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ATAXIAS HEREDITARIAS
I. NOMBRE Y CÓDIGO:
ATAXIA HEREDITARIA
Código CIE10: G 11:
.
II. DEFINICIÓN:
2.1. ETIOLOGÍA:
Se clasifican dentro de las enfermedades por repetición exagerada del trinucleótido CAG (citosina,
adenina, guanina). La codificación contenida en estos nucleótidos repetidos está implicada en la
elaboración de la proteína ataxina. En SCA8 el trinucleótido que se repite es CTG (citosina, timina,
guanina). Y un caso especial es la SCA 10, en la cual la repetición es de un pentanucleótido ATTCT
(adenina, timina, timina, citosina, timina). En la SCA6 el triplete que se repite es CAG pero se
encuentra ubicado en el gen del canal de calcio, pudiéndose presentar en formas de ataques o
paroxismos. En las ataxias episódicas el defecto está causado por mutaciones en los canales de
potasio y calcio.
La ataxia de Friedreich es la más común de las ataxias hereditarias, es autosómica recesiva con
una prevalencia de 1 en 50000 en población de raza blanca. El locus fue ubicado en el cromosoma
9 en 1988 y el gen FRDA fue clonado en 1996. Más del 95% de pacientes son homocigotos pero
unos pocos tienen una combinación de incremento de las repeticiones de GAA en un alelo y una
mutación en otro, confirmando que la ataxia de Friedreich es una enfermedad de pérdida de
función. Puede ocasionarse por la interferencia del GAA en la trascripción del gen FRDA.
2.2. FISIOPATOLOGÍA:
La proteína codificada por cada mutación tiene un número incrementado de residuos de glutamina.
Las proteínas resultantes no son homólogas, y las funciones de las llamadas ataxinas es
desconocida. En la ataxia espinocerebelosa tipo 6, el número de repeticiones CAG es más
pequeño (de 21 a 27) que en los otros tipos, y el gen codifica un canal de calcio α 1A-voltaje
dependiente. La selectividad neuronal que caracteriza cada subtipo de ataxia espinocerebelosa ha
sido correlacionada con el grado de acumulación de componentes intranucleares ubicuitinizados
conteniendo fragmentos de la proteína respectiva. Fragmentos no degradados de la glutamina
repetida tienen un rol en la selectividad de la muerte neuronal.
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El compromiso del complejo ubicuitina-proteosoma lleva a la formación de inclusiones
intranucleares. En la ataxia espinocerebelosa tipo 1, las inclusiones intranucleares contienen
componentes del complejo proteosoma y de la chaperona molecular HDJ-2/HSDJ, una proteína
comprometida en la degradación de proteínas ubicuitina-dependiente, y fragmentos de ataxina 1
anormalmente alargados. La expresión de ataxina 1 anormal en células HeLa resulta en la
redistribución de HDJ-2/HSDJ del citoplasma al núcleo. Una explicación conservadora es que los
segmentos elongados de glutamina son degradados de manera incompleta en los proteosomas y
los fragmentos de la proteína, junto con porciones del proteosoma y ubicuitina son trasladados al
núcleo, donde se agregan. Estas inclusiones pueden interferir con la función del núcleo, alterando
la trascripción de otros genes y llevando eventualmente a la apoptosis. Una expansión CTG no
traducida de un cromosoma 13q21 está asociada a la ataxia espinocerebelosa tipo 8.
La hipótesis actual es que la frataxina es una proteína mitocondrial, importante para la normal
producción de energía cerebral. Un defecto en su función puede resultar en una anormal
acumulación de fierro en la mitocondria seguida de muerte neuronal por ser la neurona tan sensible
a esta anormalidad.
2.3 EPIDEMIOLOGIA:
Las ataxias se presentan en todas las razas, en ambos sexos y a cualquier edad. La prevalencia es
de 20 casos en 100,000 habitantes
La ataxia de Friedreich se caracteriza clínicamente por su inicio en las primeras dos décadas de la
vida con ataxia de extremidades, disartria cerebelosa, ausencia de reflejos osteotendinosos, signos
piramidales y alteración de la sensibilidad. La mayoría de pacientes tienen derformidades
esqueléticas y cardiomiopatía hipertrófica. Tienen una alta incidencia de ceguera, sordera y
diabetes mellitus, sugiriendo que el desorden es sistémico y no se limita al sistema nervioso.
Considerear los criterios diagnósticos de Harding, esenciales para el diagnóstico de ataxia de
Friedreich:
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DTRs rápidos y sentido de la vibración disminuido.
Algunas veces ataxia episódica, progresión muy lenta.
Primero temblor, finalmente demencia.
En relación con la forma temprana: corea, convulsiones, mioclonías, demencia.
Mioquimias, convulsiones durante segundos o minutos, pueden ser inducidos por el ejercicio,
nerviosismo, o sobresaltos.
Nistagmus, convulsiones durante minutos u horas, pueden ser inducidos por el cambio de
postura, vértigo, finalmente ataxia permanente.
V. DIAGNOSTICO
CRITERIOS CLÍNICOS:
CRITERIOS DE LABORATORIO:
Cada tipo de ataxia autosómica dominante tiene el defecto genético en un lugar distinto, pero como
no es posible inspeccionar el genoma humano sin saber qué se busca ni dónde, se necesita de un
preciso diagnóstico clínico que reduzca la búsqueda a determinadas áreas del genoma.
La prueba genética se realiza a partir del ADN de dos o tres pequeñas muestras de sangre. Se
realiza para confirmar un diagnóstico clínico en posibles afectados sintomáticos, y también es
aconsejable para personas asintomáticas que requieran de consejería para planificación familiar.
Por razones psicológicas no se recomienda realizar dicha prueba a niños que aún no hayan
desarrollado síntomas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Por ofrecer un mejor pronóstico, debe ser evaluada el diagnóstico de algunas ataxias
hereditarias con posibilidad de ser tratadas:
DE LABORATORIO ESPECIALIZADO:
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Cada tipo de ataxia autosómica dominante tiene el defecto genético en un lugar distinto, pero como
no es posible inspeccionar el genoma humano sin saber qué se busca ni dónde, se necesita de un
preciso diagnóstico clínico que reduzca la búsqueda a determinadas áreas del genoma.
La prueba genética se realiza a partir del ADN de dos o tres pequeñas muestras de sangre. Se
realiza para confirmar un diagnóstico clínico en posibles afectados sintomáticos, y también es
aconsejable para personas asintomáticas que requieran de consejería para planificación familiar.
Por razones psicológicas no se recomienda realizar dicha prueba a niños que aún no hayan
desarrollado síntomas.
DE IMÁGENES:
NIVEL DE ATENCIÓN:
NIVEL I:
Establecimiento de salud que cuenta con la atención de un Médico Cirujano General y no tiene
apoyo de exámenes auxiliares de laboratorio e imágenes para el diagnóstico. El Paciente debe
ser remitido al nivel II.
NIVEL II:
NIVEL III:
Los pacientes deben ser evaluados clínicamente, se les debe realizar estudios de imágenes y de
laboratorio para el diagnóstico diferencial y sobre todo la realización del estudio genético. Así
mismo el tratamiento sintomático debe realizarse en este nivel.
MANEJO AMBULATORIO:
Los pacientes con diagnóstico probable o definitivo de ataxia hereditaria podrán ser
evaluados y tratados ambulatoriamente.
MANEJO EN HOSPITALIZACIÓN:
Todo paciente con diagnóstico inicial presuntivo de ataxia hereditaria deberá ser
hospitalizado.
TRANSFERENCIA:
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Cuando el paciente requiera procedimientos diagnósticos (endoscopios, etc) o
quirúrgicos que no se realicen en la institución.
MANEJO TERAPÉUTICO
CRITERIOS DE EGRESO
El paciente hospitalizado será dado de alta cuando se haya culminado la evaluación clínica
que motivó la hospitalización o se haya logrado un tratamiento beneficioso estable;
asimismo cuando el paciente haya recuperado completa o parcial autonomía y se garantice
el cumplimiento en domicilio de las medidas farmacológicas y no farmacológicas prescritas.
El paciente deberá ser controlado de por vida ambulatoriamente a intervalos no menor a un mes ni
mayor a tres meses cuando sea posible; por lo que no se cumple el criterio de alta definitiva.
VIII. COMPLICACIONES
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La referencias de pacientes según la capacidad de resolución del establecimiento, el grado de
avance o deterioro de la enfermedad asi como la necesidad de manejar o controlas las
complicaciones asociadas a la enfermedad.
NIVEL I:
Establecimiento de salud que cuenta con la atención de un Médico Cirujano General y no tiene
apoyo de exámenes auxiliares de laboratorio e imágenes para el diagnóstico. El Paciente debe
ser remitido al nivel II.
NIVEL II:
NIVEL III:
Los pacientes deben ser evaluados clínicamente, se les debe realizar estudios de imágenes y de
laboratorio para el diagnóstico diferencial y sobre todo la realización del estudio genético. Así
mismo el tratamiento sintomático debe realizarse en este nivel.
X. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
Harding AE. Friedreich's ataxia: a clinical and genetic study of 90 families with an analysis of
early diagnostic criteria and intrafamilial clustering of clinical features. Brain 1981;104:589-620.
Trouillas P, Takayanagi T, Hallett M, y col. International Cooperative Ataxia Rating Scale for
pharmacological assessment of the cerebellar syndrome. The Ataxia Neuropharmacology
Committee of the World Federation of Neurology. J Neurol Sci. 1997 Feb 12;145(2):205-11.
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Tabla No. 1: CLASIFICACIÓN DE LAS ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS
Autosómicas dominantes:
• Ataxias espinocerebelosas 1-21.
• Atrofia dentadorubropallidoluysiana (DRPLA).
• Ataxias episódicas (EA1, EA2, EA3, EA4)
Autosómicas recesivas:
• Ataxia de Friedreich.
• Ataxia por deficiencia primaria de vitamina E.
• Abetalipoproteinemia.
• Ataxia-talangiectasia.
• Ataxia con apraxia oculomotora.
• Ataxia congénita.
• Ataxia cerebelosa de inicio temprano.
Mitocondriales:
• Encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios stroke-like.
• Epilepsia mioclónica con fibras rojas rasgadas.
• Síndrome de Kearns-Sayre.
• Neuropatía, ataxia, retinitis pigmentosa.
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Tabla No. 2: CLASIFICACION DE LAS ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS
HEREDITARIAS
SCA: Atrofia espinocerebelosa, DRPLA: Atrofia dentadorubropallidoluysiana, EA: Ataxia episódica, T.G:
Test genético.
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Tabla No. 3: CARACTERISTICAS CLINICAS DE LAS ATAXIAS
ESPINOCEREBELOSAS HEREDITARIAS