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S3-Leitlinie Diagnostik und Behandlung der Essstörungen

Stephan Herpertz (DGPM)


Beate Herpertz-Dahlmann (DGKJP)
Manfred Fichter (DGPPN)
Brunna Tuschen-Caffier (DGPs)
Almut Zeeck (DKPM)
(Hrsg.)

S3-Leitlinie
Diagnostik und Behandlung
der Essstörungen

123
Prof. Dr. med. Stephan Herpertz (DGPM) Prof. Dr. med. Beate Herpertz-Dahlmann (DGKJP)
Klinik für Psychosomatische Medizin Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie
und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
LWL-Universitätsklinikum Bochum Universitätsklinikum RWTH Aachen
Ruhr-Universität Bochum Neuenhofer Weg 21, 52074 Aachen
Alexandrinenstraße 1–3, 44791 Bochum
Prof. Dr. Dipl.-Psych. Brunna Tuschen-Caffier (DGPs)
Prof. Dr. med. Manfred Fichter (DGPPN) Institut für Psychologie
Medizinisch-psychosomatische Klinik Roseneck Abteilung Klinische Psychologie und Psychotherapie
Am Roseneck 6, 83209 Prien Engelbergerstraße 41, 79106 Freiburg
und
Forschungsbereich Epidemiologie und Prof. Dr. med. Almut Zeeck (DKPM)
Evaluation an der Klinik für Psychiatrie Abteilung Psychosomatische Medizin und
und Psychotherapie Psychotherapie
der Universität München (LMU) Universitätsklinikum Freiburg
Nussbaumstraße 7, 80336 München Hauptstraße 5, 79104 Freiburg

ISBN-13 978-3-642-21441-7 Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York

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SPIN: 80063476

Gedruckt auf säurefreiem Papier 26/5135 – 5 4 3 2 1 0


V

Vorwort

Essstörungen sind zum Teil durch Nahrungsverweigerung, zum Teil aber auch durch eine
übermäßige Nahrungsaufnahme gekennzeichnet. So streben die zumeist weiblichen Patien-
tinnen mit einer Anorexia nervosa (AN) danach, extrem dünn zu sein, und verweigern folg-
lich eine normalgesunde Ernährung. Das klinische Erscheinungsbild der Bulimia nervosa
(BN) ähnelt in mancher Hinsicht der Magersucht. So haben auch die an einer BN leidenden
Menschen eine ausgeprägte Angst davor, an Gewicht zuzunehmen, aber die Nahrungsverwei-
gerung ist – abgesehen von Phasen intermittierenden Fastens – moderat. Stattdessen stehen
für die Betroffenen die immer wiederkehrenden Essanfälle, gefolgt von Maßnahmen gegen
eine Gewichtszunahme (z. B. Erbrechen), im Zentrum der Störung. Menschen, die an einer
Binge-Eating-Störung (BES) leiden, zeigen ebenfalls episodisch ein anfallartiges Essverhalten,
allerdings setzen sie keine Maßnahmen ein, um einer Gewichtszunahme vorzubeugen. An
einer BES erkrankte Patientinnen – dies sind zu etwa zwei Drittel Frauen und zu etwa einem
Drittel Männer – sind häufig übergewichtig oder adipös, was eine besondere Herausforderung
für die Therapie darstellt.
Wenngleich die Essstörungen AN und BN nicht ganz so häufig sind wie affektive Stö-
rungen, haben sie eine große klinische und gesellschaftliche Relevanz: Es erkranken fast aus-
schließlich junge Menschen mit schwerwiegenden Auswirkungen für die körperliche und
seelische Gesundheit an diesen Essstörungen. Durch den Erkrankungsgipfel in der späten
Adoleszenz bzw. im jungen Erwachsenenalter bleiben beide Erkrankungen auch nicht ohne
Folgen für den schulischen bzw. beruflichen Werdegang. Die AN stellt eine schwer zu behan-
delnde psychische Störung dar, die häufig chronifiziert und auch einen lebensbedrohlichen
Verlauf nehmen kann. Die 12-Jahres-Letalität liegt bei ca. 10 % und ist damit weit höher als
die bei Depression oder Schizophrenie (7 Kap. 1 »Epidemiologie der Essstörungen«). Die Häu-
figkeit der BN in dieser Risikogruppe ist deutlich höher als die der AN, wobei zusätzlich mit
einer hohen Dunkelziffer zu rechnen ist. Die BES betrifft vornehmlich übergewichtige bzw.
adipöse Menschen, daher ist bei diesen Patientinnen infolge des Übergewichtes bzw. der Adi-
positas mit schwerwiegenden körperlichen Erkrankungen (z. B. Gelenkprobleme, Herz-Kreis-
lauf-Probleme, Diabetes) zu rechnen.
Insgesamt verursachen Essstörungen sehr hohe direkte und Folgekosten. Für die AN wird
ein jährlicher Kostenaufwand in Höhe von 195 Millionen Euro, für die BN von 124 Millionen
Euro (Behandlungskosten und Produktivitätsausfallkosten) veranschlagt. Die Essstörungen
stellen somit insbesondere unter Berücksichtigung der hohen Produktivitätsausfallkosten
sehr kostenintensive Krankheitsbilder dar.1
Bei der Genese der Essstörungen handelt es sich um zumeist multifaktoriell bedingte
psychische Störungen, bei denen intrapsychische, psychosoziale, soziokulturelle und biolo-
gische Faktoren ineinandergreifen und sich gegenseitig beeinflussen bzw. verstärken. Ambu-
lant werden im Rahmen der Richtlinienpsychotherapie die Essstörungen in Deutschland
derzeit vornehmlich kognitiv-verhaltenstherapeutisch oder tiefenpsychologisch behandelt. In
der stationären Behandlung haben sich multimodale Behandlungsstrategien durchgesetzt. Bei
jungen Patientinnen ist auch die Einbeziehung der Familie in die Therapie sinnvoll. Psycho-
pharmaka können bei der BN unter Umständen indiziert sein.

1 Krauth, C.; Buser, K.; Vogel, H. (2002). How high are the costs of eating disorders- anorexia nervosa and bulimia
nervosa – for German society. Eur J Health Econom, 3, 244–250.
VI Vorwort

In Anbetracht der Schwere der Störung, der zum Teil ungünstigen Langzeitprognose sowie
mit Blick auf das für die Betroffenen verbundene Leiden und die hohen Kosten für das Ge-
sundheitssystem ist die Erstellung von evidenzbasierten Leitlinien auch in Deutschland schon
seit vielen Jahren überfällig.
Im Herbst 2003 beschloss die Konferenz der Hochschullehrer des Faches Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie, evidenzbasierte Leitlinien (S3) für Essstörungen in Deutschland
zu entwickeln. Auf dem Europäischen Kongress für Psychosomatische Forschung (European
Conference on Psychosomatic Research, ECPR) im Frühjahr 2004 in Berlin fand sich erstmals
ein Kreis von interessierten Ärztinnen und Ärzten sowie Psychologinnen und Psychologen
zusammen, um eine Arbeitsgruppe für die Erstellung von evidenzbasierten Leitlinien für die
Diagnostik und Behandlung von Essstörungen in Deutschland zu gründen. Ein wichtiges
Anliegen der Arbeitsgruppe war die Entwicklung von evidenzbasierten Leitlinien für alle Be-
rufsgruppen in Deutschland, denen die Diagnostik und Therapie von Patientinnen mit Ess-
störungen obliegt. Daher lag es auf der Hand, die Arbeitsgruppe um weitere Vertreterinnen und
Vertreter der Medizin und Psychologie zu erweitern. Im Frühjahr 2005 nahm die Arbeits-
gruppe, nunmehr bestehend aus 23 Klinikern und Forschern mit Expertise auf dem Gebiet der
Essstörungen, ihre Arbeit auf. Einzelne Mitglieder der Arbeitsgruppe wurden von den jeweili-
gen Fachgesellschaften als Mandatsträger für die Erarbeitung der wissenschaftlichen Leitlinien
bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
(AWMF) autorisiert: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik
und Psychotherapie (DGKJP), Fachgruppe Klinische Psychologie und Psychotherapie der
Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DPGs), Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische
Medizin und Psychotherapie (DGPM), Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie
und Neurologie (DGPPN) und Deutsches Kollegium für Psychosomatische Medizin
(DKPM).
Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem
Zweck, Ärzte und Ärztinnen, PsychologInnen, PsychotherapeutInnen und Patientinnen bei
der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Patientinnenversorgung (Prävention,
Diagnostik, Therapie und Nachsorge) zu unterstützen, zur Verbesserung der Versorgungser-
gebnisse beizutragen, Risiken zu minimieren, Therapiesicherheit und Wirtschaftlichkeit zu
erhöhen sowie nicht-indizierte Diagnose- und Behandlungsmethode zu vermeiden. Leitlinien
müssen die vorliegenden wissenschaftlichen Erkenntnisse in ihre Empfehlungen explizit ein-
beziehen. Dazu gehören gesichertes Wissen aus der Grundlagenforschung, systematisch ge-
sammeltes Wissen aus Anwendungserfahrung und Wissen aus den Ergebnissen fachgerecht
durchgeführter klinischer Studien. Dabei steht die Bewertung vorliegender Studienergebnisse
hinsichtlich ihrer Relevanz für die ärztliche, psychologische und psychotherapeutische Ent-
scheidungsfindung im Einzelfall im Vordergrund.
Leitlinien für die Diagnostik und Behandlung von Essstörungen wurden in verschiedenen
Ländern bereits entwickelt. Hervorzuheben sind die 2004 publizierten englischen Leitlinien für
Essstörungen des National Institute of Clinical Excellence (NICE 2004), deren Schwerpunkt
vornehmlich auf Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien liegt und die von nam-
haften Vertretern der British Psychological Society und des Royal College of Psychiatrists
entwickelt wurden, sowie die 2006 ebenfalls evidenzbasierten Leitlinien der Amerikanischen
Psychiatrischen Gesellschaft (APA). Die britischen und amerikanischen Leitlinien wurden an-
satzweise in die vorliegenden Leitlinien implementiert. In Deutschland waren zuvor Leitlinien
für die Behandlung der Essstörungen von Seiten der DGPPN (Fichter u. Schweiger 2000) und
der DGKJP (Herpertz-Dahlmann u. Hebebrand 2000) als S1-Leitlinien (Entwicklungsstufe 1)
der AWMF entwickelt worden.
VII
Vorwort

S3 (Entwicklungsstufe 3) ist die höchste Stufe der Leitlinienentwicklung, das heißt, es


gehen systematische, in Studien gewonnene Erkenntnisse und strukturierte Konsensus-
findung in die Erarbeitung mit ein. Leitlinien geben den Stand des Wissens (Ergebnisse
von kontrollierten klinischen Studien und Wissen von Experten) über effektive und ange-
messene Patientinnenversorgung zum Zeitpunkt der »Drucklegung« wieder. Es liegt auf
der Hand, dass in Anbetracht der unausbleiblichen Fortschritte wissenschaftlicher Erkennt-
nisse periodische Überarbeitungen, Erneuerungen und Korrekturen unternommen werden
müssen.
Die Leitlinien sollen Standards für die Diagnostik und Behandlung von Menschen mit der
Diagnose einer Essstörung in Deutschland setzen, das ist sicherlich ein erklärtes Ziel der Ar-
beitsgruppe. Allerdings darf nicht übersehen werden, dass die Psychotherapie als wichtigste
Behandlungsstrategie aller drei Essstörungen individuumzentriert ausgerichtet ist, daher die
individuelle Lebensgeschichte von herausragender Bedeutung ist und einer weitreichenden
Standardisierung der Behandlung von vornherein auch Grenzen setzt. Die Leitlinien sollen
unterstützenden Charakter haben, indem sie vor allem Diagnostik- und Behandlungsabläufe
strukturieren und Behandlungsziele formulieren.
Die Arbeitsgruppe würde sich freuen, wenn die Leitlinien dazu beitragen würden, diesem
Ziel näher zu kommen.

Besonderer Hinweis
Die Medizin unterliegt einem fortwährenden Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben,
insbesondere zu diagnostischen und therapeutischen Methoden, immer nur dem Wissens-
stand zur Zeit der Drucklegung der Leitlinie entsprechen können. Hinsichtlich der angege-
benen Empfehlungen zur Therapie und zu der Auswahl sowie Dosierung von Medikamenten
wurde die größtmögliche Sorgfalt beachtet. Gleichwohl werden die Benutzer aufgefordert,
die Beipackzettel und Fachinformationen der Hersteller zur Kontrolle heranzuziehen und im
Zweifelsfall einen Spezialisten zu konsultieren. Fragliche Unstimmigkeiten sollen bitte im
allgemeinen Interesse der Leitlinien-Redaktion mitgeteilt werden. Der Benutzer selbst bleibt
verantwortlich für jede diagnostische und therapeutische Applikation, Medikation und Do-
sierung.

Off-Label-Use
Bei den Leitlinientexten und Empfehlungen zur Medikation wird in den jeweiligen Kapiteln
auf einen möglichen Einsatz von Medikamenten ohne Zulassung für den jeweiligen Indikati-
onsbereich hingewiesen (Off-Label-Use). Ein solcher Einsatz ist nur statthaft, wenn folgende
Kriterien berücksichtigt werden:
1. nachgewiesene Wirksamkeit,
2. günstiges Nutzen-Risiko-Profil,
3. fehlende Alternativen – Heilversuch.

Ein Off-Label-Use ist dementsprechend nur bei Erkrankungen zulässig, wenn es keine Be-
handlungsalternative gibt. Nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse muss die
begründete Aussicht bestehen, dass die Behandlung zu einem Erfolg führt. Darüber hinaus
besteht eine besondere Aufklärungspflicht. Die Patientinnen sind auf den Umstand des Off-
Label-Use und daraus resultierender Haftungskonsequenzen hinzuweisen. Eine gemeinsame
Entscheidungsfindung ist notwendig.
VIII Vorwort

Personenbezeichnung
An der AN und der BN erkranken vorwiegend Frauen. Die Mitglieder der Leitlinien-Arbeits-
gruppe entschieden sich daher für die durchgehende Verwendung der weiblichen Personen-
bezeichnung, obwohl bei der BES auch eine große Anzahl von Männern betroffen sind.

Stephan Herpertz, Bochum, Sprecher der Leitlinienarbeitsgruppe (DGPM)


Manfred Fichter, Prien/München (DGPPN)
Beate Herpertz-Dahlmann, Aachen (DGKJP)
Brunna Tuschen-Caffier, Freiburg (DGPs)
Almut Zeeck, Freiburg (DKPM)
IX

Inhaltsverzeichnis

1 Epidemiologie der Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1


Manfred M. Fichter
1.1 Einleitung und Begriffsklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2 Inzidenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.3 Prävalenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1.3.1 Binge-Eating-Störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.3.2 Nicht näher bezeichnete Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.4 Mortalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.5 Spezielle Risikogruppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.6 Gibt es anorektische und bulimische Essstörungen in Entwicklungsländern? . . . . . . 9
1.7 Anhang: Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.8 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

2 Diagnostik von Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17


Ulrich Schweiger, Harriet Salbach-Andrae, Ulrich Hagenah, Brunna Tuschen-Caffier
2.1 Früherkennung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2 Ausführliche Diagnostik bei Verdacht auf eine Essstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2.1 Körperliche und psychische Merkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.3 Diagnostische Zugänge und Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3.1 Klassifikatorische Diagnostik im Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.3.2 Klassifikatorische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.4 Vertiefende, auf die Therapieplanung ausgerichtete Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . 23
2.4.1 Strukturierte Interviewleitfäden zur Erfassung der Essstörungen (Erwachsenenalter) . . . . 23
2.4.2 Strukturierte Interviewleitfäden zur Erfassung der Essstörungen
(Kindes- und Jugendalter) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.5 Fragebogenverfahren für klinische Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.5.1 Fragebogenverfahren für das Erwachsenenalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.5.2 Fragebogenverfahren für das Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.6 Medizinische Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.6.1 Empfohlene initiale Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.6.2 Anthropometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.6.3 Internistische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.6.4 Labor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.6.5 Neurologische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.7 Differenzialdiagnostische Überlegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.8 Anhang: Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
2.9 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

3 Die therapeutische Beziehung zu Patientinnen mit der Diagnose


einer Essstörung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Burkard Jäger, Stephan Herpertz, Harriet Salbach-Andrae, Ulrich Hagenah,
Brunna Tuschen-Caffier
3.1 Therapiemotivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.2 Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
X Inhaltsverzeichnis

3.2.1 Aus der Perspektive der Verhaltenstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39


3.2.2 Aus der Perspektive der psychodynamischen Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
3.2.3 Informiertheit und Konsens vs. Zwangsmaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
3.3 Die Rolle der Angehörigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
3.4 Anhang: Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
3.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

4 Anorexia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Almut Zeeck, Ulrich Cuntz, Armin Hartmann, Ulrich Hagenah, Hans-Christoph Friederich,
Gaby Gross, Kristian Holtkamp, Stephan Zipfel
4.1 Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.1.1 Klinische Merkmale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.1.2 Komorbidität und Krankheitsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.1.3 Ätiologie und relevante Umgebungsbedingungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
4.2 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.2.1 Behandlungsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.2.2 Behandlungsvoraussetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.2.3 Behandlungssettings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.2.4 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
4.2.5 Stationäre Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
4.2.6 Tagesklinische Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
4.2.7 Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
4.2.8 Ernährungstherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
4.3 Begleitsymptome und psychische Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4.3.1 Begleitsymptome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4.3.2 Psychische Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
4.4 Anhang: Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
4.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

5 Bulimia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157


Corinna Jacobi, Burkard Jäger, Annette Kersting, Stephan Jeff Rustenbach, Harriet Salbach-Andrae,
Jörn von Wietersheim, Stephan Herpertz, Martina de Zwaan
5.1 Klinik des Störungsbildes, Komorbidität, Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
5.1.1 Klinische Merkmale und diagnostische Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
5.1.2 Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
5.1.3 Krankheitsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
5.1.4 Ätiologie, Pathogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
5.2 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
5.2.1 Behandlungssetting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
5.2.2 Behandlungsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
5.2.3 Evidenz- und Empfehlungsgrade der verschiedenen Behandlungsverfahren . . . . . . . . . 166
5.2.4 Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
5.2.5 Selbsthilfe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
5.2.6 Pharmakotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
5.2.7 Kombinationsbehandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
5.2.8 Kategorienübergreifende Effekte des Post-KG-Vergleichs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
5.2.9 Prä-Post-Effektstärken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
5.2.10 Zusammenfassende Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung . . . . . . . . . . . . 177
XI
Inhaltsverzeichnis

5.2.11 Besonderheiten der medikamentösen Behandlung bei Kindern und Jugendlichen . . . . . 178
5.2.12 Behandlung psychischer Begleitsymptome und Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
5.3 Anhang: Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
5.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

6 Binge-Eating-Störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Silja Vocks, Reinhard Pietrowsky, Brunna Tuschen-Caffier, Anette Kersting, Ulrich Hagenah,
Harriet Salbach-Andrae, Stephan Herpertz
6.1 Krankheitsbild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.1.1 Klinische Merkmale und diagnostische Kriterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
6.1.2 Komorbidität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
6.1.3 Krankheitsverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
6.1.4 BES im Kindes- und Jugendalter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
6.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.2.1 Somatischer Befund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.2.2 Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
6.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
6.3.1 Behandlungsziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
6.3.2 Behandlungsverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
6.3.3 Behandlungssettings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
6.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

7 Atypische oder nicht näher bezeichnete Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . 223


Burkard Jäger, Martina de Zwaan
7.1 Subsyndromale Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
7.2 »Neue« Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
7.3 Essstörungen im Rahmen anderer psychischer Erkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . 226
7.4 Andere atypische bzw. NNB Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
7.5 Anhang: Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
7.6 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

8 Körperliche Folgeerkrankungen von Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229


Ulrich Cuntz
8.1 Differenzialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
8.2 Körperliche Begleitzustände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
8.2.1 Diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
8.2.2 Essstörung und Schwangerschaft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
8.3 Körperliche Folgeerkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
8.3.1 Laborveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
8.3.2 Schilddrüse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
8.3.3 Wasser- und Elektrolythaushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
8.3.4 Knochenbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
8.3.5 Kardiovaskuläre Begleiterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
8.3.6 Gastrointestinale Begleiterkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
8.3.7 Zahnapparat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
8.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
XII Inhaltsverzeichnis

Anhang: Methodisches Vorgehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243


Arnim Hartmann, Corinna Jacobi, Stephan Jeff Rustenbach, Silja Vocks
Anorexia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Interpretation und Bewertung des Evidenzgrades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Literaturrecherche und Studienselektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Kodierung der Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Bestimmung von Studieneffekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Effektintegration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Bulimia nervosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Literaturrecherche und Studienselektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Kodierung der Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Bestimmung von Studieneffekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Effektintegration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Binge-Eating-Störung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Literaturrecherche und Studienselektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Kodierung der Studien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Bestimmung von Studieneffekten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Effektintegration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
Tabellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Kodierhandbuch des AWMF-Leitlinienprojekts 051/026 Leitlinien für die Diagnostik
und Behandlung von Essstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Kodierkonventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Alternativinformationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Ablauf der Kodierung – Datenstruktur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Speicherung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Orientierung in den Tabellenblättern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262
Kodierung methodischer Qualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Kodierregeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
XIII

Autorinnen und Autoren

Sprecher der Leitlinien Dr. med. Ulrich Hagenah


Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik
Prof. Dr. med. Stephan Herpertz
und Psychotherapie des Kindes- und
Klinik für Psychosomatische Medizin
Jugendalters
und Psychotherapie
Universitätsklinikum RWTH Aachen
LWL-Universitätsklinikum Bochum
Neuenhofer Weg 21
Ruhr-Universität Bochum
52074 Aachen
Alexandrinenstraße 1–3
44791 Bochum
Dr. Dipl.-Psych. Armin Hartmann
Abteilung für Psychosomatische Medizin
Mitglieder der Leitliniengruppe
und Psychotherapie
Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Psych. Ulrich Cuntz Universitätsklinikum Freiburg
Medizinisch-psychosomatische Klinik Hauptstraße 8
Roseneck 79104 Freiburg
Am Roseneck 6
83209 Prien am Chiemsee Prof. Dr. med. Beate Herpertz-Dahlmann
Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik
Prof. Dr. med. Manfred Fichter und Psychotherapie des Kindes- und
Medizinisch-psychosomatische Klinik Jugendalters
Roseneck Universitätsklinikum RWTH Aachen
Am Roseneck 6 Neuenhofer Weg 21
83209 Prien 52074 Aachen
und
Forschungsbereich Epidemiologie Priv.-Doz. Dr. med. Kristian Holtkamp
und Evaluation an der Klinik für Psychiatrie DRK Fachklinik Bad Neuenahr
und Psychotherapie der Universität Lindenstraße 3–4
München (LMU) 53474 Bad Neuenahr
Nussbaumstraße 7
80336 München Priv.-Doz. Dr. Dipl.-Psych. Burkard Jäger
Priv.-Doz. Dr. med. Hans-Christoph Friedrich Zentrum Psychologische Medizin,
Psychosomatische und Allgemeine Psychosomatik und Psychotherapie
Klinische Medizin Medizinische Hochschule Hannover
Zentrum für Psychosoz. Medizin Carl-Neuberg-Straße 1
Universitätsklinik Heidelberg 30625 Hannover
Thibautstraße 2
69115 Heidelberg Prof. Dr. Dipl.-Psych. Corinna Jacobi
Abteilung für Klinische Psychologie
Dr. Dipl.-Psych. Gaby Groß und Psychotherapie
Abteilung Innere Medizin VI Technische Universität Dresden
Psychosomatische Medizin Chemnitzer Straße 46
und Psychotherapie 01187 Dresden
Universitätsklinikum Tübingen
Osianderstraße 5
72076 Tübingen
XIV Autorinnen und Autoren

Prof. Dr. med. Annette Kersting Priv.-Doz. Dr. Dipl.-Psych. Silja Vocks
Klinik und Poliklinik für Psychotherapie Fakultät für Psychologie
und Psychosomatische Medizin Klinische Psychologie und Psychotherapie
Universitätsklinikum Leipzig Ruhr-Universität Bochum
Semmelweisstraße 10, 04103 Leipzig Universitätsstraße 150
44780 Bochum
Prof. Dr. Dipl.-Psych. Reinhard Pietrowsky
Institut für Experimentelle Psychologie Prof. Dr. Dipl.-Psych. Jörn von Wietersheim
Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf Abteilung Psychosomatische Medizin
Universitätsstraße 1 und Psychotherapie
40225 Düsseldorf Universitätsklinikum Ulm
Am Hochsträß 8
Dr. Dipl.-Psych. Stephan Jeff Rustenbach 89081 Ulm
Institut und Poliklinik für Medizinische
Psychologie Prof. Dr. med. Almut Zeeck
Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf Abteilung Psychosomatische Medizin
Haus West 26 (W26), EG und Psychotherapie
Martinistraße 52 Universität Freiburg
20246 Hamburg Hauptstraße 5
79104 Freiburg
Priv.-Doz. Dr. Dipl.-Psych.
Harriet Salbach-Andrae Prof. Dr. med. Stephan Zipfel
Charité-Universitätsmedizin Berlin, CVK Abteilung Innere Medizin VI
Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik Psychosomatische Medizin
und Psychotherapie des Kindes- und Jugend- und Psychotherapie
alters Universitätsklinikum Tübingen
Augustenburger Platz 1 Osianderstraße 5
13353 Berlin 72076 Tübingen

Prof. Dr. med. Ulrich Schweiger Prof. Dr. med. Martina de Zwaan
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatische und
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Psychotherapeutische Abteilung
Campus Lübeck Universitätsklinikum Erlangen
Ratzeburger Allee 160, Schwabachanlage 6
23538 Lübeck 91054 Erlangen

Prof. Dr. Dipl.-Psych. Brunna Tuschen-Caffier


Institut für Psychologie
Abteilung Klinische Psychologie
und Psychotherapie, Universität Freiburg
Engelbergerstraße 41
79106 Freiburg
XV

Abkürzungsverzeichnis

APA American Psychiatric Association


ABOS Anorectic Behavior Observation Scale
AD Antidepressiva
AGA Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter
AN Anorexia nervosa
BES Binge-Eating-Störung
BMI Body-Mass-Index
BN Bulimia nervosa
CMR Crude Mortality Rate
DIPS Diagnostisches Interview für psychische Störungen
DSM/DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
EAT Eating Disorder Attitude Test
EDE Eating Disorder Examination
EDE-Q Eating Disorder Examination-Questionnaire
EDI Eating Disorder Inventory
EDI, EDI-2 Eating Disorder Inventory 2
EDNOS Eating Disorders Not Otherwise Specified
EPMS Extrapyramidal-motorische Störungen
ES-NNB Nicht näher bezeichneten Essstörungen
FEV Fragebogen zum Essverhalten
GnRH Gonadotropin-Releasing-Hormon
GP General Practitioners
ICD/ICD-10 International Classification of Diseases
IDCL Internationale Diagnose-Checklisten
IPT Interpersonelle Psychotherapie
KKP Klinischer Konsensuspunkt
K-SADS-PL Kiddie-Sads-Present and Lifetime Version
KVT kognitive Verhaltenstherapie
NICE National Institute of Clinical Excellence
PET Positronen-Emmissions-Tomographie
PTBS Posttraumatische Belastungsstörungen
RTC Randomized controlled trial
SIAB-EX Strukturiertes Inventar für Anorektische und Bulimische Essstörungen
zur Expertenbeurteilung
SIAB-S Strukturiertes Inventar für Anorektische und Bulimische Essstörungen
zur Selbsteinschätzung
SKID Strukturiertes Klinisches Interview für DSM-IV
SMR Standardized Mortality Rate
SPECT Single-Photon-Emmissions-computertomographie
SSRI Serotonin Reuptake Inhibitor
TSH Thyreoidea stimulierendes Hormon
TZA Trizyklische Antidepressiva
1

Epidemiologie
der Essstörungen
Manfred M. Fichter

1.1 Einleitung und Begriffsklärung –2

1.2 Inzidenz –3

1.3 Prävalenz –5
1.3.1 Binge-Eating-Störung – 6
1.3.2 Nicht näher bezeichnete Essstörungen –6

1.4 Mortalität –7

1.5 Spezielle Risikogruppen –7

1.6 Gibt es anorektische und bulimische Essstörungen


in Entwicklungsländern? – 9

1.7 Anhang: Tabellen – 10

1.8 Literatur – 14

S. Herpertz et al. (Hrsg.), S3-Leitlinie Diagnostik und Behandlung der Essstörungen,


DOI 10.1007/978-3-642-21442-4_1, © DGPM, DKPM; DGPPN; DGKJP; DGPs 2011
2 Kapitel 1 · Epidemiologie der Essstörungen

1.1 Einleitung und Begriffsklärung Praktikabilität (etwa, weil Teil einer größeren auf
1 andere Themen ausgerichteten Studie) – metho-
Epidemiologie beschäftigt sich mit der Verteilung dische Schwächen, wie die in Deutschland durchge-
von Krankheiten in Zeit und Raum sowie mit Fak- führte KiGGS-Studie (Hölling u. Schlack 2007).
toren, die diese beeinflussen. Um Aussagen zu der Hier wurden bezüglich Essstörungen außer Fragen
Frage machen zu können »Wie verbreitet sind Ess- zum BMI lediglich fünf kurze Fragen gestellt, die
störungen in Deutschland?«, ist es erforderlich, die eine Differenzierung von Essstörungen gemäß den
Grundgesamtheit (Population) genau zu definieren. ICD-10- oder DSM-IV-Kriterien nicht ermögli-
So eine Definition könnte lauten: deutsche Staats- chen. Bei Erkrankung mit niedriger Prävalenz, wie
bürger oder seit mindestens zehn Jahren mit Haupt- z. B. der AN, spielt die Fallidentifikation eine sehr
wohnsitz in Deutschland lebende Personen im Alter große Rolle. Wenn unter 200 Schülerinnen tatsäch-
von 20 bis 30 Jahren. Die Grundgesamtheit (Popu- lich zwei Magersüchtige sind, von denen eine bei
lation) stellt die Summe aller Individuen dar, über Screening und Interview übersehen wird oder am
die es gilt, eine quantitative Aussage über Verteilung Tag der Untersuchung krank ist und deshalb nicht
einer bestimmten Erkrankung zu machen. Da es aus einbezogen wird, ergibt sich eine um 50 % zu nied-
praktischen und kostenbedingten Gründen meist rige Prävalenzrate.
nicht möglich ist, die Grundgesamtheit (z. B. alle Wichtige Begriffe in der Epidemiologie sind
Bürger Deutschlands) insgesamt zu untersuchen, »Inzidenzraten«, »Prävalenzraten« und »Mortali-
beschränken sich viele Untersuchungen auf die tätsraten«. Unter Inzidenz versteht man die Anzahl
Auswahl einer repräsentativen Stichprobe. Eine ein- der in einer definierten Zeitstrecke neu auftretenden
zige von 20 Schulen einer Stadt wäre für die Grund- Fälle einer bestimmten Erkrankung in der Bevölke-
gesamtheit nicht repräsentativ (z. B. wegen Auswahl rung. Die Inzidenzrate wurde normiert als Anzahl
nach sozialer Klasse, Leistung); eine 20%ige Zufalls- der Neuerkrankungen pro 100 000 Personen in der
stichprobe aus der Grundgesamtzahl wäre bei ent- Bevölkerung pro Jahr. Inzidenz- und Prävalenzra-
sprechend hoher Gesamtzahl repräsentativ. Behan- ten sowie ihre Veränderungen über die Zeit helfen
delte Fälle einer Klinik in einer Region sind nicht auch dabei, Rückschlüsse auf die Ätiologie einer Er-
repräsentativ für die Region, wenn es Fälle auch bei krankung zu ziehen. Unter Prävalenz versteht man
Niedergelassenen oder anderen Kliniken gibt. Das die Häufigkeit einer Erkrankung (z. B. von Mager-
Konzept der repräsentativen Stichprobe ist für die sucht) in der Bevölkerung, was meist als Prozentsatz
Epidemiologie von großer Bedeutung. Wenn wir angegeben wird. Man spricht, je nach der Zeitstre-
eine bestimmte epidemiologische Fragestellung cke, auf die sich eine Prävalenzrate bezieht, von
empirischer Untersuchungen wollen, ist es weiter- Punktprävalenz (heute), Streckenprävalenz (z. B.
hin relevant, dass Messinstrumente verwendet wer- ein Jahr) oder Lifetime-Prävalenz (Prävalenz über
den, die diese Erkrankung reliabel und valide er- die Gesamtzahl der bisher erlebten Jahre). Präva-
fassen können. Viele der durchgeführten epide- lenzraten sind auch bedeutungsvoll für Planungen
miologischen Untersuchungen, die zum Teil vor im Gesundheitswesen. Magersucht ist die psychi-
Jahrzehnten verrichtet wurden, verwendeten Screen- sche Erkrankung in jungen erwachsenen Jahren,
ing-Instrumente, wie z. B. den EAT, die eine Diag- mit der allerhöchsten Mortalitätsrate (Harris u.
nosestellung z. B. für Anorexia nervosa (AN) oder Barraclough 1998). Die Mortalitätsraten für Mager-
Bulimia nervosa (BN) nicht zulassen. Ein Teil der sucht liegen weit höher als für Schizophrenie oder
späteren Studien verwendete hier einen differen- Depression. BN und BES (Binge-Eating-Störung)
zierten zweistufigen Versuchsplan. Auf der ersten haben eine deutlich geringere Mortalitätsrate als
Stufe erfolgt bei allen Probanden ein Screening mit Magersucht. Unter der »rohen« Mortalitätsrate ver-
Erfassung von Gewicht und Essverhalten. Auf der steht man den Prozentsatz der von der untersuchten
zweiten Stufe werden die im Screening auffälligeren Stichprobe oder Population verstorbenen Personen.
Probanden mit einem differenzierteren Interview, Damit eine Aussage zur Mortalität aussagekräftig
das eine Diagnosestellung ermöglicht, befragt. Aber wird, muss die Anzahl der beobachteten Todesfälle
auch neuere Studien zeigen – z. B. aus Gründen der bei Personen mit einer bestimmten Erkrankung in
1.2 · Inzidenz
3 1
Beziehung mit der erwarteten Todesrate in der Ver- nicht repräsentativ ist, da viele Schüler nicht auf
gleichspopulation (gleiches Geschlecht, gleiches ein Gymnasium bzw. ein College gehen. Zu be-
Alter) gesetzt werden. Man spricht dann von stan- rücksichtigen sind hier auch Schüler, die am
dardisierter Mortalitätsrate. Untersuchungstag erkrankt sind, sowie bei re-
Bei der Betrachtung von Inzidenz-, Prävalenz- präsentativen Bevölkerungsstichproben Perso-
und Mortalitätsraten über die Zeit ergibt sich das nen, die zum Untersuchungszeitpunkt in einer
Problem, dass über die Zeit unterschiedliche diag- Klinik oder einem Gefängnis sind.
nostische Kriterien verwendet wurden und somit
die entsprechenden Raten nicht unmittelbar direkt Bisweilen muss nicht eine Stichprobe aus der Popu-
vergleichbar sind. Fragen, die Journalisten schnell lation gezogen werden, sondern die ganze Popula-
geneigt sind zu fragen (»Nehmen Essstörungen tion steht für die Untersuchung zur Verfügung (z. B.
zu?«), sind somit auf epidemiologisch wissenschaft- Schüler einer bestimmten Klassenstufe in einem
licher Basis oft recht kompliziert zu beantworten. Schulbezirk). Hier ist ein zweistufiges Vorgehen
BN wurde erstmals 1979 von Russell beschrieben (s. o.) sinnvoll.
und ist 1980 in die diagnostischen Kriterien nach
DSM-III aufgenommen worden, sodass es dazu kei-
ne epidemiologischen Studien vor dieser Zeit gibt. 1.2 Inzidenz
1. Es gibt unterschiedliche Vorgehensweisen, an
eine möglichst repräsentative Stichprobe zu Für die Erfassung der Inzidenz von Magersucht
kommen. Der wohl sauberste Weg ist es, eine spielen Fallregisterstudien eine wichtige Rolle. Bei
repräsentative Bevölkerungsstichprobe aus dem britischen Studien kommen aufgrund der Struktur
Gemeinderegister zu ziehen, was in skandinavi- des Gesundheitswesens Studien bei »General Prac-
schen Ländern und Deutschland aufgrund der titioners (GP)« (Hausärzten) der Methodik von Re-
Meldepflicht aller Einwohner gut möglich ist. gisterstudien recht nahe. Die Inzidenzraten sind
2. Unter der Annahme, dass Erkrankte irgend- in . Tab. 1.1 (7 Anhang zu diesem Kapitel) sowie in
wann einen Arzt oder eine Klinik aufsuchen . Abb. 1.1 und . Abb. 1.2 durchweg dargestellt für
(was bei Essstörungen nicht als gegeben be- Fälle pro Jahr pro 100 000 Personen in der Bevöl-
trachtet werden kann), wurden verschiedene kerung. Die Zahlenangaben sind somit unmittelbar
Fallregister entwickelt und zum Teil über viele vergleichbar. Je höher die Inzidenz, desto größer
Jahrzehnte geführt. Aufgrund der Statistiken dann die Neuerkrankungsrate für AN bzw. BN.
des Fallregisters können dann Angaben zur in- Die Erhebungen zur AN von Theander (1970, 1985)
zidenz- und prävalenzdefinierten Erkrankung reichen zurück bis ins Jahr 1931. Über den unter-
gemacht werden. Je nach Setting ist hier mit suchten Zeitraum von 1931 bis 1960 zeigt sich dabei
einer zum Teil erheblichen Einbuße anderer Re- eine klare Zunahme der behandelten Fälle von AN
präsentativität zu rechnen. bei Frauen in Südschweden. In dem Monroe County
3. In manchen Ländern, wie z. B. Großbritannien, Fallregister in den USA von Jones et al. (1980) zeigt
ist das Gesundheitssystem so aufgebaut, dass sich auch für die 60er im Vergleich zu den 70er Jah-
nahezu jeder Bürger bei einem »General Prac- ren eine entsprechende Zunahme der Inzidenz.
titioner (GP)« registriert ist. In vielen Studien aus Dasselbe gilt für das Züricher Fallregister (Milos et
Großbritannien werden GP-Register für die Be- al. 2004). Im dänischen Fallregister war die Inzi-
rechnung von Prävalenz- und Inzidenzraten ver- denzrate 1970 noch niedrig und erhöhte sich dann
wendet, die damit relativ gut aussagefähig sind. 1980 und 1989 deutlich. Auch Lucas et al. (1999a)
4. Da es sich bei neu erkrankten Essgestörten meist berichteten für das Krankenblattarchiv einer Klinik
um Jugendliche handelt, liegt es nahe, Schul- in Rochester/USA für die Zeit von 1950 bis 1989
oder College-Populationen zu untersuchen. eine schrittweise Zunahme der Inzidenzraten für
Hinsichtlich der Repräsentativität ist zu beach- Magersucht. Die berichteten Daten für die Jahre
ten, dass eine Gymnasiumsklasse oder die Po- 1935 bis 1949 fallen aus dem Rahmen und stellen
pulation eines bestimmten Colleges eigentlich möglicherweise ein methodisches Artefakt dar.
4 Kapitel 1 · Epidemiologie der Essstörungen

. Abb. 1.1 Inzidenz von Ersthospitalisationen wegen Magersucht im Kanton Zürich. (Mod. u. erg. nach Milos et al. 2004, so-
wie für 1988 bis 2000 Inzidenzrate in England, berichtet von Currin et al. 2005; © M.M. Fichter)

In . Abb. 1.1 sind die Inzidenzraten von Erst- aus dem Rahmen und scheint die Inzidenzrate von
hospitalisationen wegen Magersucht im Kanton Magersucht weit zu überschätzen, wenn man sie mit
Zürich sowie für 1998 bis 2000 die Inzidenzrate Ergebnissen aller anderen Inzidenzstudien ver-
nach Currin et al. (2005) in Großbritannien für gleicht. Mögliche Erklärungen sind:
Frauen im Alter von 12 bis 25 Jahren dargestellt. Es a) Keski-Rahkonen et al. untersuchten eine hin-
zeigt sich ein kontinuierlicher Anstieg der Inzidenz- sichtlich der Neuerkrankung besonders rele-
rate für Magersucht, besonders von 1956 bis 1978, vante Altersgruppe von 15 bis 19 Jahren;
danach in abgeschwächter Form. Van Son et al. b) in zahlreichen anderen Inzidenzstudien ist der
(2006) fanden in einer größeren niederländischen Altersbereich breiter gefasst, wie z. B. bei Milos
Stichprobe von Hausarzt(GP)-Patientinnen eine et al. (12 bis 25 Jahre) sowie bei Currin et al. (10
Inzidenzrate von 7,4 für den Zeitraum von 1985 bis bis 39 Jahre);
1989 und von 7,7 per 100 000 Personenjahre von c) eine weitere Erklärung der vorherigen Diskre-
1995 bis 1999. Keski-Rahkonen et al. (2007) berich- panz ist, dass bei der Fallidentifikation kein spe-
teten über »Epidemiology and Course of Anorexia zielles Interview zur standardisierten Erfassung
Nervosa in the Community«. Im Titel dieser Arbeit von AN (in der zweiten Stufe bei Keski-Rah-
ist nicht erwähnt, dass es sich hier um eine Zwil- konen et al.) erfolgte;
lingskohorte handelt. Sie berichteten bei Mädchen d) die Autoren betonen, dass diese Studie die erste
im Alter von 15 bis 19 Jahren über eine Inzidenz- Studie in der Allgemeinbevölkerung sei (und
rate von 270 pro 100 000 Personenjahre (95 %, Kon- keine Studie an einer Inanspruchnahme-
fidenzintervall = 180–360). Diese Studie fällt extrem Studie).
1.3 · Prävalenz
5 1

. Abb. 1.2 Jährliche Inzidenzrate für BN im Alter von 10 bis 39 Jahren von 1988 bis 2000 (Inzidenzrate pro 100 000 sowie
95 % Konfidenzintervall). (Mod. nach Currin et al. 2005)

Dies stimmt nur teilweise. Die wahrscheinlichste Magersucht und BN für Frauen sehr viel höher als
Erklärung für die Diskrepanz ist aber, dass es sich für Männer. Darüber hinaus scheint es einen Selek-
nicht um eine wirkliche Bevölkerungsstichprobe, tionsfaktor für die behandelte Prävalenz zu geben,
sondern um eine Zwillingskohorte handelte und es indem sich Männer mit einer anorektischen oder
Belege gibt, dass die Prävalenz von Magersucht bei bulimischen Essstörung seltener als Frauen in Be-
Zwillingen höher als in der allgemeinen Bevölke- handlung begeben. Die Prävalenzzahlenangaben
rung ist (Weiteres dazu 7 Prävalenzteil AN). in . Tab. 1.2 sind wegen unterschiedlicher Stichpro-
Zur Inzidenz von BN liegen nur sehr wenige bengewinnung und unterschiedlicher Erhebungs-
Daten vor. Currin et al. (2005) berichteten Ergeb- instrumente nicht direkt vergleichbar. Für Frauen
nisse dazu im zeitlichen Verlauf bei Frauen im Alter mit AN liegt die Punktprävalenz für das Risikoalter
zwischen 10 und 39 Jahren. Die Inzidenzrate stieg zwischen 15 und 35 Jahren bei ca. 0,4 %. Lediglich
von 1989 bis 1993 kontinuierlich an; die nächste die bereits erwähnte Studie von Keski-Rahkonen et
Inzidenzrate fand sich 1996; in den folgenden Jah- al. (2007) an einer finnischen Zwillingskohorte
ren sank sie wieder deutlich ab. Einzelheiten zu kommt zu wesentlich höheren Lebenszeitpräva-
diesen Erhebungen von Currin et al. finden Sie in lenzraten. In den bereits oben genannten Gründen
. Abb. 1.2. Zu der BES und zu den nicht näher be- für die Diskrepanz der Ergebnisse dieser Studie mit
zeichneten Essstörungen gibt es nur sehr begrenzt anderen ergebt sich Folgendes: Zwillingskohorten
Daten. scheinen Besonderheiten aufzuweisen, die bis dato
zu wenig beachtet wurden. Die Lebenszeitpräva-
lenzrate für AN nach den DSM-IV-Kriterien lag bei
1.3 Prävalenz der Untersuchung von Keski-Rahkonen et al. bei
2,2 %. In einer sehr großen Zwillingsstudie bei
Eine Übersicht ausgewählter wichtiger Studien zur Frauen in Schweden, geboren 1935 bis 1958, wurde
Prävalenz von AN, BN und der BES sowie den nicht eine Lebenszeitprävalenz für streng definierte AN
näher bezeichneten Essstörung ist in . Tab. 1.2 ge- von 1,2 % festgestellt (Bulik et al. 2006). Bei aus-
geben. Die Prävalenzzahlen liegen insbesondere für tralischen weiblichen Zwillingen im Alter zwischen
6 Kapitel 1 · Epidemiologie der Essstörungen

28 und 39 Jahren betrug die Lebenszeitprävalenz für bis zu einem Drittel der Kinder und Jugendlichen
1 AN 1,9 %; für partielle AN (ohne Erfüllung des Kri- »Binge-eating«-Episoden an. Bei Betroffenen, die
teriums Amenorrhoe) betrug die Prävalenz zusätz- einer intensiveren (stationären) Behandlung bedür-
lich 2,4 % (Wade et al. 2006). In all den genannten fen, ist somit das Risiko für »Binge Eating« (Heiß-
Zwillingskohorten war die Prävalenz von AN höher hungerattacken) erhöht. Im Rahmen einer großen
als in den Untersuchungen an Bevölkerungsstich- epidemiologischen Studie, bei der alle 5-jährigen
proben oder Schulpopulationen. Möglicherweise Kinder eines Jahrgangs untersucht wurden, wiesen
haben insbesondere eineiige Zwillinge ein erhöhtes 2 % aller Probanden und 6 % der adipösen Kinder
Risiko, nicht nur aus genetischen, sondern auch aus (BMI ≥ 90. Perzentile) »Binge Eating« auf (Lamerz
Gründen der Selbstfindung und Individuation et al. 2005).
häufiger an Magersucht zu erkranken. Diese Frage-
stellung wurde in der bestehenden Literatur zur
Entstehung von Magersucht nahezu völlig vernach- 1.3.2 Nicht näher bezeichnete
lässigt. Essstörungen
Die Punktprävalenz für BN dürfte insgesamt bei
knapp 1 % liegen, die Lebenszeitprävalenz etwa bei Die Restgruppe der nicht näher bezeichneten Ess-
1,5 %. Die BES zeigt eine 1-Jahres-Prävalenz (nach störungen (ES-NNB) ist mit 60 % aller Essstörungen
den wenigen vorliegenden Ergebnissen) für Frauen die wohl größte Gruppe (Fairburn u. Bohn 2005).
von ca. 1,6 % und für Männer um die 0,8 %. BES ist Die Prävalenzraten schwanken hier erheblich. Das
bei Männern immer noch seltener als bei Frauen, liegt daran, dass dies eine Restgruppe ist, die Reste
aber deutlich häufiger bei Männern zu finden als der drei Hauptessstörungen AN, BN und BES ent-
bei den anderen genannten Essstörungen. Zu be- hält, aber auch zusätzliche, vor allen Dingen »sub-
merken ist, dass BES nicht eindeutig definiert ist, klinische« Essstörungen beinhaltet, die aber den-
sondern auf zweifache Weise: 1.) im Sinne einer Ess- noch häufig behandlungsbedürftig sind. Die Punkt-
störung (NNB) sowie 2.) in einem engeren Sinne prävalenz von ES-NNB betrug in Portugal bei einer
gemäß DSM-IV-Appendix als BES. großen epidemiologischen Studie bei Schülerinnen/
Studentinnen im Alter von 12 bis 23 Jahren 2,37 %.
ES-NNB machte in dieser Studie 77 % aller Ess-
1.3.1 Binge-Eating-Störung störungsdiagnosen aus (Machado et al. 2007). In
einer spanischen Studie betrug die Prävalenz von
Für das Kindes- und Jugendalter liegen nur verein- ES-NNB bei Jugendlichen im Alter von 13 bis 15 Jah-
zelte Arbeiten vor. Feldstudien zur BES zeigen Häu- ren gar 4,9 % bei Mädchen und 0,6 % bei Jungen
figkeiten zwischen 1 % und 3 %; dabei sind Mäd- (Rodriguez-Cano et al. 2005). In einer Untersu-
chen etwas häufiger betroffen als Jungen (Nicholls chung wurden Griechinnen und Griechen im Alter
et al. 2000; Marcus u. Kalarchian 2003). Im Verlauf von 12 bis 21 Jahren hinsichtlich des Vorliegens
der Pubertätsentwicklung nimmt die Häufigkeit der einer Essstörung im Heimatland (Veria, N = 2.920)
BES beim weiblichen Geschlecht zu und ist bereits und (als Kinder von »Gastarbeitern«) in Deutsch-
beim Jugendlichen häufig mit Übergewicht oder land untersucht. Griechinnen in Griechenland
Adipositas assoziiert. Bei adipösen Jugendlichen hatten eine Lebenszeitprävalenz für ES-NNB von
wird »Binge Eating« in einer Häufigkeit von 20 bis 19,4 % (Griechinnen in Deutschland 13,8 %); bei
30 % gefunden, ohne dass alle Kriterien für eine Jungen war die Prävalenz von ES-NOS deutlich
BES erfüllt sind. In einer Studie bei Jugendlichen, niedriger (2,7 % in Griechenland und 0,0 % in
die aufgrund extremer Adipositas an einer Lang- Deutschland) (Fichter et al. 2005). Es besteht Hand-
zeitrehabilitationsmaßnahme teilnahmen, litten lungsbedarf, diese große Restgruppe der Essstörun-
57 % der Mädchen und 35 % der Jungen an »Binge gen NNB diagnostisch genauer zu fassen und sinn-
Eating« (Ackard et al. 2007). In Untersuchungen, voller zu untergliedern. Tholin et al. (2009) berich-
die auch Kinder einschlossen und sich auf aus- teten für »Night Eating Syndrome« bei schwedischen
schließlich stationäre Maßnahmen bezogen, gaben Zwillingen über eine Prävalenz von 4,6 % bei Män-
1.5 · Spezielle Risikogruppen
7 1
nern und 3,4 % bei Frauen. Betroffene mit »Night 1.5 Spezielle Risikogruppen
Eating Syndrome« zeigten vermehrt Adipositas
bzw. Probleme mit dem Schlaf. Eine Reihe von Studien belegt, dass schwarze Frauen
in den USA extrem seltener als weiße Frauen in
den USA eine Magersucht entwickeln, obwohl sie
1.4 Mortalität zumindest von Seiten der Medien einem ähnlichen
Schlankheitsdruck ausgesetzt sind. Es sieht so aus,
Eine wichtige Arbeit zur Mortalität psychischer dass hier bestimmte subkulturelle Faktoren protek-
Erkankungen ist nach wie vor die von Harris und tiv wirken. Auch BN ist deutlich häufiger bei weißen
Barraclough (1998). Nach dieser Metaanalyse liegt im Vergleich zu schwarzen Frauen in den USA. Da-
die Mortalitätsrate für AN erheblich über der gegen scheinen die BES und andere Formen von
von Depression und Schizophrenie; für AN ist sie Heißhungerattacken bei Schwarzen und Weißen in
die höchste aller psychischer Erkrankungen. Man den USA etwa gleich verbreitet zu sein (Striegel-
unterscheidet eine »Crude Mortality Rate (CMR)« Moore et al. 2003, 2005). Risikopersonen sind zum
(Prozentanteil der Verstorbenen in einer Stich- einen jugendliche Mädchen in westlichen Industrie-
probe) von einer viel aussagekräftigeren »Standar- ländern. Button et al. (2008) berichteten über eine
dized Mortality Rate (SMR)«. Bei der Berechnung sehr große Stichprobe (N = 2.554) einer Region,
der SMR wird die Sterblichkeitsrate der Altersgrup- untersucht über 21 Jahre ab 1987, dass recht kon-
pe und für den jeweiligen Zeitraum mit berück- stant ca. 5 % der behandelten Essgestörten männ-
sichtigt und Werte über 1,0 drücken eine Übersterb- lichen Geschlechts waren. Weitere Risikofaktoren
lichkeit, Werte unter 1,0 eine Untersterblichkeit. sind Überangepasstheit in der Kindheit und man-
Birmingham et al. (2005) berichteten für 326 ka- gelnde Entwicklung eines positiven Selbstwert- und
nadische AN-Patientinnen eine SMR von 10,5 (95 % Körpergefühls. Diese Mädchen oder jungen Frauen
CI: 5,5–15,5). Millar et al. (2005) fanden bei 524 AN sind damit besonders empfänglich für gesellschaft-
Patientinnen in Nordost-Schottland eine SMR von liche Normen und geben dem Druck nach Schlank-
3,3 (95 % CI: 2,2–4,9). Fichter et al. (2006) berichte- heit eher nach als Frauen mit einem positiven
ten bei 103 AN-Patientinnen für einen 12-Jahres- Selbstwertgefühl. Risikopersonen machen infolge
Zeitraum eine CMR von 7,7 %. Lindblad et al. ihrer Überangepasstheit und des mangelnden
(2006) verglichen in einer schwedischen Studie die Selbstwertgefühls häufiger Diäten oder versuchen,
CMR von hospitalisierten AN-Patientinnen im Ver- auf andere Weise abzunehmen, und können damit
lauf für zwei Zeiträume. Die AN-Mortalitätsrate für schließlich eine Essstörung entwickeln.
den Zeitraum 1977 bis 1981 betrug 4,4 % und ver- Frauen im Alter von 12 bis ca. 35 Jahren haben
ringerte sich auf 1,2 % für den späteren Zeitraum im Vergleich zu den Männern ein deutlich höheres
1987 bis 1991 (möglicherweise durch verbesserte Risiko, an einer AN oder BN zu erkranken. Frauen
Therapiemöglichkeiten in Schweden). Allerdings in dem Alter sind mindestens zwölfmal häufiger
fand sich in einer norwegischen Studie im Zeitraum betroffen. Bei wegen einer Essstörung behandelter
1992 bis 2000 eine Zunahme von »AN related Stichproben sind Männer noch seltener, bei Be-
deaths« von 6,5 auf 9,9 per 100 000. Generell zeigten völkerungsstichproben etwas häufiger als im Ver-
sich die üblichen Todesbescheinigungen als wenig hältnis 1:12 betroffen. Hudson et al. (2007) fanden
verlässlich für Untersuchungen zur Todesursache. in einer Bevölkerungsstudie in den USA für BN bei
Neuere Untersuchungen zeigen, dass die Mortali- erwachsenen Männern eine Lebenszeitprävalenz
tätsraten für BN und BES deutlich unter den von von 0,5 % (Frauen 1,5 %). Der Anteil der Männer,
AN liegen (Fichter et al. 2006, 2008). Nielsen (2003) die eine BN aufwiesen, war in der nordamerika-
fand in einer Metaanalyse von 43 BN-Verlaufs- nischen Studie höher als in früheren Studien (Hoek
untersuchungen ein aggregierte SMR von 1,6 (95 % u. van Hoeken 2003). Bei der BES sind zwar auch
CI: 0,8–2,7). Frauen häufiger als Männer betroffen, doch liegt
bei Erwachsenen hier der Anteil der Männer bei 30
bis 40 %.
8 Kapitel 1 · Epidemiologie der Essstörungen

Für einige spezielle Gruppen konnte aufgezeigt Sundgot-Borgen und Torstveit (2004) untersuchten
1 werden, dass sie darüber hinausgehend ein beson- 1620 Wettkampfsportler und 1696 Kontrollperso-
deres Erkrankungsrisiko haben. Das gilt für Men- nen in Norwegen hinsichtlich der auftretenden
schen, die exzessiv Sport oder gar Leistungssport Wahrscheinlichkeit einer Essstörung in einem zwei-
treiben, sowie für Menschen, die ernsthaft klassi- stufigen Verfahren. Die Prävalenz von Essstörungen
sches Ballett tanzen. Für sie besteht eine größere war höher bei Wettkampfsportlern im Vergleich
Fokussierung auf ein niedrigeres Körpergewicht, zu Kontrollpersonen. Bei Wettkampfsportlern war
was das Risiko, an AN zu erkranken, erhöht (s. Über- sie bei Frauen höher als bei Männern. Zwischen den
sicht von Sundgot-Borgen et al. 2003). Tanzen unter Sportarten war die Prävalenz von Essstörungen re-
hohem körperlichen Einsatz, wie z. B. Balletttanzen, lativ am höchsten bei Sportarten, die eine Abhän-
erfordert ein hohes Maß an körperlicher Fitness, gigkeit von Schlankheit und Körpergewicht auf-
Schlankheit und Körperkontrolle. Auch Jockeys, wiesen. Sundgot-Borgen und Torstveit fanden eine
die Pferderennen reiten, haben ein erhöhtes Risiko, subklinische oder klinische Essstörung bei 13,5 %
da ein niedriges Körpergewicht ein eindeutiger Vor- aller WettkampfsportlerInnen und bei 4,6 % der
teil ist, das Ziel vor den anderen zu erreichen. Boxer Kontrollpersonen. Essstörungen fanden sich insbe-
und Ringer werden in Gewichtsklassen eingeteilt sondere bei Frauen in ästhetischen Sportarten 42 %
und versuchen nicht selten, sich vor Wettkämpfen (im Vergleich zu Ausdauersportarten, technischen
auf eine tiefere Gewichtsklasse herunterzuhungern. oder Ballsportarten). Bei Männern waren Essstö-
Nach einer Studie von Klungland Torstveit und rungen am häufigsten bei »Antigravitations-Sport-
Sundgot-Borgen (Torstveit u. Sundgot-Borgen arten« (22 %). Zu gleichen Ergebnissen kamen in
2005) sind Sportler, die an Wettkämpfen für »Lean- Australien Byrne und McLean (2002).
ness Sports« teilnehmen, mehr essstörungsgefähr- Eine neue häufig gestellte Frage ist die nach dem
det als Sportler, deren Wettkämpfe in »Nonleanness Zusammenhang zwischen Essstörungen und Dia-
Sports« stattfinden. In den Sportwissenschaften gibt betes mellitus. Man unterscheidet einen Typ-I-Dia-
es das Konzept einer female athlete triad. Beim ge- betes (Beginn meist im Jugendalter, Untergang der
sunden Sportler bestehen eine optimale Nahrungs- β-Zellen der Bauchspeicheldrüse mit folgendem ab-
energieversorgung, Eumenorrhoe und eine gesunde soluten Insulinmangel) und einen Typ-II-Diabetes,
Knochenstruktur. Durch erhöhten (sportlichen) der üblicherweise erst in der zweiten Lebenshälfte
Energieverbrauch oder reduzierte Kalorienzufuhr auftritt und häufig in Verbindung mit Adipositas
kann sich diese Triade bewegen in Richtung steht. Bei Patientinnen mit Typ-I-Diabetes entsteht
1. niedrige Verfügbarkeit von Energie mit oder dieser in der Regel vor dem Auftreten der Essstö-
ohne Essstörung, rung, bei Typ-II-Diabetes in der Regel danach. Nach
2. Osteoporose und Herpertz (2008) kommen Magersucht und Typ-I-
3. funktionale hypothalamische Amenorrhoe. Diabetes nicht häufiger miteinander vor, wohl aber
Typ-I-Diabetes und BN. Unter »Insulin-Purging«
Nattiv et al. (2007) verfassten im Auftrag des Ameri- versteht man die Reduktion der (in der Regel abend-
can College of Sports Medicine eine Übersicht. Da- lichen) Insulindosis zwecks Gewichtsreduktion. Es
nach haben Wettkampfsportler dann ein Risiko für wird auch als »Erbrechen über die Niere« bezeich-
eine niedrige Verfügbarkeit von Energie, wenn sie net. Bei Essgestörten mit einem Typ-I-Diabetes fin-
a. Kalorienreduktionsdiäten machen, det sich ein »Insulin-Purging« nicht selten und
b. sich sportlich exzessiv über längere Zeit betä- kann die Behandlung sowohl des Diabetes als auch
tigen, der Essstörung erheblich komplizieren (Neumark-
c. wenn sie Vegetarierer sind oder Sztainer et al. 2002; Colton et al. 2004; Grylli et al.
d. wenn sie ihr Nahrungsspektrum deutlich ein- 2004; Goebel-Fabbri et al. 2008).
schränken.
1.6 · Gibt es anorektische und bulimische Essstörungen in Entwicklungsländern?
9 1
1.6 Gibt es anorektische
und bulimische Essstörungen
in Entwicklungsländern?

Aus Singapur (Lee et al. 2005), Hongkong und Japan


(Pike u. Mizushima 2005) gibt es empirische Unter-
suchungen, die darauf hindeuten, dass auch in den
östlichen industrialisierten Regionen Essstörungen
etwa so häufig wie in westlichen Industrienationen
vorkommen. Sehr viel anders sieht es dagegen in
Entwicklungsländern oder sich entwickelnden Län-
dern aus. Studien wurden durchgeführt auf den
Fidschi-Inseln (Becker et al. 2005), auf Curaçao bei
Schwarzen, in Marokko, Mexiko und in Malaysia:
Dort ist die Häufigkeit von Essstörungen sehr viel
geringer als in westlichen Industrieländern (Keski-
Rahkonen et al. 2008). Wenn anorektische und
bulimische Essstörungen in diesen Entwicklungs-
ländern vorkommen, finden sie sich überwiegend
in wohlhabenden Familien – also da, wo ein Über-
fluss an Nahrung besteht. Ein Beispiel dazu bietet
eine Untersuchung auf der karibischen Insel Curaçao
(Hoek et al. 2005); dort ergab sich eine relativ
geringe Gesamtinzidenz für AN von 1,82 (95 % CI:
0,74–2,89) pro 100 000 Personenjahre. Bei Schwar-
zen, die die Majorität der Bewohner der Insel aus-
machen, fand sich kein einziger Fall.
1
10

1.7 Anhang: Tabellen

. Tab. 1.1 In zidenz von AN und BN im Jahr pro 100 000 Bevölkerung (© M.M. Fichter)

Autoren Gesamt Männer Frauen Region Quelle Zeitperiode (Jahr) Altersgruppe

a) Anorexia nervosa

Theander (1970) – – 0.10 Südschweden Krankenhausarchiv 1931–1940 alle

– – 0.20 1941–1950 alle

– – 0.45 1951–1960 alle

– – 0.24 1931–1960 alle


Kapitel 1 · Epidemiologie der Essstörungen

Jones et al. (1980) 0.35 0.20 0.49 Monroe County (USA) Fallregister + 1960–1969 alle

0.64 0.09 1.16 Krankenhausarchiv 1970–1976 alle

Martz et al. (2001) 0.55 6.76 Zürich (CH) Krankenhausarchiv 1963–1965 12–25 J.

Milos et al. (2004) 1.12 16.75 Zürich (CH) Krankenhausarchiv 1973–1975 12–25 J.

1.43 16.44 Zürich (CH) Krankenhausarchiv 1983–1985 12–25 J.

1.17 19.72 Zürich (CH) Krankenhausarchiv 1993–1995 12–25 J.

Møller-Madsen & Nys- 0.42 3.37 Dänemark Fallregister 1970 15–24 J.


trup (1992)
1.36 11.96 1980 15–24 J.

1.17 8.97 1989 15–24 J.

Currin et al. (2005) 4.70 0.70 8.60 GB Hausarzt (GP) 2000 alle
Keski-Rahkonen et al. – – 270.00 Finnland Zwillingsregister Geb. 1975–1979 15–19 J.
(2007)

Lucas et al. (1999b) 9.10 3.40 15.00 Rochester. MN Krankenhausarchiv 1935–1949 alle

4.30 0.80 7.60 1950–1959 alle


1.7 · Anhang: Tabellen

7.00 1.20 12.80 1960–1969 alle

7.90 1.40 14.50 1970–1979 alle

12.00 1.20 22.90 1980–1989 alle

8.30 1.50 15.00 (1935–1989) alle

b) Bulimia nervosa

Currin et al. (2005) 6.60 0.70 12.40 GB Hausarzt (GP) 2000 alle
1 11
1
12

Tab. 1.2 Prävalenz von AN. BN und BES (© M.M. Fichter)

Prävalenz Personen Methode

Autoren Gesamt Männer Frauen Stichprobe Alter (J) N Screeninga) Kriterien

a) Anorexia nervosa

Råstam et al. (1989) – 0.09 0.47 Schülerinnen 15 2.136 Growth Tab. + DSM-III
– 0.00 0.23 Fragebogen DSM-III-R

Wittchen et al. (1998) 0.10c) 0.00c) 0.30c) Bevölkerungsstichprobe BRD 14–24 1.528 M-CIDI DSM-IV
0.60d) 0.10d) 1.00d)

Fichter et al. (2005) 0.30e) 0.00e) 0.59e) Schülerinnen (Griechenland) 13–19 2.920 ANIS/SIAB-Ex DSM-IV

Machado et al. (2007) – – 0.39 Schülerinnen 12–23 2.028 EDE-S DSM-IV


Kapitel 1 · Epidemiologie der Essstörungen

Hudson et al. (2007) 0.00c) 0.00c) 0.00c) Bevölkerungsstichprobe USA >18 2.980 WHO-CIDI DSM-IV
0.60d) 0.30d) 0.90d)

Keski-Rahkonen et al. (2007) – – 2.20d) Zwillingskohorte (Finnland) 25 2.881 EDI/Kurz-SKID DSM-IV

Taylor et al. (2007) Schwarze 0.17d) 0.20d) 0.14d) NSAL Haushaltsstichpr. USA >18 5.191 WMH-CIDI DSM-IV-TR

Alegria et al. (2007) Latinos 0.08d) 0.03d) 0.12 NSAL Haushaltsstichpr. USA >18 2.554 WMH-CIDI DSM-IV-TR

Nicdao et al. (2007) Asiaten 0.08d) 0.05d) 0.12 NLAAS Haushaltsstichpr. USA >18 2.095 WHO-CIDI DSM-IV

Ackard et al. (2007) US div. – 0.00e) 0.04e) US Middle & High School 14.9 ± 1.7 4.746 Survey Quest. DSM-IV

Zachrisson et al. (2008) 1991 – – 0.10d) Norwegen 36.9 ± 12 1.537 Selbsteinschätzung DSM-III-R/IV

2004 – – 0.20d) Norwegen 40.4 ± 13 1.466 Selbsteinschätzung DSM-III-R/IV

b) Bulimia nervosa

Garfinkel et al. (1995) – 0.10d) 1.10d) Bevölkerungsstichprobe 15–65 8.116 WHO-CIDI DSM-III-R
Ontario

Wittchen et al. (1998) 0.30c) 0.00c) 0.70c) Bevölkerungsstichprobe 14–24 1.528 M-CIDI DSM-IV
0.90d) 0.00d) 1.70d) BRD 14–24 1.493
Fichter et al. (2005) 0.93e) 0.68e) 1.18e) Schülerinnen (Griechenland) 13–19 2.920 ANIS/GHQ (DSM-IV)

Hudson et al. (2007 0.30c) 0.10c) 0.50c) Haushaltsstichprobe USA >18 2.980 WHO-CIDI DSM-IV

Taylor et al. (2007) Schwarze 0.20d) 0.97d) 1.90d) NSAL Haushaltsstichpr. USA >18 5.191 WHM-CIDI DSM-IV-TR

Alegria et al. (2007) Latinos 1.61d) 1.34d) 1.91d) NSAL Haushaltsstichpr. USA >18 2.554 WMH-CIDI DSM-IV-TR
1.7 · Anhang: Tabellen

Nicdao et al. (2007 ) Asiaten 1.09d) 0.71d) 1.42d) NLAAS Haushaltsstichpr. USA >18 2.095 WHO-CIDI DSM-IV

Ackard et al. (2007) US div.. – 0.17e) 0.34e) US Middle & High School 14.9 ± 1.7 4.746 Survey Quest. DSM-IV

Zachrisson et al. (2008) 1991 – – 2.00d) Norwegen 36.9 ± 12 1.537 Selbsteinschätzung DSM-III-R/IV

2004 – – 4.10d) Norwegen 40.4 ± 13 1.466 Selbsteinschätzung DSM-III-R/IV

c) Binge Eating Disorder

Hudson et al. (2007) 1.20c) 0.80c) 1.60c) Haushaltsstichprobe USA 2.980 WHO-CIDI DSM-IV
2.80d) 2.00d) 3.50d)

Taylor et al. (2007) Schwarze 1.66d) 0.78d) 2.36d) NSAL Haushaltsstichpr. USA >18 5.191 WHM-CIDI DSM-IV-TR

Alegria et al. (2007) Latinos 1.92d) 1.55d) 2.31d) NSAL Haushaltsstichpr. USA >18 2.554 WMH-CIDI DSM-IV-TR

Nicdao et al. (2007) Asiaten( 2.04d) 1.35d) 2.67d) NLAAS Haushaltsstichpr. USA >18 2.095 WHO-CIDI DSM-IV

Ackard et al. (2007) US div. – 0.34e) 1.91e) US Middle & High School 14.9 ± 1.7 4.746 Survey Quest. DSM-IV

Zachrisson et al. (2008) 1991 – – 0.90d) Norwegen 36.9 ± 12 1.537 Selbsteinschätzung DSM-III-R/IV

2004 – – 0.70d) Norwegen 40.4 ± 13 1.466 Selbsteinschätzung DSM-III-R/IV

d) Essstörungen NNB (DSM-IV)

Fichter et al. (2005) 8.30e) 2.71e) 13.55e) Schülerinnen (Griechenland) 13–19 2.980 ANIS/GHQ DSM-IV

Machado et al. (2007) – – 2.37e) Schülerinnen (Portugal) 12–23 2.028 EDE-S DSM-IV

Zachrisson et al. (2008) 1991 – – 6.30d) Norwegen 36.9 ± 12 1.537 Selbsteinschätzung DSM-III-R/IV

2004 – – 5.00d) Norwegen 40.4 ± 13 1.466 Selbsteinschätzung DSM-III-R/IV


13

a) EAT = Eating Attitudes Test; EDE-S = Eating Disorders Examination, Screening Version; ANIS = Anorexia Nervosa Inventory Scale; BCDS = Bulimic Cognitive Distortions Scale;
DIS = Diagnostic Interview Schedule; CIDI = Composite International Diagnostic Interview
b) Kumulierte Lifetime-Prävalenz
c) 12-Monats-Prävalenz
d) Lifetime-Prävalenz
e) Punktprävalenz
1
14 Kapitel 1 · Epidemiologie der Essstörungen

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2

Diagnostik von Essstörungen


Ulrich Schweiger, Harriet Salbach-Andrae, Ulrich Hagenah,
Brunna Tuschen-Caffier

2.1 Früherkennung – 18

2.2 Ausführliche Diagnostik bei Verdacht


auf eine Essstörung – 18
2.2.1 Körperliche und psychische Merkmale – 18

2.3 Diagnostische Zugänge und Methoden – 20


2.3.1 Klassifikatorische Diagnostik im Erwachsenenalter – 20
2.3.2 Klassifikatorische Diagnostik im Kindes- und Jugendalter – 22

2.4 Vertiefende, auf die Therapieplanung ausgerichtete


Diagnostik – 23
2.4.1 Strukturierte Interviewleitfäden zur Erfassung der Essstörungen
(Erwachsenenalter) – 23
2.4.2 Strukturierte Interviewleitfäden zur Erfassung der Essstörungen
(Kindes- und Jugendalter) – 25

2.5 Fragebogenverfahren für klinische Essstörungen – 25


2.5.1 Fragebogenverfahren für das Erwachsenenalter – 25
2.5.2 Fragebogenverfahren für das Kindes- und Jugendalter – 28

2.6 Medizinische Diagnostik – 29


2.6.1 Empfohlene initiale Diagnostik – 29
2.6.2 Anthropometrie – 29
2.6.3 Internistische Untersuchung – 31
2.6.4 Labor – 32
2.6.5 Neurologische Untersuchung – 33

2.7 Differenzialdiagnostische Überlegungen – 33

2.8 Anhang: Tabellen – 34

2.9 Literatur – 34

S. Herpertz et al. (Hrsg.), S3-Leitlinie Diagnostik und Behandlung der Essstörungen,


DOI 10.1007/978-3-642-21442-4_2, © DGPM, DKPM; DGPPN; DGKJP; DGPs 2011
18 Kapitel 2 · Diagnostik von Essstörungen

2.1 Früherkennung 4 »Beeinflusst Ihr Gewicht Ihr Selbstwertge-


fühl?«
Im allgemeinärztlichen Setting sollte bei folgenden 4 »Machen Sie sich Gedanken wegen Ihrer Fi-
2 Risikofaktoren an eine Essstörung gedacht werden gur?«
(KKP): 4 »Essen Sie heimlich?«
4 junge Frauen mit niedrigem Körpergewicht, 4 »Übergeben Sie sich, wenn Sie sich unangenehm
4 Patientinnen, die mit Gewichtssorgen kommen, voll fühlen?«
aber nicht übergewichtig sind, 4 »Machen Sie sich Sorgen, weil Sie manchmal
4 Frauen mit Zyklusstörungen oder Amenorrhoe, mit dem Essen nicht aufhören können?«
4 Patientinnen, die mangelernährt erscheinen,
4 Patientinnen mit gastrointestinalen Sympto- Deutschsprachige essstörungsorientierte Frage-
men, bögen sind zugänglich und können die Früherken-
4 Patientinnen mit wiederholtem Erbrechen, nung unterstützen (s. unten.)
4 Kinder mit Wachstumsverzögerung. Besondere Aufmerksamkeit sollte folgenden
Personengruppen zukommen:
Zur Früherkennung von Essstörungen im allge- 4 Patientinnen mit niedrigem Körpergewicht
meinärztlichen Setting sollten zunächst die fol- 4 Patientinnen mit Amenorrhoe oder Infertilität
genden beiden Fragen erwogen werden: 4 Patientinnen mit Zahnschäden
4 »Haben Sie ein Essproblem?« 4 Patientinnen, die mit Sorgen über ihr Gewicht
4 »Machen Sie sich Sorgen wegen Ihres Gewichts in die Sprechstunde kommen, aber normalge-
oder Ihrer Ernährung?« wichtig sind
4 Übergewichtige Patientinnen, die zum Arzt
Um den Erfolg der Behandlung einer Essstörung zu kommen, weil Diäten fehlschlagen
optimieren, ist es erforderlich, dass Patientinnen 4 Patientinnen mit gastrointestinalen Störungen,
mit Essstörungen frühzeitig Hilfe erfahren und die nicht eindeutig einer anderen medizinischen
nicht erst dann identifiziert werden, wenn sie selbst Ursache zugeordnet werden können
oder nahe stehende Personen mit einem Verände- 4 Kinder mit Wachstumsverzögerung
rungswunsch aktiv werden oder offensichtliche Fol- 4 Patientinnen, die im Unterhaltungsbereich, in
geschäden aufgetreten sind. Um Früherkennung zu der Mode- oder Ernährungsbranche arbeiten
fördern, ist die öffentliche Verfügbarkeit valider In- 4 Leistungssportlerinnen
formationen über die Psychopathologie von Essstö- 4 Kinder, deren Eltern sich besorgt zeigen über
rungen sowie über Möglichkeiten der Behandlung ihr Gewicht und Essverhalten
wichtig. Patientinnen mit Essstörungen haben häu-
fig initial keine Kontakte zu Psychiatern, Psycho-
somatikern oder Psychotherapeuten, aber Kontakte 2.2 Ausführliche Diagnostik bei
zu anderen Ärzten, beispielsweise Allgemeinärzten, Verdacht auf eine Essstörung
Zahnärzten, Gynäkologen. Deshalb ist die Wach-
samkeit aller Berufsgruppen im Gesundheitswesen 2.2.1 Körperliche und psychische
wichtig. Merkmale
Jeder Arzt oder Psychologe sollte bei neuen Pa-
tientinnen an die Möglichkeit einer Essstörung den- Unter- oder Übergewicht
ken, Körpergröße und Körpergewicht bestimmen Die Patientin sollte hierzu in Unterbekleidung und
und einige Screening-Fragen stellen. Möglichkeiten ohne Schuhe mit geeichtem Instrumentarium ge-
sind: wogen und gemessen werden. Die Auswertung und
4 »Sind Sie mit Ihrem Essverhalten zufrieden?« Bewertung der Messwerte ist anhand von geeig-
4 »Haben Sie ein Essproblem?« neten Formeln (BMI = kg/m2), Normbereichen
4 »Machen Sie sich Sorgen wegen Ihres Gewichts oder altersbezogenen Perzentilkurven vorzuneh-
oder Ihrer Ernährung?« men. Neben dem aktuellen Gewicht ist der Ge-
2.2 · Ausführliche Diagnostik bei Verdacht auf eine Essstörung
19 2
wichtsverlauf (z. B. Schnelligkeit der Gewichts- 4 Verwenden von pharmakologischen Appetit-
abnahme) von Bedeutung. züglern oder Nikotin zur Appetitkontrolle
4 Verändern des Mahlzeitenrhythmus, beispiels-
Körpergewicht und Selbstwertgefühl weise durch Beschränkung der Zufuhr auf eine
Um die Angaben einer Patientin zum Essverhalten einzige Mahlzeit pro Tag oder durch eine selbst
(intensive gedankliche Beschäftigung mit Nahrung auferlegte Struktur mit einer Vielzahl von
und nahrungsbezogenen Themen; Angst, zu dick zu Kleinstmahlzeiten
sein, trotz Untergewichts oder normalen Gewichts 4 Exzessiver Konsum von Flüssigkeiten vor den
etc.) richtig bewerten zu können, ist es wichtig, auch Mahlzeiten, um die Nahrungsaufnahme zu be-
die normativen altersbezogenen Einstellungen und grenzen
den kulturellen Hintergrund zu kennen. Restriktives 4 Flüssigkeitseinschränkung (insbesondere bei
Essverhalten kann auch durch asketische Ideale mo- jüngeren Patientinnen)
tiviert sein, also dem Gedanken, sich durch Selbst- 4 Auswahl und Zufuhr von unattraktiven oder
kontrolle und Verzicht spirituellen Zielen anzu- z. B. durch Versalzen ungenießbar gemachten
nähern. Differenzialdiagnostisch ist genuine Appetit- Nahrungsmitteln
losigkeit im Rahmen schwerer depressiver Episoden 4 Nutzen von Ekelkonditionierungen, um die Zu-
oder körperlicher Erkrankungen zu diskutieren. fuhr von attraktiven Nahrungsmitteln zu blo-
Eine Selbstbewertung als »zu dick« ist auch bei ckieren (z. B. die Vorstellung, dass Schokolade
gesunden jungen Frauen in der westlichen Welt durch Mäusekot verunreinigt ist)
häufig. Der Aspekt des Unangemessenen oder Pa- 4 Nicht in Gemeinschaft essen, um eine Ablen-
thologischen ergibt sich nicht allein aus dem Vor- kung beim Essen oder andere soziale Einflüsse
handensein dieser Selbstbewertung, sondern da- zu vermeiden
raus, dass derartige Gedanken wesentlichen Raum 4 Nutzen von einengenden Bauchgürteln, be-
einnehmen, die Betroffenen keine kritische Distanz engender Kleidung oder Muskelanspannung,
dazu einnehmen können, diese Gedanken das um beim Essen ein frühzeitiges Völlegefühl zu
Selbstwertgefühl der Betroffenen erheblich vermin- erzeugen
dern oder dass hierdurch dysfunktionales Verhalten 4 Hochfrequente Kontrolle des Umfangs von Kör-
unterhalten wird. perteilen durch Maßbänder, von Hautfalten-
dicken oder Überprüfung des eigenen Ausse-
Einschränkung der Kalorienzufuhr hens im Spiegel – mit dem Ziel, die Motivation
Bei Essstörungen findet sich typischerweise ein Bün- für Nahrungsrestriktion aufrechtzuerhalten
del von zielorientierten Verhaltensweisen, die dazu 4 Nutzen von Zungenpiercings oder Selbstverlet-
dienen, die Zufuhr von Kalorien einzuschränken: zungen im Mundraum, um die Nahrungsauf-
4 Hochfrequentes Wiegen, um Veränderungen des nahme zu erschweren
Körpergewichts engmaschig zu kontrollieren
4 Vermeiden von hochkalorischen, fetthaltigen Essanfälle
oder kohlenhydrathaltigen Nahrungsmitteln Der Begriff »Essanfall« beschreibt eine Episode von
4 Auslassen von Mahlzeitbestandteilen wie Nach- Nahrungszufuhr, bei der die übliche Kontrolle ver-
tisch oder einer ganzen Mahlzeit loren geht oder nicht ausgeübt wird. Werden dabei
4 Kauen und Ausspucken tatsächlich Nahrungsmengen zugeführt, die von
4 Bilanzieren von Mahlzeiten durch den Erwerb ihrer Kalorienzahl den Rahmen einer normalen
von Kalorienwissen und Kalorienzählen (Ab- Mahlzeit sprengen, spricht man von einem objek-
wiegen) tiven Essanfall. Eine genaue Kaloriengrenze ist nicht
4 Vermeiden von Nahrungsmitteln, deren Kalo- definiert, häufig werden aber 1000 kcal als Grenze
riengehalt nicht eindeutig bestimmbar ist wie angenommen (eine Ausnahme von dieser Regel
von anderen gekochten komplexen Speisen stellen Mahlzeiten dar, die an Tagen mit intensiver
4 Verwenden von Süßstoffen, Fettersatzstoffen körperlicher Arbeit oder sportlicher Betätigung er-
und Light-Produkten folgen) Nahrungsmittelaufnahmen, die ungeplant
20 Kapitel 2 · Diagnostik von Essstörungen

oder unerwünscht sind, aber objektiv keine aus prüfen, ob sich aus dem spezifischen Verhalten eine
dem Rahmen fallenden Mengen darstellen, können relevante Beeinträchtigung oder Gefährdung der
subjektiv ebenfalls als Essanfälle wahrgenommen körperlichen Gesundheit, der psychosozialen Funk-
2 werden. Typischerweise werden bei Essanfällen tionsfähigkeit oder ein erheblicher subjektiver Lei-
Nahrungsmittel gegessen, die ansonsten verboten densdruck ergibt.
sind. Bei einer langzeitig bestehenden Essstörung
werden Essanfälle häufig genau geplant, das heißt, Diagnosestellung
es werden für einen Essanfall geeignete Nahrungs- Falls der Verdacht einer Essstörung nach den vo-
mittel eingekauft und es wird dafür gesorgt, dass rangegangenen Schritten fortbesteht, sollte formal
niemand den Essanfall stört. überprüft werden, ob die Kriterien einer Essstörung
nach einem operationalisierten Diagnosesystem
Gegensteuerndes Verhalten wie ICD-10 oder DSM-IV erfüllt werden. Die wei-
Hier handelt es sich um ein Spektrum zielorien- terführende Diagnostik sollte Checklisten oder
tierter Verhaltensweisen, um aufgenommene Ener- strukturierte Interviews vorsehen (s. unten.) Um
gie oder Flüssigkeiten rasch wieder aus dem Orga- allen Frauen und Männern, die unter einer Essstö-
nismus zu entfernen. Alle Maßnahmen, die Erbre- rung leiden, adäquate Hilfe zukommen zu lassen, ist
chen oder Diarrhoe fördern, werden als abführendes es wichtig, auch die diagnostischen Kategorien aty-
Verhalten, »Purging-Behavior«, zusammengefasst: pischer oder nicht näher bezeichneter (NNB) Ess-
störungen anzuwenden. Versorgungsepidemiologi-
sche Studien zeigen, dass die aktuellen DSM- und
Typisches Purging-Verhalten
ICD-Hauptkategorien nur etwa 40 bis 60 % der Pa-
4 Erbrechen kann dabei automatisiert er- tientinnen mit einer klinisch bedeutsamen Essstö-
folgen, nach mechanischer Reizung des rung erfassen.
Rachenraums oder unterstützt durch che-
mische Substanzen, die Erbrechen fördern,
wie Radix Ipecacuanha oder Salzlösungen 2.3 Diagnostische Zugänge
4 Pflanzliche oder synthetisch hergestellte und Methoden
Laxanzien
4 Pflanzliche oder synthetisch hergestellte 2.3.1 Klassifikatorische Diagnostik
wassertreibende Substanzen (Diuretika) im Erwachsenenalter
4 Schilddrüsenhormone (um den Grund-
umsatz zu erhöhen) Diagnostisches Interview für psychische
4 Sport und Exposition gegenüber Kälte und Störungen (DIPS für DSM-IV)
Hitze (z. B. Sauna) Das DIPS ist ein umfassendes diagnostisches Inter-
4 Weglassen von Insulin bei Patientinnen mit view zur Erfassung und Diagnostik der für den kli-
Typ-1-Diabetes, um einen renalen Verlust nischen Bereich wichtigsten psychischen Störungen:
von Glukose zu induzieren Angststörungen, affektive Störungen, somatoforme
Störungen, Essstörungen, Schlafstörungen, Störun-
gen im Zusammenhang mit psychotropen Substan-
Beurteilung der Verhaltensweisen zen und die Borderline-Persönlichkeitsstörung.
Einzelne Verhaltensweisen, die bei Essstörungen Zusätzlich werden Dokumentationsmöglichkeiten
auftreten, werden auch bei gesunden Männern und für psychosoziale Daten, Problembereiche, Behand-
Frauen insbesondere in der Adoleszenz beobachtet lungsgeschichte, Familiengeschichte, Medikation,
(z. B. Diäten, induziertes Erbrechen, intensiver körperliche Erkrankungen und Einschätzung des
Sport zur Gewichtskontrolle) Die Bewertung von Schweregrades der jeweiligen Störung gegeben. Die
Verhaltensweisen als pathologisch kann dabei nicht Interrater-Reliabilität kann überwiegend als sehr
ausschließlich auf Frequenzen oder Intensitäten ge- gut bezeichnet werden, lediglich bei den somato-
stützt werden. Vielmehr ist in jedem Einzelfall zu formen Störungen und den Schlafstörungen lagen
2.3 · Diagnostische Zugänge und Methoden
21 2
die Kappa-Koeffizienten im genügenden bzw. guten den Nutzer im Rahmen der Diagnostik von Ess-
Bereich. Die Durchführungszeit liegt zwischen 60 störungen liegt in der systematischen Erfassung der
und 160 Minuten. Das Vorgehen ist durch Sprung- Komorbidität. Die Limitation des Vorgehens be-
befehle ökonomisiert. Die Anwendung des DIPS steht darin, dass ausschließlich diagnostisch rele-
setzt Training, Lektüre der Handanweisung und Be- vante Symptome erfasst werden. Das Interview ist
achtung der darin enthaltenen Regeln voraus. Der auch im klinischen Alltag anwendbar.
besondere Wert des DIPS für den Nutzer im Rah- Nach einer Eingangsexploration zu sozialen
men der Diagnostik von Essstörungen liegt in der Daten, Ausbildung und Beruf und zur derzeitigen
systematischen Erfassung der Komorbidität. Eine Problematik werden Screeningfragen gestellt. Die
Limitation des Vorgehens besteht darin, dass fast Fragen mit Bezug zu Essstörungen sind: »Kam es
ausschließlich diagnostisch relevante Symptome schon einmal vor, dass andere Menschen sagten, Sie
erfasst werden. Das Interview ist auch im klinischen seien zu dünn?« und »Hatten Sie jemals Essanfälle,
Alltag anwendbar. Nach einer Eingangsexploration bei denen Sie das Gefühl hatten, Ihr Essverhalten
zu psychosozialen Daten und Problembereichen nicht mehr kontrollieren zu können?«. In der Sek-
werden Screeningfragen gestellt. Die Fragen zu Ess- tion H werden dann die Kriterien von Essstörungen,
störungen beziehen sich zunächst auf Körpergröße, der Subtypen und des Krankheitsstadiums erfasst:
aktuelles Gewicht, höchstes und niedrigstes Ge- H1 bis H10 AN, H11 bis H24 BN und H24 bis H38
wicht im Erwachsenenalter. Weiterhin: »Gab es je- BES. Das Vorgehen ist durch Sprungbefehle ökono-
mals eine Zeit, in der Sie viel weniger wogen, als Sie misiert.
nach Meinung anderer Leute wiegen sollten, oder
in der Sie stark abgenommen haben?« »Haben Sie Internationale Diagnose-Checklisten
Essanfälle oder Heißhungerphasen, bei denen Sie in (IDCL)
kurzer Zeit sehr viel essen, das heißt, sehr viel mehr Durch internationale Diagnose-Checklisten für
als andere Menschen unter ähnlichen Umständen DSM-IV und ICD-10 besteht für die Forschung
essen würden?« Es werden dann die Kriterien der und Praxis die Möglichkeit, eine standardisierte
AN (inklusive Subtypen), der BN (inklusive Sub- und ökonomische Befunderhebung nach den neuen
typen) und der BES abgeprüft. Klassifikationssystemen DSM-IV und ICD-10 (zwei
Checklisten-Sets/IDCL für ICD-10 und IDCL für
Strukturiertes Klinisches Interview DSM-IV) durchzuführen. Insbesondere Diagnos-
für DSM-IV (SKID), Achse I und II tikern, die bereits in standardisierten Interviews
Das SKID ist ein umfassendes und komplexes diag- (wie dem SKID) erfahren sind, ermöglichen die
nostisches Interview zur Erfassung und Diagnostik IDCL ein noch rascheres Vorgehen. Als Störungs-
ausgewählter psychischer Syndrome und Störungen, bereiche sind psychotische Störungen, affektive Stö-
wie sie im Diagnostischen und Statistischen Manual rungen, Angststörungen, somatoforme Störungen,
für Psychische Störungen (DSM-IV) auf der Achse I Störungen durch die Einnahme psychotroper Subs-
(akute psychische Störungen) und II (Persönlich- tanzen, Essstörungen und organisch bedingte psy-
keitsstörungen) definiert werden. Außerdem wer- chische Störungen berücksichtigt worden, darüber
den Kodierungsmöglichkeiten für die Achse III hinaus auch der Bereich der Persönlichkeitsstörun-
(körperliche Störungen), Achse IV (psychosoziale gen. Anhand von 32 Checklisten können damit
Beeinträchtigung) und Achse V (psychosoziales die häufigsten und wichtigsten Störungsbilder der
Funktionsniveau) angeboten. Die Interrater-Relia- Achse I (Klinische Syndrome) und der Achse II
bilität des Interviews kann als gut bis sehr gut be- (Persönlichkeitsstörungen) des DSM-IV bzw. der
wertet werden. Die Durchführungszeit für das ICD-10 valide und reliabel diagnostiziert werden.
SKID I liegt zwischen 80 und 120 Minuten, für das Die Test-Retest-Reliabilität und die Interrater-Re-
SKID II zwischen 80 und 180 Minuten. Die Anwen- liabilität sind für alle untersuchten Störungsbereiche
dung des SKID setzt Training, Lektüre der Hand- (affektive Störungen, Angststörungen, Störungen
anweisung und Beachtung der darin enthaltenen durch Konsum psychotroper Substanzen) zufrie-
Regeln voraus. Der besondere Wert des SKID für denstellend bis sehr gut. Jede Checkliste bezieht sich
22 Kapitel 2 · Diagnostik von Essstörungen

auf eine Diagnose. Der besondere Wert der IDCL tation des Instruments stellt der hohe zeitliche Auf-
für den Nutzer im Rahmen der Diagnostik von Ess- wand für die Durchführung dar.
störungen liegt in der systematischen Erfassung der
2 Komorbidität bei gleichzeitig sehr hoher Zeiteffi- Kiddie-Sads-Present and Lifetime
zienz im klinischen Alltag. Die Limitation des Vor- Version (K-SADS-PL)
gehens besteht darin, dass ausschließlich diagnos- Die deutsche Version (Delmo et al. 2000) der Kiddie-
tisch relevante Symptome erfasst werden. Sprung- Sads-Present and Lifetime Version (Chambers et al.
befehle fehlen, die Struktur der Checklisten lässt 1985; Kaufman et al. 1997) ist ein semi-strukturiertes
eine unvollständige Durchführung zu, sodass Er- diagnostisches Interview, das für die Erfassung
fahrung mit anderen, höher strukturierten diagnos- gegenwärtiger und zurückliegender Episoden psy-
tischen Verfahren in der Vorbereitung hilfreich ist. chischer Störungen bei Kindern und Heranwach-
senden nach DSM-III-R und DSM-IV entwickelt
wurde. Für die Erfassung der Symptome werden
2.3.2 Klassifikatorische Diagnostik vorformulierte fakultative Fragen und obligatorisch
im Kindes- und Jugendalter zu erfassende Symptomkriterien vorgegeben. Fol-
gende Diagnosen und Störungen können mit dem
Diagnostische Interviews K-SADS-PL erfragt werden: Major Depression, Dys-
bei psychischen Störungen im Kindes- thymie, Manie, Hypomanie, Zyklothymie, schizo-
und Jugendalter (Kinder-DIPS) affektive Störungen, Schizophrenie, schizophreni-
Das strukturierte diagnostische Interview zur Er- forme Störung, kurze reaktive Psychose, Panikstö-
fassung psychischer Störungen des Kindes- und rung, Agoraphobie, Störung mit Trennungsangst,
Jugendalters stellt eine Ergänzung des für das Er- Vermeidungsstörung im Kindes- und Jugendalter,
wachsenenalter konzipierten Diagnostischen Inter- einfache Phobie, soziale Phobie, Überängstlichkeit,
views bei psychischen Störungen (DIPS) dar. Es generalisierte Angststörung, Zwangsstörung, Auf-
umfasst eine Kinderversion zur direkten Befragung merksamkeits-/Hyperaktivitätsstörung, Verhaltens-
des Kindes bzw. Jugendlichen sowie eine parallele störung, oppositionelles Trotzverhalten, Enuresis,
Elternversion zur Befragung eines Elternteils oder Enkopresis, AN, BN, vorübergehende Tic-Störung,
sonstiger Erziehungspersonen (Schneider et al. Tourette-Syndrom, chronische motorische oder vo-
2008) Im Hauptteil des Interviews werden affektive kale Tics, Alkoholmissbrauch, Substanzmissbrauch,
und Angststörungen, externalisierende Verhaltens- posttraumatische Stressstörung und Anpassungsstö-
störungen, Zwangs-, Ess- und Ausscheidungsstö- rungen. Das K-SADS-PL wird durchgeführt, indem
rungen erfragt. Darüber hinaus enthält das Kinder- zunächst die Eltern (ggf. ein Elternteil) und das Kind
DIPS einen Screeningabschnitt für Alkohol-, Dro- nacheinander befragt werden; aus den erhaltenen
gen- und Medikamentenmissbrauch sowie für nicht Informationen wird eine zusammenfassende Beur-
organische Psychosen. Das Kinder-DIPS wird als teilung generiert. Untersuchungen zur Interrater-
reliables (Kappa-Werte: .50– .89, Yule’s Y-Werte: Reliabilität (93 bis 100 % Übereinstimmung) sowie
.60– .81 für die Retest-Reliabilität der Oberklassen) zur Retest-Reliabilität (Kappa-Werte: .63–1) ergaben
und valides Instrument zur Erfassung der für die gute bis exzellente Ergebnisse (Kaufman et al. 2000).
Diagnosestellung nach DSM-IV oder ICD-10 erfor- Zur reliablen und validen Anwendung des
derlichen Diagnosekriterien angesehen. K-SADS-PL ist ein spezielles Training notwendig.
Analog zum DIPS setzt die Anwendung des Im Rahmen der Diagnostik von Essstörungen liegt
Kinder-DIPS ein Training, die Lektüre der Handan- der besondere Wert des K-SADS-PL in einer zuver-
weisung sowie die Beachtung der darin enthaltenen lässigen Abklärung psychischer Komorbiditäten. Es
Regeln voraus. Im Rahmen der Diagnostik von Ess- kann sowohl in der Klinik als auch in der Praxis
störungen liegt der besondere Wert des Kinder- eingesetzt werden. Somatoforme Störungen können
DIPS in einer zuverlässigen Abklärung psychischer mit Hilfe des K-SADS-PL leider nicht diagnosti-
Komorbiditäten. Das Kinder-DIPS ist in Praxis- ziert werden, was eine Limitation des Instruments
und Forschungseinrichtungen einsetzbar. Eine Limi- darstellt. Der hohe zeitliche Aufwand für die Durch-
2.4 · Vertiefende, auf die Therapieplanung ausgerichtete Diagnostik
23 2
führung des K-SADS-PL stellt eine weitere Ein- Psychopathologie umfasst Einschränkungen der
schränkung dar. Nahrungsaufnahme, die sich in Fasten, Schlank-
heitsdiäten oder in einem gezügelten Essverhalten
(restrained eating) äußern können. Parameter eines
2.4 Vertiefende, gezügelten Essverhaltens, z. B. der Versuch, über
auf die Therapieplanung lange Zeitperioden Nahrungsaufnahme zu vermei-
ausgerichtete Diagnostik den oder Diätregeln zu befolgen, werden im EDE
durch die Restraint Scale (Gezügeltes Essen) erfasst.
2.4.1 Strukturierte Interviewleitfäden Weitere Auffälligkeiten im Bereich des Essens wie
zur Erfassung der Essstörungen eine Konzentrationsbeeinträchtigung aufgrund des
(Erwachsenenalter) Nachdenkens über das Essen oder Schuldgefühle
beim Essen beschreibt die Eating Concern Scale
Durch die Nutzung von Interviewleitfäden wie dem (Essensbezogene Sorgen) Ein weiteres zentrales
Diagnostischen Interview psychischer Störungen Merkmal sind Störungen in der Bewertung von Fi-
(DIPS; Margraf et al. 1994) oder dem Strukturierten gur und Gewicht (Weight Concern, Shape Concern)
Klinischen Interview für DSM-IV (SKID; Wittchen Dies äußert sich in einer erhöhten Bedeutung von
et al. 1997) kann die Zuverlässigkeit von Diagnosen Figur oder Gewicht für das Selbstwertgefühl, in
deutlich erhöht werden (vgl. z. B. Wittchen et al. Konzentrationsbeeinträchtigungen aufgrund des
1988) Allerdings bieten die beiden im deutschen Nachdenkens über Figur und Gewicht oder in der
Sprachraum meistverbreiteten Interviewleitfäden Angst, dick(er) zu werden (. Tab. 2.1).
für den Bereich der psychischen Störungen – das Neben den Items der vier Skalen des EDE erlau-
DIPS (Margraf et al. 1994) und das SKID (Wittchen ben 14 diagnostische Items eine differenzialdiag-
et al. 1997) – gerade bei klinischen Essstörungen nostische Einordnung der AN, BN und der BES
kaum hinreichende Informationen für die Thera- nach den Kriterien des DSM-IV (mit ergänzenden
pieplanung. Vor diesem Hintergrund sind Leitfäden Items kann nach ICD-10 diagnostiziert werden).
entwickelt worden, die nicht nur die diagnostischen Darüber hinaus können optional mit Hilfe weiterer
Kriterien klinischer Essstörungen abdecken, son- Items soziodemographische Daten und Merkmale
dern darüber hinaus auch unmittelbar therapiere- der Entstehung und Aufrechterhaltung der Essprob-
levante Informationen liefern, beispielsweise über lematik dokumentiert werden. Für die Durchfüh-
individuelle Diätregeln von Patientinnen. Anders rung liegen neben einem ausführlich dokumentier-
als bei Fragebogenverfahren ist die Zahl der für den ten Manual ein Interviewleitfaden, ein Kodierungs-
deutschen Sprachraum vorliegenden Interviewleit- und ein Auswertungsbogen für Subskalenwerte
fäden im Bereich klinischer Essstörungen sehr be- vor (Hilbert u. Tuschen-Caffier 2006) Bezüglich
schränkt: Nur zu zwei Interviews (Eating Disorder der psychometrischen Gütekriterien liegt die Inter-
Examination [EDE] und Strukturiertes Inventar für rater-Reliabilität für die Subskalen des EDE zwi-
Anorektische und Bulimische Essstörungen zur Ex- schen .92 ≤ r ≤ .99. Die internen Konsistenzen der
pertenbeurteilung [SIAB-EX]) liegen ausführliche Subskalen lagen bei .73 ≤ Cronbach α ≤ .86 (Ge-
und für den deutschen Sprachraum gültige Evalua- samtwert: α = .93) Die Reliabilität des EDE ist somit
tionsbefunde vor. insgesamt als hoch zu bezeichnen. Für die kon-
vergente Validität sprechen hohe Korrelationen
Eating Disorder Examination (EDE) zwischen den EDE-Subskalen Shape Concern
Das Eating Disorder Examination (Fairburn u. und Weight Concern und Selbstbeurteilungsskalen
Cooper 1993; deutschsprachige Fassung: Hilbert et zum Körperbild. Die EDE-Subskalen Restraint und
al. 2004; Hilbert u. Tuschen-Caffier 2006) ist ein Eating Concern zeigen signifikante Zusammen-
international in Forschung und Praxis weit ver- hänge mit dem in Ernährungstagebüchern proto-
breitetes strukturiertes Experteninterview zur Er- kollierten Essverhalten, beispielsweise Mahlzeiten-
fassung der spezifischen Psychopathologie von Ess- oder Essanfallshäufigkeit oder Nährstoffaufnahme.
störungen. Die bei Essstörungen erfasste spezifische Die Subskalen des EDE unterscheiden zwischen
24 Kapitel 2 · Diagnostik von Essstörungen

Gruppen mit verschiedenen Essstörungsdiagnosen, rungsdiagnostik Erwachsener und Jugendlicher in


was auf diskriminative Validität hinweist. Zudem der klinisch-psychologischen Praxis und Forschung
bilden die Subskalen des EDE Veränderungen durch geeignet. Die Durchführungszeit beträgt zwischen
2 psychologische Psychotherapie sensitiv ab (Hilbert 30 und 60 Minuten. Die internen Konsistenzen der
et al. 2004) Für den deutschsprachigen Raum sind Subskalen weisen auf überwiegend homogene Sub-
die Materialien in elektronischer Form frei verfüg- skalen hin (Gesamtwert für aktuelle Diagnosen:
bar (http://www.vfp-muenster.de/publikationen/ Cronbach α = .92; frühere Diagnosen: α = .93) Für
online.html). die Konstruktvalidität des SIAB-EX spricht die
Das EDE ist für die Essstörungsdiagnostik Er- hauptkomponentenanalytisch hergeleitete Subska-
wachsener in der klinisch psychologischen Praxis lenstruktur. Des Weiteren wurde die konvergente
und Forschung sehr gut geeignet. Die Durchfüh- Validität des Verfahrens durch Korrelationen mit
rungszeit des EDE beträgt etwa 45 Minuten. Eine konzeptverwandten Selbstbeurteilungsskalen belegt.
reliable und valide Durchführung des Experten- Die Subskalen des SIAB-EX und des EDE zeigten
interviews wird – wie bei der Durchführung von teilweise deutliche Übereinstimmungen. Für die
Experteninterviews generell – optimiert, wenn ne- Änderungssensitivität des SIAB-EX sprechen signi-
ben der Durcharbeitung des Manuals zusätzlich ein fikante Symptomverbesserungen nach stationärer
spezielles Training absolviert wird. Ein Vorteil des Psychotherapie und Gewichtsreduktion.
Interviews liegt darin, dass es speziell auf die Essstö- Das SIAB-EX erfasst die Zeiträume früher (Life-
rungspsychopathologie fokussiert, sodass sich bei time) sowie den jetzigen Zustand anhand folgender
der Kombination mit den oben erwähnten struk- Subskalen:
turierten Interviews zur Erfassung der allgemeinen 4 Körperschema und Schlankheitsideal,
Psychopathologie kaum Redundanzen ergeben. 4 allgemeine Psychopathologie,
Auch ist die Durchführung des Interviews mit einer 4 Sexualität und (nach Integration) soziale Inte-
Länge von 45 bis 60 Minuten für Patientinnen auch gration,
bezüglich der Zeitdauer zumutbar. Selbst wenn 4 bulimische Symptome,
noch weniger Zeit für die Diagnostik zur Verfügung 4 gegensteuernde Maßnahmen, Fasten, Substanz-
steht, ist es ferner möglich, sich lediglich auf die Fra- missbrauch,
gen zur Diagnosestellung zu beschränken. 4 atypische Essanfälle.

Strukturiertes Inventar für Anorektische Die Items sind von 0 (liegt nicht vor) bis 4 (sehr
und Bulimische Essstörungen stark/sehr häufig) skaliert. Es kann ein Gesamt-
zur Expertenbeurteilung (SIAB-EX) Score berechnet werden sowie Scores für jede Sub-
Das Strukturierte Inventar für Anorektische und skala. Subskalen oder die diagnostischen Items kön-
Bulimische Essstörungen (Fichter u. Quadflieg nen auch isoliert für sich verwendet werden. Wird
1999a, 2001, 2004; Fichter et al. 1998a) ermöglicht z. B. in einer Untersuchung für die Allgemeine Psy-
als Experteninterview sowohl die Erfassung essstö- chopathologie SKID oder DIPS verwendet, könnte
rungsspezifischer Symptome als auch die Erfassung man die relativ umfangreiche Subskala »Allgemeine
von Symptomen, beispielsweise Ängste und Beein- Psychopathologie«, ggf. auch weitere Skalen weglas-
trächtigungen in der sozialen Kompetenz, die häu- sen.
fig mit Essstörungen einhergehen. Das SIAB-EX ist Das Instrument ist sehr gut brauchbar für die
somit im Vergleich zum EDE nicht ausschließlich Diagnosestellung, Therapieplanung und für Ver-
auf die Psychopathologie der Essstörungen, son- laufserhebungen. Für eine reliable und valide
dern zusätzlich auf assoziierte Symptome von Ess- Durchführung des Experteninterviews liegt ein
störungen ausgerichtet. Das Inventar umfasst 87 umfangreiches Manual mit »Ankerbeispielen« aus
Items, von denen 65 den sechs Subskalen zugeord- der Praxis und mit Definitionen vor.
net sind. Weitere 22 Items ohne Subskalenzuord-
nung erheben differenzialdiagnostisch relevante
Informationen. Das SIAB-EX ist für die Essstö-
2.5 · Fragebogenverfahren für klinische Essstörungen
25 2
2.4.2 Strukturierte Interviewleitfäden 2.5.1 Fragebogenverfahren
zur Erfassung der Essstörungen für das Erwachsenenalter
(Kindes- und Jugendalter)
Eating Disorder Examination-
Das Eating Disorder Examination für Kinder Questionnaire (EDE-Q)
(ChEDE; dt. Hilbert, im Druck; engl. Bryant-Waugh Das Eating Disorder Examination-Questionnaire
et al. 1996; Fairburn u. Cooper 1993) ist die für von Fairburn und Beglin (1994; dt. Übersetzung:
Kinder und Jugendliche adaptierte Version des Ess- Hilbert u. Tuschen-Caffier 2006; Hilbert et al. 2007)
störungsinterviews Eating Disorder Examination ist die Fragebogenversion des strukturierten Exper-
(EDE; dt. Hilbert u. Tuschen-Caffier 2006) Das teninterviews Eating Disorder Examination EDE
ChEDE erfasst in kindgerechter Sprache mit vier (Fairburn u. Cooper 1993) Analog zum EDE erfasst
Subskalen zum gezügelten Essverhalten, zu Sorgen das EDE-Q mit vier Subskalen Merkmale der spe-
über das Essen, Gewicht und Figur die spezifische zifischen Psychopathologie von Essstörungen. Die
Essstörungspsychopathologie (22 Items); 14 diag- Restraint Scale (Gezügeltes Essen) und die Eating
nostische Items ermöglichen die Diagnosestellung Concern Scale (Essensbezogene Sorgen) beschrei-
von Essstörungen nach DSM-IV. Die deutschspra- ben Auffälligkeiten im Essverhalten, z. B. eine Ein-
chige Übersetzung des ChEDE wird derzeit anhand schränkung der Nahrungsaufnahme durch das
von bevölkerungsbasierten und klinischen Stich- Befolgen von Diätregeln oder Schuldgefühle beim
proben validiert. In einer nicht klinischen Teilstich- Essen. Die Weight Concern Scale (Gewichtssorgen)
probe von Kindern mit versus ohne Kontrollverlust und die Shape Concern Scale (Figursorgen) erfragen
über das Essverhalten zeigten Items und Kennwerte eine erhöhte Bedeutung von Figur oder Gewicht für
des ChEDE hohe Interrater-Reliabilitäten. Die Sub- das Selbstwertgefühl. Darüber hinaus werden diag-
skalen verfügten über adäquate interne Konsistenz nostisch relevante Kernmerkmale wie verschiedene
und Stabilität. Belege für die konvergente und dis- Arten von Essanfällen bzw. des Überessens, selbst
kriminative Validität liegen vor. Diese ersten Ergeb- herbeigeführtes Erbrechen sowie Missbrauch von
nisse weisen darauf hin, dass die deutschsprachige Diuretika und Laxanzien erhoben. Die 28 Items des
Version des ChEDE für eine reliable und valide Di- EDE-Q entsprechen dem Inhalt der obligatorischen
agnostik der Essstörungspsychopathologie im Fragen des EDE. Alle Items beziehen sich auf den
Kindesalter geeignet ist. Zu den Limitationen des Zeitraum der letzten 28 Tage. Wie im EDE sind 22
ChEDE zählt der Zeitaufwand der Gesamtdurch- Items vier Subskalen zugeordnet. Häufigkeiten und/
führung (ca. 45 Minuten). Dieser kann für diagnos- oder Intensitäten werden auf siebenstufigen veran-
tische Zwecke dadurch begrenzt werden, dass allein kerten Ratingskalen eingeschätzt (0 = »Merkmal
die zur Diagnosestellung relevanten Items vorgege- war nicht vorhanden« bis 6 = »Merkmal war jeden
ben werden. Eine weitere Limitation ist die noch Tag bzw. in extremer Ausprägung vorhanden«) Wei-
schmale Datenbasis zur deutschsprachigen Über- tere 6 Items ohne Subskalenzuordnung erfassen das
setzung. Auftreten und die Häufigkeiten diagnostisch rele-
vanter Kernmerkmale, beispielsweise Essanfälle,
selbst induziertes Erbrechen oder Missbrauch von
2.5 Fragebogenverfahren Diuretika und Laxanzien.
für klinische Essstörungen Das EDE-Q ist für Erwachsene und Jugendliche
geeignet und ermöglicht eine Erfassung von Selbst-
Für die psychologische Diagnostik der Psychopatho- beurteilungen der spezifischen Essstörungspsycho-
logie klinisch relevanter Essstörungen steht eine be- pathologie in der klinisch-psychologischen Praxis
trächtliche Anzahl an Verfahren zur Verfügung, die und Forschung. Das EDE-Q ist beschreibend oder
hier nicht alle beschrieben werden können. Die Aus- als initiales Screeningverfahren in einem mehr-
wahl der Verfahren orientierte sich vor allem daran, stufigen diagnostischen Prozess einsetzbar. Im Ver-
ob die Verfahren im klinischen Kontext einsetzbar gleich zum EDE gilt die Verwendung des EDE-Q
und sinnvoll sind sowie an deren Verfügbarkeit. insbesondere dann als indiziert, wenn aus Gründen
26 Kapitel 2 · Diagnostik von Essstörungen

der Ökonomie ein strukturiertes Experteninterview Thiel (2004) haben. Unabhängig von Itemkodie-
wie das EDE nicht durchgeführt werden kann. Die rung und Übersetzungsvariante zeigt sich eine hohe
Durchführungszeit des EDE-Q beträgt in der Regel Übereinstimmung in den Evaluationsbefunden des
2 weniger als 15 Minuten. EDI (z. B. Rathner u. Waldherr 1997; Thiel et al.
Die Auswertung des EDE-Q erfolgt durch die 1997). So sind die internen Konsistenzen der drei
Berechnung von Subskalenmittelwerten und Aus- Skalen in klinischen Gruppen gut bis sehr gut. In
wertungen einzelner diagnostischer Items; ein Ge- nicht klinischen Gruppen, und hier besonders bei
samt(mittel)wert aus den 22 Items mit Subskalen- männlichen Probanden, fallen nur bei der Skala
zuordnung kann berechnet werden. »Bulimie« die Werte in den suboptimalen Bereich
Die psychometrische Evaluation zeigte gute in- ab. Die diskriminative Validität der drei Skalen zeigt
terne Konsistenzen der Subskalen von .84 ≤ Cron- sich in Mittelwertsunterschieden zwischen klini-
bach α ≤ .93. Über einen Zeitraum von drei Mo- schen und nicht klinischen Gruppen. Die Befunde
naten lag die Retest-Reliabilität der Subskalen bei zur faktoriellen Validität sind hingegen uneindeu-
.68 ≤ rtt ≤ .74. Die Reliabilität des EDE-Q ist somit tig. Dies könnte jedoch in erster Linie darauf zu-
als gut zu bezeichnen. Referenzwerte liegen für rückzuführen sein, dass die Skala »Schlankheits-
Frauen vor (vgl. Hilbert et al. 2007). Der Fragebogen streben« auch Aspekte der Figurunzufriedenheit
und die für die Auswertung erforderlichen Materi- erfasst, wie Ergebnisse zur Konstruktvalidität zeig-
alien sind elektronisch verfügbar (http://www.vfp- ten. Für die Änderungssensitivität des Verfahrens
muenster.de/publikationen/online.html) spricht, dass sich in einer Reihe von Therapiestudien
Limitationen ergeben sich – wie bei allen Selbst- zum Teil Verbesserungen in den Skalenwerten er-
einschätzungsskalen – dahingehend, dass das EDE-Q gaben. Die Brauchbarkeit für den klinischen Alltag
kein Instrument zur Erfassung von klinischen Diag- ist insbesondere für die essstörungsorientierten
nosen ist, sondern lediglich als Screeninginstrument Subskalen »Schlankheitsstreben«, »Bulimie« und
und zur Quantifizierung des Verlaufs der Essstö- »Körperunzufriedenheit« gegeben. Diese Skalen
rungen aus Sicht der Patientinnen einsetzbar ist. Ein weisen auch gute psychometrische Kennwerte auf.
strukturiertes Experteninterview zur Diagnosestel- Bei Jugendlichen wurden die psychometrischen
lung (EDE oder SIAB-EX) ist durch das EDE-Q nicht Gütekriterien des EDI-2 von Paul und Thiel (2004)
ersetzbar. ebenfalls überprüft (Salbach-Andrae et al., 2010).
Die Werte der inneren Konsistenzen sind für die
Eating Disorder Inventory (EDI, EDI-2) Patientinnengruppe als hoch, für die weibliche und
Das EDI (Garner et al. 1983; deutschsprachige männliche Kontrollgruppen als befriedigend bis
Übersetzungen u. a. Paul u. Thiel 2004; Rathner u. ausreichend einzustufen. Mittelwertsvergleiche der
Waldherr 1997) zielt darauf ab, Symptome zu erfas- einzelnen Skalen des EDI-2 zwischen essgestörten
sen, die häufig mit den Störungsbildern der AN und Patientinnen und Kontrollprobanden zeigen, dass
der BN verknüpft sind. Eine aktuelle Version (EDI- der EDI-2 gut zwischen den verschiedenen Grup-
2, Garner 1991) umfasst 91 Items bzw. 11 Skalen: (1) pen Jugendlicher differenzieren kann.
Schlankheitsstreben, (2) Bulimie, (3) Körperunzu- Limitationen des EDI-2 ergeben sich demnach
friedenheit, (4) Minderwertigkeitsgefühle, (5) Per- dahingehend, dass nicht alle Subskalen gute psycho-
fektionismus, (6) Zwischenmenschliches Misstrau- metrische Kennwerte aufweisen. Zudem handelt es
en, (7) Interozeption, (8) Angst vor dem Erwach- sich um ein Selbstbeurteilungsinstrument mit den
senwerden, (9) Askese, (10) Impulsregulierung so- damit üblicherweise verbundenen Einschrän-
wie (11) Soziale Unsicherheit. Durch diese kungen (z. B. Antworttendenzen). Als Screeningin-
Erweiterung beziehen sich letztlich nur noch ca. strument und zur Quantifizierung von Verläufen
25 % der Items auf die Primärsymptomatik von Ess- aus der Sicht der Patientinnen kann das Verfahren
störungen. Vom EDI bzw. EDI-2 existieren mehrere – insbesondere die drei störungsorientierten Ska-
Versionen (z. B. Paul u. Thiel 2004; Rathner u. Rai- len: (1) Schlankheitsstreben, (2) Bulimie, (3) Körper-
ner 1997; Rathner u. Waldherr 1997). Die weiteste unzufriedenheit – in der klinischen Praxis und For-
Verbreitung dürfte dabei die Version von Paul und schung von Nutzen sein.
2.5 · Fragebogenverfahren für klinische Essstörungen
27 2
Fragebogen zum Essverhalten (FEV) von Fichter und Quadflieg (1999a, 2001) ist die
Der FEV ist die deutsche Version des Three-Factor Fragebogenversion des Inventars zur Experten-
Eating Questionnaire TFEQ (Pudel u. Westenhöfer beurteilung SIAB-EX. Anhand des Verfahrens
1989; Stunkard u. Messick 1985) Der Fragebogen können aus der Sicht der Patientinnen sowohl
besteht aus 44 Items, die dichotom mit »trifft zu« Symptome von Essstörungen als auch Symptome
oder »trifft nicht zu« beantwortet werden müssen; von psychischen Störungen erfasst werden, die
13 Items, die auf einer vierstufigen Skala von »nie« häufig mit Essstörungen einhergehen. Die 87 Items
bis »immer« beantwortet werden müssen, und drei des SIAB-S entsprechen inhaltlich den Items
Fragen mit sechs bis acht Wahlmöglichkeiten. Das des Experteninterviews (SIAB-EX), nur dass sie
Verfahren erlaubt die Erfassung von drei Faktoren für den Laien allgemein verständlich formuliert
des Essverhaltens: sind. Auch die Subskalenzuordnung stimmt weit-
4 kognitive Kontrolle (Beispiel-Items: »Wenn ich gehend überein. Bei jedem Item werden zu-
die Kalorienmenge erreicht habe, die ich mir als nächst die aktuellen Ausprägungen eines Symp-
Grenze gesetzt habe, gelingt es mir meistens, mit toms erfragt, bezogen auf die letzten drei Monate;
dem Essen aufzuhören.« »Ich esse absichtlich danach wird nach dem Vorkommen der Symptome
kleine Portionen, um nicht zuzunehmen.«), in der weiter zurückliegenden Vergangenheit ge-
4 Störbarkeit des Essverhaltens (»Ich kann mich fragt.
bei einem leckeren Duft nur schwer vom Essen Das SIAB-S ist für die Essstörungsdiagnostik Er-
zurückhalten, auch wenn ich vor kurzer Zeit wachsener und Jugendlicher in der klinisch-psycho-
erst gegessen habe.« »Ich esse gewöhnlich zu logischen Praxis und Forschung geeignet. Die Durch-
viel, wenn ich in Gesellschaft bin, z. B. bei Festen führungszeit des SIAB-S umfasst 30 Minuten. Die
und Einladungen.«), internen Konsistenzen der Subskalen des SIAB-S
4 erlebte Hungergefühle (»Ich bin meistens so können überwiegend als zufriedenstellend beurteilt
hungrig, dass ich öfter zwischen den Mahlzeiten werden. Die Subskalen des SIAB-S sind zum Teil
esse.« »Weil ich zu großen Appetit habe, fällt es deutlich korreliert.
mir schwer, eine Diät einzuhalten.«) Die konvergente Validität des SIAB-S wird
durch eine Reihe inhaltlich plausibler Korrelatio-
Der Fragebogen verfügt über eine gute interne Kon- nen mit konzeptverwandten Selbstbeurteilungs-
sistenz. Es liegen Referenzwerte für große Bevöl- fragebögen und dem Eating Disorder Examination
kerungsstichproben vor. Die Faktorenstruktur des bestätigt. Des Weiteren weist die hauptkomponen-
Bogens ist allerdings umstritten. Gut anerkannt ist tenanalytisch hergeleitete Subskalenstruktur des
nur der Faktor »kognitive Kontrolle«. Insgesamt SIAB-S auf die Konstruktvalidität des Verfahrens
handelt es sich um den weltweit zur Untersuchung hin. Die inhaltlich-logische Validität des Verfah-
von Essverhalten am meisten eingesetzten Bogen. rens ist gegeben. Die diagnostische Sensitivität des
Dabei wurde er aber überwiegend bei Patientinnen SIAB-S hinsichtlich einer Unterscheidung von defi-
mit Übergewicht und BES erprobt und kann bei Be- nierten Essstörungen (AN und BN) und nicht näher
achtung der Limitation Kooperationsbereitschaft bezeichneten Essstörungen wurde belegt. Für die
zum Screening auf das Vorliegen von Essstörungen Änderungssensitivität von Subskalen des SIAB-S
in der klinischen Praxis eingesetzt werden. Weiter- und des Gesamtwerts sprechen signifikante Ver-
hin eignet sich der Fragebogen zur Quantifizierung änderungen durch stationäre Psychotherapie im
des Ausmaßes von gezügeltem Essverhalten und Anschluss an und nach mehrjährigen Follow-up-
Störbarkeit des Essverhaltens im Therapieverlauf. Zeiträumen (z. B. Fichter u. Quadflieg 1997, 1999b;
Fichter et al. 1998b). Referenzwerte liegen überwie-
Strukturiertes Inventar für Anorektische gend für Frauen vor.
und Bulimische Essstörungen Limitationen ergeben sich – wie bei allen Selbst-
zur Selbsteinschätzung (SIAB-S) einschätzungsskalen – dahingehend, dass das Ver-
Das Strukturierte Inventar für Anorektische und fahren zwar als Screeninginstrument und zur Quan-
Bulimische Essstörungen zur Selbsteinschätzung tifizierung des Verlaufs der Essstörungen einsetzbar
28 Kapitel 2 · Diagnostik von Essstörungen

ist, das Expertenurteil anhand einer strukturierten Eating Disorder Examination-


Diagnostik (z. B. EDE oder SIAB-EX) aber nicht Questionnaire für Kinder (ChEDE-Q)
ersetzt. Der Eating Disorder Examination-Questionnaire
2 für Kinder (dt. Hilbert, im Druck; engl. TODAY
Study Group 2007) ist die auf dem Essstörungs-
2.5.2 Fragebogenverfahren für das interview Eating Disorder Examination für Kinder
Kindes- und Jugendalter (ChEDE; dt. Hilbert, im Druck; engl. Bryant-Waugh
et al. 1996; Fairburn u. Cooper 1993) beruhende, für
Anorectic Behavior Observation Scale Kinder und Jugendliche adaptierte Version des Ess-
(ABOS) störungsfragebogens Eating Disorder Examination-
Die Anorectic Behavior Observation Scale ist ein Questionnaire (dt. Hilbert u. Tuschen-Caffier 2006;
mehrdimensionaler psychometrischer, von den El- engl. Fairburn u. Beglin 1994) Der ChEDE-Q er-
tern auszufüllender Fragebogen zur Erhebung von fasst mit 22 in kindgerechter Sprache formulierten
Essstörungssymptomen bei Kindern und Jugend- Items, die vier Subskalen zum gezügelten Essverhal-
lichen anhand der Einschätzung von Eltern (bzw. ten, zu Sorgen über das Essen und zu Sorgen über
Bezugspersonen) Der Test besteht aus 30 Items, die Gewicht und Figur zugeordnet sind, die spezifische
in geschlossenem Antwortformat auf einer dreistu- Essstörungspsychopathologie. Sechs diagnostische
figen Skala zu beurteilen sind. In die Skalenaus- Items geben Aufschluss über die Ausprägung diag-
wertung gehen alle 30 Items ein, die drei Subskalen nostischer Kernmerkmale, z. B. Essanfälle oder
zugeordnet werden. 16 Items entfallen auf die Sub- selbst herbeigeführtes Erbrechen. Die deutschspra-
skala »Auffälliges Essverhalten«, sieben Items auf chige Übersetzung des ChEDE-Q wurde in einer
die Subskala »Bulimie-ähnliches Verhalten« und bevölkerungsbasierten Stichprobe an 8- bis 13-jäh-
sieben Items auf die Subskala »Hyperaktivität«. Die rigen Kindern sowie an Teilstichproben von Kin-
drei Subskalen werden außerdem zu einem Gesamt- dern mit versus ohne Kontrollverlust über das Ess-
wert aggregiert. Die mittlere interne Konsistenz verhalten teststatistisch überprüft (Hilbert et al.
(Cronbachs α) der Gesamtskala sowie der drei 2008) Subskalen und Gesamtwert des ChEDE-Q
Skalen lag über die gesamte deutsche Stichprobe erwiesen sich überwiegend als intern konsistent
hinweg zwischen α = .75– .95. Mittels konfirmato- und über einen Zeitraum von 7,5 Monaten hinweg
rischer Faktorenanalyse konnte an einer deutschen stabil. Seine faktorielle Struktur wurde größtenteils
Stichprobe die Drei-Faktoren-Struktur von Vande- reproduziert. Die Kennwerte des ChEDE-Q waren
reycken und Meermann (2003) bestätigt werden. signifikant mit denen des ChEDE sowie mit denen
Außerdem zeigte die Überprüfung der Kriteriums- konzeptverwandter Fragebögen korreliert. Darüber
validität, dass die Eltern essgestörter Patientinnen hinaus zeigte der ChEDE-Q in der Unterscheidung
signifikant höhere Werte angaben, verglichen mit von Kindern mit versus ohne Kontrollverlust über
den Eltern der Kontrollgruppe (Salbach-Andrae et das Essverhalten eine gute diskriminative Validität.
al. 2008) Die deutschsprachige Version des ChEDE-Q ist so-
Der Fragebogen ist aufgrund der Klarheit und mit für eine reliable und valide dimensionale Diag-
Kürze in Durchführung (5 bis 10 Minuten) und nostik der Essstörungspsychopathologie im Kin-
Auswertung (10 Minuten) schnell und einfach an- desalter geeignet. Als Limitation ergibt sich, dass
wendbar und erfordert kein besonderes Training. das Screeninginstrument zwar die spezifische Ess-
Der Vorteil des Instruments liegt in der schnellen störungspsychopathologie erfasst, aber ein struktu-
Erfassung von Fremdbeurteilungen der spezifischen riertes Interview zur Diagnosestellung nicht ersetzt.
Essstörungspsychopathologie, was vor allem im Eine Elternversion des Verfahrens (im Sinne der
Kindes- und Jugendalter unerlässlich ist. Die ABOS Einschätzung des Essverhaltens des Kindes durch
kann in der klinischen Praxis sowie im Rahmen die Eltern) befindet sich in Ausarbeitung.
klinisch-psychologischer Forschung eingesetzt wer-
den. Eine Limitation besteht in der fehlenden Nor-
mierung des Instruments.
2.6 · Medizinische Diagnostik
29 2
2.6 Medizinische Diagnostik Neurologische Untersuchung
4 höhere kortikale Funktionen (z. B. Gedächtnis,
Im allgemeinärztlichen Bereich sollte die medizi- Rechnen, Praxie)
nische Diagnostik als Minimum folgende Elemente 4 Stand und Gang
enthalten (KKP): 4 Hirnnerven
4 Körpergröße und Körpergewicht (Bewertung 4 motorisches System
mit Hilfe des BMI oder mit Perzentilkurven bei 4 Feinbewegungen und Koordination
Jugendlichen), 4 Sensibilität
4 Blutdruck und Puls. 4 Muskeleigenreflexe
4 autonomes Nervensystem
Zur Abschätzung der vitalen Gefährdung durch
Untergewicht und Folgen des Erbrechens können Elektrokardiogramm
folgende Elemente hinzugezogen werden: 4 Herzfrequenz
4 Körpertemperatur, 4 Herzratenvariabilität
4 Inspektion der Körperperipherie (Durchblu-
tung, Ödeme), Labor
4 Auskultation des Herzens, Orthostasetest, 4 Blutbild
4 Blutbild, 4 Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit oder
4 Blutsenkung, C-reaktives Protein
4 Harnstoff, 4 Glukose
4 Elektrolyte, 4 Elektrolyte (Natrium, Kalium, Kalzium, Magne-
4 Kreatinin, sium, Phosphat)
4 Leberfunktionstest, 4 Nierenstatus (z. B. Kreatinin)
4 Blutglukose, 4 Leberstatus (z. B. GGT)
4 Urinstatus, 4 Amylase
4 Elektrokardiogramm. 4 Urinstatus
4 TSH
Die medizinische Diagnostik dient vor allem der
Gefahrenabwehr, indem Komplikationen der Essstö- Weitere diagnostische Schritte können sich aus
rung erkannt werden, und in selteneren Fällen auch pathologischen Befunden dieser Initialdiagnostik
der differenzialdiagnostischen Abklärung. ergeben, weiterhin müssen in Abhängigkeit von
Initialbefund und Ausprägung der Symptomatik
(Untergewicht, Purging-Verhalten) Intervalle für
2.6.1 Empfohlene Follow-up-Untersuchungen festgelegt werden. Diese
initiale Diagnostik Intervalle können von täglicher Untersuchung bis
zu einem Intervall von einem Jahr variieren.
Anthropometrie
4 Größe
4 Gewicht 2.6.2 Anthropometrie
4 Puls
4 Blutdruck Body-Mass-Index
Patientinnen mit Beginn einer Essstörung in der
Internistische Untersuchung Adoleszenz bleiben häufig in ihrem Längenwachs-
4 Auskultation Thorax tum zurück. Bei einem BMI von unter 15 kg/m2 bei
4 Palpation Abdomen Erwachsenen sollte eine stationäre Therapie erwo-
4 Erhebung des Gefäßstatus gen werden. Ein BMI unter 13 kg/m2 stellt bezüg-
4 Inspektion Mundhöhle, Speicheldrüsen lich der Mortalität einen besonderen Gefährdungs-
4 Inspektion Hautoberfläche faktor dar. Wichtig ist eine Gewichtserfassung mit
30 Kapitel 2 · Diagnostik von Essstörungen

geeichtem Instrumentarium, vorzugsweise durch Muskelmasse. Der wichtigste Moderator dieser Be-
den betreuenden Arzt oder Psychologen selbst. Die ziehung ist Sport. Menschen, die intensiv Kraft-Aus-
Patientin sollte in Unterkleidung ohne Schuhe ge- dauer-Leistung trainieren, können übergewichtig
2 wogen und gemessen werden. Die Delegation dieser oder sogar adipös sein, ohne ein vergrößertes Fett-
Leistung an Hilfspersonen oder Übernahme der kompartiment zu haben. Umgekehrt können über-
Angaben der Patientinnen selbst ist mit einem si- gewichtige, körperlich inaktive Patientinnen eine
gnifikanten Fehlbewertungsrisiko verbunden (bei- kleinere Muskelmasse haben als hyperaktive Patien-
spielsweise Unterschätzung des Risikos durch Un- tinnen mit AN. Bei der Bewertung des mit einem
tergewicht aufgrund einer fehlerhaft niedrigen Grö- erhöhten BMI verbundenen Gesundheitsrisikos ist
ßenangabe oder Wägung nach Konsum größerer zu beachten, dass die Fettverteilung zwischen dem
Flüssigkeitsmengen) viszeralen und subkutanen Kompartiment im BMI
Als Bewertungsmaßstab zur Beurteilung des nicht abgebildet ist. So können bereits normalge-
Körpergewichtes wird der Body-Mass-Index (BMI) wichtige Personen ein erhöhtes viszerales Fettkom-
verwendet. Er errechnet sich nach der Formel partiment haben und übergewichtige Personen ein
BMI = Körpergewicht (kg)/Körpergröße (m2) Eine unauffälliges viszerales Fettkompartiment. Bei der
Person mit 60 kg Körpergewicht und 1,70 m Kör- Risikobewertung im untergewichtigen Bereich ist zu
pergröße hat z. B. einen BMI von 20,8 kg/m2. In der beachten, dass ein stabiles Untergewicht bezüglich
Literatur finden sich detaillierte Angaben zur Vertei- kardiovaskulärer Risiken weniger riskant ist als ein
lung des BMI in verschiedenen Referenzpopulati- schneller Gewichtsverlust in diesem Bereich. Weiter-
onen und Altersgruppen sowie zum Zusammenhang hin ist zu berücksichtigen, dass eine Zunahme des
zwischen BMI und verschiedenen Gesundheitsri- Wasserkompartiments, z. B. bei Ödemen, das Risiko
siken. Für klinische Zwecke kann der BMI bei Er- bei Untergewicht verschleiern kann.
wachsenen beider Geschlechter unter Verwendung Für Kinder und Adoleszente ist es sinnvoll,
der folgenden Einteilung interpretiert werden BMI-Perzentiltabellen zu verwenden, die in den
(WHO Global Database on Body Mass Index, WHO meisten Lehrbüchern der Pädiatrie enthalten sind.
technical report 854): Hilfreich sind dabei auch verschiedene Internet-
4 hochgradiges Untergewicht BMI <16 kg/m2, Webseiten, die BMI-Rechner und Perzentiltabellen
4 mäßiggradiges Untergewicht BMI 16 bis für Jugendliche anbieten. In aktuellen Übersichten
16,99 kg/m2, (Hebebrand 2009; Herpertz-Dahlmann 2009) wird
4 leichtgradiges Untergewicht BMI 17 bis als Richtwert für das anzustrebende Zielgewicht die
18,49 kg/m2, 25. Altersperzentile, nach Möglichkeit mindestens
4 Normalbereich BMI 18,50 bis 24,99 kg/m2, die 10. Altersperzentile genannt. In einer Studie
4 Übergewicht BMI 25 bis 29,99 kg/m2, (Golden et al. 2008) lag der Mittelwert für den BMI
4 Adipositas Grad I BMI 30 bis 34,99 kg/m2, bei Wiedereinsetzen der Menstruation bei adoles-
4 Adipositas Grad II BMI 35 bis 39,99 kg/m2, zenten Patientinnen mit AN auf der 27. Perzentile,
4 Adipositas Grad III BMI ≥ 40 kg/m2. bei 50 % der Probandinnen setzte die Menstruation
zwischen der 14. und 39. Perzentile wieder ein. Als
Unter klinischen Gesichtspunkten kann das hoch- Kriterium für Untergewicht wird in den Leitlinien
gradige Untergewicht noch in zwei Stufen unterteilt der Fachgesellschaft ein Unterschreiten der 10. BMI-
werden: hochgradiges Untergewicht Grad I mit Perzentile, als extremes Untergewicht und Indika-
BMI 13,0 bis 15,99 und hochgradiges Untergewicht tion für eine stationäre Behandlung das Unter-
Grad II mit BMI < 13,0 kg/m2. Das Rational hierfür schreiten der 3. BMI-Perzentile bei Kindern und
ist die deutlich erhöhte Mortalität bei Patientinnen Jugendlichen definiert (DGKJPP 2007)
mit AN unterhalb eines BMI von 13,0 kg/m2. Entsprechend den Vorgaben der ECOG (Poskitt
Bei der Verwendung des BMI zur Bewertung 1995) empfiehlt die AGA (Arbeitsgemeinschaft
des Gesundheitsrisikos sind folgende Limitationen Adipositas im Kindes- und Jugendalter 2009) die
zu beachten: Der BMI hat eine hohe, aber keine sehr Verwendung des 90. bzw. des 97. Perzentils der
hohe Korrelation mit der Fettmasse und mit der oben vorgestellten Referenzdaten als Grenzwert zur
2.6 · Medizinische Diagnostik
31 2
Definition von Übergewicht bzw. Adipositas. Die Gefäßstatus
extreme Adipositas wird über einen BMI > 99,5. Per- Häufig bei AN ist eine Akrozyanose. Diese Patien-
zentil definiert. Diese rein statistische Festlegung tinnen sind bei Kälteexposition erhöht durch Er-
der Grenzwerte ermöglicht bei Verwendung der frierungen gefährdet.
neuen Referenzstichprobe für deutsche Kinder und
Jugendliche einen nahezu kontinuierlichen Über- Mundhöhle, Speicheldrüsen
gang zu den o. g. festen Grenzwerten im Erwachse- Insbesondere Patientinnen, die erbrechen, haben
nenalter. häufiger Zahnschäden mit charakteristischen
Mustern von Erosionen, Veränderungen der Mund-
Herzfrequenz, Blutdruck schleimhaut und Vergrößerung der Ohrspeichel-
und Orthostasetest drüsen und Zungengrundspeicheldrüsen. Die Kon-
Eine Bradykardie mit einer Herzfrequenz von unter zentration der Speichel-Amylase im Serum ist bei
40/Minute, eine Tachykardie mit einer Herzfre- Patientinnen mit Essstörung in Abhängigkeit von
quenz von über 110/Minute in Ruhe, ein Blutdruck der bulimischen Symptomatik erhöht. Die Betrof-
von unter 90/60 mmHg, ein Abfall des Blutdrucks fenen benötigen regelmäßige zahnärztliche Kon-
von > 20 mmHg oder ein Anstieg von > 20 der Herz- trollen, Behandlung und eine gezielte Beratung zur
frequenz im Orthostasetest sind Gefährdungsin- Zahnpflege. Die ausgeprägten Zahnschäden kön-
dikatoren, bei denen die Notwendigkeit einer sta- nen eine schwerwiegende lebenslange gesundheit-
tionären Behandlung überprüft werden sollte. Etwa liche Belastung bilden. Die Vergrößerung der Ohr-
43 % der Patientinnen mit einer AN haben eine speicheldrüsen und Zungengrundspeicheldrüsen
Herzfrequenz von weniger als 60/Minute, etwa 17 % ist ein wichtiges Element der Blickdiagnostik bei
von weniger als 50/Minute. Essstörungen.

Körpertemperatur Hautoberfläche
Bei bis zu 22 % der Patientinnen mit AN besteht Trockene Haut, Haarverlust, Akne, Störungen der
eine Hypothermie mit weniger als 36,0°C. Eine zen- Hautpigmentierung, Gelbfärbung der Haut bei Hy-
tral gemessene Körpertemperatur von 36,0°C oder perkarotinämie, Petechien, neurodermitische Verän-
niedriger stellt einen Gefährdungsindikator dar und derungen, Livedo-Vaskulitis, Intertrigo, generali-
sollte veranlassen, die Notwendigkeit einer statio- sierter Juckreiz, Hautinfektionen und Striae dis-
nären Behandlung zu überprüfen. tensae werden bei allen Formen von Essstörungen
beobachtet. Bei untergewichtigen Patientinnen be-
steht häufig eine typische Lanugo-Behaarung. Pa-
2.6.3 Internistische Untersuchung tientinnen, die Erbrechen induzieren, können
Schwielen am Handrücken der dominanten Hand
Thorax aufweisen (Russell’s Sign) Häufig stellen die Betrof-
Bei AN besteht gehäuft ein Mitralklappenprolaps. fenen keine Beziehung zwischen der Essstörung
Spezifische therapeutische Konsequenzen lassen und den Hautveränderungen her. Manchmal wer-
sich allerdings hiervon nicht ableiten. Arrhythmo- den die Hautveränderungen als »Allergien« gedeu-
gene Effekte eines Mitralklappenprolaps stellen bei tet. Hieraus abgeleitete Diäten können die Essstö-
ausgeprägt untergewichtigen Patientinnen einen rung verschlimmern.
zusätzlichen Gefährdungsfaktor dar.
Knochendichte
Abdomen Die Knochendichte ist bei AN frühzeitig erheblich
Häufig bei allen Formen von Essstörungen sind vermindert. Eine routinemäßige Untersuchung der
Veränderungen der gastrointestinalen Motilität. Knochendichte kann nicht empfohlen werden, da
Selten ist ein akutes Abdomen beispielsweise bei sich hieraus keine spezifischen weiteren diagnosti-
akuter Magendilatation. Dies stellt eine akute vitale schen oder therapeutischen Konsequenzen ergeben.
Gefährdung dar. Die Indikation ergibt sich aus Spontanfrakturen.
32 Kapitel 2 · Diagnostik von Essstörungen

2.6.4 Labor Nierenversagen durch hypokaliämischer Nephro-


pathie führen. Bereits geringfügige Überschreitun-
Blutbild gen des oberen Referenzbereichs sollten deshalb zu
2 Bei etwa 34 % der anorektischen Patientinnen be- weiterer Diagnostik führen.
steht eine milde Leukopenie, selten findet sich eine
ausgeprägte Leukopenie. Eine Thrombozytopenie Leber
besteht bei etwa 5 %. Hämatokrit und mittleres kor- Etwa 12 % der Patientinnen weisen erhöhte Kon-
puskuläres Volumen (MCV) sind meist im unteren zentrationen von Leberenzymen auf. Eine akute
Referenzbereich. Ausgeprägte Veränderungen des schwere Schädigung der Leber kann bei AN auftre-
Blutbilds sind Gefahrenindikatoren. Eine stationäre ten. Überschreitungen des Referenzbereichs sollten
Behandlung muss erwogen werden. zu weiterer Diagnostik führen.

Elektrolyte Nebenniere
Unter intensivem Erbrechen, aber auch Wiederer- Die Sekretion des Stresshormons Kortisol ist bei AN
nährung können rasche Veränderungen der Elek- regelmäßig und bei anderen Formen von Essstö-
trolytkonzentrationen auftreten. Insbesondere bei rungen in Einzelfällen gesteigert. Eine routine-
Dehydratation kann Kalium im Serum im Re- mäßige Bestimmung von Kortisol kann nicht emp-
ferenzbereich, das intrazelluläre Kalium aber erheb- fohlen werden, da sich hieraus keine spezifischen
lich vermindert sein. Etwa 20 % der Patientinnen weiteren diagnostischen oder therapeutischen Kon-
mit Essstörung weisen eine Hypokaliämie auf, etwa sequenzen ergeben.
7 % eine Hyponatriämie und etwa 6 % niedrige
Konzentrationen von Kalzium. Hypophosphatämie Schilddrüse
tritt vor allem bei parenteraler Wiederernährung Bei AN bestehen regelmäßig, bei BN in Einzelfällen
auf, kann aber auch Folge von hohem Kohlenhy- verminderte Konzentrationen von Trijodothyronin
dratkonsum nach einer längeren Fastenphase sein. (»low-T3-Syndrom«) Die Empfehlung, ausschließ-
Ähnliche Zusammenhänge gelten auch für Hypo- lich TSH zu bestimmen, richtet sich auf die Not-
magnesämie. Eine Konzentration von Kalium von wendigkeit, nicht direkt mit einer Essstörung in
3,0 mmol/l ist ein Gefahrenindikator, insbesondere Beziehung stehende Schilddrüsenerkrankungen
in Verbindung mit EKG-Veränderungen. Eine sta- auszuschließen (z. B. Hashimoto-Thyreoiditis) Eine
tionäre Behandlung muss erwogen werden. routinemäßige Bestimmung von T3 kann nicht
empfohlen werden, da sich hieraus keine spezifi-
Blutglukose schen weiteren diagnostischen oder therapeutischen
Auch bei ausgeprägter Mangelernährung ist die Konsequenzen ergeben.
Blutglukose meist im unteren Referenzbereich. Im
Zusammenwirken mit anderen Faktoren wie In- Sexualhormone
fektionskrankheiten oder Intoxikationen können Bei AN finden sich regelmäßig verminderte Kon-
lebensbedrohliche Hypoglykämien auftreten. Eine zentrationen von Östradiol, Progesteron und Lu-
Glukosekonzentration von weniger als 60 mg/dl ist teinisierungshormon (LH) Auch die anderen For-
ein Gefahrenindikator. Eine stationäre Behandlung men von Essstörungen weisen häufig Störungen der
muss erwogen werden. Sexualhormonsekretion auf. Eine routinemäßige
Bestimmung von Sexualhormonen kann nicht
Niere empfohlen werden, da sich hieraus keine spezifi-
Aufgrund der verminderten Muskelmasse sind die schen weiteren diagnostischen oder therapeutischen
Konzentrationen von Kreatinin bei AN typischer- Konsequenzen ergeben.
weise im niedrigen Referenzbereich. Chronische
Hypokaliämie, insbesondere bei andauerndem Er-
brechen und Laxanzienmissbrauch, können bei
einzelnen Patientinnen mit einer Essstörung zu
2.7 · Differenzialdiagnostische Überlegungen
33 2
2.6.5 Neurologische Untersuchung 4 infektiöse Erkrankungen (Tuberkulose, Para-
sitosen, systemische Pilzerkrankungen, HIV),
Bildgebende Untersuchungen 4 psychische Störungen (Depression, Angst- und
des Gehirns Zwangsstörungen, somatoforme Störungen,
Häufige Befunde bei AN und BN sind Erweiterun- Schizophrenie),
gen der äußeren und inneren Liquorräume. Eine 4 Drogen und Substanzmissbrauch (Polytoxiko-
routinemäßige bildgebende Untersuchung des Ge- manie, Heroin, Amphetamine)
hirns (CT oder MRT) kann nicht empfohlen wer-
den, da sich hieraus keine spezifischen weiteren Bei Patientinnen mit Erbrechen sind differenzial-
diagnostischen oder therapeutischen Konsequenzen diagnostisch zu erwägen:
ergeben. Die Indikation ergibt sich aus Auffällig- 4 Tumorerkrankungen des Gehirns (insbesonde-
keiten des neurologischen Befundes. re hypothalamische Tumoren),
4 endokrinologische Erkrankungen (Diabetes,
Schwangerschaftserbrechen),
2.7 Differenzialdiagnostische 4 gastrointestinale Erkrankungen (Magen- oder
Überlegungen Duodenalulcera, chronische Pankreatitis, in-
testinale Parasitosen, Bindegewebsstörungen
Die Diagnose einer Essstörung ist nur selten eine mit Beteiligung des Gastrointestinaltraktes wie
Ausschlussdiagnose. AN ist die häufigste Ursache Sklerodermie)
von ausgeprägtem Untergewicht in der Adoleszenz
und im jungen Erwachsenenalter in der westlichen Aus den genannten Erkrankungen ergibt sich aller-
Gesellschaft. Eine Schwierigkeit besteht in der Ab- dings nur selten ein ähnliches zeitliches Verhaltens-
grenzung AN mit leichtgradigem Untergewicht zu muster von Erbrechen wie bei einer typischen Ess-
konstitutionellen Formen von Untergewicht. Bei störung.
konstitutionellem Untergewicht fehlen die psychi- Bei Patientinnen mit Übergewicht sind diffe-
schen Merkmale einer Essstörung, die endokrinolo- renzialdiagnostisch zu erwägen:
gischen Funktionen sind unauffällig, es besteht ins- 4 Bewegungsmangel, z. B. sitzender Lebensstil,
besondere keine Amenorrhoe. Eine schwierige Ab- große Anzahl von Stunden vor einem Bild-
grenzung besteht zwischen der BES und nicht durch schirm, ungünstige Nahrungszusammenset-
eine Essstörung bedingtem Übergewicht. Hier ist zu zung,
beachten, dass die häufigste Ursache von Über- 4 schlechte Nahrungsqualität (»Junk Food«, zu-
gewicht Bewegungsmangel ist, und die nicht ess- ckerhaltige Getränke, fettreiche Ernährung),
gestörten Übergewichtigen nur Formen von 4 Konsum von Alkohol, Cannabis oder anderen
Überernährung aufweisen, die nicht als Essanfälle appetitsteigernden Substanzen,
klassifiziert werden können. Neurologische oder 4 endokrine Erkrankungen (Cushing Syndrom,
endokrinologische Erkrankungen, die die körper- Hypothyreoidismus, Insulinome),
lichen und psychischen Merkmale einer buli- 4 neurologische Störungen (Schädigung des me-
mischen Essstörung imitieren, sind selten. dialen Hypothalamus, Kraniopharyngeom),
Bei untergewichtigen Patientinnen sind diffe- 4 genetische Syndrome.
renzialdiagnostisch zu erwägen:
4 Tumorerkrankungen (Gehirn, Magen, Pankreas,
Lunge, Lymphome, Leukämie),
4 endokrinologische Erkrankungen (Diabetes,
Hyperthyreose, Nebenniereninsuffizienz),
4 gastrointestinale Erkrankungen (Sprue, zysti-
sche Fibrose, Oesophagusstenose, chronische
Okklusion der Arteria mesenterica superior,
Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa),
34 Kapitel 2 · Diagnostik von Essstörungen

2.8 Anhang: Tabellen

. Tab. 2.1 Bereiche klinisch relevanter Essstörungen, die durch das EDE abgefragt werden. (Mod. nach Hilbert u.
2 Tuschen-Caffier 2006)

Restraint Scale (5 Items) Eating Concern Scale (5 Items)

Gezügeltes Essverhalten Beschäftigung mit Nahrungsmitteln, Essen oder Kalorien


Essensvermeidung Essen in Gesellschaft
Leerer Magen Heimliches Essen
Vermeidung von Nahrungsmitteln Schuldgefühle aufgrund des Essens
Diätregeln Angst, die Kontrolle über das Essen zu verlieren

Weight Concern Scale (5 Items) Shape Concern Scale (8 Items)

Wunsch, abzunehmen Angst vor Gewichtszunahme


Reaktion auf vorgeschriebenes Wiegen Unzufriedenheit mit der Figur
Unzufriedenheit mit dem Gewicht Gefühl, dick zu sein
Beschäftigung mit Figur oder Gewicht Flacher Bauch
Wichtigkeit des Gewichts Beschäftigung mit Figur oder Gewicht
Wichtigkeit der Figur
Unbehagen beim Betrachten des Körpers
Unbehagen beim Entkleiden

Fairburn, C. G, Cooper, Z, Bohn, K, O’Connor, M. E, Doll, H. A,


2.9 Literatur Palmer, R. L. (2007). The severity and status of eating dis-
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3

Die therapeutische Beziehung


zu Patientinnen mit
der Diagnose einer Essstörung
Burkard Jäger, Stephan Herpertz, Harriet Salbach-Andrae, Ulrich Hagenah,
Brunna Tuschen-Caffier

3.1 Therapiemotivation – 38

3.2 Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung – 38


3.2.1 Aus der Perspektive der Verhaltenstherapie – 39
3.2.2 Aus der Perspektive der psychodynamischen Psychotherapie – 42
3.2.3 Informiertheit und Konsens vs. Zwangsmaßnahmen – 43

3.3 Die Rolle der Angehörigen – 44

3.4 Anhang: Tabellen – 45

3.5 Literatur – 45

S. Herpertz et al. (Hrsg.), S3-Leitlinie Diagnostik und Behandlung der Essstörungen,


DOI 10.1007/978-3-642-21442-4_3, © DGPM, DKPM; DGPPN; DGKJP; DGPs 2011
38 Kapitel 3 · Die therapeutische Beziehung zu Patientinnen mit der Diagnose einer Essstörung

3.1 Therapiemotivation geerkrankungen von Essstörungen« und 7 Kap. 4


»Anorexia nervosa« [7 Abschn. »Stationäre Behand-
Patientinnen mit der Diagnose einer Essstörung lung« und Abschn. »Zwangsbehandlung« in 4.3.2]),
sind zum Zeitpunkt der Suche nach einer psycho- sollte die Entwicklung eines tragfähigen Arbeits-
therapeutischen Behandlung oder Erstvorstellung bündnisses im Vordergrund stehen. Für dieses Ziel
zumeist ambivalent hinsichtlich der Veränderung empfehlen die verschiedenen therapeutischen An-
3 ihrer Essprobleme (z. B. Normalisierung ihres Ess- sätze konkrete Strategien zur Gestaltung der thera-
verhaltens vs. restriktives Essverhalten, um das Kör- peutischen Beziehung (7 Abschn. »Aus der Perspek-
pergewicht niedrig zu halten). Auch die Bereitschaft, tive der Verhaltenstherapie« in 3.2.1 und 7 Abschn.
mit der Essstörung einhergehende Gedanken und »Aus der Perspektive der tiefenpsychologischen Psy-
Gefühle offen zum Ausdruck zu bringen, ist zu Be- chotherapie« in 3.2.2).
ginn der Behandlung – und zum Teil auch im ge- Wegen der drohenden Chronifizierung der Ess-
samten Therapieprozess – ambivalent oder sogar störungen mit ihren körperlichen und psychischen
gering ausgeprägt (z. B. kann es einer Patientin mit Komplikationen steht die Behandlungsmotivation
AN schwerfallen, ihren Stolz über ihr niedriges im Vordergrund der ersten Gespräche. Dazu ge-
Körpergewicht zu thematisieren). Auch erleben Pa- hören eine ausführliche und sachliche Information
tientinnen im Verlauf ihrer häufig chronischen Er- über die Essstörung, einschließlich ihrer Risiken,
krankung erfolglose Behandlungen nicht selten als ohne Ängstigung der Patientin. Insbesondere bei
Bestätigung ihrer negativen Sicht auf die eigene Patientinnen mit AN müssen kognitive Beeinträch-
Person (z. B. Gefühle geringer Selbstwirksamkeit, tigungen aufgrund der Kachexie beachtet werden.
Hoffnungslosigkeit, Selbstwertprobleme). Bei Pa- Die Information über das Krankheitsbild sollte
tientinnen mit AN lassen sich nicht selten Überzeu- grundlegende Informationen über Klinik, Ursachen
gungen mit identitätsstiftendem Charakter beo- und Verlauf sowie die möglichen Komplikationen
bachten (z. B.: »Wenn ich dem Essen widerstehe, und Komorbiditäten beinhalten. Günstig ist es,
bin ich stark und kann stolz auf mich sein.«). Scham- wenn das vermittelte Krankheitsmodell inhaltlich
gefühle hindern nicht selten Patientinnen mit BN die beabsichtigte Behandlung begründet. In einem
oder BES daran, über die Essstörungssymptomatik, ersten Gespräch, in dem die Patientinnen über Be-
deren Ausmaß und die damit verbundenen seeli- handlungsmöglichkeiten informiert werden, sollten
schen Probleme offen zu sprechen. Für Männer mit bereits die verschiedenen Alternativen aussichts-
Essstörungen kann die Therapiemotivation ferner reicher Therapiemöglichkeiten skizziert werden
dadurch erschwert sein, dass sie vermeintlich unter (7 Therapieabschnitte in Kap. 4 »Anorexia nervosa«
einer »weiblichen« Störung leiden. Die genannten [7 Abschn. 4.2]; 7 Therapieabschnitte in Kap. 5 »Buli-
Beispiele machen deutlich, dass der Gestaltung der mia nervosa« [7 Abschn. 5.2.3 bis 5.2.7]; 7 Kap. 6
therapeutischen Beziehung bei Patientinnen mit »Binge-Eating-Störung« [7 Abschn. 6.3.2 und 6.3.3]),
Essstörungen eine wichtige Bedeutung zukommt. wobei regionale Zugänglichkeiten berücksichtigt
werden müssen.
Im Weiteren ist dann ein Konsens mit der Pa-
3.2 Die Gestaltung tientin über das weitere Vorgehen anzustreben und
der therapeutischen Beziehung mit ihr gemeinsam ein Behandlungsplan zu bespre-
chen. Es ist zumeist nützlich, ihr zu verdeutlichen,
Vor dem Hintergrund der häufig ambivalenten dass sie die wichtigen Therapieentscheidungen trifft
Therapiemotivation dieser Patientinnen ist insbe- und eine psychotherapeutische Behandlung auf ihre
sondere zu Beginn der Behandlung eine empathi- Veränderungswünsche und ihre Kooperation ange-
sche, wertungsfreie, nicht vorwurfsvolle Haltung wiesen ist.
gegenüber den Schilderungen ihrer Probleme ange- Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung
zeigt. Soweit die körperliche und/oder psychische ist auch bei der Behandlung von Kindern und Ju-
Situation der Patientinnen kein unmittelbares Ein- gendlichen mit Essstörungen von besonderer Be-
greifen notwendig macht (7 Kap. 8 »Körperliche Fol- deutung. Da die Einbeziehung der Eltern bzw. Sor-
3.2 · Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung
39 3
geberechtigten in den therapeutischen Prozess als men sind akute körperliche bzw. psychische Gefähr-
essenziell anzusehen wird, achtet der Therapeut da- dungssituationen, z. B. bei Patientinnen mit AN, die
rauf, sowohl mit dem Kind/Jugendlichen als auch nicht selten mit einer unzureichenden Entschei-
mit den Eltern und gegebenenfalls mit weiteren Be- dungsfähigkeit einhergehen. In einem solchen Fall
zugspersonen eine tragfähige therapeutische Bezie- muss der Therapeut auch die Möglichkeit der
hung aufzubauen. Klinischen Erfahrungen zufolge Zwangsbehandlung in Erwägung ziehen (Thiel u.
kann es förderlich sein, wenn das Kind bzw. der/ Paul 2008; 7 Abschn. »Zwangsbehandlung« in 4.2.3).
die Jugendliche wahrnimmt, dass die Beziehung Sowohl die ambulante als auch die stationäre
zwischen Eltern/Sorgeberechtigten und Therapeut Behandlung von Patientinnen mit Essstörungen
positiv ist. Der Therapeut sollte dabei aber stets stellen sich derzeit in Deutschland immer noch un-
darauf achten, dass er allparteilich ist. Das heißt, er zureichend dar. Die oft langen Wartezeiten machen
sollte weder als Verbündeter der Eltern gegen das eine Interimsversorgung notwendig. In der Regel
Kind bzw. den Jugendlichen noch als Verbündeter ist es der Hausarzt, auf den in dieser Zeit, ähnlich
des Kindes bzw. Jugendlichen gegen die Eltern bzw. einem Case-Manager, die Aufgabe zukommt, die
Sorgeberechtigten auftreten (Borg-Laufs 2009). Patientin durch die verschiedenen Versorgungs-
Kinder und Jugendliche mit Essstörungen wer- bereiche zu führen und eventuell nach Behand-
den oft auf Wunsch ihrer Eltern bzw. Sorgeberech- lungsalternativen zu suchen. Dabei sollten sich die
tigten zur Behandlung »geschickt«, sodass nicht hausärztlichen Bemühungen darauf richten, eine
unbedingt davon ausgegangen werden kann, dass weitere Gewichtsabnahme zu vermeiden. Viele Pa-
auch das Kind/der Jugendliche bereits zur Ände- tientinnen wollen eine solche Zeit nutzen, es »doch
rung der Essstörung bereit ist. Es kommt sogar vor, alleine zu schaffen«. Ein derartiger Versuch kann –
dass Eltern bzw. Sorgeberechtigte in Anwesenheit die somatische Stabilität vorausgesetzt – befürwor-
ihres Kindes sehr ausführlich das inadäquate Ess- tet werden, sollte aber realistischerweise durch ver-
verhalten thematisieren. Dies kann Scham- und bindliche »Kontrolltermine«, z. B. nach vier und
Schuldgefühle seitens des Kindes bzw. Jugendlichen acht Wochen, begleitet werden. Ein solches »offenes
auslösen und sollte durch den Therapeuten verhin- Vorgehen«, das die Kompetenzen der Patientin ein-
dert werden. bezieht, ist oftmals die Voraussetzung für den Auf-
Darüber hinaus wird Kindern bzw. Jugend- bau einer tragfähigen Therapiemotivation.
lichen nicht selten durch Angehörige und Freunde
vermittelt, wie gefährlich und unvernünftig ihr Ess-
verhalten ist. Dies kann aber eher zu Reaktanz auf 3.2.1 Aus der Perspektive
Seiten der betroffenen Kinder/Jugendlichen führen. der Verhaltenstherapie
Daher ist es – ähnlich wie bei der Behandlung
von Erwachsenen – wichtig, dass die an einer Ess- Gesprächsführung
störung leidenden Kinder bzw. Jugendlichen in der in der diagnostischen Phase
Therapie erfahren, dass der Therapeut ihr gestörtes In der Verhaltenstherapie (VT) wird angestrebt, vor
Essverhalten und ihr damit verbundenes Verhalten Therapiebeginn eine ausführliche Diagnostik der
nachvollziehen kann und nicht verurteilt. Bei der Essstörungspathologie, der komorbiden psychi-
Gestaltung der therapeutischen Beziehung ist ferner schen Störungen und medizinischen Probleme zu
der Entwicklungsstand des Kindes/Jugendlichen zu erfassen (7 Kap. 2 »Diagnostik von Essstörungen«).
berücksichtigen. Ziel der diagnostischen Gespräche ist es aber auch,
In der Regel sollte die therapeutische Haltung eine tragfähige Beziehung mit den Patientinnen
eine gewisse Gelassenheit gegenüber der Sympto- aufzubauen. Hierfür werden spezifische Techniken
matik zum Ausdruck bringen. Die Essstörung be- eingesetzt. Den Beginn der diagnostischen Ge-
steht zumeist seit Monaten oder Jahren, wozu nicht spräche bildet das Erstgespräch, das insbesondere
zuletzt auch die nicht zu unterschätzende Kom- zum Ziel hat, einen guten Kontakt zur Patientin
pensationsfähigkeit des menschlichen Organismus aufzubauen. Des Weiteren soll ein erster Eindruck
gegenüber Hungerzuständen beiträgt. Ausgenom- von der Symptomatik gewonnen werden, danach
40 Kapitel 3 · Die therapeutische Beziehung zu Patientinnen mit der Diagnose einer Essstörung

werden die Patientinnen über das weitere Vorgehen So ist darauf zu achten, dass die Patientin das
(weitere diagnostische Erhebungen, Therapiestra- Erklärungsmodell gut versteht und behalten kann
tegien, -ablauf) informiert. Damit es gelingt, einen und dass sie es außerdem glaubwürdig findet und für
guten Kontakt aufzubauen, setzt der Therapeut im sich selbst annehmen kann (Fiegenbaum et al. 1992;
Erstgespräch (wie auch in der gesamten Therapie) Tuschen-Caffier et al. 2005). Bei der Vermittlung
Strategien der Gesprächsführung ein, die der Ent- eines glaubwürdigen Erklärungsmodells während
3 pathologisierung von Gedanken, Gefühlen oder der Sitzung zur kognitiven Vorbereitung auf die
Verhaltensweisen dienen, über die Patientinnen in Therapie wird weitgehend interaktiv vorgegangen.
der Regel nur ungern oder unter starken Scham- Die Patientinnen werden angeleitet, das Erklä-
und Schuldgefühlen berichten (vgl. Frank u. Frank rungsmodell anhand eigener Beispiele durchzuspie-
2009). In . Tab. 3.1 sind einige Beispiele dazu aufge- len. Sie werden durch konkrete Fragen zu eigenen
führt (7 Abschn. 3.4: Anhang). Schlussfolgerungen angeregt und nicht zuletzt aus-
Erfahrungsgemäß führt das Entpathologisieren drücklich gebeten, ihre Bedenken, Zweifel und Fra-
auf Seiten der Patientinnen dazu, dass sie offener gen frei zu äußern und – wenn möglich – auch eige-
über schwierige Themen (z. B. Essanfälle, Erbre- ne Erfahrungen zu berichten, die mit dem Erklä-
chen) sprechen können. Zudem wird der Therapeut rungsmodell in Widerspruch zu stehen scheinen.
nun als jemand erlebt, der sich mit Essproblemen Die Aufgabe des Therapeuten besteht dann darin,
offensichtlich gut auskennt, wenn es ihm gelingt, nach der Methode des geleiteten Entdeckens die
detailliert Bespiele zu bringen. Dadurch wird ver- offenen Fragen von den Patientinnen selbst beant-
mutlich die Entwicklung einer vertrauensvollen worten zu lassen und die Kompatibilität ihrer
Therapeut-Patientin-Beziehung gefördert. Erfahrungen mit dem Modell zur Erklärung der
Zum Abschluss des Erstgespräches werden die Essstörung herauszuarbeiten. Bei der Gesprächs-
Patientinnen darüber informiert, dass sie sich zu- führung achtet der Therapeut darauf, mögliche Ein-
nächst einer umfassenden medizinischen und psy- wände zu antizipieren und in das Erklärungsmodell
chologischen Diagnostik unterziehen müssen, an- zu integrieren. Dies gilt auch für die Ableitung des
hand derer abgeklärt wird, ob eine Psychotherapie Veränderungsmodells, das heißt für den Therapie-
erfolgversprechend ist. Ebenso kann auch erst nach vorschlag. Die Patientinnen werden angeregt, unge-
der Diagnostik ein individueller Therapieplan erar- achtet der Umsetzbarkeit, zunächst so viele Ideen
beitet werden. Mit der Durchführung der Diagnos- wie möglich zur Veränderung der Problematik zu
tik ist also noch keine Therapiezusage verbunden. generieren (z. B. weiterhin Diät halten und als »Aus-
gleich« gegenüber Mangelzuständen Vitamintablet-
Gesprächsführung im Rahmen ten einnehmen; vielseitiger essen; mehr Sport trei-
der kognitiven Vorbereitung ben etc.). Anschließend werden sie aufgefordert,
auf die Psychotherapie sich vorzustellen, dass sie ab sofort ihr Essverhal-
Nachdem die weiteren diagnostischen Erhebungen ten in gesundheitsförderlicher Richtung verändern
durchgeführt wurden (7 Kap. 2 »Diagnostik von Ess- (z. B. regelmäßiger und ausgewogener essen), und
störungen«), findet eine Sitzung zur kognitiven Vor- sie werden dann nach ihren Erwartungen in Bezug
bereitung auf die Behandlung statt. In dieser Sitzung auf kurz- und langfristige Folgen befragt. Dabei fin-
werden der Patientin die wesentlichen diagnos- den insbesondere Strategien der kognitiven Thera-
tischen Befunde zurückgemeldet, und gemeinsam pie Anwendung (z. B.: »Was spricht für bzw. gegen
wird ein Modell der Ätiologie der (individuellen) eine Gewichtszunahme?« etc.). Zum Abschluss des
Essstörungsproblematik sowie der Veränderbarkeit Gesprächs fasst der Therapeut die besprochenen
(Therapiemodell) der Probleme erarbeitet (zur Ver- Vor- und Nachteile für oder gegen die Therapie
tiefung: Tuschen-Caffier et al. 2005). Bei der kogni- nochmals zusammen, greift die Bedenken der Pa-
tiven Vorbereitung auf die Behandlung sollte der tientin auf, zeigt Verständnis für ihre Bedenken und
Therapeut eine Reihe von Regeln zur Gesprächs- räumt – sofern dies ihr Gesundheitszustand erlaubt
führung beachten, die erheblich zur Motivierung – eine Bedenkzeit ein, innerhalb derer sie sich für
für eine Therapie beitragen können. oder gegen die Therapie entscheiden kann. Die
3.2 · Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung
41 3
Selbstständigkeit der Entscheidung, das wiederhol- ker der Therapeut die Patientinnen argumentativ
te Abwägen der Vor- und Nachteile der Therapie auf zu überzeugen versucht, desto mehr werden sie ihre
der Grundlage einer detaillierten Information über Denk- und Argumentationsweise im Sinne eines
die Anforderungen der Therapie sowie über mög- »Bumerang-Effekts« dagegen absetzen. Dieser so
liche Folgen bei Nichtbehandlung (z. B. Fortbeste- genannte Widerstand kann konstruktiv aufgelöst
hen der Essstörung; gravierende körperliche Folgen werden, wenn der Therapeut die Gedanken, Ge-
wie Herzrhythmusstörungen bis hin zum Herzstill- fühle, Ziele etc. der Patientin ernst nimmt, seine
stand), ist eine gute Möglichkeit, um Eigenmotiva- eigene Position relativiert und deutlich macht,
tion und Kooperationsbereitschaft auf Seiten der dass ihre Sichtweise durchaus nachvollziehbar ist.
Patientinnen herzustellen. Gleichzeitig werden eher beiläufig Informationen
vermittelt, die die Motivation für Veränderung
Gesprächsführung im Verlauf einer wecken können.
verhaltenstherapeutischen Behandlung
Während der gesamten Therapie berücksichtigt der Beispiel
Therapeut bei seiner Gesprächsführung, dass Pa- »Jeder anderen Patientin würde ich empfehlen, die
tientinnen mit Essstörungen in der Regel eine ambi- Ernährung umzustellen, denn dadurch gehen die
valente Änderungsmotivation haben (z. B. die Ess- Essanfälle erfahrungsgemäß deutlich zurück. Aber
anfälle loswerden, aber nicht zunehmen wollen). Sie sind sich da ja ganz sicher, dass das bei Ihnen
Nicht nur, aber gerade auch sie reagieren häufig so- nicht helfen wird ... Und so, wie ich Sie einschätze,
zusagen mit Widerstand oder Reaktanz, wenn sie sagen Sie das ja nicht nur so daher, sondern Sie
sich zu bestimmten Veränderungen gedrängt füh- haben da bestimmt Erfahrungen gemacht oder Über-
len. So ist es beispielsweise für viele Patientinnen legungen angestellt, die Ihre Ansicht untermauern.
mit einer AN oder BN äußerst aversiv, gemeinsam Lassen Sie uns doch zunächst mal darüber reden ...«
mit dem Therapeuten eine Mahlzeit einzunehmen. (Weitere Beispiele zu dieser so genannten system-
Sie fühlen sich beobachtet, kontrolliert und unter immanenten Gesprächsführung im Rahmen der Kog-
Druck gesetzt, ihren Teller leer essen zu müssen. Sie nitiven Therapie in: Tuschen-Caffier u. Florin 2002;
setzen daher mehr oder weniger offensichtlich Ver- Tuschen-Caffier 2005)
meidungsstrategien ein (z. B. Termine hinauszö-
gern oder absagen); ferner zeigen sie Reaktanz ge- Therapeutische Aufgaben, beispielsweise Expositio-
genüber den als unangenehm erlebten Verände- nen gegenüber der Figur oder ein veränderter Ess-
rungsversuchen des Therapeuten, indem sie sich stil, werden als Aufgaben eingeführt, anhand derer
beispielsweise nicht an Vereinbarungen halten (z. B. die Patientinnen mit Unterstützung des Thera-
weiterhin ausschließlich kalorienarme Nahrungs- peuten herausfinden können, inwiefern die in der
mittel essen). Der Therapeut sollte vermeiden, kognitiven Vorbereitung erarbeiteten Erklärungs-
durch die Art seiner Gesprächsführung in die Rolle muster angemessen sind. Ferner sollen die Verhal-
einer sanktionierenden Erziehungsperson zu rut- tensexperimente dazu dienen, Einflussmöglich-
schen und quasi mit »erhobenem Zeigefinger« da- keiten auf die Wirkmechanismen ihrer Probleme zu
rüber zu wachen, dass die Patientinnen den Emp- erproben. Wenn therapeutische Aufgaben als Ver-
fehlungen Folge leisten. Stattdessen macht er immer haltensexperimente vorgestellt werden, sind die Pa-
wieder deutlich, dass letztlich die Patientin selbst tientinnen häufig motivierter, auch stark angst-
für den Therapieerfolg und für das Tempo der Ver- besetzte Änderungen (z. B. Veränderung des Ess-
änderungen verantwortlich ist. Entsprechend der verhaltens in Richtung eines normalgesunden
Reaktanztheorie (zum Überblick vgl. Dickenberger Essstils) auszuprobieren.
et al. 1993; Eagly u. Chaiken 1993) ist zu erwarten, Bei »lästigen« therapeutischen Aufgaben (z. B.
dass die Patientin ihre Überzeugungen und Ziele das kontinuierliche Ausfüllen von Ernährungspro-
umso mehr verteidigen wird, je stärker sie sich vom tokollen) nimmt der Therapeut möglichst Gefühle
Therapeuten zu einer Einstellungs- bzw. Verhal- (z. B. Ärger) und Verhaltensweisen (z. B. die Proto-
tensänderung gedrängt fühlt. Das bedeutet: Je stär- kolle rückwirkend für die gesamte Woche ausfüllen)
42 Kapitel 3 · Die therapeutische Beziehung zu Patientinnen mit der Diagnose einer Essstörung

vorweg und betont, dass es in der Hand der Patientin tiger erscheint eine therapeutische Haltung, die
liegt, ob sie die beste Therapie (das heißt maßge- zwischen einer reflektierten, engagierten Parteilich-
schneidert auf ihre Problemlage) oder die zweit- keit und der notwendigen Abstinenz keine unüber-
bzw. drittbeste Therapie wählen möchte. Wichtig ist brückbaren Differenzen sieht und ein dynamisches
hierbei, dass der Therapeut dieses Konzept der Wechselspiel aus psychoedukativen und genuin
Selbstverantwortung für seinen Therapieerfolg als psychotherapeutischen Behandlungsstrategien zu-
3 therapeutische Haltung verinnerlicht hat und seinen lassen kann. Dazu gehört neben der empathischen
Patientinnen so auch authentisch vermitteln kann. Solidarisierung auch das Sprechen eines »Macht-
Typisch für die Gesprächsführung in der Verhal- worts« im Sinne einer strukturierenden Maßnah-
tenstherapie ist demnach die aktive Berücksichti- me. Auch kann die Hilfs-Ich-Funktion des Thera-
gung der Ziele, Wünsche, Gefühle und Gedanken peuten bei wichtigen Entscheidungsprozessen im
der Patientinnen im gesamten Therapieverlauf. Dies Hier und Jetzt ebenso bedeutsam sein wie die
gilt auch für die Phase der allmählichen Beendigung Deutung und das Durcharbeiten repetitiver neuro-
der Therapie (Hoffmann 2009). Der Therapeut zieht tischer, insbesondere interpersoneller Verhaltens-
gemeinsam mit den Patientinnen Bilanz über die muster. Der für diese Lebensphase charakterist-
erreichten Therapieziele und über die gegebenen- ische Autonomie-Abhängigkeit-Konflikt und die
falls noch erforderlichen therapeutischen Schritte. damit einhergehende ambivalent erlebte Vater- bzw.
Entsprechend dem Grundkonzept der Verhaltens- Mutterbeziehung finden sich in der Regel in der
therapie sollen die Patientinnen zu ihren eigenen therapeutischen Beziehung wieder und können
Problemlösern werden und aktiv in den Prozess der produktiv genutzt werden. Gerade die unspezi-
Beendigung der Therapie einbezogen werden. fischen Prädiktorvariablen des Psychotherapie-
prozesses wie Interesse, Neugierde, Engagement,
Authentizität und Verlässlichkeit werden auf dem
3.2.2 Aus der Perspektive der psycho- Hintergrund der Elternübertragung einer sehr kri-
dynamischen Psychotherapie tischen Prüfung unterzogen (»Gilt mir wirklich das
Interesse, ist es echt, kann ich mich auf sie oder ihn
Die Behandlung der AN und BN ist häufig eine Be- verlassen?«).
handlung junger Menschen, speziell adoleszenter Erhebliche Konflikte des Selbstwerterlebens,
Mädchen oder junger Frauen, was erhebliche Be- wie sie für Menschen mit Essstörungen pathogno-
handlungsimplikationen nach sich zieht, insbeson- monisch sind, bedürfen einer ressourcenorien-
dere für die psychodynamisch wichtigen Übertra- tierten Psychotherapie. Weniger die Defizite in der
gungsprozesse zwischen Therapeut und Patient bisherigen Entwicklung sind aufzugreifen, sondern
(Fichter u. Herpertz 2008). Die Adoleszenz bzw. die Fähigkeiten und bisher erbrachten Leistungen
das junge Erwachsenenalter stellt eine erhebliche sind hervorzuheben. Gleichzeitig gilt es, die Genese
psychosexuelle und soziale Herausforderung dar. der Selbstwertproblematik, die in der Regel in inter-
Die Konstituierung des Selbstbildes (-wertes) ist ein personellen Konflikten, insbesondere mit den El-
kontinuierlicher Prozess, der seinen Ausgang von tern, zu suchen ist (hohe Leistungserwartungen,
der frühen Kindheit nimmt, sicherlich aber in der »Anerkennung und Zuneigung kann ich nur mittels
Lebensphase der Pubertät, Adoleszenz und des Leistung bekommen«) herauszuarbeiten, um letzt-
frühen Erwachsenalters dem Individuum die an- lich auch korrektive Erfahrungen machen zu kön-
spruchsvollsten Entwicklungsschritte abverlangt. nen. Eine wohlwollende, die Ressourcen der Patien-
Im Hinblick auf die eigene, »private« wie auch be- tin fördernde (z. B. väterliche oder mütterliche)
rufliche Lebensgestaltung werden bedeutsame Ent- Übertragungsbeziehung bietet die Möglichkeit, po-
scheidungen gefordert, und die »erwachsene« Le- sitive Korrekturen im Selbstwerterleben zu machen,
benserfahrung, dass jede Entscheidung für etwas die dann aus der Therapie in andere Beziehungen
auch eine Entscheidung gegen etwas bedeutet oder transferiert werden können.
zumindest bedeuten kann, wird in den unterschied- Ein wichtiges Therapieelement psychodyna-
lichsten Lebensbereichen spürbar. Umso folgerich- mischer Behandlungsmethoden ist die produktive
3.2 · Die Gestaltung der therapeutischen Beziehung
43 3
Nutzung (z. B. Durcharbeiten) der Symptombil- und damit auch Selbstwirksamkeit abzusprechen.
dung als Ausdruck der Wiederholung des Konflikt- Für die psychotherapeutische Arbeit gilt vielmehr,
geschehens in der therapeutischen Beziehung. Der zusammen mit der Patientin den Rahmen zu be-
Starvation und Gewichtsabnahme als Kernsymp- messen, innerhalb dessen eine Gewichtsabnahme
tome der Magersucht sind aber enge Grenzen ge- und -stabilisierung möglich ist (Körpergewicht der
setzt, und sie können für den therapeutischen Pro- Eltern und Großeltern, Beginn der Adipositas, An-
zess nur bedingt genutzt werden. Strukturgebende zahl bisheriger frustraner Gewichtsreduktionsmaß-
Handlungselemente (z. B. ein Behandlungsvertrag nahmen etc.). Auch sollten psychische Störungen
mit einem vor der Behandlung zu definierenden und intra- bzw. interpsychische Konflikte im Hin-
Zielgewicht) sind sowohl vor dem Hintergrund der blick auf Ursache und Folge abgeklärt werden, um
passager biologischen als auch der strukturellen schließlich die Patientinnen in ihrem Selbstwert-
Störungsanteile unabdingbare Voraussetzungen für erleben als übergewichtige bzw. adipöse Menschen
den Behandlungserfolg. zu stärken. Gerade im Hinblick auf die Selbstwirk-
Unter Anwendung des psychoanalytischen samkeit als wichtige Determinante des Selbstwert-
Konstrukts des »Arbeitsbündnisses« (Greenson erlebens der Patientinnen ist eine therapeutische
1989) sind »Vertragsverstöße« etwa im Sinne einer Haltung von Vorteil, die weniger die Gewichtsab-
Unterschreitung des Vertragsgewichts besprechbar nahme, sondern vielmehr die Gewichtsstabilisie-
und auf ihren Zusammenhang mit aktuellen, psy- rung favorisiert.
chodynamisch verstehbaren Konflikten zu thema-
tisieren. Jede Änderung des Vertrags, etwa durch
implizite oder explizite Akzeptanz eines gegenüber 3.2.3 Informiertheit und Konsens
dem initialen Vertragsgewicht niedrigeren Körper- vs. Zwangsmaßnahmen
gewichts, kommt allerdings seiner Infragestellung
gleich. Die Folge ist eine Verunsicherung nicht nur In seltenen Fällen, die fast ausschließlich anorek-
der anorektischen Patientin, sondern auch des The- tische Patientinnen betreffen, kann aufgrund kog-
rapeuten im Hinblick auf den »anorektischen Sog«, nitiver Einschränkungen und Krankheitsfolgen
der in der Regel mit schwerwiegenden Störungen nicht mehr von einer folgenorientierten Entschei-
auch auf der therapeutischen Beziehungsebene ein- dungsfähigkeit ausgegangen werden. Hier müssen
hergeht (Herpertz 2006). die Behandlungsentscheidungen durch andere Per-
Im Fall der BES muss für das zumeist gleichzei- sonen übernommen werden (in der Regel durch
tig bestehende, oft deutliche Übergewicht ein eigen- den Arzt). Auch diese Zwangsmaßnahmen (via Un-
ständiger Einfluss auf die therapeutische Beziehung terbringung nach PsychKG, die Einrichtung einer
(Übertragung, Gegenübertragung) angenommen Betreuung oder die Einbeziehung psychosozialer
werden. Auf den therapeutischen Prozess bezogen, Dienste, 7 Abschn. »Zwangsbehandlung« in 4.2.3)
dürften diese Einflussvariablen bisher kaum unter- sollten der Patientin selbstverständlich erläutert
sucht worden sein, jedoch werden die nicht selten werden.
auch unbewussten gesellschaftlichen Vorurteile und Kindern und Jugendlichen sollten ebenfalls alle
Diskriminierungen gegenüber adipösen Menschen notwendigen Behandlungsschritte erläutert werden
wahrscheinlich auch vor Psychotherapeuten nicht und ihr Einverständnis angestrebt werden. Verwei-
Halt machen. Auch dürfte das Krankheitsverständ- gern minderjährige Patientinnen die Behandlung, so
nis sowohl des Therapeuten als auch der Patientin kann eine Behandlung auch ohne explizites Einver-
den Therapieprozess entscheidend beeinflussen, ständnis eingeleitet werden. Ein solches Vorgehen
insbesondere wenn sie divergent sind. Monokausale muss allerdings durch eine zu beantragende fami-
Erklärungsmodelle (»Willenssache« vs. »schwere lienrichterliche Genehmigung nach § 1631b BGB
Knochen«) sowohl von Seiten des Therapeuten als legitimiert werden (7 Abschn. »Zwangsbehandlung
auch von Seiten der Patientinnen sind nicht zielfüh- bei Kindern und Jugendlichen« in 4.2.3).
rend und laufen Gefahr, die Patientinnen entweder
zu entmutigen oder ihnen jegliche Verantwortung
44 Kapitel 3 · Die therapeutische Beziehung zu Patientinnen mit der Diagnose einer Essstörung

3.3 Die Rolle der Angehörigen Die Bundeszentrale für Gesundheitliche Aufklä-
rung stellt vielfältige Informationen für Angehörige
Eine Essstörung birgt immer auch interpersonelle als Broschüren wie auch im Internet bereit (www.
Probleme (Auswirkungen auf Familienangehörige, bzga-essstoerungen.de). Über Angehörigenthemen
Partner und Freunde). Häufig ist von dysfunktio- bei einer Vielzahl psychischer Erkrankungen infor-
nalen Interaktionsmustern zwischen der essgestör- miert z. B. der Bundesverband der Angehörigen
3 ten Patientin und den anderen Mitgliedern der psychisch Kranker (BApK, http://www.bapk.de). Im
(Herkunfts-)Familie auszugehen. Bei allen essgestör- Buchhandel sind Patientinnen- und auch Ange-
ten Patientinnen sind daher bereits im Rahmen der hörigenratgeber erhältlich. In vielen großen Städten
Diagnostik diese wechselseitigen Einflüsse im je- gibt es Kontakt-, Informations- und Beratungsstel-
weiligen familiären Kontext abzuklären. len im Selbsthilfebereich, die Listen und Kontakt-
Angehörige und Partner stehen einer Essstö- möglichkeiten von Selbsthilfegruppen zur Verfü-
rung häufig hilflos und verzweifelt gegenüber. Diese gung stellen. Auch viele Internet-Portale zu Essstö-
Hilflosigkeit ist oft kein guter Ratgeber bei dem Ver- rungen bieten sinnvolle Informationen. Allerdings
such, sich »richtig« und hilfreich zu verhalten, und sind andere Internet-Portale auch kritisch zu hin-
führt nicht selten zu heftigen Schuldgefühlen und/ terfragen. Im Falle psychischer Belastung, Überfor-
oder aggressiven, vorwurfsvollen Einstellungen ge- derung oder eigener psychischer Störungen kann
genüber der essgestörten Patientin. auch für Angehörige eine professionelle Hilfe sinn-
Die Einbeziehung von Angehörigen in die The- voll sein.
rapie sollte ungeachtet der therapeutischen Aus-
richtung unter Berücksichtigung des Alters der
Patientin, ihrer zwischenmenschlichen Beziehun-
gen (Familie, Partnerschaft) und des Gefährdungs-
grades der Essstörung frühzeitig erwogen werden.
Die Einbeziehung von Angehörigen bietet zudem
die Chance, fremdanamnestische Informationen zu
erhalten. Bei Kindern und Jugendlichen gehört die
Integration der Eltern in den therapeutischen Pro-
zess zu den wesentlichen Pfeilern der Behandlung.
Die Information von Angehörigen hat eine
wichtige, insbesondere entängstigende Funktion für
die Behandlung. Schon im Vorfeld der Therapie be-
nötigen Angehörige Informationen, um effektiv
kooperieren zu können. Die Informationen sollten
in der Regel im Beisein der Betroffenen gegeben
werden und können Folgendes beinhalten:
4 die Ursachen von Essstörungen,
4 die aufrechterhaltenden Bedingungen,
4 die Prognose und den zu erwartenden Verlauf,
4 die körperlichen Risiken und möglichen Folge-
schäden,
4 adäquate Behandlungsmöglichkeiten,
4 die individuelle Behandlungsplanung,
4 Methoden von Psychotherapie,
4 Risiken und mögliche Nebenwirkungen der Be-
handlung,
4 Empfehlungen für den Umgang mit der Pa-
tientin.
3.5 · Literatur
45 3
3.4 Anhang: Tabellen

. Tab. 3.1 Beispiel für Aspekte der Gesprächsführung im Rahmen der Strategie »Entpathologisierung« (Mod. nach
Tuschen-Caffier et al. 2005)

Art des Problems Beispiele für Entpathologisierung

Erfolglose Versuche der Gewichts- Hinweis auf genetische Aspekte, die es schwerer machen, ein bestimmtes
reduktion bei Adipositas Gewicht zu erzielen oder zu halten

Diäten als Auslöser für BN Diäthalten ist in unserer Gesellschaft weit verbreitet
In den Medien werden ständig neue Diäten angepriesen

Mangelnde Bereitschaft, bei AN Hinweis darauf, dass das Verhalten sehr nachvollziehbar und verständlich ist,
über das Essproblem zu reden wenn man von den Eltern (dem Arzt etc.) geschickt wird
Verbalisation von Gedanken und Gefühlen, die der Therapeut z. B. hätte, wenn
er in der Lage der Patientin bzw. des Patienten wäre (z. B. Wut auf die Eltern,
Skepsis, ob der Therapeut insgeheim ein »Komplize« der Eltern ist)

Essanfälle bei BN Hinweis darauf, dass der Körper ganz normal reagiert: Zwischenzeitlich erhält
er zu wenig Nahrung und ist mangelernährt, dann holt er sich, was er braucht

Stress als Auslöser für Essanfälle Essen ist zunächst ein »guter« Problemlöser: Man wird müde, man lenkt sich
bei der BES von unangenehmen Gefühlen ab, Essen schmeckt gut

3.5 Literatur Herpertz, S. (2006): Essstörungen. In: Reimer, C.; Rüger, U.:
Psychodynamische Psychotherapie. Lehrbuch der tiefen-
Borg-Laufs, M. (2009). Erstkontakt und Beziehungsgestaltung psychologisch fundierten Psychotherapieverfahren (3. Auf-
mit Kindern und Jugendlichen. In: Schneider, S.; Margraf, J. lage). Springer Medizin, 319-329.
(Hrsg.). Lehrbuch der Verhaltenstherapie, Band 3: Störun- Herpertz, S.; de Zwaan, M. (2008): Psychotherapie der Adipo-
gen im Kindes- und Jugendalter. Berlin: Springer, 183-192. sitas – eine schwierige Beziehung. Psychotherapie im
Dickenberger, D.; Gniech, G.; Grabitz, H.-J. (1993). Die Theorie Dialog, 9, 326-329.
der psychologischen Reaktanz. In: Frey, D.; Irle, M. (Hrsg.). Hoffmann, N. (2009). Therapeutische Beziehung und Ge-
Theorien der Sozialpsychologie. Band 1: Kognitive Theorie sprächsführung. In: Margraf, J.; Schneider, S. (Hrsg.): Lehr-
(2. überarbeitete Auflage). buch der Verhaltenstherapie. Band 1: Grundlagen, Diag-
Eagly, A.; Chaiken, S. (1993). The psychology of attitudes. Fort nostik, Verfahren, Rahmenbedingungen (3. rev. Auflage).
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Fichter, M.; Herpertz, S. (2008). Störungsorientierte Psycho- Thiel, A.; Paul, Th. (2008). Zwangsbehandlung bei Anorexia
therapie bei anorektischen und bulimischen Essstörun- nervosa. In: Herpertz, S.; de Zwaan, M.; Zipfel, S. (Hrsg.):
gen. In: Herpertz, S.; Caspar, F.; Mundt C. (Hrsg.): Störungs- Handbuch Essstörungen und Adipositas. Heidelberg:
orientierte Psychotherapie. Elsevier Verlag, Urban & Fischer, Springer Verlag, 232-235.
523-540. Tuschen-Caffier, B. (2005). Konfrontation mit dem eigenen Kör-
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reitung auf Reizkonfrontationstherapien. In: Margraf, J.; tionstherapie bei psychischen Störungen. Theorie und
Brengelmann, C. (Hrsg.): Die Therapeut-Patient-Beziehung Praxis. Göttingen: Hogrefe, 227-248.
in der Verhaltenstherapie. München: Röttger, 89-108. Tuschen-Caffier, B.; Pook, M.; Hilbert, A. (2005). Diagnostik von
Frank, M.; Frank, B. (2009). Das Erstgespräch in der Verhaltens- Essstörungen und Adipositas. Göttingen: Hogrefe Verlag.
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Hogrefe, 475-483.
Greenson, R. R. (1989): Technik und Praxis der Psychoanalyse.
Stuttgart: Klett-Kotta.
Heatherton, T. F.; Baumeister, R. F. (1991). Binge eating as an
escape from self-awareness. Psychol Bull, 110, 86-108.
4

Anorexia nervosa
Almut Zeeck, Ulrich Cuntz, Armin Hartmann, Ulrich Hagenah,
Hans-Christoph Friederich, Gaby Gross, Kristian Holtkamp, Stephan Zipfel

4.1 Krankheitsbild – 48
4.1.1 Klinische Merkmale – 48
4.1.2 Komorbidität und Krankheitsverlauf – 49
4.1.3 Ätiologie und relevante Umgebungsbedingungen – 52

4.2 Therapie – 54
4.2.1 Behandlungsziele – 55
4.2.2 Behandlungsvoraussetzungen – 56
4.2.3 Behandlungssettings – 57
4.2.4 Psychotherapie – 63
4.2.5 Stationäre Behandlung – 70
4.2.6 Tagesklinische Behandlung – 77
4.2.7 Pharmakotherapie – 78
4.2.8 Ernährungstherapie – 83

4.3 Begleitsymptome und psychische Komorbidität – 90


4.3.1 Begleitsymptome – 90
4.3.2 Psychische Komorbidität – 93

4.4 Anhang: Tabellen – 96

4.5 Literatur – 144

S. Herpertz et al. (Hrsg.), S3-Leitlinie Diagnostik und Behandlung der Essstörungen,


DOI 10.1007/978-3-642-21442-4_4, © DGPM, DKPM; DGPPN; DGKJP; DGPs 2011
48 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

4.1 Krankheitsbild depressive Stimmungslage übergeht. Das Körper-


erleben ist verändert: Während andere Menschen
4.1.1 Klinische Merkmale realistisch wahrgenommen werden können, wird
der eigene Körper trotz und unabhängig vom Aus-
Als »Anorexia nervosa« wird eine Erkrankung be- maß des Untergewichts häufig als unförmig und
zeichnet, bei der durch restriktives Essverhalten »fett« erlebt.
und andere Verhaltensweisen ein Gewichtsverlust Nicht selten beginnt die AN mit einem harmlos
herbeigeführt wird. Das Körpergewicht liegt min- wirkenden Diätverhalten (oft: Weglassen von Süßig-
4 destens 15 % unter dem für Geschlecht, Größe und keiten, vegetarische Ernährung). Auslöser können
Alter zu erwartenden Gewicht bzw. bei Erwachse- ein erster Auslandsaufenthalt, ein erstes Verliebt-
nen unterhalb von 17,5 kg/m2 (Body-Mass-Index, sein oder der Beginn zunehmender körperlicher
BMI). Bei Kindern und Jugendlichen ist die Ver- Veränderungen in der Pubertät sein. Anerkennende
wendung des BMI bzw. das Gewichtskriterium von Rückmeldungen anderer als Reaktion auf eine Ge-
17,5 kg/m2 nicht angebracht. Vielmehr wird als De- wichtsabnahme und vermehrte Aufmerksamkeit
finitionskriterium hier ein Unterschreiten der können als positive Verstärker wirksam werden. Sie
10. Altersperzentile vorgeschlagen (Herpertz-Dahl- treffen auf ein geringes Selbstwertgefühl und eine
mann et al. 2005). Betroffene zeigen trotz bestehen- ausgeprägte Verunsicherung in der Phase des Er-
den Untergewichts eine deutliche Angst, zu dick zu wachsenwerdens. Es stellt sich das Gefühl ein, dass
sein, und/oder ein ausgeprägtes Bestreben nach eine erneute Gewichtszunahme unbedingt vermie-
»Schlankheit«. den werden muss. Eine Kontrolle des Gewichts wird
Um das Körpergewicht niedrig zu halten oder oft gleichgesetzt mit einem Gefühl, das eigene Le-
zu reduzieren, wird die Nahrungszufuhr einge- ben wieder unter Kontrolle zu haben. Manchmal
schränkt – durch eine Beschränkung der Nahrungs- findet sich eine mehr oder weniger bewusste Angst
menge oder eine selektive Nahrungsauswahl (Ver- vor den Anforderungen des Erwachsenwerdens bei
meidung von Fetten bzw. Kohlenhydraten). Hinzu gleichzeitig hohen Anforderungen an die eigene
kommen können exzessive sportliche Betätigung, Leistungsfähigkeit.
selbstinduziertes Erbrechen oder Abführmittelmiss- Das nach außen sichtbare Untergewicht führt zu
brauch. Viele Patientinnen1 entwickeln Essrituale, besorgten Reaktionen der Eltern und anderer Be-
die am häufigsten in langsamem Essen, dem Klein- zugspersonen. Die Gefährdung, die das Unter-
schneiden von Nahrung und einer festgelegten, gewicht mit sich bringt, wird von den Betroffenen
hochselektiven Zusammenstellung der Nahrungs- selbst jedoch meist negiert, sodass es in Familien
mittel bestehen. häufig zu ausgeprägten Spannungen kommt. Typi-
Die Nahrungsrestriktion hat Folgen auf der kör- scherweise suchen Patientinnen mit AN nicht aus
perlichen und der psychischen Ebene. Durch den eigenem Antrieb, sondern oft zunächst auf Druck
Starvationszustand kommt es zu einer Störung des anderer Personen professionelle Hilfe.
endokrinen Systems, die bei Frauen unter anderem Die Erkrankung führt in der wichtigen Phase der
in einem Sistieren der Monatsblutung ihren Aus- Pubertät und Adoleszenz zu einem Sistieren der psy-
druck findet. Bei Kindern kann es zu einer Verzö- chischen und körperlichen Entwicklung. Die Betrof-
gerung der Pubertät mit einem Ausbleiben der fenen verpassen wichtige soziale und sexuelle Erfah-
Menarche und einer Stagnation der körperlichen rungen und erleben Einbrüche bei ihrer schulischen
Entwicklung kommen. Auf der psychischen Ebene und beruflichen Entwicklung. Bei chronischem Ver-
herrscht zu Beginn nicht selten ein positives Gefühl lauf kann die AN zu einem Teil der Identität werden,
von Leichtigkeit, Kontrolle und Euphorie vor, das der nur noch schwer aufzugeben ist.
später in Gleichgültigkeit, Reizbarkeit und eine
Diagnostische Kriterien nach DSM-IV
und ICD-10
1 Es wird die weibliche Form verwandt, da zu 90 % Frauen/
Mädchen unter einer Anorexia nervosa leiden. Die betroffe- Die diagnostischen Kriterien der AN sind . Tab. 4.1
nen Männer sind jeweils mit gemeint. zu entnehmen (7 Abschn. 4.4: Anhang). Es hat über
4.1 · Krankheitsbild
49 4
die Zeit unterschiedliche und mehrfach revidierte im Zusammenhang mit einer endokrinen Störung
Klassifikationen von Essstörungen gegeben. Die auf der Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-
Diskussion um eine möglichst angemessene und Achse liefert wenig Anhaltspunkte bei jungen Patien-
behandlungsrelevante Einteilung ist bis heute nicht tinnen, die noch nie oder noch nicht regelmäßig
abgeschlossen. Einzelne Kriterien, z. B. das Krite- ihre Periode hatten.
rium »Amenorrhoe«, ferner die Orientierung an Bei Erkrankungsbeginn in der Kindheit oder zu
einem Gewichtskriterium, das nur Alter, Größe und Beginn der Adoleszenz wird die Gewichtsabnahme
Geschlecht, aber nicht den Konstitutionstyp be- beziehungsweise fehlende Gewichtszunahme fast
rücksichtigt, werden kritisiert (Garfinkel et al. 1996; ausschließlich durch restriktives Essverhalten und/
Bartsch et al. 2003). Beumont und Touyz (2003) for- oder verstärkte körperliche Aktivität erzielt (Geist
dern, eine Schweregradeinteilung vorzunehmen, et al. 1998). Binge-Purging-Verhalten ist in dieser
die die Schwere der Essstörung, die Beeinträchti- Altersgruppe deutlich seltener, was unter anderem
gung psychosozialen Funktionierens und das Ver- auf noch geringe Autonomie im Alltag und eine
laufsstadium berücksichtigt (akute Episode, Teil- höhere soziale Kontrolle durch das Umfeld (gere-
remission, Rückfall, Chronifizierung). Hebebrand gelte Mahlzeiten im Familienrahmen, erschwerter
et al. (2004) schlagen stärker evidenzbasierte Krite- Zugang zur Beschaffung von Medikamenten) zu-
rien vor und weisen darauf hin, wie sehr bei der AN rückgeführt werden kann. Dementsprechend muss
physiologische und psychologische Auffälligkeiten das Binge-Purging-Verhalten in dieser Altersgrup-
in Abhängigkeit vom Ausmaß des Hungerzustands pe als besonders schwerwiegend bewertet werden.
und seiner Chronizität interagieren. Sie kritisieren Bei kindlichen Patientinnen kann gelegentlich zu-
auch den im DSM gebräuchlichen Terminus »Wei- sätzlich eine Einschränkung oder auch vollständige
gerung, ein minimales Gewicht zu halten«, da hier- Verweigerung der Flüssigkeitsaufnahme beobachtet
mit ein bewusster, willentlicher Prozess impliziert werden (Lowinger et al. 1999). Gewichtsphobische
wird. Ängste beziehen sich bei Kindern und Jugendlichen
Im Hinblick auf die Einteilung von Essstörun- häufig weniger auf eine Gewichtsschwelle im enge-
gen kommt erschwerend hinzu, dass es im Verlauf ren Sinne, sondern beispielsweise auf Kleidungs-
der Erkrankung Übergänge zwischen den verschie- größen oder gemessenen Taillenumfang.
denen Formen von Essstörungen gibt, die von den Da Kinder gegenüber Erwachsenen oder Ju-
Klassifikationssystemen nicht berücksichtigt wer- gendlichen über eine bedeutend geringere Fett-
den. Vermutlich in ca. einem Drittel bis der Hälfte masse verfügen, sind die somatischen Folgen des
der Fälle geht eine AN später in eine BN über (Bulik Hungerns bei den frühen Essstörungsformen meist
et al. 1997a; Eddy et al. 2008a). Auch um die Eintei- gravierender. Bei Kindern und Jugendlichen treffen
lung der Subgruppen der AN gibt es eine Diskus- die Hungerfolgen ferner eine besonders vulnerable
sion, die bis heute nicht abgeschlossen ist (Eddy et Phase der Entwicklung mit möglichen Auswirkun-
al. 2008a). gen auf Knochendichte, Längenwachstum und Hirn-
reifung.
Besonderheiten bei Kindern
und Jugendlichen
Die AN kann im Einzelfall bereits bei jungen Kin- 4.1.2 Komorbidität
dern ungefähr im achten Lebensjahr beobachtet und Krankheitsverlauf
werden (7 Kap. 1). Bei adoleszenten Mädchen stellt
die AN die dritthäufigste chronische Erkrankung Komorbidität mit psychischen
dar (Nicholls u. Viner 2005). Die kindliche AN mit Erkrankungen
Beginn vor Eintritt der Pubertät (präpuberale Form) Bei der AN gibt es häufig eine Komorbidität mit
oder vor Eintritt der Menarche (prämenarchale For- anderen psychischen Erkrankungen, vor allem mit
men) geht häufig mit einem Stillstand oder einer Depressionen, Angststörungen oder Zwangserkran-
Verzögerung der pubertären Entwicklung oder des kungen (O’Brien u. Vincent 2003). Ferner findet
Wachstums einher. Das Kriterium der Amenorrhoe sich eine erhöhte Rate an Persönlichkeitsstörungen,
50 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

wobei die Angaben stark schwanken (0 bis 58 %; meidenden, abhängigen und anankastischen Per-
Cassin u. von Ranson 2005; Bornstein 2001). Bei sönlichkeitsstörungen. Vor allem die Beziehung
jugendlichen Patientinnen mit AN liegen nur we- zwischen anankastischer Persönlichkeitsstörung
nige Studien zur psychischen Komorbidität vor, die und AN wird intensiv diskutiert (Serpell et al. 2002;
aber auf ähnlich hohe Komordiditätsraten hindeu- Lilenfeld et al. 2006).
ten (Zaider et al. 2000; Lewinsohn et al. 1993; Stein Andere Arbeiten beschäftigten sich mit dem Zu-
et al. 1997; Salbach-Andrae et al. 2008a). sammenhang von Persönlichkeitszügen und ano-
Die Erfassung zusätzlicher Störungen ist für rektischer Psychopathologie. Insgesamt kann davon
4 Hinweise auf die Ätiologie, die Art der Essstörungs- ausgegangen werden, dass die Art der Essstörung
pathologie, den Behandlungserfolg und die Prog- durch prämorbide Persönlichkeitszüge mit bestimmt
nose bedeutsam (Lilenfeld et al. 2006). Die Bezie- wird. Bei der AN finden sich vergleichsweise hohe
hungen zwischen anorektischer Symptomatik und Werte für Perfektionismus und Konfliktvermeidung
komorbiden Störungen sind jedoch komplex. Es ist (»harm avoidance«), ein geringer ausgeprägtes Neu-
bis heute ungeklärt, inwieweit komorbide Störungen gierverhalten und ein größeres Beharrungsver-
Ursache oder Folge der AN oder aber Ergebnis eines mögen (Cassin u. von Ranson 2005; für eine Unter-
gemeinsamen prädisponierenden Faktors sind. Im suchung bei Kindern: s. Hueg et al. 2006).
Verlauf kommt es zu einer wechselseitigen Beein-
flussung, die in der Therapie berücksichtigt werden Krankheitsverlauf
muss. Der Verlauf der Erkrankung erstreckt sich in der
Die Angaben zur Prävalenz depressiver Störun- Regel über mehrere Jahre und ist sehr variabel.
gen bei AN variieren stark mit Angaben von 31 bis Selten tritt eine Heilung in den ersten zwei Jahren
zu 89 % (Godart et al. 2007). Godart et al. (2007) ein. Die mittlere Dauer bis zu einer Heilung betrug
weisen auf die methodischen Einschränkungen und in einer Studie von Herzog et al. (1997b) durch-
die Heterogenität der untersuchten Stichproben schnittlich sechs Jahre. Die vorliegenden Verlaufs-
hin. Insgesamt wird eine Lebenszeitprävalenz von studien beziehen sich allerdings auf Patientinnen,
40 % (im Vergleich zu 15,9 % in der Bevölkerung) die medizinische oder psychologische Hilfe in An-
angenommen. Der Starvationszustand scheint bei spruch nahmen. Es liegen kaum Daten zu unbehan-
den hohen Prävalenzraten eine Rolle zu spielen, delten Fällen vor, sodass die Rate an Spontanre-
möglicherweise auch über die Exazerbation einer missionen weitgehend unklar ist. Eine finnische
Prädisposition zu depressiven Reaktionen (O’Brien Verlaufsuntersuchung an Zwillingskohorten zeigte,
u. Vincent, 2003). Angaben zur Prävalenz von dass 50 % der Fälle von AN vom Gesundheitssystem
Zwangsstörungen liegen bei 15 bis 69 % für die Le- gar nicht erfasst werden. Nach fünf Jahren zeigten
benszeitprävalenz (Serpell et al. 2002) und bei 5 bis 67 % ein normalisiertes Gewicht, bekamen ihre
37 % für die Punktprävalenz in klinischen Stich- Menstruation wieder und gaben weder Essanfälle
proben (Herzog et al. 1992b; Thornton u. Russell noch selbstinduziertes Erbrechen an (Keski-Rah-
1997). Bulik et al. (1997b) diskutieren ferner die konen et al. 2007). Trotzdem zeigen viele Betroffene
zentrale Rolle von Angst in der Ätiologie und auch nach Remission der Essstörung im länger-
Aufrechterhaltung der AN und anderer Essstörun- fristigen Verlauf noch deutliche Probleme im Be-
gen. Sie fanden bei 60 % der AN-Patientinnen eine reich sozialer Integration und zwischenmensch-
Komorbidität mit Angsterkrankungen. Godart et al. licher Beziehungen (Wentz et al. 2001).
(2002) weisen in ihrem systematischen Review je- In einer Übersichtsarbeit von Steinhausen
doch darauf hin, dass aufgrund der derzeitigen (2002), in die 119 Studien mit 5590 Patientinnen
Studienlage noch keine verlässlichen Angaben zur eingingen, fanden sich Heilungsraten von knapp
Komorbidität der AN und Angststörungen gemacht 50 %. 30 % der Patientinnen besserten sich bzw.
werden können. wiesen noch eine Restsymptomatik auf, und bei
Einige Studien untersuchten die Komorbidität 20 % kam es zu einem chronischen Verlauf. 60 %
von AN und Persönlichkeitsstörungen. Bei der res- erreichten langfristig ein angemessenes Gewicht. Je
triktiven AN findet sich eine Assoziation mit ver- länger die Katamnesezeiträume waren, desto mehr
4.1 · Krankheitsbild
51 4
remittierte Patientinnen fanden sich (nach mehr als eines Familienmitgliedes) vorausgegangen war
zehn Jahren 73 %), desto höher lag aber auch die (North et al. 1997). In jüngeren 10-Jahres-Katam-
Sterberate. In ein aktuelles Review von Berkman et nesen (Herpertz-Dahlmann et al. 2001; Strober et
al. (2007) gingen 22 Verlaufsstudien zur AN ein: al. 1997; Wentz et al. 2001) fanden sich bei Nachun-
Eine prospektive Kohortenstudie (Göteborg-Studie; tersuchungen von im Jugendalter erstmals stationär
N = 51) zeigte bei 50 % der Patientinnen ein gutes behandelten Patientinnen keine Todesfälle mehr.
Ergebnis nach den Morgan-Russell-Kriterien (die
Symptomschwere wird im Hinblick auf Nahrungs- Prädiktoren
aufnahme, Menstruationsstatus, psychische und In der Übersichtsarbeit von Berkman et al. (2007)
soziale Situation beurteilt); 10 % wiesen nach zehn wurden eine Komorbidität mit anderen psychischen
Jahren einen chronischen Verlauf auf. Fallserien, die Erkrankungen (Angst, Depression, Suchterkran-
dieselben Kriterien verwandten, fanden ein gutes kungen) und ein schlechtes psychosoziales Funk-
Ergebnis in 28 bis 58 % und ein schlechtes in 11 bis tionsniveau als Prädiktoren für einen ungünstigen
42 % der Fälle (Katamnesezeiträume zwischen sechs Verlauf identifiziert. Die Übersicht von Steinhausen
und zwölf Jahren). Eine Schwierigkeit beim Ver- (2002) bestätigte Komorbidiät als ungünstigen
gleich von Studien ergibt sich aus unterschiedlichen Faktor. Es erwiesen sich zusätzlich Essanfälle und
Definitionen für Remission und Outcome (Pike Purging-Verhalten (selbstinduziertes Erbrechen,
1998) sowie dadurch, dass in der Regel nur behan- Abführmittelmissbrauch) sowie ein chronischer
delte Patientinnen erfasst wurden. Krankheitsverlauf als prognostisch ungünstig.
Die AN zeigt insgesamt eine deutlich erhöhte Einzelne Arbeiten geben ferner Hinweise auf
Sterberate. Die standardisierte Sterberate in den er- schlechtere Remissionsraten bei Patientinnen mit
sten zehn Jahren nach Erstdiagnose beträgt 9,6, was Persönlichkeitsstörungen (Herzog et al. 1992a) und
ein ca. zehnfach erhöhtes Sterberisiko im Vergleich bei Patientinnen, die einen sehr niedrigen BMI
zur Normalbevölkerung bedeutet (Nielsen 2001). aufwiesen oder während der Ersthospitalisation ge-
Die Sterberate liegt damit dreimal höher als bei ringe Gewichtszunahmen zeigten (Zipfel et al. 2000;
anderen psychischen Erkrankungen. Sie ist in den Kächele et al. 2001).
meisten Fällen auf medizinische Komplikationen In der Arbeit von Berkman et al. (2007) finden
oder Suizide zurückzuführen. Allerdings werden sich auch Hinweise darauf, dass ein geringeres Alter
diese Daten auch kritisch diskutiert (Palmer 2003). bei Krankheitsbeginn mit einer günstigeren Prog-
Eine schwedische Untersuchung von Patientinnen, nose verbunden ist; die Autoren betonen jedoch,
die stationär behandelt worden waren, ergab Hin- dass die Studienlage zu dieser Variable mit Vor-
weise darauf, dass die Sterberaten zurückgehen. Die sicht zu bewerten sei. Es zeigen sich hinsichtlich
Autoren bringen dies mit einer verbesserten Versor- des längerfristigen Verlaufs keine Unterschiede in
gung in spezialisierten Einheiten in Zusammen- Zusammenhang mit Geschlecht, Ethnizität oder
hang (u. a. mit Ernährungsmanagement, Suizidprä- kultureller Zugehörigkeit (Berkman et al. 2007).
vention) (Lindblad et al. 2006). In einer Studie von Herzog et al. (1997a) fand
Die Prognose von jungen Patientinnen hat sich sich ein Hinweis auf die prognostische Bedeutung
in den letzten zwei Dekaden deutlich verbessert und medizinischer Parameter: Hohes Serum-Kreatinin
scheint in den meisten Fällen günstiger zu sein als und niedriges Serum-Albumin waren mit einem
die bei erwachsenen Patientinnen (bei Steinhausen schlechteren Verlauf assoziiert. Hebebrand et al.
[2002] fand sich eine Remissionsrate von 57,1 %). (1997) zeigten, dass ein BMI bei stationärer Auf-
Es liegt jedoch nur eine begrenzte Anzahl an Fol- nahme von 13 kg/m2 und kleiner mit einem er-
low-up-Studien vor. In Einzelfällen ist eine vollstän- höhten Risiko für einen chronischen Verlauf und
dige Heilung nach einer ersten Episode zu beobach- höherer Letalität verbunden ist.
ten, besonders, wenn die körperliche und soziale Die Studie von Keel et al. (2002) zeigte, dass es
Entwicklung bis dahin unauffällig verlaufen ist bei Patientinnen mit schwerer Pathologie (geringe-
und der Entwicklung der Essstörung ein identifi- res psychosoziales Funktionsniveau, Komorbidität
zierbares, belastendes Lebensereignis (z. B. Verlust mit Persönlichkeitsstörungen) insgesamt zu einer
52 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

höheren Inanspruchnahme medizinischer Leistun- Soziokulturelle Aspekte


gen kommt. Die Befunde von Milos et al. (2003) AN ist eine Erkrankung, die kulturunabhängig nach-
weisen in eine ähnliche Richtung: Patientinnen mit weisbar zu sein scheint, wobei die Prävalenz in den
Komorbidität hatten mehr professionelle Kontakte westlichen Industrienationen größer ist als in nicht
und wurden in intensiveren Settings behandelt. industrialisierten Ländern (Makino et al. 2004; Hoek
et al. 2005, 1998). Soziokulturelle Modelle der Ätio-
logie von Essstörungen sehen vor allem die Verinner-
4.1.3 Ätiologie und relevante lichung des in den westlichen Ländern propagierten
4 Umgebungsbedingungen extrem schlanken Schönheitsideals junger Frauen
sowie die damit häufig assoziierte Unzufriedenheit
Bei der AN ist ätiologisch von einem multikausalen mit dem eigenen Körper als Risikofaktor für die
Geschehen auszugehen, wobei biologische (geneti- Entwicklung eines gestörten Essverhaltens bzw.
sche Faktoren), psychische und Umweltfaktoren einer Reduzierung der Nahrungsaufnahme (Stice u.
(familiär, kulturell) zusammenwirken (Jacobi et al. Whitenton 2002). Prospektive Verlaufsuntersuchun-
2004). Die Untersuchung von Risikofaktoren, die gen zeigen, dass junge Frauen, die mit dem eigenen
für das ätiologische Verständnis bestimmend ist, Körper unzufrieden sind, ein erhöhtes Risiko für
wird bei der AN durch die niedrige Prävalenz der die Entwicklung eines gestörten Essverhaltens auf-
Erkrankung sehr erschwert. Bisherige longitudinale weisen (Killen et al. 1996; Ghaderi u. Scott 2001; The
Untersuchungen erlauben in der Mehrzahl keine McKnight Investigators 2003). Der Nachweis, dass
Beurteilung für das Vollbild der AN bzw. keine dif- auch das Risiko für das Vollbild der AN zunimmt,
ferenzielle Betrachtung für die einzelnen Essstö- konnte bisher in prospektiven Untersuchungen je-
rungsgruppen. Ferner ist bisher wenig über das doch nicht erbracht werden.
Zusammenwirken sowie die Spezifität einzelner
Risikofaktoren bekannt. Genetische und neurobiologische
Aspekte
Hochrisikogruppen für die Erkrankung Die hohe Transmission der AN in Familien spricht
Frauen zeigen ein etwa zehnfach höheres Risiko, an für eine gemeinsame genetische Prädisposition. Die
einer AN zu erkranken, als Männer (Übersichtsar- Heritabilität2 der AN wird, basierend auf aktuellen
beit von Jacobi et al. 2004). Es finden sich Hinweise Zwillingsstudien, zwischen 48 und 76 % geschätzt
darauf, dass Frühgeburt und perinatale Komplika- (z. B. Kortegaard et al. 2001; Klump et al. 2001; Wade
tionen möglicherweise das Risiko für die Entwick- et al. 2000; Bulik et al. 2006). Weibliche Angehörige
lung einer AN erhöhen (z. B. Foley et al. 2001; Cnat- ersten Grades zeigen im Vergleich zu Frauen ohne
tingius et al. 1999; Favaro et al. 2006; Shoebridge u. familiäre Belastung ein ca. elffach höheres Risiko,
Gowers 2000). Eine weitere Studie fand jedoch keine ebenfalls am Vollbild einer AN zu erkranken.
Häufung obstetrischer Komplikationen, aber eine Molekulargenetische Untersuchungen deuten
erhöhte Rate an Kindsverlusten bei vorangegan- darauf hin, dass kein einzelner Gendefekt, sondern
genen Schwangerschaften und ein erhöhtes Ausmaß zahlreiche Gene in unterschiedlichem Ausmaß zur
mütterlicher Besorgtheit (Shoebridge u. Gowers Ausbildung der verschiedenen phänotypischen
2000). Die biologischen Mechanismen für diesen Merkmale der AN beitragen (Bulik et al. 2000). Die
Zusammenhang sind bisher unklar. Freizeit- und derzeitige Befundlage zu Kandidatengenen der AN
Spitzensportler in den ästhetisch geprägten Sport- ist häufig uneinheitlich, für positive Befunde steht
arten wie Gymnastik, Ballett und Tanz sowie in den eine unabhängige Replikation noch aus. Als poten-
Ausdauersportarten (z. B. Langstreckenlauf) und zielle Kandidatengene aufgrund bisheriger Unter-
Sportarten mit Gewichtsklassen (z. B. Boxen, Rin- suchungen werden bestimmte Rezeptorsubtypen
gen) werden, basierend auf Querschnittserhe- des serotonergen (5-HT1D, 5-HT2A), dopaminergen
bungen, als Risikogruppen für die Entwicklung ei-
ner AN angesehen (z. B. Sundgot-Borgen u. Torst- 2 Heritabilität ist ein Maß für die Erblichkeit von Eigen-
veit 2004; Tseng et al. 2007; Garner et al. 1987). schaften.
4.1 · Krankheitsbild
53 4
(DRD2, DRD4) und opioiden (δ1) Stoffwechselsys- Ein vermindertes Selbstwertgefühl bzw. nega-
tems sowie ein Polymorphismus des BDNF-Gens tives Selbstkonzept ist regelmäßig bei Patientinnen
(brain derived neurotrophic factors) angesehen. mit einer AN anzutreffen. Inwieweit ein negatives
Neben den molekularbiologischen Untersu- Selbstwertgefühl der Erkrankung vorausgeht und
chungen eröffnet die funktionelle Bildgebung des als ein Risikofaktor für das Auftreten einer AN ab-
Gehirns (PET, f-MRT) neue Möglichkeiten, die neu- gesehen werden kann, ist aber noch weitestgehend
robiologischen Aspekte der AN besser zu verstehen. unbekannt (Jacobi et al. 2004; Button et al. 1996).
Bei gesundeten Patientinnen finden sich Verände- Die Persönlichkeitsstruktur betreffend zeigte
rungen im serotonergen und dopaminergen Neuro- sich in longitudinalen Untersuchungen, dass eine
transmittersystem im Bereich des präfrontalen und prämorbide Persönlichkeitsstruktur mit Affektlabi-
mesialen temporalen Kortex sowie des ventralen lität und Überwiegen negativer Affekte (Neurotizis-
Striatums, die auf eine mögliche Dysregulation im mus) ein Risiko für die Entwicklung einer AN dar-
Belohnungssystem und der Affektregulation hin- stellt (Cervera et al. 2003; Bulik et al. 2006). In retro-
weisen (Frank et al. 2005; Bailer et al. 2005; Frank et spektiven Erhebungen war prämorbid gehäuft eine
al. 2002; Bailer 2008). ängstlich-vermeidende sowie anankastische Per-
sönlichkeitsstruktur zu beobachten (Rastam 1992;
Individuelle und entwicklungs- Lilenfeld et al. 2006; Cassin u. von Ranson 2005).
psychologische Faktoren Aus entwicklungspsychologischer Sicht wird
Ein gestörtes Essverhalten (z. B. Fütterstörung) so- im Zusammenhang mit dem bevorzugten Beginn
wie vermehrte gastrointestinale Probleme im Säug- der Erkrankung in der Pubertät diskutiert, dass
lings- und Kleinkindalter sind mit einem erhöh- Mädchen, die eine AN entwickeln, bei der Bewäl-
ten Risiko für die Entwicklung einer AN vergesell- tigung alterstypischer Entwicklungsschritte größere
schaftet (Kotler et al. 2001; Rastam 1992; Marchi u. Schwierigkeiten haben. Bedeutsam in dieser Ent-
Cohen 1990). wicklungsphase sind unter anderem die Ausein-
Retrospektive Erhebungen machten deutlich, andersetzung mit der körperlichen Reifung und
dass ein vermehrtes Schlankheitsstreben sowie ein der damit verbundenen Veränderung des Körper-
restriktives Essverhalten der Entwicklung einer AN bildes sowie die Identitätsbildung als Frau, die Lö-
vorausgehen (Übersichtsarbeiten von Jacobi et al. sung von primären Bezugspersonen und die Ent-
2004; Stice 2002; Striegel-Moore u. Bulik 2007). In wicklung eines autonomen, erwachsenen Selbst.
Längsschnittuntersuchungen konnten bisher je- Aus psychodynamischer Sicht wird die anorektische
doch lediglich Zusammenhänge zwischen diesen Symptombildung als dysfunktionaler Versuch einer
Risikofaktoren und subklinischen Ausprägungen, Identitätsbildung, der Abgrenzung bzw. Autono-
nicht jedoch dem Vollbild der AN nachgewiesen miebildung sowie der Befriedigung des Bedürf-
werden (Patton et al. 1990, 1999; Killen et al. 1994, nisses nach Selbstkontrolle verstanden (Herzog et
1996; Ghaderi u. Scott 2001; Leon et al. 1995). al. 2006b).
Patientinnen mit AN zeigen eine hohe psy-
chische Komorbidität für Angsterkrankungen, ein- Familiäre Faktoren
schließlich Zwangserkrankungen (7 Abschn. »Ko- Die bisherigen longitudinalen Untersuchungen er-
morbidität mit psychischen Erkrankungen« in 4.1.2), lauben keine Differenzierung, inwieweit bestimmte
die in 54 bis 62 % dem Erkrankungsbeginn voraus- familiäre Strukturen und Interaktionen ein Risiko
gehen (Deep et al. 1995; Godart et al. 2000; Bulik et für die Entwicklung einer AN darstellen oder aber
al. 1997b; Kaye et al. 2004). Die Repräsentativität Folge der Erkrankung sind (Calam u. Waller 1998;
der Ergebnisse ist aufgrund der retrospektiven Er- Button et al. 1996; Attie u. Brooks-Gunn 1989).
hebung erkrankter bzw. gesundeter Patientinnen Querschnittserhebungen legen nahe, dass patho-
eingeschränkt. Ferner sind prämorbide Angster- logische familiäre Strukturen und Funktionen
krankungen nicht als spezifischer Risikofaktor an- eher mit der Schwere und der Chronizität der AN
zusehen, da sie auch im Vorfeld anderer psychischer assoziiert und weniger ätiologisch bedeutsam sind
Erkrankungen beobachtet werden. (Jacobi et al. 2004).
54 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Aufrechterhaltende Faktoren binationsbehandlungen mit mehreren Beteiligten:


Für das Erkrankungsbild der AN liegen bisher keine z. B. einem Psychotherapeuten, einem Hausarzt,
prospektiven Untersuchungen vor, die gezielt den einer Ernährungsberaterin oder einem Familien-
Einfluss von potenziellen aufrechterhaltenden Fak- therapeuten. Es ist eine engmaschige Abstimmung
toren bzw. deren experimentelle Veränderung im unter diesen Behandlern sinnvoll, was jedoch auf-
Hinblick auf den Symptomverlauf untersucht haben grund von fehlender Vernetzung der unterschied-
(Stice 2002). Angaben zu aufrechterhaltenden Fak- lichen Behandlungsebenen häufig ein Problem ist.
toren für das Erkrankungsbild beruhen weitest- Problematisch ist ferner, dass Krankenkassen die
4 gehend auf »Outcome«-Studien. Kosten für eine eigentlich erforderliche multimo-
Die AN vom Purging-Typ sowie das Vorliegen dale ambulante Therapie in der Regel nicht über-
einer komorbiden zwanghaften Persönlichkeits- nehmen. Ausnahmen sind einzelne regional organi-
struktur sind häufiger mit einer ungünstigen Prog- sierte integrierte Behandlungsverbünde. Probleme
nose bzw. Chronifizierung vergesellschaftet (Stein- in der Versorgung in Deutschland bestehen hin-
hausen 2002; Fichter et al. 2006; zu Verlaufsprädik- sichtlich spezifischer Angebote für Patientinnen mit
toren: 7 Abschn. »Prädiktoren« in 4.1.2) einem schweren, chronifizierten Verlauf der Er-
In familientherapeutischen Interventionsstu- krankung, der Behandlung von extrem unterge-
dien konnte wiederholt nachgewiesen werden, dass wichtigen Patientinnen mit medizinischem Über-
pathologische familiäre Interaktionen mit einem wachungsbedarf sowie im Hinblick auf Angebote
negativen Outcome assoziiert sind (Herzog et al. für Patientinnen, die zunächst für eine Behandlung
2000; Russell et al. 1987; Robin et al. 1999; Eisler et motiviert werden müssten.
al. 2000). Eine histrionische Persönlichkeitsstruktur Bisher liegen kaum Daten zur Inanspruchnah-
sowie eine gute Eltern-Kind-Beziehung hingegen me medizinischer Versorgungsleistungen durch
gelten als prognostisch günstige Faktoren (Stein- Patientinnen mit AN vor. Darum ist kaum bekannt,
hausen 2002). Ferner scheinen die Folgen des Hun- inwieweit und in welcher Intensität anorektische
gerzustandes (Starvation) entscheidend zur Auf- Patientinnen ambulant, tagesklinisch und stationär
rechterhaltung der Psychopathologie und Erkran- behandelt werden. Internationale Studien hierzu
kung beizutragen (Keys et al. 1950; Pietrowsky et al. sind meist geprägt durch die Versorgungslage in
2002; Morris u. Dolan 2001). den jeweiligen Ländern und daher nur schwer ver-
gleichbar. So stehen beispielsweise im Gegensatz
zur amerikanischen Situation in Deutschland deut-
4.2 Therapie lich mehr spezialisierte stationäre und teilstationäre
Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.
Für die Behandlung der AN gibt es in Deutschland Der bisher einzige Review-Artikel, der rando-
grundsätzlich drei mögliche Behandlungssettings: misierte kontrollierte Studien und Fallstudien zur
das stationäre Setting, das teilstationäre/tages- langfristigen Wirksamkeit ambulanter versus stati-
klinische Setting und das ambulante Setting. Da onärer Therapie der AN ausgewertet hat, kann auf-
der Heilungsprozess in der Regel einen Zeitraum grund methodischer Mängel der verfügbaren Ori-
von vielen Monaten – wenn nicht: Jahren – umfasst, ginalliteratur keine eindeutigen Aussagen treffen
macht er einen »Gesamtbehandlungsplan« erfor- (Meads et al. 2001). Aktuell sind somit keine ge-
derlich, bei dem unterschiedliche Settings chrono- sicherten empirischen Daten verfügbar, die eine
logische Abschnitte der Therapie darstellen können. evidenzbasierte Entscheidung für ein bestimmtes
Die Prinzipien einer »stepped care« (d. h., die Ent- Setting in der Behandlung der AN leiten könnten
scheidung für ein intensiveres Setting ist dann ge- (Striegel-Moore 2005; Fairburn 2005). Vandereycken
geben, wenn das weniger intensive sich als nicht (2003) zufolge ist die Wahl des Therapiesettings für
ausreichend erweist) sind häufig nicht angemessen, AN-Patientinnen momentan vom klinischen Urteil
da schon zu einem frühen Zeitpunkt beispielswei- einerseits und der Verfügbarkeit entsprechender Be-
se eine stationäre Therapie notwendig sein kann handlungsplätze andererseits abhängig. In der Regel
(Wilson et al. 2000). In der Regel finden sich Kom- bedeutet dies in Deutschland bei einem Vollbild einer
4.2 · Therapie
55 4
AN mit ausgeprägtem Untergewicht zunächst eine
stationäre Behandlung. oder bei Therapeuten erfolgen, die Exper-
Vor dem Hintergrund der empirischen Befund- tise in der Therapie mit Essstörungen haben
lage und den Versorgungsrealitäten des jeweiligen und störungsspezifische Therapieelemente
Landes sind auch die Empfehlungen der britischen bereithalten (KKP).
NICE-Guidelines (National Institute of Clinical 4 Patientinnen mit AN soll frühzeitig eine
Excellence 2004) und der American Psychiatric As- Behandlung angeboten werden, um eine
sociation (APA) (American Psychiatric Association Chronifizierung zu vermeiden (A).
2000, 2006) zu sehen. Der APA zufolge sollte die 4 Bei der Behandlung sollte berücksichtigt
Entscheidung zu einer stationären Aufnahme von werden, dass der Heilungsprozess in der
psychologischen und behavioralen Aspekten abhän- Regel einen Zeitraum von vielen Monaten,
gig gemacht werden, etwa der rapiden oder anhal- wenn nicht: Jahren umfasst (KKP).
tenden Einschränkung der Nahrungsaufnahme, 4 Es sollte eine Kontinuität in der Behand-
einer Gewichtsabnahme trotz intensiver ambulanter lung angestrebt werden (KKP).
oder teilstationärer Interventionen, dem Auftreten 4 Die beteiligten Stellen der Versorgung
zusätzlicher Stressoren, die mit einer Normalisie- (niedergelassene Therapeuten, Beratungs-
rung des Essverhaltens interferieren (z. B. eine Virus- stellen, Kliniken, Hausärzte) sollten sich um
infektion) oder komorbider psychischer Probleme, eine engmaschige Absprache und Kommu-
die einer Krankenhauseinweisung bedürfen. Eine nikation bemühen (KKP).
stationäre Behandlung wird demzufolge als eine 4 Wegen eines erhöhten Risikos für Rückfälle
Option betrachtet, die ab einer gewissen Schwere der erfordern Übergänge zwischen Settings
Erkrankung angezeigt ist (Vandereycken 2003). (vor allem in weniger intensive Settings:
Patientinnen sollten grundsätzlich frühzeitig stationär → ambulant) besondere Auf-
behandelt werden, wobei es um zwei Zielsetzungen merksamkeit und Vernetzung der Thera-
geht: die Behandlung der akuten Symptomatik so- peuten, um die therapeutische Kontinuität
wie das Vermeiden einer Chronifizierung. zu erhalten (B).
Trotz intensiver therapeutischer Bemühungen
weist die Mehrzahl der Patientinnen nach einer Be-
handlung zumindest noch Restsymptome der Er-
krankung auf, was eine gute Nachsorge erforderlich 4.2.1 Behandlungsziele
macht. Auch sollte das Ende jeder AN-Behandlung
Aspekte einer »Rückfallprophylaxe« beinhalten Die Ziele bei der Behandlung der AN sind eine Nor-
(Fairburn 2008). Patientinnen sollten unter ande- malisierung des Körpergewichtes und Essverhaltens
rem darauf vorbereitet werden, dass eine erneute sowie eine Bewältigung psychischer Schwierig-
Verstärkung der Symptomatik nach der Therapie keiten. Dies schließt eine Behandlung von körper-
auftreten kann, aber keine Katastrophe darstellen lichen und psychischen Folgeerkrankungen mit ein
muss, wenn sie auf die in der Therapie erarbeiteten (7 Kap. 8 »Körperliche Folgeerkrankungen von Essstö-
Bewältigungsmuster zurückgreifen können. rungen«).
Bei Kindern und Jugendlichen geht es vorrangig
Empfehlung um die Vermeidung einer Chronifizierung der Er-
krankung sowie Hilfen bei der Bewältigung alters-
4 Die Behandlung sollte störungsorientiert
typischer Entwicklungsaufgaben. Bei noch kurzer
sein und die körperlichen Aspekte der Er-
Krankheitsdauer hat die Normalisierung von Er-
krankung berücksichtigen (KKP).
nährung und Gewicht höchste Priorität. Da eine
4 Ambulante, teilstationäre und stationäre
Krankheitseinsicht bei Kindern und jüngeren Ju-
Behandlungen sollten in Einrichtungen
gendlichen zumeist sehr eingeschränkt ist, müssen
6 die Sorgeberechtigten bzw. nahe Angehörige in der
ersten Behandlungsphase wichtige Aufgaben und
56 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Entscheidungen hinsichtlich der durchzuführen- wendigen Behandlungsschritten ein Einverständnis


den Behandlung mit übernehmen und oft auch der Jugendlichen angestrebt werden. Bei ausge-
durchsetzen. Andererseits besteht eine wichtige prägter krankheitsbedingter kognitiver Einengung
Aufgabe der Adoleszenz darin, Autonomie zu ent- durch den Starvationsprozess oder massiver Ge-
wickeln. Dies bedeutet bei zunehmender Stabilisie- wichtsphobie sollte bei noch nicht unmittelbar dro-
rung von Gewicht und Essverhalten, die Konflikt- hender vitaler Gefährdung eine Behandlung auch
und Abgrenzungsfähigkeit der Patientinnen zu ohne explizites Einverständnis der Jugendlichen
stärken und auch die Notwendigkeit von Konflikten eingeleitet werden. In diesem Fall müssen die Per-
4 mit nahen Bezugspersonen zu thematisieren. sonensorgeberechtigten aber eine familienrichter-
liche Genehmigung nach § 1631b BGB beantragen,
die eine solche Behandlung legitimiert (7 Abschn.
4.2.2 Behandlungsvoraussetzungen »Zwangsbehandlung« in 4.2.3).
Dies führt zu einer krankheitsbedingten Ein-
Motivation schränkung von Autonomie und muss häufig im
Patientinnen mit AN stehen einer Veränderung späteren Verlauf mit den Jugendlichen, aber auch
ihres Gewichtes und Essverhaltens in der Regel mit der Familie bearbeitet werden.
hochambivalent gegenüber. Die psychischen Folgen
Empfehlung
von Hunger und Untergewicht (z. B. kognitive
Beeinträchtigungen, Rigidität, Depressivität) beein- 4 Patientinnen mit AN stehen einer Verände-
trächtigen die Fähigkeit zur Krankheitseinsicht, rung ihres Gewichtes und Essverhaltens
die Behandlungsmotivation und die Mitarbeit im in der Regel hochambivalent gegenüber.
therapeutischen Prozess (Connan u. Treasure 2000); Das Arbeiten an der Motivation und Am-
die Symptome der Essstörungen werden häufig als bivalenz ist daher eine zentrale Aufgabe
weitgehend ich-synton wahrgenommen (Kaplan u. der Behandler und sollte über den ge-
Garfinkel 1999; Vitousek et al. 1998). Blake et al. samten Behandlungsprozess im Auge be-
(1997) haben motivationale Aspekte bei AN-Pa- halten werden (B).
tientinnen zum Zeitpunkt der Erstvorstellung zu 4 Bei Kindern und Jugendlichen sollten die
einer Behandlung untersucht und fanden, dass sich Sorgeberechtigten bzw. nahe Angehörige
die Hälfte gedanklich nicht mit einer möglichen ausführlich über die Erkrankung und Be-
Veränderung auseinandersetzte und auch nicht zu handlungsmöglichkeiten informiert und in
einer Verhaltensänderung bereit war. Entsprechend die Behandlung mit einbezogen werden (A).
stellt der vorzeitige Therapieabbruch in der Be-
handlung der AN ein häufiges Problem dar (Mahon
2000). Ein therapeutischer Ansatz, der sich speziell
der Verbesserung der Motivation anorektischer Pa- Therapeutische Beziehung
tientinnen widmet, ist die »Motivational Enhance- Eine authentische, tragfähige Beziehung, in der der
ment Therapy«, die von Treasure und Ward (1997) Therapeut bzw. das Behandlerteam ein deutliches
entwickelt wurde. Insgesamt besteht ein großer Be- Interesse für die Patientin als Individuum zeigt, ist
darf, strukturierte Programme zur Motivierung von essenziell für den Behandlungserfolg. Sie ist nicht
Patientinnen mit AN in der Versorgungslandschaft hinreichend für eine Veränderung, aber notwendig
in Deutschland zu etablieren, da niedergelassene und die Voraussetzung dafür, dass sich eine Patien-
Therapeuten und die meisten Kliniken nur ausrei- tin auf die Therapie einlassen kann.
chend motivierten Patientinnen eine Behandlung Ziel ist die Zusammenarbeit zwischen Thera-
anbieten. peut/Behandlerteam und Patientin bei der Identi-
Bei Kindern und Jugendlichen mindert die in fizierung von Problemen und deren Lösung. Bei
dieser Altersgruppe noch begrenzte Introspektions- Patientinnen mit AN ist der Therapeut/das Behand-
und Einsichtsfähigkeit die Bereitschaft zu einer Be- lerteam in besonderer Weise gefordert, eine Balance
handlung zusätzlich. Prinzipiell sollte bei allen not- zwischen empathischem Verstehen einerseits und
4.2 · Therapie
57 4
Grenzsetzung bzw. Konsequenz andererseits herzu- Ambulante Behandlung
stellen. Bei therapeutischen Grenzsetzungen kann Die ambulante Behandlung bei AN sollte primär
es zu heftigen emotionalen Reaktionen sowohl bei eine psychotherapeutische sein (7 Kap. 4.2.4 »Psy-
den Patientinnen als auch bei den Behandlern kom- chotherapie«). Ergänzend sollte der Hausarzt ein kör-
men, die vom Therapeuten/Behandlerteam wahr- perliches Monitoring durchführen (7 Kap. 4.3 »Be-
genommen und professionell beantwortet werden gleitsymptome und psychische Komorbidität«). Das
müssen (7 auch Kap. 3 »Die therapeutische Beziehung Hinzuziehen einer mit in der Behandlung von Pa-
zu Patientinnen mit der Diagnose einer Essstörung«). tientinnen mit AN erfahrenen Ernährungsberaterin
kann sinnvoll sein. Der ambulante Psychotherapeut
stellt dabei die entscheidende Schnittstelle in der
4.2.3 Behandlungssettings Behandlung dar. Die regelmäßige Gewichtskontrol-
le sollte vom Psychotherapeuten bzw. Ambulanz-
Hausärztliche vs. fachpsycho- personal oder Hausarzt übernommen werden und
therapeutische/-ärztliche Behandlung in Abhängigkeit von der Ausprägung des Unter-
Haus- und Fachärzten kommt eine wichtige Rolle gewichts und der Frequenz der Therapiesitzungen
bei der Ersterkennung und der begleitenden körper- ein- bis zweimal wöchentlich stattfinden. Eine zu-
lichen Betreuung der AN zu. Sie sollten Betroffene sätzliche sozialtherapeutische Unterstützung kann
dazu motivieren, eine fachpsychotherapeutische Be- sinnvoll sein, wenn Probleme hinsichtlich Schule,
handlung aufzunehmen bzw. diese von medizi- Ausbildung, Beruf oder Wohnsituation bestehen. Es
nischer Seite zu unterstützen. Aufgrund der erheb- ist im Einzelfall zu prüfen, inwieweit deutlich unter-
lichen körperlichen Komorbiditäten (7 Abschn. »Ko- gewichtige Patientinnen in der Lage sind, weiter am
morbidität mit psychischen Erkrankungen« in 4.1.2) Sportunterricht teilzunehmen und den Schulbesuch
sollten Ärzte und Psychotherapeuten eng zusam- fortzusetzen.
menarbeiten und sich absprechen. Der Beginn einer ambulanten Therapie sollte
unbedingt zeitnah erfolgen, was in vielen Regionen
Empfehlung
Deutschlands problematisch sein kann. Bei länge-
4 Haus- und Fachärzten kommt eine wich-
ren Wartezeiten auf eine ambulante Psychotherapie
tige Rolle bei der Ersterkennung und der
muss daher auch eine stationäre Behandlung er-
begleitenden körperlichen Betreuung der
wogen werden, unter anderem, um eine Chronifi-
AN zu. Sie sollten Betroffene dazu moti-
zierung zu verhindern.
vieren, eine psychotherapeutische Behand-
Ein die Einzeltherapie ergänzendes Gruppen-
lung aufzunehmen, und diese von medizi-
angebot kann im ambulanten Setting günstig sein.
nischer Seite unterstützen (KKP).
Patientinnen mit AN haben häufig soziale Ängste,
4 Zur Beurteilung des medizinischen Risikos
sind leicht verunsicherbar und angepasst. Eine
bzw. körperlicher Komplikationen sollten
Gruppentherapie bietet dann eine gute Möglichkeit,
neben der Gewichtsentwicklung weitere
soziale Fertigkeiten zu verbessern, neue Bezie-
Untersuchungsparameter wie Laborwerte
hungserfahrungen zu ermöglichen und Rückmel-
und physische Zeichen beachtet werden
dungen von anderen zu bekommen, die zur Kor-
(7 Kap. 8 »Körperliche Folgeerkrankungen
rektur dysfunktionaler Überzeugungen (z. B.: »An-
von Essstörungen«) (KKP).
dere mögen mich nur, wenn ich dünn bin«) führen
4 Patientinnen mit AN sollten in Abhängig-
können.
keit von der körperlichen Situation aktiv
und regelmäßig zu Verlaufsuntersuchun-
gen einbestellt werden (KKP).
58 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Empfehlung
Tagesklinische Behandlung
Tagesklinische Behandlungen kommen bei Patien-
4 Das ambulante Behandlungsverfahren ers- tinnen in Betracht, die ambulant nicht mehr ausrei-
ter Wahl bei Patientinnen mit AN sollte eine chend zu betreuen sind bzw. bei denen der ambu-
evidenzbasierte Psychotherapie sein (B). lante Therapieprozess stagniert. Ein tagesklinischer
4 Vor Beginn einer ambulanten Therapie Aufenthalt kann somit der Intensivierung eines am-
sollten die Rahmenbedingungen mit der bulanten Therapieprozesses dienen. Er ermöglicht
Patientin (und ggf. den Sorgeberechtigten) komplexe Interventionen auf psychologischer und
4 klar besprochen werden: Umgang mit körperlicher Ebene, ohne dass die Patientinnen den
Wiegen, Vorgehen bei Gewichtsabnahme, Bezug zu ihrer Lebenssituation verlieren. An eine
Kontakte mit dem Hausarzt, Umgang mit tagesklinische Behandlung ist auch bei mäßig ge-
der Familie (KKP). fährdeten Patientinnen mit chronischer AN zu
4 Vorrangiges Ziel der ambulanten Therapie denken, bei denen eine ambulante Therapie zur Be-
von Patientinnen mit AN ist die Normalisie- wältigung der zwischenmenschlichen und sozialen
rung von Essverhalten und Gewicht und Ar- Probleme nicht ausreicht; insbesondere dann, wenn
beit an den damit verbundenen psychischen diese schon mehrfach stationäre Behandlungen
Symptomen und Schwierigkeiten (KKP). durchlaufen haben und in engem Kontakt mit ihrer
4 Die Überprüfung der Wirksamkeit einer am- Alltagssituation bleiben sollen. Tagesklinische Be-
bulanten Psychotherapie sollte kontinuier- handlungen können ferner im Anschluss an eine
lich anhand eines Gewichtsmonitorings er- stationäre Therapie den Übergang in die ambulante
folgen (KKP). Situation vorbereiten (»Step-down«-Ansatz). Patien-
4 Sind an der Therapie der AN mehrere Be- tinnen mit AN sollten jedoch nur dann in Tages-
handler beteiligt (wie z. B. Hausarzt, Psycho- kliniken behandelt werden, wenn diese spezifische
therapeut, Sozialarbeiter, Ernährungsbera- Programme für anorektische Patientinnen anbie-
ter, Familientherapeut), sollten diese sich re- ten. Solche Tageskliniken sind bei der derzeitigen
gelmäßig untereinander absprechen (KKP). Versorgungslage in Deutschland bislang jedoch
4 Bei einer Verschlechterung oder stagnieren- kaum vorhanden.
den Entwicklung im Rahmen einer ambu- Im Vergleich zur ambulanten Psychotherapie
lanten Psychotherapie sollten intensivere bietet eine Tagesklinik Patientinnen die Möglichkeit
Behandlungsangebote gemacht werden. strukturierter, supervidierter Essenssituationen,
Dies kann eine Kombination von Behand- eine Tagesstruktur und ein multimodales Therapie-
lungsmethoden im ambulanten Rahmen angebot, das neben Einzel- und Gruppentherapie
sein oder aber ein tagesklinischer oder auch Körpertherapie, Bewegungsangebote und Ess-
stationärer Behandlungsabschnitt (O). begleitung umfasst. Zu beachten ist, dass Patien-
4 Auch wenn viele jugendliche Patientinnen tinnen aber auch überfordert sein können, wenn sie
mit AN eine hohe Leistungsbereitschaft Mahlzeiten abends und am Wochenende eigenstän-
und gute Schulleistungen zeigen, müssen dig zubereiten und einnehmen müssen (die meisten
aufgrund der eingeschränkten Ernährungs- Tageskliniken haben an fünf Tagen pro Woche ge-
situation Eingrenzungen des Sportunter- öffnet). Tagesklinische Behandlung erfordert daher
richts und des Schulbesuchs erwogen eine ausreichende Motivation und ist für Patien-
werden (KKP). tinnen mit ausgeprägtem Untergewicht (BMI < 15)
4 Nach Abschluss einer ambulanten Psycho- und sehr ausgeprägter bulimischer Symptomatik oft
therapie sollten in regelmäßigen Abstän- nicht ausreichend (Zeeck 2008).
den über einen Zeitraum von mindestens
einem Jahr Folgetermine angeboten
werden, die die Rezidivprophylaxe und die
Aufrechterhaltung des Therapieergeb-
nisses zum Ziel haben (KKP).
4.2 · Therapie
59 4

Empfehlung Patientinnen, die mit sehr starkem Untergewicht


aufgenommen werden, erreichen während einer sta-
4 Patientinnen mit AN sollten nur in Tageskli- tionären Behandlung oft nicht das wünschenswerte
niken behandelt werden, die spezifische Zielgewicht; bei ihnen ist eine Wiederaufnahme
Konzepte für anorektische Patientinnen nach einem angemessenen Zeitraum (im Sinne einer
anbieten (B). Intervalltherapie) zu überlegen und in besonderem
4 Bei folgenden Gruppen kann an eine ta- Maße zu prüfen, ob eine personelle Kontinuität in
gesklinische Behandlung gedacht werden: der therapeutischen Beziehung ermöglicht werden
– bei chronischen Verläufen mit wieder- kann.
holten stationären Aufenthalten in der Aufgrund der mit einem Klinikaufenthalt ver-
Vorgeschichte, wenn das Ziel in einer bundenen Herausnahme aus der Alltagssituation
Verbesserung der sozialen Einbindung und der langen Behandlungsdauer bei AN muss die
und der Tagesstrukturierung besteht, Notwendigkeit eines stationären Aufenthaltes bei
– bei gut motivierten Patientinnen ohne Kindern und Jugendlichen besonders kritisch ab-
Komorbidität und nur mäßigem Unter- gewogen und geprüft werden – vor allem, wenn
gewicht, bei denen sich eine ambulante diese gut in ihre gleichaltrige Peergroup integriert
Therapie als nicht ausreichend erweist sind. Andererseits versuchen viele Jugendliche im
(Intensivierung ambulanter Therapie), Zusammenhang mit einem ausgeprägten Perfek-
– bei Patientinnen, bei denen im An- tionismus auch bei erheblichem Untergewicht noch
schluss an eine stationäre Behandlung ihren Schulalltag zu bewältigen, obwohl sie auf-
der Übergang in die ambulante Situation grund der starvationsbedingten emotionalen und
vorbereitet werden soll (»Transfer« der kognitiven Einschränkungen und eventuellen ko-
erreichten Veränderungen in die Alltags- morbiden Störungen bereits sozial sehr isoliert sind.
situation; »Step-down«-Approach), Hier kann eine stationäre Behandlung eine Ent-
– bei Kindern und Jugendlichen, bei wicklung in Richtung zunehmender Chronifizie-
denen die Familie engmaschig in den rung unterbrechen.
Behandlungsprozess mit eingebunden
werden kann (KKP). Empfehlung

Folgende Kriterien sprechen für eine stationäre


Stationäre Behandlung Behandlung:
4 Rapider oder anhaltender Gewichtsverlust
Anorektische Patientinnen mit ausgeprägtem Un-
(> 20 % über sechs Monate)
tergewicht werden in Deutschland vorrangig statio-
4 Gravierendes Untergewicht (BMI < 15 kg/
när behandelt. Therapeutische Gründe dafür sind
m2 bzw. bei Kindern und Jugendlichen
vor allem die körperliche Gefährdung und die Mög-
unterhalb der 3. Altersperzentile)
lichkeit, durch engmaschige Vorgaben und konti-
4 Fehlender Erfolg einer ambulanter Behand-
nuierliche Supervision des Essverhaltens Verände-
lung
rungen zu erarbeiten, die im ambulanten Rahmen
4 Anhaltender Gewichtsverlust oder unzu-
aufgrund ausgeprägter Ängste und starrer Essritua-
reichende Gewichtszunahme über drei
le kaum erreichbar sind. Stationäre Behandlungen
Monate (bei Kindern und Jugendlichen
bedeuten eine Distanz zur Alltagssituation, die bei-
früher) trotz ambulanter oder tagesklini-
spielsweise bei familiären Verstrickungen oder pa-
scher Behandlung
thologischen Gewohnheiten günstig sein kann. Ge-
4 Soziale oder familiäre Einflussfaktoren, die
gen Ende einer stationären Therapie ist es jedoch
einen Gesundungsprozess stark behindern
wichtig, den Transfer erreichter Veränderungen in
(z. B. soziale Isolation, problematische fami-
den Alltag zu unterstützen. Dies kann bei wohnort-
fernen Behandlungen zu einem Schnittstellenprob- 6
lem führen.
60 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Empfehlung
liäre Situation, unzureichende soziale Un-
terstützung) 4 Patientinnen, für die der Kontakt zu einem
4 Ausgeprägte psychische Komorbidität Psychotherapeuten oder einer Klinik einen
4 Schwere bulimische Symptomatik (z. B. zu großen Schritt darstellt, kann ein Ge-
Laxanzien-/Diuretikaabusus, schwere Ess- spräch in einer mit essgestörten Patien-
anfälle mit Erbrechen) oder exzessiver tinnen erfahrenen Beratungsstelle emp-
Bewegungsdrang, die ambulant nicht be- fohlen werden (O).
4 herrscht werden können 4 Beratungsstellen haben als niederschwel-
4 Körperliche Gefährdung oder Komplika- lige Anlaufstelle für essgestörte Patientin-
tionen (siehe Kapitel 1.2.2 »Krankheitsver- nen eine wichtige Schnittstellenfunktion.
lauf«) Sie sollten in enger Kooperation mit nieder-
4 Geringe Krankheitseinsicht gelassenen Psychotherapeuten und Klini-
4 Überforderung im ambulanten Setting, da ken eine Weitervermittlung von Patien-
dieses zu wenig strukturierte Vorgaben tinnen planen (KKP).
(Mahlzeitenstruktur, Essensmengen, Rück-
meldungen zum Essverhalten, Motivations-
bildung) bieten kann Wohngruppen
4 Notwendigkeit der Behandlung durch ein Wohngruppen spielen vor allem in der Betreuung
multiprofessionelles Team mit kranken- von Jugendlichen und jungen Erwachsenen und in
haustypischen Heilmethoden (stationäre der Versorgung chronisch kranker Patientinnen
Intensivtherapie) (KKP) eine Rolle. Geeignete Wohngruppen sollten ein spe-
zifisches Konzept für die Betreuung Essgestörter
Die stationäre Behandlung sollte an Einrich- aufweisen.
tungen erfolgen, die ein spezialisiertes, multi- Bei Jugendlichen ist die Jugendhilfe über den
modales Behandlungsprogramm anbieten § 35a SGB VIII (Eingliederungshilfe für seelische
können (O). Behinderungen) zuständig, die von den Personen-
sorgeberechtigten beim Jugendamt des Wohnortes
beantragt werden muss. Anspruchsberechtigt sind
Beratungsstellen die Jugendlichen. Über das 18. Lebensjahr hinaus
Beratungsstellen bieten niederschwellige Gesprächs- können Eingliederungshilfen als Unterstützung für
angebote an, die für Patientinnen mit AN ein erster junge Volljährige (§ 41 SGB VIII) auch über das 21.
Schritt sein können, sich Hilfe zu suchen. Dabei Lebensjahr hinaus weitergeführt, aber durchaus
kommt Mitarbeitern in Beratungsstellen die Auf- erstmals von Patientinnen nach Eintritt der Volljäh-
gabe der Aufklärung und Weitervermittlung in eine rigkeit beantragt werden.
psychotherapeutische Behandlung zu. Therapeu- Ambulante oder stationäre Jugendhilfe und Re-
tische Interventionen im engeren Sinne bleiben habilitationsmaßnahmen sind bei drohender oder
psychologischen und ärztlichen Psychotherapeuten bereits eingetretener Chronifizierung erforderlich,
vorbehalten. Die entsprechende Beratungsstelle wenn während einer stationären Behandlung eine
sollte Erfahrungen im Umgang mit anorektischen Stabilisierung der Symptomatik und der Lebens-
Patientinnen haben und einer regelmäßigen Quali- situation nicht so weit erreicht wird, dass eine Re-
tätssicherung und Supervision unterliegen. integration in das Lebensumfeld, das vor Beginn der
Erkrankung bestand, möglich ist. Hier ergeben sich
oft Zuständigkeitsfragen, die im Einzelfall gelöst
werden müssen.
4.2 · Therapie
61 4

Empfehlung
Zwangsbehandlung
Bei vielen Patientinnen mit AN bestehen eine ge-
4 Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen ringe Krankheitseinsicht und eine ambivalente Be-
sollte die Vermittlung in eine therapeuti- handlungsmotivation, verbunden mit ausgepräg-
sche Wohngruppe erwogen werden, wenn ten Ängsten vor einer Gewichtszunahme. Aufgrund
die Unterstützung in der häuslichen Situa- der vorhandenen körperlichen Gefährdung bis hin
tion nicht ausreichend oder nicht gesund- zu lebensbedrohlichen Zuständen wird daher in
heitsförderlich ist (KKP). schweren Fällen häufig das Thema »Zwangsbe-
4 Eine Wohngruppe sollte auch in Erwägung handlung« diskutiert. Auch Gefühle der Not und
gezogen werden, wenn eine chronifizierte Ohnmacht bei Behandlern und Angehörigen kön-
Essstörung vorliegt, die zu einer ausgepräg- nen dazu führen, dass Zwangsmaßnahmen in Er-
ten sozialen Isolation geführt hat und oder wägung gezogen werden. Carney et al. (2008) fan-
bei der Probleme in der Bewältigung des den folgende Indikatoren für die Durchführung
Alltags bestehen (KKP). juristischer Zwangsmaßnahmen bei der Behand-
lung anorektischer Patientinnen: Vorgeschichte
(Anzahl vorheriger Klinikaufenthalte), Komplexität
Ernährungsberatung der Erkrankung (Anzahl psychiatrischer Komorbi-
Die Rückkehr zu einer gesunden Ernährung ist ein ditäten) und aktuelles Gesundheitsrisiko (gemessen
zentrales Ziel jeder AN-Behandlung. Das Hinzu- an BMI bzw. Risiko eines Refeeding-Syndroms).
ziehen einer Ernährungsberaterin oder eines Er- Die Autoren empfehlen eine Zurückhaltung bei der
nährungsberaters ist daher empfehlenswert. Diese/ Durchsetzung juristischer Zwangsmaßnahmen so-
dieser sollte unbedingt Expertise im Umgang mit wie ein sorgfältiges Abwägen mit anderen Formen
Patientinnen mit AN haben, da die Patientinnen engmaschigen klinischen Managements.
selbst oft über ein fundiertes Wissen um Ernährung
verfügen, was sie im Alltag aber nicht in einer gesun- Betreuung
den Form umsetzen können. Ein detailliertes Be- Die Einrichtung einer juristischen Betreuung stellt
rechnen von Kalorienzahlen oder die Unterstützung einen ersten Schritt der Fremdkontrolle dar, wenn
einer rohkostreichen Ernährung, was bei anderen eine anorektische Patientin nicht ausreichend für
Menschen angezeigt sein kann, ist bei AN-Patien- sich sorgen kann. Sie kann auch dann in Frage kom-
tinnen beispielsweise kontraproduktiv. Eine Ernäh- men, wenn eine Patientin während einer stationären
rungsberatung als alleinige therapeutischer Maß- Behandlung von einem sehr niedrigen Ausgangs-
nahme ist nicht ausreichend (s. unten) (. Tab. 4.3j in wert auf einen mittleren BMI zugenommen hat, der
Abschn. 4.4: Anhang). noch im Bereich des Untergewichts liegt, und damit
entlassen wird. Die Betreuung sollte im Falle der An-
Empfehlung wesenheit eines professionellen Betreuers durch eine
Person erfolgen, die Erfahrung im Essstörungsbe-
4 Patientinnen sollten im Hinblick auf eine reich aufweist. Aufgrund der besonderen Belastung
angemessene Nahrungsmenge und -zu- der betroffenen Familien und der häufig komplexen
sammensetzung beraten werden (KKP). Familiendynamik sollte gut abgewogen werden, ob
4 Das Hinzuziehen einer Ernährungsberate- ein Familienangehöriger die Betreuung übernimmt.
rin/eines Ernährungsberaters sollte bei einer Die Betreuung sollte in jedem Fall die Aufgaben-
ambulanten Behandlung erwogen werden. bereiche Gesundheitsfürsorge und unterbringungs-
Voraussetzung sind auf Seiten der Ernäh- ähnliche Maßnahmen umfassen sowie für einen
rungsberatung umfangreiche Erfahrungen Zeitraum von mindestens drei bis sechs Monaten
im Umgang mit essgestörten Patientinnen eingerichtet werden, um eine gesundheitliche Stabi-
und eine engmaschige Abstimmung mit lisierung zu ermöglichen. Auf Antrag des juristischen
dem behandelnden Psychotherapeuten (O). Betreuers kann in Deutschland eine Zwangsbehand-
lung unter stationären Bedingungen genehmigt wer-
62 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

den. Zwangsbehandlungen nach dem Betreuungs- me motiviert werden kann, kommen laut Thiel und
recht sind nicht nur in psychiatrischen, sondern Paul (2007) folgende Alternativen in Frage:
auch in anderen Kliniken und Einrichtungen mög- a) Ernährung über Magensonde ohne Fixierung,
lich. Informationen zum praktischen Vorgehen er- tagsüber oder nachts,
teilen das zuständige Vormundschaftsgericht am b) Ernährung über PEG ohne Fixierung, tagsüber
Amtsgericht sowie das Gesundheitsamt. oder nachts,
c) Ernährung über Magensonde oder PEG unter
Zwangseinweisung/ Fixierung, tagsüber oder nachts,
4 Geschlossene Unterbringung d) Kombination mehrerer Möglichkeiten.
Wenn die Essstörung ein lebensbedrohliches Aus-
maß erreicht, sollte die Möglichkeit einer Zwangs- Patientinnen sollten in die Entscheidung über die
behandlung im Rahmen einer geschlossenen Unter- Form der Nahrungsaufnahme mit einbezogen wer-
bringung erwogen werden. Eine Unterbringung zum den. Fixierungen müssen auf das absolut notwen-
Zwecke der Heilbehandlung gemäß BGB § 1906 dige Mindestmaß reduziert und zum frühestmög-
Abs. 1 ist zulässig, wenn die Betroffene einwilligungs- lichen Zeitpunkt ausgesetzt werden. Spätestens zum
unfähig, ihre Zwangsbehandlung im Rahmen einer Zeitpunkt der Entlassung müssen Patientinnen wie-
Unterbringung erforderlich und im Hinblick auf der in der Lage sein, selbst Verantwortung für eine
drohende gewichtige Gesundheitsschäden verhält- ausreichende Ernährung zu übernehmen.
nismäßig ist. Da eine Zwangsbehandlung die vom Eine Zwangsernährung kann dann erforderlich
Grundgesetz geschützte Freiheit und körperliche Un- werden, wenn Patientinnen im Stadium extremer
versehrtheit verletzt, muss das Vorliegen der gesetz- Starvation so beeinträchtigt sind, dass sie ihre Ge-
lichen Voraussetzungen sorgfältig geprüft werden. fährdung nicht mehr wahrnehmen und gleichzeitig
Eine derartige Abwägung kann vor allem bei anorek- massivste Ängste vor einer Nahrungsaufnahme
tischen Patientinnen mit chronischem Krankheits- haben. In den meisten Fällen zeigen sich im weite-
verlauf und über Jahre bestehendem extremem Un- ren Verlauf und mit zunehmender Gewichtsstabili-
tergewicht sowie bei Patientinnen mit starken para- sierung positive Entwicklungen.
suizidalen Tendenzen schwierig sein. Folgendes sollte laut Thiel und Paul (2007) bei
Der rechtliche Rahmen für eine Zwangsbe- der Zwangsbehandlung beachtet werden:
handlung im Zusammenhang mit einer geschlos- 1. Zwang ersetzt keine Psychotherapie, schließt sie
senen Unterbringung kann beim zuständigen Ge- aber auch nicht aus
sundheitsamt erfragt werden. In jedem Bundes- 2. Behandlung nach dem Betreuungsrecht bean-
land bestehen für Menschen mit psychischen tragen
Krankheiten Gesetze (Psychisch-Kranken-Gesetz = 3. Eigene juristische Verantwortung bedenken
PsychKG), die die Rechtssicherheit des Kranken 4. BMI ≤ 13 kg/m2: Indikation zur Zwangsbehand-
und die Zwangsmaßnahmen gegen ihn sicherstellen lung prüfen
sollen. 5. Zwangsmaßnahmen behutsam einsetzen und
dosieren
Zwangsernährung/Fixierung 6. Essen mit möglichst wenig Zwang
Eine Zwangsernährung im engeren Sinne sollte 7. Essen und Gewicht nicht überbetonen
die Ultima Ratio darstellen. Voraussetzung für eine 8. Behandlung mit Respekt
Zwangsernährung ist eine realitätsferne Einschät- 9. Familie einbeziehen
zung der lebensbedrohlichen Situation seitens der 10. Indikation für Psychopharmaka prüfen
anorektischen Patientin. In solchen Fällen ist die 11. Ziel ist nicht ein definiertes Gewicht, sondern
Zwangsernährung im Sinne einer Fürsorge für die die Fortsetzung der Behandlung ohne Zwang
Patientin zu betrachten. Zwangsernährung kann
z. B. die Einnahme von normaler Kost oder Flüssig- Kriterium 4 kann lediglich zur Orientierung die-
kost unter engmaschiger Supervision bedeuten. Nur nen. Es muss geprüft werden, ob eine körperliche
wenn eine Patientin gar nicht zur Nahrungsaufnah- Adaptation an das niedrige Gewicht vorliegt und ob
4.2 · Therapie
63 4
möglicherweise akute physische (z. B. Elektrolyt- lante Vorgespräche sind oft hilfreich, um Sorge-
entgleisungen aufgrund von Laxanzienmissbrauch, berechtigte/nahe Angehörige und die Jugendliche
Herzrhythmusstörungen, körperliche Erkrankun- selbst von der Notwendigkeit einer stationären Be-
gen wie Diabetes mellitus) oder psychische Prob- handlung zu überzeugen. Dennoch kann bei man-
leme (z. B. Alkohol- oder Drogenmissbrauch, Suizi- gelnder Kooperation der Patientinnen und drohender
dalität) auch bei einem höheren BMI eine Zwangs- vitaler Gefährdung oder dauernder Gesundheits-
behandlung notwendig machen. schädigung in Einzelfällen eine Unterbringung mit
Bezüglich Psychopharmaka (Punkt 10) ist zu freiheitsentziehenden Maßnahmen nach § 1631b
betonen, dass diese generell zur Behandlung der BGB notwendig werden. Diese muss durch die Per-
AN mit dem Ziel der Gewichtsregulation nicht in- sonensorgeberechtigten (in der Regel die Eltern)
diziert sind, eine Medikation in Krisensituationen beim zuständigen Familiengericht des Wohnorts be-
(z. B. Suizidalität) zur Sedierung oder zur Behand- antragt werden. Sollten sich die Sorgeberechtigten –
lung einzelner Symptome (z. B. starke Unruhe, z. B. bei Trennung/Scheidung – in dieser Frage nicht
Zwänge) aber in Frage kommen kann. In der Praxis einigen, ist eine familiengerichtliche Regelung nach
handelt es sich in solchen Fällen vorwiegend um die § 1666 BGB (Übertragung der elterlichen Sorge für
Indikation für eine neuroleptische Medikation. das Aufenthaltsbestimmungsrecht und die medizi-
In lebensbedrohlichen Situationen, in denen nische Sorge auf ein Elternteil) anzustreben. Stim-
eine stationäre Zwangsbehandlung oder künstliche men trotz vitaler Gefährdung die Sorgeberechtigten
Ernährung gegen den Willen einer Patientin ent- einer notwendigen stationären Behandlung ihres
scheidend für die Gesundheit und das Überleben Kindes nicht zu, besteht die Möglichkeit, über das
der Betroffenen ist, sollten die Interventionen in zuständige Jugendamt des Wohnorts eine Inobhut-
einer spezialisierten Einrichtung vorgenommen nahme nach § 42 SGB VIII einzuleiten, die bei vitaler
werden. Mit »spezialisierter Einrichtung« sind psy- Gefährdung auch gegen den Willen der Jugendlichen
chosomatische Kliniken gemeint, die auch eine mit freiheitsentziehenden Mitteln durchgeführt
intensive internistische Betreuung gewährleisten werden kann. Das Jugendamt muss in solchen Fällen
können, sowie Abteilungen für Innere Medizin, die aber bis zum Ablauf des Folgetages eine familien-
über einen psychosomatischen Liaisondienst ver- richterliche Klärung herbeiführen. Dieses Vorgehen
fügen und Erfahrungen in der Behandlung der AN hat gegenüber einer Unterbringung nach den Unter-
haben. Derzeit stehen noch zu wenige solcher Be- bringungsgesetzen der Länder (PsychKG) den Vor-
handlungsplätze zur Verfügung. teil, dass der Jugendlichen hierdurch zumindest eine
Eine Zwangsbehandlung sollte mit dem größt- Person außerhalb des medizinischen Kontextes als
möglichen Respekt gegenüber der Würde der Be- Unterstützung an die Seite gestellt wird.
troffenen und nur nach sorgfältiger Abwägung aller Bei Übergang in die Volljährigkeit während der
zur Verfügung stehenden Alternativen durchgeführt stationären Behandlung kann – bei sich abzeich-
werden. nender Notwendigkeit einer Behandlung mit frei-
heitsentziehenden Mitteln über den 18. Geburtstag
Empfehlung
hinaus – eine vorsorgliche Betreuerbestellung nach
Eine unter Zwang durchgeführte Behandlung
§ 1908a BGB erfolgen, die mit Eintritt der Volljäh-
der AN soll nur nach Ausschöpfung aller ande-
rigkeit wirksam wird. Inwieweit Sorgeberechtigte
ren Maßnahmen inklusive der Kontaktaufnah-
als Betreuer durch das Vormundschaftsgericht ein-
me mit anderen Einrichtungen erfolgen (KKP).
gesetzt werden können, muss im Einzelfall entschie-
den werden.

Zwangsbehandlung bei Kindern 4.2.4 Psychotherapie


und Jugendlichen
Eine stationäre Aufnahme gegen den ausdrücklichen Obwohl eine ausreichende empirische Evidenz fehlt
Willen der Jugendlichen ist selten notwendig. Ambu- (s. auch Fairburn 2005; National Institute of Clinical
64 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Excellence 2004; Gowers u. Bryant-Waugh 2004; Kliniker mit dem Störungsbild (Herzog u. Hart-
Bulik et al. 2007), besteht Einigkeit darüber, dass mann 1997; Kaplan 2002; Herpertz u. de Zwaan
eine psychotherapeutische Behandlung der AN un- 2005). In den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts
abdingbar ist. Ihr Ziel ist: kamen dann zunehmend verhaltenstherapeutische
a. die Wiederherstellung und das Halten eines Ansätze auf, die im Sinne der operanten Konditio-
für Alter und Größe angemessenen Körperge- nierung soziale und psychische Verstärker einsetz-
wichts, ten, um die Gewichtszunahme zu fördern. Parallel
b. eine Normalisierung des Essverhaltens, dazu wurden familientherapeutische Ansätze ent-
4 c. die Behandlung körperlicher Folgen von Essver- wickelt, die die AN zunächst als Ausdruck von Fa-
halten und Untergewicht, milienpathologie betrachteten, in der Folge aber
d. die Beeinflussung der dem Störungsbild zu- vor allem auf die Unterstützung der oft stark belas-
grunde liegenden Schwierigkeiten auf emotio- teten Familienangehörigen und das Anstoßen von
naler, kognitiver und zwischenmenschlicher Entwicklungsprozessen in den Familien fokussier-
Ebene, ten. Ziel familientherapeutischer Interventionen ist
e. eine Förderung der sozialen Integration, die oft heute die Entlastung der Familienmitglieder von
mit einem »Nachholen« verpasster Entwick- Schuldgefühlen, eine Aufklärung über die Erkran-
lungsschritte verbunden ist. kung sowie eine Reduktion aufrechterhaltender
familiendynamischer Faktoren. Ziel ist es ferner,
Das Vorgehen und die Zielsetzung der Behandlung die Familie als Ressource zu nutzen und dafür zu
sollten aufgrund der oft schwankenden Motivation gewinnen, die psychotherapeutische Behandlung
und starken Ambivalenz offen mit der Patientin be- des betroffenen Mitglieds zu unterstützen (zu den
sprochen werden, möglichst im Einvernehmen zwi- Behandlungsmethoden: s. auch Herzog et al. 2008;
schen Patientin und Therapeuten. In sehr seltenen Legenbauer 2008; Reich 2008).
Fällen kann aufgrund der körperlichen Gefährdung Die meisten Behandlungsansätze berücksich-
eine Einweisung gegen den Willen der Patientin er- tigen heute alle Bereiche: Verhaltensprobleme (z. B.
forderlich sein (7 Abschn. »Zwangsbehandlung« in fehlende Mahlzeitenstruktur, Essrituale, selektive
4.2.3). Nahrungsauswahl) und kognitive Fehlannahmen
Auch nach chronischem Verlauf kann eine Hei- der Patientinnen, psychodynamische Aspekte
lung noch möglich sein. Es ist aber zu prüfen, ob die (Selbstwert- und Körpererleben, Entwicklung der
o. g. Zielsetzungen bei Patientinnen mit chroni- Geschlechtsidentität, Umgang mit Affekten, Regu-
schem Verlauf angemessen sind. Unter Umständen lation von Nähe und Distanz in Beziehungen, Per-
muss der Fokus eher auf einer Verbesserung der Le- fektionismus u. a.) sowie die Familiendynamik. In
bensqualität und dem Halten eines stabilen (unter der Regel ist ein multimodales Vorgehen angemes-
Umständen auch eines nicht optimalen) Gewichts sen, das zusätzlich auch psychoedukative Anteile
liegen. und Ernährungsberatung beinhaltet. Besonders
Bei der Behandlung von Patientinnen mit chro- junge Patientinnen und solche mit kurzer Krank-
nischer AN ist insgesamt ein flexibles, auf die indi- heitsdauer sollten frühzeitig spezifisch und intensiv
viduelle Patientin abgestimmtes Vorgehen von Be- behandelt werden, um eine Chronifizierung zu ver-
deutung, das allgemeine Wirkfaktoren berücksich- hindern.
tigt (Glaubwürdigkeit, Empathie, Akzeptanz und In vielen Fällen werden psychische Schwierig-
Verständnis) (Kaplan 2002). keiten erst nach Besserung der körperlichen Situa-
tion zugänglicher, in einigen Fällen kann jedoch erst
Grundsätzliche Wirksamkeit an Gewicht und Essverhalten gearbeitet werden,
psychotherapeutischer Methoden wenn sich die psychische Situation (Selbstwertprob-
Als sich die Erkenntnis durchsetzte, dass psychische lematik, Ängste) ansatzweise stabilisiert hat.
Ursachen maßgeblich bei der Entstehung der AN
beteiligt sind, beschäftigten sich zunächst vor allem
psychodynamisch und psychoanalytisch orientierte
4.2 · Therapie
65 4
Empirische Evidenz Vorgehen, sondern eine deutliche Heterogenität
Eine systematische Literatursuche ergab bis Mitte (. Tab. 4.2). Einzelne Studien lassen aufgrund sehr
2008 23 randomisiert-kontrollierte Studien zur psy- hoher Abbruchraten gar keine Aussagen zu (Serfaty
chotherapeutischen Behandlung der AN. Darunter et al. 1999). Die Stichprobenbeschreibungen sowie
fanden sich eine Studie zur Rückfallprophylaxe nach die Berichte der Therapieergebnisse (Outcomes) sind
stationärer Therapie (Pike et al. 2003), sieben Studien in vielen Fällen ungenügend und die Stichproben
zu stationären Behandlungssettings (Crisp et al. 1991; meist nur schwer vergleichbar. Auch wird kontrovers
Eckert et al. 1979; Weizman et al. 1985; Goldfarb et al. diskutiert, welche Erfolgsraten als gut und befriedi-
1987b; Pillay u. Crisp 1981; Gowers et al. 2007) bzw. gend zu bewerten sind.
zu einer Kombination aus stationärem und ambu- Insgesamt ist die Effektivität praktisch aller Thera-
lantem Setting (Geist et al. 2000) und 16 Studien piemethoden bei AN nur eingeschränkt beurteilbar,
zu ambulanten Interventionen (7 Online-Version: da der Vergleich zu unbehandelten Gruppen bzw.
»Methodisches Vorgehen«). Erkenntnisse über Spontanverläufe weitgehend
Von den 16 Studien, die ambulante Interven- fehlen. Es finden sich jedoch Hinweise auf eine ge-
tionen untersuchten, fanden sich zwei, die nicht als ringe Akzeptanz von rein medikamentöser Therapie
vergleichende Studien konzipiert waren, sondern (Halmi et al. 2005) oder Diätberatung (Serfaty et al.
die gleichen Methoden prüften: Einmal wurde die 1999) im Vergleich zu psychotherapeutischen Inter-
Dosierung (10 oder 20 Sitzungen Familientherapie; ventionen.
Lock et al. 2005) geändert oder eine zusätzliche Ein Cochrane-Review zur ambulanten Therapie
Intervention hinzugenommen (Familientherapie +/– erwachsener Patientinnen mit AN (Hay et al. 2003)
»body awareness therapy«; Wallin et al. 2000). Eine identifizierte sechs randomisiert-kontrollierte Stu-
Studie (Bergh et al. 2002) befasste sich mit einem dien, von denen zwei Studien Kinder und Jugend-
computergestützten Essprogramm, das nicht als liche mit eingeschlossen hatten. Datenaggregation
Psychotherapie im engeren Sinne angesehen werden und Metaanalysen waren nicht durchführbar. In zwei
kann. Eine weitere Studie untersuchte ambulante Studien fanden sich Hinweise darauf, dass »treatment
Interventionen im Anschluss an eine stationäre The- as usual« ungünstiger ist als spezialisierte Behand-
rapie (Russell et al. 1987). Eine Übersicht über Studien lung. Keine spezialisierte Therapie war einer anderen
bei Kindern und Jugendlichen findet sich bei Gowers spezialisierten Therapie überlegen (s. unten). Auf-
und Bryant-Waugh (2004). grund der wenigen vorliegenden Studien, der
Fast alle Studien wurden mit kleinen Fallzahlen Schwere des Krankheitsbildes und der gravierenden
durchgeführt. Bis auf eine Studie, die eine Warte- Schwierigkeiten bei der Durchführung methodisch
kontrolle beinhaltete (Bergh et al. 2002), verglich aus guter Studien wurden alle vorliegenden randomisiert
ethischen Gründen keine Studie die jeweilige Inter- kontrollierten Studien (randomized controlled trials,
vention mit einer unbehandelten Kontrollgruppe. RCTs) detailliert beschrieben (. Tab. 4.2). Die Daten-
In der Studie von Bergh et al. (2002) suchten aus der lage rechtfertigte den Versuch, zu prüfen, ob eine
Kontrollgruppe 70 % anderweitig eine Behandlung. Metaanalyse unter Einschluss auch nicht randomisier-
Fünf Studien verglichen eine spezialisierte Interven- ter Studien empirisch fundiertere Aussagen erlaubt
tion mit »Standardbehandlung« (treatment as usual: (Hartmann et al., im Druck). Aufgrund der Heteroge-
Channon et al. 1989; Crisp et al. 1991; Dare et al. 2001; nität der Studien erlaubt auch diese nur wenige Aus-
McIntosh et al. 2005; »customary follow-up sessions«: sagen (z. B. zu zu erwartenden Gewichtszunahmen).
Russell et al. 1987), die aber jeweils unterschiedliche
Dinge beinhaltete. Viele Interventionen waren ferner Welche Gewichtszunahme ist zu erwarten?
nicht als »reine Methoden« anzusehen, da zusätzliche Die durchgeführte Metaanalyse ergab durchschnitt-
Bausteine eingesetzt worden waren (Gewichtsma- liche Gewichtsveränderungen von einem Ausgangs-
nagement, Diätberatung, vorübergehende stationäre BMI von durchschnittlich 14,9 (SD = 2,0; N = 1308)
Aufnahmen u. a.). Auch innerhalb eines Verfahrens auf einen BMI von 17,4 (SD = 2,2, N = 1297) über
(z. B. Familientherapie) findet sich kein einheitliches 50 Behandlungsarme. Dabei wurde bei Umrech-
6 nungen von Kg-Angaben und % MMPW durch
66 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

einen Korrekturfaktor von 0,206 eine Größe von Studien bis 1995 einschloss (Herzog u. Hartmann
1,65 m als Standardgröße definiert. 1997), kam zu dem Schluss, dass anorektische Pa-
Im ambulanten Rahmen nahmen Patientinnen tientinnen in spezialisierten Einrichtungen und
mit AN bei einem Ausgangs-BMI von m = 15,6 störungsspezifisch behandelt werden sollten (. Tab.
durchschnittlich 0,08 BMI-Punkte pro Woche zu 4.3a, Abschn. 4.4: Anhang; Becker 1988).
(dies entspricht 260 g/Woche bei 1,65 m Körpergrö-
ße), bei stationärer Behandlung 0,20 BMI-Punkte Kognitive Verhaltenstherapie
(entspricht 530 g/Woche; Anfangs-BMI m = 14,6). Es fanden sich sechs Studien, die die Wirksamkeit
4 Die Effektstärken in beiden Settings lagen bei 1,16 ambulanter kognitiver (CT, COT)3, behavioraler
(ambulant) und 1,17 (stationär), bei signifikanter (BT, EBT) oder kognitiv-behavioraler (CBT) Inter-
Inhomogenität der stationären Therapie-Effekt- ventionen untersucht hatten (Fallzahl insgesamt
stärken und sich breit überlappenden Konfidenz- N = 95; Bachar et al. 1999; Ball u. Mitchell, 2004;
intervallen. Die Effektstärken waren nicht signifi- Channon et al. 1989; McIntosh et al. 2005; Serfaty et
kant unterschiedlich. al. 1999; Treasure et al. 1995). Eine Studie von Pike
Es ließen sich keine Unterschiede in den Effekt- (2003) hatte kognitiv-behaviorale Interventionen
stärken für Patientinnen unterschiedlicher Alters- als Rückfallprophylaxe nach stationärer Therapie
gruppen zeigen (< 18 Jahre, 18 bis 25 Jahre, > 25 Jah- geprüft. In der Regel wurde ein Umfang von 20 am-
re). Auch Studien mit hohem oder geringem Anteil bulanten Sitzungen angeboten. Aufgrund fehlender
von Patientinnen mit bulimischer AN unterschieden unbehandelter Kontrollgruppen und nicht ausrei-
sich nicht signifikant in ihren Effektstärken. Ein Ver- chender Katamnesezeiträumen sowie kleiner Fall-
gleich eines bestimmten Verfahrens (z. B. psycho- zahlen waren die Effekte insgesamt schwer abschätz-
dynamisch oder kognitiv-behavioral) mit einem an- bar. In einigen Studien fehlten wichtige Angaben
deren war nicht durchführbar, da es sich fast nie um zum Therapieergebnis, oder es wurden subsyndro-
rein schulenspezifische Interventionen, sondern in male Fälle mit eingeschlossen. Grundsätzlich ist
der Regel um die Kombination von Vorgehensweisen eine Wirksamkeit kognitiv-behavioraler Therapie
handelte (z. B. psychodynamisches Vorgehen mit zu- anzunehmen (. Tab. 4.3b, Abschn. 4.4: Anhang).
sätzlichen kognitiv-behavioralen Elementen sowie
Diätberatung) (Hartmann et al., 2011). Interpersonelle Therapie
Zu Interventionen mit interpersoneller Therapie
Spezialisierte Behandlung fand sich nur eine einzige Studie im ambulanten
vs. nicht spezialisierte Behandlung Setting (Fallzahl insgesamt N = 21; McIntosh et al.
Zwei Studien wiesen darauf hin, dass eine spezia- 2005). Da in die Studie auch subsyndromale Fälle
lisierte Behandlung einer nicht spezialisierten Be- einbezogen wurden, keine Katamneseuntersuchung
handlung überlegen ist (Dare et al. 2001; Crisp et al. vorlag und die Ausgangsdaten für die Therapiearme
1991). In zwei weiteren Studien fand sich kein Unter- nicht getrennt angegeben wurden, ist eine Be-
schied (Channon et al. 1989; Gowers et al. 2007). In wertung der Effekte nicht möglich. Die Studie von
einer fünften Studie fanden sich Hinweise auf eine McIntosh ergab Hinweise auf eine Unterlegenheit
Überlegenheit nicht spezialisierter Behandlung ge- der spezialisierten Therapieansätze (IPT4, CBT) ge-
genüber spezialisierter, manualisierter Therapie genüber der Kontrollgruppe (»treatment as usual«,
(McIntosh et al. 2005). In der Studie von McIntosh et signifikant nur in der Completer-Analyse). Ein-
al. wurde das »supportive unspezifische klinische Ma- schränkend ist zu sagen, dass die Kontrollgruppe
nagement« allerdings von Therapeuten durchgeführt, von denselben, mit Essstörungstherapien erfahre-
die viel Erfahrungen im Umgang mit essgestörten
Patientinnen hatten (McIntosh et al. 2006; 7 Abschn.
3 CT= kognitive Therapie; COT = kognitiv orientierte Therapie
»Interpersonelle Therapie« in 4.2.4), sodass die Defini-
(»cognitive orientation treatment«); BT = behaviorale Thera-
tion von »unspezifisch« problematisch erscheint. pie; EBT= edukativ-behaviorale Behandlung (»educational
Ein systematisches Review, das wegen der behavioral treatment«).
schlechten Datenlage auch nicht randomisierte 4 IPT = Interpersonelle Therapie.
4.2 · Therapie
67 4
nen Therapeuten behandelt wurde, die auch IPT ventionen beinhalten. Diese nehmen oft Anleihen
und CBT anboten, und den Vorteil aufwies, dass bei verschiedenen anderen Verfahren (edukative,
flexibler (»nicht manualisiert«) interveniert werden kognitive, interpretierende Elemente), beispiels-
konnte. In einer aktuelleren Arbeit beschreiben weise in der Studie von Russell et al. (1987). Thera-
McIntosh et al. (2006) diesen Ansatz als »specialist peutische Vorgehensweisen, die als »treatment as
supportive clinical management« (SSCM) (. Tab. usual« bezeichnet werden, können im weitesten
4.3c, Abschn. 4.4: Anhang). Sinne auch als »supportive Therapie« angesehen
werden (s. Studien von McIntosh et al. 2005; Dare et
Psychodynamische Therapie al. 2001; Channon et al. 1989). Wegen der Hetero-
Es fanden sich drei randomisiert-kontrollierte Studi- genität dessen, was mit »supportiver Therapie« ge-
en mit psychodynamischem Therapieansatz (Fall- meint ist, und wegen der Unklarheit darüber, ob
zahl insgesamt N = 44; Bachar et al. 1999; Dare dies bei Studien, in denen sie sich unterlegen zeigte
et al. 2001; Robin et al. 1999), die in ihrem Vorgehen (z. B. Dare et al. 2001), auf die geringere Therapie-
weniger auf die konkrete Symptomatik, sondern dosis zurückzuführen ist, sowie aufgrund fehlender
auf deren Bedeutung im Hinblick auf die Lebens- Vergleiche zu unbehandelten Kontrollgruppen, ist
geschichte, die persönliche Entwicklung und wich- eine abschließende Bewertung nicht möglich.
tige Beziehungen (einschließlich des Therapeuten)
fokussierten. Diese Studien sind kaum vergleichbar, Familientherapie
denn sie untersuchten unterschiedliche Stichproben: Im Bereich familientherapeutischer Interventionen
Die Patientinnen in der Studie von Robin und Mit- lagen die meisten Studien zur Therapie der AN vor
arbeitern (Robin et al. 1999) waren Kinder und Ado- (Fallzahl insgesamt: N = 230). Ein Cochrane-Re-
leszente mit Krankheitsdauern unter einem Jahr, view ist derzeit in Arbeit. Fast alle Studien zur Fa-
während Dare et al. (2001) Erwachsene mit einer milientherapie wurden an Stichproben von Kindern
durchschnittlichen Krankheitsdauer von über sechs und Adoleszenten durchgeführt. Die meisten orien-
Jahren untersuchten. Grundsätzlich weisen die Stu- tierten sich am Konzept des Maudsley-Hopitals in
dien darauf hin, dass psychodynamische Therapie- London und thematisierten in den Familien aktiv
ansätze wahrscheinlich wirksam sind (. Tab. 4.3d, den Umgang mit Gewicht und Essen. Die einzige
Abschn. 4.4: Anhang). Studie, die nur Erwachsene (Alter > 18 Jahre) ein-
schloss, ist die Studie von Dare et al. (2001). Insge-
Psychoanalyse samt sind die Effekte familientherapeutischer Inter-
Es liegt keine gesicherte empirische Evidenz für ventionen schwer zu beurteilen, da sich auch hier
die Wirksamkeit klassischer psychoanalytischer Be- kein Vergleich mit einer unbehandelten Kontroll-
handlung der AN vor. Über klassische Behand- gruppe findet und der Spontanverlauf der Erkran-
lungen im Liegen gibt es einzelne Fallberichte. An- kung nicht bekannt ist (s. auch Diskussion von
dererseits finden sich viele von psychoanalytischer Bergh et al. 2006; Le Grange 2006). Familienthera-
Theorie und Grundhaltung geprägte, modifizierte peutische Interventionen wurden im Vergleich zu
Ansätze. Zur Übersicht siehe die systematische einzeltherapeutischen Ansätzen untersucht (Dare et
Literaturübersicht bei Herzog und Hartmann al. 2001; Robin et al. 1999; Ball et al. 2004; Russell et
(1997), die alle Studien und Fallberichte bis 1995 al. 1987), oder es wurden unterschiedliche Vorge-
einschließt. hensweisen miteinander verglichen: Familienge-
spräche mit der gesamten Familie vs. getrennte Ge-
Gesprächspsychotherapie spräche mit der Patientin und dem Rest der Familie
Es liegt keine empirische Evidenz vor. (Eisler et al. 2000; Le Grange et al. 1992; Eisler et al.
2007). Aufgrund der vorliegenden Studien ist insge-
Supportive Therapie samt nicht zu beurteilen, ob Familientherapie selbst
Supportive Therapie ist eine Bezeichnung für Vor- (als definiertes Verfahren) günstige Effekte hat oder
gehensweisen, die in der Regel wenig direktive und aber eine grundsätzliche Einbeziehung der Eltern/
an den Bedürfnissen der Patientin orientierte Inter- Familie in die Therapie (Fairburn 2005).
68 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Lock et al. (2005) verglichen unterschiedliche (kleine Fallzahl, starke Variabilität der Anzahl an
Dosen von familientherapeutischer Intervention Sitzungen, manche Patientinnen wurden hospitali-
(10 vs. 20 Sitzungen) miteinander. Es fanden sich siert oder bekamen zusätzlich Einzelgespräche,
Hinweise darauf, dass bei Patientinnen aus Prob- neun der 26 Patientinnen zeigten zu Beginn kein
lemfamilien und mit ausgeprägten zwanghaften pathologisches Körpererleben) lassen die Ergeb-
Zügen eher längere Behandlungszeiträume von nisse keine Schlussfolgerungen zu (. Tab. 4.3g, Ab-
Vorteil sind. Insgesamt scheint es günstig zu sein, schn. 4.4: Anhang).
die Patientinnen auch zu Einzelkontakten zu sehen
4 (Eisler et al. 2000). In der Studie von Russell et al. Selbsthilfe
(1987; siehe auch Eisler et al. 1997a) erwies sich Fa- Zur Selbsthilfe liegt ein Cochrane-Review vor
milientherapie bei Patientinnen mit Krankheits- (Perkins et al. 2006), das allerdings alle Essstörungen
beginn ≤ 18 Jahre als günstiger, während Patien- berücksichtigt und keine einzige Studie zur AN be-
tinnen mit späterem Beginn eher von einem einzel- inhaltet. Zwölf RCTs und drei CCTs wurden ein-
therapeutischen Ansatz profitierten (. Tab. 4.3e, geschlossen. Als Ergebnis fand sich, dass sich Ess-
Abschn. 4.4: Anhang). Brechanfälle im Vergleich zu Kontrollgruppen durch
Selbsthilfe nicht verbesserten, aber andere Essstö-
Integrative Ansätze rungssymptome, die psychische Symptomatik allge-
Es fanden sich zwei Studien (Fallzahl insgesamt: mein sowie zwischenmenschliche Probleme. Es wird
N = 36; Dare et al. 2001; Treasure et al. 1995) zu zusammenfassend vorsichtig formuliert: »Selbsthilfe
einem integrativen Psychotherapieansatz (»cogni- könnte als erster Schritt einen Nutzen haben.«
tiv-analytic therapy«, CAT), der sowohl kognitiv-
behaviorale Elemente (Thematisierung der Funk- Kombination abgrenzbarer
tion von Verhalten und dysfunktionalen Denk- psychotherapeutischer Verfahren
mustern) als auch psychodynamische Elemente Vier Studien wählten explizit eine Kombination von
(Bearbeitung von interpersonellen Schwierigkeiten Verfahren, um sie mit einem anderen Verfahren zu
und Selbsterleben, Arbeit an der Übertragungsbe- vergleichen (Fallzahl insgesamt N = 110; Crisp et al.
ziehung) enthält (Ryle et al. 1990). Beide Studien 1991; Hall u. Crisp 1987; Wallin et al. 2000; Gowers
untersuchten erwachsene Patientinnen mit AN. In et al. 2007). Es wurden Einzel- oder Gruppenge-
der Untersuchung von Dare et al. (2001) waren CAT spräche mit Familientherapie und Diätberatung
und Familientherapie einer »Routinebehandlung« oder Familientherapie mit Körpertherapie kom-
überlegen. Treasure et al. (1995) zeigten, dass CAT biniert. Es ergaben sich keine eindeutigen Hin-
in der subjektiven Beurteilung der Patientinnen weise auf eine Überlegenheit eines kombinierten
besser abschnitt als ein edukativ-behavioraler An- Vorgehens, wobei jedoch einschränkend zu beden-
satz; im Gesamtbehandlungsergebnis fand sich kein ken ist, dass fast alle Studien zur Behandlung der
signifikanter Unterschied (40 vs. 20 % guter Out- AN neben der zu prüfenden Intervention zusätz-
come) (. Tab. 4.3f, Abschn. 4.4: Anhang). liche Elemente einsetzten (kurze psychotherapeu-
tische Gespräche, Konsultationen beim Hausarzt,
Körperorientierte Methoden Diätberatung, Beratung der Angehörigen, vorüber-
Zur Prüfung der Effektivität körperorientierter Me- gehende Hospitalisationen etc.). Die »reine« Be-
thoden findet sich nur eine kleine randomisiert- handlung mit einem Verfahren ist nicht nur in der
kontrollierte Studie, die an Kindern und Jugend- klinischen Praxis, sondern auch bei der Durchsicht
lichen durchgeführt wurde, die ihrerseits im Durch- randomisiert-kontrollierter Studien eher die Aus-
schnitt kürzer als ein Jahr krank waren (Fallzahl nahme (. Tab. 4.3h, Abschn. 4.4: Anhang).
insgesamt: N = 13; Wallin et al. 2000). Alle Patien-
tinnen erhielten Familientherapie und zusätzlich Rolle psychoedukativer
entweder »body awareness therapy« oder nicht. Es Vorgehensweisen
zeigte sich kein zusätzlicher Effekt der Körperthe- Edukative Elemente sind in den meisten Therapie-
rapie. Aufgrund methodischer Einschränkungen ansätzen enthalten und nur schwer isoliert zu unter-
4.2 · Therapie
69 4
suchen. Treasure et al. (Fallzahl insgesamt N = 14; legen ist (Evidenzgrad Ib; National Institute of
1995) verglichen einen Therapieansatz, der aus Auf- Clinical Excellence 2004; Bachar et al. 1999; Ball
klärung und Information über die Erkrankung so- et al. 2004; Channon et al. 1989; Dare et al. 2001;
wie einer Anleitung zum Essverhalten und Ge- McIntosh et al. 2005; Robin et al. 1999; Treasure
wichtsmanagement bestand, mit kognitiv-analyti- et al. 1995; Gowers et al. 2007).
scher Therapie. Die Patientinnen waren mit dem 4 Es liegt keine ausreichende Evidenz dafür vor,
edukativ-behavioralen Vorgehen weniger zufrieden dass ein bestimmtes Vorgehen in der Familien-
und zeigten einen Trend zu einem etwas schlech- therapie (gemeinsame Sitzungen mit der Patien-
teren Behandlungsergebnis (cave: kleine Fallzahl, tin oder getrennte Gespräche mit Patientin und
vier Dropouts). Eltern) wirksamer ist als das andere (Evidenz-
grad III; Eisler et al. 2000; Le Grange et al. 1992),
Sonstiges allerdings finden sich Hinweise darauf, dass es
Bergh et al. (2002; Fallzahl insgesamt N = 19) unter- bei einem hohen Ausmaß kritischer elterlicher
suchten ein computergestütztes Esstraining mit Kommentare günstiger sein kann, Eltern und Pa-
nachfolgender Wärmebehandlung (eine Stunde tientin getrennt zu sehen (EL III; Eisler et al. 2007).
Ruhe in einem bis zu 40°C warmen Raum) im Ver- 4 Es liegt keine Evidenz zur ambulanten Behand-
gleich zu einer Wartekontrollgruppe. Das Training lung einer AN mit starker körperlicher Gefähr-
wurde so lange fortgesetzt, bis eine Remission er- dung (BMI < 13kg/m2) vor.
reicht war. 73,7 % erfüllten nach ca. 14 Monaten
keine Kriterien einer Essstörung mehr. Allerdings Evidenz zur ambulanten Psychotherapie
war die Stichprobe sehr heterogen (Alter 10 bis 33, im Anschluss an
BMI 10,8 bis 17,6) und die durchschnittliche Krank- eine stationäre Behandlungsepisode
heitsdauer eher kurz (zwei Jahre) (. Tab. 4.3i, Ab- 4 Es liegt begrenzte Evidenz dafür vor, dass bei
schn. 4.4: Anhang). Kindern und Jugendlichen mit Krankheitsbeginn
< 18 Jahre und einer Krankheitsdauer von < 3
Zusammenfassung: Evidenz zur ambulanten Jahren auf die Familie ausgerichtete Interven-
Therapie der AN tionen Teil der sich an eine stationäre Episode
4 Es liegt begrenzte Evidenz dafür vor, dass bei AN anschließenden Behandlung sein sollten und
eine speziell auf die Erkrankung ausgerichtete ältere Patientinnen mit einem späten Krankheits-
Psychotherapie einem unspezifischen Vorgehen beginn eher von individueller Therapie profi-
vorzuziehen ist (Evidenzgrad II; Herzog u. Hart- tieren (Evidenzgrad III; Russell et al. 1987; Eisler
mann 1997; Dare et al. 2001; Crisp et al. 1991). et al. 1997b).
4 Es liegt begrenzte Evidenz dafür vor, dass Diät- 4 Es liegt begrenzte Evidenz dafür vor, dass eine
beratung alleine für Patientinnen mit AN nicht kognitiv-behaviorale Therapie im Anschluss an
ausreichend ist (Evidenzgrad IV; Serfaty et al. eine stationäre Therapie einem Vorgehen mit
1999; Hall u. Crisp 1987). Diätberatung überlegen ist (Evidenzgrad II; Pike
4 Es liegt Evidenz dafür vor, dass auch spezialisierte et al. 2003).
ambulante Behandlungsmethoden (fokal-ana-
lytische Therapie, kognitiv-behaviorale Therapie, Empfehlung
kognitiv-analytische Therapie, Interpersonelle
Klinische Empfehlungen:
Therapie, Familientherapie) nur zu mäßigen Er-
Ambulante Psychotherapie der AN
folgsraten führen (Gewicht, Anteil Patientinnen
4 Patientinnen mit AN sollte eine spezialisier-
in Remission) (Evidenzgrad II; National Institute
te Therapie bei mit Essstörungen erfahre-
of Clinical Excellence 2004; Hartmann et al.
nen Behandlern angeboten werden (B). Bei
2011).
der Wahl der Methode sollten die Präferenz
4 Es liegt keine ausreichende Evidenz dafür vor,
dass eines dieser Verfahren einem anderen über- 6
6
70 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

allem bei Ersthospitalisationen darauf zu achten,


der Patientin und ihr Alter berücksichtigt dass Patientinnen ausreichend Zeit für die Ge-
werden (KKP). wichtszunahme haben und ein adäquates Gewicht
4 Bei jungen Patientinnen (Kindern, Adoles- erreichen können, um Rehospitalisationen und
zenten), die noch in der Herkunftsfamilie Chronifizierung zu vermeiden. Stationäre Behand-
wohnen, sollten die Sorgeberechtigten lung wird zunehmend jedoch als »letzte Möglich-
bzw. nahe Angehörige in die Behandlung keit« angesehen und nicht als eine Behandlungsop-
einbezogen werden (B). tion, die auch spezifische therapeutische Chancen
4 4 Ernährungsberatung sollte nicht als bietet (Vandereycken 2003).
alleinige Behandlung angeboten werden; Die Besonderheiten einer stationären Therapie
dies gilt auch für Interventionen im An- sind die tägliche Vorgabe einer klaren Essensstruk-
schluss an eine stationäre Behandlung (B). tur mit der Möglichkeit, das Essverhalten konkret zu
4 Im ambulanten Setting sollte eine Ge- beobachten, interpersonelle Schwierigkeiten durch
wichtszunahme von 200–500 g/Woche intensive Gruppenerfahrungen zu verändern, Ent-
angestrebt werden. Eine flexible Hand- wicklungsspielräumen außerhalb problematischer
habung ist dabei möglich (KKP). familiärer Zusammenhänge (Veränderung der
4 Das Wiegen kann entweder durch den Umgebung) zu ermöglichen, sowie der Chance, über
Psychotherapeuten selbst oder in enger verschiedene (auch nonverbale, z. B. Körper- oder
Absprache durch einen mitbehandelnden Gestaltungstherapie) Zugangswege Patientinnen zu
Arzt bzw. das Ambulanz- oder Praxisperso- erreichen.
nal übernommen werden (KKP). Andererseits sind die Gefahren einer längerfris-
tigen Hospitalisierung zu berücksichtigen (Gowers
et al. 2000). Manche Patientinnen entwickeln erst im
medizinischen Kontext eine »anorektische Iden-
4.2.5 Stationäre Behandlung tität«, die mit sekundärem Gewinn verbunden ist –
unter anderem dadurch, dass die Klinik den Wunsch
Eine europäische Studie (Richard 2005) zeigte, wie nach Halt und Struktur befriedigt und die Auseinan-
unterschiedlich die Versorgung mit stationärer Be- dersetzung mit ängstigenden Entwicklungsschritten
handlung in verschiedenen Ländern in Europa ist. hinauszögern hilft. Gerade jüngere Patientinnen
Sie ergab auch stark divergierende Behandlungs- werden aus ihrer Alltagssituation herausgenommen
dauern. Diese schwanken zwischen durchschnitt- und verpassen eventuell altersangemessene Erfah-
lich neun Wochen in Tschechien und 28 Wochen in rungen mit Gleichaltrigen.
den Niederlanden. Die Behandlungsdauern schei- Das Angebot stationärer Therapieprogramme in
nen dabei weniger durch Charakteristika der Pa- Deutschland ist in der Regel integrativ und multi-
tientinnen (Krankheitsschwere etc.) bestimmt zu modal, das heißt, es beinhaltet symptomorientierte
sein als durch organisatorische, ökonomische und Komponenten (Vereinbarung eines Zielgewichtes,
traditionsbedingte Gegebenheiten. Nachdem es in Behandlungsverträge, wöchentliche Vorgaben für
den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts in Deutsch- die Gewichtszunahme, Arbeit mit Esstagebüchern,
land zu einer Zunahme spezialisierter stationärer begleitetes Essen und Kochen etc.), eine medizi-
Behandlungsprogramme kam, ist die aktuelle Situa- nische Betreuung und Komponenten, die auf die
tion von einem zunehmenden ökonomischen psychischen Schwierigkeiten der Patientinnen ab-
Druck bestimmt, der zu einer Verkürzung der Be- zielen (Einzeltherapie von zweimal 50 Minuten pro
handlungszeiten führt. Es gibt Hinweise dafür, dass Woche, Gruppentherapieangebote von mindestens
eine solche Entwicklung mit einer Zunahme der 200 Minuten pro Woche, spezialtherapeutische An-
Rückfallraten und einer Reduktion stationärer The- gebote im Einzel- oder Gruppensetting von mindes-
rapie auf »Gewichts- und Krisenmanagement« ein- tens insgesamt 360 Minuten pro Woche, Familien-
hergeht (Wiseman et al. 2001). Willer et al. (2005) gespräche). Es zeigt sich eine Entwicklung weg von
plädieren aufgrund ihrer Untersuchung dafür, vor starren, rigiden Programmen hin zu flexibleren Vor-
4.2 · Therapie
71 4
gehensweisen, die die individuelle Entwicklung der des stationären Behandlungsarms zurück. In der
einzelnen Patientin berücksichtigen. Studie von Gowers et al. (2007) wurden 57 Patien-
Therapievereinbarungen (»Verträge«) zwischen tinnen stationär behandelt, 29 beendeten die Thera-
der Patientin und dem Behandlungsteam (die unter pie frühzeitig. Auch hier zeigten sich im Vergleich zu
Umständen schon vor Aufnahme getroffen werden den ambulanten Therapiearmen keine signifikanten
und ein Zielgewicht und anzustrebende wöchent- Unterschiede. Allerdings mussten einige ambulant
liche Gewichtszunahmen beinhalten) haben sich behandelte Patientinnen vorübergehend im Rahmen
bewährt, um einen Orientierungsrahmen vorzuge- einer Krisenintervention stationär behandelt werden
ben und unproduktive Machtkämpfe mit anorek- (Gowers et al. 2007). Die stationäre Therapie war mit
tischen Patientinnen zu vermeiden. Diese Verein- höheren Kosten verbunden (Byford et al. 2007).
barungen sind als ein »Hilfsmittel« zu verstehen, Keine randomisiert-kontrollierte Studie vergleicht
das den Entwicklungsprozess einer Patientin unter- stationäre mit tagesklinischer Behandlung. In einer
stützen soll, und nicht als Instrument, diese zu einer kleinen Fall-Kontrollstudie zeigte sich eine signifikant
Gewichtszunahme »zu zwingen«. Ihre Ausgestal- höhere Gewichtszunahme der stationär behandelten
tung muss sich jeweils an den Erfahrungen und Ar- im Vergleich zu den tagesklinisch behandelten Pa-
beitsweisen des jeweiligen Teams orientieren. tientinnen (Zeeck et al. 2006); es liegen jedoch keine
Die konkrete Arbeit am Essverhalten, die als Katamnesedaten vor. Eine in Deutschland durchge-
zentrales Element stationärer Magersuchtsbehand- führte, multizentrische Studie bei Jugendlichen mit
lung angesehen werden kann, beinhaltet die Ein- der Erstmanifestation einer AN, bei der nach einer
haltung einer Mahlzeitenstruktur, die Vorgabe von dreiwöchigen Stabilisierungsphase in der Klinik eine
Essensmengen, begleitetes Essen sowie übende Ele- Randomisierung in eine stationäre oder tageskli-
mente (bezogen auf Essrituale und Nahrungsaus- nische Weiterbehandlung erfolgt, ist derzeit noch
wahl und zunehmend eigenständigeren Umgang nicht abgeschlossen.
mit dem Essen). Dies ist zeit- und personalintensiv. In vier weiteren Untersuchungen wurden ein-
Hierzu bedarf es erfahrener, weiterqualifizierter zelne Komponenten stationärer Therapie geprüft
Kräfte und eines ausreichenden Personalschlüssels. (Weizman et al. 1985; Goldfarb et al. 1987a; Pillay u.
Crisp 1981; Eckert et al. 1979). Die Qualität dieser
Empirische Evidenz randomisiert-kontrollierten Studien ist jedoch so
Die vorliegende empirische Evidenz zur Effektivität schlecht, dass sie keine behandlungsrelevanten Aus-
stationärer Behandlung ist sehr begrenzt (Vander- sagen erlauben (bei Weizman et al. 1985; Goldfarb
eycken 2003; Fairburn 2005) (. Tab. 4.3k und 4.3l, et al. 1987a: Fallzahl pro Arm ≤ 5; bei Pillay u. Crisp
Abschn. 4.4: Anhang). Es finden sich nur zwei rando- 1981: mit N = 13 zu geringe Power, um Effekte eines
misiert-kontrollierte Studien, die einen stationären zusätzlichen »social skills training« nachzuweisen;
Behandlungsarm mit ambulanten Angeboten ver- Studie von Eckert et al. 1979, die in drei verschie-
gleichen (Crisp et al. 1991; Gowers et al. 2007). In denen Kliniken die Effekte des reinen Standardpro-
der Studie von Crisp et al. (1991), die Jugendliche gramms mit zusätzlicher Verhaltensmodifikation ver-
und Erwachsene einschloss (durchschnittliches Alter: glichen: ungenügende Beschreibung des Vorgehens
22 Jahre), wurden 30 Patientinnen stationär behan- der Kliniken, ebenso von Stichprobe und Methoden).
delt, von denen zwölf die Therapie frühzeitig ab- Geist et al. (2000) verglichen in der Behandlung
brachen. Die stationäre Behandlung wurde damit Adoleszenter acht Sitzungen Familientherapie mit
von den Patientinnen schlechter akzeptiert als die einem edukativ orientierten Angebot für sieben
ambulanten Angebote; es zeigten sich im Ergebnis Familien, die zu Beginn parallel zu einer stationären
zu den ambulanten Behandlungsarmen jedoch keine Therapie (unterschiedlicher Länge) stattgefunden
signifikanten Unterschiede. Crisp (2002) beschreibt hatten und nach Entlassung fortgesetzt worden
die Schwierigkeiten der Studie im Nachhinein und waren. Es fand sich kein Unterschied zwischen den
führt einen Teil der Ergebnisse auf das strenge Stu- Interventionen. Die Haupteffekte sind vermutlich auf
diendesign und die wenig erfahrenen Therapeuten die stationäre Intervention zurückzuführen.
6 6
72 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Von Mead et al. (2001) liegt ein systematisches beitung einer Motivation für einen langfristigen
Review zum Vergleich ambulanter und stationärer Veränderungsprozess. Eine ausreichende Motiva-
Behandlung vor. Es wurden Patientinnen eingeschlos- tion ist eine wichtige Voraussetzung für das Gelin-
sen, für die eine stationäre Therapie in Frage kam, gen einer sich an die stationäre Phase anschlie-
die aber auch ambulant behandelt werden konnten. ßenden ambulanten Psychotherapie.
Neben der bereits erwähnten Studie von Crisp et al. Für chronifizierte und sozial sehr isolierte Pa-
(1991) wurden sieben Fall-Kontrollstudien identifi- tientinnen kann eine stationäre (oder auch tages-
ziert. Die Raten an günstigen Verläufen nach stationä- klinische) Behandlung das Ziel haben, durch Struk-
4 rer Behandlung variierten zwischen 31 und 72 %, die turierung des Tagesablaufs und den Wiederaufbau
Behandlungsdauern zwischen 32 und 280 Tagen. Die sozialer Kontakte eine Stabilisierung auf einem
Aussage, dass sich im längerfristigen Verlauf kein Un- Niveau mit höherer Lebensqualität zu erreichen
terschied zwischen den Settings findet, muss wegen (s. z. B. Ro et al. 2004).
der Heterogenität der Studien mit Vorsicht bewertet
werden. Behandlungsbausteine
Eine naturalistisch angelegte deutsche Multi- Es liegt keine ausreichende empirische Evidenz zu
centerstudie zur stationären Behandlung von Ess- der Frage vor, welche Behandlungsbausteine vor-
störungen (Kächele et al. 2001; Richard 2001; Richard gehalten werden sollten. Die vorliegenden rando-
et al. 2005), an der sich 43 Zentren beteiligten, zeigte misiert-kontrollierten Studien untersuchten zusätz-
ebenfalls große Unterschiede in den Behandlungs- liche Therapiekomponenten, die ergänzend zu
dauern (4,3 bis 27,8 Wochen) und Vorgehensweisen einem »Standardprogramm« angeboten wurden
der Kliniken. Nach 2,5 Jahren zeigte ein Viertel bis wie Medikation, verhaltenstherapeutische Interven-
ein Drittel der Patientinnen noch das Vollbild einer tionen (Desensibilisierung), ein »social skills trai-
AN. Wenn Patientinnen in spezialisierten Kliniken ning« oder Familientherapie (Weizman et al. 1985;
behandelt wurden, war die Gefahr von Rückfällen ge- Goldfarb et al. 1987a; Pillay u. Crisp 1981; Geist et
ringer. al. 2000). Die Ergebnisse sind jedoch aufgrund
In einer Studie von Fichter et al. (2006) fanden methodischer Mängel nicht zu verwerten (s. o.).
sich für eine stationäre Behandlung von anorekti- Studien zur Patientinnenzufriedenheit und sub-
schen Patientinnen in Deutschland bei Berücksichti- jektiven Bewertung von Therapiebausteinen durch
gung von Aufnahme- und Entlassmessungen starke die Patientinnen sprechen dafür, dass diese vor
Effekte von ES = 1,3 für eine Abnahme des Schlank- allem Einzeltherapie, körpertherapeutische Ange-
heitsstrebens im Eating Disorder Inventory (EDI-2); bote im Einzelsetting, den Austausch mit Mitpa-
für den EDI-2-Gesamt-Score betrug die entsprechen- tientinnen und strukturierte Vorgaben zum Essen
de Effektstärke 1,0. als hilfreich erleben (Swain-Campell et al. 2001;
Kennedy u. Garfinkel 1989; Konzag et al. 2005;
Zielsetzung Zeeck et al. 2008). Das Angebot einer Körperthera-
Ein Hauptziel stationärer Behandlung ist die kör- pie kann vor allem in der Phase der ängstigenden
perliche Stabilisierung, für die eine ausreichende Gewichtszunahme förderlich sein. Auch Kunst-
Gewichtszunahme Voraussetzung ist. Einzelne therapie hat einen wichtigen Stellenwert (Ganter et
Studien legen nahe, dass ein möglichst hohes Ge- al. 2009). Patientinnen geben den Wunsch an, über
wicht (BMI > 18 kg/m2) angestrebt werden sollte, Themen zu sprechen, die ȟber Essen und Gewicht
um das Rückfallrisiko zu mindern (Baran et al. hinausgehen« (Bell 2003).
1995; Howard et al. 1999). Eine stationäre Behand- Eine Untersuchung zum subjektiven Erleben
lung ermöglicht dabei eine intensive psychothera- von Bettruhe zeigte, dass Patientinnen diese nur
peutische Begleitung der Patientinnen während des zum Teil als Erniedrigung und Bestrafung erleben,
Prozesses der Gewichtszunahme, der in der Regel sondern vor allem als eine schwierige Situation, in
mit starken Ängsten, Gefühlen von Ohnmacht und der sie mit Langeweile und Einsamkeit konfrontiert
Hilflosigkeit verbunden ist. Weitere Ziele sind eine werden (Griffiths et al. 1998). Key et al. (2002) wei-
Normalisierung des Essverhaltens sowie die Erar- sen in einer Studie zur Spiegelexposition auf mög-
4.2 · Therapie
73 4
liche positive Effekte dieses Vorgehens hin, jedoch Gewichtsvorgaben bestehen, ohne die Ängste und
bei sehr kleiner Fallzahl (6 vs. 9 Patientinnen). Ambivalenz der Patientinnen aufzugreifen, vermie-
den werden. Sie können zu einer vordergründigen
Therapieverträge Anpassung der Patientinnen führen, die nach Ent-
Eckert et al. (1979) führten in drei Kliniken mit lassung erneut an Gewicht abnehmen. International
kognitiv-behavioraler Orientierung ein Programm werden aktuell Gewichtsvorgaben von 500–1000 g
mit Verhaltensmodifikation und operanter Kondi- Gewichtszunahme pro Woche im stationären
tionierung ein, das zu einer geringen, aber nicht sig- Rahmen empfohlen (National Institute of Clinical
nifikant höheren Gewichtszunahme führte. Die Excellence 2004; American Psychiatric Association
Vorgehensweisen der Kliniken und die Durchfüh- 2006).
rung der Studie sind nur unzureichend beschrieben. Untersuchungen zu Charakteristika des Ge-
In einer Kohortenstudie verglichen Herzog et al. wichtskurvenverlaufs geben Hinweise darauf, dass
(1996) ein psychodynamisches Behandlungspro- die Gewichtsentwicklung der dritten und vierten
gramm vor und nach Einführung von symptom- Woche eine gute Vorhersage des Therapieergebnis-
orientierten Behandlungsbausteinen (Therapiever- ses ermöglicht – und damit eine Identifikation von
trag, Arbeit mit Esstagebüchern). Während zuvor Risikopatientinnen, die ambivalent oder nur be-
nur ca. 25 % der Patientinnen bis zur Entlassung das grenzt motiviert sind (Hartmann et al. 2007). In
Zielgewicht erreichten, waren es nach Einführung einer Studie von Remschmidt und Müller (1987)
der zusätzlichen Komponenten 70 %. Dies spricht erwiesen sich ein längerer Zeitraum bis zur Ge-
dafür, dass klare Vorgaben zur Gewichtszunahme wichtsstabilisierung sowie eine größere Variabilität
und eine intensive Arbeit an der Symptomatik er- der Gewichtskurve als günstig. Die Autoren weisen
forderlich sind, um Patientinnen mit ausreichendem darauf hin, dass die Gewichtsentwicklung in der
Gewicht entlassen zu können. Obwohl ein solches Regel den »inneren Prozess« der Patientinnen wi-
Vorgehen inzwischen in den meisten Klinik üblich derspiegelt und eine intensive Auseinandersetzung
ist, findet sich hierzu nur begrenzte empirische mit den stattfindenden Veränderungen therapeu-
Evidenz. tisch von großer Bedeutung ist.
Es wird darauf hingewiesen, dass bei der Fest- Noch im stationären Rahmen die Erfahrung zu
legung eines Zielgewichts das Alter der Patientin- machen, dass das erreichte Gewicht über einen be-
nen berücksichtigt werden sollte (Hebebrand et al. stimmten Zeitraum gehalten werden kann, scheint
1994). Es finden sich jedoch keine Arbeiten zur ebenfalls bedeutsam zu sein und das Risiko für
optimalen Höhe eines zu vereinbarenden Zielge- spätere Rückfälle und Rehospitalisationen zu ver-
wichts. mindern (Lay et al. 2002).
Patientinnen scheinen mit höheren Gewichts- Touyz et al. (1984) verglichen einen strengen
vorgaben pro Woche im Durchschnitt zunächst und einen eher nachsichtigen Umgang mit der ge-
mehr zuzunehmen (Solanto et al. 1994). Möglicher- troffenen Therapievereinbarung miteinander. In
weise kommt es bei zu rascher Zunahme aber im beiden Fällen zeigten sich vergleichbare Gewichts-
weiteren Verlauf zu einer erneuten Gewichtsab- zunahmen unter Therapie, das flexiblere Vorgehen
nahme, die psychologische (Herzog et al. 2004) und ermöglichte den Patientinnen aber, sich eher auf die
auch physiologische Gründe haben kann (Holt- Therapie einzulassen, sie besser zu akzeptieren so-
kamp et al. 2004b), mit der Gefahr schnellerer Re- wie eine bessere therapeutische Beziehung aufzu-
hospitalisierung (Lay et al. 2002). In einer Unter- bauen (Touyz et al. 1987).
suchung von Herzog et al. (2004) nahmen Patien- Die Ausgestaltung von Therapieverträgen sollte
tinnen mit geringerer Gewichtsvorgabe pro Woche sich an den Erfahrungen und Arbeitsweisen des je-
(500 g vs. 750 g) in einer Stabilisierungsphase nach weiligen Teams orientieren und die therapeutische
Erreichen des Zielgewichts noch weiter zu, während Haltung im Hinblick auf die Therapieziele klar und
es bei höherer Vorgabe zu einer erneuten leichten konsistent, aber auch empathisch und flexibel sein.
Gewichtsabnahme kam. Daher sollten zu rigide Manche anorektischen Patientinnen neigen dazu,
Programme, die auf einer strikten Einhaltung der Behandlungsvereinbarungen zu unterlaufen (z. B.
74 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

durch Trinken von Flüssigkeit vor dem Wiegen). Dies beinhaltet die Planung der ambulanten An-
Dieses Verhalten sollte nicht zum Abbruch der Be- schlusstherapie, die Antizipation von Rückfällen
handlung führen, sondern mit der jeweiligen Patien- und Schwierigkeiten nach Entlassung, übende
tin auf seine Funktion hin untersucht werden. Elemente (Einkaufen, Zubereitung von Mahlzeiten,
Restaurantbesuch) und das Erleben eines Ab-
Phasenspezifisches Vorgehen schnitts, in dem das Gewicht nicht weiter konti-
Zur Frage eines phasenspezifischen Vorgehens bei nuierlich ansteigt, sondern gehalten werden kann
einer stationären Psychotherapie finden sich keine (Lay et al. 2002).
4 Studien. Die klinische Erfahrung zeigt, dass zu Be-
ginn der Therapie eine Fokussierung auf die Moti- Behandlungsdauer
vation der Patientin und auf konkrete Hilfestellung Es findet sich keine direkte empirische Evidenz, aus
beim Essen und bei der Gewichtszunahme bedeut- der sich die günstigste Behandlungsdauer ableiten
sam ist. Manche Patientinnen sind durch die Hun- lässt; es liegen aber Hinweise darauf vor, dass meh-
gersituation in ihrem Denken und Fühlen zu Be- rere Faktoren zu berücksichtigen sind. Ziel einer
ginn deutlich beeinträchtigt. Die Psychotherapie stationären Behandlungsepisode sollte das Erreichen
hat in dieser Phase die Funktion, bei auftretenden eines adäquaten Gewichts sein (BMI 18–20 kg/m2
Ängsten und starker Ambivalenz zu begleiten, dys- bzw. 10. Altersperzentile, s. o.). Es ist daher mit Be-
funktionale Überzeugungen zu relativieren und zu handlungsdauern von mehreren Monaten zu rech-
einer Veränderung des Essverhaltens zu ermutigen. nen, wenn Patientinnen mit einem sehr niedrigen
In der Regel bedarf es zu Beginn einer engmaschigen Gewicht aufgenommen werden und wöchentliche
Begleitung des Essverhaltens, die konkrete Ver- Gewichtsvorgaben von 500–1000 g erhalten. Zu be-
einbarungen zu Veränderungsschritten beinhaltet. rücksichtigen ist, dass eine stationäre Therapie aber
Im weiteren Behandlungsverlauf rücken andere auch eine Herausnahme aus dem alltäglichen Le-
Themen stärker in den Vordergrund: beispielsweise benskontext und den sozialen Kontakten beinhaltet
eine Selbstwertproblematik, die Ablösung aus und bei zunehmender Länge negative Effekte bein-
dem Elternhaus, die Frage der weiblichen Identität, halten kann (s. o.). Die Möglichkeit einer Intervall-
interpersonelle Schwierigkeiten und perfektionis- behandlung mit einer erneuten Aufnahme innerhalb
tische, leistungsorientierte Persönlichkeitszüge eines abgesprochenen Zeitraums kann daher über-
(Herzog u. Zeeck 2001; Pierloot et al. 1982). Die legt werden. Die Ergebnisse der bereits erwähnten
schrittweise Hinzunahme von Behandlungsbau- naturalistischen Multicenterstudie zur stationären
steinen im Rahmen eines multimodalen Settings Behandlung von Essstörungen (Kächele et al. 2001)
muss sich an der Belastbarkeit, der Zugänglichkeit ergab Hinweise darauf, dass ältere Patientinnen mit
der Patientin und ihrer körperlichen Situation ori- langer Krankheitsdauer im Vergleich zu jüngeren
entieren. Zu berücksichtigen ist ferner, dass eine eher länger behandelt werden sollten, um ein gutes
rasche Gewichtszunahme zu einer Situation führen Therapieergebnis (ausreichende Gewichtszunahme,
kann, in der die psychische der physischen Stabili- Rückgang der Essstörung) zu erreichen.5
sierung »hinterherhinkt« (bei einigen Patientinnen
kann die Gewichtszunahme depressive Symptome Verlauf und Rückfallprophylaxe
bis hin zur Suizidalität auslösen, Jugendliche kön- Fichter et al. (2006) führten bei 103 erwachsenen
nen ängstigende Entwicklungsschritte bezüglich AN-Patientinnen eine 12-Jahres-Verlaufsunter-
Erwachsenwerden und Sexualität im »Zeitraffer« suchung bei stationärer Aufnahme, bei Entlassung
durchlaufen). Patientinnen sind in dieser Phase sowie zwei Jahre, sechs Jahre und zwölf Jahre nach
vulnerabel und bedürfen ausreichender Unterstüt-
zung, um nicht auf anorektische Verhaltensweisen
5 Anmerkung: Chronifizierte Patientinnen, bei denen die Ziel-
zurückzugreifen (Fennig et al. 2002).
setzung mehr auf Verbesserung von Lebensqualität und so-
Da Rückfälle nach stationären Behandlungs- zialer Einbindung liegt als auf einer Heilung der Anorexia
phasen häufig sind, sollte sich die letzte Phase auf nervosa, profitieren auch von tagesklinischen Behandlung
die Vorbereitung der Entlassung konzentrieren. und einer geringeren Therapiedosis.
4.2 · Therapie
75 4
Entlassung durch. Sie fanden im Vergleich zum Ent- nach stationärer Therapie am größten. Patientinnen
lassungszeitpunkt eine erneute Verschlechterung mit einem niedrigen Wunschgewicht und einer lan-
der allgemeinen Psychopathologie und der Essstö- gen Krankheitsdauer weisen dabei das höchste
rungspathologie nach zwei Jahren und in der Folge Rückfallrisiko auf (Richard et al. 2005).
dann durchschnittlich kontinuierliche Besserungen Eine Studie von Pike et al. (2003) an 33 Patien-
(nach sechs und zwölf Jahren). Nach zwölf Jahren tinnen zeigte, dass eine einjährige kognitiv-verhal-
war ungefähr das Ausmaß an Besserung wieder er- tenstherapeutische Intervention nach stationärer
reicht, das die Patientinnen zum Zeitpunkt der Ent- Behandlung effektiver war als als »nutritional coun-
lassung aus stationärer Therapie gezeigt hatten. seling« (Ernährungsmanagement). Letzteres führte
28 % wiesen nach zwölf Jahren ein gutes Ergebnis zu früheren und häufigeren Rückfällen (53 vs.
auf, 25 % ein mäßiges, und 40 % waren chronisch 22 %).
krank, 7 % verstorben. Dies entspricht den Ergeb-
nissen einer Studie von Eckert et al. (1995) aus den Behandlungsabbrüche,
USA, bei der sich nach zehn Jahren Heilungsraten Verlaufsprädiktoren
von 24 % fanden und 6 % der Patientinnen verstor- Die Patientinnen stehen einer Behandlung oft am-
ben waren (N = 76; Alter bei stationärer Aufnahme: bivalent gegenüber, deshalb ist die Gefahr groß, dass
20, Range 12–36). Eckert et al. fanden die meisten sie die Behandlung frühzeitig beenden (Zeeck et al.
Rückfälle (Patientinnen, die im stationären Rahmen 2005). Mit einem erhöhten Abbruchrisiko verbun-
ein stabiles Gewicht erreicht hatten und erneut an den sind der aktive/bulimische Subtyp der AN bzw.
Gewicht abnahmen) im ersten Jahr nach der Ent- eine Neigung zur Impulsivität (Woodside et al.
lassung (42 %). Patientinnen, die ihr Gewicht im 2004; Kahn u. Pike 2001; Kächele et al. 2001; Fichter
ersten Jahr nach der Entlassung halten konnten, et al. 2006), eine ausgeprägte Angst vor dem Er-
zeigten im späteren Verlauf nur in 8 % der Fälle wachsenwerden (Woodside et al. 2004; Zeeck et al.
einen Rückfall. Auch andere Studien geben Hin- 2005) sowie größere Gewichtssorgen (Woodside et
weise darauf, dass die ersten ein bis zwei Jahre nach al. 2004). Zwei Studien ergaben ferner Hinweise da-
der Entlassung aus stationärer Behandlung mit rauf, dass Patientinnen mit ausgeprägterer Patho-
einer erhöhten Gefahr von Rückfällen einherge- logie eher dazu neigen, eine stationäre Behandlung
hen (Isager et al. 1985; Strober et al. 1997). Bei einer früher zu beenden (Kahn u. Pike 2001; Castro et al.
10-Jahres-Katamnese nach stationärer Behandlung 2004), während depressive Patientinnen ein gerin-
von Kindern und Adoleszenten (N = 39; Alter bei geres Risiko zeigen (Zeeck et al. 2005).
Aufnahme: 16,2 Jahre) zeigten 69 % einen guten Hebebrand et al. (1997) fanden, dass Patien-
Verlauf, 23 % einen mäßigen und 8 % ein schlechtes tinnen, die mit einem BMI von weniger als 13 kg/m2
Ergebnis (Herpertz-Dahlmann et al. 2001). aufgenommen werden, ein besonders hohes Risiko
Aufgrund der Gefahr von Rückfällen bedarf es zur Chronifizierung und erhöhte Sterberaten auf-
vor der Entlassung aus stationärer Behandlung weisen. In einer Studie von Pinter et al. (2004) er-
einer ausreichenden Vorbereitung der nachfolgen- wies sich ein Gewicht von weniger als 15 kg/m2 als
den ambulanten Phase. Eine stufenweise Reduktion Prädiktor für einen ungünstigeren Verlauf nach
der »Therapiedichte« mit einer zunehmenden Ver- sechs und zwölf Monaten. Zu berücksichtigen ist,
antwortungsübernahme durch die Patientin ist dass in der Studie von Hebebrand Patientinnen mit
sinnvoll, wenn dies im Rahmen der jeweiligen einem Durchschnittsalter von 17 Jahren 9,5 Jahre
Klinik möglich ist (»Step-down«-Ansatz): z. B. über später nachuntersucht wurden, während die von
das Verbringen von Wochenenden zu Hause, Probe- Pinter et al. untersuchte Gruppe älter (durchschnitt-
entlassungen oder eine tagesklinische Phase vor der liches Alter: 22 Jahre) und der Katamnesezeitraum
Entlassung in die ambulante Situation. Es ist sinn- deutlich kürzer war.
voll, Interventionen bei einem Rückfall (inkl. einer Eine einzige Studie zu Rückfällen beim Über-
Wiederaufnahme in die stationärer Behandlung) gang von einer stationären in eine tagesklinische
mit allen Beteiligten abzustimmen, bevor dieser Fall Therapie ergab eine lange Krankheitsdauer (> 6 Jah-
eintritt. Die Gefahr eines Rückfalls ist im ersten Jahr re), eine Amenorrhoe von mehr als 2,5 Jahren sowie
76 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

ein niedriges Aufnahme- und Entlassungsgewicht Empfehlung


als negative Prädiktoren (Howard et al. 1999).
Klinische Empfehlungen: Stationäre Therapie
Zusammenfassung: Evidenz zur stationären der AN
Therapie der AN 4 Folgende Therapiekomponenten im
4 Es liegt begrenzte Evidenz dafür vor, dass die Rahmen eines spezialisierten stationären
Einführung von klar strukturierten symptom- Therapieprogramms sollen vorgehalten
orientierten Behandlungsbausteinen (Gewichts- werden:
4 vorgaben, Zielgewicht) zu höheren Erfolgsraten – Einzel- und Gruppenpsychotherapie-
führt (Evidenzgrad IIb; Herzog et al. 1996). gespräche (mind. 50 Minuten pro Woche
4 Es liegt begrenzte Evidenz dafür vor, dass die Art im Einzelsetting, mind. 200 Minuten pro
des frühen stationären Gewichtsverlaufs Hin- Woche im Gruppensetting)
weise auf das Therapieergebnis geben kann. Eine – störungsspezifische Ernährungstherapie
unzureichende Gewichtszunahme in der dritten (7 auch Kap. 4.2.8. Ernährungstherapie)
und vierten Behandlungswoche ist mit einem – Komplementäre Therapietechniken
schlechteren Ergebnis bei Entlassung assoziiert (Körpertherapie, Kreativtherapeutische
(Evidenzgrad III; Hartmann et al. 2007). Verfahren, Ergotherapie)
4 Es liegt begrenzte Evidenz dafür vor, dass eine – sozialtherapeutische Unterstützung
unterstützende Gabe von Nahrungssupplemen- – Einbeziehung der Familie, zumindest
ten (hochkalorische Flüssigkost) zu einer rasche- bei Kindern und Jugendlichen
ren Gewichtszunahme, einem höheren Entlass- – regelmäßiges körperliches Monitoring
gewicht und einer kürzeren Behandlungsdauer – eine wöchentliche Visite
führt (Evidenzgrad III; Imbierowicz et al. 2002). – auf die körperliche Situation abge-
4 Es liegt begrenzte Evidenz dafür vor, dass eine stimmte strukturierte Bewegungsan-
Gewichtsstabilisierungsphase vor Entlassung mit gebote (KKP).
einer längeren ambulanten Zeit vor der nächsten 4 Bei stationärer Behandlung ist eine weit-
Rehospitalisierung verknüpft ist (Evidenzgrad III; gehende Gewichtsrestitution anzustreben
Lay et al. 2002). (bei Erwachsenen: BMI zwischen 18 und
4 Es liegt begrenzte Evidenz dafür vor, dass die 20 kg/m2 bzw. 10. Altersperzentile, bei Kin-
Entlassung unterhalb eines Gewichts von BMI dern und Jugendlichen: die 25. BMI-Alters-
18–20 kg/m2 mit einer erhöhten Rate an Rehos- perzentile, mindestens aber die 10. BMI-
pitalisationen und einem langfristig höheren Altersperzentile) (B).
Osteoporoserisiko assoziiert ist (Evidenzgrad III; 4 Bei sehr langen Behandlungsdauern sollte
Baran et al. 1995; Gross et al. 2000). bedacht werden, dass eine zu lange Heraus-
4 Es liegt Evidenz dafür vor, dass eine einjährige nahme aus der Alltagssituation zu nach-
kognitiv-behaviorale Intervention im Anschluss teiligen Effekten führen kann. Intervallauf-
an eine stationäre Therapie einem Vorgehen nahmen sind bei der Behandlungsplanung
mit »Ernährungsmanagement« überlegen ist eine mögliche Alternative (KKP).
(Evidenzgrad II; Pike et al. 2003). 4 Im stationären Rahmen sollte eine Ge-
wichtszunahme von 500 g bis maximal
1000 g/Woche angestrebt werden (B).
4 Es sollten klare Vereinbarungen (»Verträ-
ge«) zwischen der Patientin und dem Be-
handlungsteam (hinsichtlich Zielgewicht
und wöchentlicher Gewichtszunahme) ge-
troffen werden (B).
6
4.2 · Therapie
77 4
bringt eine tagesklinische Therapie einen täglichen
4 Patientinnen sollten regelmäßig (in der Wechsel zwischen intensiver Behandlung in der
Regel 1–3 ×/Woche) morgens ungefähr um Klinik und der Rückkehr in die Alltagssituation mit
die gleiche Zeit in leichter Bekleidung sich (Zeeck u. Hartmann 2008). Eine tagesklinische
(Unterwäsche) gewogen werden (KKP). Therapie mindert dadurch die Nachteile und Ge-
4 Die Behandlung soll vor allem zu Beginn fahren einer längerfristigen Hospitalisierung und
einen starken Fokus auf der Besserung der betont die Selbstständigkeit und Eigenverantwor-
Symptome des gestörten Essverhaltens tung, kann aber auch eine Überforderung bedeuten.
haben (z. B. strukturierter Essplan, Reduk- Einen Überblick zu tagesklinischer Behandlung bei
tion restriktiven Essverhaltens und selek- Essstörungen geben Zipfel et al. (2002). In der Regel
tiver Nahrungsauswahl, Veränderung von beinhalten tagesklinische Programme ähnliche Be-
Essritualen, regelmäßiges Wiegen mit Dis- handlungsbausteine wie stationäre.
kussion der Gewichtskurve) (KKP). Es gibt nur sehr wenige empirische Untersu-
4 Wenn eine ausreichende Ernährung einer chungen zu einem Vergleich teilstationärer und
Patientin nicht möglich ist, kann zusätzlich stationärer Behandlung. Keine einzige Studie ver-
hochkalorische Flüssignahrung angeboten gleicht tagesklinische und ambulante Therapie der
werden (B). AN. Bei den vorliegenden Studien handelt es sich
4 Vor Entlassung sollte eine intensive Vor- fast durchgehend um Beschreibungen von Behand-
bereitung auf den Übergang in die ambu- lungsverläufen ohne Vergleichs- bzw. Kontroll-
lante Situation erfolgen (eventuell über den gruppe. In einer Fall-Kontroll-Studie zum Vergleich
Schritt einer tagesklinischen Behandlung; stationärer und tagesklinischer Behandlung der AN
zunehmende Eigenständigkeit bei der Ein- (Zeeck et al. 2006) zeigten deutlich untergewichtige
nahme und dem Planen von Mahlzeiten). Patientinnen mit AN bei stationärer Behandlung
Dazu gehören auch eine Antizipation von signifikant höhere Gewichtszunahmen. Die Inter-
Rückfällen und ein »Gesamtbehandlungs- pretation der Ergebnisse muss allerdings aufgrund
plan«, der das Angebot einer Wiederauf- einer kleinen Fallzahl und fehlender Katamnese-
nahme mit einschließen kann. Bei Kindern daten mit Vorsicht erfolgen.
und Jugendlichen sollte das z. B. auch den Kaplan und Olmsted (1997) konnten zeigen,
Besuch der Heimatschule (oder einer exter- dass Patientinnen mit AN, die tagesklinisch behan-
nen Schule) beinhalten (KKP). delt wurden und bei Aufnahme einen BMI von
4 Eine Kontinuität des therapeutischen Prozes- 16 kg/m2 aufgewiesen hatten, durchschnittlich 6 kg
ses ist anzustreben. Günstig sind Angebote auf einen Durchschnitts-BMI von 21 kg/m2 zuneh-
der Kliniken, die den Übergang in die ambu- men konnten. Zu bedenken ist dabei, dass es sich um
lante Situation erleichtern: z. B. poststatio- eine selektierte Stichprobe mit guter Motivation
näre Gruppen, internetbasierte Hilfe (O). handelte. Gerlinghoff et al. (1998) untersuchten ein
4 Patientinnen und ggf. Angehörige sollten tagesklinisches Programm, das ein vierphasiges Vor-
über den Verlauf der Erkrankung und das gehen und die Aufnahme geschlossener Gruppen
Risiko von Rückfällen hingewiesen werden beinhaltete. Die Tagesklinik war an Wohngruppen
(KKP). gekoppelt und an sieben Tagen pro Woche geöffnet,
sodass das Vorgehen eher einer stationären Thera-
pie ähnelte. Von den anorektischen Patientinnen
konnten 64 % in 13 Wochen ein Minimum von 5 kg
4.2.6 Tagesklinische Behandlung an Gewicht zunehmen. Insgesamt war die unter-
suchte Gruppe jünger, weniger lange krank und wies
Es gibt bislang nur wenige Studien zur tagesklini- eine geringere Psychopathologie auf als Stichproben
schen Behandlung anorektischer Patientinnen. aus anderen Zentren (Zeeck et al. 2003).
Während eine stationäre Therapie die Herausnah- Thornton et al. (2002) beschrieben die Er-
me aus dem alltäglichen Lebenskontext bedeutet, fahrungen einer Tagesklinik für Essstörungen in
78 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Sydney. Das erste, psychodynamisch ausgerichtete 4.2.7 Pharmakotherapie


Programm (aus dem Jahr 1994) wurde verändert,
nachdem 64 % der dort behandelten Patientinnen Die Forschungslage zur Pharmakotherapie der AN
wieder auf eine Station zurückverlegt werden ist insgesamt als unbefriedigend anzusehen. Zu den
mussten. Im Durchschnitt nahmen die Patientin- Neuroleptika gibt es sechs verwertbare Studien mit
nen, die mit einem vergleichsweise hohen Anfangs- Kontrollgruppen, zu Antidepressiva liegen acht
BMI von 17,2 kg/m2 kamen, 2,1 kg an Gewicht ab. Studien vor. Da sich die Studien bezüglich des De-
Die in der Folge seit 1999 aufgebauten Programme signs stark unterscheiden (Akuttherapie vs. Rezidiv-
4 bezogen das Gewicht und die Esspathologie stärker prophylaxe, Kontrolle gegen Placebo vs. Kontrolle
in die Behandlung mit ein und waren/sind kognitiv- gegen andere Pharmaka; erhebliche Unterschiede
behavioral orientiert. Hiermit wurden bessere Be- in der verwendeten Basistherapie), ließe sich eine
handlungsergebnisse erzielt. Metaanalyse nicht verwerten. Als Ergebnismaß
Howard et al. (1999) publizierten Ergebnisse gelten in erster Linie Gewichtskriterien: Ausmaß
eines tagesklinischen Programms in Iowa City. Auf- des Gewichtszuwachses, Geschwindigkeit der Ge-
grund einer retrospektiven Durchsicht von 59 Akten wichtszunahme, Dauer der Gewichtsrestitution,
von Patientinnen mit AN wurden Prädiktoren für Anzahl der Patientinnen, die eine ausreichende Ge-
einen ungünstigen Verlauf untersucht. Dieser (Ab- wichtszunahme erreichen.
bruch oder Rückverlegung in den stationären Rah- Auch bei Beschränkung auf diese einfach zu
men) war korreliert mit einer längeren Krankheits- messenden und weithin anerkannten Erfolgsmaße
dauer (> 6 Jahre), einer Amenorrhoe (> 2,5 Jahre), bleibt die Aussagekraft der vorliegenden Studien
einem niedrigeren Gewicht bei Aufnahme (BMI limitiert. Zu den Neuroleptika liegen ausschließlich
< 16,5) oder einem niedrigeren Gewicht bei Ver- Studien mit sehr kleinen Fallzahlen vor. Nur wenige
legung von Station in die Tagesklinik (BMI < 19). Die Studien hatten längere Nachbeobachtungszeiten,
Studie zeigt allerdings deutliche methodische Mängel, die aber notwendig sind, um die klinische Bedeut-
da sie retrospektiv erfolgte, das Behandlungssetting samkeit von Gewichtseffekten unter Pharmako-
nicht beschrieben wurde und auch Abbruch bzw. therapie beurteilen zu können. Wegen der geringen
Rückverlegung nicht klar definiert wurden. Anzahl an kontrollierten Studien werden daher in
der Argumentation auch Fallstudien berücksichtigt,
Zusammenfassung: Evidenz zur teilstationären die allerdings regelhaft viel größere Effekte be-
Therapie der AN schreiben, als sie in nachfolgenden kontrollierten
4 Es liegt keine ausreichende Evidenz dafür vor, Studien zu finden sind. Im Folgenden werden nur
dass tagesklinische Behandlung günstiger ist als solche Substanzen diskutiert, bei denen zumindest
stationäre oder ambulante Therapie der AN. Ini- eine kontrollierte Studie vorliegt.
tial scheint bei deutlichem Untergewicht eine Bislang ist kein Psychopharmakon für die Indi-
stationäre Therapie zu höheren Gewichtszunah- kation AN zugelassen, sodass der Einsatz immer
men zu führen (EL IV; Zeeck et al. 2006). einen Off-Lavel-Use bedeutet (. Tab. 4.4, Abschn.
4 Es liegt begrenzte Evidenz dafür vor, dass tages- 4.4: Anhang).
klinische Behandlung in einem spezialisierten
Therapieprogramm wirksam sein kann (EL IV; Neuroleptika
Kaplan et al. 1997; Zeeck et al. 2006; Gerlinghoff Olanzapin
et al. 1998). Olanzapin (Zyprexa®) gehört zu den atypischen
Neuroleptika. Die Substanz ist strukturchemisch
Empfehlung eng mit Clozapin (Leponex®) verwandt. Im Gegen-
satz zu diesem kann es – besonders in hoher Do-
Klinische Empfehlungen: sierung – extrapyramidal-motorische Störungen
Tagesklinische Therapie der AN (EPMS) verursachen. Dagegen ist das Risiko einer
7 Abschn.»Tagesklinische Behandlung« in 4.2.3. Agranulozytose unter Olanzapin weit geringer als
unter Clozapin. Olanzapin führt bei indikations-
4.2 · Therapie
79 4
gerechter Therapie bei normal- oder übergewich- Pimozid
tigen Patientinnen sehr häufig zu einer erheblichen Alle Studien zu Pimozid sind älteren Datums. In
Gewichtszunahme. Man nimmt an, dass die Insu- zwei kleinen kontrollierten Studien (Vandereycken
linwirkung beeinträchtigt und damit der Kohlen- u. Pierloot 1982; Weizman et al. 1985) war keine
hydratmetabolismus gestört wird. Es besteht keine verbesserte Gewichtszunahme unter Gabe von Pi-
Evidenz dafür, dass Olanzapin unmittelbar in die mozid zu belegen. Auch die beiden vorliegenden
hypothalamischen Regulationsmechanismen des Fallstudien sind nicht geeignet, eine verbesserte Ge-
Körpergewichts eingreift (Theisen et al. 2007). Bei wichtszunahme unter Pimozid nahezulegen.
damit für die Behandlung der AN günstigem Ne-
benwirkungsspektrum wurden verschiedene klini- Sulpirid
sche Studien zur Anwendung von Olanzapin bei der Sulpirid zählt zu den atypischen Neuroleptika. Es
AN durchgeführt. liegen zwei kontrollierte Studien vor, die unab-
Es liegt eine Reihe unkontrollierter Fallstudien hängig voneinander den mit Sulpirid behandelten
(La Via et al. 2000; Mehler et al. 2001; Powers et al. Gruppen eine bessere Gewichtszunahme attestieren
2002; Boachie et al. 2003; Ercan et al. 2003; Malina als denen mit anderen Pharmaka (Ruggiero et al.
et al. 2003; Barbarich et al. 2004; Wang et al. 2006) 2001) oder den mit Placebo (Vandereycken 1984)
vor, in denen Olanzapin zu einer deutlichen Ge- behandelten Gruppen. Einschränkend ist zu sagen,
wichtszunahme führte. In der Fallstudie mit den dass in der Studie von Vandereycken (1984) die Ge-
meisten beschriebenen Fällen (Barbarich et al. 2004) wichtszunahme nur inital besser war. In einer Stu-
fiel dabei die Gesichtszunahme wesentlich geringer die von Ruggiero et al. (2001; Mondraty et al. 2005)
aus als in allen übrigen Fallstudien. In einer RCT war nach drei Monaten die Gewichtszunahme mit
zum Vergleich von Olanzapin vs. Chlorpromazin durchschnittlich etwas über 4 kg zwar statistisch
war Olanzapin im Hinblick auf die Gewichtszu- signifikant besser als unter Fluoxetin und Clomi-
nahme nicht überlegen (Mondraty et al. 2005). In pramin, aber klinisch immer noch unbefriedigend
einer weiteren kontrollierten Studie mit Olanzapin niedrig und schlechter als in den dargestellten Psy-
als Zusatztherapie gegenüber konventioneller chotherapiestudien.
Therapie für alle Studienteilnehmer war bei der
Gewichtszunahme kein Unterschied festzustellen Sonstige
(Brambilla et al. 2007). Allerdings zeigten die mit Für weitere Neuroleptika liegen allenfalls Fallbe-
Olanzapin behandelten Patientinnen gegenüber richte und klinische Studien vor: Cassano et al.
Chlorpromazin eine signifikante Verbesserung der (2003) beschreiben die zusätzliche Gabe von Halo-
magersuchttypischen Kognitionen, gemessen mit peridol zu einer Standardtherapie bei 13 Patien-
dem EDI. In einer weiteren randomisierten und tinnen mit AN über insgesamt sechs Monate. The-
kontrollierten Studie (Bissada et al. 2008) an 34 rapieeffekte, die nur auf Haloperidol zurückzu-
AN-Patientinnen wurden beide Gruppen in ein führen wären, ließen sich nicht identifizieren. Für
zehnwöchiges stationäres Behandlungsprogramm Quetiapin liegen drei Fallberichte (Mehler-Wex et
eingebunden. Die Olanzapin-Gruppe erhielt Olan- al. 2008; Powers et al. 2007; Bosanac et al. 2007) vor,
zapin in unterschiedlichen Dosierungen. Gegen- kontrollierte Studien fehlen auch hier.
über der nicht mit Olanzapin behandelten Gruppe
war unter Olanzapin die Gewichtszunahme signifi- Zusammenfassung: Neuroleptika
kant besser und Zwangssymptome stärker rück- Die Studienlage zur Therapie der AN mit Neurolep-
läufig. Eine generelle Empfehlung kann nicht gege- tika ist insgesamt sehr unbefriedigend. Nur für
ben werden, da es sich beim Einsatz von Olanzapin die oben im Einzelnen aufgeführten Neuroleptika
um eine zulassungsüberschreitende Anwendung Olanzapin, Pimozid und Sulpirid liegen überhaupt
(Off-Label-Use) handelt. Zu beachten ist auch, dass und dann nur kleine kontrollierte Studien vor. Für
Olanzapin für die Behandlung von Kindern und weitere Neuroleptika finden sich allenfalls Fallbe-
Jugendlichen unter 18 Jahren grundsätzlich nicht richte und klinische Studien.
zugelassen ist. 6
80 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Obwohl für viele Neuroleptika die Gewichtszu- Empfehlung


nahme eine wesentliche und gravierende Neben-
wirkung ist, lässt sich bisher weder in klinischen Klinische Empfehlungen
Studien noch in der Praxis belegen, dass Gewichts- 4 Neuroleptika sind zur Erreichung einer Ge-
zunahme auch bei der AN ein – in diesem Fall wün- wichtszunahme bei AN nicht geeignet (B).
schenswerter – Effekt der Neuroleptikatherapie sei. 4 Bei erheblich auf Gewichtsängste und
Trotzdem wird in vielen Kliniken und gelegentlich Essen eingeschränktem Denken und bei
auch in der ambulanten Therapie von Neuroleptika nicht zu beherrschender Hyperaktivität
4 Gebrauch gemacht. Die hierbei verfolgten Ziele kann der Versuch eines Einsatzes niedrig
haben dabei aber mehr mit den psychomotorisch dosierter Neuroleptika (Olanzapin) im Ein-
dämpfenden Hauptwirkungen dieser Medikamen- zelfall gerechtfertigt sein. Dabei sollte
tengruppe zu tun. Sie dienen der Reduktion von Pharmaka mit geringer extrapyramidaler
Spannungszuständen, des Bewegungsdrangs und Beeinträchtigung der Vorzug gegeben
des Gedankenkreisens um essstörungsbezogene werden. Die Behandlungsindikation be-
Themen wie Essen oder Figur und Gewicht. schränkt sich auf die Dauer der o. g. Symp-
Aus den vorliegenden Fallstudien, Anwendungs- tomatik (keine Dauertherapie) und gilt nur
berichten und der klinischen Praxis lassen sich für die im Rahmen eines Gesamtbehandlungs-
Neuroleptikagabe bei der AN folgende Prinzipien ab- plans (B).
leiten:
1. Die notwendige Dosierung liegt in der Regel
niedrig. Antidepressiva
2. Die neuroleptische Potenz der Pharmaka ist nicht Tricyclika
entscheidend für deren Verwendbarkeit. Potenzielle Toxizität und das Nebenwirkungsspek-
3. Die Indikation wird abgeleitet aus Symptomen, trum sind wesentliche Gründe dafür, dass tricyc-
die die AN begleiten. Die notwendige Dauer der lische Antidepressiva heutzutage in der Therapie
medikamentösen Therapie hängt damit vom der AN nur noch selten eingesetzt werden und die
Verlauf dieser Symptome und nicht von der Studien mit Tricyclika im Verumarm selten gewor-
Essstörungsdiagnose ab. den sind. In neueren Studien spielen diese Medika-
4. Bevorzugt werden Neuroleptika mit einem gerin- mente eher die Rolle eines mutmaßlich weniger ef-
gen extrapyramidalen Nebenwirkungsspektrum. fektiven Kontrolltreatments. Clomipramin: In einer
Studie aus dem Jahr 1980 (Lacey u. Crisp 1980) fand
Die Compliance ist entscheidend für den Sinn einer sich unter 50 mg Clomipramin keine bessere Ge-
solchen Medikation. Der Nutzen der Medikation wichtszunahme im Vergleich zu Placebo. Im Ver-
muss der Patientin vermittelbar sein. gleich zu Sulpirid schnitt Clomipramin (durch-
schnittlich ca. 60 mg) in der bereits oben zitierten
Evidenz Studie von Ruggiero et al. (2001) bezüglich des Ge-
4 Es liegt keine Evidenz dafür vor, dass Neurolep- wichtszuwachses schlechter ab. In dieser Studie
tika bei der AN zu einer verbesserten Gewichts- wurden in allen Studienarmen Pharmaka gegeben.
entwicklung beitragen (EL Ib). Amitriptylin: Keine der bislang durchgeführten
4 Es liegt begrenzte Evidenz dafür vor, dass Zwangs- Studien (Mills 1976; Needleman u. Waber 1976;
symptome und Gedankenkreisen unter Olanzapin Moore 1977; Kendler 1978; Biederman et al. 1985a;
günstig beeinflusst werden können (EL II). Halmi et al. 1986; Brambilla et al. 1995a) ergab Hin-
weise darauf, dass Amitriptylin die Gewichtszunah-
me bei AN bedeutsam beeinflusst.

Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI)
Fluoxetin: Gegenüber Placebo fanden Attia et al.
(1998) in einer kontrollierten Studie keine Verbes-
4.2 · Therapie
81 4
serung der Gewichtsentwicklung. Bei der bulimi- randomisierte Studie zum Sertralin (Santonastaso
schen Form der AN waren die Gewichtseffekte von et al. 2001). Für die behandelte Gruppe wird die Bes-
Fluoxetin im Vergleich zu Amineptin nicht besser serung von Depressivität, Selbstwahrnehmung und
(Brambilla et al. 1995b).6 Die gleiche Forschergrup- Perfektionismus beschrieben. Bei der Gewichtsent-
pe fand ebenso keinen Unterschied zwischen Fluo- wicklung fanden sich keine Unterschiede.
xetin und Nortriptylin bei der restriktiven Form der
AN (Brambilla et al. 1995a). Beide kontrollierten Zusammenfassung Antidepressiva
Studien waren sehr klein (6 vs. 7 bulimische AN-Pa- Auch wenn die Evidenz bei Antidepressiva etwas
tientinnen; 15 vs. 7 restriktive AN-Patientinnen). besser ist als bei den Neuroleptika, reicht sie nicht
Für die initiale Gewichtszunahme gibt es somit aus, um die Gruppe der Antidepressiva insgesamt,
keinerlei Belege für den Nutzen von Fluoxetin. Zwei einzelne Substanzgruppen oder gar einzelne Phar-
kontrollierte Studien legen demgegenüber aller- maka in ihrem spezifischen therapeutischen Nutzen
dings Vorteile einer Fluoxetingabe in der Rezidiv- für die AN zu bewerten. Die fünf vorliegenden
prophylaxe nahe. Die Studie von Halmi et al. (1999) placebokontrollierten Studien (Attia et al. 1998;
legte dabei nur Halbjahresergebnisse vor, obwohl sie Halmi et al. 1986; Biederman et al. 1985b; Lacey et al.
für ein ganzes Jahr konzipiert war. In der Studie von 1980; Walsh et al. 2006) konnten eine Überlegenheit
Kaye et al. (2001) war die Anzahl der Dropouts ins- der Antidepressiva weder für den Bereich der Ge-
besondere in der Placebo-Gruppe sehr groß. Eine wichtsveränderung noch für den Bereich der Essstö-
positive Wirkung von Fluoxetin in der Rezidivpro- rungssymptomatik belegen. Die übrigen drei Studien
phylaxe ist durch diese beiden Studien jedoch nur (Ruggiero et al. 2001; Brambilla et al. 1995a, 1995b)
schwach belegt. In einer neueren Studie von Walsh verglichen einzelne Antidepressiva miteinander und
et al. (2006) unterschieden sich die Probandinnen konnten keine Unterschiede finden. Es ist gegenwärtig
des Fluoxetin-Arms von der Placebo-Gruppe am noch keine klare Linie zu erkennen, welche Dosie-
Ende weder hinsichtlich der essstörungsspezifi- rungen für richtig angesehen werden. Während bei-
schen Symptomatik (BMI, EDI-2, Zeit bis zum spielsweise Fluoxetin in der bei der BN erprobten ho-
Rückfall, Anteil Completer) noch bezüglich der De- hen Dosierung (60 mg) gegeben wird, werden andere
pressivität. Dieser Befund steht in Übereinstim- SSRI in Standarddosierung verordnet. Tricyclika wur-
mung mit einer über 24 Monate angelegten klini- den in den kontrollierten Studien eher niedrig dosiert.
schen Nachbeobachtungsstudie von Strober et al. Da für keine der Substanzen in keiner der vorgeschla-
(1997) bei 33 AN-Patientinnen, bei denen Fluoxetin genen Dosierungen ein nachweisbarer Gewichtseffekt
keine besseren Verläufe zeigte, wenn man sie mit nachgewiesen werden konnte, dürfte die Frage der
den Verläufen von anderen Patientinnen ohne Fluo- richtigen Dosis letztlich nicht entscheidend sein.
xetin retrospektiv verglich. Dieses Fazit wird auch von einem Cochrane-
Pharmakologisch nachvollziehbar sind Fallbe- Review aus dem Jahr 2006 geteilt, das die meisten
richte einer AN, die sich unter der Gabe von Fluoxe- der hier zitierten kontrollierten Studien bereits be-
tin bei einer BN entwickelt hat (Vaz u. Salcedo 1994; rücksichtigte: »In Übereinstimmung mit dem, was
Oliveros et al. 1992). Die Gefahr einer SSRI-indu- bisher in der Literatur berichtet wird, kann dieses
zierten AN dürfte auch bei anderen Substanzen Review keine Evidenz für eine Wirksamkeit von Anti-
dieser Gruppe gegeben sein (Sagduyu 1997). Citalo- depressiva in der akuten Phase der Erkrankung
pram: Es finden sich eine nicht kontrollierte (Ca- finden« (Claudino et al. 2006). Die in einer beträcht-
landra et al. 1999) und eine kontrollierte Studie lichen Reihe von Fallstudien nahe gelegte Wirksam-
(Fassino et al. 2002), die beide keine Hinweise da- keit von Antidepressiva dürfte damit eher auf die
rauf geben, dass die Gewichtsentwicklung durch regelmäßig parallel erfolgten Begleitbehandlungen
Citalopram günstig beeinflusst wird. Sertralin: Es zurückzuführen sein als auf die verwendeten Anti-
existiert nur eine einzige kontrollierte, aber nicht depressiva selbst. Die Studienlage gibt keinerlei An-
lass zu der Hoffnung, dass bessere Studien mit den
6 Amineptin ist ein atypisches Tricyclikum mit stark anregen- in Frage kommenden Substanzen eine wesentliche
der Wirkung, das inzwischen nicht mehr hergestellt wird. 6
82 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Änderung des Fazits mit sich bringen könnten: Es Kindern und Jugendlichen mit AN im Zustand der
gibt keinen Beleg für die spezifische Wirksamkeit von Starvation nicht zu empfehlen, da es keine Anhalts-
Antidepressiva in der Behandlung der AN, wenn man punkte dafür gibt, dass eine zusätzliche Gabe
hierbei gewichtsbezogene Kriterien zu Grunde legt. von Antidepressiva bei Untergewicht (< 10. BMI-
Antidepressiva werden in der klinischen Praxis Perzentile) den Behandlungsverlauf beschleunigt
der Magersuchtsbehandlung regelmäßig eingesetzt, oder verbessert (Leitlinien der Dt. Gesellschaft
um Begleitsymptome der AN wie depressive Stö- für KJPP 2007). Daten zur Sicherheit einer Behand-
rungen oder Zwangssymptome zu behandeln. Die lung mit Antidepressiva im Zustand des Unterge-
4 wissenschaftliche Basis hierfür leitet sich im Wesent- wichts bei Kindern und Jugendlichen liegen kaum
lichen aus Studien ab, die bei Patientinnen ohne vor.
Essstörung durchgeführt wurden. Die spezifische Evi- Bei weiter bestehender depressiver Symptomatik
denz für dieses Vorgehen, die sich aus den hier vor- nach einer ausreichenden Gewichtsrehabilitation
liegenden kontrollierten Studien bei der AN ergibt, sollte eine ergänzende Behandlung mit einem Sero-
reicht nicht aus, um diese Praxis hinreichend zu be- tonin-Wiederaufnahmehemmer erwogen werden. In
gründen. Es muss dabei auch an die spezifischen Deutschland ist zur Behandlung einer mittelgradigen
Risiken bei untergewichtigen Patientinnen mit ab- oder schweren Depression in dieser Altersgruppe le-
normen Essgewohnheiten, häufigem Erbrechen und diglich Fluoxetin zugelassen.
erheblichen Störungen im Wasserhaushalt hinge-
wiesen werden. Das Risiko von Nebenwirkungen ist Klinische Evidenz
bei dieser Patientinnengruppe sicherlich erhöht. Es liegt keine Evidenz für die spezifische Wirksamkeit
Die depressiven und zwanghaften Begleitsymp- von Antidepressiva bei der AN vor (EL Ia).
tome sind durch das niedrige Körpergewicht mit
bedingt und können sich durch Gewichtszunahme Empfehlung
ohne eine medikamentöse Therapie bessern (Meehan
4 Antidepressiva sind für die Erreichung einer
et al. 2006; Jordan et al. 2008; Dowson 2004); auch ist
Gewichtszunahme bei AN nicht zu empfeh-
von einer geringen Wirksamkeit von Antidepressiva im
len. Dies gilt sowohl für die initiale Therapie
Zustand der Starvation auszugehen (7 auch Kap. 4.3
als auch für die Rückfallprophylaxe (A).
»Begleitsymptome und psychische Komorbidität«).
4 Wenn Antidepressiva in der Therapie der AN
Das Risiko von Nebenwirkungen der antidepres-
(z. B. zur Behandlung einer Depression) einge-
siven Pharmakotherapie ist bei der AN aufgrund
setzt werden, sollte eine erhöhte Achtsamkeit
einiger spezifischer Bedingungen erhöht:
auf möglichen Nebenwirkungen liegen (z. B.
1. Das Körpergewicht ist niedriger; die Verteilungs-
kardiale Nebenwirkungen und SIADH) (O).
volumina geringer.
2. In Anbetracht des ungeregelten Essverhaltens
und des rezidivierenden Erbrechens ist die orale
Zufuhr erschwert. Appetitstimulanzien
3. Kardiale Nebenwirkungen sind aufgrund der Cyproheptadin
ohnehin bestehenden kardialen Besonderheiten Es finden sich einzelne Fallberichte, die eine Ge-
(7 Kap. 8 »Körperliche Folgeerkrankungen von wichtswirksamkeit von Cyproheptadin nahe legen
Essstörungen«) bedrohlicher. (Benady 1970; Goldberg et al. 1979; Mainguet 1972;
4. Elektrolytstörungen sind häufiger. Das Risiko, ein Silbert 1971). Die hierzu vorgelegten kontrollierten
induziertes Syndrom der inadäquaten ADH-Se- Studien finden den gewichtssteigernden Effekt al-
kretion (SIADH) zu übersehen, ist damit höher. lerdings nur für Subgruppen der AN (Goldberg et
al. 1980; Halmi et al. 1986; Kibel 1969).
Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen
Angesichts der vorliegenden Datenlage ist die Tetrahydrocannabiol
Behandlung einer depressiven Symptomatik bei Es liegt eine einzige kontrollierte Crossover-Studie
6 an elf Patientinnen mit AN zum Einsatz von THC
4.2 · Therapie
83 4
vor (Gross et al. 1983). Es ließ sich kein Effekt auf aber führt Zinkmangel zu einer Hypo- bis Ageusie,
die Gewichtszunahme verzeichnen. zum Appetitmangel und zur Gewichtsabnahme und
verursacht damit ein klinisches Bild, das dem der
Evidenz AN ähnelt. Es gibt Hinweise darauf, dass der Appe-
Es findet sich keine ausreichende Evidenz für eine titmangel mit einer verminderten Freisetzung von
Gewichtszunahme unter Appetitstimulanzien (EL IIa). NPY7 im Hypothalamus in Verbindung steht (Le-
venson 2003).
Empfehlung
Es gibt eine Reihe von Fallstudien (Bakan 1979;
Appetitstimulanzien können bei der Behand-
Birmingham u. Gritzner 2006; Bryce-Smith u.
lung der AN nicht empfohlen werden (B).
Simpson 1984; Safai-Kutti 1990; Safai-Kutti u. Kutti
1986a, 1986b; Su u. Birmingham 2002; Yamaguchi
et al. 1992), die teilweise über drastische Gewichts-
zunahmen nach Zinksubstitution bei AN berichten.
Sonstige Substanzen Es könnte sich dabei allerdings um Sonderfälle
Neben zwei Fallberichten (Barcai 1977; Stein et al. handeln, bei denen ein manifester Zinkmangel zur
1982) gibt es eine kleinere kontrollierte Studie zum Malnutrition beigetragen hat. Ein sinnvoller Einsatz
Einsatz von Lithium bei der AN (Gross et al. 1981). der Zinksubstitution bei AN wäre dann auf solche
Die in dieser Studie berichtete bessere Gewichts- Fälle beschränkt, bei denen tatsächlich ein Zink-
zunahme in der Lithiumgruppe muss aufgrund me- mangel besteht.
thodischer Schwächen der Studie in Frage gestellt In einer kleinen, offenen, kontrollierten Studie
werden. zur Zinksubstitution konnte Birmingham (1994)
eine zwar doppelt so hohe, aber nur mäßig signi-
Evidenz fikante Gewichtszunahme unter 100 mg Zink pro
Es liegt keine ausreichende Evidenz dafür vor, dass Tag gegenüber Placebo verzeichnen. In der Praxis
Lithium bei der Behandlung der AN im Vergleich zu gibt es keine Erfahrung mit der Substitution von
Placebo zu höheren Gewichtszunahmen führt (EL IIa). Zink bei der AN.
Empfehlung
Evidenz
Es liegt Evidenz dafür vor, dass bei einigen, aber nicht
Lithiumgabe zur Therapie der AN kann nicht
bei allen Patientinnen mit AN ein Zinkmangel besteht
empfohlen werden (B).
(EL Ib).

Empfehlung
Nahrungsergänzungsstoffe
Eine Substitution von Zink bei der AN spielt in
Zink: Trotz der Vielzahl der zinkhaltigen Nahrungs- der klinischen Routine bis heute keine Rolle. Eine
mittel führt die einseitige und mangelnde Ernäh- Bestimmung von Zink (und ggf. eine Substitu-
rung bei der AN häufig auch zu Zinkmangel (Ainley tion) kann bei typischen Hautveränderungen als
et al. 1986; Bakan et al. 1993; Bakan 1979; Casper et Hinweis auf Zinkmangel sinnvoll sein (O).
al. 1980, 1978; Dinsmore et al. 1985; Humphries et
al. 1989; Katz et al. 1987; Lask et al. 1993). Allerdings
ist Zinkmangel nicht in jeder Untersuchung gefun-
den worden (Van Binsbergen et al. 1988; Varela et al. 4.2.8 Ernährungstherapie
1992), sodass die Diagnose einer AN keineswegs
mit Zinkmangel gleichgesetzt werden kann. Unterernährung ist ein Kernmerkmal der AN. Die
Die Symptome von Zinkmangel sind vielfältig. Wiederherstellung eines ausreichenden Ernäh-
Wachstumsstörungen, Anämie, Haarausfall, trocke- rungszustandes ist eine zentrale, wenn auch allein
ne Haut und brüchige Nägel sind regelhafte Be-
gleiterscheinungen eines Zinkmangels. Vor allem 7 Neuropeptid Y.
84 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

nicht hinreichende Aufgabe der Therapie. Verbun- Kenntnis des Grundumsatzes bei der Kalorienbe-
den mit dem schlechten Ernährungszustand treten rechnung während des Gewichtsaufbaus zugrunde
zahlreiche Mangelzustände auf, die zu Schäden an legen will, ist die Messung des Grundumsatzes not-
unterschiedlichen Organsystemen führen können wendig. Dies geschieht am einfachsten mit der indi-
und die im Rahmen der Therapie Beachtung finden rekten Kalorimetrie.
müssen. Der Grundumsatz ist bei der AN initial deutlich
Ernährungsrichtlinien werden in unterschiedli- erniedrigt. Eine Übersicht über die diesbezügliche
chen Institutionen und Kulturen verschieden inter- Literatur findet sich bei de Zwaan et al. (2002). Im
4 pretiert. Interindividuelle Unterschiede der Ernäh- Verlauf der Gewichtszunahme wird der Metabo-
rungsgewohnheiten verdienen auch in der Therapie lismus erheblich gesteigert, der Grundumsatz steigt
Beachtung. Gleichwohl besteht eine ganze Reihe überproportional (Stordy et al. 1977; Krahn et al.
von durch den kritischen Gesundheitszustand be- 1993; Obarzanek et al. 1994; Platte et al. 1994; Pagli-
dingte Notwendigkeiten, die diese Freiheitsgrade ato et al. 2000). Der hierdurch zunehmende Energie-
deutlich einschränken. bedarf erschwert die Gewichtszunahme. Gleichzei-
Die wöchentliche Gewichtszunahme liegt bei tig ist eine verlässliche Bestimmung des Nahrungs-
einer Normalisierung des Essverhaltens etwa zwi- bedarfs für die Gewichtszunahme auch anhand einer
schen 500 g und 1 kg pro Woche. Es scheint dabei initialen Grundumsatzmessung nicht möglich.
von Vorteil zu sein, in der Therapie auch explizit auf Ebenso wenig lässt sich der Arbeitsumsatz ver-
ausreichende Nahrungsaufnahme und Gewichts- lässlich schätzen. Es gibt erhebliche interindividuel-
zunahme zu fokussieren (Herzog et al. 1996; Solanto le Unterschiede zwischen kachexiebedingter Hypo-
et al. 1994). motilität und ausgeprägter Bewegungsunruhe und
Bewegungsdrang. Die subjektive Selbsteinschätzung
Empfehlung
der Patientinnen bezüglich des Ausmaßes ihrer
4 Ein notwendiges Therapieziel bei AN ist die
körperlichen Aktivität ist häufig sehr irreführend
Normalisierung von Mahlzeitenstruktur
(Shroff et al. 2006; Kaye et al. 1988; Holtkamp et al.
und -zusammensetzung mit dem Ziel einer
2003, 2006; Hillebrand et al. 2005; Platte et al. 1994;
ausreichenden Gewichtszunahme (A).
Casper et al. 1991).
4 Ernährungstherapie und Ernährungsbera-
Der zusätzliche Nahrungsbedarf für eine Ge-
tung ist als alleinige Therapie der AN nicht
wichtszunahme um ein Kilogramm liegt zwischen
geeignet (7 auch Kap. 4.2.1 »Behandlungs-
6000 und 10 000 kcal (Kaye et al. 1988; Dempsey et
ziele«) (B).
al. 1984). Für die Praxis kann die initiale tägliche
Kalorienzumessung bei sehr niedrigem Körperge-
wicht (BMI < 13) über die Formel 30–40 kcal/kg
(Körpergewicht) ermittelt werden. Diese Schätzung
Energiebedarf dient jedoch lediglich als grober Leitfaden, um bei
Der Energiebedarf, der für eine ausreichende Ge- den Patientinnen, bei denen jeglicher eigener Maß-
wichtszunahme während der Therapie erforderlich stab einer angemessenen Nahrungszufuhr fehlt, eine
ist, errechnet sich aus dem Grundumsatz, dem Ar- Überforderung des Metabolismus zu vermeiden.
beitsumsatz und der für den Aufbau von Körper- Bei den weniger bedrohlich untergewichtigen
substanz notwendigen Energie. Für die Schätzung Patientinnen lässt sich die ausreichende Nahrungs-
des Grundumsatzes sind die üblichen Berechnungs- zufuhr am sinnvollsten über die Gewichtszunahme
formeln, die den Grundumsatz aufgrund von An- abschätzen. Hierbei bestehen zwei Fehlerquellen,
gaben zum Körpergewicht, zur Körpergröße, zur die gerade in der kritischen Anfangsphase bedacht
Körperoberfläche und zum Alter berechnen, wenig werden müssen, um die Gewichtsentwicklung kri-
verlässlich und keine ausreichende Grundlage zur tisch zu würdigen.
Bemessung einer angemessenen Energiezufuhr Viele Patientinnen haben zu Beginn der The-
(Cuerda et al. 2007; Scalfi et al. 2001; Polito et al. rapie eine Hypovolämie (Comerci 1990; Caregaro et
2000; Forman-Hoffman et al. 2006). Wenn man die al. 2005). Rezidivierendes Erbrechen, Abusus von
4.2 · Therapie
85 4
Laxanzien und Diuretika sowie ein verminderter
Antrieb zu trinken, führen zu einem Flüssigkeits- nisse des Arbeitsumsatzes hinaus zusätz-
mangel, der klinisch an Zeichen der Exsikkose, an lich etwa 800 bis 1200 kcal täglich aufge-
niedrigen Serumnatriumwerten und einem relativ nommen werden (B).
hohen Hämatokrit erkenntlich wird. Angemessene 4 Um im Rahmen der Behandlung der AN
Wasserzufuhr führt damit zu einer Gewichtszu- angemessen Nahrung zuzuführen, ist für
nahme, ohne dass die Körpermasse als solche zu- den therapeutischen Alltag die Orientie-
nimmt. rung am Körpergewicht am besten geeig-
Zusätzlich besteht regelhaft eine Fehlregulation net. Hierbei muss die überproportionale
im Renin-Angiotensin-Aldosteron-Mechanismus Wassereinlagerung am Anfang der Thera-
(7 Kap. 8.3.3 »Wasser- und Elektrolythaushalt«; Ehrlich pie in Rechnung gestellt werden (O).
et al. 2006; Tey et al. 2005), die zu einer starken Ten-
denz zur Hyperhydratation führt. Gewichtszunah-
men insbesondere zu Beginn der Therapie ent- Nahrungszusammensetzung
sprechen häufig nicht einer echten Zunahme an Patientinnen mit AN sind nicht nur quantitativ,
Körpermasse, also der intrazellulären Körpermasse, sondern auch qualitativ schlecht ernährt. Neben
sondern sind durch eine überproportionale Ver- dem offensichtlichen Mangel an Energie fehlen
mehrung des extrazellulären Volumens bedingt. auch unterschiedliche lebensnotwendige Nahrungs-
Verbunden hiermit ist eine starke Neigung zur bestandteile wie Elektrolyte, Spurenelemente und
Ödembildung, gelegentlich auch die Ausbildung Vitamine (Hadigan et al. 2000; Rock u. Curran-
von Aszites und Perikardergüssen. Celentano 1994). Im therapeutischen Alltag können
Gewichtszunahmen insbesondere bei hoch- dabei nicht alle Ernährungsdefizite identifiziert
gradig untergewichtigen Patientinnen sollten des- werden, und in den meisten Fällen wird keine ge-
wegen durch regelmäßige klinische Prüfung der sonderte Zufuhr der mangelnden Nahrungsbe-
Ödemneigung, besser noch durch Messung der standteile erforderlich. Eine ausgewogene und aus-
Körperzusammensetzung begleitet werden. Für den reichende Kost reicht in den meisten Fällen, um
klinischen Alltag ist zur Messung des extrazellu- die Defizite auszugleichen. Im Folgenden werden
lären Volumens am ehesten die Multifrequenz-Kör- Nahrungsbestandteile genannt, die berücksichtigt
perimpedanzmessung geeignet (Mika et al. 2004). und in einigen Fällen zusätzlich zugeführt werden
müssen.
Empfehlung
Elektrolyte
4 Zur Orientierung in den ersten Behand-
Häufiges Erbrechen, aber auch der Abusus von Diu-
lungstagen kann bei hochgradig unter-
retika und Laxanzien führen zu erheblichen Ver-
gewichtigen Patientinnen die initiale Nah-
lusten an Kalium und Chlorid. Hypokaliämie kann
rungszufuhr (für eine enterale Ernährung)
zu bedrohlichen Herzrhythmusstörungen führen.
mit ca. 30–40 kcal/kg (Körpergewicht) be-
Dabei ist der Anstieg der Kaliumspannung zwi-
ziffert werden (O).
schen höherer intrazellulärer und erniedrigter ex-
4 Der Grundumsatz ist initial niedrig und
trazellulärer Konzentration dieser Elektrolyte ent-
steigt mit beginnender Gewichtszunahme
scheidend für das damit verbundene kardiale Risiko.
deutlich an. Die bei normal- und übergewich-
Die chronischen Kaliumverluste bei der bulimischen
tigen Menschen gewonnenen Formeln zur
Form der AN und der BN führen häufig auch zu
Berechnung des Grundumsatzes sind für die
einer Erniedrigung der intrazellulären Kaliumkon-
Anwendung bei der AN nicht geeignet (B).
zentration, sodass selbst bei hochgradiger Hypoka-
4 Um eine Gewichtszunahme von 100 g/Tag
liämie im Serum bedrohliche Rhythmusstörungen
zu erreichen, müssen über die Erforder-
ausbleiben können. Die Abschätzung der Kalium-
6 spannung bei bekanntem Serumkalium ist am
ehesten mit der Ableitung des Elektrokardiogramms
86 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

möglich. Die dort sichtbaren Hypokaliämiezeichen Empfehlung


korrelieren mit der Konzentrationsdifferenz (extra-
/intrazellulär) (Koh et al. 1989; Bonne et al. 1993). 4 Bei der Behandlung der AN müssen die
Persistierende Hypokaliämie ist in der Regel ein Serumkaliumwerte regelhaft kontrolliert
Zeichen von fortgesetztem Erbrechen und sollte werden. Bei erniedrigten Werten sollten
mit den Patientinnen besprochen werden. Hypo- im EKG die Hypokaliämiezeichen geprüft
kaliämie erfordert den Ausgleich bis zur Normo- und Rhythmusstörungen ausgeschlossen
kaliämie, wobei neben Kalium auch der Chlorid- werden. Die Hypokaliämie sollte durch
4 mangel ausgeglichen werden sollte. Hierzu eignet exogene, möglichst orale Zufuhr von Ka-
sich Kaliumchlorid besser als Kaliumcarbonat. liumchlorid bis zur Normokaliämie ausge-
Erniedrigte Natriumwerte sind meist Zeichen glichen werden (B).
einer Polydipsie, die habituell sein kann, aber auch 4 Hyponatriämie ist zumeist Zeichen einer
Hyperhydratation bei Polydipsie. Der Aus-
bewusst zur Unterdrückung des Hungergefühls und
gleich erfolgt über die Normalisierung der
zur Gewichtskontrolle eingesetzt wird. Erniedrigte
Wasseraufnahme bei normaler Natrium-
Natriumwerte sollten deswegen über die Normali-
zufuhr über die Ernährung. Eine forcierte
sierung der Wasserzufuhr reguliert werden und
(enterale) Natriumzufuhr sollte dagegen
nicht durch exogene Natriumzufuhr. In einigen
unterbleiben (B).
Fällen entsteht die Hyponatriämie auch durch ein
SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekre-
tion), bedingt durch die Therapie mit Psychophar- Spurenelemente
maka, insbesondere durch SSRI, SNRI und Neuro- Der Ernährungsstatus bezüglich Vitaminen und
leptika. Hier sollten wegen dieser bedrohlichen Spurenelementen bei Patientinnen mit AN ist sehr
Nebenwirkung die entsprechenden Medikamente unterschiedlich, die diesbezüglichen Forschungser-
abgesetzt werden. gebnisse sind inkonsistent. Im Folgenden wird nur
Es darf keine forcierte (bei parenteraler Appli- auf das Spurenelement Eisen eingegangen (zu Zink-
kation) Normalisierung von erniedrigten Natrium- mangel 7 Abschn. »Nahrungsergänzungsstoffe« in
und Kaliumwerten bei Überwässerung durchge- 4.2.7).
führt werden, da dies mit der Gefahr einer pontinen Anämie ist eine häufige Begleiterscheinung der
Myelinolyse verbunden ist (Amann et al. 2001; Sugi- AN (Devuyst et al. 1993). Ihre wahre Prävalenz wird
moto et al. 2003). Eine angemessene Verwendung möglicherweise wegen Hämokonzentration und
von Speisesalz im Rahmen der normalen Ernäh- Hypovolämie eher unterschätzt. Die Anämie bei
rung ist dagegen problemlos möglich. AN ist multifaktoriell verursacht: Knochenmarks-
Symptome der Hypomagnesämie ähneln den depression, Substratmangel, Folsäuremangel, Vita-
Symptomen der hochgradigen AN: Muskelschwä- min-B12-Mangel und auch Eisenmangel können
che, Adynamie, Obstipation, Herzrhythmusstörun- eine Rolle spielen. Die Rolle der einzelnen Faktoren
gen und Krämpfe. Magnesiummangel findet sich variiert interindividuell.
bei der AN häufig (Fonseca u. Havard 1985; Hall et Eisenmangel spielt dabei nur bei einem kleineren
al. 1989; Birmingham et al. 2004b). Eine Kontrolle Teil der Patientinnen eine Rolle (Nova et al. 2004).
des Serummagnesiums und gegebenenfalls auch Die Eisenzufuhr ist insbesondere bei vegetarischen
eine zusätzliche orale Zufuhr können daher sinnvoll Patientinnen vermindert. Demgegenüber stehen
sein. (Zum Calcium- und Vitamin-D-Stoffwechsel allerdings verminderte Eisenverluste durch die
7 Kap. 8.3.4 »Knochenbau«.) Amenorrhoe.

Empfehlung

Eisensubstitution ist nur in wenigen Ausnahme-


fällen bei nachgewiesener Eisenmangelanämie
(niedriges Ferritin) sinnvoll (O).
4.2 · Therapie
87 4
Vitamine diesem Grund ist die Verordnung einer cholesterin-
Die Ernährung von Patientinnen mit AN ist häufig armen Kost zur Behandlung der Hypercholesterinä-
einseitig, viele versuchen besonders auf eine vita- mie nicht sinnvoll. Auch ohne diätetische Maßnah-
minreiche Kost zu achten. Aber meistens bleibt die men normalisiert sich das Serumcholesterin nach
Ernährung dennoch so unausgewogen, dass die Gewichtszunahme (Ohwada et al. 2006), sodass zur
Befunde zur Vitaminversorgung und zum Vitamin- Behandlung der Hypercholesterinämie in der Regel
status von AN-Patientinnen widersprüchlich und weder eine medikamentöse noch eine diätetische
inkonsistent sind (Mira et al. 1989; Van Binsbergen Therapie notwendig ist.
et al. 1988; Thibault u. Roberge 1987). Neuere Unter-
Empfehlung
suchungen weisen auf einen gehäuften Mangel vor
allem an wasserlöslichen Vitaminen, insbesondere Hypercholesterinämie ist eine häufige Begleit-
aus dem B-Komplex, hin (Levine et al. 2007; Hadigan erscheinung der AN. Die Cholesterinwerte nor-
et al. 2000; Moyano et al. 1998; Rock u. Vasanthara- malisieren sich nach Gewichtszunahme. Es ist
jan 1995). Bei vielen, bei weitem aber nicht bei allen keine spezifische diätetische oder medikamen-
AN-Patientinnen finden sich Zeichen einer ver- töse Therapie indiziert (O).
minderten Vitaminversorgung für Thiamin, Niacin,
Riboflavin und Folsäure.
Empfehlung Trinknahrung
Aus den Befunden lässt sich keine generelle
Primäres Ziel der Therapie bei AN ist die Wieder-
Empfehlung zur Vitaminsubstitution ableiten.
herstellung eines normalen Gewichts und die Nor-
Eine unzureichende Vitaminzufuhr kann durch
malisierung des Essverhaltens. Soweit möglich,
eine ausgewogene und ausreichende Kost in
sollte dies durch eine normale, vielseitige und aus-
der Regel ausgeglichen werden. Bei klinischen
gewogene Kost erreicht werden. Häufig entstehen
Zeichen von Vitaminmangelzuständen (ins-
dabei erhebliche Probleme, die angesichts der oft
besondere von Thiamin [B1], Riboflavin [B2],
bedrohlichen körperlichen Verfassung der Patien-
Niacin [B3], und Folsäure [B9]) kann eine Vita-
tinnen besondere Maßnahmen zur Sicherstellung
minsubstitution sinnvoll sein (O).
einer ausreichenden Nahrungszufuhr erfordern.
Eine Therapieoption, die noch nahe an der ange-
strebten normalen enteralen Ernährung bleibt, ist
der Einsatz von Flüssignahrung.
Cholesterin Normale Ernährung setzt hohe Anforderungen
Hypercholesterinämie ist eine häufige Begleiter- an die Verdauungsleistung. Zunehmende Nah-
scheinung der AN (Halmi u. Fry 1974; Mordasini et rungsmengen, wie sie für die Gewichtssteigerung
al. 1978; Mehler et al. 1998; Matzkin et al. 2006). Die erforderlich sind (7 Abschn. »Welche Gewichtszu-
Ursache der Hypercholesterinämie ist bis heute nahme ist zu erwarten?« in 4.2.4), führen gerade zu
unklar. Vermutet wird als Ursache eine erhöhte Beginn der Therapie zu vermehrten gastrointesti-
Cholesterinsynthese (Ohwada et al. 2006), vermin- nalen Beschwerden. Flüssigkost bietet die Möglich-
derte biliäre Clearance (Weinbrenner et al. 2004) keit, größere Kalorienmengen in konzentrierter
oder ein Zusammenhang mit der latenten Hypo- Form zuzuführen. Die anfallenden Nahrungsvolu-
thyreose (7 Kap. 8 »Körperliche Folgeerkrankungen mina sind dabei vergleichsweise gering. Zudem sind
von Essstörungen [Abschn. »Schilddrüse« in 8.3.2]) bei die weitgehend aufgeschlüsselten Nahrungsbestand-
AN (Bannai et al. 1988). teile der Flüssigkost leicht verdaulich.
Hypercholesterinämie ist dagegen keine Folge Eine japanische Gruppe berichtet über eine er-
einer vermehrten diätetischen Zufuhr von Nah- folgreiche systematische Integration von Flüssig-
rungsfetten. Patientinnen mit AN nehmen durch- kost in ein verhaltenstherapeutisches Therapiepro-
schnittlich deutlich weniger Nahrungsfette auf als gramm, das anderen eingeschränkten Therapiemo-
Kontrollpersonen (Misra et al. 2006); schon aus dalitäten (Bewegungsrestriktion, »token-ecomomy«)
88 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

überlegen sei (Okamoto et al. 2002; Arii et al. keitsreaktionen bei zu schneller Applikation der
1996). Sondenkost. Bei länger dauernder Lage können
Voraussetzung ist die Verwendung von Flüssig- Schleimhautläsionen in der Nase oder an der Ra-
kostformen, die zur Vollernährung geeignet sind. chenhinterwand auftreten. Eine dauerhafte Ernäh-
Die Nahrungsbestandteile Fette, Eiweiße und Koh- rung über nasogastrale Sonden ist deswegen nicht
lenhydrate sollten alle in ausgewogener Form an- möglich.
geboten werden. Durch die Flüssigkost muss eine Bislang liegen keine randomisiert-kontrollierten
vollständige Versorgung mit Elektrolyten, Spuren- Studien zum Einsatz von nasogastraler Sondener-
4 elementen und Vitaminen möglich sein. Zu achten nährung bei hochgradiger AN vor. Die vorliegenden
ist auf die unterschiedliche Energiedichte der Pro- klinischen Studien und Fallberichte verzeichnen
dukte. Deswegen sollte die Kost kalorien- und nicht einen Vorteil bezüglich der Gewichtssteigerung
volumenkontrolliert verordnet werden. (Silber et al. 2004; Zuercher et al. 2003; Robb et al.
2002; Bufano et al. 1990) im Vergleich zu oraler
Empfehlung
konventioneller Ernährung.
Um eine ausreichende Nahrungszufuhr zu ge-
Sollte eine Zwangsernährung (7 Abschn.
»Zwangsernährung/Fixierung« in 4.2.3) notwendig
währen, kann insbesondere zu Beginn der
Therapie zur Ergänzung (oder notfalls auch
werden, sind nasogastrale Sonden eher nicht ge-
zum Ersatz) einer noch nicht ausreichenden
eignet, da deren Anwendungsdauer zeitlich limitiert
normalen Ernährung Flüssigkost zum Einsatz
ist. Hier bietet sich die perkutane endoskopische
kommen. Dabei sollten Produkte eingesetzt
Gastrostomiesonde (PEG) als Alternative an. Ob-
werden, die zur vollständigen Ernährung ge-
wohl deutlich invasiver als die nasogastrale Sonde,
eignet sind, das heißt, die alle Bestandteile
gilt die PEG als komplikationsarm. Kleinere Kom-
einer normalen Ernährung in ausgewogener
plikationen wie Wundheilungsstörungen, Sonden-
Menge enthalten (O).
dislokation oder peristomale Lecks treten in etwas
über 10 % der Fälle auf. Gravierendere Komplika-
tionen sind Blutungen und Hämatome bis hin zur
gastralen Perforation. Sie treten in etwa 3 % der
Sondenernährung Fälle auf (Hamidon 2006; Anis et al. 2006; Del et al.
Nasogastrale Sonden sind eine weitere Möglichkeit, 2006; Fang 2007; Figueiredo et al. 2007; Lee et
eine ausreichende Ernährung zu gewährleisten, al. 2007). Bei untergewichtigen Patientinnen mit
wenn die Patientin nicht bereit oder nicht in der schlechtem körperlichem Allgemeinzustand, um
Lage ist, sich auf oralem Weg ausreichend zu ernäh- die es sich bei den zwangsernährten AN-Patien-
ren. Zur rein gastralen Ernährung sind dünnlumige tinnen handelt, dürften die Komplikationsraten
Sonden (5–8 Ch) anzuwenden; dicklumige Sonden allerdings höher liegen. Dies sollte bei der Abwä-
sind nur zur Ableitung indiziert. Eine nasoduode- gung der Risiken einer Zwangsernährung sorgfältig
nale oder nasojejunale Platzierung ist bei der AN bedacht werden. Obwohl die PEG-Sonde bei hoch-
nur bei zusätzlichen gastrointestinalen Störungen gradiger AN in das Spektrum der Therapiealterna-
indiziert. tiven gehört, gibt es nur wenige Fallberichte über
Für die zu verwendende Flüssigkost gilt eben- deren erfolgreiche Anwendung (Neiderman et al.
falls, dass sie zur Vollernährung geeignet sein muss. 2000; Malfi et al. 2006).
Die Kaloriendichte ist limitiert: Hochkalorische
Produkte sind hochviskös und für die Sonden-
ernährung nicht geeignet.
Die Verwendung nasogastraler Sonden ist eine
invasive Maßnahme, die die Zustimmung der Pa-
tientin erfordert. Mögliche Komplikationen sind
Fehllage mit Aspiration, Reizungen im Nasen-Ra-
chen-Raum und gastrointestinale Unverträglich-
4.2 · Therapie
89 4

Empfehlung et al. 2000; Birmingham et al. 1996; Cariem et al.


1994; Van Dissel et al. 1992; Wada et al. 1992;
Ernährung über gastral platzierte Sonden Sheridan u. Collins 1983). Ornstein et al. (2003)
kann in kritischen Einzelfällen kurzfristig einen verfolgten 69 adoleszente Patientinnen mit mittel-
ausreichenden Ernährungszustand und eine bis hochgradiger AN während einer stationären Be-
angemessene Gewichtszunahme sicher handlung. Dabei hatten 27 % eine laborchemische
gewährleisten. Länger dauernde Ernährung Hypophosphatämie, davon 6 % eine höhergradige
(über mehrere Monate) ist über nasogastrale Hypophosphatämie (Serumphosphat < 2,5 mg/dl).
Sonden nicht möglich. In extremen Einzel- Alle Patientinnen mit höhergradiger Hypophos-
fällen kann trotz der damit verbundenen phatämie waren auch hochgradig untergewichtig.
Risiken die Anlage einer PEG-Sonde (perkutane Nach einer Woche normalisierter Ernährung waren
endoskopische Gastrostomie) notwendig die Phosphatwerte bei den meisten wieder im
sein (B). Normbereich.
Die Symptome einer Hypophosphatämie kön-
nen sich sehr schnell entwickeln und sind dann
Je intensiver die Ernährung bei hochgradiger AN rasch vital bedrohlich mit Myolyse, Herzversagen,
durchgeführt wird, desto hochgradiger ist auch das Rhythmusstörungen und Bewusstseinsbeeinträch-
damit verbundene Risiko. Am höchsten dürfte dies tigung. Deswegen sollte eine Hypophosphatämie
bei der parenteralen Ernährung liegen, aber auch vor Eintritt der Symptome erkannt werden.
bei der Sondenernährung können lebensbedroh-
Empfehlung
liche Komplikationen auftreten, die mit der Nah-
rungsaufnahme und nicht mit der Sondenplatzie- Bei hochgradiger AN sind in der Phase der er-
rung verbunden sind. sten nutritiven Erholung regelmäßige Kontrol-
Unterernährte Menschen haben auch entleerte len des Phosphat-Serumspiegels erforderlich.
intrazelluläre Phosphatspeicher. Mit Wiederernäh- Gegebenenfalls sollte eine orale Substitution
rung und dem damit verbundenen Wechsel von der erfolgen. Bei symptomatischer Hypophos-
Fettverbrennung zum Kohlenhydratstoffwechsel phatämie und beginnender Rhabdomyolyse ist
wird zunehmend im Rahmen der Glykolyse und der eine enterale oder parenterale Substitution
Bildung von phosphorylierten Zuckern Phosphat unter Abwägung aller bestehenden Risiken zu
verbraucht. Bei AN trägt auch ein häufig begleiten- erwägen (B).
der Hyperparathyreoidismus zum Entstehen einer
Hypophosphatämie bei.
Dies bedingt einen kritischen Abfall der intra- Die Wernicke-Korsakoff-Encephalopathie ist ge-
zellulären Konzentration von ATP8 und damit der kennzeichnet durch folgende Trias: Encephalopa-
Energieversorgung der Zellen. Gewebshypoxie thie, Störungen der Okulomotorik und Gangataxie.
kann durch den Mangel von 2,3-Diphosphoglycerat Sie ist auf bisher noch nicht gänzlich geklärten
auftreten. Die Folgen sind ein lebensbedrohlicher Wegen verursacht durch einen Thiaminmangel.
Zustand (im Englischen als »refeeding-syndrome« Auch wenn der Thiaminmangel und damit die Wer-
bekannt) mit Rhabdomyolyse, Krampfanfällen und nicke-Korsakoff-Encephalopathie am häufigsten
Koma. Bei nierengesunden Patientinnen kann bei bei chronischem Alkoholismus auftreten, können
der Wiederernährung prophylaktisch Phosphat zu- sie auch bei anderen Formen der Fehl- und Unter-
geführt werden. Es gibt viele Berichte über kritische ernährung vorkommen. Als besonders gefahren-
Situationen im Rahmen der Wiederernährung von trächtig gilt dabei die Phase der wiedereinsetzenden
AN-Patientinnen (De et al. 2006; Georges et al. Ernährung.
2004; Sato et al. 2004; Ornstein et al. 2003; Winston Serumthiaminbestimmungen sind unzuverläs-
u. Wells 2002; Haglin 2001; Huang et al. 2001; Fisher sig und können den Verdacht auf eine durch Thia-
minmangel verursachte Encephalopathie nicht aus-
8 Adenosintriphosphat. räumen.
90 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Empfehlung Verhalten (selbstinduziertes Erbrechen, Laxanzien-


missbrauch, Missbrauch von Schilddrüsenpräpa-
Um die Gefahr einer Wernicke-Korsakoff-Ence- raten u. a.) oder exzessives Sporttreiben die Behand-
phalopathie bei intensiver Wiederernährung lung verkomplizieren können. Diese Verhaltenswei-
zu vermeiden, sollte auf deren Symptome (vor sen bedürfen besonderer Beachtung in der Therapie
allem bei gleichzeitig vorliegendem Alkohol- und beeinflussen zum Teil wesentlich die körper-
missbrauch) geachtet und schon bei Verdacht liche Situation.
Thiamin parenteral (100 mg/Tag über fünf Tage) Purging-Verhalten wie selbstinduziertes Erbre-
4 und nachfolgend oral gegeben werden (B). chen sowie Missbrauch von Laxanzien und Diure-
tika werden bei Patientinnen mit AN nach einem
Essanfall, nach einer normalen Mahlzeit sowie un-
Parenterale Ernährung abhängig vom Essen beobachtet. Selbstinduziertes
Die parenterale Ernährung ist aufwändig und kom- Erbrechen stellt das häufigste Purging-Verhalten
plikationsträchtig. Sie erfordert einen zentralvenö- dar, gefolgt von Laxanzien- und Diuretikaabusus.
sen Zugang und eine intensive Überwachung des Andere Purging-Verhaltensweisen (z. B. Schilddrü-
Flüssigkeitshaushaltes. Da in den meisten Fällen eine senmedikation, Klistiere etc.) sind sehr viel seltener
orale oder enterale Ernährung möglich ist, sollte die zu beobachten. Meist liegt ein multiples »Purging«
parenterale Ernährung nur dann angewandt wer- unter Einsatz mehrerer dieser Verhaltensweisen vor
den, wenn dringende medizinische Gründe sie not- (Tozzi et al. 2006). Patientinnen, die dieses Verhal-
wendig machen. ten zur Gewichts- und Emotionsregulation einset-
zen, weisen ein erhöhtes medizinisches Risiko, eine
Empfehlung
komplexere psychische Komorbidität sowie eine
Parenterale Ernährung sollte nur im äußersten
schlechtere Gesamtprognose auf (Steinhausen 2002;
Notfall zum Einsatz kommen. Sie ist keine ge-
Tozzi et al. 2006; Kovacs u. Palmer 2004; Turner et
eignete Methode zur Erreichung einer Gewichts-
al. 2000; Bryant-Waugh et al. 2006; Franko et al.
zunahme (B).
2004). Aus diesem Grund ist für diese Patientinnen
eine intensivere medizinische und psychotherapeu-
tische Behandlung erforderlich. Patientinnen mit
einem multiplen Purging-Verhalten sind insbeson-
Wärmetherapie dere durch das Auftreten einer Hypokaliämie mit
Die Körpertemperatur ist bei der AN niedrig nor- Herzrhythmusstörungen gefährdet, da verschiede-
mal oder erniedrigt. Therapeutisch versuchte man ne Verhaltensweisen (Erbrechen, Missbrauch von
die Körpertemperatur durch Wärmewesten oder Laxanzien und Diuretika) bei der Reduktion des
Infrarotlicht zu erhöhen, um damit bessere Thera- Kaliums zusammenwirken (7 auch Kap. 8 »Körper-
pieeffekte zu erzielen. In einer klinischen Beobach- liche Folgeerkrankungen von Essstörungen«). Für die
tung und einer kontrollierten Studie konnten hier- Versorgung von Patientinnen mit erhöhtem medi-
bei keine besseren Gewichtszunahmen erzielt wer- zinischen Risiko sowie im Falle einer Gefährdung
den (Gutierrez u. Vazquez 2001; Birmingham et al. der Zähne (selbstinduziertes Erbrechen) ist eine
2004a). interdisziplinäre Behandlung unter Einbeziehung
von somatisch erfahrenen Kollegen (Facharzt für
Allgemeinmedizin, Innere Medizin bzw. Pädiatrie,
4.3 Begleitsymptome Zahnmedizin) indiziert. Das Purging-Verhalten be-
und psychische Komorbidität nötigt keine isolierte Behandlung, sondern sollte im
Rahmen eines spezialisierten Therapieprogramms
4.3.1 Begleitsymptome für Patientinnen mit AN mit berücksichtigt
werden.
Bei der Behandlung anorektischer Patientinnen Es liegen keine randomisierten, klinischen Stu-
ist zu beachten, dass Begleitsymptome wie Purging- dien vor, die sich mit der Behandlung unterschied-
4.3 · Begleitsymptome und psychische Komorbidität
91 4
licher Subgruppen der AN befassen (hier gemeint: Medikament kurz vor dem Erbrechen eingenom-
in Abhängigkeit von unterschiedlichen Verhaltens- men wurde. In Einzelfällen kann auch die Spiegel-
weisen zur Gewichtsregulation und psychischer bestimmung von Medikamenten hilfreich sein.
Komorbidität). Die Frage einer Adaptation der The- Patientinnen mit regelmäßigem selbstinduzier-
rapie je nach individueller Symptomatik einer Pa- ten Erbrechen sollten zahnärztlich untersucht, und
tientin ist jedoch klinisch hoch relevant. Das bis- ihnen sollten Empfehlungen für die Zahnhygiene
lang vorliegende Wissen hinsichtlich einer solchen gegeben werden. Diese umfassen unter anderem,
Adaptation ist wegen des durchgehenden Mangels die Zähne nicht unmittelbar nach dem Erbrechen
an Studien weitgehend von klinischer Erfahrung zu putzen, sondern den Mund mit Wasser zu spülen
bestimmt. (Neutralisierung der Säure). Ferner sind die Patien-
tinnen darüber zu informieren, säurehaltige Nah-
Empfehlung
rungsmittel zu meiden (Milosevic 1999; Schlüter et
4 Der Einsatz von gewichtsregulierenden
al. 2006). Außerdem sollten regelmäßige Laborkon-
Maßnahmen (Purging-Verhalten) oder
trollen der Elektrolyte sowie des Wasserhaushaltes
auch das Vorliegen einer schweren psychi-
einschließlich der Nierenfunktion erfolgen.
schen Komorbidität sollte in der Therapie
Bei Auftreten von Elektrolytstörungen ist pri-
berücksichtigt werden. In Einzelfällen muss
mär mit den Patientinnen an einer Reduktion
sich der aktuelle Fokus der Therapie nach
des Purging-Verhaltens zu arbeiten. In Einzelfällen
der Symptomatik richten, die akut am be-
ist eine Elektrolytsubstitution erforderlich. Hierbei
drohlichsten ist (Suizidalität, autodestruk-
ist eine orale Applikation gegenüber einer intra-
tives Verhalten, Substanzabhängigkeit,
venösen Gabe zu bevorzugen, es sei denn, es liegen
massiver Laxanzienabusus) (KKP).
gastrointestinale Resorptionsstörungen vor.
4 Bei ausgeprägtem Purging-Verhalten sind
Evidenz
ein engmaschiges körperliches und labor-
Zur Behandlung der Subgruppe von Patientinnen
chemisches Monitoring sowie die Einbezie-
mit AN, die selbstinduziertes Erbrechen einsetzen,
hung eines Arztes erforderlich (KKP).
liegen keine randomisierten kontrollierten Studien
vor (7 auch Abschn. 4.3.1 »Begleitsymptome«).

Selbstinduziertes Erbrechen Empfehlung

Die symptombezogene therapeutische Arbeit mit 4 Patientinnen mit selbstinduziertem Er-


dem Erbrechen ist wesentlicher Bestandteil von brechen sollten zahnärztlich untersucht
Therapieprogrammen der Bulimie-Behandlung. werden. Ferner sind sie über das Risiko der
Hinsichtlich des therapeutischen Umgangs mit dem Zahnschädigung sowie über präventive
Erbrechen bei Patientinnen mit AN ist daher im Maßnahmen zum Schutz der Zähne zu
Allgemeinen ein Vorgehen wie bei der Bulimie zu informieren (KKP).
empfehlen (7 Kap. 5 »Bulimia nervosa«). Hierbei ist 4 Bei häufigem Erbrechen ist auf eine regel-
darauf zu achten, dass das Erbrechen bzw. Purging- mäßige Kontrolle des Elektrolyt- und
Verhalten häufig (in bis zu 50 % der Fälle) erst im Wasserhaushaltes zu achten (KKP).
Verlauf der Erkrankung auftritt (Eddy et al. 2008b; 4 Bei Elektrolytveränderungen sollte primär
Fairburn u. Harrison 2003). Insbesondere unter versucht werden, das Erbrechen zu redu-
dem Druck einer Gewichtszunahme im Rahmen zieren, sodass eine längerfristige Elektrolyt-
der Therapie lässt sich nicht selten ein Übergang substitution Einzelfällen vorbehalten bleibt
zwischen der restriktiven Form in den Binge- (KKP).
Purging-Typus bzw. eine Zunahme des bereits vor-
liegenden Binge-Purging-Verhaltens beobachten.
Bei fehlendem Ansprechen einer begleitenden
medikamentösen Behandlung ist zu prüfen, ob das
92 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Laxanzienabusus Evidenz
Der Missbrauch von Laxanzien kann nicht als effek- Bisher wurde die Effektivität spezifischer Therapie-
tive Methode zur Gewichtsregulation angesehen programme zur Behandlung des Missbrauchs von
werden, da er nur einen marginalen Effekt auf die Laxanzien bei AN nicht geprüft.
Absorption der Nahrung hat (Bo-Linn et al. 1983;
Lacey u. Gibson 1985). Während Erbrechen häu- Empfehlung
figer als alleiniges Purging-Verhalten eingesetzt
wird, ist ein Laxanzienabusus meist als weitere 4 Auf die Erfassung eines begleitenden
4 Methode im Rahmen von multiplem Purging zu Laxanzienabusus sollte besonders geach-
beobachten (Tozzi et al. 2006). Bei Auftreten von tet werden, da bei diesen Patientinnen
medizinischen Beschwerden wie Diarrhoe – even- häufiger somatische und psychische Kom-
tuell im Wechsel mit Obstipation, abdominellen plikationen auftreten, die engmaschigere
Krämpfen, Blähungen und Elektrolytverschiebun- Kontrollen erfordern (KKP).
gen (7 auch Kap. 8 »Körperliche Folgeerkrankungen 4 Die Patientinnen sollten darauf hingewie-
von Essstörungen«) – sollte an einen Missbrauch von sen werden, dass mit Laxanzien das Körper-
Abführmitteln gedacht werden. Hierbei ist zu be- gewicht bzw. die Energieaufnahme nicht
achten, dass der Missbrauch häufiger verheimlicht effektiv reduziert werden kann. Ferner
wird, wie anhand von Urinkontrollen nachgewiesen sollten sie über mögliche Komplikationen
werden konnte (Turner et al. 2000). Ein chronischer einer längerfristigen Laxanzieneinnahme
Missbrauch von Laxanzien kann zu schwerer Ver- aufgeklärt werden (KKP).
stopfung bis hin zu einem paralytischen Ileus füh- 4 Bei Patientinnen mit einem Missbrauch
ren (Baker u. Sandle 1996; Wald 2003). von Laxanzien in hohen Dosen bzw. zu-
Patientinnen mit AN mit einem Laxanzienmiss- sätzlichem selbstinduzierten Erbrechen
brauch gelten als stärker beeinträchtigt in der stö- und/oder Diuretikaabusus sollten regel-
rungsspezifischen als auch allgemeinen Psycho- mäßige Laborkontrollen der Elektrolyte so-
pathologie und weisen häufiger Merkmale einer wie der Nierenfunktion erfolgen (KKP).
ängstlichen, perfektionistischen sowie emotional- 4 Grundsätzlich ist nach Absetzen des Ab-
instabilen Persönlichkeitsstörung auf (Tozzi et al. führmittels auf eine ausreichende Flüssig-
2006; Garner et al. 1993; Kovacs u. Palmer 2004; keitsaufnahme und Zufuhr von Ballaststof-
Bryant-Waugh et al. 2006; Pryor et al. 1996). Die fen durch die Nahrung zu achten (KKP).
umfassende Versorgung dieser Patientinnen ist so-
mit in der Regel komplexer und aufwändiger. Bei
einem nur geringen gewichtsregulatorischen Effekt Exzessive körperliche Aktivität
liegt nahe, dass ein Missbrauch von Laxanzien auch Die körperliche Hyperaktivität ist ein häufiges Be-
zur Spannungsreduktion und zur Angstreduktion gleitsymptom anorektischer Patientinnen. Die Prä-
eingesetzt wird. Dies ist therapeutisch insofern be- valenz wird bei chronisch Erkrankten auf ca. 40 bis
deutsam, als dass eine Aufklärung über den gerin- 55 % geschätzt, während bei akut Erkrankten Raten
gen gewichtsregulatorischen Effekt sowie die ge- bis 80 % angegeben werden (Shroff et al. 2006; Davis
sundheitsschädliche Wirkung eines Laxanzienabu- et al. 1997). Eine übersteigerte körperliche Aktivität
sus allein nicht ausreicht. Die mit einer Reduktion geht dem Beginn einer AN häufig voraus und gilt als
von Laxanzien möglicherweise einhergehende Zu- ein schwer beeinflussbares Symptom (Davis et al.
nahme der spezifischen und allgemeinen Psycho- 1999; Seigel u. Hetta 2001).
pathologie sollte psychotherapeutisch thematisiert Die körperliche Hyperaktivität ist eng mit neu-
und bearbeitet werden. Inwieweit eine schrittweise robiologischen Veränderungen der Starvation asso-
Reduktion der Dosis gegenüber einem abrupten ziiert (zur starvationsinduzierten Hyperaktivität: s.
Absetzen der Laxanzien Vorteile hat, ist, basierend Übersichtsarbeit von Pirke et al. 1993), es sind aber
auf dem derzeitigen Erkenntnisstand, nicht sicher auch psychologische Faktoren an der Entstehung
zu sagen (Colton et al. 1999). und Aufrechterhaltung beteiligt. Patientinnen mit
4.3 · Begleitsymptome und psychische Komorbidität
93 4
AN und körperlicher Hyperaktivität weisen höhere Thema ist jedoch aufgrund der geringen Fallzahl und
Angst- und Depressionswerte auf als jene ohne der fehlenden Angabe zur körperlichen Aktivität in
Hyperaktivität (Penas-Lledo et al. 2002; Brewerton der Kontrollgruppe nur sehr eingeschränkt aussage-
et al. 1995; Holtkamp et al. 2004a). Derzeitige Be- kräftig (Thien et al. 2000) (EL IV).
funde unterstützen die Hypothese, dass exzessives
Empfehlung
Sporttreiben unter anderem als Bewältigungsstra-
tegie bei einer Angstsymptomatik eingesetzt wird 4 Die körperliche Aktivität ist auf einen dem
(Holtkamp et al. 2004a). Gewicht sowie der täglichen Energieauf-
Exzessives Sporttreiben kann dem Therapieziel nahme angemessenen Umfang zu reduzie-
einer Gewichtszunahme entgegenwirken und sollte ren (O).
im Rahmen der Therapie reduziert werden. Auf 4 Die Patientinnen sollten auf mögliche kör-
eine Zunahme der psychischen Beschwerdesympto- perliche Komplikationen (z. B. Frakturen)
matik durch die Restriktion der körperlichen Akti- bei exzessiver sportlicher Aktivität hinge-
vität ist zu achten. Die körperliche Aktivität ist auf wiesen werden (KKP).
einen dem Gewicht sowie der täglichen Energie- 4 In der stationären Behandlung der AN ist
aufnahme angemessenen Umfang zu reduzieren. ein abgestuftes, supervidiertes und an
Ferner sind bevorzugt Sportarten zum Aufbau und das Gewicht der Patientin angepasstes Be-
Kräftigung der Muskulatur zu empfehlen (Gymnas- wegungsprogramm zu empfehlen (O).
tik, Yoga, Tanz, Ballsportarten etc.). Im Rahmen 4 Bei mangelnder Selbststeuerung hinsicht-
von Klinikbehandlungen ist ein Bewegungs- und lich körperlicher Aktivität sind Maßnahmen
Sportangebot für Patientinnen mit AN durchaus zu im Sinne von vertraglichen Vereinbarungen
empfehlen. Die Freude an der Bewegung in der angezeigt, die zwischen Therapeut und Pa-
Gruppe und die Wahrnehmung eigener Belastungs- tientin ausgehandelt werden sollten (O).
grenzen sollte dabei im Vordergrund stehen, und
nicht der Zwang, durch Sport das Gewicht und die
Figur zu beeinflussen.
Da das Frakturrisiko aufgrund einer Osteo- Amphetamin-
porose erhöht ist, sind Sportarten mit erhöhtem und Stimulanzienmissbrauch
Sturzrisiko ungünstig (Herzog et al. 1993; Zipfel et Zu diesem Thema empfehlen wir die Lektüre des
al. 2001). Bei Schmerzen im Bereich der peripheren Kapitels 4.3.2.4 (»Substanzabhängigkeit«).
Extremitäten ist auch an Stressfrakturen zu denken,
die in üblichen Röntgenuntersuchungen nicht nach-
gewiesen werden können (LaBan et al. 1995). 4.3.2 Psychische Komorbidität

Evidenz Bei der Behandlung der psychischen Komorbidität,


Es besteht ein offenkundiger Mangel an klinischen die häufig ist (7 auch Abschn.»Komorbidität mit psy-
Studien, die spezifische Programme zur Behandlung chischen Erkrankungen« in 4.1.2), muss berücksichtigt
der körperlichen Hyperaktivität bei AN untersucht werden, dass sich Symptome einer Depression oder
haben. Erste Pilotstudien weisen darauf hin, dass ein Zwangsstörung bei Gewichtszunahme bessern kön-
abgestuftes, supervidiertes und an das Gewicht der nen (National Institute of Clinical Excellence 2004).
Patientin angepasstes Bewegungsprogramm mit Andererseits ist es aber auch möglich, dass psychi-
einer verbesserten Lebensqualität der Betroffenen sche Symptome (wie z. B. die einer posttraumati-
einherzugehen scheint und der sonst üblichen sehr schen Belastungsstörung) von der anorektischen
strengen Bewegungsreglementierung im Bezug auf Symptomatik überdeckt werden und erst bei Ge-
die kurzzeitige Gewichtszunahme nicht unterlegen wichtsnormalisierung wieder in Erscheinung treten.
ist (Thien et al. 2000; Beumont et al. 1994). Die bisher Eine Therapie komorbider Störungen muss immer
einzige randomisierte, kontrollierte Studie zu diesem die Wechselwirkungen zwischen den Störungsbil-
6 dern berücksichtigen (Woodside u. Staab 2006).
94 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Depression Essstörung eine Zwangssymptomatik auch ver-


Bei der häufigen Komorbidität mit affektiven Stö- stärken.
rungen (7 Abschn. »Komorbidität mit psychischen Er-
krankungen« in 4.1.2) ist zu berücksichtigen, dass Substanzabhängigkeit
zumindest ein Teil der Symptomatik auf den Star- Eine Komorbidität mit Substanzmissbrauch ist bei
vationszustand zurückzuführen ist und sich bei Patientinnen mit bulimischer AN häufiger als bei
einer Normalisierung von Gewicht und Essverhal- der restriktiven AN (Bulik et al. 2004). In der Regel
ten bessern kann (Meehan et al. 2006; Woodside u. handelt es sich um Patientinnen, die vermehrt im-
4 Staab 2006). pulsive, emotional dysregulierte oder ängstlich-per-
Im Hinblick auf die Effekte einer psychophar- fektionistische Züge aufweisen (Bulik et al. 2004;
makologischen, antidepressiven Behandlung auf Westen u. Harnden-Fischer 2001). Diskutiert wird,
die depressive Symptomatik bei AN finden sich ob es gemeinsame ätiologische Faktoren bei Ess-
widersprüchliche Aussagen. Möglicherweise verhin- störungen und Suchterkrankungen gibt, die über
dert der Starvationszustand eine angemessene Wir- eine erhöhte Belohnungssensitivität und Impulsi-
kung der Medikation. Bei deutlichem klinischen vität vermittelt werden, oder ob eine der beiden Er-
Bild kann diese mit einem SSRI aber in der üblichen krankungen das Risiko für die andere erhöht (Davis
Dosierung versucht werden. Beim Auftreten von u. Claridge 1998).
Nebenwirkungen muss eine Reduktion erwogen Die Prävalenz für einen Substanzmissbrauch bei
werden (Woodside u. Staab 2006; 7 auch Abschn. Patientinnen mit einer AN wird auf 8 bis 18 % ge-
»Antidepressiva« in 4.1.7). Bei Patientinnen mit schätzt (Bulik et al. 2004; Herzog et al. 2006a;
selbstinduziertem Erbrechen oder Laxanzienmiss- Salbach-Andrae et al. 2008b). Zu den am häufigsten
brauch kann die Absorption des Medikaments be- missbrauchten Drogen bei AN werden Ampheta-
einträchtigt sein. mine, Kokain und Cannabinoide gezählt (Herzog et
Die gedrückte Stimmungslage und die mit ihr al. 2006a; Stock et al. 2002). Die Einnahme von Am-
verbundenen Schwierigkeiten sowie dysfunktionale phetaminen und Stimulanzien erfolgt in der Regel
Denkmuster sollten in der psychotherapeutischen mit dem Ziel der Gewichtsbeeinflussung (Unter-
Behandlung Berücksichtigung finden (s. auch drückung von Hunger, Erhöhung des Kalorien-
AWMF-Leitlinie zur Depression). verbrauchs) und ist zu den Purging-Verhaltenswei-
sen zu zählen.
Angststörungen Ein Alkoholmissbrauch entwickelt sich in den
Vor allem soziale Ängste sind bei der AN bedeut- meisten Fällen nach Beginn der Essstörung. Nur in
sam. Die pharmakologische Therapie steht in der einem Viertel der Fälle geht er der Essstörung vo-
Behandlung komorbider Ängste an nachgeordneter raus (Bulik et al. 2004; Franko et al. 2005). Er scheint
Stelle, primär indiziert ist das Arbeiten an Angst- den langfristigen Verlauf der AN nicht zu beeinflus-
symptomen, ängstlich-zwanghaften Persönlich- sen (Franko et al. 2005), allerdings finden sich Hin-
keitszügen und entsprechenden interpersonellen weise darauf, dass die Mortalität bei schwerem Al-
Verhaltensmustern in der Psychotherapie (Godart koholmissbrauch erhöht ist (Keel et al. 2003).
et al. 2002; Kaye et al. 2004). In der Behandlung sollte zwischen einem kurz-
zeitigen, episodischen Missbrauch (Alkohol wird
Zwangsstörungen z. B. von manchen Patientinnen zur Erleichterung
Es liegen keine Studien vor, die die Behandlung ko- selbstinduzierten Erbrechens eingesetzt) und einem
morbider Zwangsstörungen bei AN untersuchen. kontinuierlichen Konsum mit Substanzabhängig-
Ein Einsatz von auf Zwangssymptome fokussieren- keit unterschieden werden, der unter Umständen
den kognitiv-verhaltenstherapeutischen Interven- schon vor Beginn der Essstörung relevant war. Bei
tionen kann überlegt werden. Dabei ist zu beobach- episodischem Missbrauch, der eng mit der Essstö-
ten, ob es unter Gewichtsrestitution automatisch zu rung in Zusammenhang steht, sollte dieser, wie auch
einer Verbesserung der Zwangssymptome kommt. anderes Purging-Verhalten, ein zentraler Bestand-
In Einzelfällen kann sich bei einer Besserung der teil der therapeutischen Arbeit sein (mit dem Ziel
4.3 · Begleitsymptome und psychische Komorbidität
95 4
der Abstinenz). Bei gravierender Suchtproblematik nen mit einer Cluster-B-Persönlichkeitsstörung
ist eine parallele Behandlung der Essstörung und (z. B. einer Borderline-Persönlichkeitsstörung) zei-
der Sucht indiziert. Diese sollte, wenn möglich, an gen im Gegensatz dazu eher externalisierende Ver-
einem Zentrum erfolgen, das auf beide Störungs- haltensweisen wie impulsives Verhalten ohne Rück-
bilder spezialisiert ist. sicht auf Konsequenzen, emotionale Dysregulation,
In jedem Fall ist zu beachten, dass ein aktueller Feindseligkeit und autodestruktive Muster (Suizida-
Substanzmissbrauch Lernprozesse beeinträchtigt lität, Selbstverletzungen u. a.). Ein restriktives Ess-
und daher die psychotherapeutische Behandlung verhalten kann hier der Emotionsregulation und
erschwert. Während einer laufenden Behandlung ist Aufmerksamkeitsverschiebung auf nahrungsbezo-
daher ein regelmäßiges Drogenscreening anzu- gene Inhalte dienen (Schweiger u. Sipos 2010).
raten. Eine psychotherapeutische Behandlung von
Patientinnen mit komorbiden Persönlichkeitsstö-
Posttraumatische Belastungsstörung rungen bedarf in der Regel eines längeren Zeitraums
(PTSD) (American Psychiatric Association 2006) und der
Bezüglich der PTSD verweisen wir auf das Kapitel 5 Berücksichtigung zentraler Problembereiche wie
»Bulimia nervosa«. beispielsweise der Emotionsregulation, der dysfunk-
tionalen interpersonellen Muster und der Selbst-
Persönlichkeitsstörungen wertregulation. Hier kann auf Elemente der Thera-
Es findet sich ein breites Spektrum von Patientinnen pieansätze zur Behandlung von Persönlichkeitsstö-
mit hohem Funktionsniveau bis hin zu schwer psy- rungen zurückgegriffen werden (s. AWMF-Leitlinien
chisch und sozial beeinträchtigten Patientinnen zu Persönlichkeitsstörungen). Es ist dabei meistens
(Thompson-Brenner et al. 2008) (7 auch Abschn. eine Hierarchisierung von Therapiezielen erfor-
»Komorbidität mit psychischen Erkrankungen« in 4.1.2). derlich, die sich daran orientieren sollte, welche
Bei AN findet sich am häufigsten eine Komorbidität Symptome eine Patientin und die Therapie am
mit Cluster-C-Persönlichkeitsstörungen, bei denen stärksten gefährden bzw. ihren Entwicklungspro-
Symptome wie submissives Verhalten, Zwanghaf- zess am stärksten behindern (zu Therapieansätzen:
tigkeit, Schwierigkeiten beim Ausdruck von Ärger, s. auch AWMF-Leitlinien zu Persönlichkeitsstörun-
Ängstlichkeit und Vermeidungsverhalten in sozia- gen). Allerdings liegen keine systematischen, empi-
len Situationen im Vordergrund stehen. Patientin- rischen Untersuchungen zu dieser Frage vor.
96 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

4.4 Anhang: Tabellen

. Tab. 4.1 Kriterien der AN nach ICD-10 und DSM-IV-TR

Anorexia nervosa

ICD-10 (1993)

4 F 50.0
J Körpergewicht mind. 15 % unter dem erwarteten Gewicht oder Body-Mass-Index ≤ 17,5 kg/m2
J Der Gewichtsverlust ist selbst herbeigeführt durch:
– Vermeidung hochkalorischer Speisen und/oder
– selbstinduziertes Erbrechen
– selbstinduziertes Abführen
– übertriebene körperl. Aktivität
– Gebrauch von Appetitzüglern, Diuretika u. a.
J Körperschemastörung; überwertige Idee, zu dick
zu sein/zu werden, es wird eine sehr niedrige Gewichtsschwelle festgelegt
J Endokrine Störung (Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse), findet Ausdruck z. B. in Amenorrhoe
Bei Beginn vor der Pubertät ist Abfolge der pubertären Entwicklungsschritte verzögert, z. B. Wachstumsstopp, primäre
Amenorrhoe

F 50.00 (AN ohne aktive Maßnahmen zur Gewichtsabnahme)


kein Erbrechen, kein Abführmittel- oder Diuretikamissbrauch

F50.01 (AN mit aktiven Maßnahmen zur Gewichtsabnahme)


selbstinduziertes Erbrechen, Abführmittelmissbrauch o. Ä., evtl. treten auch Essanfälle auf

. Tab. 4.2 Übersicht über alle randomisierten klinischen Studien zur psychotherapeutischen Behandlung der Anorexia nervosa

Studie Studien- Therapiearme Fälle (N) Messzeitpunkte Stichprobe


design pro Thera-
piearm

Bachar et al. RCT SPT (amb) 7 pr, po, Kat: 1 J E/A


1999 CBT (amb) 6 Alter: 18,1
KHdauer 2,9
% aktiv:?
BMI: 16,4
Ball u. Mitchell RCT CBT (amb) 13 pr, po (12 Mo), E/A, SY
2004 BFT (Fam) 12 Kat: 6 Mo Alter: 13–23
KHdauer?
% aktiv: 46
BMI: 16,1/16,5
Ausschluss: Subst.-miss-
brauch, akt. Trauma, SV
BMI < 13,5
Bergh et al. RCT CE (amb/stat) 10 pr, dann alle 3 E/A
2002 Warte-K. 9 Mo Alter: 16 (10–33)
KHdauer 2 (0–21)
% aktiv?
BMI: 15,0

6
4.4 · Anhang: Tabellen
97 4

DSM-IV-TR (2000)

307.1
– Weigerung, das Minimum des für Alter und Körpergröße normalen Körpergewichtes zu halten; dauerhafter Gewichts-
verlust, Gewicht < 85 % des
zu erwartenden Gewichtes
– ausgeprägte Ängste vor einer Gewichtszunahme und davor, dick zu werden (trotz Untergewichts)
– Körperwahrnehmungsstörung, Überbewertung von Gewicht und Figur, Leugnen des Schweregrades des Untergewichtes
– Amenorrhoe

restriktiver Typus:
keine Essanfälle, kein Erbrechen, kein Laxanzien- oder Diuretikamissbrauch

Binge-Purging-Typus:
regelmäßig Essanfälle und »Purging«-Verhalten (Laxanzien o. Ä.)

Outcomes (primäres Ziel- Dropouts Anmerkungen


kriterium, sek. Zielkriterien)

Remission 1 DSM-IV; Gewichte zu post?; keine ITT-Analyse; Art der Randomisierung


EAT-26, BSI 4 nicht berichtet; geringe Fallzahl; nur 2 Completer in SPT; zusätzlich Diät-
beratung
Ergebnisse wegen Fallzahl nicht verwertbar

guter Outcome: innerhalb 4 DSM-IV; auch subsyndromale Pat. eingeschlossen; keine Angaben
10 % ABW, Mens., kein bulim. zu Verblindung und Art der Randomisierung; nur Completer-Analyse
Verhalten, mind. + 4 kg) Ergebnis: kein Gruppenunterschied, die meisten nicht symptomfrei zu
M. u. R., ESE, EDI, BDI, STAI, 3 Kat., ~ 60 % guter Outcome zu post und 6-Mo-Kat.; ~ 25 % Dropouts in
Selbstwert, fam. Kommunik. beiden Gruppen

Outcome-Kriterium: Zeit bis ?? DSM-IV; Anzahl Dropouts, Anzahl Remittierte und Vorgehen sowie Analyse-
zur Remission methoden unklar beschrieben; Wartekontrolle: warteten 7–21 Mo, 70 %
(14/20) der Pat. in der Kontrollgruppe verließen die Studie und suchten
anderswo Behandlung; Intervention kaum relevant; sehr heterogene
Stichprobe, bei 4 Pat. CE unter stat. Bedingungen
Ergebnis: durchschnittliche Zeit bis zur Remission für Gesamtgruppe
(AN+BN): 14,4 Mo
nur 1 Pat. in Kontrollgruppe erreichte Remission (mittlere Wartezeit 17,5 Mo)
98 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.2 (Fortsetzung)

Studie Studien- Therapiearme Fälle (N) Messzeitpunkte Stichprobe


design pro Thera-
piearm

Channon et al. RCT OM 8 pr, nach 6, 12, 18 E


1989 CBT 8 Mo Alter: ~ 23
BT 8 KHdauer: ?
4 % aktiv: ~ 40
BMI: ~ 15
Crisp et al. RCT »one-off« 20 pr, nach 1 J E/A?
1991 stat 30 Alter: 22
FT+ET+DC (amb) 20 KHdauer 3,3
OGT+DC (amb) 20 % aktiv: ~ 25
Ausschluss: Männer,
> 10 J KHdauer

Dare et al. RCT RT (amb) 17 pr, nach 1 J (po) E


2001 CAT (amb) 22 Alter: 26,3
FT (Fam) 21 KHdauer 6,3
Focal analytic (amb) 19 BMI pr 15,4
Ausschluss: Indikation zur
stat. Therapie, BMI < 12,
Suizidalität, schwere körperl.
Beeinträchtigung

Eckert et al. RCT BM (stat) 40 pr, po nach 35 E/A?


1979 SB (stat) 41 Tagen Alter?
KHdauer?
30 % unter Normalgewicht
Ausschluss?

Eisler et al. RCT CFT (Fam) 19 pr, po nach 1 J A


2000 SFT (Fam) 21 Alter: 15,5
KHdauer 1
% aktiv: 25
Ausschluss?

6
4.4 · Anhang: Tabellen
99 4

Outcomes (primäres Ziel- Dropouts Anmerkungen


kriterium, sek. Zielkriterien)

M. u. R. 1 (Kat) Diagnose nach Morgen u. Russells Kriterien für AN; ITT-Analyse?, kleine
EDI, BDI, bulim. Symptome 1 (Kat) Fallzahl, keine Verblindung, eine Therapeutin für alle Pat. (diese machte
0 auch Assessments), keine Absolutwerte angegeben für post u. Katamnese
Ergebnis: Pat. bessern sich, keine Überlegenheit eines Settings

Gewicht, M. u. R., Dropouts 0 DSM-III-R; Art der Randomisierung und Verblindung nicht beschrieben;
12 Datenanalysen unzureichend beschrieben – ITT-Analyse? Wegen kom-
2 binierter Vorgehensweisen bleibt unklar, worauf Effekte zurückzuführen
3 sind.
Ergebnis: Gewichtszunahme geringer in »one-off« als in anderen Gruppen,
sonst ähnliche Verbesserungen, »one-off«-Gruppe hatte längste Krank-
heitsdauer; 5-Jahres-Katamnese: siehe Gowers 1994 (Auswertung nach
prognost. Gruppen: früher/später Beginn); viele Dropouts in stat. Gruppe,
hier auch weniger erfahrene Behandler (siehe Crisp 2002)
Gewicht, M. u. R., Dropouts, 4 DSM-IV; ITT-Analyse, keine Angaben zur Verblindung; Stichprobe
»Clinical Global Impression« 9 repräsentativ und ausreichend beschrieben, insgesamt kleine Fallzahl,
5 kein Follow-up
7 73 % kamen zu po nach 1 J, 12 Pat. (15 %) vorübergehend stat aufge-
nommen
Ergebnis: CAT und FT > RT bzgl. Gewichtszunahme; nach 1 J Gewicht
> 85 % ABW in spez. Therapien bei 33 % d. Pat., nach RT nur bei 5 %

Gewicht ? diagnostische Kriterien? Stichprobe unzureichend beschrieben, Inter-


ventionen (Kliniken) und Methodik unzureichend beschrieben, Dropouts
nicht erwähnt, kein Follow-up
Ergebnis: beide Gruppen nahmen an Gewicht zu (6 kg vs. 4,1 kg), ohne
sign. Unterschied

EDI, EAT, SMFQ, RSE, MOCI, ? Vorstudie: Le Grange et al. 1992


M. u. R., FACES-II, SCFI ? DSM-II-R; Stratifizierung nach Ausmaß elterlicher Kritik; 5-Jahres-Follow-
gutes Outcome: Gewicht up berichtet in Eisler et al. 2007, ITT-Analyse, Randomisierung, Dropouts
innerhalb 15 % ABW, Mens., und Verblindung unzureichend beschrieben, kleine Fallzahl
keine bulim. Symptomatik Ergebnis: Trend zu besserem Outcome in SFT (76 % vs 47 % »good +
»intermediate«: wie »gutes intermediate«); bei 37,5 % schlechter Outcome; SFT > CFT bei hohem
Outcome«, aber keine Mens o. Ausmaß mütterl. Kritik, mehr sympt. Veränderung; CFT: etwas mehr
bulim. Sympt. < 1 x/Wo »psycholog.« Veränderung (Stimmung, Zwanghaftigkeit, psychosex.
Entwicklung)
nach 5 J kein Unterschied zwischen CFT und SFT, 75 % frei von Essstö-
rungssymptomen; bei hohem Ausmaß mütterlicher Kritik schlechterer
Verlauf in CFT (Eisler et al. 2007)
100 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.2 (Fortsetzung)

Studie Studien- Therapiearme Fälle (N) Messzeitpunkte Stichprobe


design pro Thera-
piearm

Geist et al. RCT stat + FGP (Fam) ? pr, po (nach 4 A, SY


2000 stat + FT (Fam) 25 Pat. Mo) Alter: ~ 14,5
random. KHdauer?
4 77,2 bzw. 74,9 % IBW
Ausschluss: > 90 % IBW,
< 12 und > 17,4 Jahre,
männlich, Psychose, Suizi-
dalität, aktuelle Therapie,
somat. Erkrank.

Goldfarb et al. RCT DS (stat) 4 pr, 1,5 J-Kat. E/A, SY


1987 EntT (stat) 3 (nach Entlas- Alter: 17,4
»routine« 11 (histor. sung) KHdauer 1,2
Kontrolle) % aktiv?
BMI 17,0

Gowers et al. RCT stat 57 pr, nach 1 J, nach A


2007 spezialisierte amb 55 2J Alter: 15 (12–18)
Th. KHdauer: 1,1
TAU (amb) 55 % aktiv: 24
mean weight for height:
78,0 %
Ausschluss: schwere Minder-
begabung, schwere chron.
somatische Erkrankung mit
Beeinträchtigung des Meta-
bolismus

Hall 1987 RCT PG (amb) 15 pr, nach 1 J E/A


DA (amb) 15 Alter: 19,6 (13–27)
KHdauer: 2
% aktiv ?
Ausschluss: > 85 % MPMW

6
4.4 · Anhang: Tabellen
101 4

Outcomes (primäres Ziel- Dropouts Anmerkungen


kriterium, sek. Zielkriterien)

EDI-2, CDI, BSI, FAM-III ? diagnostisches Interview für Kinder und Adoleszente; Fallzahl, Dropouts,
? stat. Methoden unzureichend beschrieben, kein Follow-up; keine Verblin-
dung; Effekte des strengen stationären Regimes überdecken Effekte der
Familienintervention (Tage: 8-107 stat Therapie); 5 Pat. nach erster Ent-
lassung erneut stat. aufgenommen
subsyndromale (N = 6) eingeschlossen; keine Kontrolle, die Beurteilung
des Effektes der Famillienintervention erlaubt
Stichprobe wenig repräsentativ (79 % aller stat. aufgenommenen Pat.
verweigerten Teilnahme)
Ergebnis: sign. Gewichtszunahme in beiden Gruppen, aber keine Bes-
serung psychischer Variablen; Zunahme der Beschreibung familiärer
Probleme
kein Unterschied in erreichtem Gewicht zwischen den Interventionen
(76 % davon im stat. Rahmen)

Gewicht, Rosenberg-Selfes- ? DSM-III; nur ein Therapeut (Psychologiestudent), extrem kleine Fallzahl
teem-Scale, Goldfarb’s »fear- ? (Daten von zusätzlichen 11 Pat. aus abgeschlossenen Akten, nur 7 rando-
of-fat«-Scale ? misiert), Einschlusskriterien unscharf (1 nicht stat. behand., 2 subsyndro-
mal), Interventionen nicht klar differenziert, Randomisierungsprozedur
unklar: »matched on the basis of duration of illness and randomly assigned
…«, keine Verblindung, keine ITT-Analyse; Dropouts?
Ergebnis: zusätzliches Entspannungstraining (EntT) besser als andere
Gruppen (Selbstwert, Angst vorm Dickwerden), nach 1,5 J auch im Ge-
samt-Outcome (wirklich Interventionseffekt?)

MRAOS 29 DSM-IV; repräsentative konsekutive Stichprobe; Randomisierungspro-


HoNOSCA (-SR), EDI, FAD, MFQ 14 zedur beschrieben, Power-Analyse, ITT-Analyse, Assessments nach 1 und
17 2 J verblindet; CONSORT Diagramm, 4 Pat. mit grenzwertigem Gewicht,
erfüllten sonst aber alle AN-Kriterien; in der spezialisiert behandelten
ambulanten Gruppe wurden 10 Pat. vorübergehend stat aufgenommen
(plus 4 von denen, die die Behandlung nicht begonnen), aus der TAU-
Gruppe erhielten 7 Pat. vorübergehend stat. Therapie sowie 10 weitere,
die aus der Behandlung ausgeschieden waren
Ergebnis: schlechteste Akzeptanz bei stationärem Setting; in ITT-Analyse kein
Unterschied zwischen Settings (nach 1 und 2 Jahren); besseren Outcome
hatten die ambulant behandelten Pat., die die Therapie auch wahrnahmen;
nach 2 J bei 33 % guter Outcome, 27 % erfüllten noch alle Kriterien für AN

M. u. R., Gewicht, klin. Gesamt- 1 Diagnost. Instrument unklar, keine Verblindung, Art der Randomisierung
eindruck, Dropouts 4 unklar, ITT? sehr variable Dauer der Therapien (Range 84-168 Tage);
DA-Gruppe erhielt auch Familiengespräche und psychiatrische Gesprä-
che (15 min) von Therapeuten des anderen Therapiearms, 2 parallel in
Akupunktur oder Hypnose
Ergebnis: Outcome bzgl. Gewicht vergleichbar; in PG Gruppe 4 Vollremis-
sionen nach 1 Jahr, in DA-Gruppe keine; 11/15 PG-Pat. erhielten Empfeh-
lung für Folgetherapie und nahmen sie an, 15/15 aus DA-Gruppe: jedoch
nur 10 wollten diese beginnen
102 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.2 (Fortsetzung)

Studie Studien- Therapiearme Fälle (N) Messzeitpunkte Stichprobe


design pro Thera-
piearm

Le Grange et RCT CFT (Fam) 10 pr, nach 16 Wo, A, SY


al. 1992 SFT (Fam) 8 nach 32 Wo Alter: 15,3 (12–17)
KHdauer: 1,1
4 % aktiv: 22,2
77,9 % ABW
Ausschluss: > 18 J, KHdauer
< 3 J; wenn körperl. Zustand
zu schlecht, Suizidalität,
schwere psych. Komorbidität

Lock et al. RCT FT (Fam) 42 pr, nach 6 Mo, A, SY


2005 »niedrige Dosis« nach 12 Mo (po) Alter: 15,2 (12–18)
FT (Fam) 44 KHdauer: ~ 1
»hohe Dosis« % aktiv: ~ 18
BMI: 17,1
Ausschluss: schwere somat.
oder psych. Komorbidität

Mc Intosh et RCT NSCM 16 pr, po E, SY


al. 2005 IPT 21 Alter: 23 (17–40)
CBT 19 KHdauer:
% aktiv:
BMI: 17,3
Ausschluss: < 5 J. KHdauer,
männlich, Depression, Subs-
tanzmissbrauch, 2 geschei-
terte Vorbehandlungen
BMI < 14,5

Pike et al. 2003 RCT CBT (amb) 18 pr, po E


NC (amb) 15 Alter: ~25
Rückfall-prohylaxe KHdauer ~ 8,5
nach stat. Therapie % aktiv ~48
BMI: 15,6
eingeschlossen, wenn statio-
näre Behandlung erfolgreich
beendet (≥ 90 % IBW), keine
akuten med. Probleme,
Essverhalten normalisiert

Pillay et al. RCT SST (stat) 13 pr, nach 1 J A/E?


1981 »Placebo« (stat) 20 Alter: ~24
KHdauer: ?
% aktiv?
BMI: ~ 15,2
Ausschluss: eine 13-jährige
»atyp.« Pat., da Instrumente
für Erwachsene nicht ange-
6 messen erschienen
4.4 · Anhang: Tabellen
103 4

Outcomes (primäres Ziel- Dropouts Anmerkungen


kriterium, sek. Zielkriterien)

Gewicht, EAT, M. u. R., SCFI, EE, ? DSM-III-R; Verblindung soweit möglich, Methode der Randomisierung
FACES-II ? nicht beschrieben, ITT?, kleine Fallzahl, Vergleich zweier familienthera-
peutischer Interventionen ohne zusätzliche Kontrolle, Dauer der Inter-
vention im Durchschnitt 26 Wo
Ergebnis: deutliche Effekte (Gewicht, Gesamt-Outcome), aber kein Unter-
schied im Vergleich; schlechterer Outcome assoziiert mit größerer fam.
Unzufriedenheit und höhrerem Ausmaß kritischer Kommentare in der
Familie (prä)

Gewicht, EDE, YBC-ED, CBCL, 10 DSM-IV; kein Follow-up; »patient flow« beschrieben, Verblindung soweit
Family Environement Scale möglich, ITT-Analyse¸ Vergleich unterschiedlicher Dosis von FT, keine
7 Vergleichsgruppe zu FT; stratifiziert nach KHdauer¸ sehr hoher BMI bei
Beginn (einige Pat. vor Beginn noch hospitalisiert)¸ 21 % bzw. 23 %
vorübergehend hospitalisiert (16 bzw 20 Tage im Mittel); 14 % bekamen
psychotrope Medikation
Ergebnis: kein Unterschied im Ergebnis; 96 % erreichen BMI > 17,5 zu
post (aber: Beginn bei BMI 17.1!); längere Therapie günstiger bei deutlich
zwanghaften Zügen und »non-intact-families«

»Global Anorexia Rating«; 5 DSM-IV (subsyndromale eingeschlossen), ITT-Analyse, Verblindung


Gewicht, Hamilton Depression 9 soweit möglich, Adherence-Kontrolle, Methode der Randomisierung
Rating Scale, SCID, EDE, EDI 7 nicht beschrieben; kein Follow-up; Gruppen unterschiedlich bzgl. Anteil
aktiven Subtyps und Panikstörungen, gleiche Therapeuten bieten alle
Therapien an
Ergebnis: »nonspecific« (NSCM) > CBT/IPT (nur in Completer-Analyse,
sonst n. s.)
Remission: 25 % bei NSCM, 0 % bei IPT, 5 % bei CBT

M. u. R. 0 DSM-IV; Verblindung?, kein Follow-up, bei Randomisierung Stratifizie-


Rückfälle; »failure rate«: 3 rung nach KHdauer, Subtyp und Medikation; ITT-Analyse? 43 Pat. er-
Rückfälle + Dropouts füllten Einschlusskriterien, 4 gingen in längerfristige teilstationäre oder
Gewicht, EDE, SCID stationäre Therapie, 6 kehrten zu früheren ambulanten Therapeuten
zurück; Interventionen als Rückfallprophylaxe; Dropout war definiert
als Ausscheiden innerhalb der ersten 10 von 50 Sitzungen (!)
Ergebnis: CBT überlegen (Rückfälle: 22 % vs. 53 %; »failure-rate«: 22 % vs.
73 %; guter Outcome: 44 % vs. 7 %)

Gewicht, CCEI (Crown u. Crip): 3 DSM?; Verblindung? Art der Randomisierung? Keine ITT-Analyse; ins-
Selbstbeurteilung bzgl. psychi- 8 gesamt ca. 17 Wochen stat. Behandlung (zusätzlich 12 Sitzungen der
schem Funktionsniveau; jeweiligen Intervention: bei Fallzahl ist nicht zu erwarten, dass unter-
»Social Questionnaire (SAD) schiedliche Effekte gezeigt werden können)
Ergebnis: ca. 50 % in jeder Gruppe erreichen normales Gewicht, andere
bleiben deutlich untergewichtig; mehr Dropouts in Placebo-Gruppe;
3 Todesfälle zur 1-Jahres-Kat., zusätzlicher Effekt des »social skills trainings«
(SST) ist nicht nachzuweisen
104 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.2 (Fortsetzung)

Studie Studien- Therapiearme Fälle (N) Messzeitpunkte Stichprobe


design pro Thera-
piearm

Robin et al. RCT EOIT (amb) 18 pr, po, A


1999 BFST (amb, Fam) 19 1-Jahres-Kat. Alter: 11–20
KHdauer: < 1
4 % aktiv: ?
BMI: ~ 16
Ausschluss:?

Russell et al. RCT FT (Fam, amb) 41 pr, nach 1 J E/A


1987 »focal supportive 39 4 Subgruppen, 1 Gruppe mit
therapy« (amb) BN und 3 mit AN-Pat.: strati-
nach stat. Therapie fiziert nach Alter onset und
KHdauer (</> 18 age of onset;
</> 3 J KHdauer)
Alter in den 3 Gruppen: 16,6;
20,6; 27,7 J
KHdauer: 1,2; 5,9; 3,0
Entlassgewicht aus Kranken-
haus (3 Gruppen):
89,4 % ABW; 91,3 % ABW;
84,9 % ABW
% aktiv: ?
Ausschluss?

Serfaty et al. RCT CT (amb) 25 pr, nach 6 Mo E/A?, SY


1999 DA (amb) 10 Alter: 21
KHdauer 5; 2,2
% aktiv: 20
BMI 16,6
Auschluss?

Treasure et al. RCT EBT (amb) 16 pr, po, E


1995 CAT (amb) 14 Kat. nach 3, 6, 9, Alter: 25
12 Mo KHdauer: 4,4
% aktiv: ~ 50
BMI:15,3
Ausschluss: < 18 J; Indikation
zur stationären Therapie

6
4.4 · Anhang: Tabellen
105 4

Outcomes (primäres Ziel- Dropouts Anmerkungen


kriterium, sek. Zielkriterien)

Gewicht, Mens, EAT, EDI-2 ? DSM-II-R, keine Verblindung, Randomsisierung nicht beschrieben,
(drei Skalen), BDI, PARQ ? Dropouts nicht beschrieben, keine ITT-Analyse; auch in EOIT werden
(Familieninteraktion) Eltern parallel gesehen, zusätzlich Ernährungsregime und med. Ver-
sorgung; manche Pat. vorübergehend hospitalisiert (5/18 bzw. 11/19) →
»Interventionsgemisch«!
Rekrutierung über 6 J
Ergebnis: nach 1 J kein Unterschied zwischen Interventionen

M. u. R. 6 DSM-III, keine Verblindung, Randomisierung nicht beschrieben, keine


»Clinical Global Impression« 10 ITT-Analyse; 30 % vorübergehend hospitalisiert; Medikation verschrie-
(Gewicht, Menstruation), CCEI, ben, wenn depressiv; durchschnittl. Therapiedauer: 1 J (kein Follow-up)
stationäre Wiederaufnahmen Ergebnis: Familientherapie günstiger bei Pat. mit KHbeginn < 18 J. und
wenn < 3 J krank; individuelle Therapie günstiger bei Pat. mit KHbeginn
> 19 J

Gewicht 2 DSM-III-R, Randomisierung beschrieben, keine ITT-Analyse, keine Verblin-


EDI, BDI, Dysfunctional Attitut- 10 dung, in Gruppe »DA« sind alle Teilnehmer »Dropouts«, kein Follow-up,
des Scale (DAS), Locus of subsyndromale eingeschlossen; deutliche Unterschiede zwischen den
Control of Behavior Scale Gruppen bei KHdauer (pr)
(LCB) Ergebnis: Pat. in CT-Gruppe bessern sich; DA wurde von Pat. nicht ak-
zeptiert

M. u. R. 6 ICD-10; keine Verblindung, Randomisierung kaum beschrieben, keine


bulim. Symptomatik, Gwicht, 4 ITT-Analyse, die Therapeuten boten beide Behandlungen an, die meisten
Dropouts Therapeuten waren Pflegekräfte; nur zwei Drittel beendeten die Behand-
lung
Ergebnis: kein Unterschied zwischen Interventionen (40 % guter Out-
come in CAT, 20 % in EBT nach 1 Jahr, n.s.) – zu geringe Fallzahl, CAT > EBT
in subjektiver Einschätzung der Pat.
106 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.2 (Fortsetzung)

Studie Studien- Therapiearme Fälle (N) Messzeitpunkte Stichprobe


design pro Thera-
piearm

Wallin et al. RCT FT (Fam) 13 pr, 2 J nach A


2000 FT+ BAT (Fam) 13 Beginn Alter: 14,2
KHdauer: 1
4 % aktiv: ?
BMI: 15,5
Ausschluss: ?

Weizmann RCT VT (stat) 5 pr A


1985 Pim (stat) 5 po (20 Wo) Alter: 16 (15–18)
KHdauer: ?
% aktiv: ?
BMI: ?
Ausschluss: ?
E = erwachsene Pat. (> 18 Jahre); A = Kinder und Adoleszente (< 18 Jahre); SY = Einschluss subsyndromaler Pat.; Alter =
immer in Jahren angegeben; KHdauer: in Jahren; % aktiv = Anteil an Pat. vom aktiven/bulim. Subtyp; EL = Evidemzlevel,
pr = prä bzw. bei Einschluss in die Studie; po = post, am Ende der aktiven Behandlung; Kat. = Katamnese; Mo = Monate,
J = Jahr/Jahre; SV= selbstverletzendes Verhalten; amb. = ambulant; stat. =stationär, Fam =Familie; RCT = randomsierte
klinische Studie; ABW = average body weight; IBW = Ideal Body Weight; MPMW = Matched Population Mean Weight;
ITT = intention-to-treat

Behandlungen:
TAU = »treatment as usual«; OM = »outpatient management« (ambulantes Management); SPT = »self psychological treat-
ment« (an Selbstpsycholologie von Kohut orientierte Behandlung); CBT = kognitive Verhaltenstherapie; BFT = »behavioral
family therapy« (kognitiv orientierte Familientherapie); CE = computergestützes Esstraining; FT = Familientherapie;
ET = Einzeltherapie; DC = »dietary counselling« (Ernährungsberatung), OGT = »outpatient group treatment« (ambulante
Gruppentherapie; RT= Routinebehandlung (»routine treatment«); CAT = »cognitiv-analytiv therapy« (kognitiv-analytische
Therapie); Focal analytic = Fokal-analytische Therapie; BM = »behavior management« (verhaltensorientierte Interven-
tionen); SB = Standard-Behandlung; CFT = »conjoint family therapy« (Familientherapie gemeinsam mit Patientin);
SFT = »separated family therapy« (getrennte Gespräche mit Eltern und Patientin); FGP = »family group psychotherapy«
(Familientherapie in der Gruppe); DS = Desensibilisierung; EnT = Entspannungstherapie; PG = individuelle Therapie +
Familiensitzungen; DA = »dietary advice« (Ernährungsberatung); NSCM = »non-specific clinical management« (unspezi-
fisches klinisches Management); IPT = interpersonelle Therapie; NC = »nutritional couselling« (Ernährungsberatung);
SST = »social skills training«; EOIT =«ego oriented individual therapy; BFST =«behavioral family systems therapy«;
CT = kogntive Therapie; EBT = »educational behavioral treatment«; BAT =«body awareness therapy«; VT= spezifisches
Verhaltensmodifikationsprogramm
4.4 · Anhang: Tabellen
107 4

Outcomes (primäres Ziel- Dropouts Anmerkungen


kriterium, sek. Zielkriterien)

GCS, EDI, Ch-EAT, VSE ? DSM-IV, keine Verblindung, keine ITT-Analyse, Randomisierung nicht
? beschrieben
Vergleich FT +/– zusätzlicher Körperintervention
»Mischintervention«: z.T. + Einzeltherapie
4/13 Pat. vorübergehend hospitalisiert (12–142 Tage); zum zweiten
Messzeitpunkt waren 2 Pat. noch in laufender Therapie, 3 hatten andere
Behandlung begonnen (Messung vermutlich in sehr unterschiedlichem
Abstand zum Ende der Therapie)
starke Variabilität der Sitzungsanzahl: 7–63; zusätzlich erfolgten bei
9 Familien Einzelsitzungen mit Pat. (1–61 Sitzungen pro Pat.); deutliche
Unterschiede zwischen den Gruppen bzgl. KHdauer (15,4 Mo vs. 8,2 Mo)
Ergebnis: kein zusätzlicher Effekt von BAT im Gesamtoutcome (GCS: Global
Clinical Score n. Garfinkel et al. 1977), aber Verbesserung des Körperbildes
(aber Cave: 9/26 Pat. hatten schon zu Beginn ein normales Körperbild!)

Gewicht ? DSM-III, zusätzliche Interventionen im Rahmen stationärer Behandlung:


Prolaktinspiegel ? Medikation (Pimozide, 3 mg vs. Verhaltenstherapie); kein Follow-up;
unzureichende Angaben zu Sample und Methode, wegen kleiner Fallzahl
nicht verwertbar
Ergebnis: keine Unterschiede in Gewichtszunahme

Instrumente:
M u.R =Morgan u. Russell-Scales; MRAOS = Morgan and Russell Average Outcome Scale; EAT = Eating Attitudes Test; BSI =Brief
Symptom Inventory; ESE =Eating Disorders Examination; EDI =Eating Disorder Inventory; BDI = Beck Depression Index;
STAI =State-Trait-Anxiety-Inventory; SMFQ = Short Mood and Feeling Questionnaire; RSE =Rosenberg Selfesteem-Scale;
MOCI = Maudsley Obsessive Compulsive Index; FACES =Family Adaptability and Cohesion Scale; SCFI =Standardized Clinical
Family Interview; FAM = Family Assessment Measure; CDI =Childrens Depression Inventory; EE = Expressed Emotion Ratings;
YBC-ED = Yale-Brown-Cornell-Eating Disorder-Scale; CBCL = Child Behavior Checklist; SCID =Structured Clinical Interview for
DSM IV; PARQ = Parent Adolescent Relationship Questionnaire; GCS =Global Clinical rating Scale; Ch-EAT =Childrens Eating
Attitutde Test; VSE = Visual Size Evaluation; HoNOSCA = Health of the Nation Outcome Scale for Children und Adolescence
(-SR: Selbstbeurteilungsform); FAD = Family Assessment Device; MFQ = Mood and Feelings Questionnaire
108 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

Tabelle 4.3a-l: RCTs geordnet nach Behandlungsarmen/Art der Intervention (mit Beschreibung)

. Tab. 4.3a Spezialisierte Behandlung vs. nicht-spezialisierte Behandlung (7 Kap. 2.4.2 )

Studie Fälle* Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

Bergh 2002 16 Warte-K. Keine Intervention während Wartezeit ?


4 Channon 1989 8 OM »Outpatient-Mangement«: Therapie: eklektisch, Focus 1 (Kat)
auf Gewicht; insgesamt über 6 Mo + 6 »booster«-Sessions
(nächste 6 Mo), Kat. nach weiteren 6 Mo; Sitzungen je
30 Minuten + Wiegen
(Interventionsgruppen: 60-minütige Sitzungen); Thera-
peuten: Psychiater mit »speziellem Interesse an Ess-
störungen«

Crisp 1991 20 »one-off« Pat. wurden nur zur Eingangsbeurteilung gesehen, 0


Therapie oblag lokalem »general practitioner« (GP):
6 bekamen gar keine Therapie, 6 wurden stationär
behandelt, 5 hatten ambulante Therapie, 3 wurden
zumindest wöchentlich von ihrem GP gesehen

Dare 2001 17 RT »Routinebehandlung« (»low contact«); 30-minütige 4


Sitzungen, edukativ-unterstützend; durch Psychiater
in Ausbildung (Rotation nach 6 Mo); Frequenz: 1 x/Wo
über ca. 1 Jahr (m:10,9 Sitzungen)

Gowers 2007 55 CAMHS/ »General child and adolescent mental health service 17
TAU treatment«: unsepezifisches Versorgungsangebot des
britischen Gesundheitssystems, 35 Zentren beteiligt:
meist multidisziplinäre Behandlung mit Familienge-
sprächen, variabler pädiatrischer und ernährungsmedi-
zinischer Unterstützung sowie indivídueller supportiver
Therapie

Russell 1987 39 »focal/ übliche Follow-up-Sitzungen mit Pat. nach stationärer 10


supportive« Therapie (supportiv, edukativ, eklektisch)
1-stündig, über 1 Jahr, in Frequenz flexibel; bei deutlich
depressiven Patientinnen wurden auch Antidepressiva
verordnet

Mc Intosh 2005 16 NSCM »nonspecific supportive clinical management«, unspe- 5


zifische, supportive und flexible eingesetzte Interven-
tionen; 20 Sitzungen über mind. 20 Wo; Therapeuten
sind die gleichen wie bei spezifischen Interventionen
(mit Essstörungen erfahren)
4.4 · Anhang: Tabellen
109 4

. Tab. 4.3b Kognitive Verhaltenstherapie (7 Kap. 4.2.4.3)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

Bachar 1999 6 COT »cognitive orientation treatment« (nach Kreitler u. 4


Kreitler, 1990); ca. 50 Sitz. wöchentlich über 1 Jahr

Channon 1989 8 BT Verhaltenstherapie (Arbeit mit Esstagebüchern und 1 (Kat)


Exposition); 18 Sitz. + 6 »booster« Sessions, 12 Mo

Channon 1989 8 CBT kognitive Verhaltenstherapie (Arbeit mit Esstagebuch, 0


Focus auf dysfuntionalen Denkmustern), orientiert
an Garner u. Bemis 1982; 18 Sitz. + 6 »booster« Sessions,
12 Mo

Mc Intosh 2005 19 CBT kognitive Verhaltenstherapie (Arbeit an Motivation, 7


Selbstmonitoring, dysfunktionalen Denkmustern etc.),
orientiert an Garner, Vitousek, u. Pike 1997; 20 Sitzungen
über mind. 20 Wo

Serfaty 1999 25 CT manualisierte kognitive Therapie (keine Referenz an- 2


gegeben) mit Focus auf Angst und Schuldgefühlen nach
dem Essen, Vorgaben von 0,5 bis 1 kg Gewichtszunahme
pro Wo, gemeinsame Ausarbeitung von Essensplänen;
20 Sitzungen, ca. 20 Wo

Treasure 1995 16 EBT »Educational behavioral treatment«: Arbeit mit Esstage- 6


buch, Ziele für Essensmengen wöchentlich vereinbart,
Diskussion der Gewichtsentwicklung, Edukation;
20 Sitzungen, ca. 20 Wo (à 50 min)

Ball 2004 13 CBT kognitive Verhaltenstherapie (orientiert an Manual 4


von Garner u. Bemis, 1982, adaptiert nach Young 1994
für stärkeren Focus auf Versagensgefühlen); 25 Sitz. über
12 Mo: erst wöchentlich, dann 14-tägig, dann monatlich

Pike 2003 18 CBT manualisierte kognitive Verhaltenstherapie (Manual von ? 0 für die
Pike), orientiert an Garner, Vitousek u. Pike 1997; Focus ersten 10
auf aufrechterhaltenden Faktoren, zusätzlich schema- Sitz.
basierte Interventionen zu Selbstwert und interperso-
nellen Problemen; 50 Sitz. über 12 Mo; Therapeuten:
erfahrene Psychologen, 2 x pro Monat Supervision

. Tab. 4.3c Interpersonelle Therapie (7 Kap. 3.2.4.4)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

McIntosh 2005 21 IPT Interpersonelle Therapie, orientiert an Ansätzen für 9


Depression (Klerman et al. 1984) und Bulimie (Fairburn
1993); Focus auf interpersonellen Problembereichen, mit
Herstellung von Bezügen zum Essverhalten;
20 Sitzungen über mind. 20 Wo; erfahrene Therapeuten,
die alle 3 Interventionen in der Studie anboten
110 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.3d Psychodynamische/tiefenpsychologisch orientierte Therapie (7 Kap. 4.2.4.5)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

Bachar 1999 7 SPT »self psychological treatment«, orientiert an psycho- 1


analytischen Konzepten nach Kohut (1977, 1984), Focus
auf Pathologie des Selbst, keine direkte Thematisierung
des Essverhaltens, Arbeit an der Übertragung und mit
4 Deutungen, weitgehend abstinente Grundhaltung;
ca. 50 Sitz. (wöchentl.) über 1 Jahr

Dare 2001 19 Focal analytic Focal-analytische Therapie (Dare 1995, Dare u. Crowther 7
1995); orientiert an psychoanalytischen Prinzipien
(Malan 1976), non-direktiv, Arbeit an bewusster und
unbewusster Bedeutung der Symptomatik, ihrer Funk-
tion in Beziehungen (auch zum Therapeuten); 1 x/Wo
über 1 Jahr (im Durchschnitt : 25 Sitz.), 14-tägig Super-
vision; Therapeuten: ein Psychologe, ein Arzt, ein Sozial-
arbeiter mit Erfahrungen in psychodynamischer und
Familien-Therapie

Robin 1999 18 EOIT »Ego-oriented individual therapy«: Focus auf Ich-Stär- ??


kung, Identitätsbildung, Individuation und interperso-
nellen Entwicklungsaspekten; Bezüge zur Esspathologie
werden hergestellt; kein Druck bzgl. Änderung von
Gewicht und Essverhalten; 12 bis 18 Monate zunächst
wöchentl. Sitzungen, dann 2 x/Mo über durchschnittl.
16 Monate, alle 2 bis 3 Wo »support-meeting« für die
Eltern (i. Ggsz. zur Studie von Russell); Eltern werden
angehalten, keinen direkten Einfluss auf das Essverhalten
der Tochter zu nehmen

. Tab. 4.3e Familientherapie (7 Kap. 4.2.4.9)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

Dare 2001 21 FT Familientherapie nach dem Maudsley-Ansatz (z. B. Dare 5


u. Eisler 1995); Ziel ist, die Essstörung nicht mehr das
Familienleben dominieren zu lassen; 60- bis 75-minütige
Sitzungen, alle 1 bis 3 Wo, mittlere Anzahl Sitz.: 13,6,
Therapeuten können Pat. auch einzeln sehen, aber
höchstens nach jeder 3. Familiensitzung; Therapeuten
führen auch die Vergleichsintervention (»focal analytic
therapy«) durch; 14-tägige Supervision
Eisler 2000 19 CFT »Conjoint family therapy«, gemeinsam mit Pat. und ?
Familie; Familie wird als hilfreiche Ressource verstanden,
Edukation über Auswirkungen des Hungerns, Eltern wird
Verantwortung für das Essverhalten übertragen, Unter-
stützung gemeinsamer Aktivitäten des Elternpaars;
Thematisierung typischer Probleme in der Adoleszemz;
60-minütige Sitzungen, erst 1 x/Wo, dann flexibel, mittle-
6 re Anzahl Sitz.: 16,4 über 1 Jahr
4.4 · Anhang: Tabellen
111 4

. Tab. 4.3e (Fortsetzung)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

Eisler 2000 21 SFT »Separated family therapy« 45-minütige Sitz. getrennt ?


mit Pat. + Familie; therapeutisches Vorgehen zu oben
beschrieben – auch in Einzelsitzungen mit Pat. sind
familiäre Beziehungen zentraler Focus; erst 1 x/Wo, dann
flexibel, mittlere Anzahl Sitz.: 15,5 über 1 Jahr
Robin 1999 19 BFST »Behavioral family systems therapy« (Robin u. Foster 1989): ?
gemeinsame Sitzungen mit Patientin und Familie; 3 Pha-
sen: zunächst sollen sich die Eltern für eine Normalsierung
des Essverhaltens der Tochter verantwortlich fühlen;
danach Focus auf kognitiven Fehlannahmen und Familien-
struktur; wenn Tochter Zielgewicht erreicht hat, sollen
Eltern die Kontrolle schrittweise der Tochter zurückgeben;
wöchentl. Sitzungen (72 Min.) über durchschnittl. 16 Mo
Wallin 2000 13 FT Familientherapie orientiert an Minuchin (1978) und ?
dem Maudsley-Ansatz (Dare u. Szmukler 1991); 7 bis
63 Sitzungen; Frequenz ?; Einzelsitzungen bei 9 Familien
(1–62 pro Pat.); Therapeuten waren zwei Kinderpsychia-
ter mit familientherapeutischer Erfahrung
Ball 2004 12 BFT »behavioral family treatment« nach Robin u. Foster (1989); 3
primär verhaltensorientierte Interventionen, Focus auf
Normalisierung des Essverhaltens und Rückfallprophylaxe;
25 Sitz. über 12 Mo erst wöchentlich, dann 14-tägig, dann
monatlich; zusätzlich 4 Sitzungen Ernährungsberatung
(2 weitere bei Ende der Therapie möglich)
Le Grange 10 CFT »Conjoint family therapy«; zur Beschreibung siehe Eisler ?
1992 (2000) zunächst wöchentl. Familiensitzungen, später
größere Abstände; durchschnittl. 8,6 Sitzungen über
6 Mo; Therapeuten: 2 Psychologen, ein Psychiater, ein
Sozialarbeiter mit Erfahrung in Essstörungsbehandlung
und Familientherapie
Le Grange 8 SFT »Separate supportive sessions and family counselling«: ?
1992 zur Beschreibung siehe Eisler (2000); zunächst wöchentl.
Sitzungen mit den Eltern und parallel dazu einzeln mit
Pat., später größere Abstände; durchschnittl. 8,6 Sitzun-
gen über 6 Mo
Lock 2005 42 FT Manualisierte Familientherapie (Lock u. Le Grange 2001, 7 (Beh.)
Lock et al. 2001), Maudsley-Ansatz (Der u. Eisler, 1997) 3 (post)
zur Beschreibung siehe auch oben: Eisler 2000; 20 Sitz.,
1 x/Wo für 7 Wo, 14-tägig bis 5. Mo, dann 7 Sitzungen
monatl. bis zu 12. Monat; Pat. werden zunächst 10 bis
15 Minuten einzeln gesehen, dann Familiensitzung von
45 bis 50 Minuten; zusätzlich kurze medizinische Visiten
bei einem Kinderarzt, 14-tägig bis monatlich; bei Bedarf
konnten auch stationäre Aufnahmen erfolgen
Lock 2005 44 FT siehe oben, nur geringere Dosis und kürzerer Threrapie- 2 (Beh.)
zeitraum: 10 Sitz., 1 x/Wo für 7 Wo, 1 x/Mo für 2 Mo, dann 5 (post)
1 letzte Sitzung zu 6 Mo
Russell 1987 41 FT Familientherapie nach dem Maudsley-Ansatz (siehe 6
Beschreibung unter Eisler 2000) einbezogen werden alle
Mitglieder des Haushaltes; zunächst alle 14 Tage, dann
alle 3 Wo; bei deutlich depressiven Pat. AD verordnet
112 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.3f Integrative Ansätze (7 Kap. 4.2.4.10)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

Dare 2001 22 CAT »Cognitive-analytic therapy«: Kombination von Elemen- 9


ten kognitiver Therapie und psychoanalytischer Fokal-
therapie (Ryle 1990; Treasure et al. 1995); Herausarbeiten
4 der Rolle der Essstörung, bezogen auf das Selbsterleben
und die Beziehungen zu anderen, auch Thematisierung
der Übertragungsbeziehung zum Therapeuten; Thera-
peuten waren 4 Mitglieder des »Eating Disorder Teams«;
regelmäßige Supervision; 50-minütige Sitzungen, 1 x/Wo
für die ersten 20 Wo, dann monatl. für 3 weitere Mo,
mittlere Anzahl Sitz.: 12,9

Treasure 1995 14 CAT »Cognitive-analytic therapy« (Manual von Ryle 1990); s. 4


oben unter Dare 2001; 20 Sitzungen, ca. 20 Wo

. Tab. 4.3g Körperorientierte Methoden (ergänzend zu anderem Verfahren) (7 Kap. 4.2.4.11)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention (Anzahl Sitzungen, Dropouts


Dauer)

Wallin 2000 13 FT + BAT Familientherapie (s. o.) plus »Body awareness therapy«; ?
BAT beinhaltet Edukation über den Körper und seine
Funktionen, Köpererfahrung (Grenzen, Wahrnehmung
von Bewegung, Interpretation von Körpersignalen),
Erlernen von Entspannungstechniken; durchschnittl.
16 Sitzungen, aber extreme Variabilität: je nach Bedarf
7 bis 56 (!); Frequenz?; Einzelsitzungen bei 9 Familien
(1–62 pro Pat.); Therapeut: Physiotherapeut mit psychia-
trischem Training

. Tab. 4.3h Kombination abgrenzbarer psychotherapeutischer Verfahren (7 Kap. 4.2.4.13)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention (Anzahl Sitzungen, Dropouts


Dauer)

Crisp 1991 20 ET+FT+DC »Out-patient indivudual and family psychotherapy plus 2


dietray counselling«: 12 ambulante Sitzungen über
mehrere Monate, nicht manualisiert, beinhaltet sowohl
Arbeit mit Pat. alleine als auch mit der Familie; Focus ist
auf Entwicklungsaspekten, Selbstwerterleben, Grenzen
und Kommunikation in der Familie; Therapeut ist aktiv,
da begrenzte Stundenzahl; 4 zusätzliche Termine Ernäh-
6 rungsberatung
4.4 · Anhang: Tabellen
113 4

. Tab. 4.3h Fortsetzung

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

Crisp 1991 20 OGT+DC »Outpatient group psychotherapy« (Patientin und Eltern) 3


mit zusätzlicher Ernährungsberatung (»dietary counsel-
ling«): 10 ambulante Gruppensitzungen für Pat. und
10 getrennte Gruppensitzungen für Eltern (Themen:
Konfliktvermeidung, Familienbeziehungen, Umgang mit
Gefühlen, Kommunikation, Impulssteuerung, Bedeutung
von Figur und Gewicht)¸ 4 zusätzliche Termine Ernäh-
rungsberatung

Gowers 2007 55 CBT+ FT+DA Manualisiertes Vorgehen mit initialem Motivationsinter- 14


view, individueller kognitiver Verhaltenstherapie ein-
schließlich Feedback an die Eltern (12 Sitzungen), 4 bis
8 Sitzungen mit der Familie (»parental counselling«),
Ernährungstherapie (4 Sitzungen, bei Bedarf mit Eltern),
ferner Feedback-Sitzungen alle 6 Wochen (4 Sitzungen);
Gesamtdauer der Therapie: 6 Monate. Therapeuten
erhielten zuvor Training (Pilotstudie)

Hall 1987 15 PG Je nach klinischer Einschätzung individuelle Sitzungen 1


(psychodynamisch orientiert, nicht manualisiert) und/
oder Familiensitungen (nicht genauer beschrieben),
zusätzlich regelmäßige 15-minütige Gespräche mit
Ernährungsberaterin (Pat. werden hier auch gewogen);
12 einstündige Sitzungen, alle von einem Therapeuten
durchgeführt, variable Gesamtdauer (84 bis 168 Tage),
je nach wöchentl. oder 14-tägiger Vereinbarung

. Tab. 4.3i Sonstiges (7 Kap. 4.2.4.15)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

Bergh 2002 19 CE Computer-assistiertes Esstraining; verschiedene Elemente: ?


kontinuierliche Aushandlung von Gewichtszielen, Essen unklar
vor einem Monitor einmal täglich – Rückmeldung zum beschrie-
gegessenen Essensmenge pro Zeiteinheit, zusätzlich ben
Rückmeldung zum »normalen« Sättigungsgrad im Ver-
gleich zu Patientinnenangaben; nach jedem Essen Ruhe-
zeit in einem warmen Raum; je nach Gewicht müssen Pat.
Rollstuhl benutzen oder dürfen sich zunehmend bewe-
gen, ergänzend wegen Supplements gegeben, soziale
Aktivitäten werden in Abhängigkeit von Gewichtszunah-
me erlaubt
Erst 5 x/Wo, dann 1 x/Wo, dann alle 2 Wo; 4 Pat. wurden
unter stat. Bedingungen behandelt, die anderen ambulant
114 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.3j Ernährungsberatung (7 Kap. 4.2.3.7)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

Hall 1987 15 DA »Dietary advice«: 12 einstündige Sitzungen, Diskussion 4


über Essverhalten, Stimmung und Verhaltensmuster;
variable Gesamtdauer (84 bis 168 Tage), je nach
wöchentl. oder 14-tägiger Vereinbarung; zusätzlich
4 15-minütige Sitzungen mit Psychotherapeut: dieser
wiegt, bespricht den Therapieverlauf und gibt Rat-
schläge zu sozialen und familiären Beziehungen

Pike 2003 15 NC »Nutritional counselling«, manualbasiert (erhältlich ?


über Pike): psychoedukativ, supportiv, fokussiert auf
Ausarbeitung von Essensplänen und ausgewogener
Ernährung; Therapeuten: erfahrene Psychologen, 50 Sitz.
über 12 Mo; zusätzlich monatliche Arztvisiten

Serfaty 1999 10 DA »Dietary advice«: Edukation über normales Essverhalten 10


und Ernährungsphysiologie, Arbeit an einer Veränderung
der Essensmuster der Pat.; »psychologische Unterstüt-
zung« in Form supportiver Interventionen; Therapeut war
Ernährungsberater und erfahren in »supportive counsel-
ling«; 20 Sitzungen, über ca. 20 Wo

. Tab. 4.3k Stationäre Psychotherapie im Vergleich zu ambulanter Therapie (7 Kap. 4.2.5)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

Crisp 1991 30 stationär Siehe auch Crisp 1980; Ziel ist Gewichtsnormalisierung, 12
wöchentlich Einzel- und Familiensitzungen, Gruppen-
therapie, Ernährungsberatung, Beschäftigungstherapie,
Psychodrama und Kunsttherapie; nach Entlassung 12
Sitzungen mit Pat. und Familie

Gowers 2007 57 stationär 4 verschiedene Kliniken für Kinder- und Jugendpsychia- 29


trie in England, erfahrene Teams, meist viele essgestörte
Pat.; 4 Wochen initial, die je nach Gewichtssituation
verlängert werden können (im Schnitt 15,2 Wo); multi-
modal: supportive und kognitive Einzeltherapie, Fami-
lientherapie; starker Focus auf Verhaltensänderung
(Essverhalten, Gewichtszunahme), Gewichtszunahme
von 800–1000 g pro Woche wird erwartet; selten Magen-
sonden oder Zwangsbehandlung

. Tab. 4.3l Vergleich von Interventionen im Rahmen stationärer Therapie (7 Kap. 4.5)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

Weizman 1985 5 Pim Diphenylbutylpiperidine (Pimozid) 3 mg tägl. über ?


20 Wo im Rahmen stationärer Behandlung (diese wird
6 nicht näher beschrieben)
4.4 · Anhang: Tabellen
115 4

. Tab. 4.3l (Fortsetzung)

Studie Fälle Intervention Beschreibung der Intervention Dropouts


(Anzahl Sitzungen, Dauer)

Weizman 1985 5 VT Verhaltenstherapie (nach Eckert et al. 1979), nicht näher ?


beschrieben, über 20 Wochen, im Rahmen stationärer
Therapie (s. o., ebenfalls nicht näher beschrieben)
Goldfarb 1987 4 DS Stationäre Pat., erhielten zu Beginn Vertrag (»behavioral ?
contracting«: Vereinb. von Zielgewicht, Privilegien bei
Zunahme etc.) und supportive Therapie, dann zusätzlich
»DS« = Desensibilisierung mit Erstellung von Angst-
hierarchien inkl. dem Erlernen von Entspannungstrate-
gien; 9 Sitzungen, einstündig, 3 x/Wo
Goldfarb 1987 3 EntT Stat. Therapie s. o., zusätzlich Entspannungstherapie und ?
Instruktionen zum selbständigen Durchführen, ebenfalls
9 Sitzungen
Pillay 1981 13 SST »Social skills training«, im Rahmen stationärer Therapie; 3
stationäre Behandlung (ca. 4 Mo) beinhaltete anfängliche
Bettruhe, tägl. 3000 kcal, Einzel- und Familiensitzungen
sowie Milieutherapie
SST: wöchentliche Sitzungen mit Unterstützung sponta-
ner Kommunikation, Rollenspiele
Pillay 1981 20 »Placebo« Stationärer Rahmen, s. o.; ebenfalls wöchentliche Sitzun- 8
gen mit unspezifischem Inhalt, z. T. Brettspiele etc.
Eckert 1979 40 BM 3 Kliniken; »behavior modification programme«: 7-tägige ?
Beobachtungszeit, dann Isolierung und Essen alleine auf
dem eigenen Zimmer, Beschäftigungstherapie, nur
Besuch von Personal auf dem Zimmer; nach jeweils
5 Tagen in Abhängigkeit von Gewichtsentwicklung
»gewinnen« oder »verlieren« von Privilegien; Privilegien
betreffen vor allem Kontakte zu anderen (E-Mails, Briefe,
Besuche etc.); zusätzlich 2 Std/Wo edukative Therapie
Eckert 1979 41 SB 3 Klinken: Behandlung nach den dort jeweils üblichen ?
Programmen, individuelle Therapie von 2 Std/Wo, keine
gewichtskontingenten Maßnahmen; Besuch für 2 Std.
pro Woche erlaubt, Telefon und E-Mail frei; zum Teil
zusätzliche medikamentöse Therapie (50 % der Pat.)
Geist 2000 ?/25 stat. Ther. + 4 Monate stationäre Behandlung mit »family group ?
FGP psychoeducation« (nach Crisp et al. 1991): 8 Sitzungen,
jede 2. Wo, 90 Minuten, hoher Anteil an Edukation –
danach Diskussion des Gehörten in den zweiten 45 Minu-
ten getrennt in Eltern- und Patientinnengruppe, Teilnah-
me von bis zu 7 Familien; Therapeuten: eine Ernährungs-
beraterin, ein Beschäftigungstherapeut, eine Pflegekraft
stationäre Therapie beinhaltet parenterale Ernährung zu
Beginn, Ausgang und Bewegung sind an die Gewichts-
zunahme gekoppelt, zunehmend reguläre Nährung;
Ziel sind 1,4 kg Gewichtszunahme pro Woche; zusätzlich
verschiedene Gruppentherapien, Milieutherapie und
»individual mangement« (hier ist unklar, ob dies indivi-
duelle Psychotherapie bedeutet)
Geist 2000 ?/25 stat. Ther. + FT 4 Monate stationärer Behandlung mit »family therapy« ?
(orientiert am Maudsley-Ansatz): 8 Sitzungen alle 2 Wo,
45 Minuten, Pat. mit Familie; Therapeuten: 2 Sozialarbei-
ter, ein Psychiater
Zur stationären Therapie s. o.
116 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 Pharmakotherapie bei Anorexia nervosa

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Attia, E. et al. (1998) randomisierte Gruppe I: Fluoxetin (Zieldo- 15 Gewicht: 3 x/Wo


Does Fluoxetine Placebo-kontrol- sis 60 mg; Dosis 56,0,
Augment the lierte Doppelblind- SD11,2) + stat. PT (Einzel- Anorexic behaviour
4 Inpatient Studie therapie, Gruppentherapi- scale, CGI, BDI: 1 x/Wo
Treatment of en, strukturiertes Mahlzei-
Anorexia Nervosa? durchschnittliche tenprogamm, kontrollierte BSQ, EAT, SCL-90: prä,
Dauer: 7 Wo (oder Gewichtzunahme) nach 4 Wo., post
bis zu Erreichung
v. 90 % »ideal body durchschnittl. Dauer: Yale-Brown-Cornell
weight« für mind. 36,1 d (SD 14,1) Eating Disorder scale:
1 Wo) prä, post
Gruppe II: Placebo + stat. PT 16
(ebd.)
Plasmaproben:
nach 4 Wo
durchschnittl. Dauer: 37,4 d
(SD 13,8)

Barbarich, N. et al. randomisierte Gruppe I: Nahrungsergän- 15 Gewicht: 8 Wo: 1x/Wo,


(2003) Placebo-kontrol- zung + Fluoxetin (20– 6 Wo.: alle 2 Wo,12 Wo:
Use of Nutritional lierte Doppelblind- 60 mg) Restr./pur- alle 4 Wo
Supplements to Studie ging-Typ der
Increase the Nahrungsergänzung: AN: 6 Tests: prä, nach 3
Efficacy of Dauer: 26 Wo 2,3 g Tryptophan/d, 1 Multi- und nach 6 Mo
Fluoxetine in the vitamin-Mineral-Kapsel/Tag Binge-purge
Treatment of (100 % d. empfohlenen Typ der AN: 8
Anorexia Nervosa Tagesdosis), 4 Fischöl-
kapseln/d (600 mg Docosa-
hexaensäure, 180 mg
Arachidonsäure)

Gruppe II. »Placebo Group« 11


Placebo + Fluoxetin
(20–60 mg) Restr./purg-
ing-Typ: 10
Placebo: gleiche Anzahl
inaktiver Kapseln (Stärke + Binge-purge
Sonnenblumenöl) Typ: 2

6
4.4 · Anhang: Tabellen
117 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 33 Zielgewicht: 90 % des Prä-Post: keine Gruppen- 2 Je 4 VPN aus


Idealgewichts (nach unterschiede (n. s.) beiden Gruppen
w, 26,2 J (SD 7,4) Metropolitan Life In- beendeten Studie
surance Tables, 1959) Prä-Post gesamt (N = 31): sign. vor Erreichung
AN (DSM-III-R) Veränderungen in beiden des Zielgewichts
Restr: 12 sign. Verbesserung v. Gruppen bzgl. aller Ziel- bzw. vor Ablauf
Binge-purge: 19 Gruppe I auf folgenden kriterien außer Subskala CGI der
Skalen: CGI, (Subskalen »global improvement« 7 Wo, wurden
stat. Th. »illness, Eating disorder, jedoch in Auswer-
Global improvement«) Gewicht post: 39,5 kg, tung einbezogen.
Gewicht prä: 32,9 kg ABS BMI = k. A.
BMI = 15,0 BDI Selbstbeurteilung
BSQ Gruppenunterschiede: k. A. einer VP wurde
Gruppenunterschiede: EAT nicht analysiert.
k. A. SCL-90 (Subskalen
Depression, Zwang-
haftigkeit, Generelle
Symtomatik)
Yale-Brown-Cornell
Eating Disorder Scale
(Preoccupation, Ritual,
Total)

N = 26 Gewichtszunahme/Wo Vollendung der Studie 17 widersprüchliche


(»Completion«) Angabe bzgl. der
Geschlecht: k. A. sign. Verbesserung v. 7 VPN der »Active Group« und frühe Drop- Teilnehmerzahl
23,0 ± 6,3 J Gruppe I auf folgenden 2 VPN der »Placebo Group« outs (< 4 pro Therapiearm:
Skalen: Wo): 4 (Active Group/
AN, Beginn mit Frost Multidimensional »Dropout«-Gruppe (17) unter- Placebo Group
16,1± 4,6 J Perfectionism Scale, schied sich nicht von »Comple- mittlere 14/12 Tabelle vs.
STAI-Y, Y-BOCS tion«-Gruppe (9) in Variablen Dropouts 15/11 Fließtext
Restr: 10 wie Alter, Beginn und Dauer (5–18 Wo):
Restr. + purge: 6 der Essstörung, BMI. 14 keine Angaben zu
Binge-purge: 10 Diagnostikinstru-
keine Gruppenunterschiede Vollendung menten, weitere
Teilnehmer v. »eating auf allen Skalen (n. s.) der Studie: 7 Therapien
disorders programs« VPN v. Grup-
zweier Krankenhäuser Gewichtszunahme Gr. I: pe I und 2 Nach hoher Drop-
(keine genauere 0,27±0,3 kg/Wo VPN v. Grup- out-Rate Untertei-
Angabe) Gr. II: 0,1 ± 0,1 kg/Wo pe II lung in »Dropout-
Gruppe und
Gewicht prä: k. A. »Completion-
Gruppe«
118 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Biedermann, J. et randomisierte Gruppe I: Amitriptylin – 11 Gewicht: 1 x/d, Wochen-


al. (1985) Placebo-kontrol- (Zielwert 3 mg/kg/d) + PT durchschnitt
Amitriptyline in lierte Doppelblind- (Einzeltherapie, Familien-
4 the Treatment of Studie + Kontroll- Interventionen, unterstüt- Tests: prä, dann 1 x/Wo
Anorexia Nervosa: gruppe ohne zende psychiatrische Maß-
A Double-Blind, Placebo nahmen, Ernäherungspro- Plasmaspiegel 1 x/Wo
Placebo-Controlled gramm, Verhaltensmodifi-
Study Dauer: 5 Wo kation für stationäre Pat.) Nebenwirkungen und
Blutdruck: 1 x/Wo
Gruppe II: Placebo + PT ebd. 14

Gruppe III: Kontrollgruppe 18


(VPN, die nicht in Pharma-
kologische Interventionen
einwilligten), + PT (ebd.)

6
4.4 · Anhang: Tabellen
119 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 43 Gewichtszunahme/Wo durchschnittliche Amitripty- 0 Kontrollgruppe


lin-Dosis in Woche 5: 115 mg wurde nicht
Geschlecht: k. A. sign. Verbesserung v. (± 31) »blind« ausge-
Gruppe I auf folgenden Plasmaspiegel variierten bei wählt, ergab sich
11–27 J (Gruppe I Skalen: VPN mit gleicher Dosis stark aus VPN, die
18,4 J; Gruppe II 17,2 J; Schedule for Affektive Pharmakologi-
Gruppe III 15,7 J) Disorders and Schizo- alle 3 Gruppen insg. nur ge- sche Behandlung
phrenia-Change Version ringe Verbesserungen auf den ablehnten.
38 stat. Pat. (6 Psychia- (SADS-C, Depressions- erhobenen Skalen
trie, 32 Psychosoma- skala, Angstskala, Endo- Amitriptylin-
tik) 5 ambulante Pat. genitätsskala), HSCL, keine Gruppenunterschiede Gruppe hatte
(Zwangsskala), EAT, (n. s.) durch Randomi-
AN (DSM-III): 42 VPN (restriktive und bulimi- sierungseffekte
sche Faktoren), Global geringfügige Gewichtszu- niedrigste Depres-
Subtypen der AN: k. A. Severity and Global nahme aller 43 VPN, keine sionsrate, Place-
Improvemet Scales sign. Gruppenunterschiede bo-Gruppe die
Gewicht prä: Gewicht post: ca. 2 kg Zunah- höchste (n. s.).
Gr. I: 38,2 ± 4,2 kg me bei allen Gruppen (keine
Gr. II: 35,5 ± 5,8 kg genaue Angabe, nur Grafik) Plasmaspiegel in
Gr. III: 35,8 ± 6,7 kg Woche 5 stand
von 8 VPN zur
Prozent unter »Ideal- Verfügung, von 3
gewicht«: VPN wurde der
Gr. I: 25,0 ± 7,3 % Spiegel aus Wo-
Gr. II: 31,0 ± 6,2 % che 4 gewertet.
Gr. III: 27,5 ± 9,6 %
1 Pat. erfüllte
nicht Gewichtskri-
terium (19 % von
»Idealgewicht«),
wurde in Studie
eingeschlossen
120 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Bissada, H. et al. randomisierte, Gruppe I: Olanzapin (Start 16 Gewicht: 1 x/Wo


(2008) Placebo-kontrol- mit 2,5 mg/d, Zieldosis
Olanzapine in the lierte Doppelblind- 10 mg/d) + Tagesklinik psychologische Variab-
4 Treatment of Low Studie (therapeutisch begleitete len: in Woche 1 und
Body Weight and Mahlzeiten und Gruppen- Woche 13
Obsessive Thinking Dauer: 13 Wo therapien)
in Women with
Gruppe II: Placebo + Tages- 18
Anorexia Nervosa:
klinik ebd.
A Randomized,
Double-Blind,
Placebo-Controlled
Study

Brambilla, F., randomisierte Gruppe I: Olanzapin (1. Mo 10 Baseline


Monteleone, P., Placebo-kontrol- 2,5 mg, 2./3. Mo 5 mg) + 1 x/Monat
Maj, M. (2007) lierte Doppelblind- amb. kognitiv-behaviorale
Olanzapine-in- Studie Therapie + Ernährungs-
duced weight gain beratung
in anorexia ner- Dauer: 3 Mo
Gruppe II: Placebo + amb. 10
vosa: Involvement
Th. (ebd.)
of leptin and
ghrelin secretion?

6
4.4 · Anhang: Tabellen
121 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 34 Gewichtszunahme/Wo Olanzapin-Dosis im Durch- 2 Sekundäre Ame-


(BMI) schnitt 6,61 mg/d (SD = 2,32) norrhoe wurde
w., Gruppe I: 23,61 J bei DSM-IV Dia-
(SD = 6,5) sign. Verbesserung v. sign. BMI-Veränderungen gnosen nicht
Gruppe II: 29,67 J Gruppe I auf folgenden in beiden Gruppen beachtet.
(SD = 11,59) Skalen: Personality Gruppe I:
Assessment Inventory Wo 1: 16,39 Gruppe II: bei 2
4
AN (DSM-IV), Restr.: 16 (Subskalen »Anxiety« Wo 13: 20,30 VPN wurde Ge-
Binge-purge: 18 und »Depression«), Gruppe II: wicht von Woche
gleichmäßig in beiden Y-BOCS (»Obsessions«, Wo 1: 15,93 13 nicht erfasst.
Gruppen »Compulsions«) Wo 13: 19,66

Tagesklinik sign. schnellere Gewichts-


zunahme über 13 Wo unter
Gewicht prä: Olanzapin, schnellere Errei-
Gr. I: BMI = 16,93 chung BMI 18,5
Gr. II: BMI = 15,39
sign. Besserung aller Skalen
in beiden Gruppen, keine sign.
Gruppenunterschiede bei
»Anxiety«, »Depression« und
»Compulsion«

sign. Besserung v. Gruppe I auf


Skala »Obsession«

Gewicht post:
Gr. I: BMI = 20,3
GR. II: BMI = 19,66

N = 20 Gewichtsteigerung sign. Gewichtszunahme in 0 (k. A.) 10 Institutmitar-


(BMI) beiden Gruppen, kein Grup- beiter dienten als
w, 23 ± 4,8 J penunterschied (n. s.) gesunde Kontroll-
Leptin und Ghrelin – keine Zeit- u. Gruppenunter- gruppe (sign.
AN (DSM-IV) Modulation unter schiede bzgl. Leptin/Ghrelin höhere BMI-Werte
Subtypen: k. A. Olanzapin Plasma-Spiegeln prä u. post., sign.
amb. Pt. höhere Plasma-
Gewicht post: spiegel v. Leptin
Gewicht prä: Gr. I: BMI = 17.1 ± 1,6 und Ghrelin bei
Gr. I: BMI = 15,7 ± 2,1 Gr. II: BMI = 17,5 ± 0,8 Baseline)
Gr. II: BMI = 16,3 ± 0,7
122 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Brambilla, F. et al. randomisierte Gruppe I: Fluoxetin 15 Baseline


(1995) offene Studie mit (60 mg/d) + amb. Th. + in Mo 1, 2 und 4
Combined Cogni- zwei Gruppen Ernährungsberatung
4 tive-Behavioral,
Psychopharmaco- Dauer: 4 Mo
Gruppe II: Nortriptylin 7
(75 mg/d) + Amb. Th. +
logical and Nutri-
Ernährungsberatung
tional Therapy in
Eating Disorders
1. Anorexia Nervo-
sa – Restricted Type

Brambilla, F. et al. Gruppe I: Fluoxetin 6 Baseline, in Mo 1, 2


(1995) (60 mg/d) + amb. Th. + und 4
Combined Cogni- Ernährungsberatung
tive-Behavioral,
Gruppe II: Amineptin 7
Psychopharmaco-
(300 mg/d + amb. Th. +
logical and Nutri-
Ernährungsberatung
tional Therapy in
Eating Disorders
2. Anorexia
Nervosa – Binge-
eating/Purging
Tyoe

Fassino, S. et al. prospektive, rando- Gruppe I: Reboxetin (Ziel- 28 T0 = prä


(2004) misierte offene dosis 4 mg/d), Behandlung
Use of reboxetine Studie + amb. psychiatrische T1 = nach 4 Wo
in bulimia nervosa: Kontakte alle 2 Wo
a pilot study Dauer: 12 Wo T3 = nach 12 Wo
amb. Pat.
Gewicht, bulimische
Unterteilung der Gruppe zu Symptome (EDI-SC),
Messzeitpunkt T3 in »Re- HAM-D, HAM-A, BSQ
sponders« und »Non-re- und GAF: erhoben zu T0,
sponders« entsprechend T1 und T3
der Veränderung bzgl.
Zielkriterien EDI-2 erhoben zu T0 und
T3
»Responders«:
50 % Verbesserung bzgl.
der Zielkriterien zu T3
»Non-responders«: unter
50 % Verbesserung bzgl.
6 der Zielkriterien zu T3
4.4 · Anhang: Tabellen
123 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 22 sign. Verbesserungen sign. Gewichtszunahme in 0 (k. A.) offene, nicht


bzgl. folgender Größen: beiden Gruppen: Placebo-kontrol-
w, 21 ± 5 J Gewicht (BMI), EDI, Gr. I: 26 %, Gr. II: 58 % lierte Studie
Bulimic Investigation
AN (DSM-IV), nur restr. Test, Edinburgh (BITE), sign. Verbesserung bzgl. EDI, sehr unterschiedl-
HAM-D, HAM-A HAM-D iche Gruppen-
amb. Pat. größen, Studie
keine Gruppenunterschiede gibt keine Be-
Gewicht prä (BMI): gründung dafür
Gr. I: 14,7 ± 1,5 sign. Verbesserung in Gr. II
Gr. II: 15,9 ± 1,9 bzgl. HAM-A

keine Veränderung bzgl. BITE

Gewicht post (BMI):


Gr. I: 16,3 ± 2,6
Gr. II: 18 ± 1,7
N = 13 sign. Verbesserungen keine sign. Gewichtszunahme 0 (k. A.) offene, nicht
bzgl. folgender Größen: in beiden Gruppen Placebo-kontrol-
w, 23,1 ± 6,8 J Gewicht (BMI), EDI, lierte Studie
Bulimic Investigation sign. Verbesserungen bzgl.
AN (DSM-IV), nur Test, Edinburgh (BITE), EDI, HAM-D, HAM-A, keine sehr kleine Stich-
Binge-purge HAM-D, HAM-A Gruppenunterschiede proben

amb. Pat keine Veränderung bzgl. BITE

Gewicht prä (BMI): keine sign. Reduktion von


Gr. I: 16,7 ± 2,2 bulimischen Symptomen in
Gr. II: 16,3 ± 2,8 beiden Gruppen

Gewicht post (BMI):


Gr. I: 21,1 ± 6,3
Gr. II: 17,7 ± 2,6
N = 28 sign. Verbesserungen sign. Verbesserungen zwischen 3 (k. A. zu keine Angaben
zwischen T0 und T3 auf T0 und T3 bei 60 % der VPN Gruppenzu- über weitere
w, 27,12 J (SD = 6,74) folgenden Skalen: (»Responders«) bzgl. aller gehörigkeit) Therapien der
Gewicht (BMI) Zielkriterien außer HAM-A VPN.; keine Kon-
BN (DSM-IV), Erkran- (n. s.) und einiger Subskalen trolle derartiger
kungsdauer: 85 ±53,4 Selbstbeurteilung: EDI- des EDI-2 (Impulsivität u. a.) Einflussfaktoren
Mo, keine weiteren 2, Eating Disorder Sym- auf die Ergebnisse
Achse I-Störungen ptom Checklist (EDI-SC), keine Unterschiede zw. »Re-
34 % d. VPN hatte eine BSQ sponders« und »Non-Respon-
oder mehrere Achse II- ders« bzgl. Schulbildung, Alter
Störungen Fremdbeurteilung und Erkrankungsdauer
durch Psychiater: HAM-
amb. Pat. D, HAM-A, GAF kein ZH zw. Gruppen »Respon-
ders« vs. »Non-responders«
Gewicht prä (BMI): Vergleich »Responders« und Achse-II-Komorbidität
21,26 ± 4,09 vs. »Non-responders«
bzgl. Achse II Gewicht post (BMI):
21,29 ± 3,82
124 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Gross, H. et al. randomisierte Gruppe I: THC (Startdosis 5 Gewicht, Kalorien: 1 x/d


(1983) Doppelblind- 7,5 mg/d, Zieldosis 30 mg/d) Start mit THC
A Double-Blind Crossover Studie + stat. PT (Einzel- und Grup- Tests: 1 x/Wo
4 Trial of Δ9- Tetra- pentherapie, Verhaltens-
hydrocannabinol in Dauer: 4 Wo modifikationsprogramm, in Wo. 5: zusätzliche
Primary Anorexia therapeutisch begleitete Gabe der höchsten
Nervosa Crossover nach Nahrungsaufnahme) erreichten Dosis THC +
2 Wo anschließende Blut-
Gruppe II: Diazepam (Start- 6
proben
dosis 3 mg/d, Zieldosis Start mit
15 mg/d) + stat. PT (ebd.) Diazepam

Gross, H. Placebo-kontrol- Gruppe I: Lithium carbonat 8 Gewicht: 1 x/d


A Double-Blind, lierte Doppelblind- (keine Mengenangabe) +
Controlled Trial of Studie Verhaltensmodifikations- andere Maße: 1 x/Wo
Lithium Carbonate programm
in Primary Anorexia Dauer: 4 Wo
Gruppe II: Placebo + Ver- 8
Nervosa
haltensmodifikations-
programm

6
4.4 · Anhang: Tabellen
125 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 11 vermehrte Kalorienauf- deutliche Gewichtszunahme 3 (k. A. zu Substanzen wur-


nahme und Gewichts- in beiden Gruppen (ca. 4 kg, Gruppenzu- den nur an Wo-
w, 23,6 ± 1,8 J zunahme unter THC keine genaue Angabe), keine gehörigkeit) chentagen verab-
Gruppenunterschiede (n. s.) reicht (Mo–Fr)
primäre Anorexia Veränderungen zwi-
Nervosa (Diagnose schen den Gruppen auf deutliche Steigerung der zuletzt erhobene
nach Feighner et al. folgenden Skalen: Kalorienmenge pro Tag (Base- Daten der 3 Drop-
1972) line: 1651 ± 120, Woche 4: outs (in Woche 2
HSCL-90, Goldberg 3401 ± 234), keine Gruppen- und 3) wurden als
Subtypen: k. A. (kein Anorecitc Attitude unterschiede (n. s.) »Ergebnisdaten«
Erbrechen während Questionnaire (GAAQ), mit in die Studie
der Studie) Goldberg Situational sign. Veränderungen unter einbezogen
Discomfort Scale (SDS) THC auf folgenden Skalen:
stat. Th. HSCL-90 8 der 11 VPN
erkannten das
Gewicht prä: Somatisierung, Schlafstörun- verabreichte
Gr. I: 34,7 ± 1,7 kg gen, Gereiztheit Mittel an der
Gr. II: 33,7 ± 1,3 kg subjektiv erlebten
Gewicht post: Wirkung
beide Gr. ca. 38 kg (keine
genaue Angabe, nur Grafik) 3 VPN(Dropouts)
erlebten schwere
dysphorische
Verstimmungen
und Kontrollever-
lust unter THC

N = 16 sign. Verbesserungen höhere Gewichtszunahme in 0 (k. A.) kurze Behand-


in Gr. I in folgenden Gruppe I in Wo 3 und 4 lungsdauer
w, Alter: k. A. Größen: Gewicht, tägl.
Kalorienaufnahme, Verbesserungen in Gr. I bzgl. keine sign. Ne-
AN (»Primary Anorexia Goldberg Situational folgender Skalen: HSCL-90 benwirkungen
Nervosa« – keine Discomfort Scale (SDS), (Subsklala »interpersonal während Studie
Angabe zu Diagnose- HSCL-90, Goldberg sensitivity«) und beobachtbar
instrument) Anorectic Attitude GAAQ (Subskala »bloated«)
Questionnaire (GAAQ),
Subtypen: k. A. Psychiatric Rating Scale Gewicht post: k. A.
(PRS)
Gewicht prä: k. A.
126 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Halmi, K., Goldberg, randomisierte Gruppe I: Cyproheptadin k. A. über N Gewicht: 1 x/d


S. (1978) Studie mit (Startdosis 12 mg/d, der einzelne
Cyproheptadine in 4 Gruppen Höchstdosis 32 mg/d) + Gruppen 7 Tage vor Beginn
4 Anorexia Nervosa Verhaltensmodifikation der Behandlung (nach
Dauer: 35 d randomisierter
Gruppe II: Cyproheptadin
Gruppenzuordnung):
(ebd.) ohne Verhaltensmo-
Erhebung verschiedener
difikation
»Baseline«-Daten
Gruppe III: Placebo + Ver-
haltensmodifikation

Gruppe IV: Placebo ohne


Verhaltensmodifikation

Halmi, K. et al. randomisierte Gruppe I: Cyproheptadin 24 Baseline: 1 Wo


(1986) Placebo-kontrol- (max. 32 mg/d) + stat. Th.
Anorexia Nervosa. lierte Doppelblind- (keine genauere Angabe) Gewicht: 1 x/d
Treatment Efficacy Studie
Gruppe II: Amitriptylin 23
of Cyproheptadine alle anderen Maße:
(max. 160 mg/d) + stat. Th.
and Amitriptyline Dauer: max. 90 d 1 x/Wo
Gruppe III: Placebo + stat. Th. 25

6
4.4 · Anhang: Tabellen
127 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 81 sign. Gewichtszunahme geringe Gewichtszunahme 0 (k. A.) Die Studie mit je 4


unter Cyprohoeptadin in Gruppe I vs. Gruppe II: Gruppen wurde in
w, Alter: k. A. (keine Spezifizierung) 5,11 kg/4,23 kg (n. s.) 3 Krankenhäusern
durchgeführt –
AN (kein offizielles sign. Verbesserungen unter k. A. über Anzahl
Diagnosemanual) Cyproheptadin vs. Placebo bei der VPN pro
folgenden VPN: VPN mit 2 Krankenhaus
Subtypen: k. A. Geburtskomplikationen, VPN (insg. 81)
mit geringstem Gewicht, VPN
stat. Th. mit 2 nicht erfolgreichen Diagnosekriterien
Therapien in der Vorgeschichte wurden speziell
Gewicht prä: Subs- für die Studie
tanz-Gruppen: 5,1 kg Gewicht post: k. A. bestimmt (spezifi-
Placebo-Gruppen: scher als DSM-IV
4,32 kg Kriterien).

Pat. durften ande-


re nicht-physiolo-
gische Therapien
erhalten, sofern
diese nicht auf
Gewichtszunah-
me abzielten.

N = 72 sign. Veränderungen Einflussfaktoren auf pos. 19 (15 aus sign. Unterschied


bzgl. folgender Größen: Behandlungsergebnis: Ge- Krankenhaus zwischen 2
w, 20,56 J (± 5,1) Gewicht (Metropolitan wicht vor Studienbeginn + UMH, 4 aus Krankenhäusern
Height-Weight Charts, behandelndes Krankenhaus NYHMC; bzgl. Behand-
AN (DSM-III), restr. 39 Zielkriterium: Erreichen sign. Zahlen- lungsergebnissen
Binge-purge: 33 von mind. 95 % d. Pat. aus Gruppe I und II er- unterschied)
»Idealgewichts«) reichten Zielgewicht früher als Bereits in der
stat. Th. Pat. aus Gruppe III. (n. s.), aber: Baseline-Woche
Side Effects Inventory, Cyproheptadin führte zu nur (7 Tage »pretreat-
Pat. aus 2 Kranken- HAM-D, ABS, HSCL-90, bei restr. AN zu Gewichts- ment-period«)
häusern (University of Anorectic Attitude zunahme, bei Binge-purge zu zeigten alle VP
Minnesota Hospitals Scale, BDI, Situational Abnahme! signifikante Ge-
UMH: 46 VP; NY Hospi- discomfort scale wichtszunahmen
tal-Cornell Medical Gruppe I zeigte größere Reduk- von 1,96kg.
Center NYHMC: 26 VP) tion depr. Sympt. als Gruppe III
(n. s.) keine Angaben
Gewicht prä: k. A. Gewicht post (tägl. Gewichts- zu weiteren Thera-
zunahme/d): pien
Gr. I: 0,3 ± 0,19 kg
Gr. II: 0,31 ± 0,17
Gr. III: 0,23 ± 0,12
128 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Kaye, W. et al. randomisierte Gruppe I: Fluoxetin (20– 19 Gewicht und Tests:


(2001) Placebo-kontrol- 60 mg/d), Start 2–4 Wo vor prä, dann 1 x/Monat
Double-Blind lierte Doppelblind- Entlassung aus stat. Th. (verschlechterte sich
4 Placebo-Controlled Studie der Zustand einer VPN,
Gruppe II: Placebo-Kapseln 20
Administration of wurden Daten 1 x/Wo
Start: ebd.
Fluoxetine in Re- Dauer: 1 J (52 Wo) erhoben)
stricting-Purging-
Type Anorexia
Nervosa

Lacey, J.H., Crisp, A. randomisierte Gruppe I: Clomipramin 8 Gewicht: 2 x/Wo


H. (1980) Placebo-kontrol- (50 mg/d) + stat. Th.
Hunger, food lierte Doppelblind- (Bettruhe, tägl. 2600 kcal, Tests/Skalen: 4 x/d
intake and weight: Studie Einzeltherapie, psychia-
the impact of trische Betreuung)
clomipramine on a Dauer:
refeeding anorexia ca. 76 (± 24) d Gruppe II: Placebo + stat. 8
nervosa population Th. (ebd.)

6
4.4 · Anhang: Tabellen
129 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 39 primäres Zielkriterium: aufgrund der hohen Dropout- Total: 26 (4 Amb. Th. während
Verbesserung in Gruppe Quote Bildung von 4 Gruppen: Dropouts, der 52 Wochen
w, Gruppe I.:23 J (SD 9) I bzgl. Rückfall und 1. »Fluoxetine treatment nicht in war den Pat.
Gruppe II: 22 J (SD 6) Symptomminderung 1 J completers«, 2. »Fluoxetin Auswertung freigestellt.
nach Erreichung v. treatment dropouts«, 3. »Place- mit einbe-
AN (DSM-IV) Normalgewicht (90 % bo treatment completers«, zogen) 9 der 12 VPN
Restr: 20 »Average Body Weight«) 4. »Placebo treatment drop- mit amb. Th. sind
Purge: 15 outs« Fluoxetin- Dropouts.
(keine VPN mit Binge- sekundäres Zielkriteri- Gruppe I:
eating) um:sign. Verbesserung Gruppe 1 (Fluoxetine treat- 6 Dropouts sehr hohe Drop-
amb. Th: 12 v. Gruppe I auf folgen- ment completers) zeigte sign. out-Rate in Place-
keine PT: 23 den Skalen: HAM-D, Verbesserungen zw. Baseline Placebo- bo-Gruppe (nur
HAM-A, Y-BOCS + und Studienende bzgl. Gruppe II: 3 von 20 VPN
Gewicht prä (»average Y-BOCS-ED (Eating Gewicht, Depression, Angst, 16 Dropouts blieben bis
body weight«, %): disorders) und bessere Zwänge und Kernsymptome (je vor Ab- Studienende)
Gr. I: 89 % Gewichtszunahme v. der Essstörung. lauf der
Gr. II: 89 % Gruppe I vs. Gruppe II 52 Wochen
Gewichtsveränderung post (Ergebnisse
(»average body weight, %«) wurden in
Gr. I (completers): 5,3 % Auswertung
Gr. I (dropouts): -1.2 % mit ein-
Gr. II (completers): 11,2 % bezogen)
Gr. II (dropouts): -0,2 %

N = 16 sign. Veränderungen alle VP erreichten ihr indivi- 3 (Grup- Zielgewicht wur-


in Gr. I bzgl. folgender duell vereinbartes Zielgewicht pe I: 2, de individuell mit
w, Alter: k. A. Größen: Gewicht (Ziel- Gruppe II: 1) jeder VP verein-
gewicht individuell mit Gruppe I zeigte geringere bart – k.A. zu
AN (k. A. zu Diagnose- jeder VP vereinbart), Gewichtszunahme/Wo als Kriterien.
instrument) Skalen zu Hunger, Gruppe II (n. s.)
Restr. 14 Angst, Ärger, Aufre- keine genaue
Binge-purge. 2 gung, Traurigkeit, Gr. I hatte stabilere Essgewohn- Angabe zu Mess-
Anspannung, Appetit, heiten und stärkere Überaktivi- instrumenten
stat. Th. Ruhelosigkeit tät als Gr. II. (Tests)

Gewicht prä: Gr. I. berichtete sign. mehr Die Pat. mussten


Gr. I: 40,6 ± 4,6 kg »Hunger« und »Appetit« in 24 St./d im Bett
Gr. II: 37,7 ± 5,2 kg einigen Wochen. (in nicht bleiben. »Über-
veröffentlicheten Follow-up aktivität« wurde
Daten zeigte Gr. I stabilere mit spez. Senso-
Gewichtsverläufe als Gr. II). ren am Bett ge-
messen.
Gewicht post:
Gr. I: 53,93 ± 4,22 kg
Gr. II: 52,4 ± 6,15 kg
130 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Malina, A. et al. retrospektive Gruppe I: Olanzapin 18 ein Messzeitpunkt:


(2003) Studie (4,7 ± 2,4 mg/d) + stat. Interview + 2 identische
Olanzapine Treat- Essstörungsth. (k. A. über Fragebögen zu Prä/Post
4 ment of Anorexia ein Messzeitpunkt einzelne Therapien) Olanzapin-Behandlung
Nervosa: A Retro-
spective Study

Mondraty, N. et al. randomisierte Gruppe I: Olanzapin 8 Tests: prä + unmittelbar


(2005) Randomized kontrollierte Studie (5–20 mg, Steigerung) + vor Entlassung
controlled trial of stat. Th. (psychiatrische
olanzapine in the Dauer: individuell Kontakte, Nahrungsauf-
treatment of cogni- verschieden bzgl. nahme, Medikation)
tions in anorexia VPN
Gruppe II: Chlorpromazin 7
nervosa
(25–200 mg, Steigerung) +
stat. Th. (ebd.)

6
4.4 · Anhang: Tabellen
131 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 18 retrospektive, subjektive sign. Verbesserung auf folgen- 0 10 VPN hatten


Verbesserung von den Skalen: Zwanghaftigkeit, während der
Geschlecht: k. A. Anorexia-nervosa- Angst bei Mahlzeiten, Reak- Olanzapin-Be-
22 ± 7 J typischem Verhalten tion auf Gewichtszunahme, handlung weitere
nach Olanzapin-Be- Stimmungsstabilität, Ein- Medikation (SSRIs,
AN (k A. zu Diagnose- handlung, 2 identische schlafschwierigkeiten Benzodiazepine
instrument) Fragebögen (Prä/Post oder beides)
Olanzapin) mit folgen- Gewicht post: 43 ± 6 kg
Subtypen: k. A. den Subskalen: Zwang- Dauer der Olanza-
haftigkeit, Appetit, pin-Einnahme
stat. Th. Angst bei Mahlzeiten, variierte stark
Fähigkeit oder Bedürf- unter den VPN
Gewicht prä: 38 ± 6 kg nis, zu essen, Angst, (17 ± 20 Wo)
Tagesmüdigkeit, Ein- Keine Hinweise
schlafschwierigkeiten, auf weitere Thera-
Stimmungsstabilität, pien während
Reaktion auf Gewichts- Olanzapin-Ein-
zunahme, Schwindel nahme
nach dem Aufstehen
retrospektive
Vergleich Prä-Olanzapin- Studie ohne
vs. Post-Olanzapin- Vergleichsgruppe
Behandlung

N = 15 sign. Verbesserung v. sign. Verbesserung in Sub- 0 2 VPN v. Gruppe II


Gruppe I auf folgenden skala d. Padua Inventory (PI) erhielten keine
Geschlecht: k. A. Skalen: EDI-2 (Subska- bzgl. essstörungsspezifischer Medikation, Daten
25,3 ± 7,4 J len: Wunsch, dünn zu Rumination bei Gruppe I wurden in Aus-
sein, Unzufriedenheit wertung mit
AN (DSM-IV) mit Körper, bulimische keine Gruppenunterschiede einbezogen.
Symptome), Padua auf EDI-2 Skalen (n. s.)
Subtypen: k. A. Inventory (PI), Kriterium 5 VPN v. Gruppe I
essstörungsspezifische Gewicht (BMI) post: erhielten zusätz-
stat. Th. Gedanken, Rumination Gr. I: 16,7 ± 1,5 lich SSRIs.
Gr. II: 15,4 ± 2,8
Gewicht (BMI) prä: Gruppe I hatte
Gr. I: 14,2 ± 1,9 größere Anzahl
Gr. II: 13,4 ± 1,2 VPN mit »Purging-
Typ« (keine
Zahlenangabe).

Gruppe I war nicht


»blind« bzgl.
Medikation.

Dauer der Medi-


kation je VPN sehr
unterschiedlich
(Gruppe I:
46 ± 31 d; Gruppe
II: 53 ± 26 d)
132 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Pallanti, S. et al. Open trial Gruppe I: Citalopram 32 1 x/Wo–1 x/Mt


(1998) (20 bis max. 60 mg/d) +
Citalopram in Dauer: 6 Mo Ernährungsberatung bei Messzeitpunkte indi-
4 Anorexia Nervosa Beginn d. Studie viduell unterschiedlich
(mind. 1 x/Mo)

Powers, P. et al. Open Label Trial Gruppe I: Olanzapin 18 alle Daten bei Baseline
(2001) (10 mg/d) + Psycho-
Olanzapine in the Dauer: 10 Wo edukation (1 x/Wo) Gewicht, Vitalparameter,
Treatment of Ano- Nebenwirkungen, Be-
rexia Nervosa: An wegungs-auffälligkeiten:
Open Label Trial 1 x/Wo

Labor, EKG, HAM-D,


EDI-2, PANSS: Wo 5 u. 10

6
4.4 · Anhang: Tabellen
133 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 32 Gewichtszunahme von sign. Gewichtszunahme 6 Startdosis Citalo-


mind. 5 %, Einsetzen bei allen VP pram von 20 mg
Geschlecht: k. A., der Menstruation wurde bis Ende
22,3 ± 4,0J keine sign. Veränderungen beibehalten,
sign. Verbesserungen in HAM-D und Y-BOCS wenn Pt. Verbes-
AN (DSM-IV), alle VP auf folgenden Skalen: sign. Verbesserung einiger serungen zeigten.
restr. EDI-2, SCL-90R mind. EDI-2 Skalen Wenn minimale
35 %, HAM-D, Y-BOCS Verbesserungen
amb. Pat. 5VP mit Menstruation, 11 VP ausblieben, wurde
(34,4 %) ohne bei Studienende Dosis auf max.
Gewicht prä («ideal 60 mg/d erhöht.
body weight”, %): VP mit geringer Veränderung
77,7 ± 3,7 % unter Citalopram hatten sign. keine Angaben
niedrigeres Anfangsgewicht. über weitere amb.
VP mit guter Veränderung Therapien
unter Citalopram zeigten sign.
höhere Verbesserungen auf Letzter Messzeit-
SCL-90R Skalen. punkt der Drop-
outs wurde als
Gewicht (»ideal body weight« Wert miteinbe-
%) post: 81,3 ±5,7 % zogen.

N = 18 sign. Prä-Post-Verände- Gewichtszunahme bei 14 von 4 Genaue Kontrolle


rungen bzgl. folgender 18 erfassten VPn. 3 VP davon (Ausschluss)
Geschlecht: 2 m, 16 w, Größen: Gewicht erreichten »Ideal Body Weight« folgender Variab-
26,8 (SD12,3) J (Metropolitan height/ Gewichtsabnahme bei 4 VP len: Weitere Ach-
weight tables), CGI, se-I-Störungen,
AN (DSM-IV), Binge- positive and negative VP mit Gewichtszunahme andere psychotro-
purge: 12 VP, restr: Syndrome Scale zeigten sign. Prä-Post-Ver- pe Medikation,
6 VP (PANSS), EDI-2, HAM-D änderungen auf folgenden Bewegungsstö-
Skalen: HAM-D, EDI-2, CGI und rungen)
Gewicht prä (BMI): PANSS
16,4 Gewicht der
VP mit Gewichtszunahme Dropouts bei
zeigten sign. Verbesserungen Dropout-Zeit-
ggü. VP ohne Gewichtszunah- punkt wurde
me bzgl. CGI und HAM-D erfasst und mit
gewertet.
Gewicht post (durchschnittl.
Gewichtszunahme): 2,27 kg Eine VP erhielt
Einzelpsycho-
therapie, zwei VP
erhielten Loraze-
pan gegen Schlaf-
störungen.
134 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Ricca, V. et al. nicht-randomisier- Gruppe I: Fluoxetin 12 Baseline


(1999) te Studie mit 2 (40 mg/d) + amb. Th.
Venlafaxine versus Gruppen nach 6 Mo
4 fluoxetine in the
Gruppe II: Venlafaxin 12
(75 mg/d) + amb. Th.
treatment of atypi- Dauer: 6 Mt
cal anorectic out-
patients: A prelimi-
nary study

Ruggiero, G. et al. Singleblind-Studie Gruppe I: Clomipramin 13 T0 (Baseline)


(2001) mit 3 Experimental- (57,69 ± 25,79 mg) +
A Single Blind gruppen »Nutritional Management« T1 (nach 3 Mo)
Comparison of (stationäres Programm zur
Amisulpride, Dauer: 3 Mo Gewichtszunahme)
Fluoxetine and
Gruppe II: Fluoxetin 10
Clomipramine
(28 ± 10,23 mg) + »Nutri-
in the Treatment
tional Management« (ebd.)
of Restricting
Anorectics Gruppe III: Amisulprid 12
(50 mg) + »Nutritional
Management« (ebd.)

6
4.4 · Anhang: Tabellen
135 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 24 Ziel: Wirksamkeitsver- sign. Gewichtszunahme 2 (1 aus Gruppen wurden


gleich zwischen beiden prä-post (keine Gruppen- jeder nicht randon-
Geschlecht: k. A. Medikamenten unterschiede) Gruppe) misiert: Pat. aus
19 ± 3,7 J einem Zeitraum
Veränderungen bzgl. sign. EDE- und BDI- Reduktion wurden Gr. I
atypische AN (DSM-IV) folgender Größen: (keine Gruppenunterschiede) zugewiesen, Pat.
Gewicht (BMI), SCID nach diesem
Gewicht prä (BMI): (psychiatrische Co- sign. STAI-Reduktion bei Gr. II, Zeitraum
Gr. I: 15,84 ± 0,46 Morbidität), Eating sign. STAI-Anstieg bei Gr. I! Gruppe II.
Gr. II: 15,67 ± 0,59 Disorders Examination
(EDE), BDI, STAI keine sign. Unterschiede zw.
Pt. mit und ohne Co-Morbidi-
tät Depression

Gewicht post (BMI):


Gr. I: 18,7 ± 1,1
Gr. II: 18,3 ± 1,3

N = 35 sign. Veränderungen Vergleich T0–T1 zeigt sign. 0 k. A. über weitere


bezüglich folgender Unterschied in Gewichtszu- Therapien
Geschlecht: k. A.. Größen: Gewicht (BMI), nahme zwischen Gruppe II
23,69–24,50 J Gewichtsphobie, Kör- und III (III zeigte größte Ge- k. A. über weitere
perschema, Amenor- wichtszunahme). Medikation
AN (DSM-IV), nur restr. rhoe und Binge-purging
(Skalen: DSM-IV, Struc- keine signifikanten Unter-
stat. Th. tured Eating Disorder schiede zwischen T0 und T1
Interview aus »Long bzgl. Gewichtsphobie, Körper-
Gewicht prä: Interval Follow-up schema, Amenorrhoe und
Gr. I: 37,61 ± 9,8 kg Evaluation«) Binge-purging
Gr. II: 40,9 ± 6,98 kg
Gr. III: 38,4 ± 8,33 kg Gewichtszunahme unter
Amisulprid am größten

Gewicht post:
Gr. I: 38,69 ± 9,38 kg
Gr. II: 42,7 ± 7,54 kg
Gr. III: 42,62 ± 10,09 kg
136 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Ruggiero, G. et al. nicht-randomi- Gruppe I: Fluoxetin 21 T0 (Baseline)


(2003) sierte Singleblind- (30 ± 9,35 mg) + »Nutritio- T1 (3 Mo)
Nutritional Studie mit 2 Grup- nal management« (begleite- T2 (6Mo)
4 Management of pen tes ambulantes Ernährungs- T3 (12Mo)
anorexic patients programm zur Gewichts-
with an without Dauer: 1 J zunahme)
fluoxetine: 1-year
Gruppe II: nur »Nutritional 74
follow-up
management« (ebd.)

Santonastaso, offene kontrollierte Gruppe I: Sertralin (Start 11 Gewicht: 2 x/Mo


P. et al. (2001) Studie 50 mg/d, nach 1 Mo
Sertraline in the 100 mg/d) + Amb. VT und Tests und andere Maße:
Treatment of Dauer: 14 Wo + Ernährungsberatung 1 x/Wo Baseline, 14 Wo
Restricting Follow-up Follow-up nach 52–87
Gruppe II: Kontrollgruppe, 11
Anorexia Nervosa: nach 64 Wo Wo (Schnitt 64 Wo)
Amb. VT ebd.
An Open
Controlled Trial

6
4.4 · Anhang: Tabellen
137 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 95 sign. Verbesserung bzgl. sign. Gewichtszunahme T0–T3 0 (k. A.) 40 VPN zeigten
folgender Größen: in beiden Gruppen keine Amenor-
Geschlecht: 91 w, 4 m Gewicht (BMI), Angst rhoe.
vor Gewichtszunahme, sign. Verbesserungen T0-T3
AN (DSM-IV) Erbrechen, Laxanzien- bzgl. DT und BD Gruppe I zeigte zu
Subtypen: Restr: abusus, Bewegung, T0 höhere Werte
21VPN (23,36 ± 4,04 J) Wunsch, dünn zu sein sign. Verbesserung in Gruppe I bzgl. »Angst vor
Binge-purge: 34 VPN (drive for thinness, DT), vs. Gruppe II in folgenden Gewichtszunah-
(22,84 ± 5,01 J) Zufriedenheit mit Größen: me« und niedrige-
AN ohne Amenorrhoe: Körper (body dissatis- BMI (T1,T2, T3), Bewegung re Werte in Dauer
40 VPN (24,08 ± 5,34 J) faction BD) der Erkrankung
sign. Verbesserung in Gruppe ggü. Gruppe II.
amb. Pat. Messinstrumente: II vs. Gruppe I: Angst vor
Long Interval follow-up Gewichtszunahme und DT Fluoxetin wurde
Gewicht prä (BMI): Evaluation Eating dis- denjenigen VPN
Gr. I: 14,83 ± 1,53 order (EDI-LIFE), EDI Gewicht post (BMI): zugewiesen, die
Gr. II: 14,29 ± 2,18 Gr. I: 19,72 ± 4,15 als »geeignet«
Gr. II: 16,52 ± 3,27 angesehen wur-
den (v. a. im Falle
depressiver
Komorbidität).

N = 22 sign. Verbesserungen nach 14 Wochen: 6 VPN jeder nach 14 Wo: VPN wurde nicht
bzgl. folgender Größen: Gruppe erfüllten noch volle 0 blind, sondern der
Geschlecht: k. A., Gewicht (BMI), DSM-IV- Kriterien der AN Reihe nach zuge-
19,3 ± 4,7 J Symptomatik der AN, nach 64 Wo: ordnet (die ersten
Interviews bzgl. Ess- BMI stieg in beiden Gruppen 1 (Gr. I) 11 Kontrollgrup-
AN (DSM-IV), störungssymptomatik auf 17,1 (Gr. I)/17,6 (Gr. II) 1 (Gr. II) pe, die nächsten
alle VPN restr. bei (Beschäftigung/Ver- 11 Sertralin-
Studienbeginn meidung v. Essen, Angst Gruppe I sign. Verbesserungen Gruppe).
vor Gewichtszunahme, bzgl. Körperschema und
amb. Pat. Körperschema), Selbst- Skalen des EDI und SCL 2 VPN v. Gruppe II
beurteilungsinstrumen- begannen Binge-
Gewicht prä (BMI): te: EDI, Hopkins Symp- beide Gruppen sign. Verbese- purging während
Gr. I: 15,6 ± 1,2 tom Checklist (SCL-58, rungen bzgl. Essverhalten und Studie, 0 VPN v.
Gr. II: 16,4 ± 0,9 nur Zwang, Depression, essstörungsspez. Kognitionen Gruppe I be-
Angst) gannen Binge-
Follow-up nach 64 Wo: 1 VPN, purging.
Gr. I und 5 VPN, Gr. II erfüllte
noch DSM-IV Kriterien für AN

BMI in beiden Gruppen deut-


lich gestiegen (18,4/18,3)
kein Gruppenunterschied
138 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Strobel, M. et al. retrospektive Gruppe I: Clomipramin 57 ein Messzeitpunkt wg.


(2004) Studie – Analyse (75,3 ±16.6 mg/d) + stat. Th. Retrospektive
Psychopharmako- von 2 Gruppen (Subgruppe:
4 therapie mit durchschnittl.. Aufenthalts- 11) Analyse folgender
Clomipramin und dauer: 87,6 d Quellen: Basisdokumen-
Paroxetin bei tation, multiaxiale
Gruppe II: Paroxetin 39
jugendlichen Klassifikation, Verlaufs-
(18,4 ± 4,7 mg/d) + stat. Th.
Patientinnen mit und Abschlussberichte
(Sub-
»Anorexia Nervosa«
durchschnittl. Aufenthalts- gruppe: 9)
und »Depressiver
dauer: 91,0 d
Episode« – eine
Pilotstudie zu
Verträglichkeit,
Absetzquote und
Verlaufskriterien

Vandereycken, W. randomisierte Gruppe I: Sulpirid (300– k. A. Baseline-Periode: 1 Wo


(1984) Placebo-kontrol- 400 mg/d) + stat. Ess-
Neuroleptics in lierte, Doppelblind- störungsth. (keine genauere Gewicht: 1 x/d
the Short-Term Crossover-Studie Angabe)
Treatment of Crossover zu Placebo nach Tests: Woche 1, Woche 3,
Anorexia Nervosa. Dauer: 7 Wo 3 Wo Woche 7
A Double-blind
Gruppe II: Placebo + stat. k. A.
Placebo-Controlled Crossover nach
Essstörungstherapie (ebd.)
Study with 3 Wo
Crossover zu Sulpirid nach
Sulpiride
3 Wo

6
4.4 · Anhang: Tabellen
139 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 83 sign. Gruppenunter- 1. Teil d. Studie: N = 83 0 Σ VP d. Gruppen


schiede bzgl. Aufent- Nebenwirkungen unter Clomi- > N, da einige Pat.
(Substichprobe für haltsdauer, Gewichtszu- pramin geringfügig häufiger sowohl Clomi-
2. Studienteil N = 20) nahme (N = 20), Neben- (15,8 %) als bei Paroxetin pramin als auch
wirkungen, Ursachen d. (10,3 %), n. s. Paroxetin im
Geschlecht: Absetzens (N = 83) Behandlungs-
w, 10,9–18,1 J Clomipramin wurde sign. verlauf erhielten
häufiger abgesetzt (14,0 %) (jedoch nie
AN + depressive als Paroxetin (5,1 %) gleichzeitig!).
Episode (ICD-10)
2. Teil d. Studie: N = 20: sign.
Subtypen: k. A. längere Aufenthaltsdauer in
Gr. I (96,5 d) vs. Gr. II (71,9 d)
stat. Th.
sign. schnellere Gewichts-
Gewicht prä (BMI): zunahme in Gr. II
Gr. I: 14,5 ± 2,3 geringfügig höhere Gewichts-
Gr. II: 14,7 ± 2, zunahme in Gr. II (n. s.)

Gewicht post (BMI-Zuwachs):


Gr. I: 2,6
Gr. II: 2,8

N = 18 sign. Verbesserungen in VPN von Gruppe I zeigten 0 (k. A.) Gruppe II startete
Gruppe I bzgl. folgender Verschlechterungen bzgl. nach Baseline mit
Geschlecht: w Skalen: Gewicht, Skalen des EAT und B.A.T. höherem Gewicht
Gruppe I: 23,2 ± 6,5 J Anorectic Behaviour in Studie als
Gruppe II: 23,7 ± 9,6 J Scale for Inpatient keine Gruppenunterschiede Gruppe I – darum
Observation, EAT, Body (n. s.) Vergleiche schwer
AN (DSM-III) Attitudes Test (B.A.T.) möglich.
Subtypen: k. A. Sulpirid begünstigte Gewichts-
zunahme in Gruppe I (n.s.).
stat. Th.
Gewicht post (tägl, Gewichts-
Gewicht prä: zunahme in g):
Gr. I: 40,4 ± 4,6 kg Gr. I, 1. Phase: 153,8 ± 91 g;
Gr. II: 38,3 ± 4,3 kg 2. Phase: 97,6 ± 51,4 g
Gr. II: 1. Phase: 92,6 ± 49,4 g;
2. Phase: 102,6 ±4 7,5 g
140 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Vandereycken, W. , randomisierte Gruppe I: Pimozid (4 oder 8 Baseline-Periode: 7–10 d


Pierloot, R. (1982) Placebo-kontrol- 6 mg) + stationäre VT mit
Pimozide com- lierte, Doppelblind- Kontingenzmanagement durchschnittliche Ge-
4 bined with behav- Crossover-Studie Crossover zu Placebo nach wichtsveränderung/Tag
iour therapy in the 3 Wo und psychologische
short-term treat- Dauer: 7 Wo Tests: nach Baseline,
Gruppe II: Placebo + 10
ment of anorexia nach 3 Wo, nach 7 Wo
stationäre VT (ebd.)
nervosa Crossover nach
Crossover zu Pimozid nach
3 Wo
3 Wo

6
4.4 · Anhang: Tabellen
141 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 18 sign. Verbesserung in deutliche Gewichtszunahmen 1


folgenden Größen: unter Pimozid bei beiden Gewicht v. Gruppe
Geschlecht: w durchschnittliche täg- Gruppen (n. s.) I (35,5 kg) bei
21,5 J liche Gewichtszunahme, Studienbeginn
Einstellung ggü. Ge- »responders« (deutliche Ge- geringer als bei
AN (DSM-III) wichtszunahme, gegen- wichtszunahme unter Pimozid Gruppe II (40,6 kg)
0
Subtypen: k. A. steuernde Maßnahmen in beiden Bedingungen): 8 Pat.
(Anorectic Behaviour
stat. Th. Scale for Inpatient »non-responders« (geringe
Observation) Gewichtszunahme unter
Gewicht prä, beide Pimozid in beiden Bedingun-
Gruppen: 38,3 ± 4,8 kg gen): 10 Pat.

Unterschiede: »responders«
waren älter (24,1 J) als »non-
responders« (20,4 J) und
hatten längere Erkrankungs-
dauer.

leichte Verbesserung in Pimo-


zid-Bedingung bzgl. »Einstel-
lung ggü. Gewichtszunahme«
und »Gegensteuernde Maß-
nahmen«

Gewicht post (durchschnittl.


tägl. Gewichtszunahme in g):
Gr. I: 130
Gr. II: 93
142 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

. Tab. 4.4 (Fortsetzung)

Studie Studiendesign Therapiearme Fälle (N) pro Messzeitpunkte


Therapiearm

Walsh, T. et al. randomisierte Gruppe I: Fluoxetin (20– 49 Gewicht: 1 x/Wo


(2006) Placebo-kontrol- 80 mg, Steigerung) + ambu-
Fluoxetine After lierte Doppelblind- lante VT (45 min/1 x/Wo) Tests: 1 x/Mo
4 Weight Restoration Studie
in Anorexia
Nervosa Dauer: 1 J Gruppe II: Placebo + ambu- 44
lante VT (ebd.)

Abkürzungen:
amb. Th.: ambulante Therapie
AN: Anorexia nervosa
Binge-purge: Binge-eating/Purging-Typ der AN
BN: Bulimia nervosa
d: Tage
J: Jahre
k. A.: keine Angabe
m: männlich
Mo: Monate
Pat: Patientinnen
PT: Psychotherapie
Restr:: restriktiver Typ der AN
stat. Th.: stationäre Therapie
VPN: Versuchspersonen
VT: Verhaltenstherapie
w: weiblich
Wo: Woche
ZH: Zusammenhang
4.4 · Anhang: Tabellen
143 4

Stichprobe Outcome-Maße Outcomes Dropouts Anmerkungen


Primäres Zielkriterium
(evtl. sek. Zielkriterien)

N = 93 primäre Zielkriterien: keine Gruppenunterschiede Gruppe I: 25 gute Überwa-


Zeit bis Rezidiv bzgl. aller Zielkriterien (n. s.) (vor Beendi- chung konfundie-
w, 23 (SD = 4,6) J (BMI < 17,5) + Gruppen- gung render Variablen
unterschiede bzgl. 45 % d. Gruppe I und 43 % d. der 52 Wo) (Kontrolle v. VT-
AN (DSM-IV) i. d. erfolgreiche Behand- Gruppe II hatten nach 52 Wo Sitzungen, Medi-
Vorgeschichte, BMI zu lung über 1 J kein Rezidiv. Gruppe II: kation und Ne-
Studienbeginn mind. 28 (ebd.) benwirkungen,
19 sign. Verbesserungen sign. mehr VPN aus TO (56,3 %) Gewichtsverände-
bzgl. folgender Größen blieben bis Studienende in rungen, Stim-
Restr: 51,6 % in Gruppe I: Gewicht: Studie (NY 28,9 %). mungsverände-
Binge-purge: 48,4 % BMI, EDI, BDI, Beck rungen)
Anxiety Inventory (BAI), Sign. mehr Restr. VPN (54,3 %)
ambulante Therapie Rosenberg self-esteem blieben bis Studienende Pat. ohne Ame-
2 Orte: Toronto (TO, scale (RSE), Yale Brown (Binge-purge 31,1). norrhoe während
48VPN), New York Cornell Obsessive Com- AN wurden einge-
(NY,45 VPN) pulsive Scale (YBC-EDS), Gewicht post (BMI): schlossen.
Quality of Life Enjoy- Gr. I: 19,08 ± 2,1
Gewicht prä (BMI): ment and Satisfaction Gr. II: 18,36 ± 1,6 Pat. v. Gruppe II
Gr. I: 20,16 ± 0,48 Questionnaire (QlesQ) hatten vor Beginn
Gr. II: 20,45 ± 0,51 der Studie signifi-
kant höheren BMI.

Abkürzungen zu Skalen und Tests:


ABS = Anorectic Behaviour Scale
BDI = Beck Depression Inventory
BSQ = Body Shape Questionnaire
CGI = Clinical Global Impression Scale
EAT = Eating Attitude Test
EDI-2 = Eating Disorder Inventory 2
GAF = Global Functioning Assessment
HAM-A = Hamilton Rating Scale for Anxiety
HAM-D = Hamilton Rating Scale for Depression
HSCL = Hopkins Symptom Checklist
SCL-90 = Symptom Checklists
STAI = Spielberger State-Trait Anxiety Inventory
Y-BOCS = Yale-Brown Obsessive Compulsive Scal
144 Kapitel 4 · Anorexia nervosa

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5

Bulimia nervosa
Corinna Jacobi, Burkard Jäger, Annette Kersting, Stephan Jeff Rustenbach,
Harriet Salbach-Andrae, Jörn von Wietersheim, Stephan Herpertz,
Martina de Zwaan

5.1 Klinik des Störungsbildes, Komorbidität, Verlauf – 158


5.1.1 Klinische Merkmale und diagnostische Kriterien – 158
5.1.2 Komorbidität – 160
5.1.3 Krankheitsverlauf – 162
5.1.4 Ätiologie, Pathogenese – 163

5.2 Behandlung – 165


5.2.1 Behandlungssetting – 165
5.2.2 Behandlungsziele – 166
5.2.3 Evidenz- und Empfehlungsgrade der verschiedenen Behandlungs-
verfahren – 166
5.2.4 Psychotherapie – 167
5.2.5 Selbsthilfe – 170
5.2.6 Pharmakotherapie – 170
5.2.7 Kombinationsbehandlung – 172
5.2.8 Kategorienübergreifende Effekte des Post-KG-Vergleichs – 173
5.2.9 Prä-Post-Effektstärken – 174
5.2.10 Zusammenfassende Empfehlungen zur medikamentösen
Behandlung – 177
5.2.11 Besonderheiten der medikamentösen Behandlung bei Kindern
und Jugendlichen – 178
5.2.12 Behandlung psychischer Begleitsymptome
und Komorbidität – 178

5.3 Anhang: Tabellen – 181

5.4 Literatur – 196

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158 Kapitel 5 · Bulimia nervosa

5.1 Klinik des Störungsbildes, das eigene Körperbild gebunden (z. B.: »Nur wenn
Komorbidität, Verlauf ich schlank bin, bin ich etwas wert.«). Die Gedan-
ken kreisen häufig um Figur und Aussehen. Dabei
5.1.1 Klinische Merkmale setzen die Patientinnen sich selbst häufig eine sehr
und diagnostische Kriterien niedrige Gewichtsschwelle, die unter dem als ge-
sund angesehenen Gewicht liegt – ihr Ziel ist es,
Die BN ist erst in den 80er Jahren des vergangenen möglichst dünn und attraktiv zu sein. Das Essver-
Jahrhunderts als eigenständiges Krankheitsbild be- halten ist unregelmäßig, öfters werden Diäten
schrieben und definiert worden (Russell 1979). Vor- durchgeführt und Mahlzeiten ausgelassen. Die Vor-
her war diese Störung der Magersucht zugeordnet stellung, zuzunehmen, ist für viele Patientinnen
5 oder als unspezifische Essstörung verstanden wor- unerträglich. Die Krankheit wird oft wegen der da-
den. 1980 wurde die BN in das Diagnoseschema mit verbundenen Schamgefühle der Umwelt gegen-
DSM-III aufgenommen. Die Hauptsymptomatik be- über geheim gehalten. Etwa ein Drittel der Patien-
steht aus Essanfällen, die von kompensatorischen tinnen hat in der Vorgeschichte Episoden einer AN,
Verhaltensweisen gefolgt werden. Die Patientinnen1 und auch im Verlauf der BN kommt es gelegentlich
befürchten, durch die Essanfälle an Gewicht zuzu- zu Episoden einer AN.
nehmen und setzen deshalb selbstinduziertes Erbre- In ihrem theoretischen Modell gehen Fairburn
chen und andere gewichtsreduzierende Maßnahmen et al. (2003) (. Abb. 5.1) davon aus, dass die Ab-
ein. Dazu gehören häufige Diäten, Fasten, Vermei- hängigkeit des Selbstwerts von Gewicht und Figur
dung hochkalorischer Lebensmittel, Missbrauch von sowie die Wichtigkeit der Kontrolle über die Nah-
Medikamenten (Laxanzien, Diuretika, Appetitzügler, rungsaufnahme als zentrale Aspekte gesehen wer-
Schilddrüsenhormone) und exzessive sportliche Be- den müssen. Bei vielen Patientinnen geht die nega-
tätigung. Essanfälle und gewichtsreduzierende Maß- tive Selbstbewertung über essensbezogene Themen
nahmen kommen oft mehrmals pro Woche vor, im hinaus und wird als Teil der eigenen Identität erlebt.
DSM-IV werden für die Diagnose zwei Essanfälle pro Die Abhängigkeit des Selbstwertgefühls ausschließ-
Woche über einen Zeitraum von drei Monaten gefor- lich von Figur und Gewicht führt zu rigidem Diät-
dert. Ein Essanfall ist definiert durch die Aufnahme halten mit strikten Diätregeln, die unmöglich einge-
einer objektiv großen Nahrungsmittelmenge und das halten werden können. Durch den ständigen Hun-
Gefühl, nicht kontrollieren zu können, was und wie gerzustand (»restriction«), aber auch durch den
viel gegessen wird (Kontrollverlust). Als objektiv ständigen Wunsch nach kontrollierter Nahrungs-
groß wird eine Menge bezeichnet, die deutlich größer aufnahme, auch wenn sie nicht gelingt (»restraint«),
ist als die Mengen, die andere Menschen in einer ähn- werden Essanfälle begünstigt, die wiederum kom-
lichen Situation essen würden. Viele Betroffene be- pensatorisches Verhalten wie Erbrechen oder La-
richten zusätzlich über so genannte subjektive Essan- xanzieneinnahme sowie das erneute Streben nach
fälle, bei denen die aufgenommene Nahrungsmenge striktem Diäthalten zur Folge haben.
zwar nicht objektiv groß ist, sehr wohl aber das Ge- Unter pathologischem Perfektionismus versteht
fühl des Kontrollverlusts besteht. Es hat sich gezeigt, Fairburn die Überbewertung hoher persönlicher
dass »subjektiv« erlebte Essanfälle (auch mit kleineren Standards und Ziele. Das Selbstwertgefühl wird
Nahrungsmengen) ähnlich belastend erlebt werden überwiegend vom Erfolg beim Erreichen dieser Ziele
wie »objektive« Essanfälle mit größeren Nahrungs- abhängig gemacht, wobei durch die gleichzeitig be-
mengen (Pratt et al. 1998). stehende selbstkritische Haltung eine ständige Unzu-
Viele der Patientinnen haben ein gering ausge- friedenheit in der Bewertung der eigenen Leistungen
prägtes Selbstwertgefühl, depressive Verstimmun- vorherrscht. Bei einigen Patientinnen steht die Unfä-
gen sind häufig. Das Selbstwertgefühl ist stark an higkeit, mit emotionalen Zuständen bzw. Affekten
umzugehen, im Vordergrund. Eine Verminderung
1 Es wird die weibliche Form verwandt, da überwiegend Frau-
der rigiden Diätregeln wird bei diesen Patientinnen
en/Mädchen unter einer Bulimia nervosa leiden. Die betrof- nicht ausreichen, um Essanfälle zu reduzieren. Neben
fenen Männer sind jeweils auch gemeint. Essanfällen zeigen diese Patientinnen häufig selbst-
5.1 · Klinik des Störungsbildes, Komorbidität, Verlauf
159 5

. Abb. 5.1 Modell zur Aufrechterhaltung der BN als Grundlage der kognitiven Verhaltenstherapie für BN (Adaptiert nach
Fairburn et al. 2003)

verletzendes Verhalten oder Substanzmissbrauch, kommt es wegen der zur Abgrenzung verwendeten
zum Teil auch eine Komorbidität mit einer Border- diagnostischen Kriterien (Gewicht, Häufigkeit
line-Persönlichkeitsstörung. Die Therapie sollte dann kompensatorischer Maßnahmen, Häufigkeit der
an die speziellen Bedürfnisse dieser impulsiven Pati- Essanfälle) öfter zu einem Wechsel der Essstörungs-
entinnengruppe angepasst werden. diagnosen (AN, BN, nicht näher bezeichnete Ess-
Unter interpersonellen Problemen werden z. B. störung [EDNOS] und BES).
Spannungen in der Familie verstanden, etwa ausge- Die Wahrnehmung von Hunger- und Sätti-
löst durch ein anderes Familienmitglied mit Essstö- gungsgefühlen der Patientinnen ist oft gestört oder
rungen. Auch veränderte Rollenerwartungen in der auch ganz verschwunden. Die Essanfälle und die
Adoleszenz und im frühen Erwachsenenalter kön- dafür benötigten Nahrungsmengen führen manch-
nen die Essstörung auslösen bzw. aufrechterhalten, mal auch zu finanziellen Problemen oder zu ent-
diese müssen in der Therapie Berücksichtigung fin- sprechenden Konflikten, beispielsweise im famili-
den. Es gibt keine Hinweise darauf, dass therapeu- ären Rahmen. Durch die gewichtsreduzierenden
tische Ansätze der Suchttherapie (z. B. Abstinenz) Maßnahmen liegt das Gewicht der Betroffenen
eine sinnvolle Entsprechung in der Therapie der meist im oder leicht unter dem normalen Bereich,
Essstörungen finden. in einer bevölkerungsbezogenen Stichprobe waren
jedoch ca. 30 % der Patientinnen mit BN überge-
Diagnostische Kriterien nach ICD-10 wichtig (Striegel-Moore et al. 2001).
und DSM-IV
In den Klassifikationssystemen ICD-10 (Weltge- Differenzierung von anderen
sundheitsorganisation & Dilling et al. 2005) und Essstörungen
DSM-IV (American Psychiatric Association 1994; Zunächst ist die BN von den anderen Essstörungen
deutsch: Saß et al. 2003) wird die BN anhand der in (AN, BES) abzugrenzen. Die Abgrenzung zur AN
den . Tab. 5.1 und . Tab. 5.2 in 5.3: Anhang wieder- geschieht über das Gewicht, bei der AN muss ein
gegebenen Kriterien definiert. definiertes Untergewicht (Body-Mass-Index
Die dargestellten Diagnosekriterien sind de- [BMI] < 17,5 kg/m2) vorliegen. Wenn Untergewicht
skriptiv und auf die Symptomatik bezogen. Ätiolo- vorliegt, muss auf jeden Fall die Diagnose einer AN
gische Aspekte und die häufigen Komorbiditäten gegeben werden, auch wenn zusätzlich bulimische
werden dabei nicht berücksichtigt. Patientinnen der Symptome vorliegen (bulimischer Typ der AN).
Untergruppe »Nicht-Purging« nach DSM-IV ma- Wenn nicht alle diagnostische Kriterien einer BN
chen weniger als 10 % der BN-Patientinnen aus. erfüllt sind, kann eine atypische BN (nur im ICD-10)
Diese Gruppe ist oft nur schwer von der BES zu dif- oder eine nicht näher bezeichnete Essstörung (NNB,
ferenzieren (Striegel-Moore et al. 2001). Generell ICD-10 und DSM-IV) diagnostiziert werden. Über-
160 Kapitel 5 · Bulimia nervosa

gänge zwischen den Diagnosen kommen häufig vor, depression«) bei 30 bis 60 %, die Lebenszeitprävalenz
vor allem der Übergang von der AN zur BN und von bei 50 bis 65 %. In einer Studie von Brewerton et al.
der BN zu einer atypischen oder NNB-Essstörung. (1995) lag die Prävalenz komorbider depressiver Stö-
Beim Vergleich der BN mit der BES sind die Haupt- rungen bei bulimischen Patientinnen bei 63 %. Die
unterscheidungsmerkmale der starke Drang der Zahlen für die Dysthymie schwanken stark und wer-
BN-Patientinnen nach Schlankheit und das ge- den zwischen 6 und 95 % (Casper 1998) angegeben.
wichtsreduzierende Verhalten (Erbrechen, Laxan- Es gibt Hinweise, dass bei Betroffenen, die keine The-
zienabusus usw.). Beides ist bei der BES nicht oder rapie aufsuchen, die Häufigkeit komorbider depres-
deutlich weniger vorhanden (Barry et al. 1999; Strie- siver Störungen geringer ist (»sampling bias«). So lag
gel-Moore et al. 2001). Schwierig wird die Unter- die Lebenszeitprävalenz depressiver Störungen bei
5 scheidung bei der Untergruppe der »Nicht-purging«- einer repräsentativen amerikanischen Stichprobe
BN, da hier definitionsgemäß die leichter zu erfas- von Probanden, die die Kriterien für eine BN er-
senden kompensatorischen Verhaltensweisen wie füllten, bei 36 % (Dansky et al. 2000) und in einer
selbstinduziertes Erbrechen oder Medikamenten- Forschungsstichprobe bei 27 % (Köppe u. Tuschen-
missbrauch nicht auftreten. Ab wann restriktives Caffier 2002). Beide Studien fanden somit geringere
Essverhalten, Diätverhalten oder Fasten als kompen- Prävalenzraten für komorbide depressive Störungen
satorisches Verhalten gelten soll, ist unklar, und so im Vergleich zu Studien, in denen Therapie suchen-
bleibt die Unterscheidung zwischen der Diagnose den Patientinnen untersucht wurden.
»Nicht-purging«-BN und BES oft willkürlich. Bezüglich der Reihenfolge des Auftretens der
depressiven Störung und der BN sind die Ergeb-
nisse uneinheitlich. Meist geht in der zeitlichen Ent-
5.1.2 Komorbidität wicklung die Essstörung der depressiven Störung
voraus. Es wird angenommen, dass in vielen Fällen
Komorbidität mit psychischen das restriktive (gezügelte) Essverhalten auch ohne
Erkrankungen bestehendes Untergewicht zur Entwicklung der De-
Die BN ist häufig von zum Teil schwerwiegenden pression beiträgt, wobei von einer Prädisposition
psychischen Störungen begleitet, die oftmals eigen- ausgegangen wird.
ständigen Krankheitswert haben und in der Thera- Bei bis zu 70 % der Patientinnen mit BN können
pieplanung berücksichtigt werden müssen (z. B. eine oder mehrere Angststörungen (Lebenszeit) dia-
Thompson-Brenner u. Westen 2005). Die Sym- gnostiziert werden. Milos et al. (2003) fanden bei
ptombelastung ist bei komorbiden Patientinnen 51 % bulimischer Patientinnen eine manifeste
höher, das psychosoziale Funktionsniveau beein- Angststörung, Köppe und Tuschen-Caffier (2002)
trächtigter. Die Komorbidität mit anderen psy- bei 41 %. Die häufigste Komorbidität bei BN ist die
chischen Störungen scheint den Behandlungserfolg soziale Phobie mit bis zu 59 % (Lebenszeitprävalenz)
von störungsspezifischen Behandlungsansätzen (Godart et al. 2000; Pearlstein 2002). Zwangsstörun-
(u. a. mit Fokus auf die Essstörungssymptomatik) gen haben bei der BN im Vergleich zur