LBM 2

“NYERI WAJAH”

STEP 1

1. Allodynia : merasakan nyeri tapi bukan dari stimulus nyeri (bukan stimulus nyeri)
2. Hiperalgesia : dari stimulus nyeri tapi berespon berlebihan
3. Skor Nyeri (VAS) : Visual Analog Skala, pasien disuruh nunjuk antara 1-10

STEP 2

1. Bagaimana anatomi dari n. V ?

2. Apa definisi dari nyeri wajah?
3. Bagaimana mekanisme nyeri?
4. Bagaimana mekanisme allodynia dan hiperalgesi?
5. Apa jenis-jenis sifat nyeri?
6. Mengapa pasien dirasakan nyeri ketika kena angin, tersentuh handuk dan sarung bantal?
7. Mengapa nyeri wajah didapatkan pada pipi kiri, dahi?
8. Mengapa nyeri bersifat spontan dan berlangsung 5-20detik, paroksismal, tajam seperti
kesetrum?
9. Apa hubungan penyakit dahulu ( trauma kepala) dengan penyakit sekarang?
10. mengapa hubungan minum obat asam mefenamat dengan keluhan nyeri tidak berkurang?
11. Apa hubungannya DM dan hipertensi dengan keluhan?
12. Pemeriksaan fisik apa saja yang harus dilakukan pada penderita dan bagaimana
interpretasinya?
13. Bagaimana skor nyeri VAS nya?
14. Apa saja etiologi yang bisa menyebabkan kasus diatas?
15. Apa DD dan diagnosisnya?
16. Bagaimana penatalaksanaan dari skenario tersebut?
17. Klasifikasi nyeri kepala

STEP 3

1. Bagaimana anatomi dari nervus cranialis ke-V ?

N. V disebut dengan n. Trigeminal
V1: n. Ophtalmica
 Sensorik , berjalan ke depan dinding lateral sinus cavernosus dalam fossa cranii media
dan bercabang jadi 3
n. lacrimalis, n. Nassosiliaris, n. Frontalis  masuk ke orbita melalui fissura orbitalis
superior  saraf ini disebarkan ke kornea, kulit dahi dan kepala, kelopak mata, dan
cavum nasi

V2: n. Maxilaris
  Bersifat sensoris , akan meninggalkan cranium mll foramen rotundum, akan disebarkan
di kulit muka diatas maxilla

V3: mandibularis
 Bersifat sensorik&motorik, akan meninggalkan cranium mll foramen ovale, akan
menginnervasi otot2 mastikasi, m.masseter, m. Pterygoideus internus&eksternus, dll
(MOTORIK)
Sensorik :menghambat impuls nyeri,suhu, raba, perasaan di wajah, rongga hidung

r. auriculotemporalis
n.
PAKAI GAMBAR YA...
Keluar setelah dari cranium :Dari bagian lateral pons berupa akar saraf motoris dan sensoris
Akar saraf yg lebih kecil disebut portio minor n. Trigemini
Yang merupakan akar saraf motorik n. Trigemini

2. Apa definisi dari nyeri wajah?

Nyeri yang dirasakan dikawasan saraf tepi sensorik salah satu dari cabang nervus trigeminus,
fasialis

3. Bagaimana mekanisme nyeri?

Ada 2 jaras nyeri cepat tajam  dipengaruhi oleh serabut saraf a delta  punya mielin tapi
tipis  untuk menerima rangsang  tersetrum, tertusuk, panas akan ke talamus
Nyeri lambat kronis  serabut saraf c fiber  tidak ada serabut mielin
Keduanya akan bersama di medula spinalis, yg lambat kronis akan berhenti apa medulla
spinalis kornu dorsalis

Mekanisme perangsangan di wajah

 Persarafan sensibilitas protopatik wajah diurus oleh n v mensarafi wajah hingga bagian
yg ditutupi rambut kepala

Perangsangan thd serabut sensibel n v  ada di sumber hidung gigi geligi tidak terlalu
terasa karena impuls nyeri dicetuskan di daerah n trigeminus --> disalurkan di medula
oblongata pada nucleus ramus descendenc n. V  inti sbg wadah protopatik yg pada
daerah wajah dan mulut ( pool)  yg berperan pool  impuls pada n. Mandibularis 
mempercepat semua neuran pada pool2 tersebut  terjadi eksitasi neural yang terjadi
disitu  menimbulkan perasaan protopatik di daerah persarafan n. V

4. Bagaimana mekanisme allodynia dan hiperalgesi?

Hiperalgesia  stimuli nyeri yg diterima secara berlebihan
Stimulus nyeri yg tidak dapat beradaptasi  bisa karena reseptor nyeri yg peka 
terangsang berlebihan
Adanya jejas pada pada talamus dan medula spinalis

Allodynia nyeri yg tidak karena stimulus nyeri

 Karenabiasanya dari proses sensitisasi sentral (muncul karena ada sensitisasi perifer)
sehingga peningkatan eksitabilitas pada neuron ssp

5. Apa jenis-jenis sifat nyeri?

 Berdasar waktu
o Akut
 Fisiologis  benar2 nyeri jika impuls menyetuh ambang nosiseptor
 Klinis  kerusakan jaringan hingga inflamasi
o Kronis
 Nyeri yang muncul setelah sakit (bekas lesi dll). Ex herpes zoster
o Berlangsung 10 menit, 5 menit
 Nyeri somatik
o Kerusakan jaringan
 Nyeri visceral
o Kerusakan organ dalam
 Nyeri psikogenik
o Nyeri yg ditimbulkan karena bukan dari stimulus nyeri
 Nyeri neuropatik
o Adanya kerusakan serabut saraf perifer/sentral

6. Mengapa pasien dirasakan nyeri ketika kena angin, tersentuh handuk dan sarung bantal?
Mekanisme Allodynia
7. Mengapa nyeri wajah didapatkan pada pipi kiri, dahi?
Sesuai dermatom pada n v
Karena adanya neuralgia trigeminus yg idiopatik ( lebih sering pada wanita daripada pria),
neuralgia trigeminus cabang maxilaris. Biasanya pada usia lanjut karena ada proses
demineralisasi pada os petrosum lebih curam sehingga sensorik n v penekana dan
penekunan
Karena demielinisasi, adanya short circuit sehingga impuls 2 perasaan propioseptik dan
propiopatik

8. Mengapa nyeri bersifat spontan dan berlangsung 5-20detik, paroksismal, tajam seperti
kesetrum?
Serabut saraf diselubungi mielin , semakin tebal mielin semakin cepat.
Karena adanya discart terbukanya mielin akan terjadi letupan letupan listrik.
Cari kenaa adanya discartnya?
Nyeri paroksismal  karena adanya faktor presipitasi ( adanya sentuhan, setimulus)
Produksi ektopik action
Iritasi pada saraf  inhibisi segmental pada nucleusnya  adanya ectopic action 
pengurangan inhibisi  sehingga lebih hiperaktif

9. Apa hubungan penyakit dahulu ( trauma kepala) dengan penyakit sekarang?

10. mengapa hubungan minum obat asam mefenamat dengan keluhan nyeri tidak berkurang?
 11. Apa hubungannya DM dan hipertensi dengan keluhan?
12. Pemeriksaan fisik apa saja yang harus dilakukan pada penderita dan bagaimana
interpretasinya?
13. Bagaimana skor nyeri VAS nya?
14. Apa saja etiologi yang bisa menyebabkan kasus diatas?
15. Apa DD dan diagnosisnya?
16. Bagaimana penatalaksanaan dari skenario tersebut?

STEP 6

1. Bagaimana anatomi dari nervus cranialis ke-V ?

Saraf ini keluar dari bagian lateral pons berupa akar saraf motoris dan saraf sensoris. Akar
saraf yang lebih kecil, yang disebut juga portio minor nervi trigemini, merupakan akar saraf
motoris. Berasal dari nukleus motoris dari saraf trigeminal dibatang otak terdiri dari serabut-
serabut motoris, terutama mensarafi otot-otot pengunyah. Secara fisiologis perjalanannya
akar saraf ini melalui ganglion disebelah medial dari akar sensoris yang jauh lebih besar,
sebelum bergabung dengan saraf mandibularis pada saat melalui foramen ovale dari os.
Sphenoid. Akar sensoris saraf trigeminal yang lebih besar disebut dengan portio major nervi
trigemini yang memberi penyebaran serupa dengan akar-akar saraf dorsalis dari saraf spinal.
Akar-akar saraf sensoris ini akan melalui ganglion trigeminal (ganglion gasseri) dan dari sini
keluar tiga cabang saraf tepi yaitu cabang optalmikus, cabang maksilaris dan cabang
mandibularis.
 Nervus trigeminus merupakan saraf otak terbesar. Nervus trigeminus adalah urat saraf
sensorik yang bekerja pada sebagian besar kulit kepala dan wajah; selaput lendir mulut, hidung,
sinus paranasalis serta gigi. Nervus trigeminus mempersarafi otot-otot pengunyah melalui
sebuah cabang motorik kecil (Pearce.2009).
Nervus trigeminus adalah saraf otak motorik dan sensorik. Serabut motoriknya
mempersarafi muskulus maseter, temporalis, pterigoideus internus et eksternus, tensor timpani,
omohioideus dan bagian anterior muskulus digastrikus.
Inti motoriknya terletak di pons. Serabut-serabut motoriknya bergabung dengan
serabut-serabut sensorik nervus trigeminus yang berasal dari ganglion Gasseri. Serabut-serabut
sensoriknya menghantarkan impuls nyeri, suhu, raba dan perasaan proprioseptif. Kawasannya
ialah wajah dan mukosa lidah dan rongga mulut serta lidah, dan rongga hidung. Impuls
proprioseptif, terutama berasal dari otot-otot yang dipersarafi oleh cabang mandibular sampai
ke ganglion Gasseri.
Nervus trigeminus terbagi menjadi tiga cabang utama yaitu (Pearce.2009) :

1. Nervus Optalmikus
Sifatnya sensorik dan fungsinya mensarafi kulit kepala bagian depan kelopak mata
atas, selaput lendir kelopak mata dan bola mata.

2. Nervus Maksilaris
Sifatnya sensoris dan fungsinya mensarafi gigi-gigi atas, bibir atas, palatum,
batang hidung, rongga hidung, dan sinus maksilaris.
3. Nervus Mandibularis
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris), serabut-serabut motorisnya mensarafi
otot-otot pengunyah, serabut-serabut sensorisnya mensarafi gigi bawah, kulit daerah
temporal dan dagu. Serabut rongga mulut dan lidah dapat membawa rangsangan cita rasa
ke otak.
 NUCLEUS-NUCLEUS N.TRIGEMINUS :
1. Nucleus sensoris
 Messencephalic Nucleus
Merupakan pita sel-sel unipolar yang terletak di samping
akuaductus dan batas rostal dari ventrikel IV. Processus-
processus perifirnya memberi serabut-serabut sensori
untuk muscle, spindless, sedangkan processus centralnya
berjalan dalam tiga arah yaitu ke supratrigeminal nucleus,
cerebellum dan, talangus kontralatral.
 Pontis Nucleus
Menerima informasi taktil dari kulit wajah. Nucleus ini
merupakan persamaan dari Nuc. Gracilis dan cuneatus di
medulla dan terutama memproekksikan ke lemniscus
tregminal kontralatral.
 Spinal nucleus
Terletak di sepanjang modulla oblongata dan dibagi dalam
tiga bagian yaitu : pars oralis, pars intropolaris dan pars
caudalis.
2. Nucleus Motoris
Nuc. Motoris nervus trigeminus yang terletak di tegmentum
pontis, di sebelah ventromedial bracium konjunctivum. Serabut
motoris keluar dari sisi lateral pons (patriominor) yang mengikuti
cabang ketiga N.V.
Ganglion Trigeminale
Ganglion semilunare Gasseri terletak dalam cavum trigminale, bagian
durameter yang menutupi impressio trigminale, sebelah anterior pars
petrosa os temporalis. Ganglion ini berbentuk bulan sabit dengan
konveksitasnya menghadap ke depan lateral, permukaannya ditutupi
oleh anyaman serabut saraf. Pars petrosa acatoris interna terdapat di
sebelah depan medial dan dibatasi oleh lempeng tulang tipis. Di sebelah
inferiornya terdapat radiks motoris n.petrosus major, apek pars petrosa
os temporalis dan foramen lacerum.
Ganglioan ini menerima serabut simpatis dari pleksus carotikus
internus dan memberikan percabangan ke tentorum cerebelli.
Cabang-cabang N.trigminus berhubungan erat dengan empat ganglion
parasimpatis di kepala, namun saraf ini tidak mengandung serabut
parasimpatis. Ganglion Semilunare Gasseri mempunyai kemampuan
untuk mengadakan modulasi impuls-impuls afferan. N.trigminus muncul
di fossa posterior, namun ganglionnya terletak di fossa media. Badan
sel di ganglion Gasseri tersusun secara somatotropik dari medial ke
lateral, sel-sel untuk N.V1 terletak di anteromedial, N.V3 di
posterolateral, sedangkan N.V2 diantaranya.
Sumber : TRIGEMINAL NERVE .DR.ISKANDAR JAPARDI
Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Rumah Sakit Umum
Pusat H. Adam Malik Medan

2. Apa definisi dari nyeri wajah?

3. Bagaimana mekanisme nyeri?

 1. Transduksi merupakan proses perubahan rangsang nyeri menjadi suatu aktifitas listrik
yang akan diterima ujung-ujung saraf. Rangsang ini dapat berupa stimulasi fisik, kimia,
ataupun panas. Dan dapat terjadi di seluruh jalur nyeri.
2. Transmisi adalah proses penyaluran impuls listrik yang dihasilkan oleh proses transduksi
sepanjang jalur nyeri, dimana molekul molekul di celah sinaptik mentransmisi informasi dari
satu neuron ke neuron berikutnya
3. Modulasi adalah proses modifikasi terhadap rangsang. Modifikasi ini dapat terjadi pada
sepanjang titik dari sejak transmisi pertama sampai ke korteks serebri. Modifikasi ini dapat
berupa augmentasi (peningkatan) ataupun inhibisi (penghambatan).
4. Persepsi adalah proses terakhir saat stimulasi tersebut sudah mencapai korteks sehingga
mencapai tingkat kesadaran, selanjutnya diterjemahkan dan ditindaklanjuti berupa
tanggapan terhadap nyeri tlersebut.

Sumber : Teknik prosedural keperawatan : konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien, asmadi,
salemba medika

4. Bagaimana mekanisme allodynia dan hiperalgesi?

Allodinia adalah nyeri yang disebabkan oleh stimulus normal (secara normal semestinya
tidak menimbulkan nyeri). Impuls yang dijalarkan serabut Aß yang biasanya berupa sentuhan
 halus atau raba normal dirasakan normal, tetapi pada allodinia dirasakan sebagai nyeri.
Mekanisme terjadinya allodinia disebabkan oleh adanya : 3,16 Sensitisasi sentral, dimana
terjadinya peningkatan jumlah potensial aksi sebagai respon terhadap stimuli noksius dan
penurunan nilai ambang rangsang sehingga stimuli non noksius mampu menimbulkan rasa
nyeri. Perubahan serabut Aß dimana serabut ini mengeluarkan substansia P. Pada nyeri
neuropatik hal ini berlangsung terus dikarenakan sumber impuls datang dari perifer berupa
ectopic discharge. Hilangnya kontrol inhibisi. Neurotransmitter inhibisi seperti GABA atau
glycin berfungsi untuk mempertahankan potensial membran mendekati potensial istirahat.
Tetapi pada nyeri neuropatik terdapat penurunan aktivitas inhibisi (hal ini diperkirakan oleh
karena kematian sel-sel inhibisi). Sehingga terjadi eksitasi berlebihan.

Hyperalgesia
Mekanisme nosiseptif melibatkan proses transduksi, transmisi, modulasi dan
persepsi. Proses transduksi terjadi saat stimulus di tubuh kita diinformasikan oleh
14 nosiseptor sebagai impuls listrik yang mampu menimbulkan potensial listrik.
Stimulus tersebut berupa termal, listrik, mekanis atau zat kimiawi seperti
histamine, bradikinin, prostaglandin dan macam-macam asam yang dilepas apabila
terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigenasi. Saat stimulus
noksius berjalan terus, eksitabilitas nosiseptor akan meningkat sehingga ambang
batas aktivasi menurun dan sensitivitas reseptor-reseptor nosiseptif terhadap
stimulus meningkat. Hal ini menyebabkan dikeluarkannya zat-zat mediator nyeri
yang akan menimbulkan nyeri yang disebut sebagai sensitisasi perifer atau
hiperalgesia primer.
Sumber : http://eprints.undip.ac.id/43954/3/BAB_2.pdf

5. Apa jenis-jenis sifat nyeri?

 NYERI SOMATIK
Superficial
Nyeri kulit berasal dari struktur-struktur suprficial kulit dan jaringan subkutis stimulus
yang dapat menimbulkan rangsangan dikulit dapat berupa rangsang
mekanis,suhu,kimiawi atau listrik.nyeri sering dirasakan menyengat
,tajam,mengiris,atau seperti terbakar, apabila diikuti dengan pembuluh darah nyeri
dapat dirasakan berdenyut
Profunda
Mengacu pada nyeri yang berasal dari otot, tendon,ligamentum, tulang, sendi
Apabila terjadi cedera akut biasanya dirasakan seperti tertusuk,terbakar atau
berdenyut.pada peradangan kronik dapat dirasakan nyeri pegal-tumpul disertai
tertusuk apabila sendi bergerak,apabila nyeri tulang dirasakan nyeri pegal-tumpul
atau linu lalu nyeri otot dirasakan nyeri pegal-tumpul atau kram
NYERI VISCERA
Nyeri yang berasal dari organ-organ tubuh parenkim viscera tidak sensitif terhadap
sayatan ,panas, atau cubitan mekanisme utama munculnya nyeri viscera apabila
terjadi peregangan atau distensi abnormal dinding atau kapsul organ, iskemia,dan
peradangan
Nyeri kolik
Nyeri yang disebabkan adanya iritasi zat-zat kimia yang dihasilkan oleh peradangan
NYERI ALIH
Nyeri yang berasal dari salah satu daerah tubuh tetapi dirasakan terletak didaerah lain.
Sumber : Patofisiologi Sylvia A price

6. Mengapa pasien dirasakan nyeri ketika kena angin, tersentuh handuk dan sarung bantal?
Mekanisme Allodynia
7. Mengapa nyeri wajah didapatkan pada pipi kiri, dahi?
 Ciri khas neuralgia trigeminal adalah nyeri seperti tertusuk-tusuk singkat dan
paroksismal, yang untuk waktu yang lama biasanya terbatas pada salah satu
daerah persarafan cabang nervus V. Jika terbatas pada daerah yang dipersarafi
oleh salah satu cabang, kondisi yang ada dapat disebut neuralgia supraorbital,
infraorbital atau mandibular tergantung saraf yang terlibat. Cabang I jauh lebih
jarang terserang dan kadang-kadang setelah cabang II sudah terserang. Jika
nyeri berawal pada daerah yang dipersarafi cabang II atau III, biasanya akan
menyebar ke kedua cabang lainnya. Pada beberapa kasus dapat terjadi nyeri
bilateral walaupun sangat jarang terjadi bersamaan pada kedua sisi. Menurut
definisi yang ada, pasien akan bebas dari rasa nyeri di antara dua serangan
paroksismal beruruan , walaupun nyeri sisahan kadang kadang ada. Nyeri
biasanya terbatas pada disteribusi kutaseus cabang nV, tidak melintasi linea
mediana dan dapat dipicu oleh lebih dari satu titik pemicu. Nyeri dapat sangat
dirasakan pada kening, pipi, rahang atas atau bawah, atau lidah. Nyeri cenderung
menyebar ke daerah persarafan cabang lain.
Penampakan klinis yang khas adalah nyeri dapat dipresipitasi oleh sentuhan pada
wajah , seperti saat cuci muka atau bercukur, berbicara, mengunyah dan menelan.
Nyeri yang timbul biasanya sangat berat sehingga pasien sangat menderita. Nyeri
seringkali menimbulkan spasme reflex otot wajah yang terlibat sehingga disebut ‘tic
douloreaux’, kemerahan pada wajah, lakrimasi dan salivasi.
Sumber : Sumber : Lucky Riawan, drg., Sp.BM .Terapi Medikamentosa Pada
Trigeminal Neuralgia. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran

8. Mengapa nyeri bersifat spontan dan berlangsung 5-20detik, paroksismal, tajam seperti
kesetrum?
Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek
(kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf
Trigeminal, misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali
terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau trigger
zone).

Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang
 unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau
tekanan pada kulit atau rambut di daerah tersebut. Rangsang dengan cara
lain, misalnya dengan menggunakan panas, walaupun menyebabkan nyeri
pada tempat itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi.
Pemeriksaan neurologik pada neuralgi Trigeminal hampir selalu normal. Tidak
terdapat gangguan sensorik pada neuralgi Trigeminal murni.

Dikemukakan bahwa adanya iritasi kronis pada saraf ini, apapun

penyebabnya, bisa menimbulkan kegagalan pada inhibisi segmental pada
nukleus/ inti saraf ini yang menimbulkan produksi ectopic action potential pada
saraf Trigeminal. Keadaan ini, yaitu discharge neuronal yang berlebihan dan
pengurangan inhibisi, mengakibatkan jalur sensorik yang hiperaktif. Bila tidak
terbendung akhirnya akan menimbulkan serangan nyeri. Aksi potensial
antidromik ini dirasakan oleh pasien sebagai serangan nyeri trigerminal yang
paroksismal. Stimulus yang sederhana pada daerah pencetus mengakibatkan
terjadinya serangan nyeri.

• Penekanan mekanik pembuluh darah pada akar nervus ketika masuk ke

brain stem yang paling sering terjadi, sedangkan diatas bagian nervus
trigeminus/portio minor jarang terjadi. Pada orang normal pembuluh darah
tidak bersinggungan dengan nervus trigeminus. Penekanan ini dapat
disebabkan oleh arteri atau vena baik besar maupun kecil yang mungkin
hanya menyentuh atau tertekuk pada nervus trigeminus.

• Arteri yang sering menekan akar nervus ini adalah arteri cerebelar
superior. Penekanan yang berulang menyebabkan iritasi dan akan
mengakibatkan hilangnya lapisan mielin (demielinisasi) pada serabut
saraf. Sebagai hasilnya terjadi peningkatan aktifitas aferen serabut saraf
dan penghantaran sinyal abnormal ke nukleus nervus trigeminus dan
menimbulkan gejala trigeminal neuralgia. Teori ini sama dengan
patofisiologi terjadinya trigeminal neuralgia oleh karena suatu lesi atau
tumor yang menekan atau menyimpang ke nervus trigeminus. (Kaufmann,
2001 ; Bryce, 2004)

• Adanya perubahan pada mielin dan akson diperkirakan akan menimbulkan

potensial aksi ektopik berupa letupan spontan pada saraf. Aktivitas ektopik
ini terutama disebabkan karena terjadinya perubahan ekspresi dan
distribusi saluran ion natrium sehingga menurunnya nilai ambang membran.
Kemungkinan lain adalah adanya hubungan ephaptic antar neuron,
sehingga serabut saraf dengan nilai ambang rendah dapat mengaktivasi
serabut saraf yang lainnya dan timbul pula cross after discharge. (Sharav,
2002 ; Bryce, 2004)
 • Selain itu aktivitas aferen menyebabkan dikeluarkannya asam amino
eksitatori glutamat. Glutamat akan bertemu dengan reseptor glutamat alfa-
amino-3-hidroxy-5-methyl-4-isaxole propionic acid (AMPA) di post sinap
sehingga timbul depolarisasi dan potensial aksi. Aktivitas yang meningkat
akan disusul dengan aktifnya reseptor glutamat lain N-Methyl-D-Aspartate
(NMDA) setelah ion magnesium yang menyumbat saluran di reseptor
tersebut tidak ada. Keadaan ini akan menyebabkan saluran ion kalsium
teraktivasi dan terjadi peningkatan kalsium intra seluler. Mekanisme inilah
yang menerangkan terjadinya sensitisasi sentral.
Sumber : http://pustaka.unpad.ac.id/wp-
content/uploads/2011/10/pustaka_unpad_terapi_medikamentosa_pada_trigemi
nal_neuralgia.pdf

9. Apa hubungan penyakit dahulu ( trauma kepala) dengan penyakit sekarang?

Terjadinya suatu trigeminal neuralgia sesuai dengan penyebab terjadinya penyakit
tersebut. Penyebab-penyebab dari terjadinya trigeminal neuralgia adalah penekanan
mekanik oleh pembuluh darah, malformasi arteri vena disekitarnya, penekanan oleh
lesi atau tumor, sklerosis multipel, kerusakan secara fisik dari nervus trigeminus
oleh karena pembedahan atau infeksi, dan yang paling sering adalah faktor yang
tidak diketahui. (Sharav, 2002 ; Brice, 2004) Penekanan mekanik pembuluh darah
pada akar nervus ketika masuk ke brain stem yang paling sering terjadi, sedangkan
diatas bagian nervus trigeminus/portio 3 minor jarang terjadi.
Sumber : Sumber : Lucky Riawan, drg., Sp.BM .Terapi Medikamentosa Pada
Trigeminal Neuralgia. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Padjadjaran

10. mengapa hubungan minum obat asam mefenamat dengan keluhan nyeri tidak berkurang?

NSAID merupakan golongan obat yang relatif aman, namun ada 2 macam efek samping
utama yang ditimbulkannya, yaitu efek samping pada saluran pencernaan (mual, muntah,
diare, pendarahan lambung, dan dispepsia) serta efek samping pada ginjal (penahanan
garam dan cairan, dan hipertensi). Efek samping ini tergantung pada dosis yang
digunakan.
Obat ini tidak disarankan untuk digunakan oleh wanita hamil, terutama pada trimester
ketiga. Namun parasetamol dianggap aman digunakan oleh wanita hamil, namun harus
diminum sesuai aturan karena dosis tinggi dapat menyebabkan keracunan hati
Sumber : http://digilib.its.ac.id/public/ITS-Master-16892-Chapter1-pdf.pdf

11. Apa hubungannya DM dan hipertensi dengan keluhan?

Komplikasi jangka panjang dari diabetes melibatkan pembuluh – pembuluh kecil

(mikroangiopati) dan pembuluh – pembuluh besar (makroangiopati). Mikroangiopati
merupakan lesi spesifik diabetes yang menyerang kapiler dan arteriola retina
(retinopati diabetic), glomerulus ginjal (nefropati diabetic) dan saraf – saraf perifer
(neuropati diabetic), otot – otot serta kulit. Makroangiopati mempunyai gambaran
histopatologi berupa arterosklerosis. Gabungan dari gangguan biokimia yang disebabkan
oleh defisiensi insulin tidak dapat mempertahankan kadar glukosa plasma puasa yang
normal, atau toleransi glukosa setelah makan karbohidrat. Sehingga terjadilah
hiperglikemia berat dan apabila melebihi ambang batas reabsorbsi oleh ginjal maka
timbullah glikosuria. Glikosuria ini akan mengakibatkan diuresis osmotik yang
meningkatkan pengeluaran urin (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsia). Karena
glukosa hilang bersama urin, maka pasien mengalami keseimbangan kalori negatif dan
berat badan berkurang (polifagia) mungkin akan timbul dengan hasil akhir dehidrasi dan
kehilangan cairan elektrolit. Ketika tubuh kehilangan cairan maka darah mengalami
kepekatan yang membuat darah menggumpal atau dengan kata lain mengalami trombosis.
Trombosis adalah proses kompleks yang berhubungan dengan proses terjadinya
aterosklerosis yang selanjutnya dapat menghasilkan penyempitan pembuluh darah yang
mengarah ke otak (Gambar 3.3) (Price dan Wilson, 2006).

Sumber :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31398/4/Chapter%20II.pdf
12. Pemeriksaan fisik apa saja yang harus dilakukan pada penderita dan bagaimana
interpretasinya?
13. Bagaimana skor nyeri VAS nya?
 Skala yang pertama sekali dikemukakan oleh Keele pada tahun 1948 yang merupakan
skala dengan garis lurus 10 cm, dimana awal garis (0) penanda tidak ada nyeri dan
akhir garis (10) menandakan nyeri hebat. Pasien diminta untuk membuat tanda
digaris tersebut untuk mengekspresikan nyeri yang dirasakan. 15 Penggunaan skala
VAS lebih gampang, efisien dan lebih mudah dipahami oleh penderita dibandingkan
dengan skala lainnya. Penggunaan VAS telah direkomendasikan oleh Coll dkk karena
selain telah digunakan secara luas, VAS juga secara metodologis kualitasnya lebih
baik, dimana juga penggunaannya realtif mudah, hanya dengan menggunakan
beberapa kata sehingga kosa kata tidak menjadi permasalahan. Willianson dkk juga
melakukan kajian pustaka atas tiga skala ukur nyeri dan menarik kesimpulan bahwa
VAS secara statistik paling kuat rasionya karena dapat menyajikan data dalam
bentuk rasio. Nilai VAS antara 0 – 4 cm dianggap sebagai tingkat nyeri yang rendah
dan digunakan sebagai target untuk tatalaksana analgesia. Nilai VAS > 4 dianggap
nyeri sedang menuju berat sehingga pasien merasa tidak nyaman sehingga perlu
diberikan obat analgesic penyelamat (rescue analgetic).
Sumber : Measuring health, a guide to rating scale and questionnairs. Ian
McDowell, Claire Newell. Oxford University Press. 1996

14. Apa saja etiologi yang bisa menyebabkan kasus diatas?

15. Apa DD dan diagnosisnya?
Diagnosis Banding

Faktor yang Penyakit

Diagnosis Karakteristik
Persebaran Meringankan/ yang Tata Laksana
Banding Klinis
Memperburuk Dihubungkan

Neuralgia Daerah persarafan Laki- laki/ Titik-titik Idiopatik Carbamazepine

Trigeminal cabang IIdan IIInervus perempuan = rangsang sentuh, Skeloris Phenytoin
trigeminus, unilateral 1:3, mengunyah, multipel Gabapentin
Lebih dari 50 senyum, bicara, pada dewasa Injeksi alkohol
tahun, dan menguap muda
 Paroksismal Kelainan Koagulasi atau
(10-30 detik), pembuluh dekompresi
nyeri darah bedah
bersifat Tumor
menusuk- nervus V
nusuk atau
sensasi
terbakar,
persisten
selama
berminggu-
minggu atau
lebih,
Ada titik-
titik pemicu,
Tidak
ada paralisis
motorik
maupun
sensorik.
Neuragia Fasial Unilateral atau Lebih banyak Tidak ada Status Anti ansietas
Atipik bilateral, pipi atau ditemukan ansietas dan anti
angulus nasolabialis, pada wanita atau depresi depresan
hidung bagian dalam usia 30-50 Histeria
tahun Idiopatil
Nyeri hebat
berkelanjutan
umumnya
pada daerah
maksila
Neuralgia Unilateral Riwayat Sentuhan, Herpes Carbamazepin,
Postherpetikum Biasanya pada daerah herpes pergerakan Zoster anti depresan
persebaran cabang Nyeri seperti dan sedatif
oftalmikus nervus V sensasi
terbakar,
berdenyut-
denyut
Parastesia,
kehilangan
sensasi
sensorik
keringat
Sikatriks
pada kulit
Sindrom Unilateral, dibelakang Nyeri berat Mengunyah, Ompong, Perbaikan
Costen atau di depan telinga, berdenyut- tekanan sendi arthritis geligi, operasi
pelipis, wajah denyut temporomandibular rematoid pada beberapa
diperberat kasus
 oleh proses
mengunyah,
Nyeri tekan
sendi
temporo-
mandibula,
Maloklusi
atau
ketiadaan
molar
Neuralgia Orbito-frontal, rahang Nyeri kepala Alkohol pada Tidak ada Ergotamin
Migreno-sum atas, angulus nasolabial sebelah beberapa kasus sebagai
profilaksis

Diagnosis
 Trigeminal neuralgia sudah dikenal dan tertulis dalam kepustakaan medis sejak abad
ke 16. Kepustakaan lama disebut juga dengan tic douloureux karena nyeri sering
menimbulkan spasme otot wajah pada sisi yang sama sehingga pasien tampak meringis atau
tic convulsive. Trigeminal neuralgia merupakan suatu kumpulan gejala yang ditandai dengan
serangan sakit yang hebat secara mendadak disertai spasme wajah dalam waktu singkat.
(Rose et al, 1997 ; Sharav, 2002)
Gejala dan tanda dari trigeminal neuralgia adalah rasa nyeri berupa nyeri neuropatik,
yaitu nyeri berat paroksimal tajam, yang terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus yang
berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara
serangan biasanya ada interval bebas nyeri dan umumnya unilateral. (Olesen, 1988)

Menurut Baughman (2000) Manifestasi klinis yang muncul pada kasus neuralgia trigeminal
adalah sebagai berikut:

1. Nyeri dirasakan pada kulit, bukan pada struktur yg lebih dalam, lebih gawat
pada area perifer dari distribusi dari syaraf yang terkena, yaitu pada bibir, dagu,
lobang hidung, dan pada gigi.
2. Paroksisme dirangsang oleh stimulasi dari terminal dari cabang-cabang saraf
yang terkena, yaitu mencuci muka, mencukur, menyikat gigi, makan dan
minum.
3. Aliran udara dingin dan tekanan langsung pada saraf trunkus dapat juga
menyebabkan nyeri. Hal tersebut terjadi karena aliran udara dingin mengenai
trigger area atau area nyeri pada bagian percabangan dari saraf trigeminus
(saraf kranial kelima). Aliran udara dingin termasuk stimulus non-noksius
(stimulus yang berupa perabaan ringan, getaran atau stimulus mengunyah).
4. Titik pencetus adalah area pasti dimana sentuhan yang paling ringan dengan
segera mencetuskan paroksisme.

Trigeminal neuralgia memberikan gejala dan tanda sebagai berikut : (olesen, 1988; Passon,
2001; Sharav, 2002; Brice, 2004)

1. Rasa nyeri berupa nyeri neuropatik, yaitu nyeri berat paroksimal, tajam, seperti
menikam, tertembak, tersengat listrik, terkena petir, atau terbakar yang
berlangsung singkat beberapa detik sampai beberapa menit tetapi kurang dari
dua menit, tiba-tiba dan berulang. Diantara serangan biasanya ada interval bebas
nyeri, atau hanya ada rasa tumpul ringan.
2. Lokasi nyeri umumnya terbatas di daerah dermatom nervus trigeminus dan yang
karakteristik nyeri unilateral.Tersering nyeri didaerah distribusi nervus
mandibularis (V2) 19,1% dan nervus maksilaris (V3) 14,1% atau kombinasi
keduanya 35,9% sehingga paling sering rasa nyeri pada setengah wajah bawah.
Jarang sekali hanya terbatas pada nervus optalmikus (V3) 3,3%. Sebagian
pasien nyeri terasa diseluruh cabang nervus trigeminus (15,5%) atau kombinasi
nervus maksilaris dan optalmikus (11,5%). Jarang ditemukan kombinasi nyeri
pada daerah distribusi nervus optal mikus dan mandibularis (0,6%). Nyeri
bilateral 3,4%, nyeri jarang terasa pada kedua sisi bersamaan, umumnya
diantara kedua sisi tersebut dipisahkan beberapa tahun. Kasus bilateral
biasanya berhubungan dengan sklerosis multipleatau familial.
3. Trigeminal neuralgia dapat dicetuskan oleh stimulus non-noksius seperti
perabaan ringan, getaran, atau stimulus mengunyah. Akibatnya pasien akan
 mengalami kesulitan atau timbul saat gosok gigi, makan, menelan, berbicara,
bercukur wajah, tersentuh wajah, membasuh muka bahkan terhembus angin
dingin. Biasanya daerah yang dapat mencetuskan nyeri (triger area) diwajah
bagian depan, sesisi dengan nyeri pada daerah percabangan nervus trigeminus
yang sama. Bila triger area didaerah kulit kepala, pasien takut untuk
berkeramas atau bersisir.
4. Nyeri pada trigeminal neuralgia dapat mengalami remisi dalam satu tahun atau
lebih. Pada periode aktif neuralgia, karakteristik terjadi peningkatan frekuensi
dan beratnya serangan nyeri secara progresif sesuai dengan berjalannya waktu.
5. Sekitar 18% penderita dengan trigeminal neuralgia, pada awalnya nyeri atipikal
yang makin lama menjadi tipikal, disebut preneuralgia trigeminal. Nyeri terasa
tumpul, terus-menerus pada salah satu rahang yang berlangsung beberapa hari
sampai beberapa tahun. Stimulus termal dapat menimbulkan nyeri berdenyut
sehingga sering dianggap sebagai nyeri dental. Pemberian terapi anti konvulsan
dapat meredakan nyeri preneuralgia trigeminal sehingga cara ini dapat dipakai
untuk membedakan kedua nyeri tersebut.
6. Pada pemeriksaan fisik dan neurologik biasanya normal atau tidak ditemukan
defisit neurologik yang berarti. Hilangnya sensibilitas yangbermakna pada
nervus trigeminal mengarah pada pencarian proses patologik yang
mendasarinya, seperti tumor atau infeksi yang dapat merusak syaraf. Pada
tumor selain nyerinya atipikal dan hilangnya sensibilitas, disertai pula gangguan
pada syaraf kranial lainnya.

 Patofisiologis
Penyebab terjadinya neuralgia trigeminal adalah penekanan mekanik oleh pembuluh darah,
malformasi arteri vena disekitarnya, penekanan oleh lesi atau tumor, sklerosis multipel,
kerusakan secara fisik dari nervus trigeminus yang disebabkan karena pembedahan atau
infeksi, dan yang paling sering yaitu secara idiopatik.

Penekanan mekanik pembuluh darah pada akar nervus ketika masuk ke brainstem yang paling
sering terjadi, sedangkan di atas bagian nervus trigeminus atau portio minor jarang terjadi.
Secara normal, pembuluh darah tidak bersinggungan dengan nervus trigeminus. Penekanan ini
dapat disebabkan oleh arteri atau vena baik besar maupun kecil yang mungkin hanya
menyentuh atau tertekuk pada nervus trigeminus. Arteri yang sering menekan akar nervus ini
adalah arteri serebelar superior. Penekanan yang berulang menyebabkan iritasi dan akan
mengakibatkan hilangnya lapisan mielin (demielinisasi) pada serabut saraf. Akibatnya terjadi
peningkatan aktifitas aferen serabut saraf dan penghantaran sinyal abnormal ke nukleus nervus
trigeminus dan menimbulkan gejala neuralgia trigeminal. Teori ini sama dengan patofisiologi
terjadinya neuralgia trigeminal akibat suatu lesi atau tumor yang menekan atau menyimpang
ke nervus trigeminus (Kaufmann, 2001 ; Bryce, 2004).

Pada kasus sklerosis multipel yaitu penyakit otak dan korda spinalis yang ditandai dengan
hilangnya lapisan mielin yang membungkus saraf, jika sudah melibatkan sistem nervus
trigeminus maka akan menimbulkan gejala neuralgia trigeminal. Pada tipe ini sering terjadi
secara bilateral dan cenderung terjadi pada usia muda sesuai dengan kecenderungan terjadinya
sklerosis multipel. Adanya perubahan pada mielin dan akson diperkirakan akan menimbulkan
potensial aksi ektopik berupa letupan spontan pada saraf. Aktivitas ektopik ini terutama
disebabkan karena terjadinya perubahan ekspresi dan distribusi saluran ion natrium sehingga
menurunnya nilai ambang membran. Kemungkinan lain adalah adanya hubungan ephaptic
antar neuron, sehingga serabut saraf dengan nilai ambang rendah dapat mengaktivasi serabut
saraf yang lainnya dan timbul pula cross after discharge. Selain itu, aktivitas aferen
menyebabkan dikeluarkannya asam amino eksitatori glutamat. Glutamat akan bertemu dengan
reseptor glutamat alfa-amino-3-hidroxy-5- methyl-4-isaxole propionic acid (AMPA) di post-
sinap sehingga timbul depolarisasi dan potensial aksi. Aktivitas yang meningkat akan disusul
dengan aktifnya reseptor glutamat lain N-Methyl-D-Aspartate (NMDA) setelah ion magnesium
yang menyumbat saluran di reseptor tersebut tidak ada. Keadaan ini akan menyebabkan saluran
ion kalsium teraktivasi dan terjadi peningkatan kalsium intra seluler. Mekanisme inilah yang
menerangkan terjadinya sensitisasi sentral sehingga timbul nyeri.

 Klasifikasi
Trigeminal neuralgia menurut International Headache Society, 1988 dibagi atas 2 yaitu
idiopatik dan simptomatik. (Olesen J et al, 1988)
- Trigeminal neuralgia idiopatik : Jika dalam pemeriksaan anamnesa, pemeriksaan
fisik dan neurologik serta pemeriksaan penunjang tidak ditemukan penyebab dari nyeri
wajah.
- Trigeminal neuralgia simptomatik : penyebab nyeri wajahnya dapat diketahui
dari pemeriksaan penunjang tertentu atau pada eksplorasi fossa posterior

Sumber : Lucky Riawan, drg., Sp.BM .Terapi Medikamentosa Pada Trigeminal

Neuralgia. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

16. Bagaimana penatalaksanaan dari skenario tersebut?

Pengobatan
Terapi Farmakologik.

Peneliti-peneliti dalam bidang nyeri neuropatik telah mengembangkan beberapa pedoman

terapi farmakologik. Dalam guidline EFNS ( European Federation of Neurological
Society ) disarankan terapai neuralgia trigeminal dengan carbamazepin ( 200-1200mg
sehari ) dan oxcarbazepin ( 600-1800mg sehari ) sebagai terapi lini pertama. Sedangkan
terapai lini kedua adalah baclofen dan lamotrigin. Neuralgia trigeminal sering mengalami
remisi sehingga pasien dinasehatkan untuk mengatur dosis obat sesuai dengan frekwensi
serangannya. Dalam pedoman AAN-EFNS ( American Academy of Neurology- European
Federation of Neurological Society ) telah disimpulkan bahwa: carbamazepin efektif
dalam pengendalian nyeri , oxcarbazepin juga efektif, baclofen dan lamotrigin mungkin
juga efektif. Studi open label telah melaporkan manfaat terapi obat-obatan anti epilepsi
yang lain seperti clonazepam, gabapentin, phenytoin dan valproat. Dalam publikasi
mutakhir dari ” The Neurologist” dinyatakan carbamazepine merupakan terapi lini
pertama , sedangkan terapi lini kedua adalah Oxcarbazepine, gabapentin, phenytoin.
Terapi lini ketiga adalah lamotrigin dan baclofen. Pregabalin yang telah terbukti efektif
dalam terapi nyeri neuropatik mungkin juga bermanfaat pada terapi neuralgia trigeminal.

Terapi non Farmakologik.

Terapi farmakologik umumnya efektif akan tetapi ada juga pasien yang tidak bereaksi
atau timbul efek samping yang tidak diinginkan maka diperlukan terapi pembedahan.

Tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah prosedur ganglion gasseri, terapi gamma
knife dan dekompresi mikrovaskuler. Pada prosedur perifer dilakukan blok pada nervus
trigeminus bagian disatal ganglion gasseri yaitu dengan suntikan streptomisin, lidokain,
alkohol . Prosedur pada ganglion gasseri ialah rhizotomi melalui foramen ovale dengan
radiofrekwensi termoregulasi, suntikan gliserol atau kompresi dengan balon ke dalam
kavum Meckel. Terapi gamma knife merupakan terapi radiasi yang difokuskan pada radiks
nervus trigeminus di fossa posterior. Dekompresi mikrovaskuler adalah kraniotomi sampai
nervus trigeminus difossa posterior dengan tujuan memisahkan pembuluh darah yang
menekan nervus trigeminus.

Sumber : Lucky Riawan, drg., Sp.BM .Terapi Medikamentosa Pada Trigeminal Neuralgia.
Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran