Indicaciones y semiología de la ecografía torácica.

Poster no.: S-0776

Congreso: SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores: 1 2
K. P. Rodriguez Rosales , M. P. Rubio Sierra , L. A. Mullor
1 1 1 2
Delgado , J. Costa Subias ; Madrid/ES, Getafe/ES
Palabras clave: Tórax, Ultrasonidos, Ultrasonidos-Doppler color
DOI: 10.1594/seram2014/S-0776

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Objetivo docente

Repasar los aspectos más importantes de la ecografía torácica tales como indicaciones,
ventajas y limitaciones. Así mismo se revisan los hallazgos semiológicos de una
ecografía torácica normal y de las patologías más frecuentes diagnosticadas mediante
ecografía.

Revisión del tema

INTRODUCCIÓN

Hasta hace algunos años la evaluación imagenológica del tórax recaía

fundamentalmente en la radiografía simple y la tomografía computarizada (TC) de tórax.
Era impensable intentar un abordaje con ecografía dado que hemos aprendido que el
aire es mal conductor del haz de ultrasonido. Tal es así que mucha bibliografía sigue sin
incluir a la ecografía como un método fiable en la evaluación del tórax.

Sin embargo, la ecografía ha demostrado ser un gran aliado en la evaluación del tórax,
sobre todo en el caso del paciente de urgencias. Es muy frecuente que en las salas
de urgencia se reciba a pacientes con distrés respiratorio en los que se requiere un
diagnóstico rápido y certero. La exploración física no es fiable por las condiciones del
paciente y la radiografía de tórax portátil presenta limitaciones, siendo incapaz muchas
veces de distinguir entre derrame pleural o consolidación, entre consolidación o fallo
cardiaco, etc. Esto último es el escenario más frecuente en el caso de los pacientes
críticos con distrés respiratorio severo, en los que no es posible realizar una radiografía
de tórax en condiciones óptimas y a los que su situación de inestabilidad hace poco
factible el traslado a una sala de TC.

INDICACIONES, VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Entre las indicaciones de la ecografía de tórax se encuentran: valoración de

efusión pleural, consolidación parenquimatosa, neumotórax, masas pulmonares con
base pleural, disfunción diafragmática, así como de guía para procedimientos
intervencionistas tales como toracocentesis diagnóstica y terapéutica, o toma de
biopsias.

Entre las ventajas de la ecografía torácica están la ausencia de radiación ionizante, la

portabilidad del ecógrafo que permite realizar el procedimiento a pie de cama, el menor
coste a comparación de una TC y la posibilidad de ver las imágenes en tiempo real.

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La ecografía torácica tiene mayor sensibilidad que la radiografía simple de tórax para
la detección de derrame pleural, siendo también efectiva para diferenciar el derrame
pleural del engrosamiento y de las masas pleurales.

No obstante la ecografía torácica también tiene importantes desventajas entre las que
destacamos su naturaleza operador dependiente, por lo que en manos inexpertas puede
llevar a diagnósticos y consecuentes tratamientos erróneos. Otra desventaja importante
es la pérdida de sensibilidad y especificidad cuando se trata de patología del parénquima
pulmonar, donde es ampliamente superada porla TCde tórax. La pleura de localización
más profunda (cisuras, pleura mediastínica) tampoco se valora adecuadamente con
ecografía torácica.

EQUIPAMIENTO

Para realizar una ecografía de tórax se debe contar con una sonda convex de
3,5 - 5 MHz para el análisis general del tórax, detección de zonas de derrame
pleural en las porciones declive y evaluación de las estructuras más profundas.
Posteriormente en caso de haberse localizado un foco de posible patología se empleará
una sonda de mayor frecuencia de 7-10 mHz que revelará con mayor detalle las
estructuras pleurales y parenquimatosas periféricas. Idealmente deberíamos disponer
de un transductor convex de cabezal pequeño que permita evaluar entre las costillas,
con una frecuencia intermedia (5 MHz) que proporciona un balance adecuado entre
resolución y profundidad.

El registro Doppler no es un requisito indispensable pero hay algunas situaciones en las

que su empleo puede ayudar a distinguir entre derrame pleural y masa / engrosamiento
pleural.

La posición del paciente para la evaluación ecográfica dependerá del estado clínico y de
la sospecha diagnóstica. Así, cuando se sospeche derrame pleural y no se trate de un
paciente crítico, debe intentarse la evaluación con el paciente sentado favoreciendo que
el líquido pleural se deposite en las porciones inferiores del tórax. Si la sospecha es de
neumotórax la evaluación debe hacerse con el paciente en decúbito supino para permitir
que el aire ascienda a las porciones anteriores del tórax. El análisis de cada patología
se explicará posteriormente.

El transductor debe ponerse en íntimo contacto con la piel de la pared torácica y obtener
imágenes en dos planos: en el plano longitudinal del cuerpo con las costillas dejando
su respectiva sombra posterior, una a cada lado de la pantalla (FIG. 1), y en el plano
corto con el transductor entre las costillas de forma que éstas no aparezcan en la imagen
(FIG. 2).

ASPECTOS ANATÓMICOS Y SEMIOLÓGICOS

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Mediante la ecografía torácica podemos evaluar la pared torácica, entendida como los
planos musculares y las costillas, la pleura, el diafragma y el parénquima pulmonar de
localización más periférica.

Los músculos intercostales al igual que cualquier otro músculo que se explore
con ecografía, son hipoecogénicos y muestran las habituales líneas hiperecogénicas
paralelas al eje mayor muscular y que se corresponden con los planos fasciales. (FIG. 3)

Las costillas, como cualquier estructura osificada, dejan una importante sombra posterior
que dificulta la valoración de la pleura adyacente. Es por ello que el transductor debe
angularse y cambiarse de orientación intentando evitarlas en el plano de imagen. (FIG. 3)

La pleura se aprecia como una fina línea hiperecogénica de aprox. 5-10 mmque abarca
tanto la pleura parietal como la pleura visceral. Éstas pueden distinguirse la una de la
otra si se emplean transductores de alta frecuencia. Por este motivo la detección de
derrame pleural es fácil al separarse ambas hojas. (FIG. 3)

El diafragma se visualiza igualmente como una fina línea hiperecogénica y es importante

localizarlo y ver la variación de posición con los movimientos respiratorios. En el caso
de plantearse la colocación de un catéter de drenaje, debemos asegurarnos de estar
entrando en cavidad torácica y no lesionar vísceras abdominales. (FIG. 4)

El parénquima pulmonar aireado, como lo habíamos mencionado con anterioridad, no

es un buen conductor del sonido por lo que su evaluación se hace a través de los
artefactos que deja el aire, siendo la apariencia normal la de varios ecos brillantes. Entre
estos artefactos se encuentran las líneas A, las líneas B y el fenómeno de deslizamiento
pulmonar.

- Líneas A: Son líneas ecogénicas horizontales equidistantes entre sí y paralelas a la

pared torácica, que se aprecian entre las sombras de las costillas cuando el transductor
se coloca en el eje longitudinal (FIG. 5).

- Líneas B: Son múltiples líneas ecogénicas verticales que comienzan en la línea pleural y
se extienden en profundidad (FIG. 6) Tienen un movimiento sincrónico con la respiración,
no se desvanecen y tienden a hacer desaparecer las líneas A. Son también llamadas
artefactos en "cola de cometa". Estas líneas se forman debido al choque de la onda de
sonido con la interfase entre el aire alveolar y el fluido del septo interlobulillar.

- Deslizamiento pulmonar: Se trata de la visualización de una fina línea hiperecogénica

moviéndose adyacente y horizontalmente a la línea pleural con los movimientos
respiratorios. Este efecto corresponde a la pleura visceral deslizándose por debajo de la
pleura parietal (FIG. 7). Inferiormente a esta línea, la apariencia del pulmón es de una
sombra con patrón granular. Este signo es importante ya que traduce la adhesión de
ambas hojas de la pleura y en caso de estar ausente debe sospecharse la presencia
de neumotórax.

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HALLAZGOS PATOLÓGICOS

Mostraremos algunos de los hallazgos patológicos que podemos apreciar con la

evaluación ecográfica del tórax, priorizando los más frecuentes y aquéllos en los que la
ecografía de tórax es más útil.

1. Derrame pleural: La ecografía de tórax es especialmente útil cuando nos

encontramos ante pacientes críticos o con limitación del movimiento. En
ellos la imagen radiográfica simple puede no llegar a una conclusión sobre
la presencia o no de derrame. La ecografía es capaz de detectar cantidades
tan pequeñas de derrame pleural como 20 cc. La apariencia ecográfica del
derrame pleural no complicado es de un líquido anecogénico que se mueve
libremente con los cambios de posición y respiración del paciente (FIG.
8). Cuando el líquido pleural esté complicado se pueden apreciar septos,
debris y/o material ecogénico en el interior de la cámara de derrame pleural
(FIG 9). La apariencia de derrames pleurales muy complicados (empiemas)
puede ser difícil de distinguir de una consolidación parenquimatosa; la alta
densidad del contenido hace que pierda su movilidad sincrónica con la
respiración evitando que fluya libremente a las porciones declive (FIG. 10).
La misma situación puede verse cuando se trata de un hemotórax.
2. Neumotórax: La ecografía tiene un rol muy importante en el caso de
pacientes en los que únicamente se puede obtener una radiografía en
decúbito supino, ya que ésta ha demostrado tener baja sensibilidad.
El paciente debe ser explorado en decúbito supino para permitir que
el aire se coloque en la parte anterior del tórax por la cual se iniciará
la exploración. Por lo general se empieza en el tercer o cuarto espacio
intercostal, focalizando la atención en la línea pleural. La presencia de
neumotórax hace que se pierda el signo del deslizamiento pulmonar,
de forma que se distingue la línea pleural entre los arcos costales sin
visualizarse la otra fina línea ecogénica, que se "desliza" por debajo
sincrónicamente con la respiración. Esta ausencia de movimiento también
se aprecia si evaluamos ecográficamente en el modo M. En un pulmón
aireado, colocando el ecógrafo en el modo M y situando el marcador en
la línea pleural, observaremos una ausencia de movimiento por encima
de la pleura (en los músculos intercostales) y ondas de movimiento por
debajo de la misma (signo de la "orilla de playa"), que no es más que el
deslizamiento pulmonar (FIG.11). Sin embargo cuando hay neumotórax, no
se aprecian ondas de movimiento ni por encima ni por debajo de la línea
pleural (signo de la estratosfera o de código de barras) (FIG 12). Si bien
la presencia del signo de deslizamento pulmonar descarta la posibilidad
de neumotórax, su ausencia no es obligatoriamente sinónimo del mismo,
ya que el signo del deslizamiento pulmonar se puede ausentar en otras
patologías pulmonares como: atelectasia masiva o consolidación, contusión
pulmonar, intubación selectiva, adherencias pleurales o fibrosis. Es por ello
que debemos ayudarnos de la historia clínica, del estado del paciente y

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 buscar otros signos ecográficos que apoyen la sospecha de neumotórax.
Otro de los signos que se pierde cuando hay neumotórax son las líneas
B. No obstante, si bien la presencia de líneas B indica adhesión pleural, la
ausencia de las mismas no es siempre sinónimo de neumotórax, ya que
existen ocasiones en las que estas líneas no son visibles, por ejemplo en
pacientes con pulmones enfisematosos e incluso en pulmones normales. En
caso de emplear la ecografía como monitorización de neumotórax posterior
a un procedimiento intervencionista, es conveniente hacer una evaluación
ecográfica previa al procedimiento para ver si las líneas B son visibles en el
estado basal. De esta forma, si posterior al procedimiento dejan de verse,
se confirma la presencia de neumotórax. Otro signo descrito en caso de
neumotórax es el signo del punto pulmonarque consiste en ubicar el punto
donde las hojas pleurales empiezan a separarse indicando así el inicio
del neumotórax (FIG 13). El lugar donde las hojas pleurales aún están
adheridas sirve como punto de anclaje; de esta manera se ve una zona
de pulmón normal y al lado otra zona con los signos de neumotórax. Se
trata de un signo bastante específico y en caso de neumotórax, su ausencia
debe hacernos sospechar que el neumotórax es lo bastante grande como
para condicionar importante colapso pulmonar.Un signo que también
puede ayudarnos es el signo del pulso, que consiste en algo similar a una
vibración vertical que se percibe en la línea pleural sincrónica con los latidos
del corazón. Para que este signo esté presente tiene que haber pulmón
aireado entre el corazón y la pleura. Por lo tanto la presencia del signo del
pulso descarta la existencia de neumotórax.
3. Consolidación / atelectasia: La apariencia ecográfica de una
consolidación alveolar es la llamada "hepatización pulmonar", en el
que algunas veces se pueden delimitar correctamente varios puntos
hiperecogénicos en relación con el contenido aéreo del broncograma
(FIG 14). Se dice que el broncograma aéreo de la consolidación tiene
un movimiento centrífugo durante la respiración que lo diferencia del
broncograma aéreo de la atelectasia, que es un broncograma estático. Se
ha sugerido que la presencia de múltiples líneas B sólo en un hemitórax
apunta a favor de una neumonía intersticial. En un tercio de los casos la
neumonía asocia derrame pleural metaneumónico.
4. Síndrome alveolointersticial: Este síndrome abarca un conjunto de
patologías causadas por el aumento del fluido pulmonar y/o la reducción de
su aireación. Entre ellos se encuentran el síndrome de distrés respiratorio
del adulto (SDRA), la neumonía intersticial y el edema pulmonar. Los septos
interlobulillares se engrosan dando lugar a un marcado aumento de las
líneas B (recordemos que las líneas B se formaban por el paso del haz
de sonido por la interfase de aire alveolar y fluido en el septo). Se sugiere
que la visualización de más de 6 líneas B en un corte con un transductor
lineal es altamente sugestivo de este síndrome (FIG. 15) La utilidad de
la ecografía en este caso es mayormente para la monitorización de la
respuesta al tratamiento instaurado.

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 5. Lesiones con base pleural: Las patologías anteriormente estudiadas
son las que con mayor frecuencia se evalúan mediante ecografía. Sin
embargo, existen otras afectaciones tanto pleurales como pulmonares
con base pleural a las que la ecografía también tiene acceso. Éste sería
el caso del engrosamiento pleural (FIG 16), tumoraciones pleurales (FIG
17) o pulmonares periféricas (FIG 18). Recientemente hay grupos que han
estudiado la utilidad del contraste ecográfico en patología del tórax.
6. Patología de pared: Si bien en la mayoría de las afectaciones de la pared
torácica existen otras pruebas de imagen más adecuadas para llegar al
diagnóstico, la ecografía puede ser una herramienta útil cuando las otras
pruebas no dan un diagnóstico definitivo, o cuando estamos ante pacientes
pediátricos en los que se propugna el evitar las radiaciones ionizantes en
la medida de lo posible. Es así el caso de fracturas costales (FIG 19) que
pasen desapercibidas en la radiografía simple, o el de tumoraciones de las
partes blandas de la caja torácica (FIG. 20, FIG. 21).
7. Movilidad diafragmática: El diafragma es el músculo que más interviene
en el movimiento respiratorio por lo que su integridad es fundamental
para una correcta ventilación. Existen muchos métodos para evaluar la
integridad de la movilidad diafragmática, desde técnicas invasivas como
la electromiografía, pasando por técnicas que emplean radiación ionizante
como la fluoroscopia, hasta técnicas bastante costosas como la resonancia
magnética dinámica. Es por ello que la ecografía se alza como una prueba
idónea por las ventajas inherentes a la técnica. El paciente debe estar
en decúbito supino con una inclinación de 45º y colocar el transductor
en la línea medio axilar con un eje longitudinal al cuerpo. Se evaluará el
movimiento del diafragma en modo B a tiempo real en fases de respiración
tranquila, inspiración y espiración forzada. De la misma forma se hará
un análisis en modo M que permitirá ver la movilidad del diafragma hacia
caudal con la inspiración y hacia craneal con la espiración. Acorde con las
ondas obtenidas se hablará de movilidad normal, parálisis diafragmática o
movimientos paradójicos del diafragma (FIG 22).

Images for this section:

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Fig. 1

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Fig. 2

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Fig. 3

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Fig. 4

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Fig. 5

Fig. 7

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Fig. 8

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Fig. 9

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Fig. 10

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Fig. 11

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Fig. 12

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Fig. 14

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Fig. 16

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Fig. 19

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Fig. 20

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Fig. 21

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Fig. 6

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Conclusiones

La ecografía torácica ha demostrado ser una herramienta muy útil en distintas patologías
pleuropulmonares con la gran ventaja de ser portable, rápida y de bajo coste. Es una
técnica cada vez más conocida por los médicos intensivistas, anestesiólogos y médicos
de urgencias; quienes son los que están en íntimo contacto con el paciente que se
presenta con un distrés respiratorio agudo requiriendo de un diagnóstico acertado y
un tratamiento precoz. No son muchas las peticiones de ecografía torácica en los
servicios de Radiodiagnóstico (aunque esto depende del centro hospitalario) y por ello
algunos radiólogos no están familiarizados con esta técnica. No obstante, en vista que
es una técnica operador dependiente y el diagnóstico por imágenes recae sobre nuestra
especialidad, creemos necesario que el radiólogo se familiarice con todos los aspectos
de esta invaluable técnica.

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