TEMA 4 :CALIDAD EN EL SISTEMA SANITARIO.

LA CALIDAD EN LOS SERVICIOS DE ENFERMERÍA.

Existen numerosas definiciones del concepto de calidad, haciendo todas

referencia al grado en el que se aproxima a un modelo ideal teórico en
producción o prestación de un servicio o producto.

La calidad es la suma de una serie de atributos interrelacionados en los que

algunos con carácter subjetivo son aportados por parte del cliente.
En el entorno sanitario, el nacimiento formal de la calidad asistencial es fruto de los
trabajos de W. Fahr sobre la mortalidad hospitalaria, F. Nigthingale sobre infección
y A. Codman en el área quirúrgica.

Mención especial merece el trabajo de Florence Nightingale en el Barrack

Hospital en el 1854 durante la Batalla de Crimea, al ser capaz en tres meses,
mediante el establecimiento de un sistema de cuidados (higiene y
condiciones sanitarias) de reducir la tasa de mortalidad de los enfermos en
un 32%. (Notes of Nursing 1860 Estándares sobre la práctica enfermera).
En España, las primeras experiencias en control de calidad aparecen en los
años 80 en Barcelona.
Son a tener en cuenta los siguientes proyectos de calidad por la participación de
enfermería en los mismos.

Proyecto Ibérico : comienza en 1989 en España y Portugal y trata de evaluar la

calidad en Atención Primaria.

Proyecto COMAC : realizado en la década de los noventa, entre países de

la UE e Israel. Tiene como objetivo primordial la comparación entre las
diferentes estrategias que, en diferentes campos de la salud, se emplean
para mejorar la calidad de la atención.
Contrato programa esta nueva forma de gestión, comienza en 1993 en el
Insalud, se ha extendido a la práctica totalidad de las Comunidades
Autónomas.

La autoridad autonómica pertinente, pacta con cada centro unos servicios

determinados por un volumen de dinero, fijándose en el acuerdo unos
objetivos de calidad concretos y medibles.
Proyecto Séneca : Realizado en 2008, con la participación de 35 hospitales
españoles, recoge una serie de indicadores de calidad de enfermería
1
agrupados en torno a los criterios de la EFQM,( European Fundation for
Quality Management).

El ideal para alcanzar la calidad en el ámbito de la administración sanitaria se

centra en conseguir el mínimo de errores con la máxima satisfacción del
usuario y de los profesionales.

Al introducir a los profesionales estamos incluyendo el concepto de cliente

externo e interno y por lo tanto considerando al trabajador como proveedor y
receptor del mismo sistema de producción. Consideración que nos lleva a la
necesidad de que exista un determinado control de calidad en cada una de
las fases.

Dado que el servicio sanitario se realiza en el mismo momento en el que se

esta haciendo la prestación, este debe de estar perfectamente diseñado para
que garantice unos mínimos de calidad.

Para ello se hace necesario considerar:

- La relación interpersonal con el paciente.

- Las características del lugar en el que se presta el servicio.
- La accesibilidad que se tienen para la prestación del mismo
Proporcionar la máxima calidad en los servicios es un imperativo ético y
legal, dado que los programas de calidad deben de estar sujetos al
cumplimiento de la normativa.

El concepto de calidad es relativo, puesto que puede variar dependiendo del

contexto en que nos encontremos.

“Según la OMS la calidad es asegurar que cada paciente reciba el conjunto

de servicios diagnósticos y terapéuticos más adecuados para conseguir una
atención sanitaria óptima, teniendo en cuenta todos los factores y
conocimientos del paciente y del servicio, lograr el mejor resultado con el
mínimo riesgo de efecto iatrogénicos y la máxima satisfacción del paciente
con el proceso ”.

Considerando esta perspectiva algunos autores consideran a la calidad como

“la satisfacción de un consumidor utilizando para ello adecuadamente los
factores humanos, económicos, administrativos y técnicos de tal forma que
se logre un desarrollo integral y armónico del hombre, la empresa y la
sociedad”.

2
La calidad no está exclusivamente circunscrita al producto, debe de
ampliarse a diversos aspectos de la vida como son la calidad de la vida, la
calidad humana, de la administración, del servicio, del cliente, etc.

Según esta definición podemos apreciar que el concepto de calidad es

variado, ya que se llega a el mediante diversos componentes dinámicos en el
tiempo.

Casi todos los autores plantean como dimensiones indiscutibles “ las tres e”,
es decir:

- Eficacia.
- Efectividad.
- Eficiencia.

La calidad de un producto o servicio puede observarse desde diferentes

perspectivas:

- Calidad técnica o intrínseca: características técnicas del mismo las

cuales al ser comparadas con la de otros nos permiten establecer un
juicio objetivo.

- Calidad percibida: es la impresión que los usuarios tienen sobre la

idoneidad de un producto para satisfacer sus expectativas.

La calidad según se ha expuesto puede presentar variados puntos de vista.

- Para los profesionales: nivel científico-técnico.

Los profesionales consideran que el nivel de salud de los pacientes
viene dado por su actuación profesional.

- Para los usuarios: satisfacción adecuación.

Adecuación = cantidad (cuidados) + disponibilidad.
Los usuarios suelen identificar la calidad con la satisfacción.

- Para los gestores: eficiencia.

Eficiencia = eficacia/costes

La búsqueda de la calidad conlleva un conjunto de actividades que implica a

todos los niveles de la empresa, desde los gestores hasta los trabajadores,
haciéndose necesario que todos participen en el proceso de mejora.
3
La búsqueda de la calidad es una decisión estratégica de los cuadros
directivos, lo que comporta un cambio de cultura en el seno de la misma
siendo necesario para ello:

- La aceptación de todo el personal.

- La mejora de la calidad para prevenir los errores.
- La evaluación continua de la calidad.
Cuando se plantea un proyecto de calidad, si queremos que este consiga la
máxima eficacia, deben de tenerse en consideración los siguientes criterios:

- No afrontar grandes cambios, es preferible fijarse pequeñas variaciones

continuas que podamos controlar.

- Mejorar continuamente la calidad.

- Aplicar técnicas de autocontrol en el proceso productivo. Para ello se
hace necesario que cada persona conozca exactamente lo que tiene que
hacer.

El autocontrol se sustenta en:

• La formación.
• La libertad.
• La responsabilidad.

- Implantar la cadena interna proveedor/cliente mediante la cual cada

miembro o grupos del equipo debe de sentirse como un cliente interno
que le exige calidad al grupo anterior produciendo a su vez productos de
calidad para el que le sucede.

- Motivar y participar dado que es necesario generar entusiasmo con el

objeto de que se trabaje activamente para conseguir los objetivos, para
ello se hace necesario mantener el equilibrio entre:

• El reconocimiento.
• La promoción
• La remuneración
Para alcanzar niveles óptimos de calidad debemos diseñar, establecer,
documentar, implantar, y mantener un sistema que garantice:
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 - Una adecuada comunicación.
- Una coordinación óptima.
- Hincapié en las acciones preventivas que eviten los problemas.
- Rápida respuesta ante la aparición de problemas.
- Medios de información en los que estén reflejados los estándares, y
procedimientos de calidad que se desean en la empresa para que
todos los trabajadores puedan tener una referencia común para la
implantación, mantenimiento y mejora de dichos sistemas.

Los principios que hacen referencia a la calidad son

- La calidad se basa en las falta de errores en el proceso de producción.

- La calidad es reducir los costes útiles.
- La calidad es adelantarse a los acontecimientos.
- La calidad es dirigir y gestionar óptimamente.
- La calidad es responder a las necesidades de los clientes externos e
internos
- La voluntad, la implicación y ejemplaridad de los gestores.

Las características que debe de tener la calidad son:

- Efectividad: es el poder de un determinado procedimiento (los cuidados

de enfermería) para mejorar el nivel de salud.

- Eficiencia: grado en el que se consigue obtener el mas alto nivel de

calidad posible con unos recursos determinados. Relaciona los resultados
obtenidos con los costes realizados.

- Eficacia: grado de consecución de los objetivos propuestos sin tener en

cuenta el coste empleado.

- Adecuación: relaciona entre la disponibilidad de los servicios y los

requerimientos de la población.

- Accesibilidad: significa la facilidad con que puede obtenerse la asistencia

sanitaria frente a barreras económicas, organizativas, culturales, y
emocionales.

- Satisfacción: es el grado de cumplimiento d los deseos o de satisfacción

de expectativas de los pacientes respecto a la asistencia sanitaria.
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- Continuidad: se refiere al seguimiento ininterrumpido de las necesidades
sanitarias del individuo o la población por parte de los profesionales.

- Competencia profesional: es la capacidad que tiene el profesional para

la mejor utilización de sus conocimientos.

- Atención integral: se trata de cubrir todas las necesidades sanitarias del

individuo y la población atendida. Incluye la prestación de cuidados en los
planos psicológico, biológico, y social.

Características de la asistencia sanitaria desde la calidad:

- Longitudinalidad o continuidad: se refiere al hecho de que el paciente

reciba la asistencia del mismo proveedor en el tiempo adecuado. Esto
requiere una adecuada coordinación entre niveles de asistencia.

- Accesibilidad: facilidad para que se pueda obtener la asistencia sanitaria

necesaria. Medir esta dimensión implica valorar si la asistencia llega o no
a quien la necesita y cuando la necesita.

- Integralidad: se considera al ser humano desde una perspectiva

biopsicosocial.

- Coordinación: debe de establecerse una relación adecuada y claramente

definida entre los distintos niveles asistenciales.

- Aceptabilidad o adecuación: es el grado de satisfacción de los pacientes

respecto de la asistencia sanitaria, porque reste satisface sus necesidades
objetivas y subjetivas de salud.

- Equidad: es una característica esencial de nuestro Sistema Nacional de

Salud y se refiere a la igualdad de derecho a recibir asistencia sanitaria
por parte de cualquier persona dentro de dicho sistema.

- Variabilidad clínica: es una característica de la práctica clínica. Para

disminuir al máximo la incertidumbre en la toma de decisiones y por lo
tanto minimizar la variabilidad en la práctica clínica es necesario mejorar
las competencias científico técnicas de los profesionales sanitarios y
potenciar la práctica de la medicina basada en la evidencia.

- Evaluable: la asistencia sanitaria puede y debe de ser medible.

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Podemos concluir diciendo que la calidad es el conjunto de actividades
encaminadas a garantizar unas prestaciones profesionales óptimas,
con el mínimo riesgo para los pacientes, teniendo en cuenta los
recursos disponibles y logrando la adhesión y satisfacción del usuario.

TIPOS DE CALIDAD

Calidad máxima.
Equivale a la asistencia basada en la eficacia, con independencia del coste
que suponga.

Calidad eficiente.
Procura la máxima salud para el paciente al coste mas bajo.

Calidad óptima.
Es la que atendiendo a las circunstancias del momento es factible de
conseguir. Es la mas realista.

Calidad lógica.
Es la que relaciona información, relevancia, uso y coste

Calidad técnica.
Es la que hace referencia al aspecto científico de la asistencia, incluyendo
instalaciones, equipos y competencias de los profesionales.

Calidad funcional.
Hace referencia a la manera en la que el cliente percibe la interacción
paciente profesional

Calidad directa.
Mide los cambios producidos tras la asistencia

Calidad indirecta.
Cuantifica los elementos que inciden en las posibilidades de mejorar la
salud, tales como los recursos, los tratamientos…

Calidad demostrada
Mide el producto sanitario según unos parámetros establecidos y
validados.
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Calidad percibida.
Valoración realizada por los usuarios de los servicios recibidos, tiene tres
dimensiones:
- Comodidad en la asistencia.
- Relaciones interpersonales.
- Características técnicas de trabajo.

Calidad total.

Requiere un compromiso a largo plazo de todos las partes implicadas en una

institución.
Es un proceso continuo y dinámico que busca la excelencia de los servicios
mediante la mejora continua.

Los elementos de la calidad total son:

- Los profesionales
- La mejora continua
- El proceso
- El cliente
Los factores a considerar en la calidad total son:

- Calidad realizada. Es la que se realiza.

- Calidad programada. Es la que se indica que se ha de realizar.
- Calidad necesaria. Es la que necesita o exige el cliente.

TRILOGÍA DE JURÁN

Juran es considerado como uno de los gestores de la revolución de la

calidad en Japón, según el es necesario para su obtención:

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- Planificar la calidad: determinar los clientes, definir la calidad según los
intereses de los clientes, diseñar servicios adecuados a esa necesidad,
proveer los recursos necesarios para esos servicios, diseñar procesos
capaces de generar esos servicios, transferir los procesos a las
actividades habituales, decidir los estándares aceptables (objetivos de
calidad). Es la responsabilidad de la dirección.

- Medir la calidad: monitorizar indicadores, comparar los resultados con el

objetivo, actuar sobre los desajustes, diseñar y aplicar indicadores en
todas las áreas de actividad.

- Mejorar la calidad: midiendo los progresos a partir de los resultados

obtenidos

GESTIÓN DE LA CALIDAD

La gestión de la calidad en la atención sanitaria, se entiende con un proceso

de coordinación administrativa, económica y asistencial que permite
garantizar al usuario que la actividad sanitaria cumple con los requisitos
mínimos para proporcionar la función que tiene encomendada.

Para la correcta gestión de la calidad en los centros sanitarios deberemos de

contemplar las siguientes premisas:

- Nivel de servicios que se vayan a proporcionar.

- Imagen que se desea ofrecer.
- Objetivos de calidad en los servicios que se prestan
- Primeros pasos para la obtención de los mismos.
- Papel a desempeñar por los responsables de cada área.

Para alcanzar las políticas y objetivos establecidos se debe de diseñar,

establecer, documentar, implantar y mantener un sistema de calidad
permanente que garantice:

- Una adecuada comunicación.

- Una coordinación óptima
- Un gran énfasis en las acciones preventivas
- Una rápida respuesta

La gestión de la calidad hace referencia al conjunto de las intervenciones que

van a contribuir a cumplir los objetivos.
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Se basa en un procedimiento científico para la gestión de la calidad que se
inicia con:

- La observación de la realidad para ver que elementos se pueden

mejorar.
- La formulación de objetivos
- La estrategia para la acción
- Medición de los indicadores y valoración de los resultados.
- Se establecen mejoras.

La fases del ciclo podremos resumirla en las siguientes actividades:

- Planificar
- Ejecutar el proceso
- Verificar la acción
- Realizar las actividades de mejora.

CRITERIOS, ESTÁNDARES E INDICADORES

- Criterio: lo que queremos evaluar. (Objetivo cualitativo).

- Estándar: la referencia de comparación (Objetivo cuantitativo).
- Indicador: la forma de medir el criterio
Para valorar la calidad asistencial, deberemos de tener modelos con los que
comparar nuestra actividad.

Un proceso tiene criterios de calidad y de esa manera poder utilizarse como

criterio de calidad y tabla de medida cuando presente las siguientes
características:

- Validez: permite definir claramente lo que se presenta.

- Pertinencia: estar relacionados con la situación y objetivos generales de
cuidados.

- Medición: presenta valores claramente medibles.

- Objetividad: no esta sujeto a interpretaciones.

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 - Especificidad: Contempla cada uno un solo aspecto del cuidado o de la
atención.

- Practicidad: situaciones difíciles de observar habituales en la práctica.

- Sensibilidad: son órganos para detectar deficiencias o desviaciones de
la práctica observada.

- Economía: no requerir gastos adicionales excesivos. Adaptados a los

recursos existentes y a la realización habitual de la práctica del cuidado.

- Evaluar la acción y asegurar la continuidad de la mejora:

monitorizar.

- Comunicar la información: informar a todos los que están relacionados

con el resultado del programa.

Un estándar de calidad puede definirse como la especificación cuantitativa

de un criterio.

Si se da una valoración numérica a un criterio de calidad, el estándar sería

un procedimiento determinado de ese valor que fija la institución para
considerarlo como nivel mínimo que se ha de alcanzar para considerarlo
válido.

Tipos de indicadores:

- Indicador de estructura: normas, protocolos, registros, personal (tipo,

distribución).
- Indicador de proceso: tipo de pacientes atendidos, técnicas realizadas,
unidades específicas.
- Indicador de resultado: beneficios producidos por la aplicación de
cuidados, opinión del usuario.

Trabajar en calidad consiste en:

- Diseñar calidad: Responsabilidad de los gestores

- Producir Calidad: Responsabilidad de los trabajadores
- Dar un servicio o producto que tenga la calidad demandada por los
usuarios

Un servicio sanitario debe ser útil, lo mas económico posible y siempre

satisfactorio para el usuario y el que lo produce
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 - Empresa
- Trabajadores

LA CALIDAD SANITARIA EN LA COMUNITAT VALENCIANA

La calidad sanitaria es uno de los principios rectores de la sanidad, tal y

como señala la Ley 10/2014, de 29 de diciembre, de la Generalitat de la
Comunitat Valenciana.

Para el cumplimiento de tales fines el artículo 8 referente a actuaciones del

Sistema Valenciano de Salud, en el apartado e) indica el establecimiento de
sistemas de control y evaluación de la calidad de los diferentes centros,
servicios y establecimientos de atención sanitaria o socio sanitarios de salud,
los cuales reunirán las condiciones adecuadas de accesibilidad.

En lo concerniente a la garantía de calidad y seguridad el articulo 10 de la

referida ley establece lo siguiente:

a de calidad y seguridad

1. os proveedores de la asistencia sanitaria de er n prestar una atenci n

de calidad centrada en el paciente que tenga en cuenta, entre otros
aspectos, la efectividad, eficiencia, accesibilidad, equidad y seguridad.

. a conselleria competente en materia de sanidad impulsar la

implantaci n de sistemas de gesti n de calidad seguridad en los
centros sanitarios pú licos y privados.

Por su parte el Decreto 74/2007, de 18 de mayo, que aprueba el

Reglamento sobre estructura, organización y funcionamiento de la
atención sanitaria de la Comunitat Valenciana, se refiere a la gestión de
calidad en su artículo 9, señalando que:

Ar n de la calidad

. . as actuaciones de los profesionales de los centros sanitarios en cada

departamento de salud se orientar n a la mejora continua de la calidad
de los procesos asistenciales.

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. . a gesti n de la mejora de la calidad de er contemplar entre otras las
siguientes herramientas:

– u as v as de pr ctica cl nica asistencial para la toma de

decisiones cl nicas asadas en la evidencia cient fica, protocolos de
actuaci n derivaci n que disminuyan la varia ilidad en la pr ctica
cl nica.

– ormas de calidad seguridad para los centros servicios

sanitarios con el o jetivo de garanti ar la seguridad en la atenci n
sanitaria.

– Sistemas de informaci n que aporten indicadores que permitan

medir, comparar evaluar la calidad de los centros servicios
sanitarios de forma homologada, as como registrar aquellas
pr cticas que contemplen un valor a adido a la calidad de los
servicios.

. . n cada epartamento se constituir una omisi n de Calidad que

depender del gerente del departamento y cuyas funciones principales
son:

– Asesorar a la gerencia del departamento en materia de calidad.

– po ar evaluar todas las acciones relativas a la mejora de la

calidad tanto asistencial como de la gesti n administraci n de los
servicios y unidades.

– Coordinar los grupos de mejora de la calidad establecidos en los

centros.

– la orar informes peri dicos so re la situaci n de la calidad.

. . entro del epartamento se potenciar la existencia y funcionamiento

de omisiones l nicas de garant a de calidad. e er n e istir, como
m nimo, las siguientes Comisiones:

- istorias l nicas.
- Tejidos y Tumores.
- Mortalidad.
- Infecciones y Profilaxis.
- ol tica nti i tica.
- armacia erap utica.
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 - ocencia ormaci n.
- omit s ticos de nvestigaci n l nica.

A NIVEL ESTATAL

La LGS 14/1986, del 25 de abril, dice en referencia a la calidad:

- “ odos los hospitales deberán posibilitar o facilitar a las unidades de control
de calidad externa el cumplimiento de sus cometidos. Asimismo,
establecerán los mecanismos adecuados para ofrecer un alto nivel de
calidad asistencial”.

- “ a administración sanitaria establecerá sistemas de evaluación de la

calidad asistencial, oídas las Sociedades Científicas Sanitarias”.

MODELOS DE GESTIÓN DE CALIDAD

No existe un único modelo para realizar un proceso de calidad en centros

sanitarios.

Tradicionalmente, empresas del sector industrial o de servicios son los que

han puesto en marcha sistemas de acreditación y certificación de la calidad
mediante el cumplimiento de unas normas de calidad establecidas.

Las mas conocidas son:

Normas ISO (International Standard Organization).

Quien pasa las normas ISO, garantiza unos mínimos de calidad que expertos
han determinado como fundamentales para realizar la actividad con
garantías mínimas.

La norma que certifica la calidad ISO en del sector sanitario es la ISO 9001.

Los ocho principios de la gestión de calidad en los que se sustentan las

normas ISO son:

Principio 1: Enfoque al cliente.

- Identificar al cliente
- Conocer y comprender las necesidades actuales y futuras de los
mismos.
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 - Satisfacer sus requisitos
- Esforzarse en exceder sus expectativas.
Principio 2: Liderazgo

Los lideres de la organización establecen la unidad de propósitos y la

orientación de la organización, por lo que son ellos los que deberán crear y
mantener un ambiente interno en el cual el personal se pueda llegar a
involucraran totalmente en el logro de los objetivos de la organización

PRINCIPIO 3: Participación del personal.

El personal, a todos los niveles, es la esencia de una organización por lo que

su total implicación posibilita que sus habilidades sean usadas para el
beneficio de la misma.
PRINCIPIO 4: Enfoque basado en procesos.
Un resultado deseado se alcanza más eficientemente cuando las actividades
y los recursos relacionados se gestionan como un proceso.

PRINCIPIO 5: Enfoque de sistemas para la gestión.

Gestionar una organización como un conjunto de procesos interrelacionados
contribuye a la eficacia y eficiencia de una organización en el logro de sus
objetivos.

PRINCIPIO 6: Mejora continua.

La mejora continua en el desempeño global de la organización debería ser
objetivo permanente de ésta.
PRINCIPIO 7: Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones.

Las decisiones eficaces ser basan en el análisis de los datos y la

información.
PRINCIPIO 8: Relección mutuamente beneficiosa con el proveedor.

Una organización y sus proveedores son interdependientes, y una relación

mutuamente beneficiosa aumenta la capacidad de ambos para crear valor.

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La ISO 9001:2008 plantea la gestión de la empresa a través de cuatro
grandes premisas:

- Responsabilidad de la dirección
- Gestión de los recursos
- Realización del producto
- Medición, análisis y mejora.
Para ello se exigen seis procedimientos documentados:

- Control de los documentos.

- Control de los registros de calidad

- Auditorías internas
- Control de no conformidades
- Acciones correctivas

- Acciones preventivas

Para ello deben registrarse hasta veintiún aspectos (desde revisión por la
dirección, elementos de entrada para el diseño y desarrollo, hasta los
resultados de las acciones correctivas y preventivas).

- JCIA (Joint Commission International Acreditation).

Es un modelo que acredita estar actuando con estándares de calidad
científico-técnica adecuados a un determinado nivel de exigencia.

Establece los siguientes indicadores:

- Indicadores basados en el paciente:

• Accesibilidad y continuidad de la atenci n

• Derechos de la persona y de su familia
valuaci n de la persona
tenci n y soporte a la persona
• ducaci n de la persona y de su familia.
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- ndicadores centrados en la organi aci n:
esti n y mejora de la calidad
• revenci n y control de la infecci n
• rganos de go ierno, lidera go decisi n
• esti n y seguridad de las instalaciones
ormaci n cualificaci n del personal
• esti n de la informaci n

- EFQM ( European Fundation for Quality Management)

Exige cumplir un modelo de gestión basado en los principios de calidad total
y mejora continuada de la misma.

Se basa en un modelo en permanente autoevaluación y mejora sistemática

de las actividades y resultados que se comparan con un modelo de
excelencia empresarial.

Está basado en el principio de la satisfacción de los clientes, la satisfacción

de los empleados y el impacto de la sociedad y se consigue mediante:

- Liderazgo
- Política y estrategia
- Gestión del personal
- Gestión de los recursos
- Estandarización de los procesos

Realiza una gestión:

- Orientación al cliente.
- Liderazgo y constancia en los objetivos.
- Gestión por procesos y hechos.
- Desarrollo e implicación de las personas.

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- Aprendizaje, innovación y mejora continúa .
- Desarrollo de alianzas.
- Responsabilidad social.
El uso principal del modelo es la autoevaluación de la que obtendremos
puntos que deberemos mejorar mediante:

- Aplicación de procesos normalizados para el desarrollo de la calidad

- La gestión por procesos
- Las vías clínicas.
Para la gestión por procesos a fin de mejorar la calidad utiliza los siguientes
elementos.

- Elementos:

• Sistematización del trabajo

• Planificación de la atención sanitaria
• Control de actividad

- Herramientas:

• Vías Clínicas
• Guías clínicas
• Planes de cuidados estandarizados
• Programas de salud

El modelo se ha dotado de un instrumento de puntuación que consta de unas

parrillas en las que a cada criterio se le da un valor específico. El total de
esta puntuación, como máximo, son 1000 puntos, que suponen el máximo de
excelencia de la organización. Para poder presentarse al «Premio Europeo»,
se deben superar alrededor de 650 puntos, aunque se considera que las
empresas con más de 400 puntos poseen un nivel óptimo para acceder a él.

La metodología del modelo se realizó a partir de grupos de trabajo que

desarrollaron los denominados criterios.
La definición de cada uno de ellos se acompaña de los subcriterios,
componentes esenciales en los que el modelo clasifica las bases de una

18
organización que tienda a la excelencia; así, se cambia el concepto de
gestionar la calidad por el de calidad de la gestión.

Este esquema de evaluación, denominado REDER (en inglés RAD AR ),

está formado por cuatro elementos

1. El enfoque abarca lo que una organización ha planificado hacer y las

razones para ello. Debe estar sólidamente fundamentado, tener una
lógica y deberá estar integrado con la política y la estrategia.

2. El despliegue tiene que ver con lo que hace la organización para

desplegar el enfoque. Debe ser implantado en las áreas más importantes y
de un modo sistemático.

3. Evaluación y revisión: se aborda lo que hace una organización para

evaluar y revisar el enfoque, las mediciones y las actividades de
aprendizaje para poder así establecer las prioridades necesarias, planificar
e implantar la mejora.

4. Los resultados deben mostrar la tendencia positiva en relación con los

objetivos propuestos.

El rendimiento será bueno cuando se compare con el de otras

organizaciones y será consecuencia del enfoque y del ámbito de aplicación
en las áreas más relevantes de la organización.
El esquema REDER utiliza también una plantilla con una escala del 1 al 100
para poder aplicar un porcentaje por cada concepto.

EVALUACIÓN DE LA CALIDAD. INDICADORES

Evaluar es el proceso mediante el cual determinamos y aplicamos criterios y

normas con el fin de juzgar los diversos elementos del programa, ya sea en
lo que se refiere a su concepción como a la ejecución del mismo.

Evaluar la calidad asistencial, implica mesurar lo que existe y compararlo con

un modelo prototipo y averiguar como podría nuestra realidad aproximarse a
este.

El modelo debe de ser un punto de referencia, de naturaleza mental o ideal,

aunque elaborado con elementos reales.

Para Vuori, existen tres motivos para evaluar la calidad:

19
 - Éticos
- De seguridad
- Económicos
Las evaluaciones pueden ser externas o internas.

- Métodos externos de evaluación

• Acreditaciones, son procesos de verificación externa a los que se

someten voluntariamente los centros. Se realizan por órganos
independientes que poseen criterios y estándares prefijados.
Otorgarán, en el caso de que el resultado se ajuste al baremo, la
certificación correspondiente durante un determinado período de
tiempo.
El organismo evaluador puede ser privado o gubernamental.

• Auditorias, consisten en un método de evaluación externo e indirecto en

el que se revisan los protocolos y los registros de la actividad
asistencial, con lo que tendremos una visión retrospectiva de cómo se
realizó la práctica (o de cómo quedó escrito en los registros). Las
auditorias in situ son muy poco frecuentes.

- Métodos internos de evaluación

Son los llevados a cabo por cada institución, abordando
fundamentalmente aspectos de procesos y resultados, con el objetivo
de mejorar la calidad asistencial.

No son programas impuestos. La existencia de programas internos

refleja el interés real de la institución por la calidad de la atención
prestada.

El BOE de 16 de abril de 1987 obliga a los hospitales a crear una

Comisión de Garantía de Calidad, en la que se integrarán diferentes
comisiones clínicas que, como mínimo, evaluarán los temas de
Infecciones, Mortalidad, Farmacia, Utilización de recursos
diagnósticos, Docencia e Investigación e Historias clínicas.
Pueden realizarse auditorías internas (Audits), realizadas por
miembros de la propia institución evaluada (a diferencia de las
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 externas). Analizan los protocolos, historias clínicas y todos los
registros escritos, siendo llevada a cabo por individuos del mismo
nivel de los evaluados.
Es de especial mención para la enfermería el método MAOSI
(Méthoded'appreciation de la Qualité des SoinsInfirniere), ideado por la
Orden de Enfermería de Quebec específicamente para evaluar los cuidados
de enfermería basándose en el análisis de los procesos y resultados (según
el esquema de Donabedian).

Un indicador de calidad es una medida cuantitativa que puede usarse como

guía para evaluar y controlar la calidad.

Según la OMS, un indicador es una variable con características de calidad,

cantidad y tiempo, utilizado para medir, directa o indirectamente los cambios
en una situación y apreciar el progreso.

Los atributos de un indicador son:

- Validez. Mide lo que se ha de medir

- Confiabilidad. Mediciones repetidas por distintos observadores deben
dar como resultado valores similares del mismo indicador

- Sensibilidad. son capaces de detectar los cambios

- Especificidad. son capaces de reflejar solo los cambios ocurridos en
determinadas circunstancias

- Simplicidad. el indicador debe ser fácil de e laborar

- Disponibilidad. los datos para la construcción del indicador deben ser
fáciles de obtener

- Relevancia. deben ser capaces de reflejar el contexto socio -

económico o cultural en donde se van a aplicar

- Factibilidad. que sea posible en términos de tiempo , RRHH,

financieros…

Tipos de indicadores:

- Indicador de estructura:
21
 Miden la manera en la que el sistema de salud está organizado. La
estructura es la parte mas estable del sistema. Su medición no
garantiza la calidad de la gestión hospitaliza. ( Normas, protocolos,
registros, personal.)

- Indicador de proceso:
Valoran aspectos relacionados con la actividad. Se centran en la
forma en la que se presta la atención midiendo si los procesos son
realizados correctamente y están siempre vinculados al resultado. (
Tipos de pacientes técnicas realizadas, unidades específicas.)

- Indicador de resultado:
Son los mas utilizados en el Sistema de Salud midiendo la efectividad
en la atención. Consideran el grado en que la atención otorgada
produce el efecto deseado pudiendo reflejar aspectos deseados o
adversos ( Beneficios producidos por la aplicación de cuidados,
opinión del usuario.)

Para la evaluación de las prestaciones sanitarias, debemos de considerar las

características básicas que estos presentan:

Heterogeneidad. Las diferencias (geográficas, culturales, sociales,

motivacionales…) ocasionan que el ser vicio prestado sea ofrecido con
distintos grados de calidad. Estos matices ocasionan heterogeneidad en las
percepciones de pacientes y/o familiares.
Intangibilidad: la atención a la salud, al contrario que cualquier otro
producto, se intercambia directamente desde el profesional al paciente, la
atención, los cuidados no pueden ser almacenados ni transportados, y son
inmediatamente perecederos (el cuidado se ofrece en un momento dado,
finalizado el acto del cuidado, éste desaparece en sí, quedando sólo el
resultado de dicho cuidado).

La calidad del servicio prestado (cuidados en el caso de los profesionales de

enfermería), no dispone de atributos materiales y tangibles que puedan
medirse antes de su uso, por lo que permite error, y por lo tanto, el control de
calidad del producto cuidado es posterior a la emisión del servicio.
Propiedad: los clientes adquieren el uso o disponibilidad de un servicio.
Contacto directo: en la sanidad es muy acusado entre proveedor y usuario
lo que proporciona una percepción inmediata del grado de satisfacción del
usuario.
22
Caducidad: los servicios son bienes perecederos que no pueden
almacenarse, siendo la demanda asistencial es variable e irregular.

Importancia del error: el error puede tener consecuencias muy peligrosas.

CICLOS EVALUATIVOS DE LA CALIDAD

Tipos de evaluación del sistema sanitario.

Para poder evaluar la calidad asistencial debemos de definir criterios,

indicadores y estándares que deben de adaptarse a la situación particular
que se va a evaluar y los objetivos que se persiguen.

La metodología mayormente aplicada para la evaluación toma en

consideración tres elementos:

- La estructura. Como los atributos de los lugares en los que se presta la

atención.

- El proceso. Que incluye a todos los proveedores de la atención y sus

habilidades para brindarlas.

- Los resultados. Como aquellos beneficios que obtiene el paciente.

La evaluación debe de llevarse a cabo tres niveles:

1. Estratégica

- Pertinencia real.
- Evaluación teórica.
- Impacto del programa.
2. Táctica o interna

- Evaluación de los componentes

- Evaluación de las interrelaciones
3. Operacional

- Estructura
- Proceso
- Resultado

23
Evaluación estratégica. Evalúa principalmente las políticas y estrategias
que se han llevado a cabo por parte de los gestores haciendo referencia a :

- Nivel de servicios
- Imagen
- Pertinencia real de la política seguida en relación a la justificación y
utilidad en la sociedad.
- Impacto del programa para ver si las políticas realizadas han tenido
amplía cobertura, si han resultado con eficiencia social.

Eficacia real = eficacia potencial x % penetración en la población

Evaluación táctica o interna. Evalúa los componentes del plan de calidad ,

la eficacia, efectividad y eficiencia de los recursos utilizados, así como la
metodología.

- Estructura del proceso-efecto

- Evaluación económica
- Servicio producido / Recursos utilizados
- Resultados / Recursos utilizados

En cuanto a recursos humanos y materiales

- Promover un medio laboral adecuado.

- Formación continuada
- Planificación de compras y suministros
- Verificación de una adecuada utilización de los recursos.
- Diseño, documentación e implantación de un sistema de calidad
• Comunicación coordinada.
• Coordinación óptima
• Evitar problemas
• Respuesta rápida
Interrelación con los clientes

- Clientes internos: satisfacción del trabajador. Implicación y reconocimiento.

• Formación
• Adecuación al puesto de trabajo
• Carreras profesionales
24
 • Programas de incentivos.

- Clientes externos: satisfacen del cliente. Buena percepción del servicio.

• Adecuar la oferta a la demanda

• Accesibilidad
• Rapidez y coordinación entre niveles
• Buenos niveles de calidad científico-técnica

Evaluación operacional

Evalúa los programas de calidad en cuanto a la acción realizada y los medios

utilizados. Hace referencia a la acción de los trabajadores como ejecutores
del plan de acción de calidad.

Se evalúa:

- Materiales utilizados en la atención del usuario.

- Métodos de trabajo.
- Procedimientos utilizados.
- Calidad del trato al usuario.
- Etc.

La evaluación se lleva a cabo en tres niveles:

- Estructura: Calidad de los medios utilizados. (Proceso de acreditación).

- Proceso: realizado de las acciones de acuerdo a la planificación (
auditorías).

- Resultado: medición y verificación del cumplimiento de los objetivos y la

calidad de los servicios prestados. ( Cuenta de resultados).

Métodos de evaluación de la calidad

Existen varios métodos que permiten evaluar la calidad, con procedimientos

sistemáticos que establecen formas de registro y medición de indicadores.

Se pretende valorar:

- Idoneidad de los planes

- Racionalidad del funcionamiento.
25
 - Eficacia del desarrollo de los procesos.
- Uso adecuado de los recursos
- Resultados eficientes
- Procedimientos, planes y objetivos.
- Organización y asignación de trabajo.
- Orientación, entrenamiento, políticas de estímulos.

La mayoría de los métodos para analizar la calidad tienen como base una
identificación de valores y una determinación de normas o criterios de los
cuales mediremos su grado de consecución.

Criterio: son las condiciones que deben de cumplir la práctica asistencial

para que pueda ser considerada de calidad.

Los criterios pueden ser de dos tipos.

- Implícitos: asociados a la buena práctica y responden a contenidos

teóricos, son los que practicaría un profesional de reconocidos prestigio.

- Explícitos: son los que especifican las actuaciones concretas a realizar

en cada caso. La fijación de criterios explícitos es específica para cada
caso.

Metodología para la evaluación de la calidad asistencial

Los programas para mejorar la calidad asistencial, tienen tres actividades

principales

1. Planificación
2. Ejecución de la tarea
3. Comprobación

Las actividades de control deben de incidir en tres niveles:

1. Comunicación.
2. Proceso de trabajo / ejecución
3. Resultados finales

En el diseño de un programa de evaluación de la calidad es necesario

- Establecimientos de planes: estrategia

- Estructura organizada: pirámide de decisión.
- Establecimiento de indicadores.
26
 - Autoridad para realizar la evaluación.
- Definir el objeto de la evaluación
- Identificar y definir los indicadores (limitar estándares).
- Análisis de las desviaciones identificadas.
- El control de calidad es una función directiva mas compleja que engloba
la evaluación que se refiere a la parte cuantitativa del proceso.

Control en la metodología para la evaluación de la calidad asistencial.

- El control es la función que realiza el mando para valorar y regularizar

el trabajo a medida que se realiza así como para medir los resultados
obtenidos.
- La palabra control solo hace referencia al trabajo y no a las personas o
profesionales.
- La función de control debe de estar presente durante todo el proceso
- Introducción de correcciones
- Control no es persecución, castigo, subjetividad o ineficiencia sino que
pretende la satisfacción tanto del usuario como del trabajador.

Ciclo evaluativo de PALMER

Palmer, R.M esquematizó el ciclo evaluativo en la garantía de la calidad en

diferentes fases:

1. Identificación del problema

Los datos recogidos pueden ser objetivos como variables referidas a

mortalidad etc. o subjetivos como sensaciones, comodidad, trato, etc.

En esta fase se utilizan técnicas de investigación cualitativas y

cuantitativas dependiendo de las políticas del servicio sanitario y los
protocolos establecidos.

Las fuentes de información en este apartado son:

- Profesionales
- Individuales (encuestas de opinión, observación directa)
- Grupales (brainstornig, grupo nominal...)

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 - Clientes externos (encuestas opinión, satisfacción, reclamaciones,
focusgroup…)

- Sistemas de información (monitorización, perfiles, registros…)

Del conjunto de problemas debe realizarse una priorización para decidir
dónde se comenzará a trabajar.

Los métodos más habitualmente utilizados con la parrilla de priorización y el

método Delphi.

2. Priorización del problema

En esta fase mediante apoyo bibliográfico y opiniones de expertos se

jerarquizan los problemas y situaciones detectadas e identificadas para
finalizar la primera etapa.

Las fases de la priorización son:

- Estudio de las necesidades

- Importancia de los problemas
- Alternativas de intervención
3. Diseño y fijación de estándares

En esta fase se elige el tipo de estudios que se realizarán.

Un criterio es la condición que debe cumplir la práctica para que sea

considerada de calidad.

Las fuentes de información para la elección de criterios son: normas legales,

códigos éticos y deontológicos, protocolos y normas, prácticas prevalentes y
científicamente aprobadas.

De acuerdo al nivel de especificación, los criterios pueden ser:

- Implícitos. Son flexibles, amplios y proporcionan mucha información,

pero, al ser subjetivos, no permiten la comparación entre los diferentes
evaluadores.

- Explícitos. Son rígidos y proporcionan información limitada, pero son

comparables y fácilmente cuantificables.

De acuerdo al criterio de evaluación :

28
 - De estructura. Miden aspectos relacionados con la arquitectura, diseño
organizativo, aparatos y dotación de personal.

- De proceso. Valoran aspectos relacionados con la realización de

diferentes actividades.

- De resultado. Miden aspectos relacionado con los resultados

obtenidos
Por tanto las características de un criterio ideal son:

- Preferentemente explícitos.
- Aceptados de manera general y elaborados de manera consensuada.
- No excesivamente numerosos.
- Fácilmente cuantificables.
- Flexibles y adaptables a las excepciones que puedan surgir.

4. Análisis de datos y elaboración de resultados

Se elige la población y la muestra, los datos que se recogen, los

instrumentos y fuentes de información.

5. Retroalimentación de resultados.

Se valoran los resultados y se comparan con los estándares definidos

previamente.

- El resultado coincide con los estándares de calidad y, por tanto,

se descarta la acción sobre ellos puesto que no son parte del
problema.

- El resultado es inferior al estándar, por lo que hay que actuar

sobre ellos.

Por norma general, las causas se clasifican en tres grandes grupos:

- Organizativas.
- De falta de formación.
29
 - De actitud .
6. Detección de deficiencias y medidas correctoras

Las deficiencias deben de ser tratadas con elementos de motivación,

formación, reforzamiento de la estructura ( a nivel organizativo,
recursos, etc.).

7. Reevaluación y monitorización

Consiste en la evaluación continua, una vez aplicadas las medidas

correctoras para comprobar si han surtido efecto para lo cual es
necesaria la monitorización continua de los estándares y de las
variables de medición.

MEJORA CONTÍNUA DE LA CALIDAD

La evaluación de la calidad consiste en medir objetivamente lo que hacemos,

(medimos la realidad) para compararlo con los subjetivo (valor estándar) que
es el consensuado de referencia.

Esta actividad pretende:

- Identificar los fallos

- Determinar las razones de los mismos
- Proponer medidas correctoras
Para seguidamente reevaluar el proceso.

Las diferentes acciones de calidad han cambiado a lo largo de la historia.

Control, garantía, mejora continua y calidad total son la evolución que ha
sufrido el proceso desde sus inicios.

Con la calidad total, se pretende influir en la globalidad de las funciones del

sistema sanitario.

Este mecanismo es necesario para:

- Garantizar unos mínimos comunes de calidad en la prestación de los

servicios en el Sistema Nacional de Salud.

- Incentivar la mejora continua de la calidad de la asistencia sanitaria.

30
 - Impulsar el uso eficiente de los recursos.
- Proporcionar la información comparativa precisa para que todos los
usuarios (profesionales y pacientes) y los servicios de salud puedan
disponer de los elementos para elegir el proveedor de servicios que
mejor se adapte a sus necesidades.

Beneficios para el sistema sanitario:

- Facilitar un cambio en la cultura organizacional que involucre

activamente a los profesionales en la calidad, el control interno y
autoevaluación.

- Disponer de información objetiva sobre los centros y servicios sanitarios.

- Aumentar la credibilidad del sistema.
- Permitir la comparabilidad entre hospitales y/o servicios, para impulsar
su mejora continua.

- Promover la competencia entre centros.

- Facilitar líneas de colaboración entre centros.
Beneficios para los centros sanitarios y los profesionales:

- Implicar a los profesionales en la mejora continua de la calidad

asistencial.

- Constituir un elemento dinamizador de la organización.

- Asegurar la confianza en la organización.
- Permitir el contraste de experiencias entre profesionales de diferentes
centros.

- Prestigio para quienes trabajen en centros sanitarios que logren un

elevado nivel de acreditación.

Beneficios para los usuarios:

- Garantizar los derechos de los pacientes.

31
- Ofrecer una garantía sobre la calidad de los servicios prestados.
- Proporcionarles información objetiva y comparativa sobre los centros
sanitarios.

COMISIONES CLÍNICAS

Las comisiones Clínicas son importantes herramientas de gestión. Se

encuentran constituidas por un grupo de profesionales expertos que aportan
sus conocimientos para establecer los criterios necesarios para aplicar la
evidencia científica existente.
Son órganos participativos, asesores de la Dirección/ Gerencia institucional.
Existen una serie de Comisiones Clínicas Comunes a todos los hospitales y
otras que se crean en función de las necesidades de cada Hospital

- Atención al Usuario
- Comisión Central de Calidad
- Comité ético de investigación clínica
- Historias Clínicas y Documentación
- Infección y Política Antibiótica
Marco legal

Real Decreto 521/1987, de 15 de abril, por el que se aprueba el Reglamento

sobre Estructura, Organización y Funcionamiento de los Hospitales
gestionados por el Instituto nacional de Salud; en su artículo 22 se
establecen las funciones y composiciones de la Comisión Central de
Garantía de Calidad, y específica que Comisiones Cínicas deberán
constituirse, como mínimo en cada centro.

Artículo 22
Comisión Central de Garantía de la Calidad .

32
La Comisión Central de Garantía de la Calidad es el organismo técnico de
elaboración y trabajo en las áreas de calidad asistencial y adecuación
tecnológica, como órgano de asesoramiento permanente a la Dirección
Médica y a la Junta Técnico Asistencial.

La composición de la Comisión Central de Garantía de la Calidad será:

- El Director Médico
- El Director de Enfermería
- Los Subdirectores de las Divisiones Médica y de Enfermería
- Los Presidentes de las Comisiones Clínicas
En cada Departamento se constituirá una Comisión de Calidad que
dependerá del gerente del departamento y cuyas funciones principales son:

- Asesorar a la gerencia del departamento en materia de calidad.

- Apoyar y evaluar todas las acciones relativas a la mejora de la calidad.
- Coordinar grupos de mejora de la calidad establecidos en los centros.
- Elaborar informes periódicos sobre la situación de la calidad.
En cualquier caso, deberán constituirse, como mínimo, las siguientes
comisiones clínicas , que dependerán de la Comisión Central de Garantía de
la Calidad:

- Infección hospitalaria, profilaxis y política antibiótica.

- Historias clínicas, tejidos y mortalidad.
- Farmacia y terapéutica.
- Tecnología y adecuación de medios diagnósticos y terapéuticos.
- Investigación, docencia y formación continuada.
Los miembros de dichas Comisiones Clínicas no deberán superar el número
de ocho y serán nombrados por la Dirección Médica, a propuesta de la Junta
Técnico - Asistencial, y, entre ellos, elegirán un Presidente por cada una de
las mismas.
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La Comisión central de Garantía de la Calidad deberá reunirse un mínimo de
seis veces al año.

FUNCIONES DE LAS COMISIONES CLÍNICAS

- Establecer los indicadores, criterios y estándares.

- Especificar las líneas necesarias para el control y mejora de la calidad
en la asistencia.

- Realizar el seguimiento de los aspectos más importantes y destacados

de la atención sanitaria.

- Realizar protocolos y recomendaciones clínicas.

- Detectar y jerarquizar los problemas.
- Realizar una evaluación de los problemas detectados y analizar las
causas.

- Establecer las medidas necesarias para solucionar los problemas

detectados y proponerlas.

- Proponer recomendaciones.
- Realizar el seguimiento de las medidas propuestas.
- Incluir a las unidades asistenciales en los estudios de evaluación.
- Proponer auditorias cuando las circunstancias lo requieran.
- Dar a conocer entre los profesionales del centro los resultados que
puedan ser destacados para mejorar la calidad del trabajo.

- Colaborar en la formación continuada.

- Realizar informes a petición del equipo directivo y/o de la junta técnico
asistencial, sobre las materias que sean de su competencia.

- Acordar objetivos con el equipo directivo y establecer sistemas de

evaluación necesarias para ver los resultados.

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- Realizar la memoria anual sobre las actividades realizadas.

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