ABORDAJE PRACTICO DEL

PACIENTE CON ATAXIA

Sergio Rodríguez-Quiroga
Área de trastornos del Movimiento
Equipo de Neurogenética
Centro Universitario de Neurología Hospital J.M. Ramos Mejía.
 PUNTOS A TRATAR:
• Definiciones y conceptos
• Anatomía y fisiopatología
• Características clínicas
• Causas de ataxia
• Abordaje diagnostico
• Ataxias hereditarias
• SCAs
• Ataxias AR
• Algoritmo para el estudio de ataxias hereditarias
• Tratamiento y terapias en desarrollo
 ATAXIA: DEFINICION
• «Ausencia de orden» (Del griego «a: sin» y «taxia: orden»).
• Síndrome clínico caracterizado por incoordinación motora,
por compromiso del cerebelo y/o vías aferentes y eferentes.
• Termino utilizado para designar enfermedades especificas
del SNC, donde la ataxia progresiva es el síntoma
predominante.
 ANATOMÍA

• Hemisferios: Planeamiento motor y

control de las extremidades

• Vermis: Equilibrio, marcha y

movimientos oculares

• División en 3 sectores: anterior,

posterior y lóbulo floculonodular

• Núcleos: Fastigio,
Interpositum
Dentado
VIAS EFERENTES Y NÚCLEOS

• VIA CEREBELOVESTIBULAR
Núcleo fastigio via PC inferior a Nucleo Vestibular)
Equilibrio y movimientos oculares

• VIA CEREBELO – TÁLAMO – NÚCLEO ROJO

Núcleo interpósito en region paravermiana via PC superior
Ejecución de movimientos y marcha

• VIA CEREBELO – TALAMO – CORTEZA FRONTAL Y MOTORA PRIMARIA Y

NÚCLEO ROJO
Núcleo dentado vía PC superior.
Planeamiento motor y coordinación de extremidades
 EXAMEN NEUROLOGICO
• Ataxia de la marcha
• Alteración del equilibrio estático
• Ataxia apendicular: dismetría, disdiadococinesia
• Disartria
• Disfagia
• Hipotonía
• Maniobra del rebote positiva
• Alteración movimientos oculares sacádicos y de
seguimiento, nistagmus.
• Temblor cerebeloso – Temblor de Tronco
• Disfunción cognitiva
CARACTERISTICAS CLINICAS
 PUNTOS A TRATAR:

• Definiciones y conceptos
• Anatomía y fisiopatología
• Características clínicas
• Causas de ataxia
• Abordaje diagnostico
• Ataxias hereditarias
• SCAs
• Ataxias AR
• Algoritmo para el estudio de ataxias hereditarias
• Tratamiento y terapias en desarrollo
CAUSAS DE ATAXIAS: 3 GRUPOS
IMPORTANTES
Inflamatorias
(Para) Infecciosas
ATAXIAS
Estructurales
ADQUIRIDAS
Toxicas

ATAXIAS
AMS
DEGENERATIVAS

Dominantes
ATAXIAS Recesivas

HEREDITARIAS Ligado a X
Mitocondrial
Ordenando Ataxias
 PUNTOS A TRATAR:
• Definiciones y conceptos
• Anatomía y fisiopatología
• Características clínicas
• Causas de ataxia
• Abordaje diagnostico
• Ataxias hereditarias
• SCAs
• Ataxias AR
• Algoritmo para el estudio de ataxias hereditarias
• Tratamiento y terapias en desarrollo
 HISTORIA
CLINICA

RMN DE
EXAMEN FISICO
ENCEFALO

OTROS
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
HISTORIA CLÍNICA
Y EXAMEN FÍSICO:
FORMA DE
INSTALACION/PROGRESION

EDAD DE INICIO

HISTORIA FAMILIAR

OTRAS CONDICIONES
MEDICAS GRALES
 FORMA DE
INSTALACION/
PROGRESION

CRONICA
AGUDA SUBAGUDA PROGRESIVA
Caso clínico
M/60ª/HTA/DBT/Tabaquista/arritmia
cardiaca
MC: sensación de “mareos” súbitos,
inestabilidad al caminar y cefalea.
Al Ex neurológico presencia de disartria
leve, nistagmus horizontal y vertical,
mínima dismetría en PIN > a derecha y
marcha inestable
FORMA DE PRESENTACIÓN:

Instalación Aguda

 Subito:  STROKE
 Horas: Encefalopatia de Wernicke
 Dias: Parainfeccioso
Sindrome de Miller Fisher
Caso clínico
Masculino de 40 años
MV: inestabilidad para caminar de 2
años de evolución
Antecedente de consumo crónico de
alcohol (2-3 l/dia), desde los 20 años
hasta hace 6 meses atrás
Ex neurológico: Marcha inestable,
ataxia con predominio de la marcha y
axial mínima ataxia apendicular,
signos de PNP
 FORMA DE PRESENTACIÓN:
Instalación Aguda
 Subito:  STROKE
 Horas: Encefaloatia de
Wernicke
 Dias: Parainfeccioso
Sindrome de Miller Fisher
Instalación Subaguda:
 Degeneracion cerebelosa por
alcohol
 De causa paraneoplasica
 Creutzfeldt-jakob
 Enfermedad Celiaca
 Encefalopatia respondedora a
esteroides con Anticuerpos
antitiroideos (SREAT)
 Anti-GAD
 Caso clínico
Masculino de 22 años con
CC de inicio a los 16 años
caracterizado por trastornos
del equilibrio y torpeza
motora de evolucion lenta y
progresiva.
Antecedente de CC similar
en un hermano
Al examen físico, disartria y
ataxia axial y apendicular,
asociado signos de
liberación piramidal en MMII
 FORMA DE PRESENTACIÓN:
Instalación Aguda Instalación Subaguda:
 Subito:  STROKE  Degeneracion cerebelosa por
 Horas: Encefaloatia de alcohol
Wernicke  De causa paraneoplasica
 Dias: Parainfeccioso  Creutzfeldt-jakob
Sindrome de Miller  Enfermedad Celiaca
Fisher  Encefalopatia respondedora a
esteroides con Anticuerpos
antitiroideos (SREAT)
 Anti-GAD
Evolución Crónica:
 No sugiere alguna
patologia puntual
 Pero descarta las
anteriores
 Tomar en cuenta
causas hereditarias y
degenerativas
 Edad de inicio
DATO MUY RELEVANTE

• Ataxia lentamente progresiva de inicio antes de los 25 años:

• Causa genetica
• Metabolica
• AMS  despues de los 50 años

• FXTAS  despues de los 45 años

 Historia Familiar
 Una Historia familiar positiva para ataxia, claramente sugiere una
causa genética

 En lo posible elaborar un Familigrama

 La ausencia de Historia familiar no descarta una causa genetica

 Evaluar tambien historia familiar de otros trastornos neurologicos.

Otras condiciones medicas generales:
 Perdida de peso  Neoplasia  TEC  Hemosiderosis superficial

 Ganancia de peso  Hipotoroidismo  Malignidad  Paraneoplasico

 Diarrea o Sx GI  Enf Celiaca  HIV  Infeccioso, Linfoma,

degenarcion cerebelosa..
 Hipotension ortostatica  AMS
 Alcohol

 Farmacos
 HISTORIA
CLINICA

RMN DE
EXAMEN FISICO
ENCEFALO

OTROS
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
 EXAMEN NEUROLOGICO
• Ataxia de la marcha
• Alteración del equilibrio estático
• Ataxia apendicular: dismetría, disdiadococinesia
• Disartria
• Disfagia
• Hipotonía
• Maniobra del rebote positiva
• Alteración movimientos oculares sacádicos y de
seguimiento, nistagmus.
• Temblor cerebeloso – Temblor de Tronco
• Disfunción cognitiva
 EXAMEN FÍSICO:
«Los detalles, son fundamentales; el encontrarlos
hace la diferencia del resto»

ESCOLIOSIS

RETINOPATIA SCA7

TELANGIECTASIAS

CARDIOMEGALIA KAISER FLEISCHER

 HISTORIA
CLINICA

RMN DE
EXAMEN FISICO
ENCEFALO

OTROS
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
 Enfermedad de SCA2J
Alexander
SIEMPRE HACER UNA
Creutzfeldt Jakob
RMN DE ENCEFALO

Enf de WilsonJ AMS Malf ChiariJ

 HISTORIA
CLINICA

RMN DE
EXAMEN FISICO
ENCEFALO

OTROS
EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
 PUNTOS A TRATAR:

• Definiciones y conceptos
• Anatomía y fisiopatología
• Características clínicas
• Causas de ataxia y abordaje diagnostico
• Ataxias hereditarias
• SCAs
• Ataxias AR
• Algoritmo para el estudio de ataxias hereditarias
• Tratamiento y terapias en desarrollo
Tres posible escenarios:
 ATAXIAS HEREDITARIAS
AUTOSOMICAS DOMINANTES
 Sugiere algo simple:
ATAXIA CEREBELOSA PROGRESIVA
+
HISTORIA FAMILIAR POSITIVA

ANALISIS MOLECULAR DE
ALGUNOS GENES PARA SCAs

SCAx SCA de causa

no determinada
 Pero es algo simple?
Problemas:

• Cual SCAs analizar?

• Ausencia de Historia familiar

• Puede no estar presente la ataxia

 AUSENCIA DE HISTORIA
FAMILIAR (12%)

• Fallecimiento de fliares pre-sintomáticos.

• Premutacion en progenitores
• Historia Familiar no informativa.
• Falsa paternidad, padres no biológicos
Ataxia Espinocerebelosa
«sin Ataxia»:
 No tan simple!
Algunas claves para arribar a un Dx:

• Epidemiologia de las AEC

• Examen clínico detallado.
• Atrofia en RMN
• Elementos clínicos predictivos para
determinados tipos de ataxias
Prevalencia de SCAs en el mundo

Figure 1. Worldwide distribution of SCA subtypes [Schöls et al 1997,

Moseley et al 1998, Saleem et al 2000, Storey et al 2000, Tang et al 2000,
Maruyama et al 2002, Silveira et al 2002, van de Warrenburg et al 2002,
Dryer et al 2003, Brusco et al 2004, Schöls et al 2004, Shimizu et al 2004,
Zortea et al 2004, Jiang et al 2005].
 EXAMEN FÍSICO Y
NEUROLÓGICO DETALLADO:

Hallazgo de Signos
Presencia de signos sutiles de característicos de determinado
compromiso cerebeloso: tipo de SCA

DISTONIA SCA3 RETINOPATIA SCA7 TELANGIECTASIAS

ESCOLIOSIS
Presencia de atrofia
cerebelosa en RMN.
Elementos clínicos predictivos: SCA 7
Retinopatía de conos y bastones
< 40 años todos tienen retinopatía antes o junto con el
comienzo de la ataxia

Disminución de AV temprana
Escotoma central
Fotofobia
Depósitos pigmentarios
Discromatopsia (espículas óseas) en mácula

Heredo-degenerations retinienne et spino-cerebelleuse:

variantes ophtalmoscopiques et neurologiques presentees
par trois generations successives. J. Med. Lyon 153-163,
1937.
Tipo I: ataxia, oftalmoplejia, atrofia optica, signos extrapiramidales, demencia
Tipo II: retinopatía pigmentaria
Tipo III: comienzo tardío (> 50 años) con compromiso cerebelosos puro
Tipo V: ataxia intermitente
Elementos clínicos predictivos: SCA 6

Edad mayor de 50 años

ADCA TIPO III SCA 6
Cuadro cerebeloso puro
 SCA6 (59% pred) SCA7 (99% pred)

Edad de inicio >50 años SCA + Retinopatía

SI
RETINOPATÍA O EDAD DE
INICIO > 50 AÑOS PACIENTE CON
NO ATAXIA DE GENOTIPO
DESCONOCIDO

SCA CON SIGNOS DE

COMPROMISO DE MNS SCA CON PNP SIN SCA SIN PNP NI
(HIPERREFLEXIA Y ESPASTICIDAD COMPROMISO DE MNS
ESPASTICIDAD)

SCA1 (38%) SCA5(31%)/

SCA3 (26%) SCA2 (26%
SCA6 (29%)/
SCA7 (33%) SCA4 (34%)
SCA8 (16%)
 ATAXIAS HEREDITARIAS
AUTOSOMICAS RECESIVAS
 102 pacientes con Ataxia AR:
AVED
• AF  36 p
• AOA2 7 p AOA
• AT 4p
• AOA1 3p
ABL
• MSS 3p
• AVED 1p
• ARCA2 2p

• APROX 40 % SIN Dx
 Algunas consideraciones
ATAXIA DE FRIEDREICH:
 Causa mas común de ataxias recesiva.
 Causa más común de ataxias en general (75% de Ataxias en menores de 25 años)
 Escoliosis, cardiomiopatía dilatada y Diabetes son manifestaciones frecuentes asociadas
 Prevalencia de 1 en 30,000 a 1 en 50,000 en la mayoría de poblaciones
 Frecuencia de portador de 1/85 personas de raza blanca.

ATAXIA TELANGIECTASIA:
 2da causa mas frecuente de ataxias autosómicas recesivas.
 1 en 20,000 a 1 en 100,000 nacidos vivos.

ATAXIAS TRATABLES
 AVED
 Enfermedad de Refsum
 NP-C
 Abetalioproteinemia
 Xantomatosis cerebrotendinosa
 Ataxia por deficit de coenzima Q-10
AF Atrofia cordonal posterior
sin atrofia de cerebelo

Atrofia de cerebelo
SCA , AOA, AT
ROT preservados
espasticidad
 Comienzo tardío (hasta 36 años)
Persistencia de reflejos
Ausencia de Babinski

NO EXCLUYEN ATAXIA DE FRIEDREICH

Adulto con hermanos ataxicos (herencia recesiva): Siempre

solicitar primero expansión en frataxina (aunque no cumpla
criterios clínicos típicos) y luego dosaje de vitamina E,
colesterol, alfa-fetoproteína, cariotipo
NEG
SIGNOS CLINICOS ASOCIADOS
RMN DE ENCEFALO
EMG + VELOCIDADES DE CONDUCCION
 CONCLUSIONES
(MENSAJES FINALES)

• Al momento de evaluar un paciente con ataxia, el realizar una evaluación

sistematizada permite aumentar la probabilidad de arribar a un diagnotico
etiológico

• Ataxias AD: Las mas frecuentes SCA3, SCA2, SCA1, SCA6, SCA7.
Utilizar algoritmo que ordene la secuencia de pruebas moleculares a
pedir). Moderada predicción de Dx con excepción de SCA7.

• Ataxia AR: Siempre solicitar primero expansión en frataxina (aunque

no cumpla criterios clínicos típicos)

• Siempre pensar en ataxias de causa tratable

• En toda ataxia de etiología no determinada, tomar en cuenta las

causas genéticas, aun en ausencia de historia familiar
 sergiorodriguez@dr.com
consultorio@neurogenetica.info
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