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UNIVERSIDAD SALVADOREÑA ALBERTO MASFERRER

FACULTAD DE MEDICINA DR. CARLOS URIARTE GONZÁLEZ


LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN MODELO DE MARJORY GORDON,


APLICANDO LOS 11 PATRONES FUNCIONALES A PACIENTE: JULIO DE LA CRUZ
MARROQUÍN CON DIAGNOSTICO DE MÚLTIPLES TRAUMAS POR CAÍDA DE UN
ÁRBOL DE MAS O MENOS 6 METROS, INGRESADO EN EL SERVICIO DE CIRUGIA
GENERAL DEL HOSPITAL NACIONAL “NUESTRA SEÑORA DE FÁTIMA”, EN EL
PERIODO COMPRENDIDO DEL 2 AL 30 DE MAYO DEL AÑO 2018.

MATERIA: ENFERMERIA AL ADOLESCENTE Y ADULTO I


ELABORADO POR: RINA IVETT CHACÓN HERNÁNDEZ
DOCENTE: LICDA. ELISA MARIBEL LÓPEZ

NOTA: _______

SAN SALVADOR 30 DE MAYO DEL 2018

1
Índice de contenido
INTRODUCCIÓN .............................................................................................................. 1
OBJETIVOS ....................................................................................................................... 2
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................... 3
DEFINICIÓN DE TRAUMATISMO ................................................................................ 4
FORMULARIO DE LOS DATOS BASICOS .................................................................. 6
EXAMEN FÍSICO ........................................................................................................... 10
ORGANIZACIÓN, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS ........................... 15
LISTADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ..................................................... 4
PLAN DE CUIDADOS...................................................................................................... 6
CONCLUSIONES .............................................................................................................. 7

2
INTRODUCCIÓN

En el presente documento se habla sobre el proceso de atención de enfermería (PAE), es la


aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, lo que nos permite
prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática, lo que resulta de vital
importancia cuando se trabaja en el ámbito de la salud.

El cual se realizó a un paciente del área de Cirugia General del Hospital Nacional “Nuestra
Señora de Fátima”, al cual se le realizo cada etapa del proceso identificando, principalmente
en el documento se desarrolla la patología que padece el usuario, la valoración etapa en la
cual se realiza la recolección de datos del usuario, diagnostico etapa del proceso, en la cual
se especifica el enunciado del problema real o potencial del paciente, que requiera de la
intervención de enfermera para disminuirlo o resolverlo, planificación en esta etapa se realiza
la organización del plan de cuidados , ejecución se realiza cuando se lleva a la práctica el
plan de cuidados, evaluación esta es la última etapa en la cual se evalúa la eficacia con la
cual se realiza el proceso de atención.

1
OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL
 Elaborar el proceso de Atención de enfermería en paciente con diagnóstico de
Múltiples traumas por caída de árbol de mas o menos 6 metros ingresado en el
servicio de cirugia general del Hospital Nacional “Nuestra Señora de Fátima”.

OBJETIVOS ESPESIFICOS
 Identificar la patología que afecta al usuario mediante anamnesis y examen fisico.

 Elaborar diagnósticos de enfermería en base a los patrones afectados .

 Realizar plan de cuidados mediante la valoración del proceso de atención de


enfermería .

2
JUSTIFICACIÓN

El presente documento se realizó con el fin de que los estudiantes de licenciatura en


enfermería del ciclo V de la Universidad Salvadoreña Alberto Maferrer logren la realización
del proceso de atención de enfermería.

Para qué así puedan implementar sus habilidades teóricas y prácticas, en la realización de
todas las etapas de dicho proceso, el cual les ayudara a contribuir en la problemática del
diagnóstico médico del el usuario logrando así realizar un plan de cuidados en el cual podrán
dar solución a dicho problema.

3
DEFINICIÓN DE TRAUMATISMO
Traumatismo es un término que procede del griego y que significa “acción de herir”. Se trata de la
lesión de los órganos o los tejidos que se produce por una acción mecánica externa.

El traumatismo implica un daño físico que, en ciertos casos, puede derivar en complicaciones
secundarias que ponen en riesgo la vida. Por ejemplo: “La víctima quedó hospitalizada por
los múltiples traumatismos”, “Un traumatismo de cráneo dejó al jugador internado en terapia
intensiva”, “Ayer tuve un accidente con el coche pero sólo tuve un traumatismo leve”.
El traumatismo en un tejido blando tiene lugar cuando se produce una pérdida de continuidad
de la piel, lo que genera una comunicación entre el interior del cuerpo y el exterior. Estas
heridas pueden ser punzantes, contusas, incisas o de otro tipo.
Cuando se aplica una fuerza en el esqueleto, ya sea directa o indirectamente, es posible que
se produzca una lesión en el sistema muscular o bien en el ósteoarticular. Los traumatismos
en las extremidades no suelen ser la causa de un riesgo de muerte, aunque si no se sigue el
tratamiento adecuado, es probable que las secuelas incluyan algún tipo de discapacidad de
variada importancia. Entre los recursos típicamente utilizados para su diagnóstico se
encuentran la resonancia magnética nuclear, la artrocentesis, las radiografías y las
artroscopías.
Las lesiones de tipo traumático que se producen en las extremidades incluyen los siguientes
tipos:

esguince: es la separación temporal de las superficies de las articulaciones que generan el estiramiento
o la ruptura de los ligamentos. Suele tener lugar luego de que una articulación se tuerza con demasiada
fuerza en una dirección determinada. En algunos casos, el esguince puede provocar el desprendimiento
de un fragmento óseo dentro del cuerpo, el cual deberá ser detectado a través de una radiografía para su
posterior extracción;luxación: se trata de la división de las superficies articulares que se mantiene en el
tiempo; dicho en otras palabras, la articulación se desmonta. Entre las causas de esta lesión se
encuentran las caídas o las colisiones (dentro del grupo de mecanismos directos) y los estiramientos

4
que fuerzan la articulación (los mecanismos indirectos). Una luxación acarrea la ausencia permanente
de la relación que debe existir entre las superficies de una articulación, y es frecuente que la acompañe
una ruptura o la 5

desinserción de la cápsula articular y los ligamentos. También puede entenderse como una dislocación
que, por lo general, recibe el nombre del hueso más distal de la articulación afectada (como puede ser
una rodilla o un codo) o bien de la región que pasa a ocupar el hueso desplazado;
fractura: tiene lugar cuando se pierde la continuidad en el tejido de un hueso. Las consecuencias son
muy variadas: pueden ser tan leves como una fisura de poco tamaño o tan graves como la destrucción
del hueso, y el desplazamiento de sus dos extremos.
Los traumatismos craneales son mucho más riesgosos que los anteriores: una fractura de cráneo puede
suponer una lesión del encéfalo con compromiso de conciencia, amnesia postraumática o síndrome
vertiginoso. El dolor de cabeza persistente, náuseas, convulsiones y vómitos son síntomas de la
existencia de un traumatismo de cráneo tras un golpe en la cabeza.
Cuando se habla de traumatismo en la columna vertebral el verdadero riesgo no reside en la
fractura de alguna de sus vértebras, sino en el daño que recibe la médula espinal, ya que
este siempre acarrea una lesión traumática en los ligamentos y en las estructuras ósea y
muscular. Cuando el foco de la lesión es el cuello, independientemente del daño que hayan
recibido los huesos y la médula, es posible que las estructuras blandas se vean
comprometidas.

5
FORMULARIO DE LOS DATOS BASICOS

Ministerio De Salud.

Valoración 11 patrones funcionales de salud (Marjory Gordon).


Nombre: Julio de la Cruz Marroquín
No de expediente 7335-18 Diagnostico Medico: Multiples traumas por caida de arbol de mas
o menos 6 metros.

Fecha de ingreso 12/05/2018 Edad 67 años Sexo M X F


Estado civil: Soltero Domicilio: Colonia Divina Providencia,Cojutepeque
Enfermera responsable: Srita. Chacón Fecha: 14/05/2018

Patrón Percepción De Salud.


¿Cómo Evalúa Su Salud En General? Buena Regular X Mala
¿Padece De Alguna Enfermedad? Si X No Cirugía O Traumatismo Si: X
NO ¿Cuál? POR CAIDA DE UN ARBOL DE MAS O MENOS 6 METROS ¿Cuándo?
12/05/2018
¿Fuma Cigarrillos? Sí No x ¿Cuántos? ¿Toma Drogas? Si
No X Cuáles?
¿Le Ha Ocasionado Problemas De Salud? Si X No Cuales DOLOR
¿A Qué Edad Inicio La Bebida? ¿Le Resulta Fácil Seguir Las Recomendaciones Que Su
Médico O Enfermera Le Indican? Si X No Estado De Vacunación: Completo
Medición Si No X Cuales:________________ ¿Cuál Es La Condición De Salud
De Sus Padres? Fallecimiento Descripción Del Estado De Higiene Observa En El
Usuario: Limpio , bañado , con ropa limpia y ropa de cama ordenada
Vivienda: vivienda mixta
Motivo De Consulta: m/t por caida de un arbol
Historia De La Presente

6
Enfermedad: Paciente que consulta po multiples fracturas de mas o menos dos horas al
pesentar caida de un arbol de aproximadamente 6 metros taumatizandose columna
lumbar
Tratamiento: ketorolaco EV c/8 horas 1 amp., dexametasona EV c/12 horas 8 mg
lactulosa VO c/12 horas 15 cc
Exámenes De Laboratorio Y De Gabinete.
Hemograma Completo

Patrón Nutricional-Metabólico.
Qué Tipo De Alimento Frecuencia Por Observaciones.
Consume. Día/Semana.
Carnes. 3 veces por semana
Frutas/Verduras. 7 veces por semana
Cereales. No consume
Pastas. 1 vez por semana
Otros. No consume

Respecto A La Alimentación: ¿Presenta Malestar O Problemas Gastrointestinales?


Sí No X ¿Cuáles?___
__________________________________________________
¿Está Amamantando? Sí No X ¿Tiene Algún Problema? Sí No X ¿Cuál?
Piel: Seca: No Hidratada: SI Lesiones: No
Mucosa: Seca: No Hidratada: Si Lesiones: No Dentadura: Si prótesis dental
Cabello: limpio Uñas: Con micosis Ta 36CO Peso 62.72 Talla 1.58cm IMC 25.12
¿Ha Habido Perdida: No Ganancia No De Peso? ¿Cuánto? _

Patrón Eliminación.
Evaluación Abdominal: Normal
Peristaltismo: Presente Eliminación Intestinal: Frecuencia: 3 veces diarias Características:

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Blando Molestias No Control De Esfínter Sí X No
Eliminación Urinaria: Frecuencia: 5 Veces Características: Amarrillo claro Molestias: No
Sondas Si No X Fecha De Colocación:_____________ Drenajes Si No
Tipo:______________________________

Patrón Actividad-Ejercicio.
Actividad Laboral: Ligera X Moderada Intensa
Riesgos: Al momento si poque aun persiste el dolor
Actividades De Recreación: No realiza ninguna actividad
Problemas Que Interfieren: Fatiga/Disnea: Si No x Dolor Si x No
Otros_________
Estabilidad En La Marcha: Si No X Alteración Del Equilibrio: Si X No
Movilidad/ Actividades Independientes: Si X No Tolerancia A La Actividad: LO TOLERA

Patrón Sueño-Reposo.
Generalmente, ¿Se Encuentra Descansando Y Preparado Para Las Actividades De La Vida
Diaria Después De Dormir? Sí X No ¿Tiene Problemas Para Conciliar El Sueño?
Sí No X ¿Ayudas Para El Sueño? Si No X Tipo:____________________________
Periodos De Descanso Sí X No ¿Tiempo Por Día? 8 Horas
Bosteza Con Frecuencia Si No X Presencia De Ojeras Si No X 8
Se Observa Somnoliento(A) Sí No X

Patrón Cognitivo-Perceptivo.
¿Tiene Dificulta Para Oír? Si No X Agudeza Auditiva: Normal ¿Usa Lentes? Sí No
X ¿Cuándo Se Hizo La Última Revisión? Nunca Agudeza Visual: No la conoce ¿Algún
Cambio En La Concentración De Memoria? Sí No X
¿Tiene Dificultad Para Percibir Sabores/Olores: Si No X
¿Dolor? Sí No X ¿Sitio, Tipo, Características?_________________________________
Gestos Faciales Por Dolor O Cambios Posturales Frecuentes Sí X No
Explique: Por dolor lumbar
¿Presencia De Reflejo Sensorio-Perceptivo? Sí X No ¿Cuáles? Sensaciones Nivel De
Conciencia: Estable y normal Orientación: Si

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Patrón Autopercepción.
¿Cómo Se Describe A Si Mismo? Amable y cariñoso
¿Cómo Se Siente Consigo Mismo? Muy Bien X Bien_________ Mal____________
¿Se Han Producido Cambios En Su Cuerpo O En Las Cosas Que Puede Hacer Partir De Su
Enfermedad? Sí No X ¿Ha Habido Cambios En Sus Sentimientos Hacia Si Mismo O
Hacia Su Cuerpo Desde Que Comenzó La Enfermedad? Sí No X
¿Hay Cosas Que Le Hacen Enfadar Frecuentemente? Sí No X ¿Cuáles?
¿Le Hacen Sentir Miedo? Sí No X ¿Le Producen Ansiedad? Sí No X ¿Le Deprimen? Sí
No X ¿Qué Le Ayuda Para Superarlo? LA AYUDA DE DIOS
¿Alguna Vez Ha Perdido La Esperanza De Vivir? Sí No X
¿Por Qué?
¿Se Siente Con Capacidad De Controlar Las Situaciones Adversas En Su Vida?
Sí X No

Patrón Rol-Relaciones.

Vive Solo: NO Acompañado: SI¿Quiénes Integran Su Grupo Familiar?


Papá______ Mamá__________ Hermana/S___________ Hermano/S ________________
Esposa/O ___________ Hija/S __________ Hijo/S ____________ Otros X
La Familia, ¿Depende De Usted Económicamente? Sí No X ¿Cómo Es Su Relación
Con Ellos? Muy Bien X Bien: Mala______ ¿Qué Tipo De Apoyo Recibe De Su Familia
Durante La Enfermedad/Hospitalización? Apoyo moral
¿Tiene Problemas Con Sus Hijos U Otro Miembro De La Familia? Sí No X ¿Dificultad Para
Tratar Con Ellos? Sí X No ¿Pertenece A Algún Grupo Social?
Sí No X ¿Cuál?_________________
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¿Tiene Amigos Cércanos? Sí No X ¿Se Siente Solo Actualmente? Sí X No ¿Le Afecta
La Enfermedad Para Realizar Su Trabajo? Sí X No ¿Porque? No se puede valer por
sí mismo

Patrón Sexualidad-Reproducción.

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Tiene Vida Sexual Activa: Si No X pacioente no aplica
¿Las Relaciones Sexuales Son Satisfactorias? Sí No
¿Por Qué? ________________________________________________________________

¿Cuál Es Su Práctica Sexual?_______________________ ¿Utiliza Anticonceptivos?


Sí No ¿Cuáles?________________________________
Fecha De Menarquia_________ Último Periodo Menstrual. _________________ ¿Problemas
Menstruales? Sí No ¿Cuáles?_______________________ ¿Embarazos? Si
No Realiza Su Citología Si No Frecuencia____________ ¿Ultimo
Resultado?_____________ ¿Realiza Auto Examen Mamario? Si No X
Frecuencia_______________ ¿Realiza Auto Examen Testicular? Si No X
Frecuencia_______________

Patrón De Afrontamiento-Tolerancia Al Estrés


¿Se Ha Producido Algún Cambio Importante En Su Vida En El Último Año?
Sí No x
¿Ha Presentado Alguna Crisis Emocional Por Su Enfermedad?
Sí No x ¿Cuál?
¿De Qué Forma Maneja O Controla El Estrés? Lee la biblia Cuenta Con El Apoyo Familiar: Si
Social: Si Religioso: si Para Resolver Las Situaciones Difíciles En Su Vida? si
Patrón Valores-Creencias
Religión: Evangelico ¿La Religión Es Importante En Su Vida? Sí No X ¿Le Ayuda Esto
Cuando Surgen Las Dificultades? Sí No X ¿Tiene Planes Importantes Para El
Futuro? Sí x No ¿Cuáles?_____viajar a otros paises a evangelizar¿Cómo Practica Su
Religión?predicando la palabra de Dios

UNIVERSIDAD SALVADOREÑA ALBERTO MASFERRER


FACULTAD DE MEDICINA
CARRERA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

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EXAMEN FÍSICO
Nombre: Julio de la Cruz Marroquín
Edad: 67°
Dirección : Colonia La Divina Providencia calle a San Ramón lote 100
Peso : 62.72 lbs
Talla: 1. 58

1. APARIENCIA GENERAL
Paciente con ropa hospitalaria con apariencia limpia, no manifiesta facies de dolor al
momento de encuestarlo.

2. SIGNOS VITALES :
Temperatura: 36° C
Pulso: 60x min
Respiración: 20x min
Presión arterial: 120/ 80 mmhg

3. CABEZA
Simetría : Normal
Forma y tamaño: Simetrico y normal
Cabello y cuero cabelludo: Limpio, sin parasitos, buena integridad
Estado de higiene: Limpio, no graso
Presencia de paracitos: No
Presencia de cicatrices: No
Características del cabello: Cuero cabelludo limpio sin presencia de nódulos o parasitos ,
color negro, buena integridad.
Sensibilidad, zonas donde se producen masas o dolor: No
Depresión o hundimientos: No

4. CARA
Forma: Redonda
Volumen: Normal y simetrica
Simetría: Si 11
Vellosidad: Presente
Movimientos involuntarios: No
Sensibilidad: presente
Presencia de masas: no
Temperatura: Normal

5. Ojos :
Parpados: Con movilidad voluntaria, buena permeabilidad y buen lagrimeo
Integridad: Si

APARATO LAGRIMAL
Permeabilidad: Si
Integridad: SI

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Pestañas: Integras

CONJUNTIVAS
Color: Rosa
Integridad: Si
Humedad: SI

PUPILAS
Igualdad: Si
Reacción a la luz: Lo tiene
Prueba de agudeza visual: ojo Izquierdo 20/20 ojo derecho 20/ 20

6. Oídos
Simetría: normal
Tamaño: normal
Integridad: si
Sensibilidad: si
Movilidad: presente voluntariamente
Pruebas de agudeza auditiva: normal, responde a los estimulos sensoriales de la audicion

7. Nariz
Forma: Normal
Tamaño: Normal
Posición de tabique : normal
Simetría: normañ
Características ( piel, manchas, enrojecimiento , lesiones, cicatrices ): piel integra, sin
manchas ni lesiones
Fracturas: no
Masas: no

8. Boca
Aspecto facial: normal
Labios: integros y con buena hidritación
Tamaño: normal
Color: rojizos
Simetría: si
Humedad: presente
Lesiones (grietas ,labio leporino ,fisura.): ninguno

LENGUA

Simetría: si
Humedad: presente
Tamaño: normal
Integridad: si

PALADAR

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Color: nornal
Integridad: si
Lesiones: no

9.CUELLO:

PIEL: integra
SIMETRÍA: si
PULSACIONES (YUGULAR): presente
MASAS: no
MOVIMIENTOS (FLEXIÓN, EXTENSIÓN, ROTACIÓN, INCLINACIÓN):presente
PULSO DE CAROTIDA: normal

10. PULMONES:
ESTADO DE LA PIEL: integra
DISTRIBUCIÓN DEL VELLO:
FORMA DEL TORAX: normal
SIMETRIA: si
CLAVICULAS: nosmales
HOMBROS: normal, simetricos
RESPIRACIÓN: normal y presente
RITMO: normal
COLUMNA: al palpar siente un leve dolor lumbar
SIFOSIS: no
LORDOSIS: no
ESCOLIOSIS: no
ESPINA BIFIDA:-------
MASAS: no
SENSIBILIDAD: normal
RUIDOS NORMALES: si
MURMULLO VESICULAR:-----------
MURMULLO BRONCO VESICULAR: --------------
RUIDO TRAQUEAL: normal sin murmullo

11.CORAZÓN:
CARACTERISTICAS DEL TORAX: normal con espacios intercotales palpables
DEPRESION DEL ESTERNON: no
FRECUENCIA CARDIACA: normal
RITMO: normal

12. MAMAS: paciente no permitio realizar examen


FORMA: ----------------
TAMAÑO:-------------
SIMETRIA:-------------
ESTADO DE PIEL:-------------
CARACTERISTICAS DE LA AREOLA Y PEZON:-----------------------
SENSIBILIDAD:--------------
PRESENCIA DE SECRECIONES:--------------------------

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13. ABDOMEN:
FORMA: normal
CARACTERISTICAS DE LA PIEL: integra e hidratada
ESTRIAS: ninguna
EQUIMOSIS: no
CICATRICES: no
MANCHAS: no
RED VENOSA VISIBLE: no

14. GENITOURINARIO:

DISURIA: no
HEMATURIA: no
POLIURIA: no
OLIGURIA: no
PRESENCIA DE VELLO PÚBICO:-----------------------
CARACTERISTICAS DE GENITALES:paciente no permitio realizar examen
FEMENINOS:---------------------
MASCULINOS:-------------------------

15. MIEMBROS (EDEMAS, VARICES, LESIONES Y NÓDULOS)


SUPERIORES: Miembro superioi izquierdo con sello de heparina permeable, piel integra sin
equimosis ni edemas, buena hidratación
INFERIORES: Piel integra sin edemas, hidratada, se observa micosis en uñas de ambos pies

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UNIVERSIDAD SALVADOREÑA ALBERTO MASFERRER
FACULTAD DE MEDICINA
LICENCIATURA EN ENFERMERIA

ORGANIZACIÓN, ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS


Nombre del paciente: J.C.M
Diagnóstico Médico: Múltiples traumas por caida de arbol de +/- 6mts.
Sexo: M Servicio: Cirugia Hombres Cama: 3-6 Fecha:14/05/2018

ORDENAMIENTO DE ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE


DATOS DATOS
PATRON 1 PERCEPCION DE LA SALUD
P1 S1 “LA EDAD” (67 años) El cambio fisiológico más sobresaliente en
PATRÓN 1 PERCEPCIÓN muchas personas durante esta época es el
DE LA SALUD aumento de peso, que conduce a obesidad en
numerosos casos. La obesidad puede definirse
como el incremento del peso corporal por encima
de un 15% del valor considerado normal, debido
a un aumento de la grasa corporal las personas
con un IMC superior a 30 tienen un riesgo mayor
de padecer diabetes, hipertensión arterial,
hiperuricemia y gota, colelitiasis, hiperlipemia
(niveles altos de colesterol y triglicéridos en
sangre), enfermedades cardiovasculares,
problemas respiratorios, dolencias digestivas,
artrosis en cadera y rodillas y problemas
psicológicos y sociales. Por tanto, los cambios
fisiológicos que resultan del aumento de peso
tienen consecuencias importantes para la salud.

P1 O1 “Traumatismo” Paciente que consuts por multiples fractura de


mas o menos dos horas al presentar caía de un
árbol de apróximadamente 6 metros,
traumatizandose columna vertebral .
P1 O2 “DIAGNOSTICO MÉDICO” Múltiples Cuando se aplica una fuerza en el esqueleto, ya
traumas por caída de arbol de +/- sea directa o indirectamente, es posible que se
produzca una lesión en el sistema muscular o
6mts.
bien en el ósteoarticular. Los traumatismos en
las extremidades no suelen ser la causa de un
riesgo de muerte, aunque si no se sigue el
tratamiento adecuado, es probable que las

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secuelas incluyan algún tipo de discapacidad de
variada importancia.
Tratamiento médico Una dieta que tiene como fin mantener al
O1 “Dieta corriente” paciente en un estado de suficiencia nutritiva,
satisfaciendo sus necesidades en la etapa
particular del ciclo de vida en que se encuentra.

O2 “Ketorolaco 30 mg EV C/8 horas Es un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) de la familia de


los derivados heterocíclicos del ácido acético, con frecuencia
usado como antipirético,antiinflamatorio y analgésico. Es el
primer AINE para uso endovenoso y actúa inhibiendo la
síntesis de prostaglandinas.

O3 “Dexametasona 8mg / 1ml EV C/12 se usa para tratar reacciones alérgicas intensas. Se usa
horas” para el control de ciertos tipos de edema (retención de
líquidos e inflamación, exceso de líquido retenido en
los tejidos corporales); enfermedad gastrointestinaly
ciertos tipos de artritis
O4 “ Lactulosa 15cc VO C/12 horas” Se procesa en el colon en sustancias que
extraen el agua del cuerpo y la evacuan hacia el
colon
O4 Globulos Rojos 4.69 mm3 Se reflejan todos los elementos o componentes
Hemoglobina 40.3 g/dl de la sangre, su número, su proporción en el
Hematrocito 13.3% organismo y si sufren alteraciones.
Valores de referencia:
fecha de impresión: 12/05/2018 GR: 4.3-5.9x 10^6/ mm3
HG: 41- 53%
HT: 13.5-17.5 g/dL
PATRÓN 2 NUTRICIONALES Y METABÓLICOS
P2 S1 Preferencia e Intolerancia a alimentos Pte prefiere consumir las tres comidas diarias

P2 O1 Peso y Talla actual CONTROL DE PESO


Peso 62.72 kg Es la medición de la masa corporal del individuo.
Talla 1.58 mts CONTROL DE TALLA
IMC 25.12 Es la medición de la estatura o longitud del
cuerpo humano desde la planta de los pies hasta
el vértice de la cabeza.
ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)
Es un sencillo índice sobre la relación entre el
peso y la altura, generalmente utilizado para
clasificar el peso insuficiente, el peso excesivo y

16
la obesidad en los adultos.
Se calcula dividiendo el peso en kilogramos por
el cuadrado de la altura en metros (kg/m2).
IMC=peso (kg)
――――――――――――――――
altura (m) x altura (m)
IMC=62.72(kg)
―――――――――= 25.12
1.58 (m) x 1.58 (m)
Los valores del IMC son independientes de la
edad e iguales para ambos sexos.
Clasificación Internacional del peso insuficiente,
excesivo y obesidad en adultos según el IMC:
Peso menos de 18.5 Insuficiente
18.5–24.9 Normal
más de 25.0 Sobrepeso
El sobrepeso puede dividirse a su vez en: IMC
Peso 25.0–29.9 Pre-obseso
30.0-34.9 Obesidad Tipo I
35.0-39.9 Obesidad Tipo II
40.00 o más Obesidad Tipo III
En comparación con un estado de peso normal,
el riesgo de padecer otras enfermedades
(comorbilidad) es más alto cuanto mayor sea el
exceso de peso.

PATRÓN 3 ELIMINACIÓN
P3 S1 Hábito Intestinal 3 vez C/dia Las horas de la defecación y la cantidad de
heces expulsadas son aspectos tan individuales
como la frecuencia de la defecación. Algunas
personas defecan normalmente una vez al día.

Aunque paciente referia que durante la estancia


hospitalaria no podia defecar.
P3 O1 Hábito urinario (diuresis espontánea) Es necesario tener buenos hábitos de micción y

17
5 veces C/dia evacuación para prevenir los problemas a la
vejiga.
PATRÓN 4 ACTIVIDAD- EJERCICIO
P4 O1 Problemas que intefieren Por trauma en región lumbar, aunque se
“dolor” puedeIncrementar progresivamente la intensidad
del ejercicio aeróbico. Habitualmente, dos
semanas después de la aparición del dolor ya se
pueden hacer de 20 a 30 minutos diarios de
ejercicio aeróbico suave. Aunque este tipo de
ejercicio puede incrementar transitoria y
levemente la intensidad del dolor, suele ser
beneficioso a medio plazo si el dolor es tolerable.
Si no lo es, hay que modificar el ejercicio o
suspenderlo.
PATRÓN 5 SUEÑO- REPOSO
P5 S1 HÁBITOS DE SUEÑO 1O PM Paciente refiere dormir todos los dias en ese
horario, sin trastornos de sueño.
P5 O1 HÁBITOS DE SUEÑO Según nota de enfermeria reflejada en
expediente , paciente duerme tranquilamente.
PATRÓN 6 COGNITIVO- PERCEPTIVO
P6 O1 NIVEL DE CONCIENCIA Y Orientado en tiempo, lugar y persona,
ORIENTACIÓN pensamiento alerta y comprensible.
P6 O2 SISTEMA NEUROLÓGICO Con buena función sensorial, a la marcha pudo
realizar las pruebas sin ningun problema.
P6 O3 PERCEPCIÓN SENSORIAL Al realizar prueba de tacto, gusto,olfato y reflejo,
paciente realiza sin dificultad pruebas.
PATRÓN 7 AUTOPERCEPCIÓN
P7 S1 AUTODESCRIPCIÓN DE PACIENTE Paciente afirma ser: amable y cariñoso,
Lo cual se nota al entablar conversación con él.
P7 O1 ESTADO EMOCIONAL Atento, comunicativo y colaborador
PATRÓN 8 ROL- RELACIONES
P8 O1 COMUNICACIÓN Estado del habla normal y se comprende su
lenguaje.
PATRÓN 9 SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN
P9 S1 EXAMEN DE AUTOEXPLORACIÓN DE Paciente no realiza autoexploración,aun teniendo
TESTICULOS concimientos acerca de este, ni es sexualmente
activo afirmó.
PATRÓN 10 AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL ESTRÉS
P10 S1 COMO CONTROLA EL ESTRES Paciente dice que lo controla a travez de la
lectura de la biblia.

18
PATRÓN 11 VALORES- CREENCIAS
P11 S1 PRÁCTICA RELIGIOSA Paciente afirma: ir a la iglesia para aprender y
que lo aconsejen.
P11 S2 CREENCIAS EN MEDICINA NATURAL Paciente dice que es mejor y no le ocasiona
efectos secundarios al ingerirla.

19
LISTA DE
DIAGNOSTICOS
DE ENFERMERÍA

20
LISTADO DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1 Desequilibrio nutricional relacionado con la ingesta superior a las


necesidades evidenciado por IMC de 25.12.

2 Deterioro de la movilidad fisica relacionado a la disminución de la


fuerza muscular evidenciado por facies de dolor.

21
PLAN

DE

CUIDADOS

DE

ENFERMERIA

22
PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE: J. C. M. EDAD: 67 AÑOS
DIAGNOSTICO MEDICO: MULTIPLES TRAUMAS POR CAIDA DE ARBOL DE MAS O
MENOS 6 METROS SERVICIO: C. G CAMA: 3-6 FECHA 30/05/2018

Diagnóstico de Resultado Intervenciones De Enfermería


Enfermería Esperado
 Vigilar SV c/6 h.
 Valorar nivel de dolor
Deterioro de la Sr. Marroquín mediante la administración
movilidad fisica maneje el nivel de anagésicos (aplicando
relacionado a la de dolor durante una escala)
disminución de la turno.
fuerza muscular
evidenciado por
facies de dolor.

 Administración de
analgésico Ketorolaco 30mg
EV c/8 h
 Apoyo con dispositivo de
andadera para traslado de
baño o deambulación.
 Respaldo a tolerancia
 Cuidados de piel
 Enseñanza
individual: >Autocuidado
 Brindar apoyo emocional.
Dominio 4:
Actividad/ Reposo
Código: 00085
n° pagina: 219

23
PLAN DE CUIDADOS
NOMBRE: J. C. M. EDAD: 67 AÑOS
DIAGNOSTICO MEDICO: MULTIPLES TRAUMAS POR CAIDA DE ARBOL DE MAS O
MENOS 6 METROS SERVICIO: C. G CAMA: 3-6 FECHA 30/05/2018

Diagnóstico de Enfermería Resultado Esperado Intervenciones De


Enfermería
 Enseñar a la
Desequilibrio persona la
nutricional relacionado Sr. Marroquín aprenda relación entre la
con la ingesta superior hacer del autocuidado ingesta de
a las necesidades en la alimentación para alimentos, el
evidenciado por IMC de evitar un sobrepeso ejercicio, la
25.12 pérdida y la
ganancia de peso.

 Determinar el
numero de
calorias y cambiar
los habitos
alimentarios con
el tipo de
nutrientes
necesario

 instruir al paciente
en alimentos ricos
en fibras.

 Valorar el nivel de
economia para
que se facilite la
alimentación.
Dominio 2: Nutrición
Código 00002  Eseñanza del
N° de Página: 163 autocuidado:
fomentar el ejercicio
diario.

24
CONCLUSIONES

 PAE es un proceso importante tanto para el paciente como para la enfermera. Tiene
una finalidad, porque se dirige a un objetivo; es un proceso sistemático porque
implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. Siendo
dinámico (responde a un cambio continuo); actúa de forma interactiva basada en las
relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera y el paciente, su familia y
los demás problemas de la salud.

 El proceso de atención de enfermería fomenta el crecimiento profesional.

 Ayuda a la asignación de cuidados y funciones al equipo de enfermería

25
Anexos

26