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SEMINARIO DE PSIQUITRIA PSICOSOMATICA Y DE ENLACE

FORMACION CLINICA.
Mayo y Junio 2015
T. Depresivos en Hospital General. Parte I

Ignacio Gómez-Reino Rodríguez

Psiquiatra.
Complexo Hospitalario Universitario de Ourense
C/ Ramón Puga 52 y 54 – 32005 Ourense
 988 385 397
988 388 440
 IGNACIO.GOMEZ.REINO.RODRIGUEZ@sergas.es
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1. Objetivos de aprendizajes:

Al terminar este seminario el residente podrá

1. Conocer y enumerar los diferentes síntomas somáticos, cognitivos y conductuales de la

depresión con especial referencia a la triada de Beck.

2. Organizar una exploración sistemática de la clínica depresiva, profundizando en cada

uno de los síntomas clínicos más allá de lo referido inicialmente por el paciente.

3. Enumerar los problemas que dificultan el diagnostico de depresión en pacientes con

enfermedades medicas y las aproximaciones que podemos utilizar para tratar de
solucionarlo.

4. Conocer las pruebas complementarias que pueden ser necesarias para la elaboración
del Diagnostico diferencial con especial referencia a cuadros confusionales con
hipoalerta, cuadros frontales, asi como los cuadros secundarios a causas medicas o por
fármacos (especial referencia a corticoides e Interferón).

5. Conocer escalas que nos pueden ayudar en el diagnostico clínico de depresión.

6. Ser capaz de hacer diagnósticos afectivos más allá de la depresión mayor y sobre todo
el concepto de desmoralización frente al de depresión.

7. Iniciar el estudio de cuadros depresivos en determinadas patologías médicas en

especial en cardiopatía, y ACVA.

8. Entender el uso de medicación psicótropa, las contraindicaciones interacciones y

dosificación de los tratamientos para la depresión en pacientes con otras patologías
médicas comorbidas.

9. Realizar las indicaciones de los tratamientos psicoterapéuticos de psicoterapia de

apoyo, técnicas modificación de cognitiva-conductual y Psicoeducación.
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2. Puntos clave de conocimiento (Key Points)

1. INTRODUCCION

 A QUE LLAMAMOS DEPRESIÓN Y PORQUE ES IMPORTANTE TRATARLA

o Sinónimo de tristeza, síntoma y síndrome.
o Alta prevalencia, consecuencias de morbimortalidad y a eficacia de los
tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos.
o Costes de la depresión (tratamiento, suicidio, absentismo laboral)
o Aumento mortalidad (estudios en cardiopatía)
o Aumento en morbilidad (progresión más rápida HIV)
o Obesidad, falta de ejercicio, mala adherencia al tratamiento, fumar.

 FACTORES QUE PUEDEN CONDICIONAR LA APARICIÓN DE UN CUADRO

DEPRESIVO
o Cambios de apariencia y funcionalidad
o Dolor y efectos físicos de la enfermedad
o Limitación en el trabajo y actividades placenteras
o Cortar trayectoria vital
o Miedo a la dependencia y a la discapacidad
o Alteraciones en la vida intima
o Alteraciones en la vida familiar
o Alteraciones en la vida social
o Alteraciones hormonales y neurobiológicas
o Estilo de afrontamiento
o Efectos del tratamiento
o Apoyo social
o Estigma e idea personal sobre la enfermedad
o Tendencia del individuo a reaccionar con una depresión antes situaciones de
estrés.
o Grafico de vías clínicas de depresión (pg. 196 de la versión en Español)
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2. EPIDEMIOLOGIA
 DATOS GENERALES
 DATOS EN ESPAÑA
o El estudio de Crespo y cols. Encuentran una prevalencia de 18,9% de
trastornos afectivos en pacientes de salas médico-quirúrgicas. Además
confirman, una vez más, la escasa capacidad de detección de estas patologías
en el medio hospitalario con un 13,7% de interconsultas solicitadas sobre
el total de posibles pacientes.

3.- CARACTERÍSITICAS CLINICAS Y DIAGNSOTICO

 PROBLEMAS PARA EL DIAGNOSTICO LA DEPRESIÓN EN UNA

ENFERMEDAD MEDICA PRIMARIA
o Confundir reacción de tristeza esperable con depresión mayor
o Síntomas que coinciden.
o Deseos de muerte en enfermedades graves sin depresión.
o Sufrimiento y dolor pueden limitar capacidad de disfrutar y relación social.
o Síntomas atípicos como aumento del dolor y rechazo a la medicación.
o Reacción de duelo difícil de DD con depresión.
o Algunos opinan que Las dos semanas para e diagnósticos de depre mayor puede no
ser suficiente si enfermedad médica asociada para facilitar DD con reacción
emocional de adaptación enfermedad.

 PUNTOS CLAVE EN EL DIAGNOSTICO

o Diferentes enfoques que tratan de resolver el problema (exclusivo, inclusivo y
sustitutivo)
o Centrarse en síntomas nucleares de la depresión
o Antecedentes personales y familiares.
o La evaluación de la clínica debe ir más allá de una simple enumeración de los
síntomas, analizando lo que para el paciente significa “estoy deprimido”, nunca
debemos aceptarlo literalmente. La pérdida de interés en los amigos o familia es un
elemento que nos puede ayudar al diagnóstico (los nietos en las personas mayores).
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 ESCALAS DE DEPRESIÓN
o Diferentes cuestionarios que se pueden utilizar para el diagnóstico de depresión en
el paciente con enfermedad médica, destacando el PHQ-9 de la que existe una
versión en español www.depresion-primaycare.org
o HAM d6 y HAM a6 (libro de Faba)

 DEPRESIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA

o Medicamentosa o por una enfermedad médica.

 OTROS DIAGNÓSTICOS AFECTIVOS O SIMILARES

o T. adaptativos o depresión menor
o Distimia
o Duelo
 Síndrome de desmoralización frente a depresión ( MHG, pg.85 versión inglesa) y
(capitulo 26 de James Ambros)

 QUE CUADROS NO SON DEPRESIVOS

 Confusional (variedad hipoalerta)
 Síndromes frontales en demencias u otro tipo
 Retraso mental
 Ira

3. DEPRESION EN AFECCIONES MEDICAS ESEPECIFICAS

 Cardiopatía/Cáncer
 Parkinson/ACV/Demencias/Epilepsia
 Diabetes
 HIV

4. TRATAMIENTO
 Psicofarmacológico
 Psicoterapéutico
 TEC
 Tratamiento agudo y postagudo del abatimiento.
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3.- Comentarios sobre Capítulos de libros

1. Gary M Rodin, R. P. Nolan y M. R. Katz. Depresión. En Levenson JL. Tratado de medicina

psicosomática. Barcelona, Madrid, Buenos Aires, México DF: Ars. Médica. 2006, pp. 195-
219.

Es un interesante capitulo dentro del que se pueden sacar elementos útiles para el
quehacer diario, como los factores que pueden condicionar la aparición de un cuadro
depresivo en pacientes médicos, lo que nos permite sistematizar la exploración de los
motivos del paciente, de manera similar y complementaria a lo que ya hicimos en el tema
de la ansiedad. La parte de epidemiologia es como la de cualquier otro libro, interesante el
grafico de la pg. 196 sobre vías de explicar la depresión (muy visual). También ayuda a
completar el trabajo las diferentes razones por lo que es difícil diagnosticar la depresión
en enfermos médicos y el párrafo dedicado a las consecuencias para la salud de los
cuadros depresivos. Por último es muy oportuno el repaso que hace de la depresión en
diferentes enfermedades médicas.

2. Cassem Depresión. En Casem. Psiquiatría de enlace en el hospital general.de

Massachussets. Ed. Española 1993; 291-330.
3. Cassano P; Cassem NH; Papalsotas GI; Faba M; y Stern TA. Mood disordered Patientes En
Stern TA; Fricchione GL; Cassem NH. Massachussetes General Hospital .Handbook of
General Hospital Psychiatry. Sexta ediciocno 2010. 73-92

La introducción del MGH se organiza de manera diferente al Levenson, nos habla de la

importancia del diagnostico de depresión, de su prevalencia y de las consecuencias de la
misma sobre la morbimortalidad de los enfermos. Da una visión general más concentrada
que en el Levenson pero que se complementa muy bien con esta.
Luego viene la parte del diagnostico con tres tablas magnificas en la que se nos da un
listado de síntomas cognitivos, conductuales y somáticos de la depresión que son de
utilidad para repasar la semiología de estos cuadros. Recordar que en el seminario de
Ansiedad habíamos hecho algo similar (de hecho hay síntomas comunes a ambos
cuadros). Inicia con un listado de problemas para el diagnostico de depresión en
pacientes médicos como la dificultad de asociar la depresión las alteraciones del sueño,
apetito, perdida de energía y concentración en un paciente con una enfermedad
concomitante , e insiste que bien mediante la utilización de los criterios de Endicott o
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centrándonos en los puntos psicológicos (autoreproches, ideación suicida, tristeza y

menos somáticos y los antecedentes previos son elementos que nos pueden ayudar en el
diagnostico). Explorar el concepto de tristeza y Anhedonia mas allá de la primera
respuesta que nos de el paciente. Esto enlaza con el capítulo de psychosomatic assesment
donde coincide con esta misma idea de centrar en los mas depresivo y menos los síntomas
somáticos. Finalmente el MGH recomienda seguir los criterios del DSM para el diagnostico
Luego nos habla del diagnóstico diferencial con cuadros como Confusional hipoalerta,
demencias subcorticales, ira, retraso mental con dificultades para comunicarse, las causas
orgánicas y un repaso a la depresión con los ACVA (tenéis dos artículos interesantes en la
bibliografía que profundizan en este tema)
La parte siguiente nos habla de aspectos psicofarmacológicos que deberéis completar con
la del Levenson y varios de los artículos que os señalo.
Por último tiene un parte que se refiere a la dependencia debido a las enfermedades que
nos habla en la parte inicial y seguimiento de estos pacientes y que nos da una guía útil y
sencilla que no aparece en otros libros.

4. Wellen M; Wise T. Demoraization in the medical setting. En Amos JJ Robinson RG.

Psychosomatic medicine. Amos JJ Robinson RG editor. New York: Cambridge university
press; 2010. 217-226.

Este libro os sonara del Blog del Dirty Dozen, que si no tenéis en favoritos deberíais
hacerlo ya; en el se habla del concepto de desmoralización que es un término un tanto
confuso y con limites difíciles de establecer con el trastorno adaptativo y con el TDM. Se
podía señalar como la reacción de afrontamiento de enfermedad que nos genera una
clínica que no llega a ser de TDM, pero que produce malestar y dificulta nuestra
adaptación a la enfermedad. El capitulo nos habla de los criterios y de cómo diferenciarlo
del TDM, lo que nos permite aumentar nuestra capacidad para profundizar en los
síntomas depresivos y utilizarlos en el diagnostico diferencial. Por último nos da un
excelente estructura para hacer la historia del paciente en relación con su enfermedad y
nos recuerda como en los hospitales con gerentes empeñados en medir el tiempo como si
de una fabrica se tratara hay que dar el espacios para narrar historias que ayudan a
disminuir angustias y reconfortan nuestro trabajo y que eso exige no solo Eficacia,
Eficiencia y Efectividad sino también Humildad, Humor y Humanismo.
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5. Bech, P. Mood and Anxiety in the Medically Ill En Fava GA, Sonino N; Wise TN eds. The
Psychosomatic assesment Strategies to improve clinical practice. Karger. Basel, Freiburg,
Paris, London, New York, New Delhi, Bangkok, Beijing, Tokyo, Kuala Lumpur, Singapore,
Sidney; 2012. p. 118–32.

Cuanto más releo este capítulo más me gusta, es una pena que este en Ingles. Interesante
la distinción que hace de los síntomas nucleares de la depresión y de la ansiedad como
elementos claves a la hora del diagnostico en pacientes médicos evitando en la medida de
lo posible la toma en consideración de los síntomas mas somáticos. Utilizar el HAD6 a la
hora de centrarse en los síntomas depresivos y los síntomas nucleares de la ansiedad en el
HAA6 es una perla clínica de gran interés. La utilización por otra parte del HAA14 items
para diferenciar y sistematizar la exploración de la ansiedad psíquica y la somática
también es útil. De nuevo pone de manifiesto que el HAD no es un test excesivamente útil
en el HG, a pesar de lo que inicialmente se pensaba.

6. National Collaborating Centre for Mental Health. SERVICE-LEVEL INTERVENTIONS FOR

PEOPLE WITH DEPRESSION AND A CHRONIC PHYSICAL HEALTH PROBLEM [Internet].
Depression in Adults with a Chronic Physical Health Problem: Treatment and
Management, NICE Clinical Guideline 91. 2010. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK8291

Es una guía NICE no hay mucho más que decir. Leérosla y resumirla

7. Steven A. Cohen-Cole; Frank W Bronw et al. Assessment of depression and grief

reactions in the medically ill. En Stoudemire. Psychiatric Care of the medical Patient.
New York : Oxford University Press., 1993, pp. 53-67

Aunque el libro ya es antiguo sigue teniendo una serie de puntos de interes como en su
introduccion donde distingue entre sintoma, sindrome o simple tristeza para iniciar la
evaluacion, complemente bien las dificutlades diagnosticas y al igual que el MGH se
decanta por la solucion inclusiva para el diagnostico, tambien habla del duelo, distimia,
depresion enmascarada y T. adapatativo mas que otros libros de enlace.
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8. Gómez-Reino Rodríguez I (coordinador). Aspectos psiquiátricos y psicológicos

de los pacientes médico-quirúrgicos en el hospital general. Manual práctico de
Psiquiatría de enlace. Ourense. Fundación Cabaleiro Goas Ourense 2008
Es el hecho en el servicio, el capitulo de depresión esta sacado de mucha de la
bibliografía que os adjunto

4.- Comentarios sobre artículos

1. Warrington TP, Bostwick JM. Psychiatric adverse effects of corticosteroids. Mayo

Clin Proc. 2006;81(October):1361–7.: Articulo muy didacto y claro que nos señala unas
pautas de tratamiento, factores de riesgo y prevalencia de los efectos secundarios
psiquiatricos de los corticoides. Muy recomendable de cabecera para cualquier
Interconsultor.

2. Carod-Artal FJ. Depresi??n postictus (I). Epidemiolog??a, criterios diagn??sticos

y factores de riesgo. Rev Neurol. 2006;42(I):169–75.

3. Carod-Artal FJ. Depresi??n postictus (II). Diagn??stico diferencial,

complicaciones y tratamiento. Rev Neurol. 2006;42(Ii):238–44: En estos dos
articulos se señalan aspectos interesantes a tener en cuenta, en el primero muchas de
las cosas que se relatan en relacion a la epidemiologia y factores de riesgo nos sirven
para apuntalar conocimientos que ya deberiamos tener y que entran dentro de lo
esperado. La evaluacion del apoyo social y de la repercusion fucnional en las AVD
deberian de ser dos elementos claves a la hora de la evaluacion psicopatologica en un
programa a largo plazo en estos pacientes. En el segundo articulo el DD de la
depresion con una serie de sintomas y sindromes como la apatia , la aproxodia, ect es
un excelente repaso para tener estos elementos en cuenta y para profundizar en ellos a
la hora del DD en pacientes neurológicos de cualquier etiologia. Por ultimo la
clasificacion de los trastornos afectivos, la necesidad de terapia cognitiva y
antidepresivos ISRS son elementos que debemos de conocer.

4. Crespo, Gil A, Porras A y cols. Prevalencia de los trastornos depresivos en

psiquiatría de enlace. Acts Esp. Psiquiatría. 2001; 29 (2):75-83.: Nos ofrece datos
de nuestro país. Lo tengo en papel si alguien quiere fotocopiarlo.
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5. Pozuelo L, Tesar G, Zhang J, Penn M, Franco K, Jiang W. Depression and heart disease:
what do we know, and where are we headed? Cleve Clin J Med [Internet]. 2009 Jan
;76(1):59–70. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19122: Es un
artículo muy didáctico donde se repasa los factores biológicos y psicosociales relacionados
con los cuadros depresivos y la patología coronaria, asi como recomendaciones de
escrining y tratamiento. Es un artículo de cabecera para cualquier interconsultor.

6.- Stenn PG. Depression in the medically ill. Can J Psychiatry [Internet]. Elsevier; 1996;41
(1): 65-6. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0033-3182(95)71707-8: El articulo
hace una excelente revisión que nos muestra cuales son las dificultades para el diagnostico
de depresión en el paciente medico, desde la coincidencia con síntomas del propio proceso,
hasta coincidencia con síntomas de otros cuadros psiquiátricos, al problema de la reacción
emocional normal y la patológica, pasando por los diferentes diagnósticos dentro de los
trastornos afectivos. La parte que más útil me parece es el análisis que hace de los
síntomas de los cuadros depresivos en el paciente medico y nos da pistas que nos pueden
ayudar a mejorar el diagnostico, yendo allá de los que el paciente nos relata
espontáneamente

7.- Capuron L, Miller AH. Cytokines and psychopathology: Lessons from interferon-alfa. Biol
Psychiatry. 2004;56:819–24: El Interferón es un potente inductor de las citoquinas y es
conocido por causar alteraciones de comportamiento. Los efectos secundarios del
interferón revelan al menos dos síndromes distintos: 1) un estado de ánimo / síndrome
cognitivo que aparece tardíamente durante el interferón y que es sensible a los
antidepresivos y se asocia con la activación de vías neuroendocrinas y alteraciones en el
metabolismo de la serotonina y 2) un síndrome neurovegetativo caracteriza por
enlentecimiento psicomotor, y la fatiga que aparece temprano durante el tratamiento y
que no responde a los antidepresivos y puede ser mediada por alteraciones en el
metabolismo de la dopamina de los ganglios basales. La psicopatología que general el
tratamiento con interferón pueden proporcionar pistas importantes con respecto a la
fisiopatología y el tratamiento con de los cambios conductuales que las citoquinas
generan en enfermedades médicas, a la vez que también nos pueden ayudar a entender
los síntomas neuropsiquiátricos en pacientes de nuestra especialidad. Las tablas que
presenta el artículo son también muy útiles. Aunque es algo antiguo y supongo que las
explicaciones fisiopatológicas que da habrán avanzado, es útil en relación con la clínica
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que genera el interferón y una introducción apasionante al mundo de la

psiconeuroinmunología.

8.- Carlos GR. Tecnicas de psicoterapia breve en psiquiatria de enlace. Rev

Colomb Psiquiatr. 2008;37(1):100–12.: Los pacientes y las condiciones que trata el
psiquiatra de enlace requieren técnicas terapéuticas breves que aporten soluciones a los
problemas y que disminuyan la carga que existe sobre las familias y los profesionales de la
salud. Objetivo: Hacer una revisión narrativa de algunas técnicas terapéuticas de uso en
enlace. Método: Revisión de la literatura. Desarrollo: Se provee una revisión de algunas
técnicas de terapia breve, moda- lidades grupales, técnicas de relajación, hipnosis, terapia
de ordalía y otras usadas en los profesionales de la salud, como los grupos Balint, y en los
pacientes y sus familias, como la psicoeducación

5.- Presentaciones

1. Programa de doctorado de ciencias de la salud. Departamento de bioquímica, genética

e inmunología. Área de psiquiatría. Universidad de Vigo Bienio 2008-2010.

ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS Y PSICOLÓGICOS DE LOS PACIENTES MEDICO-

QUIRURGICOS EN EL HOSPITAL GENERAL. Dr. Gómez-Reino/ Dr. Simón/Dr. García
Caballero. /Dr. Gerardo Florez Menéndez

Factores psicosociales agudos y crónicos en la enfermedad

cardiovascular. (Marzo 2009)

Depresión en el paciente con patología médica. (Marzo 2009)

2. Wolfgang Söllner. Treatment of adjustment disorders in the medically ill:

Psychopharmacology or psychotherapy?. Dept. of Psychosomatic Medicine and
Psychotherapy. General Hospital Nuremberg

3. Gomez-Reino I. Comorbilidad de la depresión con otras patologías medicas.

Sesión en el Servicio del Medicina Interna del CHUO
Febrero. 2014
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6.- Bibliografía complementaria

1. Díez-Quevedo C, Rangil T, Sanchez-Planell L, et al: Validation and utility of the Patient

Health Questionnaire in diagnosing mental disorders in 1003 general hospital spanish
inpatients. Psychosomatic Med 2001; 63: 679-686.
2. Beck T.A. Diagnostico y tratamiento de la depresión. Mexico: Ed. en Español por Merck
Sharp & Dohme Internacional. 1976.
3. Gala C, Galletti F y Invernizzi G. Depression and cardiovascular disease En: Depression
and physical illness. Edited by MM. Robertson and Cl. Katona. Perspectives in
Psychiatry volume 6. Wiley 1997.
4. Gary M Rodin, R. P. Nolan y M. R. Katz. Depresión. En Levenson JL. Tratado de
medicina psicosomática. Barcelona, Madrid, Buenos Aires, México DF:. Ars. Médica.
2006, pp. 195-219.
5. Cavanauh Sthephane Depression in the Medically Ill. Critical Issues in Diagnostic
Assessment. Psychosomatic 1995¸36:48-59.
6. Gerber P, Barrett J, Barrett J, et al. The relationships of presenting physical complaints
to depressive symptoms in primary care patients. J Gen Intern Med. 1992;7:170–173
7. apuron L, Gumnick JF, Musselman DL, Lawson DH y cols: Neurobehavioral effects of
interferón alpha in cancer patients: Phenomenology and paroxetine responsiveness of
symptom dimensions. Neuropsychopharmacology 2002; 26: 643-652
8. Fava M. Academic Hihglghts. Identifying and Managing Depression in the medical
Patient. J Clin Psychiatry 2005; 7 (6)
9. Farrell KR, Ganzini L: Misdiagnosing delirium as depression in medically ill elderly
patients. Arch Intern Med 155 (22): 2459-64, 1995 Dec 11-25.
10. Ladwing K, Roll G, Breithboard et al. Post Infarction depression and incomplete
recovery 6 month after acute temporal infarction. Lancet; 1994; 343:20-23.
11. Joynt KE, Whellan DJ, O’ Connor CM. Depression and cardiovascular disease:
mechanisms of interaction. Biol. Psychiatry, 2003; 54:248
12. Geoffrey Lloyd .Treating depression: Slides at: www.eaclp.org
13. Stoudemire A. Expanding Psychopharmacologic treatment options for depressed
medical patient. Psychosomatic 1995; 36:2, 19-26.
14. CME Author: Charles Vega, MD, FAAFP. Selective Serotonin Reuptake Inhibitors May
Increase Risk of Abnormal Bleeding. To view the article with Web enhancements, go to
http://www.medscape.com/viewarticle/494691