PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Poli Umum

Tanggal
Jumlah Tanggal
No Jenis Alkes Permintaan / Diterima
Permintaan / Ttd
Ttd
1 Ishihara test 1 Buah
2 Otoscop 1 Set
3 Temperatur Infrared 1 Buah
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2
 PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Poli Lansia

Tanggal
Jumlah Tanggal
No Jenis Alkes Diterima
Permintaan Permintaan / Ttd / Ttd
1 Ishihara test 1 Buah
2 Otoscop 1 Set
3 Temperatur Infrared 1 Buah
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2
 PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Gigi

Jumlah Tanggal
No Jenis Alkes Permintaan Permintaan / Ttd
1 Citojet 1 Buah
2 Tensimeter 1 Buah
3 Nearbeken/bengkok 2 Buah
4 Face Guard 3 Buah
5 Meja Cuci alat 1 Buah
6 Baskom Steanles 2 Buah
7 Sterilisator uvi 1 Buah
8 Kaca Mulut 7 Buah
9 Gunting Gusi 1 Buah
10 Low speed Set (contra angel +Straigh + conector 1 Set

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2

DAFTAR ALAT YANG RUSAK

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Gigi

Tanggal
No Nama Alkes Jumlah Permintaan / Ttd
1 Kaca Mulut 7 Buah
2 Pinset 2 Buah
 Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan
Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2
 Tanggal Diterima /
Ttd

nanggung Jawab Ruangan

u Rosita Saraswati,Amd Keb

70228 021704 200 2

Tanggal Diterima /
Ttd
nanggung Jawab Ruangan

u Rosita Saraswati,Amd Keb

70228 021704 200 2
 PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : LAB

Tanggal
Jumlah
No Jenis Alkes Permintaan /
Permintaan Ttd
1 Gluco Dr Meter tipe AGN-2100 1 Buah
2 Corong kaca (5cm) 3 Buah
3 Batang Pengaduk (Gelas) 4 Buah
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2
 Tanggal
Diterima / Ttd

nanggung Jawab Ruangan

u Rosita Saraswati,Amd Keb

19870228 021704 200 2
 PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : UGD

Tanggal
Jumlah
No Jenis Alkes Permintaan /
Permintaan Ttd
1 Neck Collar anak 3 Buah
2 Neck Collar dewasa 3 Buah
3 Forceps Aligator 3 Buah
4 Gunting bedah standar, lengkung 10 Buah
5 Gunting bedah standar, lengkung ujung tajam 10 Buah
6 Gunting bedah standar, lengkung ujung tajam / tumpul 10 Buah
7 Gunting bedah standar, ujung tumpul/tumpul 10 Buah
8 Gunting bedah standar, lurus ujung tumpul/tumpul 10 Buah
9 Gunting bedah standar, lurus ujung tajam/tajam 10 Buah
10 Gunting bedah standar, lurus ujung tajam/tumpul 10 Buah
11 Gunting pembalut / perban 6 Buah
12 Gunting pembuka jaritan lurus (gunting jaringan) 10 Buah
13 Handle kaca nasofaring 3 Buah
14 klem arteri 12 cm lengkung tanpa gigi 6 Buah
15 Klaim Arteri 14 Cm ( Rocher) 6 Buah
16 Klaim Arteri 12 Cm lengkung dengan gigi 1 x 2 6 Buah
17 klem arteri lurus dgn gigi 1x2 6 Buah
18 klem arteri lurus tanpa gigi 6 Buah
19 klem arteri lurus 6 Buah
20 korentang lengkung penjepit sponge 4 buah
21 korentang lengkung penjepit alat steril 4 buah
22 laringoskope anak 1 buah
23 laringoskope dewasa 1 buah
24 laringoskope neonatus bilah lurus 1 buah
25 nebulizer 1 buah
26 magil forceps 1 buah
27 otoskope 1 buah
28 pinset anatomis 14,5 cm 10 Buah
29 pinset anatomis 18 cm 10 Buah
30 pinset bedah 14,5 10 Buah
31 pinset bedah 18 cm 10 Buah
32 pinset epilasi 10 Buah
33 retractor pembuka kelopak mata 2 Buah
34 skalpel tangkal pisau operasi 4 buah
35 spekulum mata 1 buah
 36 stetoskope dewasa 1 buah
37 stetoskope bayi 1 buah
38 suction 1 buah
39 saturasi oksigen (pulse oximetri) 1 buah
40 bak instrumen/kupet 10 Buah
41 kom/cucing 20 buah
42 tempat korentang 2 Buah
43 tromol 2 buah
44 EKG 1 buah
45 bengkok 10 Buah
46 needle holder 10 Buah
47 forcep bayonet 4 buah
48 Mortir 1 buah
49 stamper 1 buah

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Ns. Ni Wayan Desi Yanti, S.Kep

Nip, Nip : -

DAFTAR ALAT YANG RUSAK

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : UGD

Tanggal
No Nama Alkes Jumlah Permintaan /
Ttd
1 bak instrumen 6 buah
2 emesin basin/bengkok 4 buah
3 forceps bayonet 4 buah
4 cucing/kom 6 buah
5 pinset anatomis 18,5 cm 2 buah
6 pinset anatomis 14,5 cm 2 buah
7 tromol 2 buah
8 korentang sponge 2 buah
 9 korentang penjepit alat steril 1 buah
10 gunting perban 2 buah
11 tempat korentang 2 buah
12 needle holder 2 buah
13 klem kocher 1 buah
14 klem arteri tanpa gigi 1 buah
15 nasal kanul dewasa 2 buah
16 nasal kanul anak 2 buah

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Ns. Ni Wayan Desi Yanti, S.Kep

Nip, Nip : -
 Tanggal
Diterima / Ttd
anggung Jawab Ruangan

Ni Wayan Desi Yanti, S.Kep

-

Tanggal
Diterima / Ttd
anggung Jawab Ruangan

Ni Wayan Desi Yanti, S.Kep

-
 PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : VK

Tanggal Tanggal
Jumlah
No Jenis Alkes Permintaan / Diterima /
Permintaan Ttd Ttd
1 partus set 1 Buah
2 haecting set 1 Set
3 kupet sedang 1 Buah
4 sterilisator 1 buah
5 tempat korentang 1 buah
6 infant warmer 1 buah
7 saction bayi 1 Buah
8 delly 2 buah
9 termometer rectal 1 buah
10 termometer 1 buah
11 kom kecil 2 buah
12 gunting tali pusat 2 buah
13 needle holder 2 buah

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Made Ayu Sri Sukraniasih

Nip, Nip: 198005302006042020

DAFTAR ALAT YANG RUSAK

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Gigi

Tanggal Tanggal
No Nama Alkes Jumlah Permintaan / Diterima /
Ttd Ttd
 1 gunting episiotomi 1 buah
2 sterilisator 1 buah
3 delly 1 buah
4 gunting tali pusat 1 buah
5 needle holder 2 buah
6 kupet kecil 1 buah
7 setengah koher 2 buah
8 kateter nelaton 2 buah
9 pinset anatomi 2 buah
10 gunting perban 1 buah
11 pinset cirurgis 1 buah

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi M ade Ayu Sri Sukraniasih

Nip, Nip: 198005302006042020
 PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Poli Umum

Tanggal
Jumlah Tanggal
No Jenis Alkes Permintaan /
Permintaan Diterima / Ttd
Ttd
1 Gunting Aff Heacting (Buka Jaritan) 1 Buah
2 Gunting perban 1 Buah
3 Gunting bedah 1 Buah
4 Pinset Anatomi 1 Buah
5 Pinset Cirurgi 1 Buah
6 Tensimeter biasa 1 Buah
7 Stetoscop Biasa 1 Buah
8 Maltodek ` 1 Buah
9 Bengkok besar 1 Buah
10 Bengkok kecil 1 Buah
11 Cauan Betadine 1 Buah
12
13
14

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2

DAFTAR ALAT YANG RUSAK

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Gigi
 Tanggal Tanggal
No Nama Alkes Jumlah Permintaan / Diterima / Ttd
Ttd
1
2

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2
 PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Pustu Kamasan

Jumlah Tanggal Tanggal

No Jenis Alkes Perminta Permintaan / Ttd Diterima / Ttd
an
1 Troli 2 buah
2 Tensimeter dewasa 1 Buah
3 Sterilistastor 1 Buah
4 Lemari Obat 1 Buah
5 Pinset Cirurgi 1 Buah
6 Stetoscop Biasa 1 Buah
7 Tromol Kecil 5 Buah
8 Bupet alat kecil 1 Buah
9 Bupet alat sedang 2 Buah
10 Korentang 2 Set
11
12
13
14

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2

DAFTAR ALAT YANG RUSAK

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Pustu Kamasan
 Tanggal Tanggal
No Nama Alkes Jumlah Permintaan / Ttd Diterima / Ttd

1 Lemari Obat 1 Buah

2 Troli 1 Buah

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2
 PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Pustu Kamasan

Jumlah
No Jenis Alkes Perminta Tanggal/Permintaan Tanggal Diterima / Ttd
Ttd
an
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2

DAFTAR ALAT YANG RUSAK

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Pustu Kamasan
 Tanggal Permintaan Tanggal Diterima / Ttd
No Nama Alkes Jumlah / Ttd
1 Temperatur 1 Buah
2 Timbangan Bayi 1 Buah
3 Steliristator 1 Buah

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2
 PERMINTAAN ALAT KESEHATAN

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Pustu Jumpai

Tanggal
Jumlah Tanggal
No Jenis Alkes Permintaan /
Permintaan Diterima / Ttd
Ttd
1 Heacting Set 1 Set
2 Spekulum 2 Buah
3 Tensi Air raksa 1 Buah
4 Sterelisator 1 Buah
5 Troli 1 Buah
6 IUD Kit 1 Buah
7 Timbangan bayi manual 1 Buah
8 Set rawat luka 1 Set
9
10
11
12
13
14

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2

DAFTAR ALAT YANG RUSAK

BULAN : Oktober
TAHUN : 2018
RUANGAN : Pustu Jumpai
 Tanggal Tanggal
No Nama Alkes Jumlah Permintaan / Diterima / Ttd
Ttd
1 Tensi air raksa 1 Buah
2 Timbangan Bayi 1 Buah
3 Set rawat luka 1 Buah

Mengetahui Penanggung Jawab Ruangan

Penanggung Jawab UKP

dr Putu Ika Dharma Pratiwi Putu Rosita Saraswati,Amd Keb

Nip, Nip, 19870228 021704 200 2