HISTORIA CLÍNICA

I. DATOS PERSONALES
 Nombre y Apellidos:
 Sexo: Edad:
 Lugar y Fecha de Nacimiento:
 Edo. Civil: Nº de Hijos:
 Religión: Grado de Instrucción:
 Ocupación:
 Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso:
 Servicio: (en caso de hospitalización o internamiento)
 Fecha de 1era Entrevista:

II. MOTIVO DE CONSULTA

III. ENFERMEDAD ACTUAL

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

V. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

VI. ANTECEDENTES FAMILIARES

Antecentes Psiquiátricos familiares

VII. HÁBITOS PSIBIOLÓGICOS

- Hábitos

VIII. GENOGRAMA

PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS:

Madre (Xiomara): “ella es una persona un poco rencorosa, es muy sumisa. Es una persona
amorosa, cuando quiere dar amor lo manifiesta. Siempre ha sido complaciente conmigo, me
comprende. La llamo por su nombre”
Padre (Pedro): “lo llamo papá. Es una persona muy callada, no manifiesta las cosas, le puede
molestar algo pero se queda tranquilo. Yo he hablado con él, no me gusta que tome. Veo a mi
abuelo y no quiero que el llegue a ese estado”
Hermana (Rosa): “es de carácter muy fuerte, es signo escorpión como mamá, no le gusta que
se metan con sus cosas, perdió una semana de clases por estar conmigo cuando me
hospitalizaron”
Tía (Alexandra): “ella es tranquila, complaciente, lo que si noto de ella es que hay cosas que
ella no dice, me trata con cariño”
Abuela (Ana): “es amorosa, conmigo siempre ha sido cariñosa. Cuando nos fuimos a vivir para
allá yo sentí que se puso muy contenta y orgullosa”
Abuela (Maruja): “amorosa pero tiene carácter fuerte, es desconfiada, conflictiva. Me trata súper
bien, pero como no vivimos allá, cuando mi mamá va le cuenta los problemas”

IX. ANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLÓGICA

 Nace en……………,

 Primera Infancia
 Segunda Infancia
 Tercera Infancia

X. EXAMEN DE FUNCIONES PSICOLÓGICA SUPERIORES

Durante su hospitalización (02-02-10):
Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronológica, aseado, arreglado,
vestido acorde a edad, sexo y contexto, acostado en cama de hospitalización, con taquipnea,
colaborador durante la entrevista, consciente, orientado auto y alopsiquicamente, euproséxico,
memoria de evocación y fijación conservadas, inteligencia impresiona promedio. Lenguaje de
curso normal, coherente, disfónico. Pensamiento de curso normal, con ideas que giran en torno
a condición actual Vbp “cada vez que viene la revista me pongo como cansado, me dan
palpitaciones y me sudan las manos… me cuesta caminar y mis padres me ayudan”, sin
ideación delirante ni suicida al momento de la entrevista. Afecto: gran monto de angustia, llanto
fácil, resonante al final de la entrevista. Sensopercepción: sin alteraciones durante la entrevista.
Psicomotricidad: marcha limitada, con aumento de la base de sustentación, movimientos
voluntarios conservados. Juicio de realidad conservado. Conciencia de enfermedad médica
presente y mental parcial.

Para el momento actual (10-03-10)

Paciente masculino, de edad aparente acorde a la cronológica, aseado, arreglado,
vestido acorde a edad, sexo y contexto, colaborador durante la entrevista, consciente, orientado
auto y alopsíquicamente, euproséxico, memoria de evocación y fijación conservadas, inteligencia
impresiona promedio. Lenguaje de curso normal, coherente, tono de voz de moderada
intensidad. Pensamiento de curso normal, con ideas que giran en torno situación actual Vbp
“ayer fui a la universidad solo, me sentí como un poquito desprotegido, como siempre he salido
con mi mamá sentía que me podía caer en el metro, me venía a la mente eso, que estoy solo,
que no estoy con nadie, no le dije a mi mamá porque imagínese, no me dejarían salir solo”, sin
ideación delirante ni suicida al momento de la entrevista. Afecto: eutímico. Sensopercepción: sin
alteraciones durante la entrevista. Psicomotricidad: marcha conservada, movimientos voluntarios
conservados. Juicio de realidad presente. Conciencia de enfermedad médica presente y mental
parcial.

XI. PARACLÍNICOS (Si es que existen)

(20-01-10) Test F. Reumatoideo: 0,9 C3: 259 C4: 41,8
Anti SS-A (Ro): 5,00 Anti Sm: 5,00
ANA + c/ ANTI B2 Glicoproteína Igm >20 Anticoagulante lúpico: Negativo
(25-01-10) Gli: 98 Urea: 25 Creat: 0,93 Orina: Normal
(28-01-10) GB: 20000 Ne: 94,8 Li: 3,4 Hb: 15,6 Plt: 359.000 VDRL en LCR: No Reactivo
(29-01-10) LCR Criptolatex: Negativo para hongos. Cryptococcus negativo
(03-02-10) LCR Histoplasmina, Paracoccidiodina, Coccidiodina, Aspergilina: Negativo anticuerpo
(04-02-10) ANCA: Negativo CIC: <1 (negativo) ANTI DNA: < 12 (negativo)
(08-02-10) PTTK: 34,5 PTTKc: 36,4 PT (tromboplastina diluida 1/1000): 60,3 PTc: 53,2
Tiempo de veneno de víbora de Russel – Cefalina: 33,0 Control: 38,3
Conclusión: No compatible con la presencia del inhibidor lúpico
(22-02-10) Cultivo para hongos en LCR: No hubo crecimiento a los 25 días de incubación

XII. PRUEBAS PSICOLÓGICAS

Test Visomotor de Bender, resultados……………..
Test de Figura Humana de Machover
Test Wartegg
Escala Breve de Fobia Social (BSPS)
Inventario de Fobia Social (SPIN)

XIII. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Eje I: Fobia Social
Eje II: Rasgos dependientes de personalidad
Eje III: 1) Síndrome antifosfolípido Vs Vasculitis sistémica. 1.1) Crisis convulsiva atónica
Vs síncope. 1.2) Vasculitis MsIs por antecedente. 2) Lupus cutáneo crónico por
Antecedente. 3) HTA estadio I controlada
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo, ambiente social, habitacional y
económicos
Eje V: EEAG = 80

XIV. DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

 Trastorno de angustia con agorafobia
 Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica
 Trastorno de conversión
 Trastorno de la personalidad por evitación
XV. EVOLUCIÓNES
Por cada sesión:
FECHA:
PACIENTE:
S : (SUBJETIVO) Información relevante mencionados por el paciente
O : (OBJETIVO) Lo que el terapeuta observa en sesión
A : (APRECIACIONES) Impresiones e hipótesis del terapeuta
P : (PLANES) Las intervenciones realizadas en sesión, y las propuestas para el
futuro

Resumen Mensual:
FECHA:
PACIENTE:
INGRESO: Fecha de inicio del proceso, demanda inicial, diagnostico
RESUMEN DEL CASO: Numero de sesiones, evolución subjetiva, evolución objetiva,
redefiniciones de la demanda, hitos en el proceso (con fecha)
S : (SUBJETIVO) Información relevante mencionados por el paciente durante el mes
O : (OBJETIVO) Lo que el terapeuta observa en sesión
A : (APRECIACIONES) Impresiones e hipótesis del terapeuta, movimientos del paciente
P : (PLANES) Las intervenciones realizadas en sesión, y las propuestas para el
futuro