En la ciudad de _________________________ , distrito __________________,
siendo las _______________, del ________________________20____ sito en ____________________________________, el instructor policial que suscribe ______________________________ PNP _____________________ identificado con CIP ______________________, perteneciente a la Unidad ________________________________, en presencia del imputado y/o testigo _________________________________, identificado con ________________, edad _______, natural de _____________________, estado civil __________________________, ocupación _______________________ con instrucción _________________ identificado con ______________, domiciliado en ________________________________________________________, procede a realizar la presente diligencia, en las circunstancias siguientes: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Procediendo a recoger lo siguiente (descripción detallada del objeto, especie o bien): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Leída la presente se firma en señal de conformidad por los presentes a las ______________ horas del día de la fecha.