CASO CLINICO DE BIOLOGIA DE LA REPRODUCCION

FICHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Y A M F
EDAD: 36 AÑOS DE EDAD
DOMICILIO: CALLE 34 NUMERO 15 INTERIOR 3, COLONIA PROGRESO NACIONAL, GUSTAVO A. MADERO, CIUDAD DE MEXICO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
ABUELOS PATERNO CON DM2 E HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA, TIOS POR RAMA PATERNA DM2 E HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA, RESTO
INTERROGADOS Y NEGADOS.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

ORIGINARIA DEL DISTRITO FEDERAL Y RESIDENTE DE LA CIUDAD DE MEXICO, ESCOLARIDAD LICENCIATURA COMPLETA
OCUPACION: ADMINISTRADORA EN RELACIONES ECONOMICAS
ESTADO CIVIL CASADA DESDE HACE 13 AÑOS
RELIGION CATOLICA
INMUNIZACIONES COMPLETAS
HABITA EN CASA PRESTADA, COHABITA CON ESPOSO, CUENTA CON SERVICIOS BASICOS INTRADOMICILIARIOS.
HABITOS HIGIENICOS: BAÑO DIARIO, ASEO DENTAL 2 A 3 VECES AL DIA, ALIMENTACION ADECUADA EN CALIDAD Y CANTIDAD, ALCOHOLISMO OCASIONAL
DE MANERA SOCIAL DESDE LOS 15 AÑOS DE EDAD, TABAQUISMO OCASIONALMENTE EN PROMEDIO 2 CIGARRILLOS AL MES, RESTO DE TOXICOMANIAS
NEGADAS,
ZOONOSIS POSITIVA PARA 1 PERRO QUE HABITA FUERA DEL HOGAR, HEMOTIPO A POSITIVO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES CRONICO DEGENERATIVAS: INTERROGADOS Y NEGADAS
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: 2 EXTRACCIONES DE ULTIMOS MOLARES SUPERIORES HACE 7 AÑOS Y 2 AÑOS
CRIOTERAPIA A LOS 18-19 AÑOS DE EDAD SECUNDARIA A INFECCION POR VPH.
TRAUMATICOS: FISURA EN 3ER ORTEJO DE MPI HACE 14-15 AÑOS QUE CONSOLIDO CON FERULIZACION.
TRANSFUSIONALES Y ALERGICOS NEGADAS

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS
MENARCA 11 AÑOS, TELARCA 13 AÑOS, PUBARCA 11 AÑOS, CICLOS MENSTRUALES REGULARES DE 28X3-5 DIAS, SANGRADO ABUNDANTE LOS PRIMEROS 2
DIAS CON USO DE 5 TOALLAS NOCTURNAS CADA 24 HRS DESDE HACE 5 AÑOS, NIEGA DISMENORREA
INICIO VIDA SEXUAL 17 AÑOS, PAREJAS SEXUALES 4. FUM 28/12/ 2017.
METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR: HORMONALES ORALES POR 1-2 AÑOS, PASTILLA POSTDAY A LIBRE DEMANDA POR 2 AÑOS, Y PARCHE POR UN AÑO.
ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL: INFECCION POR VIRUS DE PAPILOMA HUMANO A LOS 18-19 AÑOS TRATADO CON CRIOTERAPIA, ULTIMA
COLPOSCOPIA HACE 3 AÑOS SE DA DE ALTA.
NULIGESTA
DOC: EN ABRIL 2017 CLASE II
RITMO COITAL: RELACIONES SEXUALES 2 VECES CADA 15 DIAS, CON 100% DE SATISFACCION, CON EYACULACION 100% INTRAVAGINAL, SEXO ORAL 10%,
SEXO ANAL 5%, NIEGA USO DE LUBRICANTES O JUGUETES SEXUALES, NIEGA DISPAREUNIA, NIEGA SANGRADO POSTCOITAL, REPOSO POSTCOITAL DURANTE
TODA LA NOCHE, POCISION MAS COMUN ELLA ARRIBA.

ANTECEDENTES DE LA PAREJA
EDAD 43 AÑOS, ORIGINARIO Y RESIDNETE DE LA CIUDAD DE MEXICO, CATOLICO, PREPARATORIA TRUNCA, COMERCIANTE DE AUTOMOVILES Y CASAS
NIEGA EXPOSICION A SOLVENTE O SUSTANCIAS GONADOTOXICAS, NIEGA PAROTIDITIS Y TRAUMA TESTICULAR EN LA INFANCIA
ASMA DESDE LOS 2 AÑOS ACTUALMENTE EN TRATAMIENTO CON SALBUTAMOL DE RESCATE, ULTIMA CRISIS HACE 3 AÑOS
FRACTURA DE CLAVICULA A LOS 14 AÑOS QUE CONSOLIDO CON YESO, ALERGIAS NEGADAS
ALCOHOLISMO DESDE LOS 15 AÑOS LLEGANDO A LA EMBRIAGUEZ CADA 8 DIAS A RAZON DE 60 CERVEZAS MEDIANAS, TABAQUISMO NEGADO OTRA S
TOXICOMANIAS INTERROGADAS Y NEGEDAS
HEMOTRANSFUSIONES Y ALERGIAS NEGADAS, NIEGA TRANSTORNOS DE LA ERECCION O LA EYACULACION.
PATERNIDAD NO CONFIRMADA, HEMOTIPO A POSITIVO

PADECIMIENTO ACTUAL
BUSQUEDA DE EMBARAZO DE 12 AÑOS DE EVOLUCION CON RELACIONES SEXUALES REGULARES SIN USO DE METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA NERVIOSO: INTERROGADO Y NEGADO.
SISTEMA ENDOCRINO: INTERROGADO Y NEGADO.
SISTEMA UROGENITAL: INTERROGADO Y NEGADO.
APARATO CARDIOVASCULAR: INTERROGADO Y NEGADO.
APARATO RESPIRATORIO: INTERROGADOS Y NEGADOS.
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR: INTERROGADO Y NEGADO.
SISTEMA TEGUMENTARIA: INTERROGADO Y NEGADO.
SISTEMA DIGESTIVO: INTERROGADO Y NEGADO.

EXPLORACION FISICA
PESO: 66.14 KG TALLA 1.68 M IMC 23.43, CINTURA: 83 CM CADERA 98 CM INDICE CINTURA CADERA: 0.84
PRESION ARTERIAL 100/60 MMHG
FRECUENCIA CARDIACA 72 LATIDOS POR MINUTO
FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 RESPIRACIONES POR MINUTO
TEMPERATURA 36.5 GRADOS CENTIGRADOS.

HABITO EXTERIOR
PACIENTE CON EDAD APARENTE SIMILAR A LA CRONOLOGICA. COOPERADORA, NEUROLOGICO INTEGRO. ACTITUD LIBREMENTE ESCOGIDA, ADECUADA.
HIDRATACION DE TEGUMENTOS. FERRIMAN GALLWEY NO VALORABLE POR DEPILACION.
CABEZA Y CUELLO
NORMOCEFALO, CABELLO BIEN IMPLANTADO, EN MODERADA CANTIDAD, SIMETRIA FACIAL, ADECUADA IMPLANTACION DE PABELLONES AURICULARES,
CAVIDAD ORAL, NO HIPEREMIA FARINGEA. GLANDULA TIROIDES NO PALPABLE, NO ACANTOSIS
TORAX. NORMOLINEO, AMPLEXION Y AMPLEXACION NORMALES, SE AUSCULTA MURMULLO VESICULAR PRESENTE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN
SOPLOS O AGREGADOS, MAMAS SIMETRICAS, PENDULAS, COMPLEJO AREOLA PEZON BIEN CONSERVADO, SIN SECRECION A TRAVES DEL PEZON, NO SE
PALPAN ADENOMEGALIAS, TANNER V.
ABDOMEN SEMIGLOBOSO A EXPESA DE PANICULO ADIPOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL
O VISCEROMEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTE, GIORDANOS NEGATIVOS.
GENITALES EXTERNOS: VELLO PUBICO; TANNER V, LABIOS MAYORESY MENORES NORMALES CLITORIS NORMAL.
AL TACTO BIMANUAL CÉRVIX CENTRAL, DE 2X2 CM DE LONGITUD, CERRADO, CONSISTENCIA FIRME, ÚTERO DE 7 X 6 X 5 CM, LEUCORREA ESCASA NO
FETIDA, VAGINA ELASTICA DE 7 CM, FONDOS DE SACO LIBRES NO ABOMBADOS, ANEXOS NO PALPABLES.
EXTREMIDADES INTEGRAS, SIMETRICAS, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS NORMALES, CON ADECUADO LLENADO CAPILAR DISTAL, PULSOS DISTALES
PRESENTES.

LABORATORIO Y GABINETE
BASICOS DE ELLA: 15/03/2017: LEUCOCITOS 5,400, HEMOGLOBINA 14.5 G/DL, HEMATOCRITO 45%, PLAQUETAS 285,000,
23/08/2017 GLUCOSA 99 MG/DL, LEUCOCITOS 6,500, HEMOGLOBINA 15 MG/DL, HEMATOCRITO 42.3%, PLAQUETAS 249,000,
GRUPO SANGUINEO A POSITIVO, VDRL NEGATIVO, UROCULTIVO SIN DESARROLLO BACTERIANO.

ESTUDIO POR FACTORES

FACTOR CERVICAL
CULTIVO DE EXUDADO VAGINAL 10/04/2017: GARDNERELLA VAGINALLIS
21/07/2017 CON GARDNERELLA VAGINALLIS
23/08/2017: CON BIOTA NORMAL.
CITOLOGIA CERVICOVAGINAL 14/01/2018: CLASE II, NEGATIVOS PARA MALIGNIDAD.

FACTOR UTERINO
ULTRASONIDO ENDOVAGINAL 18/09/2017
UTERO EN ANTEVERSION DE BORDES REGULARES 72X47X35 MM, MIOMETRIO HETEROGENEO CON DOS IMAGENES OVALES HIPOECOICAS EN PARED
ANTERIOR DE 11X9 MM Y OTRA EN PARED POSTERIOR DE 10X8 MM, ENDOMETRIO DE 3.4 MM, OVARIO DERECHO DE 26X16X26 MM CON VOLUMEN DE 5.7
CC, OVARIO IZQUIERDO DE 39X18X26 CON VOLUMEN DE 9.4 CC, CON IMAGEN OVAL DE CONTENIDO ANECOICO DE 19 MM EN RELACION A FOLICULO
DOMINANTE
CONCLUYENDO UTERO DE TAMAÑO NORMAL CON MIOMATOSIS.

ULTRASONIDO OBSTETRICO EN CONSULTORIO

24/01/2018
ENDOMETRIO DE 3.6MM, OVARIO IZQUIERDO DE 29X26X27 VOLUMEN DE 11.5, 1 QUISTE DE 20X20, OVARIO DERECHO DE 23X13X22 VOLUMEN DE 3.8 6
FOLICULO MENORES DE 5 Y 1 FOLICULO DE 17MM

HISTEROSONOGRAFIA
SE ENCUENTRA EN FONDO UTERINO IMAGEN HIPERECOICA CORRESPONDIENTE A PROBABLE POLIPO ENDOMERIAL DE 1 X1 CM.

FACTOR TUBOPERITONEAL
HISTEROSALPINGOGRAFIA INTERPRETACION DEL 31/12/2016: INTERPRETACION SE OBSERVAN 2 PLACAS CON 6 PROYECCIONES, CON MALA PREPARACION
INTESTINAL Y MALA TECNICA, SE OBSERVA ESPEJO VAGINAL Y CANULA RIGIDA, CON UTERO DE FORMA TRIANGULAR DE BORDES IRREGULARES CON
PRESENCIA DE DEPRESION EN FONDO UTERINO SUGERENTE A PROBABLE UTERO ARCUATO, SALPINGUES: IZQUIERDA CEFALIZADA FIJA, ARROSARIADA,
DILATADA DESDE SU PORCION MEDIA, SALPINGE DERECHA CON DILATACION EN SU PORCION DISTAL, COTTE ATIPICO,
CONCLUSION DIAGNOSTICA: A DESCARTAR PROBABLE SINDROME ADHERENCIAL.
FACTOR NEUROENDOCRINO
11/07/2016 FECHADOS EN DIA 21: PROGESTERONA DE 16.5 NG/ML, PROLACTINA 19.54 NG/ML.

BASICOS DE EL
19/07/2017: HEMOGLOBINA 15.2 G/DL, HEMATOCRITO DE 45.4%, PLAQUETAS 259,000, LEUCOCITOS 6,600, GRUPO A POSITIVO, VDRL NEGATIVO,,
TRIGLICERIDOS 180 MG/DL, GLUCOSA 88 MG/DL, COLESTEROL TOTAL 184 MG/DL, EXAMEN GENERAL DE ORINA NORMAL, HBA1C 5.4%, UROCULTIVO SIN
DESARROLLO
ESPÉRMOCULTIVO 13/01/2018: SIN DESARROLLO BACTERIANO

ESPERMATOBIOSCOPIA
13/01/2018: DIAS DE ABSTINENCIA 3, VOLUMEN 2.5 ML , PH 8.3, 51 MILLONES/ML, 107.10 MILLONES CONCENTRACION TOTAL, MOTILIDAD PROGRESIVA
42%, MOTILIDAD TOTAL 56%, VITALIDAD 62%, MORFOLOGIA NORMAL 65%

DIAGNOSTICOS
INFERTILIDAD PRIMARIA
FACTOR UTERINO ALTERADO POR PROBABLE MIOMA SUBMUCOSO VS POLIPO DE ENDOMETRIO
PROBABLE FACTOR TUBOPERITONEAL ALTERADO A DESCARTAR ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA

MANEJO SUGERIDO
LAPAROSCOPIA + HISTEROSCOPIA PROBABLE OPERATORIA

DRA MAYRA PEREZ GARCIA R3 GO // DR CRESPO ZHINDON R3 GO