Cadernos Nietzsche 26 (35-52)

28/10/2015
Evolução dos cuidados
PSICO--ONCOLOGIA:
PSICO
caminhos traçados e perspectivas
futuras
Rita de Cassia Macieira

Epidauro - em honra ao deus Asclépios
Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira
Câncer
História: imagens de vergonha
Hipócrates: nomina a doença por seu
aspecto similar ao caranguejo
Por vários séculos: doença enigmática e
cheia de mitos
Doença complexa e detentora de estigmas
Evolução dos cuidados Evolução dos cuidados
Pessoa com câncer

vista como possuidora de um mal corrosivo
culpa pela instabilidade orgânica
sofre invasão de privacidade
expõe partes de um corpo machucado,
muitas vezes, pelo desamparo social
Em Ramos, 1994, pg. 28

1
28/10/2015
Evolução dos cuidados Avanços nos Diagnósticos

Início da era do Radiodiagnóstico Evolução da Imagem
Evolução da Imagem Evolução da Imagem
tomografia por emissão de positrons (PET) e a

ressonância magnética (MRI)

Evolução da Imagem Avanço nos tratamentos: Radioterapia
1906 Alfred Gray
1º Tratamento com sucesso com RX
Tumor de Bexiga
2
28/10/2015
Evolução dos
Evolução dos cuidados cuidados
Avanço nos tratamentos:
AVANÇOS DA CIRURGIA
Avanço nos tratamentos:

Quimioterapia
Tratamentos: A partir da decada de 1970: aumento

do numero de sobreviventes
Manipulação contínua e Maior otimismo com o tratamento
constrangedora Mais possibilidade de manejo dos efeitos
Procedimentos invasivos ou secundarios do câncer e/ou tratamento
mutiladores, aumentam o sofrimento Necessidade de trabalho com os
Podem mutilar órgãos que participam aspectos psicológicos e emocionais
Diagnóstico
da construção e manutenção da
Tratamentos assustadores
identidade pessoal e sexual
Psico--Oncologia
Psico Fases da doença
O desenvolvimento da Psico-Oncologia Fase de crise aguda – ansiedade sobre a

Reconhecimento de que : possibilidade de morte, mecanismos
primitivos ou imaturos de enfrentamento
A adesão a tratamentos está associada a
fatores psicológicos e sociais Fase crônica – onde os medos do
Importância de desenvolver tecnologia desconhecido e das perdas podem ser
comportamental na área de saúde resolvidos ou minimizados
Importância da utilização de estratégias para Fase terminal – aceitação ou isolamento e
assegurar participação ativa do paciente retração social
Pattinson EM, 1977
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Jean Yves Leloup

“A doença consiste em viver em apenas
uma parte de si mesmo; viver somente em
sua cabeça, viver somente suas sensações,
viver somente sua afetividade, viver
somente da sua inspiração ou das suas
revelações interiores”. Jean Yves Leloup
A saúde, ao contrário é plasmar a existência

através da integração das quatro funções
psíquicas, da bússola da psique: razão,
emoção, sensação e intuição. Da integração
destas quatro propriedades, se descobre o
Self – centro de saúde.
DEFINIÇÃO DE PSICO-ONCOLOGIA (1994)

“No início do terceiro milênio, a
psico-oncologia obteve Psico--Oncologia representa a área de
Psico
maioridade (...) como um interface entre a Psicologia e a Oncologia
exemplo do valor da ampla e utiliza conhecimento educacional,
aplicação multidisciplinar das profissional e metodológico provenientes
ciências comportamentais e da Psicologia da Saúde para aplicá-
aplicá-lo:
sociais”
Holland, JC. History of Psycho-Oncology: Overcoming Attitudinal and Conceptual Barriers.

Psychosomatic Medicine 64:206-221 (2002)
PSICO--ONCOLOGIA
PSICO PSICO--ONCOLOGIA
PSICO
1. na assistência ao paciente 2. na pesquisa e no estudo das variáveis

oncológico,, à sua família e aos
oncológico psicológicas e sociais relevantes para
profissionais de Saúde envolvidos a compreensão da incidência, da
com a prevenção, o tratamento, a recuperação e do tempo de sobrevida
reabilitação e a fase terminal da após o diagnóstico do câncer;
doença;
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28/10/2015
“Quando se confia, o medo some”

PSICO--ONCOLOGIA
PSICO Rubem Alves
3. na organização de serviços
oncológicos que visem o atendimento PSICO--ONCOLOGIA
PSICO
integral ao paciente (físico e Missão:
psicológico), enfatizando de modo
especial a formação e o
aprimoramento dos profissionais de Promover competência técnico
Saúde envolvidos nas diferentes científica e humanística aos
etapas do tratamento.
profissionais especializados
Recomendações Mínimas
PSICO--ONCOLOGIA
PSICO em Psico-
Psico-Oncologia (2003)
• Campos de atuação: Em nível primário: educação e estilo de vida
• Paciente Em nível secundário: educação para

detecção precoce
• Familiares
Em nível terciário: durante o tratamento -
• Equipe de saúde adesão ao tratamento e estratégias de
• Educação para a morte enfrentamento
Em nível quaternário: preparação para a
morte
Possíveis consequencias do câncer

O lado humano do câncer
para o Paciente
Consenso: reabilitação fisiopsicossocial
Questionamentos existenciais
Facilitar ao paciente a restauração, no melhor nível
possível, da autonomia do exercício de suas funções Problemas espirituais
na sociedade.
Necessidades de cuidados pessoais
Enfatizar as partes mais saudáveis e a totalidade de
potenciais do indivíduo. Medo de ser um peso
Promover abordagem abrangente e suporte Perdas Múltiplas
vocacional, residencial, social, recreacional,
educacional, ajustados às demandas singulares de Saúde, autonomia, identidade, papel social,
cada indivíduo e de cada situação de modo físicas, etc.
personalizado.
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Possíveis consequencias do câncer Possíveis consequencias para a

para o Paciente Família
Sintomas, disfunções Mudança nos papéis, dinâmicas, planos
Estado de dependência
Cuidador Familiar
Ansiedade, depressão, diminuição da Quanto se doar/ se forçar
cognição Competência para responder rapidamente
Estresse, estratégias de coping Locais alternativos para os cuidados
Mudanças nos relacionamentos Financeiras
Desintegração familiar Afastamento do trabalho, perda de emprego
Custos – falência
Preocupação com o próprio futuro
Como a Psico-
Psico-Oncologia pode Como a Psico-
Psico-Oncologia pode
ajudar o paciente ajudar os familiares
Orientações durante o tratamento
Apoio a tomada de decisões e comunicação Orientações de como interagir com o
Facilitar a expressão de sentimentos paciente em cada etapa de tratamento
Apoio emocional para lidar com efeitos •Apoio para lidar com o contexto da doença
colaterais do tratamento
•Espaço para expressar sentimentos
Auxilio no desenvolvimento de estratégias de
enfrentamento em relação à doença
Preparação para a alta
Qualidade vida
Bem estar físico, psíquico, social e

espiritual – referências pessoais
Preocupação: valores, afetos e necessidades
Preservação da autonomia
Dignidade: cuidado com o sofrimento
Relações significativas
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"Os corpos não sofrem, as pessoas sofrem."

Eric Cassel Cuidados com paciente
Dor e sintomas incapacitantes
Que não precisam se manifestar para serem
cuidados
Sofrimento psicossocial e espiritual
Preocupações espirituais: busca de conforto
filosófico, religioso, ou nas crenças espirituais
Escuta atenta para necessidades e desejos
Prevenção no sentido do cuidado – Trabalhar com as perdas que a doença
não podemos evitar toda a dor, mas o provoca
sofrimento pode ser diminuído
Objetivos da Psico-
Psico-Oncologia e dos
PSICO--ONCOLOGIA
PSICO Cuidados Paliativos ao final da vida
Senso de completude da
Técnica Individuais ou grupais vida
Coerência, significado e
Psicoterapia sentido da vida
Visualização Deixar testamento – historia
e legal
Técnicas corporais de revitalização Facear a morte com paz e
equanimidade
Estratégias expressivas ( desenhos, Aceitação da morte
aquarelas, arte, dança, etc...) Aceitação da vida vivida
Breitbart, W.
Palliative & Supportive
Care, 2007
PSICO--ONCOLOGIA
PSICO
Barreiras a serem vencidas Existe muito sofrimento a espera de

alívio e a esperança de solução se
• Educação e comunicação
encontra na “intervenção nas escolas
• Formação do profissional de saúde de formação dos profissionais da
• Trabalho com a equipe de saúde saúde, na reformulação curricular,
• Cuidados com o cuidador profissional que contemple esta visão
• Assistência Integral ao paciente antropológica”.
Pessini (2002, p. 54)
• Aspectos sociais, legais, financeiros,
esxpirituais e outros
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Profissional da Saúde
Mito da Infalibilidade
Qualidade de vida do Qualidade de vida do Despreparo para doenças crônicas

cuidador paciente
Quais as conseqüências psicológicas dos cuidados
com o doente?
Falta de ensino humanístico nas escolas

Perdas, preparação para a morte e luto
Conhecimento e respeito às várias crenças e práticas

espirituais/religiosas
Newton M et al. Concerns of hospice patient caregivers. The ABNJ Journal. 2002
TRANSDISCIPLINARIDADE Formação do profissional de saúde

“Educar não é só instruir, é também a formação de
PSYCHOLOGIST
um caráter, uma pessoa que toma decisões pautadas
DOCTOR
no conhecimento e na ética”.
“É fundamental garantir a flexibilidade profissional

para que possa reconhecer valores, direitos e a
realidade de uma pessoa, e principalmente para
poder respeitar a diversidade, que envolve um
conjunto de doenças que recebe o nome de câncer e
também as características pessoais, singulares
daqueles que são acometidos por esta enfermidade.”
Kovacs, Macieira e Carvalho, 2008
Domínio Existencial ou Espiritual do Cuidar Terapia Centrada no Significado
3 questões fundamentais existenciais “A felicidade não é uma

pousada no caminho e sim,
da existência humana: uma forma de caminhar pela
De onde eu vim? vida”
O que estou fazendo aqui?
Para onde eu vou (depois da morte)? “Nenhuma situação de vida é
desprovida de sentido.
4 preocupações básicas Inclusive os aspectos
Inevitabilidade da Morte aparentente negativos da
Liberdade vida podem chegar a serem
transformados em positivos
Solidão – nascer, morrer, transcender quando confrontados com a
Significação ou sentido – atitude correta. (Viktor Frankl -
como/porque,valores,etc. A presença ignorada e Deus)
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28/10/2015
)
“Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas,
mas quando tocares uma alma humana, seja apenas
outra alma humana.”
(C.G.Jung
Espiritualidade e Transcendencia
Espiritualidade: construto que

Estudos mostraram a importância da envolve conceitos de:
religião/espiritualidade no Fé
comportamento de enfrentamento Significado
empregado pelos pacientes com câncer.
Gimenes, 2002; Breitbart & Heller, 2003; Dann & Mertens, 2004;
“Espiritualidade é o processo pessoal de busca pelo
Manning-Walsh, 2005; Choumanova, Wanat, Barret & Koopman, 2006;
sagrado ou divino, através das experiências de vida, em
Macieira,2007 indivíduos ligados a uma instituição religiosa ou não.”
Macieira,
Macieira,
2004
Psico--Oncologista no trabalho com

Psico
Espiritualidade e Transcendencia: o paciente
paciente::
DESAFIO ATUAL • Resgatar a capacidade de desejar aquilo

que é mais importante.
“Formação do profissional de • Facilitar do processo de comunicação do
saúde, mostrando a
importância da escuta e
paciente-familia-equipe
atendimento das • Favorecer o insight, descobertas de si até
necessidades espirituais, que o momento da morte
resultem em intervenções • Trabalhar o aprofundamento de relações
mais efetivas para todos os significativas, retomar pendencias e mal-
pacientes, levando em entendidos
consideração suas
orientações religiosas ou a
• Recuperar ou desenvolver a capacidade
ausência delas”. de perdoar e ser perdoado.
Macieira, 2008
Psico--Oncologista no trabalho
Psico
com o paciente
paciente:: Intervenções Psicossociais
• Favorecer a expressão e conclusão de Mobilizar e desenvolver uma rede social

assuntos pendentes ou inacabados
• Estimular e buscar recursos internos do
de apoio mais significativa e efetiva.
paciente Direitos dos pacientes (legais e éticos).
• Favorecer a ressignificação das Reabilitação psicossocial
principais experiências de vida
Reinserção escolar
• Auxiliar a encontrar os valores mais
importantes que deram sentido à vida Reinserção profissional
• Promover autonomia do paciente, sua Tratamento das sequelas fisicas e
dignidade e exercício da competência psicológicas
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Intervenções Psicossociais Qualidade da comunicação

Atendimento domiciliar Relação profissional da saúde –
reorganização da rotina familiar, pacientes, familiares em situações de
adequação do ambiente familiar, crise
controle da dor oncológica e dos sintomas
Escuta ativa: conteúdo, sentimentos –
inerentes à doença, com preservação da
autonomia e melhora da qualidade de vida do sem julgamentos e críticas
paciente e familia. Possibilidade de expressão:
Cuidados paliativos congruência de conteúdo e
Preparação para a morte e luto sentimentos
Distúrbios na comunicação Transmitindo más notícias

Graves distúrbios ocorrem em situações de Prevenção no sentido do cuidado – não
crise. Mito da mútua proteção
podemos evitar toda a dor, mas pode
ser diminuída
Conspiração do silêncio
Não falar – o que não pode ser dito
Falatório – encobre o que não pode ser dito
Cuidados ao informar a recidiva ou o
agravamento da doença
A comunicação não verbal e o que é dito não
apresentam congruência
Como informar Agravamento da doença

Informar mas não tirar toda a Aumento da dor e sintomas incapacitantes
esperança Que não precisam se manifestar para serem
cuidados
Graduar a informação – garantir a
compreensão Sofrimento psicossocial e espiritual
Preocupações espirituais: busca de conforto
Oferecer escuta – acolher sentimentos filosófico, religioso, ou nas crenças espirituais
Estabelecer a confiança – se não Escuta atenta para necessidades e desejos
garantia de cura, garantia de Trabalhar com as perdas que o processo de
qualidade de vida agravamento da doença provoca
Oferecer vários encontros
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Dores do pacientes ao final da

vida Pedidos para morrer
Medos: O que significa:
Dependência e sobrecarga aos familiares Será um pedido para apressar a morte?
Do futuro dos familiares após a morte do Será um relato que o sofrimento é
paciente intolerável?
Não conseguir realizar as metas pessoais
Será um pedido de ajuda? Solidão?
Dor, mutilação e desinvestimento
Morte: aniquilação, alienação, de ser
esquecido Para descobrir sintonizar a escuta e planejar o
Solidão, morrer só (morte antes de morrer) que fazer – cuidados para não “matar” o
De ter vivido sem sentido paciente fugindo da situação
Se a morte chegar... Morte Interdita - oculta
Evidências empíricas mostram que a Profissionais

aceitação cognitiva e emocional da treinados para
morte conduz a melhores resultados salvar vidas
em pacientes terminais Vista como
Melhor planejamento dos cuidados
fracasso médico
Maior qualidade de morte Enfase na
técnica sem
Saude fisica e emocional para os
enlutados
espaço para
Ray et al. J.Pall Med, 2008
humanizar
Morte Rehumanizada
Autores: E. Kubler-
Ross/ C. Saunders
Morte
acompanhada,
cuidada, pessoal
Alivio e controle
dos sintomas
QV até o final
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Morrer com dignidade Morrer com dignidade

Morte – evento significativo da existência Possibilidade de perdoar –
ressignificar relações importantes
Difícil consenso sobre o que é morte com Terminar assuntos inacabados
dignidade. Reflexão:
Sem dor ou com menos dor possível
Testamento – o que gostaria que
Sem desconforto respiratório ou mínimo possível acontecesse
Presença de pessoas que são significativas – E tudo aquilo que a pessoa gostaria
para efetuar despedidas
para si e que podemos providenciar
"Os corpos não sofrem, as pessoas sofrem."

Morrer com dignidade Eric Cassel
Como poder favorecer morte com

dignidade numa sociedade que
considera como tabu?
Conversar a respeito
Lidar com preconceitos – incluindo
crianças, adolescentes ...
Ao ser perguntado, responder, facilitando
o processo de comunicação
Luto Luto normal
Luto: resposta ao rompimento de um

vínculo Apesar dos “sintomas” que o
Só perdemos o que tivemos caracterizam, é uma resposta normal
A dor do luto é proporcional ao Luto patológico: nomenclatura

investimento que fizemos médica, substituída por “luto
complicado”
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Luto e Perdas Luto e Perdas
Processo de elaboração de perdas Processo de elaboração de perdas

Normativas: inerentes ao processo de Concretas ou simbólicas
desenvolvimento Causadoras de privação e mudanças
Separação do sentido de controle e segurança
Morte: de si e dou outro Perturbadoras quanto ao mundo
Adoecimento presumido
Fatores de risco para luto Fatores de risco para luto

complicado complicado: depressão
Fatores predisponentes do enlutado: Intervenção:

histórico de perdas não resolvidas, idade, Viúvos do sexo masculino: “coração
padrão de apego inseguro, viúvos do sexo partido”, estresse de adaptação ou mudança
masculino nos hábitos de vida
Tipos de morte: inesperada e prematura, Risco de suicídio é maior em pessoas
violenta, após longo período de doença, enlutadas ( 10 vezes maior em mulheres e 66
suicídio assassinato. vezes em homens)
Fatores da relação com o morto: relação Relação de vulnerabilidade com pais na
ambivalente ou de dependência, filhos, um infância pode predispor ao distúrbio
dos pais ( filhos pequenos) emocional por luto na vida adulta (Parkes,
Suporte sociais: existência e qualidade 1995)
Os problemas relatados afetam todos os Cuidando dos cuidadores profissionais

aspectos significativos do viver
Relação terapêutica:
Multidimensionais Sofre influências de questões não trabalhadas

Prover ajuda, requer uma perspectiva pelos próprios cuidadores (negação, raiva,
mais ampla. culpa, medo, dor e impotência)
Necessidade de equipe multiprofissional
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Situações emocionais freqüentes nos

Cuidando dos cuidadores profissionais profissionais
Dores não
“Profissionais de saúde, em resolvidas
geral, tão empenhados na
arte de prevenir e curar Ameaças à
doenças, nem sempre têm onipotência
noção de seu próprio adoecer profissional
Jacob Lawrence – Harlem Hospital
no trabalho”. Discriminação e
Souza e Silva, 2002 estigma
Katz, R. et al. Our patients, our families, ourselves: The impact of the professional's
emotional responses on end-of-life care. The American Behavioral Scientist. 2003; 46: 3, p.
327
Em se tratando de S. burn out, há sempre

implicações negativas para o paciente, o
CUIDADORES profissional e a instituição
Maiores níveis de Quanto mais dedicado, esperançoso,

depressão expectativa mais alta – mais está sujeito
Menos satisfação
com a vida
Pior saúde física
Qualidades da HARDY PERSONALITY ou
HARDINESS: compromisso; controle e
HARDINESS:
desafio
Newton M et al. Concerns of hospice patient caregivers. The ABNJ Journal. 2002
Cuidados com o Cuidador Profissional
• Discussão de casos vivências com Desenvolver instrumento de avaliação

temas específicos: morte, perdas, de qualidade de vida (profissionais e
problemas da equipe, manejo de pacientes)
famílias, etc. Trabalhar em equipe multidisciplinar
para apoio e cooperação,
• Buscar supervisão ou um ombro reabastecimento das energias, troca de
amigo, quando necessário, são idéias e ideais, supervisão, atualização,
medidas de saúde para o profissional revisão dos projetos em comum e
estratégias de enfrentamento.
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Diretrizes Antecipadas de Vontade –

Diretrizes Antecipadas de Vontade
Resolução 1995/2012
Testamento Vital e Dignidade da Pessoa –

aprovado em 09 de Agosto/2012 pelo CFM
Objetivos: Dignidade da Pessoa

A utilização de diretivas antecipadas de vontade para documentar Paciente
o desejo do paciente aumentou. Desta forma, intensivistas devem
ser proficientes em sua capacidade de discutir as questões de
Médicos
cuidados de fim de vida com pacientes e familiares Equipe multiprofissional
Gordy S, Klein E. Advance directives in the trauma intensive care unit: Do they really
matter? Int J Crit Illn Inj Sci. 2011 Jul; 1(2):132-7.
Fonte: http://portal.cfm.org.br

Critérios:
Idade: igual ou maior de 18 anos, em pleno Resolução 1995/2012
gozo das faculdade mentais, lúcido e Possibilidade da Ortotanasia - morte sem sofrimento,
responsavel por seus atos perante a justiça validada pelo CFM na Resolução 1805/2006, cujo
pode questionamento legal foi julgado improcedente pela
Decidir com o médico o melhor e quais os limites Justiça
de procedimentos na fase terminal As diretivas antecipadas do paciente prevalecerão
Registrar em cartório o desejo expresso por sobre qualquer outro parecer não médico, inclusive
documento, que permitirá que a equipe que o sobre os desejos dos familiares
atende tenha suporte legal e ético para cumprir
esta orientação
Fonte: http://portal.cfm.org.br Fonte: http://portal.cfm.org.br

E-mail: rita@macieira.info
Fone: (11) 3842-5504
Não sendo conhecidas as diretivas antecipadas de
vontade do paciente, nem havendo representante
designado, familiares disponíveis ou falta de consenso
entre estes, o médico recorrerá ao Comitê de Bioética
da instituição, caso exista, ou, na falta deste, à
Comissão de Ética Médica do hospital ou ao Conselho
Regional e Federal de Medicina para fundamentar sua
decisão sobre conflitos éticos, quando entender esta
medida necessária e conveniente.
Fonte: http://portal.cfm.org.br
15

Cadernos Nietzsche 26 (35-52)

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Evolução dos cuidados

Rita de Cassia Macieira

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Evolução dos cuidados

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Evolução dos cuidados Evolução dos cuidados

Pessoa com câncer

Em Ramos, 1994, pg. 28

Evolução dos cuidados Avanços nos Diagnósticos

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Evolução da Imagem Evolução da Imagem

tomografia por emissão de positrons (PET) e a

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Evolução dos cuidados

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Avanço nos tratamentos:

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Evolução dos cuidados

Tratamentos: A partir da decada de 1970: aumento

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

O desenvolvimento da Psico-Oncologia Fase de crise aguda – ansiedade sobre a

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Jean Yves Leloup

A saúde, ao contrário é plasmar a existência

DEFINIÇÃO DE PSICO-ONCOLOGIA (1994)

Holland, JC. History of Psycho-Oncology: Overcoming Attitudinal and Conceptual Barriers.

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

1. na assistência ao paciente 2. na pesquisa e no estudo das variáveis

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

“Quando se confia, o medo some”

• Campos de atuação: Em nível primário: educação e estilo de vida

• Paciente Em nível secundário: educação para

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Possíveis consequencias do câncer

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Possíveis consequencias do câncer Possíveis consequencias para a

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Bem estar físico, psíquico, social e

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"Os corpos não sofrem, as pessoas sofrem."

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Barreiras a serem vencidas Existe muito sofrimento a espera de

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Qualidade de vida do Qualidade de vida do Despreparo para doenças crônicas

Falta de ensino humanístico nas escolas

Conhecimento e respeito às várias crenças e práticas

TRANSDISCIPLINARIDADE Formação do profissional de saúde

“É fundamental garantir a flexibilidade profissional

Kovacs, Macieira e Carvalho, 2008

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Domínio Existencial ou Espiritual do Cuidar Terapia Centrada no Significado

3 questões fundamentais existenciais “A felicidade não é uma

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Espiritualidade: construto que

Psico--Oncologista no trabalho com

DESAFIO ATUAL • Resgatar a capacidade de desejar aquilo

• Favorecer a expressão e conclusão de Mobilizar e desenvolver uma rede social

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Intervenções Psicossociais Qualidade da comunicação

Rita de Cassia Macieira Rita de Cassia Macieira

Distúrbios na comunicação Transmitindo más notícias