Terapia de Conducta Aibezer

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Temas 1-13
Terapia Cognitivo Conductual (UNED)
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TEMA 1: CARACTERIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA

EN MODIFICACIÓN DE CONDUCTA
1. RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGÉNEO
En Modificación de Conducta (MC) se reconoce un panorama heterogéneo. Esta

heterogeneidad tiene 2 aspectos: la variedad lógica conceptual y la variedad en la logística de su
aplicación. La variedad lógica incluye una pluralidad de concepciones que conforman la MC.
Dentro de esta variedad se sitúan dos tendencias, un enfoque cognitivo y un enfoque contextual.
El enfoque cognitivo incluye una pluralidad de modelos que tienen en común un cierto
género representacional (esquemas mentales, creencias, estructuras cognitivas, procesamiento de
la información…). Se trata de algún tipo de representación mental de la realidad o del mundo de la
que dependería la conducta y los problemas psicológicos. El cambio psicológico se orienta al
cambio del sistema representacional. Dentro del enfoque cognitivo hay dos tendencias: la
cognitivo-conductual y la constructivista. La cognitivo-conductual es el enfoque cognitivo de
referencia con sus 3 modalidades: la reestructuración cognitiva, el afrontamiento de situaciones y
la solución de problemas.
El enfoque contextual constituye la tradición más propia de la MC con su análisis de las
condiciones ambientales como determinantes de la conducta y de los problemas psicológicos. El
cambio psicológico se cifra como modificación de la conducta resultante de algún cambio del
contexto, incluyendo que tal cambio venga promovido por la propia conducta del sujeto. Se
distinguen formas de intervención con base en la exposición, con base en el manejo directo de
contingencias y con base en el control verbal o manejo indirecto de contingencias.
La variedad logística alude a las distintas maneras que adopta el clínico en la aplicación
de la terapia según su experiencia, su estilo, las características del paciente y demás
circunstancias.
La intervención clínica consiste en la evaluación y el tratamiento. Aunque en
principio la evaluación precede al tratamiento, no deja de ser una forma de intervención. Así pues,
la evaluación y el tratamiento están en la práctica clínica fundidos.
2. INTRODUCCIÓN DEL ESQUEMA A-B-C
2.1. ABC del enfoque cognitivo
A son los acontecimientos de la vida relacionados con determinadas consecuencias

emocionales y conductuales que definen un problema o trastorno psicológico (C). La relación entre
A y C está mediada por B, que son las creencias, las imágenes y los pensamientos que se tienen

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sobre A. Si estas mediaciones cognitivas (B) tienen un signo negativo (irracional catastrófico…),
traen consecuencias problemáticas.
Este enfoque fue propuesto por Ellis en 1960 como modelo de la terapia racional-emotiva,
actualmente redenominada terapia racional emotivo-conductual. Asimismo, es adoptado como
modelo por la terapia cognitiva de Beck en su extensión a trastornos psicóticos.
A B C
Acontecimiento Beliefs Consecuencias
Situación Ideas Emocionales y
Circunstancia Pensamientos conductuales
Evento activador Interpretaciones
Evaluaciones
Imágenes
El análisis psicológico o evaluación conductual empieza por determinar el problema en
términos conductuales y reacciones emocionales. El psicólogo trata de relacionar estos problemas
con acontecimientos actuales o pasados de la vida del cliente. La mayor dificultad está en
identificar las creencias y pensamientos derivados de estos posibles antecedentes y
resultantes en las consecuencias problemáticas. Para ello, además de la entrevista, el clínico puede
disponer de cuestionarios, escalas o auto-registros. De todas formas, el contenido de la mediación
cognitiva depende de la modalidad cognitivo-conductual en uso. Así, en la terapia racional
emotivo-conductual de Ellis se intentan descubrir creencias irracionales, en la terapia cognitiva de
Beck, esquemas cognitivos y distorsiones en el PI, en el entrenamiento auto-instruccional de
Meichembaum, lo que uno se dice a sí mismo y en la terapia cognitivo-conductual del pánico de
Clark, las interpretaciones de sensaciones corporales.
El proceder de acuerdo con este esquema supone una relación colaboradora entre el
terapeuta y el cliente con cierto aspecto educativo: el terapeuta propone al cliente una nueva
concepción de su problema y le compromete a ponerla en práctica. El Esquema A-B-C empleado
por la terapia racional emotivo-conductual incluye otros 2 momentos inscritos en el esquema.
Por una parte, la D (discusión), que es el aspecto cognitivo. Por otra, la E (experimentación),
que es el aspecto conductual.
2.2. ABC del enfoque contextual
En este enfoque, B es la conducta, C son las consecuencias producidas por la conducta en

calidad de reforzadores de la misma, y A son los antecedentes en cuyas condiciones ocurre la
conducta. La conducta puede tener más de una consecuencia, es decir, puede tener varios
reforzadores que la mantienen. Se hablaría de programas de reforzamiento concurrentes.
A B C
Estímulo condicionado Conducta verbal Reforzador…1
Estímulo discriminativo y no verbal Reforzador…2
(discriminativo condi- Reforzador…n
cional; control contextual) Extinción
Operaciones de establecimiento
Control verbal
Hay 4 condiciones antecedentes principales:
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1. EC: situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emocionales (se

coceptualizaría desde el punto de vista de la conducta operante).
2. Estímulo discriminativo (Ed): situaciones definidas por el control de estímulo. El Ed
puede depender de otro estímulo de segundo orden (discriminación condicional), y éste a su vez
puede depender de otro (control contextual).
3. Operaciones de establecimiento: situaciones definidas por su papel en alterar las
funciones reforzantes y discriminativas de los estímulos presentes.
4. Control verbal: situaciones definidas por el control del lenguaje sobre la conducta. La
conducta en cuestión podría ser tanto la conducta motora como la conducta verbal, de manera
que en este caso se trataría de control verbal sobre la propia conducta verbal. Este control verbal
se identifica en términos de conducta gobernada por reglas, distinción pareja de la conducta
moldeada por contingencias.
Su forma esquemática mínima sería Ed: CR, es decir, en presencia de cierto estímulo
discriminativo (Ed), determinada conducta (C), probablemente venga seguida de tal reforzador
(R). Estos 3 términos constituyen una unidad funcional, de manera que tanto las condiciones
antecedentes como las consecuentes forman parte de la estructura de la conducta. Esta unidad se
denomina contingencia de tres términos.
El análisis funcional describe los problemas psicológicos en términos conductuales y

especifica sus condiciones. Así, los problemas tienen que ver con uno de estos dos grandes
aspectos de la función operatoria de la conducta: o los problemas consisten en las clases de
conducta disponibles o en su regulación inapropiada. Respecto a los primeros, pueden tratarse de
repertorios conductuales inadecuados para uno mismo por deficientes o excesivos o que sean
perturbadores para otros. Y en cuanto a los segundos, puede tratarse de un control débil,
demasiado fuerte o inadecuado por parte de las condiciones discriminativas, de las consecuencias
o de las reglas.
La evaluación conductual se lleva a cabo mediante la entrevista clínica, dirigida a
especificar relaciones funcionales, la observación directa, auto-registros, la exposición, escalas,
cuestionarios y diarios. Hay que añadir la evaluación conductual del lenguaje dado en la relación
terapéutica, donde el clínico es un observador-participante.
El cambio queda planteado como intervención en las condiciones (A y C) de las que
depende la conducta (B). Este cambio puede venir practicado por terceros o por el propio cliente
que autocontrola las condiciones de su propia conducta. Existen también situaciones intermedias
en las que el cambio está negociado por los participantes de una relación (clínica o extraclínica).
Se diferencian 3 formas de intervención. Una se refiere a las intervenciones con
base en la exposición, que consisten en la exposición del sujeto ante ciertas situaciones
evitadas o en la presentación de determinados estímulos, cuyas técnicas clásicas son la exposición
prolongada y la DS. Lo que se pondera es la relación A-B, definida como control excesivo de los
estímulos condicionados antecedentes. Se señala la importancia del lenguaje (explicaciones,
reglas…) y del reforzamiento contingente. La segunda se refiere a las intervenciones con base
en el manejo directo de contingencias, que consisten en la disposición de alguna condición
discriminativa o reforzante. Las técnicas son control del estímulo, moldeamiento, o sistemas de
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organización de contingencias. El lenguaje y cierta forma de "exposición", siguen funcionando al

igual.
Por último, las intervenciones con base en el control verbal consisten en el uso del
lenguaje como principal instrumento terapéutico. Se pondera el "manejo indirecto" implicado,
sobre todo cuando se trata de reglas que definen contingencias y/o instruyen acerca de cómo
comportarse. Pero el lenguaje puede constituir él mismo un contexto en el que se da la conducta
problema, de manera que el propio lenguaje como instrumento modificaría el lenguaje dado como
contexto social verbal. Cuando el clínico convierte la relación terapéutica en un contexto natural
en el que se presente el problema (y no meramente se hable de él), la conducta verbal establece
equivalencias funcionales con las situaciones extra-clínicas. En este caso, como hace la
psicoterapia analítica funcional, la conducta verbal supone tanto un "manejo indirecto" de
contingencias (relativas a la vida cotidiana), como está sometida al "manejo directo" de las
contingencias que funcionan en la sesión de terapia.
Esta modalidad ha estado tradicionalmente mal entendida por parte de la MC, a pesar de
tratarse de la conducta más frecuente en terapia.
3. OPERACIONES TERAPÉUTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIÓN

CLÍNICA DE LA MC
Las operaciones se refieren a las prácticas efectivas que realiza el terapeuta y a una
categorización lógica del proceder técnico. Hay 6 tipos de operaciones terapéuticas. La primera es
la observación de la conducta. Forma parte de la evaluación por lo que es una tarea inicial,
sobre todo si se trata de establecer una línea base. Pero también es una tarea continuada a lo
largo de la terapia (observación-participante). El mayor interés es el establecimiento de relaciones
funcionales y no meramente el registro de tasas de conducta. La observación puede influir en la
conducta observada, suponiendo en ese caso una forma de intervención.
La segunda operación es la presentación de estímulos. Se trata de una tarea de
evaluación, que alude a la exposición de algún reactivo (ítems de un test, confrontaciones con
asuntos o situaciones sociales) para determinar la respuesta. Puede suponer también una clase de
intervención con incidencia terapéutica.
La tercera es la disposición de condiciones antecedentes. Se incluyen operaciones
que intervienen en alguna circunstancia en cuya presencia se da la conducta (A). Tiene varias
formas según la función modificada. La forma de referencia es la disposición de alguna función
discriminativa denominada control del estímulo. Puede consistir en un control verbal, con lo que
se remitiría a la disposición de funciones verbales. Otra tiene que ver con el EC. Concierne a las
formas de intervención con base en la exposición (en vivo o en imagen). Estas formas de
intervención tienen sus efectos consecuentes debido a reforzadores dispensados por el terapeuta o
al propio efecto reforzante intrínseco a la realización conductual.
La cuarta es la disposición de condiciones consecuentes. Se refieren a las operaciones
que suponen un arreglo de las consecuencias de la conducta (incluye el control antecedente). La

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disposición de condiciones consecuentes tiene sus peculiaridades según los contextos de

aplicación. Se distinguen 3 contextos: el de la sesión clínica, el de un ámbito institucional y el de
la vida cotidiana. El contexto de la sesión clínica viene dado por la propia relación terapéutica.
Las contingencias las maneja el terapeuta. Pueden ser artificiales (sistema de puntos), o naturales
(relación interpersonal). Además, la sesión clínica puede contener ensayos de conducta y otros
ejercicios prácticos. La relación terapéutica puede convertirse en un contexto natural,
representativo de la vida "real", en la que se presenten los problemas y se dé el proceso
terapéutico. Ej: proceso interpersonal en la terapia cognitiva, psicoterapia analítica funcional y
terapia de conducta dialéctica (Linehan y Schmitd).
El contexto institucional se refiere a los ámbitos educativos y psiquiátricos. Se incluyen
las comunidades terapéuticas. Se trata de un contexto diseñado conforme a un sistema de
contingencias. El contexto cotidiano se refiere a las circunstancias diarias del cliente. La
disposición de los cambios en este contexto puede estar mediada por el propio cliente
(autocontrol) o por otras personas que participen en la terapia (algún familiar). Los cambios
pueden consistir en arreglos en la estructura espacial o temporal de la vida cotidiana o en el trato
interpersonal. Se ha de hacer referencia a las intervenciones comunitarias, donde se trata de
reorganizar un conjunto de condiciones, desde medio-ambientales hasta políticas que cubren a
toda la comunidad.
La quinta operación se refiere a la disposición de funciones motivacionales. Se refiere
a las operaciones de establecimiento, que son operaciones que alteran el poder de los
reforzadores y de los ED: saciedad, privación, variaciones de los programas de reforzamiento en
curso, otras de carácter verbal. También se consideran operaciones de establecimiento ciertos
acontecimientos de la vida (éxito, fracaso, pérdida) y todas aquellas circunstancias que alteran la
relación habitual de las cosas (cabría la depresión).
La sexta operación se refiere a la disposición de funciones verbales. El lenguaje en la
terapia no es sólo un instrumento sino también un objetivo de la terapia. Hay 4 tipos de
operaciones verbales. El primer tipo se refiere a las operaciones verbales consistentes en
reglas que gobiernan la conducta no verbal. Se trata de las funciones verbales por las que se
especifican las contingencias y/o las conductas. Lo característico de la especificación de
contingencias es la descripción de las circunstancias de una manera que facilita el contacto con la
realidad. Se aclaran las situaciones y se define el funcionamiento de las cosas, de modo que uno
sabe mejor a qué atenerse. Lo característico de la especificación de la conducta es la prescripción
de la conducta requerida o conveniente para una situación: "cómo hacer". Ej: análisis funcional de
la conducta, contratos conductuales, instrucciones de una técnica, entrenamiento
autoinstruccional, el consejo, la información y demás contactos indirectos con las contingencias.
El segundo tipo serían las operaciones verbales que establecen funciones
motivacionales. Son una versión verbal de las operaciones de establecimiento. Mediante el
lenguaje se puede alterar la función motivante tanto del reforzador como del discriminativo. Las
reglas motivacionales vienen a ser una variante de las reglas descriptivas y prescriptivas que
gobiernan la conducta no verbal. Ej: la advertencia, la promesa, en la medida en que aumentan la
fuerza del reforzador y del discriminativo de contingencias vigentes.

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El tercer tipo son las operaciones verbales que reparan en la propia conducta
verbal. En terapia se trata de aclarar lo que se quiere decir, de especificar las implicaciones de lo
que se dice y, en su caso, de modificar o ajustar el significado. Por ello, prácticamente todas las
psicoterapias tienen sus "operaciones lingüísticas". Las operaciones verbales se pueden identificar
como reglas autoclíticas: conducta verbal que repara en otra clase de conducta verbal del
propio hablante. Ej: revisión de los "tendría que" o "debería de" (terapia racional emotivo-
conductual), la exploración de significados idiosincrásicos como "qué quiere decir "no tengo salida"
(terapia cognitiva de Beck).
El cuarto tipo son las operaciones verbales consistentes en la alteración de reglas.
Son reglas que alteran el funcionamiento de reglas establecidas. Son una variante de las reglas
autoclíticas, pero estas "reglas establecidas" constituyen el sentido común. El lenguaje no es
meramente algo que se usa, sino que nos habita y conforma, es decir, que nos habitúa y da la
forma a las creencias en las que estamos.
Cuando se requiere remover creencias en las que se arraigan ciertos problemas, existe la
dificultad de percibir esa estructura (pre)lingüística por ser el contexto en el que se da el problema
proveniente de una práctica social culturalmente establecida. Hay que destacar ciertas
intervenciones. Una es el diálogo socrático, aunque cada terapeuta lo llevaría a su manera. El
punto sería una discusión que va "moldeando" una nueva concepción de las cosas, valiéndose de
los materiales generados por el propio interlocutor y/o pro-puestos por el terapeuta. Puede ser
visto en este contexto como una forma de moldeamiento. Se reconoce desde el psicoanálisis hasta
la terapia constructivista, pasando por la cognitiva; pero quizá sea la modificación de la conducta,
la psicagogía que más se aviene con el diálogo socrático.
Otro proceder se encontraría en la paradoja, que descoloca y reestructura el sentido
común o contexto en el que se inscribe un problema. Tiene un amplio uso en terapia de conducta,
la terapia contextual (Hayes) y la intención paradójica de la logoterapia. Otra intervención vendría
por la metáfora, que hace ver una cosa que pudiera ser difícil de captar a través de su semejanza
con otra que se ofrece con toda su nitidez en el aspecto relevante y que funciona como vehículo
que permite establecer una similitud. Una metáfora tanto puede clarificar una situación como
recontextualizarla. Su uso en MC está especialmente reconocido en la terapia de conducta
dialéctica y en la terapia contextual.
4. CARACTERIZACIÓN DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN

RELACIÓN CON OTRAS TERAPIAS
La MC se caracteriza como una terapia breve, directiva y activa, centrada en el

problema, orientada en el presente, que supone una relación colaboradora, y en la que
el cliente puede ser un individuo, una pareja, una familia, un grupo o una comunidad.
Pero estas características son dimensionales de modo que su posición en ellas es gradual y relativa
respecto a las otras terapias.

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Una primera dimensión es breve-larga. Se consideran terapias breves las que llevan
menos de 30 sesiones, siendo en torno a 15 el punto de referencia. Son terapias breves, además
de la MC, la terapia estratégica (terapia familiar sistémica y comunicacional con su versión de
"terapia breve"), la terapia existencial (logoterapia, psicoterapia existencial de Yalom y el análisis
transaccional), y la terapia experiencial (siguiendo la tradición de la terapia centrada en la
persona). Las terapias de larga duración remiten a más de 100 sesiones. Esta terapia de larga
duración viene nada por la terapia psicoanalítica de corte clásico.
Hay ciertas terapias dentro de la MC que pueden resultar de larga duración, como la
terapia cognitiva de los trastornos de personalidad, la psicoterapia analítica funcional y la terapia
de conducta dialéctica. Igualmente, el psicoanálisis ha desarrollado psicoterapias que pueden ser
breves: versión "breve" de la psicoterapia (psicoanalítica).
La sesión suele durar entre 1-2 horas. Las primeras son más largas para estabilizarse en
torno a 1 hora. Aun así las sesiones pueden ser más largas o más cortas. La frecuencia suele ser
de 1 vez por semana, aunque al comienzo puede ser 2 por semana y posteriormente hacerse más
espaciadas. Dentro de cada sesión, el terapeuta puede seguir una agenda o proceder según un
orden abierto. Sin embargo, hay programas terapéuticos que tienen estandarizada la aplicación en
cuanto a número, frecuencia y duración de las sesiones (terapia sexual o terapia cognitiva de la
depresión). En todo caso, conviene que el terapeuta y el paciente establezcan los objetivos de la
terapia por anticipado.
La segunda dimensión es la directiva-permisiva. Son terapias directivas aquellas en
las que el terapeuta adopta un papel activo en la dirección de la terapia. En la terapia permisiva
tendría una actitud no directiva (terapia no-directiva de Rogers). El papel directivo del terapeuta
toma diversas formas.
Un papel directivo toma la forma de la interpretación del material presentado por el
cliente (el psicoanálisis se vale también de la aclaración y de la confrontación). Otra pauta
directiva se identifica en un cierto papel educativo consistente en dotar al paciente con una
nueva explicación y terminología de manera explícita (análisis transaccional) o implícita. Otro papel
directivo tiene la forma de una intervención práctica de varias maneras, como “observador
participante", como "director teatral" y como "entrenador" en el aprendizaje de repertorios
conductuales más adecuados.
La tercera dimensión es la activa-pasiva. Una terapia directiva supone una implicación
activa del cliente, mientras que una permisiva sugiere más bien un sujeto pasivo. Sin embargo,
hay terapias en las que le terapeuta puede ser activo (en la interpretación psicoanalítica) y el
cliente pasivo, al fiar la curación al insight. De todos modos, cierta actividad es ineludible aun en el
supuesto del proceso terapéutico pasivo; la cuestión es diferenciar terapias activas en el sentido
de que implican al cliente en hacer algo respecto a aquellas que suponen que algo ocurre en ellos.
La cuarta dimensión es la orientada al problema-orientada a la personalidad. Las
terapias orientadas al problema toman como objetivo resolver el problema presentado, sin
suponer necesarios otros cambios "estructurales". La MC y buena parte de la terapia estratégica,
aunque más orientados al problema, serían ejemplos mixtos (la estratégica tiene también su
orientación al cambio estructural). Las terapias orientadas a la personalidad no consideran
resuelto el problema si no se dan otros cambios más básicos como el autoconocimiento
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psicoanalítico, el crecimiento personal, la toma de responsabilidad o la reestructuración cognitiva.

Orientación a problemas generalizados más que circunscritos se dan en la terapia de
reestructuración cognitiva, terapia contextual y en la terapia de conducta dialéctica. Enfoques
dinámicos (psicoanalíticos, experienciales y existenciales), también pretenden un cambio
estructural general.
La quinta dimensión es la de presente-pasado. De orientación al presente son la
terapia gestáltica, terapias experienciales y terapia estratégica. La MC está también orientada al
presente, pero su lógica con base en el aprendizaje supone más un cambio diacrónico paso a paso
(cara al futuro), que sincrónico y espontáneo (gestáltico, experiencial o comunicacional). La
terapia psicoanalítica sigue el hilo de los síntomas presentados aquí y ahora, hasta dar con el
ovillo situado en el allí-entonces, con lo que se centra en una orientación al pasado.
La sexta dimensión sería la relación colaboradora-relación autoritaria. Se entiende
por relación colaboradora la participación activa del cliente en una labor terapéutica dirigida por
el clínico. El prototipo de relación colaboradora está en la terapia cognitiva de Beck. Además la
MC. Un ej de relación colaboradora diluida en un encuentro personal (ni autoritario ni colaborador)
sería la relación al modo de Rogers. La terapia estratégica familiar, en su matrimonio con el
constructivismo, ofrece el mayor ejemplo de relación de igualdad (el terapeuta se hace el
ignorante y se declara al cliente como experto). La relación autoritaria se da en la terapia
psicoanalítica de Freud. La terapia estratégica también tiene formas autoritarias: prescripciones,
"engaños benevolentes", paradojas y "trucos" para impresionar al cliente.
Y la última dimensión es todas las unidades problemáticas-no todas. El cliente de una
terapia psicológica puede ser un individuo, una pareja, una familia. Un grupo o toda una
comunidad, denominados aquí unidades “problemáticas”. En general, todas las terapias se
muestran aptas para entender y atender cualquier unidad problemática. Sin embargo muchas son
aptas más bien para una unidad problemática. Así, las psicoterapias de la tradición psicoanalítica
son individuales y lo son también las terapias experienciales y las cognitivas, aunque trabajen
con varias personas a la vez.
En cambio, la terapia estratégica o terapia familiar sistémica toma como unidad la familia.
Tiene también una afinidad contextual por la que transita del individuo a la comunidad. La terapia
existencia de Yalom sería uno de los ej más coherentes de terapia individual y de grupo. La MC
puede proponerse como una terapia coherente con las diversas unidades señaladas.

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TCC 4º GRADO Aitziber Laguardia

Curso 2012-2013 UNED
Tema 2: La situación actual de la terapia de conducta

1. Introducción
La terapia de conducta, más conocida como terapia cognitivo conductual, es el resultado del
desarrollo del conocimiento científico desde sus orígenes. La terapia de conducta se ha visto
enriquecida en sus fundamentos teóricos y empíricos. Se destacan dos inconsistencias dentro
de este tipo de terapia:
 La denominación terapia cognitivo conductual es redundante. La terapia de conducta nunca
se ha dejado de fijar en lo cognitivo, forma parte del comportamiento como elemento de
respuesta y del medio ambiente, como antecedente y/o consecuente de la conducta.
 Este tipo de terapia confunde la teoría y la práctica, o mejor dicho el decir y el hacer.
Actualmente se habla de técnicas de control del estrés, reducción del malestar, combatir la
ansiedad, etc. Esto da una visión negativa de la terapia pues promete deshacerse de todos
estos elementos, en lugar de explicar que lo que se consigue es aprender a controlarlos.
2. La fortaleza de la terapia cognitivo conductual (TCC)
La TCC o CBT es una terapia muy eficaz en diversos ámbitos. Por ello es utilizada como
terapia principal a la hora de abordar trastornos principales, como la ansiedad, depresión, así
como trastornos más indefinidos y complejos como la fibromialgia. También se ha encontrado
frecuentemente como más eficaz que los tratamientos farmacológicos, evitando los efectos
secundarios que éstos suponen.
La positiva condición de la TCC está en sus orígenes: en gran parte debida a la metodología
usada en esta terapia, que se centra en la comprobación empírica, la metodología experimental,
el establecimiento de forma clara y reproducible de programas de tratamiento, etc. En
consecuencia, se cuenta con programas que establecen criterios mensurables y que pueden ser
aplicados de forma protocolizada.
3. Áreas susceptibles de mejora
No todas las personas se benefician del mismo modo de las terapias bien establecidas.
Adaptar los tratamientos a estos casos: problemas graves o crónicos, trastornos completos,
comorbilidad, etc., es imprescindible y requiere un esfuerzo especial.
Otro aspecto clave es el fundamento teórico de los tratamientos y la justificación de estos
analizando el proceso terapéutico. Para ello es preciso partir de modelos psicopatológicos que
vengan ligados a tratamientos concretos y a cambios susceptibles de comprobar que el
tratamiento tiene el efecto deseado. Ej.: comprobar si las distorsiones cognitivas son la causa de
la depresión, se ha demostrado que son un síntoma más. Por tanto, es necesario conocer qué
variables del proceso terapéutico y del paciente median en la efectividad de la terapia.
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3.1 Como mejorar la TCC

Desde finales del siglo pasado a la actualidad se han producido mejoras que pueden contribuir a
la mejora de la TCC, lo cual ha dado lugar a las terapias de 3ª generación. Este tipo de terapias
tienen las siguientes características en común:
 Dar más importancia a la experimentación, a la práctica de la conducta que a su
interpretación y al uso de instrucciones. Un predominio del aprendizaje por contingencias
frente al aprendizaje por reglas.
 Considerar las funciones de las conductas por encima de las conductas en sí. Esto, ha sido
desatendido en TCC, como la mayoría de las características.
 Importancia del contexto y en consecuencia al análisis funcional e individual. Esto tiene su
importancia a la hora de explicar por qué los tratamientos fracasan con determinadas
personas o cómo los problemas crónicos o graves presentan más dificultades.
 Buscar un sustento teórico general a los trastornos y a la intervención. Este es el caso de la
formación del trastorno experiencial por evitación, con independencia de nosologías y
consensos.
 Destacar el papel de las emociones y de su experimentación, reconociendo la importancia
de que la persona sienta de forma natural sus emociones, con independencia de su
valencia, y no sea sustituida o hurtada esa experiencia por su reconceptualización o
racionalización.
 Poner al lenguaje y la racionalización en segundo lugar para que no sean el punto de
referencia principal, al menos en lo que tiene que ver con los procesos emocionales. Ser
capaz de separar el lenguaje de su función simbólica para que no suponga una interferencia
adicional.
 Destacar la importancia de la relación terapéutica y considerar esta como un elemento clave
en la terapia, partiendo de que la interacción con el paciente es un contexto más que está al
servicio del tratamiento.
 Adoptar una postura más educativa que correctiva en la terapia, un enfoque más permisivo
que autoritario. Hay que tratar de entender el contexto en que se producen los problemas y
procurar un cambio contextual.
3.2 Principales nuevos desarrollos terapéuticos

A continuación se hablará de los principales tipos de terapia, destacando aquellos que
tienen mayor sustento empírico.
 Terapia de la aceptación y el compromiso (ACT)
 Fundamentos
Entronca con la tradición skinneriana, en la que prima un acercamiento descriptivo del
comportamiento en su entorno, en lugar de buscar las causas de la conducta. Interesa identificar
patrones de covariación, esto es, relaciones funcionales que ligan probabilísticamente cambios
ambientales y comportamentales. Se asume que la conducta no puede ser explicada fuera de
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contexto, lo que permite predecir y modificar la conducta. Se trata de un acercamiento

correlacional, en lugar de experimental, que es definido como contextualismo funcional.
Considera que muchos de los trastornos psicológicos provienen de la evitación experiencial,
que se refiere a los esfuerzos que realiza la persona por evitar o reducir experiencias negativas,
lo cual suele ser ineficaz. La evitación experiencial suele ser persistente por dos motivos:
 Es reforzada negativamente, por lo que al mínimo efecto de la persona para reducir el
malestar refuerza la evitación, la conducta de evitación se ve reforzada por la disminución
transitoria del malestar.
 El contexto sociocultural, a través del lenguaje, insiste en la importancia de ser feliz, ser
optimista, sentirse bien y evitar el malestar, casi se convierten en una obligación. El lenguaje
se hace cargo de estos valores socioculturales, de modo que hay que cambiar esos
pensamientos por otros positivos, lo que contribuye a que la evitación experiencial persista.
Como se ha visto, el lenguaje tiene un importante papel como regulador de la conducta. El

tomar el mundo simbólico del lenguaje como real, agrava notablemente los problemas
psicológicos. Las relaciones funcionales que implican al lenguaje son estudiadas dentro de la
Teoría del marco relacional.
 Componentes
 Aceptación: supone reconocer como normales y propios del ser humano el malestar, las
emociones negativas y demás pensamientos o emociones desagradables. Esto permite no
huir del malestar y poder enfrentarse a él. Se anima al paciente a que sienta las emociones
negativas como algo natural y que no huya de ellas o pretenda enmascararlas, ya sea
psicológica o farmacológicamente. La experimentación natural de dichas emociones permite
la autorregulación.
La aceptación se refiere a las emociones y pensamientos asociados, y no supone
conformidad o resignación con la situación. En primer lugar, debe aceptarse la experiencia
de las emociones y pensamientos displacenteros, para una vez tocado fondo y valorados los
recursos e intereses, volver a la vida de forma efectiva.
 Defusión cognitiva: supone desactivar el poder del lenguaje. Éste puede atrapar a la persona
en la propia literalidad. El eliminar esa asociación, fusión, entre el lenguaje y la realidad es
esencial y un requisito imprescindible para que la persona recupera una flexibilidad
necesaria para responder de forma adecuada al medio ambiente natural. Hay diversas
formas de abordar esta tarea:
oPrincipalmente implica hacer ver al cliente que las palabras (pensamientos) no son
hechos. Lo que supone una liberación y una forma de distanciamiento. No es lo mismo:
“pienso que el trabajo es muy duro” que “el trabajo es muy duro”
oEl jugar con las palabras, como sonidos, como elementos de un puzle, contribuye a no
tomárselas en serio, o a que no ocupen un espacio preferente sin pedir permiso.
 Poner el yo en perspectiva: es un tipo de defusión cognitiva que implica describirse a uno
mismo en función del contexto y no de manera general. En lugar de decir “soy un inútil” se
debe decir “soy un inútil en tareas manuales”. De este modo se promueve la aceptación
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genuina de la persona. Es preciso contextualizar el pensamiento, es decir, contextualizar el

yo. De este modo pueden separarse los contenidos fundidos en el yo, frente a relaciones
precisas entre uno mismo y contextos concretos, Ej.: “soy un inútil” “soy incapaz de resolver
el problema de mi hijo”. Identificación vs. Contextualización: se evita la identificación con el
contenido de la conciencia (“tengo el cuerpo fuerte” en vez de “soy fuerte”). Esta
reorientación del yo es bien aceptada por las personas.
 Contacto con el momento presente: implica un esfuerzo por la experimentación de lo que
acontece (mindfulness), frente a las limitaciones que el lenguaje establece. Los
pensamientos, la literalidad, las valoraciones, etc, se comportan como barreras que impiden
percibir e interaccionar en contextos concretos. Se pierden oportunidades para conseguir los
objetivos y la persona se hace más rígida al cambio, menos sensible a las contingencias que
regulan el intercambio con el medio ambiente. Así se propone que la persona experimente y
viva el momento presente como una condición necesaria para ser más efectivo en la
consecución de los objetivos que pretende El momento presente puede ser también pensar
o reflexionar si así se ha decidido. En este enfoque se alerta sobre la difusa actividad
cognitiva, automática y desligada de la realidad.
 Identificación y clarificación de valores: todo lo anterior sólo tiene sentido en cuanto ayude a
la persona a conseguir aquello que considera realmente importante. Es preciso que el
cliente identifique esos valores pues serán los ejes de su actividad. Así la identificación y
clarificación de valores se beneficia de los componentes anteriormente descritos: conviene
que la persona haya practicado la aceptación, como punto de partida y realidad y como
prevención de la evitación experiencial, haya reducido las barreras del lenguaje a la
experimentación y haya potenciado el contacto con el momento presente.
 Compromiso de acción: todos los pasos anteriores requieren un compromiso de acción del
cliente. Debe estar presente desde el comienzo. Es preciso hacer notar que el único medio
con que cuenta la persona para procurarse una vida mejor y más satisfactoria, es a través
de su comportamiento, en interacción con el medio en que se encuentra inmerso.
 Características de la terapia
La terapia se aplica en un formato psicoeducativo en el que se va instruyendo al paciente en
los componentes explicados. Incluye explicaciones basadas en el uso de metáforas y actividades
que van comprometiendo a la persona en la resolución del problema.
Los programas pueden tener un formato grupal o individual. Existen protocolos que se
ajustan a trastornos concretos, por ejemplo para el dolor crónico.
 Evidencia empírica
En el tratamiento de los trastornos de ansiedad la ACT se ha mostrado más eficaz que la
aplicación convencional de la TCC. En la ACT aparecen ciertas ventajas frente a la TCC en
algunos estudios: mejor aceptada por los pacientes, mejores resultados o se consigue que la
mejoría sea mayor tras un seguimiento de un año.
Comparada con la Desensibilización sistemática tiene resultados similares, sin embargo con
los pacientes que puntúan alto en evitadores experienciales, la ACT obtiene mejores
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resultados. Comparada con procedimientos de supresión y control emocional, la ACT se

muestra superior.
En cuanto a la depresión, los resultados son similares a los de la ansiedad. La comparación
con formas convencionales de TCC o con terapia cognitiva, obtiene unos resultados similares o
cierta ventaja para la ACT. Al compararla con el tratamiento médico habitual de la depresión, la
ACT obtiene mejores resultados. También hay estudios de medidores que señalan que
mejoran más con ACT aquellos pacientes que puntúan alto en aceptación tras la terapia.
También tiene mejores resultados que la TCC y el tratamiento médico en el dolor crónico.
Este aspecto es de interés en la aplicación de la ACT.
Asimismo, resulta eficaz en el tratamiento de trastornos psicóticos, adicciones, y en diversos
trastornos de conducta.
 Proceso terapéutico
ACT compromete la credibilidad de los pensamientos disfuncionales o depresogénicos, lo
que supone la desactivación de la literalidad del lenguaje. En las alucinaciones en la psicosis, el
éxito clínico es mediado por la pérdida de credibilidad de estas.
Hay una gran cantidad de datos que establecen que la eficacia de la ACT es debida a una
mejora en la capacidad de adaptación de la persona en términos de flexibilidad psicológica y de
mejora de aquellos factores responsables de la evitación experiencial.
 Activación conductual
 Fundamentos
Esta terapia está principalmente orientada al tratamiento de la depresión. Entronca con el
condicionamiento operante. Se basa en la idea de que la falta de reforzamiento implica una
reducción del comportamiento (extinción), suponiendo para la persona, una reducción de su
actividad y la pérdida de la confianza, de la sensación de poder y del interés, lo que
probablemente le aboque a la depresión. Desde esta terapia se defiende que es necesaria la
activación conductual para resolver estos problemas. Por lo tanto, se opta por un enfoque
contextual, en lugar de centrarse en explicaciones internas del individuo.
El aumento de la actividad y la oportunidad de obtener refuerzo, es un elemento que esta
dentro de la terapia cognitiva, más concretamente en la terapia cognitiva de Beck, su efectividad
se debe más a la activación conductual que a los componentes cognitivos.
La terapia de activación conductual fue re–impulsada por los trabajos de Jacobson, cuyo
trabajo vino del desarrollo de la terapia comportamental marital que le permitió establecer un
claro paralelismo entre la interacción marital y la depresión.
 Componentes
Para la activación conductual es esencial el análisis funcional de la conducta, la aceptación y
la puesta en marcha de planes de acción definidos de acuerdo con los intereses y valores del
paciente.
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Mediante el análisis funcional de la conducta se detectan cuáles son las conductas de

evitación que lleva a cabo el cliente, las cuales deben ser reducidas o eliminadas, a través de la
aceptación y afrontamiento de la condición aversiva que las refuerza negativamente.
Se insta al paciente a estar activo según un plan de acción previamente establecido, con
independencia de su estado de ánimo. Las cosas hay que hacerlas porque hay una proposición,
aunque no apetezca. Un plan de acción ajustado a los valores e intereses del paciente y
construido acorde con el principio de aproximaciones sucesivas permite que el paciente recupere
su actividad, y secundariamente, se sienta satisfecho de sus logros. El compromiso con el
paciente es que recupere las riendas de su vida, no que alcance la felicidad.
El problema se encuentra en la interacción con el contexto, por ello la intervención debe
estar orientada hacia afuera.
El primer paso consiste en establecer una buena relación terapéutica con el paciente,
presentándole y haciéndole partícipe de los fundamentos del tratamiento. Es esencial crear un
ambiente terapéutico en el que el paciente sienta que sus problemas son comprendidos y sus
puntos de vista y valores son reconocidos y respetados.
En segundo lugar se aborda un análisis de las actividades diarias del cliente y su relación
con el estado de ánimo.
En tercer lugar se buscan y aplican nuevas estrategias de afrontamiento y se aborda la
prevención de recaídas.
Se trata de un tratamiento individualizado, colaborativo, con una duración en torno a 15
sesiones.
Utiliza varios acrónimos para orientar el proceso. Destaca el acrónimo ACTION:
o A: Assess, analizar las diferentes conductas en función del contexto y determinar qué
utilidad tienen las mismas para el cliente.
o C: Choose, elegir que conductas se han de activar y eliminar.
o T: Try, poner en práctica la conducta elegida.
o I: Integrate, integrar dicha conducta en las actividades habituales
o O: Observe, observar los resultados de esta conducta
o N: Never give up, nunca rendirse
Se han desarrollado también programas de intervención breves, con una aplicación más
simplificada de la activación conductual.
La activación conductual es un tratamiento bien establecido, esto es tiene el mayor grado de
evidencia o sustento empírico. La activación conductual se ha mostrado más eficaz que la TCC
tradicional en el tratamiento de la depresión, sobre todo en la depresión grave, sobre la que
muestra una eficacia similar al tratamiento farmacológico.
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 Terapia cognitiva basada en el mindfulness

 Fundamentos
El mindfulness o atención plena, es el implicarse de forma efectiva en lo que la persona esta
realizando en el momento presente. Es un elemento común a los nuevos desarrollos
terapéuticos de la terapia de conducta. Sus componentes son los siguientes:
oCentrarse en el momento presente: se trata de centrarse y sentir las cosas tal y como son, sin
buscar su control. Consiste en no perder la experiencia presente al sustituirla por lo que tendría
que suceder o lo que sucedió en el pasado. Ej.: se le pide a una persona que permanezca en
una determinada situación sintiendo lo que allí suceda.
oApertura a la experiencia y los hechos: el paso anterior permite centrarse en los aspectos
emocionales y estimulares de la situación en lugar de pararse a interpretarlos. Se trata de evitar
que el lenguaje y los pensamientos influyan en la percepción de la realidad. Es importante que
se deje que unas sensaciones lleven a otras de modo natural, las interferencias verbales
(prejuicios) o estar en otro sitio, solo contribuyen a adulterar la experiencia.
oAceptación radical: se trata de centrarse en el momento actual sin hacer ningún tipo de
valoración y aceptando la experiencia como tal, aceptar las experiencias, tanto positivas como
negativas, como procesos naturales de la vida. El esfuerzo por no valorarlas y aceptarlas
permite no rechazarlas: el malestar, el enfado, la contrariedad no es algo de lo que haya que
huir, sino que forman parte de la experiencia humana y es preciso vivir. Aspectos que
contradicen a los mensajes que se transmiten socialmente, incluso desde el ejercicio
profesional.
oElección de las experiencias: las personas eligen de forma activa en qué implicarse, sobre qué
actuar, lo cual estará determinado por los proyectos, objetivos y valores de cada uno. Que una
situación sea vivida como mindfulness no significa que no sea elegida.
oControl: la aceptación supone una renuncia al control directo. No se trata de reducir o controlar
el malestar, sino de experimentarlo como tal. No se trata de reducir (controlar) el malestar, el
miedo, ira, tristeza, sino de experimentarlos como tal.
Germer recapitula algunos de los elementos clave: 1) no conceptual, prestar atención y
conciencia sin centrarse en proceso de pensamiento implicados 2) centrado en el presente, el
mindfulness siempre se da en el presente; 3) no valorativo, si se desea otra cosa, no se
experimenta plenamente; 4) intencional; hay una intención de centrarse en algo; 5) observación
participativa, debe implicar lo más profundamente mente y cuerpo; 6) no verbal, no tiene un
referente verbal sino emocional y sensorial 7) exploratorio, abierto a la experimentación sensorial
y perceptiva, y 8) liberador, cada momento de experiencia vivida plenamente es una experiencia
de libertad.
 Componentes
El mindlfulness es un componente de diversas terapias: ACT, activación conductual, terapia
de conducta dialéctica, etc. Sus efectos terapéuticos del mindfulness son debidos a la puesta en
marcha de diversos procesos psicológicos relacionados con varios mecanismos de cambio:
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 Ver los pensamientos como sucesos mentales y no como reflexiones verdaderas de la

realidad, así los hechos y los pensamientos son vistos desde una perspectiva más objetiva.
Esto responde a diversos principios como la conciencia metacognitiva, el descentramiento, la
repercepción y la defusión.
 La disminución de la rumiación bloqueada por esta terapia parece la clave de la reducción del
distres, la ansiedad y el malestar.
 El control atencional que supone centrarse en el momento presente mejora diversos procesos
cognitivos ya que mejora la capacidad para centrar la atención, reduce el tiempo de reacción
y afecta al procesamiento emocional.
 Promover la aceptación evita que se produzca una evitación del malestar producido por el
problema.
 Otro conjunto de factores implicados en el mindfulness son:
o La exposición, efecto que produce la reducción o eliminación del miedo y la ansiedad.
o La clarificación de los objetivos y valores de la persona.
o El aumento de su estabilidad emocional y de su flexibilidad para abordar las demandas del
medio ambiente
Uno de sus programas más característicos es denominado terapia cognitiva basada en el
mindfulness para la depresión, que consiste en un programa de prevención de recaídas para
pacientes que han sido tratados de depresión. El elemento esencial del programa es que los
clientes se impliquen por completo en las actividades que realizan. Este programa fue
desarrollado por Segal, Williams y Teasdale.
Otro programa importante es el Mindfulness based stress reduction (MBSR) desarrollado por
Kabat-Zinn. Se trata de un programa de orientación psicoeducativa en grupos pequeños y con
una duración de 8 semanas. El objetivo es eliminar la continua huida del malestar y la infelicidad.
El objetivo es la libertad, no la felicidad.
El programa desarrollado por Segal, Williams y Teasdale se ha mostrado efectivo en
comparación con el tratamiento convencional, los resultados son incluso mejores al tratar casos
graves. El programa de forma específica reduce la reactividad cognitiva asociada a la
sintomatología depresiva. También se ha mostrado eficaz en reducir la recurrencia de
conductas suicidas.
La aplicación del mindfulness es más amplia de lo que puede ser circunscrito a una terapia
concreta, las aplicaciones clínicas del mindfulness incluyen desde trastornos de ansiedad, de
personalidad, de comportamiento alimentario, adicciones, psicosis, dolor crónico o
intervenciones en oncología.
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 Terapia de conducta dialéctica

 Fundamentos
Fue desarrollada por Marsha Linehan como tratamiento para las personas con riesgo de
suicidio, más concretamente, las personas con trastorno límite de la personalidad (TLP). Destaca
sobre todo los aspectos emocionales del problema, considerando que es el malestar emocional
el foco de toda psicopatología. La incapacidad de la persona para manejar las emociones que
siente es lo que, en último término, puede llevarle a poner fin a su vida. Por lo tanto, debe
atenderse a lo que la persona siente, más allá de las razones e interpretaciones sobre lo que
siente. Considera los aspectos emocionales el foco de todas las psicopatologías. La incapacidad
de la persona para manejas las emociones que siente es lo que puede llevarle a poner fin a su
vida.
Linehan integró a sus conocimientos sobre la terapia de conducta, aspectos del mindfulness.
Esta terapia parte de una aceptación radical y genuina del paciente, que fue expuesta en parte
por Carl Rogers.
 Componentes
El elemento central de la TDC son las emociones. Se trata de actuar de forma efectiva sobre
el malestar emocional. Desde el punto de vista terapéutico lo primero que ha de hacerse es
reconocer el valor de ese malestar y su función adaptativa. La validación del sufrimiento del
paciente es fundamental para normalizar (reconocer) el sentido de las emociones. El terapeuta
debe hacerle ver que las emociones (malestar) que experimenta están justificadas por las
condiciones concretas que lo desencadenan. Este proceso de toma de contacto con el malestar
no es un fin es sí mismo, sino una condición que favorecerá que no huya, que se reduzca la
evitación.
La es obvia la predominancia de la emoción sobre la razón, así para que el paciente razone
de otro modo es importante la exposición a la emoción (malestar) para que así pueda
desactivarse. Con el razonamiento se puede contribuir a huir de la emoción. Otro componente
fundamental consiste en enseñar que no hay soluciones perfectas, que no existe un modo de
actuar y pensar que garantice la felicidad. Eso se materializa en el término dialéctico incluido en
la terapia.
El tratamiento tiene un componente psicoeducativo, puede ser abordado en grupo o
individualmente. Las características principales son:
 La aceptación y validación del comportamiento actual del paciente, y hacerle ver que
cualquier conducta esta justificada funcionalmente. Cualquier comportamiento, es resultado
de un contexto y contingencias concretas (análisis funcional) que lo explican y justifican.
El cliente debe entender que lo que siente o hace tienen sentido en un determinado contexto
y es normal en relación con ese contexto, y puede también ser cambiado en busca de modos
de respuestas más adaptativos.
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 Los comportamientos que interfieren en el tratamiento, tanto por parte del terapeuta como del
paciente, en especial aquellos que impiden reconocer las emociones y exponerse a ellas.
 El papel fundamental de la relación terapéutica. El paciente debe sentir que el terapeuta
entiende sus problemas y está dispuesto a ayudarle. No se trata de decirle qué tiene que
hacer, sino de ayudarle a que encuentre por sí mismo el camino.
 Hacer uso del planteamiento dialéctico como forma de que sea la persona la que tome sus
decisiones considerando el grado de riesgo que asume.
El tratamiento facilita al paciente la adquisición de diversas habilidades:
 Desregulación y labilidad emocional, que permite una regulación emocional adecuada y
reducir el impacto emocional de las situaciones cotidianas.
 Interpersonales que le permitan mejorar la interacción social y adquirir refuerzos.
 Comportamentales que le permitan reducir el riesgo de lesiones, suicidio, etc.
 Del sentido del yo, que permitan distinguir entre problemas y contextos específicos y la
percepción de uno mismo y de sus capacidades.
La división 12 de la APA considera que la TDC para el tratamiento del TLP es un tratamiento
bien establecido.
Hay un amplio número de estudios que constatan la eficacia de la TDC frente al tratamiento
convencional del TLP; también se ha aplicado a otros trastornos, demostrando que es superior a
la lista de espera para el tratamiento de la bulimia, o de la depresión obteniendo mejor resultado
que el tratamiento farmacológico por sí solo. Produce un aumento del procesamiento emocional
comparado con un grupo de lista de espera en el tratamiento de la depresión y que dicha
depresión es reducida en función de ese aumento del procesamiento emocional.
La adquisición de estrategias que produce la TDC es la variable responsable de que se
reduzca el suicidio, la depresión y se produzca control de la ira.
 Psicoterapia analítica funcional (PAF)
 Fundamentos
La PAF desarrollada por Kohlenberg y Tsai, tiene como finalidad principal el que la situación
terapéutica en sí, esto es, la interacción del paciente y el terapeuta en las sesiones de
tratamiento, se constituyan en sí mismas elementos de primera magnitud. A diferencia de la
TCC, en la que la mayor parte del trabajo lo realiza el paciente en su entorno natural, fuera de la
consulta.
Tiene su fundamento en el conductismo radical y se basa en el análisis funcional de la
conducta. Las conductas son consideradas problemáticas según la función que tengan. Por
tanto, se busca que se produzcan estas conductas durante la sesión para actuar sobre ellas.
 Componentes
El terapeuta debe estar entrenado para poder detectar las conductas clínicamente relevantes
que aparecen durante la sesión. Existen tres tipos de conductas clínicas relevantes (CCR)
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 CCR1: son los problemas de cliente que ocurren en la sesión, que están controlados por
estímulos aversivos y dan lugar a respuestas de evitación.
 CCR2: son las conductas positivas (mejoría) del cliente que ocurren durante la sesión.
 CCR3: son las interpretaciones del cliente acerca de su conducta y supone relacionar los
sucesos observados con los pasos previos ocurridos durante el tratamiento.
La práctica de la PAF descansa en una potenciación de las habilidades terapéuticas y en
una mejora de la relación con el paciente. Se trata de estar al tanto de lo que sucede en la
terapia y aprovecharlo para mejorar el tratamiento. Se establecen cinco reglas que han de guiar
la actividad terapéutica:
 Buscar las CCR. Produce una mejora en los resultados terapéuticos. Esto depende de la
capacidad de observación del terapeuta, y del interés de este por el paciente y por el
seguimiento del tratamiento.
 Provocar la ocurrencia de las CCR1 para procurar que el paciente, en el entorno terapéutico,
no lleve a cabo la conducta de evitación. Así pueden introducirse situaciones que supongan
cierta pérdida de control (hipnosis, uso de imaginación…)
 Reforzar las CCR2, siempre que no sea un reforzamiento artificioso. Supone un
entrenamiento específico del terapeuta para estar al tanto de los cambios positivos que
ocurran durante las sesiones.
 Observar los efectos reforzantes de la conducta del terapeuta sobre las CCR del cliente.
 Ofrecer interpretaciones sobre las variables que afectan a la conducta del cliente.
El formato habitual de aplicación es individual, aunque algunos autores han propuesto
aplicaciones grupales.
Los estudios publicados de la aplicación de la PAF son principalmente descripción de casos.
 Conclusiones y perspectivas
Los nuevos desarrollos terapéuticos que han surgido son más de los presentados. Ha sido
reconocido el papel de autores como Rogers, en lo que respecta a la relación con el paciente, o
Perls, puesto que muchos de los aspectos característicos del mindfulness recuerdan los
fundamentos y planteamientos de la Gestalt, amén de la fundamentación del conductismo
radical. Puntos fuertes de estas nuevas perspectivas:
 Se dirigen a problemas graves y crónicos, a diferencia de la TCC que no aborda
correctamente estos problemas. (Ej.: TLP, depresiones graves, etc.) Parece ser que el
aceptar el problema y potenciar una postura psicológica basada en la flexibilidad es la mejor
manera para aproximarse al problema.
 Insisten en los aspectos emocionales frente a los racionales.
 Potencian la importancia de la comunicación con el paciente y el establecimiento de una
buena relación terapéutica.
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 Toman una postura más colaborativa y educativa que correctiva. Estas terapias buscan que
sea el paciente quien descubra y decida a donde quiere ir.
 Existe un interés en la fundamentación teórica de las terapias, así como en conocer los
motivos por los que son eficaces.
 Se interesan por el análisis individual, ideográfico. Las funciones de las conductas son únicas
pues dependen de contextos específicos.
Puntos débiles:
 Poca evidencia empírica de algunas de las terapias. El hecho de que sean recientes no ha
permitido completar estudios que confirmen su eficacia.
 Están formados por tratamientos multicomponente en los que resulta difícil aislar y estudiar
de forma diferenciada cada componente. Además incluyen varios elementos de la TC por lo
que se dificulta el determinar la efectividad de cada elemento. Esto se ha solventado en parte
mediando los estudios de proceso, identificando variables mediadoras que orientan sobre los
factores responsables del éxito terapéutico.
 La difusión. Algunas de ellas tienen una difusión limitada, lo cual puede ser debido, en parte,
a la reticencia de los terapeutas a la hora de aplicarlas, junto con ciertos comportamientos
irracionales fruto de posturas extremas.
4. Una propuesta de integración
MODELO DE GROSS Y THOMSON
Gross y Thomson han propuesto un modelo que señala el proceso a través del cual se
produce una adecuada regulación de la emoción o que, por el contrario, dicha regulación es
disfuncional, lo cual dará lugar a trastornos o problemas concretos.
Esquema del modelo:
Situación Modificación Desplegado Cambio Modulación de

situación atencional cognitivo la respuesta
Situacion Atencion Valoracion Respuesta
1. Se ha de seleccionar la situación entre todas las diferentes situaciones presentes.

2. Una vez seleccionada la situación, la persona la modifica la situación, para cambiar su
impacto emocional.
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3. Sin embargo, la situación tiene diversos elementos y fuentes de estimulación, por ello la
persona despliega su atención para centrarla en unos elementos determinados y no en
otros.
4. Una vez que el foco de atención se centra en lo que considera relevante, la persona pone en
marcha un proceso de valoración que supone un cambio cognitivo al asignarle un
significado.
5. Todos estos elementos son previos al momento en que sobreviene la emoción, entonces y
una vez que aparece ésta, considera como respuesta a los elementos antecedentes, se
produce así una modulación de la respuesta que supone incidir directamente sobre la
emoción.
MODELO DE BARLOW
Barlow propone un modelo unificado de tratamiento que se entronca con modelo de

regulación emocional. Es aplicable a los trastornos emocionales, de ansiedad y estado de ánimo,
y en general, a todos los trastornos con un componente emocional destacado.
Evitación Evitación Distracción Valoración Modulación

conductual emocional rumiación cognitiva supresión
preocupación racionalización Emocional
Modificación Desplegado Cambio Modulación de

Situación situación atencional cognitivo la respuesta
Situacion Atencion Valoracion Respuesta
Exposición Prevenir Aceptación

emocional evitación momento Revaloración cognitiva Actuar contra
emocional presente no situacional/valores las emociones
valorativo
El proceso se compone de 5 pasos:
 En la fase de selección de la situación el problema más común es la evitación conductual. La
alternativa terapéutica es la exposición emocional o incluso sensorial a dicha estimulación
 Una vez en la situación, la reacción desadaptativa más común es la evitación emocional.
Para evitarlo, se utiliza la prevención de la evitación emocional, pueden utilizarse pequeños
ensayos en los que el paciente puede comprobar que las claves de seguridad que utiliza
para eliminar la respuesta emocional negativa tienen un efecto pasajero y contribuyen a
mantener el problema a largo plazo.
 En la fase de desplegado de la atención entre las diversas estrategias usadas por el
paciente que suponen un problema destacan la distracción, la rumiación y la preocupación.
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La alternativa terapéutica es la aceptación emocional y la experimentación de lo que

acontece desde una perspectiva no valorativa (mindfulness)
 Una vez realizada la valoración de la situación se procede a dotar significado a los
antecedentes de la misma. El problema en esta fase consiste en actuar de forma cognitiva
sobre lo que se siente en ese momento, descontextualizándolo. La actuación adecuada es
una revaloración de la situación que tenga en cuenta los elementos antecedentes así como
el sentido de acción.
 A la hora de emitir la respuesta, una regulación inadecuada de la misma consiste en tratar
de suprimirla, impidiendo o dificultando la expresión de la emoción. Lo adecuad es actuar de
forma opuesta a la emoción negativa. Por ejemplo: la persona sin ánimo para levantarse de
la cama lo hace de todas maneras. Esto permite una regulación adecuada de la emoción.
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TCC 4º GRADO Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Tema 3: Fobias específicas

1. Introducción
2. Definición, clasificación y epidemiología
2.1 Definición y clasificación

De acuerdo con la el DSM IV – TR en las Fobias Específicas (FE)
 Se da un miedo intenso y persistente que es excesivo o irracional y es desencadenado por la
presencia o anticipación de objetos o situaciones específicas: animales, lugares cerrados, alturas,
oscuridad, tormentas, vuelos, ver sangre, etc.
 Como consecuencia a la exposición al estimulo fóbico, se produce una respuesta inmediata de
ansiedad, que puede llegar a ataque de pánico.
 Los adultos, pero no necesariamente los niños, reconocen que su miedo es excesivo o irracional.
En los niños la ansiedad puede manifestarse mediante lloros, rabietas, inmovilidad o aferrarse a
otra persona.
 Las situaciones fóbicas son evitadas o soportadas con malestar o ansiedad. Si la evitación no es
posible, surgen conductas de búsqueda de seguridad o conductas defensivas, las cuales persiguen
prevenir o minimizar las supuestas amenazas y la ansiedad.
 La evitación, anticipación ansiosa o malestar interfieren en la rutina normal de la personal o existe
un malestar intenso. Si la persona es menos de 18 años, la duración del problema debe ser de al
menos 6 meses.
 La ansiedad/pánico o evitación asociados no deben poder ser explicados mejor por otros trastornos
Tabla 1: Tipos de fobias específicas y situaciones y consecuencias temidas

Tipo de fobia específica y situaciones temidas Consecuencias temidas
Animal: perros, serpientes, arañas, insectos, gatos, Daño causado por el animal, perder el control, hacer
ratas, ratones y pájaros el ridículo, hacerse daño al intentar escapar, tener un
ataque cardíaco o, incluso, morir de miedo.
Ambiente natural: tormentas, viento, alturas, agua, Sufrir deño o morir, perder el control. Las personas
oscuridad. con fobia a las alturas pueden temer también el mareo
Sangre/inyecciones/daño corporal (SID) Desmayo, perder el control, ataque de pánico,
azoramiento o ridículo y posible daño debido al
pinchazo, a que la aguja se parta y quede dentro o la
intervención dental. Es también común la aprensión
sobre las sensaciones físicas experimentadas (mareo,
náuseas).
Situacional: Transportes públicos, túneles, puentes, -Claustrofobia: asfixiarse, no poder moverse, no poder
ascensores, volar en avión, coches (conducir o viajar), salir de un sitio, volverse loco, perder el control,
lugares cerrados. ataque de pánico.
-Conducir: accidente, quedar herido, quedar atrapado
en un atasco, atropellar al alguien, ser objeto de
enfado de otros conductores.
Avión: accidente, estar encerrado, sensaciones
molestas, gritar, volverse loco, desmayarse, infarto,
ataque de pánico, montar un número.
Otro tipo: Situaciones que pueden llevar a
atragantarse, vomitar o adquirir una enfermedad
(cáncer, SIDA), la fobia a los espacios (fobia a caerse
si no se está cerca de paredes o medios de sujeción)
y los miedos de los niños a los ruidos fuertes y a las
personas disfrazadas.
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No esta claro ni la utilidad ni la validez de esta clasificación, sobre todo por lo que se refiere a
las categorías de ambiente natural, situacional o de otro tipo. Podría ser más informativo decir
simplemente a qué se tiene fobia.
En contraste con el ataque de pánico, el miedo a las sensaciones físicas solo aparece cuando
se está en las situaciones temidas.
En el caso de animales pequeños y de fobia a la sangre o heridas puede darse dos
reacciones:
 Reacción de miedo: las expectativas se centran en el peligro o daño. Esta emoción está
asociada a una activación del sistema nervioso simpático: taquicardia, palpitaciones, aumento
de la presión sanguínea, respiración acelerada, malestar estomacal o intestinal.
 Reacción de asco o repugnancia: las expectativas se centran en la contaminación. Esta
emoción esta asociada a activación parasimpática: desaceleración cardiovascular,
disminución de la temperatura de la piel, boca seca, náuseas, dolor o malestar en el
estomago e incluso mareo.
En la fobia a la SID son frecuentes el mareo, el sudor la palidez, las náuseas (sin vómitos) y el
desvanecimiento. Su patrón fisiológico de respuesta es difásico en la que el incremento de la
presión sanguínea y el ritmo cardíaco es seguido de una rápida caída de la presión sanguínea y
del ritmo cardíaco, lo cual puede conducir a desmayo, caso de no hacer nada al respecto. De
todas formas, es muy probable que la respuesta difásica a la SID esté limitada a aquellas
personas con fobia a la SID con una historia de desmayo y que éste pueda producirse con
patrones de respuesta no necesariamente difásicos. Mientras que en el resto de las fobias, sólo
se produce un incremento de la presión sanguínea y del ritmo cardíaco ante el estímulo temido.
2.2 Edad de comienzo y curso

1. La edad de inicio de las FE es de 7 a 11 años de mediana y de 9.7 años de media.
2. Fobia a los animales, la edad media de inicio es de 8-9 años.
3. Fobia a la SID, la edad media de inicio es de 9 años.
4. Fobias de ambiente natural de inicio para fobia a los animales, la edad media de inicio es de
14 años.
5. Las fobias situacionales, tienen una edad media de inicio entre los 13 y los 23 años.
6. El inicio más temprano se da en la fobia a los animales, el más tardío a las alturas, los
espacios cerrados y conducir.
El trastorno tiende a ser crónico en los adultos a no ser que reciba tratamiento. La remisión
espontánea en la adultez se calcula alrededor del 20%. Cuanto mayor es el número de FE o
miedos específicos acompañando a estas, menor es la probabilidad de recuperación.
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2.3 Epidemiología
Los estudios epidemiológicos muestran diferencias en función de: los instrumentos utilizados,
operacionalización de criterios diagnósticos, metodología de la entrevista, país estudiado y datos
sociodemográficos. Los datos de prevalencia vida, obtenidos retrospectivamente, pueden tener
una subestimación debido a problemas de recuerdo. Cuando esos datos se obtienen
prospectivamente, las cifras de prevalencia vida, se multiplican por 1.5.
En Estados Unidos y Europa los datos de prevalencia oscilan entre el 7.75% y el 12.5%., la
prevalencia anual entre 3.5 y 8.7% y la prevalencia actual puede estimarse en 7,4%.
2.4 Problemas asociados
En comparación con otras fobias y trastornos de ansiedad, los problemas asociados a las FE
son menos frecuentes. Solo 34% presentan asociado algún trastorno del Eje I, generalmente
trastorno de ansiedad o trastorno depresivo.
Es probable que la comorbilidad sea más elevada en las personas que presentan fobias
situacionales o fobia a la SID que en las que presentan otro tipo de fobias. Por otra parte, cuanto
mayor sea el número de miedos específicos que una persona con FE tiene, mayor es la
probabilidad que presente otro trastorno de ansiedad.
3. Modelo explicativo
Armfield ofrece su propio modelo de vulnerabilidad cognitiva, la percepción de
impredecibilidad, incontrolabilidad, peligrosidad y asco de ciertos tipos de estímulos sería el
núcleo. El esquema de vulnerabilidad cognitiva sería activado de forma automática y no
consciente por la presencia del estímulo fóbico.
3.1 Etiología de las fobias
Según Barlow, la génesis de las FE en particular, y de los trastornos de ansiedad en general,

requiere considerar tres factores:
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 Vulnerabilidad biológica: consiste en una hipersensibilidad neurobiológica al estrés

genéticamente determinada e incluye rasgos temperamentales que tienen un fuerte
componente genético, principalmente el neuroticismo, la introversión, la afectividad negativa y
la inhibición conductual ante lo desconocido. Ciertas personas pueden tener un SNA lábil o
inestable y esta podría ser la principal carga genética o congénita de las FE. Sin embargo, hay
una vulnerabilidad familiar a padecer el mismo tipo de fobia, lo que sugiere una influencia más
específica y/o de factores ambientales.
HEREDABILIDAD DE LAS FOBIAS
gemelos monocigóticos - FE 78 - 84%
Familiares 1º grado
muestra fuerte influencia
- muestra clínica 70%
factores no genéticos
- muestra comunitaria 90%
Gemelas - KENDLER Gemelos - BOLTON

- SID 59% heredabilidad trastorno FE 60%
- Fobias animales 47% heredabilidad sintomatología 80%
- Fobias situacionales 46% resto se explica por factornes no compartidos
Factores compartidos poco peso
METAANALISIS
Factores genéticos 50%
Factores ambientales no compartidos 33%
Factores ambientales compartidos 17%
 Vulnerabilidad psicológica generalizada: La aparición o no de una FE, dependerá de una

vulnerabilidad psicológica. Las experiencias de aprendizaje temprano alteran la expresión de
los genes.
La vulnerabilidad psicológica generalizada, es la percepción basada en experiencias
tempranas, de que las situaciones estresantes y/o las reacciones a las mismas son
impredecibles y/o incontrolables. Dentro de estas experiencias se encuentra:
 El estilo educativo de los padres, sobreprotector (hipercontrolador) y falto de cariño.
 Los vínculos inseguros de apego
 La ocurrencia de eventos estresantes en conjunción con estrategias ineficaces para
afrontar el estrés y poco apoyo social.
El estilo educativo puede verse facilitado por la psicopatología de los padres e interactuar con
factores temperamentales del niño, al contribuir a la ansiedad al reducir las experiencias de
control y dominio por parte del niño y la autonomía de éste, o puede ser una respuesta de los
padres a la ansiedad del niño. La psicopatología ansiosa o depresiva de los padres es un factor
de riesgo significativo.
La respuesta a los eventos estresantes depende de la vulnerabilidad genética, del apoyo social
y de la presencia de ciertas características temperamentales, fruto del estilo educativo de las
figuras de apoyo.
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Otras variables que afectan a la vulnerabilidad psicológica son: abuso/dependencia alcohol e

historia de trastornos psiquiátricos.
En casos de personas con fobia a la sangre, a vomitar y a los animales repugnantes, otro factor
de vulnerabilidad es la susceptibilidad al asco: tendencia a preocuparse por sentir asco y por
las consecuencias de este. Esta tendencia puede ser específica o generalizada, ambos se dan
en la fobia SID y a las arañas. Los niveles alto de asco contribuyen a aumentar o mantener la
ansiedad a través del miedo al contagio, dificultad de retirar atención a los estímulos
repugnantes y/o la interpretación de la información potencialmente ansiógena de forma más
amenazante.
 Vulnerabilidad psicológica específica: La ocurrencia de cierto tipos de experiencia de aprendizaje

(1 o más experiencias negativas directa con futuros estímulos fóbicos) hace que la ansiedad
facilitada por la vulnerabilidad biológica y psicológica generalizada se focalice en determinadas
situaciones, que pasan a ser consideradas amenazantes o peligrosas. Gravedad, frecuencia, <nº
experiencias seguras previas y una exposición poco frecuente a la situación tras una experiencia
negativa, son variables importantes en el desarrollo de la FE.
No todos los estímulos tienen la misma probabilidad de adquirir propiedades fóbicas, se adquieren
más fácilmente el miedo a estímulos filogenéticamente amenazantes para la supervivencia, aunque
esta explicación resulta en cierta manera circular. Otra alternativa es considerar que la selectividad
de las situaciones fóbicas puede explicarse en parte, mediante variables socioculturales,
experiencias pasadas y expectativas de creencias de covariación entre acontecimientos.
1. Experiencia negativa directa con estímulos fóbicos: La Teoría de la preparación requiere que el
estímulo fóbico se asocie al menos una vez con una experiencia aversiva, directa o indirectamente
(observación o transmisión de información). La explicación NO asociativa de Menzies y Clarke,
mantiene que, dados ciertos procesos madurativos y experiencias normales de desarrollo, existen
muchos estímulos evolutivamente prepotentes que generan miedo en la mayoría de las personas
al primer encuentro sin necesidad de aprendizaje asociativo. Mediante la habituación, exposición
repetida y no traumática al estímulo, se debilita la respuesta de miedo. Las fobias pueden volver
(deshabituación) tras ocurrencia de eventos estresantes intensos específicos o ciertos trastornos
fisiológicos. La explicación no asociativa, no descarta que haya miedos que puedan ser adquiridos
asociativamente.
2. Aprendizaje observacional (en vivo o filmado): a través de la observación de otros, en vivo o
filmados. Cuando más significativos son los otros y las consecuencias más dramáticas, mayor es
la probabilidad de adquirir el miedo.
3. Transmisión de información amenazante: tal como los avisos de los padres sobre lo peligrosos
que son los animales, etc. este modo es menos potente. Si otras personas refuerzan primeras
conductas ansiosas o de evitación, hay mayor probabilidad de que la fobia surja o se agrave.
Los tres tipos de experiencias interactúan, cuando se combinan dos de ellas, es más probable que
surja una fobia, se da el fenómeno de inflación o reevaluación del estimulo incondicionado, que
aumenta la adversidad del valor del estímulo incondicional almacenado en la memora e incrementa
el miedo al estímulo fóbico. Ej.: tras un accidente leve, tengo miedo ligero a conducir, si
posteriormente un amigo muere en accidente de coche (o experiencia aversiva no relacionada- ser
atracado), incrementará el miedo a conducir. Los niveles altos de estrés aumenta la reacción de la
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persona a las experiencias negativas directas, aprendizaje observacional y a la transmisión de

información amenazante.
Estas tres experiencias de aprendizaje, no son informadas por un porcentaje significativo de
personas con trastornos de ansiedad.
4. Proceso de atribución errónea o asociación accidental a partir de la experiencia de falsas
alarmas: propuesto por Barlow, propone una nueva vía de adquisición: un proceso de atribución
errónea o condicionamiento supersticioso o asociación accidental a partir de la experiencia de
falsas alarmas (sin peligro real), debido a acontecimientos estresantes.
La FE puede aparecen en personas sin predisposición si las experiencias negativas o reacciones
de alarma son particularmente extremas, pero generalmente se requiere además la interacción de
dichas experiencias con vulnerabilidad biológica y/o psicológica generalizada, donde la persona
aprende a responder con ansiedad y miedo desproporcionado a ciertos estímulos y desarrolla una
aprensión o expectativa ansiosa a encontrarse con una situación fóbica. Esta aprensión ansiosa
implica un procesamiento defectuoso de la información con un gran afecto negativo e incluso con
distorsiones perceptivas.
3.2 Mantenimiento de las fobias
La anticipación de las situaciones fóbicas da lugar a expectativas de miedo/pánico (y a veces
asco) y de peligro asociadas a la situación fóbica. Estas expectativas varían de intensidad en
función de las siguientes variables:
 Las características del estímulo fóbico.
 El grado de control percibido sobre la situación.
 La posibilidad percibida de escape.
 La presencia de señales de seguridad.
 El estado de ánimo.
 La existencia de circunstancias estresantes.
Mantenimiento fobias puede ser explicado por distintos procesos, explicados a continuación:
 Conductas de evitación: reforzamiento negativo. Mantienen expectativas de peligro: La
conjunción de las expectativas con una o varias de estas variables y la percepción de
carencia de recursos para afrontar la emoción y/o el estímulo fóbico, facilita la evitación de las
situaciones temidas. Dicha conducta de evitación es reforzada negativamente. La evitación
contribuye al mantenimiento de la fobia pues no permite determinar hasta qué punto las
expectativas de amenaza son realistas o no, e impide realizar determinadas actividades
deseadas.
 Por otra parte, la fobia puede ser reforzada positivamente por otras personas. Las conductas
de evitación son socialmente más permitidas en las mujeres que en los hombres, lo que, junto
con la vulnerabilidad genética, explica su mayor incidencia en este género.
 Las conductas de evitación y las conductas defensivas impiden la invalidación de las
interpretaciones de amenaza, ya que por un lado previenen del procesamiento emocional de
las amenazas percibidas y por otro la persona cree que ha evitado las consecuencias
temidas. El encuentro con la situación temida puede dar lugar a un estado de hipervigilancia
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hacia los estímulos fóbicos, sin embargo esto no siempre sucede. Además ante el estimulo
fóbico se incrementan las expectativas de miedo/peligro/asco, la activación autónoma y la
interpretación de peligro, con lo que se produce un aumento del miedo. Esto facilita la
aparición de conductas defensivas dentro de la situación (no mirar hacia abajo en un lugar
elevado, agarrar fuertemente el volante), lo cual produce un alivio temporal del miedo pero
contribuye a mantener la fobia.
 También ayudan a mantener las expectativas de peligro ciertos errores cognitivos,
sobrestimar riesgos, subestimar propios recursos, percibir distorsionadamente el estímulo
fóbico, atribuir erróneamente a la suerte, fijarse solo en la información que confirma las
propias creencias y pasar por alto la información contraria a las mismas.
 Finalmente, la fobia tiene una serie de consecuencias negativas, tales como la interferencia
en el funcionamiento laboral, académico, familiar, social o de ocio de la persona, en la salud
física de ésta en el caso de fobia a la SID, de fobia dental o de la fobia a atragantarse. (Ver
Fig. 1 Pág. 94 Resumen del modelo)
4. Evaluación
4.1 Entrevista
La entrevista para los Trastornos de Ansiedad según el DSM IV- TR de Briow, DiNardo y
Barlow (ADIS-IV):
 Dura de una a dos horas.
 Evalúa los diferentes trastornos de ansiedad a un nivel no sólo diagnóstico; en el caso de las
FE evalúa el grado de temor y evitación de 17 estímulos o situaciones fóbicas
correspondientes a los 5 tipos de FE.
 Contiene secciones para evaluar los trastornos del estado de ánimo, la hipocondría, el
trastorno por somatización, el trastorno mixto ansiedad – depresión y los trastornos del
abuso/dependencia de sustancias psicoactivas.
 En todos los casos, la evaluación puede hacerse sólo en el presente o también en el pasado,
según el modelo de entrevista que se emplee de los dos existentes.
 Se incluyen unas pocas preguntas de cribado sobre síntomas psicóticos y de conversión, y
sobre la historia familiar de trastornos psicológicos.
 La última sección aborda la historia de tratamiento psicológico y psiquiátrico y la historia
médica del cliente.
 Finalmente, se incluyen las escalas de Hamilton para la ansiedad y la depresión.
 Una adaptación de esta entrevista para niños y adolescentes es la Entrevista para Trastornos
de Ansiedad en Niños (ADIS-C)
Por medio de esta entrevista, se debe obtener información de los siguientes aspectos:
 Situaciones temidas y evitadas.
 Conductas problemáticas de tipo cognitivo (ej: expectativas de peligro), motor (ej: conductas
defensivas), autónomo (palpitaciones) y emocional (Ej.: miedo). Se ha de incluir su frecuencia,
intensidad y duración.
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 Condiciones que agravan o reducen el problema. (ej: tipo de avión)

 Variables situacionales (Ej.: acomodación de la familia a los síntomas) y personales
(susceptibilidad al asco, etc.) que mantienen las conductas problemáticas.
 Interferencia del problema en la vida, trabajo, estudios, familia y actividades sociales.
 Historia y fluctuaciones del problema.
 Intentos realizados para superar el problema y resultados logrados.
 Motivación, expectativas de tratamiento y resultados, objetivos del cliente.
 Recursos y limitaciones del cliente.
 Otros problemas que pueda presentar el cliente.
Previo permiso, es importante entrevistar a personas significativas para el cliente, esto es
especialmente importante en el caso de niños.
4.2 Cuestionarios
 Cuestionarios generales de miedo
 Inventario de Reconocimiento de Miedos III (FSS-III): consiste en una lista de 108 estímulos
potencialmente ansiógenos. El cliente debe valorar el grado de perturbación que le produce
cada uno. No evalúa sólo miedos en personas con FE, sino también otros. Se han
identificado 5 factores de miedo:
o Miedos sociales
o Miedos agorafóbicos
o Miedo a la muerto, heridas, enfermedad, sangre, procedimientos quirúrgicos
o Miedo a animales inofensivos
o Miedo a escenas sexuales/agresivas
o Otro poco habitual: miedo a eventos naturales
 Inventario de Exploración de Miedos para Niños II (FSSC-II): consta de 75 elementos que el
niño debe evaluar en función del grado en que le infunden miedo. Se han identificado 5
factores:
o Miedo al peligro y a la muerte
o Miedo al fracaso y a la crítica
o Miedo a lo desconocido
o Miedo a los animales
o Miedo a los médicos y escolares
 Cuestionario para Trastornos Emocionales Infantiles Relacionados con la Ansiedad
(SCARED-R): consta de 66 ítems en los que se valora de 0 a 2 la frecuencia de diversos
síntomas de ansiedad. A parte de una puntuación total, se obtienen 7 subescalas:
o Trastorno de ansiedad generalizada
o Trastorno de ansiedad por fobia social
o Trastorno de pánico
o Trastorno obsesivo compulsivo
o Fobias específicas (tipo animal, SID, situacional ambiental)
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 Cuestionarios específicos de miedos y fobias

 Cuestionario de claustrofobia (CLQ): consta de 26 ítems valorados de 0 a 4. Evalúa dos
tipos de miedos claustrofóbicos:
o Miedo a la restricción de movimientos
o Miedo a ahogarse.
Puede ser útil en diversas áreas: claustrofobia, miedo a volar, accidentes de coche,
procedimientos quirúrgicos que impliquen inmovilización.
 Escala de Miedo a Volar (EMV): Consta de 20 ítems sobre situaciones relacionadas con
volar en avión, la persona lo valora de 0 a 4 según la ansiedad que le producen. Presenta
tres subescalas:
o Miedo antes de volar,
o Miedo durante el vuelo
o Miedo a situaciones relacionadas con volar pero sin autoimplicación.
Se recomienda que se aplique junto con la (EPAV).
 Escala de Expectativas de Peligro y Ansiedad para el Miedo a Volar (EPAV): consta de 19
ítems distribuidos en dos subescalas:
o Expectativas de peligro, evalúa la posibilidad de sufrir daño físico al volar. La persona
evalúa la frecuencia con la que tiene estos pensamientos cuando está dentro del avión.
o Expectativas de ansiedad, evalúa las expectativas que se tiene de experimentar síntomas
físicos relacionados con la ansiedad.
 Escala de Evitación de Conducir y Viajar en Coche (DRAS): consta de 20 ítems valorados
de 0 a 3 según la frecuencia con la que evitan situaciones relativas a conducir y viajar en
coche. Se han identificado 4 factores: 1) evitación del tráfico y carreteras concurridas, 2)
evitación del mal tiempo y la oscuridad, 3) evitación de viajar en coche y 4) evitación general
 Cuestionario de Miedo a los Accidentes (AFQ): consta de 20 ítems, los 10 primeros evalúan
la experiencia del accidente y las reacciones de ansiedad que han permanecido tras el
mismo, y los 10 segundos evalúan en qué grado se evitan ciertas situaciones.
 Cuestionario de Acrofobia (AQ): consta de 40 de ítems dirigidos a evaluar la ansiedad y
evitación referidas a 20 situaciones relacionadas con las alturas. Cada una de estas
situaciones primero son valoradas de 0 a 6 en el grado en que producen ansiedad, y luego
de 0 a 3, el grado en que se evitan.
 Cuestionario de Miedos Médicos (MFS): consta de 50 de ítems que evalúan el grado en que
se experimenta miedo a situaciones de tipo médico. Tiene 5 factores de 10 ítems cada uno:
1) Miedo a los cuerpos mutilados, 2) Miedo a la sangre, 3) miedo a las inyecciones
hipodérmicas y extracciones de sangre 4) miedo a los objetos cortantes y 5) miedo a
exámenes médicos y síntomas físicos.
Limitaciones: No incluye ítems de asco o repugnancia y no ha sido validado aún con
muestras clínicas.
 Inventario Multidimensional de la Fobia a la Sangre/Heridas (MBPI): Consta de 40 ítems
valorados de 0 a 4 según el grado en que las persona los considera típicos de ella. Evalúa
cinco tipos de respuestas: miedo, evitación, preocupación, asco y desmayo. En cuatro
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contextos diferentes: inyecciones, sangre, heridas, hospitales. Y con dos focos diferentes: sí
mismo y otros. Se han identificado seis factores: 1) Inyecciones; 2) hospitales; 3) desmayo,
4) sangre sí mismo, 5) heridas y 6) sangre/ heridas otros. No validado en muestras clínicas.
 Inventario de Miedo Dental (DFS): consta de una serie de ítems relacionados con la
evitación de citas con el dentista, reacciones físicas tenidas durante el trabajo dental y miedo
suscitado por la situación. Se han identificado tres factores: 1) estímulos dentales
específicos, 2) respuesta fisiológica al tratamiento dental y 3) anticipación ansiosa del
tratamiento dental.
 Inventario de Ansiedad Dental (DAI): evalúa la gravedad de la ansiedad dental.
 Inventario de Conductas-Objetivo: se trata de un cuestionario individualizado en el que el
cliente especifica cinco conductas que le gustaría realizar normalmente y que supondrían
una mejora en su vida cotidiana. Para conducta se califica su grado de dificultad, la medida
en la que se evita y el miedo que produce.
 Jerarquía Individualizada de Situaciones Temidas: es otra medida individualizada y se usa
para determinar la ansiedad que produce la situación temida y/o el grado en que se evita.
 Índice de Evaluación de la Fobia Específica de Bados: se administra periódicamente y el
paciente evalúa en qué medida experimenta actualmente cinco aspectos relativos a la FE.
Por lo que permite evaluar los posibles cambios que se van produciendo y adoptar las
medidas necesarias. (Ver Tabla 2 Pág. 100)
 Cuestionarios de interferencia y discapacidad
 Cuestionario de Discapacidad de Sheehan: Consta de 5 ítems valorados de 0 a 10, excepto
el último que es de 0-100. Evalúa la disfunción producida por los síntomas en el trabajo, la
vida social y la familiar; el estrés percibido y el apoyo social percibido.
 Cuestionario de Interferencia: se usa para que la persona valore la interferencia producida
por sus problemas en su vida (trabajo, estudios, amistades, familia, manejo de la casa, etc.)
4.3 Autorregistro
Permiten recoger información en el medio natural sobre las situaciones fóbicas y lo que la
persona siente, hace o piensa sobre las mismas. Es útil para el tratamiento pues permite
identificar situaciones o sensaciones físicas para la exposición y pensamientos para el cambio
cognitivo. (Ver Tabla 3 Pág. 101)
4.4 Observación
La observación es una práctica poco viable por cuestiones económicas, pero aparte de ello no
existen inconvenientes en que el terapeuta acompañe al cliente en su rutina diaria para ver
desde la distancia cómo reacciona ante situaciones temidas. Una alternativa es que le
acompañe un familiar o amigo.
Los tests de evitación o aproximación conductual requieren una observación que
generalmente se produce en situaciones artificiales. Se puede medir:
 La distancia al estímulo temido (ej: distancia a un animal)
 El tiempo que se permanece en la situación temida.
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 La intensidad tolerada del estimulo temido.

 El numero de actividades gradualmente más difíciles que es capaz de hacer total o
parcialmente.
Además para obtener datos objetivos, los test de aproximación conductual suelen
aprovecharse para pedir a los clientes que valoren la ansiedad experimentada para cada caso y
para ayudarles a identificar las consecuencias que temen.
5. Revisión de los tratamientos
5.1 Eficacia del tratamiento psicológico

Tabla 4: tratamientos eficaces para diversos tipos de fobias
TRATAMIENTO FOBIAS PARA LAS QUE ES EFICAZ
Exposición en Vivo (EV) Animales, alturas, lugares cerrados, volar en avión,
sangre, inyecciones, intervenciones dentales, agua,
tormentas y relámpagos, globos, atragantamiento
Modelado participante Como la EV
Tratamiento en una sola sesión (incluye Animales, sangre, inyecciones, intervenciones dentales,
modelado y EV) volar, claustrofobia (siempre que sean monosintomáticas)
Exposición mediante realidad virtual Alturas, volar, arañas, claustrofobia
EV más respiración y/o relajación Volar, dental
EV más reestructuración cognitiva Volar, alturas, claustrofobia (resultados mejores que sólo
con EV)
Terapia cognitiva Claustrofobia, fobia dental
Tensión con o sin aplicación SID
Relajación aplicada Fobia dental
Exposición interoceptiva Claustrofobia
 Exposición en Vivo (EV): La EV es el tratamiento que cuenta con más datos de eficacia. Sin
embargo, puede tener que ser complementada con otros tratamientos. La EV reduce:
o El miedo
o La conducta de evitación
o Las cogniciones amenazantes
o La valencia afectiva negativa del estimulo fóbico
o En las personas con fobia a las arañas, la emoción de asco
En una población subclínica con miedo a la SID, el EV al miedo y al asco ha dado lugar a una
mayor reducción de los síntomas que la EV dirigida al miedo.
 Modelado participante: Una combinación de modelado y EV, es también un tratamiento eficaz,
aunque el modelado no parece potenciar a la EV, sin embargo es conveniente cuando hay
que enseñar habilidades y, al menos en niños, puede contribuir a que se mantengan mejor los
resultados conseguidos. El modelado simbólico (filmado) puede ser eficaz para la preparación
a las intervenciones médicas, junto con información, pero resulta ineficaz en pacientes
veteranos e incluso se puede producir sensibilización.
 Tratamiento en una sola sesión (TUS): ha sido superior que el no tratamiento en adultos en
algunas fobias monosintomáticas. Además ha sido más eficaz que la autoexposición en vivo
(AEV) e igual de eficaz que una sesión intensiva de EV o cinco sesiones espaciadas de una
hora de EV.
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 Exposición imaginal, desensibilización sistemática y desensibilización y reprocesamiento

mediante movimientos oculares (DRMO): también han resultado eficaces para las FE, aunque
menos que la EV o el modelado participante. No obstante, estas diferencias se desvanezcan
en el seguimiento debido a:
o Una mejora adicional en los tratamientos que no tuvieron EV
o A un efecto techo en los que recibieron EV.
Así la EV tiene efectos más rápidos, pero no es más eficaz a medio plazo. Los
procedimientos imaginales pueden ser útiles cuando:
o Se quiere trabajar con cualquier tipo de situación, incluidos eventos internos como
pensar que uno va a perder el control, desmayarse o contraer cierta enfermedad;
o El miedo a las consecuencias temidas no es activado suficientemente por la EV o no se
reduce como consecuencia de la misma, aunque sea activado.
o El cliente tiene una ansiedad muy alta o no se atreve con la EV
o Las fobias implican situaciones que es difícil o imposible trabajar en vivo
La exposición mediante realidad virtual (ERV), mediante mecanismos audivisuales es una
alternativa a la exposición imaginal, las dos principales técnicas son casco montado en la
cabeza y ambiente virtual automático computerizado. La ERV es superior al no tratamiento
(fobia a las alturas, a volar y a las arañas) o a otras intervenciones (fobia a volar) e igual de
eficaz que la EV (fobia a las alturas y a volar).
 La combinación de exposición con respiración controlada, relajación y/o restructuración
cognitiva ha sido poco estudiada, aunque parece eficaz en personas con fobia dental. Las
técnicas cognitivas no parecen potenciar la EV en las FE. Hacen falta más estudios para
determinar si el entrenamiento en estrategias de afrontamiento aumenta o no la eficacia de la
EV.
 La terapia cognitiva es eficaz en el tratamiento de la claustrofobia (e igual de eficaz que la EV
en este caso), la fobia dental.
 La tensión aplicada de Öst y Sterner, incluye la tensión de grandes grupos musculares y la
aplicación de esta tensión durante la exposición a estímulos fóbicos. La técnica es eficaz para
el tratamiento de la fobia a la SID, aunque no se ha diferenciado de la tensión sin aplicación.
Ayala, Meuret y Ritz señalan que ninguna de las técnicas estudiadas para el tratamiento de la
fobia a la SID se ha mostrado claramente superior.
5.2 Tamaño del efecto
Con el tratamiento conductual se consiguen mejoras notables en medidas de ansiedad,

evitación, cogniciones negativas, valencia afectiva del estímulo fóbico, emoción de asco,
autoeficacia y uso de medicación y alcohol, aunque cuando existen varias fobias, se da poca
generalización a aquellas que no han sido tratadas.
El tamaño del efecto calculado mediante la diferencia de medias estandarizada, nos permite
saber la magnitud del cambio logrado, ya sea del pre al postratamiento o entre dos condiciones.
Los tamaños del efecto son de 0.20 -0.49 magnitud baja, 0.50 – 0.79 magnitud media, 0.80 o
más magnitud alta.
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Powers y Emmelkamp hallaron para la EV un tamaño del efecto de 1.65 en comparación a los
grupos de lista de espera.
Wolizky-Taylor informan de un tamaño del efecto de 1.05 para las técnicas de exposición (EV,
exposición imaginal, ERV, DRMO) en comparación a la lista de espera.
En la TUS, tratamiento única sesión, el tamaño del efecto pre – post ha oscilado entre 1.98 y
2.20 para los adultos, y entre 1.40 y 1.91 en el caso de los niños.
5.3 Significación clínica
El 80% de las personas con FE tratadas mejoran de modo clínicamente significativo. En el

caso del TUS el porcentaje de clientes mejorados ha sido del 84% al 90%. Hay que tener en
cuenta que los criterios de mejora varían en cada publicación según los autores. El porcentaje de
clientes muy recuperados empleando estudios con criterios más estrictos es de 63% y del 76% si
se tienen solo en cuenta los estudios realizados en una sola sesión.
5.4 Mantenimiento de los resultados

Las ganancias logradas con el tratamiento condutual (EV, ERV, TUS) suelen mantenerse con
el paso del tiempo en seguimientos de hasta 4 años, aunque lo usuales que estos hayan durado
unos 12 meses. Los clientes no suelen necesitar tratamiento adicional durante el seguimiento.
Sin embargo, si tras el tratamiento los clientes no siguen exponiéndose al estimulo temido, el
mantenimiento no es tan bueno.
El porcentaje de recaídas es bajo (45%). Distintos autores señalan que es frecuente que
ocurra un cierto retorno de miedo, e indican las siguientes variables pueden predecir el retorno
del miedo al estímulo fóbico:
 Largo intervalo de tiempo desde el último contacto con el estímulo fóbico.
 Encontrarse con una situación fóbica más difícil que las practicadas durante el tratamiento.
 Encontrarse con el estímulo fóbico en una contexto sobresaliente, como uno similar a la que
se originó la fobia.
 Sufrir una experiencia traumática en una situación temida
 Experimentar elevados niveles de estrés.
5.5 Utilidad clínica

El tratamiento para las FE puede ser generalizado a la práctica clínica habitual, sin embargo,
la duración del tratamiento y la tasa de abandonos son mayores en el trastorno de ansiedad.
Puede afirmarse que los programas de autoayuda y/u otro material de apoyo (videos, CDs,
etc) y un contacto mínimo con el terapeuta, ya sea directo o no presencial, se han mostrado más
eficaces que los grupos control y los resultados se mantienen a medio plazo; son especialmente
útiles si el trastorno no es muy grave, no hay una depresión grave y los clientes están muy
motivados. Su eficacia puede ser menor que las terapias presenciales.
6. Programa de tratamiento
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6.1 Exposición en vivo: guías para su aplicación

1. Motivación: muchos clientes son ambivalentes respecto al tratamiento, por ello para favorecer
la aceptación y cumplimiento del tratamiento es útil emplear la entrevista motivacional de
Miller y Rollnick, ya sea previamente a la terapia o integrada en la misma. Además es
importante reforzar las conductas de exposición y usar un contexto lúdico con niños
pequeños.
2. Entrenamiento en estrategias de afrontamiento: el empleo de la respiración controlada,
relajación y especialmente, la reestructuración cognitiva, puede aumentar la eficacia de la EV
en algunas fobias. Además disminuye la probabilidad de rechazo y abandono. Asimismo la
reestructuración cognitiva es útil cuando los pensamientos negativos interfieren con la EV.
3. Justificación del tratamiento: hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la
conceptualización del trastorno y el tratamiento a aplicar el cual debe ser justificado y
descrito. La exposición permite:
 Romper o reducir la asociación entre los estímulos internos/situaciones temidos y la
ansiedad.
 Comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren.
 Aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pánico.
Se presenta la exposición como un programa sistemático y estructurado que requiere un
esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar. Además
debe decirse al cliente que:
 La exposición será gradual
 La velocidad con que se progresa se decidirá conjuntamente
 No se verá obligado a hacer cosas que no desee
 Las situaciones que ahora le parecen difíciles no lo serán tanto una vez que vaya
dominando otras situaciones menos difíciles.
 Que las estrategias de afrontamiento le permitirán manejar más fácilmente las
situaciones a las que se exponga.
4. Información sobre la naturaleza de la ansiedad: se trata de explicar que experimentar algún
grado de ansiedad, e incluso ataques de pánico, es normal, y que es prácticamente
imposible que ocurran las consecuencias catastróficas temidas. Esta información proporciona
tranquilización al cliente y es importante en la primera fase del tratamiento. Posteriormente
los miedos del cliente sobre lo que puede suceder se abordan mediante discusiones
informales (o reestructuración cognitiva) y EV.
5. Graduación de la exposición: el nivel de graduación elegido dependerá de lo que el cliente
esté dispuesto a tolerar, de sus condiciones médicas y psicológicas, del tiempo disponible y
de la velocidad de habituación. Un enfoque poco graduado conduce a una menor aceptación
y mayor tasa de abandono. Si la exposición es demasiado graduada, el progreso será lento y
el cliente se puede desanimar.
6. Jerarquía de exposición: Utilizar un enfoque gradual de exposición implica establecer una o
más jerarquías, ordenando de mayor a menor intensidad las situaciones fóbicas del cliente.
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Las situaciones para incluir en la jerarquía deben ser descritas con especifidad, ésta requiere
tener claros los factores que influyen en el miedo/evitación del cliente.
Las situaciones deben ser reales y se han de incluir situaciones en las que previamente el
cliente haya sufrido ataques de pánico. Cuando la fobia incluya el miedo a las sensaciones
físicas experimentadas, se puede incluir en la jerarquía la inducción de esas sensaciones.
El número de pasos o situaciones a incluir en la jerarquía es muy variable, aunque suele
oscilar entre 10 y 20. Las jerarquías se pueden elaborar enteras desde el principio o poco a
poco conforme avanza la intervención. Avanzar poco a poco puede ser preferible por varias
razones:
 Es probable que una jerarquía tenga que ser modificada más adelante.
 Puede ser muy difícil para un cliente elaborar los ítems de la jerarquía que le provocan
más ansiedad
 El hecho del que el terapeuta mencione al principio los pasos finales de la jerarquía
puede conducir al cliente a rechazar la intervención o a pensar en las cosas terribles que
vendrán en vez de centrarse en el tratamiento.
7. Duración de la exposición: existen tres perspectivas a este respecto:
 Desde la perspectiva de la habituación a la ansiedad se pide al cliente que intente
permanecer en la situación hasta que experimente una reducción sustancial de la
ansiedad y desaparezca el deseo de escapar. Lo que puede definirse como 1) la
disminución de al menos el 50% de la ansiedad máxima experimentada durante la
situación 2) la reducción de la ansiedad hasta que sea nula o leve (25% o menos). Se
aconseja que el cliente practique al menos 1 hora diaria, siempre que sea posible.
Cuando no pueden utilizarse sesiones largas de EV o frecuentemente repetidas, se
establece una jerarquía de situaciones temidas en función de los logros progresivos en la
ejecución e independientemente de la mayor o menor reducción del nivel de ansiedad,
siendo el objetivo lograr los objetivos propuestos, no la reducción de los niveles de
ansiedad.
 Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo se pide al cliente que permanezca en la
situación el tiempo suficiente o la repita, no hasta que la ansiedad disminuya, sino hasta
que aprenda que las consecuencias que teme no ocurren u ocurren raramente o que
pude afrontar el estímulo temido y la ansiedad. La ansiedad de esta forma ira
disminuyendo conforme se avance en las sesiones.
Una sesión de exposición suele durar 60 minutos o más durante los cuales se lleva a
cabo la exposición prolongada o la repetición a la situación temida. Antes de cada
exposición el cliente debe identificar aquello que le preocupa que puede suceder y, tras la
misma, anotar si ha ocurrido realmente lo que le preocupaba.
 Desde la perspectiva de la autoefiacia, el criterio es que el cliente permanezca en la
situación o la repita hasta que sienta que tiene el suficiente control.
8. Velocidad de la exposición (criterio para dar por superado un paso): Existen varias opciones:
 Desde la perspectiva de la habituación, el cliente repite cada paso de la jerarquía hasta
lograr que en dos exposiciones consecutivas la ansiedad sea nula o muy leve.
15
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 Desde la del aprendizaje correctivo, se repite cada paso hasta que el cliente aprende que
las consecuencias temidas no ocurren y su nivel de ansiedad es leve.
 Desde la de la autoeficacia, repite un paso hasta que se siente confiado para realizar el
siguiente.
9. Periodicidad de la exposición: en la práctica clínica suele ser normal la asignación de
actividades diarias de AEV y/o combinadas con sesiones de EV (concentradas o
espaciadas). No está claro que sea necesaria la frecuencia alta; en la práctica clínica se
aconseja que el cliente haga exposiciones 5-6 días por semana, aunque el promedio suele
ser de 3-4.
10. Implicación en la exposición: Los resultados sobre los efectos de la distracción y de las
conductas defensivas son contradictorios, puede concluirse que el empleo de estrategias
defensivas puede no ser perjudicial siempre que se haga de forma ocasional o en las
primeras fases del tratamiento para manejar la ansiedad o el pánico y afrontar las situaciones
temidas. El uso sensato de estas conductas puede aumentar la sensación de control y hacer
que el tratamiento sea más tolerable, así como ayudar a superar los obstáculos y facilitar las
actividades entre sesiones.
Pueden en algún momento las conductas defensivas, como en momentos de alta ansiedad,
no obstante hay que vigilar que su uso sea ocasional, ya que si no se abandonan, los
resultados son peores y aumenta la probabilidad de recaída.
11. Nivel de ansiedad durante la exposición: se debe informar al paciente de que es normal
experimentar ansiedad durante la exposición y que además es positivo puesto que le
permitirá aprender a manejarla y tolerarla. La ansiedad no debe alcanzar un nivel tal que no
le permita procesar emocionalmente la situación. En tal caso, se le ha de animar a que use
las estrategias de afrontamiento para hacerle frente, pero no para eliminarla.
12. Ataques de pánico durante la exposición: son poco probables cuando se aplica la exposición
gradual. En caso de que sucedan, se ha de haber hablado previamente con el cliente de lo
siguiente:
 No hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes.
Las sensaciones corporales son consecuencias normales del estrés y hay que aceptarlas
y en caso de ser muy molestas, afrontarlas. Las sensaciones son pasajeras e irán
disminuyendo si no se centra en ellas. El intentar controlarlas incrementa la tensión y
ayuda a que las sensaciones se mantengan.
 Si se experimenta una gran ansiedad o se produce un ataque, hay que procurar
permanecer en la situación hasta que la ansiedad disminuya. Después se ha de seguir
practicando un rato. Si resulta imposible permanecer en la situación es aconsejable:
 Abandonar la situación pero intentar quedarse lo más cerca posible
 Tranquilizarse
 Pensar en los factores que han causado el problema y las posibles soluciones
 Volver a afrontar la situación lo antes posible
 Si la situación abandonada era más difícil, comenzar por algo más fácil.
13. La participación del terapeuta: Conviene que el terapeuta acompañe ocasionalmente durante
la EV cuando:
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 El cliente presente determinadas FE (animales, alturas)

 No se atreva a comenzar el AEV
 Se quede bloqueado en un momento dado del tratamiento
 Cumpla el AEV pero no experimente una disminución de la ansiedad
 Sea un niño
El terapeuta puede evaluar en directo sus principales miedos, comprobar si utiliza conductas
defensivas y/o valorar cómo y cuándo utiliza estrategias de afrontamiento. Además puede
modelar conductas de afrontamiento, servir como conducta temporal de seguridad y eliminar
conductas defensivas.
14. La relación terapéutica: el terapeuta debe ser cordial y empático. Firme pero no autoritario en
la conducción del tratamiento. Se debe alentar la independencia del cliente.
15. La colaboración de personas allegadas: es especialmente importante en el caso de los niños.
Además de ayudar en la exposición pueden servir como modelos, reforzar las conductas
adecuadas, proporcionar información y evitar comportamientos que puedan hacer que se
mantenga el problema. La persona allegada debe comprender el problema y tratamiento y
ser entrenada. Como es obvio no deben presentar la misma fobia que el cliente, y han de ser
capaces de tolerar el malestar del cliente durante la exposición. Para que la persona allegada
desarrolle bien su labor, necesita comprender y compartir la justificación del tratamiento, para
ello puede observar alguna exposición asistida por el terapeuta. Finalmente el cliente a de
ser capaz de practicar solo.
16. La importancia de la autoexposición: los clientes que más y mejor cumplen con la AEV diaria
tienden a mejorar más. Para incrementar la probabilidad de que el cliente realice las AEV
resulta esencia que:
 Entienda los beneficios que le va a reportar y por qué.
 Que las exposiciones se acuerden conjuntamente, en vez de ser asignadas.
17. El empleo de la medicación: no parece que la medicación sea eficaz en el tratamiento de las
FE. Cuando los pacientes estén medicados, se les debe animar a que vayan abandonándola
paulatinamente, una vez que hayan aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones
temidas, así como que tengan más confianza en sí mismos.
18. Otros aspectos a tener en cuenta antes de comenzar la exposición: se le ha de informar de
los beneficios terapéuticos. Debe fijarse en sus logros y valorarlos. Se le ha de informar que
el progreso no será lineal y que los altibajos son normales, ya sea por periodos de estrés, por
la dificultad de la actividad de la exposición, por ataques de pánico inesperados, por dejar de
exponerse, etc.
19. Autorregistro y revisión de las autoexposiciones: para poder revisar la eficacia de AEV
conviene que el cliente complete autorregistros, al menos en determinadas situaciones, en
los que debe reflejar:
 Fecha y actividad de exposicion
 Ansiedad máxima experimentada
 Acciones realizadas para manejar la ansiedad
 Satisfacción con la propia actuación, conclusiones obtenidas, y si es el caso, acciones a
realizar.
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 Si se sigue la perspectiva de aprendizaje autocorrectivo, el cliente debe apuntar lo que

más le preocupa que le suceda y si ha ocurrido o no.
Las experiencias de AEV son discutidas al comienzo de la siguiente sesión, y el cliente recibe
retroalimentación y reforzamiento correspondientes.
20. Programa de mantenimiento: es conveniente al finalizar un tratamiento poner en marcha un
programa de mantenimiento durante unos meses para alentar al cliente a seguir realizando
exposiciones.
Este programa incluye la revisión de lo hecho y conseguido durante el tratamiento,
importancia de mantener y mejorar las habilidades adquiridas, recordatorio de que la
ansiedad es una reacción normal, distinción entre contratiempo y recaída, identificación de
las situaciones de alto riesgo, pautas a seguir en caso de contratiempo y compromiso con el
terapeuta y otras personas de seguir practicando, AEV, autorregistros de la misma y
contactos no presenciales con el terapeuta durante 6 meses.
6.2 Tratamiento en una sola sesión

Öst ha propuesto el tratamiento en una sola sesión, que puede llevarse a cabo en 3 horas,
para ello los clientes deben cumplir una serie de condiciones:
 Presentar una fobia monosintomática no conectada con otros problemas
 Estar lo suficientemente motivados como para tolerar un posible alto grado de ansiedad
durante largo tiempo
 No obtener ninguna consecuencia positiva de su fobia
 Que no haya ninguna consecuencia negativa esperada si la fobia es superada
El procedimiento del TUS es el siguiente:
 Evaluación del problema
 Construcción de una jerarquía de miedo
 Justificación del tratamiento: se informa de que una sesión debe verse como el comienzo y
que es imprescindible que el paciente continúe con las exposiciones por su cuenta. Además
se le dice que si no se consiguen los objetivos establecidos se pueden realizar más sesiones.
El objetivo es llegar a manejar las situaciones temidas de un modo normal, sin ansiedad
excesiva.
 Debido a lo breve e intensivo del tratamiento, el terapeuta persigue un sobreapredizaje, que
el cliente vaya mas allá de lo que la gente haría normalmente en una sesión de EV (Ej.: fobia
a las inyecciones: recibir un gran número de pinchazos). De esto no se informa al cliente
puesto que puede llevarle a abandonar la sesión.
 El componente básico de la sesión es el EV, que es prolongada, sin escape y procede
gradualmente a través de ayudas y mayores aproximaciones al estímulo fóbico. La finalidad
de la EV es reducir el miedo, eliminar la conducta de evitación y permitir obtener, discutir y
someter a prueba las cogniciones negativas.
 La EV se suele combinar con modelado. Se insta a que el paciente extraiga conclusiones
sobre su comportamiento cognitivo durante el EV.
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 La duración de la sesión suele llevar unas 3 horas y el tiempo medio de unas 2h. La sesión
concluye cuando se ha alcanzado la meta prefijada (incluyendo el sobreaprendizaje) y la
ansiedad y el grado de creencia en las cogniciones negativas se ha reducido
considerablemente.
 Debido a que el cliente realiza cosas que nunca ha hecho durante la sesión, puede llegar a
considerarla como irreal o como un sueño. Para evitar este problema la sesión suele ser
grabada para que el cliente pueda verla posteriormente.
 Tras la sesión se discute la necesidad de no escapar y de aprovechar todas las
oportunidades de que se disponga, para ello se manda al cliente tareas para buscar y
afrontar las situaciones fóbicas. El mantenimiento de los resultados es mejor en aquellos que
siguen practicando.
6.3 Ideas de tratamiento para diversas fobias específicas

 Fobia a volar en avión
La exposición sistemática en vivo es poco factible, por lo que se recurre a otros tipos de
exposición (imaginal, asistida por ordenador, virtual, interoceptiva), con o sin estrategias de
afrontamiento (relajación, respiración), seguida de cierta EV y complementada con información
acerca del funcionamiento de los aviones para corregir las creencias erróneas, se informa de la
baja probabilidad de morir en un accidente aéreo. También se lleva a cabo una reestructuración
cognitiva para eliminar las creencias negativas que tiene el paciente. De todos los componentes
la exposición es el más importante, componentes:
 Información. Se busca aumentar el conocimiento de los aviones y de la mecánica de vuelo
para corregir malinterpretaciones.
 Reestructuración cognitiva. Se trata de analizar con el cliente los datos a favor y en contra de
lo que teme.
 Respiración controlada y/o relajación. En ocasiones se entrena a los clientes en respiración
controlada y/o relación para que las empleen, junto con las autoinstrucciones derivadas de la
reestructuración cognitiva, como estrategias de afrontamiento durante la exposición imaginal
y en vivo.
 Exposición en imaginación. Se trata de imaginar diversas situaciones, a veces con ayuda de
efectos sonoros y/o visuales. También puede emplearse la exposición mediante ordenador y
la ERV. (tabla 4, Pág. 125 jerarquía para una fobia a volar).
 Exposición en vivo. Los clientes realizan al menos un viaje largo y más si es posible.
 Exposición interoceptiva. Inducir deliberadamente durante el vuelo las sensaciones temidas
para comprobar que no ocurre lo que se teme.
 Claustrofobia
Puede ser útil emplear, además de la EV, la reestructuración cognitiva la información para
corregir las ideas erróneas (Ej.: que el aire de un ascensor no durará más de 15 minutos). La
exposición interoceptiva ha sido también beneficiosa en un estudio.
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 Fobia a conducir
La EV es un tratamiento eficaz para este tipo de fobia. Para ello es necesario que la persona
posea las habilidades necesarias para conducir, no es suficiente con tener el carnet. Algunas
personas informan de déficits sensorias que dificultan su capacidad de conducir, deben hacerse
un reconocimiento medico.
Muchos clientes temen que las sensaciones que experimentan (mareos, temblores, dificultad
para respirar) interfieran con su capacidad de conducir, se le ha de informar que esto no suele
ser así. Por lo que también se puede trabajar con la exposición interoceptiva. En caso que las
sensaciones sean muy intensas, se ha de comenzar la EV en calles poco transitadas.
Muchos pacientes temen las reacciones de otros conductores ante sus fallos, por lo que se
debe introducir pequeños errores durante la EV.
 Fobia a la sangre/inyecciones/daño
Se recomienda que el cliente se haga un examen medico para determinar si los desmayos
pueden comportar un peligro para su salud (enfermedades cardiovasculares). Además se
recomienda que haya una enfermera durante la sesión para realizar inyecciones o extracción de
sangre. Si el cliente tiene venas muy pequeñas, ha de informar de ello. Para prevenir el desmayo
se recurre a las siguientes técnicas:
 Tumbarse
 Bajar la cabeza hasta las rodillas estando sentado
 Inducción de tensión muscular
 Producción de respuestas de enfado e a través de la imaginación
 Técnica de tensión aplicada de Öst y Sterner, consiste en enseñar a las personas a tensar
los grandes grupos musculares y a identificar los primeros signos de caída de presión
arterial con el fin de usarlos como una señal para aplicar la tensión.
Si a pesar de todo el cliente se desmaya, se le reanima y se continúa con la exposición. La
tendencia a desmayarse va disminuyendo gradualmente.
Se ha demostrado que las personas con fobia a la SID hiperventilan, por lo que se les debe
entrenar en respiración.
No se aconseja la relajación, ya que puede facilitar la disminución de la presión sanguínea y
el desmayo, ni la exposición deliberada a las sensaciones temidas, pues esta fobia implica
desvanecimiento y dolor.
 Fobia dental
La EV es eficaz en esta fobia. Es aconsejable que durante la exposición, al principio, el cliente
tenga la posibilidad de controlar el estimulo temido mediante señales previamente acordadas.
También es útil que haya un alto nivel de predictibilidad. Es importante que el odontólogo informe
20
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adecuadamente al cliente del procedimiento. Otras técnicas útiles son la reestructuración

cognitiva y la relajación aplicada. Estas pueden aplicarse primero en situaciones imaginadas o
viendo videos y después en vivo.
 Fobia a los animales
Antes de comenzar la EV se debe dar información sobre el animal temido para desmentir las
creencias erróneas. También puede ser necesario enseñar habilidades para manejar el animal
en cuestión.
Durante la EV hay que restringir el movimiento de los animales, al menos al principio. La EV
puede ser usada sola o complementada con modelado participante, que se ha mostrado muy útil
en esta fobia. Si al principio el cliente no se atreve a realizar las tareas con el animal, el
terapeuta le proporcionará ayudas que irá retirando gradualmente hasta que el cliente sea capaz
de realizar la tarea por sí mismo.
 Fobia a las alturas
La mayoría de los pacientes con esta fobia temen las sensaciones que tienen al estar en un
lugar alto, como mareos o temblores en las piernas. Primero hay que comprobar si estos
síntomas tienen una causa médica. En caso negativo, hay que acordar con el cliente que
continúe practicando la EV a pasar de las sensaciones. Para manejar el miedo a las
sensaciones, se procederá a utilizar reestructuración cognitiva y exposición interoceptiva para
reducir las sensaciones.
La EV se puede complementar con ERV.
Muchos clientes sienten el impulso de saltar cuando están en un lugar elevado. Se les ha de
informar que es algo normal, y que las probabilidades de que el impulso se lleve a cabo son muy
bajas. Algunos tienen miedo a ser empujados, se les debe informar igualmente de la baja
probabilidad, y se puede hacer EV en lugares altos con personas detrás.
 Fobia a las tormentas
Es conveniente desmentir ciertas creencias falsas (ej: es peligroso estar cerca de una
ventana). Para llevar a cabo la EV, se debe aprovechar la ocurrencia de una tormenta, momento
en el cual cliente y terapeuta deben hablar por teléfono, y en caso que no sea posible, el cliente
debe tener instrucciones de cómo proceder.
Conviene complementar la EV con la exposición imaginal, la ERV o al exposición mediante
audio, video y flashes.
 Fobia al agua
La EV es eficaz para esta fobia. Hay que asegurarse de que el paciente sabe nadar si se va a
realizar la EV en aguas profundas
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 Fobia a atragantarse y/o vomitar

Puede usarse la EV junto con la exposición interoceptiva y la reestructuración cognitiva. Debe
alentarse al cliente a comer alimentos evitados y se deben ir eliminado las conductas defensivas.
Se puede emplear la reestructuración cognitiva en caso necesario, para modificar las
creencias erróneas y aportarles información, como por ejemplo que vomitar no es peligroso y
que en caso de atragantamiento pueden toser para expulsar la comida.
7. Perspectivas de tratamiento
Es muy probable que la perspectiva de la habituación de la ansiedad, la del aprendizaje
correctivo o la de la autoficacia, estén muy relacionadas y tengan una eficacia similar. Existen
datos que indican que la eficacia de la EV aumenta cuando se utiliza para someter a prueba las
cogniciones de los clientes.
Existe debate sobre el impacto que tienen en el tratamiento la distracción y las conductas
defensivas durante la EV, y si deben ser eliminadas con mayor o menor rapidez. En algunas
fobias como la SID y la fobia a las arañas se ha demostrado que la distracción parcial es más
eficaz que la EV sin distracción.
El empleo de las estrategias de afrontamiento pueden hacer más aceptable el uso de la EV, y
reducir los abandonos, al mismo tiempo que hacen más complejo el tratamiento. Por lo que es
importante saber con qué clientes y bajo qué condiciones se emplearan estrategias de
afrontamiento. La experiencia clínica sugiere que podría utilizarse la respiración controlada y/o la
reestructuración cognitiva respectivamente cuando la activación somática y/o los pensamientos
negativos interfieren con la EV.
Se han recomendado por varios autores, la exposición interoceptiva como complemento en el
tratamiento de diversas fobias, sin embargo esto todavía no ha sido investigado, salvo en el caso
de la claustrofobia, siendo más eficaz que el no tratamiento pero no ha aumentado la eficacia de
la EV.
Cada vez hay más tratamientos por internet, esta es eficaz para las personas que aceptan
esta forma de terapia.
El tratamiento farmacológico por sí solo, tiene poco que hacer en el campo de las FE, y los
resultados con BZ y con la imipramina han sido negativos. Existen otro tipo de resultados más
prometedores con los fármacos facilitadores del aprendizaje, en concreto de la extinción del
miedo, la d-cicloserina, los glucocorticoides, facilitan los procesos que subyace3n al aprendizaje
de extinción durante la terapia de exposición. El clorhidrato de Yohimbina, estimula el cortex
prefrontal medio y reduce el número de ensayos para extinguir el miedo en animales. Con todo,
hacen falta más investigaciones con diversas FE y en condiciones más habituales que las de
laboratorio para confirmar o no el efecto facilitador de los fármacos.
22
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Tema 4: Trastorno de Ansiedad Generalizada

1. Introducción
2.1 Definición y clasificación
La ansiedad y preocupación excesivas son dos de los componentes nucleares del TAG.
La ansiedad es la respuesta emocional (sentimiento de inquietud/malestar o síntomas
somáticos de tensión) que acompañan a la anticipación aprensiva de un peligro o desgracia
futuros, ya sean internos o externos.
La preocupación es una cadena de pensamientos sobre un peligro o desgracia futuros, donde
hay incertidumbre sobre los resultados (la amenaza futura es vista como incontrolable) y un
sentimiento acompañante de ansiedad.
Las áreas de preocupación principales incluyen:
o La salud o El trabajo
o La familia o Los estudios
o Los amigos o La economía
o Las relaciones sociales en o Cuestiones menores como
general las tareas domésticas,
reparación del coche o llegar
tarde
En el TAG las preocupaciones son más frecuentes, duraderas, intensas y difíciles de controlar
que en personas normales. Las personas con TAG pasan mucho más tiempo preocupados
diariamente, informan de más preocupaciones no precipitadas por algo, se preocupan más por
cuestiones menores, percepciones de menor controlabilidad y más áreas de preocupación.
Diferencias entre preocupaciones, obsesiones y rumiaciones:
 Las preocupaciones suelen experimentarse como pensamientos verbales, son
egosintónicas y su contenido no suele ser visto como inapropiado. Tienden a centrarse en
posibles eventos negativos en el futuro.
 Obsesiones: preocupaciones excesivas egodistónicas, son cogniciones experimentadas
como intrusas e inaceptables, adoptan frecuentemente la forma de impulsos e imágenes
añadidos a los pensamientos.
 Rumiaciones: preocupaciones que se focalizan en eventos negativos del pasado.
Tabla 1. Criterios diagnósticos para el TAG siguiendo el DSM –IV –TR
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de
acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar), que se prolongan más de 6
meses.
B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres (o más) de los seis síntomas siguientes (algunos de
los cuales han persistido más de 6 meses).
Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:
1
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1. inquietud o impaciencia
2. fatigabilidad fácil
3. dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
4. irritabilidad
5. tensión muscular
6. alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño, o sensación al despertarse de
sueño no reparador)
D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los síntomas de un trastorno; por
ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis de
angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer
una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los seres
queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia nerviosa),
tener quejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una
enfermedad grave (como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar clínicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del
desarrollo.
Criterios del DSM IV-TR cuestionados

 La utilidad del criterio de duración de 6 meses.
 El requerimiento de que las preocupaciones sean excesivas. Se ha demostrado que el
deterioro de las personas con TAG sin preocupaciones excesivas presentan más
deterioro.
 La validez de la relación jerárquica del DSM IV-TR entre el trastorno depresivo mayor y
el TAG. No se diferencian los que presentan TAG solo y los que tienen TAG y depresión
comórbida.
 Los seis síntomas asociados, muchos de ellos se dan también en el trastorno depresivo
mayor.
Los síntomas autónomos no son tan frecuentes en el TAG, es más frecuente la activación del
SNC, más síntomas somáticos como como palpitaciones, dificultades para respirar, sudoración
malestar abdominal, sensación de mareo, dolor o malestar en el pecho y náuseas.
2.2 Edad de comienzo y curso

Al menos la mitad de pacientes con TAG informan que su trastorno comenzó en la infancia y
la adolescencia, aunque su inicio después de los 20 años no es raro. En muestras clínicas la
edad media de comienzo ha oscilado entre 20 y 25. Es posible que las preocupaciones
excesivas aparezcan ya en la infancia peo que no alcancen la categoría de trastorno hasta la
vida adulta, coincidiendo con acontecimientos vitales.
El curso de trastorno es crónico, aunque con fluctuaciones dependientes de la presencia de
estrés. En comparación con otros clientes con trastornos de ansiedad, es menos frecuente que
las personas con TAG busquen apoyo psicológico, quizá porque acepten el trastorno como una
forma de ser o porque son tratadas por los médicos generales que prescriben ansiolíticos.
2
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2.3 Epidemiología
Datos de prevalencia e distintos países Por orden de prevalencia

Europa EE.UU Australia España es menor en Asia y
Prevalencia vida 2,3 -2,8% 4,1 -5,7% 4,1 - 5,7% 1,90% áfrica, luego en Europa y
Prevalencia anual 1-1,5% 2,1 - 3,6% 2,1- 3,6% 0,50% finalmente en EE.UU y
Prevalencia actual 2,80% Australia.
Alrededor del 60 – 70% de las personas con TAG son mujeres. Es también más frecuente en
personas entre 24 y 55 años y en los separados/viudos/divorciados, en personas con menores
ingresos, en desempleados y en amas de casa. El nivel educativo, la religión y el entorno
rural/urbano no son predictores.
2.4 Problemas asociados

La comorbilidad es frecuente en pacientes que presentan TAG como diagnóstico principal.
Los trastornos comórbidos más frecuentes son:
 Otros trastornos de ansiedad (principalmente la fobia social)
 trastornos afectivos (principalmente la depresión).
 Otro trastorno frecuente es el consumo de alcohol o de sustancias sedantes, hipnóticas o
ansiolíticas.
 También aparecen frecuentemente problemas fisiológicos asociados a la estres como:
síndrome de colon irritable, síndrome de fatiga crónica, ulceras, diarreas, gases, dolores
de cabeza, insomnio, diabetes, hipertensión, trastorno cardiovascular e incluso cáncer.
Estos problemas parecen ser debidos, al menos en parte, a la carga mental que suponen las
preocupaciones.
3. Modelo explicativo
3.1 Etiología del TAG

En el surgimiento del TAG intervienen la vulnerabilidad biológica y psicológica.
 Vulnerabilidad biológica: No parece haber una carga genética específica para el TAG. Un 22-
37% vendría explicada por factores ambientales no compartidos. Es posible que haya una
hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada.
 Vulnerabilidad psicológica: percepción de que los eventos negativos o amenazantes son
impredecibles y/o incontrolables, basada en experiencias evolutivas tempranas. Borkovec
distingue dos componentes:
o Percepción de amenaza generalizada o visión del mundo como peligroso
o Sentirse incapaz de afrontar los eventos amenazantes.
Ambos tipos de vulnerabilidad pueden interactuar, así ante una situación estresante, la
persona puede responder con preocupación ansiedad, lo que está modulado por las estrategias
de afrontamiento y el apoyo social.
3
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Esta vulnerabilidad ha podido surgir a partir de la experiencia de eventos traumáticos o muy

estresantes (enfermedad/daño, muerte de otros, agresión física/sexual, etc.) y de ciertos estilos
educativos que favorecen un apego inseguro.
Otros factores históricos asociados son:
 Tener progenitores con trastornos ansiosos o depresivos
 Perdida de un progenitor antes de los 16 años
 Padre alcohólico
 Maltrato verbal
 Aborto tras un embarazo no deseado
 Haber tenido que cuidarse anticipadamente de los padres en la infancia.
Las personas con TAG suelen presentar características de personalidad como

perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad, lo cual puede ser resultado de haber sido
educado por padres sobreprotectores, muy exigentes y/o ansiosos. Estas características pueden
contribuir a una falta de habilidades para manejar diversas situaciones problemáticas
(especialmente interpersonales) o a dificultades para practicar dichas habilidades.
3.2 Mantenimiento del TAG

Las personas con TAG aprender a estar hipervigilantes para descubrir las posibles amenazas,
ya sean de tipo externo o interno. Este sesgo atencional ocurre incluso cuando la información se
percibe de manera inconsciente.
No parece que el sesgo de atención vaya acompañado de un sesgo de memoria explícita, lo
cual sugiere una evitación cognitiva del procesamiento de esta información. En cambio, existen
datos contradictorios de que exista sesgo en la memoria implícita, lo que podría indicar que se
codifica la información que es cognitivamente evitada.
Junto al sesgo atencional, las personas con TAG muestran un umbral más bajo para percibir
ambigüedad y tienden a interpretar la información ambigua como amenazante y a exagerar la
posible amenaza. Así, es más probable que perciban peligros, ya que su atención se centra en
los mismos y a que interpretan los eventos diarios de forma amenazante.
El grupo de Dugas ha destacado la activación emocional y la intolerancia a la incertidumbre
como fenómenos clave en los trastornos de ansiedad en general y en el TAG en particular.
La intolerancia a la incertidumbre es tendencia general a considerar inaceptable que un
evento negativo pueda ocurrir. Esta característica contribuye al desarrollo y mantenimiento de
las preocupaciones al facilitar:
 Los sesgos cognitivos (atención sesgada hacia la amenaza, interpretación de la información
ambigua como amenazante, exageración de la probabilidad de amenaza, necesidad de mayor
información a la hora de tomar decisiones).
 La orientación negativa hacia los problemas, la cual interfiere con la puesta en marcha de las
habilidades de resolución de problemas.
 Las creencias de que las preocupaciones son útiles
4
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 El empleo de estrategias de evitación.

Asimismo, las personas con TAG tienen más dificultades para identificar, describir y aceptar
sus emociones, e informan de más miedo a las emociones negativas. Lo cual facilita el empleo
de estrategias inadecuadas de afrontamiento.
Lo que se teme en el TAG es una amenaza futura de muy baja probabilidad de ocurrencia,
para la cual no existe ninguna solución de tipo acción; por lo que sólo podría resolverse a través
de recursos de tipo mental y al carecer de otros más adecuados, la persona pone en marcha una
preocupación constante, que perdura hasta que la situación origen cambia, hasta que surge otra
fuente de preocupación más potente o hasta que la persona pasa a considerarla poco útil e
incluso aversiva.
Los eventos disparadores, la percepción de amenaza y la falta de recursos, pueden activar
creencias de que las preocupaciones son útiles. Dichas creencias se han desarrollado
posiblemente a partir de los efectos percibidos de las preocupaciones (son reforzadas
negativamente al no ocurrir las situaciones amenazantes temidas) y/o del modelado o
información por parte de personas allegadas.
Los eventos disparadores, la percepción de amenaza y la falta de recursos pueden activar
creencias de que las preocupaciones son útiles. Lo cual favorece el mantenimiento de la
ansiedad. Los clientes con TAG informan de siete tipos de creencias acerca de la utilidad de sus
preocupaciones, aunque estas creencias no son específicas del TAG y se dan en otros
trastornos de ansiedad:
 Preocuparse ayuda a descubrir medios de evitar lo que se teme.
 Es un medio eficaz de resolver problemas. Sin embargo más bien entorpece el proceso de
solución de problemas.
 Motiva a llevar a cabo lo que hay que hacer.
 Prepara para lo peor, protege de las emociones negativas. El precio son largos periodos de
malestar.
 Preocuparse puede por sí mimo evitar la ocurrencia de consecuencias negativas o hace
menos probable que ocurran, pensamiento mágico, reforzado por una coincidencia
supersticiosa entre preocuparse y la ausencia de resultados negativos.
 Preocuparse ayuda a no pensar en otras cosas más perturbadoras emocionalmente.
(Traumas pasados, experiencias negativas de la infancia, o problemas en las relaciones
interpersonales actuales).
 Preocuparse es un rasgo positivo de la personalidad, indica que la persona es responsable,
bondadosa y bien intencionada.
Las preocupaciones tienen varios efectos, muchos de los cuales contribuyen a mantenerlos,
además éstas se ven agravadas por la ocurrencia de eventos estresantes y humor deprimido.
Éstos son:
 Prevención o reducción del procesamiento emocional de la información amenazante: el
procesamiento emocional normal se refiere a la activación de las estructuras de miedo y a la
incorporación de información incongruente, con la consecuente reducción del miedo.
5
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Sin embargo, las personas con TAG tienden a reducir el procesamiento emocional, lo cual
puede ser debido a la evitación de las consecuencias negativas que subyacen a la
preocupación. De este modo, no se activan las estructuras de miedo, no se incorpora la
información correctiva y en consecuencia, se mantienen las interpretaciones de amenaza y
disminuye el control percibido sobre amenazas futuras.
La activación constante producida por la preocupación evita el contraste emocional negativo.
Esta evitación refuerza negativamente la ocurrencia de preocupaciones como preparación
para lo peor e impide el procesamiento emocional.
 Conductas de seguridad: son estrategias dirigidas a prevenir la amenaza y reducir la
ansiedad y pueden ser:
o Cognitivas: supresión de pensamientos inquietantes, su sustitución por otros
agradables o neutrales y distracción.
o Conductuales: hacer (evitación activa) o no hacer (evitación pasiva) ciertas
actividades para prevenir o minimizar los supuestos peligros anticipados y la
ansiedad.
 Ansiedad, deterioro de la ejecución de tareas, problemas de concentración, perturbaciones
del sueño, tensión muscular, fatigabilidad, irritabilidad. Estos síntomas, junto con las
preocupaciones y las conductas de seguridad, interfieren en la vida laboral, social y familiar
de la persona, aumentan la probabilidad de problemas médicos e incrementan el empleo de
servicios médicos y medicación.
Por otra parte (Wells), con el paso del tiempo, los clientes desarrollan creencias negativas
sobre las preocupaciones. Los clientes tienden a creer que preocuparse es incontrolable y
negativo. Estas creencias negativas genera las preocupaciones tipo 2 o la preocupación por
preocuparse (metapreocupaciones) (Ej.: me estoy volviendo loco por preocuparme), que son
más propias del TAG que de otros trastornos de ansiedad. Estas preocupaciones tienen los
siguientes efectos:
 Mayor atención a y mejor detección de pensamientos no deseados.
 Intentos de controlar los pensamientos no deseados mediante conductas de seguridad
cognitivas.
 Conductas motoras de seguridad dirigidas a buscar tranquilización y peligros asociados a las
preocupaciones tipo 1 y 2.
 Respuestas emocionales (ansiedad) y otros síntomas (problemas de concentración o para
conciliar el sueño). Estos síntomas pueden ser interpretados como prueba favorable a las
creencias negativas que subyacen a las metapreocupaciones.
Según Wells, las metaprocupaciones son las que contribuyen a transformar las
preocupaciones normales en patológicas. (Ver Fig. 1 Modelo explicativo, Pág. 160)
4. Evaluación
4.1 Entrevista
El clínico es quien decide si la preocupación es excesiva (desadaptativa) o no.
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GADSS Escala de Gravedad del TAG ADIS-IV Entrevista para los TA según DSM
Entrevista breve centrada en síntomas del TAG Entrevista diagnóstica (cap 6 FE)
Lista de posibles áreas de preocupación Examen síntomas del TAG y
Items: frecuencia preocupación 1) condiciones que agravan o reducen problema
malestar debido a la misma 2) variables situacionales y pers. Que lo mantienen
frecuencia de los síntomas asociados 3) interferencia vida
intensidad síntomas asociados 4) historia y fluctuaciones del problema
malestar debido a los mismos 5) intentos de superar el problema y resultados
deterioro laboral 6) recursos y limitaciones del cliente
deterioro social 7) otros problemas
4.2 Cuestionarios
Batería aconsejada:
 Un cuestionario de ansiedad: DASS-21, BAIT o STICSA
 Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania
 El cuestionario de áreas de Preocupación
 La Escala de Intolerancia hacia la incertidumbre
 ¿Por qué me preocupo II?
 Cuestionario de Meta-preocupación o cuestionario de meta-cogniciones
Es aconsejable un cuestionario de depresión, dada la importancia del bajo estado de ánimo
del TAG
 Cuestionarios de tipo diagnostico
Escala de Detección del TAG según el DSM-IV
WAQ Cuestionario de Preocupación y Ansiedad
Ítems 12 de respuesta si/no
Evalúa los criterios diagnósticos del TAG según el DSM -IV
busca identificar clientes con TAG según DSM IV
Ítems 11 agrupados en 6 preguntas
Puntuación de 4 o más indica probable TAG.
Pregunta 1 Indaga 6 temas de preocupación diferentes
Preg 2, 3 y 4 aborda si las preocupaciones son excesivas
frecuencia y dificultad para controlarlas
Pregunta 5 enumera los 6 síntomas del DSM asociados al TAG
Pregunta 6 explora el grado de interferencia en la vida
 Cuestionario de ansiedad
Keedwell y Snaith han destacado que el término ansiedad es un constructo que hace
referencia a un gran numero de dimensiones: emociones, cogniciones, conductas,, reacciones
corporales, hiperactivación, etc.
Los cuestionarios que se presentan a continuación tienen la ventaja de que no correlacionan
con medidas de depresión como otros.
STICSA Inventario de Estado-Rasgo para la Ansiedad Cognitiva y Somática
Considera la ansiedad cognitiva y somática, en versión rasgo y estado
Items 21 (10 cognitiva y 11 somática)
7
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BAIT Inventario de Ansiedad de Beck-Versión Rasgo BAI Inventario de Ansiedad de Beck

Evalúa rasgo ansiedad y estado Evúa estado prolongado de ansiedad
2 factores (subjetivo y somático) Ítems (21 (síntomas)
instruc: estado general, y frecuencia síntomas
Instrucciones grado molestia síntomas
DIASS Escalas de Depresión, Ansiedad y Estrés

Intrucciones Intensidad/frecuencia de cada uno de los 21 síntomas emocionales negativos
3 escalas: depesión, ansiedad y estrés (7 ítems cada una)
Es. Depresión Evalúa disforia, desesperenza, desvaloración vida, autodesaprobacion, falta de interés/
implicación, anhedonia e inacción.
Es. Ansiedad Síntomas somáticos y subjetivos al miedo
Es. Estrés Activación y tensión persistentes, no específicas.
 Cuestionarios de preocupaciones
PSWQ Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania
Mide tendencia a preocuparse en general (rasgo de preocupabilidad)
items 16 (11 indican preocupación y 5 falta de problemas de preocupación)
Bloque 1 correlaciona con medidas de ansideda y depresión
Bloque 2 no correlaciona, obedece a factor de método
Se aconseja emplear puntuación total o la correspondiente a puntuación directa (bloque 1)
Versión PSWQ donde se han invertido redacción 5 items para mayor comprensión
PSWQC Inventario de preocupación del estado de pensilvania para Niños

Para niños > 6 años
De los 16 originales se mantienen 14. Se reduce escala de respuesta
WDQ Cuestionario de áreas de preocupación

items 25 (5 áreas de preocupación moderadamente relacionadas entre si:
área 1 relaciones interpersonales
área 2 falta de confianza en sí mismo
área 3 futuro sin objeto
área 4 incompetencia en el trabajo
área 5 cuestiones económicas
Se echa en falta el área de salud.
Puntuación total refleja la intensidad de preocupación
Puntuación áreas refleja contenido de las preocupaciones
Ojo uso clinico debido a que puntuaciones altas pueden reflejar afrontamiento centrado en los problemas
Se aconseja que vaya acompañado del Inventario de Preocupación
Existe versión revisada de 29 items con áre de salud
8
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WWS-II ¿Por qué preocuparse II?

Evalúa creencias que se tienen sobre la utilidad de las preocupaciones
Ítems 25, gradp em qie se cree son ciertas
Subescalas Prepcuparse ayuda a resolver problemas
Preocuparse motiva a actuar
Preocuparse protege de las emociones negativas caso que se dé resultado negativo
Preocuparse previene de los resultados negativos (pensamiento mágico)
Preocuparse es un rasgo positivo de personalidad
MCQ Cuestionario de Meta-cogniciones

items 65
Mide creencias sobre las preocupaciones y actitudes y procesos asociados con la cognición
subescalas 1) creencias positivas sobre las preocupaciones
2) creencias sobre la incontrolabilidad y peligro preocupaciones
3) falta de confianza cognitiva
4) creencias negativas sobre los pensamientos en general
5) autoconsciencia negativa
Subescala 1, 2 y 3 asociadas con la predisposición a preocuparse en general
CWS Escala de las consecuencias de preocuparse

ítems 29 que evalúan las consecuencias negativas y positivas de preocuparse
Consecuencias Preocuparse motiva
Positivas Preocuparse ayuda al pensamiento anlítico
Consecuencias Preouparse pertuba la actuación eficaz
Negativas Preocuparse exagera el problema
Preocuparse causa malestar emocional
 Cuestionarios sobre aspectos relacionados
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 Cuestionarios de interferencia y discapacidad: explicado en el de Fobias Específicas
4.3 Autorregistro
Los aspectos a registrar deben decidirse en función de las características de cada cliente.
Wells ha propuesto un modelo de autorregistro en el que se apunta la fecha, situación,
disparador de la preocupación, descripción de la preocupación, pensamientos negativos sobre la
preocupación (metapreocupaciones), tipo de intensidad de la reacción emocional, respuesta a la
preocupación acerca de la preocupación y recalificación de la emoción.
Otro modelo se puede observar en la página 168.
5.1 Eficacia del tratamiento psicológico

Los dos focos principales de tratamiento del TAG son las preocupaciones excesivas e
incontrolables y la sobreactivación acompañante (ansiedad y tensión). Para ello se han
empleado diversos tratamientos, los más investigados han sido la relajación, la terapia cognitiva
y la terapia cognitivo-conductual.
 El procedimiento de relajación aplicada, ha sido llevado a cabo mediante la relajación muscular
progresiva aplicada, en situaciones inductoras de ansiedad imaginadas y reales o mediante la
relajación aplicada de Öst. Incluye el aprendizaje de diferentes técnicas de relajación
(entrenamiento en respiración, relación diferencial, relajación inducida por señal, y en
ocasiones, relajación mediante imágenes).
Eficacia de la relajación aplicada:
o Ha sido superior al grupo de la lista de espera en diversos estudios, y la terapia no directiva
en otro.
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o Ha sido igual de eficaz que otros tratamientos tales como la terapia cognitiva de Beck, la
combinación de ésta con relajación aplicada, la exposición a la preocupación y a la TCC de
Dugas.
o Ha sudo inferior a la terapia metacognitiva de Wells en un estudio.
 La Terapia cognitiva de Beck (restructuración cognitiva verbal y conductual aplicada en
situaciones inductoras de ansiedad) ha sido:
o Superior a la lista de espera en varios estudios, pero no más eficaz que la relajación
aplicada.
o En un estudio su eficacia se vio aumentada por una terapia de bienestar que emplea
técnicas cognitivo-conductuales para potenciar la autonomía, dominio del ambiente,
crecimiento personal, metas en la vida, relaciones positivas y autoaceptación.
 La terapia cognitivo conductual (TCC) combina la TC de Beck con el entrenamiento en
relajación aplicada ye incluye los siguientes componentes (Ver Tabla 3 Pág. 169):
o Entrenamiento para darse cuenta de los estímulos internos y externos que producen
ansiedad y de las reacciones a los mismos.
o Relajación.
o Reestructuración cognitiva: se identifican los pensamientos, imágenes y creencias asociados
con la respuesta ansiosa y se utiliza el método socrático para examinar los datos a favor y
en contra de los mismos, generar interpretaciones alternativas y descatastroficar (suponer
que es cierto lo que se piensa y luego: identificar que pasaría y examinar las pruebas de
esta nueva cognición; y buscar que se podría hacer para afrontarlo.
o Exposición graduada, imaginal y en vivo, a situaciones y estímulos internos suscitadores de
ansiedad.
o Estrategia de control de estímulos: se trata de posponer las preocupaciones para un
momento y lugar específicos del día.
La TCC del grupo de Borkovec añade dos elementos que se aplican una vez dominados los
anteriores:
o Minimizar las expectativas y predicciones negativas focalizando la atención en el momento
presente.
o Vivir de acuerdo con los propios valores
Eficacia de la TCC:
o Ha sido más eficaz que la lista de espera en varios estudios´.
o También ha sido más eficaz que el placebo farmacológico o las benzodiacepinas en dos
estudios.
o Ha resultado superior que la psicoterapia analítica y la terapia psicodinámica breve
o Hay datos que sugieren que es superior a la terapia no directiva, pero los datos son
contradictorios cuando es combinada con la relajación.
o No se ha demostrado que la TCC supere a la TC o la relajación aplicada
 El grupo de Barlow ha elaborado una TCC más compleja para el TAG que se muestra más
eficaz que la lista de espera. Sus elementos son:
11
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o Conceptualización del problema y justificación del tratamiento

o Entrenamiento en relajación
o Reestructuración cognitiva
o Exposición a la preocupación
o Prevención de las conductas de seguridad
o Organización del tiempo/resolución de problemas
o Descontinuación de la medicación
 El grupo de Dugas ha propuesto otro tipo de TCC que se ha mostrado más eficaz que la lista
de espera y se ha mantenido en el seguimiento durante 2 años. Ésta incluye seis módulos:
o Psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones.
o Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual
o Reevaluación de la utilidad de la preocupación
o Entrenamiento en resolución de problemas
o Exposición imaginal
o Prevención de recaídas.
La TCC se ha aplicado también a personas mayores y niños

o En personas mayores (60 años o más) la TCC grupal ha sido más eficaz que el no
tratamiento. Pero no se ha diferenciado de la terapia no directiva de apoyo y sólo ha sido
ligeramente superior a la discusión de temas preocupantes. La TCC individual ha sido
superior a la lista de espera y al tratamiento usualmente aplicado (apoyo telefónico)
o En niños, no hay investigaciones centradas sólo en el TAG. El programa utilizado se
denomina Coping Cat, que se ha mostrado superior a la lista de espera y a un programa de
educación y apoyo basado en la familia.
5.2 Tamaño del efecto del tratamiento psicológico
Tamaño efecto: magnitud del cambio

preocupaciones cambio pre-postratamiento alto
ansidedad cambio en lista de espera alto-medio
depresion cambio en control
cambio placebo media
trastornos comorbidos postratamiento mejora
ansiosos y depresivos seguimiento CP
en lista de espera no mejora
La mejora del TAG lleva consigo una mejora o desaparición de trastornos comórbidos ansiosos y
depresivos, esto no ocurre en la lista de espera.
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5.3 Significación clínica del tratamiento psicológico

El 70-75% de pacientes adultos tratados mejoran. Sin embargo, considerando los resultados
de diferentes terapias, únicamente de recuperan moderada o totalmente del 45-55%.
El porcentaje de clientes adultos que dejan de cumplir TAG suele superar el 65%, aunque es
un criterio laxo ya que una persona puede dejar de cumplir los criterios de diagnóstico pero
seguir presentando síntomas graves.
El 67% de los niños tratados puntúan dentro de la población general en síntomas
interiorizados (ansiedad, depresión, retraimiento)
Mejora: significación clínica

adultos 70 - 75 % TCC y TC 69% postratamiento
Reducción de: 72% a los 6 meses
- STAI-T 25% RA 74% postratamiento
- PSWQ 30% 86% a los 6 meses
- Esc Ansiedad Hamilton 50% TCC de Dugas 60 - 65 %
5.4 Mantenimiento de los resultados del tratamiento psicológico

Las mejoras conseguidas suelen mantenerse en adultos en seguimientos de 6 meses a 2
años. Sin embargo el 20%-40% de pacientes tratados con TC o TCC reciben tratamiento
farmacológico durante el seguimiento. Además cabe la posibilidad de que los clientes localizados
para la evaluación en el seguimiento sean los que hayan obtenido mejores resultados.
Los resultados de la TCC grupal en personas mayores se mantienen a medio plazo (6-12
meses), pero los porcentajes de clientes recuperados parecen más bajos que los observados en
adultos. Los resultados en la tendencia a preocuparse también son menores que en los adultos
jóvenes. La eficacia de la TCC puede ser incrementada por técnicas para mejorar la atención, el
aprendizaje, la memoria y con tratamientos más largos.
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En niños y adolescentes, las mejoras conseguidas se mantienen o aumentan en seguimientos

de hasta 7 años, aunque la duración habitual ha sido de un año.
5.5 Utilidad clínica del tratamiento psicológico

Los datos apoyan la idea de que los resultados de la TCC son generalizables a la práctica
clínica habitual. La TCC para los trastornos de ansiedad en la adultez es muy eficaz en la
práctica clínica habitual. Sin embargo, en la práctica clínica habitual, la duración del tratamiento
es mayor, así como el número de abandonos. Además, los efectos de la TCC son
significativamente menores cuando los terapeutas no son entrenados, cuando no son
supervisados y cuando no siguen un manual.
Para aumentar la eficiencia de la TCC, se han aplicado versiones abreviadas (8 -12 sesiones)
frente a versiones más largas (16 – 20 sesiones), siendo las versiones largas superiores, no
obstante, la duración del tratamiento depende de las características de los clientes y de su
pronóstico.
Para facilitar la disponibilidad del tratamiento, se ha comenzado a investigar la aplicación de
la TCC por internet con un mínimo contacto con el terapeuta. Esta TCC fue más eficaz que la
lista de espera, aunque el número de abandonos fue más elevado.
5.6 Tratamiento farmacológico

Los fármacos más investigados han sido las benzodiacepinas, las azapirodonas, los
antidepresivos, la venlafaxina y la pregabalina.
14
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En niños y adolescentes los tamaños del efecto de los fármacos eficaces considerados en
conjunto, han sido más altos que en adultos. Con personas mayores hay muy pocos estudios,
pero los ISRS y la buspirona se han mostrado más eficaces.
El tratamiento farmacológico en el TAG es igual de eficaz, o según el tipo de análisis, más
eficaz a corto plazo que la TC o TCC, sin embargo, el índice de recaídas es muy alto, mucho
mayor que con la TCC. Además el porcentaje de clientes que abandonan el tratamiento es
significativamente mayor en la farmacoterapia.
Es difícil recomendar un tratamiento concreto para el TAG, ya que la TCC, la TC y la
relajación aplicada parecen ser igual de eficaces. Según un estudio de Eisen y Silverman, el
tratamiento se debe ajustar a la respuesta del paciente. Así si predominan las preocupaciones se
debe aplicar la terapia cognitiva, si predominan los síntomas somáticos la relajación, y si ambos
tipos de síntomas están presentes, se deben combinar ambas terapias.
15
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Cuando el TAG sea comórbido con otros trastornos se debe tratar primero el trastorno
principal.
Clientes no suelen distinguir entre preocupaciones productivas e improductivas, es
conveniente hablar de preocupaciones excesivas al referirse a las disfuncionales.
El modelo de Dugas y cols. es el más reciente y ha sido bien investigado, obteniendo buenos
resultados. El tratamiento se centra directamente en las preocupaciones patológicas y no en los
síntomas somáticos. Su fin último es desarrollar mayor tolerancia a la incertidumbre, la cual es
vista como el principal factor para el mantenimiento del TAG.
El tratamiento propuesto dura 14-16 sesiones de una hora. Con 16 sesiones, la frecuencia de
las 8 primeras sesiones es dos por semana y el resto es una por semana. Además hay tres
sesiones de seguimiento, a los 3, 6 y 12 meses.
La intervención se compone de seis módulos. El mayor o menor énfasis en cada componente
depende de las necesidades de cliente. Los módulos son los siguientes:
6.1 Psicoeducación y entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones

El primer objetivo es presentar, mediante ejemplos y preguntas, los principios básicos de la
TCC.
En segundo lugar, se ofrece una descripción detallada del TAG que se presenta desde una
perspectiva dimensional: es una manifestación excesiva de un conjunto de síntomas que todo el
mundo experimenta en diverso grado de cuando en cuando.
A continuación, se presenta al cliente de modo grafico un modelo simple explicativo del TAG,
al que se le irán añadiendo componentes a medida que se avance en la terapia. El modelo inicial
incluye (Ver Pág. 181):
 Situaciones disparadoras: externas e internas
 ¿Y …. Si?
 Preocupación
 Ansiedad
 Desmoralización y agotamiento
Al explicar el modelo, es importante ir pidiendo ejemplos al cliente y consensuar la definición
de preocupación. También es importante distinguir 2 tipos de preocupaciones, ya que requieren
intervenciones diferentes:
 preocupaciones que atañen a problemas actuales
 preocupaciones que tienen que ver con situaciones hipotéticas
El entrenamiento de darse cuenta de las preocupaciones, consiste en que le cliente aprenda a
identificar y distinguir los dos tipos de preocupaciones. Para ellos se le pide que en tres
momentos del día diferentes, anote en un registro una descripción de sus preocupaciones, la
duración de éstas, el nivel de ansiedad y el tipo de preocupación. Se discute y busca cubrir los
siguientes puntos:
 existen temas de preocupaciones recurrentes
 duración cadena de preocupaciones (minutos . horas)
16
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 las preocupaciones se refieren a eventos futuros

 preocupaciones pueden implicar problema actual como a situación hipotética
Una vez que cliente es capaz de reconocer tipo de preocupación, terapeuta no debe
proporcionar tranquilización, sino que debe alentar al cliente a clasificar sus preocupaciones
aunque no esté seguro de cuál es la categoría adecuada.
6.2 Reconocimiento de la incertidumbre y exposición conductual

Los objetivos principales de este módulo son:
 Que le cliente comprenda el papel fundamental de la intolerancia a la incertidumbre en el
desarrollo y mantenimiento de la preocupación y ansiedad excesivas. Esto se consigue
mediante explicaciones y analogías.
 Alentar al cliente a reconocer y manejar la incertidumbre en su vida. Se pregunta al cliente
qué hace en las situaciones de incertidumbre a lo que suelen contestar que preocuparse. A
continuación se le dan ejemplos de cómo manejar correctamente una situación de ese tipo:
pedir la opinión de amigos o familiares antes de tomar una decisión, retrasar la terminación
de un proyecto o evitar situaciones ambiguas.
Si la preocupación y ansiedad son impulsadas por la intolerancia a la incertidumbre hay dos

posibles soluciones:
 Aumentar la certeza: no funciona, la incertidumbre en la vida es inevitable
 Aumentar la tolerancia, mediante la exposición gradual a la misma (experimentos
conductuales, mínimo una vez a la semana), dejando de hacer las conductas que se
realizan para eliminar la incertidumbre  conductas de aproximación, y haciendo lo que
se evita para salvar la incertidumbre. La exposición gradual es jerárquica, de menor
preocupación a mayor preocupación y deben seguir a lo largo de todo el tratamiento.
Estrategias de aproximación
- Querer hacerlo todo usted mismo y no delegar tareas en nadie más Estrategias de evitación
- Buscar una gran cantidad de información antes de proceder con algo - Evitar comprometerse totalmente con ciertas cosas
- Poner en duda una decisión que ya había tomado - Encontrar razones "imaginarias" para no hacer ciertas cosas
- Buscar seguridad o tranquilización (preguntar a otros) - Dilación o aplazamiento
- Sobreproteger a otros
No se trabaja previamente con el cliente para ayudarle a ver que lo que teme es altamente
improbable, ya que esto no permitiría abordar la intolerancia a la incertidumbre. En programa del
grupo Barlow, se permite que antes, durante y después de cada práctica el cliente pueda
manejar la ansiedad mediante reestructuración cognitiva y/o relajación y se ha enseñado
previamente la reestructuración cognitiva para contrarrestar la sobreestimación de la
probabilidad de peligro y los pensamientos catastróficos.
6.3 Reevaluación de la utilidad de la preocupación
Los TAG suelen sobreestimar las ventajas de preocuparse y a subestimar sus desventajas,
por eso es necesaria una reevaluación. Un cliente puede desear reducir sus preocupaciones y
ansiedad mientras cree al mismo tiempo que es muy importante seguir preocupándose (por
17
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hijos, etc.,), aspecto que puede llevar a una ambivalencia si no se abordan las creencias sobre la
utilidad de las preocupaciones.
Lo primero es identificar las creencias sobre la utilidad de preocuparse. Para evitar
resistencias, es importante adoptar una actitud no crítica y normalizar la experiencia. Tras ello, el
terapeuta puede presentar los distintos tipos de creencias sobre la utilidad de preocuparse y
pedir al cliente que piense sobre sus propias preocupaciones y vea si tiene alguna de dichas
creencias.
Otro método consiste en preguntar al cliente qué pasaría si no se preocupara o se preocupara
menos. Es primordial identificar la utilidad de cada preocupación particular, no de preocuparse
en general.
El siguiente paso es cuestionar las creencias específicas que sustentan cada preocupación.
Pueden usarse para ello varios métodos: representación de abogado-fiscal, método socrático
(Ej.: en Pág. 188-189) y experimentos conductuales. En la representación abogado-fiscal, el
cliente adopta primero el papel de abogado y defiende la utilidad de su preocupación, y a
continuación, hace de fiscal e intenta demostrar lo contrario.
Borkovec, Hazlett-Stevens y Díaz, proporcionan más ideas para abordar estas creencias.
Entre ellas, la creencia de que preocuparse ayuda a no pensar en cosas más perturbadoras
emocionalmente, que pueden ser los miedos últimos subyacentes a cada preocupación. Estos
serían tratados mediante exposición a los mismos en la TCC de Dugas.
Una vez que el cliente deja de ver el preocuparse como algo útil, se le plantea que existen
alternativas a la preocupación: entrenamiento en resolución de problemas para los problemas
actuales y exposición imaginal para las situaciones hipotéticas. Por otra parte, para ocupar el
tiempo que solía dedicarse a preocuparse, se recomienda que vaya pensando en tareas para
ocupar dicho tiempo.
6.4 Entrenamiento en la solución de problemas

 Orientación hacia el problema: Este componente se refiere a las reacciones iniciales afectivas,
cognitivas y conductuales del cliente a los problemas. Las principales características de la
orientación negativa hacia los problemas son:
 No saber reconocer los problemas
 Hacer atribuciones inadecuadas sobre los mismos
 Valorarlos como amenazas
 Sentirse frustrado y perturbado al encontrarse con problemas
 No creer en la propia capacidad para resolverlos
 Mantener un punto de vista pesimista sobre los resultados
Existen diversas estrategias para mejorar la actitud hacia los problemas. Pueden utilizarse:
 El autorregistro para facilitar el reconocimiento de los problemas y las reacciones a los
mismos
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 La reestructuración cognitiva para modificar creencias, valoraciones o expectativas

disfuncionales
 Técnicas operantes y el apoyo social para reforzar la dedicación a la resolución de los
problemas.
Dugas y cols. se centran en las tres estrategias siguientes:

 Reconocer el problema antes de que sea demasiado tarde. Para mejorar esta habilidad se
recomienda:
o Emplear emociones negativas como señales, no son el problema, sino una consecuencia
del mismo
o Elaborar una lista de los problemas que tienen a repetirse. Esto reduce los sentimientos
de enfado y decepción.
o Otra forma, no identificada por Douglas, es emplear la conducta ineficaz como señal para
reconocer los problemas.
 Ver los problemas como una parte normal de la vida. Hacerle ver al cliente que todo el
mundo tiene problemas sin importar lo inteligente, sociable o hábil q sea.
 Ver los problemas como retos y no sólo como amenazas. Se explica que un problema puede
contemplarse como un continuo de amenaza-reto. Para ello se suelen usar ejemplos.
La orientación negativa hacia los problemas puede interferir con la puesta en marcha de cada
habilidad de resolución de problemas, es fundamental su abordaje por sí misma como en el
contexto de cada habilidad de solución de problemas.
 Habilidades de solución de problemas: Los objetivos de esta fase son:
 Refinar las habilidades de resolución de problemas
 Alentar a los clientes a tolerar la incertidumbre.
Se han de seguir los siguientes pasos:

 Definición y formulación del problema de forma específica y establecimiento de metas claras,
concisas y realistas.
 Generación de soluciones alternativas a través de lluvia de ideas.
 Toma de decisión y elaboración de un plan de acción.
 Aplicación de la solución y comprobación de su utilidad.
La resolución de problemas no se presenta como el aprendizaje de nuevas habilidades sino

que se trata de enseñar a cómo usar dichas habilidades de un modo más eficaz. Por otra parte
es importante que los clientes aprendan a centrarse en los aspectos clave del problema y al
mismo tiempo, pasar por alto los detalles menores.
Un punto importante es que la persona (Butler), una vez decidida la solución al problema,
debe decidir cuándo aplicarla. Si hasta que llegue ese momento surgen otras preocupaciones
relativas al problema, el cliente debe dejarlas pasar, recordarse que no es el momento y
dedicarse a algún tipo de actividad distractora.
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Finalmente cuando se empieza a tratar una preocupación, la intervención debe seguir hasta el
final antes de pasar a otra preocupación. Si no se hace así, la persona no aprende a manejar
preocupaciones sino a hablar de ellas en terapia, lo que disminuye su ansiedad temporalmente,
pero no soluciona el problema.
6.5 Exposición imaginal

Para las preocupaciones sobre situaciones hipotéticas, no es posible emplear la solución de
problemas. En cambio, la exposición imaginal a los miedos es útil, ya que ataca la evitación de
las imágenes amenazantes y de la activación emocional desagradable que contribuyen al
mantenimiento de estas preocupaciones. Este módulo puede ser muy difícil para los clientes
pues se tienen que centrar en pensamientos que han intentado evitar durante mucho tiempo, por
lo que su justificación es fundamental.
El primer paso es mostrar al cliente que intentar evitar pensamientos puede resultar
contraproducente. Para ello se puede usar el experimento del oso blanco. (Pedir al cliente que
durante 60 segundos no piense en un oso blanco, y una vez trascurrido el tiempo se le pide que
compare el número de veces que ha tenido ese pensamiento en esos 60 segundos y en el día
anterior) A partir de aquí se puede explicar que intentar no pensar en algo puede producir dos
efectos paradójicos:
 Efecto de aumento: intentar suprimir un pensamiento puede hacer que sea más frecuente
mientras se intenta evitarlo.
 Efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede aparecer posteriormente de
forma inesperada en la cabeza
Llegados aquí, se discuten los conceptos de evitación, neutralización y exposición empleando

un ejemplo de fobia a los perros. Una vez el cliente lo tiene claro, se aplica a las preocupaciones:
 La evitación es de tipo cognitivo, a corto plazo (mantiene el miedo a los perros)
 La neutralización consiste en pensar que el problema no sucederá o que no será tan malo (los
mismos efectos que el anterior)
 La exposición es imaginal y no en vivo, que debe ser prolongada y sin neutralizar hasta que la
ansiedad se reduzca.
Como consecuencia de la exposición disminuyen las preocupaciones y la ansiedad que

producen. Además, la exposición con prevención de respuesta permite comprobar que la
ocurrencia de las consecuencias temidas no depende ni de preocuparse ni de usar conductas de
tranquilización.
La exposición imaginal requiere identificar los miedos nucleares que subyacen a las
preocupaciones. Para ello se usa la técnica de la flecha descendente: una vez determinada la
preocupación se pregunta si esto fuera cierto, ¿qué pasaría? Respuesta X. Y si X fuera cierto,
¿qué pasaría? Se continúa el proceso hasta que el cliente se quede sin respuestas. Un mismo
miedo nuclear puede subyacer a diferentes preocupaciones.
Una vez identificado el miedo nuclear los pasos a seguir son los siguientes:
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 Se pide al cliente que escriba un borrador de la primera imagen a utilizar. La imagen debe
incluir la situación temida, las reacciones cognitivas, emocionales y físicas y el significado que
el cliente les atribuye. Debe producir mucha ansiedad pero ser creíble. Debe ser descrita en
primera persona, en presente, con gran detalle y sin incluir elementos de neutralización.
 El terapeuta ayuda al cliente a revisar el borrador y a mejorarlo. El terapeuta debe buscar un
equilibrio entre el abordaje de los resultados temidos y la inclusión de elementos de
incertidumbre, en lugar de concluir con un claro resultado negativo.
 El cliente se graba leyendo el texto lentamente, con las pausas y la emoción pertinentes.
Una vez realizado esto, se informa al cliente de que va a comenzar la exposición y que el
objetivo de la primera sesión no es realizarlo de manera exitosa, sino comenzar a aprender la
habilidad de exposición. Se le avisa que será difícil, y se le informa de las características de la
exposición.
La exposición suele durar entre 30 y 60 minutos y se realiza en consulta al menos

inicialmente. El cliente informa de su nivel de ansiedad y pasa a escuchar el CD repetidamente
al tiempo que intenta mantener la imagen y no usar estrategias para reducir la ansiedad. La
sesión continúa hasta que la ansiedad vuelve más o menos al nivel basal. Una vez terminada, se
registra el nivel de ansiedad máximo experimentado y el nivel tras la exposición, se pregunta si
ha utilizado alguna conducta para reducir la ansiedad y cuáles han sido. Se elabora un gráfico
que refleje estos datos.
Una vez dominada la exposición a esta imagen, se envía de tarea para casa una o dos veces
al día. El cliente apunta en un autorregistro los mismos datos que anotó el terapeuta en consulta.
Otros autores abordan las preocupaciones sobre situaciones hipotéticas mediante

reestructuración cognitiva: durante la exposición a la preocupación (TCC tradicional) o bien tras
la exposición prolongada (TCC de Barlow) y mediante la eliminación de las conductas
defensivas. Según el grupo Dugas, no debe emplearse la reestructuración cognitiva, porque
podría reducir los efectos de la exposición al neutralizar la imagen de temor.
6.6 Prevención de recaídas

 Se revisan los conocimientos y habilidades aprendidas y se enfatiza la necesidad de seguir
practicando dichas habilidades, de perseverar aun cuando sea difícil y de felicitarse y
recompensarse por los logros. La idea es potencias los progresos logrados y automatizar las
habilidades adquiridas.
 Se recuerda a los clientes que habrá ocasiones en las que experimentarán inevitablemente
ansiedad y preocupación. Es importante que sepan esperar estos momentos y que los utilicen
para aplicar lo que han aprendido. Esto es especialmente importante en clientes que han
logrado grandes logros durante el tratamiento.
 Es fundamental distinguir entre un contratiempo (fluctuaciones normales en preocupación y
ansiedad), y una recaída.
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 Se anima al cliente a desarrollar un plan de acción antes del fin de la terapia. Se le alienta a
fijarse metas para seguir progresando sin la ayuda del terapeuta.
 Una cuestión importante es que es necesario plantear al cliente hacia el final del tratamiento, el
abandono progresivo de la medicación, siempre bajo la supervisión de su médico.
7.1 Terapia integradora

Newman y colbs. han sugerido que para evitar emociones dolorosas, los clientes con TAG no
sólo se preocupan, sino que se comportan de un modo que aumenta la probabilidad de
experimentar consecuencias interpersonales negativas. Así, evitan que otros conozcan cómo
son y lo que sienten para evitar la crítica y el rechazo. También pueden fallar en expresar lo que
necesitan y quieren en sus relaciones, pero expresan enfado y decepción cuando sus
necesidades no son satisfechas.
Han desarrollado una terapia integradora en la que se aplica secuencialmente en cada sesión
de 2 horas:
 La TCC tradicional
 Técnicas interpersonales dirigidas a alterar las pautas problemáticas de relacionarse y
técnicas experienciales orientadas a superar la evitación emocional.
Las metas de la parte parte interpersonal – experiencial son:

 Identificar las necesidades interpersonales del cliente, las formas interpersonales actuales y
pasadas con las que intenta satisfacer dichas necesidades y la experiencia emocional
subyacente;
 Generar conductas interpersonales más eficaces.
Para ello se abordan cuatro dominios:
 Problemas actuales en las relaciones interpersonales, incluyendo el impacto negativo que el

cliente tiene en otros. Tras explorar las relaciones en general se escoge una persona que sea
importante para el cliente y se explora en profundidad qué relación tiene con ella.
 Orígenes de los problemas interpersonales actuales. Una vez identificadas las pautas
problemáticas de relacionarse, terapeuta y cliente trabajan, mediante simulaciones, modos
alternativos de relacionarse. (como roll playing)
 Dificultades interpersonales que surgen en la relación con el terapeuta, incluyendo las rupturas
en la relación terapéutica. Posibles marcadores son la impresión de que la terapia no va a
ningún sitio, sentirse emocionalmente desconectado de cliente y permitir a éste proporcionar
información histórica irrelevante, contar largas historias tangenciales, cambiar de tema y
proporcionar sólo descripciones abstractas de sucesos y emociones.
Una vez que el terapeuta ha identificado el impacto negativo de la conducta del cliente, aborda
la cuestión de forma abierta y no defensiva y luego pregunta al cliente cómo se siente al
22
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respecto. El terapeuta ha de empatizar con sus emociones y facilitar que el cliente vea el
vínculo entre este problema y su forma de actuar fuera de la sesión.
Otro aspecto son las rupturas de alianza terapéutica, como la expresión de insatisfacción con la
terapia o muestras de hostilidad indirectas. Éstas son vistas como oportunidades para invalidar
los esquemas desadaptativos del cliente y lograr que éste tenga interpretaciones más realistas
sobre los demás y sobre sí mismo. A la hora de abordar estas rupturas, hay es importante
seguir tres pasos:
o Comunicar al cliente que ha percibido su reacción negativa e invitarle a hablar sobre ella.
o Reflejar las percepciones y emociones del cliente e invitarle a expresar emociones y
pensamientos adicionales sobre sucesos negativos que han ocurrido en terapia.
o Reconocer alguna verdad en la reacción del cliente, incluso cuando esta reacción parezca
poco razonable, esto implica reconocer que el terapeuta ha contribuido de alguna manera a
lo sucedido.
 Procesamiento emocional en el aquí y ahora de los afectos asociados con los dominios
anteriores. La toma de conciencia y profundización de las emociones experimentadas facilitan
la exposición a los afectos previamente evitados y permiten así la extinción de la preocupación
negativamente reforzada por la evitación emocional.
Cuando el terapeuta nota un marcador no verbal o verbal de emoción, alienta al cliente a seguir
con ella y experimentarla totalmente.
Si el cliente se desconecta de su experiencia emocional, se le invita a centrarse en sus
experiencias inmediatas. Es importante que el cliente vea la emoción como una fuente
importante de información de lo que necesita en su vida.
Además el terapeuta esta atento a los marcadores de conflictos internos, para ello se utiliza la
técnica de las dos sillas, o a asuntos no resueltos con otra persona, la técnica de la silla vacía.,
y reacciones problemáticas.
Los datos de un estudio no controlado sugieren la eficacia de la terapia integradora a corto y
medio plazo. Ahora bien, en otro estudio no se demostró que ésta tuviera una mayor eficacia que
la TCC tradicional. Es posible que sólo sea más eficaz para aquellos clientes que muestran un
mayor grado de problemas interpersonales.
7.2 Terapia metacognitiva

Wells ha sugerido que el tratamiento del TAG debe centrarse en el cuestionamiento de las
metapreocupaciones en vez de en las preocupaciones tipo 1. El cliente debe ser alentado a
abandonar sus intentos de controlar sus pensamientos y dejar que éstos pasen. Para ello se usa
un experimento sobre los resultados de tratar de suprimir un pensamiento (no pensar en el oso
blanco). Así pues, no se emplean estrategias cognitivas para abordar las distorsiones en el
contenido de las preocupaciones.
El tratamiento incluye la formulación individualizada del caso (análisis funcional), la educación

sobre el tratamiento (presentación del modelo explicativo y orientación hacia el tratamiento) y el
abordaje, mediante reestructuración verbal y experimentos conductuales, de dos tupos de
creencias:
23
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1. Creencias negativas sobre las preocupaciones:

 Se intenta modificar de que las preocupaciones son incontrolables. Se usan dos
experimentos:
o Se pide al cliente que identifique un disparador de una preocupación y que no piense
en ella hasta más adelante en el día y sólo durante 15 minutos.
o Se pide al cliente que use el tiempo delimitado para la preocupación para intentar
perder el control del proceso.
 Desafiar la creencia de que las preocupaciones son peligrosas. Se da información sobre el
valor adaptativo de la ansiedad y el estrés y se pide al cliente que intente producir los
resultados negativos de las preocupaciones intensificándolos. Para los clientes que
piensan que preocuparse es anormal, se les pide que hagan una encuesta a otras
personas preguntándoles si se preocupan, con qué intensidad y si les produce malestar.
2. Creencias positivas sobre las preocupaciones:
 Se revisan las pruebas en contra de que el preocuparse ayuda a afrontar las cosas.
 Se desafía el mecanismo por el que se cree que la preocupación mejora los resultados.
o Se emplea la estrategia de la discrepancia: se pide al cliente que escriba una
preocupación reciente y luego una descripción de lo que realmente sucedió, luego se
comparan las dos descripciones para resaltar la discrepancia y cuestionar la utilidad de
preocuparse.
o Se utilizan experimentos en los que se pide al cliente que aumente su preocupación
durante unos días y la reduzca otros y observe los efectos sobre los resultados.
La terapia metacognitiva ha sido más eficaz que la lista de espera e igual que la TCC de
Dugas. Más eficaz que la relajación aplicada, en otros trabajo a los 12 meses.
7.3 Terapia de regulación de las emociones

Mennin ha propuesto la terapia de regulación de las emociones basándose en que las
personas con TAG experimentan emociones negativas de modo más fácil e intenso, tienen
problemas para identificar y comprender sus emociones, las valoran negativamente y no las
aceptan, y tienen dificultades para regularlas. De hecho, utilizan las preocupaciones y otras
estrategias para tratar de controlarlas. (Ej.: obtener seguridad de otros, evitar consecuencias
interpersonales negativas…)
La terapia de regulación de las emociones integra componentes de la TCC con intervenciones

centradas en las emociones y que van dirigidas a los déficits en regulación emocional. Se
abordan también los problemas interpersonales de los clientes. La terapia tiene cuatro fases:
1. Psicoeducación sobre el TAG, análisis funcional de las preocupaciones y emociones y
autorregistro de las preocupaciones.
2. El cliente aprende a identificar respuestas defensivas y de evitación ante la emoción., tales
como el preocuparse y la búsqueda de tranquilización. En su lugar aprende habilidades de
conciencia somática, identificación de creencias sobre temas nucleares problemáticos,
comprensión y aceptación emocional, identificación y expresión de las propias necesidades y
regulación de las emociones.
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3. Las habilidades aprendidas se usan en varios ejercicios que están relacionados con sus
miedos nucleares, tales como el miedo a la pérdida, incompetencia y fracaso. Estos
ejercicios pueden incluir técnicas como la silla vacía, el diálogo de las dos sillas y la
exposición imaginal, apoyadas por otras técnicas.
4. Revisión del progreso, terminación de la relación terapéutica, prevención de recaídas y metas
futuras.
Se esta estudiando la eficacia de esta terapia.
7.4 Terapia conductual basada en la aceptación

Roemer y Orsillo creen que los clientes con TAG reaccionan negativamente a sus
experiencias internas y se fusionan con ellas, es decir, creen que son permanentes y constituyen
una característica definitoria de su persona. Además se da una evitación experiencial de las
experiencias internas percibidas como amenazantes. Finalmente, hay una restricción conductual:
la persona se ocupa menos en actividades valiosas o significativas o bien es menos consciente
de las mismas cuando las realiza.
Los autores han integrado en su terapia las aproximaciones del mindfulness y la aceptación
de las propias experiencias con la TCC. Enfatizan:
 Aumentar la conciencia en el momento presente
 Alentar la aceptación de las respuestas internas en vez de juzgarlas y evitarlas
 Promover la acción en áreas importantes para el cliente.
El tratamiento no se centra en modificar las preocupaciones, sino en cambiar cómo uno
responde ante ellas.
En la TCBA se comienza explicando y demostrando un modelo del TAG en que se resalta el
papel de la evitación experiencial. Luego se enseñan una variedad de técnicas de conciencia
plena, centradas primero en la respiración y sensaciones luego en las emociones y
pensamientos. A lo largo de tratamiento se ayuda al cliente a:
 Romper la fusión entre la percepción de sí mismos y las experiencias internas.
 Identificar las actividades que valoran en su vida
 Vivir la vida que deseen dejando de centrarse en cambiar sus experiencias internas y
centrándose en las acciones que pueden realizar para cambiar su experiencia externa; y esto
último a pesar de los pensamientos y sentimientos dolorosos que puedan surgir.
El tratamiento se ha mostrado más eficaz que la lista de espera y las mejoras se han
mantenido durante el seguimiento. Queda por ver si estas nuevas terapias serán más eficaces
que las existentes hasta el momento.
25
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Tema 5: Fobia social

1. Introducción
La interacción social es una característica básica de los seres humanos. Sin embargo,
algunas situaciones sociales llegan a ser muy aversivas y amenazantes y producen niveles de
temor tan elevados que las personas se pasan la vida intentando evitarlas como sea. Si no lo
consiguen, el nivel de ansiedad que experimentan cuando se encuentran inmersos en ellas
ocasiona tal nivel de malestar que, a la menor posibilidad, escaparán de las mismas. Estos
niveles de malestar y/o evitación constituyen un asunto de atención clínica.
A la hora de considerar el impacto que podría tener la fobia social sobre la vida de quien la
padece, habrá que tener en cuenta la cantidad y variedad de situaciones sociales a las que se
teme. Así podemos hablar de:
 Fobia social específica o circunscrita: cuando temen uno o dos tipos de situaciones sociales.
 Fobia social generalizada: cuando se teme una amplia variedad de situaciones (son los más
graves). Limita las posibilidades de contacto social y estructuran su vida alrededor del
trastorno. Aunque desean relacionarse con los demás, a menudo se sienten aislados y con
escasas interacciones sociales.
Son personas solitarias por imposición (de sus limitaciones conductuales y cognitivas),
convirtiéndose en personas insatisfechas y frustradas y con pocos amigos y escasas
experiencias con el sexo opuesto. Con pocas actividades de ocio que impliquen a otros, asumen
tareas y responsabilidades de manera individual. La FS puede ser precursor de otros trastornos
psicológicos como el trastorno depresivo, por consumo de sustancias u otros trastornos de
ansiedad.

2.1 Definición
La FS ha sido reconocida en el DSM III como un trastorno que consistía en un temor fóbico a
una situación social concreta o de actuación. Fue en el DSM III –R cuando se incluyo una amplia
gama de situaciones sociales, entre ellas las situaciones de interacción social, además de
especificarse el subtipo “generalizado. Desde entonces los cambios han sido muy sutiles.
La FS se define, como un miedo intenso y persistente ante una o varias situaciones sociales o
de actuación en público, en las que la persona se ve expuesta a la observación y/o evaluación
por parte de los demás y en las que anticipa un resultado negativo, ya sea actuar de alguna
manera que pueda ser humillante o embarazosa, o mostrar síntomas de ansiedad.
Cuando las personas llegan a estar tan preocupadas por la manera como son percibidas y
evaluadas por lo demás, experimentan niveles de ansiedad/temor que se consideran
desproporcionados para las situaciones en cuestión y son persistentes en el tiempo, estamos ya
en el terreno de problemas psicológicos, en el terreno de la FS.
1
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Las preocupaciones por lo que pueda suceder en situaciones sociales o las consecuencias
que anticipa, no se refieren a un peligro real, y a pesar de saberlo, la sensación intensa de
ansiedad no se puede controlar. Este nivel de consciencia sobre el problema suele ser más
común en los adultos que en los niños, que como señala el DSM-IV-TR, no se espera este
reconocimiento.
El individuo con FS suele evitar las situaciones que teme y si no puede evitarlas, intenta
escapar o las soporta con elevado malestar. En los casos que hay escape o evitación, el nivel de
funcionamiento (social, académico/laboral) se afecta negativamente. Si se analiza la naturaleza
del temor, se trata de la falta de seguridad acerca de si van a caer bien o mal o si pueden ser
criticados o rechazados (aspecto más evidente en las situaciones de actuación).
2.2 Características clínicas
Los componentes más importantes del miedo son la conducta de evitación, la reactividad
fisiológica y los informes verbales cognitivos del temor subjetivo relacionados con la
interpretación de amenaza de la situación.
Los compontes pueden covariar de un individuo a otro y cada patrón idiosincrático variará
también con el tiempo y según el contexto sociocultural.
 Nivel conductual: los sujetos con FS a este nivel se caracterizan por su inhibición o sus déficits
conductuales en situaciones de interacción social o de actuación frente a los demás así como
por sus comportamientos de escape y evitación. En los niños se han identificado, el llanto, el
quedarse paralizado o aferrarse y permanecer muy cerca de las figuras de apego o personas
más cercanas.
 Nivel fisiológico/emocional: se pueden observar manifestaciones típicas de ansiedad, como
aumento de tasa cardíaca, cambios en la respiración, tensión muscular, molestias estomacales,
diarrea, náuseas, escalofríos, etc. Pero también algunas más específicas para la FS, como
rubor facial, sudoración y temblor en las extremidades y, en los niños, es común encontrar que
sientes que “se las hace un nudo en la garganta.
Según la OMS las personas con FS pueden experimentar también urgencia por orinar o
defecar. A veces en quienes llegan a experimentar un ataque de pánico, los síntomas de
dificultad para respirar, la sensación de ahogo o dolor u opresión en el pecho, son síntomas
secundarios considerados por la personas como la causa del trastorno primario.
 Nivel cognitivo: se encuentran algunos elementos característicos:
o Conciencia excesiva de uno mismo, es decir, al estar en la situación temida las personas
con FS centran la atención en sí mismos, lo que podría estar interfiriendo con el
procesamiento sobre la situación y el comportamiento de los demás y en cambio ofrecer una
mayor información (interoceptiva) que aporta el concepto (negativo) que se tiene de sí
mismo en tal situación.
o Evaluación de las situaciones sociales como amenazantes y catastróficas, con lo cual la
anticipación y la sobrestimación de los resultados y de las consecuencias de las situaciones
también son negativas
2
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o Atención a la información relacionada con el fracaso social.

o En algunos casos, el guiarse más por su creencias preconcebidas (relacionadas con la
incompetencia, el ridículo y la aprobación) que por la retroalimentación sobre la situación
real en una situación concreta.
Voncken y Bögels mostraron que existe un sesgo en la percepción de uno mismo en
situaciones sociales de interacción (una conversación) y de actuación (dar una charla formal) por
parte de los individuos con FS.
Respecto a la capacidad de los individuos con FS para interpretar adecuadamente
expresiones faciales no hay datos concluyentes.
Los individuos con FS experimentan ansiedad al estar en una situación social en sí, pero
también con tan sólo pensar que tendrán que enfrentar una situación social. De ahí que el
contenido de sus cogniciones esté asociado con la valoración negativa de sí mismo y de la
situación, debido a la posibilidad de que resulte embarazosa, o con su temor al rechazo o a la
crítica por parte de los demás.
2.3 Las situaciones sociales temidas
El abanico de situaciones sociales puede llegar a ser muy variado. No obstante, parece existir
un cierto consenso en que hay básicamente dos tipos:
 Situaciones interactivas: iniciar y/o mantener conversaciones, quedar (citarse) con alguien,
asistir a una fiesta, telefonear, realizar una entrevista, hablar con personas desconocidas (o
poco conocidas), devolver un artículo en una tienda, etc.
 Situaciones no interactivas: hablar en público, dar un informe oral en una reunión, actuar en
público, bailar, cantar frente a otros, comer o beber en público, escribir mientras le observan,
etc.
Holt, Heimberg, Hope y Liebowitz sugirieron clasificar las situaciones sociales en 4 categorías
primarias:
 Hablar e interactuar en contextos formales: dar una charla delante una audiencia, examen
oral, etc.
 Hablar e interactuar en contextos informales: en una fiesta, ligar con alguien, etc.
 Interactuar requiriendo el uso de comportamientos asertivos: hablar con una figura de
autoridad, expresar desacuerdo, etc.
 cuando son observados mientras realizan algún comportamiento
La técnica estadística factorial proporciona un apoyo mixto a esta clasificación.
El mayor inconveniente que existe es la variabilidad en las estructuras factoriales de algunos
de estos instrumentos, con lo que se sigue sin saber cuáles son los tipos de FS o las
dimensiones/ dominios que la forman. Probablemente en el DSM-5 se incluyan 3 tipos de
situaciones sociales basadas en la propuesta de Bögels y Cols:
 De observación
 De interacción
3
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 De actuación
En el contexto hispanohablante, Caballo ha desarrollado una clasificación de la ansiedad
social con base en estudios empíricos hecho con diversas poblaciones y utilizando una medida
de autoinforme, el “Cuestionario de ansiedad social para adultos” (CASO 30):
 Interacción con el sexo opuesto
 Quedar en evidencia o en ridículo
 Interacción con desconocidos
 Hablar en público/Interacción con supervisores
 Expresión asertiva de molestia, desagrado o enfado.
2.4 Clasificación diagnóstica
LA FS o Trastorno de ansiedad social esta considerado dentro de los “Trastornos de
ansiedad”, según el DSM IV-TR y, entre los “Trastornos de ansiedad fóbica” que a su vez forman
parte de la categoría de “Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y
somatomorfos” en la CIE 10. (Ver Tabla 1 Criterios diagnósticos Pág. 223-224).
El DSM IV-TR indica que debe especificarse si la FS es “generalizada”, haciendo referencia a
que el individuo teme a “la mayoría de las situaciones sociales” y no sólo una situación concreta,
pero no específica el número ni el tipo de situaciones. Debido a esta falta de operatividad que ha
generado una gran polémica.
Otra polémica acaecida a partir de la inclusión de esta especificación sobre la FS
generalizada se refiere a la posibilidad de estarse solapando con el Trastorno de la personalidad
por evitación /TPE), algo esperable debido a que los siete criterios para el TPE seis
corresponden a componentes propios de la interacción social. Si se consideran los temores
sociales como parte de un continuo, tendríamos que situar a la FS generalizada y al TPE en el
extremo de mayor gravedad.
Para el próximo DSM-5 se incluirán algunos cambios, empezando por la denominación del
trastorno, que quedará limitado al de “Fobia Social”. (Ver Tabla 2, Posibles criterios diagnósticos
para el DSM-5 Pág. 226)
2.5 Epidemiología
Prevalencia vida La FS está entre los trastornos mentales más comunes, y

Población general casi siempre va después de los trastornos depresivos, la
3-13%
Estudios epidemeológicos fobia específica y el abuso de alcohol.
El curso de la FS dura toda la vida, si no esta tratada. La prevalencia en población clínica se

encuentra distribuida de forma similar entre hombres y mujeres, aunque en la población general
hay diferencias significativas por sexo, siendo las mujeres el grupo más afectado.
4
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3. Modelos explicativos
Todavía no se conocen claramente los factores etiológicos de la FS o las interrelaciones entre
variables individuales y del ambiente que llegan a producirla. Uno de los modelos integradores
más actuales es el de Kimbrel, que se destaca por ilustrar cómo lo que podrían denominarse
“factores de vulnerabilidad” se convierten, bajo ciertas condiciones y circunstancias en factores
causales para la FS generalizada.
3.1 Variables biológicas
 La heredabilidad del miedo: cuyos datos han sido hallados a partir de estudios con gemelos.
Así la heredabilidad del miedo esta entre un 28 y un 51%, lo que significa una moderada
influencia de la genética en el desarrollo de la FS.
 Vulnerabilidad del sistema nervioso autónomo (SNA): existe una mayor labilidad entre quienes
tienen un mayor nivel de gravedad en el espectro de la ansiedad social. La elevada activación
autónoma (el doble o el triple de la línea base) se manifiesta mediante síntomas como
taquicardias, sudor y temblor cuando sienten que están bajo evaluación u observación. La
hipótesis es que esto se debe a una producción exagerada de catecolaminas (adrenalina y
noradrenalina) en condiciones estresantes o al aumento de la sensibilidad ante la elevación
normal de las catecolaminas en respuesta al estrés.
 El temperamento: la inhibición conductual en la infancia se relaciona con al FS en la
adolescencia. La inhibición conductual es un patrón conductual y emocional constante frente a
situaciones, lugares, personas y objetos desconocidos o novedosos, caracterizado por la
lejanía, la precaución, pocos intentos de aproximación, aislamiento, quietud, timidez y
permanecer callado. Kagan y Snidman lo denominaron “inhibición conductual ante lo no
familiar” y agregan que se caracteriza por cambios fisiológicos indicativos del aumento de la
reactividad autónoma.
 La sensibilidad a la ansiedad: es característica de los individuos con FS. Éstos con frecuencia
realizan una interpretación inadecuada de sus sensaciones corporales, pues tienen la
creencia de que las sensaciones de ansiedad son indicativas de daño fisiológico, psicológico
o social.
3.2 Variables ambiente/contexto
Entre los factores que contribuyen a la aparición y el mantenimiento de la FS se pueden
mencionar:
 Largos periodos de separación durante la infancia o el inicio de la adolescencia.
 Pérdida de aluna relación cercana con un adulto, sobre todo en el caso de los varones.
 La historia psicopatológica de los padres, particularmente ansiedad social
 Haber sufrido algún tipo de intimidación o abuso en la infancia.
3.3 El aprendizaje de los miedos sociales
Se pueden considerar aprendizaje del miedo desde “las tres vías hacia el miedo”, como son:
el condicionamiento directo, el condicionamiento vicario o por observación y la transmisión de
5
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información y/o instrucciones. No obstante, no es frecuente que un sujeto con FS describa un

único suceso traumático como inicio de la fobia. El miedo va aumentando progresivamente como
resultado de las repetidas experiencias producidas de temor o por medio del aprendizaje social.
A veces esto ocurre en un momento de estrés o de elevada activación, cuando las respuestas de
temor se aprenden más fácilmente.
Una interpretación amplia la Teoría de los dos factores de Mowrer sirve para explicar la
adquisición y mantenimiento de las reacciones fóbicas. Los síntomas de la fobia social
constituyen una respuesta condicionada adquirida por medio de la asociación entre el objeto
fóbico (EC) y una experiencia aversiva (Condicionamiento clásico). Una vez que se ha adquirido
la fobia, la evitación de la situación fóbica reduce la ansiedad condicionada, reforzando
consecuentemente la evitación (condicionamiento operante). Esta evitación mantiene la
ansiedad, ya que hace difícil aprender que el objeto o la situación temidos no son de hecho
peligrosos o no tan peligrosos como piensa el paciente. Los pensamientos pueden servir
también para mantener el temor, pensamientos sobre síntomas somáticos, sobre las posibles
consecuencias negativas de la actuación etc.
ADQUISICIÓN TA. DOS FACTORES DE MOWRER MANTENIMIENTO TEORIA DOS FACTORES DE MOWRER
Objeto fóbico Experiencia avesiva
(EC) asociación
FOBIA evitación = reduce ansiedad
= FOBIA
(condicionamiento clásico) refuerza evitación
condicionamiento operante
Otra explicación: La situación social aversiva adquiere para la persona un valor informativo de
gran relevancia, la situación se la considera como un evento que predice, con gran fiabilidad, la
aparición de otros elementos considerados como amenazas para la integridad personal, y por
ello prepara el organismo para la huida o evitación.
Debido a la capacidad de generalizar los aprendizajes, las cogniciones relacionadas con la
amenaza de sufrir alguna humillación o quedar en evidencia o ser rechazado, van configurando
patrones de pensamiento y creencias desadaptativas, como la necesidad de ser aceptado, que
al estar automatizadas, no tienen la posibilidad de ser cuestionadas por el sujeto con FS, dando
por cerrado el círculo: pensamiento-conducta-emoción de una manera disfuncional. Las
anticipaciones condicionadas que guían las actuaciones del sujeto con FS tienen un papel
fundamental en el desarrollo de las reacciones fisiológicas y emocionales, sin siquiera estar
expuesto a la situación, pudiendo ocurrir con solo imaginarlas/pensarlas (anticipar).
Es importante también considerar el papel de la transmisión de información y/o instrucciones,
ya que es otro mecanismo habitual del aprendizaje de los miedos. Con frecuencia, y más en la
infancia, se reciben mensajes relacionados con el control de la conducta social. Sin embargo, en
algunas ocasiones se ofrecen mensajes que tienen dos efectos:
 Inhibir comportamientos socialmente competentes
 Aumentar las creencias o pensamientos distorsionados
Finalmente, desde el condicionamiento vicario, el observar a los demás experimentando
ansiedad en situaciones sociales puede conducir al observador a temer dichas situaciones.
6
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Bruch, et al., encontraron que los padres de sujetos con fobia social evitaban ellos mismos las
situaciones sociales, aunque el porcentaje de sujetos que adquiere FS por esta vía es bajo
(12%)
3.4 Un modelo integrador para la explicación de la fobia social generalizada
Kimbrel propone un Modelo de desarrollo y mantenimiento de la fobia social generalizada
(FSG), se basa en la teoría de la sensibilidad al refuerzo, que postula que hay tres subsistemas
del cerebro que subyacen a diferencias individuales en personalidad, psicopatología y
sensibilidad al refuerzo. Estos se denominan:
 Sistema de lucha-huida-inmovilidad (SLHI)
 Sistema de aproximación conductual (SAC)
 Sistema de inhibición conductual (SIC).
El modelo supone que hay diferentes vías para el desarrollo de la FSG, incluyendo factores
de riesgo, que aumentarían la probabilidad de que se desarrollase este trastorno, y factores de
protección, que la disminuirían. Se tendrán en cuenta tanto las causas distales como las
proximales. Ver Fig. 1 Pág. 231
 Causas distales de la fobia social generalizada:
Causas distales Factores moderadores

* Factores genéticos Factores de riesgo
* Temperamento * Experiencias de sensibilización
* Exprienciasn de sensibilización * Experiencias estresantes
y habituación social * Baja sensibilidad al SAC
* Sensibilidad al SAC Factores de protección
* Experiencias de habituación
* Alta sensibilidad al SAC
 Factores genéticos: la vulnerabilidad inicial hacia el FSG es resultado de influencias

genéticas en el funcionamiento del SIC y del SLHI. Así, se supone que los individuos que
poseen gentes que conducen a un aumento de la reactividad del SIC y del SLHI tienen un
mayor riesgo de desarrollar FSG. Desde niños los individuos que están predispuestos a esta
reactividad muestran altos niveles de inhibición conductual (IC) y timidez, y cuando son
adultos muestran elevados niveles de neuroticismo, ansiedad–rasgo y timidez.
 Temperamento: Las influencias genéticas sobre la sensibilidad del SIC y del SLHI producen
diferencias temperamentales entre los niños. La IC es el rasgo temperamental de los
primeros años que mejor refleja la elevada sensibilidad al SIC y al SLHI. Así los individuos
con elevada sensibilidad del SIC y SLHI son especialmente vulnerables ante las
experiencias aversivas futuras, que aumentan su riesgo a desarrollar FSG.
 Experiencias de sensibilización y habituación social: Las experiencias sociales de
sensibilización (abusos durante infancia) aumentan el riesgo de desarrollar una FSG al
aumentar la sensibilidad del SLHI a los estímulos sociales. Las experiencias de habituación
reducen la ansiedad social a través de la disminución de la sensibilidad del SIC y del SLHI.
7
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 Experiencias estresantes: El SIC es muy vulnerable a los efectos del estrés, por lo que los
individuos expuestos a elevados niveles de estrés se vuelven más vulnerables a los efectos
de futuras experiencias sensibilizadoras y estresantes debido al aumento de sensibilidad en
la SIC, por lo que aumenta el riesgo hacia la FSG. Los niveles altos de estrés ante las
experiencias ambientales podrían modificar las vulnerabilidades genéticas y
temperamentales hacia el FSG.
 Sensibilidad al SAC: la baja sensibilidad del SAC es un factor de riesgo temperamental
añadido que aumenta el riesgo hacia la FSG al facilitar la actividad del SLHI. Sin embargo, si
se tiene una elevada sensibilidad al SAC es un factor protector en el desarrollo de la FSG
porque es un antagonista de la actividad SLHI.
 Causas proximales de la fobia social generalizada:
Causas proximales Factores moderadores

*Variables situacionales * Potencial para la evaluación negativa y los refuerzos
* Diferencias indivuales en el PI en la situación actual
y en la sensibilidad del SIC y SLHI * Niveles actuales de estrés
* Estímulos estresantes actuales * Sensibilidad actual al SAC
* Factores de mantimiento
 Variables situacionales: El nivel de ansiedad que experimenta una persona en una situación
social determinada es, en parte, una función de las variables situacionales presentes. Ej.: el
grado de ansiedad que experimenta una persona en una situación determinada corresponde
con su potencial de evaluación negativa y de refuerzo. Impactan sobre la expresión de la
evitación y la ansiedad social.
 Diferencias individuales en el procesamiento de la información y en la sensibilidad del SIC y
del SLHI: Las diferencias individuales en la sensibilidad del SIC y del SLHI ante las señales
sociales son los determinantes más potentes de la magnitud de la respuesta a situaciones
sociales específicas. Las personas con elevada sensibilidad del SIC y del SLHI perciben las
situaciones sociales nuevas o ambiguas como amenazantes, manifestando un aumento de
la inhibición y de la activación, un aumento de la atención hacia las amenazas potenciales y
un aumento de las conductas evaluadoras del riesgo.
 Estímulos estresantes actuales: La sensibilidad del SIC y del SLHI aumentan en condiciones
de estrés. Los sujetos con FSG ante situaciones estresantes perciben las situaciones
sociales como amenazantes y muestran un aumento de la evitación y la ansiedad social.
 Factores de mantenimiento: Se plantean tres procesos diferentes para el mantenimiento de
la FSG:
o Se supone que el procesamiento sesgado de la información que tiene la gente con FSG
cuando se enfrenta a situaciones sociales reales ocurre también cuando se enfrenta a
situaciones sociales potenciales, de modo que es frecuente que las evite si son percibidas
como amenazantes.
o Los comportamientos de evitación que realizan las personas con FSG son reforzados
negativamente por la disminución de la ansiedad. Así se aumenta la probabilidad de
8
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futuras conductas de evitación debido a la reducción de la ansiedad que ha seguido a las

conductas de evitación del pasado.
o Puede que la FS se encuentre asociada a déficit reales en habilidades sociales. En
ambos casos, estos comportamientos sociales problemáticos podrían llevar a una
retroalimentación negativa por parte de los demás y servirían para aumentar los temores
sociales de los individuos.
4. Evaluación
La evaluación psicológica tiene por objetivo reunir, de forma coherente y sistemática, toda la
información sobre lo que le sucede al individuo con FS y concluir con un informe claro.
4.1 Entrevista
Una entrevista clínica general, permite conocer el motivo de la consulta, obtener un listado de
los posibles problemas (quejas) que actualmente se enfrenta el paciente a causa de sus déficit o
que hacen parte del trastorno psicológico, las principales áreas de la vida que están afectadas, y
una revisión de algunas de las situaciones concretas para hacer los análisis funcionales iniciales.
Puede ser útil una entrevista diagnóstica (semi) estructurada para una visión más amplia sobre
la situación actual e histórica del paciente.
LA CIDI
Diseñada como entrevista diagnóstica estructurada y por módulos para realizar estudios epidemeológicos
transculturales y estudios comparativos de la psicopatologia de la población en general
Prevalencia
Gravedad de los trastronos mentales
Impacto
Permite medir La utilización de los servicios de salud
Quién ha sido tratado y quién no
Cuáles son los impedimentos para el tratatamiento
Tiempo de aplicación 90 minttos aprox.
Fiabilidad Varios estudios desde aceptable a muy deficiente.
9
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ADIS-IV-L
Utilizada para evaluar de forma amplia los trastornos de ansiedad en el presente y a lo largo de la vida,
incluye también los trastornos del estado de ánimo (TEA), psicóticos, por consumo de sustancias y somatoformes
Permite realizar diagnósticos diferenciales Importante para la FS debido a su cormobilidad con TEA y consumo de sustancias
Carácter modular Los clínicos pueden decidir que apartados ven necesario utilizar.
Las primeras preguntas se refieren a * si se experimenta temor, ansiedad o nerviosismo en situaciones sociales en las que
puede ser observado o evaluado por otros o cuando conoce gente nueva.
* si se preocupa mucho por hacer o decir algo que le ponga en una situación embarazosa o
humillante delatne de otros o en la que los demás puedan pensar mal de él.
Preguntas similares son utilizadas para explorar ese mismo temor en el pasado y si ha habido épocas en las que los experimentaba.
12 posibles situaciones sociales tipo Likert, en las que se experimente ansiedad se evalua de forma dimensional el Trastorno
Fisbilidad Para todas las actegorias entre aceptable y alta, para la FS aceptable
Independientemente del carácter estructurado o directivo de la entrevista, el clínico debe estar

atento tanto a los contenidos verbales como a los aspectos paralingüísticos del paciente. Ya que
podría dar señales de incomodidad, precisamente por encontrarse en una situación social. El
clínico tendrá que tener habilidad para mantener la interacción y lograr los objetivos de la
evaluación.
4.2 Cuestionarios
Antes de 1987 no existían instrumentos específicos para medir la FS, se usaban
cuestionarios que evaluaban constructos relacionados con el tema:
- Escala de miedo a la evaluación negativa
- Cuestionario de miedos
- Escala de ansiedad y evitación social
Cuestionarios Evaluación específica FS
SPAI Inventario de ansiedad y FS
LSAS Escala de ansiedad social de Liebowitz referencia a distintos temores
SPS Escala de fobia social se usan complementariamente, hacen
SIAS Escala de ansiedad en la interacción social
SPIN Inventario de fobia social
Desarrollados países anglosajones --> limitaciones con sujeto de habla no inglesa
No incluyen situaciones sociales típicas de grupos culturales distintos
SPAI - Inventario de ansiedad y Fs
a partir de los criterios del DSM-III y listado quejas paciente
Sensible a un continuo de preocupaciones de las personas socialmente ansiosas
Permite diferencia a grupos de personas con FS de grupos de agorofobia
Evalúa manifestaciones nivel cognitivo
nivel somático
nivel conductual
2 subescalas Fs
agorofobia
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LSAS - Escala de ansiedad social de Liebowitz
2 versiones LSAS-SR autoinforme evaluación cambios tratamiento farmacológico o TCC
desventajas duda validez de constructo en países habla española
LSAS-CA aplicación clínica
Evalúa rango de situaciones sociales que temen y evitan los suj con FS
Escala tipo Likert
SPS Escala de fobia social : Hace referencia al temos que se experimenta en situación de actuación
SIAS Escala de ansiedad en la interacción social : Hace referencia al temor que se experimenta en situaciónes de interacción social
SPIN - Invetario de FS
Escala tipo likert
Incluye síntomas de ansiedad sovial con el fn de evaluar su presencia y gravedad en la última semana
Buena fiabilidad test-retest, consistencia interna y validez concurrente
Estructura factorial: 3 o 5 factores
A fin de superar las limitaciones, Caballo desarrolla una nueva medida de autoinforme para la
FS: CASO-A30
CASO-A30 Cuestionario de ansiedad social para adultos
5 dimensiones 1) interación con el sexo opuesto
2) queda en evidencia o en ridículo
3) interacción con desconocidos
4) hablar en público/interación con personas de autoridad
5) expresión asertiva de molestia, desagrado o enfado
Fiable y válido para la evaluación de la FS, aporta más espeificiadad ue la mayoría de los cuestionarios
AUTOINFORMES para población infantojuvenil
SASC-R Escala de Ansiedad social para niños-revisada
SPAI-C Inventario de ansiedad y fobia social para niños
LSAS-CA Escala de ansiedad social de Liebowitz para niños y adolescentes
SAS-A Escala de ansiedad social para adolescentes
CISO-NIII Escala de ansiedad social para adolescentes (para España y Latinoamérica)
4.3 Autorregistro
Instrumento valioso para el análisis funcional y que ofrece retroalimentación inmediata al
paciente respecto a su conducta y a los factores que la mantienen. Explicitan los
comportamientos motores, las cogniciones y las emociones que se producen en situaciones
sociales (de interacción y actuación) y revelan la conexión entre estos 3 niveles de respuesta y
entre éstos y las consecuencias. El formato de estos puede variar según lo que se pretenda
conseguir y la eficacia de la técnica depende de varios factores. Exige un compromiso por parte
del paciente para autoobservarse y registra lo antes posible lo que se pide, no funciona cuando
se rellena horas después en base a la memoria. Ver Ej.: Tabla 3 Pág. 240
Los tratamientos empíricamente validados para la FS se centran en las estrategias cognitivo
conductuales, especialmente en las técnicas de entrenamiento en relajación, entrenamiento en
habilidades sociales, reestructuración cognitiva y exposición.
11
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La premisa básica que subyace es que los pensamientos, emociones y conductas se

encuentran interrelacionados, de tal forma que la modificación en uno de ellos puede producir
una mejoría en los otros.
Así quienes tienen el marco de referencia conductual, conciben que la exposición gradual a
las situaciones temidas (cambio conductual) hará que los pensamientos de temor al rechazo y a
la crítica vayan disminuyendo (cambio cognitivo). Las intervenciones cognitivas se realizan bajo
el supuesto de que el progreso terapéutico ocurre como resultado del cambio en los esquemas
cognitivos, supeditando la emoción y la conducta a la cognición.
La mayoría de los programas de tratamiento para la FSG incluyen varios de estos
procedimientos, mientras que para la Fobia específica se alega que basta con las técnicas de
exposición.
5.1 Protocolos de intervención psicológica para adultos con fobia social

Uno de los más extendidos y considerado como tratamiento de referencia entre los países
angloparlantes es la “Terapia cognitivo conductual en grupo” (TCCG) de Heimberg Eficacia y
baja tasa de recaídas demostradas.
TCCG - Terapia Cognitiva Conductual en Grupo - HEIMBERG
2 terapeutas, en 12 sesiones semanales en grupos de 4 y 6 participantes
1y 2 identificar pensamiento automáticos
encontrar covariación con la ansiedad
debatir errores de la lógica
formular alternativas más racionales
resto: exposición a situación temida en sesión y vida real
Procedimiento estándar para casa 1) identificar pensamientos automáticos
2) identificar los errores lógicos de dichos pensamientos
3) debatir pensamientos automáticos y formular rtas racionales
4) definir unas metas conductuales
TCCC - Terapia Cognitiva Conductual Comprensiva - DAVIDSON

Se deriva de la TCCG, pero incluye entrenamiento en habilidades sociales (EHS)
El tratamiento tiene 14 sesiones y las representaciones de los papeles son más cortas
Combina: la exposición en vivo + reestructuración cognitiva (Beck) + entrenamiento en habilidades sociales
Estructura de las sesiones:
1y 2 educativas del modelo y técnicas del tratamiento
3y 4 se inicia EHS, representaciones de papeles muy corta
5 - 13 representaciones más largas relacionadas con las preocupaciones específicas
14 discusión sobre beneficios del tratamiento y recomendaciones para prácticas futuras
Entre sesiones se realizan tareas asignadas para casa.
12
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TERAPIA COGNITIVA CONDUCTUAL DE McEVOY

Dirigido a los principales factores de mantenimiento según la teoría congnitivo conductual de la FS
Incluye 1) psicoeducacuón sobre la FS y los factores cognitivos y condutuales que la mantienen
2) desarrollo de formulaciones individualizadas
3) la animación al paciente para abandonar los comportamientos de seguridad
4) la exposición graduada y los experimentos conductuales
5) la retroalimentación con vídeo
6) la animación para cambiar el centro de atención sobre la tarea actual cuando está ansioso
7) la aplicación de los principios del tratamiento a las anticipaciones y al procesamiento posterior del evento
8) restructuración cognitiva de las creencias negativas
Diferencias con los tratamientos anteriores 7 sesiones semanales (total)
duración: 4 horas c/u
nº de terapeutas: 1 a 3
nº participantes: entre 5 y 9
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO INDIVIDUAL DE CLARK

16 sesiones
Objetivo: enseñanza de un marco de referencia cognitivo alternativo para interpretar las situacones sociales, la actuación
social y el riesgo social.
Intervención 1) evaluación expectativas de las situaciones sociales
enfáticamente cognitiva: 2) coste social de sus actuaciones sociales inadecuadas
3) Evaluación específica de la veracidad de esas expectativas mediante la evaluación lógica
con experimentos conductuales diseñados específicamente: diferencia con la exposición,
porque intenta sustituir los supuestos erróneos en momentos de aprendizaje específicos.
Implica que se construya modelo explicativo de la FS basado en el modelo de CLARK, pero usando los pensamientos, las
imágenes, las estrategias de atención, los comportamientos de seguridad y los síntomas del paciente.
Ejercicios vivenciales: manipulación sistemática del centrar la atención y los comportamientos de seguridad para demos-
trar sus efectos adversos
Incluye entrenamiento sistemático para aprender a centra la atención en algo externo en situaciones sociales o no
Reestructuración de la autoimagen distorsionada (vídeo retroalimentación)
5.2 Las pruebas empíricas de los tratamientos

En el ámbito hispanohablante no se ha publicado un protocolo que tenga pruebas empíricas
sobre su eficacia para el tratamiento de la FSG de adultos. Ver Tabla 4 Pág. 245
13
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TCC (internet) + contacto mínimo con terapeta resultados positivos

Sertralina superior placebo
Sertralina + exposición = Sertralina sin exposición
TC (Clark) + exposición + RA superior lista de espera
TC (Clark) superior Exposicón + RA
TCCC superior TCCC + fluoxetina
TCCC + placebo
TCCG superior lista de espera
= TCC asistida por ordenador
= fenalcina (dif no significativa)
= TCCI
TCCG + fenalcina superior placebo
TCCG con EHS superior TCCG sin EHS
6. Desarrollo de un programa para el tratamiento cognitivo conductual de la

fobia social
Este programa esta fundamentado y adaptado a los 5 factores o dimensiones propuestas por
Caballo et. al. Cada dimensión o factor se trabaja en dos sesiones. Las cinco dimensiones
halladas y relacionadas con la ansiedad social en adultos fueron:
 Interacción con desconocidos
 Interacción con el sexo opuesto
 Expresión asertiva de molestia, enfado o desagrado
 Quedar en evidencia/hacer el ridículo
 Hablar o actuar en público/ interacción con personas de autoridad.
Se planteo un programa de intervención grupal, de entre 6 a 8 personas, en que se procura
una representación equilibrada de ambos sexos. Las sesiones son semanales, de dos horas y
media, a excepción de la primera, de formato individual y de una duración de hora y media. El
programa de tratamiento comprende 15 sesiones de tratamientos y tres sesiones de
seguimiento, a los tres, a los seis y a los doce meses.
El programa de tratamiento incluye técnicas de relajación, reestructuración cognitiva (modelo
ABC de la TREC (terapia racional emotivo-conductual)) exposición y entrenamiento en
habilidades sociales. Ver Tabla 5 Pág. 251-252 Y desarrollo del caso 253-270.
14
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15
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El TCC de la FS está fuertemente consolidado, siendo una intervención empíricamente
validada, siendo el tratamiento de elección. La mayoría de los programas incluyen una o más de
las estrategias que han demostrado su eficacia: entrenamiento en relajación, reestructuración
cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales y la exposición. En la FSG es frecuente incluir
la mayoría de ellos, en la FS específica basta con uno (exposición) o dos (restructuración
cognitiva).
El tiempo medio de los programas de intervención es de 10-12 semanas. Mediante el uso de
nuevas tecnologías, el tiempo medio puede disminuir
Un área pendiente es la prevención de la FS. Si partimos que un tipo de temperamento: el IC
inhibición conductual puede estar en la base del desarrollo del trastorno, podríamos modular y
controlar ese temperamento por medio de programas de EHS dirigido a niños y llevado a cabo
en la escuela. De esta manera evitaríamos el desarrollo de la FS y probablemente se ayudaría a
los sujetos más agresivos a ser más competentes, otro efecto podría ser la disminución del
acoso escolar, ya que los niños inhibidos son más propensos a recibir acoso y los acosadores,
generalmente más agresivos podría tener comportamientos más prosociales. Una estrategia
adecuada sería la prevención de la FS y la intervención en la infancia/adolescencia mediante
programas aplicados en el ámbito escolar.
16
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Tema 6: Trastorno de angustia y agorafobia

1. Introducción
Algunas (a veces, muchas) situaciones producen un elevado nivel de perturbación emocional,
deterioro ocupacional y social.
Es el área de la salud mental donde la eficacia de los tratamientos psicológicos está más
sólidamente consolidada, específicamente la TCC.
Son dos entidades nosológicas diferenciadas, pero claramente interrelacionadas.
Históricamente se consideraba la agorafobia como el foco principal de atención, siendo la crisis
de angustia o ataque de pánico meros indicadores de la gravedad de dicho trastorno,
actualmente esta tendencia se ha invertido. Actualmente, la crisis de angustia se considera el
elemento básico y nuclear a través del que se diagnostica el trastorno de angustia, que puede
cursar con o sin agorafobia, existiendo casos de agorafobia sin historia de trastornos de
angustia.
En contextos hispanohablantes los términos de ataque de pánico y crisis de angustia se
utilizan indistintamente en la literatura científica. (Trastornos de pánico = trastorno de angustia).
2.1 Características del pánico y del trastorno de angustia
El Trastorno de pánico (TP) se caracteriza por la presencia de crisis de angustia o ataques de
pánico repetitivos e inesperados a lo largo del tiempo, crisis que producen, en la persona que las
padece, una severa sensación de miedo a estar en peligro.
El ataque de pánico es el síndrome central de este trastorno y se caracteriza por la aparición
de un período intenso de temor o malestar acompañado de síntomas fisiológicos y cognitivos:
 Los síntomas fisiológicos, son síntomas somáticos agudos de carácter cardiovascular,
respiratorio, neurológico y gastrointestinal. La sudoración también es frecuente.
 Los síntomas cognitivos son manifestaciones psicológicas, como mareos, inseguridad, llanto o
temor a morir.
 El inicio suele ser brusco, alcanzando su máxima intensidad a los 10 minutos (normalmente).
 En algunos casos, las crisis se dan a oleadas, comenzando la siguiente al poco tiempo de
haber terminado la anterior.
1
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El trastorno de angustia se diagnostica a

partir de la presencia de crisis de angustia
recurrentes e inesperadas, durante un período
no menor de un mes junto a, al menos, uno de
los siguientes síntomas:
 Preocupación constante por la posible
aparición de nuevos ataques.
 Preocupación por las consecuencias de los
mismos.
 Cambios significativos en el comportamiento
como consecuencia del ataque de pánico.
 El diagnostico del TP requiere excluir otras
posibles alternativas, dado que las crisis de
angustia podrían presentarse como
consecuencia de enfermedades como el hipertiroidismo, por los efectos fisiológicos de las
drogas o fármacos, o aparecer en el contexto de otras psicopatologías, como la fobia social o el
TEPT o el TOC. Aunque es frecuente observar el TP con la agorafobia. Tabla 2 Pág. 288
En el Trastorno de angustia existen básicamente dos componentes:
 La presencia de los ataques de pánico
 La preocupación creciente por las consecuencias y su falta de predictibilidad.
La existencia del miedo elevado no es necesaria, basta con la existencia de un malestar
intenso, siendo la presencia de la sintomatología fisiológica el elemento diagnóstico fundamental.
El miedo se refiere al peligro que supone enfrentarse con el propio ataque de pánico, que
debido a su gran sintomatología fisiológica, induce en la persona la sensación de que se pueden
producir graves consecuencias físicas o psíquicas, o bien la muerte. La aparición inesperada y
recidivante de los AP generan preocupación por la posibilidad de padecer nuevas crisis y sus
consecuencias.
Se desarrolla una respuesta de ansiedad anticipatoria elevada, que provoca en el sujeto un
estado de alerta y activación fisiológica permanente que facilita la aparición de crisis
subsiguientes.
Los más habituales son los síntomas autonómicos, aunque existe una gran variabilidad en el
perfil y severidad de los síntomas, lo que sugiere la existencia de subtipos:
 Subtipo “Trastorno de angustia con síntomas respiratorios prominentes (hiperventilación y
disnea) parece tener una entidad diferenciada de los demás. Algunos pacientes presentan AP
con síntomas más cognitivos, de carácter disociativo (despersonalización y desrealización).
 Subtipo “Trastorno de angustia sin miedo”: condición que solapa con fenómenos conocidos
como pánico no cognitivo, pánico expresado somáticamente, pánico no clínico, ansiedad
enmascarada o pánico alexitímico. Este subtipo puede suponer entre el 20 – 40% de los TP
identificados en algunas poblaciones.
2
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La presencia de arousal autonómico intenso de la AP es un criterio diagnóstico de validez

limitado, al menos en cuanto a los índices cardiovasculares se refiere. Si bien la mayoría de AP
cursan con elevación de la frecuencia cardíaca y otros índices de activación simpática, el 40%
de los autoinformes no cursaban con aceleración de la frecuencia cardíaca, frecuentemente
informan de arritmias en la frecuencia cardíaca, ya que la ansiedad sostenida acerca de
síntomas somáticos puede llevar a percibir variaciones cardiacas inexistentes. Puede ser que la
información de AP con ausencia de aceleración cardíaca se deba más a la presencia de
ansiedad anticipatoria que a pánico real, ya que los ataques severos SI están consistentemente
asociados a un incremento de la frecuencia cardíaca.
El diagnóstico de TP requiere la ocurrencia de crisis inesperadas, pero como el propio DSM
DIMENSIONES DE LA AP (crisis de angustia)
señala la repetición de esas crisis
1) PREDICTIBILIDAD esperadas inesperadas conduce con el tiempo
inesperadas a que estas crisis queden
2) Existencia de un relacionadas con estímulos asociadas con ciertas situaciones,
desencadenane señaladas situacionales (externos o
pasando a ser predecibles y
identificable internos)
no señaladas no se asocian con estímulos esperadas.
La creencia de los pacientes con TP es que es imposible predecir sus AP, lo cierto es que
suelen tener relación con ciertas situaciones o actividades previas que es posible identificar
(antecedentes de los AP), pero a los pacientes les cuesta darse cuenta de este tipo de señales y
aceptarlas como antecedentes. Por otro lado es probable que las crisis no señaladas estén
asociadas a cambios fisiológicos internos demasiado sutiles para captar la atención del sujeto
afectado (respuesta basal diferente y cambios en la frecuencia respiratoria que suelen anteceder
al comienzo de las crisis).
El extremo de la falta de predictibilidad y la espontaneidad son, las crisis de angustias
nocturnas (en pleno sueño). Se dan fuera de la fase REM y aparecen de forma regular en un
porcentaje importante. La explicación propuesta es una hipótesis de carácter cognitivo que
implica la activación de un sistema de detección de estímulos significativos mientras dormimos.
Mientras dormimos seguimos interaccionando con el entorno, solo cambian los umbrales de
ciertas estimulaciones.
2.2 Características de la agorafobia
La principal característica es la aparición de ansiedad en situaciones o lugares en los que
sería difícil escapar o disponer de ayuda en caso de necesidad, y junto a ello, la evitación o
limitación de la permanencia en dichas situaciones. Ver Tabla 3 Pág. 290
La experiencia de una crisis de angustia es aterradora, pero la ansiedad anticipatoria de que
se vuelva a producir de forma inesperada y sin que sea posible anticipar o controlar su aparición
es el elemento más perturbador de la vida diaria. La sensación de peligro físico y descontrol
conlleva a evitar cualquier indicio relacionado con su aparición.
El núcleo del miedo es el temor a sufrir un AP o la anticipación de elevados niveles de
ansiedad y malestar en dichas situaciones, es lo que se llama “miedo al miedo”
El miedo al miedo conlleva temor a la sintomatologia somática
cogniciones sobre las consecuencias perjudiciales de los síntomas somáticos físicos, mental y social
3
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Las situaciones que se evitan son aquellas donde se percibe dificultad de escapar o conseguir
ayuda en caso de necesitarla (concentración de gran número de personas, lugares altos, lugares
elevados, cerrados, espacios abiertos, etc.). En algunos casos no se llega a la evitación, pero se
expone a la situación temida de forma limitada y con un gran malestar, desarrollando conductas
de seguridad para afrontar la situación. Estas conductas tienen efecto paliativo a corto plazo,
pero refuerzan el miedo al impedir desconfirmar las expectativas dramáticas que se anticipan
sobre la situación.
Muchas de las personas con TP suelen desarrollar agorafobia, por eso es frecuente el
diagnóstico de “Trastorno de angustia con agorafobia”. Ver Tabla 4 Pág. 292
En algunos casos se presenta la agorafobia sin historia de trastorno de angustia. Ver Tabla 5
Pág. 293
Los estudios epidemiológicos establecen que:
 El pánico es un factor de riesgo potencial para la aparición de agorafobia.
 La agorafobia puede ser un factor de riesgo para la evolución del trastorno de angustia.
Los estudios epidemiológicos prospectivos muestran que:
 Las personas con antecedentes de depresión mayor, AP espontáneos, TP y otras fobias,
tienen una probabilidad mayor de desarrollar agorafobia, En todo caso el factor predictivo más
significativo es el TP.
 Para la presentación de un trastorno de angustia se han identificado antecedentes de
trastornos relacionados con el consumo de drogas, depresión mayor, distimia y agorafobia sin
antecedentes de crisis de angustia espontáneas.
La relación entre ambos es bidireccional. La agorafobia se considera un trastorno
independiente.
2.3 Epidemiología
La crisis de angustia suele ocurrir ocasionalmente en la población general. Es un síndrome
muy común, se observan en: Trastornos de Ansiedad (FE, FS, TAG, TOC y TEP), en trastornos
del EA (TDM, TB), trastornos de somatización, esquizofrenia y en ciertas enfermedades
PREVALENCIA TRASTORNO DE ANGUSTIA PREVALENCIA AGORAFOBIA

1,5 - 3,5% a lo largo de la vida 6,70%
mujeres 2 veces superior a hombres mensual 2,30%
edad inicio distribución binominal final adolescencia o superior en mujeres
mitad de la cuarta década de la vida mayoria presentan un diagnóstico o historia de TP
médicas.
3. Modelos etiológicos
Los primeros estudios se centraron en identificar el proceso fisiológico que subyacía al pánico
desde una perspectiva fundamentalmente biologicista. Luego se produce un viraje hacia
modelos de carácter psicobiológico, donde los elementos de carácter psicológico, sobre todo
cognitivo, comienzan a tener un peso relevante.
4
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Un aspecto importante es la “vulnerabilidad”, la predisposición biológica y psicológica

incrementa la vulnerabilidad para desarrollar miedo a las sensaciones corporales, especialmente
aquellas asociadas con arousal autonómico. Esta vulnerabilidad se enmarca dentro de “la teoría
de la triple vulnerabilidad a la ansiedad”.
vulnerabilidad biológica a la ansiedad
al efecto negativo
vulnerabilidad psicológica generalizada tendencia a a la ansiedad
al efecto negativo
sensación de control disminuida: por experiencias de desarrollo tempranas
vulnerabilidad psicológica específica desarrollo del trastorno de la angustia
3.1 Factores de vulnerabilidad

FACTORES DE VULNERABILIDAD
Genética y temperamento
Sensibilidad a la ansiedad
Historia de enfermedades médicas y abuso
Conciencia interoceptiva
Inicio de las crisis de angustia
 Genética y temperamento:
El rasgo temperamental más asociado a los Trastornos de ansiedad es el neuroticismo o
predisposición a experimentar emociones negativas en respuesta a estímulos estresantes.
Ligado al neuroticismo está la afectividad negativa: tendencia a experimentar una gran variedad
de emociones negativas en distintas situaciones, incluso en ausencia de situaciones o estímulos
estresantes. La afectividad negativa tiene diferentes pesos según el trastorno de ansiedad,
siendo mayor en los trastornos más intrusivos como el TAG y el menor peso en el trastorno de
ansiedad social. Parece existir una tendencia heredable al neuroticismo: 30 – 50% de varianza
del neuroticismo debido a factores genéticos.
En neuroticismo se considera un factor de orden superior característico de todos los
Trastornos de ansiedad.
 Sensibilidad a la ansiedad, su papel en el trastorno de angustia:
El miedo al miedo (constructo que se solapa con sensibilidad a la ansiedad) es específico de
la trastorno de angustia. La sensibilidad a la ansiedad podría definirse como la creencia de que
la ansiedad y los síntomas asociados pueden tener graves consecuencias físicas, psicológicas y
sociales, más allá del malestar inmediato que produce un episodio de ansiedad. Es elevado en el
TP.
Es uno de los factores que subyace a los modelos cognitivos del trastorno de angustia.
Procede de la teoría de la expectativa de la ansiedad de Reiss y McNally, que la define como el
miedo a las sensaciones y síntomas relacionados con la ansiedad, basado en la creencia que
dichas sensaciones y síntomas tienen consecuencias físicas, psicológicas y sociales dañinas.
Algunos autores proponen que solo haga referencia a las sensaciones de la activación
fisiológica: palpitaciones, mareos, sofocos o sudoración.
5
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La Teoría de la interpretación catastrofista de Clark desarrolla un modelo cognitivo del pánico

en el que las interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales son un factor inicial
para el inicio y mantenimiento del trastorno de angustia.
Combinando el Modelo de expectativa de la ansiedad de Reiss y McNally y la teoría de la
interpretación catastrofista de Clark, podemos explicar que las personas con altos niveles de
sensibilidad a la ansiedad tienen la tendencia a interpretar de forma errónea, como peligrosos,
síntomas físicos rápidos y espontáneos e inexplicables con una intensidad severa. Esta
interpretación estaría mediada por creencias y miedos subyacentes acerca de la causa de los
síntomas corporales y sus consecuencias. Aspecto que tiene papel fundamental en el desarrollo
del TP.
Existe una relación longitudinal entre sensibilidad a la ansiedad y TP: La alta sensibilidad a la
ansiedad predeciría la ocurrencia posterior de un TP, convirtiendo a la sensibilidad a la ansiedad
en un factor de riesgo. Otros autores informan que la sensibilidad a la ansiedad predice síntomas
de pánico, pero no predice el trastorno de angustia.
 Historia de enfermedades médicas y abuso:
El padecimiento de una enfermedad ha sido considerado también factor de riesgo. La
experiencia de problemas respiratorios, unida a una pobre salud parental, puede predecir inicio
del TP a la edad de 18-21 años.
Algunos autores señalan que existe mayor prevalencia de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica y asma en los familiares de primer grado de sujetos con TP.
Informes retrospectivos de abuso se han asociado al comienzo de TP entre los 16 – 21 años
(también en estudios transversales en muestras clínicas y no clínicas).
 Conciencia interoceptiva:
Los pacientes con TP, así como las personas con AP no clínicos, suelen tener una conciencia
incrementada de las sensaciones somáticas o bien una habilidad especial para detectarlas
(habilidad para detectar el latido cardíaco). Es un rasgo de predisposición al TP, pero no se
puede decir si es una habilidad adquirida o heredada.
 Inicio de las crisis de angustia:
Desde el punto de vista evolutivo, el miedo es una respuesta adaptativa, pero el miedo
experimentado durante crisis de angustia está injustificado porque no suelen existir antecedentes
identificables de su presencia, considerándose una falsa alarma. Los primeros AP suelen ocurrir
fuera de casa, normalmente en lugares públicos. El denominador común: las sensaciones
corporales experimentadas suponen una amenaza por impedir adecuado funcionamiento, por no
poder escapar o estar lejos de un entorno seguro o por implicar una alta probabilidad de
evaluación social negativa (situaciones sociales formales). El no poder escapar o estar lejos de
un entorno seguro son ideas que predisponen al desarrollo posterior de una agorafobia.
El modelo de etiología del pánico de Barlow integra los factores tanto de vulnerabilidad
psicológica como biológica que parecen estar implicados en el desarrollo del pánico y de la
evitación agorafóbica. Ver Fig. 1, Pág. 298
6
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3.2 Factores de mantenimiento

FACTORES DE MANTENIMIENTO
Condicionamiento interoceptivo
La interpretación catastrofista de las sensaciones corporales
 Condicionamiento interoceptivo:
El “miedo al miedo” implica el desarrollo de una respuesta emocional de ansiedad,
acompañada de pensamientos sobre las
consecuencias dañinas de las crisis de angustia. sensaciones miedo al miedo
corporales +
Esta respuesta se manifiesta en presencia de
sensaciones corporales que son interpretadas respuesta pensamientos
emocional de + dañinos sobre
como el inicio del ataque de pánico, o simplemente ansiedad las consecuencias
ante la anticipación de la ocurrencia de una crisis con el
tiempo
de angustia. facilita activación
fisiológica
Esta respuesta emocional facilita una activación
=
fisiológica que fácilmente desemboca en una AP. AP
Con el tiempo las sensaciones corporales que = EC --> RC

acompañan al miedo se transforman en EC que producirían nuevas RC de ansiedad (nuevos
AP). Así, las respuestas fisiológicas durante el transcurso de un primer AP quedarían
condicionadas y bastarían por sí solas para desencadenar nueves AP, aún en presencia de
niveles moderados de ansiedad.
El Modelo de condicionamiento clásico interoceptivo para la crisis de angustia, establece que
los AP se mantienen a través de un proceso de atención selectiva a determinadas señales
corporales, atención que despierta y potencia la activación autonómica ante esas señales
internas. Las implicaciones del condicionamiento interoceptivo sobre las crisis de pánico son:
 El pánico puede ocurrir en respuesta a señales internas muy sutiles o sensaciones físicas que
pueden presentarse en cualquier momento.
 La ocurrencia del pánico por razones no inmediatamente aparentes puede desembocar en
una mala interpretación e intensificación del miedo.
 Las actividades que producen sensaciones asociadas con la activación del SNA (ej.:
excitación sexual) pueden ocasionar una reacción condicionada del pánico.
 Las actividades que promueven una focalización en sensaciones pueden igualmente
desembocar en una reacción condicionada de pánico.
 La interpretación catastrofista de las sensaciones corporales:
Desde una perspectiva cognitiva, el trastorno de pánico se instaura mediante un proceso de
interpretación catastrofista de las sensaciones corporales. Las personas con TP interpretan las
diferentes sensaciones somáticas como un signo inequívoco de la inminencia de un infarto,
desmayo, perdida de control, etc.
Esta interpretación favorece un circuito de feedback positivo de la ansiedad que puede
desembocar en un nuevo ataque. La evidencia que apoya el modelo cognitivo procede de las
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manipulaciones de las cogniciones catastróficas en contexto de laboratorio: ante cogniciones

catastrofistas simuladas la probabilidad de una crisis de angustia se incrementa, mientras que
cuando se reducen estas cogniciones, la probabilidad de ocurrencia de las crisis disminuye. La
utilidad de la terapia cognitivo para reducir el TP se toma como evidencia indirecta de estos
modelos cognitivos. Aún así, el papel determinante y causal atribuido a las cogniciones
catastrofistas es cuestionable, ya que los modelos cognitivos tienen dificultad para explicar los
AP desprovistos de procesamiento consciente.
Las cogniciones catastrofistas pueden convertirse en estímulos condicionados que

desencadenan respuestas de ansiedad y pánico. Pueden ser suficientes aunque no necesarias
para inducir AP. Mecanismos por los que las sensaciones corporales generan un mayor
malestar:
 La activación autonómica generada por la propia percepción de las respuestas fisiológicas de
miedo, intensifica las señales temidas, generando una mayor activación, formándose un
círculo vicioso hasta que el organismo está agotado o la persona llega a un lugar seguro
 Las señales que originan la crisis no son inmediatamente obvias, pueden percibirse como
inesperadas e impredecibles, lo que provoca mayor angustia.
 La falta de control percibido: genera un estado de ansiedad elevado
 La interpretación catastrofista de los síntomas somáticos, genera una mayor activación
autonómica que a su vez valida las cogniciones erróneas.
 La anticipación ansiosa incrementa la probabilidad de un AP, formándose un círculo vicioso
entre la ansiedad de anticipación sobre el pánico y el pánico en sí mismo.
 Las conductas evitativas (conductas de seguridad)
En los casos donde la anticipación ansiosa se genera en relación a contextos dónde la
ocurrencia de las crisis de angustia puede percibirse como especialmente problemática, resulta
más probable el desarrollo de conductas agorofóbicas.
4. Evaluación
4.1 Entrevista
El primer acercamiento es a través de la entrevista, donde se obtiene la información
fundamental del problema. Estos datos se complementan con información proveniente de
instrumentos psicométricos y auto-registros. Aspectos a explorarse durante la entrevista:
 Descripción del AP: descripción síntomas, qué síntomas predominan: autonómicos o
cognitivos.
 Aspectos topográficos de la crisis: frecuencia, duración, intensidad y ansiedad percibida
 Situaciones donde ocurren las crisis: análisis situaciones donde aparece, existencia o no de
pánico nocturno
 Ansiedad anticipatoria: intensidad e interferencia en la vida diaria
 Situaciones evitadas por las crisis: frecuencia y gravedad conductas de evitación
 Grado de malestar al permanecer en ciertas situaciones
 Evitación de actividades
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 Cogniciones sobre la ansiedad y situaciones temidas: ideas que surgen ante una situación
temida o al experimentar síntomas corporales
 Conductas de seguridad: qué hace para manejar o prevenir las consecuencias amenazantes
asociadas con la crisis de pánico.
 Historia y desarrollo del problema: inicio, fluctuaciones y factores asociados
 Variables de personalidad: sensibilidad a la ansiedad, locus de control, ansiedad rasgo,
alexitimia
 Variables personales: habilidades sociales, asertividad, habilidad resolución problemas,
consumo drogas
 Variables ambientales: contexto familiar, social y laboral
 Consecuencias del problema: ganancias secundarias, consecuencias interpersonales
 Intentos de control del problema de forma autónoma
 Expectativas y motivación: sobre el tratamiento psicológico
 Posibles trastornos psicológicos asociados y trastornos de la historia pasada: estado de
ánimo, sentimientos de indefensión y desesperanza
Un modelo de entrevista diagnóstica siguiendo los criterios del DSM-IV es la Entrevista para
los trastornos de ansiedad según el DSM (ADIS-IV): duración aprox. de 2 horas, evalúa los
diferentes trastornos de ansiedad, preguntas sobre la historia familiar y particular de trastornos
psicológicos y de tratamiento. Preguntas sobre la historia médica. Apartados para la exploración
del EA, hipocondría, T de somatización, T mixto de ansiedad-depresión y T por abuso o
dependencia de sustancias.
4.2 Cuestionarios y autoinformes

 Cuestionarios generales:
Cuestionario de Miedos -FQ-
Items 22
Con 4 dimensiones 1) Nivel de evitación: respecto a la fobia o al miedo principoal
2) Puntuación total del nivel de evitación, de 15 situaciones, con 3 subescalas:
1. agorafobia
2. Fobia social
3. Fobia a la sangre/heridas
Inventario de Ansiedad de Beck -BAI
Items 21 sobre sintomatología somática de ansiedad
Propósito Discriminar entre ansiedad y depresión
Recomiendan su utilización como apoyo a otros instrumentos de evaluación.
Inventario Estado-Rasgo de Ansiedad -STAI-
El más conocido y utilizado
Desarrollado en el ámboto del estudio de la personalidad, y de los más utilizados en el ámbito clínico
Aporta información acerca de sensación de aprensión
tensión
rerviosismo de forma habitual o en determinadas ocasiones.
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 Cuestionarios específicos para trastorno de angustia y agorafobia:

Inventario de Movilidad para la Agorafobia -MI-
Items 28
Mide Conducta de evitación agorafóbica y frecuencia e intensidad de los ataques de pánico
ítem final define el ataque de pánico y pregunta por su frecuencia en los últimos 7 días y 3 semanas.
Escalas de Autoeficacia para la Agorafobia -SESA
Consta de 15 escalas
Mide 1) el nivel de autoeficacia
2) fuerza de la autoeficacia
Escalas que son útiles en la planifiacación del tratamiento y correlacionan con los test conductuales
Cuestionario de Cognición Agorafóbicas -ACQ-
Items 14
Mide La frecuencia pensamientos catastróficos acerca de las consecuencias de la ansiedad
Cuestionario de Sensaciones Corporales -BSQ
Items 17
Mide El grado de miedo a diversas sensaciones corporales asociadas con la ansiedad.
Cuestionario de Ataques de Pánico
Evalúa los diversos aspectos de los AP durante las últimas semanas
Mide 1. La intensidad de los AP
2. La intensidad de los síntomas de pánico enumerados por el DSM-IV
Escala de Autoevaluación del Cambio
Valoración del propio paciente sobre su estado general acerca de sus problemas agorafóbicos
y de pánico, en comparación con su estado antes del tratamiento
4.3 Autorregistros
La obtención de datos retrospectivos (entrevista y cuestionarios) puede dar lugar a una
deformación significativa por exceso en la valoración de los AP en comparación con los datos
recogidos mediante autoregistro. El déficit de fiabilidad de la información retrospectiva y la
inflación pueden contribuir a incrementar la aprensión ansiosa y magnificar artificialmente los
efectos posteriores del tratamiento. Por estos motivos se recomienda el uso de autoregistros
durante la evaluación y tratamiento. Además su uso contribuye a desarrollar una autoconciencia
más ajustada. La observación objetiva de lo que ocurre, dejando aparte las valoraciones, reduce
la afectividad negativa.
En el autoregistro específico para el trastorno de angustia contiene información detallada del
AP y debe rellenarse inmediatamente después de un AP. Es útil un segundo autoregistro sobre
el EA diario, también pueden registrarse actividades o situaciones evitadas o afrontadas.
Uno de los problemas de los autoregistros es su falta de cumplimiento, en el caso de los
trastornos de angustia el incumplimiento puede deberse a la anticipación de una elevación de la
ansiedad cono resultado de la monitorización. Esto se da especialmente en pacientes cuya
estrategia de afrontamiento básica es la distracción y la evitación de tiempos muertos, cuando
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las sensaciones somáticas y los pensamientos sobre la ansiedad se hacen más presentes. Se
debe explicar al paciente que a medida que la monitorización se haga más frecuente, la
ansiedad descenderá. El registro de las características de las crisis no deja de ser un
mecanismo de exposición que realizado adecuadamente produce una desensibilización frente a
las señales de ansiedad.
La revisión sistemática de los autoregistros al inicio de cada sesión es una forma de reforzar
el cumplimiento de la actividad.
5. Tratamiento del trastorno de angustia y la agorafobia
A mediados de los años 80, la exposición en vivo era el ingrediente esencial, se consideraba
que la crisis de angustia era producto de un condicionamiento clásico a partir de la experiencia
del primer ataque, y que la evitación fóbica estaba originada por la necesidad de escapar de la
respuesta de miedo clásicamente condicionada y era mantenida por un condicionamiento
operante. Mediante la exposición se eliminaba la conducta de evitación y la respuesta de miedo
condicionada. Mejoraba entre un 60-70% de los pacientes. Se consideraba la agorafobia una
consecuencia de los AP, sin explicar las agorafobias sin historia de crisis de angustia y los
trastornos de angustia en los que no había evitación agorafóbica.
Actualmente, la exposición en vivo no se considera un elemento terapéutico suficiente.
Los tratamientos cognitivo-conductual actuales se caracterizan por una alta tasa de éxito. Se
considera la 1º línea de intervención.
Los protocolos de intervención con mayor evidencia empírica de su eficacia son:
 La terapia cognitiva para trastorno de angustia del grupo de Clark
 Programa de tratamiento para el control del pánico de Barlow
Los procedimientos son similares en ambos, pero difieren en la conceptualización del
trastorno y en la lógica que guía el uso de algunos procedimientos, como la exposición. La
diferencia más notable entre ambos es que el programa de Barlow insiste en la exposición a las
sensaciones interoceptivas, mientras que el de Clark da mayor énfasis a la detección y
restructuración de las cogniciones catastrofistas.
5.1 Programa de terapia cognitiva para el trastorno de angustia de Clark

Se basa en una formulación cognitiva del problema del pánico, según la cual la recurrencia de
las crisis de angustia se debe a la tendencia a interpretar
de forma errónea y catastrofista las sensaciones Interpretación
catastrofistas
corporales que experimenta el individuo, lo que da lugar a
un incremento de la ansiedad que a su vez incrementa la AP
sintomatología somática, favoreciendo el círculo vicioso incremento
sensaciones ansiedad
que finaliza en un AP. Todas las técnicas que utiliza tienen corporales
como objetivo la reestructuración de las ideas erróneas incremento
sintomatologia
sobre las sensaciones corporales, núcleo esencial del
problema del pánico.
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Componentes del protocolo:

 Educativo: explicar lo que ocurre durante una crisis de angustia.
 Cognitivo: identificar y retar las interpretaciones erróneas
 Conductuales: exposición interoceptiva (hiperventilación, focalización de la atención, lectura
de pares asociados amenazadores, etc.). Recomendaciones para abandonar las conductas
de seguridad, mostrarle causas de las sensaciones y promover un contexto para que el
paciente rectifique sus predicciones catastróficas sobre las consecuencias de los síntomas.
El procedimiento también contiene tareas para casa:
 Registro crisis de angustia, pensamientos negativos y respuestas racionales
 Experimentos comportamentales
 Entrenamiento en respiración lenta
La terapia cognitiva de Clark se considera como un programa bien establecido para el
tratamiento del pánico.
5.2 Programa de tratamiento para el control del pánico de Barlow

Es la intervención cognitivo conductual más estudiada para el trastorno de angustia con
agorafobia. Combina:
 Educación: solo si sabe entiende su trastorno puede adherirse al tratamiento y superarlo
 Entrenamiento en respiración
 Reestructuración cognitiva: dirigida a transformar las creencias erróneas del paciente acerca de
las crisis de angustia y de la ansiedad, así como las ideas de sobrestimación de la amenaza y
el peligro que suponen los ataque de pánico.
 Exposición interoceptiva y en vivo: cuyo objetivo es habituar al paciente a las sensaciones
corporales y utilizar la exposición como estrategia de reestructuración de las ideas
catastrofistas sobre las crisis de angustia y modificar los sesgos interpretativos que se tienen
acerca de las sensaciones corporales.
 Re-entrenamiento en respiración (añadido en las últimas versiones): para prevenir y modular el
pánico, induciendo un patrón de respiración pausado que interfiere con las alteraciones
respiratorias.
 Tareas para casa
Este programa concede especial relevancia a la educación y a la exposición interoceptiva.
La terapia cognitiva conductual de Barlow se considera como un programa bien
establecido para el trata miento del pánico.
Se ha utilizado en diversas poblaciones: adolescentes, esquizofrenia y en prevención de
recaídas después de un tratamiento con benzodiacepinas. Ha sido adaptado para su uso en
atención primaria en un contexto de tratamiento combinado con psicofármacos.
Las modificaciones al programa original son: menor número de sesiones, uso de contacto
telefónico con los pacientes y el abordaje de la comorbilidad.
12
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5.3 Componente de la terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitiva conductual es el tratamiento psicológico para el trastorno de angustia con
y sin agorafobia estudiado de forma más exhaustiva, considerándose como un tratamiento bien
establecido. Es donde la investigación más avanzada. Ha superado los estudios de eficacia y
ahora se investigan nuevos tratamientos combinados, desmantelamiento de tratamientos, de
efectividad y eficiencia e investigación preventiva.
Sus componentes suelen incluir: Educativo. Reestructuración cognitiva, Estrategias de
exposición en vivo e interoceptiva, Re-entrenamiento en respiración u otro procedimiento de
activación fisiológica, Relajación aplicada y Entrenamiento en habilidades de afrontamiento en
función del caso concreto.
 Educación:
Normalmente la intervención se suele comenzar con una fase de psicoeducación, en la que
se informa sobre la naturaleza del el trastorno de pánico, la ansiedad, mecanismos de
mantenimiento (fisiológico, cognitivo y conductual), sobre la respuesta de escape o
afrontamiento, el valor adaptativo de los cambios fisiológicos durante las respuesta de pánico o
ansiedad. El valor de supervivencia de las respuestas de alarma se enfatiza en toda la
intervención.
El objetivo de la educación es corregir mitos e ideas erróneas sobre los síntomas del pánico
que contribuyen a su mantenimiento. Se debe distinguir entre el estado de ansiedad y el
miedo/pánico, atendiendo a los tres sistemas de respuesta (subjetivo, fisiológico y conductual),
esta distinción es central.
Ansiedad: estado de preparación para una amenaza futura, se caracteriza por:
1. Percepción o conciencia de una amenaza futura
2. Tensión crónica
3. Conducta cuidadosa, evitación y ejecución interferida
Pánico: la emoción suscitada por un peligro inminente, se caracteriza por:
1. La percepción o conciencia de peligro inminente
2. La descarga autonómica repentina
3. La conducta de escape o lucha
La psicoeducación es un componente beneficioso que produce reducciones de la ansiedad
anticipatoria y de la afectividad negativa.
 Entrenamiento en respiración:
Es un componente central de las fases iniciales de algunos protocolos de intervención, como
el programa del control del pánico de Barlow. La información subjetiva de hiperventilación no
necesariamente correlaciona con una respuesta fisiológica de hiperventilación, un 50% o menos
muestran reducciones reales de los valores de gas carbónico al final de la respiración durante un
AP.
El reciente reconocimiento de que la tolerancia al miedo y la ansiedad es una experiencia de
aprendizaje más relevante que la eliminación del miedo, ha provocado que la utilidad del
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entrenamiento en respiración se haya minimizado, ya que no deja de ser un procedimiento de

evitación de síntomas corporales o una de conducta de seguridad que puede resultar anti-
terapéutico. Aun así se considera importante sobre todo al inicio del tratamiento, por la
sensación de control que puede proporcionar al paciente, fundamental para crear confianza y
promover cambios. Es importante detectar si el paciente usa este entrenamiento como un
método de evitación o como conducta de seguridad. La respiración controlada es una estrategia
que los pacientes consideran de gran utilidad.
 Relajación aplicada:
Es una modalidad de relajación con buenos resultados. Se entrena al paciente en relajación
muscular progresiva hasta que son capaces de usarla ante señales productoras de ansiedad,
como una estrategia de afrontamiento para practicar la exposición en vivo. La base teórica para
su uso es proporcionar una contra-respuesta a la tensión que se produce durante la ansiedad o
el pánico. Su efecto puede estar mediado cognitivamente por la sensación de control y de éxito
ante el problema, al igual que en el entrenamiento en respiración. Se considera un procedimiento
probablemente eficaz para el tratamiento del TP
 Reestructuración cognitiva:
Inicialmente la terapia cognitiva se centraba en el uso de auto-instrucciones de afrontamiento
ante las situaciones provocadoras de ansiedad. Su efectividad es similar a la exposición
graduada o la relajación.
La presencia de sintomatología residual es más alta con la Terapia cognitiva de
afrontamiento. Cuando se aplica como único elemento de la intervención, su eficacia es menor
en comparación con los resultados producidos por la exposición prolongada en vivo.
La terapia cognitiva dirigida a la valoración de las sensaciones corporales es eficaz para
sujetos con trastornos de angustia y niveles leves y moderados de agorafobia. Los resultados
con pacientes severos no están claros. La evaluación de la terapia cognitiva centrada en la
valoración desajustada de las sensaciones somáticas es difícil ya que su proceder terapéutico
incluye estrategias de exposición con el objetivo de rebatir las ideas erróneas objetivo de la
intervención.
Implementación de la terapia cognitiva:
 Conceptualización cognitiva del problema y discusión del papel de los pensamientos en la
generación de las emociones.
 Identificación de las cogniciones nucleares del problema: Reconocer los pensamientos como
hipótesis, abiertos a discusión y al cambio, siendo susceptibles de error.
 Reestructuración cognitiva: Se categorizan las cogniciones nucleares en función del error
subyacente durante un estado de alta intensidad emocional
oSobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de eventos negativos
oCatastrofización
oInferencia arbitraria, etc.
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El proceso facilita la adopción de una perspectiva más objetiva, a partir de la cual los
pensamientos pueden ser re-evaluados. Al tratar de identificar el error, el paciente adopta un
enfoque empírico examinando la validez de ese pensamiento a la luz de otras cogniciones y de
la evidencia disponible. El terapeuta usa el diálogo socrático para cuestionar los pensamientos.
Se abordan tanto los pensamientos automáticos más superficiales como las ideas nucleares
menos conscientes.
La reestructuración cognitiva pretende corregir el pensamiento distorsionado, y a partir del
cambio, la ansiedad, miedo y malestar comiencen a remitir, el objetivo directo es la cognición.
 Exposición, exposición en vivo y exposición interoceptiva:
Acapara buena parte de las sesiones terapéutica, ya que una exposición limitada no es
efectiva y hasta puede ser perjudicial. Los objetivos son:
 Desmentir expectativas catastrofistas y cogniciones erróneas
 Extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y contextos:
exposición en vivo y a sensaciones somáticas: exposición interoceptiva
 Exposición en vivo: Se refiere a la confrontación sistemática y repetida de contexto del
entorno generadores de ansiedad, como las situaciones que suelen evitarse en los
problemas de agorafobia.
La exposición gradual, procediendo desde la situación menos generadora de ansiedad hasta
la más ansiógena, según una jerarquía elaborada entre el paciente y el terapeuta. Este tipo
de exposición, gradual y demorada en el tiempo, es tan efectiva como una exposición no
graduada (empieza por situaciones más aversivas) y es masiva, a lo largo de varios días
consecutivos, tanto en el pos tratamiento como después de casi un año de haber finalizado
la intervención.
A largo plazo las cosas cambian, un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a formato
no graduado y masivo estaban libres de síntomas, en comparación con los de exposición
gradual (35%). Los pacientes de exposición no graduada mostraron menos malestar durante
el tratamiento que el grupo de exposición gradual.
Para su máxima eficacia es determinante eliminar las conductas de seguridad, que
proporcionan sensación de seguridad y búsqueda de re-aseguración o búsqueda de vías de
escape o salida a determinadas situaciones.
La cantidad de tiempo dedicada a la exposición en vivo depende del perfil de la agorafobia
de cada paciente, cuanto más severo, más tiempo e intensidad.
La exposición en vivo se considera una estrategia terapéutica con suficiente apoyo empírico,
bien establecida para el tratamiento de la agorafobia, y considerada como probablemente
eficaz para el TP.
 Procedimiento de exposición interoceptiva: para desensibilizar al paciente de los
síntomas fisiológicos que acompañan a los AP, y restructurar las interpretaciones
catastróficas sobre las sensaciones fisiológicas asociadas a dichas crisis, se utiliza el
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condicionamiento interoceptivo. El cual ha mostrado mayor efectividad que otros

procedimientos tanto cuando se ha utilizado de forma aislada, como en combinación con
otras técnicas.
Esta exposición simula .los síntomas de un AP para que el paciente pueda experimentarlos
en un contexto controlado. La inducción controlada y repetida de las sensaciones físicas
debilita la respuesta emocional ante ellas (condicionamiento interoceptivo). El objetivo es
romper las asociaciones entre las señales somáticas específicas y las reacciones de pánico.
El procedimiento terapéutica incorpora métodos tales como, el ejercicio físico, inhalación de
dióxido de carbono, o hiperventilación. Consiste en generar síntomas durante aprox. un
minuto, mediante ejercicios que tratan de mimetizar los síntomas más comunes, mediante
las siguientes estrategias:
 Hiperventilación intencional: provoca sensación de aturdimiento, desrealización, visión
borrosa y mareo
 Dar vueltas en una silla giratoria: Provoca mareo y desorientación
 Respirar a través de una cánula: Provoca disnea y restricción del aire.
 Contener la respiración: Provoca sensación de estar sin aire.
 Correr en el lugar de la exposición: provoca incremento de la frecuencia cardíaca, de la
respiración y sudoración.
 Tensión de las zonas lumbares: Provoca sensación de estar tenso e hipervigilante
 Mover la cabeza de lado a lado: Provoca mareo y tensión en el cuello.
Entrenamiento en exposición interoceptiva: Se introduce el concepto de
condicionamiento interoceptivo, se le indica que deberá practicar en casa. La inducción de
los síntomas se debe realizar entre 3 y 5 veces al día (hasta que apenas se note ansiedad).
Con la repetición: se aprende que esas señales internas no deben ser temidas.
En la fase más avanzada, se practicarán actividades más naturales para provocar las
mismas sensaciones.
Para realizar la exposición hay que señalar los ejercicios que hayan sido puntuados según el
nivel de ansiedad, con un 3 o mayor que 3, en una escala de 0 a 8. Una vez el cliente
empieza a notar sensaciones debe levantar el brazo y continuar el ejercicio 30 segundos
mas (10 segundos en el caso de movimiento de cabeza), se le recomienda que después
utilice el control respiratorio, así como las estrategias cognitivas para manejar la ansiedad. Al
final el paciente deberá volver a valorar en una escala de 0a 8 tanto la intensidad de la
sensación como la intensidad de la ansiedad.
Ningún ejercicio debe dura más de tres minutos. Si el paciente no reproduce las
sensaciones esperadas se le instruye para que imagine las situaciones extremas.
Limitaciones: las mismas que se observan el tratamiento de exposición sin la aportación de
técnicas de control de la ansiedad. Queda por ver, si en el caso del pánico la exposición
interoceptiva exclusivamente sería suficiente para el tratamiento.
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5.4 Otros enfoque terapéuticos

La terapia intensiva focalizada en las sensaciones (Baker-Morissette, Spiegel y Heinrichs):
según esta, los pacientes con trastorno de angustia y agorafobia entre moderada y severa
afrontan con más dificultad el proceso estándar de la terapia cognitivo conductual.
Esta terapia propone una intervención a lo largo de 8 días consecutivos que pretende la
eliminación total de la agorafobia y el miedo a las sensaciones físicas: Resultados prometedores.
 Fase educativa u preparación cognitiva: diseñadas para incrementar la motivación hacia la
exposición intensiva.
 Los pacientes luego son sometidos a varios días de exposición masiva y sin graduación,
afrontando desde el primer momento las situaciones más temidas.
 Además, se potencia la exposición induciendo sensaciones corporales a través de ejercicios
físicos. Es decir, deliberadamente provoca e intensifica hasta el máximo posible los síntomas
de ansiedad sin permitir, ni entrenar, ningún procedimiento de reducción de la activación.
 Se elimina cualquier elemento que pudiera distraer al paciente del proceso de confrontación
con las situaciones temidas u sus síntomas.
 La terapia concluye, con un módulo de prevención de recaídas.
La terapia cognitivo conductual de aceptación incrementada para el pánico (Levitt y Karekla):
se ha desarrollado tratando de paliar las significativas tasas de rechazo, abandono y falta de
respuesta asociadas a los resultados de los ensayos cognitivo conductuales.
Incorporan ideas de la Terapia de la aceptación y el compromiso (ACT) a protocolos cognitivo
conductuales para incrementar su asequibilidad y eficacia a corto y largo plazo.
 El rechazo del malestar y la búsqueda activa y continua dela evitación o el escape de las
emociones y pensamientos negativos o de las sensaciones corporales molestas, contribuyen
a la generación y perpetuación de los problemas emocionales
 Esta terapia incorpora al procedimiento cognitivo conductual estándar técnicas como
ejercicios del mindfulness, y la discusión acerca de la importancia de incluir o incrementar
actividades valiosas frente a la ansiedad.
 La conceptualización se realiza en términos de la aceptación de las experiencias emocionales
y la búsqueda y realización de acciones valiosas. De todas formas, los componentes
nucleares del tratamiento siguen siendo la educación sobre el pánico, la exposición
situacional e interoceptiva y la restructuración de creencias erróneas sobre la sintomatología
física y sus consecuencias.
6. Programa propuesto para el tratamiento del pánico y la agorafobia (Barlow y
Craske 2007)
El tratamiento va dirigido a pacientes con TP, con o sin agorafobia. El programa se estructura
por capítulos, y estos a su vez, englobados en fases o módulos temáticos, de modo que cada
uno se va abordando, de forma secuencial y progresiva, las diferentes habilidades y estrategias
han demostrado su utilidad en el tratamiento e estos trastornos. Tabla 6. Pág. 319 Contenidos y
estructura del programa.
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Se incide en la importancia de otras habilidades (Ej.: entrenamiento en respiración,

estrategias cognitivas) no como estrategias de reducción del miedo, sino como habilidades para
el afrontamiento de las situaciones de ansiedad; asimismo se insiste en la exposición, incluso la
interoceptiva, como una estrategia de tolerancia al miedo y la ansiedad.
La guía del terapeuta esta estructurada en 16 capítulos, pero sigue la misma secuencia que el
cuaderno de trabajo. Se recomienda que su aplicación sea en 12 sesiones, la correspondencia,
no es capitulo a semana, puede verse en Tabla 7 Pág. 320 Estructura del programa por
semanas. Cada capítulo esta divido en distintas sesiones con un lenguaje asequible.
Capítulo 1. La naturaleza del trastorno de pánico y la agorafobia
Módulo introductorio pretende que la persona entienda la naturaleza de los problemas de ansiedad
Se describe brevemente el programa, los beneficios que se pueden obtener de él y el grado de participación
e implicación que el paciente debe tener para conseguirlos.
Capítulo 2. Aprendiendo a resgistrar el pánico y la ansiedad
Objetivo: Aprender a autoobservar los estados de ansiedad y AP y registrar los detalles relacionados
1. Registro de ataques de pánico: fecha, hora de comienzo, situación, posibles desencadenantes.
si es un ataque esperado o inesperado y pensamientos que tuvo sobre lo que podría suceder
2. Ansiedad y estado de ánimo diario: registro semanal en el que debe valorarse al final de cada día
3 tipos de la puntuación media de tres variables (ansiedad, depresión y preocupación sobre el pánico)
registros 3. Registro de procesos : Es una tabla de doble entrada. En él debe hacer una marca en el cuadro que
señale el nº de AP de cada semana, y otra marca diferente en la puntuación media de ansiedad
por semana. Se trata de que la persona puede apreciar sus progresos a lo largo del tto.
Capítulo 3. Ciclos negativos del pánico y la agorafobia
Objetivo: Entender los ciclos negativos que contribuyen al origen y mantenimiento de los AP y agorafobia
Comprender cómo el tratamiento va a ayudar a interrumpir dichos ciclos.
Para que la persona relacione estos ciclos con sus propios datos, se procede a realizar un análisis paso a paso
de sus AP.
Capítulo 4. Los ataques de pánico no son peligrosos
Obetivo: Conocer algunos aspectos básicos de la fisiología del miedo.
Comprender los cambios fisiológicos que se producen y síntomas que se sienten durante AP
La tarea del TP: Identificar las creencais erroneas que tengan los pacientes sobre la peligrosidad de los ´síntomas
para pasar a discutirlas y moficicarlas una a una
Capítulo 5 Estableciendo la jerarquía de situaciones agorafóbicas
Objetivo: Realizar una lista de las posibles situaciones que cada uno evita y luego jerarquizarlas.
Se basa en sus propias anotaciones como en una lista de situaciones agorafóbicas.
Finalmente Se pide que cada paciente identifique y anote laws estrategias de afrontamiento inapropiadas que
normalmente utiliza en las situaciones que teme. Estas son las conductas de seguridad.
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Capítulo 6. Entrenamiento en respiración

Se divide en 4 secciones:
Sección 1: Educación y respiración diagrafmática
Objetivos: Entender como los cambios en el patrón respiratorio contribuyen al ataque de pánico
Que el paciente aprendea un método para regular el ritmo respiratorio, y asi afrontar el miedo y ansieddad
Componentes Componente respiratorio: aprender a respirar con el diafragma
Componente de meditación: la atención se focaliza en el aire.
Práctica 10 minutos 2 veces al día. Anotando un autorregistro.
Sección 2. Revisión y respiración lenta
Objetivo: Revisar los posibles problemas surgidos durante la respiración diafragmática
Aprender a realizar la respiración diafragmática de forma muy lenta, no más de 10 respiraciones x min.
Sección 3. Aplicaciones de afrontamiento
Objeyivo: Que aprendan a utilizar la nueva forma de respirar en el afrontamiento de situacionse problemáticas
Se trata de afrontar las situaciones en vez de evitarlas
Sección 4. Revisión
Objetivo: Comprobar si la persona utiliza las nuevas habilidades de respiración cuando esta ansiosa y que efecto
tiene en el afrontamiento de esos momentos problemáticos.
Se propicia que la persona sea capaz de detectar señáles de inicio de malestar para empezar a practicar.
Capítulo 7. Estrategias Cognitivas
Se divide en 4 secciones, que se recomienda aboradar en un total de 3 semanas (Ver tabla 7)
Sección 1. Los pensamientos influyen en las emociones
Objetivo: Entender los círculos viciosos que suelen darse entre síntomas, pensamientos negativos y emociones.
Como el pánico y la ansiedad producen pensamientos negativos y como, los pensamientos negativos
producen pánico y ansiedad.
Tarea aprender a detectar y anotar sus pensamientos negativos en situaciones agorafóbicas o en AP.
Sección 2. Conclusiones precipitadas y prob ab ilidades realistas
Objetivo: Enseñar a los pacientes a modificar sus pensamientos erróneos, mediante la reestructuración cognitiva,
se examinan las pruebas que examinan sus pensamientos y se establecen probabilidades más realistas
Sección 3. Afrontar lo peor y poner las cosas en perspectiva
Objetivo: Hacer que las personas se pongan en la peor de las consecuencias temidas, y aún en ese caso busquen
las posibles alternativas de afrontamiento, poniendo las cosas en perspectiva..
Modificar los errores en el procesamiento de la información quie contribuyen a la espiral del miedo y
mejorar las situaciones temidas.
Sección 4. Revisión de las estrategias de pensamiento y manejo de los recuerdos atemorizantes
Objetivo Revisar estrategias cognitivas previas
Explicar como los pensamientos con una alta carga afectiva tienen una elevada probabilidad de ser
memorizados y volver una y otra vez a la memoria.
Enseñar a las personas a reprocesar sus crisis pasadas, para tener menos recuerdos pertubadores
y que la probabilidad de que algo así vaya a suceder le haga sentir menos ansioso.
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Capítulo 8. Afrontando las situaciones agorafóbicas

Se distribuye en 3 secciones, acometidos a lo largo de un número variable de semanas.
Sección 1. Planificación y práctica de afrontamiento de situaciones agorafób icas
Objetivo: Que el cliente aprenda a planificar la exposición y comience a practicar dicho afrontamamiento
Diseño: Se selecciona el primer item de la jerarquía de situaciones agorafóbicas y se siguen:
1) Identificar el peor temor o pensamiento nevativo asociado a dicha situación
2) elegir una situación o activicad mediante la que poder comprobar que dicho pensamiento no es realista
3) Debe elegrise una meta diaria, que de forma progresiva, permita ir avanzando hasta la meta final
4) se anota en un formulario: pensamiento negatrivo, evidencia que lo apoya, la probabilidad real de que
suceda y las estrategias de afrontamiento que pueden utilizarse en dicha situación. Tras la exposición
se valora de 0-10 el nivel máximo de ansiedad.
Se debe practicar tres veces por semana cada situación agoráfobica, hasta que el nivel de asniedad se reduzca
a un nivel igual a 2 o menos. La ansiedad disminuye a lo largo de los días, no en una práctica concreta.
Sección 2. Revisión y continuación de la planificación y práctica
Se revisan las prácticas realizadas, valorando logros y dificultades.
La dificultad más frecuente suele ser haber escapado de la exposición. Se trabaja sobre los beneficios del
afrontamiento.
Finalmente, se planifican las siguiene sesiones de práctiva, eligiendo de forma sucesiva, el siguiente ítem
de la jerarquía.
Sección 3. Afrontamiento de síntomas físicos en situaciones agorafób icas
Se realiza solo en las semanas finales.
Objetivo: Afrontamiento de síntomas físicos dieñando prácticas de exposición.
Diseño: Elegir síntomas que normalmente se temen, y definir cuando y dónde, de forma deliberada se va a
provocar la situación en la que se exageren los síntomas para ensayar el afrontamiento.
Capítulo 9. Implicando a allegados
Para implicar es necesario que el allegado aprenda algunos conceptos sobre el pánico , la agorafobia y su tto
Es importante que el acompañante no se vea como una señal de seguirdad, por lo que debe graduarse su presencia
a medida que se avanza en las prácticas.
Capítulo 10. Afrontamiento de los síntomas físicos
Tiene 3 secciones, que se van aboradando en un número variable de semanas
Sección 1. Afrontamiento de síntomas físicos
Objetivo: Ayudar a que la persona se enfrente directamente a los síntomas físicos que le hacen sentirse nervioso
reemplazar los pensamintos erróneos por otros más realistas e interrumpir el cond. interoceptivo
Método 1) Identidicar los síntomas concretos que teme la persona, mediante ejercicios que producen síntomas
2) Tras cada ejercicio se apunta los síntomas experimentados, en una escala de 0 a10 el nivel de ansiedad
y similitud con los síntomas de sus AP
3) deben jerarquizarse los ejercicios en función del nivel de ansiedad, eligiendo solo aquellos con un grado
de similitud a los síntomas reales superior a 2 y que hayan producido un nivel de ansiedad superior a 3.
4) La práctica comienza por el ejercicio de menor graduación, se hace repetidamente hasta que se noten
los primeros síntomas, luego se sigue 30 sg. Más.
5) Al finalizar, se recomienda hacer una serie de 10 respiraciones diafragmáticas y centrarse en el análisis
de los pensamientos mientas se experimentaban síntomas. Contratanto temores y prediciones.
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Sección 2. Revisión y continuación de la práctica

Se revisa las prácticas de la semana previa, identificando problemas.
Se siguen realizando de forma progresiva los ejercicios previamente seleccionados, siguiendo la jerarquía
Cualquier ejercicio tiene que seguir repitiendose hasta que el nivel de ansiedad descienda por debajo de 2. Entonces
puede pasarse al siguiente nivel de la jerarquía.
Sección 3. Afrontamiento de los síntomas en las diversas actividades
Objetivo: que el paciente aprenda a utilizar lo aprendido en el afrontamiento de actividades de su vida diaria.
Diseño: se le proporciona una lista con diversas actividades que las personas con pánico suelen evitar.
Graduan de 0 a10 la ansiedad que le producen, escogiendo las que son de un nivel de ansiedad de 3 o +.
1) se identifica lo que más le preocupa de una situación
2) se determinan las metas finales y las metas diarias que gradualmente le conducirán a la final.
3) debe realizarse al menos 3 veces por semana, continuando con la práctica hasta que la ansiedad en un
día sea de 2 o menos.
Sección 4. Revisión y planificiación de alfrontamiento continuado de actividades
Objetivo: Ir planificando las prácticas de afrontamiento de actividades, reivsando y valorando logros y solucionando
dificultades que se puedieran presentar.
Se debe continuar con las actividades siguientes de la jerarquía
Importancia de aprender que los síntomas no son peligrosos, y que pueden ser manejados.
Capítulo 11. Medicación
Los contenidos se abordan en dos momentos diferentes, al inicio del tratamiento y al final del mismo. Se divide en
2 secciones
Sección 1. Medicación para la ansiedad
Objetivo: Dotar a los pacientes de una serie de conocimientos nbásicos sobre los fármacos utilizados en los
problemas de ansiedad
abordar la forma de combinar la medicación con el tratamiento psicológico
Sección 2. Suspensión de la medicación
Objetivo: Se plantea la posibilidad de que los pacientes puedan suspender los psicofarmacos.
Se aborda al final de la intervención, es necesario que el paciente maneje la ansiedad.
Es importante que una vez suspendidos los psicofármacos, los pacientes planteen el afrontamiento de
los síntomas sin medicación.
Capítulo 12. Logros, mantenimiendo y prevencion de recaídas
Objetivos: Aprender a valorar los progresos que se han producido desde el inicio del ttao en los diferentes aspectos
Que los pacientes aprendan a diseñer y estructurar de forma autónoma un plan de práctica continuada
de las habilidades aprendidas en el afrontamiento de las actividades o situaciones que todavía pudieran
presentarse. Debe prolongarse durante un período al menos de 6 meses
Forma Deben plantearse sus propias metas a largo plazo, tanto las metas finales como los pasos necesarios
para conseguirlas deben revisarse cada mes
Estrategia * Para mantener los prgresos y previr la aparición de posiblse recaidas, se plantea la convenciencia de
revisar los conocimientos adquiridos y seguir practicando las habilidades aprendidas, de modo que lleguen
a incorporarse una nueva forma de pensar y actuar de la persona.
* Se recomienta a los pacientes anticiparse a los acontecimientos pensando por adelantado las formas en
que se va a manejar la situación de riesgo así como la propia ansiedad.
* Un eventual resurgimiento de la ansiedad no debe interpretarse como una vueta atrás, sino como el
momento de pararse y analizar los sucedido de forma realista y volver a poner en marcha las estrategias.
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7. Consideraciones finales
Los tratamientos cognitivo conductuales para el TP y la agorafobia son altamente efectivos.
La TCC ha mostrado su efectividad a lo largo de diferentes poblaciones, contextos de
intervención y formatos, tanto aisladamente como en combinación con tratamiento
psicofarmacológico.
Entre el 80 y e 100% de los pacientes sometidos a estos tratamientos estarán libres de pánico
al final del tratamiento y mantendrán las ganancias a los dos años de haber finalizado la
intervención. Resultados de mayor duración que el tratamiento farmacológico.
Queda por resolver la sintomatología residual que se mantiene en un 50% de los pacientes
tratados, más probable si se da de forma asociada a agorafobia severa. Es necesario optimizar y
adaptar los protocolos de intervención a los pacientes resistentes, esa es la investigación de los
próximos años.
Los protocolos cognitivo conductuales alcanzan resultados exitosos cuando son aplicados por
terapeutas bien entrenados.
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Tema 7: Depresión
1. Introducción
La depresión es un problema de notable importancia clínica y con un gran impacto
psicosocial.
2. Definición
A nivel clínico la depresión representa un complejo síndrome en el que sentirse deprimido o
triste, es sólo uno de los numerosos síntomas.
El DSM IV-TR se centra en la categoría conocida como depresión mayor, de carácter
unipolar. La característica sintomática de los trastornos depresivos viene determinado por el
Episodio depresivo mayor.
Tabla 1 Criterios diagnósticos del DSM IV-TR para el episodio depresivo mayor
A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan
un cambio respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2)
pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
Nota: No se incluyen los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas delirantes o
alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (p. ej., se
siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (p. ej., llanto). En los niños y adolescentes el
estado de ánimo puede ser irritable
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la
mayor parte del día, casi cada día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de más del 5 % del
peso corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el
fracaso en lograr los aumentos de peso esperables
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras
sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día
(no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día (ya sea una
atribución subjetiva o una observación ajena)
9. pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan
específico o una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas
importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un
medicamento) o una enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., después de la pérdida de un ser
querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad
funcional, preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento
psicomotor
Esta descripción pone de manifiesto la concurrencia de alteraciones de carácter:

 Afectivo: tristeza, abatimiento, apatía, indiferencia, desánimo, etc.
 Comportamental: agitación motora, lentitud al hablar y andar, disminución nivel actividad.
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 Cognitivo: disminución capacidad concentración, memoria, y atención, rendimiento,

cogniciones negativas
 Fisiológico: insomnio o hipersomnia, disminución del apetito, del deseo sexual, dolores, etc.
 Interpersonal: disminución del interés por los demás, deterioro de las relaciones sociales.
Prevalencia
Preval. vida años 80 5%
Preval. Actual 6-18%
El punto central sobre el que descansa la conceptualización de la depresión es el grado de
satisfacción insatisfacción de la persona en relación con sus distintas actividades y planes de
actividad.
Desde la perspectiva de la satisfacción – insatisfacción se ha de tener en cuenta la cantidad y
cualidad de los estímulos positivos que recibe la persona, la capacidad de estos para reforzar
sus respuestas (produciendo un aumento en su nivel de actividad) y su competencia para,
mediante su comportamiento (respuestas) acceder a esos estímulos positivos.
La cualidad de lo positivo de un determinado estimulo viene determinado por variables
personales delimitadas por la experiencia propia, historia personal, las ideas, las creencias, etc.
que forman parte de los elementos a analizar, dentro del análisis comportamental y funcional del
problema.
3.1 Enfoque comportamental de Lewinsohn
A mediados de los 70 Lewinsohn señala que la depresión tiene su origen en una baja
frecuencia de refuerzos. En su acercamiento recoge los trabajos de Ferster que destacan la
importancia del reforzamiento, estímulos discriminativos, cadena de respuestas, etc. en la
depresión, así como las aportaciones de Costelo sobre la eficacia de los reforzadores.
El punto de referencia básico se sitúa en la existencia y papel funcional de los estímulos
reforzadores positivos. Así se pone de manifiesto la importancia de:
 La disponibilidad de los reforzadores (ambiente)
 Las respuestas de la persona (actividad, Habilidades Sociales (HH.SS), etc.)
 La interpretación y valoración que la persona hace del reforzamiento recibido.
Desde un punto de vista funcional Lewinsohn tuvo en cuenta tres hipótesis básicas:
 Una relación causal entre una baja tasa de refuerzo y la disforia.
 El mantenimiento de conductas depresivas por refuerzo social
 La falta de HH.SS como principal determinante de la baja tasa de reforzamiento.
El acercamiento de Lewinsohn se ciñe al modelo conductual propio de la terapia de conducta,
integrando los aspectos situacionales (ambientales y de respuestas) como los no situacionales
(factores predisposicionales). En el tienen cabida los aspectos cognitivos, tanto como productos
como agentes causantes de una concreta percepción y valoración del estímulo.
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3.2 Enfoque del auto-control de Rehm

Rehm desarrolló y optimizó un modelo de depresión basado en la importancia de la auto-
evaluación, auto-observación y auto-refuerzo como principales agentes causales de la
depresión. Es un enfoque que dentro de la perspectiva conductual, se centra en la valoración del
propio comportamiento y en la capacidad de la persona para ser su propia fuente de refuerzo.
Así establece que el comportamiento de las personas deprimidas presenta ciertas tendencias
significativas en cada una de las tres fases del auto-control:
 En la auto-observación, las personas vulnerables a la depresión tienen una marcada
tendencia a fijar su atención en los aspectos negativos de su comportamiento, asimismo se
centran en las consecuencias inmediatas frente a las consecuencias a medio y largo plazo.
 En la auto-evaluación, estas personas utilizan criterios muy rigurosos y difíciles de alcanzar,
por lo que el resultado de la evaluación será negativo; junto a ello, se observan errores de
auto-atribución, que les harían mucho más vulnerables a la depresión.
 Como consecuencia de este tipo de auto-observaciones y auto-evaluaciones, el depresivo no
suele fijarse en los aspectos adecuados de su ejecución y no se administra auto-refuerzos,
de hecho centra su atención en sus defectos y errores, por lo que suele administrase castigos.
El modelo caracteriza a los pacientes depresivos como personas que atienden más a la
información negativa, a las evaluaciones negativas y son menos conscientes de las
consecuencias positivas. Así, se limitan ciertas características personales, que van más allá de
situaciones concretas, y que permiten al modelo derivar hacia posiciones que integran los
cambios emocionales, la memoria y el procesamiento de la información.
3.3 Enfoque de indefensión aprendida de Seligman
Este enfoque parte de las investigaciones de Seligman sobre las expectativas de
incontrolabilidad y el desamparo o indefensión aprendida en la depresión y de la posterior
reformulación del modelo, que integra en el modelo el concepto de atribución.
El elementos básico de este modelo es el estudio de las tres dimensiones atribucionales
(internalidad-externalidad, estabilidad-inestabilidad y globalidad-especificidad) y su vinculación a
los problemas depresivos.
Proponen que el estilo atribucional de las personas con depresión estaría caracterizado por
una tendencia a hacer atribuciones internas, estables y globales para los propios fracasos o los
acontecimientos negativo y, por el contrario, hacer atribuciones externas, inestables y
específicas para los logros y acontecimientos positivos.
La caracterización del estilo atribucional y su relación con la depresión ha venido a delimitar la
desesperanza como factor fundamental de riesgo, incluso como agente causal. Así, la
desesperanza, como estilo atributivo, en interacción con el manejo de determinados sucesos
negativos, llevaría a la depresión.
3.4 Enfoque cognitivo de Beck
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El enfoque cognitivo de la depresión de Beck gravita en torno a la triada cognitiva. Así se

denominan los tres esquemas o patrones cognitivos que, según este modelo, determinan la
forma negativa que tienen de verse a sí mismos, a su mundo y al futuro las personas con
depresión:
 Visión negativa de uno mismo: el depresivo se ve a sí mismo como una persona desgraciada,
torpe y con poca valía, atribuyendo sus fracasos o experiencias desagradables a defectos
suyos.
 Visión negativa del mundo: es la tendencia a interpretar las propias experiencias de forma
negativa, como si el mundo le hiciera demandas inalcanzables.
 Visión negativa del futuro: cuando la persona deprimida mira hacia el futuro lo ve todo negro.
Estos esquemas o patrones cognitivos delimitan una característica personal, asituacional y,
en gran medida, responsable de cómo la persona percibe la realidad concreta. Son
representaciones de experiencias pasadas, guardadas en la memoria y que operan como filtros
en el análisis de la información recibida en la actualidad. Así, cuando una persona padece
depresión, se activan los esquemas depresógenos, que podían haber permanecido inactivos
durante años, por lo que la realidad se percibe filtrada por dichos esquemas.
En el procesamiento de la información, el depresivo, comete de forma sistemática, unos
determinados errores o distorsiones cognitivas que, al ser consistentes con los propios
esquemas depresivos, mantienen la validez de dichos conceptos negativos, incluso cuando
existe evidencia en contra.
3.5 La activación conductual
La activación conductual se encuadra dentro de las “terapias de tercera generación”. La idea
de que la activación conductual podía ser el elemento clave para explicar el abordaje terapéutico
de la depresión, surge en la década de los 90 a la luz de los resultados de eficacia de la terapia
cognitiva de Beck, desarrollado por Jacobson. En los estudios realizados comparando la eficacia
de la activación conductual sola, ésta más modificación de pensamientos automáticos y terapia
cognitiva completa, se halló que la activación conductual por sí sola resulto tan eficaz como la
terapia cognitiva completa.
Desde esta perspectiva, la depresión se considera como una interacción entre diferentes
aspectos contextuales (Ver Fig. 1 Pág. 352), en determinadas circunstancias o situaciones (Ej.:
de pérdida, etc.) en las que suele darse una disminución de los reforzadores o alicientes de la
vida de una persona, ésta responde de una forma peculiar (Ej.: conductas de evitación) que
desencadena en la aparición y mantenimiento de los síntomas depresivos (Ej.: tristeza) y que
acaba perpetuando el problema depresivo.
Aspectos que requieren atención de este modelo:
 El Carácter contextual, se destaca que la depresión no se considera algo que la persona
tiene, sino una situación (negativa o sin alicientes) en la que dicha persona está.
 Conductas evitativas: En estas circunstancias la persona suele actuar de una forma peculiar,
evitativa, que contribuye a perpetuar el problema depresivo. De hecho, muchos de los
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síntomas manifestados por las personas deprimidas funcionan en realidad como conductas de
evitación. (Ej.: síntomas como la tristeza o el desanimo, etc.)
 Estas conductas evitativas, que en el modelo se describen como problemas secundarios, son
un elementos clave en la situación depresiva, ya que contribuyen a generar el circulo vicioso
que propicia y mantiene el problema depresivo. Desde este modelo podría plantearse que la
depresión es toda una forma de evitación.
3.6 Aspectos comunes de los distintos enfoques
Todos los modelos anteriores son congruentes con el modelo general de terapia de conducta,
cada uno de ellos haciendo hincapié en aspectos concretos, sin que ello suponga oponerse o
excluir a los otros.
Los aspectos cognitivos, o constructos tales como la desesperanza, no son incompatibles ni
contradicen los aspectos comportamentales de la depresión.
Los factores emocionales, su percepción, así como la activación de determinados recuerdos y
los constructos implicados en su génesis, son congruentes con los enfoques cognitivos y con las
implicaciones comportamentales de éstos.
4. Evaluación
La evaluación de la depresión debe ir dirigida, desde la perspectiva de la terapia de conducta,
al tratamiento de ésta.
4.1 Contenidos de evaluación
El primer aspecto a tener en cuenta es el nivel de actividad actual de la persona. Se ha de

cuantificar y caracterizar dicha actividad. La actividad debe entenderse en el sentido más
estrictamente comportamental: cosas que el paciente hace, respuestas concretas ante diversas
demandas ambientales, en suma, movilización de energía (eferencia) ante demandas
específicas (aferencia).
Para evaluar la actividad, e ir programando el tratamiento, debe utilizarse en primer lugar la

información facilitada en la entrevista. Ella permite adaptarse a las peculiaridades del problema y
contextualizar el nivel (cuantitativo y cualitativo) en la historia reciente del paciente: qué cosas
que antes hacía ha dejado de hacer, que cosas hace ahora que no hacia en el pasado, etc. En
suma delimitar la actividad, haciendo un análisis funcional de ésta.
Para ello Lewinsohn y cols., proponen utilizar escalas diarias de registro de actividades
agradables y desagradables. El registro de estas actividades puede ayudar y orientar la
evaluación, aunque alguna de estas actividades tiene poco que ver con las actividades usuales
en España. (Ver Anexo Tabla A1 actividades agradables y Tabla A2 desagradables Pág. 418-
419).
La actividad en sí es importante, aun cuando su principal valor reside en su relación con el

medio ambiente y el papel funcional que ésta tiene para el paciente. Que la actividad sea
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percibida como agradable (reforzada) es el primer requisito para que permanezca y sea más
frecuente. Esto también es válido para conductas congruentes con el problema, es decir para
mantener el problema por refuerzo. Es importante señalar, que es mejor que existan conductas
de queja, frente a la mera pasividad y desinterés por comunicar los problemas a los demás.
Hay que evaluar los estímulos reforzadores disponibles. La búsqueda de estímulos
reforzadores útiles para movilizar su comportamiento debe centrarse en su conducta pasada.
¿Qué cosas le gustaban antes? Además, se deben evaluar conductas susceptibles de ser
utilizadas como reforzadores (principio de Premack).
Hay que evaluar las habilidades personales y sociales para identificar sus recursos generales,
no ligados al problema de la depresión ni a ningún otro problema. Esta evaluación ha de ser
positiva, dirigida no al déficit, sino a las competencias.
La evaluación de las estrategias de afrontamiento en relación con el problema va dirigida a los
aspectos más directamente relacionados con el origen y mantenimiento del trastorno: la
incapacidad para manejar y resolver dicho problema. Debe hacerse en relación con el problema
actual y recogiendo la experiencia y puesta en práctica de distintas estrategias de afrontamiento
ante diversos problemas en el pasado.
Finalmente se evalúan las ideas, planes o deseos suicidas del paciente. Debe hacerse
cuidadosamente por sus posibles efectos reactivos perniciosos. Puede utilizarse la Escala de
Ideación Suicida de Beck, que es cumplimentada por el terapeuta a lo largo de una entrevista
semiestructurada.
 Instrumentos de evaluación: La entrevista es el medio más adecuado, pero debe ser
complementada con el uso de auto-informes, dirigidos a la evaluación de aspectos cognitivos,
como:
1. "Cuestionario de Pensamientos Automáticos" de Hollon y Kendall, que evalúa la ocurrencia
de pensamientos negativos y positivos en relación con la depresión.
2. "Cuestionario de Estilo Atribucional Ampliado" de Peterson y Villanova, que evalúa las
atribuciones ante distintas situaciones negativas.
3. "Escala de Creencias" de Malouff y Schutte, que evalúa las creencias irracionales.
4. "Inventario de Triada Cognitiva" de Beckham.
5. “Inventario de Depresión” de Beck. Es el más utilizado. Evalúa más los componentes
cognitivos de la depresión que los conductuales, fisiológicos o emocionales. Por sus
limitaciones se público una nueva versión BDI-II así que ajustaba a los criterios
diagnósticos sintomáticos del DSM IV. El BDI, no es un instrumento para diagnosticar,
sino para identificar los síntomas depresivos que presenta el paciente y para cuantificar su
intensidad.
Su utilidad práctica y clínica reside en valorar el estado del paciente en un momento dado,
asimismo, por su sensibilidad al cambio, es de utilidad como variable dependiente para
valorar la efectividad de la intervención terapéutica realizada.
Otros cuestionarios:
6. Center of Epidemiological Studies Depression Scale (CES-D)
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7. Escala de ansiedad y Depresión en el hospital (HAD) diseñada para evaluar la ansiedad y

la depresión en pacientes no psiquiátricos, sino con trastornos básicamente somáticos.
8. Escala Modificada de Halmilton para la Evaluación de la Depresión. Como escala general.
4.2 Diagnóstico del trastorno

Desde un punto de vista terapéutico basta con identificar los problemas concretos que
presenta el paciente para evaluarlos y tratarlos. No obstante es preciso conocer el conjunto de
problemas posibles para valorar el papel que alguno de éstos pudiera tener en relación con otros
trastornos, es decir, para realizar un diagnostico diferencial (pérdida de peso en relación con la
anorexia, cambios emocionales con la ansiedad).
Además hay que considerar la relación con problemas endocrinos, como el síndrome de
Cushing, o el hipotiroidismo, que tiene una sintomatología que puede inducir a error: desinterés,
pérdida de apetito…
El tratamiento cognitivo conductual es ampliamente aceptado para el tratamiento de la
depresión. Los objetivos terapéuticos generales son recuperar las actividades habituales y
resolver los problemas de una forma activa y adaptativa, lo que requiere: aumentar la actividad,
mejorar el estado de ánimo, modificar algunos aspectos cognitivos, como pensamientos
automáticos, expectativas, atribuciones, esquemas, etc.
5.1 Revisión de los principales tratamientos

La revisión de Rehm, clasifica los tratamientos en 4 grupos:
 Programas conductuales: se centran en promover cambios ambientales que posibiliten un
aumento de la recepción de estímulos positivos y en mejorar las habilidades personales para
poder acceder a más estímulos reforzadores. Con la promoción de los cambios ambientales
se mejora su exposición y se le sensibiliza a estímulos y emociones positivas. Esto también
puede hacerse mediante la realización de actividades placenteras. Para mejorar las
habilidades del paciente es fundamental el entrenamiento en habilidades sociales, la
búsqueda del refuerzo social o la mejora en la puesta en marcha de las habilidades
existentes.
Este programa de tratamiento ha ido dirigido tradicionalmente a cubrir los déficits concretos
del paciente. Sin embargo, desde hace 20 años se aplica de forma grupal a modo de
programa educativo estructurado en 12 sesiones, que incluyen los siguientes módulos:
aumento de la actividad, entrenamiento en habilidades sociales, auto-control y un bloque
cognitivo para instaurar una forma de pensamiento constructiva. El programa esta muy
estructurado y cuenta con material específico para la realización de este.
A finales de los 90 los programas conductuales han venido a caracterizarse dentro del
denominado activación conductual, terapia impulsada por Jacobson. Queda clara la eficacia
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del tratamiento conductual, aun cuando debe aclararse que variables, tanto de tratamiento
como personales del paciente, son responsables de la eficacia clínica
 Programas de entrenamiento en habilidades sociales: es una parte de los programas
conductuales. Lewinshon lo incluye en su programa para obtener más refuerzo social. Otros
autores, consideran que la falta de determinadas habilidades puede estar relacionada
directamente con la depresión. Su utilidad ha sido constatada frente al no tratamiento. Sin
embargo, la comparación con otros tratamientos no establece una predominancia clara.
Es preciso un mejor conocimiento de las variables específicas de los tratamientos y de su
interacción con las del paciente, para saber en qué casos es previsible que sea eficaz el
entrenamiento en habilidades sociales.
Los programas de HHSS se han centrado específicamente en el ámbito de la comunicación y
el desarrollo de estrategias de afrontamiento en la pareja.
 Terapia cognitiva: La terapia cognitiva de Beck es uno de los tratamientos más utilizados. Su
alto grado de estructuración facilita su aplicación.
Su punto fundamental es considerar que la depresión es debida a la distorsión que hace el
paciente de la realidad (de uno mismo, de los demás y del futuro) debido a la activación de
unos esquemas cognitivos que generan esa distorsión.
La peculiaridad de esta terapia estriba en los esquemas cognitivos. Este planteamiento es
cercano al de los enfoques que hacen hincapié en el PI y en el proceso de memorización y
recuperación de determinado tipo de materiales. Pero la terapia cognitiva no sólo utiliza
técnicas cognitivas, sino que también utiliza procedimientos conductuales, ya que lo que más
fácilmente puede evidenciar al paciente lo inadecuado de sus pensamientos (distorsiones), es
el contraste con la realidad (los datos). Esta consideración tiene 2 implicaciones:
o Que la terapia cognitiva no es un tratamiento centrado en el diálogo socrático en el que se
trata de “convencer” al paciente, o de que éste cambie unos esquemas cognitivos
intrínsecamente malos, puesto que lo inadecuado de los esquemas es la distorsión ilógica
o irracional, en el sentido de su falta de correspondencia con la realidad accesible al sujeto.
o En consecuencia, la terapia cognitiva utiliza procedimientos conductuales para generar el
cambio, lo que dificulta la comparación estricta con los programas conductuales.
La eficacia de la terapia cognitiva ha sido ampliamente contrastada, siendo considerada un
tratamiento empíricamente validado para el tratamiento de la depresión, eficaz en la
prevención de recaídas, así como en diversos tipos de pacientes, en atención a sus
características socioculturales.
El Sistema de Análisis Cognitivo Conductual de Psicoterapia (CBASP) de McCullought,
es una alternativa a la terapia cognitiva cuando la depresión es crónica. La idea básica es que
los pacientes son incapaces de reconocer la conexión entre su comportamiento y sus
consecuencias en el contexto interpersonal. El autor considera que incluso el razonamiento de
estos pacientes es similar al descrito por Piaget en los niños en la fase preoperacional.
Se trata de una terapia altamente estructurada orientada a las relaciones interpersonales y
que incluye tanto las relaciones del paciente fuera de la terapia como la que se establece con
el terapeuta en las sesiones de tratamiento.
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Los resultados obtenidos muestran su utilidad en pacientes con depresión crónica y baja
motivación, así como una mayor eficiencia frente a la terapia interpersonal o a la psicoterapia
breve.
 Programas de autocontrol: han sido desarrollados por Rhem. En su fase inicial de auto-
observación se enseña al paciente la relación entre el estado de ánimo y sus actividades
positivas y negativas, pidiéndole que auto-registre las actividades diarias junto con una
valoración global al final del día de su estado de ánimo (escala de 0-10). Este material es
utilizado para enseñar al paciente la relación entre actividades y estado de ánimo e irles
introduciendo en las diferencias entre refuerzos inmediatos y a largo plazo.
La fase de auto-evaluación le enseña a establecer metas u objetivos más acordes con la
posibilidad real de alcanzarlos, definiendo metas, estableciendo submetas y distinguiendo los
factores que dependen de su actividad y los que no.
La fase de auto-refuerzo trata de que los pacientes sean capaces de reforzarse positivamente
por las actividades adecuadas que realizan. Se elaboran para cada paciente listas de
pensamientos y actividades positivas.
Estos programas se han mostrado eficaces en el tratamiento de la depresión en comparación
con la ausencia de tratamiento, pero comparado con otros tratamientos. Se han mostrado
eficaces con diversa comorbilidad, como el trastorno por estrés postraumático o en grupos de
pacientes singulares, con discapacidad o personas mayores.
 Biblioterapia y recursos tecnológicos: La biblioterapia es eficaz en caso de depresión ligera o
moderada. Consiste en la lectura de un texto (Feeling Good) que facilita información sobre
aspectos cognitivos y comportamentales implicados en la génesis y mantenimiento del
problema. Los resultados son positivos en seguimientos de hasta 3 años. La ventaja es la
amplia capacidad de diseminación con costes modestos. La principal limitación es la elección
adecuada de las personas para su aplicación (no en depresiones graves).
A las aplicaciones convencionales usando textos de auto-ayuda y guía se suma el uso de
sistemas interactivos. El teléfono es una de las opciones que mejora el seguimiento de estos
programas. Otra opción es el uso de internet como medio de aplicar programas complejos de
tratamiento de la depresión. Se han mostrado eficaces los programas on line con
componentes comunes de toda intervención cognitivo conductual o con elementos específicos
como la solución de problemas.
El diseño de programas de estas características es cada vez más extendido y útil y se aplica
en contextos naturales como en atención primaria, observándose unos efectos positivos, en
especial en depresiones leves o moderadas y en personas orientadas hacia el tipo de
tratamiento educativo y colaborativo propio de la terapia cognitivo conductual.
5.2 Estudio de la eficacia de los tratamientos
 Consideraciones sobre la eficacia de los tratamientos: Los distintos tratamientos se han
mostrado eficaces en su control. De todas formas, es preciso saber por qué son eficaces. El
conocimiento de qué variables son las responsables de dicha eficacia permitirá seleccionar y
aplicar el tratamiento más adecuado en función de las características del problema, así como
de aquellas variables personales del paciente o de su medio ambiente:
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- Los tratamientos son eficaces, pero se desconoce su eficacia diferencial. Los datos
experimentales disponibles no permiten indicar cuándo es más adecuado un tratamiento
basado en el autocontrol o en la terapia cognitiva de Beck. Elegir un tipo de tratamiento u
otro no se ve apoyado científicamente.
- La eficacia diferencial de los componentes de un tratamiento no está claramente
establecida.
- Los tratamientos ejercen un efecto general, no específico, en función de su naturaleza.
Los tratamientos conductuales no sólo ejercen su efecto sobre los aspectos conductuales,
sino también sobre los cognitivos y emocionales-fisiológicos. Lo mismo ocurre con los
tratamientos cognitivos. En suma, la especificidad de los tratamientos no reside en los
efectos que producen, ya que todos afectan de modo global a los comportamientos y
todos producen una mejoría de la depresión. Esto es así porque toda intervención afecta
de un modo global a la persona y porque todos los procedimientos terapéuticos incluyen
elementos que afectan “específicamente” a los distintos componentes del comportamiento.
- La existencia de un déficit no debe necesariamente determinar el tipo de tratamiento a
utilizar. Los estudios dirigidos a determinar la eficacia de los tratamientos no apoyan la
idea de que la existencia de un déficit se compense o resuelva con una terapia dirigida a
solventar ese déficit. En un estudio se puso de manifiesto que las personas que tenían un
déficit conductual concreto no mejoraban más con un tratamiento de tipo conductual, y,
quienes tenían un déficit cognitivo, tampoco se beneficiaban más de un tratamiento
cognitivo. Paradójicamente, quienes tenían un buen nivel de competencia en el área, por
ejemplo, cognitiva, se beneficiaban más de un tratamiento de corte cognitivo. Esto era
igualmente válido para el resto de competencias y tipo de tratamientos. Por tanto, se
trataría de utilizar un tratamiento que se centrara en las habilidades de la persona. Esta
perspectiva ayudaría también a considerar otro tipo de tratamientos: pacientes con una
actitud activa se beneficiarían más de un tratamiento psicológico, mientras que los
pasivos, lo harían más de un tratamiento farmacológico.
- La elección del tipo de tratamiento debe realizarse en función de las características
personales del paciente. P. ej, quienes puntúan alto en extraversión optan por tratamientos
basados en el entrenamiento en habilidades sociales.
- Una parte importante del cambio terapéutico se produce al comienzo de la terapia. Los
cambios fundamentales en el tratamiento de la depresión se producen en las primeras
sesiones de tratamiento. En las primeras sesiones es más importante el impacto que tiene
la terapia y las tareas propuestas que el efecto específico perseguido.
La eficacia del tratamiento psicológico de la depresión está, claramente constatada. Su

comparación, sin embargo, dentro de las distintas modalidades terapéuticas e incluso con la
terapia farmacológica, aún no arroja resultados diferenciales. En general, todos los
tratamientos resultan relativamente eficaces, aun cuando, por ejemplo, en el caso del
tratamiento farmacológico, el tratamiento psicológico se muestra más eficaz a largo plazo, en
el seguimiento del caso.
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Con respecto al tratamiento farmacológico, hay que considerar el coste-eficacia. En

general, se considera que el tratamiento psicológico es más costoso, debido a la asistencia a
la terapia, sin embargo, cuando se cuantifica la relación coste-eficacia, esto no es así. Lo
cierto es que el coste-eficacia del fármaco excede, finalmente, al tratamiento psicológico.
5.3 Selección de las estrategias terapéuticas y su secuenciación en el proceso de
intervención
En la práctica clínica, el proceso de intervención debe estar basado en los distintos recursos
terapéuticos disponibles para el tratamiento de la depresión y debe llevarse a cabo de una forma
paulatina e incremental, asumiendo que los cambios que se van generando pueden facilitar y
globalizar el proceso general de cambio.
El punto de referencia general es el de un tratamiento individual, a excepción del curo para el
tratamiento de la depresión propuesto por Lewinstohn. En la aplicación y secuenciación de las
distintas alternativas terapéuticas, deben tomarse como referencia las características
particulares del caso. A este respecto, deben conjugarse tanto los déficit concretos del paciente
como sus habilidades. En general parece adecuado partir de los recursos del paciente
(especiales habilidades o preferencias) más que de sus déficit, sin que esto suponga que dichos
déficit no sean abordados. En general deben ser abordados, aunque esto puede realizarse de
forma indirecta y apoyándose en los recursos del paciente.
 Criterios y consideraciones diagnósticas: El tratamiento de la depresión supone intervenir
sobre aspectos que constituyen las quejas del paciente: falta de interés por todo, tristeza,
insomnio… No es preciso que la persona reúna todos los criterios convencionales exigidos,
para ser diagnosticada como depresión, según el DSM-IV, sin embargo, sí es preciso explorar
la presencia de algunos trastornos o problemas aunque no figuren en las quejas concretas del
paciente, como:
 presencia de pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida,
 disminuciones importantes de peso,
 ocurrencia de sentimientos de culpa excesivos e incluso delirantes.
Además hay que tener en cuenta otros aspectos adicionales. Primero, se debe atender a la
existencia de periodos de carácter maníaco. Aunque no impide el abordaje psicológico, el
tratamiento farmacológico (litio: inhibe la actividad del tiroides) al que pueden estar sometidos
estos pacientes, puede afectar a los cambios característicos de la depresión. Segundo, si el
paciente presenta sintomatología psicótica se requerirá la intervención del psiquiatra.
 Análisis conductual y marco general del tratamiento: El principal objetivo al iniciar la
intervención es establecer una adecuada relación con el paciente, que le resulte gratificante y
reforzante. Para ello se supeditará la evaluación al ritmo que permita avanzar sin favorecer
una disminución del estado de ánimo.
Debe atenderse sobre todo a los aspectos positivos del comportamiento de la persona
(identificar aficiones "pasadas", hablar sobre los recursos personales, etc.), lo que permitirá
obtener información de cara al tratamiento y contribuirá a mejorar el estado de ánimo del
paciente.
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Swallow y Segal, recogen algunas características del tratamiento de la depresión:

- Colaboración empírica del paciente y del terapeuta.
- Uso de preguntas orientadas a la contrastación empírica, en vez de la adoctrinación, la
crítica, recriminación o el castigo.
- Importancia del aquí y ahora, aunque esto no quiere decir que no sea relevante conocer los
antecedentes del problema.
- Importancia de la actividad del paciente centrada en las tareas concretas realizadas fuera de
la consulta.
- Tratamiento con una duración limitada, en torno a un máximo de 20 sesiones.
 Inicio del tratamiento: El objetivo de esta fase es producir una mejoría en el estado de ánimo,
en su nivel de actividad general y en otros aspectos asociados: alteraciones del sueño,
fatiga… Se aconseja utilizar el Inventario de Depresión de Beck o una escala numérica
subjetiva de estado de ánimo como la de Lewinshon, que tiene la ventaja de que puede
incluirse en la evaluación de situaciones concretas y de su evolución a lo largo del tiempo.
Hay que determinar el nivel de actividad como VD para seguir la progresión del tratamiento.
Puede confeccionarse una lista de actividades según la información facilitada por el paciente
(se puede utilizar la escala de actividad de Lewinshon – Tabla A2-). Dicha lista a de recoger
las actividades que realiza en el momento presente, pero lo más importante es que recoja
aquellas otras que realizaba antes de presentarse el problema y otras de acuerdo con sus
habilidades, gustos e intereses, podría realizar en el momento actual.
En resumen, al inicio de la intervención y como medidas de progreso de esta, debe utilizarse
el inventario de depresión de Beck y el nivel de actividad general del paciente. Además deben
evaluarse otros problemas: trastornos del sueño, ansiedad y otras alternativas de expresión
emocional como la ira.
 Mejora del estado de ánimo
El estado de ánimo del paciente es, al mismo tiempo, causa y consecuencia del problema.
Por ello, y por su poder motivacional de cara al tratamiento, debe ser abordado al comienzo
de éste.
Los 2 ingredientes básicos de los procedimientos para mejorar el estado de ánimo son:
1. La distracción: bloquea momentáneamente la atención hacia aspectos depresogénicos.
2. La exposición a estímulos o situaciones positivas y placenteras.
- Enriquecimiento del medio amiente: Pretende cambiar el foco atencional hacia estímulos
no relacionados con el problema actual. Se instruye para que esté alerta y trate de percibir
nuevas sensaciones al centrarse en los nuevos estímulos. En realidad no son nuevos
estímulos sino estímulos a los que habitualmente no presta atención. Esto le permite
sensibilizarse a sensaciones positivas.
- Proyección temporal con reforzamiento positivo: Es una técnica propuesta por Lazarus
para aumentar la sensibilidad a los estímulos positivos. La diferencia con el anterior
procedimiento es que la forma de presentación es imaginaria. El supuesto básico es que en
el momento actual las fuentes de refuerzo y la experimentación de sensaciones de
bienestar son escasas, lo que favorece el mantenimiento de los pensamientos negativos.
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Para resolverlo se le pide al paciente que imagine una situación en el futuro en el que
perciba estímulos o realice actividades reforzantes. Una vez percibida, se le pide que
volviendo a la situación presente mantenga esa sensación la mayor parte del tiempo.
Es fundamental que el paciente tenga una adecuada capacidad de imaginación. Además
es preciso que la historia no contenga elementos que disparen los pensamientos negativos.
Por ello deben ser propuestas sencillas y poco conflictivas.
- Uso de la terapia y de la relación terapéutica: La asistencia a la terapia y la relación con el
psicólogo debe ser una fuente de refuerzo para el paciente. Interesa que el paciente
perciba como agradable la situación terapéutica, de modo que el psicólogo se convierta en
agente directo y activo en la mejora del estado de ánimo del paciente durante las sesiones
de tratamiento, especialmente al inicio del mismo. Algunas estrategias útiles son facilitar
que el paciente hable de temas de su interés (conocimientos y habilidades) o interesarse
con preguntas y aclaraciones sobre los temas que él muestre interés.
 Mejora del nivel de actividad
El aumento de actividad es útil en sí mismo, pues energiza el comportamiento e induce un
aumento del nivel de respuesta general. El ejercicio físico se ha mostrado eficaz en el
tratamiento de la depresión por el ejercicio en sí, por la valoración que hace el paciente de
su ejecución y por la liberación de endorfinas.
El programa debe partir de una lista de tareas susceptibles de ser realizadas por el paciente
y que tienen una frecuencia baja en la actualidad. El llevar un registro sencillo de las
actividades a realizar favorece el seguimiento y el cumplimiento del programa. La graduación
de las tareas ha de hacerse tanto en lo referido al tipo de tarea como a la duración de ésta.
El aumento de actividad debe ser abordado desde un programa conductual, con un

planteamiento gradual que asegure el éxito en los pasos que se vayan dando. El programa
debe partir de una lista de tareas o actividades susceptibles de ser realizadas por el paciente
y tienen una frecuencia baja en la actualidad. El llevar un registro sencillo en el que se
anoten las actividades a realizar favorece el seguimiento y el cumplimiento del programa por
parte del paciente. La graduación de las tareas propuestas ha de hacerse tanto en lo referido
al tomo de tarea como a la duración de ésta.
Hay que asegurarse de que las tareas propuestas son accesibles al paciente y enseñarle a
valorar el cambio en relación con el nivel de actividad actual y no con el pasado o el
genéricamente adecuado. Ej: estar 2 minutos ordenando unos papeles puede parecer poco importante, pero esto no es
así para quien lleva tiempo sin realizar esta tarea. Hay que destacarle al paciente la importancia y preparar la actividad con
antelación.
Las actividades a realizar son, en general, las que ya se realizaban en el pasado y que se
han visto reducidas por el problema depresivo: tareas de auto-cuidado, de cuidado de la
casa y enseres personales, relacionadas con el trabajo y aficiones… Para determinar las
actividades concretas a considerar pueden utilizarse las recogidas por Lewinshon. Al
13
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principio, se tratará de que sean lo más gratificantes posible, conviene plantear metas
realistas en las que esté prácticamente asegurado el éxito desde el principio.
A menudo la persona realiza bastantes actividades que no son gratificantes, sino incluso
aversivas. Lewinsohn et al., consideraron esto al evaluar de forma independiente las
actividades agradables realizadas y las actividades desagradables. Por ello debe
intervenirse sobre ellas reduciendo su carácter desagradable (e incluso tornándolas en
agradables). La importancia del programa de actividades es mayor al comienzo del
tratamiento, y no requiere que se mantenga de forma sistemática durante la totalidad de la
duración de éste.
 Mejora de otros problemas asociados

Hay un conjunto de problemas que son consecuencia de la depresión, y que una vez resulta
ésta irán desapareciendo. La intervención directa sobre ellos puede ser útil por el impacto
que tienen en la vida del paciente, por lo que debe valorarse la posibilidad de intervenir al
comienzo del tratamiento.
- Activación fisiológica: La pasividad de la persona frente a los problemas característica de la

depresión puede coexistir con un elevado nivel de activación autonómica que tiene
implicaciones fisiológico-emocionales y cognitivas, lo que muestra la interrelación clínica
entre los problemas de ansiedad y la depresión. La reducción del nivel de activación, de la
ansiedad, es de gran utilidad y en su efecto sobre aspectos básicos del comportamiento
(sueño, ingesta). Las técnicas de relajación pueden ser útiles.
Por otro lado, los cambios fisiológicos afectan directamente sobre las emociones. En
ocasiones la ira es la respuesta emocional como forma de revelarse ante una situación
incontrolable e injusta. En ese caso hay que facilitar su expresión, ya que, según Lazarus,
tiene efectos muy positivos sobre el estado anímico y la ansiedad. Esto es más factible en
niños y adolescentes, en los que la irritación es más frecuente que la tristeza, y en los que
la coerción de las normas sociales es menos intensa.
- Alteraciones del sueño: El insomnio es la alteración más frecuente, tanto como dificultad
para conciliar el sueño como por el despertar prematuro. Es debido a 2 factores: actividad
cognitiva inadecuada (pensamientos automáticos, culpa…) y la activación fisiológica (su
disminución mediante relajación es útil). Otros procedimientos útiles son el control de
estímulos, la intención paradójica, etc. La mejora del sueño es percibida por el paciente de
forma muy positiva, y posibilita un descanso que favorece fisiológicamente una mejora del
problema. Finalmente se ha de tener en cuenta si el paciente toma algún fármaco que
afecte a esta función: los tricíclicos producen somnolencia, los ISRS producen
alternativamente insomnio y somnolencia.
- Alteraciones de la alimentación: Destaca la disminución del peso. La falta de interés por la
comida produce una alimentación deficiente que potencia los efectos característicos de la
depresión. Además en algunos casos produce un estado de debilidad que dificulta aún más
el tratamiento del problema. Deben tratar de instaurarse paulatinamente las pautas
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habituales de ingesta, introduciendo los alimentos habituales según las preferencias

pasadas del paciente. El alcohol está contraindicado con los tricíclicos, y con los ISRS no
se recomienda. Ambos fármacos tienen entre sus efectos secundarios la anorexia.
5.4 Identificación del problema y estrategias de afrontamiento
Objetivo: Abordar el problema que ha originado y mantiene la depresión, es decir, abordar la
falta de recursos y habilidades de afrontamiento para enfrentarse a una situación.
La depresión es un problema de falta de recursos y habilidades de afrontamiento. El
desencadenante puede ser cualquier situación que ponga a prueba la falta de recursos y
habilidades. En algunos casos el desencadenante no está claramente definido y requiere un
esfuerzo por determinarlo. La importancia no es la ocurrencia de un hecho desgraciado, sino la
incapacidad de la persona para superar esa situación. No se puede actuar sobre un suceso
pasado, pero sí sobre cómo manejarlo adecuadamente. Ha de centrarse en cómo afrontar la
tristeza, la desesperanza, la inutilidad, el desinterés por las cosas, por la vida, etc. Por eso para
el tratamiento de la depresión, el suceso desencadenante es anecdótico y los efectos
desencadenados centrales.
La tarea consiste en identificar las estrategias inadecuadas que potencian y mantienen los
efectos negativos desencadenados por el suceso original y facilitar los recursos y habilidades
necesarias para afrontar el problema de forma adecuada. Estas habilidades pueden agruparse
en:
a) auto-evaluación y auto-refuerzo,
b) resolución de problemas,
c) control cognitivo y
d) otros recursos específicos.
Cada bloque requiere una evaluación concreta y una intervención terapéutica concreta. No es
necesario que en todos los casos se apliquen todos los bloques. Hay 2 opciones: 1) aplicarlos
atendiendo a las deficiencias concretas del paciente, supliéndolas, o 2) aplicarlos atendiendo a
las habilidades, potenciando las habilidades mejor instauradas.
 Auto-evaluación y auto.-refuerzo: Hay que conocer los determinantes de la conducta y en qué
medida afectan al problema. El objetivo es potenciar que el paciente detecte y valore en
mayor medida las actividades positivas que las negativas. Implica que sea capaz de utilizar
unos criterios de autoevaluación menos severos, valorando las consecuencias inmediatas y
mediatas y potenciando el uso de estrategias de auto-refuerzo. Esto implica para el paciente
una tarea de auto-exploración que tiene una finalidad educativa y permite al paciente observar
cómo él puede ejercer un control sobre su propia conducta problema. Además, su carácter
concreto facilita su seguimiento y control.
Se comienza con la elaboración de una lista de actividades positivas con el paciente que
ocurren en la actualidad (saludar al portero, desayunar…). La lista está abierta para que el
paciente añada otras actividades que ocurran. Ha de anotar retrospectivamente y 2 ó 3 veces
al día, cuáles de éstas actividades han ocurrido, y al acabar el día, anotar su estado de ánimo
en una escala de 1 a 9 (de muy deprimido a muy contento). Con este procedimiento se
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pretende que el paciente identifique y se centre más en las actividades positivas que en las
negativas y que observe cómo el estado de ánimo positivo correlaciona con el mayor número
de actividades realizadas. Además, sirve para ir introduciéndole en el auto-refuerzo.
La segunda objetivo del programa va dirigida a mejorar la auto-evaluación que el paciente
hace del cumplimiento de tareas concretas. Para ello hay que conocer qué tareas van a ser
objeto de auto-evaluación. Algunas de las tareas son muy sencillas (limpiar la mesa), y otras
más complejas (reunión familiar o de trabajo), por ello se han de establecer submetas para
segmentar la tarea. Se elige un número determinado de tareas (no más de 5 al día). Antes de
su realización hay que convenir alguna estrategia de auto-refuerzo para ser utilizada al
finalizar. Puede usarse alguna de las actividades positivas de la fase previa o alguna auto-
afirmación positiva. Después de realizarse la tarea se tiene que auto-evaluar el grado de
cumplimiento de la tarea, las consecuencias inmediatas y mediatas, y el auto-refuerzo
utilizado
Es importante enseñarle al paciente a analizar las anotaciones realizadas en los registros de
tareas. También se le debe entrenar en la valoración de las consecuencias mediatas como
forma de incrementar la capacidad en la demora del refuerzo.
 Resolución del problema: Es útil para para abordar la resolución de problemas concretos, y en
específico dentro del ámbito de la depresión es útil para afrontar racionalmente los problemas
planteados (no emocionalmente). Según Nezu, las habilidades para resolver problemas
ejercen un papel modulador de la relación entre factores estresantes y el desarrollo de la
depresión.
 Control cognitivo: La forma en que el paciente interpreta la realidad en relación con el
problema puede requerir también una intervención específica, aunque es posible que ya se
haya visto modificada por las intervenciones precedentes a estas alturas del programa.
El objetivo es analizar el contenido de los pensamientos, valoraciones y creencias de la
persona adoptando una postura incrédula y cuestionando cualquier tipo de interpretación que
no encuentre un apoyo empírico. Es la forma de proceder más próxima al acercamiento
científico positivo. Al mismo tiempo, surgirán alternativas más acordes con la realidad y más
adaptativas para el paciente.
Sólo debe intervenirse sobre aspectos inadecuados relacionados con el problema, no sobre
cualquier pensamiento o creencia disfuncional.
La intervención cognitiva va a ir dirigida a la detección y modificación de los pensamientos
automáticos, de las atribuciones negativas y de las creencias disfuncionales que ejercen un
efecto favorecedor del problema, y en gran medida característicos del trastorno depresivo.
 Pensamientos automáticos
Se presentan en forma de proposiciones "nadie me quiere" o "todo el mundo me detesta". Son
pensamientos negativos que aparecen ligados a situaciones de la vida ordinaria, e instigan
emociones negativas (bajo estado de ánimo), disminuyendo la actividad de la persona, etc.
Para modificarlos es necesario:
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- Detectarlos y registrarlos: La detección se ha de hacer mediante auto-observación y auto-

registro. Al principio, se puede trabajar con la información retrospectiva facilitada en la
entrevista, o reproduciendo en la sesión terapéutica, las situaciones en las que ocurren.
- Constatar con el paciente la evidencia empírica (datos) existente que los justifique.
Se pueden diseñar pequeños experimentos donde se puedan contrastar los pensamientos.
Por ejemplo, en el caso de "todo el mundo me detesta", determinar de qué manera muestran
las personas que detestan a alguien, y comprobar, en distintas situaciones de interrelación
social, si se presentan esas conductas.
También es útil matizar la magnitud de determinados aspectos.
Es útil tratar de mostrar al paciente la diferencia entre los aspectos emocionales y racionales de
los pensamientos automáticos. Por ejemplo, en el pensamiento "me siento triste, angustiado",
puede hacerse un breve análisis de las consecuencias de ese pensamiento (qué sucedería si
realmente se está triste y angustiado: "que nadie querría estar conmigo" "que seré incapaz de
trabajar"), lo que permite concretar la relación entre una emoción (sentirse triste) y problemas o
miedos concretos (no ser aceptado).
En último término, se trata de poner de manifiesto que el sentirse tenso, angustiado, estresado
o deprimido es una señal de que algo no va bien, y que hay que identificar de qué se trata y
proceder a comprobar empíricamente si tal problema responde a algo concreto sobre lo que se
deba actuar.
 Atribuciones negativas
Los pacientes con depresión hacen atribuciones sobre los sucesos negativos internas
(atribuidas a sí mismos), estables y globales.
Estas atribuciones originan pensamientos automáticos. Gran parte de los pensamientos auto-
referentes pueden expresar el resultado de una atribución ("Soy un inútil").
Se trata de mostrar al paciente, recurriendo a datos concretos, que existe una parte de
nuestros fracasos (y éxitos) debidos a nosotros mismo y otros, debidos a factores externos.
 Creencias disfuncionales
Los pensamientos automáticos, además de por los determinantes concretos situacionales, se
ven influidos por la historia de aprendizaje de la persona, variables personales, factores
sociales, etc. Por tanto, tienen cierta consistencia a lo largo del tiempo.
Las creencias disfuncionales tienen un carácter asituacional y estructural, un esquema que
hace que se interprete la realidad de una manera determinada. La activación de estos
esquemas, hace más probable la ocurrencia de pensamientos automáticos depresógenos.
La modificación de esos esquemas se producirá en la medida en que la persona sea capaz de
añadir nuevas experiencias positivas en el manejo de las situaciones problemáticas
relacionadas con ella; En tanto que vaya siendo capaz de comprobar empíricamente lo
inadecuado de esa forma de interpretar la realidad, la creencia central también se modificará.
Los constructos, como los esquemas o el estilo atributivo, no pueden modificarse directamente,
sino a través de las operaciones concretas que los definen. Las creencias disfuncionales se
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formulan como reglas generales. Estas creencias centrales son atacadas y modificadas
planificando actividades concretas que atenten contra la regla.
Hay que tener en cuenta la utilidad de las creencias disfuncionales para el paciente. Swallow y
Segal, hablan de análisis coste-beneficio para justificar cómo la resistencia al cambio de esas
creencias centrales, puede deberse a su papel positivo (la creencia de "si alguien no puede
hacer algo perfectamente, es mejor que no haga nada", preserva a la persona de abordar
tareas difíciles).
 Recursos específicos: La persona puede requerir habilidades específicas para afrontar algún
aspecto relacionado con el problema. Los dos programas más frecuentes son:
 Entrenamiento en habilidades sociales: Ha sido un elemento tradicional en los programas
comportamentales de la depresión por la relación de esas habilidades con la capacidad para
obtener refuerzo social. Elementos:
- Habilidades de conversación: mejoran el nivel de interacción verbal.
- Saber halagar y aceptar el halago adecuadamente.
- Saber manejar las críticas, hacer y recibir críticas sin implicarse emocionalmente.
 Control fisiológico-emocional:
- Entrenamiento en relajación: control de activación fisiológica y de la ansiedad, además
permite experimentar la capacidad de controlar de forma adecuada y eficaz ciertas
actividades somáticas.
- Ejercicios sencillos de expresión asertiva: favorece la expresión emocional.
5.5 Prevención de recaídas
Se trata de evitar que, en el periodo inmediatamente posterior al tratamiento (6-12 meses),
ocurra una recaída. Esta será menos probable cuanto más adecuado haya resultado el
tratamiento, mejores habilidades para manejar el problema hayan adquirido. No obstante
conviene tomar algunas sencillas medidas que pueden dificultar la recurrencia:
 Recalcar la importancia de mantener un nivel alto de actividad a lo largo del tratamiento. Esto
asegura un grado de estimulación que posibilita un nivel de respuesta normal a los estímulos
del medio.
 Afrontar las pequeñas contrariedades que ocurran a lo largo del tratamiento, tratando de
analizar y reducir los criterios de auto-evaluación rigurosos. Introducir flexibilidad, jugar con
ella, en la evaluación y afrontamiento de los distintos problemas es también de utilidad.
 La más importante: Impedir activamente que pueda haber una recuperación espontánea de
las memorias negativas relacionadas con los sucesos depresivos, haciendo que el paciente
mantenga ocupada su atención en tareas concretas. (Cuando el paciente realiza tareas
automáticas, que requieren un bajo nivel de procesamiento (conducir, fregar los cacharros),
se encuentra en condiciones favorables para que surjan esos recuerdos).
 Terapia cognitiva de la depresión basada en la conciencia plena para la prevención de las
recaídas depresivas: los estudios sobre la prevalencia de los problemas depresivos revelan
que al menos un 50% de los pacientes recuperados de una depresión acaban por sufrir un
nuevo episodio depresivo.
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La investigación ha tenido que plantear el resto de cómo prevenir la aparición de las recaídas
depresivas. Una de las investigaciones más fructíferas es la de Teasdale que comenzó a
demostrar como la inducción de un estado de ánimo depresivo reactivaba los estilos de
pensamiento propios de situaciones tristeza vividos previamente, haciendo a la persona más
vulnerable a la recaída.
Segal, Williams y Teasdale han desarrollado un tratamiento para la prevención de las
recaídas depresivas que, en vez de centrarse en la modificación del contenido de los
pensamientos depresivos (propio de la terapia cognitiva) ayuda a los pacientes a distanciarse
de dichas experiencias entablando con ellas una nueva forma de relación que contrarreste la
tendencia a las rumiaciones depresivas.
Parten de adaptar a los problemas depresivos el procedimiento de meditación con conciencia
plena (Mindfulness). Así desarrollan un programa que denominan “Terapia Cognitiva de la
depresión basada en la Conciencia Plena” (TCAP), destinado a la prevención de recaídas
depresivas en pacientes recuperados de uno, o varios, episodios graves de depresión:
 Se trata de un programa psicoeducativo, estructurado en 8 sesiones, con una entrevista de
evaluación inicial y 4 sesiones de seguimiento a lo largo del año siguiente.
Las sesiones se imparten en grupos de unos 12 participantes y tienen un carácter
eminentemente práctico. Para reforzar esta práctica uno de los aspectos clave son las
tareas que los participantes deben realizar durante la semana para practicar (y consolidar)
lo aprendido en las sesiones, en su ambiente habitual.
 El programa puede estructurarse en dos fases:
- La primera comprender las cuatro primeras sesiones y esta destinada a que los
participantes aprendan a prestar atención con conciencia plena (de forma consciente, en el
momento presente y sin juzgar) a diferentes aspectos (de uno en uno), primero el propio
cuerpo, después la respiración y finalmente los pensamientos negativos.
- La segunda (sesiones 5 a 8) se centra en aprender a detectar los cambios del estado de
ánimo y afrontarlos adecuadamente. Para ello se instruye a los participantes para que
primero acepten la ocurrencia de pensamientos o sentimientos negativos y les permitan
estar ahí, en su mente, sin emprender ninguna estrategia para modificarlos. Una vez
aceptados, se les enseña a que elijan cuál es el mejor modo de responder ante esos
pensamientos o sentimientos, optando bien por estrategias propias del abordaje de la
atención plena (aceptación, meditación) o adaptando estrategias propias de la terapia
cognitiva de la depresión.
 La eficacia de la TCAP para prevenir los episodios de depresión fue estudiada por
Teasdale, Segal y Williams inicialmente. Los resultados demostraron que en pacientes con
tres o más episodios previos, el programa de TCAP reducía casi en un 50% las taras de
recaídas depresivas, siendo esta disminución significativa en comparación con los
pacientes que recibieron tratamiento habitual. Sin embargo en pacientes que sólo habían
tenido 1 o 2 episodios no se encontraba una diferencia significativa.
 La utilidad y la eficacia de este programa ha sido probada por otros grupos de
investigación, con resultados bastante prometedores. Kingston, Dooley, Bates y cols.
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Informan de la eficacia de este programa para reducir los síntomas depresivos residuales
de 19 pacientes psiquiátricos con historia de episodios depresivos recurrentes.
5.6 Pensamientos y conductas suicidas
El suicidio es el problema más grave que plantea la intervención psicológica de la depresión,
aunque no está ligado exclusivamente a la depresión, sino también a la drogadicción, l
esquizofrenia… Sin embargo, entre el 30-50% de los suicidios están asociados al padecimiento
de algún trastorno depresivo.
Los objetivos clínicos son: 1) identificar qué variables son indicativas de riesgo, 2) saber cómo
evaluar correctamente la temática en torno al suicidio, y 3) qué medidas terapéuticas seguir.
El perfil del paciente depresivo con riesgo de suicidio no está definido claramente.
Tradicionalmente se han considerado que variables como la gravedad de la depresión, la
disminución de la actividad e incapacitación general del paciente, la existencia de intentos de
suicidio y la desesperanza, son alarmas que señalan un suicidio inminente. Sin embargo, estos
factores deben ser considerados en su perspectiva en el tiempo.
El estudio de Fawcett revela que la desesperanza no predice un suicidio inminente, pero sí en

un periodo de 1 a 5 años después. Además informan de variables que predicen la ocurrencia de
depresión en un periodo de un año: episodio depresivo reciente, alto nivel de ansiedad,
anhedonia, insomnio, disminución de la concentración, indecisión, consumo excesivo de alcohol,
y ataques de pánico (62% de los suicidas).
Los factores indicativos del peligro de suicidio son diversos y dependen de si se trata de
pronosticar un suicidio inminente o a medio plazo. Por ello, es importante mantener abiertas
todas las fuentes de información y atender de modo adecuado el problema. Toda ideación
suicida o conducta relativa a ésta debe ser tomada en serio, y deben explorarse con detalle
todos los aspectos relacionados con el suicidio para valorar el riesgo y actuar en consecuencia.
Tabla 2, Consideraciones clínicas en la evaluación de paciente depresivo con ideación suicida
1) Deben incluirse preguntas concretas sobre pensamientos de deseo de morir, suicidio, así como sobre
conductas suicidas.
2) Debe evaluarse la importancia y profundidad de los pensamientos suicidas, no interrumpiendo al paciente
cuando esté informando sobre estos aspectos, puesto que disminuye la empatía y favorece que el paciente
niegue el problema.
3) La evaluación debe comenzar por una descripción libre del paciente de estos problemas, para poder
evaluar mejor cómo se expresa el paciente.
4) En primer lugar, se debe evaluar la tristeza, apatía, anhedonia, irritabilidad y ansiedad.
5) En segundo lugar, preguntar por los sentimientos de pesimismo, desesperanza y la relación de la disforia
con el futuro.
6) En tercer lugar, en relación con la desesperanza y la disforia, preguntar por los pensamientos suicidas. Ej.:
cuando alguien esta triste y desesperanzado durante algún tiempo puede pensar en morir o quitarse la vida
¿ha pensado usted esto?
7) Es preferible abordar el tema con naturalidad y directamente.
8) Potenciar que el paciente habla libremente con naturalidad, sin tapujos y sin interrupciones sobre el
problema.
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9) Si el paciente niega la existencia de pensamientos suicidas esto no quiere decir, necesariamente, que no
existan. Puede ser que niegue o no admita los pensamientos, que no estén presentes en ese mismo
momento, pero si lo tenga, o que intente convencerse de que aunque existan son poco importantes.
10) En los casos en que existan dudas sobre la existencia o no de los pensamientos, debe entrevistarse a
familiares o personas allegadas al paciente, para contrastar la información.
11) Si el paciente admite la existencia de los pensamientos debe determinarse si son pensamientos activos de
suicidio o pasivos (quiero matarme o deseo morirme). Si hay pensamientos activos de suicidio se ha de
preguntar por qué métodos de suicidio ha pensado utilizar, qué planes de suicidio tiene y si ha ensayado
mentalmente alguno de los planes, si ha hecho alguna aproximación real. (cuando se dan estas
condiciones el riesgo de suicidio es elevado)
12) Otro aspecto a explorar es si en sus pensamientos o planes suicidas se ven implicadas otras personas:
esposa o esposo, hijos, familiares, etc. Un pequeño porcentaje de suicidios viene precedido de un
homicidio.
13) Se ha de valorar la facilidad de acceso a instrumentos para el suicidio: medicamentos, armas, acceso a
sitios peligrosos, etc. Para evitar con la ayuda de familiares la disponibilidad de estos.
14) Entrevistar a una persona próxima al paciente, puesto que frecuentemente las personas con pensamientos
suicidas se lo comunican de alguna forma a amigos, compañeros o familiares.
Una vez determinado el riesgo de suicidio han de tomarse las medidas terapéuticas
necesarias, que irán dirigidas a:
 Reducir los factores de riesgo sobre los que sea posible actuar.
 Impedir, de forma físicamente efectiva, que el paciente consume el suicidio.
 Reducir posteriormente el nivel agudo de ansiedad, miedo y agitación.
 Tratar el problema clínico: la depresión.
Tabla 3. Consideraciones clínicas sobre el tratamiento del paciente depresivo con riesgo de suicidio
1) Reducir o prever la reducción de un episodio agudo depresivo, puesto que incrementa el riesgo de
suicidio.
2) Si el riesgo de suicidio es grave se ha de determinar si éste puede ser controlado en su ambiente natural
o requiere una intervención más taxativa, como el internamiento hospitalario.
3) Si el paciente no acepta voluntariamente la hospitalización el clínico debe decidir si toma él la decisión
de indicar dicho internamiento o alguna actuación similar.
4) Ante un riesgo de suicidio inminente no se debe dejar solo al paciente y hacer las gestiones precisas en
su presencia para que sea trasladado a un hospital, haciéndole ver que es mejor que sea visto por otros
profesionales más cualificados para evaluar mejor su caso.
5) Es preciso, desde el primer momento, contar con la colaboración de la familia para cualquier tipo de
decisión a tomar, especialmente si el paciente niega el problema o se niega a tomar las medidas
precisas para reducir el riesgo de suicidio.
6) Si el paciente es hospitalizado requerirá de forma inmediata reducir la ansiedad y la agitación y prevenir
un ataque de pánico, factores éstos también de alto riesgo.
7) El tratamiento psicológico y psicofarmacológico está indicado para reducir los factores antes señalados.
8) Aunque el hospital es, en general, más seguro en la evitación del suicidio, que la propia casa del
paciente, se han de tomar medidas de control y precaución que impidan el posible suicidio. Por otro lado,
una vez que el paciente abandona el hospital, no hay garantía de que no pudiera producirse el suicidio,
por lo que deben extremarse las precauciones.
9) Pacientes con riesgo elevado y crónico de suicidio deben recibir tratamiento en régimen interno en un
hospital.
10) Con independencia de si se interna o no al paciente debe tenerse presente:
a) Que algunos pacientes niegan la importancia de factores psicológicos en su problema, atribuyéndole
causas físicas.
b) Debe tenerse especial cuidado en aquellos pacientes con depresión que se encuentran expuestos a
una situación estresante concreta, pues puede aumentar extraordinariamente el riesgo de suicidio
inmediato.
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c) Algunos pacientes han elegido la opción del suicidio como una alternativa a la solución de sus
problemas, habiendo elaborado y construido cognitivamente esa solución, en estos casos las
terapias verbales son poco efectivas, y se ha de considerar seriamente ingresar al paciente
d) El terapeuta debe resistir a la desesperanza que transmite el paciente y no dar por concluido ningún
procedimiento terapéutico de forma prematura.
6. Programa de tratamiento propuesto

Programa de Activación conductual
Desarrollado por Lejuez, Hopko y Hopko
Se centra en motivar y guiar al paciente, de una forma muy sistemática, para que realice activida-
des saludables y deje de prácticar las conductas dpresivas que hasta ahora utilizaba.
nº Sesiones Entre 10 -12 centradas todas en estrategias de activación
Las sesiones iniciales se dedican a evaluar la función que cumplen las conductas de-
presivas y a explicar a los pacientes que estos comportamientos se mantienen por los
beneficios que reportan a la persona.
El proceso de activación conductual se activa desde el primer momento, su objetivo es
ir incrementando las frecuencia de las conductas saludables y el refuerzo de ellas.
Para ello se debe registrar la linea base de las actividades que normalmente realiza.
El terapeuta y el cliente conjuntamente establecen los objetivos a conseguir en las
diferentes áreas de la vida de la persona, y con ello se elabora una jerarquía de activi-.
dades a instaurar o a recuperar.
Para motivar al paciente y para orientar el curso de la intervención, el terapeuta va refle-
jando la realización de tareas y la conscución de los objetivos en un registro maestro
El protocolo se presenta en 6 Módulos o Unidades.
El tiempo dedicado a cada unidad es variable y depende tanto del contenido como de las
caracteristicas del cliente.
Las primeras sesiones suelen ser de 1h de duración, pero la frecuencia y duración de las
sesiones posteriores dependerá del progreso del cliente.
Las sesiones pueden espaciarse y su duración limitarse a 15 y 30 minutos, e incluso
algunos contactos se pueden hacer por teléfono.
Unidad 1 Introducción
Se hace una breve introducción y se entrega la copia del manual de tratamiento, para ser
usado durante las sesiones y en colaboración con el terapeuta.
Se le explica el plan general de cada unidad, en que van a consisitir y cual va a ser el
trabajo
Unidad 2 Reconociendo la depresión
Se proporciona al cliente información sobre la definición, prevalencia y características
de la depresión. Se finaliza aportando criterios del DSM -IV para el diagnóstico de la
depresión.
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Unidad 3 La activación conductual en el tratamiento de la depresión

Se explica la lógica subyacente al modelo de activación conductual
Objetivo: producir cambios en el entorno de la persona y en su comportamiento para a
través de ellos conseguir la mejoría de su estado de ánimo, de sus pensamientos, y en
definitiva de su calidad de vida. Para ilustrar estos aspectos se utiliza la Fig. 2 Pág. 392
Se debe explicar que en este modelo se entienden como conductas depresivas tanto
los síntomas como los comportamientos relacionados con la depresión. Se consideran
conductas saludables las acciones positivas que son inconsistentes con las conductas
depresivas. Para que el paciente distinga ambos tipos de conductas se deben describir
los principios básicos del aprendizaje operante.
Se debe señalar que estas conductas depresivas suelen producir sus beneficios de forma
inmediata, por lo que es normal que se hagan cada vez más frecuentes.
Para evitar que los pacientes se sientan culpables con sus conductas depresivas, se les
explica que esta es una forma de comportamiento totalmente normal en ciertas circuns-
tancias de la vida, que muchas veces son la mejor manera de afrontar ciertas situaciones
difíciles.
Durante las sesiones se van a analiar sus comportamientos depresivos para encontrar
soluciones. Esta es la mejor manera de frenar la espiral depresiva.
Unidad 4 Preparando el tratamiento
Se inicia expliando la necesidad de tener una mediada inicial (linea base) de todos los
síntomas que presenta la persona, de su nivel de gravedad y de la forma que interfieren
en su vida cotidiana. Para ello se presentan una serie de cuestionarios y auto-registros:
BDI-II: se cumplimenta al inicio para establecer la línea base, y luego cada dos semanas
para evaluar la evolución de dichos síntomas. Lo normal es es que cuando la persona
incrementa las actividades saludables el estado de ánimo mejore.
Registro de actividades realizadas : se le entrega un auto-registro semanal en el que
debe anotar, hora a hora, las actividades que realiza cada día durante una semana.
Tabla 4 Pág. 394. Durante esta semana tiene que seguir comportándose como lo hace
normalmente, y anotar las actividades que realiza en cada franja horaria, aunque sean
mínimas.
Finalmente, se le da importancia a crar un entorno que apoye la realización de conductas
saludables:
* Se pide al paciente que comience por hablar con sus allegados para explicarles su
necesidad de ir incrementando de forma gradual su nivel de conductas saludables.
* También se les puede pedir a los familiares y amigos elegidos que refuercen
cualqquier intento de realizar las conductas saludables que se acuerden y por el
contrario que se castiguen la realización de conductas depresivas.
Se puede realizar mediante un contrato conductual, especificando ambos tipos de
conductas, asi como los privilegios y castigos que se aplicarán.
Unidad 5 Empezando
Se inicia el tratamiento y se siguen dos pasos:
1. Identificar las actividades potenciales que a la persona le gustaria plantearse como
objetivo. Se sugiere que se consideren las posibles actividades en cada una de las 10
siguientes áreas:
1,Relaciones familiares: ¿Qué tipo de persona (padre/madre7hijo…) le gustaria ser?
2. Relaciones Sociales: ¿Qué áreas podría mejorar de la relación con sus amigos?
3. Relaciones íntimas: ¿Qué papel le gustaría tener en una relación íntima?
4. Educación, formación: ¿Se ha planteado seguir alguna formación especializada?
5. Empleo, profesión: ¿Qué tipo de trabajo le gusta hacer?
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6. Aficiones/ Tiempo libre: ¿Tienes algún interés especial por alguna actividad nueva?
7. Voluntariado, actividades políticas: ¿Qué tipo de contribución le gustaría hacer a su
comunidad?
8. Salud: ¿Le gustaría mejorar su alimentación, sueño, ejercicio, etc?
9. Espiritualidad: ¿Significa algo la espiritualidad para usted?
10. Aspectos psicológicos, emocionales: ¿Cuáles son sus metas en este tratamiento?
Para facilitar esta tarea, se le proporciona un registro en el que se listan las 10 áreas,
dejándo unas líneas en blanco para que según va identifiando las activiades que le
gustaría emprender en cada área, las vaya anotando.
Se debe insistir en que las actividades sean concretas, observables y medibles.
Hay que delimitar cómo algunas de las actividades van a ser consideradas como objetivos
a largo plazo, y también se requieren activiades a corto plazo.
Se deben seleccionar actividades de disntino nivel de dificultad
Al inicio es importante señalar 3 actividades saludables que la persona todavía realiza
En total el paciente debe seleccionar 15 actividades, elegidas en función de sus propias
necesidades y deseos. Valorarlas de 1 a 15 de menor a mayor dificultad.
2. Crear la jerarquía de actividades: Considerando el grado de dificultad de cada una
de las 15 seleccionadas, se debe crear una jerarquía, agrupando las activiades de 3 en 3
en función de su nivel de dificultad. En total se consideran 5 niveles de dificultad crecien-
te, con 3 actividades en cada nivel. Tabla 5 Pág. 397
Unidad 6 Registros y gráficas de los progresos
Una vez realizada la jerarquía de actividad, es necesarios planificar la forma en que se
irán incluyendo las activadades en la vida de la persona y cómo se iran valorando sus
progresos. Para ello el terapeuta utiliza el Registro Maestro de actividades, aunque este
cuadrante también puede llevarlo el paciente. Tabla 6 Pág. 398
En la primera columna se anotan las actividades selecionadas. En las 2 siguientes
columnas de la derecha "Meta ideal" se debe antoar el nº de veces por semana que
querría realizar esa actividad, o grecuencia ideal, En la siguiente columna, la duración
(tiempo) de la actividad.
Las siguientes columnas del Registro Maestro se cumplmentarán durante la siguiente
sesión, cuando el paciente traiga anotadas las actividades realizadas en la Programación
semanal.
Se utiliza la Programación semanal de Actividades para llevar el seguimiento diario
En las tres primeras columnas, se incluyen las conductas programadas para esa
semana así como las cifras (nº de veces y tiempo) de las metas parciales que se
pretede conseguir a lo largo de esa semana. Tabla 7 Pág. 399
Estas metas parciales, no tienen por que coincidir con el Registro Maestro (Objetivos a
Largo Plazo).
Al final de la semana se debe volver al Registro Maestro y anotar el resumen de las
actividades realizadas durante esa semana, es decir, se anotan las metas parciales y el
nº de veces que se ha alcanzado dicho objetivo. Esta tarea es al principio realizada por el
Terapeuta durante la consulta y despues asumida por el paciente.
A la vista del Resgistro Maestro de la semana previa, tanto el TP como el paciente
deciden que actividades deben continuar haciéndose y cuales deben incrementarse y
cuales disminuirse.
Cuando un objetivo semanal se ha cumplido, pero esta todavia por debajo de la meta
ideal, se debe acordar con el cliente un incremento en su frecuencia o duración.
Cuando en una conducta no se cumplan los objetivos semanales, se debe evaluar
si no se ha cumplido por imprevistos, en cuyo caso se podría dejar la conducta una
semana más, o si el problema es demasiado amplio, por lo que debería reducirse o
fraccionarse.
Cuando un objetivo coincide con el objetivo ideal, y se haya cumplido durante 3 semanas
seguidas, se podrá considerar totalmente conseguido, En cuyo caso en el Resgistro
Maestrop habría que apuntar una M (maestría) tanto en las columnas de frecuencia como
en las de duración. Ello puede ser una señal para añadir una nueva actividad de la
jerarquía.
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Recompensando Progresos: El paciente debe auto-administrarse una recompensa por

conseguir los objetivos semanales.
Para ello el TP y el cliente exploran los refuerzos potencialmente apetecibles para la persona,
utilizando una lista o menú de refuerzos, y se eligen auqellos que puedan ser accesibles y
apetecibles para la persona.
Es importante que la persona no tenga acceso al premio si no ha conseguido la meta.
Gráficasa de los progresos: Los autores recomiendan que se hagan dos gráficas para seguir
los progresos. La primera puede ser una simple gráfica que refleje, semana a semana, el nº de
actividades que se han realizado. Se sugiere que esta gfráfica tenga en el eje vertical el nº de
actividades completadas y en el horizonal las semanas.
Se recomienda otra gráffica para representar la mejora del estado de ánimo, según las puntua-
ciones del BDI-II
7. Perspectivas en el tratamiento de la depresión

El tratamiento psicológico se muestra no sólo con una eficacia similar al tratamiento
farmacológico, sino que lo mejora si se tienen en cuenta sus menores efectos secundarios y su
efecto más duradero cuando se consideran los periodos postratamiento. De todas maneras,
sobre todo si la depresión se inicia de forma aguda que requiere una estabilización del paciente
e incluso su internamiento, el tratamiento farmacológico es imprescindible.
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Tema 8: Alcoholismo
1. Introducción
El alcohol que bebemos pertenece a la familia farmacológica de los depresores del SNC. No
obstante, en concentraciones bajas sus efectos iniciales sobre la conducta son estimulantes,
reducen la tensión y puede ser una herramienta útil para enfrentarse a situaciones sociales.
El consumo de alcohol es la sustancia psicoactiva que acarrea mayor número de problemas
personales, sociales y sanitarios en España. En Europa es el tercer factor de riesgo de
mortalidad. Además produce otros problemas como los accidentes de tráfico, la hipertensión
arterial, muertes por cirrosis hepática, cáncer, etc. En nuestro medio, junto a una importante
base socio-cultural, también están presentes los efectos fisiológicos que produce el alcohol al ser
introducido en el organismo, los factores psicológicos y de reforzamiento que facilitan continuar
consumiéndolo.
El síndrome de dependencia alcohólica, la dependencia alcohólica o la enfermedad alcohólica
ha sido considerado como un trastorno progresivo. El consumo de bebidas alcohólicas se inicia
en la adolescencia y progresa lentamente, llegando a constituirse en un problema hacia la mitad
o al final de los vente años. Para llegar a ser un adicto se requiere habitualmente un patrón de
gran bebedor y muy reiterativo. Hoy hay excepciones en el nuevo patrón del beber concentrado,
o binge drinking, que puede acelerar la aparición de la dependencia al alcohol, dándose más
este fenómeno en mujeres que en varones mayores, cuando en edades tempranas es a la
inversa.
Una exposición crónica al alcohol produce dependencia física. Los trastornos de abstinencia
se alivian instantáneamente con el alcohol, las BZ o los barbitúricos. De igual manera, el
síndrome de abstinencia causado por la exposición crónica a las BZ o barbitúricos se alivia con
el alcohol.
En el ámbito laboral, el consumo abusivo de alcohol acarrea, accidentes, absentismo, menor
rendimiento, problemática en el trabajo, cargas sociales, inadaptación, mortalidad y suicidio. La
familia del alcohólico sufre directamente las graves consecuencias del alcoholismo a través de
las relaciones conflictivas con la pareja, la agresividad en las relaciones familiares y posibles
repercusiones en los hijos, etc.
2.1 Definición y diagnostico
El clínico se puede encontrar con dos tipos de problemas ante cualquier uso de sustancias
psicoactivas:
 Podemos hallar problemas agudos que se presentan durante la intoxicación o la abstinencia,
que aparecen detallados en la sección de trastornos inducidos por sustancias en el DSM-IV-
TR.

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 Problemas que se han desarrollado en un periodo de tiempo más o menos grande y que se
han clasificado en el DSM-IV-TR en la categoría de trastornos por consumo de sustancias
psicoactivas.
Se diferencian dos tipos de trastornos:
1) Dependencia de sustancias psicoactivas: es la forma más grave del trastorno y para diagnosticar la
misma se necesitan como mínimo, tres de los siguientes síntomas, que ocurren durante un período de 12
meses:
 Tolerancia notable, necesitando incrementar considerablemente las cantidades de sustancia para
conseguir el efecto deseado o una clara disminución de los efectos con el uso continuado de la misma
cantidad de sustancia.
 Síntomas de abstinencia, característicos de la sustancia consumida, o a menudo se consume la sustancia
para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
 El consumo de la sustancia se hace en mayor cantidad o por un período más largo de lo que pretendía la
persona.
 Un deseo persistente y uno o más esfuerzos inútiles para suprimir o controlar la sustancia.
 Una gran parte del tiempo se emplea en actividades necesarias para obtener la sustancia, consumirla o
recuperarse de sus efectos.
 Reducción considerable o abandono de actividades sociales, laborales o recreativas a causa del uso de la
sustancia.
 Consumo continuado de la sustancia a pasar de ser consciente de tener un problema físico o psicológico,
persistente o recurrente, que esta provocado o estimulado por el consumo de la sustancia.
2) Abuso de sustancias psicoactivas: cuando el individuo no presenta síntomas suficientes para el
diagnostico de dependencia. Este diagnostico conlleva uno o más de lo siguientes síntomas en algún
momento de un periodo continuado de 12 meses:
 Un consumo recurrente de la sustancia que deriva en el abandono de las obligaciones laborales,
académicas o del hogar.
 Consumo recurrente de la sustancia en situaciones que comportan un grave riesgo físico para el individuo.
 El consumo de la sustancia tiene repercusiones de tipo legal para el individuo.
 Consumo continuado de la sustancia a pesar de que los efectos de la sustancia llevan a que el
consumidor experimente continuamente problemas sociales o de índole personal.
La dependencia al alcohol es resultado de fenómenos de neuroadaptación que han tenido
lugar en el cerebro durante el proceso de consumo crónico de alcohol. Al parar bruscamente el
consumo, o disminuir la ingesta de alcohol, tras un consumo crónico, se produce una
hipersensibilidad del cerebro que da lugar a la aparición de un conjunto de signos y síntomas
clínicos desagradables, denominado síndrome de abstinencia al alcohol, con riesgo de padecer
delirium tremens, que es la condición más grave que puede producir la abstinencia con
disminución del nivel de conciencia (delirium), aparición de alucinaciones y el característico
temblor. Se acompaña además de agitación, insomnio, hiperactividad vegetativa, e incluso
puede llevar a la muerte si no se trata adecuadamente.
La intoxicación por alcohol (Ver Tabla 1. Pág. 426) es un estado transitorio que sigue a la
ingestión o asimilación de sustancias psicotropas o de alcohol, en el que se producen
alteraciones a nivel de la conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del
comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas y psicológicas. Los síntomas van
más allá de la mera intoxicación física, ya que con ella se consigue producir trastornos de la

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percepción, de la vigilia, de la atención, del pensamiento, del control emocional y de la conducta

psicomotora.
El síndrome de abstinencia del alcohol se produce cuando la persona reduce de modo
significativo el consumo de alcohol o deja totalmente el consumo. Para el DSM-IV-TR estas son
las manifestaciones clínicas asociadas a él:
Temblor de manos Ansiedad Náuseas Sudoración
Insomnio Inquietud Agitación Crisis eplilépticas
Alteración de la consciencia Alucinaciones visuales, táctiles, etc.
Hay que tener en cuenta una serie de trastornos inducidos por sustancias, siguiendo al DSM-
IV-TR, nos encontramos:
Tabla 2. Trastornos relacionados o inducidos con el consumo de alcohol
Trastornos relacionados con el comportamiento hacia el alcohol:
* Abuso o consumo perjudicial
* Dependencia del alcohol
Trastornos relacionado con los efectos directos del alcohol sobre el cerebro, también denominados
trastornos inducidos
* Intoxicación por alcohol
* Abstinencia del alcohol
* Delirio por abstinencia
* Trastorno amnésico, síndrome de Wernicke - Korsakov y demencia
* Trastprmps psicóticos, con delirios o alucinaciones
* Trastornos del estado de ánimo
* Trastornos de ansiedad
* Disfunciones sexuales
. * Trastornos del sueño.
Por la similitud de síntomas de abuso/dependencia, intoxicación y abstinencia de drogas con

distintos trastornos mentales, es necesario para un adecuado diagnóstico establecer la relación
de síntomas con el consumo de sustancias o su abstinencia:
 Si los síntomas estaban presentes antes del consumo.
 Si los síntomas han persistido a pesar de dejar de consumir
 Edad en la que aparece el trastorno
 Dosis que se utilizaba, etc.
El DSM-IV-TR considera que hay que esperar 4 semanas después de la abstinencia para
poder hacer un diagnóstico del trastorno inducido por sustancias. Si los síntomas no remiten
hablaríamos de un trastorno mental primario; si remiten, hablaríamos de un trastorno inducido
por sustancias.
Para calcular la cantidad de gramos consumidos diariamente o el número de unidades de
bebida, solo hay que transformar (Ver Tabla 3 Pág. 428) cada cerveza o vaso de vino en una

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unidad, equivalente a 10gr. Y un baso o copa destilado en dos unidades, equivalentes a 20gr,
para España.
Consumo prudencial de alcohol
Mujeres 14u/semana (112gr) Equivale a 1 copa de licor y 2 cervezas diarias
Hombres 21/u/semana (168gr)
Conusmo de riesgo
Mujeres 21/u/semana (168gr) Siempre que sean personas sanas
Hombres 35/u/semana (280gr)
Estos son los límites normales que no se deben sobrepasar, aunque a algunos les pueden
afectar límites inferiores. El alcoholismo se da más frecuentemente en el varón. La mujer con
problemas de alcohol empieza a beber más tardíamente, apreciándose en los últimos años un
cambio en los patrones de bebida tradicionales hacia el modelo de bebida anglosajón en los más
jóvenes.
Hay que indicar que en los últimos 50 años, en España, como en los países tradicionalmente
productores de vino, se ha producido globalmente un descenso en la cantidad de alcohol puro
per cápita en todos los países. Por otro lado, desde el surgimiento del botellón, es la nota
negativa del consumo intensivo de alcohol en España.
2.2 Tipologías
Cloninger, Bohman y Sivardon suelen diferenciar entre alcoholismo primario y secundario. En
el primario, la persona presenta una etiopatogenia preferentemente ambiental, con un desarrollo
tardío y lento de su dependencia como colofón de una alcoholización progresiva. En el
secundario, por el contrario, tendría una psicopatología de base que le predispone al
alcoholismo, inicia precozmente sus abusos de alcohol y desarrolla pronto su dependencia.
Cloninger indica características del alcoholismo tipo I y II:
Caracteríticas del alcoholismo Tipo I
* Se da en ambos sexos
* Tiene una elevada dependencia psíquica
* Aparece en personas mayores de 25 años
* Esta asociada a tratornos psiquiátricos: especialmenet ansiedad y depresión
* Tienen una personalidad pasivo dependiente o ansiosa caracterizad por elevada evitación del castigo
* Elevada dependencia de la recompensa y baja búsqueda de novedades.
Características del alcoholismo tipo II
* Predomina en el sexo másculino
* Es heredable
* Tiene predomino de la dependencia física y la tolerancia
* Aparición precoz (antes de los 25 años)
* Asociado al trastorno antisocial de la personalidad, y con la personalidad antisocial (baja evitación del
castigo, escasa dependecia de la recompensa y elevada búsqueda de novedades.

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Moss, Chen y Yi, establecen 5 Tipos de alcohólicos

Tipo Adulto Joven 31,5%
Joven, edad de compienzo temprana, baja probabilidad de trastorno de la personalidad antisocial y probabilidad moderada
de tener un familiar de primer o segundo grado con dependencia al alcohol.
Tipo Funcional 19,4%
Personas de más de 41 años, edad mayor de iniciación al consumo de alcohol, comienzo más tardío de la dependencia de
alcohol (media 37 años), baja probablidad de trastorno de personalidad antisocial y moderada probabilidad de tener un fami-
liar de primer o segundo grado con dependencia al alcohol, moderada probabilidad de tener depresión y baja de tener tras-
torno de ansiedad.
Tipo familiar intermedio 11,8%
De mayor edad, sobre los 37 años, comienzo del consumo de alcoho sobre los 17 años, dependencia a los 32, probabilidad
moderada de trastorno de personalidad antisocial y elevada probabilidad de tener un familiar de primer o segundo grado
con dependencia al alcohol (47%), porcentaje importante de trastorno bipolar (22%), TOC (19%), TAG (15%), consumo de
cannabis (25%), cocaína (20%), siendo un 64% varones.
Tipo joven antisocial 21,1%
Con consumo temprano de alcohol -15.5 años y comienzo temprano de la dependencia del alcohol 18,4 años, con alta
probabilidad de tener un trastorno de personalidad antisocial (54%), elevada probabilidad de tener dependencia del alcohol
intergeneracional -52,5%-, mayor probabilidad de depresión -37%-, trastorno bipolar -33%- fobia social -14%-, TOC (19%)
fumador regular -77%-, abuso o dependencia del cannabis -66%-, de anfetaminas -7,8%, cocaína -29%- y opiáceos -22%-
siendo un 76% varones. (Media 26,4 años)
Tipo severo Crónico 9,2%
(media 37,8) Comienzo temprano del consumo de alcohol 15,9 años, comienzo tardía de la dependencia de alcohol 29,
alta probabilidad de trastorno antisocial de la personalidad 47%, alto nivel de familiares de primer y segundo grado
con dependencia de alcohol 77%, y de tener depresión mayor - 55%-, distimia -25%-, trastorno bipolar - 34%, TAG 24%
fobia social -26%- Trastorno de pánico 17%, fumador regular -75%-, con trastornos de consumo de cannabis 58%
cocaína 39% y opiáceos 24%, siendo el 65% varones. Son los que más acuden a tratamiento de todos los grupos.
La evolución del trastorno de dependencia de alcohol es variable de unos a otros individuos,

tanto para la adquisición de la dependencia alcohólica como para el surgimiento más pronto o
más tardío de los distintos trastornos físicos y mentales. La evolución va a variar, una parte de
estas personas irán empeorando con el paso del tiempo y otras podrán dejar su consumo
abusivo de alcohol. El curso del consumo de alcohol y de los problemas que puede causar va
depender de factores genéticos y de factores ambientales específicos de cada contexto social y
personal.
2.3 Epidemiología
Encuesta del PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS población general de 15-64 años
Las sustancias psicoactivas más consumidas alguna vez, durante los útimos 12 meses:
Sustancia Prevalencia Las drogas ilegales en menor porcentaje
Alcohol 76,60%
Tabaco 42,40%
Encuesta escolar entre estudiantes de 14-18 años:
Sustancia Prevalencia El número de borracheras se ha incrementado en jóvenes.
Alcohol 58%
Tabaco 27%

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En EE.UU el estudio de la NESARC: En España

12,4 % varones 6,5 % varones
8,5% dependencia al alcohol 5,5% bebedores de riesgo
4,9 % mujeres 4,1% mujeres
Existen varias teorías explicativas de las conductas adictivas, se pueden agrupar en seis
generales: médico/biológicas, psicodinámicas, de aprendizaje, de personalidad, sociales y
comprehensivas.
La que más se ha desarrollado es la Teoría del aprendizaje Social, basada en los estudios de
Bandura, que permite integrar tanto los factores individuales como los sociales. Hay otras teorías
psicológicas sobre todo basadas en la personalidad, aspectos conductuales o aspectos
cognitivos.
Hasta la década de los 80 del S. XX, la explicación de las conductas adictivas se
fundamentaba en el modelo moral y en el modelo biológico:
 En el modelo biológico la persona depende de una sustancia química, siendo tal dependencia
causada por su dependencia física de la sustancia debido a los factores de predisposición
genéticos o biológicos.
El modelo conductual surge en contraposición al modelo biológico y al modelo moral, es un
modelo basado inicialmente en la teoría del aprendizaje, el cual considera a las conductas
adictivas como un patrón de hábito que se ha adquirido. Los mismos principios que explican la
adquisición del hábito son los que hay que utilizar para erradicarlo. El modelo permite conocer y
explicar la conducta a través del análisis funcional de la conducta, o estudio de los antecedentes
de la misma, variables del organismo, conducta y consecuentes que su realización produce en la
persona. El modelo conductual se apoya en la psicología del aprendizaje y en los componentes
cognitivos de la conducta.
La teoría que mejor explica el alcoholismo es la Teoría del aprendizaje social, su primera
formulación apareció en el libro de Bandura “Principios de modificación de conducta”:
 Asume que toda conducta de beber, desde la abstinencia, el beber social normal y el abuso
de alcohol, se basa en principios similares de aprendizaje, cognición y reforzamiento.
 Rechaza la existencia en la persona de factores fijos, como pueden ser una personalidad
predisponente o factores intrapsíquicos.
 La conducta de beber se adquiere y mantiene por modelado, refuerzo social, efectos
anticipatorios del alcohol, experiencia directa de los efectos del alcohol como refuerzos o
castigos y dependencia física.
 Algunos determinantes situacionales importantes son los eventos vitales estresantes, trabajo,
familiares, redes sociales y apoyo social que tiene el individuo. Considera que estos factores
varían a lo largo del tiempo e igualmente varía su influencia de uno a otro individuo.

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La Teoría cognitiva-social, es el nombre que recibe la versión más reciente de la teoría del
aprendizaje social, por el mayor peso que conllevan los elementos cognitivos, parte de que:
 La conducta esta mediada por las cogniciones, compuestas de expectativas que son creadas
sobre los efectos de la conducta de consumo
 Estas cogniciones están acumuladas a través de la interacción social en el curso del desarrollo,
por una parte, y a través de las experiencias con los efectos farmacológicos directos e
interpersonales indirectos de la conducta del consumo, por el otro;
 Los determinantes principales del consumo son los significados funcionales unidos a la
conducta de consumo (Ej.: para aliviar el estrés)
 Los hábitos de consumo se desarrollan, en el sentido de que cada episodio de consumo puede
exacerbar posteriormente la formulación del hábito, por el incremento del estrés y por limitar las
opciones de conductas alternativas
 La recuperación depende del desarrollo de habilidades de afrontamiento alternativas.
El consumo de alcohol estaría determinado por:
 Indicios ambientales antecedentes que pueden, a través del condicionamiento clásico, elicitar la
urgencia a beber.
 Las consecuencias conductuales de beber, que pueden actuar como reforzamiento positivo,
reforzamiento negativo o estímulo aversivo.
 Aprendizaje vicario, en el que la persona sirve de modelo de la conducta de beber con otros
 Variables personales, tales como habilidades sociales o competencia en el afrontamiento de
conflictos interpersonales
 Procesos autorregulatorios
 Factores cognitivos, tales como las expectativas aprendidas.
Los efectos del consumo de alcohol varían en las personas, y son una función compleja de
diversas influencias psicosociales, como son:
 La historia de aprendizaje social de la persona
 Sus cogniciones, tales como sus expectativas o creencias sobre los efectos del alcohol.
 La situación física y social en la que el beber ocurre.
Abrams y Niaura en una revisión de la teoría del aprendizaje social establecen que esta teoría
se asienta sobre nueve principios básicos:
 El aprendizaje de beber alcohol es una pauta integral en el desarrollo psicológico y en la
socialización dentro de una cultura.
 Distintos factores de predisposición (diferencias individuales) pueden interactuar con la
influencia de los agentes de socialización y con las situaciones, cara a determinar los patrones
iniciales de consumo de alcohol.
 Las experiencias directas con el alcohol se ven incrementadas en importancia conforme el
desarrollo y experimentación con el alcohol continúa.
 Cuando un factor o varios factores de diferencia individual predisponente interactúan en una
demanda situacional en la que el individuo siente que no puede hacer frente a la misma de
modo efectivo, la percepción que la persona tiene de su eficacia es de una baja eficacia y aquí

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puede ocurrir que se de un episodio de uso abuso de alcohol, en vez de un uso normal del
alcohol.
 Si el consumo de alcohol continúa, la tolerancia adquirida a las propiedades directas de
reforzamiento, (Ej.: efectos de la reducción del estrés), actuará produciendo un incremento en
la cantidad de alcohol ingerida, para obtener los mismos efectos que producía al comienzo del
abuso del alcohol una dosis menor.
 Si el nivel de consumo aumenta y el consumo está sostenido a través del tiempo, el riesgo de
desarrollar dependencia física y/o psicológica se incrementa. Aquí el consumo de alcohol
puede estar reforzado negativamente por la evitación de los síntomas de abstinencia del
alcohol. En este caso el individuo confía cada vez más en el alcohol cómo único modo de
afrontar sus problemas psicosociales, tales como los estados de ánimo severos, ansiedad
social y déficits de HH.SS. También indicios ambientales, especialmente la vista y el olor del
alcohol, pueden producir demandas ambientales, al convertirse en estímulos que experimentan
cognitivamente por parte del individuo como un fuerte deseo o urgencia por beber (craving).
 El abuso del alcohol no resulta, sin embargo, solo de variables biológicas, del ambiente
próximo y de variables psicológicas. También ocurre que cada episodio de abuso del alcohol
tiene consecuencias recíprocas tanto individuales como sociales que pueden incrementar el
consumo de alcohol si se incrementa el estrés o a través de las distintas interacciones persona-
ambiente.
 La influencia de varios factores sociales, situacionales o intraindividuales del consumo de
alcohol variará tanto entre individuos como dentro de cada individuo a lo largo del tiempo
 La recuperación dependerá de la habilidad de cada individuo para buscar modos alternativos
de afrontamiento. Para ello precisará tanto habilidades de afrontamiento generales para la vida
diaria como habilidades de autocontrol específicas ante las situaciones de bebida.
En el inicio del consumo del alcohol hay tres influencias directas importantes:
 La familia y los iguales: Es en el seno familiar donde habitualmente los niños se inician en el
consumo de alcohol y cada sociedad tiene unos peculiares usos sancionados acerca de en
qué momento se empieza a beber y cómo se puede beber de un modo social. Una parte del
beber social va a conducir a un beber abusivo. Los pares o los grupos de iguales son los que
van a tener más importancia que la familia en el proceso de socialización y de aprendizaje de
las normas sociales. Ambos, la familia y el grupo de iguales, van creando en el niño o
adolescente actitudes, costumbres, ideas y valores hacia el alcohol que lo van a marcar de
modo importante.
 Los modelos, tiene gran relevancia, tanto los directos como los indirectos (vistos a través de
los medios de comunicación de masas).
 El desarrollo de experiencias relacionadas directamente con el alcohol: Son los factores
previos los que van a incidir de modo muy importante en la experiencia directa con el alcohol.
Los factores previos crean expectativas acerca del alcohol que se van a cotejar con la
situación real de bebida. Las primeras expectativas sobre el alcohol formadas en el medio
familiar y en el grupo de iguales, y luego reforzadas por los medios de comunicación de
masas van a incidir de modo directo con la experiencia con el alcohol.

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Los anteriores factores, reforzados interna y externamente, y mediados por expectativas,

tienen gran importancia en la adquisición y luego en el posterior mantenimiento de la conducta
del beber:
 Conforme la persona va teniendo más experiencias con el alcohol puede hacer frente a las
situaciones y afrontarlas sin alcohol, con estrategias de afrontamiento adecuadas y
satisfactorias, o bien beber alcohol u otras sustancias. Commented [A1]: La frase en el texto está bien, aunque tal
vez sería más clara si incluyera un paréntesis, a saber:
 Conforme vaya utilizando el alcohol como una estrategia de afrontamiento, más difícil le va a "Conforme la persona va teniendo más experiencias con el
alcohol puede hacer frente a las situaciones y afrontarlas sin
resultar buscar estrategias de afrontamiento alternativas en donde no esté presente el alcohol alcohol (con estrategias de afrontamiento adecuadas y
(déficit de HH.SS) satisfactorias) o bien beber alcohol u otras sustancias".
La persona bebe en un momento concreto en función de su pasada historia de aprendizaje Lo que viene a decirse es que aunque la persona en su
experiencia con el alcohol pueda utilizar éste como un modo
social. Para la teoría del aprendizaje social son, sin embargo, los factores cognitivos los que de afrontar sus problemas, esa no es la única opción que
tiene.
modulan todas las interacciones persona ambiente. Por ello, la decisión última de beber o no,
dependerá de las expectativas de autoeficacia y de resultado que tiene la persona en el contexto Equipo Docente de TCC
situacional en el que se encuentra.

4. Evaluación
4.1 La evaluación psicológica
La evaluación debe hacerse desde una perspectiva multidimensional. La evaluación hay que
abordarla desde una perspectiva amplia y exhaustiva. Junto con la evaluación conductual es
necesario una amplia exploración clínica y la utilización de marcadores biológicos, cuando se
requiere confirmar el diagnóstico, se cree necesario o se trabaja en un equipo multidisciplinar. Se
deben utilizar instrumentos de screening y escalas psicométricas para evaluar otros posibles
problemas asociados al consumo de alcohol como ansiedad, depresión, ajuste marital, locus de
control, etc. Igualmente es útil conocer en qué estadio de cambio se encuentra el sujeto.
Es relevante evaluar la presencia de otros trastornos que pueden estar asociados con la
dependencia del alcohol en el momento de la evaluación, así como la existencia de trastornos
mentales y de abuso de sustancias en el pasado. Entre los trastornos más frecuentemente
asociados en varones se encuentra: la personalidad antisocial, otros trastornos por abuso de
sustancias, trastorno depresivo mayor, agorafobia y fobia social; en mujeres, trastorno depresivo
mayor, agorafobia, otros trastornos por abuso de sustancias y personalidad antisocial. También
hay que evaluar otros trastornos mentales y de abuso de sustancias que se hayan padecido en
el pasado. Muchas personas con alcoholismo tienen déficits cognitivos, especialmente en el
razonamiento abstracto, memoria y solución de problemas, pero no son siempre aparentes de
modo inmediato.
También hay que evaluar el grado de motivación y los recursos que disponen. Y cuando en el
tratamiento participa la pareja, evaluar el papel de esta en relación al individuo y a su conducta
de beber. Con toda la información anterior se hará un análisis funcional y la formulación clínica
del caso.

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4.2 La entrevista conductual y la entrevista motivacional

La entrevista es el primer contacto que tiene el cliente con el terapeuta. Con frecuencia el
primer contacto es indirecto. De ahí que sea necesario darle estrategias adecuadas a estos
familiares, cuando es el caso, para que convenzan a la persona de que acuda al tratamiento o
que acuda a una entrevista de evaluación, con vistas a que acepte llevar a cabo un tratamiento.
El objetivo de la entrevista conductual (Ver Tabla 4 Pág. 438) es obtener aquella información
relevante que va a permitir conocer el problema de la persona, las causas del mismo y poder
planificar un adecuado plan de tratamiento. Lo que se consigue con la entrevista conductual es
conocer los elementos antecedentes de la conducta, un análisis minucioso de la conducta, las
variables del organismo que se relacionan con ella, y los consecuentes que produce esa
conducta problema. Es de gran relevancia el primer contacto con el cliente y el terapeuta; es
importante la retención del cliente en el tratamiento y entrevistas específicas como la
motivacional, se orientan específicamente a esta cuestión.
La cuantificación de la conducta problema es importante en cualquier conducta. En el caso de
alcohol dicha cuantificación permite saber el nivel de gravedad de la adicción así como su
repercusión a nivel biológico. Así se le da importancia a la conducta inmediata, junto a la historia
de esa conducta problema, y también como influye ese problema en otras esferas de la vida.
En la parte final de la entrevista, es importante conocer hasta que punto la persona esta
dispuesta a cambiar. Esto va a estar en relación a la relevancia que tiene para esa persona su
conducta, como le influye en su contexto más inmediato, qué nivel de satisfacción y
reforzamiento obtiene con la misma, su grado de dependencia, historia de aprendizaje, etc.
Tanto el alcoholismo como cualquier otra conducta adictiva éste es un elemento central para
poder comenzar el tratamiento, para que se mantenga en el mismo y para que podamos obtener
buenos resultados a corto, medio y largo plazo.
La entrevista motivacional se ha ido generalizando en los últimos años. La motivación para el
cambio es un aspecto fundamental que hay que plantear desde el primer momento que el cliente
entre en consulta para hacerle la entrevista clínica. Precisamente, en las personas dependientes
del alcohol, un hecho habitual es que en la primera entrevista una parte de ellos no reconozca el
problema, considere que bebe lo normal y por ello no ve razón para dejar de beber, o ni siquiera
para reducir el consumo. Como dice Rodríguez – Martos, sin motivación para el cambio no hay
intervención que valga.
La entrevista motivacional permite abordar la falta de motivación en las fases de
precotemplación o contemplación. En ella se siguen varias estrategias motivacionales, las cuales
han mostrado ser eficaces en favorecer el cambio de conducta:
 Dar información y aconsejar: explicarle el porqué de la necesidad del cambio y facilitarle la
opción para hacer el cambio terapéutico.
 Quitar obstáculos: facilitar el que pueda acudir al tratamiento. Conseguir una intervención
breve y en un período de tiempo corto, facilitan que acudan y se impliquen en el tratamiento.
 Dar diversas opciones al cliente para que pueda elegir: La sensación de que ha elegido por sí
mismo, sin coacciones y sin influencias externas, aumentan la motivación personal. Eso
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facilita asistir al tratamiento y mejorar la adherencia y seguimiento del mismo. Igualmente, es

importante discutir con él las distintas opciones, mestas y objetivos que se pretenden, y que él
tenga un papel activo en la elección de la alternativa.
 Disminuir factores que hacen que la conducta de beber sea deseable: la conducta de beber
se mantiene por consecuencias positivas. Hay que identificar esas consecuencias para
eliminarlas o disminuirlas. Entre los procedimientos que se pueden utilizar para disminuirlos
están la toma de conciencia de sus consecuencias perjudiciales o las contingencias sociales
que disminuyen las consecuencias positivas y aumentan las negativas.
 Promover la empatía: la empatía, la escucha reflexiva, la capacidad de comprenderlo,
favorece que el cliente presente menores niveles de resistencia al cambio.
 Dar feedback: es importante el feedback continuo al cliente, que devuelva la información que
recoge, sobre como lo ve, su situación actual, sus riesgos y posibles consecuencias.
 Clarificar objetivos: Si la persona no tiene el objetivo claro, el feedback no es suficiente. Por
ello los objetivos que se planteen tienen que ser realistas, alcanzables y aceptados por el
cliente. En caso contrario no los verá viables, lo rechazará y no los cumplirá.
 Ayuda activa: A pesar de que es el cliente el que decide si cambiar o no, llevar adelante el
tratamiento o no, es importante el papel del terapeuta. Cuando el cliente no acude al
tratamiento, hacerle una llamada telefónica directamente o que otra persona del servicio se
interese, incrementan las probabilidades de que acuda a tratamiento o vuelva de nuevo al
mismo.
Tabla 5. Aspectos importantes de la motivación para el cambio en la entrevista Motivacional
Principios generales de la entrevista motivacional
1. Expresar empatía
2. Desarrollar la discrepancia
3. Evitar la discusión.
4. Remover la resistencia
5. Apoyar la autoeficacia
Cómo promover la motivación para el cambio
1. Hacer preguntas abiertas
2. Escuchar refleximante
3. Reafirmación
4. Resumir periódicamente
5. Provocar afirmaciones auto-motivadoras
Elementos básicos para producir motivacion para el cambio
1. Proporcionar feedbak al individuo
2. Invidirle en su responsabilidad y en su libertad de elección
3. Consejo directo y claro de qué necesita cambiar y cómo hacerlo
4. Proporcionarlse varias alternativas para que pueda elegir entre ellas
5. Ser empático
6. Aumentar la autoeficacia, a través de incrementar el optimismo del paciente y del terapeuta
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4.3 Observación y autoobservación

Históricamente la observación era el método de evaluación más relevante de la terapia y
modificación de conducta. Conforme ha ido transcurriendo el tiempo ha cogido más relevancia la
auto-observación, mediante auto-registros. Con un auto-registro se sabe fácilmente las
ocasiones en que la persona bebe, con quien, cuánto y cómo bebe. Una vez detectados éstos, el
modo de manejarlos es: evitar beber en un antecedente particular, limitar la cantidad de tiempo o
dinero para beber, saber que beber en exceso es especialmente probable en situaciones
particulares, de ahí la necesidad de tomar precauciones con ellas; y, encontrar modos
alternativos de afrontamiento con antecedentes particulares como la ira o frustración (Tabla 6,
Pág. 441)
Cuando la persona lleva varias semanas haciéndolo es ya probable que haya automatizado la
habilidad de auto-registrar y la adherencia al mismo se mantendrá. Cuando lo cumplimenta unos
días sí y otros no, o cuando tiene muchos episodios de pérdida de control, cuando da excusas
para no cubrirlo, es claro que la adherencia no es buena, y quizás haya que valorar volver a la
fase anterior de incrementar la motivación para el cambio.
4.4 Cuestionarios de evaluación del consumo de alcohol o variables relacionadas
Siguiendo a Becoña y cols., los principales cuestionarios para la evaluación del consumo de
alcohol y variables relacionadas son:
Evaluación General de alcoholismo Crónico (CAGE)

Consta de 4 Items
Permite detectar pacientes con posible dependencia a alcohol
Consta de 4 preugntas con formato de respuesta dicotómica (si. No)
Valor predictivo del 93%
Muy utilizado en atención primaria para screening de alcoholismo
Test de Identificación de Trastornos por el uso de Alcohol (AUDIT)
Elaborado bajo los auspicios de la OMS como instrumento de detección del consumo abusivo, rápido, fácil, fiable, y compa-
rable entre países
Consta de 10 ítems con cuatro alternativas de respuesta
Evalúa la presencia de consumos de riesgo de alcohol y la sospecha de dependencia.
Cuestionario Breve para Alcohólicos (CBA)
Evalúa la presencia de síntomas físicos, pensamientos sobre el consumo de alcohol, posibles antecedentes ed la ingesta
y consecuencias de la misma.
No evalúa la frecuencia de consumo
Interrogatorio Sistematizado de Consumos Alcohólicos (ISCA)
Objetivo: detección precoz de bebedores de riesgo en atención primaria
Consta de tres peguntas del tipo cantidad-frencuencia para evaluar los consumos de alcohol teniendo en cuenta los patro-
nes regulares como irregluares del consumo semanal.
La primera pregunta explora el consumo de alcohol, la segunda la frecuencia de consumo y la tercera variaciones de consu-
mo entre días laborables y festivos.
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Test de Alcoholismo de Munich (MALT)

Sirve para hacer diagnóstico diferencial y para confirmar sospechas de alcoholismo despues de haber utilizado instrumentos
como el CAGE o el CBA.
Consta de dos partes:
MALT-O, la parte objetiva:por el médico durante la exploración del paciente.
completada
Consta de 7 ítems que se cubren a partir de la exploración clínica, análisis de laboratorio y anamnesis
MALT-S , la parte subjetiva
Consta de 24 ítems.
Evalúa la conducta de consumo de alcohol, aspectos psicológicos, somáticos y sociales referidos a la dependencia alcohó-
lica y centrados en los dos últimos años.
Sensibilidad del
Especifidad
100% y del 80%
Escala Multidimensional de Craving de Alcohol (EMCA)
Consta de 12 ítems agrupados en dos factores: desinhibición conductual y deseo (Craving)
La evaluación del Craving permite tanto una intervención dirigida al cese de consumo como la planificación de la prevención
de recaídas
Obssesive Compusive Drinking Scale (OCDS)
Consta de 14 preguntas, que se agrupan en torno a:
*La preocupación por la bebida (componente obsesivo) y el consumo
El análisis factorial del instrumento no refleja esos dos factores en nuestro medio.
Perfil Global del Bebedor
Consta de tres módulos:
1. Variables de identificación (Edad y residencia, estatus familiar, estatus laboral, historia educativa)
2. Patrón y conductas relacionadas con el consumo de alcohol (inicio del problema, factores desencadenantes, hábitos
familiares, pautas de consumo, bebidas preferidas, expectativas ante el alcohol, problemas bio-psico-sociales derivados
del consumo.
3. motivacionales hacia el tratamiento y expetativas ante el resutaltado de la terapia
Inventario de Situacionse de bebida
Son 100 ítems que recogen diferentes situaciones de alto riesgo clasificadas en las dimensiones del modelo de Prevención
de recaídas de Marlat y Gordon:
a) Determinantes intrapersonales: emociones desagradables, malestar físico, estados emocionesl positivos, comproba-
ción del control personal, urgencias y tentaciones;
b) Determinantes interpersonales: conflictos con otros, presión social para beber y situaciones agradables con los demás
Se obtiene un perfil del paciente en el que se indica el tipo de situaciones de alto riesgo a las que se tiene que prestar una
mayor atención porque indican una mayor inseguridad por su parte para hacerles frente.
Inventario de Habilidades de Afrontamiento
Listado de 36 estrategias para evitar la recaída
Se agrupan en 4 factores:
1. Estrategias conductuales de evitación
2. Estrategias conductuales de distracción
3. Estrategias conductuales de búsqueda de apoyo social
4. Otras estrategias cognitivas como pensar en las consecuencias del consumo o pensar en las consecuencias positivas
del mantenimiento de la abstinencia
A la persona se le pide que idique la frecuencia con la que ha utilizado cada una de las estrategias para afrontar diferentes
situaciones de riesgo en el último año
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Escala de Evaluación del Cambio de la Universidad Rhode Islad (URICA)

Cuestionario de 32 ítems
Proporcionan puntuaciones en 4 escalas que se corresponen con los estadios del cambio
Precontemplación
Contemplación
Accióin
Mantenimiento
SOCRATES
Surge como alternativa a URICA en población con dependencia a alcohol, pero evalua también tabaquismo y adicción a
otras drogas
Consta de 19 ítems y contiene tres escalas
1. Ambivalencia
2. Reconocimiento representarían el proceso motivacional distribuido en un continuo
3. Emprendimiento de cambios
Cuestionario de Preparación para el Cambio
Consta de 12 ítems
En el que se describen 3 estados motivacionales (precontemplación, contemplación y acción) cada uno de 4 ítems.
Junto a estos instrumentos también se deben utilizar, según los casos, cuestionarios para
evaluar la personalidad, déficits cognitivos, inteligencia, trastornos de personalidad, etc.
4.5 Evaluación del funcionamiento físico y social
El consumo de alcohol tiene con frecuencia consecuencias negativas en otros ámbitos del
individuo, tales como la salud física, el ámbito familiar, laboral, económico, problemas con la
justicia, etc.
Con la evaluación se obtiene una valoración global del individuo, que permite establecer un
pronóstico de qué se puede hacer, cómo y cuándo. De este modo, la evaluación se convierte en
el punto esencial de todo el proceso terapéutico al permitir definir y ajustar el mejor tratamiento
interdisciplinar para cada caso.
4.6 Pruebas biológicas
Existen varios índices para evaluar el nivel y gravedad del consumo de alcohol. Entre los
marcadores biológicos en plasma se utiliza:
 La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT)
 La transaminasa glutamitocooxalacética (GOT o AST)
 La transaminasa glutamicpirúvica (GPT o ALT)
 El volumen corpuscular medio (VMC)
 El colesterol HDL,
 Los Triglicéridos
 El ácido úrico
 El cociente GOT/GPT
También se puede detectar el nivel de alcohol en aliento y saliva.
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4.7 Evaluación conductual, análisis funcional, formulación del caso y plan de

tratamiento
El objetivo de la evaluación conductual es disponer de aquella información del individuo y de
su problema que nos permita realizar el análisis funcional, la formulación del caso y plantear el
plan de tratamiento. Lo que se pretende es formular con toda la información descriptiva de que
disponemos, de una formulación de hipótesis en el sentido funcional, para que podamos poner
en relación los distintos acontecimientos de la vida del individuo y de sí mismo en relación con el
problema que tiene, de tal modo que podamos conocer los elementos antecedentes de su
conducta, las variables del organismo, la clara definición de su conducta y los elementos
consecuentes.
Dentro del análisis funcional de la conducta el elemento central es la respuesta o respuestas
que analizamos, en este caso la conducta de consumo de alcohol. Las respuestas se analizan
teniendo en cuenta las distintas dimensiones (motora, cognitiva y psicofisiológica) que
interactúan entre sí.
 La dimensión motora se caracteriza por la pauta específica de consumo de alcohol (tipo de
alcohol, forma de consumo, cantidad, gasto diario, etc.) y la conducta de búsqueda (cómo y
dónde obtiene alcohol):
 El sistema cognitivo de la respuesta abraca la conducta verbal, tanto sea interna como
externa, así como la representación de imágenes.
o La conducta verbal externa se refiere a los contenidos del lenguaje hablado referido a la
conducta en estudio, en este caso el consumo de alcohol.
o La conducta interna incluye las expectativas que tiene el paciente sobre los efectos del
alcohol, el estilo atribucional, las creencias irracionales (Ej.: creerse curados una vez
pasado el síndrome de abstinencia) la autoimagen.
 El sistema psicofisiológico atañe a las respuestas fisiológicas que se experimentan durante la
conducta de búsqueda y antes, durante y después de la conducta de bebida.
Los estímulos consecuentes, son el último componente del análisis funcional, son los
estímulos que siguen a las respuestas y que harán en el futuro que la probabilidad de su
aparición aumente (refuerzos) o disminuya (castigos). En uno u otro caso puede ser debido, bien
a las consecuencias externas, o bien a las repuestas del propio organismo. Por tanto, las
consecuencias del consumo de alcohol pueden ser positivas y negativas. Es importante hacer un
análisis de las mismas a corto y a largo plazo, ya que cambian en función de la dimensión
temporal en que las situemos.
La formulación del caso nos va a facilitar diseñar el tratamiento. Al conocer las variables que
mantienen el problema se hace más fácil el diseño de los componentes terapéuticos para cada
aspecto del problema que tiene que ser cambiado. Ello también nos facilita el modo de realizar la
intervención, empezando por lo más inmediato y urgente.
El proceso de evaluación conductual va unido al tratamiento, de ahí que la misma debe
continuar a lo largo del mismo, con ello podremos confirmar o rechazar las hipótesis que nos
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hemos planteado sobre la naturaleza del problema, los factores de mantenimiento y la evolución
del tratamiento a nivel de resultados una vez que lo vamos aplicando a lo largo del tiempo.
El modelo cognitivo conductual asume que el alcohol es un poderoso reforzador capaz de
mantener la auto-administración de alcohol, dependiendo la misma del contexto histórico y
ambiental actual de la disponibilidad de la sustancia.
El modelo clásico de enfermedad se va a centrar en la abstinencia y el mantenimiento de la
abstinencia para toda la vida, mientras que en el modelo conductual se va a centrar en cambiar
conductas que están en relación directa con el consumo de alcohol. En el modelo conductual se
atribuye responsabilidad al individuo de su problema y por tanto, de su cambio.
El objetivo del tratamiento conductual se dirige a disminuir la preferencia por el alcohol, al
tiempo que se incrementa su preferencia por otras actividades que van a posibilitar mantener un
funcionamiento adaptativo a largo plazo. El abuso del alcohol se entiende dentro de un continuo
de uso-abuso, desde aquí el objetivo del tratamiento se orienta a cambiar aquellas conductas
relacionadas con el consumo de alcohol y, para algunos individuos, puede ser posible
entrenarlos en el uso de la sustancia. Es lo que se ha llamado beber controlado. Este es otro
objetivo terapéutico más que va a depender de la evaluación conductual del problema, recursos
del cliente y aceptación personal, familiar y social de tal objetivo y de la viabilidad del mismo.
Los tratamientos cognitivo conductuales se llevan a cabo en el propio medio del individuo y no
en régimen hospitalario, aunque a veces para la desintoxicación puede ser necesario.
Actualmente, en el tratamiento psicológico de la dependencia del alcohol pueden
diferenciarse dos grandes bloques de intervenciones: aquellas dirigidas a la abstinencia y
aquellas dirigidas a entrenar al bebedor para que beba de un modo no peligroso, el “beber
controlado”.
5.1 Tratamientos orientados a la abstinencia
Las revisiones más recientes indican que los tratamientos que han mostrado ser útiles para el
tratamiento del alcoholismo son la terapia motivacional, el entrenamiento en HH.SS, el
entrenamiento en autocontrol, la aproximación de reforzamiento comunitario, la terapia marital
conductual, la terapia aversiva, la prevención de la recaída, la terapia cognitiva, el entrenamiento
en el manejo de estrés. (Ver Tabla 7 Pág. 448)
 Terapia aversiva:
Tiene como objetivo reducir o eliminar el dedeo del individuo por el alcohol. Para ello utilizan
distintos estímulos o imágenes para conseguir una respuesta condicionada negativa a los
indicios asociados con la bebida, como el color, el sabor y el olor.
La terapia aversiva en forma de shock eléctrico emparejaba la vista, el olfato y el sabor de
una gran variedad de bebidas alcohólicas con una descarga eléctrica.
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Junto al shock eléctrico se ha utilizado la aversión química para producir náusea, la aversión
olfativa y la aversión encubierta a través de la imaginación. Otros procedimientos, como el de la
parada respiratoria, mediante Anectime, llevan décadas sin usarse y, los otros, apenas se
utilizan excepto la sensibilización encubierta.
La sensibilización encubierta (Cautela) es un procedimiento en donde una consecuencia
imaginaria altamente aversiva, previamente evaluada por el paciente como ansiógena, se hace
contingente con una conducta desadaptativa de aproximación al alcohol Este estímulo puede ser
relevante o irrelevante al problema. Los vómitos han sido la consecuencia aversiva encubierta
más frecuentemente empleada.
Para su aplicación es necesario que la persona esté sobria y que no tenga problemas que
desaconsejen su uso. Antes de la aplicación hay que explicar las reacciones que se van a notar
y la posible aparición de náusea y miedo a lo largo de la misma.
En una variación de este procedimiento, la sensibilización asistida, se le presenta también un
olor desagradable para así incrementar la sensación de náusea. Es poco frecuente que lleguen
al vómito. En el caso de que se aprecie que puede tener náuseas se suspende la sesión. Otra
variante, es la sensibilización emotiva, en la cual se presentan escenas distintas a la náusea,
pero con el objetivo de que le produzcan una gran emoción o descarga de sentimientos, como
disgusto, turbación, ansiedad u horror.
Procedimiento:
 Se elaboran varias escenas de bebida habituales en el cliente, que luego se emparejarán
con la escena aversiva (náusea). Igualmente se presentan escenas de escape y evitación.
o En las escenas de escape se presentan alternativas sin bebida, a continuación de la
escena aversiva, como vaciar la bebida o abandonar la situación de bebida, junto a
sugerencias de alivio y autoestima.
o En la de evitación se le presentan al paciente alternativas de bebida, previas a que éste
llegue a experimentar ninguna reacción desagradable o aversiva, incluye sugerencias de
alivio y autoestima.
 La duración de cada escena es de 8 minutos, permitiendo presentarse de 6 a 8 escenas
por sesión.
 Suelen ser suficientes 8 sesiones, junto a las sesiones adicionales de mantenimiento, en
donde se vuelve a aplicar el procedimiento una vez por mes, junto al seguimiento y sin
olvidar la intervención en otras áreas cuando es necesario.
La sensibilización encubierta obtiene buenos resultados cuando se aplica dentro del
condicionamiento clásico y se combina con otras estrategias para otros problemas asociados.
 Entrenamiento en habilidades sociales y en habilidades de afrontamiento:
Muchas personas con dependencia del alcohol carecen de adecuadas habilidades
interpersonales e intrapersonales. Los estudios han mostrado que si enfrentamos a bebedores
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sociales duros a situaciones interpersonales estresantes, consumirán menos alcohol si se les

proporciona una estrategia de afrontamiento alternativa. Además, las situaciones de recaída se
dan cuando existe frustración e incapacidad de expresar la ira, resistir la presión social, estado
emocional negativo intrapersonal…Actualmente el entrenamiento en HH.SS está considerado
como de los más efectivos, y como uno de los primeros de elección en el tratamiento psicológico
de la dependencia al alcohol.
Este entrenamiento parte del modelo de aprendizaje cognitivo social. Suele ser componente
de muchos programas de intervención de amplio espectro, es uno de los elementos de los
programas de tratamiento del alcoholismo y una estrategia básica para la prevención de
recaídas.
Existen distintos programas de tratamiento generales, destaca el de Monti, con el proyecto
MACH es un tratamiento bien evaluado. Se dirige tanto a las HH.SS e interpersonales como a
las habilidades intrapersonales:
 Las habilidades interpersonales van dirigidas a interaccionar en el ambiente del sujeto con las
personas para él relevantes (utilizándose el entrenamiento en habilidades de comunicación).
 Las habilidades intrapersonales están dirigidas a que la persona sea capaz de hacer frente a
sus urgencias a beber y a afrontar sus estados emocionales que le pueden llevar a beber. En
este caso se utiliza el manejo cognitivo conductual del estado de ánimo, para a través del
mismo, enseñarle habilidades intrapersonales, junto a la exposición a indicios con habilidades
de afrontamiento para las urgencias a beber, en este caso para que sean capaces de afrontar
exitosamente sus urgencias a beber cuando están expuestos a indicios de bebida externos o
internos.
La última versión del manual de Monti considera que éste es un tratamiento comprehensivo
de habilidades de afrontamiento, basado en la perspectiva del aprendizaje cognitivo social. En el
mismo se utiliza un amplio grupo de técnicas de aprendizaje como ensayo de conducta,
modelado, restructuración cognitiva, instrucción didáctica, exposición a señales con o sin
entrenamiento en habilidades de afrontamiento, las cuales pueden ser utilizadas tanto por el
individuo como por su red social o su red de apoyo, como métodos de afrontamiento alternativos
a las demandas de la vida sin precisar o consumir alcohol u otras sustancias adictivas.
El tratamiento puede aplicarse individualmente o en grupo. Consta de 12 sesiones, con una
frecuencia semanal y una duración de 90 minutos cada sesión. (Ver Tabla 8 Pág. 453). En él se
entrena al individuo en una amplia variedad de habilidades de afrontamiento, todas ellas
orientadas a incrementar sus habilidades individuales, mejorar su red de apoyo social, controlar
la presión social del consumo, manejar su estado de ánimo, afrontar directamente las
situaciones de riesgo, manejar la patología dual, etc.
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 Programas multicomponente:
 Entrenamiento en autocontrol conductual:
Sirve para lograr la abstinencia y para lograr el beber controlado, pudiendo ser aplicado
individualmente o en grupo e incluso en formato de autoayuda. Se trata de un procedimiento
educativo donde el terapeuta va introduciendo los distintos componentes en cada sesión y el
cliente realiza las tareas para casa. El cliente tiene un papel activo, es el "responsable" del
cambio. Las técnicas que incluye son:
 Autoobservación de la conducta para analizar la conducta de beber. Con ello se consigue que
el sujeto dirija su atención a la bebida y modere su consumo. Esto facilita construir la situación
de bebida en la sesión de tratamiento.
 Planificación de objetivos a conseguir. Puede ser tanto la abstinencia como el beber
controlado. En ambos casos es necesario pasar por un periodo de sobriedad.
 Manejo del consumo a través de la técnica de control de estímulos para eliminar los estímulos
ambientales (antecedentes). Se utiliza autorregistro.
 Modificación de la topografía o del patrón de uso del alcohol para minimizar la intoxicación u
otras consecuencias negativas. Incluir: cómo beber y qué beber, beber más lentamente,
espaciar las bebidas entre sorbo y sorbo, mezclar la bebida con agua, tomar bebidas sin
alcohol entre bebidas alcohólicas… (Ver Tabla 9 Pág. 455)
 Modificación de las consecuencias del uso del alcohol y de las conductas relacionadas,
reforzando la reducción del uso del alcohol e incrementando su implicación en conductas
adaptativas.
 Elaborar un sistema de refuerzos en función de la consecución de los objetivos. Deben ser
realistas, seleccionados del medio natural del cliente y que le resulten realmente reforzantes.
 Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas: entrenamiento en rechazar
ofrecimiento de bebidas, habilidades asertivas…
Un Ej.: de programa es el de Hester, que consta de 8 sesiones de 90 minutos, en grupos de
8-10 personas con sesiones adicionales mensuales a lo largo de los siguientes 6 meses. Este
tipo de programas se ha utilizado tanto para bebedores sociales como para los altamente
dependientes, pero hay algunos para los que no es útil: los que tienen severa dependencia,
pocas habilidades cognitivas o capacidad cognitiva deteriorada.
 Aproximación de reforzamiento comunitario:
Hunt y Azrin llevaron a cabo un tratamiento operante comprensivo para alcohólicos para
reducir su ingestión de alcohol e incrementar su funcionamiento adaptativo. El programa se
centra en aspectos familiares, sociales, laborales y recreativos. Es un programa orientado a la
abstinencia, con gran peso de técnicas motivacionales y de reforzamiento positivo, aunque
también puede ser utilizado para el beber controlado. Los componentes del programa son:
 Uso del disulfiram cuando tiene esposa u otra persona que pueda observarlo y reforzar
diariamente su uso diario.
 Para los que tienen pareja se incluye a ambos en "consejo matrimonial de reciprocidad" para
incrementar las habilidades de comunicación y reforzarse mutuamente las interacciones.
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 Los clientes sin empleo participan en el "Club de trabajo" donde analizan su historia de trabajo
y sus habilidades, siendo entrenados en búsqueda de empleo (deben hacer 10 llamadas/día a
sus posibles empleadores).
 Se identifican actividades sociales y recreativas en las que no está disponible el alcohol.
Tienen también un "Club Unidos" que es un bar sin alcohol al que pueden acudir con su
familia el sábado por la noche a divertirse.
 Los pacientes son entrenados específicamente en rehusar el alcohol (entrenamiento por parte
del terapeuta) y en controlar las urgencias de beber (estrategia de sensibilización encubierta).
El programa pretende reemplazar las conductas desadaptativas de bebida por otras nuevas
consistentes en estrategias de afrontamiento adecuadas que impidan beber. La principal ventaja
es que incluye elementos muy importantes de mantenimiento, como la parte social y recreativa.
Hay varios elementos importantes para conseguir las metas propuestas además del
análisis funcional:
 Uno de estos elementos es la prueba de sobriedad, que consiste en negociar con el cliente
un periodo de tiempo donde estará sobrio (nunca menos de 60 días). Se negocia un periodo
de prueba con la introducción de disulfiram para ayudar a conseguir los días de abstinencia.
Si se puede introducir a la esposa es mejor.
 Otro elemento consiste en planificar parte del plan de trabajo en función de 2 escalas: la de
felicidad y la de objetivos del consejo.
Una de las partes fundamentales de este programa es la del entrenamiento en habilidades
básicas (de comunicación, de solución de problemas y de rehusar beber). Por ser un programa
comprensivo, a veces es necesario aplicar terapia marital, pues la pareja es muy importante en
estos programas. Otro componente básico es el entrenamiento en estrategias de prevención de
recaídas.
 Terapia cognitiva: entrenamiento en solución de problemas y manejo del craving:
Las técnicas cognitivas se pueden aplicar independientemente para problemas asociados o
dentro de un programa para la prevención de la recaída.
El entrenamiento en solución de problemas ha cobrado gran importancia en los últimos
años. Se encuentra en muchos de los programas de tratamiento por su racionalidad, la facilidad
de explicación al sujeto y la eficacia de su puesta en práctica.
Los tratamientos conductuales para la dependencia del alcohol incluyen sesiones de control
del craving, que unido al control de las emociones y del estrés, permiten a la persona dejar de
beber y mantenerse abstinente. El mecanismo que lleva al éxito parece ser la adquisición y
ejecución de habilidades de afrontamiento. Cuando se maneja adecuadamente el craving lleva a
un mejor resultado en la abstinencia y a mejorar el afecto negativo básico.
 Tratamiento de otros problemas relacionados con el abuso de alcohol:
La dependencia del alcohol incide en todas las áreas de la vida, por lo que el tratamiento
tendrá que incidir en los aspectos deteriorados tanto a nivel físico, como psicológico y social.
Solucionar esos problemas es un elemento facilitador del mantenimiento de la abstinencia a
corto y a largo plazo y un modo de evitar la recaída.
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 Terapia marital conductual:

El tratamiento consiste en pasar de reforzar el consumo de alcohol a reforzar la abstinencia,
implicándole al tiempo en actividades satisfactorias sin alcohol. La terapia familiar y marital
ayuda a estabilizar la relación y mejora la conducta de bebida de los alcohólicos consiguiéndose
el descenso o el abandono del alcohol. La aproximación conductual es la más adecuada.
Hay que desarrollar más los programas dirigidos a la esposa que tiene un esposo alcohólico y
que no quiere acudir a tratamiento, como el de Sisson y Azrin: enseñan al miembro no alcohólico
modos para que se reduzcan
 Manejo de la ansiedad y el estrés:
La relación no suele ser estrés-alcoholismo sino más bien alcoholismo-problemas de estrés y
de ansiedad. Las evidencias de esta idea son varias. Por una parte, distintos trastornos de
ansiedad (agorafobia, pánico, TAG…) se dan más frecuentemente en bebedores, con lo que el
alcohol funcionaría como un ansiolítico, pero que tomado durante largo tiempo produce por el
contrario elevados niveles de ansiedad. Por otra, el uso abusivo de alcohol estimula el SNA,
causando síntomas de ansiedad severa. Esa sobreestimulación desciende gradualmente y
puede desaparecer después de dos semanas sin beber.
Los programas específicos pretenden: alterar la percepción del grado de amenaza que se le
atribuye al estresor, alterar su estilo de vida para reducir tanto la frecuencia como la severidad
de los estresores externos y capacitar para utilizar estrategias de afrontamiento activas que
inhiban o reemplacen las respuestas de estrés incapacitantes. Se puede utilizar cualquiera de
las técnicas existentes: entrenamiento en el manejo de estrés, técnicas de relajación, técnicas
cognitivas, biblioterapia y cambio del estilo de vida.
 La depresión:
La depresión es un trastorno frecuentemente unido al alcoholismo. Suele caracterizarse por
cambios en el estado de ánimo, ansiedad o ausencia de placer, lo que conduce a sentimientos
de inutilidad, utilizando el alcohol para olvidar. La depresión puede comenzar antes del problema
con el alcohol (más frecuente en mediana edad) o el alcohol puede conducir a la depresión.
Saber si una persona tiene asociado un problema de depresión es importante, pues si no se
trata es muy difícil que deje de beber y el riesgo de suicidio es mayor. Además, el trastorno
depresivo es una causa común de recaída, incluso después de largo tiempo de sobriedad. A
nivel terapéutico, si la persona tiene ambos trastornos lo primero es que deje de beber para, a
continuación, mantener la abstinencia del alcohol al tiempo que se trata su depresión. Es inútil
atacar el trastorno depresivo cuando el paciente continúa bebiendo.
El alcohol funciona a veces como un ansiolítico o un antidepresivo. El porcentaje de trastorno
depresivo mayor puede encontrarse en el 65% de las mujeres y en el 41% de los varones. Los
tipos de intervención pueden ser farmacológicos o psicológicos (terapia cognitivo-conductual de
Beck).
 La prevención de la recaída:
La recaída es el elemento más importante en los siguientes meses a abandonar el
tratamiento, por lo que conviene desarrollar estrategias de prevención de la recaída que
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actualmente se consideran una parte más del tratamiento. El modelo más conocido es el de
Marlatt y Gordon. Las asunciones básicas de este modelo son que:
 Los procesos de abandono son distintos a los del mantenimiento del cambio de conducta.
 La prevención de la recaída tiene más éxito cuando el cliente actúa con confianza, como su
propio terapeuta, una vez finalizado el tratamiento.
 Los riesgos de recaída son complejos e implican factores individuales, situacionales,
fisiológicos y socioculturales.
 La recaída y el proceso de recuperación es un proceso continuo y no el punto final o episodio
que se iguala al fracaso del tratamiento.
El modelo de prevención de la recaída le da un gran peso al cliente como responsable de su
cambio de conducta, y por tanto, del mantenimiento de dicho cambio. El entrenamiento en la
prevención de la recaída tiene que tener en cuenta el incremento de las estrategias de
afrontamiento ante el estrés, que puede ser responsable de situaciones de riesgo.
5.2 Programas de beber controlado
Estos parten del hecho de la dificultad que tienen muchos bebedores de controlar su consumo
de alcohol Sobell y Sobell indicaron que las personas adecuadas para este tratamiento eran los
que no querían realizar tratamientos orientados a la abstinencia, los que no tenían problemas
físicos que pudieran contraindicar el tratamiento o cuando tuvieran un trabajo que hiciera muy
difícil el mantenimiento de la abstinencia.
Hay una relación positiva entre menor severidad de la dependencia alcohólica y mayor éxito
de los programas de beber controlado.
Los programas de beber controlado son programas conductuales que se orientan a enseñar a
la persona un conjunto de estrategias para que se pueda conseguir la abstinencia o el control de
su bebida. Suelen constar de:
 Delimitación del objetivo
 Autorregistro
 Análisis funcional de las situaciones de bebida
 Cambios específicos en la conducta de beber
 Refuerzo por conseguir el objetivo marcado
 Aprendizaje de habilidades de afrontamiento alternativas, incluyendo la prevención de
recaída.
El este tipo de intervención la enmarcan en una aproximación de automanejo, ya que el
objetivo es hacer una intervención breve, en la que el individuo ponga en práctica las estrategias
que se le enseñan. La historia de abuso de alcohol de estas personas suele estar entre 5 y 10
años, todavía no han desarrollado una dependencia alta, suelen ser personas con suficiente
cantidad de recursos personales, sociales y económicos.
En los programas de beber controlado de intervención breve permite, en condiciones
adecuadas, obtener los mismos resultados que las intervenciones intensivas. Por ello el
programa de Sobell y Sobell dura solo 4 semanas, se lleva a cabo de modo ambulatorio, es poco
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intensivo en clínica pero con suficientes tareas para casa, da gran peso a los aspectos
motivacionales, es flexible, y pretende que la persona se automaneje y produzca el autocambio.
Con personas con graves problemas de dependencia se podría utilizar este programa de
autocontrol conductual de una manera más intensiva.
Realizada la evaluación, y explicado el tratamiento, se le presentan las recomendaciones para
reducir el consumo de alcohol:
 No consumir más de 3 unidades de bebida al día
 No beber más e 4 días a la semana, con el objetivo de reducir el nivel de tolerancia al alcohol
 No beber en situaciones de alto riesgo;
 No beber más de una unidad de bebida estándar por hora;
 Dilatar 20 minutos el tiempo entre la decisión de beber y el beber realmente, para que así se
revalúe las razones para beber y no beber, etc.
Se llevará a cabo un autorregistro del consumo, se le entrenará en el análisis conductual de
su conducta de beber y se le proporcionará tareas para casa. A lo largo de otras sesiones se le
entrenará en la identificación de problemas, en anticipar las situaciones de riesgo, tomar
decisiones, etc. Es importante entrenar en habilidades de solución de problemas y en la
prevención de la recaída.
6. Programa de tratamiento para el alcoholismo
6.1 Evaluación psicológica e incremento de la motivación para el cambio
 Estadios de cambio:
Una vez que la persona con problemas de alcohol acude a la primera sesión de evaluación,
ha cobrado gran relevancia la necesidad de incrementar la motivación para el cambio. Hoy
existen un conjunto de estrategias que se pueden llevar a cabo en la entrevista inicial y que
permiten incrementar el número de sujetos que se retienen para el tratamiento. Otras
estrategias, como la observación y los contratos conductuales también facilitan e incrementan la
motivación.
Prochaska y Diclemente proponen un modelo transteórico en donde los estadios de cambio
han mostrado ser un elemento predictivo de asistir o no asistir a un tratamiento y sobre la
eficacia del mismo. Su modelo es tridimensional (integra estadios, procesos y niveles de
cambio), el mayor impacto está en los estadios de cambio, pues representan una dimensión
temporal que permite comprender cuándo ocurren los cambios a nivel cognitivo, afectivo o
conductual:
 Estadio de precontemplación: la conducta no es vista como un problema y el sujeto manifiesta
escasos deseos de cambiar en los próximos 6 meses.
 Estadio de contemplación: la persona empieza a ser consciente de que existe un problema,
busca activamente información y se plantea el cambio seriamente en los próximos 6 meses.
(No está considerado dejarlo dentro de los próximos 30 días, no ha hecho ningún intento serio
de abandono de al menos 24 años, o ambas).
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 Estadio de preparación para la acción: el sujeto se ha planteado modificar su conducta en los

próximos 30 días, además de haber hecho un intento de abandono de 24 horas en el último
año.
 Estadio de acción: los individuos han iniciado activamente la modificación de su conducta,
llegando a lograrlo con éxito. El traslado al siguiente estadio implica un periodo de 6 meses de
permanencia en este estadio. Este intervalo es el de mayor riesgo de recaída.
 Estadio de mantenimiento: el sujeto ha permanecido abstinente un periodo superior a 6
meses. Ejecuta estrategias (procesos de cambio) necesarias para prevenir la recaída y
afianzar las ganancias logradas.
En las conductas adictivas, el patrón predominante de cambio es cíclico, siendo la recaída un
fenómeno frecuente. La recaída es fruto de la interrupción de la fase de acción o mantenimiento,
provocando un movimiento cíclico hacia atrás (estadios 1 y 2). Este modelo ha mostrado su
utilidad en un amplio conjunto de conductas adictivas y no adictivas.
 Motivación para el cambio, la enrevista motivacional:
Es habitual que una parte de los sujetos no reconozca el problema en la entrevista inicial
(considere que bebe lo "normal"). Para la adherencia al tratamiento es importante incrementar la
motivación, para ello disponemos del programa de entrevista motivacional de Miller y Rollnick
(Ver tabla 5 Punto 4.2 Pág.439-440):
 Otras técnicas motivacionales, autoobservación de la conducta y contrastos conductuales
Un primer paso dentro del tratamiento es la realización del autorregistro de consumo. Su

función es que la persona observe su conducta, lo que facilita la puesta en marcha de
mecanismos de control, y ayuda a reconstruir la situación de bebida que se ha producido los
días previos a la sesión de tratamiento.
Cuando lo cumplimentan durante varias semanas es probable que hayan automatizado la
conducta de registrar, cuando lo cumplimentan unos días sí y otros no, quizás haya que valorar
volver a la fase anterior e incrementar la motivación para el cambio.
En algunos sujetos resulta de gran utilidad la utilización de contratos conductuales que
facilitan la función de mantenerlos en el tratamiento y que el sujeto vaya consiguiendo metas.
Son un importante elemento motivacional para el cambio a corto plazo, que se va consolidando
semana a semana.
6.2 Fases y técnicas de tratamiento para dejar de beber
Un posible problema es decidir cuál es el objetivo que desea el sujeto y cuál el que le vamos
a proponer: abstinencia o beber controlado. La realidad de la mayoría se adecua a programas de
abstinencia, dado que su nivel de deterioro suele ser importante, y con frecuencia se asocian
problemas físicos incompatibles con beber alcohol. Una vez que la persona acepta participar en
el tratamiento, va a pasar por varias fases.
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 Fase de desintoxicación:
Una vez que la persona ha decidido llevar a cabo un tratamiento, es necesario que deje de
beber. Si la persona bebe cantidades importantes de alcohol, puede ser necesario su
internamiento durante 1 o 2 semanas debido al síndrome de abstinencia. Es muy importante que
tenga el apoyo de la esposa/o, o de algún familiar para superar los primeros días sin alcohol.
Cuando la cantidad de ingestión de alcohol no es excesivamente grande o la persona
considera que tiene cierto control sobre su conducta, la desintoxicación puede llevarse a cabo
ambulatoriamente sugiriéndole que deje de beber el fin de semana, siendo aquí importante
también el apoyo de alguien cercano. Es importante que beba abundantes líquidos y que esté en
un ambiente ocupado pero relajado y de descanso, sin situaciones de ansiedad.
 Fase de deshabituación psicológica, aplicación de técnicas psicológicas específicas:
Una vez que la persona ha superado la dependencia física hay que superar el craving
(querencia o deseo intenso de beber), es decir, la dependencia psicológica. El riesgo de recaída
es importante días o semanas después de dejar de beber, por lo que es frecuente que se den
interdictores (Antabus, Naltrexona).
En esta fase se aplicaran todas aquellas técnicas de tratamiento psicológicas necesarias, en
función del análisis funcional del problema que hayamos realizado con anterioridad. (Ver Tabla
10. Pág. 469 y Tabla 11 Pág. 471)
 Tratamiento en grupo:
Cuando es posible formar un grupo de alcohólicos, y cuando la persona acepta, puede

resultar de gran ayuda.
6.3 Técnicas de tratamiento para otros problemas asociados o derivados del
consumo de alcohol
 Problemas de pareja y familiares:
Cuando las personas acuden a tratamiento podemos encontrarnos con personas en las que
las relaciones de pareja son malas pero pueden recomponerse o con parejas en las que ya se
ha producido la ruptura. No hay que olvidar que la dependencia del alcohol se asocia a
problemas de celotipia o delirio de celos. Además, en culturas vinícolas como la nuestra, la
concepción que a veces se tiene del alcohol de que es bueno, alimenta…
 Depresión:
La depresión se asocia con frecuencia al alcoholismo. Es necesario intervenir a nivel

farmacológico o psicológico utilizando técnicas cognitivo-conductuales (Beck) pero incidiendo al
principio en los aspectos conductuales y más adelante en los cognitivos. Las estrategias de
solución de problemas son muy útiles, pues sirven para cubrir este trastorno y otros problemas
asociados.
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 Ansiedad:
Es un elemento que va parejo al alcoholismo. Las personas con dependencia del alcohol
tienen más trastornos de ansiedad que las personas normales.
 Relaciones interpersonales:
Usar el alcohol como estrategia de afrontamiento para solucionar los problemas conduce al
que bebe en exceso a tener pocas o malas relaciones interpersonales fuera del ámbito de las
personas con las que bebe o a utilizar la bebida para superar sus limitaciones. Se puede aplicar
un entrenamiento en asertividad y habilidades sociales, facilitado si se lleva a cabo en grupo.
 Otros problemas asociados:
Otros problemas asociados pueden ser, las disfunciones sexuales, el insomnio, etc. Para
cada una habrá que utilizar el tratamiento psicológico que precisen.
6.4 La prevención de la recaída

Tan difícil es el abandono del alcohol como el mantenimiento de la abstinencia. La recaída
tiene mayor riesgo de producirse en los primeros meses después de la abstinencia. Hay que
hacerle ver a la persona que puede recaer y diferenciar entre la caída (consumo aislado o desliz)
y la recaída (restablecimiento de un hábito previamente eliminado como consecuencia de no
superar las situaciones de caída).
Como han diferenciado Marlat y Gordon, en el proceso de recaída interactúan 3 factores
cognitivos:
 La autoeficacia: relacionada con la capacidad percibida de afrontar situaciones de alto riesgo
de forma exitosa.
 Las expectativas de los resultados de la conducta de consumir: los efectos esperados por una
persona respecto a una droga pueden ser diferentes que sus efectos reales. Los que tienen
expectativas positivas de los efectos que van a conseguir tienen mayor riesgo de recaída, que
los que tienen expectativas negativas.
 Las atribuciones de causalidad: están relacionadas con la percepción que el sujeto tiene de la
causa que provoca el primer consumo después de un periodo de abstinencia (caída). En la
medida en que la causa del consumo sea atribuida a factores estables, internos y globales,
percibidos como incontrolables, la probabilidad de seguir consumiendo será mayor que si la
atribución se realiza a factores inestables, externos y específicos.
Los procesos de recaída están precedidos por unos determinantes inmediatos o
circunstancias precipitantes y unas reacciones consecuentes. Tradicionalmente, se consideraba
que la pérdida de control era el mecanismo responsable de seguir con el consumo, pero Marlatt
ha descrito un modelo para explicar por qué el consumo inicial tiene como resultado la
continuación de la conducta a través del efecto de la violación de la abstinencia (EVA).
La intensidad del EVA varía en función de diversos factores: el grado de compromiso
anterior o esfuerzo realizado para mantener la abstinencia, la duración del periodo de
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abstinencia y el valor subjetivo o importancia de la conducta prohibida para el individuo. El EVA

disminuye por atribuciones externas, inestables, específicas y controlables.
El EVA se caracteriza por 2 elementos cognitivo-afectivos:
 Uno es el efecto de disonancia cognitiva, pues la ocurrencia de la conducta adictiva es
disonante con la definición cognitiva que uno tiene como abstinente (siempre que el sujeto
haya asumido voluntariamente la abstinencia durante un periodo de tiempo), lo que creará un
estado emocional negativo de conflicto y culpa que puede ser reducido por la repetición de la
conducta de recaída y por una restructuración cognitiva de la autoimagen acorde con la
recaída.
 El otro es el efecto de atribución personal, donde el sujeto atribuye la ocurrencia de la
conducta adictiva a una debilidad interna y/o a fallos personales, lo que disminuye su
resistencia a futuras tentaciones. Esta atribución de inhabilidad personal para controlar la
primera recaída, disminuye la resistencia a futuras tentaciones.
No existe un patrón único de recaída. Las recaídas ocurren de distinta forma en respuesta a
la distinta vulnerabilidad de las personas a las diferentes situaciones que elicitarán, en primer
lugar una caída esporádica, y posteriormente la recaída en el consumo. Este modelo propone
asociaciones recíprocas entre características personales, conducta y ambiente.
Dentro de las situaciones de alto riesgo, Marlatt ha distinguido las recaídas que se deben a
factores propios del individuo (intrapersonales) y a determinantes o reacciones ante los eventos
ambientales o interpersonales (interpersonales). En algunos casos influyen factores fisiológicos,
principalmente derivados de los efectos de la abstinencia.
Dentro de un programa específico de prevención de recaída debe haber:
 Información de que las recaídas son posibles,
 Hacerle ver la diferencia entre caída y recaída, asumir su papel en el proceso de caída y
recaída,
 Analizar los factores que le han llevado en el pasado a caer o recaer,
 Entrenamiento en habilidades específicas de afrontamiento ante situaciones de alto riesgo,
 Entrenamiento en toma de decisiones hacia el consumo en situaciones de alto riesgo
 Entrenamiento en estrategias globales de afrontamiento y de estilo de vida para mantenerse
abstinente.
6.5 Fase de mantenimiento y seguimiento
Una vez conseguidos los objetivos terapéuticos se pasará al seguimiento. En personas con
un nivel de dependencia más grave puede ser necesario una fase de rehabilitación psicosocial
más amplia con un programa de apoyo importante en los meses o años posteriores al alta
terapéutica. El alcohol es una droga socialmente aceptada y potenciada, por lo que las personas
que tienen problemas con él acuden a tratamiento en una fase tardía, con un estado físico,
psicológico y social lamentable, haciendo más difícil el tratamiento y la recuperación. En estas
personas sin recursos, la fase posterior de rehabilitación psicosocial es imprescindible.
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7. Perspectivas en el tratamiento
7.1 La expansión de intervenciones breves y de intervenciones motivacionales
Las intervenciones breves, de bajo contacto, y llevadas a cabo casi siempre por el médico de
atención primaria tienen un impacto enorme en el tratamiento del alcoholismo, al haberse
mostrado esta intervención tanto eficaz como barata y fácil de realizar.
Las intervenciones motivacionales, son realizadas tanto por profesionales de las adicciones
como por los médicos de atención primaria, cada vez se van generalizando más.
En muchos casos las intervenciones breves no son suficientes y hay que remitir a la persona
a un tratamiento profesional específico, de más duración, el clásico tratamiento clínico.
7.2 El emparejamiento (matching) del sujeto al tratamiento óptimo
Ha cobrado mucha importancia el emparejamiento o matching de cada sujeto dependiente del
alcohol o con problemas de alcohol a las alternativas terapéuticas que mejor se ajustan para
superar dichos problemas.
Se han realizado tres grandes estudios para contestar a esta cuestión, los proyectos MATCH,
COMBINE y UKATT:
 Proyecto MATCH: asignaron 1726 pacientes a 3 tipos de tratamientos distintos 1) a una
terapia cognitivo conductual estándar, basada en el entrenamiento de HHSS de Monti (12
sesiones), 2) a una terapia de incremento de la motivación (4 sesiones); o 3) a una terapia
facilitadora de los 12 pasos. Resultados: 1) La individualización del tratamiento no mejoró los
resultados del mismo. 2) Conforme los clientes tienen problemas más graves, parecen
funcionar mejor con tratamientos intensivos, mientras que aquellos con problemas menos
severos funcionan igual con intervenciones intensivas como menos intensivas. 3) La
evidencia que existe indica que aquellos clientes con una alta sociopatía deberán
probablemente ser tratados con intervenciones basadas en el entrenamiento de habilidades
de afrontamiento. Sin embargo, aquellos bajos en sociopatía, probablemente obtendrán los
mismos resultados o aún mejores con un tratamiento orientado a la mejora de sus relaciones.
 UKATT comparó dos tratamientos: terapia de mejora de la motivación y terapia de conducta
de red de apoyo social. Como en el proyecto MACH no se cumplió la hipótesis de
emparejamiento.
7.3 La combinación del tratamiento psicológico con el tratamiento farmacológico
Suele ser habitual hacer estudios combinándolos con tratamientos farmacológicos para ver si
éste mejora los resultados del tratamiento psicológico.
El Proyecto COMBINE compara la combinación de nalttrexona con acamprosato, la terapia
de conducta, y la combinación del tratamiento psicológico y farmacológico en 1383 pacientes.
Para ello compararon 9 grupos de tratamiento. Los tratamientos farmacológicos fueron 4: 1)
placebo, 2) acamprosato, 3) naltrexona y 4) acamprosato + naltrexona. Estos 4 grupos se
compararon con y sin tratamiento conductual. En todos los anteriores tratamientos los pacientes
recibieron manejo médico, consistente en 9 sesiones proporcionadas por el médico o la
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enfermera, la primera sesión con una duración de 45 minutos y las demás de 20 minutos. Estas
se orientaron al cumplimiento terapéutico, adherencia al tratamiento y logro de la abstinencia. El
noveno grupo recibió solo tratamiento conductual sin manejo médico, tratamiento farmacológico
o placebo. El tratamiento conductual consistió en 20 sesiones de 45 minutos cada una.
Resultados:
 Mejoría importante en todos los grupos en relación a los días de abstinencia del alcohol tanto
al final del tratamiento como hasta el seguimiento de un año.
 El mayor porcentaje de abstinencia se encontró en los pacientes tratados con naltrexona, el
tratamiento conductual, o la combinación de ambos.
 El tratamiento conductual tenía mayor ventaja en la mejoría final del tratamiento y en parte del
seguimiento, ésta se perdía al año de seguimiento.
 Lo que se aprecia en este estudio es que el apoyo terapéutico, y la utilización de estrategias
de tratamiento efectivas, ha estado presente en el manejo médico (9 sesiones) como en el
tratamiento conductual (20 sesiones). Lo que confirma que las estrategias simples y breves
pueden ser tan efectivas en un gran número de pacientes como las más largas y
profesionalizadas.
 Este estudio no permitió confirmar que la combinación de tratamientos psicológicos y
farmacológicos sea mejor que cada una de ellas por separado.
La odds ratio obtenidas con los fármacos están en torno al 1.5 y el tamaño del efecto es
modesto. Todo ellos nos lleva a concluir que los tratamientos psicológicos, o las técnicas
derivadas del mismo, son imprescindibles para que la persona pueda superar su dependencia al
alcohol.
7.4 El diseño de tratamientos específicos para grupos particulares de individuos
Es necesario adecuar el tratamiento para subgrupos de personas en función de la mayor o
menor gravedad de esa patología. Hay cuatro grupos importantes: los jóvenes, las mujeres, los
policonsumidores y las personas mayores.
7.5 Dar a conocer la eficacia del tratamiento psicológico en la dependencia del
alcohol
Las técnicas de modificación de conducta desde la perspectiva psicológica han sido la punta
de lanza de aportar tratamientos y estrategias efectivas para que las personas dejen de beber,
soluciones su problema de dependencia al alcohol y sus otros problemas asociados al mismo.
Se precisa realizar más estudios con los tratamientos psicológicos y difundirlos entre los
distintos profesionales de la atención primaria, salud mental, psiquiatría, medicina interna, etc. Y
transmitir a la sociedad tratamientos psicológicos eficaces.
7.6 El incremento de la cormobilidad en este trastorno
La cormobilidad del abuso y dependencia del alcohol con otras sustancias es alta, entre el 30
y el 40%, un tercio de las agresiones de pareja se producen asociadas al consumo de alcohol, lo
que a su vez aumenta el riesgo de la persona agredida del consumo de alcohol.
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Dado el incremento intensivo del consumo de alcohol en jóvenes, se prevé un incremento en

la cormobilidad en los próximos años.
7.7 La utilización de nuevas tecnologías para el tratamiento de la dependencia del
alcohol
Las nuevas tecnologías pueden tener utilidad en el tratamiento de la dependencia del alcohol.
Destaca el tratamiento on line con técnicas cognitivo conductuales; añadir apoyo telefónico
después del tratamiento, lleva mejorar los resultados. Se desarrollan webs para programas de
bebida controlada.
El principal problema de lo anterior es evaluar la eficacia de estas tecnologías, aunque
pueden ser una ayuda complementaria al tratamiento. Otra asignatura pendiente es usar las
redes sociales como ayuda al tratamiento.
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Tema 9: Adicciones a sustancias ilegales

1. Introducción
Los trastornos por uso de drogas constituyen uno de los problemas de salud pública más
importantes, tanto por su consumo como por las consecuencias derivadas del mismo.
El Modelo biopsicosocial es el modelo de referencia para el abordaje de las
drogodependencias, es el marco conceptual para analizar las interacciones entre el ambiente y
los factores biológicos implicados en las conductas de consumo de drogas, con independencia
de la sustancia de referencia. La idea básica es que la probabilidad de que una persona
consuma una droga o llegue a ser adicto se relaciona con las propiedades farmacológicas de la
sustancia y su efecto en el cerebro y con los procesos psicológicos básicos de aprendizaje y
socialización, así como con el contexto social y cultural en el que el individuo se desenvuelve.
La intervención psicológica es esencial tanto para la prevención como para el tratamiento de
las drogodependencias. Las Técnicas de Modificación de Contingencias (MC), de exposición y
de prevención de recaídas se muestran como los componentes críticos. En particular, se
propone el MC como el conjunto de procedimientos más eficaz para el tratamiento de los
problemas de abuso y dependencia de drogas. Dicha eficacia estaría basada en la virtud de
combinar la manipulación de contingencias artificiales y naturales:
 Las contingencias naturales se movilizarían con las estrategias de entrenamiento en
habilidades sociales, habilidades para el rechazo de drogas, cambios en el estilo de vida,
terapia de pareja, etc.
 Las contingencias artificiales serían las terapias basadas en incentivos a cambio de la
abstinencia.
El DSM-IV-TR incluye dos tipos de diagnósticos en el capítulo dedicado a los trastornos por
uso de sustancias:
 Los relacionados con el patrón de consumo de drogas (dependencia y abuso)
 Los que describen síndromes conductuales ocasionados por el efecto directo de la
sustancia en el SNC (intoxicación y abstinencia).
Ambos tipos se aplican a las 12 sustancias que recoge: alcohol, alucinógenos, anfetaminas y
sustancias afines, cafeína, cannabis, cocaína, inhalantes, nicotina, opioides, fencilidina y
sustancias afines, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, y otras sustancias. Cada una de las cuales
presenta criterios uniformes de dependencia y abuso, excepto la cafeína y la nicotina. Cada una
de estas clases también presenta un cuadro específico de intoxicación y abstinencia más ligado
con el efecto fisiológico de la droga y de menor relevancia psicológica.
El diagnóstico de dependencia se alcanza mediante la aplicación de diversos criterios
sintomáticos, cognitivos y fisiológicos, que indican que el individuo está consumiendo, a pesar de
la aparición de problemas muy significativos. Los síntomas de la dependencia son similares para
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todas las categorías de sustancias (algunas menos potentes e incluso ni aparecen:

alucinógenos).
El crawing se observa en la mayoría de los pacientes con dependencia. La dependencia se
define cuando tres o más criterios de los 7 posibles aparecen dentro de un mismo período de 12
meses. Los 7 criterios pueden dividirse en tres grupos:
 Los dos primeros tienen que ver con los aspectos fisiológicos (tolerancia y abstinencia).
 Los criterios 3, 4 y 5 se refieren al patrón conductual compulsivo inherente a la adicción a las
drogas, caracterizado por los fenómenos de crawing y falta de control (la incapacidad para
resistir al crawing)
 Los criterios 6 y 7 se centran en los efectos adversos (la pérdida de reforzadores) provocados
por el consumo de drogas.
El DSM IV establece que la dependencia puede sub-clasificarse con o sin dependencia
fisiológica, según estén o no incluidos los criterios 1 y 2. Es decir, la dependencia física se indica
por la presencia de tolerancia o abstinencia. Los criterios de la CIE -10 son muy similares.
La característica esencial del abuso de sustancias consiste en un patrón desadaptativo de
consumo de drogas manifestado por consecuencias adversas significativas y recurrentes
relacionadas con dicho consumo. El abuso se describe mediante cuatro ítems, de los que sólo
es necesario que esté presente 1 para que se establezca el diagnóstico. Podría decirse que el
abuso puede verse como una posible estación de tránsito hacia la dependencia. Los
diagnósticos de abuso y dependencia son mutuamente excluyentes, de tal forma que el
diagnóstico de la dependencia es preferente al de abuso.
La intoxicación por sustancias se refiere a la aparición de un síndrome reversible específico
de cada sustancia debido a su reciente ingestión. Los cambios psicológicos o comportamentales
son debidos a los efectos fisiológicos directos de la droga sobre el SNC y se presentan durante
el consumo de la sustancia o poco después.
La característica esencial de la abstinencia por sustancias consiste en la presencia de un
cambio desadaptativo del comportamiento, con concomitantes fisiológicos y cognoscitivos,
debido al cese o la reducción del uso prolongado de grandes cantidades de droga. El síndrome
específico de la sustancia provoca un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la
actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del sujeto.
La dependencia, el abuso, la intoxicación y la abstinencia implican con frecuencia el uso
simultáneo o secuencial de varias de ellas. Cuando se cumplen los criterios para más de un
trastorno relacionado, se recomienda que se realicen varios diagnósticos.
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Los trastornos por consumo de drogas tienen una estrecha relación con otros trastornos
mentales, esquizofrenia, trastornos de ansiedad y del estado de ánimo, trastornos de la
personalidad, etc.
La cormobilidad con los trastornos del Eje I y II incrementa la probabilidad de problemas
laborales, deterioro neuropsicológico, infección por VIH y hepatitis, disfunción social, violencia,
encarcelamiento, pobreza y pobre calidad de vida. Los pacientes con un diagnóstico dual
presentan una mayor dificultad en el tratamiento y un peor pronóstico, es posible que uno de los
trastornos pueda incrementar directa o indirectamente el riesgo de aparición del otro.
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Este tipo de pacientes requieren intervenciones específicas (farmacológicas y/o psicológicas)

que incrementan la probabilidad del éxito terapéutico. Un factor importante en la evaluación de la
psicopatología de los pacientes adictos es el hecho de que las sustancias consumidas pueden
producir, por sí mismas, sintomatología psíquica que puede confundirse con un trastorno mental
genuino. Los adictos que presentan trastornos psicopatológicos responden peor a los
tratamientos convencionales y debe tenerse en cuenta a la hora de planificar el tratamiento.
El modelo biomédico tradicional sostiene que la dependencia de una o varias drogas es una
enfermedad crónica de carácter recidivante. El concepto de adicción como enfermedad
progresiva y crónica (por lo tanto incurable) entiende este trastorno como una manifestación
sintomática de una disfunción bioquímica subyacente (a menudo genética), dando gran
importancia a la dependencia física y a la explicación genética. La adicción es debida a los
cambios en las funciones y estructuras cerebrales, por lo que, es una enfermedad del cerebro. El
objetivo principal debe ser invertir o compensar dichos cambios.
Consecuencias de esta perspectiva:
 No se aplica el concepto de curación, ya que la supuesta vulnerabilidad biológica siempre
está presente y pueden ocurrir recaídas, que no deben ser vistas como un fracaso del
tratamiento sino como el resultado de la evolución crónica del trastorno en su relación, no
siempre eficaz, con una supervisión y un tratamiento continuados en el tiempo.
 No hay recuperación en ausencia de tratamiento. El carácter crónico del trastorno y la pérdida
de control asociada hacen que el paciente drogodependiente fracase en sus múltiples intentos
de dejar la sustancia por sí mismo.
 El objetivo del tratamiento debe ser siempre la abstinencia, dado que el contacto de sujeto
con el tóxico producirá la inmediata recaída. Se considera imposible el consumo controlado
mediante la argumentación de que o bien estamos ante un diagnóstico insuficiente o erróneo,
o bien hay que dudar de la exactitud de los informes.
El Modelo biopsicosocial, es un modelo multifactorial e integrador de las tres dimensiones
básicas que concurren en el individuo: biológica, social y psicológica. Inicialmente propuesto por
Engel, para el estudio de los trastornos psicopatológicos, con la pretensión de atacar el
reduccionismo biológico imperante.
En la actualidad, es un modelo de referencia para el abordaje de las drogodependencias; la
idea básica es que la probabilidad de que una persona consuma una droga o llegue a ser adicto
se relaciona con las propiedades biológicas de la sustancia y su efecto en el cerebro, pero
además con procesos psicológicos básicos de aprendizaje y socialización, así como con el
contexto social y cultural en el que el individuo se desenvuelve.
Este modelo sugiere que la etiología del consumo de drogas y de la posterior adicción se
debe a la interacción de factores de naturaleza biológica, factores sociales y factores
psicológicos. Algunos factores actuarían como protectores frente al uso de drogas, mientras que
otros funcionarían como factores de riesgo. La inclusión de factores biológicos, psicológicos y
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sociales es imprescindible para el análisis de la génesis y manifestación de conductas de uso de

drogas y para el diagnóstico y tratamiento de las personas con estos problemas.
El modelo biopsicosocial no puede considerarse una formulación teórica acabada que dé
explicación detallada de todo el ciclo de la conducta adictiva, en cualquier contexto; no es más
que un modelo. Los modelos guían hipótesis y propuestas teóricas, pero no las sustituyen. Un
conocimiento completo de la conducta adictiva requerirá un análisis funcional que explique las
relaciones entre estos elementos.
El modelo biopsicosocial permite que los posibles factores precipitantes del consumo de
drogas puedan considerarse de forma independiente de los que posteriormente determinan el
mantenimiento y desarrollo de un problema de abuso o dependencia. Es decir, la contribución de
los diferentes factores depende de la fase en la que la persona se encuentre dentro del proceso
de dependencia. Ej.: puede ser que en la decisión inicial los factores sociales ejerzan mayor
influencia, que los biológicos influyan en la sensibilidad y tolerancia, y factores psicológicos que
determinen la continuación o cese del consumo.
El Modelo Bioconductual (Pomerleau y Pomerleau) es un ejemplo de la traslación del modelo
biopsicosocial al campo de las conductas adictivas. Inicialmente dirigido a explicar cómo se inicia
y mantiene la conducta del fumar. Según este modelo, las conductas de consumo se encuentran
en función de las interacciones en el contexto, la vulnerabilidad individual y las consecuencias
(Ver Fig. 1 Pág. 505):
 Variables contexto: estímulos interoceptivos y esteroceptivos, vendrían desde los modelos del
aprendizaje clásico y operante, y se combinarían con las consecuencias.
 Consecuencias: son las variables reforzadoras en combinación con el contexto.
 Conducta: incluiría tanto los comportamientos relacionados con el consumo, como el rechazo
de las sustancias y la resistencia a consumir.
 Vulnerabilidad, o susceptibilidad: incluye los factores genéticos, las influencias socioculturales y
la historia de aprendizaje.
Este modelo sugiere unas relaciones funcionales:
 La relación entre las consecuencias y la conducta indica asociaciones críticas que denotan
relaciones muy cerradas, como las que se dan entre las conductas y las contingencias
reforzadoras y los efectos de esas consecuencias sobre la conducta que precede. Ej.: las
consecuencias de una conducta pueden cambiar el contexto instigando una conducta motora
que modifique el ambiente o el estado interoceptivo.
 La relación entre vulnerabilidad y conducta, vulnerabilidad y consecuencias y consecuencias y
contexto indican elementos correlaciónales y moduladores. Ej.: los factores de susceptibilidad
pueden influir, no sólo en cómo afecta el contexto, sino también en la intensidad y el tipo de
conducta que ocurrirá en unas circunstancias particulares o en qué sentido serán las
consecuencias que siguen a esa conducta.
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3.1 El papel del reforzamiento
En el modelo bioconductual, las contingencias asociadas a las conductas de uso o

abstinencia a las drogas juegan un papel determinante en la explicación de las mismas. Existe
evidencia empírica de que las drogas pueden funcionar eficazmente como reforzadores positivos
de las conductas de búsqueda y auto-administración y que las conductas controladas por el
reforzamiento positivo son aplicables a la auto-administración. Es decir, la conducta de auto-
administración de drogas obedece las mismas leyes que gobiernan la conducta normal en
situaciones similares.
Por tanto, la dependencia física no es un factor necesario para explicar las conductas de auto-
administración, ni tampoco es suficiente por sí misma para explicar el uso y abuso de drogas,
aunque sea importante para explicar el consumo. Es decir, se puede asumir que las drogas son
reforzadores positivos. Una evidencia de ello es la auto-administración de una gran variedad de
sustancias psicoactivas, en las que no se han observado señales de abstinencia o estas son
muy tenues.
En el ámbito de los tratamientos los éxitos de los ensayos clínicos demostraron la eficacia de
las intervenciones basadas en los principios del reforzamiento y que el uso de drogas por sujetos
con dependencia severa podía ser modificado a través del empleo sistemático del manejo de
contingencias (reforzamiento y castigo).
3.2 Implicaciones para el tratamiento

Frente a otros enfoque reduccionistas, las consecuencias de esta perspectiva son diversas.
Ej.: el concepto de adicción no implica que la persona adicta nunca sea capaz de abandonar la
conducta, incluso sin la necesidad de tratamiento. Implicaciones Del modelo biopsicosocial:
 Fenómenos como el auto-cambio o recuperación natural demuestran esta posibilidad. El
consumo de un consumo de riesgo a uno de bajo riesgo o a la abstinencia es bastante común.
Al igual que otros trastornos las adicciones pueden evolucionar favorablemente.
 La prevención de las drogodependencias tiene una perspectiva casi totalmente psicosocial con
importantes repercusiones en los ámbitos legal, educativo y comunitario. Los componentes
biomédicos no son relevantes, se considera que la prevención debe enfocarse desde una
perspectiva multfactorial.
 Los trastornos por abuso de sustancias requieren un abordaje mutimodal, que incluya los
aspectos biológicos, conductuales y sociales. Algunos componentes del tratamiento pueden ir
orientados directamente a los efectos del uso de la sustancia, mientras que otros se deben
centrar en las condiciones que han contribuido o que han sido resultado del consumo de
drogas. De igual forma, los objetivos del tratamiento incluyen la reducción del uso y los efectos
de las sustancias, la reducción de la frecuencia y la intensidad de las recaídas y la mejora del
funcionamiento psicológico y social, que es consecuencia y causa del consumo de drogas.
 Esta centralidad de los tratamientos psicológicos dentro de las intervenciones terapéuticas en
las conductas adictivas no implica menoscabar la importancia de los abordajes sociales o
biológicos. La conducta es producto de múltiples factores. Sin embargo, el estudio individual de
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la conducta adictiva exige un análisis funcional de las relaciones que existen entre los distintos
factores y la conducta, con lo que la visión psicológica se convierte inevitablemente en la
perspectiva dominante en el campo de tratamiento.
 Así pues se resalta el carácter central y necesario de los tratamientos psicológicos en la
concepción y planificación de las intervenciones terapéuticas efectivas en las
drogodependencias.
Las investigaciones sobre resultados de los tratamientos psicológicos (en particular, de los
programas de MC) muestran como los principios del razonamiento pueden incrementar
significativamente las tasas de abstinencia. Las técnicas de MC se proponen como los
procedimientos más eficaces para el tratamiento de los problemas de abuso de drogas.
La posición dominante del modelo biopsicosocial en la explicación de los trastornos

psicológicos y psicopatológicos hace imprescindible su incorporación en el diseño tanto de las
estrategias de investigación, como de prevención y tratamiento. Su utilización como guía teórica
en la investigación permite formular una explicación más consistente con los datos que surgen
del análisis empírico del ciclo de las conductas adictivas. La incorporación a los protocolos de
tratamiento de este tipo de problemas es imprescindible si se quieren poner en juego todos los
factores que la investigación ha considerado relevantes para que las intervenciones sean
efectivas, eficaces y eficientes.
4. Evaluación
La evaluación clínica de los trastornos adictivos sigue los mismos principios, métodos y
técnicas que subyacen a cualquier otro ámbito en la psicología clínica. La concreción de sus
características específicas está condicionada por los objetivos que persigue. De acuerdo con su
finalidad primordial se pueden establecer tres tipos de evaluación clínica:
 Screening y diagnóstico. El screening en este ámbito está encaminado a facilitar la detección
de casos con diverso riesgo de generar el trastorno. Esta detección es esencial en el ámbito de
la detección precoz, tanto en los contextos preventivos como en los clínicos. Dos instrumentos
de interés en el ámbito son:
o DAST Drug Abuse Screening Test
o DUSI Druge Use Screening Inventory
o CPQ Cannabis Problems Questionnaire en España, creado por el Grupo de investigación de
Conductas Adictivas de la Universidad de Oviedo. Instrumento dirigido a la población
juvenil.
El objetivo del diagnóstico es definir la naturaleza del problema adictivo a la luz de los criterios
que establecen los diferentes sistemas nosológicos, principalmente el DSM y la CIE.
o SCID Structured Clinincal Interview for DSM IV Axis I Disorders
o CIDI Compositive International Diagnostic Interview, de la CIE.
o Ambas proporcionan información clínica sobre la presencia de cormobilidad psicopatológica.
Sin embargo, son largas y requieren cierto entrenamiento para su aplicación y no abarcan
toda la información necesaria para la planificación del tratamiento.
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 La evaluación para la formulación del caso y tratamiento: pretende conocer la severidad del
problema, así como poner de manifiesto las condiciones tanto internas como relacionales que
hacen que una persona comience y mantenga el consumo de una sustancia, a pesar de los
problemas físicos, psicológicos y sociales que sufre.
La evaluación deberá estar orientada a establecer los objetivos de la intervención, permitiendo
establecer la forma más efectiva y eficiente de alcanzar la meta terapéutica. Se puede incluir
aquí la evaluación de expectativas, situaciones de alto riesgo, habilidades de afrontamiento,
medidas que indican alteración en situaciones interpersonales, o la valoración de la afectación
psicológica, médica o la situación laboral.
 La evaluación de la evolución y el resultado del tratamiento: busca conocer la modificación en
variables críticas que son el objetivo de la intervención, tales como la reducción o supresión del
consumo, la mejora en el entorno de las relaciones interpersonales, laborales o sociales, o el
cambio favorable en el sufrimiento psicopatológico o las consecuencias físicas del consumo. En
este apartado, solo se cuenta con espacio para abordar con mayor detenimiento las
características de la evaluación para la formulación del caso y el resultado del tratamiento
correspondientes bajo la intervención bajo el Programa de Reforzamiento comunitario (CRA)
más Terapia del Incentivo, que es el tratamiento de referencia.
4.1 La evaluación en el programa propuesto
Los procedimientos de evaluación que se utilizan buscan caracterizar al paciente (datos

sociodemográficos, naturaleza del problema, actitud hacia el tratamiento) y valorar la conducta
de consumo, las conductas que son relevantes para el mantenimiento del hábito de uso de la
sustancia y los posibles trastornos médicos, neuropsicológicos y psicopatológicos que pueda
padecer. Los procedimientos básicos son:
1) Elaboración de una historía clínica básica en la que figuren los siguientes apartados e instrumentos:
a. Hoja de primer contacto: datos sociodemográficos y de contacto
b. Gravedad de la adicción (ASI - Addiction Severity Index)
c. Problemas de abuso o dependencia del alcohol
d. Disposición para el cambio y el tratamiento (SOCRATES)
e. Trastornos psicopatológicos
f. Adectación neuropsicológica
2) Análisis funcional de las conductas de consumo de sustancias
3) Análisis funcional de las conductas prosociales
4) Análisis funcional de las conductas problemáticas asociadas al consumo
a. Situaciones de recaida
b.Problemas de comunicación y relacionales con personas significativas
5, Análisis bioquímicos del uso de sustancias
6, Proceso terapéutico
a. Resgitro de analíticas e incentivos
b. La escala de satifacción
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 Elaboración de una historia clínica básica:

a. La hoja de primer contacto pretende obtener los datos identificativos del cliente. En dicho
instrumento se recoge información sobre el motivo de consulta, quien lo deriva, asistencia
forzosa o no al tratamiento, el uso actual de drogas, la situación laboral, el nivel educativo,
el estado civil, la existencia o no de hijos y personas con las que convive.
b. El ASI es un instrumento del que se están conociendo los primeros datos psicométricos de
su versión 6. Se trata de una prueba heteroaplicada de rápida aplicación, 45-60 minutos.
La evaluación de la gravedad del problema del individuo se realiza en 7 áreas:
1. Estado médico general
2. Situación laboral y financiera
3. Consumo del alcohol
4. Consumo de otras drogas
5. Problemas legales
6. Familia y relaciones sociales
7. Estado psicológico
Es un instrumento útil además para la evaluación de la necesidad de tratamiento para cada
área y en general, además para evaluar los resultados de las intervenciones.
Se ha constatado la validez y fiabilidad del ASI, técnicos entrenados pueden estimar la
gravedad de los problemas entrevistados con una fiabilidad del 0.89., el nivel de fiabilidad
es algo en cada una de las 7 áreas.
El EUROPASI es una versión Europea del ASI, con buenos resultados de fiabilidad y
validez.
c. Problemas de dependencia o abuso de alcohol. El consumo de alcohol suele ser bastante
frecuente en las personas que consumen drogas ilegales, por ello resulta imprescindible
conocer la posible existencia de un trastorno por uso de alcohol. Existen diversos
instrumentos de screening, que pueden utilizarse para este fin:
1. AUDIT Alcohol Use Disordes Identification test: consta de 10 ítems y su aplicación lleva
2 minutos al médico de cabecera, y ayuda a identificar de forma precoz casos de uso y
abuso de alcohol.
2. MAST Michigan Alcoholism Screening Test, es una vesión española que contiene 25
ítems y su aplicación es de 8 minutos
d. Disposición para el cambio y el tratamiento (SOCRATES): El análisis de la disponibilidad
para el cambio es importante en la conceptualización del caso. EL tratamiento CRA es
flexible y adaptativo. Su aplicación debe adecuarse al conocimiento que se tenga de las
necesidades y motivaciones individuales, para esta función se utiliza la escala
SOCRATES Stages o Change Readiness and Teatment Eagerness Scale que evalúa tres
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dimensiones de la motivación para el cambio como son: el reconocimiento del problema,

ambivalencia y cambios ya puestos en marcha para modificar la situación.
e. Trastornos psicopatológicos: la evaluación de los trastornos psicopatológicos o afectación
neuropsicológica puede ser muy relevante en la determinación de la gravedad del caso y
para orientar algunas medidas de tratamiento adicionales. En el caso de los trastornos
psicopatológicos el BDI II, SCL-90-R o el SCID son bastante frecuentes.
f. Afectación neuropsicológica se centra en el ámbito de análisis de las funciones ejecutivas.
 Análisis funcional de las conductas de consumo de sustancias:
La lógica del análisis funcional se enseña a los pacientes con el fin de que entiendan los
determinantes de su conducta y la lógica del tratamiento. Es importante introducir a los
pacientes la noción de crawing. El análisis funcional pretende que las personas que tienen
problemas con las drogas, aprendan a identificar los sucesos que disparan esa conducta de
crawing. Además, será útil para el desarrollo de estrategias encaminadas a evitar, prevenir o
afrontar esas situaciones.
La utilización del análisis funcional es continua durante toda la intervención. En las primeras
etapas, su finalidad principal está dirigida a conocer los condicionantes de su comportamiento
de consumo, en las etapas posteriores resulta útil para prevenir y/o analizar las recaídas o las
dificultades para poner en marca los cambios. Hay una serie de pasos en el análisis funcional:
o Identificar las situaciones de riesgo o precipitantes que condicionan el uso de la sustancia.
Se busca que el paciente se dé cuenta de que el consumo de droga es más probable en
unas situaciones que en otras (con determinadas personas, en lugares, horas del día, etc.)
o Describir detalladamente la conducta que sucede tras el precipitante. La conducta de
consumo es una de las más probables, pero no es la única posible.
o Señalar las consecuencias positivas y negativas tras la conducta de consumo. Entre las
consecuencias positivas se encuentran los efectos fisiológicos y psicológicos a corto plazo
producidos por la droga que se utilice (sentirse mejor, relaciones más estrechas,
tranquilidad, etc.) Las negativas son más a medio plazo y tienen que ver con la adopción
de estilos de vida poco saludables, y problemas en todos los planos: social, económico,
laboral, familiar y personal.
La puesta en marcha del análisis funcional comienza con la entrega al paciente del formulario:
Descubriendo los motivos por los que consumes cocaína (Apéndice 1). Su cumplimiento lo
hace el paciente con la ayuda del terapeuta. El propósito es ayudar al paciente a descubrir la
relación contexto-consumo. Posteriormente se pide al paciente que complete el Formulario de
análisis funcional (Apéndice 2) con la asistencia del terapeuta en los primeros casos.
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 Análisis funcional de las conductas proso-ciales:

La aproximación CRA se fija en las conductas que van encaminadas al consumo y también en
aquellas que no están asociadas con el mismo y que puede reportar consecuencias positivas
para el paciente.
Las conductas prosociales deben verse en su contexto. Los objetivos de este tipo de análisis
consisten en ayudar al paciente a identificar conductas (prosociales) agradables no asociadas
al consumo, identificar desencadenantes positivos para la conducta prosocial, identificar las
consecuencias negativas a corto plazo de la conducta pro-social e identificar una actividad de
la vida real relacionada con aumentar la actividad prosocial y comprometerse a llevarla a cabo
Puede suministrarse una lista que ayude a determinar qué conductas prosociales se
encuentran dentro de su ámbito de interés, para posteriormente ayudarle a encontrar la forma
de que puede realizarlas. Ej.: Programa ACRA (Apéndice 3)
 Análisis funcional de las conductas problemáticas asociadas al consumo:
a. Situaciones de recaída. Este análisis funcional sigue la misma lógica que el realizado en
las conductas de consumo. El análisis de la cadena conductual que conduce a la recaída
es un importante objetivo. Los objetivos principales de este procedimiento son:
- Evaluar los sistemas de alerta temprana
- Aprender a analizar e interrumpir la cadena de eventos que llevan a una recaída
- Ser capaz de decir no a las drogas o al alcohol de forma asertiva
- Cambiar de patrones de pensamiento y conducta desadaptativos, sustituyéndolos por
formas adaptativas de responder a los desencadenantes de las recaídas. El formulario del
análisis funcional (Apéndice 2) puede ser útil para este propósito.
b. Problemas de comunicación y relacionales con las personas significativas. Se trata de
conocer las habilidades comunicativas del paciente, así como los principales problemas de
relación que encuentra con las personas significativas de su entorno. Para evaluar los
ámbitos y la gravedad del problema:
- Pacientes adultos: Escala de Satisfacción Relacional (Apéndice 4), cuya cumplimentación
se ve facilitada por una lista de ejemos que se proporcionan en una hoja de Ejemplos
(Apéndice 5).
- Pacientes adolescentes: se usa la Escala de Satisfacción (Apéndice 6) para valorar tanto
la relación como sus habilidades de comunicación con sus padres y cuidadores.
Tras evaluar las áreas problema y la calidad de la relación y la comunicación, se pasa a
analizar las cadenas de conducta que llevan a la ineficacia en la comunicación y a la
insatisfacción.
Este apartado de evaluación permitirá introducir las técnicas de comunicación básicas del
CRA, que podrían mejorar la satisfacción del paciente en los ámbitos en los que se aprecie
una mayor necesidad.
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 Análisis bioquímicos de uso de sustancias:

Los análisis de laboratorio para detectar el consumo de drogas son un procedimiento
imprescindible tanto para la evaluación inicial como para el desarrollo del proceso terapéutico.
Este tipo de análisis cumplen dos funciones básicas:
- Proporcionan un indicador objetivo sobre el estado y la evaluación del sujeto
- Refuerzan la habilidad y el esfuerzo del paciente para resistir y afrontar el deseo del
consumo.
Existe una amplia gama de procedimientos de laboratorio de distinto nivel de complejidad
para realizar controles de drogas.
- En Sangre, informa de la alta concentración de una droga específica en el fluido. Esta
muestra tiene importancia en contextos donde interesa conocer la intoxicación aguda o las
reacciones por sobredosis.
- En Orina, se tiene en cuenta el consumo ocurrido durante varias horas o días antes de la
toma de la muestra. En contextos clínicos, aunque hay que tener en cuenta que arrojan
falsos positivos y que el THC puede dar positivo durante un periodo amplio de tiempo.
- En Pelo: tienen una vida media de varias semanas o meses. Cuando se desea detectar el
consumo en largos periodos de tiempo Ej.: los estudios de seguimiento.
La utilización de este tipo de pruebas es esencial en el tratamiento. En el caso del CRA, sobre
todo si se utilizan incentivos, el uso de pruebas analíticas bioquímicas es imprescindible.
La mayoría de los test de drogas no son útiles para identificar la adicción a una sustancia o el
daño producido por esta, solo pueden detectar su uso, más o menos reciente de drogas. Su
alto coste junto con el alto grado de invasividad de alguno de los test son los inconvenientes
más importantes para su utilización en el ámbito clínico.
 Proceso terapéutico:
Registro de analíticas e incentivos y escala de satisfacción. Existe un buen número de
formularios del proceso de tratamiento en CRA con el uso de incentivos. Esta evaluación permite
analizar la evolución del paciente y establecer procedimientos de control sobre lo realizado en el
tratamiento.
Existen instrumentos que evalúan lo realizado en cada sesión y procedimiento, hacen un registro
de analíticas e incentivos, resumen de forma sintética los progresos que va haciendo el paciente
en cada una de las áreas de intervención e incluso también se dispone de instrumentos para
evaluar la calidad de la intervención del terapeuta. Uno de los instrumentos es la Hoja de
Progresos y Guía de sesión (Ver Apéndice 7), que tiene como finalidad establecer un registro de
la evolución del paciente en cada apartado de la intervención (cocaína, alcohol, otras drogas,
empleo/educación, familia/apoyo social, actividad social/ocio, problemas psicopatológicos,
problemas legales y problemas médicos). Además sirve para establecer los objetivos específicos
de las sesiones futuras en función de las crisis o problemas detectados.
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Las guías de actuación de referencia son el NIDA (Instituto Nacional sobre el Abuso de
Drogas) americano, y el NICE (Instituto Nacional para la Excelencia Clínica y Sanitaria) Inglés.
Que destacan las intervenciones psicológicas como los componentes críticos en el tratamiento
de las drogodependencias. Estas intervenciones están dirigidas a promover la abstinencia a
través de diferentes técnicas, tales como el entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante
situaciones precipitantes del consumo, el uso de incentivos contingentes a la abstinencia, la
reducción de la reactividad que causan algunos estímulos estrechamente vinculados con el
consumo o el incremento de la motivación para dejar de consumir una determinada sustancia.
5.1 Entrevista motivacional
La entrevista motivacional (EM) surge del interés del estilo terapéutico (empatía) y no tanto de
técnicas utilizadas. La EM es un protocolo de intervención que pretende promover el cambio
comportamental a través de diferentes técnicas y ejercicios que fomenten un balance decisional
en el paciente, dirigido por el terapeuta; quien debe ayudar al paciente a resolver la ambivalencia
entre el consumo o no de sustancias presente al inicio del tratamiento.
La intervención consiste en una evaluación inicial estandarizada seguida de entre dos y cuatro
sesiones individuales de tratamiento, Durante las sesiones iniciales de tratamiento, el terapeuta
estimula el debate sobe el uso de sustancias del paciente para primer el cambio inicial utilizando
la información recogida en la evaluación. Posteriormente, se siguieren y discuten estrategias de
afrontamiento en situaciones de riesgo y se continúa con técnicas que promueven el
compromiso para mantener la abstinencia. Los componentes activos de la EM son el estilo
terapéutico basado en la empatía y el reforzamiento diferencial de las verbalizaciones del
paciente relacionadas con el cambio.
Los aspectos formales del estilo terapéutico que promueve la entrevista motivacional son los
siguientes:
 Promover la empatía
 Desarrollar discrepancias entre la conducta actual del sujeto y sus expectativas futuras, entre
lo que es y lo que le gustaría ser.
 No asumir un papel autoritario durante la terapia
 Utilizar estrategias persuasivas en lugar de coercitivas
 No emplear etiquetas diagnósticas
 Enfatizar la responsabilidad personal en la solución
 Apoyar la autoeficacia
 Evitar discusiones con el paciente para evitar sus resistencias.
Para facilitar este estilo terapéutico, las estrategias que propone la EM son el uso de
preguntas abiertas, la escucha activa, resumir cada cierto tiempo lo que dice el paciente, asentir
de forma sincera en momentos importantes y reforzar las verbalizaciones del paciente dirigidas
al cambio.
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Enfoque utilizado con éxito para: individuos dependientes de la marihuana en combinación

con la TCC. Con sustancias Ilegales: resultados no consistentes.
En general la EM es más eficaz para involucrar a consumidores en el tratamiento y para
incrementar la retención. El uso combinado de la EM junto con otras intervenciones, es una
buena estrategia para los sujetos resistentes al cambio o con baja motivación inicial.
5.2 Entrenamiento en habilidades/prevención de recaídas
El entrenamiento de habilidades es un procedimiento cognitivo-conductual. Desarrollado

inicialmente para el tratamiento de la adicción al alcohol, que se ha ido extendiendo a todo tipo
de sustancias.
El objetivo fundamental es que el paciente identifique los precipitantes o factores de riesgo
que desencadenan el consumo para poder evitarlos o afrontarlos con éxito. Se trata de que el
paciente deje de consumir, y una vez abstinente, evite las recaídas poniendo e marcha las
estrategias aprendidas en el tratamiento. El planteamiento que subyace es que el paciente
carece de habilidades adecuadas para identificar y enfrentarse a las situaciones sociales e
interpersonales de riesgo. Los aspectos fundamentales de este tratamiento son los siguientes:
 El uso del análisis funcional, para detectar los antecedentes y consecuentes que provocan y
mantienen el consumo de sustancias. Este análisis se utiliza también durante la fase de
intervención con el objetivo de que sea el propio paciente el que analice su consumo de
drogas baja un modelo funcional.
El paciente aprende a reconocer las situaciones de riesgo o estados en los que es más
vulnerable ante el consumo de sustancias para evitar etas situaciones de riesgo o afrontarlas
cuando no pueden ser evitadas.
 El entrenamiento en habilidades. El objetivo es que el paciente afronte de forma más eficaz
las situaciones de riesgo detectadas mediante el análisis funcional. En función de las
necesidades del paciente se trabajará con habilidades de comunicación, de afrontamiento,
habilidades para el rechazo del consumo de drogas, habilidades de solución de problemas o
habilidades sociales. El entrenamiento se realizada mediante procedimientos estándar de
modelado, ensayo, feedback y puesta en práctica en situaciones concretas que sean
significativas para el paciente.
Existen varios protocolos que han sido desarrollados siguiendo este modelo:
 Terapia cognitivo conductual (CBT) – Cognitive Behavioral Treatment. Catherin Carroll. Para
la adicción a la cocaína que ha mostrado su eficacia frente a otro tipo de intervenciones como
la Terapia Interpersonal, psicoterapia de apoyo con y sin disulfiram o los programas de 12
pasos.
Los parámetros de la CBT están perfectamente delimitados. Sesiones individuales en un
contexto externo y con una duración de entre 12 -16 sesiones, aproximadamente 12
semanas. Contempla sesiones de recuero durante los seis meses siguientes a la finalización
de la primera fase del tratamiento. Los ingredientes son los siguientes:
- Análisis funcional del abuso de la droga
14
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- Entrenamiento en el reconocimiento y afrontamiento del crawing

- Solución de problemas
- Afrontamiento de emergencias,
- Habilidades de afrontamiento
- Examen de los procesos cognitivos relacionados con el consumo
- Identificación y afrontamiento de las situaciones de riesgo
- Empleo de sesiones extras para el entrenamiento en habilidades.
 Programa de Reforzamiento Comunitario (CRA) –Comunity Reinforcement Approach, es un
programa de entrenamiento en habilidades desarrollado para el tratamiento del alcohol y más
tarde adaptado para el abordaje de la adicción a la cocaína.
Busca el cambio terapéutico manipulando las contingencias naturales que pueden estar
influyendo en el mantenimiento de la adicción y utilizando reforzadores naturales (familiares,
recreativos, vocacionales) para facilitar el proceso. Los componentes específicos del CRA
varían dependiendo de las necesidades individuales de los pacientes, pero habitualmente se
trabajan:
- Estrategias para reducir las barreras del tratamiento
- Asesoramiento vocacional para pacientes desempleados
- Identificación de antecedentes y consecuentes del uso de drogas y conductas alternativas
saludables
- Terapia conductual de pareja
- Entrenamiento en habilidades para reducir el riesgo de recaídas
- Terapia con disulfiram para individuos con problemas con el alcohol
El CRA se ha aplicado con mayor frecuencia acompañado de un protocolo de manejo de
contingencias (CRA más terapia del incentivo).
Eficacia diferencial del entrenamiento de habilidades:
 Ha mostrado una mayor eficacia para la adicción a la cocaína, tanto de forma aislada como
con el manejo de contingencias.
 Pude considerarse un tratamiento de primera elección.
 En el caso de la adicción a la heroína, se ha mostrado que favorecía la abstinencia, la mejora
en el cumplimiento de objetivos terapéuticos y el funcionamiento psicosocial de estos
pacientes.
 Más eficaz en los pacientes adictos a opiáceos que presentan también sintomatología
psiquiátrica.
 En los escasos estudios publicados en relación a los trastornos por consumo de cannabis, se
apunta hacia un beneficio de las intervenciones basadas en el entrenamiento de habilidades.
5.3 Manejo de contingencias
Manejo de contingencias (MC), intervención conductual que entiende el consumo de
sustancias como una conducta operante susceptible de ser modificada por los mismos principios
que cualquier otro comportamiento.
15
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Los programas de MC se basan en la administración de reforzadores contingentes a la

abstinencia haciendo incompatible el consumo de sustancias y la obtención de recompensas por
parte de los pacientes que reciben estas intervenciones. Se bastan por tanto en tres principios
generales:
 Seleccionar y monitorizar frecuentemente la conducta objetivo
 Proporcionar reforzadores tangibles cuando se realiza la conducta objetivo
 Eliminar los reforzadores cundo la conducta objetivo no ocurre.
Los programas de MC exigen que los pacientes conozcan las condiciones del programa, la
consistencia en la aplicación del reforzamiento y que la programación inicial se respete día a día.
Por otra parte, para seleccionar la conducta reforzada hay que tener en cuenta que el terapeuta
debe poder comprobar de forma objetiva que dicha conducta se ha realizado. El consumo se
puede monitorizar fácilmente mediante analíticas, pero en caso de utilizar otro tipos de objetivos
terapéuticos se deberá buscar un sistema que permita comprobar la realización de las conductas
objetivo. Por último, la contigüidad temporal y el desvanecimiento sucesivo del programa de
reforzamiento son aspectos clave para que la conducta se instaure con éxito y se mantenga una
vez retirado el programa de MC.
En general, las técnicas de MC seleccionan como conducta objetivo la abstinencia. Así
cuando la analítica es negativa, el paciente recibe un reforzados pactado previamente, si la
analítica es positiva, el paciente no recibiera reforzados e incluso en ocasiones podría tener
alguna consecuencia negativa asociada. La MC también se ha utilizado reforzar otros objetivos
terapéuticos como las conductas que compiten con el consumo y por lo tanto ayudan a alcanzar
la abstinencia. Estas conductas variaran en función de las necesidades de cada paciente y de su
plan de tratamiento.
En cuanto al tipo de reforzadores, uno de los sistemas más habituales es aquel en que los
pacientes ganan vouchers (vales) canjeables por bienes o servicios, contingentes a la conducta
objetivo. Otro tipo de reforzadores utilizados han sido: dinero en efectivo, privilegios clínicos,
acceso a empleo o alojamiento, etc.
Los tratamientos que incorporan procedimientos de MC han demostrado tener mejores
resultados que otro tipo de intervenciones terapéuticas en el abordaje del abuso y la
dependencia, por lo que se presenta como tratamientos de primera elección para el abordaje de
las drogodependencias.
Existen varios protocolos de intervención que incorporan el uso del MC para el tratamiento de
la adicción a sustancias ilegales:
 Programa de Reforzamiento Comunitario más Terapia de Incentivo (CRA plus vouchers).
Desarrollado por Stephen Higgins (años 90) integra el programa CRA, con un programa de
MC en donde los pacientes pueden ganar vales canjeables por determinados reforzadores
que contribuyen a alcanzar los objetivos del programa, a cambio de mantenerse abstinentes.
Los objetivos terapéuticos van dirigidos a realizar cambios en el estilo de vida en cuatro áreas
fundamentales: relaciones familiares, actividades de ocio, relaciones sociales y área
vocacional.
16
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Los componentes de la terapia son varios y el orden y número de las sesiones dedicado a
cada uno de ellos varían dependiendo de las necesidades del paciente. La eficacia de la
intervención ha quedado patente a través de multitud de ensayos clínicos.
 Programa, Lugar de trabajo terapéutico (Therapeutic Workpalace): En este programa se utiliza
el salario como reforzador contingente a la abstinencia y a otras conductas ligadas a la
participación en módulos de empleo. Se ha utilizado con pacientes adictos a opiáceos en
programas de mantenimiento con metadona.
Eficacia diferencial del Manejo de Contingencias:
 Las intervenciones que incorporan MC tienen mejores resultados que las intervenciones
aisladas basadas en modelos tradicionales de entrenamiento de habilidades.
 La MC es el componente activo fundamental durante la fase de tratamiento, incrementando
las tasas de abstinencia y retención, mientras que el componente de entrenamiento en
habilidades actúa como ingrediente activo en el post-tratamiento.
 El MC ha mostrado utilidad en el caso de adolescentes con abuso o dependencia del
cannabis. En este caso, el uso de MC junto con otras intervenciones como la CBT, Entrevista
Motivacional o intervenciones conductuales familiares parece una alternativa eficaz de
tratamiento para jóvenes con trastornos por consumo de sustancias.
 No obstante, la generalización del uso de estas técnicas no es la esperada si nos atenemos a
los datos de eficacia en estudios empíricos. Esto se debe fundamentalmente a dos razones:
- El coste económico que conlleva la puesta en marcha de este tipo de intervenciones. Una
estrategia para reducir los costes es solicitar donaciones a instituciones públicas y
privadas.
- La adaptabilidad de este tipo de programas a contextos comunitarios.
5.4 Exposición a estímulos
Las técnicas de intervención basadas en el paradigma de exposición a clave (CET – Cue
Exposure Theory) están orientadas a reducir la reactividad ante las claves mediante
procedimientos de exposición y extinción. En numerosas investigaciones se ha mostrado como
la exposición a calves puede producir deseo de consumo y precipitar el mismo. Sin embargo,
pocos estudios han utilizado esta metodología como herramienta de intervención por la dificultad
que supone la generalización de la extinción fuera del marco del tratamiento. Algunos autores
proponen que la utilidad fundamental de la extinción pasiva es la de permitir una realización más
efectiva de las habilidades de afrontamiento.
Así, la exposición pasiva constituiría la primera fase de la intervención, la cual debería ser
complementada por estrategias activas de intervención, como por ejemplo, entrenamiento en
habilidades sociales o en habilidades de afrontamiento, que incrementasen las posibilidades del
sujeto de no consumir en estas situaciones.
Se trata de unas técnicas orientadas fundamentalmente a la prevención de recaídas que
pueden ser incorporadas en los programas de tratamiento más amplios que provocan a los
pacientes de las estrategias complementarias para iniciar y mantener la abstinencia a largo
17
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plazo. Los estudios clínicos que han utilizado estas técnicas de exposición a claves, siguen, a
grandes rasgos, los siguientes pasos:
 Selección individual de las claves a las que se expondrá cada sujeto en función de su historia
de consumo y/o preferencias.
 Elaboración de una jerarquía de exposición comenzando por los estímulos o situaciones que
producen menos deseo y siguiendo en orden ascendente.
 Selección del tipo de respuesta que se tendrá en cuenta para evaluar la reactividad. Por lo
general, se utiliza el deseo subjetivo de consumo del paciente, crawing.
 Selección del criterio de extinción en función de la medida de línea base y de la reactividad
que lleguen a producir las claves.
 Exposición a los ítems de la jerarquía con el procedimiento correspondiente, (en vivo,
fotografías, vídeos, realidad virtual, etc.
 La exposición puede ser totalmente pasiva, en la que únicamente se buscan respuestas de
habituación, o activa, donde la exposición se acompaña de estrategias de afrontamiento
entrenadas previamente.
 Durante la exposición es necesario garantizar que el paciente no tenga conductas de escape,
fundamentalmente, de desatención al estímulo
 Se utilizan tareas para casa en las que se programa una exposición en vivo con prevención
de respuesta.
La modalidad de exposición determina en gran medida la capacidad de los estímulos para
producir el deseo de consumo y que las respuestas de habituación o extinción se generalicen
fuera del contexto terapéutico. Un campo de investigación reciente es la Realidad Virtual (RV).
La principal ventaja de la RV es que los sujetos no tienen la sensación de ser observadores
externos, sino de formar parte de los entornos, incrementando así la sensación de realismo.
Algunos estudios muestran resultados esperanzadores de estás técnicas, como por ejemplo
la cocaína, sin embargo se desaconseja en el caso de la heroína; y no hay estudios que hayan
utilizado este paradigma para el tratamiento de uso y abuso del cannabis. Por ello son
necesarias nuevas investigaciones que determinen la eficacia de estas técnicas.
6. Programa de tratamiento propuesto: Programa de Reforzamiento
Comunitario más terapia del incentivo
Por el libro. Pág. 526-540
7. Perspectivas en el tratamiento
Existe suficiente soporte científico que avala la eficacia de determinadas técnicas psicológicas
en el tratamiento de las conductas adictivas. La terapia de conducta (incluyendo la formulación
cognitivo conductual) cuenta con tratamientos empíricamente validados. La eficacia de las
estrategias conductuales viene dada por su utilización dentro de programas multicomponente,
incluyendo, las posible utilización de terapias farmacológicas. La evidencia acumulada
demuestra que en la actualidad se dispone de tratamientos conductuales de primera elección
18
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(ttos bien establecidos) y que las terapias conductuales son componentes críticos para el
tratamiento efectivo de la drogadicción.
A pesar de la relativa eficacia, en la práctica totalidad de las conductas adictivas, las tasas de
recaída a largo plazo singuen siendo altas. Por tanto, las futuras líneas de investigación han de ir
dirigidas a resolver algunas deficiencias que mejoren los resultados a largo plazo de los
programas. Entre estas cuestiones se destacan las siguientes:
 Dado el gran número de individuos con cormobilidad, se requieren mejores métodos para su
diagnóstico, incluyendo criterios para definir la relación precisa temporal y causal entre el uso
de la sustancia y otros trastornos psicopatológicos.
 La investigación del efecto diferencial de las técnicas, pone de manifiesto la necesidad de
optimizar los resultados con pacientes específicos. Se requieren pues, estudios en dónde se
utilicen las estrategias de desmantelamiento que evalúen el impacto relativo de los diferentes
componentes de los programas multimodales, que ya han demostrado su eficacia en el
tratamiento de la adicción a las diferentes sustancias. La identificación de los procesos de
tratamiento que están fiablemente asociados con los resultados permitiría entrar e
incrementar los ingredientes activos del cambio.
 Mientras que algunos de los tratamientos comentado cuentan con una estructura y unos
parámetros bastante precisos (CRA + terapia incentivo en el tto de cocainómanos) otros
carecen de precisión a la hora de delimitar parámetros (PR). Por tanto se requieren
investigaciones que tengan como objetivo describir y delimitar la estructura y los parámetros e
tratamiento. Se trataría de desarrollar protocolos de intervención que asegurasen la máxima
eficacia y eficiencia de las intervenciones. Los programas de MC no son ajenos a estos
problemas.
Los investigadores se plantean la conveniencia de reforzar sólo la abstinencia del consumo de
drogas, o también otras conductas de los pacientes. En este sentido, algunos estudios
señalan que la utilización de incentivos contingentes a la adhesión y a la abstinencia es más
eficaz que solo el reforzamiento de la abstinencia.
Otro aspecto tienen que ver con la evaluación de la duración óptima del programa de manejo
de incentivos y la duración del impacto de estos procedimientos. La mayoría de los estudios
utilizan incentivos durante 8-12 semanas, por lo que han sido muy poco evaluados los efectos
de programas de MC más extendidos en el tiempo.
Una línea de investigación novedosa es el uso de nuevas tecnologías que faciliten la
aplicación y la generalización de los programas de MC. Otra iniciativa basada en el uso de
aplicaciones informáticas es la adaptación del programa reforzamiento comunitario de la
terapia del incentivo que se ha llamado Terapia de Conducta Computerizada. En este caso se
automatiza el componente de la MC y algunos de los módulos de entrenamiento en
habilidades se llevan a cabo con un ordenador programado en función de las características
individuales del paciente.
 Se debe subrayar el hecho contradictorio de que terapias que han sido bien validadas para el
tratamiento de adicciones concretas (Ej.: programas cognitivo conductuales para el
alcoholismo o la adicción a la cocaína) no han sido bien estudiadas en otras sustancias (como
19
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los opiáceos). Se apunta la necesidad de comprobar empíricamente la validez de

determinadas terapias en el tratamiento de la adicción a algunas drogas.
 Mientras que algunas técnicas cuentan con abundante soporte empírico con respecto a su
eficacia o efectividad, otras aún no; y se encuentran en una fase previa de experimentación,
como es el caso de las técnicas de exposición. Es necesario el desarrollo de ensayos clínicos
para poder dilucidar si las técnicas de exposición a claves como componente terapéutico son
o no herramientas eficaces, eficientes y efectivas en las diferentes drogas. Probablemente,
uno de los errores haya sido considerar la exposición a claves como un tratamiento en lugar
de como una técnica a incorporar en programas de intervención más amplios. Una de las
críticas que se le han hecho a las técnicas de exposición es que en la mayoría de los estudios
la extinción se lleva a cabo en un solo contexto, lo que hace que la generalización de la
extinción sea muy difícil. El uso de nuevas tecnologías como la RV, puede suplir en cierta
manera esa carencia, ya que recrea entornos similares a los contextos naturales en los que
se produce la conducta de autoingesta. No obstante, la mayoría de los estudios se encuentran
en las fases previas de validación. Este tipo de estudios necesitan ser completados con otros
que den un paso más e incorporen esta herramienta dentro de programas de intervención. La
RV puede ser atractiva para un determinado segmento de la población, como adolescentes y
adultos jóvenes, que generalmente no asisten a tratamiento.
 Una línea de trabajo importante es la que trata de identificar las combinaciones entre las
características de los pacientes y los factores del tratamiento que incrementen la eficacia de
los programas. Se refiere a la adecuación paciente tratamiento. Así se trataría de desarrollar
pautas válidas y útiles para asignar a cada paciente al programa de tratamiento que se adapte
mejor a sus características y necesidades. De hecho, dos de los principios del NIDA hacen
mención indirecta o directa a la necesidad de atender la variabilidad psicológica. Las variables
críticas que afectan a la ecuación que liga el tratamiento con el sujeto no parecen difíciles de
detectar: por el lado del tratamiento se encuentran el setting, la naturaleza del tratamiento, las
cualidades del terapeuta, etc. De parte del individuo están las características del patrón
comportamental a modificar (historia, factores intervinientes actuales, expectativas futuras),
trastornos psicopatológicos asociados, motivación, apoyo social y actitudes frente al
tratamiento, problemas médicos, legales y sociales, etc. El ajuste del tratamiento a las
características individuales puede deber en ocasiones a las condiciones legales, médicas o
sociales del paciente, con el fin de atender a factores periféricos y no centrales a la
modificación del trastorno adictivo.
 Recientes estudios han comenzado a subrayar la utilidad de la evaluación neuropsicológica
en la evaluación clínica de los pacientes, en la elección y adaptación del individuo al
tratamiento, e incluso, en la mejor comprensión de características clínicas centrales en los
trastornos adictivos. El deterioro de las funciones cognitivas se ha asociado, en el contexto de
la rehabilitación de los pacientes adictos, a un menor porcentaje de finalización del
tratamiento y a un mayor índice de recaídas. Varios estudios han puesto de manifiesto la
importancia del estado neuropsicológico sobre los índices de retención en los programas de
tratamiento. La inclusión de la evaluación neuropsicológica como una herramienta adicional
en la evaluación pretratamiento podría ayudar a detectar aquellos pacientes con mayor riesgo
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de abandono o recaída, lo que facilitaría la elección y adecuación del tratamiento a cada caso
en particular, así como la identificación de factores de riesgo asociados a un peor diagnóstico.
 El desarrollo de intervenciones psicológicas eficaces para el tratamiento del abuso y/o la
dependencia al cannabis es especialmente importante. Los tratamientos cognitivo –
conductuales han mostrado ser eficaces en algunos ensayos clínicos. Sin embargo, las tasas
de recaída sugieren que muchos participantes no obtienen resultados positivos a largo plazo.
Estudios recientes demuestran que el uso de incentivos junto con la terapia cognitivo
conductual puede ser una opción efectiva.
 En las últimas décadas se ha avanzado en la investigación en torno al consumo de drogas en
adolescentes, los métodos e instrumentos de evaluación y las intervenciones específicas para
esta población. No obstante, se requiere de investigación para el desarrollo e implantación de
intervenciones conductuales eficaces con jóvenes y adolescentes con problemas de uso de
drogas. Por una parte, hay una carencia general de instrumentos apropiados de detección
precoz y evaluación comprehensiva adaptados a las necesidades de los jóvenes, lo que
recorta las capacidades del terapeuta para diseñar y planificar intervenciones apropiadas. Por
otra, estas intervenciones no disponen aún de validación empírica suficiente como para
determinar cuáles son los componentes activos más eficaces y las líneas de intervención más
adecuadas. Se deberían desarrollar tratamientos específicos para jóvenes, normalmente
policonsumidores que atendieran a las necesidades concretas de este tipo de población.
 Una barrera que con frecuencia se esgrime para la aplicabilidad y diseminación de algunas
intervenciones psicológicas (sobre todo, los programas de MC basados en incentivos) es su
relativo alto coste y la dificultad de aplicarlas en contextos comunitarios. Es necesario realizar
más estudios que traten de establecer la eficiencia (relación coste/beneficio) de los diferentes
programas que ya han demostrado cierta eficacia.
21
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Tema 10: Disfunciones sexuales

1. Introducción
La sexualidad ha sido siempre un aspecto muy relevante en la vida de las personas.
Un punto fundamental en el reconocimiento actual de la sexualidad es el trabajo de Masters y
Johnson, Respuesta Sexual humana (1966), en esta obra exponen que, ante la estimulación
sexual, externa o interna, el cuerpo humano muestra dos respuestas fisiológicas básicas: la
vasoconstricción en distintas áreas corporales, especialmente genitales; y la miotonía o aumento
de la tensión muscular. Estas 2 respuestas progresan hasta el momento del orgasmo, en el que
de forma refleja e involuntaria se libera la tensión acumulada relajándose los músculos y
vaciándose los vasos sanguíneos en las zonas genitales.
El ciclo de la respuesta sexual humana tiene 4 fases: excitación, meseta, orgasmo y
resolución. Las dos primeras están reguladas por la rama parasimpática del SNA, mientras
que la fase del orgasmo supone la descarga nerviosa de su rama simpática. La fase de
resolución conduce al reequilibrio autonómico y al retorno del organismo al estado de reposo.
2.1 Clasificación de las disfunciones sexuales
Se consideran disfunciones sexuales a todos aquellos problemas fisiológicos, cognitivo-
afectivos o motores que dificultan a la persona el disfrutar satisfactoriamente de las actividades
sexuales, tales como la atracción, el cortejo, la interacción o el orgasmo.
Hay diferentes sistemas de clasificación; los más adecuados son los que asocian las distintas
disfunciones con la alteración de alguna fase del ciclo de la respuesta sexual: deseo,
excitación/meseta y orgasmo.
La clasificación de la APA (DSM-IV-TR) (Ver Tabla 1 Pág. 565) considera cuatro categorías
principales de disfunciones sexuales: 1) Trastornos del deseo sexual, 2) Trastornos de la
Excitación Sexual; 3) Trastornos del orgasmo; 4) Trastornos sexuales por dolor. A estas
categorías se añaden: Disfunción sexual debida a la condición médica general; disfunción sexual
inducida por sustancias y disfunción sexual no especificada.
Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para las disfunciones sexuales no especifican la
duración o frecuencia mínimas, siendo determinante la presencia de un alto grado de malestar o
dificultades interpersonales asociadas al problema. Cada disfunción puede caracterizarse de
acuerdo a varias dimensiones:
 Permanente/adquirida: según haya estado presente siempre o se haya desarrollado después
de un periodo de funcionamiento normal.
 Generalizada/específica según se presente en todas las situaciones o se limite a determinados
tipos de estimulaciones, situaciones o parejas.
 Total/parcial: según la respuesta sexual esté completamente anulada o haya un periodo de
cierto nivel de respuesta.

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 Si se debe a factores psicológicos o a una combinación de factores psicológicos y médicos o

abuso de sustancias.
Para un diagnóstico es preciso que la disfunción no ocurra durante el curso de otro trastorno
del Eje I y no se deba exclusivamente al efecto directo de sustancias o a condiciones médicas.
Caracterización de las disfunciones sexuales según DSM-IV-TR Tabla 2 Pág. 566. La
clasificación de la OMS, la CIE -10 es bastante similar a la APA, La diferencia importante es la
inclusión de la categoría impulso sexual excesivo. Tabla 3 Pág. 567.
2.2 Consideraciones de las clasificaciones

 Es frecuente la cormobilidad y el solapamiento de los diagnósticos, tanto en la misma persona
como con la pareja habitual, lo que puede complicar las decisiones terapéuticas pues no está
claro qué es primerio y qué es consecuencia.
 Muchas disfunciones sexuales aparecen asociadas a los trastornos del Eje I (Ej.: depresión y
trastorno de la erección) aunque el DSM, excluye expresamente el diagnóstico en estos casos.
 En la mayoría de los trabajos, el diagnóstico se basa casi exclusivamente en los autoinformes
del paciente sobre sus conductas sexuales, con frecuencias descripciones genéticas e
informales; lo que dificulta establecer las directrices generales de actuación terapéutica.
 Suele utilizarse un enfoque reduccionista en el diagnóstico de las disfunciones sexuales,
atendiendo esencialmente a la descripción de conductas sexuales, generales y específicas de
la disfunción. En algunos casos se consideran además algunas respuestas fisiológicas,
asimismo referidas a la actuación en las distintas fases de la respuesta sexual. Sin embargo se
suele dar escasa importancia a los aspectos cognitivos, sociales o interpersonales.
2.3 Epidemiología
En general se considera que un porcentaje elevado de las personas adultas presentan

disfunciones sexuales:
Autores % Más difícil es establecer las

Masters y Jonhson 50% de las parejas heteroxexuales frecuencias por cada disfunción
15% de los hombres específica. Ver Tabla 4 Pág. 569.
Nathan
30% de las mujeres
31% de los hombres Las variaciones más importantes
Laumann en los datos pueden deberse a
43% de las mujeres
Oskoz 43.3% de los hombres diferencias en las muestras,
Hayes 46% de las mujeres criterios diagnósticos, y también a
no tener en cuenta la variable edad,
que parece determinante en algunas disfunciones. Como dato de la realidad de España, se
recogen los datos de las personas que han solicitado ayuda en el Instituto Andaluz de Sexología
y Psicología (IASP), más de las ¾ partes de la demanda se refieren a problemas de erección y
eyaculación precoz. Ver Tabla 5 Pág. 569.

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3. Factores etiológicos de las disfunciones sexuales

Lo más habitual es que las disfunciones sexuales sean resultado de un conjunto variado de
factores, que pueden actuar de forma aislada en momentos muy diferentes o de forma
simultánea, incluso interaccionando y complementándose.
Dada la diversidad de conductas implicadas, así como la variedad de causas que pueden
intervenir en cada caso, es difícil establecer un modelo explicativo para explicarlas.
3.1 Factores biológicos
La importancia de estos factores proviene de su capacidad para provocar la disfunción, como
de sus efectos indirectos, que se refieren a las reacciones de la persona o su pareja ante la
presencia de estos factores y sus consecuencias. Wincze, Bach y Barlow distinguen entre:
 Factores de riesgo directos: provocan una alteración física que llevan a la aparición de una
disfunción sexual
 Factores de riesgo indirectos: afectan de forma indirecta al funcionamiento sexual.
Unas habilidades de afrontamiento adecuadas pueden impedir o mitigar el desarrollo de las
disfunciones sexuales.
 Factores biológicos de riesgo directo: Tabla 6. Pág. 573
o Trastornos vasculares: pueden afectar de dos maneras, dificultando bien la entrada de
sangre arterial, bien la retención de ésta en los genitales. Es decir, pueden dificultar la
respuesta de excitación, tanto en hombres como en mujeres.
o Diabetes: en especial si esta mal controlada, parece incrementar la presencia de
disfunciones sexuales, debido a problemas vasculares y neuropatías. También de forma
indirecta debido al estrés que supone.
o Otros trastornos que afectan al SNC y SN Periférico: como epilepsia, esclerosis múltiple,
trastornos renales, trastornos neurológicos, lesiones o cirugía pélvica, del perineo, de la
medula espinal.
o Niveles hormonales: en especial bajos niveles de testosterona (reducción del deseo) y de
estrógenos (atrofia vaginal).
o Alcoholismo: altos niveles de alcoholismo crónico pueden facilitar dificultades sexuales por
sus efectos sobre la función hipotálamo-hipofisaria, el hígado y procesos neurológicos
centrales y periféricos. También alterar las relaciones interpersonales.
o Fármacos: diferentes medicamentos pueden afectar a las distintas fases de la respuesta
sexual tanto en hombres como en mujeres.
o Otros factores: como malformaciones, atrofias genitales, infecciones, lesiones,
enfermedades de transmisión sexual, etc.
 Factores biológicos de riesgo indirecto:
o Edad: por si sola no es una causa directa, pero si conlleva un funcionamiento sexual
cualitativamente diferente (menor deseo, mayor necesidad de estimulación, etc.) Estos

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cambios, lo mismo que los debidos a la mayor presencia de enfermedades, pueden

contribuir a dificultades sexuales, que se agravarán si la persona no es capaz de aceptarlos
y afrontarlos. Dos aspectos parecen de especial relieve al respecto: la actitud positiva y
disponer de una pareja sexual.
o Fumar: por un lado amplifica otros factores de riesgo como los cardiovasculares, por otro
lado aparece asociado a un mayor número de disfunciones sexuales.
o Otros factores de riesgo indirectos: la presencia de dolor, de enfermedades crónicas o
graves, ataques cardíacos, cambios en la apariencia física. En todos los casos pueden
facilitar el malestar ante las interacciones sexuales o reducir el deseo o excitación.
3.2 Factores psicológicos (personales)

Se incluyen todos aquellos aspectos referentes a una inadecuada educación, formación o
experiencia sexual:
 Falta de información y educación sexual, lo que supone errores conceptuales respecto a la
sexualidad, a falta de habilidades y conductas de interacción, o al desarrollo de pensamientos y
actitudes negativas sobre la sexualidad, errores, atribuciones de fracasos, etc.
 Presencia de problemas o trastornos psicológicos: en especial depresión, consumo de
sustancias psicotrópicas y trastornos de la conducta alimentaria.
 Problemas de miedo y ansiedad que pueden alterar el ciclo de la respuesta sexual, bloque de
deseo, excitación, orgasmo.
 Presencia de otras emociones negativas: ira, resentimientos, inseguridad, falta de autoestima,
etc.
 Experiencias sexuales traumáticas: en la infancia, en la adolescencia o en etapas posteriores.
3.3 Factores de la relación
 Problemas en la relación de pareja: si es mala, en especial si hay maltrato psicológico o físico.
 Problemas de comunicación, bien generales, bien específicos con respecto a la sexualidad.
 Falta de atracción física: imprescindible un nivel de atracción para una adecuada realización
sexual. Es importante una valoración positiva tanto del atractivo físico de la pareja como el
propio.
 Un repertorio de conductas sexuales restringido: es frecuente igualar sexo con coito. No se
exploran otras formas de intimidad. Tanto la presión por hacer lo único, como la monotonía,
suelen facilitar la aparición de problemas sexuales.
3.4 Factores sociales y culturales
 Muchas prácticas sexuales, así como concepciones al respecto, tienen que ver con la
sociedad o cultura en que se ha desarrollado la persona. De especial importancia suelen ser
las directrices religiosas.
 Aprendizaje y educación infantil sobre sexualidad. En esta etapa de especial importancia a la
exploración de las sensaciones, las actitudes negativas respecto a un área como la

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sexualidad puede producir sentimientos de malestar, culpa o sensación de inadecuación al

respecto.
 La doble norma sexual habitual en nuestra sociedad que establece expectativas diferentes
para hombres y para mujeres (sexualidad restrictiva).
 La presión por la realización, se ha desarrollado una presión social, una obligación por
practicar mucho la sexualidad. De forma que en ocasiones ha pasado de ser una actividad
placentera a una actividad obligatoria, con el consiguiente efecto de reducir el disfrute y
aumentar la ansiedad.
3.5 Consideraciones a los factores etiológicos
La realidad clínica es más compleja y es difícil una división tan clara entre distintos tipos de
factores. Lo normal es que haya una importante interacción entre ellos. Al igual que todos esos
factores, es igual de importante la forma en que la persona y su pareja reaccionan ante la
disfunción, ya que en estos casos, puede condicionar su ejecución y su satisfacción sexual. En
algunos casos que se otorga una relevancia exclusivamente psicológica a factores psicológicos,
puede deberse a no haber explorado adecuadamente ostros factores como la presión social,
valores culturales o inicio de una anomalía orgásmica. Por eso, una adecuada actuación clínica
deberá considerar siempre un enfoque bio-psico-sociocultural.
Existe una disposición de los factores, según el momento de actuación, que suele ser de
ayuda para entender el origen, desarrollo y sobre todo mantenimiento actual del problema. Al
respecto, se recoge la respuesta de Hawton, a la que habría que añadir los factores biológicos:
 Factores predisponentes: colaboran de forma previa a la aparición de la disfunción sexual,
creando las condiciones, para que si se dan determinados eventos aparezca la disfunción
sexual:
o Inadecuada información sexual (mitos).
o Educación moral y religiosa restrictiva.
o Exposición a modelo paternos con relaciones problemáticas o deterioradas.
o Experiencias sexuales traumáticas durante la infancia.
o Inseguridad en el propio género o papel psicosexual.
o Castigo o descalificación de conductas sexuales iniciales (adolescencia).
o Expectativas inadecuadas respecto a la sexualidad.
 Factores precipitantes: actúan de forma más directa en su aparición (Ej.: sufrir una violación).
o Inadecuadas experiencias sexuales, insatisfactorias o traumáticas (sobre todo en los
primeros aprendizajes).
o Problemas generales de relación de pareja.
o Comportamientos inadecuados en la interacción sexual ("conducta del espectador" o
tiempo insuficiente de preparación).
o Presencia de una disfunción sexual establecida en el otro miembro de la pareja.
o Reacción a un trastorno transitorio, fármacos o drogas, cansancio, etc.
o Condicionantes psico-biológicos del embarazo y/o parto.
o Falta de adaptación psicológica al cambio biológico consecuencia de la edad.
o Aparición de trastornos comportamentales: depresión, alcoholismo, ansiedad.

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o Otras circunstancias adversas de tipo familiar, social, laboral, económico.

 Factores de mantenimiento: actúan una vez que se ha desarrollado la disfunción sexual,
facilitando su mantenimiento.
o Información sexual inadecuada, tanto general como específica de la disfunción.
o Desarrollo de respuestas de ansiedad.
o Anticipación de fallos o fracasos, en la esfera sexual o personal.
o Sentimiento de culpabilidad o responsabilidad por la disfunción.
o Problemas en la relación de pareja (comunicación y atracción).
o Otros trastornos generales: depresión, alcoholismo, anorexia o ansiedad.
4. Evaluación de las disfunciones sexuales
4.1 Consideraciones a la evaluación de las disfunciones sexuales
La evaluación sigue los pasos habituales de toda evaluación psicológica, pero con algunas
características específicas. Entre ellas:
 La dificultad de abordar el problema con los pacientes, pues deben aportar información muy
íntima. Se hace necesario normalizar la situación y avanzar de forma progresiva de lo más
fácil de comunicar a lo más complicado.
 Los términos a utilizar para describir las conductas sexuales. Se deben ir asociando los
términos técnicos a los vulgares para que el paciente aprenda a entenderlos y usarlos.
 Es importante explicar por qué y para qué es imprescindible a la evaluación, antes de
proceder a la intervención.
 A lo largo de la evaluación se dará ocasión de proporcionar psicoeducación a la pareja, de
forma que se completen sus conocimientos o puedan modificarse falsas creencias u
opiniones. Esto supondrá cambios importantes y motivará a continuar con el tratamiento.
 Aunque la evaluación y el tratamiento pueden llevarse a cabo de forma individual, lo habitual y
recomendado es realizarlo en pareja y hacer ver a la pareja la importancia y responsabilidad
de ambos. Esta evaluación debe implicar tanto evaluación individual con cada uno de los
miembros, como conjunta.
4.2 Objetivos de la evaluación
Siguiendo a Wincze y Carey se pueden establecer los siguientes objetivos:
 Entender y caracterizar con precisión el problema. Implica establecer si el problema principal
es una disfunción sexual, o ésta se deriva de otro más relevante. Si es una disfunción,
identificar sus características actuales, historia, etc.
 Identificar los factores predisponentes, precipitantes y mantenedores (sean biológicos,
psicológicos, de relación o sociales y culturales).
 Establecer la línea base del funcionamiento sexual de la pareja, de forma que pueda medirse
el progreso del tratamiento; identificar qué tipo de intervención terapéutica es la más indicada;
y proporcionar al cliente y su pareja, una explicación del problema y de las directrices de la
intervención.

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4.3 Áreas de evaluación

Se debe considerar la información proveniente de 4 áreas fundamentales:
 Área biológica: hay que identificar la posible existencia de malformaciones, enfermedades
relacionadas, anomalías físicas y fisiológicas o efectos transitorios y permanentes debido al
consumo de sustancias. Esta evaluación la debe realizar el médico especialista, pero el
psicólogo debe conocer las causas y efectos orgánicos en la respuesta sexual para orientar el
tratamiento.
 Área psicológica se debe evaluar la existencia de otros trastornos psicológicos de mayor
entidad, como depresión, hipocondría, obsesiones, alucinaciones, autoimagen deteriorada o
baja autoestima. Habrá que determinar si deben abordarse de forma prioritaria a la disfunción
sexual de estos problemas.
 Área sexual constituye el eje central de la evaluación. Deben evaluarse entre otros aspectos:
información y educación sexual, actitudes respecto a la sexualidad, conocimientos sobre el
funcionamiento sexual propio y de la pareja, expectativas acerca de la relación actual.
También sus conductas sexuales: repertorio de conductas sexuales pasado y presente,
evolución y desarrollo de estas, experiencias. Un aspecto esencial es evaluar la aparición y
desarrollo de la disfunción sexual, las conductas implicadas, factores determinantes,
estrategias de afrontamiento, percepción del problema y actuación de ambos miembros.
 Área de la pareja, donde se debe analizar la comunicación, la forma de expresión del afecto,
las relaciones personales en general, la estabilidad de la pareja y sus posibles conflictos. Si
no existe una pareja estable, es importante evaluar los repertorios de la interacción social
dirigidos a posibles parejas.
Tabla 7 Consideraciones previas a la evaluación de las disfunciones sexuales.
Supuestos útiles para la realciación de la evaluación sexual
* Los participantes suelen estar en situación embarazosa y con dificultades para comentar aspectos sexuales propios, el
terapeuta debe normalizar la situación.
* Muchos pacientes no entienden los términos técnicos, asociar éstos a los términos vulgares para que se entienda y pueda
usarlos posteriormente.
* Incluso los pacientes con altos niveles educativos suelen estar mal informados sobre el funcionamiento sexual
* Con frecuencia ambos miembros de la pareja no han aborrdado ni discutido direcamente sobre aspectos sexuales entre ellos
* Um miembro de la pareja puede estar evitando las interacciones sexuales por el malestar o angustia que le produce.
* El terapeuta no debe asumir de entrada que el problema del paciente es una disfunción sexual, sin descartar previamente otras
alternativas.
4.4 Técnicas y procedimientos

 Entrevista:
La entrevista es la técnica más importante de la evaluación y la forma de articular el proceso
de intervención entero. Dadas las consideraciones del tratamiento en pareja, lo lógico es usar la
entrevista con ambos miembros de la pareja. La propuesta de Wincze y colbs, establece que la
primera entrevista se haga con el supuesto paciente solo, la segunda, al otro miembro de la
pareja, y la tercera a ambos. Los objetivos de la entrevista son:

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 Establecer una adecuada relación terapéutica, con especial atención a las dificultades
debidas al tema a abordar.
 Recoger información personal general,
 Obtener la descripción del problema, evolución y determinantes,
 Evaluar la historia psicosexual del paciente,
 Evaluar el funcionamiento psicológico general,
 Descartar los determinantes biológicos,
 Identificar la calidad de la relación de pareja.
Lo más adecuado es seguir una pauta semiestructurada, que asegure que obtiene toda la
información deseada.
Tabla 8. Propuesta de áreas a evaluar durante la entrevista
1. El problema sexual: descripción inicial y objetivos iniciales
2. Información y educación sexual: aspectos biológicos, afectivos y cogntivos (actitudes, fantasias…)
3. Desarrollo sexual y experiencias: el comienzo del interés sexual, primeras experiencias sexuales, otras experiencias,
masturbación, experiencias sexuales traumáticas.
4. Conductas sexuales en la actualidad: cognitivas, fisiológicas y motoras
5.Aparición: desarrollo y efectos del problema sexual
6. Relación con la pareja: ajuste sexual actual y previo, atracción personal, relación general, métodos anticonceptivos,
relaciones extrapareja.
7. Historia médica: problemas, medicación, drogas, alcohol,… y examen orgánico (si procede)
8. Historial psicológico
 Autoinformes:
Los cuestionarios, inventarios y escalas permiten completar la información de la entrevista de
forma estructurada y rápida sobre las distintas áreas de evaluación. Su validación permite
comparar los datos de los pacientes con valores de referencia generales, y servir de criterio para
valorar el progreso del tratamiento. Ver Tabla 9. Pág. 580 Instrumentos de autoinforme.
 Observación y autoobservación:
La observación directa es un procedimiento muy poco empleado, ya que la mayoría de las
personas muestran una alta reactividad en su conducta sexual ante la presencia de un
observador.
La autoobservación y el registro por parte del propio paciente es muy útil, no sólo referido a
las conductas estrictamente sexuales, sino a las de índole motora y cognitiva. Sin embargo hay
que tener precaución de que el procedimiento no facilite la adopción del "rol del espectador".
 Evaluación psicofisiológica:
Es una evaluación poco utilizada en la clínica habitual. Se le pueden considerar dos objetivos
principales:
 Identificar si hay capacidad de respuesta sexual
 Identificar la capacidad de determinados estímulos o situaciones para provocar respuestas de
activación sexual.
Además de las respuestas fisiológicas generales para medir la activación (repuesta
dermoeléctrica, tasa cardíaca o tensión muscular) se han utilizado respuestas sexuales más

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específicas, como cambios en longitud, circunferencia del pene, temperatura en glande o labios
menores, nivel de vasocongestión y de lubricación vaginal. El procedimiento habitual es
presentar imágenes o pedir al sujeto que recupere alguna fantasía o recuerdo y medir como
afecta a sus respuestas.
 Evaluación médica:
Su objetivo es identificar si hay problemas orgánicos que pueden estar provocando o
facilitando el problema. Carnwath y Miller señalan que este tipo de evaluación resulta
especialmente indicada en las siguientes circunstancias:
 Síntomas físicos persistentes.
 Dolor o incomodidad persistente durante la actividad sexual.
 Disminución del interés sexual sin causa aparente.
 Ausencia de erección, especialmente al despertar.
 Pacientes varones mayores de 50 años.
 Mujeres en la menopausia o cerca de ella.
 Mujeres con problemas menstruales persistentes.
 Historia de problemas en la pubertad (endocrinos).
 Ansiedad persistente ante la propia imagen.
 Convencimiento de que existe una base física para los problemas.
Este tipo de evaluación queda fuera del campo del psicólogo clínico. Hawton propone el
siguiente protocolo: 1) examen físico de rutina, 2) examen morfológico de órganos genitales, 3)
evaluación neurológica, 4) examen del sistema vascular, y 5) evaluación de la respuesta
hormonal.
4.5 Formulación del problema y devolución de la información
Tras la recogida de información, ésta debe organizarse e integrarse para establecer la
formulación del caso, cuyo punto central es, establecer los objetivos precios y conseguir y los
procedimientos y técnicas para lograrlo.
A continuación debe procederse a le devolución de la información al paciente y su pareja,
exponiendo de forma breve y precisa, los aspectos más relevantes, en términos que sean
fácilmente inteligibles y que permitan una adecuada comprensión y colaboración en el
tratamiento. Los objetivos principales son:
 Facilitar a la pareja un mejor entendimiento de su problema
 Introducir la sensación de optimismo respecto a los resultados de la terapia
 Comprobar que la información obtenida en la evaluación se interpretado correctamente.
 Proporcionar una base racional para el abordaje terapéutico
 Mejorar la comunicación y participación activa
 Establecer un marco y directrices de la intervención.
Una propuesta de formulación y devolución en la Tabla 11 Pág. 583

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5. Tratamiento de las disfunciones sexuales

El punto de partida fue la publicación de la obra de Masters y Johnson Incompatibilidad
Sexual Humana. En esta obra delimitaron y analizaron las causas de las disfunciones sexuales y
propusieron un programa de intervención de corta duración (2-3 semanas) dirigido a ambos
miembros de la pareja y centrado exclusivamente en el tratamiento del problema sexual. Los
resultados fueron espectaculares: éxito en el 80% de los problemas tratados.
5.1 Consideraciones previas al tratamiento
 Conceptos erróneos acerca de la sexualidad:
En muchos casos los pacientes suelen presentar concepciones inadecuadas o erróneas
acerca de la sexualidad. Wincze y Carey señalan:
o Concepto estrecho acerca del comportamiento sexual, exclusivamente reducido al coito.
o Consideración de que los logros sexuales son un índice de éxito personas y social.
o Concepción estereotipada acerca de los papeles masculino y femenino (activo/pasivo,
director/seguidor).
o No considerar factores de tipo situacional (lugar y momento apropiado).
o Desarrollo de un patrón de actuación habitual de evitación de las interacciones sexuales.
o Considerar que la terapia sexual enseña técnicas sexuales.
 Condiciones que dificultan la terapia sexual:
o El espejismo de la medicación: Hay que precisarles en qué consiste una terapia sexual y la
forma de trabajar, señalando que es un procedimiento largo e implica trabajo por su parte.
o El autodiagnóstico: Muchas veces vienen con diagnóstico que ellos mismos han hecho, que
puede no corresponder con su problema, en especial en lo referente a las causas del mismo.
o La simplicidad en las explicaciones: consideran que las causas de su problema sexual son
simples o directas, casi siempre de tipo orgánico.
o No realizar las tareas para casa: estas tareas son imprescindibles, ya que no pueden
realizarse en otras condiciones. Si no se llevan a cabo no tiene sentido la terapia sexual.
o Limitaciones culturales y religiosas: algunas conductas pueden estar mal vistas o incluso
prohibidas en determinados ambientes.
o Relaciones extrapareja: si uno de los miembros tiene una relación afectiva alternativa, habrá
que evaluar si esta puede afectar a la terapia (lo más habitual), en cuyo caso no seria
adecuado proceder o continuar con la terapia.
 Orientaciones generales para el tratamiento:

oUna disfunción sexual es un problema que afecta a una pareja concreta, y no a cada uno de
sus miembros separadamente. Por lo que el objetivo es modificar las conductas de la pareja.
oComo requisito previo a cualquier intervención, es necesario proporcionar una información y
educación sexual adecuadas a ambos miembros de la pareja (a veces, puede ser suficiente
para superar la disfunción).
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oEn la mayoría de los casos es necesario disminuir la ansiedad, enseñando técnicas y

habilidades que permitan controlarla (relajación, técnicas de exposición e inoculación del
estrés).
oEl aumento de comunicación y la mejora de las relaciones generales de la pareja es
determinante.
oLos tratamientos deben incluir una parte práctica de entrenamiento de nuevas conductas
sexuales (cómo y cuándo acariciar, posturas más indicadas), y en conductas de relación
social (cómo comunicar interés y afecto).
 Objetivos de la terapia sexual:
El objetivo principal es restablecer el bienestar y la satisfacción sexual de ambos miembros de
la pareja. Este bienestar no depende de una conducta concreta, sino de un estado personal en el
que es muy importante la forma en que la persona percibe y valora su actividad sexual.
Sólo después se persiguen objetivos más específicos atendiendo a las siguientes
consideraciones:
 Fijar objetivos de acuerdo con la pareja (consenso)
 Fijar los objetivos de forma escalonada o secuencial (qué antes y qué después)
 Establecer objetivos señalando las conductas a realizar, en lugar de atendiendo a logros o
resultados, como conseguir una erección o lograr el orgasmo.
 Estructura de la terapia sexual:
o Fase I: "Evaluación y diagnóstico de la disfunción". Identificar el problema y las posibles
causas o determinantes de su aparición y mantenimiento, se establecen las conductas
sexuales adecuadas y a modificar, así como los objetivos de la intervención y el programa
de tratamiento.
o Fase II: "Información y educación sexual". Discutir ideas erróneas o modificar creencias y
actitudes son algunas tareas a abordar en esta fase.
o Fase III: “Tratamiento general”: En casi todos los casos de disfunciones sexuales es
importante comenzar con un programa general de mejora de la sexualidad. El cual suele
implicar focalización sensorial y sexual, esta dirigido a cambiar la forma de acceder a las
interacciones sexuales, primando el disfrute y relajación, sobre los miedos, obligaciones y
necesidad de logros sexuales. Este cambio en la forma de abordar la sexualidad es
necesario para progresar a la fase siguiente.
o Fase IV: "Tratamiento específico": técnicas y procedimientos específicamente orientados
a los aspectos más específicos de la disfunción sexual: técnicas para aumentar la excitación
y facilitar el orgasmo, procedimientos para mejorar las respuestas de erección, técnicas para
el control del espasmo vaginal o el reflejo eyaculatorio, etc.
o Fase IV: "Valoración y seguimiento": trata de evaluar los resultados, establecer
procedimientos para facilitar su mantenimiento, e indicar formas de prevenir posibles
reapariciones del problema.
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 Conceptos básicos de las terapias sexuales:

Prácticamente en todos los programas pueden encontrarse los siguientes componentes
básicos: educación sexual, preparación del ambiente, focalización sensorial y sexual,
entrenamiento en comunicación y reorganización cognitiva.
o Educación Sexual: implica por una parte desarrollar la adquisición de información
específica sobre la sexualidad, y por otra modificar sus expectativas, concepciones y
actitudes erróneas al respecto. Lo primero, sin duda, centrar el objetivo principal: disfrutar de
la sexualidad en la interacción con una pareja, con independencia de logros y realizaciones
concretas.
Puede resultar muy útil seleccionar y recomendar a los pacientes la lectura de algunas obras
como las siguientes: Enciclopedia de la sexualidad (Labrador), Como vencer la pereza
sexual (Costa y López); Para alcanzar el orgasmo (Heiman) y La sexualidad humana
(Masters y Johnson). En todos los casos es importante abordar y comentar estos contenidos
con los pacientes, lo que permite identificar desconocimientos, errores, actitudes o
concepciones inadecuadas.
o Preparación de las condiciones: La idea de que la interacción sexual debe ser algo
espontáneo y no programado, se traduce con frecuencia en una relación sexual apresurada,
o en momentos poco adecuados bien por las condiciones ambientales, bien por las
condiciones personales. Es importante que la pareja acepte la importancia de preparar las
condiciones que faciliten una relación satisfactoria y placentera, en un ambiente relajado y
agradable, lo que facilitará la expresión de intimidad y las respuestas sexuales. En resumen,
preparar las condiciones personales y del ambiente que faciliten la aparición de las
conductas sexuales deseadas.
Para su puesta en práctica puede ser útil pedir a cada miembro que haga una lista con las
condiciones o factores que más le ayudan a desarrollar sus respuestas sexuales, en
especial deseo y excitación. También con las que les resultan desagradables o de escaso
valor. Luego ambos pueden preparar las condiciones para maximizar la presencia de los
primeros y reducir los segundos.
o Focalización sensorial y sexual: es un eje central de la terapia sexual que debe aplicarse
en la práctica totalidad de los casos.
- Focalización sensorial: su cometido, entre otros, es crear un ambiente adecuado para el
desarrollo de la intimidad, reducir la presión de los logros sexuales y las conductas de
observador, facilitar la comunicación en la pareja, centrar la atención en identificar y
tomar conciencia de sensaciones corporales propias y de la pareja, asi como forma de
producirlas, todo ello sin atender a los aspectos más estrictamente genitales.
El objetivo es que las personas aprendan a desarrollar la propia sensibilidad en una
relación con la pareja, mediante episodios de exploración alternada del cuerpo y caricias
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mutuas. Es importante que cada uno se concentre en identificar y disfrutar de la

estimulación que le produce su pareja. Este procedimiento es útil para reducir la
ansiedad ante la interacción sexual, mejorando la intimidad y la comunicación de la
pareja.
- Focalización sexual: ha de desarrollarse sólo una vez realizada la focalización sensorial,
tiene como cometido principal, facilitar la respuesta de excitación sexual en ambos
miembros de la pareja. Para ello es adecuado mantener unas adecuadas condiciones,
incrementar la comunicación, evitar la presión de realización y progresar con el tipo de
caricias de forma que ahora incluyan también las zonas genitales.
o Entrenamiento en comunicación: Un objetivo ha de ser conseguir que mejore la
comunicación de la pareja para que, en lugar de obstaculizar la actividad sexual, colabore a
mejorar la vida sexual y a solucionar los posibles problemas. Deben abordarse aspectos
generales, facilitando el aprendizaje de nuevos modos de informar, recibir y dar información,
expresar emociones y sentimientos, a aspectos más específicamente sexuales, como el
desarrollo de conductas de intimidad, formas de acariciar, etc.
o Reorganización cognitiva: Una parte importante en el desarrollo de una disfunción sexual
tiene que ver con la presencia de concepciones, actitudes o pensamientos erróneos con
respecto a la sexualidad. Modificar estos pensamientos o pensamientos se hace
imprescindible. En algunos casos puede ser suficiente aportar nueva información. En otros
casos al ser más resistentes hay que proceder a una restructuración cognitiva. Diferentes
estrategias pueden utilizarse para este objetivo como normalizar la presencia de la
disfunción sexual y reducir los sentimientos de culpa.
5.2 Programas generales de tratamiento

 El programa de Masters y Johnson:
Constituye el modelo básico de intervención aplicada a la pareja para modificar las
disfunciones sexuales. Está dirigido a modificar las conductas de una pareja en el seno de la
cual hay una o más disfunciones sexuales. La aplicación de este programa supone asumir las
siguientes consideraciones.
a) Consideraciones básicas
 La sexualidad es una función natura, controlada en parte por respuestas reflejas, por lo que
el objetivo será facilitar que aparezcan esas respuestas impidiendo las condiciones que las
inhiben.
 Rechazar la suposición de que la disfunción es resultado de algún trastorno psíquico.
 La mayor parte de las disfunciones son conductas aprendidas (por educación o experiencias
previas).
 Se prohíbe imputar "culpas" o responsabilidad sobre la disfunción al otro miembro de la
pareja.
 Insistir en que la sexualidad es un aspecto más de la relación, no el único, de la relación de
convivencia de la pareja.
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b) Consideraciones específicas
 Evaluar de forma individualizada a cada pareja, no siendo suficiente clasificarlas en una
determinada categoría. Hay que llevar a cabo una terapia específica para cada pareja.
 El tratamiento no va dirigido a una persona sino a una relación de pareja (es la interacción lo
inadecuado).
 El programa requiere que ambos miembros de la pareja participen y se impliquen.
 La terapia ha de realizarse por una pareja de terapeutas de distinto sexo para facilitar la
expresión de contenidos íntimos.
 Integrar en el tratamiento los datos psicológicos y sociales, así como los estrictamente
biológicos o físicos. Debe adoptarse un enfoque bio-psico-social.
 Establecer un enfoque terapéutico rápido e intensivo. Durante 15 días se aplica el
tratamiento en régimen interno de forma que se produzca un corte drástico del ritmo de vida
habitual y la pareja se dedique sólo a superar el problema.
El programa supone un cambio fundamental en la forma de vida del sujeto, por lo que debe
llevarse a cabo en un periodo en que los pacientes estén libres de responsabilidades y puedan
dedicarse a ello de forma intensiva, en régimen residencial. El programa se estructura en tres
bloques:
EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Abarca los 3 primeros días y se centra en la evaluación del problema. Se realiza un examen
exhaustivo por medio de entrevistas individuales y cruzadas, así como una exploración médica.
La evaluación no se centra sólo en aspectos de la vida sexual más directamente relacionados
con el problema, sino que establece un marco más general (sistema de vida, creencias y
valores, etc.). Finalizada la etapa de evaluación, se concluye con una sesión en común de
ambas parejas (terapeutas y pacientes).
Durante esta fase también se desarrollan los aspectos educativos y formativos necesarios.
Asimismo se indica a la pareja que no lleve a cabo ninguna relación sexual que no haya sido
autorizada, pues el objetivo es romper con la ansiedad que produce, el “tener que cumplir”.
FOCALIZACIÓN SENSORIAL Y SEXUAL
Los objetivos fundamentales de esta fase se centran en conseguir: (a) disfrutar de una
situación de intimidad, sin presiones de realización, que ayude a mejorar la comunicación de la
pareja, y facilite la expresión de aspectos tales como la ternura, afecto o deseo. (b) el
conocimiento y localización precisa de las zonas corporales (no genitales) y formas de
estimulación más agradable para cada uno y para su pareja. Se indica a la pareja que escojan 2
momentos del día, sin presiones ni prisas, en los que se dediquen a acariciarse (desnudos y por
turno, acariciar y recorrer el cuerpo del otro según las preferencias que expresó anteriormente).
El objetivo no es excitar o excitarse, sino reconocer el cuerpo de la pareja y establecer
sensaciones táctiles agradables. Se prohíbe tocar zonas genitales o pechos de la mujer. Al cabo
de 2 días (4-6 episodios) se progresa a la segunda fase de la focalización sensorial, cuyo
objetivo es reconocer e identificar las formas de estimulación más agradables para ambos, y
favorecer la comunicación y la intimidad. Aquí ya pueden acariciarse las zonas genitales y
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pechos de la mujer, con lo que podrían aparecer respuestas sexuales como la erección o la
lubricación vaginal.
TRATAMIENTOS ESPECÍFICOS
Eyaculación precoz. Tras las sesiones de focalización sensorial, la mujer estimulará
manualmente el pene hasta que el hombre consiga una erección completa. La estimulación
continuará hasta que el hombre informe de la mínima sensación premonitoria de eyaculación,
momento en el que la mujer aplicará la técnica de compresión. La respuesta del hombre será la Commented [A1]: Técnica de compresión: consiste en
ejercer presión moderada sobre el pene. Para ello, el pulgar
pérdida inmediata de la urgencia de eyacular así como disminución de la erección en un 10-30%. de la mujer se apoya en el frenillo, localizado en la cara
La mujer permitirá un intervalo de 15 a 30 seg después de liberar la presión para volver a inferior (ventral) del pene, y los dedos índice y medio se
colocan en la cara superior (dorsal) del mismo, uno a cada
estimular. Alternando periodos de descanso y estimulación, se consigue que tras unos 20 lado del surco balanoprepucial. Se presiona moderadamente
durante 3 o 4 segundos mediante la comprensión conjunta del
minutos el hombre consiga mantener la erección sin eyacular. pulgar y los dedos índice y medio.
Posteriormente, la mujer se coloca en posición superior e introduce el pene en dirección a la

vagina. Cuando el hombre siente necesidad de eyacular, la mujer lo retirará y ejercerá la
compresión. Así el hombre conseguirá ir aumentando el tiempo entre la erección y la
eyaculación.
Una técnica alternativa es el apretón basilar, que consiste en comprimir la base del pene
durante unos 4 seg. Produce efectos similares que la anterior técnica y puede hacerlo la mujer o
el hombre sin necesidad de retirar el pene de la vagina. Esta técnica se aconseja en momentos
más avanzados del tratamiento.
Disfunción eréctil: Ya en la fase final de la focalización sensorial habrán empezado a
aparecer erecciones. Se instruirá a la pareja para que ni las fomente ni las altere centrándose en
ellas. Se seguirá con la estimulación sensorial señalando el hombre la que le resulta más
agradable. Posteriormente, se llevará a cabo de forma conjunta (no por turnos). A continuación
se encaminarán los ejercicios hacia el coito. Se recomienda la mujer en posición superior,
estimulando el pene frotándolo con sus genitales y, si aparece la erección, se puede iniciar una
ligera introducción, pero no el coito (el objetivo es el desarrollo de la capacidad sensorial y de
excitación).
Aquí suele incluirse una técnica para facilitar la respuesta de erección refleja: se indica a la
pareja que se estimule hasta que aparezca la erección, en este momento se abandona la
estimulación, lo que conllevar la perdida de la erección. Después se reinicia la estimulación,
repitiéndose el ejercicio varias veces seguidas hasta que el hombre constate como, en
condiciones adecuadas, la erección puede perderse y recuperarse dentro de un mismo
encuentro sexual.
Después se puede proceder al desarrollo del coito (mujer en posición superior y ayudando a
introducir el pene en su vagina). En los primeros intentos se descansará permitiendo la pérdida
de erección. Posteriormente se continuará con los pasos que implican el inicio de los
movimientos pélvicos por parte de la mujer tras la penetración, para concluir con movimientos
por parte de ambos miembros de la pareja.
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Inhibición o retraso de la eyaculación. Tras la fase de focalización sensorial, hay que

intentar conseguir que el hombre progrese en una secuencia de eyaculación escalonada que
implica los siguientes pasos: a) eyaculación a solas mediante masturbación, b) eyaculación
mediante masturbación en presencia de la pareja, c) eyaculación mediante estimulación manual
por parte de la pareja, y d) estimulación vigorosa de pene por la pareja hasta llegar a la
inevitabilidad de la eyaculación, momento en el que se insertará el pene para eyacular en la
vagina.
Con las primeras eyaculaciones intravaginales suelen desaparecer los temores que
provocaban la inhibición eyaculatoria. Si falla este procedimiento, puede intentarse que el
hombre, mediante estimulación manual por la pareja, eyacule sobre la vagina de la mujer.
Vaginismo. Inicialmente hay que explicar que el vaginismo es una respuesta refleja e
involuntaria, así como llevar a cabo un entrenamiento para relajar los músculos que rodean a la
vagina (que la mujer tense los músculos intensamente, dejando que se relajen
espontáneamente). Después se podrá ir introduciendo dilatadores de plástico aumentando el
grosor paulatinamente has que se consiga la introducción del último dilatador, de dimensiones
similares a las del pene en erección. Posteriormente se enseña a la mujer a hacerlo ella misma
con la ayuda de lubricantes durante 10-15 minutos cada vez. Cuando se ha conseguido extinguir
la repuesta refleja de contracción, se implantará gradualmente el proceso desde la estimulación
sensorial hasta el coito.
Anorgasmia. Las técnicas son diferentes según la mujer no haya tenido nunca orgasmo o
que consiga tenerlos por estimulación alternativa. Deberán tenerse muy presentes los factores
determinantes de la disfunción. Algunos aspectos importantes a considerar son:
a) animar a la mujer a que observe su cuerpo desnudo, explorando y estimulando sus
genitales,
b) enseñarle cómo afrontar la ansiedad y como modificar la adopción del "rol del espectador",
c) facilitar la comunicación sexual, de forma que la mujer indique lo que le resulta más
agradable,
d) reducir las inhibiciones que limitan la capacidad de excitación o bloquean el orgasmo
(establecer una serie de "permisos").
Posteriormente, orientar la interacción sexual hacia el coito. Inicialmente, la mujer intentará
conseguir el orgasmo mediante la estimulación manual del clítoris por el hombre. Posteriormente
se tratará de conseguir el orgasmo durante el coito empleando la técnica del apuntalamiento,
que consiste en la estimulación del clítoris manualmente durante el coito acompañándose de
intensos movimientos de empuje.
LIMITACIONES DEL PROGRAMA DE MASTERS Y JOHNSON
No abarcan todas las disfunciones sexuales; exige tratamiento en pareja y por una pareja de
terapeutas; supone un alto coste económico; exige la ruptura con el ritmo de vida y actividad
habitual del sujeto, lo que puede dificultar la generalización del éxito obtenido al ambiente natural
de los pacientes. Tabla 12 Pág. 598 Resultados del programa.
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 Programa de Hawton:
Se basa en los siguientes principios generales: 1) proporcionar un enfoque estructurado que
permita a la pareja reconstruir gradualmente sus relaciones sexuales, 2) ayudar a la pareja y al
clínico a identificar los factores que mantienen la disfunción sexual, y 3) proveer a la pareja de
técnicas específicas para tratar su problema concreto.
El procedimiento básico es aplicable a la mayoría de las parejas (salvo cuando existen
problemas iniciales muy específicos y más individualizados). Consiste en la programación de
ejercicios a realizar en casa. La frecuencia de sesiones con el clínico será de 1 semanal de 1
hora en la que se analizarán los avances obtenidos. Consta de 4 fases.
FASE 1. FOCALIZACIÓN SENSORIAL NO GENITAL al igual que la de Masters y Johnson, se indica la
restricción de la estimulación únicamente a zonas no genitales. Uno de los miembros,
generalmente el que presente mayores dificultades, invitará al otro a realizar los ejercicios en
casa. Posteriormente se establecerá un turno de invitaciones. Las indicaciones para llevar a
cabo la tarea son: a) preparar lugar y momento que reúnan las condiciones mínimas de
tranquilidad e intimidad; b) explorar y acariciar el cuerpo del otro, atendiendo a las caricias que
resultan más gratas y placenteras para ambos, mejorando así la proximidad y confianza en la
pareja, c) si aparece un elevado nivel de excitación y la persona lo desea está permitido
masturbarse en solitario.
Las sesiones clínicas consisten en la revisión de las tareas indicadas para realizar en casa en
la sesión anterior, analizando las reacciones positivas y negativas de la pareja. Si ha habido
problemas o errores, se analizan y se programan tareas complementarias. Si ambos han
conseguido disfrutar de varias sesiones de focalización se pasara a la siguiente fase. Esta tarea
de focalización ha de llevarse a cabo al menos 3 veces por semana para progresar de forma
adecuada.
FASE 2. FOCALIZACIÓN SENSORIAL GENITAL pueden acariciarse las zonas genitales. Es
importante la utilización de una posición "no demandante" y prestar especial atención al placer
del otro. Hay que finalizar cada sesión con caricias simultáneas por ambos miembros de la
pareja.
FASE 3. CONTENCIÓN VAGINAL se orienta al acercamiento progresivo y gradual hacia el coito
facilitando la disminución de la ansiedad asociada frecuentemente a muchas disfunciones
(vaginismo, impotencia, eyaculación precoz etc.). Para ello, hay que seguir las siguientes
indicaciones:
 El intento del coito solo se realizará si la pareja ha alcanzado un nivel de excitación suficiente
mediante las técnicas anteriores.
 En los primeros intentos se aconseja la posición de la mujer sobre el hombre o ambos de
lado, se desaconseja el hombre sobre la mujer.
 La mujer debe guiar e introducir el pene del hombre en su vagina
 Tras la introducción ambos miembros permanecerán inmóviles atendiendo a sus sensaciones
de placer. Si el hombre percibe menor erección se puede mover ligeramente.
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 Este ejercicio de penetración-contención deberá realizarse 2-3 veces en cada encuentro

sexual. Posteriormente se intentará incrementar la duración de la contención.
 El objetivo no es alcanzar el orgasmo. Si aparece eyaculará extravaginalmente.
FASE 4. CONTENCIÓN VAGINAL CON MOVIMIENTO pretende la penetración con movimiento y el
logro del orgasmo por ambos miembros de la pareja. Las indicaciones son:
 Inicio del movimiento por parte de la mujer, después, ambos.
 El movimiento inicial será muy lento, después más vigoroso.
 Indicar posiciones de coito específicas, según el trastorno u objetivo.
 Establecer alguna fuente de estimulación adicional (estimulación manual del clítoris).
Tabla 13. Elementos que contraindican una terapia sexual
Factores individuales
* Patología orgánica
* Trastorno psíquico
* Baja motivación
Factores de relación
* Bajo nivel de compromiso en la relación
* Déficit severo de habilidades de comunicación
* Alto nivel de hostilidad/resentimiento
Factores situacionales
* Relaciones extramaritales actuales
* Situación de estrés intenso: problems laborales, defunciones, mudanza, etc.
* Embarazo
 Acercamientos médicos:
En el momento actual son de especial importancia los fármacos inhibidores de la
fosfodiesterasa – 5 (IPDE-5) y la posibilidad de integración con los tratamientos psicológicos.
Cabe señalar que los acercamientos médicos se centran en las disfunciones masculinas y en
especial en la disfunción eréctil. Para los demás apenas hay tratamientos específicos.
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: Cabello, señala que hay tres niveles de acción escalonados:
Primer Nivel
(a) Inhibidores de la PDE-5 (IPDE-5). Son fármacos que facilitan la respuesta de erección
ante la presencia de excitación sexual producida por estimulación. Ver Tabla 14 Pág. 602.
Son fármacos eficaces, bastante seguros y con escasos efectos secundarios, que actúan
sólo cuando hay excitación sexual. No obstante tienen contraindicaciones, entre ellas:
insuficiencia hepática grave, hipotensión, historia reciente de infarto de miocardio o
accidente isquémico cerebral, tratamiento con nitratos, pacientes con disminución primaria
de deseo.
(b) Otros fármacos. Apomorfina, Yohimbina, Fentolamina o Doxazosina, todos ellos de
ingesta oral, con principios activos y mecanismo de acción muy variados, presentan
eficacias inferiores de la IPDE-5.
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(c) Dispositivo de vacío. Consiste en una máquina que colocada sobre el pene, al provocar un
vacío, hace que la sangre de las zonas genitales se acumule en el pene, en este momento
se coloca una anilla en su base para bloquear la salida de sangre y mantener la erección
durante cierto tiempo.
Segundo Nivel
Inyecciones intravenosas de Prostaglandina E1 (PGE1), con niveles de eficacia interesantes,
en especial para los hombres que la IPDE-5 no funciona. Los pacientes presentan grandes
tasas de abandono (40% a los 3 meses) debido a lo artificial de la situación (tienen que
pincharse en el pene cuando se prevé una posible interacción, ya que la erección se mantiene
con independencia del deseo o excitación.)
Tercer Nivel
Intervenciones quirúrgicas. Solo deben contemplarse si ha fracasado las alternativas
anteriores. Lo más frecuente es la implantación de prótesis en el pene, hay de 2 tipos:
(a) Prótesis inflable: se sustituyen los cuerpos cavernosos por cilindros que pueden inflarse o
desinflarse a voluntad utilizando la bomba y el depósito implantado en el sujeto (la más
aconsejable)
(b) Prótesis semirrígida: implica la sustitución de los cuerpos cavernosos por unos cilindros
que dejan al pene en una semierección permanente, lo que puede saltar al dar un
pequeño golpe.
DISFUNCIÓN ERÉCTIL: La mayoría de los fármacos utilizado no son específicos sino que tienen
otras indicaciones terapéuticas y como efectos laterales producen un retardo en la
eyaculación. Su eficacia se mantiene sólo mientras se toma la medicación, volviendo a la
eyaculación precoz una vez que se descontinúa. Por eso en todos los casos esta indicada su
utilización junto a terapia sexual.
Los más estudiados señalan efectos de retardar hasta 10 vecs y más el tiempo para la
eyaculación están:
(a) Antidepresivos tricíclicos: clorimipramina
(b) ISRS: fluoxetina, paroxetina o citalopram, escitaplopram y sertralina
También se han utilizado anestésicos locales como la lidocaína y la prilocaína, sólo o en
combinación con la fluoxetina, o incluso con la IPDE-5, pero su efecto es cuestionable dado
que por definición producen una disminución sexual.
Actualmente la Dapoxetina (inhibidor del transporte de serotonina) es desarrollado
específicamente para la eyaculación precoz, y si ingesta se hace de forma episódica (a
demanda situacional, su pico máximo se alcanza a la hora y media) Se indica que puede
retrasar la eyaculación hasta 3.5 minutos y no parece prestar importantes efectos
secundarios.
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DESEO SEXUAL FEMENINO: No hay ningún fármaco específico para la falta de deseo, pero se
han utilizado algunos:
(a) Fármacos dirigidos a aumentar la excitabilidad, aumentando el riego vaginal, la lubricación
y la erección del clítoris: efedrina, sildenafilo, fentolamina, PGE-1… En general las
mujeres señalan no percibir cambios en la excitabilidad aunque mejore la lubricación.
(b) Terapia de sustitución de testosterona: indicada en los casos de niveles bajos de
andrógenos (tras la menopausia), no están claros los efectos en otros casos.
Para el deseo sexual hipoactivo masculino, disfunción orgásmica masculina y femenina, no hay
ningún tratamiento médico.
 Otros procedmimientos específicos:
Se consideran brevemente dos programas específicos.
DISFUNCIÓN ORGÁSMICA EN LA MUJER: Tiene 2 fases 1) obtener el orgasmo en solitario
(autoestimulación): y 2) generalizar esta habilidad en la interacción con la pareja (ver el
programa de Graber y Graber, Pág. 605). Ver Tablas 15 y 16 Págs. 504 y 606
DISFUNCIÓN ORGÁSMICA EN LA MUJER: Según Kaplan, la ansiedad en el momento de la

interacción sexual es la causa del fallo de la erección en el hombre. El objetivo es disminuir la
ansiedad o impedir su aparición mediante tareas sexuales específicas:
(a)Dar y recibir placer sin exigencias: durante los primeros días se suele prohibir el coito y la
eyaculación, pidiendo a la pareja que se centre el dar y recibir placer.
(b)Eliminación del temor al fracaso: se realizan secuencias repetidas de estimulación hasta la
erección y cese de la estimulación para comprobar que la erección puede recuperarse
varias veces durante la relación.
(c) Eliminación de los pensamientos obsesivos: utilizando técnicas específicas, desarrollando
fantasías eróticas para procedimientos para redirigir la atención.
(d)Permiso para ser egoísta: el hombre debe centrarse en su propio placer y no estar siempre
pendiente de su compañera para no convertirse en "espectador" de la relación.
(e)Establecimiento del coito: sólo cuando se haya alcanzado la mayor excitación y la menor
ansiedad posibles.
5.3 Proceso general de intervención
Ver Tabla 17 Pág. 607 y Tabla 18 Pág. 608 Esquema general de la intervención para
trastornos masculinos y femeninos respectivamente.
Este programa está basado en el de Masters y Johnson y en el de Hawton. Está organizado
en fases de aplicación ambulatoria. Está indicado para pacientes heterosexuales con una pareja
sexual estable, aunque hay diversas pautas de tratamiento individualizado.
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6.1 Aspectos prácticos del proceso

No implica necesariamente la intervención de una pareja de clínicos, aunque puede ser útil al
menos en alguna de las etapas. Se recomienda una sesión clínica por semana con duración de
30-60 minutos para que dispongan de tiempo para ejecutar los ejercicios indicados. El clínico
deberá seguir las siguientes indicaciones:
 Proporcionar instrucciones claras y comprobar que se han comprendido.
 Discutir con la pareja las reacciones y dificultades que pueden presentarse.
 Evaluar en cada sesión las tareas realizadas y los avances obtenidos.
 Analizar los fallos y errores cometidos durante la tarea.
 No aplicar la siguiente fase si no se ha superado la anterior.
 No permitir la realización de "tareas prohibidas".
 Efectuar una predicción acerca del resultado probable de cada tarea.
 Efectuar sesiones dedicadas sólo a la evaluación de los avances anteriores.
Antes de su aplicación, el clínico deberá presentar el programa de tratamiento, de forma
resumida, indicando las tareas a realizar en las distintas fases, el grado de participación de cada
miembro, los requisitos y condiciones de realización, el tiempo aproximado de duración del
tratamiento, y una apreciación de los resultados que razonablemente pueden conseguirse. En
este sentido, es importante que el clínico exponga a la pareja los siguientes aspectos
específicos:
 El programa se adaptará a sus necesidades y a su ritmo de progreso, sin existir "presión de
rendimiento" en ninguno de los 2 sentidos.
 La pareja debe iniciar el programa con la idea de "partir de cero" o de empezar de nuevo.
 El programa puede suponer una reestructuración importante se sus actividades cotidianas
individuales, deben dedicar tiempo a solucionar el problema.
 Deben esperarse fallos, errores y retrocesos.
 La pareja debe abandonar el papel de "pacientes" pasivos. Se pretende lograr una
"adherencia" al tratamiento, no el simple cumplimiento de indicaciones.
 Debe aclararse que los pacientes no tendrán que realizar ninguna actividad sexual en
presencia de otras personas.
 El clínico deberá estar atento a guardar la confidencialidad de la información recibida,
garantizando el más absoluto secreto profesional.
Los requisitos básicos para la aplicación del programa son:
 El problema no obedece a una causa orgánica específica, o si una etiología orgánica
colabora, que quepa un margen de actuación para implantar la terapia sexual.
 No existen problemas psicopatológicos graves que condicionen la disfunción.
 Si existen problemas concomitantes en la pareja, éstos no deberán ser causa básica de la
disfunción. En su caso podrá estar indicada una "terapia de pareja" previa.
 Elaboración de una hipótesis que incluya factores del mantenimiento actual de la disfunción, y
si es posible de factores de aparición y desarrollo.
 La pareja se encuentra suficientemente motivada y dispone de los recursos personales y
ambientales necesarios para el tratamiento.
El patrón típico en cada sesión clínica con la pareja se estructura en 2 etapas: 1) análisis y
evaluación de la tarea realizada durante la semana anterior, y 2) indicación de variaciones y
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modificaciones en la tarea, si han existido dificultades, o, si se ha progresado adecuadamente,

proporcionar instrucciones específicas para pasar a la siguiente fase de tratamiento. Si la pareja
obtiene avances satisfactorios, las sesiones se pueden espaciar a 2 semanas (sólo se
recomienda en las últimas etapas de tratamiento).
La última sesión con la pareja servirá para dar por finalizado el tratamiento, y deberá cumplir 2
objetivos: 1) valorar la efectividad final del tratamiento aplicado y 2) proporcionar instrucciones
de afrontamiento ante posibles reapariciones del problema.
La valoración de los resultados finales deberá incluir 1) una estimación acerca del cambio en
el problema concreto inicial, 2) el grado de satisfacción de la pareja respecto a su relación sexual
actual, y el grado de ajuste general en su relación. Para ello se pueden emplear escalas simples
de valoración cuantitativa, similares a la propuesta por Hawton:
(a) El problema motivo de consulta se ha solucionado completamente.
(b) EL problema está prácticamente resulto, aunque persisten dificultades leves.
(c) Se ha producido alguna mejoría, pero el problema continúa prácticamente sin resolver.
(d) No se ha apreciado ningún cambio en el problema
(e) Se ha producido un empeoramiento en el problema que motivó la consulta.
Una comprobación más precisa de los efectos del tratamiento requiere la cumplimentación de
cuestionarios antes y después del tratamiento. Es recomendable el Inventario de Interacción
Sexual, y para valorar la relación general de la pareja el Cuestionario Marital de Maudsley.
Como medida preventiva se aconseja seguir incluyendo las técnicas aprendidas en las
relaciones sexuales posteriores (etapas de estimulación sensual y genital), intentando integrarlas
de forma natural. También hay que advertirles de no intentar el coito sin haber alcanzado una
adecuada excitación mutua.
Asimismo, en la última sesión de tratamiento, debe indicarse la conveniencia de realizar en el
futuro una o dos sesiones clínicas de seguimiento, aunque no aparezcan problemas posteriores,
para valorar la permanencia, estabilidad y generalización de los resultados. Se suelen aconsejar
dos visitas de seguimiento, a los 3 y 6 meses, a partir de la finalización del tratamiento.
6.2 Desarrollo del programa
El tratamiento propuesto se estructura alrededor de un programa básico que incluye las

siguientes fases: Educación, Focalización Sensual, Focalización genital, Penetración y coito.
Sobre el programa básico se aplicarán otros programas y técnicas específicas para el
tratamiento de diversas funciones: Ver Tablas 19 -28 Pág. 613 -622
7. Consideraciones y conclusiones
Tal y como resumían, Labrador y Crespo, en su revisión la eficacia de las terapias sexuales:
“… en la actualidad se cuenta con tratamientos de probada eficacia para trastornos como la
disfunción eréctil, la eyaculación precoz, el trastorno orgásmico femenino o el vaginismo,
mientras que para otros (inhibición eyaculatoria o deseo sexual hipoactivo en la mujer) tan sólo
se cuenta con tratamientos probablemente eficaces o en fase experimental. Existen, además,
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tratamientos farmacológicos eficaces para los principales trastornos masculinos (eyaculación

precoz y disfunción eréctil) pero no así para los femeninos”.
Aunque se tienen tratamientos eficaces y efectivos, debe señalarse la escasez de trabajos
con adecuado control metodológico que permiten apoyar esta consideración. Es más, se
constata una importante reducción en el número de trabajos de investigación sobre tratamientos
psicológicos de las disfunciones sexuales que están apareciendo en los últimos 20 años.
Por otro lado, los esfuerzos dedicados al desarrollo de tratamientos eficaces han sido muy
dispares. Los esfuerzos más importantes se han dirigido a la solución de las disfunciones
masculinas, en especial los problemas de erección.
En los últimos años, en especial desde la aparición de la IPDE-5, se observa una creciente
medicalización de estos problemas, aunque dirigida por el momento fundamentalmente a las
disfunciones sexuales masculinas, en especial disfunciones eréctiles, y desde una perspectiva
excesivamente reduccionista, conseguir buenas y mantenidas erecciones.
Este reduccionismo no sólo es típico de los tratamientos médicos, con frecuencia es
observable también en las terapias sexuales, y se pone de manifiesto en la importancia que se
da a los aspectos biológicos y a las conductas estrictamente sexuales, tanto en la evaluación
como en la intervención. De forma que con frecuencia se aproxima a la concepción de
sexualidad satisfactoria a un buen funcionamiento de la mecánica. Este tipo de orientación sin
duda, colabora al desarrollo y mantenimiento de los mitos sexuales que tan negativas
consecuencias tienen sobre la sexualidad.
El tratamiento médico va en contra de las directrices generales de Masters y Jonhson. Frente
a la concepción como un problema de pareja, el tratamiento farmacológico o quirúrgico señala
quien es el culpable y que basta con modificar una respuesta biológica para solucionar todo el
problema. Mejorar la erección o el tiempo de eyacular no es suficiente, en muchos casos se
hace necesario la intervención por medio de terapias sexuales, aunque estas puedan verse
ayudadas, en algunos casos por ayudas médicas. Es evidente que las disfunciones sexuales
pueden estar interrelacionadas con muchos otros problemas, en concreto problemas personales
y en especial problemas de pareja. De hecho en algunos trabajos se señala que el éxito del
tratamiento depende en gran medida de cómo lo acepta lo colabora la pareja, más que de qué
haga la persona con disfunción.
Quizá uno de los puntos más problemáticos es la escasez de modelos explicativos de las
disfunciones. Se dispone de tratamientos que se han mostrado eficaces, pero se desconoce el
proceso o los factores determinantes de esta eficacia. Esta falta de modelos explicativos puede
ser en parte responsable de que los tratamientos de las disfunciones sexuales, sean estándares
por disfunción, sin establecerse apenas diferencias en función de su etiología, salvo quizá la de
mayor o menor base orgánica.
Por otro lado se echa de menos un trabajo más completo sobre aspectos que se consideran
determinantes en el desarrollo de las disfunciones sexuales, como el papel de la ansiedad, el
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valor de los aspectos cognitivos o de la relación de pareja, además de los factores sociales y
culturales.
7.1 Consideraciones a las terapias sexuales
El programa terapéutico de Master y Johnson es el tratamiento básico de referencia. En
general, existe un común acuerdo en que un tratamiento adecuado debe ser breve, centrado en
los síntomas más relevantes y dirigido esencialmente a modificar conductas específicas
relacionadas con la sexualidad.
También parece claro, que el tratamiento debe realizarse en pareja, en especial con la pareja
habitual, sin embargo existen una serie de aspectos básicos en el programa de Masters y
Johnson, cuya relevancia no parece estar bien establecida, por lo que han aparecido variaciones
como:
 Que el tratamiento sea realizado por un solo terapeuta,
 Que pueda ser aplicado a una persona sola, sin pareja
 Que pueda ser desarrollado en grupo, al menos en algunas sesiones
 Realizado en régimen ambulatorio
 Con una periodicidad mayor (una sesión semanal o bisemanal, etc.)
Masters y Johnson, señalan ventajas importantes para emplear una pareja de terapeutas,
como lograr una mejor comunicación de cada miembro con el terapeuta del mismo sexo y el que
ningún miembro de la pareja se encuentre en inferioridad respecto al otro: La mayoría de los
estudios no han encontrado una superioridad en los resultadlos de tratamiento empleando dos
terapeutas frente a un solo terapeuta.
Se ha cuestionado lo adecuado de un programa residencial. Se ha propuesto, como

alternativa, tratamiento ambulatorio, con sesiones semanales, quincenales e incluso más
especiadas, argumentando que este tratamiento se lleva a cambo en condiciones más similares
a la vida cotidiana facilitando una mayor generalización de las mejoras conseguidas. Los
resultados de los estudios apuntan hacia mejores resultado cuando se han realizado sesiones
semanales que cuando se han utilizado sesiones diarias, incluso en algunos casos,
especialmente varones, se han obtenido mejores resultados con sesiones mensuales.
7.2 Los tratamientos de autoayuda

Para reducir el tiempo de intervención y su coste, así como para dotar a las personas de un
sentimiento positivo de autoeficacia, se han desarrollado programas de autoayuda muy variados,
sobre todo libros y folletos explicativos así como películas ilustrativas de las tareas a realizar. En
general, la eficacia con estos materiales ha sido inferior a la obtenida en el tratamiento directo
con el terapeuta. Son más eficaces en problemas sencillos (eyaculación precoz o anorgasmia
primaria), no complicados con otros problemas mayores de la pareja. Sin embargo, no se suelen
emplear como única estrategia.
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7.3 Intervención en otras poblaciones

Actualmente se ha producido un cambio en las poblaciones que acuden a los profesionales
para ser atendidos por problemas de disfunciones sexuales. Cada vez resulta más raro
encontrar "casos puros" de disfunción sexual (acuden con otros problemas psicopatológicos
concomitantes). También se aplica el tratamiento a sujetos hospitalizados por problemas
psicopatológicos como depresión, manía o alcoholismo. También se ha incrementado el número
de parejas homosexuales. Se ha cuestionado que sea "natural" el descenso de las relaciones
con la edad, por lo que cada vez más acuden personas mayores.
7.4 Enfoque multidisciplinar

Se señala la necesidad de llevar a cabo la intervención en estrecha colaboración
interdisciplinar con otros profesionales de la salud, concretamente médicos especialistas en
urología, andrología, ginecólogos, endocrinos y psiquiatras. Esta colaboración es necesaria para
descartar posibles causas orgánicas, aplicación de medicación externa para otros trastornos o
necesidad de fármacos específicos para la ayuda al tratamiento sexual. La investigación futura
deberá contemplar este enfoque bio-psico-social.
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TCC 4º GRADO Aitziber Laguardia basado en los de Ana Fernández Chávez

Tema 11: Dolor crónico

1. Introducción
1.1 Definición de dolor crónico
El dolor cumple una función biológica adaptativa, pues nos enseña a identificar objetos y
situaciones que pueden resultar peligrosos para nuestra salud e integridad. Funciona como una
señal de alarma (los insólitos casos de analgesia congénita sufren numerosos accidentes en la
infancia). Pero, el dolor sólo cumple esta misión beneficiosa cuando su percepción se produce
de forma temporal en función del daño o enfermedad, y su remisión depende de la propia
curación de éstos, es decir, cuando se trata de "dolor agudo".
Sin embargo, cuando el problema de dolor se prolonga más allá de la curación de la
enfermedad (lumbalgias), aparece recurrentemente (migraña) o se produce a causa de una
patología conocida pero difícil de tratar (artritis o cáncer), pasa a constituir un problema para el
individuo. Hablamos de dolor crónico cuando permanece durante un periodo superior a 6 meses
y es resistente a la terapéutica convencional.
1.2 Prevalencia de los problemas de dolor crónico
Estudio realizaro por internet Francia, Reid y Cols. Incidencia en Europa del 19%
8,5 % prevalencia
Alemania, Italia, Reino Unido y España en dolor no producido por cáncer.
Prevalencia % Bajas % Atención Médica

15 paises Europeos e Israel (Breivik) 19% 65% 2%
Localización del dolor (población Europea) Prevalencia En España Prevalencia Miembros inferiores 22,70%
Cuello y hombros 30,20% encuesta teléfonica 43,20% Dolor espalda y cervical 21,50%
Zona Lumbar 23,20% Dolor cabeza 20,50%
El dolor se encuentra con más frecuencia en los trabajadores En Cataluña 73,50%
Unas zonas de España mayor prevalencia que otras.
Es mayor la ocurrencia de problemas de dolor crónico en las mujeres que en los hombres y
su mayor frecuencia entre la población trabajadora. La magnitud del problema de dolor crónico
puede inferirse de las consecuencias económicas y sociales que su padecimiento genera. La
lumbalgia es el problema de salud que mayores costes económicos y sociales produce, debido
básicamente, a la gran proporción de problemas de este tipo que tienen su origen en accidentes
laborales.
Junto a estos graves problemas económicos debe considerarse el impacto que el padecer
dolor de forma crónica, tiene sobre el entorno social del sujeto. El sufrir de forma continua o
repetitiva una experiencia tan aversiva como es el dolor, condiciona muchas de las actividades
de la vida del paciente: sus relaciones familiares, laborales, sociales, el tiempo de ocio, etc. No
resulta pues extraño que estos pacientes manifiesten, además del dolor, otra serie de problemas
como ansiedad, depresión, abuso de bebidas alcohólicas y tranquilizantes.
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2. Revisión de los modelos explicativos

Bonica señala que el hombre prehistórico no tenía dificultad en entender el dolor producido
por el daño físico, pero, sin embargo, no entendía el producido por la enfermedad, por lo que se
atribuía su origen a dioses o espíritus. Los grandes pensadores griegos se debatieron entre
considerar el dolor bien como una sensación, bien como una emoción y, consecuentemente,
atribuir al cerebro o al corazón la responsabilidad de su percepción. Esta polémica subsistió
hasta que Descartes, con su concepción mecanicista del cuerpo humano consiguió aunar la
opinión científica durante varios siglos.
La concepción mecanicista del dolor (Descartes) prevaleció durante siglos, y puede ser
considerada precursora de la primera teoría científica del dolor, pero sólo tiene en cuenta el
sustrato físico, olvidando los aspectos psicosociales. La primera teoría científica del dolor es la
teoría de la especificidad o teoría sensorial (fruto de la doctrina de las energías específicas de
Müller). Postula que el dolor es el producto final de la transmisión lineal del estímulo nociceptivo.
Aunque este modelo resulta globalmente adecuado para explicar los aspectos básicos del
dolor agudo, existen problemas de dolor persistente que no pueden ser explicados por él. Ej.:
 Pacientes con daño objetivamente equivalente que varían en sus informes de severidad del
dolor, o que tras recibir el mismo tratamiento, responden de forma muy diferente.
 Individuos asintomáticos en los que se observa evidencia de daño orgánico, o personas con
una patología mínima que se quejan de dolor intenso.
 Intervenciones quirúrgicas que interrumpen vías nerviosas y no consiguen aliviar el dolor.
Por todo esto, han surgido una serie de modelos integradores. Uno de ellos es la teoría de la
puerta de Melzack y Wall: al abrirse la puerta (situada a nivel del asta dorsal de la médula
espinal), dejaría pasar la aferencia nociceptiva hacia los centros superiores, mientras que al
cerrarse impediría su paso, modulando así la percepción del dolor. Contempla también una vía
inhibitoria descendente que, procedente de los centros superiores, se integraría a nivel medular
completando el flujo de información nociceptiva y sus vías de modulación.
Una de las consecuencias más relevantes de esta teoría fue la definitiva integración de los
aspectos psicológicos dentro de la experiencia del dolor: el dolor pasa a considerarse como una
experiencia perceptiva compleja y multidimensional en la que se integran aspectos periféricos
(sensoriales) con aspectos centrales (cognitivos y afectivos).
Melzack y Casey propusieron la existencia de 3 dimensiones del dolor:
 Dimensión sensorial-discriminativa: aspectos sensoriales de la percepción del dolor (magnitud
y características espacio-temporales). Es la parte más periférica de la percepción.
 Dimensión motivacional-afectiva: aspectos emocionales del dolor (agradable o desagradable
y conductas consecuentes de alejamiento o acercamiento). Está mediada por estructuras
situadas a un nivel intermedio (formación reticular, sistema límbico y tálamo).
 Dimensión cognitivo-evaluativa: aspectos cognitivos (pensamientos, experiencia pasada,
atención etc.). Integra toda la información de los restantes niveles con uno superior que
conforma la percepción final del dolor. Mediada al más alto nivel del SNC (nivel cortical).
2
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Según este modelo tridimensional, el dolor percibido es el resultado de las interacciones entre
éstas 3 dimensiones. El peso específico de cada dimensión variará entre las personas, y en la
misma persona en diferentes situaciones.
En los casos de dolor crónico existe algún tipo de dolor real que no ha desaparecido porque
los mecanismos de regulación fisiológica (natural) no han funcionado correctamente. Tiene
interés considerar el caso en el que los aspectos psicosociales del dolor tienen, de modo que
serían los factores psicológicos los principales responsables del problema.
MCDonald y Leary definieron el dolor social como la reacción emocional seguida de la
percepción de que uno es excluido de relaciones sociales deseadas, o es rechazado por
personas o grupos deseados. La pérdida de un ser querido, la separación forzada, el rechazo
son, entre otras las situaciones que darían lugar a ese dolor. Los autores sostienen que la
exclusión social dispara los mismos sentimientos de dolor, produciendo una experiencia
emocional de dolor sin estar acompañado por la sensación de dolor físico.
Las implicaciones del dolor psicológicos, son que los sentimientos de exclusión o de
incapacidad relacional pueden contribuir al desencadenamiento y/o mantenimiento de problemas
de dolor crónico. El padecimiento del problema de dolor en sí puede ser el origen de exclusión o
de devaluación de las relaciones sociales. Los factores sociales, incluyendo especialmente, la
actividad laboral, familiar, etc., de los pacientes de dolor crónico se han considerado como
elementos esenciales del abordaje del problema. Promover la aceptación social, así como el
reconocimiento y la exposición a las emociones y sensaciones del paciente, contribuirá a reducir
la percepción de amenaza y de mantenimiento del dolor.
El dolor es modulado (reducido) de forma natural por el organismo a través de diferentes
estructuras del SNC: desde el punto de vista neuroquímico a través de sustancias como los
opiáceos endógenos (encefalinas, endorfinas) y algunas monoaminas (serotonina). El papel de
dichas sustancias en procesos emocionales (depresión) reitera la importancia que tienen los
aspectos emocionales en el dolor.
3. Evaluación del dolor crónico
En la práctica clínica, la mayoría de los pacientes de dolor crónico objeto de evaluación
psicológica proceden del ámbito médico o están siendo tratados por un equipo multidisciplinar.
En cualquier caso, la primera precaución antes de comenzar la intervención psicológica es haber
descartado la existencia de alguna causa orgánica responsable del dolor que fuese susceptible
de tratamiento médico o quirúrgico.
3.1 Caracterización y medida del dolor
Nuestro conocimiento sobre las características cuantitativas y cualitativas del dolor quedará
limitado al informe que nos aporte el paciente. Respecto a la medida de parámetros cuantitativos
(frecuencia, intensidad y duración) se realiza mediante autoinforme, mientras que el informe de
los parámetros temporales (frecuencia y duración) no suelen ofrecer problemas especiales, la
medida de la intensidad puede resultar compleja debido al carácter subjetivo de su
cuantificación. Hay diversos instrumentos:
3
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 Escala analógica visual: comparar la magnitud del dolor con la longitud de una línea de 10 cm
con etiquetas verbales a ambos extremos de la línea. Se trata de un instrumento fácil de
administrar, válido y sensible al cambio. Problema: algunos pacientes con bajo nivel cultural
no entienden lo que se les pide. Ver Fig. 1 Pág. 645
 Escalas verbales o numéricas (cuando los informes ser realizan de forma retrospectiva o
cuando se realizan mediciones reiteradas). Utilizan un número determinado de adjetivos
cuantitativos (entre 4 y 15) que describen los diferentes niveles posibles de dolor y el sujeto
tiene que elegir aquel que mejor refleje su dolor. En las escalas numéricas el sujeto cuantifica
la intensidad del dolor según los números de la escala (de 0 a 5, de 0 a 10, de 0 a 100),
utilizando como guía las etiquetas verbales que definen los extremos de dicha escala.
 Escalas basadas en imágenes o viñetas (Face Pain Scales). Apropiadas para el dolor
pediátrico. Es una alternativa a las escalas señaladas hasta ahora.
 Autorregistros diarios del dolor. Se hace que el paciente valore la intensidad del dolor
utilizando una escala numérica-verbal. Si el dolor es continuo (lumbalgia) será suficiente con
anotar el dolor en algunos momentos fijados a lo largo del día o cuando se produzca un
cambio apreciable en su intensidad. Si es episódico (migraña) conviene anotar su ocurrencia
a lo largo de todo el episodio. Además se pueden señalar los fármacos que ingiere y las
situaciones que asocie con el surgimiento y/o agravamiento del dolor.
Respecto a la medida de parámetros cualitativos, la localización y características descriptivas
del dolor resulta útil para el diagnóstico y tratamiento médico de los problemas de dolor crónico,
aunque su utilidad en el ámbito psicológico es más restringida.
Uno de los instrumentos utilizados es el Cuestionario del Dolor de McGill, que fue
desarrollado con el objetivo de facilitar un índice de dolor para cada una de las dimensiones de
éste (sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa) para ello cuenta con
una lista de 78 adjetivos distribuidos en 20 categorías, que describen el dolor del paciente.
En este cuestionario, además, se debe reflejar la localización del dolor, valiéndose de 2
figuras esquemáticas del cuerpo humano (de frente y de espaldas), y la intensidad, utilizando
una escala numérico-verbal de 5 puntos.
3.2 Aspectos psicológicos relacionados con el dolor
 VARIABLES PSICOFISIOLÓGICAS
Pueden actuar como desencadenantes del dolor o bien como respuesta producida por el
dolor. Las más usuales en este tipo de evaluación son las que pueden estar implicadas en el
proceso de activación autonómica: tensión electromiográfica, temperatura periférica, frecuencia
cardiaca y conductancia de la piel.
 VARIABLES CONDUCTUALES
La persona que padece dolor crónicamente suele desarrollar ciertas conductas encaminadas
a comunicar, directa o indirectamente, su padecimiento a las personas que le rodean. Estas
conductas de dolor son susceptibles de ser reforzadas en el medio ambiente del sujeto. La
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importancia de estos comportamientos como objeto de evaluación y tratamiento, radica en su

protagonismo en el mantenimiento del problema global del paciente al perpetuar
comportamientos como el sedentarismo y la dependencia (desadaptativos para la buena
evolución y recuperación).
El nivel global de actividad del paciente puede ser valorado mediante registros diarios
(autoinforme) del tiempo empleado en cada actividad: sentado, tumbado, de pie, o realizando
otro tipo de actividad. Pero el método autoinforme no resulta adecuado para la evaluación de
algunas conductas, por lo que habrá que recurrir a la observación directa. La desventaja su
elevado coste y sobre todo la artificialidad del ambiente (habitualmente limitado al ámbito
hospitalario), que impide observar la respuesta de las personas allegadas al paciente ante sus
conductas de dolor y limita la generalización a las situaciones de la vida diaria.
 VARIABLES EMOCIONALES
Generalmente se asume una relación bidireccional entre el dolor y la emoción: las emociones
como ansiedad, depresión o ira pueden ser desencadenadas por culpa del dolor, y el dolor
puede surgir o exacerbarse en estos estados emocionales. En los momentos iniciales de
padecimiento del dolor, se suelen producir reacciones de ansiedad e ira, pero cuando el
problema se cronifica, la alteración emocional más frecuente es la depresión.
La valoración de las variables emocionales suele realizarse mediante cuestionarios:
 El Hospital Anxiety and Depresion Scale (HADS Zigmond y Snaith): es el más indicado para
evaluar la ansiedad y la depresión. Diseñado para personas con problemas somáticos
 El BDI o Inventario de depresión de Beck para valorar la depresión.
 El Inventario de expresión de la ira de Spielberger: para valorar la ira.
 VARIABLES COGNITIVAS
Las creencias de los pacientes sobre el origen y significado del dolor, pueden influir en la
implicación y adherencia de éstos al tratamiento, por lo que deben ser inicialmente valoradas.
Esta valoración puede hacerse mediante entrevista o mediante distintos cuestionarios (Tabla 1
Pág. 650): CEQ, PBQ, PIBQ, SOPA, PAIRS, PBAPI, PCQ.
La evaluación de las estrategias de afrontamiento que la persona utiliza debe realizarse en los
momentos iniciales y a lo largo de todo el tratamiento para valorar su eficacia. Se pueden
realizar mediante diferentes cuestionarios (Tabla 2 Pág. 652): WOC, CSQ, VPMI, CPCI.
En los últimos años se ha prestado especial atención a la importancia del pensamiento
catastrofista, se trata de una forma cognitiva de reaccionar ante el dolor de modo negativo y
desproporcionado. Consta de tres componentes:
 Magnificación: exageración de las amenazas que toda percepción de dolor puede llevar.
 Rumiación: preocupación recurrente.
 Indefensión: constatación de la imposibilidad de actuar para reducir el dolor.
El catastrofismo es evaluado, principalmente, a través de dos escalas: Pain Catastrophizing
Scale y el Coping Strategies Questionarie.
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4. Tratamiento psicológico del dolor crónico

El dolor crónico es quizá el trastorno psicofisiológico en el que la aproximación cognitivo-
conductual ha demostrado más ampliamente su utilidad clínica. En esto puede haber influido la
gran aceptación en el ámbito médico del acercamiento multidisciplinar a este tipo de problemas,
en el que la etiología suele se desconocida o dudosa, y en el que hay escasa eficacia de los
analgésicos para mitigar algunos tipos de dolor, sobre todo conforme avanza el proceso de
cronificación.
El objetivo de la mayoría de las técnicas psicológicas, no es abordar y eliminar directamente
el dolor, sino que se debería centrar en conseguir que el sujeto acepte el trastorno crónico que
padece y aprenda una serie de estrategias para reintegrarse a su vida normal a pesar del dolor.
La intervención psicológica suele comenzar por la identificación de los distintos aspectos
implicados en cada caso concreto y el análisis de las relaciones funcionales entre ellos.
Algunos aspectos, como la activación fisiológico-emocional, pueden representar un papel
antecedente, a veces causal, en el surgimiento del dolor. Otros como la inactividad pueden ser
una consecuencia de su padecimiento de forma continuada o repetitiva. Sin embargo, existen
problemas asociados al dolor como la depresión en los que la relación funcional es compleja,
muchas veces basada en procesos circulares, por lo que la distinción causa-efecto resulta
imposible.
4.1 Técnicas de regulación fisiológica
Los aspectos fisiológicos implicados en la percepción del dolor han sido los que más atención
han recibido y los primeros en ser considerados como objeto de tratamiento conductual. Se basa
en el supuesto de que si el dolor se produce por una alteración de una respuesta fisiológica, la
regulación de esa respuesta solucionará el problema. Son los procedimientos de elección para
abordar cualquier trastorno de dolor crónico debido a la facilidad de su administración y a su
eficacia.
Los procedimientos más utilizados en el tratamiento del dolor son el biofeedback y la
relajación. Son técnicas que se emplean frecuentemente de forma combinada.
 LA RELAJACIÓN EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
Es un elemento terapéutico frecuente en el tratamiento del dolor, generalmente asociado a

otras técnicas, formando parte de programas multicomponente.
El uso de la relación no tienen un efecto directo sobre el control del dolor, Su acción
produciría una reducción de un determinado tipo de actividad fisiológica: la musculoesqueletal,
así como una disminución de la actividad adrenérgica y un aumento de la actividad
parasimpática. Estos efectos podrían, de forma genérica, producir una disminución de la
ansiedad y, también, la reducción de algunas actividades fisiológicas concretas que pudieran
perpetuar o incrementar el dolor. La relajación, tanto la progresiva como la autógena, han sido
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poco utilizadas como técnicas de tratamiento. Solo ha sido estudiada convenientemente en el

tratamiento de la cefalea.
El tratamiento de las cefaleas funcionales o idiopáticas: migraña, tensionales y mixtas, se

benefician de forma directa de la relajación como técnica única de tratamiento (otras cefaleas
no). La revisión realizada por Holroyd, muestra que para la migraña la mezcla de relajación
progresiva y el entrenamiento autógeno es más eficaz que el tratamiento cognitivo conductual y
sólo es superada por el biofeedback electromiográfico. El entrenamiento en relajación se
muestra eficaz, aunque es superado por el biofeedbac EMG, quedando con una eficacia
intermedia la combinación de relajación y biofeedback EMG, así como el tratamiento cognitivo
conductual.
El motivo por el que la relajación si haya demostrado su eficacia en el tratamiento de las

cefaleas y no en otros síndromes de dolor puede deberse a las disfunciones fisiológicas que
producen las cefaleas. Es posible que los cambios generados por el entrenamiento en relajación
interfieran como también lo hace el biofeedback (de forma más efectiva). De este modo las
cefaleas dejan de producirse.
Los procedimientos cognitivo conductuales también son eficaces pero no tanto como la
relajación en el caso de la migraña. Para la cefalea tensional, aun cuando la terapia cognitivo
conductual es tan eficaz como la relajación, se ve superada por el entrenamiento en
biofeedback.
El área donde la relajación se ha mostrado eficaz es como estrategia de afrontamiento, esto

es, como componente dentro de un programa dirigido a dotar y poner en marcha este tipo de
habilidades. Hay datos de su eficacia en el dolor de espalda, la artritis y otros síndromes de dolor
crónico no neoplástico. En estudios que comparan la relajación de forma aislada o con otras
técnicas muestra que el tratamiento combinado es más eficaz que la relajación sola.
 EL ENTRENAMIENTO EN BIOFEEDBACK EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICO
Tiene destacadas aplicaciones en diversos síndromes de dolor crónico. Las técnicas de

biofeedback se han mostrado útiles y superiores, en general, al uso de la relajación en el
tratamiento de las cefaleas.
Aunque con controversia, la relevancia que la tensión muscular o la temperatura periférica

pueden tener en la fisiopatología de las cefaleas ha sido uno de los factores más relevantes a
considerar. Tras varios estudios los resultados muestran la eficacia de biofeedback EMG, en
primer lugar, y de la temperatura periférica, en segundo lugar.
El biofeedback es el procedimiento más adecuado de intervención tanto para las cefaleas

tensionales como las migrañas, por lo tanto el entrenamiento en biofeedback es efectivo en la
reducción de las cefaleas.
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El entrenamiento en biofeedback, por si solo o combinado con la relajación, es eficaz en otros

síndromes de dolor crónico: Síndromes de dolor musculoequeletal, caso de la lumbalgia; en
otros síndromes se han obtenido resultados positivos: caso de dolor del miembro fantasma o de
la artritis.
4.2 Tratamiento de los aspectos conductuales

Inicialmente desarrollado por Fordyce, tiene como objetivos prioritarios la extinción de las
conductas de queja y evitación, el incremento gradual de actividades adecuadas y la progresiva
reducción del uso de analgésicos. Su aplicación está restringida a una serie de condiciones:
 Cronicidad mínima de 4 meses.
 Evidencia de reforzamiento de las conductas de dolor.
 Que se puedan instaurar comportamientos adaptativos alternativos a las conductas de dolor.
 Que no exista causa orgánica conocida, o que sea mínima o cuestionable.
 Que se puedan modificar las contingencias de reforzamiento, para lo cual es necesario poder
controlar los reforzadores actuales y potenciales, así como la colaboración en esta tarea de
las personas allegadas al paciente.
El conjunto de técnicas pueden englobarse según Keefe y Lefevbre, en los cuatro
procedimientos siguientes:
 Programación gradual de actividades y ejercicio. El objetivo es revertir la inactividad para
eliminar las consecuencias que origina (disminución de las actividades gratificantes y
distractoras, incremento de la dependencia de los demás, disminución de la tolerancia al
ejercicio, aumento de tensión, miedo a realizar cualquier actividad, etc.). La secuencia es
como sigue:
o Se establece el nivel basal de actividad y tolerancia al ejercicio de cada sujeto, en función
de los diarios que ellos mismos complementan.
o Se contrasta con el paciente la información de los autoinformes y se integra con una
explicación detallada acerca de los perjuicios de la inactividad y los beneficios del
programa.
o Se comienza el programa planteando siempre las metas por debajo del nivel de tolerancia
del paciente, para ir incrementándolas gradualmente.
 Reforzamiento social. El objetivo es la reorganización de las contingencias de reforzamiento
que suelen contribuir al mantenimiento del comportamiento desadaptado. Es difícil de
conseguir cuando el paciente permanece en su medio habitual. Por ello, muchos programas
prevén el ingreso hospitalario, durante el cual el personal sanitario reforzará los
comportamientos adaptativos (actividad, ejercicio) y dejará de prestar atención a los
desadaptativos (inactividad y conductas de dolor). Es importante que los familiares aprendan
las pautas de reforzamiento a seguir.
 Contingencias de medicación. El objetivo es la disminución gradual de los analgésicos. La
intervención debe comenzar por establecer la línea base de medicamentos respetando al
principio la dosis total diaria pero sustituyendo la pauta de medicación contingente con el
dolor por otra basada en la división de la dosis total en intervalos temporales fijos (la toma de
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medicación de convierte en un potente reforzador de las conductas de dolor). Posteriormente,

se reduce gradualmente la dosis hasta eliminar la medicación (si se toma diluido, se intenta
que la cantidad de líquido permanezca constante mientras que se disminuye la medicación
“Cocktail de dolor”).
 Estrategias de autocontrol. Resulta imprescindible para que los pacientes puedan generalizar
lo aprendido a su vida ordinaria. Componentes:
o La autoobservación: mediante autorregistros diarios el paciente toma conciencia de los
comportamientos a modificar, lo que le ayuda a conocer las señales de riesgo y a poner en
marcha las estrategias aprendidas e identificar los progresos. Esta observación es
imprescindible para el autorefuerzo.
o El autorefuerzo: se pretende que paciente aprenda a autoreforzarse cada vez que emita
una conducta adecuada, y que evite el reforzamiento, cuando se produzca alguna
conducta inadecuada.
La eficacia de estos programas es difícil de valorar por aplicarse estas técnicas combinadas y
a veces junto a otras estrategias cognitivo-conductuales. Lo habitual es observar reducciones
iniciales del dolor, que a largo plazo se mantienen entre el 20-30%.
4.3 Tratamiento de los aspectos emocionales
Cuando con el tratamiento se consigue disminuir el dolor, es frecuente observar también
mejoría en el estado emocional, y de forma paralela, el tratamiento de la alteración emocional,
suele tener efectos positivos sobre el dolor percibido. Pero esto no es siempre así, pues a veces
se observa una clara independencia entre ellos.
El miedo y la ansiedad pueden reducir el dolor sólo cuando el miedo o la ansiedad están
producidos por una situación que no tiene que ver con el dolor (soldado malherido que huye del
enemigo). Pero cuando la ansiedad se deriva del padecimiento del dolor, se produce un
aumento en la percepción del propio dolor, con lo que el bucle dolor-ansiedad-dolor se
retroalimenta a sí mismo.
En los trastornos de dolor crónico, la depresión es el problema emocional más
frecuentemente observado. Suele ser una consecuencia lógica del estilo de vida de los
pacientes con dolor crónico. Además, suele producir un agravamiento en el propio problema de
dolor al incrementarse las limitaciones conductuales y las cogniciones negativas autoreferidas,
con lo que el círculo vicioso dolor-depresión-dolor se perpetúa.
A pesar del reconocimiento de la influencia de la depresión sobre el dolor, el tratamiento de la
depresión no ha llegado a ser uno de los componentes principales en el tratamiento del dolor
crónico, lo que no significa que el abordaje de la depresión haya quedado fuera de los
programas. De hecho, se incluyen técnicas con claro poder sobre los síntomas depresivos, como
la programación de actividades gratificantes o la reestructuración cognitiva.
4.4 Técnicas cognitivas
El interés por los aspectos cognitivos del tratamiento se desarrolló paralelamente al de los
aspectos conductuales a finales de los 70. Una de las aportaciones más fructíferas es la
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adaptación de la técnica de inoculación de estrés al ámbito del dolor crónico de Turk. Consta de
las mismas 3 fases: educacional, adquisición de habilidades específicas y aplicación práctica.
Los objetivos son:
 Facilitar información sobre las características del dolor, para eliminar las ideas irracionales y
reducir el miedo.
 Señalar, cómo la valoración cognitiva, las expectativas, ect., tienen una influencia emocional
inmediata, produciendo cambios negativos (estrés, ansiedad, etc.).
 Dotar al paciente de estrategias para afrontar esos cambios, desde el punto de vista
evaluativo-cognitivo, atencional, fisiológico y comportamental.
Los programas cognitivo conductuales que actualmente se utilizan suelen aplicarse en grupo
e integrados en programas multidisciplinares más amplios, en el contexto de las Clínicas del
Dolor. Estos programas integran todas las técnicas que puedan resultar eficaces para cubrir
cada objetivo. Los objetivos, según Turk y Meichenbaum son:
(1) Combatir la desmoralización ayudando a los pacientes a cambiar su actitud hacia el dolor de
insoportable a manejable.
(2) Enseñarles que existen técnicas de afrontamiento y habilidades que pueden ayudarles a
adaptarse y responder al dolor.
(3) Ayudarles a reconceptualizar la perspectiva de ellos mismos como pasivos e indefensos,
pasando a ser activos y competentes.
(4) Ayudarles a que aprendan las asociaciones entre pensamientos, sentimientos y conducta, y
después a alterar los patrones automáticos y desadaptativos.
(5) Enseñarles habilidades específicas de afrontamiento.
(6) Alentar la autoconfianza y animarles para que atribuyan los resultados positivos a su propio
esfuerzo.
(7) Ayudarles a anticipar sus problemas y generar soluciones, que faciliten el mantenimiento y la
generalización.
Para conseguir esos objetivos se recurre en la práctica a una serie de estrategias, que Turk y
Meichenbaun las encuadran en seis fases: evaluación inicial; reconceptualización; adquisición y
consolidación de habilidades; entrenamiento en ensayo y aplicación; generalización y prevención
de recaídas; y seguimiento.
La técnica de inoculación del estrés se trata de una intervención multicomponente más que
una estrictamente cognitiva. Dicha técnica incluye un componente psicoeducativo, uno de
adquisición de habilidades y otra de puesta a prueba de dichas habilidades. Entre los
componentes más propiamente cognitivos caben destacar dos:
 Uso de autoinstrucciones: estas han sido escasamente estudiadas como tratamiento de dolor.
Han tenido un interés mayor en relación con la evaluación y valoración e incluso con el
desarrollo de cuestionarios de afrontamiento.
 Técnicas imaginativas: es en ámbito de la hipnosis donde mejor ha sido analizada.
La hipnosis ha acreditado su capacidad para reducir el dolor en el caso del dolor agudo,
incluyendo: intervenciones médicas dolorosas, el cuidado en quemados y la extracción de la
médula ósea, aun cuando los resultados son contradictorios. En el caso del dolor crónico, las
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revisiones iniciales ponían de manifiesto la escasa existencia de estudios controlados que

permitieran valorar la eficacia de la técnica. Hoy día la hipótesis en general es que es efectiva en
el tratamiento de diversos tipos de dolor (cefaleas, dolor oncológico, musculoesqueletal, etc.),
cuando es confrontada con la ausencia de tratamiento, no así cuando es comparada con
tratamientos como la relajación, el entrenamiento autógeno u otros procedimientos que hacen
uso de las sugestiones. Hoy en día la multiplicidad de factores e interacciones entre estos
tratamientos no permite hacer indicaciones terapéuticas sustentadas en datos.
4.5 Consideraciones generales en el tratamiento del dolor crónico
El tratamiento psicológico del dolor crónico es un elemento y complemento esencial en el
acercamiento clínico a estos síndromes, debe matizarse en la búsqueda de procedimientos más
eficientes, parsimoniosos y ajustados a lo que conocemos sobre la fisiopatología del dolor.
 LA ANSIEDAD, EL MIEDO Y EL NIVEL DE ACTIVIDAD
El dolor una vez que persiste y se cronifica conlleva un alto grado de malestar en términos de
la ansiedad asociada a actividades que pueden aumentar el dolor. El malestar generado (miedo,
pensamientos negativos, etc.) constituye un elemento esencial en el agravamiento del trastorno.
El que la vida del paciente gire en torno al dolor y produzca un grado notable de incapacitación y
de disminución de la actividad del paciente es como uno de sus efectos más negativos.
La forma de abordar la reducción de la actividad y, en general, las amplias y generalizadas
respuestas de evitación es mediante la exposición a las situaciones, actividades o estímulos que
generan la ansiedad, el miedo o el malestar. Se trata de que el paciente se exponga de forma
gradual a aquellas actividades que teme que aumenten o favorezcan la aparición del dolor. De
este modo se reduce la ansiedad y el miedo, que contribuyen a agravar el cuadro de dolor
crónico, y se aumenta su capacidad funcional, lo que mejora su estado de ánimo, autoestima,
todo ello beneficia la situación clínica del paciente y puede traducirse en una disminución de la
intensidad. Así, en lugar de evitar el dolor, se deben programar acercamiento a las actividades.
Esta forma de proceder supone que el paciente recupera el máximo posible de actividad, con
relativa independencia de dolor. En este marco se incluyen tratamientos desde la perspectiva de
la Terapia de la Aceptación y el Compromiso aplicados al dolor: la implicación en actividades
relevantes y valiosas para el paciente, con independencia del dolor, dirigiendo sus energías a no
combatir el malestar asociado al dolor, sino a objetivos de interés para la persona.
 DEFINICIÓN MÁS ADECUADA DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
El buscar el tratamiento más adecuado para el paciente es el objetivo elemental de la

intervención clínica. Así deberían delinearse diversas intervenciones, en función de las
características y problemas del paciente.
Turk y Rudi observaron cómo los pacientes disfuncionales (altos niveles de dolor,
interferencia de este en sus actividades diarias y bajo nivel de actividad) respondían mejor a
tratamientos como el biofeedback, uso de estrategias de afrontamiento, etc., que los grupos
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denominados como de estrés interpersonal (bajo apoyo social) o de afrontamiento activo. Es

posible, por tanto, que haya dos grupos:
 Aquellos que se ven severamente afectos por el dolor y que precisan actuar sobre los aspectos
emocionales que pueden incrementar el dolor y reducir, además, el impacto en su vida.
 Aquellos que además presentan problemas interpersonales, sociales o de estrategias o estilos
de afrontamiento inadecuados con el problema.
El ajuste de los programas multicomponente a la características del paciente puede resultar

en un beneficio para el paciente, además de mejorar la eficiencia de los programas y prevenir el
abandono del paciente. Algunas experiencias, han llevado incluso a que sea el propio paciente
quien seleccione los componentes del tratamiento a aplicar, con resultados prometedores.
 LA PREVENCIÓN SECUNDARIA
La mayoría de los episodios de dolor debido a lesiones, accidentes, etc., no llegan a generar
dolor crónico, en los que tienen posibilidades un momento crítico es el paso de la condición
normal a la de dolor a su cronificación. La intervención preventiva en ese punto es la opción más
adecuada.
A pesar de que no son conocidos los factores que favorecen la cronificación del dolor, hay
algunas intervenciones que se han mostrado eficaces, como en el caso de las lumbalgias.
Programas de prevención secundaria han sido aplicados en otros trastornos como el caso de
la artritis reumatoide, y han puesto de manifiesto su utilidad en la reducción de la sintomatología
y del agravamiento del cuadro. Programas relativamente sencillos, basados en información y
pautas concretas orientadas específicamente al problema, pueden ser de utilidad cuando se
aplican de forma temprana. Así intervenciones que son ineficientes cuando se aplican de forma
tardía, se muestran útiles en los períodos iniciales de cronificación como es el caso de la
lumbalgia.
 DIVERSIFICACIÓN DE LOS RECURSOS TERAPÉUTICOS
El tratamiento psicológico del dolor crónico tiene vías alternativas de intervención que pueden
ser de utilidad en determinadas ocasiones y síndromes, de ellas destacaremos dos:
 El entrenamiento de los cuidadores informales del paciente: el desarrollo de programas
específicos para los familiares se ha mostrado útil, frente a programas centrados en el
paciente aislado. Keefe y cols., lo han aplicado en pacientes de artritis reumatoide y dolor
neoplástico. Muestran un beneficio tanto para los cuidadores como para los pacientes.
 El uso de las tecnologías de la comunicación, teléfono e internet, como recurso terapéutico:
Weisenberg y cols., demostraron la utilidad de mantener contactos telefónicos semanales con
pacientes con dolor reumatológico que favorecieron la mejora del estado funcional de estos.
Con respecto al uso de internet, ha mostrado su eficacia en el tratamiento en el caso de la
lumbalgia, contribuyendo a mejorar la eficacia del tratamiento psicológico convencional. Otra
mejora proviene de la posibilidad de establecer grupos de discusión con intervención del
psicólogo por internet. Así los pacientes pueden seguir el tratamiento de mejor modo y
mejorar en reducción del dolor, discapacidad, frente a quienes no disponen de ese apoyo.
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Finalmente, internet como vía de aplicación interactiva de programas estructurados para

problemas de dolor se va ampliando, Ej.: el programa de Blanchard para el tratamiento de las
cefaleas.
 DURACIÓN DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO DEL DOLOR CRÓNICO
Turk y Okifuji consideran que el tratamiento del dolor crónico no puede verse como un
problema relativamente agudo, sino que requiere de un cuidado y atención regular y de un
seguimiento del tratamiento. Esto supone hacerle ver al paciente que la curación no es posible y
las medidas paliativas deben prolongarse largamente en el tiempo. Por otro lado, los recursos
terapéuticos deben organizarse para apoyar ese modo de afrontar y conllevar el trastorno. La
psicoeducación de los pacientes y el seguimiento del tratamiento es probablemente esencial
para su mantenimiento a largo plazo. Así el uso del teléfono o de internet puede venir a cubrir,
para un número cada día mayor de pacientes, esas necesidades de seguimiento del tratamiento.
Algunos síndromes de dolor disfuncionales (Cefaleas, algunos dolores músuculoesqueletales)
pueden “desaparecer” de una forma permanente cuando las condiciones psicosociales que los
desencadenan o agravan se reducen. Sin embargo, problemas degenerativos o producto del
propio paso del tiempo (dolor reumático, oncológico, etc.) requieren de un tratamiento, o al
menos un seguimiento, más largo en el tiempo.
Los programas de intervención no tienen que ser complejos y compendios de psicología. La
intervención debe apoyar la adaptación natural. Es bueno recordar que técnicas sencillas:
biofeedback, relajación, aumento de actividad etc., son formas adecuadas de intervenir. Junto a
ellas, la aceptación como forma de afrontamiento y modo de conducirse.
5. Programa de tratamiento propuesto
Leer Págs. 668 -677
6. Perspectivas futuras en el tratamiento
Diversos hitos han jalonado el tratamiento del dolor crónico que se inició en los años 60 del
siglo pasado de mano del estudio y tratamiento del dolor concebido de un modo multidisciplinar:
 La consideración del papel de las emociones y su relación con los sistemas de analgesia
endógenos.
 Entender la conducta de dolor como una conducta más, sujeta a relaciones funcionales
concretas con el medio.
 La relación entre situaciones concretas que provocan cambios fisiológicos específicos que
exacerban o provocan dolor, etc.
 El modo en que la experiencia de dolor afecta globalmente a la persona y requiere por su
parte y por su contexto un reconocimiento y adaptación a dicha circunstancia.
Tal vez lo que mejor caracteriza al dolor crónico es su complejidad por lo que su comprensión
y tratamiento ha de ser multidisciplinar.
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6.1 La complejidad del dolor crónico y su abordaje

El dolor crónico tiene que ver con la ocurrencia de una estimulación sensorial nociceptiva, y/o
una alteración en los centros neurales responsables de su integración en el caso (dolor
neurpático). Su cronicidad ocurre merced a un fallo de la autorregulación natural, de los sistemas
endógenos de analgesia, de la capacidad de adaptación de la persona ante el problema y, de las
limitaciones de la terapéutica médica.
El dolor crónico es, principalmente, el resultado de un fallo en los sistemas naturales de
analgesia ligados, generalmente, a una condición sensorial concreta, y adicionalmente, a la falta
de recursos personales (psicosociales) para afrontar las implicaciones vitales que ello supone.
Aspectos sensoriales y los sistemas naturales. Para que un sistema de autorregulación
funcione es preciso dejarlo notar las sensaciones y dejar que los cambios fisiológicos asociados
a ellas pongan en marcha (recuperen) su funcionalidad natural; y permitir que aquellos cambios
sensoriales específicos se produzcan. Esto es básicamente lo que hacen las técnicas de
biofeedback; basadas en el condicionamiento operante, fueron uno de los primeros recursos
terapéuticos en el tratamiento del dolor crónico. En un estudio metaanalítico sobre la eficacia del
biofeedback en las cefaleas tensionales se muestra que es un tratamiento empíricamente
validado, más eficaz que la relajación.
En el entrenamiento en biofeedback la persona presta atención a los cambios en la respuesta
fisiológica y a su magnitud (refuerzo) sin que esto suponga una interferencia activa en los
mecanismos de autorregulación, favoreciendo una restauración de los servomecanismos
naturales.
Este hecho parece que puede ser extensivo a otro tipo de dolores, como son las lumbalgias,
las migrañas e incluso a ciertos tipos de dolor neuropático, como el dolor del miembro fantasma.
Cabría suponer que la facilitación de la información sensorial próxima al origen del dolor podría
facilitar el reajuste de los sistemas de modulación natural del dolor.
Cuando la actividad fisiológica origen del dolor no es fácilmente accesible, aún es posible
intervenir para tratar de regular el sistema alterado. Hoy en día se utilizan sofisticados medios
para medir la actividad cerebral mediante el registro de la actividad electrocortical. El
biofeedback EEG, actualmente es denominado neurofeedback, y parece poder actuar sobre un
fenómeno que liga la percepción del dolor y el aumento de la frecuencia de la actividad beta (13-
35Hz) y disminución de la actividad alfa (8-12Hz). De este modo y mediante el entrenamiento en
biofeedback sobre este tipo de actividad cortical puede alcanzarse una reducción del dolor
aumentando la actividad de las ondas de baja amplitud (baja alfa y theta) y disminuyendo las de
alta amplitud (beta). De modo que al igual que ocurre con la hipnosis, es posible actuar sobre
aspectos sensoriales que influyen decididamente en el control del dolor. Se ha demostrado que
esos cambios en la actividad EEG, resultado del tratamiento aplicado, producen una reducción
del dolor informado, esto no significa que se haya establecido una clara relación causa efecto
entre ambos elementos. La clarificación de este aspecto es un objetivo de la investigación en
los próximos años.
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En los últimos tiempos, mercede del desarrollo de técnicas como la resonancia magnética
funcional, es posible conocer qué áreas del cerebro se activan en la persona cuando se
encuentra realizando determinado tipo de actividad o tarea. De todas formas lo que se establece
son informaciones de carácter correlacional, que orienta y da pista sobre los procesos
implicados.
Lo que parecen decirnos los cambios en el EEG es que si la persona se centra en esa
actividad fisiológica, que tiene alguna relación con el dolor, y se expone a ella de modo que
predomina la experimentación frente al control verbal, puede producirse una recuperación de los
sistemas naturales de modificación del dolor que reduzcan este. Por el momento se conocen dos
procedimientos para ello: El biofeedback (neurofeedback) y la hipnosis. En ambos casos se lleva
a cabo una exposición a la actividad fisiológica relevante, centrándose en ella tal y como
acontece, potenciando formas de procesamiento alejadas del control verbal y centradas en la
experimentación.
Este abordaje terapéutico del dolor pretende recuperar la neuromodulación natural del dolor.
Puede reducirse el dolor, e incluso desaparecer, pero pueden perdurar algunos comportamientos
y problemas que aparecieron como forma de afrontamiento o de adaptación a él. Así se podrían
establecer dos formas básicas de intervención que pueden utilizarse de forma secuencial o
combinada: se puede actuar directamente sobre la neuromodulación del dolor y sobre los
comportamientos, emociones, etc., relacionados con su impacto en la vida del paciente.
6.2 La regulación del dolor como sistema
Del desajuste de los sistemas de regulación del dolor cabe esperar que éste se mantenga y
perpetúe. Dicho desajuste se produce en razón de la alteración de las funciones biológicas
básicas (alimentación, sueño, trabajo según los ritmos circadianos, etc.) y de la alteración de los
sistemas de feedback que aseguran la homeostasis. Los sistemas de feedback se ven
impedidos, además, cuando la terapéutica médica introduce sustancias que interfieren con la
alostasis normal pudiendo incluso empeorar la situación. Es por tanto preciso asegurar que los
sistemas de feedback funcionan confirmando que reciben estimulación adecuada y que no es
interferida ni con sustancias externas no negando o enmascarando la información sensorial.
La desregulación se produce, por ejemplo, cuando el sistema falla en su respuesta a un
determinado estresor, por no alcanzar este el punto de disparo correcto. Según McEwen es la
metáfora del fallo y consiste en no escuchar claramente la señal, esta metáfora puede aplicarse
a la terapéutica médica y psicológica. En efecto, no reconocer o más frecuentemente rechazar o
negar las sensaciones o cambios perceptivos, con independencia de que puedan ser molestos o
indeseados, dificulta e incluso interfiere en su regulación.
Entre los distintos ámbitos de desregulación uno de los más relevantes es el referido a la
actividad autonómica. Aquí se cuenta con un índice relevante, la variabilidad del ritmo cardiaco.
El aumento de la variabilidad cardiaca está asociado a la influencia vagal y es un marcador
indirecto de la habilidad de la persona para responder ante situaciones estresantes y, sobre
todo, recuperarse eficientemente de ellas. En los últimos años se ha prestado atención a esta
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actividad fisiológica y el biofeedback de variabilidad de frecuencia cardíaca se ha mostrado útil

en el tratamiento de la fibromialgia.
El que técnicas relativamente sencillas como el biofeedback se muestren eficaces en el
control del dolor es posiblemente debido a la restauración de los mecanismos naturales de
regulación. Desde un punto de vista fisiológico un pequeño, pero relevante cambio de actividad
puede inducir otros cambios que afecten de forma global y significativa a todo el sistema. La
intervención efectiva debe ser simple, sencilla, pues de otro modo impondría una serie de
restricciones que dificultarían el ajuste del sistema.
No hay soluciones perfectas, el disenso, la paradoja y la indeterminación son la norma. Es la

flexibilidad e indeterminación, que incluye la variabilidad e incluso las paradojas, el modo más
adecuado de actuar sobre los sistemas complejos.
6.3 La aceptación del dolor
Al igual que ocurre con los trastornos de ansiedad, el huir del objeto fóbico lo que hace
realmente es reafirmar el miedo. En el caso del dolor, su aceptación e incluso la contemplación
de algunas respuestas fisiológicas relacionadas con él, son una vía para reducirlo.
Es necesario, por tanto, partir del dolor y el malestar generado por él, para superar esta
situación. La psicología positiva ofrece unos resultados contradictorios y en gran medida
paradójicos, ello ha llevado a señalar que el afecto positivo para mejorar la salud carece de
sustento científico. Es más, en algunos casos la visión optimista, puede ser contraproducente, al
reducir la atención a los síntomas relevantes.
Aceptar el dolor, el malestar y las limitaciones que esto supone no es el punto de llegada sino
el de partida. Esto se incluye dentro de las terapias de tercera generación, y más en concreto en
la Terapia de Aceptación y el Compromiso. Este tipo de terapia tiene especial interés en el
tratamiento del dolor crónico y así ha desarrollado procedimientos específicos. El punto de
partida es el reconocer y aceptar el dolor y todo lo que implica. Esto tiene las ventajas que da la
exposición frente a la carga emocional negativa que supone la huida, que confiere un valor
aversivo adicional a la situación.
La aceptación conlleva la determinación de no dejar que sea el dolor el que dirija la vida. De
este modo y según los valores de cada persona, se propone una recuperación de la actividad
ordinaria. Se trata de hacer aquellas cosas que merecen la pena, a pesar del malestar o de no
estar suficientemente motivado. Este modo de proceder o es ajeno al modo de proceder de la
terapia cognitivo conductual, sin embargo, sí hace hincapié en algunos aspectos en los que
dicha terapia a veces insiste de forma inapropiada. No se busca aquí la forma de distraerse del
malestar, ni reestructuración cognitiva o procedimientos para reducir la ansiedad, el estrés, etc.
sino potenciar la realización de actividades valiosas para el paciente, así como centrarse en lo
que acontece realmente y no en el mundo producto del pensamiento e imaginación.
Este abordaje introduce un orden en los objetivos, recuperar el control de la propia vida, que
ya traerá, por sí solo, una mejora en la autoestima personal y en la posibilidad de afrontar los
problemas relacionados con la limitación impuesta con el dolor.
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En los últimos años se ha prestado especial atención al constructo catastrofismo. Es definido

en términos de magnificación de los aspectos negativos asociados a él, como la desesperanza y
la presencia de rumiaciones cognitivas, ha venido a ser tanto una variable dependiente como
una explicación de la persistencia del dolor. El catastrofismo ha sido considerado crucial para
entender la experiencia de dolor y es tenido como una variable clave en determinados
acercamientos cognitivo conductuales
Thorn y cols., informan de un trabajo con pacientes de cefalea crónica en el que se buscó
reducir el catastrofismo mediante la terapia cognitivo conductual. Los resultados indican que, se
redujo el catastrofismo, la ansiedad y aumentó la autoeficacia. Sin embargo, la lista de variables
en las que no hubo diferencia respecto al grupo de control es bastante amplia: frecuencia e
intensidad del dolor, estrés asociado a la cefalea y puntuación en el BDI-II. Efectivamente se
reduce el catastrofismo pero no la cefalea.
En el caso contrario, cuando se utiliza un tratamiento ajeno al constructo que se quiere medir.
Vowles, McCracken y Eccleston, informan de un trabajo con pacientes de dolor crónico,
atendidos mediante un programa denominado terapia cognitivo conductual contextual y que se
centra en la aceptación. Los resultados informan de una mejora en los índices clínicos, de una
reducción postratamiento del catastrofismo y un aumento de la aceptación. Los autores señalan
que ambos elementos parecen contribuir a la mejora terapéutica y se sorprenden de haber
obtenido este efecto sobre el catastrofismo, al no utilizar una terapia que actuara sobre él.
Reconocen que aunque la terapia no buscara actuar sobre el contenido de los pensamientos, si
lo hizo sobre sus funciones, y esto, influye también en la forma de los pensamientos.
El catastrofismo puede ser útil para medir de forma indirecta cambios terapéuticos útiles,
principalmente, para promover la actividad del paciente y reducir el dolor.
6.4 Conclusión
El tratamiento psicológico del dolor crónico debe ser capaz de responder a dos aspectos
fundamentales, que requieren reconocer el dolor y aceptar su existencia:
 Actuar sobre el dolor de modo que los sistemas de regulación natural operen adecuadamente.
Este deber permitir, atendiendo a las sensaciones percibidas y a las respuestas fisiológicas
relacionadas con el dolor, hacer más efectivos los sistemas de regulación fisiológica del dolor.
 Impedir que éste se haga dueño de la vida del paciente, impidiéndole ser persona. Requiere
reconocer los problemas y ponerse a recuperar actividades que se consideran valiosas.
Las técnicas de biofeedback, neurofeedback, la hipnosis, la relajación y otros procedimientos
de naturaleza psicofisiológica han mostrado su utilidad respecto del primer objetivo. Por otro
lado, la terapia cognitivo conductual y más concretamente los desarrollos denominados de
tercera generación entre los que cabe incluir especialmente la terapia cognitivo conductual
contextual procura los medios adecuados para que la persona recupere el control de su vida,
haciendo de su comportamiento, según sus valores, el elemento clave de su vida.
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TEMA 13: TRASTORNOS DEL SUEÑO

Dos tipos de sueños básicos:
- El sueño de ondas rápidas (REM)

- El sueño de ondas lentas
El sueño de ondas rápidas se caracteriza porque la atonía muscular y la ausencia de

movimientos conviven con una evidente activación electroencefalografica y con los
movimientos oculares rápidos. Es decir, la persona está totalmente dormida pero su
actividad cerebral se asemeja a la de una persona que esta despierta, de ahí, el
término paradójico. Durante este periodo es cuando aparecen las ensoñaciones,
alucinaciones oníricas o sueños.
En el sueño de ondas lentas (sueno No REM) se distinguen cuatro fases:
- Estadio 1, o fase de adormecimiento. Es la transición ente la vigila y el sueño.

Duración corta (5mn).Se producen movimientos oculares lentos y la activación
muscular está ligeramente disminuida.
- Estadio 2, o fase de sueño ligero. No se dan movimientos oculares y músculos
relajados (se pueden producir pequeñas sacudidas)
- Estadio 3, o primera fase de sueño profundo. Ondas de gran amplitud (entre
20%y 50%). No hay movimientos oculares y apenas actividad muscular.
- Estadio 4 o sueño profundo. Similar al estadio 3, pero con ondas delta en más
del 50% del tiempo.
El ciclo de sueño suele repetirse durante la noche 4 y 5 veces, con una duración medio
de 90 minutos.
2- CARACTERISTICAS DE LOS PRINCIPALES TRASTORNOS DEL SUEÑO
Según el DSM-IV-TR los trastornos del sueño están divididos en cuatro grandes
apartados (1) Trastornos primarios del sueño (2) Trastornos del sueño relacionados
con otro trastorno mental (3) Trastornos del sueño debido a una enfermedad medica Y
(4) Trastorno del sueño inducido por sustancias.
Considerando solo los trastornos primarios (aparecen como consecuencia de

alteración en los mecanismos del ciclo sueño-vigilia) se distinguen dos categorías:
- Disomnias: insomnio, narcolepsia, apnea del sueño, y los producidos por

cambios de huso horario (jet lag).
- Parasomnias: Pueden aparecen durante el sueño No REM (terrores nocturnos,
sonambulismos) y durante el sueño REM (pesadillas)

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2.1- Insomnio Primario
La principal característica del insomnio es la dificultad persistente para iniciar o

mantener un sueño reparados. Para el diagnóstico del insomnio según el DSM-IV-TR,
es necesario que la persona manifieste que su problema para conciliar o mantener el
sueño le supone un malestar clínicamente significativo o deterioro en algún aspecto de
su vida.
Según el ICD-10 el sueño no reparador debe producirse durante, como mínimo, tres
noches por semana y estar asociado a angustia o incapacidad diurna.
En los estudios polisomnograficos de los pacientes con insomnios, se puede apreciar

un incremento del estadio 1 (sueño ligero) y disminución de los estadios 3 y 4 (sueño
profundo)
Dos tipos de insomnio: insomnio de conciliación o de mantenimiento (Interrupciones

frecuentes durante la noche) e insomnio tardío o terminal (despertarse antes de lo
deseado y no poder volver a dormirse).
Es más frecuente en la población femenina que en la masculina. El insomnio leve u

ocasional es un problema muy entendido que afecta prácticamente a todo el mundo
en algún momento de su vida. Las quejas en adultos son muy elevadas (30-45%)
2.2- Hipersomnias
El termino hipersomnia designa la excesiva somnolencia o sensación de

adormecimiento durante el día.
El síndrome de narcolepsia está integrado por cuatro síntomas que forman la “tétrada
narcoléptica”:
- Somnolencia diurna excesiva. La somnolencia da lugar a períodos cortos de sueño

diurno que se pueden prevenir mediante un esfuerzo voluntario. Estos ataques de
sueño se producen en momentos inapropiados, su duración oscila entre 10 y 15
minutos.
- Cataplexia. El segundo síntoma, la cataplexia, consiste en una repentina disminución

o pérdida del tono muscular, permaneciendo el paciente totalmente consciente. El
tercer síntoma, es la parálisis del sueño, que tiene lugar al quedarse dormido el
paciente o al despertar. El sujeto experimenta la sensación de no poder mover ningún
músculo.

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- Parálisis del sueño. Algunos pacientes, cuando están medios dormidos,

experimentan alucinaciones visuales o auditivas, que normalmente coinciden con las
parálisis del sueño.
- Alucinaciones hipnagógicas.
La aparición de la narcolepsia puede producirse a cualquier edad, aunque es más

frecuente en la segunda década de la vida y poco probable a partir de los 40.
El síndrome de apnea obstructiva del sueño es la forma más frecuente de trastorno del
sueño relacionado con la respiración. Su principal característica es la aparición de
episodios repetitivos de obstrucción de las vías respiratorias durante el sueño, que
producen breves paradas respiratorias (20-30sg) alternando con ronquidos intensos. El
paciente suele quejarse de somnolencia diurna, dolores de cabeza, irritación de
garganta y sequedad bucal. La aparición del este síndrome es más frecuente en
varones de mediana edad con obesidad.
2.3- Pesadillas
Las pesadillas son episodios de ensañamiento que producen una elevada angustia en la
persona y que provocan su despertar. Estos sueños suelen ser extremadamente
terroríficos, de larga duración, bien estructurados y centrados en una situación que
supone una amenaza para la persona.
Aparece durante el sueño REM. Según el DSM-IV-TR, se necesita, además, que estas
causen un malestar clínicamente significativo o un deterioro en alguna de las áreas del
funcionamiento de la persona.
La ocurrencia de pesadillas en adultos es bastante elevada (50%). En la población

infantil es donde aparecen los datos más elevados.
2.4. Terrores Nocturnos
Los terrores nocturnos son episodios de despertar brusco, normalmente precedidos de

llanto o un grito de angustia, que suceden durante las fases de sueño de ondas lentas
(No-REM). Son muy alarmantes, producen una elevada activación autonómica en la
persona. La persona suele tener los ojos abiertos aunque realmente no está despierto.
Si se despierta suele mostrarse desorientado y confuso. A la mañana siguiente la
persona no suele acordarse de nada.
Son más frecuentes en la infancia (30-40%). Si parece haber alguna predisposición

genética ya que en muchos casos se comprueba la existencia de antecedentes
familiares.

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2.5- Sonambulismo
El sonambulismo es un conjunto de comportamientos motores complejos que suceden

durante el sueño No-REM. Las conductas que el sonámbulo realiza están ejecutadas de
forma automática (sentarse, levantarse..). A pesar de realizar esas conductas no
responde al entorno y resulta difícil despertarle. Cuando se despierta se siente confuso
y desorientado.
Es relativamente frecuente en la infancia. El inicio de los episodios suele acontecer

entre los 4 y los 8 años, siendo la máxima prevalencia entre los 10 y 14 años.
3-MODELOS EXPLIACTIVOS
3.1- Modelo de cronificación de los problemas de sueño
El sueño es una función corporal bastante vulnerable por lo que con frecuencia puede
verse afectada por enfermedades físicas, preocupaciones u otros problemas
psicológicos.
Un modelo que representa la cronificación de los problemas del sueño, el que los
factores de aprendizaje están ampliamente representados, es el desarrollado por
Spielman y Glovinski para representar la historia natural del insomnio. Se trata de un
modelo de diátesis-estrés que integra los factores que predisponen a la persona a
padecer problemas de sueño, con aquellos que en determinadas circunstancias
precipitan la aparición de un episodio agudo y con las conductas desadaptadas que en
muchos casos acaban perpetuado el trastorno de insomnio crónico.
Existen una serie de variables que pueden considerarse como factores de riesgo o
predisposición a padecer problemas de sueño. Siguiendo a Morin destacamos:
- Ser mujer
- Edad (aumenta con la edad)
- Tener algún familiar
- Activación neurovegetativa (factor de vulnerabilidad)
Entre los factores que, en interacción con los factores predisponentes, podrían
contribuir a precipitar un problema de insomnio, el estrés es el más frecuentemente
asociado. Experiencias frecuentemente asociadas con el inicio de un episodio agudo de
insomnio son la muerte de un ser querido, el divorcio……….
Se consideran factores perpetuantes a las estrategias que con frecuencia las personas
ponen en marcha ante los episodios transitorios de insomnio y que, con el tiempo,
acaban convirtiéndose en hábitos incorrectos.

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Una de la conducta perpetuante más utilizada el incremento del tiempo de

permanencia en la cama. Suele observarse también una tendencia a acostarse
temprano y/o levantarse más tarde. Según Perlis y col, estos comportamientos llevan
al emparejamiento erróneo de la oportunidad de dormir con la habilidad de dormir lo
que, conducirá a que la persona pase despierta periodos de tiempo prolongados
durante la noche.
Según estos mismos autores, otra conducta que se llevan a cabo, es el incremento de
conductas relacionadas con el no dormir que las personas con problemas de sueño
suelen realizar en la habitación y en la cama.
3.2- Modelo integrador del insomnio
Morin propone un modelo basado en el esquema estimulo-organismo-respuesta-

consecuencia propio del análisis funcional de la conducta, mediante el que analiza de
forma microanalítica las interacciones entre las diferentes variables implicadas en la
aparición y cronificación de los problemas de insomnio.
Morin comienza por considerar el papel de activación como antecedente de los

problemas de insomnio, se decir parte de asumir que la activación regula el equilibrio
entre sueño y vigilia y que un nivel excesivo de activación interrumpe la secuencia
natural de relajación y somnolencia que conduce al sueño. La activación puede ser a
nivel fisiológico y cognitivo. La activación juega un papel importante tanto al inicio de
los problemas como en su exacerbación y mantenimiento.
Con los problemas de sueño suelen surgir una serie de cogniciones disfuncionales y
hábitos desadaptativos que, de forma circular se van retroalimentando y contribuyen
al mantenimiento de la activación y de los problemas de sueño. Puede observarse
como las dificultades para dormir suelen producir pensamientos reiterados de
preocupación sobre el déficit de horas de sueño y sus consecuencias. Estas cogniciones
son disfuncionales por varios motivos, en primer lugar contribuye a mantener e
incrementar el estado de activación. Por otra parte, hay que considerar que esas
expectativas y pensamientos anticipatorios del insomnio suelen conducir a la persona
a poner en marcha una serie de conductas compensatorias (acostarse temprano,
tomar fármacos, siestas), que acaban contribuyendo a perpetuar los problemas de
sueño.
Las consecuencias de una noche de insomnio se manifiestan a la mañana siguiente

mediante alteraciones diversas, lo que acabo por recordar a la persona sus problemas
y por tanto, se incrementa su nivel de activación.

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3.3- Modelo conductual interactivo del sueño
Buela-Casal y Sierra proponen un modelo de utilidad para la evaluación y el

tratamiento, en el que tanto la duración como la estructura del sueño viene
determinadas por cuatro dimensiones: tiempo, organismo, conducta y ambiente. En
estas cuatro dimensiones se integran los diversos factores implicados en el sueño.
Tiempo: recoge los aspectos temporales del sueño (¿Cuándo y cuánto duerme la
persona?).
Factores intrínsecos del Organismo: edad, preferencias y necesidades de sueño y

estado fisiológico (¿Cómo duerme la persona?).
Conducta: Conductas facilitadoras del sueño y conductas inhibidoras (¿Qué hace para
dormir?)
Ambiente: Recoge información del ambiente físico en el que la persona duerme

(¿Dónde duerme?).
4- EVALUACIÓN
Los datos necesarios para la evaluación de los problemas y trastornos del sueño suelen
recogerse mediante procedimientos subjetivos.
4.1- Entrevista clínica
La entrevista clínica con el paciente suele ser la primera estrategia que se utiliza para
acercarse al conocimiento y evaluación de sus problemas de sueño. Se puede realizar
siguiendo un formato abierto o siguiendo el guion de alguna de las entrevistas
disponibles.
Para la recogida de datos siguiendo un formato de entrevista abierta, pueden servir de

guía los apartados que a continuación se detallan:
a) Características del trastorno o problema (descripción del problema, frecuencia,

duración)
b) Historia del problema (cuando surgió el problema)
c) Horarios de sueño (hora de acostarse, hora de levantarse)
d) Costumbres, hábitos y rituales para dormir
e) Otros hábitos que pueden afectar al sueño (si se toma bebida con cafeína,
alcohol)
f) Condiciones del dormitorio (duerme solo o acompañado, comodidad de la
cama, utilidad que le da al dormitorio)
g) Preocupaciones y/o alteraciones emocionales

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h) Comportamiento y actitud d los allegados ante el problema

i) Repercusiones del problema de sueño en la vida de la persona.
j) Otros tratamientos (toma algún medicamento)
4.2- Auto-Registro del sueño
Los auto-registros del sueño son uno de los instrumentos más utilizados en la
evaluación de los problemas de sueño. Se suelen recoger tanto datos objetivos como
subjetivos (ej.: Tabla 3, pág. 808)
Se pide al paciente que cumplimente por la noche solo los datos de sus siestas diurnas
y el dato objetivo de la hora a la que se acueste. Lo que es imprescindible es que los
datos relativos a sus problemas de sueño siempre se cumplimenten a la mañana
siguiente. Estos datos son estimaciones y no datos objetivos de los problemas que
presenta la persona, para obtener datos objetivos, deberíamos de utilizar técnicas
objetivas de registro, haciendo que el paciente duerma en un laboratorio del sueño.
Los datos aportados por los auto-registros del sueño de la primera o dos primeras
semanas, suelen utilizarse para establecer la línea base del problema.
4.3- Cuestionarios
Escala de somnolencia de Epworth – ESE: Se utilizara para valorar la percepción de

somnolencia durante el día.
Índice de calidad del sueño de Pittsburg: Está formado por 19 ítems a través de los que
se obtiene una única puntuación, indicativa de la calidad del sueño durante el mes
previo a la evaluación.
Índice de deterioro del sueño: Instrumento sencillo en el que mediante solo 7 ítems, se
valora la percepción que el paciente tiene de sus problemas del sueño, aportando un
índice cuantitativo del deterioro del sueño.
Escala de creencias y actitudes sobre el sueño: Esta escala formada por 30 frases que
reflejan las actitudes y creencias que la persona tiene sobre el sueño y que esta debe
valorar mediante una escala analógico-visual.
4.4- Procedimientos objetivos
Necesitamos procedimientos objetivos que nos informe de otros parámetros, como la

actividad cerebral o los movimientos oculares durante el sueño.
- Polisomnografía nocturna: Es el patrón de oro para el registro del sueño. Revela

la arquitectura del sueño que presenta el paciente. La Polisomnografía
nocturna requiere que durante al menos una noche, la persona duerma en un

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laboratorio del sueño, mientras se registran de forma simultanea tres medidas

básicas (electroencefalografía, electromiografía y electrooculografía)
- Actigrafía de muñecas: Es un pequeño dispositivo del tamaño y forma de un
reloj, que registra la actividad motora de la persona y, por tanto, permite
conocer los parámetros de continuidad del sueño. Es una medida poco
intrusiva, bastante barata y muy sencilla de utilizar. Se suele utilizar con niños o
personas con demencias.
5-TRATAMIENTO
5.1- Insomnio
El tratamiento más frecuentemente utilizado en el caso del insomnio es el

farmacológico (benzodiacepinas). A pesar del uso extendido que tiene, su utilización
no carece de efectos secundarios (rebrote del insomnio).
Con el paso de los años y la acumulación de evidencia empírica, las investigaciones se

han dirigido a comprobar la eficacia de programas de tratamiento multicomponente
(tanto en formato individual con en grupal)
La relajación es uno de los procedimientos que primero se investigaron en el

tratamiento de los problemas de insomnio. La modalidad más utilizada ha sido la
relajación muscular progresiva (superior a un tratamiento con placebo), siendo
considerada con uno de los tratamientos empíricamente validadas. Forma parte de
muchos de los programas multicomponente que se aplican bajo la etiqueta común de
Terapia Cognitivo Conductual del Insomnio.
La técnica de control de estímulos aplicada al insomnio pretende regular el horario de

sueño de la persona y restringir la realización de actividades incompatibles con la
conducta de dormir en la habitación, de modo que el conjunto de estímulos presentes
en el dormitorio se asocien únicamente con la conducta de dormir (superior a la
utilización del placebo).
El procedimiento de control de estímulos incluye una serie de recomendaciones:
1- Acostarse para dormir sólo cuando se tenga sueño

2- No permanecer despierto en la cama más de 15-20 minutos. (Se levanta, realiza
alguna actividad relajante y vuelve a acostarse cuando tenga sueño)
3- Si nuevamente en la cama la persona no consigue dormirse. Debe repetir el
paso anterior tantas veces como sea necesario.
4- Mantener regulares los horarios de acostarse y levantarse, aunque se haya
dormido poco (despertarse siempre a la misma hora tanto días laborales como
festivos)
5- Evitar dormir de día.

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6- Utilizar la cama y el dormitorio exclusivamente para dormir.

7- Instaurar una serie de conductas rutinarias y relajantes.
La higiene del sueño es un procedimiento educativo a través del que se intenta mejorar
dos aspectos decisivos en los problemas de insomnio: (1) los factores relacionados con
el sueño y (2) ciertos hábitos inadecuados que pudieran afectar negativamente al
sueño (cafeína, dieta, ejercicio). Se le considera un tratamiento en fase experimental.
Algunas de las pautas de higiene del sueño que se consideran negativas para mejorar
la conciliación y mantenimiento del sueño:
1- Cafeína
2- Nicotina
3- Alcohol: Aunque puede acelerar el inicio del sueño, puede provocar pesadillas y
despertares nocturnos durante la segunda mitad de la noche,
4- Dieta: Una cena pesada o abundante puede interferir en el sueño. Para algunas
personas es beneficioso beber leche antes de acostarse.
5- Ejercicio físico. Se desaconseja el ejercicio intenso 3 a 4 horas antes de
acostarse.
6- Factores ambientales: Controlar el nivel de ruido, la temperatura.
La restricción del sueño es una técnica ideada por Spielman que consiste en reducir la
cantidad de tiempo que la persona pasa en la cama, retrasando para ello la hora de
acostarse, de forma que el tiempo total de permanencia en cama coincida con el
tiempo que se estima que dicha persona está realmente dormida. Se evita así, que los
pacientes estén en la cama aunque estén despiertos. Se le considera un tratamiento
probablemente eficaz.
En los últimos años la tendencia ha sido seleccionar aquellas estrategias que de forma
aislada habían demostrado algún grado de eficacia y combinarlas con programas
multicomponente.
4.2- Hipersomnias
Narcolepsia. La somnolencia diurna propia de la narcolepsia suele tratarse con

fármacos estimulantes acompañados de antidepresivos que ayuden a mejorar la
cataplexia. Es necesario extremar las pautas de higiene del sueño, insistiendo en la
regularidad de los horarios de acostarse y levantarse, en evitar realizar tareas
monótonas y practicar regularmente ejercicio físico que contribuya a mejorar la
somnolencia. Una estrategia que se está investigando en el tratamiento de la
narcolepsia es la programación de siestas diurnas. Se trata de pequeños periodos de
descanso programados, de entre 10 y 30 minutos, dos o tres veces al día.

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Apnea obstructiva del sueño. El tratamiento de la apnea descansa básicamente en un

procedimiento ideado por Sullivan y cols que consiste en la aplicación de una presión
positiva continua de aire durante el sueño, y que se conoce por las siglas CPAP. Se
trata de una mascarilla nasal conectada a un generador que insufla un flujo continuo
de aire a una determinada presión, que se ajusta a las necesidades de cada paciente
para mantener abierta su faringe y así prevenir la aparición de los episodios de apnea.
Otro foco de investigación en el tratamiento conductual de la apnea del sueño, es el

dedicado a estudiar la influencia que ciertas modificaciones en el estilo de vida del
paciente, pueden tener sobre la apnea (pérdida de peso, ejercicio físico, higiene del
sueño). Una de las modificaciones que más se ha estudiado es la pérdida de peso, ya
que el exceso de peso es uno de los síntomas más característicos de este trastorno
Algunos estudios señalan la conveniencia de evitar dormir en decúbito supino,
recomendándose dormir en posición lateral.
5.4- Pesadillas
El trastorno de las pesadillas ha tenido poca atención.
Del conjunto de técnicas de exposición, la Desensibilización Sistemática (DS) es una de

las estrategias que primero se aplicó al tratamiento de las pesadillas. Se le considera
un tratamiento bien establecido. Las dos variantes de las DS son, la DS de autocontrol y
la DS mediante movimientos oculares (fase experimenta).
La exposición, se centra en un formato de exposición masiva o inundación (fase

experimental).
Técnicas de autoexposición al tratamiento de las pesadillas. Se utiliza en los recuerdos

de la propia de la pesadilla (Probablemente eficaz).
El procedimiento que mayores aportaciones está teniendo al tratamiento de las

pesadillas es la técnica de repaso en imaginación (IRT) Considerado como un
tratamiento bien establecido para la intervención en pesadillas en adultos, tanto en el
caso de las pesadillas primarias recurrentes como en el de las secundarias a trastorno
de estrés post-traumático.
La IRT normalmente se realiza en sesiones grupales (4-8 personas), guiadas por un

manual de tratamiento. Duración breve. En las dos primeras sesiones se abordan
diversos aspectos psicoeducativos centrados en el reconocimiento del impacto que
tienen pesadillas sobre el sueño, el los motivos por lo que las pesadillas pueden seguir
persistiendo, y se hace una introducción al procedimiento de ensayo en imaginación.
Las dos sesiones finales se dedican a aprender aspectos relevantes sobre la forma en
que opera la imaginación, a la valoración y desarrollo de la imaginación como un

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vehículo de cambio, y finalmente, a realizar los tres pasos específicos de la técnica de

repaso o ensayo en imaginación:
1. Seleccionar una pesadilla y escribirla.

2. Elaborar una nueva versión de esta pesadilla en la que se pueden cambiar los
contenidos según el propio gusto.
3. Repasar mentalmente la nueva versión de cada pesadilla
La hipnosis ha sido también utilizada, tanto en adultos como en niños (tratamiento en

fase experimental).
5.4- Terrores Nocturnos y sonambulismo
Estas dos Parasomnias aparecen en las fases del sueño de ondas lentas y en la misma
franja horaria y, además, durante dichos episodios se da una falta de contacto del
paciente con la realidad. Por ese motivo, en ambos casos la primera actuación del
psicólogo debe ser informar tanto a los pacientes como a sus familiares, de la
naturaleza del trastorno, para que comprendan que no son problemas graves.
Se debe recomendar a los allegados que viven con los pacientes que, durante el
episodio, intente tranquilizarle. En el caso del sonambulismo es conveniente adoptar
medidas de seguridad (no acostarse en literas, cerrar con llave la puerta…)
Se debe regular los horarios del paciente, evitar el consumo de ansiolítico y de alcohol
y regular la realización de actividades que pueden alterar emocionalmente al paciente.
La técnica de despertares programados fue inicialmente desarrollada para el

tratamiento de los episodios frecuentes de despertar durante la noche, pero su uso se
hizo pronto extensivo al tratamiento de los terrores nocturnos y del sonambulismo.
Para la aplicación de esta técnica se requiere que algún familiar o allegado observe y
registre la hora de aparición de los episodios de terror o sonambulismo durante un
periodo de 2 semanas. A continuación se le pide que despierte a la persona cada
noche entre 14-30 minutos antes de la hora a la que habitualmente se produce el
episodio. Esta pauta de despertar programado se mantiene hasta que la persona
consiga un periodo de 7 noches seguidas sin episodios. Momento en el que se pasa a
retirar gradualmente el procedimiento.
La hipnosis: las inducciones hipnóticas , de unos 20 minutos de duración, se grababan

para poder ser utilizadas con auto-hipnosis antes de dormir y en ellas se pedía a los
pacientes que se imaginasen viendo reflejada en una pantalla una película de sí
mismos durmiendo tranquilos durante la noche.
6- PROGRAMA PROPUESTO PARA EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO (mirar pág. 824)

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Terapia Cognitivo Conductual (UNED)

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TEMA 1: CARACTERIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN CLÍNICA

1. RECONOCIENDO UN PANORAMA HETEROGÉNEO

En Modificación de Conducta (MC) se reconoce un panorama heterogéneo. Esta

2. INTRODUCCIÓN DEL ESQUEMA A-B-C

2.1. ABC del enfoque cognitivo

A son los acontecimientos de la vida relacionados con determinadas consecuencias

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2.2. ABC del enfoque contextual

En este enfoque, B es la conducta, C son las consecuencias producidas por la conducta en

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1. EC: situaciones definidas por su aspecto evocador de respuestas emocionales (se

El análisis funcional describe los problemas psicológicos en términos conductuales y

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organización de contingencias. El lenguaje y cierta forma de "exposición", siguen funcionando al

3. OPERACIONES TERAPÉUTICAS QUE DEFINEN LA INTERVENCIÓN

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disposición de condiciones consecuentes tiene sus peculiaridades según los contextos de

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4. CARACTERIZACIÓN DE LA MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN

La MC se caracteriza como una terapia breve, directiva y activa, centrada en el

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psicoanalítico, el crecimiento personal, la toma de responsabilidad o la reestructuración cognitiva.

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TCC 4º GRADO Aitziber Laguardia

Tema 2: La situación actual de la terapia de conducta

TCC 4º GRADO Aitziber Laguardia

3.1 Como mejorar la TCC

3.2 Principales nuevos desarrollos terapéuticos

TCC 4º GRADO Aitziber Laguardia

contexto, lo que permite predecir y modificar la conducta. Se trata de un acercamiento

Como se ha visto, el lenguaje tiene un importante papel como regulador de la conducta. El

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genuina de la persona. Es preciso contextualizar el pensamiento, es decir, contextualizar el

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resultados. Comparada con procedimientos de supresión y control emocional, la ACT se

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Mediante el análisis funcional de la conducta se detectan cuáles son las conductas de

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 Terapia cognitiva basada en el mindfulness

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 Ver los pensamientos como sucesos mentales y no como reflexiones verdaderas de la

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 Terapia de conducta dialéctica

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Esquema del modelo:

Situación Modificación Desplegado Cambio Modulación de

Situacion Atencion Valoracion Respuesta

1. Se ha de seleccionar la situación entre todas las diferentes situaciones presentes.

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Barlow propone un modelo unificado de tratamiento que se entronca con modelo de

Evitación Evitación Distracción Valoración Modulación

Modificación Desplegado Cambio Modulación de

Situacion Atencion Valoracion Respuesta

Exposición Prevenir Aceptación

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La alternativa terapéutica es la aceptación emocional y la experimentación de lo que

TCC 4º GRADO Aitziber Laguardia y Valeria Farriol

Tema 3: Fobias específicas