13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

Radiation therapy for breast cancer
Related Summaries
Breast cancer (list of topics)
Breast cancer in women
Breast cancer in men

Overview
postbreast­conserving surgery
whole breast radiation therapy strongly recommended to reduce risk for local recurrence and
improve survival (ESMO Level I, Grade A)
adjuvant radiation therapy after breast­conserving surgery may reduce 10­year recurrence risk
and 15­year breast cancer­related mortality (level 2 [mid­level] evidence)
standard dose 45­50 Gy in 25­28 fractions of 1.8­2 Gy
accelerated fractionation of adjuvant radiation therapy associated with similar recurrence and
survival rates as standard radiation therapy regimen but may reduce acute skin toxicity and
might increase late skin and subcutaneous toxicity (ESMO Level I, Grade B, level 2 [mid­
level] evidence)
additional boost radiation therapy
further reduces risk for local recurrence (ESMO Level I, Grade A)
16 Gy of radiation to tumor bed (in 2­Gy fractions) in addition to standard postoperative
whole breast radiation therapy reduces local recurrence risk in early breast cancer, especially
in younger patients (level 1 [likely reliable] evidence)
alternatives to whole breast radiation therapy
accelerated partial breast radiation therapy (APBI)
APBI alone considered acceptable as treatment option in patients > 50 years old with
tumor size ≤ 3 cm and no histologic findings suggesting lymphovascular invasion
(ESMO Level II, Grade B)
partial breast radiation therapy may increase risk of local and axillary recurrence
compared to whole breast radiation therapy in patients with breast cancer (level 2 [mid­
level] evidence)
targeted intraoperative radiation therapy appears as effective as adjuvant external beam
radiation in decreasing local recurrence in women with early breast cancer (level 2 [mid­
level] evidence)
brachytherapy not associated with improved survival and may increase risk of complications
and mastectomy at 5 years compared to whole breast radiation therapy in women with
invasive breast cancer (level 2 [mid­level] evidence)
postmastectomy
postmastectomy radiation therapy recommended if ≥ 4 positive axillary nodes (ESMO Level II,
Grade B) or stage T3­T4 tumor (ESMO Level III, Grade B), and may be considered for other risk
factors such as close margin to pectoralis fascia
adjuvant radiation therapy after mastectomy associated with reduced 5­year local recurrence risk
and 15­year mortality (level 2 [mid­level] evidence)
1/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

delaying breast reconstruction until after completion of postmastectomy radiation therapy may
reduce complications (level 2 [mid­level] evidence)
for ductal carcinoma in situ (DCIS)
after breast­conserving surgery for DCIS
adjuvant whole breast radiation therapy decreases risk of local recurrence (ESMO Level I,
Grade A, level 1 [likely reliable] evidence)
consider boost dose to tumor bed for patients at higher risk for local failure (such as young
patients) (ESMO Level III, Grade B)
in patients with total mastectomy with clear margins (curative surgery) for DCIS, radiation therapy
not recommended (ESMO Level II, Grade B)
for locoregional recurrence
if no prior adjuvant radiation therapy, give full­dose radiation therapy to chest wall with or without
regional lymph node areas
if prior radiation therapy, value of reradiation not proven
for metastatic disease ­ radiation therapy is part of palliative treatment for
soft tissue masses that are painful or fungating
bone metastases if painful or risk for fracture or neurologic complication
brain metastases
adverse effects of radiation therapy may include
cutaneous and cosmetic changes ­ mometasone furoate 0.1% cream daily until 2 weeks after
completion of radiation therapy may reduce symptoms of acute skin toxicity (level 2 [mid­level]
evidence)
cardiovascular disease ­ but risk mainly based on older techniques and appears minimal with current
approaches
increased risk for second cancer (myeloid leukemia, lung cancer, esophageal cancer, second breast
cancer)

Post breast­conserving Surgery (Adjuvant Radiation Therapy)
breast­conserving surgery (followed by adjuvant radiation therapy) often selected over mastectomy to
improve cosmesis(1)
breast­conserving surgery for early breast cancer appears as effective for survival as mastectomy (level 2
[mid­level] evidence)
patient choice is important(1)
most eligible women prefer breast­conserving surgery with radiation therapy over mastectomy
modified radical mastectomy should be performed in patients uncomfortable with breast­conserving
surgery with radiation therapy
for patients choosing breast­conserving surgery
postoperative radiation therapy is strongly recommended to substantially reduce risk of local
recurrence (ESMO Level I, Grade A)(1)
adjuvant radiation therapy after breast­conserving surgery may reduce 10­year recurrence risk and
15­year breast cancer­related mortality (level 2 [mid­level] evidence)
 most patients have good cosmetic results following breast­conserving surgery and radiation therapy
based on 5­year follow­up of 239 patients who had tumor excision and radiation therapy
1976­1980
86% had overall cosmetic results rated as good or excellent by physicians; patient ratings not
reported but stated to be better than physician ratings
Reference ­ Cancer 1984 Dec 15;54(12):2911
approaches to radiation therapy following breast­conserving surgery
whole breast radiation therapy (WBRT)
WBRT may be done using conventional techniques, often followed by local radiation boost,
or using intensity modulated radiation therapy (IMRT)

2/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

conventional approach
megavoltage linear accelerator­based tangent fields are most commonly used, treating
breast and underlying chest wall
whole breast radiation therapy doses 45­50 Gy in 25­28 fractions of 1.8­2 Gy followed
by boost of additional 16 Gy in 8 (2 Gy) fractions (usually by en face electron beam)
directed at initial tumor site with appropriate margins
conventional approach was used in most randomized trials supporting breast­
conserving surgery with radiation therapy
intensity modulated radiation therapy (IMRT)
can be used for right sided breast tumors (IMRT or IMRT­like techniques may result in
slightly decreased acute skin reactions, but no significant long term advantages have
been reported)
must be used for left sided breast tumors to prevent significant cardiac radiation and
excessive lung exposure
with significant axillary involvement ­ third anterior field to supraclavicular and apex of
axilla contents matched to tangential breast fields should be used with standard dose of 45 Gy
with 1.8 Gy daily fractions
whole breast techniques using accelerated fractionation techniques
intraoperative radiation therapy
brachytherapy ­ postoperative localized radiation therapy (for example, using MammoSite or
Contura balloon applicators)
partial breast radiation therapy ­ small field high dose IMRT

Contraindications to breast­conserving surgery
absolute contraindications
prior significant radiation therapy to breast tissue, such as for Hodgkin lymphoma (HL), non­small
cell lung cancer or small cell lung cancer
long term toxicity would be unacceptable
repeat partial breast radiation therapy may be an option for recurrent disease
pregnancy
absolute contraindication to radiation therapy unless pregnancy terminated
may be possible to have breast conserving surgery in late third trimester with radiation
therapy after delivery
relative contraindications
multicentric disease (≥ 2 nonadjacent primary lesions in same breast)
collagen vascular disease (connective tissue disease), such as scleroderma or systemic lupus
erythematosus (SLE)
large tumor size (based on cosmetic results, but neoadjuvant chemotherapy may reduce tumor size
and allow breast conserving surgery)
large pendulous breasts or very large breasts (prone position for radiation therapy may be useful)
Reference ­ American College of Radiology (ACR) Appropriateness Criteria for conservative surgery and
radiation ­ stage I and II breast carcinoma (ACR 2011 PDF)
other potential contraindications to breast conserving surgery plus radiation therapy
patient choice (with appropriate counseling)
positive margins after ≥ 2 excisions
subareolar tumor (more patients may choose mastectomy)
certain rare genetic conditions associated with inability to repair sublethal radiation damage (for
example, mutations in ataxia­telangiectasia mutated [ATM] gene or activin A receptor, type II­like 1
[ACVRL1] gene) (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 Nov 15;84(4):1031)

Whole breast radiation therapy

3/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

Recommendations

European Society for Medical Oncology (ESMO) recommendations for primary invasive breast
carcinoma(1)
post breast­conserving surgery whole breast radiation therapy strongly recommended (ESMO Level
I, Grade A)
local recurrence after wide excision plus radiation therapy should be < 1% per year and <
10% overall
whole breast radiation therapy reduces risk of local recurrence by 67%
additional boost associated with added 50% risk reduction
improves survival
target volume
randomized trials have used large fields including radiation therapy of chest wall and all
regional lymph nodes
however, radiation therapy of axillary and internal mammary regions not routinely
recommended unless suspicious residual tumor, because relapses after axillary dissection and
relapses in mammary internal region are rare
consider radiation therapy of supraclavicular lymph nodes if extensive involvement of
axillary and supraclavicular lymph nodes (N2 or N3)
include internal mammary lymph nodes if metastatic spread to this area
doses and fractionation
adjuvant dose for local and/or regional radiation therapy is 45­50 Gy in 25­28 fractions of
1.8­2 Gy
typical boost dose is 10­16 Gy in 2 Gy single doses
shorter fractionation schemes (such as 16 fractions with 2.66 Gy single dose) have shown
similar effectiveness and side effects (ESMO Level I, Grade B), but
comparison trials did not adequately represent young patients or patients with G3
differentiated tumors, mastectomy, and/or additional regional radiation therapy
comparison trials limited to 10 years of follow­up

Efficacy of adjuvant radiation therapy

 adjuvant radiation therapy after breast­conserving surgery associated may reduce 10­year
recurrence risk and 15­year breast cancer­related mortality (level 2 [mid­level] evidence)
based on pooled analysis of individual patient data without trial quality assessment and without
assessment of heterogeneity of trials combined (conducted by Early Breast Cancer Trialists'
Collaborative Group)
pooled analysis of individual patient data from 17 randomized trials comparing radiation therapy vs.
no radiation therapy after breast­conserving surgery in 10,801 women with breast cancer and
followed for median 9.5 years at risk per woman with 25% followed for > 10 years
trials started between 1976 and 1999
comparing radiation therapy vs. no radiation therapy in overall analysis
10­year risk of any (locoregional or distant) first recurrence 19.3% vs. 35% (p < 0.0001, NNT
7)
15­year risk of breast cancer­related mortality 21.4% vs. 25.2% (p < 0.0005, NNT 27)
comparing radiation therapy vs. no radiation therapy in 7,287 women with node­negative disease
10­year risk of any (locoregional or distant) first recurrence 15.6% vs. 31% (p < 0.0001, NNT
7)
15­year risk of breast cancer­related mortality 17.2% vs. 20.5% (p = 0.005, NNT 31)
comparing radiation therapy vs. no radiation therapy in 1,050 women with node­positive disease
10­year risk of any (locoregional or distant) first recurrence 42.5% vs. 63.7% (p < 0.0001,
NNT 5)
15­year risk of breast cancer­related mortality 42.8% vs. 51.3% (p = 0.01, NNT 12)
4/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

Reference ­ Lancet 2011 Nov 12;378(9804):1707 full­text, editorial can be found in Lancet 2011
Nov 12;378(9804):1680
 adjuvant radiation therapy after breast­conserving surgery may reduce 5­year local recurrence
risk and 15­year mortality (level 2 [mid­level] evidence)
based on meta­analysis without trial quality assessment (conducted by Early Breast Cancer Trialists'
Collaborative Group)
collaborative meta­analysis of 46 randomized trials of radiation therapy vs. no radiation therapy
after same surgery in both groups
comparing radiation therapy vs. no radiation therapy in analyses by radiation field
radiation therapy only to conserved breast studied in meta­analysis of 7 trials with 5,345
women followed for 38,715 woman­years
5­year risk of local recurrence 7.2% vs. 25.6% (NNT 6)
15­year mortality 28% vs. 33.2% (NNT 20)
radiation therapy to breast and other sites studied in meta­analysis of 4 trials with 1,966
women followed for 13,243 woman­years
5­year risk of local recurrence 7.7% vs. 26.7% (NNT 6)
10­year mortality 28.2% vs. 35.1% (NNT 15)
comparing radiation therapy vs. no radiation therapy in analyses by nodal status
effect of radiation therapy in meta­analysis of 10 trials with 6,097 women with breast­
conserving surgery and node­negative disease
5­year risk of local recurrence 6.7% vs. 22.9% (NNT 7)
15­year mortality 26.1% vs. 31.2% (NNT 20)
effect of radiation therapy in meta­analysis of 10 trials with 1,214 women with breast­
conserving surgery and node­positive disease
5­year risk of local recurrence 11% vs. 41.1% (NNT 4)
15­year mortality 47.9% vs. 55% (NNT 14)
Reference ­ Lancet 2005 Dec 17;366(9503):2087, commentary can be found in Lancet 2006 May
20;367(9523):1652
 addition of radiation therapy to tamoxifen appears to reduce breast or axillary recurrence after
lumpectomy for small, node­negative breast cancers (level 2 [mid­level] evidence)
based on 3 randomized trials with allocation concealment not stated
1,009 women with breast tumors ≤ 1 cm and negative nodes (regardless of estrogen receptor status)
had lumpectomy and were randomized (1989­1998) to radiation plus tamoxifen vs. radiation alone
vs. tamoxifen alone
ipsilateral recurrence risk at 8 years
2.8% with tamoxifen plus radiation (p < 0.01, NNT 16 vs. radiation alone; p < 0.001,
NNT 8 vs. tamoxifen alone)
9.3% with radiation alone (p < 0.01)
16.5% with tamoxifen alone (p < 0.001)
contralateral breast cancer risk was 2.2% with vs. 5.4% without tamoxifen (p = 0.04) (56% of
tumors were estrogen receptor positive, 30% had unknown receptor status)
no significant differences among treatments in mortality or metastases
Reference ­ NSABP B­21 trial (J Clin Oncol 2002 Oct 15;20(20):4141 full­text), editorial can
be found in J Clin Oncol 2002 Oct 15;20(20):4135, commentary can be found in J Clin Oncol
2003 May 1;21(9):1893
769 women > 50 years old with completely resected invasive breast cancer < 5 cm (stage T1 or T2)
with negative resection margins and negative axillary lymph nodes (regardless of estrogen receptor
status) were randomized (1992­2000) to breast radiation therapy plus tamoxifen 20 mg/day for 5
years vs. tamoxifen alone
median follow­up 5.6 years
comparing breast radiation therapy with tamoxifen vs. tamoxifen alone at 5 years
local relapse in 0.6% vs. 7.7% (p < 0.001, NNT 14)
disease­free survival in 91% vs. 84% (p = 0.004, NNT 7)
ipsilateral axilla relapse in 0.5% vs. 2.5% (p = 0.049, NNT 50)
5/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

no significant differences in overall survival (92.8% vs. 93.2%), rates of distant relapse
(4.5% vs. 4%) or adverse events
Reference ­ N Engl J Med 2004 Sep 2;351(10):963 full­text, editorial can be found in N Engl
J Med 2004 Sep 2;351(10):1021
636 women > 70 years old with completely resected invasive breast cancer < 4 cm (stage T1N0M0,
positive estrogen receptor status) were randomized (1994­1999) to breast radiation therapy plus
tamoxifen 20 mg/day for 5 years vs. tamoxifen alone
comparing breast radiation therapy plus tamoxifen vs. tamoxifen alone
5­year rate of local or regional recurrence 1% vs. 4% (p < 0.001, NNT 34)
no significant differences in overall survival (87% vs. 86%), distant metastases, or
mastectomy rates for local recurrence
Reference ­ N Engl J Med 2004 Sep 2;351(10):971 full­text, editorial can be found in N Engl
J Med 2004 Sep 2;351(10):1021, editorial can be found in Lancet 2004 Sep 11­
17;364(9438):916
similar findings at median follow­up 12.6 years
breast radiation therapy plus tamoxifen associated with decreased 10­year local or
regional recurrence (in 2% with combination therapy vs. 10% with tamoxifen alone, p
< 0.05, NNT 13)
no significant differences in 10­year overall survival (67% with combination therapy
vs. 66% with tamoxifen alone), breast cancer­specific survival, or times to mastectomy
or distant metastasis
Reference ­ J Clin Oncol 2013 Jul 1;31(19):2382
 external beam radiation therapy (EBRT) to breast might reduce risk of isolated axillary recurrence
in patients with sentinel lymph node negative breast cancer (level 2 [mid­level] evidence), but
absolute risk < 2% with or without EBRT
based on systematic review of cohort studies with substantial heterogeneity
systematic review of 45 cohort studies evaluating reporting isolated axillary recurrence after
negative sentinel lymph node biopsy in 23,357 patients with breast cancer followed for median 39
months
127 (0.5%) patients had isolated axillary recurrence
18,878 (80.8%) patients were treated with EBRT to breast as part of initial local treatment, usually
as part of breast­conserving treatment
overall rate of isolated axillary recurrence 0.4% patients treated with EBRT vs. 1.2% patients not
treated with EBRT in analysis not limited to comparative cohorts
30 studies reported rates of isolated axillary recurrence in patients with vs. without EBRT
(comparative cohorts)
18 of 30 studies (60%) reported lower recurrence rates with EBRT
12 studies (40%) reported higher recurrence rates with EBRT
Reference ­ Br J Surg 2011 Mar;98(3):326

 postoperative radiation therapy might reduce rate of cancer events in women with pT1N0 breast
cancer (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial without blinding of outcome assessors
381 women (mean age 60 years) with pT1N0 breast cancer were randomized to postoperative
radiation therapy (total dose 54 Gy in 27 fractions) vs. no radiation therapy and were followed for
up to 29 years
all patients had standardized sector resection (more extensive than lumpectomy but less extensive
than quadrantectomy)
cancer events included local recurrence, regional or distant metastasis, and breast cancer­related
death
comparing radiation therapy vs. no radiation therapy
20­year rate of cancer events 30.9% vs. 45.1% (p < 0.001)
20­year all­cause mortality 50.4% vs. 54.0% (not significant)
rate of cancer events was significantly reduced with radiation therapy at 0­5 years, but not after 5
6/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

years
Reference ­ J Clin Oncol 2014 Mar 10;32(8):791

 radiation therapy may decrease risk of mastectomy following breast­conserving surgery in elderly
women (level 2 [mid­level] evidence)
based on retrospective cohort study
7,403 women aged 70­79 years with breast­conserving surgery from Surveillance, Epidemiology,
and End Results­Medicare cohort were followed for median 7.3 years
87.6% had radiation therapy postoperatively
mastectomy in 3.2% with radiation therapy vs. 6.3% without radiation therapy (p < 0.001 in
adjusted analysis, NNT 33)
Reference ­ Cancer 2012 Oct 1;118(19):4642

 omitting adjuvant radiation therapy does not appear to improve overall quality of life after surgery
for breast cancer (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial without blinding
255 women > 65 years old with low recurrence risk following breast­conserving surgery were
randomized to adjuvant radiation therapy vs. no radiation therapy and assessed for quality of life by
questionnaire over 15 months
Reference ­ PRIME trial (Health Technol Assess 2007 Aug;11(31):1 PDF)
similar results in 5­year follow­up of PRIME trial (Health Technol Assess 2011 Mar;15(12):i PDF)

Doses and fractionation

doses and fractionation(1)
adjuvant dose for local and/or regional radiation therapy is 45­50 Gy in 25­28 fractions of 1.8­2 Gy
typical boost dose is 10­16 Gy in 2 Gy single doses
DynaMed commentary ­­ boost dose often uses en face electron beam field
shorter fractionation schemes (such as 16 fractions with 2.66 Gy single dose) have shown similar
effectiveness and side effects (ESMO Level I, Grade B), but
comparison trials did not adequately represent young patients or patients with G3
differentiated tumors, mastectomy, and/or additional regional radiation therapy
comparison trials limited to 10 years of follow­up
 accelerated fractionation of adjuvant radiation therapy associated with similar recurrence and
survival rates as standard radiation therapy regimen but may reduce acute skin toxicity and might
increase late skin and subcutaneous toxicity (level 2 [mid­level] evidence)
based on Cochrane review of low­to­moderate quality trials
systematic review of 4 randomized trials comparing accelerated fractionation (fractions > 2 Gy over
fewer days with reduced total dose) vs. conventional fractionation in 7,095 women with early breast
cancer who had breast­conserving surgery
unconventional fractionation regimens evaluated included
39 Gy in 13 fractions
40 Gy in 15 fractions
41.6 Gy in 13 fractions
42.5 Gy in 16 fractions
42.9 Gy in 13 fractions
all 4 trials used 50 Gy in 25 fractions as conventional fractionation
women were highly selected with node negative tumors < 5 cm and negative pathologic margins
accelerated fractionation associated with
decreased acute skin toxicity in analysis of 2 trials with 4,451 patients
risk ratio [RR] 0.21 (95% CI 0.07­0.64)
NNT 134­345 assuming 0.8% toxicity in controls
nonsignificant trend toward worse breast appearance (RR 1.17, 95% CI 0.98­1.39) in 1 trial

7/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

with 806 patients
no significant differences in
local recurrence at 5 years in analysis of all 4 trials or at 10 years in analysis of 2 trials
with 2,644 patients
survival at 5 years in analysis of 3 trials with 5,685 patients
late toxicity comparing accelerated fractionation vs. conventional fractionation
skin toxicity at 5 years in 3% vs. 3% (not significant) in 1 trial with 752 patients
skin toxicity at 10 years in 6% vs. 3% in this trial (p value not reported, NNH 33)
radiation subcutaneous toxicity not significantly different at 5 years (RR 1, 95% CI 0.81­
1.24) in analysis of 2 trials with 1,558 patients
radiation subcutaneous toxicity at 10 years in 8% vs. 4% in 1 trial (p value not reported, NNH
25)
Reference ­ Cochrane Database Syst Rev 2010 Nov 9;(11):CD003860
10­year follow­up of trial included in Cochrane review found no significant differences comparing
22­day vs. 35­day fractionation
1,234 women with invasive breast cancer treated by lumpectomy with clear resection margins
and negative axillary lymph nodes were randomized to whole breast radiation therapy of 42.5
Gy in 16 fractions over 22 days (hypofractionated) vs. 50 Gy in 25 fractions over 35 days
comparing 22­day vs. 35­day fractionation
overall survival 84.6% vs. 84.4%
local recurrence­free survival 93.8% vs. 93.3%
excellent or good global cosmetic outcome in 69.8% vs. 71.3%
Reference ­ N Engl J Med 2010 Feb 11;362(6):513, commentary can be found in N Engl J
Med 2010 May 13;362(19):1843
 5­fraction schedule with 30 Gy total dose for radiation therapy of early breast cancer may increase
adverse effects in breast within 3 years (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial without blinding
915 women ≥ 50 years old who had microscopic complete tumor resection of node negative early
breast cancer (in 2004 to 2007) randomized to 1 of 3 radiation therapy treatments
50 Gy in 25 fractions
28.5 Gy in 5 fractions of 5.7 Gy once weekly
30 Gy in 5 fractions of 6 Gy once weekly
all treatments applied to whole breast
median follow­up in surviving patients 37.3 months
rates of physician­assessed moderate and/or marked adverse effects in breast at 3 years
9.5% with 50 Gy
11.1% with hypofractionated 28.5 Gy (not significant vs. 50 Gy)
17.3% with hypofractionated 30 Gy (p < 0.001 vs. conventional 50 Gy, NNH 12)
Reference ­ Radiother Oncol 2011 Jul;100(1):93

Addition of radiation to tumor bed

additional boost radiation therapy further reduces risk by 50%(1)
indicated in general, including in older patients (ESMO Level I, Grade A)
optional in patients with presumed low risk of local failure (wide margins, node­negative, no vessel
invasion) (ESMO Level III, Grade B)
may be possible to omit radiation therapy without compromising survival in patients > 70 years old
who have endocrine­responsive invasive breast cancer with maximum stage pT1N0 and clear
margins (ESMO Level II, Grade B)
DynaMed commentary ­­ this suggestion is based on 2 randomized trials which showed
reduced recurrence rates with radiation therapy, and absence of effect on survival may be
limited because follow­up was limited to about 5 years
typical boost dose is 10­16 Gy in 2 Gy single doses

8/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

 16 Gy of radiation to tumor bed in addition to standard postoperative whole breast radiation
therapy reduces local recurrence risk in early breast cancer, especially in younger patients (level 1
[likely reliable] evidence)
based on randomized trial
5,318 patients with stage 1­2 breast cancer and microscopically complete excision were randomized
to 16 Gy of radiation localized to tumor bed in 8 fractions vs. no localized radiation
all patients received 50 Gy of radiation to whole breast in 2 Gy fractions over 5 weeks
median follow­up 5.1 years
5­year actuarial local recurrence rate comparing localized vs. no localized radiation
4.3% vs. 7.3% overall (p < 0.001, NNT 34)
10.2% vs. 19.5% in patients ≤ 40 years old (p = 0.002, NNT 11)
5.8% vs. 9.5% in patients aged 41­50 years (p = 0.02, NNT 27)
3.4% vs. 4.2% in patients aged 51­60 years (p = 0.07)
2.5% vs. 4% in patients > 60 years old (not significant)
no significant differences in metastases or overall survival
Reference ­ N Engl J Med 2001 Nov 8;345(19):1378 full­text, correction can be found in N Engl J
Med 2002 Jan 31;346(5):388, commentary can be found in N Engl J Med 2002 Mar 14;346(11):862
 additional 16 Gy of radiation to tumor bed associated with reduced local recurrence risk in
women < 50 years old and in women with high­grade tumors (level 2 [mid­level] evidence)
based on subgroup analysis of 1,616 patients from above trial followed for median 10 years
local recurrence rates comparing 16 Gy vs. no additional radiation
8.6% vs. 18.9% in patients with high­grade tumors (p = 0.01, NNT 10)
11.4% vs. 19.4% in patients < 50 years old (p = 0.0046, NNT 13)
Reference ­ J Clin Oncol 2009 Oct 20;27(30):4939 full­text, editorial can be found in J Clin
Oncol 2009 Oct 20;27(30):4929
 boost radiation dose reported to worsen breast appearance after 3 years (level 3 [lacking
direct] evidence)
based on subgroup analysis of above trial without patient­rated outcomes
348 patients with follow­up for ≥ 6 years were analyzed
for 6 of 7 objective computer­measured dimensions of breast appearance, worse outcomes
reported with boost radiation after 3 years and for up to 9 years
Reference ­ Ann Oncol 2012 Oct;23(10):2591
DynaMed commentary ­­ magnitude of difference and how this translates to patient
perception and quality of life is unknown
nomogram to predict 10­year risk of ipsilateral breast relapse after breast­conserving therapy (based on
radiation boost trial) can be found in Radiother Oncol 2011 Jul;100(1):101

Partial breast radiation therapy
accelerated partial breast radiation therapy alone considered acceptable as treatment option in patients >
50 years old with (ESMO Level II, Grade B)(1)
unicentric, unifocal node­negative non­lobular breast cancer up to 3 cm in size
no extensive intraductal component or lymphovascular invasion
negative margins of ≥ 2 mm
American Society for Radiation Oncology (ASTRO) consensus statement on accelerated partial breast
radiation therapy (APBI)
consider APBI for patients who meet ALL of the following criteria ("suitable" patients)
age ≥ 60 years
non­BRCA1 or non­BRCA2 mutation carrier
tumor size and invasion
tumor size ≤ 2 cm
stage T1
no lymphovascular space invasion (finding of possible or equivocal lymphovascular

9/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

space invasion should be disregarded)
negative margins by ≥ 2 mm
clinically unifocal (microscopic multifocality allowed)
other pathologic factors
any grade
estrogen receptor (ER)­positive
unicentric
invasive ductal or other favorable histological subtype (such as mucinous, tubular, or
colloid)
nodal factors
stage pN0
sentinel lymph node biopsy or axillary lymph node dissection (pathologic staging not
required for ductal carcinoma in situ [DCIS])
use caution if considering APBI for patients who meet ANY of the following criteria
("cautionary" group)
age 50­59 years
tumor size and invasion
tumor size 2.1­3 cm
stage T0 or T2
limited or focal lymphovascular space invasion
close margins (< 2 mm)
clinically unifocal (microscopic multifocality allowed)
other pathologic factors
ER­negative
invasive lobular histology
pure DCIS ≤ 3 cm
extensive intraductal component ≤ 3 cm
APBI unsuitable for patients who meet ANY of the following criteria unless enrolled in
clinical trial ("unsuitable" group)
age < 50 years
BRCA1 or BRCA2 mutation present
tumor size and invasion
tumor size > 3 cm
stage T3­T4
positive margins
extensive lymphovascular space invasion
multifocality (clinically multifocal, or microscopically multifocal > 3 cm in total size)
other pathologic factors
multicentricity
pure DCIS > 3 cm
extensive intraductal component > 3 cm
nodal factors
stage pN1, pN2, pN3
no nodal surgery performed
history of neoadjuvant therapy
Reference ­ Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Jul 15;74(4):987
 comparison of partial or accelerated partial breast irradiation to whole breast irradiation after
breast conserving surgery has insufficient evidence to evaluate mortality in women with early­stage
breast cancer
based on Cochrane review
systematic review of 4 randomized trials comparing adjuvant partial or accelerated partial breast
irradiation vs. adjuvant whole breast irradiation in 2,253 women having breast conservation surgery
for early­stage breast cancer
2 trials evaluated radiation techniques that do not reflect current practice, 2 trials were terminated
10/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

early, and 1 trial had short follow­up
no significant differences in
overall survival and distant metastasis­free survival in analyses of 3 trials with 1,140 women
cause­specific survival in analysis of 2 trials with 966 women
subsequent mastectomy in 1 trial with 258 women
partial or accelerated partial breast irradiation associated with
increased local recurrence­free survival in analysis of 3 trials with 1,140 women
improved cosmesis in 1 trial with 258 women (summarized below)
increased telangiectasia and subcutaneous fibrosis in 1 trial with 708 women
Reference ­ Cochrane Database Syst Rev 2014 Jun 18;(6):CD007077
 partial breast radiation therapy may increase risk of local and axillary recurrence compared to
whole breast radiation therapy in patients with breast cancer (level 2 [mid­level] evidence)
based on systematic review with significant differences limited to secondary outcomes
systematic review of 3 trials comparing partial vs. whole breast radiation therapy after breast­
conserving surgery in 1,140 patients with breast cancer
primary outcome was mortality, secondary outcomes were recurrences
no significant differences in
mortality (odds ratio [OR] 0.912, 95% CI 0.674­1.234)
distant metastasis (OR 0.74, 95% CI, 0.506­1.082)
supraclavicular recurrences (OR 1.415, 95% CI 0.278­7.202)
partial breast radiation therapy associated with increased
local recurrence (OR 2.15, 95% CI 1.396­3.312)
axillary recurrence (OR 3.43, 95% CI 2.058­5.715)
absolute rates not reported
Reference ­ Breast J 2010 May­Jun;16(3):245
 partial breast radiation therapy associated with survival similar to whole breast radiation therapy
in women with early breast cancer having breast­conserving surgery (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial with early termination
258 women (mean age 59 years) with stage I­II breast cancer who had breast­conserving surgery
were randomized to partial breast radiation therapy vs. whole breast radiation therapy
all women had wide excision with negative margins and primary tumor ≤ 2 cm
median follow­up 10.2 years
trial terminated early without prespecified stopping rule at 45% of planned enrollment
comparing partial breast radiation therapy vs. whole breast radiation therapy, no significant
differences in 10­year overall, cancer­free, or disease­free survival or rates of local recurrence
excellent cosmetic outcomes in 81% with partial breast irradiation vs. 63% with whole breast
irradiation (p < 0.01)
Reference ­ Radiother Oncol 2013 Aug;108(2):197
 APBI associated worse cosmesis outcomes than whole breast radiation therapy following breast
conserving surgery (level 2 [mid­level] evidence)
based on interim analysis of randomized trial without blinding of outcome assessors
2,135 women > 40 years old with invasive or in situ breast cancer ≤ 3 cm and prior breast
conserving surgery were randomized to APBI with three­dimensional conformal external beam
radiation therapy (3D­CRT) vs. whole breast radiation therapy
median follow­up 36 months
1,108 women had unblinded cosmesis assessment by nurse at 3 years
APBI associated with
increased risk of fair or poor global cosmesis score (p < 0.001)
increased incidence of grade 1 and grade 2 radiation toxicity (p < 0.001)
consistent cosmesis findings in post hoc photographic assessment of subgroup of 766 women by
blinded physicians
Reference ­ RAPID trial (J Clin Oncol 2013 Nov 10;31(32):4038), commentary can be found in
Strahlenther Onkol 2013 Dec;189(12):1054 [German]
 APBI with 3D­CRT might reduce acute skin toxicity without reducing overall survival at 5 years
11/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

compared to whole breast irradiation in women with early­stage breast cancer (level 2 [mid­level]
evidence)
based on interim analysis of randomized trial with unclear blinding
102 women with early­stage breast cancer who had breast­conserving surgery were randomized
postoperatively to APBI with 3D­CRT vs. whole breast irradiation
APBI dose was 3.75 Gy per fraction twice daily (total dose 37.5 Gy)
whole breast irradiation dose was 2 Gy per fraction once daily (total dose 48 Gy) with or
without additional 10 Gy to tumor bed
median follow­up 5 years
mean age 67 years in APBI group vs. 70 years in whole breast irradiation group (p = 0.009)
APBI associated with reduced acute skin toxicity compared to whole breast irradiation (p < 0.001)
no significant differences in overall survival, late skin toxicity, or breast cosmesis between groups
no local recurrences reported
Reference ­ Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013 Dec 1;87(5):1051

 3D­CRT may expose lung tissue to lower doses of radiation than whole breast radiation therapy
(level 3 [lacking direct] evidence)
based on small randomized trial without clinical outcomes
25 patients randomized to whole breast radiation therapy 50 Gy in 25 fractions vs. 3D­CRT 38.5 Gy
in 10 fractions
3D­CRT exposed greater lung volumes to lower doses of radiation but lesser lung volumes to higher
doses of radiation
Reference ­ Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Sep 1;75(1):82
review of APBI as part of breast­conserving therapy of early breast carcinoma can be found in Radiother
Oncol 2009 Jan;90(1):1, corrections can be found in Radiother Oncol 2011 May;99(2):254, Radiother
Oncol 2011 Feb;98(2):254, commentary can be found in Radiother Oncol 2010 Mar;94(3):388

Intraoperative radiation therapy
 targeted intraoperative radiation therapy associated with increased recurrence in conserved breast
compared to external beam radiation (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized noninferiority trial with results of questionable clinical relevance
3,451 women ≥ 45 years old with early breast cancer having breast­conserving therapy with wide
local excision randomized to intraoperative radiation therapy (IORT) targeted to tumor bed vs.
conventional whole breast external beam radiation therapy (EBRT)
median follow­up 2.4 years (35% had 5 years follow­up)
criterion for noninferiority was absolute difference < 2.5% in rates of local recurrence in conserved
breast
IORT met noninferiority (absolute difference 2%), but conventional superiority analysis showed
rate of recurrence was significantly higher with IORT
comparing targeted IORT vs. EBRT
5­year local recurrence in conserved breast 3.3% vs. 1.3% (p = 0.042, NNH 50)
5­year overall mortality 3.9% vs. 5.3% (p = 0.099)
5­year breast cancer­related mortality 2.6% vs 1.9% (not significant)
5­year non­breast­cancer­related mortality 1.4% vs. 3.5% (p = 0.0086, NNT 48)
grade 3­4 radiation therapy­related skin complications in 0.2% vs. 0.8% (p = 0.029)
no significant difference in frequency of wound­related complications
Reference ­ TARGIT­A trial (Lancet 2014 Feb 15;383(9917):603), correction can be found in
Lancet. 2014 Feb 15;383(9917):602, editorial can be found in Lancet 2014 Feb 15;383(9917):578
no significant differences in local recurrence rate in interim analysis including 2,232 women
(Lancet 2010 Jul 10;376(9735):91), correction can be found in Lancet 2010 Jul 24;376(9737):234,
editorial can be found in Lancet 2010 Jul 10;376(9735):71

 intraoperative radiation therapy with electrons increases tumor recurrence compared to external
12/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

whole­breast radiation therapy in women with early breast cancer having breast­conserving
surgery (level 1 [likely reliable] evidence)
based on randomized trial
1,305 women aged 48­75 years with early breast cancer having breast­conserving surgery were
randomized to intraoperative radiation therapy with electrons (ELIOT) vs. postoperative whole­
breast external radiation therapy
ELIOT consisted of 21 Gy delivered in 1 dose to tumor bed during surgery
external whole­breast radiation therapy consisted of 50 Gy delivered in 2 Gy fractions,
followed by 10 Gy boost in 2 Gy fractions
median follow­up was 5.8 years
trial designed to test equivalence but superiority statistics were performed
comparing ELIOT vs. external whole­breast radiation therapy at 5 years
ipsilateral breast tumor recurrences in 4.4% vs. 0.4% (p < 0.0001, NNH 25)
true local relapse in 2.5% vs. 0.4% (p = 0.0003, NNH 47)
locoregional tumor recurrence in 5.4% vs. 0.8% (p < 0.0001, NNH 21)
survival 96.8% vs. 96.9% (not significant)
ELIOT associated with fewer skin adverse events (p = 0.0002)
Reference ­ Lancet Oncol 2013 Dec;14(13):1269, commentary can be found in Nat Rev Clin Oncol
2014 Jan;11(1):1 and Lancet 2014 Feb 15;383(9917):578

 intraoperative radiation therapy (IORT) alone associated with reduction in pain and breast
symptoms compared to combination of intraoperative and adjuvant radiation therapy (level 2 [mid­
level] evidence)
based on small randomized trial
69 patients with early breast cancer who had breast­conserving surgery were randomized to 1 of 3
treatments and followed for median 47 months
IORT
postoperative (adjuvant) whole breast external beam radiation therapy (EBRT) started after
completion of wound healing and/or chemotherapy
IORT plus postoperative whole breast EBRT
IORT alone associated with reduced pain (p = 0.041) and reduced breast symptoms (0.012)
compared to combination therapy
no significant differences in quality of life
Reference ­ Ann Surg Oncol 2010 Oct;17(Suppl 3):359
 intraoperative x­ray radiation therapy (IORT) plus intraoperative external beam radiation therapy
(IOERT) reported to have ≥ 90% rates of overall survival and local control in patients having
surgery for early stage breast cancer (level 3 [lacking direct] evidence)
based on systematic review of case series
systematic review of 11 case series evaluating IORT in patients with breast cancer (stage T0­T2)
who had surgery after 2000
among 7 case series with 2,897 patients who had combination of IORT (5­24 Gy) plus IOERT (32­
54 Gy)
overall survival > 90% over 2­7 years reported in 4 case series with 2,601 patients
local control > 96% over 1­4 years reported in 7 case series with 2,897 patients
Reference ­ Cancer Lett 2011 Dec 26;313(1):15
 recurrence or metastases reported in 3% of patients with breast cancer receiving intraoperative
radiation therapy with electron beam as sole radiation therapy (level 3 [lacking direct] evidence)
based on case series
237 patients (mean age 59 years) with breast cancer having breast­conserving surgery (2000­2002)
received full­dose intraoperative radiation therapy with electrons as sole radiation therapy
cancer outcomes at mean follow­up 19 months
ipsilateral breast cancer in 1.4% (3 patients)
contralateral breast cancer in 1% (2 patients)
supraclavicular node metastases in 0.5% (1 patient)
13/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

bone metastases in 0.5% (1 patient)
adverse effects attributable to intraoperative electron beam therapy in 2.5% (6 patients) included
fibrosis in 4 patients (severe in 1 patient, mild in 3 patients) which resolved by 24 months
moderate skin retractions in 2 patients
Reference ­ Arch Surg 2003 Nov;138(11):1253 full­text

Brachytherapy
 brachytherapy not associated with improved survival and may increase risk of complications and
mastectomy at 5 years compared to whole breast radiation therapy in women with invasive breast
cancer (level 2 [mid­level] evidence)
based on retrospective cohort study
92,735 women ≥ 67 years old with incident invasive breast cancer had brachytherapy or whole
breast radiation therapy after lumpectomy (2003­2007) and followed for median 3.03 years
6,952 women treated with brachytherapy
comparing brachytherapy vs. whole breast radiation therapy at 5 years
overall survival in 87.66% vs. 87.04% (not significant)
mastectomy in 3.95% vs. 2.18% (p < 0.001)
breast pain in 14.55% vs. 11.92% (p < 0.01)
fat necrosis in 8.26% vs. 4.05% (p < 0.01)
rib fracture in 4.53% vs. 3.62% (p < 0.01)
brachytherapy also associated with increased infectious and noninfectious postoperative
complications at 1 year (p < 0.001)
Reference ­ JAMA 2012 May 2;307(17):1827

Timing considerations

 longer interval between breast­conserving surgery and radiation therapy associated with increased
risk for local recurrence in older women (level 2 [mid­level] evidence)
based on retrospective cohort study
18,050 women ≥ 65 years old with stage 0­2 breast cancer having breast­conserving surgery and
radiation therapy (1991­2002) were evaluated for local recurrence
patients did not receive chemotherapy
median interval from surgery to radiation therapy was 34 days (29.9% started radiation therapy after
6 weeks)
local recurrence in 4.1%
intervals > 6 weeks associated with increased likelihood of local recurrence (HR 1.19, 95% CI 1.01­
1.39)
Reference ­ BMJ 2010 Mar 2;340:c845 full­text, editorial can be found in BMJ 2010 Mar
2;340:c1007

 longer interval between breast­conserving surgery and radiation therapy associated with decreased
risk of distant metastasis and breast cancer­related mortality (level 2 [mid­level] evidence)
based on prospective cohort study
1,070 women with node­negative breast cancer with ≥ 1 breast­conserving therapy without adjuvant
systemic therapy were analyzed
breast­conserving therapy defined as lumpectomy followed by irradiation of whole breast with
boost to primary tumor area
timing from lumpectomy to start of radiotherapy stratified by < 45 days, 45­56 days, and 57­112
days
median follow­up 94 months
compared to start of radiation at 12­45 days, radiation at 57­112 days associated with
decreased risk of 15­year distant metastasis (adjusted hazard ratio 0.3, 95% CI 0.1­0.8)

14/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

decreased risk of 15­year breast cancer­related mortality (adjusted hazard ratio 0.2, 95% CI
0.04­0.7)
no association between timing of radiation therapy and 15­year locoregional recurrence
Reference ­ Br J Cancer 2013 Mar 5;108(4):820

Patient positioning
 3­dimensional conformal radiation therapy in prone positioning may lower ipsilateral lung
radiation but increase risk for radiodermatitis compared to supine position (level 2 [mid­level]
evidence)
based on small randomized trial
61 patients with breast cancer requiring only breast radiation therapy were randomized to 3­
dimensional conformal radiation therapy in prone vs. supine positions
prone position associated with
significantly decreased mean lung radiation dose (p < 0.0001)
increased incidence of grade 1­2 radiodermatitis (p = 0.025)
no significant differences in mean heart radiation dose
Reference ­ Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Sep 1;75(1):94
 prone positioning for whole breast radiation therapy associated with increased set­up errors and
larger margins but may reduce chest wall and clip motion with respiration (level 2 [mid­level]
evidence)
based on small randomized crossover trial
25 patients having whole breast radiation therapy after wide local excision for early breast cancer
were randomized to prone vs. supine positioning for half of treatment fraction then crossed over to
alternate treatment
prone positioning reduced chest wall and clip motion, but associated with increased set­up errors
Reference ­ SuPr trial (Radiother Oncol 2011 Aug;100(2):221)

 prone position for whole breast radiation therapy may reduce irradiated lung volume in patients
with right­ or left­sided breast cancer (level 2 [mid­level] evidence)
based on prospective cohort study
400 women with stage 0­IIA breast cancer, partial mastectomy, negative surgical margins, and ≤ 3
involved lymph nodes having whole breast radiation therapy were evaluated
all patients had 1 prone and 1 supine computed tomography scan
compared to supine position, prone position associated with reduced
in­field lung volume for right­sided breast cancer (mean difference [MD] 104.6 cm3, 95% CI
94.26­114.95 cm3)
in­field lung volume for left­sided breast cancer (MD 89.85 cm3, 95% CI 80.16­99.55 cm3)
in­field heart volume for left­sided breast cancer (MD 7.5 cm3, 95% CI 5.16­9.85 cm3)
Reference ­ JAMA 2012 Sep 5;308(9):861

Addition of tamoxifen to radiation therapy

 addition of tamoxifen to radiation therapy appears to reduce breast or axillary recurrence after
lumpectomy for small, node­negative breast cancers (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial with allocation concealment not stated
1,009 women with breast tumors ≤ 1 cm and negative nodes (regardless of estrogen receptor status)
had lumpectomy and were randomized (1989­1998) to radiation plus tamoxifen vs. radiation alone
vs. tamoxifen alone
ipsilateral recurrence risk at 8 years
2.8% with tamoxifen plus radiation (p < 0.01, NNT 16 vs. radiation alone; p < 0.001, NNT 8
vs. tamoxifen alone)

15/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

9.3% with radiation alone (p < 0.01)
16.5% with tamoxifen alone (p < 0.001)
contralateral breast cancer risk was 2.2% with vs. 5.4% without tamoxifen (p = 0.04) (56% of
tumors were estrogen receptor positive, 30% had unknown receptor status)
no significant differences among treatments in mortality or metastases
Reference ­ NSABP B­21 trial (J Clin Oncol 2002 Oct 15;20(20):4141 full­text), editorial can be
found in J Clin Oncol 2002 Oct 15;20(20):4135, commentary can be found in J Clin Oncol 2003
May 1;21(9):1893
 addition of tamoxifen to radiation therapy after lumpectomy associated with reduced recurrence of
invasive and noninvasive breast tumors at 15 years in women with ductal carcinoma in situ (level 2
[mid­level] evidence)
based on follow­up of NSABP B­24 trial
1,804 patients with ductal carcinoma in situ (DCIS) were treated with definitive surgery and whole
breast radiation therapy and randomized (1991­1994) to tamoxifen vs. placebo for 5 years
estrogen receptor status not evaluated
1,799 patients (99.7%) included in analysis
268 tumor recurrence events (52.2% invasive) at median follow­up of 13.6 years
comparing tamoxifen vs. placebo at 15 years
cumulative incidence of invasive ipsilateral breast tumor recurrence 8.5% vs. 10% (not
significant)
cumulative incidence of all contralateral breast cancers 7.3% vs. 10.8% (not significant)
cumulative all­cause mortality 14.4% vs. 17.1% (not significant)
cumulative incidence of breast cancer death (with or without invasive ipsilateral breast tumor
recurrence) 2.3% vs. 2.7% (not significant)
Reference ­ J Natl Cancer Inst 2011 Mar 16;103(6):478 full­text, commentary can be found in J
Natl Cancer Inst 2011 Nov 16;103(22):1723
 addition of tamoxifen to radiation therapy may increase 8­year event­free survival after breast­
conserving surgery in patients with low risk of recurrence (level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial with allocation concealment not stated and inadequate power to rule out
clinically relevant differences with combination therapy
347 patients aged 45­75 years with stage T1N0M0, positive estrogen receptor status breast cancer
who had breast­conserving therapy randomized (1991­1998) to 1 of 4 treatments and followed for
median 9.9 years
radiation therapy
tamoxifen
radiation therapy plus tamoxifen
no additional therapy
8 year event­free survival (p < 0.0001)
78% radiation therapy
78% tamoxifen
78% radiation therapy plus tamoxifen
48% for no additional therapy
no significant difference among groups in distant disease­free survival
Reference ­ Eur J Cancer 2010 Jan;46(1):95

 adjuvant tamoxifen plus radiation therapy may increase 10­year local recurrence­free rate
compared to either treatment alone after breast­conserving surgery for low­risk early breast cancer
(level 2 [mid­level] evidence)
based on randomized trial without blinding
406 women (mean age 57 years) who had conservative surgery (wide local excision with clear
margins) for early breast cancer were randomized in 2 by 2 factorial design to
tamoxifen 20 mg orally daily for 5 years vs. no tamoxifen
whole breast radiation therapy (40 Gy in 15 fractions to 50 Gy in 25 fractions) vs. no
radiation therapy
16/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

all patients had grade 1 primary invasive breast cancer < 2 cm in diameter with good prognosis type
(tubular, cribriform, papillary, or mucinous) and node­negative status
median follow­up 121 months
10­year local recurrence­free rate
100% with tamoxifen plus radiation therapy (p < 0.001 vs. no treatment, NNT 6; p = 0.006
vs. tamoxifen only, NNT 15; p = 0.01 vs. radiation therapy only, NNT 15)
93% with tamoxifen only (p = 0.003 vs. no treatment, NNT 10)
93% with radiation therapy only (p = 0.002 vs. no treatment, NNT 10)
83% with no treatment
709 additional women randomized to radiation therapy vs. no radiation and 20 additional women
randomized to tamoxifen vs. no tamoxifen
in overall analysis of all randomized women, risk of recurrence was significantly reduced
with radiation therapy compared to no radiation therapy
with tamoxifen compared to no tamoxifen
Reference ­ BASO II trial (Eur J Cancer 2013 Jul;49(10):2294)

Postmastectomy (Adjuvant Radiation Therapy)
Recommendations

European Society for Medical Oncology (ESMO) recommendations for postmastectomy radiation
therapy(1)
always recommended for patients with ≥ 4 positive axillary nodes (ESMO Level II, Grade B)
indicated for patients with T3­T4 tumors regardless of nodal status (ESMO Level III, Grade B)
may be considered in patients with 1­3 positive axillary lymph nodes if additional risk factors (such
as young age, vessel invasion, low number of examined axillary lymph nodes)
target volume
randomized trials have used large fields including radiation therapy of chest wall and all
regional lymph nodes
however, radiation therapy of axillary and internal mammary regions not routinely
recommended unless suspicious residual tumor, because relapses after axillary dissection and
relapses in mammary internal region are rare
consider radiation therapy of supraclavicular lymph nodes if extensive involvement of
axillary and supraclavicular lymph nodes (N2 or N3)
include internal mammary lymph nodes if metastatic spread to this area
doses and fractionation
adjuvant dose for local and/or regional radiation therapy is 45­50 Gy in 25­28 fractions of
1.8­2 Gy
typical boost dose is 10­16 Gy in 2 Gy single doses
shorter fractionation schemes (such as 16 fractions with 2.66 Gy single dose) have shown
similar effectiveness and side effects (ESMO Level I, Grade B), but
comparison trials did not adequately represent young patients or patients with G3
differentiated tumors, mastectomy, and/or additional regional radiation therapy
comparison trials limited to 10 years of follow­up
American College of Radiology (ACR) appropriateness criteria on postmastectomy radiation therapy
radiation therapy indicated if
T4N1­2 disease
T3N1 disease
T1­2 disease with ≥ 4 positive nodes
role of radiation therapy uncertain (controversial) if T1­2 disease with 1­3 positive nodes
chest wall radiation therapy recommended for all radiation therapy patients; treatment fields should
cover adequate clinical target volume, including scar
efficacy established for chest wall and regional nodal radiation in
17/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

premenopausal node­positive patients
postmenopausal node­positive patients taking tamoxifen
preferred total dose 50 Gy in 1.8­2 Gy fractions 5 times/week
consider mastectomy scar boost if risk of residual microscopic disease
additional considerations include factors which may increase risk of recurrence, such as
patient age
tumor size
tumor grade
lymphovascular space invasion
extracapsular nodal extension
tumor distance from pectoralis fascia
tumor involvement of surgical margin
involvement of fascia and skin
Reference ­ ACR Appropriateness Criteria for postmastectomy radiation therapy (ACR 2008 PDF)

Efficacy
 adjuvant radiation therapy after mastectomy associated with reduced 5­year local recurrence risk
and reduced 15­year mortality (level 2 [mid­level] evidence)
based on meta­analysis without trial quality assessment (conducted by Early Breast Cancer Trialists'
Collaborative Group)
collaborative meta­analysis of 46 randomized trials of radiation therapy vs. no radiation therapy
after same surgery in both groups
effects of radiation therapy postmastectomy and axillary clearance
in meta­analysis of 25 trials with 1,428 women with node­negative disease
5­year risk of local recurrence 2.3% vs. 6.3% (NNT 25)
15­year mortality 27.7% vs. 31.3% (NNT 28)
in meta­analysis of 25 trials with 8,505 women with node­positive disease
5­year risk of local recurrence 5.8% vs. 22.8% (NNT 6)
15­year mortality 54.7% vs. 60.1% (NNT 19)
radiation therapy reduced 5­year risk of local recurrence after mastectomy and axillary sampling
6.1% vs. 24.5% (NNT 6) in analysis of 4 trials with 449 women with node­negative disease
13.8% vs. 50.1% (NNT 3) in analysis of 4 trials with 198 women with node­positive disease
radiation therapy reduced 5­year risk of local recurrence after mastectomy alone
5.6% vs. 23.3% (NNT 6) in analysis of 7 trials with 2,904 women with node­negative disease
11.6% vs. 33.5% (NNT 5) in analysis of 7 trials with 1,673 women with node­positive disease
Reference ­ Lancet 2005 Dec 17;366(9503):2087, commentary can be found in Lancet 2006 May
20;367(9523):1652

 adjuvant radiation therapy after mastectomy with axillary dissection associated with reduced 10­
year recurrence and 20­year breast cancer mortality in women with positive nodes (level 2 [mid­
level] evidence)
based on pooled analysis of individual patient data without trial quality assessment
pooled analysis of individual patient data from 22 randomized trials comparing radiation therapy to
chest wall and regional lymph nodes vs. no radiation therapy after mastectomy and axillary surgery
with 8,135 women
women were randomized from 1964­1986 and followed until 2009
of 3,786 women had axillary dissection to ≥ level II, 35% had 1­3 positive nodes and 47% had ≥ 4
positive nodes
radiation therapy associated with reduced
10­year recurrence in women with 1­3 positive nodes (rate ratio [RR] 0.68, 95% CI 0.57­
0.82)
10­year recurrence in women with ≥ 4 positive nodes (RR 0.79, 95% CI 0.69­0.9)
20­year breast cancer mortality in women with 1­3 positive nodes (RR 0.8, 95% CI 0.67­
18/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

0.95)
20­year breast cancer mortality in women with ≥ 4 positive nodes (RR 0.87, 95% CI 0.77­
0.99)
no significant differences in recurrence or breast cancer mortality in women with 0 positive nodes
consistent results for effect of radiation therapy in analysis limited to women from trials in which all
patients received systemic therapy (cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil, or
tamoxifen)
Reference ­ Lancet 2014 Jun 21;383(9935):2127, correction can be found in Lancet 2014 Nov
22;384(9957):1848

 adjuvant radiation therapy increases 5­year overall survival and recurrence­free survival in
patients with triple negative breast cancer treated with mastectomy and chemotherapy (level 1
[likely reliable] evidence)
based on randomized trial
681 women < 70 years old with stage 1­2 triple negative breast cancer who had mastectomy were
randomized (2001­2006) to chemotherapy plus radiation therapy vs. chemotherapy alone
chemotherapy was 1 of 2 regimens
cyclophosphamide 600 mg/m2, methotrexate 40 mg/m2, fluorouracil 600 mg/m2 day 1, then
repeated every 21 days
fluorouracil 500 mg/m2, doxorubicin 50 mg/m2, and cyclophosphamide 500 mg/m2
radiation therapy was 50 Gy in 25 fractions (5 fractions per week) started within 2­3 weeks of sixth
cycle of chemotherapy
median follow­up 7.2 years
comparing chemotherapy plus radiation therapy vs. chemotherapy alone
5­year overall survival 90.4% vs. 78.7% (p = 0.03, NNT 9)
5­year recurrence­free survival 88.3% vs. 74.6% (p = 0.02, NNT 8)
metastases in 7.1% vs. 10.5% (p value not reported)
chemotherapy plus radiation therapy associated with delayed time to metastasis (p < 0.01)
no significant differences in toxicity
Reference ­ Radiother Oncol 2011 Aug;100(2):200
 adjuvant radiation therapy may reduce death and recurrence without excessive radiation toxicity
in patients with early breast cancer and single ataxia­telangiectasia (A­T) mutation (carrier state)
(level 2 [mid­level] evidence)
based on retrospective cohort study
43 carriers of single A­T mutations with stage I or II breast cancer were identified among female
relatives of patients with A­T in United States and Canada
29 were treated with mastectomy and other forms of adjuvant therapy but no radiation therapy
14 were treated with surgery and radiation therapy (type of surgery not specified)
median follow­up 72 months
comparing women treated with radiation therapy vs. not radiation therapy
death in 7% vs. 55% (p = 0.02, NNT 2)
recurrence in 7% vs. 48% (p = 0.02, NNT 3)
no excessive radiation damage to skin or underlying structures reported
Reference ­ JAMA 2001 Nov 14;286(18):2233 full­text

Timing of breast reconstruction
 delayed­immediate breast reconstruction technique
at time of mastectomy place tissue expander to preserve breast skin envelope
tissue expander can be deflated to allow flat chest wall for radiation delivery (if radiation therapy
indicated)
replace with final reconstruction (tissue flap) after adjuvant radiation therapy completed
Reference ­ Eur Rev Med Pharmacol Sci 2011 Jul;15(7):840, Plast Reconstr Surg 2011

19/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

Jun;127(6):2154, Plast Reconstr Surg 2010 Feb;125(2):463, Plast Reconstr Surg 2009
Aug;124(2):395, Cleve Clin J Med 2008 Mar;75 Suppl 1:S30 full­text, Plast Reconstr Surg 2004
May;113(6):1617
 delaying breast reconstruction until after completion of postmastectomy radiation therapy may
reduce complications (level 2 [mid­level] evidence)
based on review of cohort studies
comparing radiation therapy after breast reconstruction vs. radiation therapy before breast
reconstruction
late complications (1 year after completion of radiation, including fat necrosis, volume loss,
and flap contracture) in 87.5% vs. 8.6% in 1 retrospective cohort study of 102 patients with
reconstruction surgery 1988­1998 (p < 0.001, NNH 3) (Plast Reconstr Surg 2001
Jul;108(1):78)
in 1 retrospective cohort study of 699 patients having transverse rectus abdominis
musculocutaneous (TRAM) flaps reconstruction 1981­1994 (Plast Reconstr Surg 1997
Oct;100(5):1153)
fibrosis in 31.6% vs. 0% (p < 0.05, NNH 4)
overall complications in 31% vs. 25% (not significant)
in 150 patients (171 breasts) having pedicled TRAM flap breast reconstruction (Plast
Reconstr Surg 2005 Jan;115(1):84)
total flap complications in 50% vs. 57.1% (not significant)
radiation therapy after reconstruction associated with worse scores including aesthetic
outcome, symmetry, and contracture (statistically significant for contracture)
complication rates with radiation therapy after breast reconstruction (in cohort studies with
treatment after 1985, comparison to no radiation therapy, and mean follow­up > 1 year)
Complication Rates:
Number of
Complication With RT Without RT NNH Reference
Patients
J Plast Reconstr
Capsular p < 0.001,
41.7% 14.5% 107 Aesthet Surg
contracture NNH 4
2006;59(1):27
J Plast Reconstr
Capsule p < 0.001,
38.6% 14.1% 114 Aesthet Surg
formation NNH 4
2006;59(10):1043
p = 0.006, Plast Reconstr Surg
Fat necrosis 23.3% 0% 60
NNH 5 2002 May;109(6):1919
Fibrosis and p < 0.001, Plast Reconstr Surg
56.7% 0% 60
shrinkage NNH 2 2002 May;109(6):1919
Flap p = 0.023, Plast Reconstr Surg
16.7% 0% 60
contracture NNH 6 2002 May;109(6):1919
Total p ≤ 0.01, Plast Reconstr Surg
40.7% 16.7% 104
complications NNH 5 2006 Feb;117(2):359
Total flap Not Plast Reconstr Surg
50%­57.1% 49.5% 107
complications significant 2005 Jan;115(1):84
Abbreviation: RT, radiation therapy.
Reference ­ Plast Reconstr Surg 2009 Aug;124(2):395

Ductal Carcinoma in Situ (DCIS)
Recommendations

20/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

European Society for Medical Oncology (ESMO) recommendations(1)
after breast­conserving surgery for ductal carcinoma in situ (DCIS, ductal intraepithelial neoplasia)
adjuvant whole breast radiation therapy after breast­conserving surgery of DCIS decreases
risk of local recurrence but has no effect on survival (ESMO Level I, Grade A)
consider boost dose to tumor bed for patients at higher risk for local failure (such as young
patients) (ESMO Level III, Grade B), but randomized data lacking
partial breast radiation therapy alone should only be performed within clinical trial
in some patients with low­risk DCIS (tumor size < 10 mm, low or intermediate nuclear grade,
adequate surgical margins), consider omitting radiation
in estrogen receptor­positive DCIS, consider tamoxifen following breast­conserving surgery
(with or without adjuvant radiation) (ESMO Level II, Grade A)
in patients with total mastectomy with clear margins (curative surgery) for DCIS, radiation therapy
not recommended; consider tamoxifen to decrease risk of contralateral breast cancer (ESMO Level
II, Grade B)
lobular neoplasia (previously called lobular carcinoma in situ [LCIS])
radiation therapy not recommended in patients with lobular neoplasia
despite increased risk (relative risk 5.4­12) of future development of invasive cancer
pleomorphic subtype possible exception

Efficacy
 radiation therapy after breast­conserving surgery reduces overall number of ipsilateral recurrences
in women with ductal carcinoma in situ (DCIS) (level 1 [likely reliable] evidence)
based on Cochrane review and subsequent randomized trial
systematic review of 4 randomized trials evaluating breast­conserving surgery with or without
adjuvant radiation therapy in 3,925 women with pure DCIS without invasive disease
all trials had high methodologic quality with minimal risk of bias
comparing surgery plus adjuvant radiation therapy vs. surgery alone
any ipsilateral recurrence in 9.3% vs. 20.2% in analysis of 4 trials with 3,925 women (p <
0.0001, NNT 10)
ipsilateral invasive recurrence in 3.2% vs. 7.8% in analysis of 2 trials with 1,848 women (p =
0.084)
ipsilateral ductal carcinoma in situ recurrence in 4.2% vs. 8.4% in analysis of 2 trials with
1,848 women (p = 0.054)
no significant long­term toxicity from radiation therapy found, information on short­term toxicity
from radiation therapy or quality of life data not reported
Reference ­ Cochrane Database Syst Rev 2009 Oct 7;(4):CD000563
detailed summary of 2 trials in Cochrane review with complete intention­to­treat analysis (all data
accounted for)
 EORTC 2006 ­ radiation therapy after local excision for DCIS reduces overall number
of recurrences (both invasive and non­invasive) in ipsilateral breast
based on randomized trial
1,010 women with DCIS < 5 cm treated by complete local excision were randomized to
no further treatment vs. radiation therapy (50 Gy in 5 weeks to entire breast)
median duration of follow­up 4.25 years, maximum follow­up 12 years
comparing no further treatment vs. radiation therapy
16.5% vs. 10.3% women had local recurrences (NNT 16)
8.7% vs. 5.7% had recurrences of DCIS
8% vs. 4.7% had recurrences of invasive breast cancer
Reference ­ Lancet 2000 Feb 12;355(9203):528, editorial can be found in Lancet 2000
Feb 12;355(9203):510, commentary can be found in Lancet 2000 Jun
10;355(9220):2071
risk of local recurrence at 10 years was 26% with no radiation vs. 15% with radiation

21/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

therapy (p < 0.0001, NNT 9) (J Clin Oncol 2006 Jul 20;24(21):3381), commentary can
be found in J Clin Oncol 2007 Feb 1;25(4):461, ACP J Club 2007 Jan­Feb;146(1):3
risk of local recurrence at 15 years was 30% with no radiation vs. 17% with radiation
therapy (p < 0.001, NNT 7) (J Clin Oncol 2013 Nov 10;31(32):4054)
 UK/ANZ DCIS trial 2003 ­ radiation therapy after complete excision of localized DCIS
may reduce rate of recurrence or invasive cancer
based on semi­randomized trial
1,694 women with unilateral or bilateral localized DCIS and complete excision were
randomized to radiation therapy (50 Gy in 25 fractions over 5 weeks) vs. no radiation
therapy, OR were randomized to tamoxifen (20 mg daily for 5 years) vs. no tamoxifen
alternate treatment (tamoxifen or radiation therapy) was either selected by separate
randomization or was selected electively, so this trial was not completely randomized
only 912 women had double randomization
median follow­up 52.6 months
new breast disease (DCIS or cancer) occurred in 6% treated with radiation therapy and
tamoxifen, 8% treated with radiation therapy alone, 18% treated with tamoxifen alone
and 22% with no adjuvant treatment
overall mortality (breast cancer mortality in parentheses) was 4.7% (2.2%) treated with
radiation therapy and tamoxifen, 2.6% (0.7%) treated with radiation therapy alone,
2.3% (1.8%) treated with tamoxifen alone and 1.8% (0.7%) with no adjuvant treatment
among 1,576 randomized to tamoxifen vs. no tamoxifen, 14% vs. 18% had recurrent
DCIS or invasive cancer (p = 0.13)
among 1,030 patients randomized to radiation therapy vs. no radiation therapy, 7% vs.
16% had recurrent DCIS or invasive cancer (p < 0.0001)
Reference ­ Lancet 2003 Jul 12;362(9378):95, commentary can be found in Lancet
2003 Oct 4;362(9390):1154
subsequent follow­up of randomized trial conducted in United Kingdom, Australia and New
Zealand
1,030 women with DCIS treated by complete local excision were randomized to radiation
therapy (50 Gy in 25 fractions over 5 weeks) vs. no radiation therapy
women were also eligible to participate in randomized trial of tamoxifen (see UK/ANZ DCIS
trial 2003 above)
median follow­up 12.7 years
10­year estimates comparing radiation therapy vs. no radiation therapy
ipsilateral breast cancer (invasive or in situ) in 7.1% vs. 19.4% (p < 0.001, NNT 9)
ipsilateral invasive breast cancer in 3.3% vs. 9.1% (p < 0.001, NNT 18)
ipsilateral DCIS in 3.8% vs. 9.7% (p < 0.001, NNT 17)
contralateral breast cancer (invasive or in situ) in 3.3% vs. 4.1% (not significant)
any invasive cancer in 5.6% vs. 10.1% (p = 0.001, NNT 23)
any DCIS in 4% vs. 11.6% (p < 0.001, NNT 14)
any breast cancer (invasive or in situ) in 10.6% vs. 23.2% (p < 0.001, NNT 8)
Reference ­ UK/ANZ DCIS trial (Lancet Oncol 2011 Jan;12(1):21 full­text), editorial can be
found in Lancet Oncol 2011 Jan;12(1):2
 radiation therapy after lumpectomy associated with reduced recurrence of invasive and
noninvasive breast tumors at 15 years in women with DCIS (level 2 [mid­level] evidence)
based on secondary analysis of randomized trial
813 of 818 patients with DCIS who had lumpectomy that achieved tumor­free margins and were
randomized to radiation therapy vs. no additional therapy were followed for median 207 months
222 tumor recurrence events (55.4% invasive) at median follow­up of 17 years
15­year cumulative incidence of recurrence of invasive ipsilateral breast tumor recurrence was 8.9%
for radiation therapy after lumpectomy vs. 19.4% for lumpectomy only (p < 0.05)
radiation therapy after lumpectomy associated with reduction in
invasive ipsilateral breast tumor recurrence (hazard ratio [HR] 0.48, 95% CI 0.33­0.69)
noninvasive breast tumor recurrence (HR 0.53, 95% CI 0.35­0.8)
22/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

no significant differences in incidence of contralateral breast cancer, overall survival, or breast
cancer­specific survival
Reference ­ NSABP B­17 trial (J Natl Cancer Inst 2011 Mar 16;103(6):478 full­text), commentary
can be found in J Natl Cancer Inst 2011 Nov 16;103(22):1723
 negative margins associated with decreased risk of recurrence after radiation therapy for DCIS
(level 2 [mid­level] evidence)
based on systematic review of mostly non­randomized trials and case series
systematic review of 22 randomized and non­randomized trials and case series evaluating effect of
margin width on local ipsilateral breast cancer recurrence in 4,660 women with DCIS having breast­
conserving surgery plus radiation therapy
mean age range 48­57 years
significantly lower risk of recurrence after radiation therapy in patients with negative margins and
margins ≥ 2 mm
no significant difference in recurrence risk comparing 2 mm vs. ≥ 5 mm margin
Reference ­ J Clin Oncol 2009 Apr 1;27(10):1615

Locoregional Recurrence
Recommendations

European Society for Medical Oncology (ESMO) recommendations on locoregional recurrence(2)
treat isolated locoregional recurrence like new primary cancer (with curative intent) and perform
complete excision (including mastectomy) of recurrent tumor when feasible
in patients not exposed to adjuvant radiation therapy, give full dose radiation therapy to
chest wall
regional lymph node areas (when indicated)
in patients who previously had radiation therapy
value of re­radiation not proven
consider re­radiation to limited areas in chest wall, after consideration of duration of
radiation­free period, intensity of post­radiation therapy changes, and risk of additional
locoregional relapse
for inoperable patients
preferred option is primary systemic therapy to decrease tumor size for resection
consider radical radiation therapy to chest wall and regional lymph node areas with boost to
macroscopic disease sites

Metastatic Disease
Recommendations

European Society for Medical Oncology (ESMO) recommendations on metastatic disease(2)
consider surgery or radical radiation therapy for limited metastatic presentations
radiation therapy is integral part of multidisciplinary palliative treatment
common indications for palliative radiation therapy include
soft tissue masses that are painful or fungating
bone metastases if painful or risk of fractures and/or neurologic complications; radiation
therapy options include
limited field external beam radiation therapy
hemi­body radiation therapy
radioactive ‘bone­seeking’ isotopes
brain metastases if single or few metastatic foci, stereotactic radiosurgery appears to have less

23/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

side effects and better local control than whole brain radiation therapy

Bone metastases
signs and symptoms of bone metastases depend on location and mechanical stress on affected parts of
bone and may include(3)
pain
restricted movement
fractures
neurologic symptoms
goals of therapy based on chief complaint and imminent complications and may include(3)
pain reduction
local tumor control
bone restabilization
prevention or control of neurologic deficits
improvement of palliative care
 optimal external­beam radiation therapy protocol for bone metastasis in breast cancer not
established
no significant differences comparing short and long courses of radiation therapy in terms of pain
relief and toxicity
longer courses of radiation may have lower recurrence rate, based on primarily on extrapolation
from study in patients with metastatic spinal cord compression (summarized below)
long courses of radiation therapy may be preferred in patients with
vertebral metastasis
weight­bearing long bone metastasis
good prognosis
Reference ­ Breast Cancer 2011 Oct;18(4):238
 for patients with metastatic spinal cord compression, longer radiation therapy schedules (≥ 2
weeks) associated with lower in­field recurrence than shorter radiation therapy schedules (≤ 1
week) (level 2 [mid­level] evidence)
based on retrospective cohort study
1,304 patients were treated with radiation therapy 1992­2003 for metastatic spinal cord compression
335 patients (26%) had breast cancer, but subgroup results not reported by type of primary tumor
5 different radiation therapy schedules were used
rates of follow­up were 84%­89% at 3 months, 58%­68% at 6 months, and 33%­39% at 1 year
no significant differences comparing radiation therapy schedules in terms of functional outcome
rates of in­field recurrence at 2 years
7% with 2 Gy in 20 fractions in 4 weeks
9% with 2.5 Gy in 15 fractions in 3 weeks
14% with 3 Gy in 10 fractions in 2 weeks
26% with 4 Gy in 5 fractions in 1 week
24% with 8 Gy in 1 fraction in 1 day
longer courses of radiation therapy (≥ 2 weeks) associated with lower in­field recurrence rates than
shorter course (≤ 1 week) (p < 0.001)
Reference ­ J Clin Oncol 2005 May 20;23(15):3366

Brain metastases

14%­16% incidence of overt brain metastasis reported in patients with metastatic breast cancer (Prog
Neurol Surg 2012;25:156)
extrapolating results from randomized trials of treatment of brain metastases in general to patients with
brain metastases of breast cancer may be unreliable because
most patients (52%­77%) in randomized trials had non­small­cell lung cancer and a minority
24/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

(7%­19%) had breast cancer
patient with poor performance status not well represented in these trials, but more common among
breast cancer patients with brain metastases
Reference ­ Breast Cancer 2011 Oct;18(4):244
whole brain radiation therapy (WBRT)
considered standard treatment for breast cancer patients with brain metastasis
may increase median survival by 3­4 months (compared to 2 months with corticosteroid alone and 1
month with no treatment), based on historical series
treatment regimen of 30 Gy in 10 fractions commonly used in patients with multiple brain
metastasis, poor functional status, or active or disseminated systemic disease
associated with potential for late neurologic toxicity (for example, atrophy, leukoencephalopathy,
dementia)
WBRT may be omitted (or delayed) in selected patients with good performance status, single or
oligometastatic brain metastases, and well­controlled extracranial disease who are treated with local
therapy (surgery or stereotactic radiosurgery [SRS]), but patients should be followed with serial
magnetic resonance imaging (MRI) every 3 months and treated with WBRT or additional SRS if
recurrence
Reference ­ Prog Neurol Surg 2012;25:156
stereotactic radiosurgery (SRS)
role of SRS in brain metastases from breast cancer
may provide local tumor control, but does not reduce risk for brain metastases beyond the site
of SRS (Prog Neurol Surg 2012;25:156)
most patients are not good candidates for treatment with SRS alone (Breast Cancer 2011
Oct;18(4):244)
adverse effects of SRS for brain metastases (in series not specific to breast cancer)
early edema (which resolves with high dose corticosteroids) in 4%­6%
seizures within 48 hours in 2%­6%
delayed radiation necrosis in 2%­17%
Reference ­ Prog Neurol Surg 2012;25:156
stereotactic radiosurgery for brain metastases from breast cancer reported to have median
survival > 11 months (level 3 [lacking direct] evidence)
based on 3 retrospective case series
350 women with 1,535 brain metastases from breast cancer were treated with Gamma Knife
stereotactic radiosurgery 1990­2009
median survival 11.2 months
median survival 14.2 months in women not treated with WBRT
median survival 10.3 months in women with prior WBRT
difference was statistically significant (p = 0.03) but women with prior WBRT
also had larger tumor burden
overall survival 69% at 6 months, 49% at 1 year, 26% at 2 years, and 16% at 3 years
sustained local tumor control achieved in 90%
symptomatic adverse radiation effects in 6%
among 266 women with follow­up imaging, new brain metastases in 47% (59% with
no WBRT vs. 41% with WBRT, p = 0.012)
Reference ­ J Neurosurg 2011 Mar;114(3):792
176 patients with brain metastases from breast cancer were treated with Gamma Knife
stereotactic radiosurgery 1991­2005
median survival 16 months for newly diagnosed patients and 11.7 months for patients
with recurrent brain metastases
up­front whole brain radiation therapy not significantly associated with increase in
median survival or decrease in recurrent brain metastases
Reference ­ Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 Nov 15;75(4):1132
101 women with 600 metastatic brain tumors from primary breast cancer were treated with
Gamma Knife stereotactic radiosurgery 1992­2008
25/26
13/7/2016 DynaMed Plus: Radiation therapy for breast cancer

women treated with WBRT were excluded from this cohort
local tumor growth control rate 97%, tumor response rate 82%
median overall survival 13 months
median new lesion­free survival 9 months
Reference ­ J Neurosurg 2010 Dec;113 Suppl:65

26/26