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MÓDULO 1: INTRODUCCIÓN A LAS

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Por Kin. Eleazar Araya Michea
A

1.- EPIDEMIOLOGÍA: INDICADORES Y FACTORES DE RIESGO

Las enfermedades respiratorias son un gran problema de salud, siendo la tercera causa de muerte
en Chile, detrás de las enfermedades cardiovasculares y neoplasias; además, generan el colapso
del sistema de salud pública durante los meses de invierno.

En el caso de los pacientes pediátricos, las IRAs (infecciones respiratorias agudas) son las que
generan la mayor cantidad de consultas y provocan ausentismo escolar y hospitalización, mientras
que en el caso de las patologías crónicas, además de lo señalado anteriormente, afectan la calidad
de vida de los niños.

Mortalidad Infantil en Chile en Los ‘80

Durante la década de los ‘80, Chile se caracterizó por tener a nivel continental, indicadores de
mortalidad infantil muy bajos. La política de vacunación y de manejo de patologías infecciosas fue
exitosa, como se puede ver en el gráfico Nº 1, y la tendencia seguía siendo a la baja. Sin embargo,
en el mismo gráfico es posible observar que las tasas de muerte por patologías respiratorias se
mantienen estables, e incluso aumentan. Hasta ese momento, no existía explicación para este
suceso.

Las muertes por neumonía en los menores de 5 años correspondían a la primera causa de muerte
pediátrica. Estudios señalaban que por lo menos 760 niños al año morían por neumonía. Algo
pasaba entonces en el manejo de estas patologías. El desafío que generó la búsqueda de
respuestas permitió la aparición de una de las políticas de salud pública más exitosa de los últimos
tiempos.

Mortalidad por todas las causas y por


Neumonía e Influenza en Niños
Menores de 1 año. Chile 1960-1987

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Búsqueda de Evidencia e Investigación

Entre 1986 y 1987, los doctores Silva, Girardi y Lezana realizan el estudio sobre muertes
inesperadas de niños en el hogar, publicada en la Revista Chilena de Pediatría. El resultado fue
sorprendente y marcó el futuro del manejo de las enfermedades respiratorias en niños. Se
comprobó que la información generada por el Servicio Médico Legal sobre causa de muerte en
niños en el hogar era errónea. Durante esos años, el 100% de los niños menores de un año morían,
supuestamente, por aspiración de vómito.

El estudio mediante autopsia permitió determinar que en realidad morían por neumonía o por
muerte súbita (algo desconocido para la época). La llamada autopsia verbal, la cual consiste en
una entrevista a los familiares del fallecido, permitió determinar que 2/3 de ellos fallecieron en el
hogar o en el traslado al hospital, además de que los fallecidos mostraron signos y síntomas que
no fueron identificados por sus familiares como agravamiento de su condición.

El estudio de factores de riesgos permitió descubrir cuáles eran los principales, y darle un orden de
importancia, generando la “Escala de riesgo de morir por neumonía al primer año de vida” (Dr.
Girardi), siendo mayor o igual a 10 puntos, un riesgo alto.

Factor de Riesgo Puntaje


Malformaciones Congénitas 11
Tabaquismo Materno 6
Hospitalización Anterior 6
Desnutrición 5
Baja Escolaridad 4
Bajo Peso de Nacimiento 3
Lactancia Materna Insuficiente 3
Madre Adolescente 2
SBOR 2

El desglose de este cuadro es el siguiente:

 Malformaciones congénitas: Anomalía cromosómica, malformaciones múltiples o


malformaciones que comprometa a lo menos algún órgano vital o interfiera con el
crecimiento y desarrollo.
 Tabaquismo materno: La madre fuma, sin importar la cantidad de cigarros. No considera
tabaquismo de otros miembros de la familia, solo a la madre.
 Hospitalización anterior: Hospitalización previa por cualquier causa no quirúrgica,
exceptuando ictericia neonatal. Tiene valor cualitativo si es por Síndrome Bronquial
Obstructivo o Bronconeumonía.

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 Desnutrición: Menos de 2 Desviaciones Estándar por Peso/ Edad, según norma del
Ministerio de Salud.
 Baja escolaridad: madre con menos de octavo básico.
 Bajo peso de nacimiento: peso de nacimiento inferior a 2500 grs.
 Lactancia materna insuficiente: el niño no se alimenta con leche materna exclusiva.
 Madre adolescente: madre menor de 20 años.
 SBOR: al menos 3 episodios a la fecha de la evaluación.

En un próximo módulo le daremos un vistazo a su aplicación, ya que es parte importante del


“Control De Niño Sano”

Otro estudio chileno publicado a nivel internacional, demostró la eficacia de los medicamentos
beta 2 agonistas en revertir la obstrucción bronquial, medida con un puntaje de severidad, en
pacientes hospitalizados, además de la incorporación de la aerocámara como forma de mejorar la
recepción del inhalador (Mallol J, Barrueto L, Girardi G, et al: Bronchodilatoreffect of fenoterol and
ipatropiumbromide in infantswithacutewheezing: use of MDI with a spacerdevicer. Pediatric
Pulmonol, 1987).

Es interesante señalar que el uso de la aerocámara partió por los estudios del Dr. Girardi, quien
buscaba la manera de que fuera más efectiva la inhalación del broncodilatador en menores de un
año, usando un envase de solución fisiológica (suero) al cual le hizo un agujero para embutir el
inhalador. Este particular evento marca un hito, ya que el uso de un espaciador mejoró
notablemente la efectividad del medicamento.

La investigación se llevó a la práctica en la atención primaria de salud, en una sala denominada de


hospitalización abreviada, en la cual según la escala de severidad se realizaba un tratamiento
basado en beta 2 agonista y kinesiterapia respiratoria por un máximo de 2 horas, lográndose
disminuir hasta en un 78% las derivaciones a hospitalización (Abara S, Girardi G, Muñoz R: Manejo
del síndrome bronquial obstructivo agudo del lactante en una sala de pre-hospitalización.
EnfRespir y CirTorác, 1990). Este resultado era sumamente importante, ya que evitar la
hospitalización permitía también evitar el agravamiento por patologías intrahospitalarias como el
adenovirus. Por lo tanto, incorporar este sistema de atención en la atención primaria suponía un
fuerte impacto.

Como han podido observar en este breve resumen, la evidencia lograda, generada a nivel local,
era de tal peso, que permitía proponer una política pública de manejo de las infecciones
respiratorias agudas del niño. Necesariamente, esta política no podía ser manejada sólo por
médicos. Debía involucrar a más actores, ser multidisciplinario y multisectorial, algo que se
acomodaba muy bien con el nuevo sentido y estrategia de salud que aparecía en los años 90.

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Situación de las Salas IRA en América Latina

La salud pública en Chile ha logrado grandes avances, los cuales son alabados tanto en América
Latina como en el mundo. La disminución de las muertes de mujeres embarazadas durante el
parto, por enfermedades infecciosas como la diarrea y la tasa de mortalidad infantil más baja en la
región nos puso como modelo a seguir por los demás países.

En el caso de las infecciones respiratorias agudas, Chile mantiene una de las menores tasas de
mortalidad infantil por neumonía. Esto ha sido gracias a un trabajo metódico de más de 3 décadas
de parte de investigadores buscando evidencia y realizando sus propias investigaciones, sumados
a un Estado comprometido con el mejoramiento de la salud, confiando los recursos necesarios
para ello. Se ha generado así una política de salud pública que involucra la vigilancia
epidemiológica a nivel nacional, definición de patologías y tratamiento estandarizado mediante la
elaboración y actualización de guías clínicas y llevando a la atención primaria de salud a
profesionales capacitados (y porque no decirlo, especialistas) además de tecnología que solo se
usaba en hospitales, como el espirómetro.

El programa IRA, como vimos en este capítulo, logró no solo controlar la mortalidad por
infecciones respiratorias. Además, puso a la atención primaria como una unidad de alta
resolución, dejando los casos más graves para la atención en hospitales, evitando el atochamiento
en la urgencia hospitalaria, en especial durante el invierno. Para valorar esta gran intervención en
salud, es necesario que echemos un vistazo a nuestro alrededor y veamos la situación de salud de
algunos países vecinos. Pondremos como ejemplo 3 países del cono sur.

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 Perú

Un panorama que se repite en la región es la diversidad de climas en un solo país, además de las
dificultades para el desplazamiento y acceso a servicios de salud. Este caso se puede observar en
Perú. En 1990 las infecciones respiratorias agudas eran responsables del 20.8% del total de la
muerte prematura de niños y en el año 2010 del 11.8%. La tasa de mortalidad infantil era de 78
por mil en promedio, con una variación mucho peor en las zonas de selva y en la sierra peruana.

Durante los años que siguieron se logró una gran disminución de la mortalidad infantil gracias a
medidas de prevención y promoción eficaces contra las enfermedades infecciosas, logrando llegar
a tasas de mortalidad de 21 por mil en el 2012.

Sin embargo, no ha sido posible controlar las infecciones


respiratorias. Aunque la tendencia es a la baja en todas
las regiones del Perú, las diferencias en gravedad y
mortalidad son abismantes entre las zonas de la costa y la
selva. Entre los años 2009 a 2013, la tasa de mortalidad
media por neumonía en menores de cinco años varió
entre 2,8 a 48,3, siendo el promedio país de 13,9% y
transformándose en la primera causa de muerte en
menores de 5 años. En el 2013, el 49% de las muertes en
menores de cinco años ocurrieron en la sierra, 34% en la
selva y 17% en la costa.

En la zona de selva, la cual tiene una gran extensión geográfica, la accesibilidad es deficiente.
Incluso, existen sectores en donde solo es posible desplazarse a través de los ríos. En la temporada
invernal, sufre con inundaciones y “heladas” que aumentan la incidencia de infecciones
respiratorias. Además, existen factores étnicos que limitan el accionar de los profesionales de la
salud. Los pacientes prefieren atenderse con un curandero. Otro factor es la extrema pobreza de
la zona.

En el caso de la sierra, además de las dificultades de acceso, existen las llamadas olas de frio o
friajes, condición en la cual existe una disminución de 15ºC aproximadamente en forma brusca.
Hacia la costa, aunque existe un mejor acceso a atención de salud, las mortalidad se concentra en
los hospitales, debido a que los pacientes llegan buscando atención en etapas tardías de la
enfermedad. Aunque desde el año 2000 se ha mejorado la captación de datos y se ha generado
una mejor vigilancia, aún no hay un programa específico o un protocolo determinado para el
tratamiento de las IRA. Existe una propuesta del año 2014 que plantea enfrentar el tema de las
IRA a través de 3 pilares fundamentales: (1) Mejoramiento de la vigilancia epidemiológica, (2)
Mejoramiento de la capacidad de diagnóstico y tratamiento, junto a la capacitación de personal y
(3) Promoción. Si se fijan, es lo que Chile planteó como forma de trabajar las IRAs hace ya más de
20 años.

5
 Colombia

El caso de Colombia es similar al Perú. Presenta una gran zona de selva, de difícil acceso. Además,
la condición de conflicto permanente también dificulta la atención y la llegada de especialistas. Sin
embargo a pesar de todo ha disminuido notoriamente la mortalidad infantil, en especial por
enfermedades respiratorias.

El plan de acción de basa en un protocolo de vigilancia epidemiológica que permite adelantarse a


la aparición de los peak virales. La frecuencia de virus respiratorios se vigila en el país desde 1997,
bajo la coordinación del Centro de Control de enfermedades de la subdirección de epidemiología y
del grupo de virología del Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud, en la
cual se tomaban muestras de pacientes con IRA una vez por semana en un hospital de cada
ciudad, siempre el mismo día y se enviaban para el análisis en el centro de referencia.

No tienen salas especializadas en atención de IRA, pero si centros centinelas en la atención


primaria (tienen un sistema similar al chileno) y hospitales, además de ocupar la salud familiar
como la mejor manera de educar a la población, haciendola partícipe de su propia salud.

A partir de febrero de 2010 se incluyó en el Plan Ampliado de Inmunizaciones, para niños con bajo
peso al nacer y niños con factores de riesgo menores de dos años, la vacunación contra el
Neumococo, responsable de Neumonías en este grupo de edad. La vacuna contra el Haemophilus
Influenzae, bacteria responsable de la mayoría de los casos de neumonía en el mundo, hace parte
del esquema de vacunación en Colombia. En los estudios realizados se ha demostrado la relación
entre las poblaciones vacunadas v/s muertes por neumonía.

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 Argentina

La tasa de mortalidad infantil específica para infecciones respiratorias agudas es alta en Argentina.
A diferencia de los países señalados anteriormente, no existen extensiones de selva, ni tampoco
problemas de accesibilidad, pero si mucha ruralidad y distancia entre las ciudades y los centros de
salud.

Fuente: Dirección de Estadística e Información de Salud. Ms y A.de la Nación.

Son muy pocos los estudios que analizan las causas de la elevada mortalidad infantil por IRA en
Argentina. En estas investigaciones se demuestra que, si bien los factores socioeconómicos
intervienen, sin duda el más importante es la mala calidad de la atención de los servicios en
acciones preventivas y curativas para la infancia, lo que provoca, entre otras cosas, problemas en
la accesibilidad a los servicios y la falta de seguimiento longitudinal de los pacientes en riesgo.

En el año 2003, el porcentaje de los niños menores de 1 año fallecidos en sus domicilios fue el 8%
del total de la mortalidad infantil. Si bien no hay estadísticas oficiales que den cuenta del
porcentaje de muertes en domicilio por IRA, según algunas publicaciones éste correspondería a
más del 20% de la mortalidad post neonatal por esta causa.

La muerte de niños en su domicilio expresa una síntesis de diversas y graves fallas de la atención
preventiva y curativa infantil, cuyas causas quedan ocultas por mala codificación de la causa de
muerte en el certificado de defunción.

Los estudios del proceso de atención del lactantes fallecidos por IRA en Argentina, demuestran
que las fallas principales son: ausencia de seguimiento longitudinal de los niños, no consideración
de los factores de riesgo para determinar la modalidad de la atención que recibirá el niño (edad
menor a 3 meses, bajo peso al nacer, desnutrición, episodios previos de síndrome bronquial
obstructivo), atención dirigida sólo al motivo de la consulta, empleo de modalidades de
tratamiento ineficaces y no basadas en evidencias (jarabes para la tos, antibióticos) y malas
condiciones de derivación de los pacientes graves.

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La conclusión final de los estudios mencionados es que los niños pequeños fallecidos o con
complicaciones graves, son internados tardíamente en las salas de pediatría. Esto sucede luego de
haber consultado dos veces o más al sistema de salud, cuya atención no fue capaz de interpretar
adecuadamente la gravedad de la enfermedad actual, la corta edad de los lactantes o los
antecedentes que se relacionan con IRA de mal pronóstico. Estos niños pertenecen casi siempre a
familias empobrecidas o indigentes y nacen y crecen con una vinculación deficiente con el sistema
de salud.

Las acciones capaces de reducir la mortalidad infantil están integradas a una estrategia global de la
atención infantil que es la atención primaria de salud. Esta estrategia está sustentada por una
visión global de la salud infantil, que comprende acciones en el medio ambiente, la estructura y la
salud familiar, el crecimiento y el desarrollo, el control en salud, las acciones preventivas y las
intervenciones curativas.

Estas últimas representan una parte de la atención primaria efectiva en la resolución de un


problema de salud infantil específico. Si están basadas en las evidencias y desarrolladas en forma
oportuna y con intervenciones de calidad adecuada y cobertura completa, poseen el poder de
lograr resultados efectivos y rápidos para el problema que causa la mortalidad, mientras la
estrategia de la APS se desarrolla en forma virtuosa.

De este modo se determina y caracteriza inicialmente al problema fundamental que produce


mortalidad reducible, para el cual existe una acción o un conjunto de acciones posibles de ser
programadas, y cuya ejecución en forma generalizada por los agentes del sistema, reduciría
rápidamente la mortalidad por ese problema. Podemos tomar como ejemplo los tratamientos y
recomendaciones que han surgido para patologías tales como la muerte súbita del lactante, a
deshidratación provocada por diarrea, recomendaciones para evitar la desnutrición, vacunación,
etc.

La mayor parte de las acciones para reducir la mortalidad infantil son sencillas, fáciles de extender
y de controlar su efectividad. La capacidad de producir rápidos y efectivos impactos sobre un
problema de salud infantil es lo que ha determinado la rápida extensión de estas intervenciones.

En el año 2002 se inició el Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas en niños menores
de 6 años; se realizó el lanzamiento nacional con la presencia de todas las provincias del país. Para
entonces se recogieron algunas experiencias que se desarrollaban en algunas provincias, entre las
cuales, la provincia de Tucumán alcanzaba el mayor grado de desarrollo, fundamentalmente en el
aprendizaje de la experiencia chilena por parte de pediatras y especialistas en neumonología
infantil.

En el año 2003, el país comenzó a reponerse de la emergencia sanitaria del año anterior y se
produjo un brote epidémico de bronquiolitis en varias jurisdicciones, donde aún la instalación del
programa de prehospitalización no se desarrollaba masivamente.

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Esto ocasionó un aumento de la mortalidad por esta causa en varias provincias argentinas, lo que
despertó el compromiso político de las autoridades y favoreció el desarrollo y la extensión del
programa en muchas provincias, ya que la organización de las salas de prehospitalización y la
gestión de camas hospitalarias podrían dar una adecuada respuesta a las situaciones críticas de
brote.

En el año 2004 se incluyeron en la atención los niños con síndrome de obstrucción bronquial
recurrente, ya que estos casos representan una parte importante de las consultas por IRA en la
atención primaria. Para este objetivo se elaboró un instrumento normativo para la hospitalización
abreviada y el SBO recurrente. Asimismo se ha puesto énfasis en la aplicación adecuada de
medidas de control ambiental tendientes a evitar o disminuir la exposición a los desencadenantes
que inducen la inflamación de la vía aérea y agravan las IRA (cigarrillo, braseros, polución
ambiental) a través de acciones fundamentales en la prevención de la obstrucción bronquial.

El crecimiento de las provincias comprometidas fue en progresivo aumento hasta llegar al año
2004 con el lanzamiento de la "campaña de invierno" que se desarrolló entre los meses de abril y
septiembre por medio de la planificación y la gestión de los recursos necesarios: insumos
(broncodilatadores en aerosol, espaciadores, corticoides), recursos humanos, capacitación,
gestión de camas, referencia y contrarreferencia para la adecuada derivación de los niños,
medidas de control y vigilancia epidemiológica.

Los resultados fueron muy buenos, lo que ha generado la mantención y crecimiento del programa.
Como pueden ver, la exitosa experiencia chilena fue replicada al pie de la letra por nuestros
vecinos.

Es posible observar, con el ejemplo de estos 3 países, que la principal dificultad en el tratamiento
de las IRAs está dada por factores de conectividad y la falta de preparación de los equipos de
salud. A esto se suma la pobreza y el nivel de escolaridad de los pacientes y sus padres, además de
las tradiciones y culturas milenarias que chocan con la medicina tradicional.

Latinoamérica presenta una desigualdad muy marcada tanto en lo económico como social y de
acceso a salud que marca el destino de miles de niños. La experiencia chilena rompe en parte las
barreras de la desigualdad y otorga atención de calidad y oportuna que logra impactar
profundamente en la salud de nuestros niños. Su implementación en otros países requiere de un
compromiso de Estado en el que se invierta dinero en infraestructura y recurso humano calificado.

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2.- PROGRAMA IRA
SQUDA DE EVIDENCIA E
Objetivos

El objetivo principal de la creación de este programa fue disminuir la morbimortalidad por


infecciones respiratorias agudas. Los objetivos específicos eran reducir la mortalidad por
neumonía en menores de 1 año (con énfasis en la disminución de la mortalidad domiciliaria),
disminuir las hospitalizaciones por SBO, reducir el uso de fármacos inapropiados (en especial el
uso irracional de antibióticos) y, en último término, pero no menos importante, dignificar el nivel
primario de atención, reconociendo la importancia de su labor. (Programa IRA en Chile: hitos e
historia; Girardi, Astudillo y Zúñiga; 2001).

Instalación del Programa

La investigación local, generada por los doctores Girardi y Astudillo, la doctora Pavón, los
kinesiólogos Mancilla y Puppo, y tantos otros profesionales, generó el marco teórico ideal para
plantear un programa de manejo de las enfermedades respiratorias del niño. A partir del año
1990, se abren las primeras salas IRA en los consultorios. La característica principal de estas salas
es que contaban con profesional médico y kinesiólogo capacitados en infecciones respiratorias. El
kinesiólogo hasta ese momento no formaba parte del equipo de atención primaria.

Las salas IRA empiezan sólo como una sala de hospitalización abreviada, en la cual mediante el uso
del Score de Tal Modificado (el cual será explicado en los siguientes módulos) se identificaba el
nivel de severidad de una patología respiratoria y si era posible manejarla en forma ambulatoria o
debía ser derivada a hospitalización.

Esta intervención en las crisis obstructivas, que hasta ese momento solo era realizada en la
atención secundaria, permitió aumentar la credibilidad de la atención primaria al mejorar la
percepción de resolutividad por parte del paciente. Además, esta mayor resolución y eficacia,
sumada a una campaña comunicacional y de educación, evitó que los usuarios se mantuvieran en
sus casas y consultaran oportunamente al tener ciertos signos y síntomas que indicaban gravedad.

El éxito de esta primera etapa permitió que se sumara a las actividades de la sala, aplicar el
“Puntaje de riesgo de morir por neumonía al primer año de vida” desde su primer control y la
visita domiciliaria en casos de riesgo alto.

El año 1993, gracias a la información epidemiológica recopilada por las Salas, el ministerio de Salud
pudo generar el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de IRAs, lo que ha permitido anticipar el
inicio de los brotes de infecciones respiratorias. La información acumulada en estos años permite
además conocer los ciclos de patologías como la influenza o el coqueluche, mejorando la gestión
de recursos.

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El año 1994, se crean las normas y registro unificados de IRAs. Comienza así el lento y sostenido
(pero no terminado) cambio cultural, tanto médico como en la comunidad, sobre el uso de
inhaladores, por sobre la nebulización, como principal herramienta contra la obstrucción
bronquial, así como evitar el abuso de antibióticos y otros medicamentos como los mucolíticos y
antitusivos basados en codeína. Se integra además, el uso de corticoides inhalados y el
seguimiento de pacientes con asma.

Resultados

Los resultados de este programa a través de los años son espectaculares, y lo transforman en una
de las políticas públicas más exitosas de los últimos años. La mortalidad por neumonía ha
disminuido dramáticamente, de la mano de la creación de más salas IRA (gráfico 2), mejorando
también la mortalidad general.

Desde el año 1994, gracias a los resultados generados y la abundante evidencia generada, el
ministerio de Salud impulsa la Campaña de Invierno, reforzándose todos los niveles de atención,
inyectando recurso humano y financiero, con la premisa de que todo niño debe tener atención
oportuna y tener una cama de hospitalización si la gravedad lo amerita. Las muertes en domicilio,
de 470 el año 1990 disminuyeron a 17 el 2004, producto de esta intervención y de la educación.
(Gráfico Nº 3).

Gráfico 2. Chile 1990-2007. Mortalidad infantil por IRA vs n° de salas IRA

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Gráfico 3.Fallecidos por Neumonía <1 año Hospital y Domicilio Chile 1990-1999

El programa IRA ya está instalado como una política de salud pública, apoyada por el éxito,
reconocido en Chile y usado en otros países de Latinoamérica. A nivel económico, se ha
demostrado su conveniencia en relación costo – beneficio. Un claro ejemplo de esto fue la
validación del score de Tal modificado, el cual tiene correlación con la saturometría. El
saturómetro es un equipo caro que no era posible tenerlo en todos los consultorios de atención
primaria. Un profesional capacitado podría obviar este elemento, confiando sólo en un buen
examen clínico y anamnesis (Pavon D, Castro-Rodríguez JA, Rubilar L, Girardi G: Relation Between
Pulse Oximetry and Clinical Score in Children whit Acute Wheezing Less Than 24 Months of Age.
Pediatr Pulmonol 1999)

Uno de los estudios económicos importantes fue realizado por la CIAPEP (Curso Interamericano en
Preparación y Evaluación de Proyectos), de la Escuela de Economía de la Universidad Católica,
dirigida por el Profesor Fontaine, quien se hizo asesorar por Hergerber, profesor de economía de
Chicago. Los resultados le parecieron tan asombrosos que el 6 de enero de 1996 le dedicó la
editorial de El Mercurio al programa IRA, hablando de su alta rentabilidad social.

La incorporación a la canasta GES de las IRAs y de la fibrosis quística (patología crónica en donde la
labor médica y del kinesiólogo es vital) y la aparición de patologías infantiles que han sido fruto de
los mismos avances médicos, como la displasia broncopulmonar (daño pulmonar generado por la
prematurez extrema y conexión a ventilación mecánica por más de 28 días) y que antes generaban
una inevitable muerte da nuevas tareas y desafíos a este programa. Además se han sumado
programas como el ANVI que lo veremos en otro módulo. La inyección de más recursos humanos y
tecnología, ahora para el control y seguimiento de patologías respiratorias crónicas infantiles
demuestran que aún falta mucho para que este programa toque techo.

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3.- BASES ANATÓMICAS Y MECANISMO DE DEFENSA DEL APARATO RESPIRATORIO

Antes de iniciar el análisis de patologías es necesario recordar algunas nociones básicas de


anatomía y fisiología de los componentes de este sistema. Los documentos de apoyo que
acompañan este módulo permitirán profundizar aún más los conocimientos y comprender mejor
la génesis de las enfermedades.

Considerando que la función primordial del aparato respiratorio es poner en contacto el aire
atmosférico con la sangre para que tenga lugar el intercambio gaseoso, se pueden diferenciar (por
razones didácticas) tres grupos de estructuras de acuerdo a la función predominante que
desempeñan: el área de intercambio gaseoso, las vías de conducción aérea y la caja torácica.

Área de Intercambio Gaseoso

El intercambio gaseoso tiene lugar el alvéolo, el cual un diámetro de alrededor de 0,25 mm, y su
contenido aéreo está en permanente renovación. En el espesor de sus paredes circula sangre a
través de una densa malla capilar. La cavidad alveolar está tapizada por 2 tipos de células:

 Neumocitos Tipo I
A pesar de ser escasas en número, estas células cubren más del 90% de la superficie alveolar,
debido a que son muy aplanadas y extensas. Las células en contacto con los capilares tienen un
grosor de menos de un micrón. El resto de la pared alveolar está compuesta por una capa de
tejido intersticial que cumple una función de sostén, además de vasos linfáticos que drenan el
líquido que permanentemente ultra filtra desde los capilares, evitando así que éste invada los
alvéolos. Este mecanismo es superado en casos de traumas severos o de enfermedad cardíaca
congestiva, en las cuales el juego de las presiones entre los vasos y el intersticio está alterado.
Cuando esto sucede, el equilibrio se pierde, ingresando este líquido al alveolo, impidiendo con
esto el intercambio gaseoso. A esto se conoce como edema pulmonar.

 Neumocitos Tipo II
Células cuboideas, más numerosas que las anteriores y que, entre otras muchas funciones,
sintetizan el surfactante pulmonar. Esta sustancia disminuye la tensión superficial de la capa de
líquido que recubre la superficie interna de los alvéolos, impidiendo el colapso alveolar que
esta fuerza tiende a producir. Los recién nacidos prematuros, en especial los de menos de 32
semanas, presentan un pulmón aún inmaduro que no presenta surfactante. Por ello, al nacer,
rápidamente los alveolos colapsan, provocando insuficiencia respiratoria que requerimientos
de oxigeno e incluso ventilación mecánica. A esta patología se le denomina “síndrome de la
membrana hialina”, y en la actualidad está cubierto por el plan GES, lo que incluye la aplicación
de surfactante artificial permitiendo disminuir los riesgos de muerte y de secuelas generadas
por el uso de ventilación mecánica (Surfactante pulmonar, Dra. Sánchez Ramírez, Dr. Jorge
Torres, Hospital Clínico Roberto del Río, Santiago de Chile. Revista Pediatría Electrónica, 2004)

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Además, dentro del alveolo es posible encontrar células de defensa como macrófagos y linfocitos.
El número total de alvéolos oscila entre 200 y 600 millones, y su superficie total, entre 40 y 100
metros cuadrados, dependiendo entre otros factores de la talla corporal. Los alvéolos se disponen
como depresiones redondeadas en la pared de espacios esféricos llamados sacos alveolares, que
confluyen en espacios tubulares llamados ductos.

Varios ductos se unen dando origen a un bronquíolo respiratorio, elemento de transición que
tiene la estructura de una vía de conducción aérea, pero que conserva algunos alvéolos en sus
paredes. Después de unas 4 a 7 generaciones, un grupo de bronquíolos respiratorios confluye en
un bronquíolo terminal que carece totalmente de alvéolos, constituyéndose exclusivamente en vía
de conducción. El territorio alveolar que depende de un bronquiolo terminal es conocido como
acino, el cual es posible de observar mediante radiografía.

Vasos sanguíneos y linfáticos acompañan a estas estructuras, formando el parénquima pulmonar.


Las arterias y arteriolas (cuando la arteria pierde el músculo liso) generan una malla capilar de un
diámetro de menos de 10 micrones. Gracias a esto, los glóbulos rojos deben pasar ordenados en
fila, mejorando y optimizando la captación del oxígeno.

Vías de Conducción Aérea

La sangre que circula constantemente por los capilares alveolares extrae el oxígeno del aire
alveolar y lo carga de CO2 de manera que es necesario que este aire se renueve también
constantemente. Esto se logra a través de la ventilación con aire ambiental, y las vías aéreas son el
medio de conexión entre alvéolo y exterior.

 Nariz: puerta de entrada, acondiciona el aire inspirado para la respiración. Lo humidifica y


calienta a 37°C gracias a la rica vascularización de su mucosa, dispuesta sobre una superficie
ampliada por la presencia de los cornetes. Además, la tortuosidad de los conductos, la
adhesividad de la capa de mucus y la presencia de pelos constituyen barreras físicas que
impiden la entrada de parte importante de las partículas en suspensión. Las defensas
mecánicas son complementadas por el reflejo del estornudo y la presencia de tejido linfoideo y
anticuerpos.

 Faringe: donde también se conecta la boca que constituye una entrada alterna para el aire
cuando hay obstrucción nasal y cuando se necesita aumentar mucho la ventilación, como
sucede en el ejercicio intenso. Para que la faringe se mantenga permeable, es necesario que los
músculos faríngeos y linguales mantengan una tonicidad normal, ya que en caso que
disminuya, la faringe puede colapsar y obstruir el flujo inspiratorio, como sucede en
condiciones anormales durante el sueño.

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 Laringe: órgano muscular y cartilaginoso de la fonación y está situada en una encrucijada
importante por la confluencia de las vías respiratoria y digestiva. Un complejo mecanismo de
ascenso de la laringe hacia la base la lengua con contracción de músculos laríngeos intrínsecos
y cierre de epiglotis protege al aparato respiratorio de la penetración de elementos extraños
durante la deglución o el vómito. Si este mecanismo se altera, pueden producirse lesiones
respiratorias graves por aspiración. La laringe participa también en el reflejo defensivo de la
tos, a través del cierre de la glotis durante la fase de compresión del aire intrapulmonar y de su
brusca apertura en la fase expulsiva.

 Tráquea: situada en la línea media en el cuello y dentro del tórax, siendo ligeramente desviada
a la derecha por el arco aórtico. Su diámetro es de 17 a 26 mm en adultos y su estabilidad es
asegurada por la superposición de una serie de cartílagos que tienen la forma de una C abierta
hacia el dorso. En los extremos de estos cartílagos se insertan haces musculares, cuya
contracción estrecha el lumen del conducto, mecanismo que permite acelerar
considerablemente la velocidad del flujo espiratorio durante la tos, con la consiguiente mayor
capacidad expulsiva.

 Árbol Bronquial: se inicia la finalizar la tráquea. Está formado por bronquios y bronquiolos.

 Bronquios:
A la altura de la articulación del mango con la hoja del esternón, la tráquea se bifurca en los
bronquios fuente o principales, derecho e izquierdo, formándose hacia el interior de la
tráquea un espolón medianamente agudo o carina principal.

Dado que el bronquio derecho se desvía menos del eje de


la tráquea, es más frecuente que los cuerpos extraños
aspirados y las sondas introducidas por la tráquea se
desvíen hacia el pulmón derecho. Por sucesivas dicotomías
se forman alrededor de 11 generaciones de bronquios
para los diferentes lóbulos, segmentos y subsegmentos.

Estos conductos se caracterizan por presentar placas de


cartílago incompletas, que son más escasas a medida que
se avanza hacia la periferia. En cambio, las fibras
musculares son abundantes y envuelven la vía aérea como
una red helicoidal que llega hasta los bronquíolos
respiratorios.

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 Bronquiolos:
Cuando las vías aéreas reducen su diámetro bajo 2 mm, desaparece totalmente el cartílago,
por lo que se hacen colapsables. En estos conductos, denominados bronquíolos, la
mantención de la permeabilidad del lumen pasa a depender de la presión negativa
intratorácica y de la tracción radial de las fibras elásticas del tejido alveolar, adheridas a sus
paredes externas.

Tras unas 4 a 5 generaciones se llega a


los bronquíolos llamados terminales
por constituir el final de las vías
exclusivamente conducción. Los
bronquíolos que siguen se denominan
respiratorios por presentar en sus
paredes un creciente número de
alvéolos. En las sucesivas dicotomías
del árbol bronquial, el diámetro de cada
rama hija es, obviamente, menor que el
de la rama madre, pero la suma de sus
áreas de sección es mayor que el área
de la rama de origen.

Esto significa que si bien la resistencia al flujo aéreo aumenta en cada conducto considerado
individualmente, la resistencia global de la vía aérea disminuye marcadamente porque su
área de sección global va aumentando por sumación.

 Pulmones:
El tejido alveolar y las vías aéreas, a partir de la porción distal de los bronquios fuente, se
disponen organizadamente con un soporte de tabiques fibrosos, formando los pulmones
derecho e izquierdo, envueltos por sus respectivas serosas pleurales. Su forma es
aproximadamente cónica, como la de la caja torácica que los contiene. Los vértices pulmonares
llegan a los huecos supraclaviculares, donde contactan con las ramas nerviosas del plexo
braquial y con los troncos arteriales y venosos de las extremidades superiores.

Esta vecindad explica el dolor del hombro y extremidad superior observado en tumores de esta
área, y la posibilidad de lesionar el pulmón en punciones de las venas subclavias. Las bases son
cóncavas y descansan sobre las cúpulas convexas del diafragma, con una relación de vecindad
indirecta con el hígado a la derecha y con el estómago y bazo a la izquierda. La cara costal de
los pulmones es convexa y está expuesta a ser lesionada en traumas de la pared costal. La cara
mediastínica es relativamente plana y tiene estrecho contacto con corazón, vasos, esófago,
ganglios y otras estructuras, hecho que tiene importancia en radiología pulmonar.

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 Hilio:
El conjunto de bronquios, vasos y nervios que entran o salen del pulmón lo hace por la parte
media de la cara mediastínica, formando una especie de tallo denominado hilio, identificable
en rayos X. En cada hilio se encuentran ganglios, a los que drenan los linfáticos del pulmón y
que a su vez son tributarios de ganglios mediastínicos y del cuello. El grado de compromiso de
estos ganglios es un determinante crucial en la elección del tratamiento en el cáncer bronquial.

Cada pulmón presenta una gran fisura oblicua que se dirige desde la parte alta de la cara
posterior a la parte anterior del borde inferior. Esta fisura es profunda y llega hasta cerca del
hilio, dividiendo el pulmón en lóbulo superior e inferior. Al lado derecho se agrega otra fisura
profunda que parte del plano medial a la altura del 4° cartílago costal y se dirige
horizontalmente hasta terminar en la cisura oblicua, separándose así un tercer lóbulo (medio).
La pleura visceral envuelve casi completamente cada lóbulo, penetrando hasta las cisuras.

Dentro de cada lóbulo se distinguen segmentos o áreas de pulmón relativamente delimitados


por tabiques fibrosos que dependen de un bronquio de tercera generación. Son susceptibles de
extirpación quirúrgica aislada, y algunas enfermedades se caracterizan por adscribirse a sus
límites. Su conocimiento detallado corresponde al área de especialización.

Caja Torácica

Está compuesta por la columna vertebral,


en donde se articulan 12 costillas por
cada hemitórax. El movimiento en
sentido cráneo-caudal de estos arcos
óseos ha sido comparado al del asa de un
balde cuyos puntos de giro son, en su
extremo anterior, el esternón, y en el
posterior la columna. Cuando inspiramos,
al elevarse el vértice del arco, que en
reposo se encuentra más bajo que los
puntos de giro, se produce su
alejamiento de la línea media a medida
que la costilla se acerca hacia la
horizontal.

Esto significa un aumento del diámetro transversal del tórax, con lo que baja la presión de su
contenido y penetra aire al aparato respiratorio. Este movimiento es realizado por el diafragma,
principal músculo de la respiración y aunque es un músculo esquelético, presenta características
que lo asemejan al músculo cardíaco, lo que permite que no sea afectado por la fatiga y funcione
en forma automática durante el sueño.

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Como músculos de apoyo están los intercostales, encargados de fijar la parrilla costal, evitando
que ésta se hunda cuando se contrae el diafragma. Esto es de vital importancia en los niños
pequeños y por eso, como lo veremos más adelante, el hundimiento o retracción de los espacios
intercostales es un signo de gravedad. Otros músculos que son ocupados, en especial en el
ejercicio intenso, es el esternocleidomastoideo, los escalenos y trapecios. Estos músculos son
usados en casos de dificultad para la inspiración en pacientes con obstrucciones crónicas,
principalmente adultos.

La espiración es un proceso pasivo, ya que está mediado por la elasticidad de la caja torácica. Sin
embargo, el diafragma al relajarse lo hace en forma controlada, evitando que el pulmón se
desinfle bruscamente. Los músculos abdominales ayudan en la espiración, en el ejercicio intenso o
al realizar ejercicios de soplido. En los casos de obstrucción bronquial, el mecanismo de espiración
está afectado por la propia obstrucción, evitando que el pulmón se desinfle en forma pasiva. Por
ello, la musculatura abdominal debe realizar un esfuerzo, que genera fatiga muscular y cansancio
en el paciente.

Características Aparato Respiratorio en Niños

El aparato respiratorio en el niño tiene características propias que deben ser estudiadas y
conocidas. Lo primero que debemos saber es que al nacer no está completamente desarrollado.
Este proceso sigue hasta la adolescencia. La respiración es exclusivamente nasal hasta los 3 meses
de vida. El tamaño de la lengua impide que sea usada como vía alternativa de respiración. Por ello
todo tipo de obstrucción nasal genera cuadros graves. Debemos considerar también que la nariz,
al ser pequeña, no puede generar todos los procesos de calentamiento y humidificación que se
realizan en el adulto. Por lo tanto, su función como primera barrera de defensa no es buena.

Al igual que la nariz, las estructuras que forman el aparato respiratorio son de diámetro y longitud
pequeña., aumentando la resistencia del aire. Por ello cualquier tipo de inflamación genera
cuadros de cuidado. Mención especial a la comunicación oído-faringe, la cual en los niños está en
posición más horizontal que en el adulto, facilitando la entrada de infecciones desde la faringe al
oído.

El niño, especialmente antes de los 2 años, es hipersecretor por naturaleza. A menor edad, la tos
es menos efectiva, debido a la misma inmadurez de la musculatura accesoria y a una caja torácica
blanda. Las costillas que la conforman son horizontales, lo que limita su expansión y la
funcionalidad del diafragma. Los músculos intercostales no aportan lo suficiente en casos de que
el paciente requiera mayor oxigenación, entrando en fatiga rápidamente. El hundimiento de estos
músculos es un signo de obstrucción severa. La capacidad torácica también está determinada por
las estructuras de la cavidad abdominal, que son de gran tamaño. Esto hace que el diafragma esté
presionado por ellos a ubicarse más elevado de lo que estará en el adulto. Esta pérdida de
efectividad de este músculo es compensado con el aumento de la frecuencia respiratoria.

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Mecanismos de Defensa del Aparato Respiratorio

El pulmón está constantemente expuesto a una serie de agentes tales como partículas, polvo,
aerosoles y gases, contenido gástrico e incluso cuerpos extraños. Dependiendo de la magnitud y
tiempo de la exposición, eficiencia de los mecanismos de defensa y susceptibilidad individual, se
pueden producir tanto infecciones como enfermedades agudas o crónicas, que pueden afectar
enormemente la calidad de vida.

A pesar de que estos agentes están presentes en todos lados, los mecanismos que presenta el
aparato respiratorio como defensa son muy eficientes. Como vimos anteriormente, el aire, antes
de llegar al alvéolo, recorre un largo camino, y cada órgano cumple alguna función que permite
que el aire llegue lo más limpio posible.

Mecanismos Inespecíficos de Defensa

 Tos:

Se produce por estimulación de los receptores de irritación ubicados en tráquea y grandes


bronquios. Inicialmente hay una inspiración profunda seguida de cierre de la glotis y
contracción de los músculos espiratorios, con lo cual la presión intraalveolar sube hasta más de
136 cm H2O. Luego se abre la glotis, expulsándose el aire violentamente.

La compresión dinámica producida determina un estrechamiento de tráquea y bronquios, lo


que aumenta aún más la velocidad lineal del aire, que puede alcanzar más de un 30% de la
velocidad del sonido. Por ello, es importante señalar a los pacientes que la tos no debe
aguantarse, ya que el impacto del aire a la velocidad que es expulsada puede dañar también la
vía aérea.

Las secreciones y partículas causantes de la estimulación de los receptores son arrastradas por
la corriente aérea de alta velocidad y llevadas hasta la glotis donde son exhaladas,
expectoradas o deglutidas. Es el mecanismo más eficaz y de mayor importancia para la
eliminación de partículas, cuerpo extraño y exceso de secreciones (cuando existe alguna
patología respiratoria), por lo tanto no debe ser, por ningún motivo, eliminada.

La evidencia científica es abundante, y demuestra que los medicamentos antitusivos, que


presentaban como base la codeína (disminuye el reflejo de tos a nivel central) no mejoran los
cuadros caracterizados por hipersecreción bronquial o hiperreactividad, como el asma.

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 Transporte Mucociliar:

La superficie de las vías aéreas está cubierta por secreción seromucosa que está dispuesta en
una capa líquida en contacto con el epitelio, y por otra parte, una capa gelatinosa, superficial, a
la cual se adhieren las partículas que se depositan en las vías aéreas. Esta última capa se mueve
hacia la glotis, como una correa transportadora, por la acción de los cilios. Esta acción es
constante, pero más lenta durante el sueño y al aumentar la viscosidad de las secreciones.

Este transporte es afectado por contaminantes como el humo del cigarrillo, patologías crónicas
como el asma, uso de vías aéreas artificiales que evitan la humidificación adecuada del aire
inspirado, uso de opiáceos, uso de oxígeno en altas concentraciones y algunas enfermedades
congénitas.

 Secreciones Respiratorias:

Las secreciones en si presentan una gran variedad de componentes activos que permiten
atrapar y eliminar bacterias, partículas y otros microorganismos inespecíficos. Dentro de estos
componentes están los macrófagos, polimorfonucleares, el surfactante pulmonar, fibronectina,
etc.

Mecanismos Específicos de Defensa

Debido a su gran exposición con el ambiente, el aparato respiratorio es uno de los primeros
afectados cuando existen fallas del sistema inmune. Los pacientes afectados por inmunosupresión,
como los pacientes en quimioterapia, leucemia, o afectados por SIDA, presentan una gran facilidad
para enfermar de neumonía.

La respuesta a un agente alérgeno depende de la zona en donde se deposite, generando una


respuesta local. Cuando la exposición es masiva, la respuesta local es sobrepasada, provocando
una reacción sistémica, que está mediada por:

 Inmunoglobulinas específicas contra diferentes microorganismos. Favorecen la fagocitosis y la


respuesta inflamatoria. La más importante es la IgA, ya que su falta permite el ingreso de
bacterias que generan neumonías complicadas y graves. Otra inmunoglobulina importante es la
IgE, que aparece en reacciones de tipo alérgico.

 Inmunidad celular dada por los linfocitos. Al fallar, por ejemplo en enfermedades como el
SIDA, permite la entrada de microorganismos oportunistas que generan patologías graves.

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BIBLIOGRAFÍA

Referencias:

 Aparato Respiratorio: Fisiología Y Clínica. Cruz Mena. 2008. 5º Edición.

 Enfermedades Respiratorias Infantiles. Herrera y Fielbaum. 2º Edición.

 Fisiología Articular III: Raquis, Tórax Y Cabeza. Kapandji, 2007.

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 Presentaciones Capacitación Programa IRA, Ministerio de Salud. 2011 - 2012.

 Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Agudas Bajas. Hospitalización abreviada: Un


modelo de atención basado en evidencias altamente efectivo para descender la mortalidad
infantil. Drs. Ana María Speranza, Virginia Orazi, Lucrecia Manfredi, Pedro de Sarasqueta.
Ministerio de Salud y el Ambiente. Argentina, 2005.

 Programa IRA el Ministerio de Salud Chile:


http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/APS/1932

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Salud. Colombia.

http://www.ins.gov.co/lineas-de-accion/Subdireccion-
Vigilancia/sivigila/Protocolos%20SIVIGILA/PRO%20Infeccion%20Respiratoria%20Aguda%20I
RA.pdf

 Situación Epidemiológica de las Enfermedades Respiratorias Agudas y Neumonía en Perú.


Ministerio de Salud. Perú, 2012.

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