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H. Evers G.

Haegerstam

Lokalanasthesie
in def Zahnheilkunde
Ein Manual

Aus dem Englischen iibersetzt und bearbeitet von R. Singer,


mit einem Beitrag von G. Wilstermann

Mit 274, iiberwiegend farbigen Abbildungen

Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1983
3
Dr. med. dent. Hans Evers
Berater Klinische Forschung
Abteilung Medizin, Astra Uikemedel AB
SOdertalje, Schweden
Dr. med. Glenn Haegerstam
Professor; Schmerz-Forschungsgruppe
Abteilung fur Endodontie der Zahnklinik
Karolinska Institute, Stockholm, Schweden
PO Dr. Dr. R. Singer
Klinikum der Universitat
Zentrum Zahn-, Mund- und Kie{erheilkunde
6900 Heidelberg .

Lennart Hakansson (Herausgeber), Lasse Bjork (Fotos), Poul


Buckhoj (Medizinischer Zeichner)

Englische Originalausgabe: © Schultz Medical Information, 1981

CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek


Evers, Hans:
Lokalanasthesie in der Zahnheilkunde: e. Manual/H. Evers; G. Haegerstam.
Ubers. aus d. Engl. von R. Singer. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1983.
ISBN-13: 978-3-642-68776-1 e-ISBN-13: 978-3-642-68775-4
DOl: 10.1007/978-3-642-68775-4
NE: Haegerstam, Glenn
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werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", Miinchen, wahrgenommen.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1983
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1983
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2119/3140-543210
4
Vorwort

Dieses Handbuch wendet sich an Stu- kade, die uberwiegend routinemaBig zur
denten der Zahnmedizin und Zahnarzte. In Anwendung kommen. Probleme der statio-
der Praxis ist die absolute Beherrschung naren zahnarztlichen Chirurgie oder an-
der Techniken der Lokalanasthesie, die derer Fachgebiete liegen auBerhalb des
nicht so leicht erlembar sind, von grundle- in dies em Buch behandelten Themenbe-
gender Bedeutung. Das Buch ist das Ergeb- reiches.
nis einer intensiven Zusammenarbeit zwi- Auf die Pharmakologie der verschiedenen
schen Herausgeber, Autoren und dem me- Lokalanasthetika und auf Arzneimittel zur
dizinischen Zeichner. Das Buch ist reich Pramedikation wurde hier nicht eingegan-
bebildert. Die vielen Abbildungen und gen. Bei der Beschreibung der Wirkung
Skizzen begleiten und vervo11standigen das verschiedener Blockaden haben wir nur
vorgestellte anatomische Grundwissen und jene in Betracht gezogen, die durch die
die praktischen Hinweise bei der Technik standardisierte Losung eines Lokalanasthe-
der Lokalanasthesie. tikums erreicht wurden - 2%iges Lidocain
Wir hotTen, mit Hilfe dieses Buches dem mit einem Suprareninzusatz von lO-12 X
Leser das Gebiet der Lokalanasthesie so lO-6 g/ml. Innerhalb seiner Moglichkeiten
darzustellen, daB er das notwendige theo- so11 dieses Buch beschreiben, anregen und
retische, anatomische, physiologische, psy- praktische Hinweise geben. Daruber hin-
chologische und praktische Grundwissen aus enthalt es einige neue Gesichtspunkte-
flir eine erfolgreiche ortliche Schmerzaus- unter anderem ein wichtiges, a11zuoft ver-
schaltung erhalt. nachlassigtes Kapitel uber die Lokalanas-
In den ersten Kapiteln werden kurz der thesie in der Kinderzahnheilkunde. 1m Ver-
Schmerzmechanismus und die Eigenschaf- laufe der Zusammenarbeit mit den Exper-
ten der herkommlichen Lokalanasthetika ten, die flir dieses Kapitel verantwortlich
beschrieben. Dies geschah mit dem Ziel, sind, kamen wir zu der Erkenntnis, daB die
dem Leser das Verstandnis daflir zu ver- Lokalanasthesie noch erfolgreicher und
mitteln, warum die Lokalanasthesie oft er- weniger geflirchtet ware als bisher, wenn
folgreich ist und manchmal eben nicht. Die alle Patienten so rucksichtsvoll und ein-
daran anschlieBenden Kapitel befassen flihlsam behandelt wurden wie die jungen
sich mit den Techniken der Schmerzblok- Patienten.

5
Inhaltsverzeichnis

Der BegriffSchmerz (Go Haegerstam) 00 9 Klinische Voraussetzungen fur die


Lokalanasthesie 67
Nozizeptoren und Nervenbahnen 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Eigenschaften der Lokalanasthe-


0 0 0

Reaktionen aufschadigende Ereig-


tika und ihre klinische Bedeutung 70
nisseo 11
0 0 0

0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Endogene Schmerzregulation 11
Anasthesie des Oberkiefers (Ho Evers) 77
0 0 0 0 0 0

Psychologische Aspekte des


0

Schmerzeso 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 Allgemeine Oberlegungen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 78


Schneideziihne und Eckziihne 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79
Von der Mundhohle ausgehende
Anatomie im oberen Frontzahn-
Schmerzbahnen (Go Haegerstam) 15
bereich 0000000000000000000000000 80
Aufsteigende Nervenbahnen 0000000 16 Operative Gesichtspunkte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 83
Absteigende Nervenbahnen 0000000 18 Injektion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 84
Nervus trigeminus 000000000000000 19 Umfang der Analgesie 000000000000 86
Innervation der Zahne 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 Zusatzliche Injektion in der Nahe
Schmerzreizung des Zahnes 0 0 0 0 0 0 0 35 des Nervus nasopalatinus
Schmerzreizung des Periodontiumso 0 37 (No incisivus) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 88
Alternative Technik der Blockade
Nervenleitung (Go Haegerstam) 0 0 0 0 0 0 0 38 des Nervus nasopalatinus 0 0 0 0 0 0 0 0 00 89
Umfang der Analgesie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 89
Anatomie des peripheren Nerven 000 38 Blockade des Nervus infraorbitalis 00 90
Physiologie des peripheren Nerven 0 0 43 Umfang der Analgesie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 92
Priimolaren 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 93
Blockade der Nervenleitung
Anatomie der Pramolarenregion 94
(Go Haegerstam) 47
0 0 0 0

Operative Gesichtspunkte 96
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

000000000

Pharmakodynamische Aspekte 0 0 0 0 0 49 Injektion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 97


Pharmakokinetische Aspekte der Zusatzliche Injektion am Gaumen 00 98
Lokalanasthetika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 53 Umfang der Analgesie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 99
Lokalanasthetika am Ort der
Molaren 101
Wirkung 57
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000000000

Anatomie der Molarenregion 0 0 0 0 0 0 102


Operative Gesichtspunkte 104
Technik der regionalen Anasthesie
000000000

Bukkale Infiltrationsanasthesie 105


in der Zahnheilkunde (Ho Evers) 61
0 0 0 0 0

Tuberanasthesieo 106
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000

Vorbereitung des Patienten 0 0 0 0 0 0 0 0 62 Zusatzliche Blockade des Nervus


Oberflachenanasthesie vor der palatinus major 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 107
Injektion 0 0 0 0·0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 64 Umfang der Analgesie 000000000000 108

6
Anasthesie des Unterkiefers (H. Evers) 111 Injektionstechnik am Oberkiefer " .... 174
Allgemeine Betrachtungen ......... 112 Bukkale Infiltrationsanasthesie ..... 174
Transpapillare Injektion .... 175 0 •• 0 •••

Schneideziihne und Eckziihne . 0 0 0 0 0 0 •• 113 Injektion am Gaumen. 0175••••• 0 •••••

Anatomie der Unterkieferfront .0.0 114 Injektionstechnik am Unterkiefer . ..... 176


Operative Gesichtspunkte 117
Bukkale Infiltrationsanasthesie ..... 176
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Injektion. 118
Blockade des Nervus mandibularis .. 176
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0

Zusatzliche Blockade des Nervus


Risiko von Komplikationen . 178
lingualis 120
0 ••••••

Schrittweises Vorgehen ........ 179


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 • 0 ••

0 0 ••

Priimolaren 123
Biologische Variationsbreite (H. Evers) 183
0 0 0 0 0 • 0 0 • 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0

Operative Gesichtspunkte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 128


Blockade des Nervus mentalis. 00 0 •• 129 Anatomische Abweichung im Alter
Zusatzliche Blockade des Nervus oder bei Anomalien ................. 187
lingualis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 l31 Patienten mit fehlenden Molaren ... 187
Patienten mit einer progenen
Molaren 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 •• l35 Verzahnung .......... 187 0 ••• 0 ••••••

Anatomische Gesichtspunkte 0 0 0 0 00 136 Anatomische Anomalien ...... 188 0 •••

Innervation des Unterkiefers 00 0 0 0 •• l38 N ervenanastomosen ....... 190 0 • • • • • •

Besondere Gesichtspunkte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 140


Operative Gesichtspunkte 0 •• 0 • 0 0 0 0 142 Mi6erfolge bei der Anasthesie
Blockade des Nervus mandibularis (H. Evers) ..... 0 •••••••••••• 0 ••• 0 •• 191
(direkte Methode) 143
Individuelle Unterschiede .. 191
00000. 0 0 • 0 0 0 0 0 • 0

Blockade des Nervus lingualis 148


0 ••••••

Intravasale Injektionen . 192


o. 0 0 0 •

Blockade des Nervus buccalis 150


0 ••••••••••

Intramuskulare Injektionen 192


0 •••••

Blockade des Nervus mandibularis


0 0 ••• 0 ••

Individuelle Reaktionsweisen .. 192


(indirekte Methode) .............. 154
0 •••

Warum die Blockade des Nervus


Blockade des Nervus mandibularis
mandibularis nicht immer erfolg-
(Technik nach Gow-Gates) .. 158
reich ist ........ 193
0 •••••

0 ••••••••••••••••

Injektionen in entztindete Gebiete .. 194


Lokalaniisthesie bei Kindern und Komplikationen ........... 0 •••••••• 195
Jugendlichen (G. E. Persson, Allgemeine Komplikationen ....... 195
A.-K. Janson-Bolin) .. . 0 •• 0 ••• 0 0 ••••• 161 Behandlung von allgemeinen
Schmerz - Schmerzwahmehmung Komplikationen. 0 • 0 199
••••• 0 0 •••••• 0

- Schmerzschwelle ............... 163 Ortliche Komplikationen .......... 203


Vorbereitende MaBnahmen bei der
Lokalanasthesie im Kindesalter . 0 •• 164 Anhang: Das selbstaspirierende
Uberlegungen vor Anwendung der Injektionssystem (Go Wilstermann) . 0 •• 206
Lokalanasthesie bei Kindem ... 167
Literatur ................... 208
0 ••

Die Lokalanasthesie ist die


0 ••••••

Methode der Wahl 0 0 0 •••••••••••• 168 Sachverzeichnis ........... 0 • 0 •••••• 210

7
Der Begriff Schmerz

Der BegritT Schmerz wurde als ein unange- In dies em Buch sollen die Methoden der
nehmes Gefiihl und eine emotionale Erfah- Lokalanasthesie zur Vermeidung von
rung definiert, die mit einer tatsachlichen Schmerzen besprochen werden, die durch
oder moglichen Gewebsschadigung ver- Verletzung des Mundschleimhautgewebes
bunden sind. entstehen.

9
Nozizeptoren und
Nervenbahnen
Die Impulse schadigender Ereignisse - ge-
webszerstorende Reize - werden vom peri-
pheren Gewebe zum zentralen N ervensy-
stem (ZNS) tiber dtinne myelinisierte (Ao-
Fasem) oder nichtmyelinisierte afferente
Fasem (C) geleitet. Das periphere Ende
der sensiblen Nerven ist durch die Fahig-
keit charakterisiert, verschiedene Formen
von Energie in Nervenimpulse umzuset-
zen. Man nennt diese Strukturen Rezepto-
ren. Solche, die auf schadigende Reize ant-
worten, werden Nozizeptoren genannt; sie
sind die Endigungen der Ao- oder C-Fa-
sem. Andere Rezeptoren reagieren auf un-
terschiedliche Energieformen, wie Z. B. auf
thermische und mechanische Reize, wobei
die Reizschwelle unterhalb einer mogli-
chen Gewebsschadigung liegt. Diese Reize
werden dann so umgewandelt, daB man
"Hitze", "Kalte" oder "Druck" empfindet.
Bei gewebsschadigenden Reizen werden
die Nozizeptoren einiger Ao-Fasem akti-
viert; es kommt zu einer stechend schmerz-
haften Empfindung. Bei andauemder Sti-
mulation nimmt die Reizantwort die-
ser Rezeptomerveneinheit ab ("Gewoh-
nung"). Die Ao-Fasem erfiillen eine
Schutzfunktion des Korpers. Nozizeptoren,
die mit C-Fasem verbunden sind, rufen ei-
ne diffuse, anhaltende, schlecht zu lokali-
sierende, unangenehme Empfindung her-
vor. Es gibt hierbei keine Gewohnung. Es
bestehen 2 Moglichkeiten, urn diese MiB-
empfindung zu beseitigen: Entweder muB
der Korper aus dem Wirkungsfeld des aus-
lOsenden Reizes entfemt oder die Reizursa-
che selbst abgestellt werden.
Die N ervenimpulse, die durch schadigende
Ereignisse ausgelost werden, wandem zum

to
Hinterhorn des Rfickenmarks (auBer im lamus und der Hirnrinde schadigende Er-
Bereich des Versorgungsgebietes des N. tri- eignisse zu signalisieren, von der Reak-
geminus). Sie erreichen dann den Thala- tionslage hOherer Ebenen des ZNS beein-
mus fiber Nervenbahnen (vornehmlich fluBt werden. So konnen Z. B. von der
fiber den Tractus spinothalamicus) auf der Hirnrinde ausgehende Impulse Signale aus
kontralateralen Seite des Rfickenmarks und der Peripherie verstarken oder blockieren.
setzen sich in die Hirnrinde fort. Bei einer Panik konnen so1che Signale voll-
standig abgeblockt werden - die Schleuse
ist geschlossen -, wahrend Angst die
Reaktionen auf scbadigende Schleuse weit ofTnet und eine sehr starke
Schmerzempfindung hervorruft. Dieser
Ereignisse Vorgang wird auBerdem fiber efTerente Fa-
Auf ihrem Weg in den Thalamus verzwei- sern aus tiefer gelegenen Zellgruppen des
gen sich die Nervenfasern im Rfickenmark, ZNS, wie beispielsweise einer urn den
urn die Neurone in der Formatio reticula- Aquadukt zwischen dem 3. und 4. Ventri-
ris des Stammhirns zu aktivieren. Einzelne kel (periaquaduktale graue Substanz,
Nervenendigungen werden im Limbischen PAG) und einer anderen, die sich in der
System gefunden, von dem wahrscheinlich Wand des 3. Ventrikels befindet (periven-
afTektive Reaktionen auf schadigende Rei- trikulare graue Substanz, PVG), beein-
ze ausgehen. Diese Reaktionen werden fluBt. Die Rezeptoren in der PAG und der
durch BewuBtseinsprozesse (kognitive Pro- PVG werden durch opiumahnliche Sub-
zesse), wie kulturelle MaBstabe, Angst und stanzen, wie beispielsweise Morphin, sti-
vorausgegangene Erfahrungen beeinfluBt. muliert und bilden moglicherweise den
Das morphologische Substrat der kogniti- Anfang des efTerenten Weges fur die Modi-
yen Aktivitaten ist die GroBhirnrinde. Die fizierung oder Unterbrechung der Schmerz-
Beeinflussung afTektiver Prozesse ist durch empfindung - wieder in dem Sinne, daB
N ervenbahnen moglich, die die Gehirnrin- die Schleuse geschlossen werden kann.
de mit der Formatio reticularis verbinden. Dicke myelinisierte Nervenfasern beein-
Die zum Thalamus fuhrenden N erven akti- flussen auch von der Peri ph erie her die
vieren gleichzeitig auch den Hypothala- Schleuse, die durch die Reizung von Re-
mus. Er ist fur typische vegetative Reaktio- zeptoren mit niedrigerer Reizschwelle, wie
nen auf Schmerz verantwortlich, wie Ande- Z. B. Mechanorezeptoren der Haut, teilwei-
rung der Herz- und Atemfrequenz, galva- se oder ganz geschlossen werden kann.
nische Hautreflexe und Muskelkontraktio- Diese Nervenfasern konnen auch kfinstlich
nen. stimuliert werden, indem man Elektroden
auf der Haut fiber einem bestimmten
Nerven anbringt. Diese Technik der trans-
Endogene kutanen Nervenstimulation (TNS) ist ein
Bestandteil unseres Rfistzeuges in der
Schmenregulation Schmerzbehandlung.
Nach der sog. Schleusentheorie ("gate con-
trol") von Melzack und Wall kann die Fa-
higkeit peripherer Nervenfasern, dem Tha-

11
Psychologische Aspekte des Angst ist andererseits ein sehr bedeutender
Faktor, der die Schmerzschwelle ganz er-
Schmerzes heblich herabsetzt.
Angst ist eine gestorte Empfindung, extrem
Es gibt viele Modelle der Psychologie des negativ und stark verbunden mit dem Un-
Schmerzes. Eines davon beruht auf der gewissen (Unbekannten). Man fiihlt sich
Vorstellung, daB das schmerzverursachte "nervos" und weiB nicht warum. Wenn
Verhalten die einzige AuBerung des man einer unangenehmen Situation nicht
Schmerzes ist. In diesem Sinne bezieht sieh ausweiehen kann, wird die Angst zu einem
der Begriff "Schmerz" auf die rein subjek- - den Schmerz - iiberlagemden Moment.
tive, sensible Erfahrung, die durch einen Das durch den zahnarztlichen Eingriff her-
schadigenden Reiz hervorgerufen wird. vorgerufene Schmerzerlebnis kann durch
Schmerz wiederum verursacht Leiden, das eine bestehende Angst wiihrend der Be-
eine affektive Antwort darstellt. handlung noch verstarkt werden.
Leiden bewirkt bestimmte Verhaltenswei- Angst hat in diesem Zusammenhang so-
sen. So sind Klagen, wechselnder Gesiehts- wohl eine auBere als auch eine innere Ur-
ausdruck, Abwehrhaltung etc. Ausdruck sache. Als erstere kann die Behandlungs-
des bestehenden Schmerzes. Es sei an die- einheit selbst angesehen werden, als letzte-
ser Stelle festgehalten, daB wir bei der Be- re der mit dem Eingriff verbundene
urteilung von QualiUit und QuantiUit des Schmerz.
Schmerzes, den eine andere Person erlei- Deshalb ist es wiehtig, dem Patienten ein-
det, nur deren jeweiliges Verhalten zugrun- mal die Angst zu nehmen und andererseits
de legen konnen. Das Leiden beeinfluBt den Schmerz mit den Mitteln der Lokalan-
das Schmerzverhalten. Da Depressionen asthesie zu beseitigen.
und Angst ebenfalls einen EinfluB auf das Der Patient muB die Erfahrung machen,
Leiden haben, gibt die Schmerzantwort daB ein schmerzhafter Eingriffsofort unter-
(das Schmerzverhalten) nieht unbedingt brochen wird, wenn er z. B. die Hand hebt.
genau das AusmaB des schadigenden Rei- Dies gibt ihm ein Gefiihl der Sicherheit,
zes wieder. welches seine Angst mildert. Oft ist die Ur-
Depressives Verhalten finden wir iiberwie- sache der Angst des Patienten nur das
gend bei Patienten mit chronischen Schmer- Nichtinformiertsein dariiber, was mit ihm
zen, was im Zusammenhang mit der geschehen wird. Es ist wichtig, ihn dariiber
akut iatrogenen Schmerzsituation, mit der auiZukiaren, was er wahrend der Behand-
wir uns auseinanderzusetzen haben, nieht lung zu erwarten hat. Diese Aufklarung
von wesentlicher Bedeutung ist. umfaBt folgende Informationen:
l. Behandlungsgrund
Schadigender Reiz 2. Behandlungsmethode
~ 3. Behandlungsdauer
Schmerz 4. Zu erwartende Schmerzsituation
~
Depression ..... Leiden +- Angst Wahrend der Behandlung ist es wichtig,
~ den Patienten dariiber zu informieren,
Schmerzverhalten wann ein schmerzhaftes Ereignis beginnen

12
kann und wann es authoren sollte. So1ch schmerzhaften Periode der Behandlung zu
eine Information gibt dem Patienten die entspannen.
Gelegenheit, sich wahrend der nicht-

13
Von der Mundhohle ausgehende
Schmerzbahnen

15
Das folgende Kapitel befaBt sich mit dem ten Gruppe im Subnucleus caudalis zu-
iatrogen ausgelosten Schmerz, der bei der ruckgefiihrt werden. Die wichtigsten affe-
Behandlung der Zahne und des Periodon- renten Bahnen, die in den N euronen der 3
tiums entsteht. Gruppen zusammenlaufen, umfassen so-
wohl dicke (Aa, {J) als auch dtinne (Ab) so-
wie myelinisierte und nichtmyelinisierte
(C) Fasern.
Eine nozizeptive Information erreicht den
Aufsteigende Nervenbahnen Thalamus tiber die Axone, deren Zellkor-
per in einem der Kerne des Trigeminus-
Das Kerngebiet des sensiblen Anteils des kerngebietes liegen (Subnucleus caudalis).
N. trigeminus liegt im Hirnstamm. Dieses Die trigeminothalamischen Neurone sind
Gebiet reicht von der Brucke bis zu den mit 3 Kernformationen des Thalamus ver-
oberen Segmenten des Rtickenmarks. Von bunden:
den Kernen, die in diesem System zusam-
l. dem Nucleus ventroposterior, der bei der
mengefaBt sind, empfangt nur der ganz
Lokalisation und Unterscheidung des
kaudal gelegene (Subnucleus caudalis)
Schmerzes mitwirkt;
Schmerzreize. Dtinne myelinisierte und
2. dem Nucleus posterior, dessen Neurone
unmyelinisierte Nervenfasern, die primar
aufvom Zahn ausgehende Reize reagie-
durch ein schlidigendes Ereignis aktiviert
ren. Die Funktion dieser Zellgruppe ist
werden, enden in diesem Kerngebiet. Die
noch nicht geklart;
im Subnucleus caudalis liegenden Axone
3. dem Nucleus thalamicus medialis, der
der Nervenzellen fuhren hauptsachlich
Verhaltensweisen wie Ausharren oder
zum Thalamus. Es sind 3 unterschiedliche
Flucht mitbestimmt, so daB wahrschein-
Gruppen solcher Neurone beschrieben
lich die endogen-emotionale Kompo-
worden (auf der Abbildung durch eine
nente des Schmerzes in diesem Kernge-
Bahn und einen Kern im Thalamus darge-
biet zu suchen ist.
steIlt). Eine Gruppe dieser Neurone ant-
wortet nur auf schlidigende Reize, eine Die Hirnrinde erhlilt ihrerseits nozizeptive
zweite auf mechanische ebenso wie auf Informationen tiber den Thalamus.
thermische und andere schlidigende N o- Obwohl bekannt ist, daB aIle sensorischen
xen. Die dritte Gruppe antwortet aus- Projektionsflachen in der Hirnrinde lokali-
schlieBlich auf mechanische Reize niedri- siert sind, ist die des Schmerzes nicht klar
ger ReizschweIle, wobei eine Aktivierung definiert. In Tierversuchen konnte gezeigt
dieser Neurone die Aktivitat der anderen werden, daB sich die Zahnpulpa in die so-
Gruppen verandern oder unterdrucken matosensorische Hirnrinde projiziert. Eini-
kann. Es ist allgemein bekannt, daB eine ge dieser Neurone der Rinde reagieren
mechanische Stimulation, wie z. B. das Lip- nur auf Reizung eines einzelnen Zahnes,
penbeiBen, manchmal den Zahnschmerz einige auf die Reizung mehrerer Zahne
herabsetzen kann. Dieses Phlinomen kann und andere auf Reizung von Zahnen und
auf die Aktivierung der Neurone der drit- Weichgewebe.

16
2 17
Absteigende Nenrenbahnen
Nozizeptive, afferente Impulse konnen hemmen. Die absteigenden Nervenfasern
durch elektrische Reizung der periventri- von PVG und PAG erreichen den Nucleus
kuHiren grauen Substanz (PVG) in der caudalis tiber den Nucleus raphe magnus.
Wand des 3. Ventrikels und der peri aqua- Diese N ervenbahnen hemmen die ersten
duktalen grauen Substanz (PAG) urn den beiden Gruppen der Neurone im Nucleus
Aquaeductus cerebri gehemmt werden. caudatus. Das endogene Kontrollsystem
Morphininjektionen in dieses Gewebe des Schmerzes wurde schon auf S. 11 be-
(PVG, PAG) konnen ebenfalls die nozizep- sprochen.
tiven, afferenten Impulse zum Thalamus

18
Nervus trigeminus
Oer Subnucleus caudalis erhalt nozizeptive
Reize fiber die sensiblen Fasern des N. tri-
geminu . Oer N. trigeminu i t haupt ach-
lieh ein en ibler Nerv. Oa halbmondfor-
mige Ganglion Ga eri , da ich im Cavum
Meckeli am Boden der mittleren Schadel-
grube betindet bildet die Wurzel der ensi-
bIen Nervenfasern. 3 groBe Nerven tamme
(der N. ophthalmieu der N. maxillari
und der . mandibulari ) gehen von die-
em Ganglion au .

19
Nervus maxillaris
Durch das Foramen rotundum erreicht der
N. maxillaris die Fossa pterygopalatina.
Dortteilt sich dieser rein sensible Nerv in
eine Vielzahl kleinerer Aste. 2 davon zie-
hen zum Ganglion pterygopalatinum pa-
ieren die e Ganglion und bilden den
palatinu major den . na opalatinu und
die Nn. na ale po teriore . Kurz beyor der
. maxillaris in den Canalis infraorbitali
eintritt gehen yom Stamm die e eryen
einmal der . zygomaticu ab der ich
nach yom und lateral ausbreitet, und zum
anderen die hinteren ab teigenden Ate,
die n. alyeolares superiore posteriores.

20
Die Nn. alveolares superiores anteriores Der Plexus dentalis superior wird aus den
verlassen den Stamm des N. maxillaris, Nn. alveolares superiores posteriores und
kurz bevor er aus dem Foramen infraorbi- Nn. alveolares superiores anteriores gebil-
tale austritt. AuBerhalb des Foramen teilt det. Die Zahne und die bukkale Gingiva
sich der sog. N. infraorbitalis in verschiede- des Oberkiefers werden durch diesen Ple-
ne Aste auf, die die Haut des Gesichtes la- xus innerviert. Manchmal ist auch ein ir-
teral der Nase und unterhalb des Auges regularer Nervenast vorhanden: der N. al-
sensibel versorgen. veolaris superior medius.

21
Ein Ast der Nn. alveolares superiores po-
steriores zieht nach kaudal und versorgt die
OberfHiche des Os maxillare und die buk-
kale Gingiva der Molarenregion. Das po-
steriore Areal der Wangenschleimhaut
wird ebenfalls von diesem Nervenast ver-
sorgt.

"
. ..

22
Die oberen gingivalen Aste des Plexus den-
talis superior ziehen durch den Knochen
und versorgen die Interdentalpapillen, die
periodontalen Ligamente und die bukkale
Gingiva.

23
Der N. nasopalatinus verlaBt das Ganglion Der N. palatinus zieht, nachdem er das
pterygopalatinum durch das Foramen pte- Ganglion pterygopalatinum verlassen hat,
rygopalatinum. Dieser Nerv zieht weiter in den Canalis palatinus major und ver-
nach vorn und unten zum Septum nasi und zweigt sich nach Austritt aus dem Foramen
erreicht den Canalis incisivus, wo er sich in palatinus major. Der hintere Anteil der
seine Endaste aufteilt. Die Schleimhaut Schleimhaut des harten Gaumens und die
und die Gingiva im vorderen Anteil des palatinale Gingiva werden durch diesen
harten Gaumens werden durch den N. na- N erv versorgt.
sopalatinus innerviert.

~.

24
Uber die Fissura orbitalis inferior gelangt
der N. zygomaticus in die AugenhOhle. Er
verHiuft dann entlang der lateral en Wand
der Orbita und teilt sich in 2 Aste. Diese
Aste ziehen durch den Knochen (Os zygo-
maticum) und erreichen die Haut fiber der
vorderen Schllifenregion und im lateralen
Augenwinkel. Der N. zygomaticus kom-
muniziert mit dem N.lacrimalis.

Der N. infraorbitalis tritt aus dem Fora-


men infraorbitale heraus und verzweigt
sich dann. Die N n. palpebrales inferiores
versorgen das Unterlid. Wlihrend die liuBe-
ren nasal en Aste die Haul der lateralen
Nasenseite versorgen, wird die Schleim-
haut des Naseneingangs durch die inneren
nasalen Aste innerviert. Die Nn. infraorbi-
tales superiores labiales versorgen Haul
und Schleimhaut der Oberlippe.

25
Nervus ophthalmic us

26
Der N. ophthalmicus ist ein rein sensibler
Nerv. Er gelangt tiber die Fissura orbitalis
superior in die Orbita und teilt sich dann in
3 Aste auf: den N. lacrimalis, den N. naso-
ciliaris und den N. frontalis.
Der N. lacrimalis fiihrt nach vorn seitlich
oben und erreicht die Glandula lacrimalis.
Er versorgt auBerdem die Konjunktiva und
die Haut des lateralen Augenwinke1s. Die
postganglionaren sekretorischen Fasern
des Ganglion pterygopalatinum erreichen
den N. lacrimalis tiber einen kommunizie-
renden Ast des N. zygomaticus.
Der N. nasociliaris kreuzt die Orbita in an-
teromedialer Richtung und zieht zur me-
dialen Orbitawand. Die Endaste innervie-
ren die Schleimhaut im vorderen oberen
Anteil der NasenhOhle und die Haut zwi-
schen Nase und medialem Augenwinkel.
Der N. frontalis ist die direkte Verlange-
rung des Stammes des N. ophthalmicus. Er
teilt sich in der Orbita. Der groBte Ast (der
N. supraorbitalis) verlaBt die Orbita, urn
die Haut des Oberlides und der Stirn und
die vordere Kopfhautregion zu versorgen.
Der N. supratrochlearis verlaBt den N. fron-
talis in der Tiefe der Orbita und zieht in
Richtung des oberen medialen Orbitawin-
kels, urn das Oberlid und die Stirn zu in-
nervieren.

27
Nervus mandibularis

28
Der N. mandibularis ist ein gemischter, je-
doch tiberwiegend sensibler Nerv. Er er-
reicht das Spatium infratemporale durch
das Foramen ovale. Die motorischen An-
teile flir die Kaumuskulatur verlassen den
Nervenstamm in der Fossa infratemporalis.
AnschlieBend erfolgt eine Aufzweigung in
mehrere sensible Aste.

29
Oer N. auriculotemporalis verlaBt den
Nervenstamm medial in H6he des Collum
mandibulae, zieht dann hinter dem Condy-
Ius des Unterkiefers vorbei und versorgt
den Meatus acusticus extemus und die
Haut der vorderen Schlafenregion.
Oie tiefen Nn. temporales verlassen zusam-
men mit dem N. buccalis den N. mandibu-
laris. Sie ziehen nach oben weiter und in-
nervieren den vorderen und hinteren An-
teil des M. temporalis.
Oer N. massetericus verlauft vor dem Kie-
fergelenk und tritt dann in den M. masseter
em.

Oer N. buccalis, ein sensibler Ast, verlauft


entlang der medialen Seite des aufsteigen-
den Unterkieferastes nach yom zu dem N.
alveolaris inferior, kreuzt den Vorderrand
des aufsteigenden Unterkieferastes und
verzweigt sich dann. Oiese Aste innervie-
ren die bukkale Gingiva zwischen dem 2.
Pramolaren und dem 2. Molaren.
Der N. alveolaris inferior zieht abwarts
entlang der Innenseite des aufsteigenden
Unterkieferastes zum Foramen mandibu-
lae. Die im Canalis mandibulae yom N. al-
veolaris inferior abgehenden N ervenaste
bilden den Plexus dentalis inferior und in-
nervieren die Zahne und die Gingiva des
Unterkiefers.
Bevor der Nerv in das Foramen mandibu-
lae eintritt, zweigt der N. mylohyoideus ab,
der entlang des horizontalen Unterkiefer-
astes verlauft. Der M. mylohyoideus und
der vordere Bauch des M. digastricus er-
halten motorische Fasem dieses gemisch-
ten N ervenstranges.
Vom N. alveolaris inferior geht im Canalis
mandibulae der N. mentalis ab, der durch
das Foramen mentale austritt und die buk-
kale Gingiva zwischen der Mittellinie des
Unterkiefers und dem 2. Pramolaren eben-
so versorgt, wie die Haut der Unterlippe
und des Kinns.
Der N. lingualis lauft zusammen mit dem
N. alveolaris inferior nach kaudal und ver-
einigt sich mit der Chorda tympani des N.
facialis etwas kranial des Foramen mandi-
bulae. Aus dieser Nervenverbindung zwei-
gen jetzt tiber das Ganglion submandibula-
re verlaufende sekretorische Fasem fur die
Glandula submandibularis/sublingualis ab
und besondere sensorische Fasem zu den
Geschmacksknospen der Zunge.
Vom Stamm des N. lingualis gehen kleine
Aste ab, die die linguale Gingiva der Mola-
renregion innervieren. Die linguale Gingi-
va im vorderen Anteil des Unterkiefers
wird ebenso, wie die Schleimhaut des
Mundbodens, von dem N. sublingualis ver-
sorgt, der ein Ast des N. lingualis ist. Die
Endaste des N. lingualis treten in die
Zunge ein, urn sie zu innervieren.

32
Innervation der Zahne
Ein kleiner Endast (oder einige kieine Ast-
chen) des N. mandibularis bzw. des N. ma-
xillaris gelangen tiber das Foramen apicale
in den Zahn. Etwa die Ralfte dieser Ner-
venfasern sind dtinne myelinisierte (Ao-)
Fasern, wihrend es sich bei den tibrigen
um nichtmyelinisierte, sog. C-Fasern han-
delt. Einige Nervenfasem der Pulpa ent-
halten Polypeptide, von denen man an-
nimmt, da6 sie mit der Obertragung nozi-
zeptiver Informationen an das ZNS zusam-
menhangen.

33
3
Die rneisten sensiblen Nervenfasern in der enden einige irn Pradentin, wahrend die
Pulpa teilen sich auf, sobald der koronale iibrigen sich in den Dentinkanalchen fort-
Anteil des Pulpacavurns erreicht ist. Hier setzen.
kornrnt es dann zu einer Verflechtung der Die Dicke der Myelinscheide nirnmt bei
N ervenfasern, zu einern feinen N etzwerk den myelinisierten Nervenfasern beim
unterhalb der Odontoblastenschicht. Ein- Durchtritt durch die koronale Pulpa zu-
zelne N ervenfasern end en in diesern N etz- nehrnend abo Gleichzeitig kommt es zu ei-
werk, andere ziehen durch die zellarrne Zo- ner fortwahrenden Verzweigung der Ner-
ne zwischen Fibroblasten und Odontobla- venendigungen. In dem unterhalb der
sten, urn in die Zellage -des Odontoblasten- Odontoblastenschicht befindlichen feinen
sa urnes einzudringen. Von dies en Nerven Netzwerk verlieren die meisten Nervenfa-
sern die Bedeckung der Schwann-Zellen
und sind vollig nackt, oft sogar ohne eine
bedeckende Basalmembran.
Die Aufgaben der Pulpa sind noch nicht
restlos geklart. DaB jedoch einige sensible
Fasern beim Zahnschmerz beteiligt sind,
steht auBer Zweifel. Auch konnte gezeigt
werden, daB sympathische N erven der Pul-
pa bei der Regulierung der intrapulpalen
Durchblutung beteiligt sind. SchlieBlich
wird vermutet, daB die Nerven der Pulp a
moglicherweise die Kontrolle der Dentino-
genese beeinflussen.
Schmenreizung des Zahnes
Verschiedene Arten schadigender Reize Der Zahnschmerz selbst wird durch mehre-
verursachen eine Fliissigkeitsbewegung in re pathologische Prozesse verursacht, wo-
den Dentinkanalehen des Zahnes. Soleh ei- bei die Karies der Zahne am haufigsten
ne Fliissigkeitsbewegung kann sichtbar ge- ist. In dies em Buch soIl jedoch nur der
macht werden, indem man ein fliissigkeits- Schmerz besprochen werden, der durch
gefiilltes Testrohrchen, das mit einem Kor- das operative Trauma ausgelost wird.
ken verschlossen ist, entweder auf einer Eine Verletzung oder Fraktur des Dentins
Flamme erhitzt oder in Eiswasser kiihlt. fiihrt bei einem Reiz von aufien, z; B. ei-
Diese Fliissigkeitsbewegung wirkt auf die nem Luftzug, zum Verdunsten der Fliissig-
Odontoblastenfortsatze ein, die die Den- keit in den Dentinkanalchen. Diese Fliis-
tinkanalehen verschlieBen. An der Spitze sigkeitsbewegung bewirkt eine Lageveran-
des Pulpahorns enthalten 40% dieser Ka- derung der Odontoblasten und stimuliert
nalehen Nervenendigungen. Die mechani- wahrscheinlich die N ervenendigungen. Die
schen Verschiebungen der Nervenendigun- Kraft des Fliissigkeitsstromes ist stark ge-
gen durch die Fliissigkeitsbewegung wer- nug, die Odontoblasten mit Zellkern in die
den in den sensiblen Nerven in Nervenim- Dentinkanalehen zu ziehen. Der ausgeloste
pulse umgesetzt. Inwieweit die Odontobla- Schmerz halt einige Sekunden langer an
sten bei dieser Transformation mitwirken, als der Reiz oder die N ervenaktivitat der
ist noch nicht bekannt. Die so umgesetzten Pulpa.
Nervenimpulse werden immer als Schmerz
wahrgenommen. Andere Empfindungsmo-
dalitaten gibt es beim Zahn nicht.

35
Das AusmaB der Schmerzen beim Bohren in den Tubuli Wle III den Testrohrchen.
hangt nicht direkt von dem Druck des Boh- Dadurch kann die beim Bohren entstehen-
rers auf das Dentin ab, sondern von der de Hitze schmerzvoll sein, wenn nicht fur
hierbei ausgelosten Flussigkeitsbewegung ausreichende Kuhlung gesorgt ist.
in den Dentinkanalen. Sogar ein sanfter
Druck von Luft oder Wasser reicht aus, urn
eine Flussigkeitsbewegung in den Dentin-
kanalchen zu erzeugen und einen Schmerz
auszulosen. Jedes beliebige Instrument, das
fur die Bearbeitung des Dentins verwendet
wird, verursacht Schmerzen durch Druck-
schwankungen der Flussigkeitssaule in den
Dentinkanalchen. Dies ist der wichtigste
Faktor, wie die klinische Erfahrung zeigt.
Nicht nur ein mechanischer Reiz, sondern
auch eine Temperaturanderung kann
Schmerz verursachen. Es handelt sich auch
hierbei urn dieselbe Flussigkeitsbewegung

36
Schmerzreizung des
Periodontiums
Das periodontale Ligament wird pnmar
durch mechanische Reize stimuliert. Me-
chanorezeptoren mit einer niedrigen Reiz-
schwelle, die durch dicke myelinisierte
Axone innerviert werden, finden sich in
dem periodontalen Bandapparat und wir-
ken wahrscheinlich bei einigen Reflexen
mit. Ihre Anwesenheit jedoch erkllirt nicht
den starken Schmerz, der durch das Zahn-
ziehen oder eine zu schnelle Injektion bei
einer Lokalanlisthesie in die periodontalen
Ligamente entsteht.
1m Periodontium der Katze sind andere
Arten der Mechanorezeptoren gefunden
worden. Diese sind gegenuber geringen
mechanischen Reizen unsensibel, reagieren
aber auf gewebsschlidigende Reize und
werden durch dunne myelinisierte (AC}-)
Fasern innerviert. Auch fand sich eine
Vielzahl von freien N ervenendigungen im
apikalen periodontalen Bandapparat, die
sich dort in dunne myelinisierte Axone
aufzweigen. Das mogliche Vorhandensein
so1cher Mechanorezeptoren im periodonta-
len Ligament des Menschen konnte den
Schmerz erklliren, der beim Zahnziehen
oder einer Injektion ausgelost wird.
Das Periost enthlilt eine Vielzahl nozizepti-
ver Nervenfasern. Auch bei Injektionen in
das Weichgewebe konnen diese Nervenfa-
sern stimuliert werden und sind wohl die
Ursache des dabei auftretenden Schmerzes.
Die Mundschleimhaut weist ebenfalls eine
Vielzahl von N erven auf, von denen einige
Nozizeptoren mit dunn en myelinisierten
Axonen sind.

37
N ervenleitung

Anatomie des peripheren sowie typischerweise verschiedenen Fort-


satzen, den Dentriten und dem Axon. Die
Nenren Zellkorper des motorischen N ervensystems
befinden sich im ZNS. Auf der Oberflache
Die von der Umwelt ausgehenden Reize, des Zellkorpers sind haufig mehrfach ver-
die auf unseren Korper treffen, erreichen zweigte Fortsatze vorhanden, die sich in
das Gehirn tiber die sensiblen/sensori- die nahere Umgebung des Zellkorpers er-
schen Nervenfasern im peripheren Nerven- strecken - die Dentriten. Durch spezielle
system. Die motorischen Nervenbahnen im Schaltstellen - Synapsen - wird eine Ver-
peripheren Nervensystem tibertragen Be- bindung zu anderen Neuronen des ZNS
fehle, die yom Gehirn zum Effektororgan hergestellt. 1m sensiblen N ervensystem be-
in der Peripherie gehen. Die Mikroanato- finden sich die Zellkorper auBerhalb des
mie und Physiologie peripherer Nerven zu ZNS in den Spinalganglien, die pseudouni-
kennen ist unerlaBlich, urn die Wirkungs- polar sind, d. h. von dies en Zellkorpern
weise der Lokalanasthetika zu verstehen. geht jeweils nur ein Fortsatz aus, der sich
bald teilt. Der eine Ast verlauft zentral, der
andere peripher. Der periphere Fortsatz
Neuron endet in der Haut, der Gingiva oder ande-
ren Geweben mit sensiblen Rezeptoren,
Die Nervenzellen des peripheren Nerven- wogegen der zentrale Fortsatz tiber Synap-
systems bestehen aus einem Zellkorper sen mit den Neuronen des ZNS verbunden
(Perikaryon), dem Soma mit dem Zellkern ist.

38
Zellkorper (Perikaryon) hende bipolare Strukturen, wobei die pola-
ren Endungen nach auBen und nach innen
Der Zellkorper des Nerven hat vieles mit zeigen. Proteinkomplexe find en sich hliufig
anderen Zellarten gemeinsam. Er besteht zwischen diesen bipolaren Strukturen.
aus einer Zellmembran, einem Zellkern Das N eurolemm, das elektrisch erregbar
und dem Zytoplasma, das subzelluHire E1e- ist, weist eine Dicke von ungefahr 8 I-l auf.
mente enthlilt, wie z. B. Mitochondrien und Der Schlauch, den das Neurolemm formt,
Golgi-Partikel. Der Zellkorper im zentra- enthalt eine Flfissigkeit (Axoplasm a), de-
len Nervensystem stellt fiber Synapsen die ren Viskositat 5mal hOher als die des Was-
Verbindungen zu anderen Nerven her. Der sers ist. Das Axoplasma enthalt Organel-
Zellkorper der pseudounipolaren N erven len, wie z. B. Mitochondrien, Filamente
hat keine Dendriten. Er ist mit anderen und Ribosomen.
Nervenzellen durch den zentralen Ast des Die peripheren Axone werden von
Axons, der in das ZNS eintritt, fiber Syn- Schwann-Zellen umgeben. Abhlingig von
apsen verbunden. der Anordnung dieser Schwann-Zellen
Axon und Zellkorper stellen eine Einheit werden die peripheren Axone als unmyeli-
dar. Die Wand des Zellkorpers setzt sich in nisiert bzw. myelinisiert klassifiziert.
einer schlauchahnlichen Form als Neuro-
lemm des Axons fort. Aus Untersuchungen
weiB man, daB die Zellwand aus Lipiden
und Proteinen besteht. Die Lipide selbst
bilden, wie man weiB, sich gegenfiber ste~

39
Nichtmyelinisierte Nervenfasem
Axone der nichtmyelinisierten Nervenfa-
sern werden nicht durch die von Schwann-
Zellen gebildeten Lamellen umhUllt, son-
dern durch fingerfOrmige Fortsatze der
Schwann-Zelle umfaBt. Der Durchmesser
der nichtmyelinisierten Axone ist kleiner
als der der myelinisierten N ervenfasern
und betragt 0,15-211. 30-75% aller beim
Saugetier vorkommenden Nervenfasern
sind nichtmyelinisierte Axone.

..
\ : ...'
..
\
)\

\
o buck"i\f \

40
Myelinisierte Nervenfasern
Die myelinisierte Nervenfaser wird durch beriihren, gibt es Unterbrechungen in der
ein einziges Axon gebildet, das von einer Myelinscheide. Diese Zwischenraume hei-
Schwann-Scheide umgeben ist. Der Durch- Ben Ranvier-Knoten. Besonders bei dicken
messer dieser myelinisierten N erven ist Nervenfasern wird der Knoten mit dicht
nicht nur von Faser zu Faser unterschied- gepackten Mikrovilli ausgefiillt. Die Endi-
lich, sondern variiert auch im Verlaufe der gungen des internodalen Axolemms - das
gleichen Nervenfaser - ca. 1,7-17 f! beim paranodale Axolemm - bilden hohe Wel-
Saugetier. Die innere Plasmamembran der lenberge. Diese werden von den Myelin-
Schwann-Zelle bildet eine Einheit mit dem scheiden bedeckt. In den Wellentalern fin-
Axolemm. den sich reichlich Mitochondrien.
An den Stellen, an denen sich 2 von
Schwann-Zellen gebildete Nervenscheiden

41
Gliederung und Vaskularisation des Bindegewebe (Epineurium) zusammenge-
peripheren Nerven halten werden und den Nerv gegenuber
seiner Umgebung isolieren.
Der periphere Nerv hat eine ganz be- Die Vaskularisation des peripheren Nerven
stimmte Gliederung. Die Axone werden erfolgt durch ein intraneurales Netz ana-
von Bindegewebshullen umgeben, dem stomosierender GefaBe (Vasa neurorum).
Endoneurium. Mehrere Axone mit ihrem Bei den Arterien unterscheidet man auf-
Endoneurium bilden einen Faszikel, der steigende und absteigende Aste, we1che im
wiederum in eine weitere Scheide einge- Epineurium verlaufen und Arteriolen und
hullt ist, das Perineurium, dem eine Isola- Prakapillaren bilden. Die GefliBe im Peri-
tionsfunktion zukommt. Die InnenfHi.che neurium und innerhalb der Faszikel beste-
des Perineurium wird durch ein nur aus hen aus Prakapillaren und Kapillaren. Die-
wenigen Zellagen bestehendes perineurales se verzweigen sich und bilden Seitenaste,
Epithel gebildet. Die auBere Bedeckung die sich abwechselnd teilen, wieder zusam-
besteht aus mehreren Lagen von Bindege- menfinden und schlieBlich ein terminales
webslamellen. Die Nervenstamme werden GefaBnetz innerhalb des GefaBbundels bil-
aus mehreren Faszikeln gebildet, die durch den.

42
Physioiogie des peripheren
Nerven
Die Erregungsfortleitung im Nerven hangt
im wesentlichen von der Anderung des
elektrophysiologischen Zustandes der Ner-
venmembran abo Das Ruhepotential eines
N ervs betragt ungefahr -50 bis -70 mV.
Dieses Membranpotential besteht zwischen
dem Inneren der Zelle und der Oberflache
der Zellmembran. Wenn es zu einer Erre-
gung kommt, bildet sich ein typisches Ak-
c
tionspotential, das mit Hilfe einer intrazel-
lular gelegenen Elektrode abgeleitet wer-
den kann.
Folgende Vorgange spielen sich bei der Er-
regung des Nerven ab: Zuerst kommt es zu
einer relativ langsamen Phase der Depola-
risation, und die elektrische Ladung inner-
halb des Nerven wird immer weniger nega-
tiv. Wenn die Potentialdifferenz zwischen
der Innen- und AuBenmembran einen kri-
tischen Punkt erreicht hat (Membran-
schwelle), tritt eine Depolarisation auf, die
das elektrische Potential letztlich umkehrt,
so daB das Innere des Nerven gegentiber
der Zellmembran positiv wird. Beim Maxi-
mum des Aktionspotentials erreicht die
intrazellulare positive Ladung ungefahr
40 mV .AnschlieBend beginnt der Vorgang
der Repolarisation. Dieser Vorgang halt
solange an, bis das Ruhepotential von -50
bis -70 mV erreicht ist.

43
••
••••• 8
• ••• •
•••• • ••

• ••••••• ••••• ·1• • ••••


••••••• 8 ••• • •
••••••
••••• • • •••
•• •• ••• ••
•• •• •• ••
1m Inneren einer ruhenden N ervenzelle, 1st die Zelle maximal depolarisiert, wird
im Zytoplasma, findet sich eine relativ ho- der Natriumioneneinstrom beendet und
he Konzentration von Kaliumionen (K +) Kaliumionen wandem aus der Zelle hin-
und eine niedrige Konzentration von Na- aus. Dadurch kommt es zu einer Repolari-
triumionen (Na+). Die den Nerv umgeben- sation der Zellmembran.
de extrazelluHire Fliissigkeit dagegen ent-
halt eine relativ hohe Konzentration von
Na+ und eine niedrige Konzentration von
K +. Wahrend der Ruhe betragt das Ver-
haltnis der intrazellularen Kaliumionen-
konzentration zur Kaliumionenkonzentra-
tion auBerhalb der Nervenzelle (KJK.)
ungefahr 30. Dieses Verhaltnis von KJK.
ist die wesentliche Ursache des negativen
intrazellularen Ruhepotentials. 1m nichter-
regten Zustand ist dieZellmembran fur 10-
nen relativ undurchlassig. Bei der Erregung
aber steigt die Membranpermeabilitat an,
wobei es zuerst zu einem N atriumionen-
einstrom in das Innere der Nervenzelle
kommt. Dieser Vorgang spielt sich wah-
rend der Depolarisationsphase des Ak-
tionspotentials abo

44
•• •

••••••
••• •• ••
• •• ~ •• 8 •• ••
•• •
Der Natriumioneneinstrom und der Ka- Man glaubt, daB dieser Pumpmechanismus
liumionenausstrom wahrend der Erregung auch flir die Wiederherstellung der intra-
ist ein passiver Vorgang, da beide Ionen zellularen Kaliumionenkonzentration, die
sich aufgrund des Konzentrationsgefalles im Ruhezustand der Nervenzelle herrscht,
bewegen. Doch nach der Repolarisation verantwortlich ist. Denn auch die Kalium-
findet sich ein OberschuB an Natrium- ion en miissen gegen das Konzentrationsge-
ionen in der Zelle und ein OberschuB an falle transportiert werden. Kaliumionen
Kaliumionen auBerhalb der Zellmembran konnten andererseits wahrend des in Ruhe
- im Vergleich zum Ruhepotential der Zel- bestehenden elektrostatischen Gradienten
le also ein intrazellulares Ungleichgewicht. (Gefalle) in das Zellinnere gelangen. Die-
Nun miissen die Natriumionen aktiv von ser Vorgang wiirde keine Energie benoti-
innen gegen das KonzentrationsgefaIle aus gen.
der Zelle entfernt werden. Dies geschieht
durch die sog. Natriumpumpe. Die hierflir
benotigte Energie liefert deroxidative Ab-
bau von Adenosintriphosphat (ATP).

45
Diese ortliche Anderung des Membranpo-
tentials lost eine Kettenreaktion von Depo-
larisationen entlang der Nervenfaser aus.
Die Aufeinanderfolge der Depolarisatio-
nen ist fur die Fortleitung des Impulses
entlang des Nerven verantwortlich. Bei
myelinisierten Nervenfasern treten die An-
derungen des Potentials in den Ranvier-
Schniirringen (Knoten) auf. Der Nerven-
impuls wird fortgeleitet, indem er von ei-
nem Ranvier-Schniirring zum anderen
springt (saltatorische Erregungsleitung).

-" .-.--"-..~\
:.: ..
:- :

... --- .---------- -- ~~" \


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""'_'". _____----_____--'1

Bei den nichtmyelinisierten Nervenfasern


gibt es keine Ranvier-Schniirringe. Hier
wird der Impuls vom urspriinglichen Ort
der Depolarisation zum nachsten angren-
zenden Nervenabschnitt (kontinuierlich)
fortgeleitet. Auf diese Weise aktiviert ein
depolarisierter Bezirk den benachbarten,
polarisierten Bezirk des N erven.

46
Blockade der N ervenleitung

47
Die reversible Nervenblockade durch die
richtige Anwendung von Lokalanasthetika
ist eine unschatzbare Hilfe in der Medizin.
Diese lokalanasthetisch wirkenden Sub-
stanzen gehoren zu den Verbindungen mit
Ester- bzw. Saureamidgruppen.
Ein weiteres Mittel dieser Reihe ist das
Mepivacain, das dem Lidocain in vieler Hin-
Aminoester sicht ahnelt, aber nicht als Oberflachen-
anasthetikum verwendet werden kann.

Alle im klinischen Gebrauch befindlichen


Lokalanasthetika dieser Gruppe sind Ester Das neueste Medikament dieser Gruppe ist
der Paraaminobenzoesaure. Das alteste Prilocain, das in seiner Struktur dem Lido-
Lokalanasthetikum dieser Gruppe war cain ahnlich ist. Die niedrige systemische
Procain, das 1905 entwickelt wurde. In der Toxizitat ist der hauptsachliche klinische
Zahnheilkunde war Procain mehr als 40 Vorteil dieses starken Lokalanasthetikums.
Jahre lang das Standardpraparat und wird
heute noch verwendet. Procain eignet sich
nicht als Oberflachenanasthetikum.
Beziehung zwischen Struktur und
Wirkung
Saureamide Alle klinisch verwendeten Lokalanastheti-
ka besitzen eine typische chemische Struk-
tur. Der aromatische Teil ist tiber eine Ket-
te mit dem Aminoalkohol verbunden. Die
aromatische Komponente bestimmt die li-
pophilen, die Aminoalkoholgruppe die hy-
drophilen Eigenschaften des Molektils.
Das erste im Handel erhaltliche Medika- Chemische Veranderungen einer der bei-
ment dieser Gruppe war Lidocain (Ligno- den Komponenten wirken sich auf die Li-
cain), das 1944 entwickelt wurde. Wegen pid-/Wasserloslichkeit und die EiweiBbin-
seiner bedeutenden pharmakologischen dung aus, was unterschiedliche 10kalan as-
Vorteile gegentiber Procain wurde Lido- thetische Eigenschaften zur Folge hat. Ais
cain bald das Standardpraparat. Es ist heu- Beispiele seien genannt: die anasthetische
te noch das am weitesten verbreitete Lokal- Wirksamkeit, der Wirkungseintritt, die
anasthetikum in der Zahnheilkunde. Lido- Dauer der Wirkung, spezifische Wirksam-
cain besitzt die Eigenschaften eines guten keit, Toxizitat und die Abbaugeschwindig-
Oberflachenanasthetikums. keit.

48
Phannakodynamische Aspekte

....

..... ...... . ............~'~

, .

.. - ... -- '" ---------- .............,\

/
........ _------ .. ------_ ...... "

Wirkungsmechanismus
Der Erregungsvorgang an der Nerven- nicht erreicht wird, urn ein Aktionspoten-
membran kann 'aufverschiedene Weise ge- tial zu bilden. Dadurch ist die Nervenlei-
hemmt werden. Lokalanasthetika beein- tung unterbrochen.
flussen die Erregungsfortleitung. Dies ge-
schieht durch Abflachung de'r Depolarisa-
tionsphase bei der Bildung des Aktionspo- Spezifische Wirksamkeit
tentials. Das Ruhemembranpotential wird
nicht beeinfluBt. Die Lokalanasthetika be- Die niedrigste Konzentration eines Lokal-
hindern die Phase der Depolarisation, in- anasthetikums, das die AmplitudenhOhe
dem sie den Natriumioneneinstrom hem- des Aktionspotentials am Nerven inner-
men. Der Kaliumionenausstrom anderer- halb von 5 min halbiert, ist ein MaB fUr die
seits wird nur wenig beeinfluBt. Damit ist spezifische Wirksamkeit dieses bestimmten
klar, daB es durch die Lokalanasthetika zu Lokalanasthetikums. Procain ist das Lokal-
keiner Anderung des Ruhepotentials anasthetikum in der Zahnheilkunde mit
kommt. Diese Vorgange laufen in folgen- der schwachsten Wirksamkeit. Mepivacain,
der Reihenfolge ab: Es kommt zu einer Prilocain und Lidocain sind 2-, 3- und
Abnahme der Natriumionenpermeabilitat, 4mal starker als Procain.
dadurch zu einer geringen Depolarisations-
phase, so daB der notige Schwellenwert

4 49
. . . . . . . . -- - ------------, r
' ' ,,

Wirkungseintritt Ort der Wirkung


Es konnte gezeigt werden, daB die Zeit bis Lokalanasthetika wirken auf die Axonen-
zum Wirkungseintritt der Nervenblockade membran ein. Es ist sehr wahrscheinlich,
bei Mepivacain, Prilocain und Lidocain daB diese Medikamente mit spezifischen
ungefahr gleich ist, wahrend sie beim Pro- Rezeptoren, die auf der Membran sitzen, in
cain nicht so schnell erfolgl. HierfUr sind Verbindung treten. Diese Rezeptoren be-
die physikochemischen Eigenschaften der find en sich wahrscheinlich in der unmittel-
Lokalanasthetika wahrscheinlich verant- baren Umgebung der Offnung fUr den Na-
wortlich. Lokalanasthetika mit einer hohen triumionen-Kaliumionen-Austausch. Man
LipidlOslichkeit und einem niedrigen pKa- vermutet, daB die Rezeptoren sowohl auf
Wert haben einen schnellen Wirkungsein- der auBeren als auch auf der inneren Ober-
tritl. Bei einem physiologischen pH-Wert flache der Nervenmembran vorhanden
im Nerven iiberwiegt die basische Form sind. Die Lokalanasthetika, die klinisch
der oben genannten MitteL In dieser basi- Verwendung find en, schein en nur mit den
schen Form durchdringt das Lokalanasthe- innenliegenden Rezeptoren in Verbindung
tikum die Bindegewebsbarriere und er- zu treten.
reicht die Nervenfaser. Diese Penetrations- Der Natriumioneneinstrom kann auBer-
fahigkeit hangt von der Lipidloslichkeit des dem von weniger spezifischen Mechanis-
Lokalanasthetikums abo men behindert werden. Indem stark lipid-
losliche Lokalanasthetika in den Lipidan-
teil der Zellmembran eindringen, bewirken
sie moglicherweise eine Anderung der
Membranstruktur oder Membranfunktion.
Die Folge ist eine Behinderung des lonen-
flusses.

50
Wirkfonn
Die klinisch verwendeten Lokalanasthetika
sind in Losung sowohl als freie Base (B)
als auch als positiv geladenes Kation
(BH-t-) vorhanden. Das Gleichgewicht die-
ser beiden Formen wird hauptsachlich
durch den pH-Wert der Losung und durch
den pKa-Wert des Anasthetikums be-
stimmt. Letzterer ist eine Konstante und
kennzeichnet das Losungsgleichgewicht ei-
ner bestimmten chemischen Verbindung.
Wenn pH- und pK.-Wert gleich sind, kom-
men die beiden Formen (B und BH-t-) in
der Losung in gleichen Mengen vor. Der
relative Anteil der freien Base und des Kat-
ions hangt entscheidend vom pH-Wert der
Losung abo Die freie Base durchdringt bio-
logische Membranen auBerst leicht. Es ist
also die basische Form des Lokalanastheti-
kums, die die bindegewebige Umhiillung
durchdringt, urn die Axone zu erreichen.
An der Nervenmembran selbst kommt es
zwischen der Base und dem Kation wieder
zu einer Gleichgewichtsbildung, wobei das
Kation eine Verbindung mit dem Rezeptor
eingeht und letztlich die N ervenleitung
blockiert.

51
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Wirkungsdauer der Ne"enblockade


Die in der Zahnheilkunde gebrauchlichen
Lokalanasthetika haben iiberwiegend eine
kurze Wirkungsdauer. Die Wirkung der
Leitungsunterbrechung ist davon abhan-
gig, wie lange eine ausreichend hohe Kon-
zentration der kationischen Form die Axo-
ne umgibt. Die Konzentration wiederum
hangt von 2 Faktoren ab: von der Dif-
fusionskapazitat des Lokalanasthetikums
und von seiner Eliminationsgeschwindig-
keit. Die Elimination des Lokalanastheti-
kums weg vom Nerven in den extrafasziku-
laren Raum erfolgt zu einem Teil durch
passive Diffusion aufgrund eines Konzen-
trationsgefalles und zum anderen durch
Absorption der in und urn den N erven ge-
legenen BlutgefaBe.

52
Pharmakokinetische Aspekte
der Lokalanasthetika
Absorption der Lokalanasthetika
Aus dem letzten Satz des vorhergehenden xischen Plasmakonzentrationen. Die wirk-
Kapitels wird klar, daB der Grad der Vas- samste Methode, die Absorptionsrate her-
kularisation eines Gebietes, in das Lokal- abzusetzen, besteht darin, dem Lokalanas-
anasthetika injiziert werden, von funda- thetikum vasokonstriktorische Zusatze hin-
men taler Bedeutung ist. 1st das injizierte zuzufiigen. Die gebrauchlichsten Zusatze
Gewebe reichlich vaskularisiert, wird das sind Adrenalin, Noradrenalin, Phenyl-
Lokalanasthetikum schnell absorbiert und ephrin und Octapressin.
die Wirkungsdauer ist nur kurz. AuBerdem Ein weiterer Faktor, der bekanntermaBen
besteht wegen der relativ hohen Plasma- die Absorption eines Lokalanasthetikums
konzentration die Gefahr der Toxizitat. 1m beeinfluBt, ist die Aciditat des Gewebes,
Hinblick auf die unterschiedliche Vaskula- die eine Vasodilatation bewirkt. Injektio-
risation des Gewebes kann die gleiche inji- nen in entztindetes Gewebe konnen nicht
zierte Menge eines Lokalanasthetikums an voraussehbare Folgen haben.
einem art gefahrlich und an einem ande-
ren ungefahrlich sein.
Jedoch aus noch ungeklarten Grunden ver- Elimination
ursachen Injektionen in das Gewebe der
MundhOhle eher toxische Reaktionen als Die Elimination des ortlich absorbierten
solche an anderer Stelle des Korpers - dies Lokalanasthetikums hangt zum einen yom
bei vergleichbarer Vaskularisation. Grad der biologischen Umwandlungsmog-
Die feingewebige Zusammensetzung des lichkeiten und zum anderen von der Ex-
Gewebes am art der Injektion ist ebenfalls kretion seiner aktiven und inaktiven Me-
ein wichtiger Faktor bei der Absorption ei- taboliten abo
nes Lokalanasthetikums. 1m Fettgewebe
kommt es zu einer Anreicherung der lipid-
loslichen Lokalanasthetika, so daB die' Ab-
sorptionsrate durch die zirkulierende Blut-
menge herabgesetzt wird. Die Dauer der
N ervenblockade kann verlangert sein,
wenn der Nerv in einem solchen Gebiet
verlauft. Durch Verminderung der Absorp-
tionsrate des Lokalanasthetikums kann
einmal eine Verlangerung der lokalanas-
thetischen Wirkung erreicht und zum an-
deren die Erfolgsrate der Blockaden erhOht
werden. Dies ist besonders wtinschenswert
im Hinblick auf eine Verringerung der to-

53
Metabolismus
©(
o
CH,
0
II
NH-C-CH,-N,
I
CH,-CH,

*
CH,-CH,
CH,

o
CH, 0 H
II I
NH-C-CH,-N MAGX
H-O-H ,
CH,-CH,
CH,

,
o
©i-~"
H
II I
HO-C-CH,-N

CH,-CH,
CH,
o
-@-
CH,-CH, 2-6-Xylidin
H,N 0 II
C-O-CH,-CH,-N
H-O-H
I
\ .Q.
CH,-CH,

HO-CH,-CH,-\
PH,-CH,

CH,-CH,
'"-@t'" CH,
4-Hydroxy-2,6-xylidln

Procain, ein Aminoester, wird durch das Die Lokalanasthetika vom Amidtyp wer-
Enzym Pseudocholinesterase im Blutplas- den nicht im Blut, sondem in der Leber
ma hydrolysiert. Die durch diese Hydroly- metabolisiert. Lidocain wird durch die En-
se gebildeten Verbindungen sind Paraami- zyme der Leber zuerst in Monoathylglycin-
nobenzoesaure und Diathylaminoathanol. xylidid (MAGX) umgewandeIt, indem es
Es gibt eine kleine Anzah! von Patienten, eine N-Athylgruppe verliert. Durch Spal-
bei denen das Enzym Pseudocholinesterase tung des Monoathylglycin-xylidid an der
fehIt, so daB sich die Gefahr toxischer Re- Saureamidbindungsstelle erhaIt man 2,6-
aktionen erhOht, die nach ihrem Auftreten Xylidin. Dieses wird weiter metabolisiert
dann langer andauem. Bestimmte Erkran- und in 4-Hydroxy-2,6-xylidin umgewan-
kungen konnen auf die Abbaurate des Pro- delt. Hauptsachlich in dieser Form wird Li-
cain einen EinfluB haben. docain im Drin ausgeschieden.

54
@-
o ~
NH-C-CH-N
H-O-H ,
I
/H

CH,-CH,-CH,
CH, CH,

-0- o H
II /
HO-C-CH-N
@-NH' I ,
CH, CH,-CH,-CH,
CH,
o-Toluidin n-Propylamin

-0- ~
HO --fB'r- NH,

~H'
4-Hydroxytoluidin 6-Hydroxytoluidin

Prilocain wird in o-Toluidin und n-Propyl- 1% der Mepivacaindosis wird in der N -de-
amin gespalten. Das Toluidin wird in hy- methylierten Form wiedergefunden, wiih-
droxylierter Form ausgeschieden (4-Hy- rend 30% als hydroxyliertes MolekUl mit
droxytoluidin und 6-Hydroxytoluidin). wechselnder Stellung der OH-Gruppe am
aromatischen Teil der Verbindung wieder
erscheint.

55
Ausscbeidung
Lokalanasthetika werden weitestgehend in
Form ihrer StoflWechselprodukte, aber
auch zu einem kleinen Teil unverandert im
U rin a usgeschieden.
Ungefahr 2% der verabfolgten Menge Pro-
cain erscheinen unverandert im Urin, wah-
rend zu 90% das eine Abbauprodukt, Pa-
raaminobenzoesaure, und zu 33% das an-
dere, Diathylaminoathanol, gefunden wer-
den.
Mehr als 80% des Lidocains werden in
Form seiner Abbauprodukte im Urin aus-
geschieden. Die Mengen fur Mepivacain
liegen nur zwischen 25 und 40%.
Der Abbau und die Ausscheidung von Pri-
locain ist noch nicht vollig geklart. Doch
konnte gezeigt werden, daB die Clearance
von Prilocain hoher ist als die von Lido-
cain, was wahrscheinlich durch die gerin-
gere EiweiBbindung des Prilocains hervor-
gerufen wird.
Da die Ausscheidung von Lokalanastheti-
ka mit abnehmendem pH -Wert des U rins
ansteigt, vermutet man eine tubulare
Rtickresorption durch molekulare Diffu-
sion.

56
Lokalanasthetika am Ort der Wirkung

Pharmakokinetik am Nerven Die extrafaszikulare (extraperineurale)


Konzentration des Lokalanasthetikums
Die Erfolgsrate und die Wirkungsdauer ei- hangt von morphologischen und anderen
ner Nervenblockade hangt zum einen von Eigenschaften am Injektionsort ab: dem
der Konzentration des Lokalanasthetikums Fettgehalt, der Vaskularisation, der Injek-
innerhalb des Nervenfaszikels und zum an- tionstechnik, der Injektionsgeschwindigkeit
deren von den physikochemischen Eigen- und der Entfernung Injektionsort - Nerv.
schaften des Medikamentes abo Der Ner- Die intrafaszikulare Konzentration wird
venfaszikel ist vom Perineurium umgeben, einmal vom AusmaB der Diffusion des Lo-
so daB die auBerhalb des Perineuriums kalanasthetikums durch das Perineurium
applizierte Losung des Lokalanasthetikums bestimmt, zum anderen vom Abtransport
einen Depoteffekt haben wird. Der Beginn durch das intrafaszikulare GefaBsystem.
der Nervenblockade hangt hauptsachlich Dieser Abtransport fiber das GefaBsystem
von der Geschwindigkeit ab, mit der das kann sowohl innerhalb wie auBerhalb des
Lokalanasthetikum die "Gewebsbarriere Faszikels durch die Beigabe von vasokon-
Perineurium" durchdringt, urn die intrafas- striktorischen Zusatzen beeinfluBt werden.
zikular gelegenen Axone zu erreichen.

57
Vasokonstriktorische Zusiitze
Eine Vasodilatation flihrt zu einer ver- StreB und Angst kannen zu einem flir den
mehrten Durchblutung und dadurch zu ei- Patienten gef&hrlichen Anstieg des endoge-
nem schnellen Abtransport der injizierten nen Adrenalinspiegels im Blut flihren.
Lasung. Letzterer kann aber auch schon Trotzdem ist es selbst bei Patienten mit ei-
bei einer normalen Durchblutung des Ge- nem Herzleiden besser, eine adrenalinhal-
webes auftreten. Urn dies em Vorgang ent- tige Lasung zu verwenden, weil dadurch
gegenzuwirken, werden den Lokalanasthe- eine sichere Schmerzfreiheit wahrend der
tika vasokonstriktorische Zusatze beigege- gesamten Behandlungsdauer erzielt wird.
ben. Der am haufigsten verwandte Zusatz Wie schon frUher beschrieben, werden
ist das Adrenalin, das ebenso wie andere noch andere Katecholamine verwendet, so
Katecholamine eine starke Wirkung auf z. B. in Europa das Felypressin (Octapres-
Herz und andere Organe hat. In hoher Do- sin), ein Polypeptid, das dem Vasopressin
sierung sind diese Medikamente gef&hrIich. sowohl in der Struktur als auch in der Wir-
Es kann zu Herzrhythmusstarungen, ja so- kung ahnlich ist. Man hat auch schon
gar zum Herzstillstand kommen. Bei den in Kombinationen verschiedener Katechol-
der Zahnheilkunde verwendeten Lasungen amine verwendet, was aber gegenfiber ei-
von Lokalanasthetika werden nur geringe nem einzigen vasokonstriktorischen Zusatz
Mengen von Katecholaminen zugesetzt. keinen Vorteil zu bieten scheint.

58
Wirkungsweise
vasokonstriktorischer Zusiitze
Adrenalin bewirkt eine Konstriktion so- 3. Die vasokonstriktorischen Zusiitze (Ka-
wohl der extra- als auch der intrafasziku- techolamine) .
liiren BlutgefaBe. Dadurch wird der Ab- 4. Die Konzentration der vasokonstriktori-
transport des Lokalaniisthetikums verlang- schen Zusiitze.
samt und bei einer relativ niedrigen extra- 5. Der Applikationsort.
faszikuliiren Konzentration des Lokalaniis-
thetikums die intrafaszikuliire Blockade
iiber einen langeren Zeitraum aufrecht er-
halten. Der Wirkungseintritt erfolgt schnel-
ler, da der Abtransport des das Perineu-
rium durchdringenden Lokalaniistheti-
kums langsamer erfolgt.
Octapressin durchdringt das Perineurium
wahrscheinlich schwerer, so daB die intra-
faszikuliiren GefaBe - relativ,- weitgestellt
bleiben. Der Wirkungseintritt des Lokalan-
iisthetikums erfolgt verzogert, so daB eine
hahere extrafaszikuliire Konzentration no-
tig ist, urn die erwiinschte Blockade auf-
recht zu erhalten.
Insgesamt miissen bei der Festlegung der
gewiinschten klinischen Eigenschaften von
Lokalaniisthetika mit Katecholaminzusatz
in der. Zahnheilkunde folgende Faktoren
sorgfaltig beriicksichtigt werden:
I. Die Eigenschaften des Lokalaniistheti-
kums.
2. Die Konzentration des Lokalaniistheti-
kums.

59
60
Technik der regionalen Anasthesie
in der ZahnheiIkunde

61
Vorbereitung des Patienten
Fur den Zahnarzt ist eine Injektion eine
alltagliche Sache, fUr den Patienten jedoch
sehr haufig eine unangenehme Erfahrung.
Beruhigende Worte und psychologische
Unterstutzung sind unerHiBlich, urn das
Vertrauen des Patienten in den Arzt zu
starken.
Es gibt keine allgemein gultigen Verhal-
tensregeln. Bei manchen Patienten ist der
beste Weg, ihr Vertrauen zu gewinnen, ei-
ne offene und umfassende Aufklarung
durch den Arzt, bei der nichts verschwie-
gen wird. Bei anderen Patienten wiederum
kann die Angst nicht abgebaut werden, so
daB der Zahnarzt ihr abwehrendes Verhal-
ten (geschlossene Augen, geballte Fauste
und angehaltener Atem) wahrend der In-
jektion hinnehmen muB. Haufig geben sol-
che Patienten hinterher zu, daB die Spritze
gar nicht so weh getan habe, wie sie es be-
fUrchtet hatten.
Eine sinn volle medikamentOse Vorbehand-
lung kann dazu beitragen, einen unruhigen
und verangstigten Patienten auf die Injek-
tion vorzubereiten, und laBt daruber hin-
aus dem Zahnarzt groBen psychologischen
Spielraum. Letzten Endes hangt der Erfolg
der Behandlung von einem ruhigen und
vertrauensvollen Patienten ab - die Lokal-
anasthesie muB unbedingt wirksam sein.
Bei der Pramedikation kann vielleicht auch
einmal ein angstdampfendes Mittel benutzt
werden.

62
Behandlungsposition des Patienten Wohlbefinden des Patienten
Wenn moglich, sollte die Behandlung am Die Durchblutung von Kopf- und Nacken-
liegenden Patienten vorgenommen werden. region wird teilweise durch zu festsitzende
Die Wahrscheinlichkeit vasovagaler Attak- Kleidung behindert. Urn dies zu vermei-
ken - Hypotension und Synkope - wird da- den, soU ten Blusen oder Hemdenkragen
durch vermindert. Es gibt aUerdings Pa- geoffnet werden.
tienten, deren physischer oder emotionaler Die Operationslampe soUte einerseits den
Zustand eine Behandlung in liegender Po- Operationsbereich gut ausleuchten, gleich-
sition undurchfiihrbar erscheinen HiBt. Da- zeitigjedoch den Patienten nicht blend en.
zu gehoren Schwangere, Patienten mit or-
thopadischen Behinderungen und soIche,
die einfach nicht bereit sind; sich liegend
behandeln zu lassen.

63
OberOachenanasthesie vor
der Injektion
Mit modemen Einmalkaniilen ist der
Schmerz beim Einstich in die Mund-
schleimhaut nur sehr gering, wenn die rich-
tige Injektionstechnik angewendet wird.
Eine "ablenkende Analgesie" kann niitz-
lich sein. Ein leichter Druck mit dem Fin-
ger auf das Gewebe in geringer Entfemung
von der eigentlichen Einstichstelle oder ein
leichtes Zusammenpressen der Lippe ver-
mindert die Schmerzempfindung durch
den Nadeleinstich ebenfalls.

"
"
\~

64
Satbe und Spray
Die Mundschleimhaut kann leieht schmerz-
unempfindlich gemacht werden, wenn
man entsprechende Zubereitungen ei-
nes Oberflachenanasthetikums in Form
von Salbe oder Spray verwendet. Die wirk-
samsten Oberflachenanasthetika enthalten
die basische Form der Lokalanasthetika-
substanz. Oberflachenanasthetika, die ein
wasserlosliches Hydrochlorid enthalten,
besitzen weniger vom wichtigen basischen
Anteil des Lokalanasthetikums und sind
daher nicht so wirksam.
Auch wenn die Endaste der Nerven direkt
unterhalb der Mundschleimhaut liegen,
muS nach dem Auftragen des Oberflachen-
anasthetikums wenigstens 2 min abgewar-
tet werden, um eine ausreiehende Analge-
sie hervorzurufen, damit der Schmerz beim
Einstich der Kantile nieht wahrgenommen
wird. Klinische Studien tiber eine ktirzere
Applikationsdauer haben gezeigt, daB die
Analgesie der Schleimhaut nicht ausrei-
chend war. Behauptungen, man kame mit
einer ktirzeren Applikationszeit aus, sollte
man mit Skepsis gegentibertreten.
Lokalanasthetika in Sprayform haben in
der Regel einen unangenehmen Ge-
schmack. Das ftihrt meist zu einer Hyper-
salivation, vor allen Dingen dann, wenn
der Spray mit der Zunge in Bertihrung
kommt. AuBerdem ist es schwierig, den
Spray nur an einer bestimmten Stelle zu
applizieren. Er verteilt sich in der Mund-
hohle und ruft unangenehme Geschacksre-
aktionen hervor, was besonders bei Kin-
dem unerwtinscht ist.

5 65
Langsame Injektion
Auch wenn die Mundschleimhaut ausrei-
chend anasthesiert ist, kann ein Schmerz
auftreten, und zwar nicht durch den Ein-
stich selbst, sondern durch eine zu schnelle
Injektion.

pH-Wert
Losungen, die einen vasokonstriktorischen
Zusatz enthalten, reagieren sauer mit ei-
nem pH von ungefahr 4 oder so gar weni-
ger, wenn die Losung nicht richtig gelagert
wurde. Bei experimentellen Arbeiten hat
man herausgefunden, daB eine Losung oh-
Wirkungsdauer ne vasokonstriktorischen Zusatz mit einem
ungefahr neutralen pH einen geringeren
Die Wirkungsdauer einer Oberflachenan- initialen Schmerz bei der Injektion hervor-
asthesie ist kurz. Auch wenn bei experi- ruft. Man fand weiterhin, daB es auf die
mentellen Versuchen Unterschiede zwi- Temperatur der Injektionslosung nicht we-
schen den verschiedenen Praparaten beob- sentlich ankommt - das Erwarmen der Lo-
achtet wurden, betragt die Wirkungsdauer sung auf Korpertemperatur beeinfluBte die
einer Mundschleimhautanalgesie nur in Schmerzwahrnehmung nicht.
Ausnahmefallen mehr als 10 min.
Wir bevorzugen die Salbenform des Ober-
flachenanasthetikums, die man mit Hilfe
eines Wattestabchens auftragt. Die Salbe
wird durch den Zahnarzt an der gewfinsch-
ten Stelle aufgebracht und der Patient
dann gebeten, das Wattestabchen wenig-
stens 2 min selbst zu halten. Vor der Injek-
tion wird die Schleimhaut mit einer trocke-
nen Kompresse abgewischt, urn eine weite-
re Ausbreitung des Oberflachenanastheti-
kums zu vermeiden.

66
Klinische Voraussetzungen
fUr die Lokalanasthesie
Sterilitit (s. Anmerkung nach
"Aspiration und Injektion")
1m Prinzip gelten flir die Lokalanasthesie
die gleichen Forderungen hinsichtlich der
Sterilitat wie flir alle anderen chirurgischen
MaBnahmen. Die Tatsache, daB es prak-
tisch unmoglich ist, sterile Bedingungen in
der Mundhohle zu schaffen, enthebt den
Zahnarzt nicht seiner Sorgfaltspflicht. Alles
Sterilisierbare muB auch steril sein. Die Er-
fahrung hat gezeigt, daB nach einer Injek-
tion in gesundes Mundschleimhautgewebe
niemals eine Infektion auftritt. 1st das Ge-
webe am Injektionsort oder in dessen
Nachbarschaft entziindet, besteht das Risi-
ko einer Infektionsausbreitung.
Bei einzelnen Patienten, so z. B. solchen
mit einer Endokarditis, sollten alle nur
moglichen VorsichtsmaBnahmen getroffen
werden. Gerade weil die Mundhohle nicht
steril zu halten ist, sollte die Anzahl von
Bakterienkolonien mit Hilfe der Desinfek-
tion verringert werden. In diesen besonde-
ren Fallen sollten prophylaktisch Antibioti-
ka als flankierende MaBnahme gegeben
werden.
Bis zu diesem Punkt konntenje nach Situa-
tion angemessene Kompromisse gestattet
werden. 1m Hinblick auf die Instruniente
jedoch ist keine Ausnahme moglich. Nadel,
Spritze und Karpule miissen absolut steril
sein. 0,00004 ml (40 Nanoliter) eines kon-
taminierten Serums reichen aus, urn eine
Serumhepatitis zu iibertragen. Einmal-
kaniilen und jeweils eine neue Karpulen-
spritze miissen flir jeden einzelnen Patien-
ten verwendet werden.

67
Eigentlich sollte es unnotig sein, hier fest-
zuhalten, daB der Gebrauch von Karpulen
ohne Aspirationsmoglichkeit nicht lege ar-
tis ist. Tatsachlich wurde in mehr als 30%
der Falle mit dies en Spritzen Blut aspiriert!
Das bedeutet, fUr jeden Patienten eine
neue Karpule!
Das Karpulensystem hat sich besser be-
wahrt als die Verwendung von z. B. 50-
oder 100-ml-Flaschchen. Trotzdem sollte
auch beim Karpulensystem besonders
sorgfaltig verfahren werden. So muB der
Gummistopfen etwa 2 min vor dem Ge-
brauch mit 70%igem Alkohol desinfiziert
werden.

Aspiration und Injektion


Zunachst muB der herausnehmbare Zahn-
ersatz des Patienten entfemt werden! Die
Injektion sollte, nach stets vorausgegange-
ner Aspiration, langsam und ohne Druck
erfolgen. Das gilt fUr die gesamte Mund-
bOhle, auBer bei der Injektion in den har-
ten Gaumen oder in die Papille. Am harten
Gaumen ist die Schleimhaut fest mit dem
Periost verbunden - man injiziere langsam
und verwende nicht mehr Druck als unbe-
dingt notig. Auch sollten normalerweise
nicht mehr als 0,2 ml Losung injiziert wer-
den.

68
Vorbereitende Ma6nahmen bei der Luftblasen
Verwendung der Karpulenspritze
Bei Verwendung von Karpulenspritzen
Kurz vor der Injektion sollte der Gummi- kann die Nadel wegen der Elastizitat des
stopfen der Zylinderampulle durch leich- Gummistopfens nicht mit Injektionslosung
ten Druck auf die Kolbenstange geringfii- gefiillt werden. Das hat jedoch wegen des
gig nach vom geschoben werden, da es geringen Volumens der Nadel keine Fol-
wahrend der Lagerung der Zylinderampul- gen.
Ie zu einem Haften des Gummistopfens an GroBere Luftblasen miissen vorher aus der
der Innenseite des Glaskolbens kommt. Spritze gedriickt werden, urn eine mogli-
UnterlaBt man diese MaBnahme, entsteht che, extrem gefahrliche Injektion von Luft
ein "Ruck" zu Beginn der Injektion, so daB in eine Vene zu vermeiden.
der Patient Schmerzen durch eine anfang-
lich zu schnelle Injektion empfinden kann.
Gleichzeitig sollte die Luftblase so gut wie
moglich aus der Zylinderampulle hera us-
gedriickt werden.
...
"I,

Initialdruck

Injektionsdruck

• I •
~

69
Eigenschaften der
Lokalanasthetika und ihre
klinische Bedeutung
Zeit bis zum Wirkungseintritt
Bei der Infiltrationsanasthesie diffundiert
die Injektionslosung schnell vom Ort der
Injektion in der Umschlagfalte der Wange
bis zur Wurzelspitze der Zahne - beson-
ders im Bereich der Frontzahne und der
oberen Pramolaren. Bei den derzeit ge-
brauchlichen Losungen tritt die Wirkung
innerhalb von 2 min ein. Wenn nicht spe-
zielle Methoden angewendet werden, kann
man keine besonderen Unterschiede in der
Wirkung der Lokalanasthetika vom Saure-
amidtyp feststellen. Mag auch ein Praparat
gegeniiber einem anderen 15 sec eher wir-
ken, so ist dies ohne klinische Bedeutung.
Die Zeit bis zum Wirkungseintritt bei der
Leitungsanasthesie am Foramen mandibu-
lae ist auf alle Falle, unabhangig von der
verwendeten Losung, langer - ungefahr
3-5 min.

Ausbreitung des
Lokalanasthetikums im Gewebe
Verteilt sich das Lokalanasthetikum 1m
Gewebe sehr gut, so ist das besonders im
Frontzahnbereich von Vorteil, da mit einer
Injektion dort gleich mehrere benachbarte
Zahne erreicht werden. Nach einer Injek-
tion in Rohe der Wurzelspitze des oberen
seitlichen Schneidezahnes zeigte sich in
80% der Falle bei beiden benachbarten
Zahnen eine Analgesie der Pulpa. Durch
diese gute Eigenschaft wird eine Anasthe-
sie auch dann erreicht, wenn man die Na-

70
delspitze nicht exakt dort einsetzt oder ein- zu unterschiedlichsten Reaktionen bei den
setzen kann, wo man sie eigentlich haben Patienten flihren. Es ist wichtig, sich vor
wollte. Man hat erwogen, den Losungen Augen zu halten, daB MiBerfolge mit die-
gewebsdurchdringende Zusatze, wie z. B. sen Losungen sehr wahrscheinlich auf die
Hyaluronidase, hinzuzufligen. Manchmal kurze Wirkungsdauer und nicht auf die In-
mag das ntitzlich sein. Doch ist die logische jektionstechnik zUrUckzuflihren sind.
Folge einer leichteren Verteilung im Gewe- Bei der Leitungsanasthesie, z. B. der Blok-
be eine schwachere Konzentration des Lo- kade des N. mandibularis, hiingt der Erfolg
kalanasthetikums tiberall im Gewebe, auch eher von einer korrekten Technik als von
dort, wo eine optimale Wirkung wtin- den Eigenschaften des Lokalanasthetikums
schenswert ist. selbst abo

Haufigkeit einer wirksamen Dauer der Analgesie der Pulpa


AnaIgesie
Die wichtigsten Unterschiede bei der klini-
Man braucht heutzutage nicht tiber Lokal- schen Anwendung der Lokalanasthetika
anasthetika sprechen, deren Erfolgsquote betreffen die Dauer der Analgesie der Pul-
bei einem Standardvolumen von 1-2 ml pa. Verwendet man ein bestimmtes Lokal-
unter 90% liegt. Die meisten heute verwen- anasthetikum, so kann die Analgesie durch
deten Lokalanasthetika gewahrleisten un- die unterschiedliche Konzentration und
ter klinischen Bedingungen diese Erfolgs- Art des vasokonstriktorischen Zusatzes va-
rate mit wenigen Ausnahmen: Eine 2%ige riiert werden. Der klinische Nachweis ist
Lidocainlosung mit Noradrenalinzusatz er- schwierig, doch werden die U nterschiede
flillt gerade noch diese Anforderungen. Die durch die Verwendung der Methode einer
Wirkung von hochkonzentrierten Losun- elektrischen Stimulation nach Bjorn deut-
gen von Lokalanasthetika ohne vasokon- lich (s. Kap. "Biologische Variationsbrei-
striktorischen Zusatz ist unberechenbar, te").
da die Dauer der Analgesie sehr kurz sein Eine 2%ige Lidocainlosung mit einer Adre-
kann. AuBerdem konnen solche Losungen nalinkonzentration von 10-12,5 X 10-6 g/ml
gewahrleistet eine Analgesie der Pulpa
bei der Infiltrationsanasthesie von unge-
fahr einer Stunde. Dies ist nattirlich ein
Gewebs-Konz. Mittelwert. Es wurden groBe Unterschiede
beobachtet.
Eine ErhOhung der Konzentration an 10-
kalanasthetischer Substanz in der Losung
erhOht die Erfolgsrate, verlangert aber
nicht in gleichem MaBe die Dauer der
Analgesie.
Die Ausgewogenheit zwischen der Kon-
zentration des Lokalanasthetikums einer-
Zeitpunkt der Injektion Zeit seits und dem vasokonstriktorischen Zusatz

71
andererseits bestimmt letztlich die Dauer
der Analgesie, wahrend die Erfolgsrate
hauptsachlich von der Konzentration ab-
hangt.
Die Verwendung von extrem lipidloslichen
Lokalanasthetika, wie z. B. Bupivacain und
Etidocain, verlangert die Analgesiedauer
bei Leitungsanasthesien bis zu 6-8 h. Dies
kann bei ora1chirurgischen MaBnahmen
von Vorteil sein, z. B. bei der operativen
Entfernung eines impaktierten unteren
Weisheitszahnes. Andererseits muB der Pa-
tient oft tiber einen langeren postoperati-
yen Zeitraum hinweg die Taubheit der
Lippe ertragen.
Diese Medikamente werden hauptsachlich
in der Allgemeinchirurgie verwendet. Eine
Spinalanasthesie z. B. gewahrleistet eine
Verlangerung der Schmerzfreiheit bis weit
in die postoperative Phase.

Anasthesied.auer des Weichgewebes


Die Taubheit des Weichgewebes noch lan-
ge nach Beendigung der Analgesie der Pul-
pa ist eine unerwtinschte Nebenwirkung
der Lokalanasthesie in der Zahnheilkunde.
Bei einer Leitungsanasthesie am Foramen
mandibulae kann praktisch nichts dagegen
unternommen werden. Bei der Inflltra-
tionsanasthesie hingegen hangt die Dauer Gewebs-Konz.
der Schmerzunempfindlichkeit des Weich-
gewebes wesentlich von der Wahl des Lo-
kalanasthetikums abo Sie kann bis zu einer
Stunde verktirzt werden bei der Anwen-
dung einer Losung ohne vasokonstriktori- AnaIgesieschwelle
schen Zusatz. Nicht ohne Folgen! Die des Weichgewebes
Dauer der Pulpaanalgesie ist auch ver-
ktirzt.
Zeit

72
Injektionstechnik auch beim Fixieren der Nadel vor der In-
jektion wichtig. Hierbei bilden die Finger
Einige Zahnarzte injizieren nach dem Ein- einen stabilen und konstanten Bezugs-
stich eine kleine Menge der Losung direkt pUnkt - die Spritze ist fixiert. Diese Vor-
unter der Schleimhaut. Wahrend die Nadel sichtsmaBnahme ist besonders bei Kindem
in Richtung Zielort vorgeschoben wird, angebracht, die ihren Kopf plOtzlich bewe-
wird weiterhin tropfenweise InjektionslO- gen konnen. Zahne und Gesicht des Pa-
sung abgegeben. Das ist nicht notig und tienten werden zur Abstiitzung der Finger
bringt keinen Vorteil, denn die Analgesie- sowohl der injizierenden als auch der un-
wirkung tritt immer verzogert ein. Auch terstiitzenden Hand herangezogen. Die in
kann eine zusatzliche MiBempfindung den Abbildungen dargestellte Methode
durch die Dehnung des Gewebes auftreten. wird empfohlen. Die Injektion selbst sollte
Unnotig ist auBerdem ein facherformiges - immer nach vorhergehender Aspiration -
Bewegen der Nadel im Bereich des Ziel- so langsam ausgeflihrt werden, daB kein
punktes. Modeme Lokalanasthetika besit- Gegendruck erzeugt wird. Das gilt fur die
zen ein hohes Diffusionsvermogen. gesamte MundhOhle, auBer flir den Gau-
Alles in aHem sollte die Nadel vorsichtig men und Injektionen in die Papillen, weil
eingestochen und geradewegs kontinuier- die Schleimhaut fest mit dem Periost ver-
lich zum Zielort gebracht werden. Dort wachsen ist. Daher muS einiger Druck auf-
sollte dann nach sorgfaltiger Aspiration gewendet werden, urn das Lokalanastheti-
und unter Anwendung eines moglichst kum einzubringen. Man wende nicht mehr
leichten Druckes auf den Spritzenkolben Druck an, als unbedingt notig ist. Man inji-
die Injektion erfolgen. Man nehme sich ziere langsam und haIte das Volumen un-
Zeit! ter 0,2 m!. Intravasale Injektionen am Gau-
Das richtige Abstiitzen beider Hande am men sind nicht ungewohnlich. Vorsicht!
Patienten ist sowohl beim Einstechen als Ein plotzliches Nachlassen des Druckwi-

73
derstandes im Gewebe wahrend der Injek- Die Nadelspitze sollte nie in das Foramen
tion und retrospektiv beim Auftreten von eingeftihrt werden. Das Risiko der GefaB-
Blutungen, wenn die Nadel herausgezogen oder Nervenschadigung ist groB und Kom-
wird, sind Zeichen daftir, daB ein GefaB plikationen wie Hamatome und Parasthe-
getroffen wurde. sien oder eine verlangerte Anasthesie kon-
Das Anritzen des Periostes mit der Nadel- nen auftreten.
spitze sollte sorgfaltig vermieden werden.

74
VorsichtsmaBnahmen nach der
Injektion
Nach der Injektion darf ein Patient niemals
allein gelassen werden. Allergische oder
sonstige Reaktionen konnen p16tzlich und
jederzeit auftreten. Wenn der Zahnarzt
nicht selbst bei dem Patienten bleiben
kann, muB immer eine Schwester (oder
Helferin) anwesend sein. Die schnelle
Wirksamkeit von derzeit verwendeten Lo-
kalanasthetika bedeutet, daB es unent-
schuld bar ist, den Patienten al1ein zu las-
sen.

75
76
Anasthesie des Oberkiefers

77
Allgemeine Uberlegungen

Die auBere kortikale Knochenbegrenzung bzw. andererseits bei der Blockade des N.
des Oberkiefers ist vergleichsweise dunn infraorbitalis benachbart zum Knochen-
und an mehreren Stellen poros. Dies er- kanal erfolgt, ist ein sicheres Wissen urn die
leichtert eine wirksame Diffusion der inji- Anatomie sehr wichtig.
zierten Losung uber die Umschlagfalte
zum Zielort, namlich zu den Wurzelspitzen
der Zahne im Oberkiefer. Urn eine effekti-
ve Leitungsunterbrechung zu den palatina-
len Wurzeln der Molaren zu erreichen,
muB das Lokalanasthetikum zusatzlich
noch in die Gaumenschleimhaut injiziert
werden. Dadurch wird eine Unterbrechung
der Fasern des N. palatinus major erreicht.
Bei vielen Patienten ist die Crista zygoma-
ticomaxillaris im kaudalen Anteil so ausge-
pragt, daB die Entfernung zwischen dem
injizierten Depot des Lokalanasthetikums
in die Umschlagfalte und den bukkalen
Wurzelspitzen der 1. und 2. Molaren rela-
tiv groB ist. Bei den heute verwendeten Lo-
kalanasthetika reicht jedoch das Diffu-
sionsvermogen aus, urn eine befriedigende
Analgesie durch die Infiltrationsanasthesie
in dies em Gebiet zu erreichen; das gilt auf
aIle Falle fur die normale Kavitatenprapa-
ration.
Auch im Unterkieferfrontzahnbereich ist es
wichtig, daB vor Abgabe des Lokalanasthe-
tikums die Nadelspitze Knochenkontakt
hat, da sonst die Faszie des M. orbicularis
oris im Sinne einer Gewebsbarriere die
Diffusion der Losung zu den Wurzelspit-
zen behindert.
Die Leitungsanasthesie kann im Oberkie-
fer als sog. Tuberanasthesie bzw. als Blok-
kade des N. infraorbitalis besonders im Zu-
sammenhang mit operativen MaBnahmen
vorteilhaft angewandt werden. Da die Ab-
gabe der Losung in diesen Fallen zum ei-
nen in ein reichlich vaskularisiertes Gebiet

78
Schneidezahne und Eckzahne

79
Anatomie im oberen
Frontzahnbereich
Diese Region wird durch die Nn. alveola- Gingiva, die Mukosa und das Periost wer-
res superiores innerviert, die vom N. infra- den durch den N. nasopalatinus versorgt,
orbitalis abzweigen, bevor er aus dem Ca- der aus dem Foramen incisivum austritt.
nalis infraorbitalis unterhalb der Orbita Die Diffusion des Lokalanasthetikums fiber
austritt. Diese Aste versorgen die Schneide- die Mittellinie hinweg kann durch das Fre-
zahne, die Eckzahne, die bukkale Gingiva nulum labiale behindert werden.
und das Periost.
Diese Nervenaste bilden fiber die Mittelli-
nie reichende Anastomosen. Die palatinale

80
Die AuBenkortikalis des Oberkiefers ist
dUnn und poros, so daB das in Hohe der
Wurzelspitzen injizierte Lokalanastheti-
kum diese leicht durchdringen kann.

6 81
Bei einer zu oberflachlichen Injektion kann in diesem Gebiet, besonders an der Spina
die Nadelspitze zwischen den Faszien nasalis anterior, kann wegen der dabei auf-
der Oberlippenmuskulatur liegen. Dadurch tretenden Oberdehnung bis hin zum Zer-
kommt es zu einer Einschrankung der Dif- reiBen des Gewebes besonders schmerzhaft
fusion und zu einer abgeschwachten Anas- sein.
thesiewirkung. Eine zu schnelle Injektion

82
Operative Gesichtspunkte
Kavitatenpraparation und
Endodontie
Fur restaurative MaBnahmen reicht eine tionslosung in die Papillen zu injizieren,
Injektion in die Umschlagfalte aus. Wenn urn die lokale, iscbamische Wirkung zu er-
KavitlHenpraparationen vorgenommen hohen. Dies sollte aber erst nach der Infil-
werden, genugt aufgrund des guten Diffu- ~ationsanasthesie in die Umschlagfalte
sionsvermogens eine Injektion, auch wenn vorgenommen werden. Manchmal besteht
an den Nachbarzahnen noch prapariert eine zusatzliche Innervation durch Seiten-
werden muB. Eine weitere Lokalanasthesie aste des N. nasopalatinus. Diese anato-
erubrigt sich. Bei der Anwendung eines mische Variante ist haufig die Ursache
Kofferdams kann es notwendig werden, zu- einer unbefriedigenden, unvollstandigen
satzlich eine Injektion am Gaumen vorzu- Schmerzausschaltung im Frontzahnbe-
nehmen, urn die durch Ligaturen bzw. die reich. Eine Schmerzfreiheit wird in diesen
Kofferdamklammem verursachten Schmer- Fallen erreicht, indem man einen mit
zen auszuschalten. Oberflachenanasthetikum getrankten Tup-
fer in den vorderen Anteil der NasenhOhle
einlegt.
Chirurgiscbe Ma8nahmen
Bei Extraktionen muB auch die palatinale
Gingiva anasthesiert werden. Dies wird
durch eine zusatzliche Injektion am Rande
der Papilla incisiva (Blockade des N. naso-
palatinus) erreicht; bei den ubrigen Zah-
nen reicht bei Einzelzahnextraktionen die
Infiltrationsanasthesie am Gaumen in Ho-
he des entsprechenden Zahnes aus. Bei
Wurzelspitzenresektionen oder in den Fal-
len, in denen eine Autklappung notwendig
ist, 8011te der vollstandige Wirkungseintritt
abgewartet werden, bevor man mit der
Operation beginnt, da durch eine nachfol-
gende Injektion eine vollige Anasthesie nur
schwer zu erreichen ist, wenn die Knochen-
oberflache schon freiliegt. In der Parodon-
talchirurgie (z. B. Gingivektomie) wird die
Anasthesie durch Infiltration in die Um-
schlagfalte im OP-Gebiet erreicht. Manch-
mal ist es ratsam, kleine Mengen der Injek-

83
Injektion
Die Schneidezahne und Eckzahne des
Oberkiefers werden in der Regel durch In-
jektionen in die Umschlagfalte anasthesiert
(lnfiltrationsanasthesie). Die Injektion so11-
te entweder direkt in Rohe des Zahnes
oder mesial davon erfolgen. Die Nadelspit-
ze so11te in Knochennahe und in axialer
Richtung zur Wurzelspitze hin eingefiihrt
werden. Dies gewahrleistet einen kurzen
Abstand zwischen Nadelspitze und der
Wurzelspitze des Zahnes. Wird die Nadel
in schrager Richtung eingefiihrt, ist es
moglich, daB die Losung zu weit weg vom
Zielort abgegeben wird.

84
Hat man Knochenkontakt, werden 1-2 ml
Lasung langsam abgegeben. Sowohl der
betreffende Zahn als auch ein oder beide
benachbarten Zahne werden so schmerz-
unempfindlich. Eine Anasthesie der mittle-
ren Schneidezahne erreicht man am besten
dadurch, daB man die Lasung wegen der
Spina nasalis anterior etwas distal der
Wurzelspitzen dieser Zahne abgibt.

85
Umfang der Analgesie
Durch Injektion von 1-2 ml einer Lokalan-
asthesielosung erreicht man eine ausrei-
chende Analgesie der Pulpen in diesem
Gebiet. Wahrend der Injektion sollte man
jedoch auch bedenken, daB die Wurzel des
Eckzahns langer ist als die der Schneide-
zahne und die Wurzelspitze oft nach distal
gekrUmmt ist.

86
Das Gebiet der Aniisthesie des Weichge-
webes entspricht den gefarbten Arealen in
den Abbildungen.

87
Zusiitzliche Injektionen in Urn die palatinale Gingiva, die Schleim-
haut und das Periost im anterioren Bereich
der Niihe des Nervus des Oberkiefers zu anasthesieren, sollte ei-
nasopalatinus (N. incisivus) ne Injektion am Rande der Papilla incisiva
erfolgen. Hat man Knochenkontakt, sollte
die Spritze 0,5-1 mm zUrUckgezogen wer-
den. AnschlieBend injiziere man 0,1 ml Lo-
sung. Wie stets bei am Gaumen vorzuneh-
menden Injektionen sollte die Losung nicht
mit zuviel Druck in die fest am Knochen
anhaftende Schleimhaut injiziert werden.
Die Injektion selbst sollte sehr langsam er-
folgen, urn ein ZerreiBen des Gewebes zu
vermeiden - ein sowohl im Augenblick als
auch postoperativ schmerzhaftes Ereignis.

L - . . -_ _ U
88
Alternative Technik der Nachdem eine Analgesie durch eine Injek-
tion in die Umschlagfalte erreicht worden
Blockade des Nenrus ist (nach ungefahr 30 sec), wird die Injek-
nasopalatinus tionsnadel von bukkal aus in die interden-
tale Papille gefiihrt. Diese Technik ist bei
Erkrankungen des Parodontiums auBerst
wirksam, wenn der marginale Knochen des
Processus alveolaris abgebaut ist. Um bei
dieser Art der Injektion nicht durch ent-
zundetes Gewebe zu kommen, sollte der
Einstich exakt in der Mittellinie vorgenom-
men werden. Nachdem die Papilla incisiva
schmerzunempfindlich geworden ist, kann
durch die in dem vorausgegangenen Ab-
schnitt beschriebene Technik die vollstan-
dige Blockade des N. nasopalatinus (N. in-
cisivus) erfolgen.

Umfang der Analgesie


Das schmerzunempfindliche Areal nach
zusatzlicher Blockade der N erven im Be-
reich der Papilla incisiva.

89
Blockade des Nervus
infraorbitalis
In bestimmten Fallen, besonders in Ver-
bindung mit kieferchirurgischen MaBnah-
men, konnen die anterioren Zahne des
Oberkiefers auch durch eine Leitungsanas-
thesie ausgeschaltet werden - insbesondere
durch die Blockade des N. infraorbitalis.
Die intraorale Technik ist die einfachste fur
zahnarztliche Belange und wird wie folgt __ --_-L.~:J..o'
durchgefuhrt:

90
Mit dem Zeigefinger wird die Mitte des Die Spritze wird mit der anderen Hand ge-
Unteraugenrandes (lnfraorbitalrand) auf~ halten, und die Nadel in die U msch1agfalte
gesucht. Dann gleitet der Finger sanft nach in Hohe der Wurzelspitze eingefiihrt. Die
unten bis 1 cm kaudal des Infraorbitalran- Nadel wird dann vorsichtig in Richtung
des. An dieser Stelle findet man in den der Zeigefingerkuppe zum Knochen weiter
meisten Fallen das GefaBnervenbtindel, geschoben. Liegt die N ade1spitze an der
das aus dem Foramen infraorbitale austritt. gewtinschten Stelle, muB aspiriert werden,
Hier verbleibt der Zeigefinger, wahrend urn eine intravasale Lage der Kaniile aus-
die Oberlippe mit dem Daumen angeho- zuschlieBen. UngeHihr 1 m1 der Losung
ben wird. wird langsam injiziert, wobei der Zeigefin-
ger seine ursprtingliche Lage in Hohe des
Foramen infraorbitale beibeha1t, urn hier-
mit die Abgabe der Losung an der ge-
wtinschten Stelle kontrollieren zu konnen.
Die Leitungsanasthesie am Foramen infra-
orbita1e kann ebensogut von der Um-
sch1agfalte aus in Hohe des 1. Pramolaren
ausgefiihrt werden, weil dort die Knochen-
oberflache keine stOrenden Konturen auf-
weist.

"---_.~_, 1J
91
Umfang der Analgesic

Die Injektion von 1 ml Lesung am Fora- Das schmerzunempfindliche Gebiet nach


men infraorbitale anasthesiert Zahne und zusatzlicher Schmerzausschaltung der Ner-
Knochen innerhalb des eingefarbten Are- ven am Gaumen durch Blockade an der
also Papilla incisiva und am Foramen palati-
nummajus.
Um eine vollstandige Anasthesie der mitt-
leren Schneidezahne zu erreichen, kann es
notwendig sein, die anastomosierenden
Nervenfasern von der anderen Seite der
Mittellinie zu unterbrechen. In diesen Fal-
len sollten zusatzlich zur Leitungsanasthe-
sie am N. infraorbitalis 0,5 ml in die kon-
tralaterale Umschlagfalte injiziert werden.

Schmerzunempfindliches Gebiet von Gin-


giva und Weichgewebe nach Leitungsanas-
thesie am N. infraorbitalis.

92
Pramolaren

93
Anatomie der
Pramolarenregion
Diese Region wird durch den Plexu denta-
Ii uperior versorgt der von den n. al-
veolare uperiore anteriores et po teriore
gebildet wird. Der . alveolari uperior
mediu kommt unregelma13ig vor. Wenn er
vorhanden i t, werden dUTch ihn die Pra-
molaren die bukkale Gingiva und da Pe-
riost im Bereich die er Zahne ver orgt oft
auch die me iobukkale Wurzel de I. Mo-
.Iaren. Der Gaumen wird haupt achlich
durch den N. palatinu major innerviert.
1m Bereich de I. Pramolaren kann e am
Gaumen zur Anastomosenbildung mit
Enda ten de N. na opalatinu kommen.

94
Die Diffusion der in die Umschlagfalte ab- Die Diffusionsschranke ist hier dunn, und
gegebenen Lokalanasthesielosung ist in die Wurzeln dieser Zahne liegen direkt un-
diesem (Pramolaren-)Bereich so gut, daB ter der auBeren Kortikalis. Geringe Men-
keine Probleme hinsichtlich der Anasthesie gen der Lokalanasthesielosung reichen aus.
der palatinalen Wurzeln der Pramolaren
auftreten.

95
Operative Gesichtspunkte
Kavitatenpraparation und
Endodontie
In dies en Hillen reicht eine Infiltrationsan-
asthesie in die Umschlagfalte aus. Sollen
beide Pramolaren anasthesiert werden,
kann die InjektionslOsung in Hohe der
Wurzelspitzen zwischen den beiden Zah-
nen abgegeben werden.

Chirurgische Ma8nahmen
Hierbei sollte eine zusatzliche Injektion pa-
latinal erfolgen, urn die Gaumenschleim-
haut zu anasthesieren. Ratsamer als die
Blockade des N. palatinus major und die
des N. nasopalatinus, die praktisch 2 Injek-
tionen erfordern, ist es, nur eine Injektion
in die Gaumenschleimhaut in Hohe des
entsprechenden Pramolaren vorzunehmen.

96
Injektion
Die Pramolaren de Oberkiefers werden
durch Infiltration anasthesie in die m-
chlagfalte direkt tiber die en Zahnen an-
asthe iert. ach Eintritt der adel pitze in
die Schleimhaut wird die Spritze axjal Yor-
ge choben.

I - I 5 ml der La ung werden in Hahe der


Wurzelspitzen der Pramolaren abgegeben.

7 97
Zusatzliche Injektion am
Gaumen
Bei Extraktionen und Gingivektomien
konnen die palatinale Schleimhaut und die
Gingiva auBerst leicht anasthesiert werden,
wenn man die Nadel senkrecht zur bedek-
kenden Schleimhaut in ungefahr halber
Rohe der Wurzellange einsticht. Man inji-
ziere ungefahr 0, I ml an dieser Stelle.
Eine Injektion hier ersetzt die Blockade des
N. palatinus major und des N. nasopalati-
nus.

L . . . - - -_ _ 1I1J
98
Umfang der Analgesie
Anasthesie von Zahnen und Knochen nach
Injektion von 1 ml Losung in die Um-
schlagfalte.

99
o buGkn.~r

Anasthesie des Weichgewebes Nach zusatzlicher Blockade der palatinal


verlaufenden Nerven durch Injektion in
die Gaumenschleimhaut in Rohe der Pra-
molaren.

100
Molaren

tOt
Anatomie der Molarenregion
Die Molarenregion des Oberkiefers wird palatinalen Gingiva, der Schleimhaut und
durch die Nn. alveolares superiores poste- des Periostes iibernimmt der N. palatinus
rio res innerviert. Diese Aste zweigen yom major. Dieser Nerv kommt aus der Fossa
N. infraorbitalis vor Eintritt in die Orbita pterygopalatina, tritt in den Canalis palati-
ab, dringen kaudal in das Tuber maxillae nus major ein und verzweigt sich am har-
ein und innervieren die oberen Molaren, ten Gaumen nach Austritt aus dem Fora-
die bukkale Gingiva und das Periost in die- men palatinum majus.
sem Bereich. Die nervale Versorgung der

102
Der Abstand zwischen der Umschlagfalte des Jochbeins so ausladend ist, daB er eine
und den Wurzelspitzen der oberen Mola- ausreichende Diffusion der Injektionslo-
ren ist von Patient zu Patient unterschied- sung von der Umschlagfalte zu den Wur-
lich groB. Es gibt Fiille, in denen der la- zelspitzen verhindert.
terokaudale Anteil des Oberkieferfortsatzes

103
Operative Gesichtspunkte notwendig, auch eine Injektion am Gau-
men vorzunehmen.
Die oben erwahnte Technik der Leitungs-
Kavitatenpraparation und anasthesie im Tuberbereich (sog. Tuber-
Endodontie anasthesie) wurde frfiher haufig in der Mo-
larenregion angewendet, besonders dann,
Durch Infiltrationsanasthesie in die Um- wenn man wegen einer stark ausladenden
schlagfalte in Hohe der betreffenden Zah- Crista zygomaticomaxillaris Schwierigkei-
ne erreicht man allgemein eine wirksame ten bei der Diffusion des Lokalanastheti-
Anasthesie. In wenigen Fallen kann es not- kums annahm. Durch die Nahe des Venen-
wendig werden, die Innervation der palati- plexus der Fossa pterygopalatina ist die
nalen Wurzel durch eine zusatzliche Injek- Tuberanasthesie gefahrlich. Das Risiko ei-
tion am Gaumen zu unterbrechen. ner intravasalen Injektion und/oder eines
Hamatoms ist offenkundig. Wird eine Lei-
tungsanasthesie am Tuber unvermeidlich,
mussen unbedingt ein sorgHUtiger Aspira-
Chirurgiscbe Ma6nahmen tionsversuch und eine genaue Lagekontrol-
Ie der Kanulenspitze vorausgehen.
Eine zusatzliche Blockade des N. palatinus
major anasthesiert' die Gaumenschleim-
haut und die palatinale Gingiva (vgl. auch
Kap. "Schneidezahne und Eckzahne").
Diese Zahne konnen durch Infiltration in
die Umschlagfalte anasthesiert werden.
Das gilt auch flir den 2. und 3. Molaren, ei-
nen Bereich, den man fruher durch die sog.
Tuberanasthesie zu anasthesieren pflegte.
Dieser regionale Block sollte nicht langer
angewendet werden. AIJl besten ist eine ab-
gewandelte Methode, die einer Injektion in
die Umschlagfalte gleichkommt. Die Injek-
tionslosung sollte hierbei nur in Hohe der
Wurzelspitzen des betreffenden Zahnes ab-
gegeben werden und nicht in die Fossa pte-
rygopala tina.
In einigen Fallen, besonders dann, wenn
der Recessus alveolaris der KieferhOhle
stark ausgepragt ist und sich zwischen den
bukkalen und der palatinalen Wurzel aus-
dehnt, kann die Diffusion des Lokalanas-
thetikums bei bukkal applizierter Menge
behindert sein. Urn in dies en Fallen eine
vollstandige Anasthesie zu erreichen, ist es

104
Bukkale
Infiltrationsanasthesie
Die Infiltrationsanasthesie der oberen Mo-
laren wird so ausgefiihrt, daB in Rohe des
zu betaubenden Zahnes injiziert wird. Die
Injektion erfolgt in die Umschlagfalte, wo-
bei die Einstichstelle etwas mesial des Zah-
nes liegt.
Die Nadelspitze wird dann soweit dorso-
kranial in Richtung der Wurzelspitze vor-
geschoben, bis man Knochenkontakt hat.
Dann werden 1-2 ml der Losung injiziert.

Bei Injektionen im distalen Anteil des


Oberkiefers ist es ratsam, den Mund des
Patienten nicht zu weit offnen zu lassen, da
sonst der Processus coronoideus zu weit
nach ventral gelangt und die Injektionsstel-
Ie verdeckt.

L...---_I ' - _,X]


105
schoben werden. Dann werden 1-2 ml der
Losung abgegeben. Man vermeide es, die
Venen des Plexus pterygoideus zu verlet-
zen und stelle dies auch durch Aspirieren
sicher. Eine Aspiration vor der Injektion ist
unerlaBlich.
Es muB betont werden, daB die gewohnli-
chen Symptome der Anasthesie, die yom
Patienten als Taubheit des Weichgewebes
wahrgenommen werden (z. B. an den Lip-
pen), nicht nennenswert auftreten, wenn
Injektionen in die Umschlagfalte der Mola-
renregion vorgenommen werden. Dies soll-
te man dem Patienten erklaren, bevor man
mit den operativen MaBnahmen beginnt,
um unnotige Bedenken des Patienten zu
zerstreuen, daB die Anasthesie nicht ausrei-
Tuberanasthesie chen wiirde.

Wenn au irgendeinem Grund die Tuber-


ana the ie nicht vermeidbar i t ollten fol-
gende MaBnahmen getrofTen werden: Man
ta tet wer t die eri ta zygomaticomaxilla-
ri - wie gezeigt - und ticht die adel
gleich hinter der Fingerkuppe oder gering-
ftigig hinter dem 2. Molaren in die
Schleimhaut ein. Die adel sollte dann di-
rekt neben dem Tuber maxillae in medio-
dor o-kranialer Richtung ca. 2 cm vorge-

106
Zusatzliche Blockade des Nervus palatinus major

Urn die palatinale Gingiva und die


Schleimhaut im Molarenbereich zu an1is-
thesieren, ist eine Injektion im Abstand
von 0,5-1 cm vom Zahnfleischrand in Ho-
he des 2. Molaren rechtwinklig in die Mu-
kosa notwendig.
Hat die N adelspitze Knochenkontakt, zie-
he man I mm zurUck und injiziere 0,1 ml.
Hierdurch kommt es zu einer Blockade des
N. palatinus major nach seinem Austritt
aus dem Foramen palatinus majus.

L . . - -_ _ E[] Y
107
Umfang der Analgesie

Anasthesie der Zahne und des Knochens


nach bukkaler Injektion in H6he des 1.
Molaren.

Anasthesie der Gingiva und des Weichge-


webes. Man beachte die geringe Anasthesie
der Oberlippe.

108
Anasthesie von Zahnen und Knochen nach
Injektion von 1,5 ml eines Lokalanastheti-
kums im Tuberbereich.

Anasthesie der Gingiva und des Weichge-


webes nach Injektion von 1,5 ml im Tuber-
bereich. In vielen Fallen ist die Anasthesie
der Oberlippe gering.

C buc.khq;
Anasthesie von Zahnen und Knochen nach
zusatzlicher Blockade des N. palatinus ma-
Jor.

O oud.hqf

Anasthesie der Gingiva und des Weichge-


webes nach zusatzlicher Blockade des N.
palatinus major.

110
Anasthesie des Unterkiefers

ill
Allgemeine Betrachtungen
Die dicke und und kompakte AuBenkorti-
kali im Pramolaren- und Molarenbereich
de Unterkiefer behindert im Gegen atz
zum Oberkiefer die DifTu ion der in die
Urn chlagfalte injizierlen Lo ung zu den
Wurzel pitzen der ent prechenden Zahne.
De halb muB eine mehr proximal gelegene
lnjektions telte gewahlt werden - bevor der
erv in den Knochen eintritt.
Die Blockade de . mandibulari i t nur
dann erfolgreich wenn einer eit der
Zahnarzt eine umfa ende Kennlni der
Anatomie die er Region be ilzt und ande-
rer eil eine gule Kooperation von eiten
de Patienten be lehl.
Allgemeine Regeln der Lokalana the ie
reichen bei der Ana the ie im Unterkiefer-
bereich nichl au . Eine difTerenzierte Be-
trachtung wei e i t nOlig. So i t bei der An-
a the ie de I. Pramolaren eine Blockade
de N. menlali notwendig und reicht
manchmal auch fur die Ana the ie de 2.
Pramolaren au. ine Infiltration ana the-
ie ist in die em Bereich wegen der Dicke
de Unterkieferknochen und der ruer-
durch behinderten Diffusion unzureichend.
1m Frontzahnbereich konnen die Wurzel-
spitzen der Eck- und Schneidezahne durch
die Infiltrationsanasthesie erreicht werden.
Die relativ dUnne und porose bukkale Kor-
tikalislamelle laBt hier eine ungehinderte
Diffusion zu.

Il2
Schneidezahne und Eckzahne

8 113
Anatomie der Unterkieferfront
Die Nn. incisivi bilden die distalen Endun-
gen des N. mandibularis und innervieren
die unteren Front- und Eckzahne. Sie ver-
laufen im Unterkieferknochen, konnen je-
doch wegen der dUnnen und porosen Kno-
chenbedeckung per diffusionem anasthe-
siert werden. Die Nadelspitze muS im un-
teren Frontzahnbereich Knochenkontakt
haben, weil sonst die Diffusion durch die
Faszie des M. orbicularis oris behindert
wird und die Anasthesie von Pulpa und Pe-
riodontium ungenUgend sein kann.

f.:" .
'jt ".
'fro

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114
Bei Kindem und J ugendlichen konnen die Auch die Unterkieferfrontzahnregion kann
Eckzahne durch Infiltration in Hohe der durch eine Leitungsanasthesie schmerz-
Wurzelspitze anasthesiert werden, weil die unempfindlich gemacht werden. Hier fin-
AuBenkortikalis hier dfinn genug ist. Bei den sich jedoch oft fiber die Mittellinie
Erwachsenen kann die AuBenkortikalis ein reichende Anastomosen, so daB eine
Diffusionshindemis darstellen, so daB eine Schmerzausschaltung nur durch beidseitige
Anasthesie des N. mandibularis oder des Infiltrationsanasthesie oder Blockade bei-
N. mentalis vorzuziehen ist. der Nn. mentales moglich ist.

115
-.
,," ~~ ::.' 't .' "

_ - -_ 0 bud<hlll-

Das bukkale Weichgewebe wird durch den jektion direkt unterhalb der lingual en fi-
N. mentalis innerviert, wahrend die lingua- xierten Gingiva in Rohe der W urzelspitzen
Ie Gingiva und das Periost durch den N. erreicht - eine entsprechende Injektion in
sublingualis versorgt werden. Eine Blocka- Rohe der Pramolaren hat die gleiche Wir-
de des N. sublingualis wird durch eine In- kung.

116
Operative Gesichtspunkte
Kavitatenpraparation und
Endodontie
Diese BehandlungsmaBnahmen konnen
entweder nach einer Infiltrationsanasthesie
oder nach einer Leitungsanasthesie durch-
geftihrt werden. Wird eine Ischamie der
Pulpa gewiinscht, ist die Infiltrationsanas-
thesie das Mittel der Wahl, da eine Lei-
tungsanasthesie nur einen geringen Effekt
im Rinblick auf die periphere Blutzirkula-
tion hat, selbst wenn das Lokalanastheti-
kum einen vasokonstriktorischen Zusatz
besitzt.

Chirurgische Ma8nahmen
Vor Zahnextraktionen sollten auch die lin-
guale Gingiva und das Periost anasthesiert
werden. Dies erreicht man am besten durch
eine Infiltrationsanasthesie des Mundbo-
dens direkt in Rohe des entsprechenden
Zahnes. Man muB hierbei darauf achten,
daB keine BlutgeraBe des Mundbodens ver-
letzt werden.

117
Injektion
Am liegenden Patienten konnen einzel-
ne Schneidezahne des Unterkiefers ohne
Schwierigkeiten durch Injektion in die
U mschlagfalte in Hohe des betreffenden
Zahnes anasthesiert werden.

118
Beim sitzenden Patienten sollte die Nadel Wird wahrend der Injektion ein Wider-
von schrag seitlich in die Umschlagfalte stand gespurt, kann dies bedeuten, daB sich
eingefiihrt werden. Beim Zuruckziehen der die Nadelspitze im Bereich der Faszie des
Nadel wird die Losung abgegeben. M. orbicularis oris und somit in einiger
Entfemung von der gewunschten suprape-
riostalen Position befindet.

119
Zusatzliche Blockade des
Nervus Iingualis
Eine Blockade des N. lingualis erreicht
man durch Infiltration des Mundbodens
direkt unterhalb der fixierten Gingiva.

mJ
L - - - - -_ _

120
Umfang der Analgesie

Die Injektion von ea. 1 ml der Lo ung ge-


wahrlei tel eine au r ichende Analge ie
der Zahnpulpa und de umgebenden Kn -
chen.

121
Ana the ie von Gingiva und Weichgewebe
nach bukkaler Infiltralionsana thcsie.

ach zu atzlicher Blockade de . lingua-


Ii .

122
Pramolaren

123
Anatomie der Pramolarenregion
Die Priimolarenregion des Unterkiefers
wird vor allem durch den N. mandibularis
innerviert. Die vestibulare Gingiva wird
durch den N. buccalis und der linguale
Zahnfleischsaum durch den N. sublingualis
versorgt.

e buc.khqr

124
Das Foramen mentale liegt direkt unter
und in der Regel zwischen den Wurzelspit-
zen der Pramolaren.

125
Der dicke, kompakte Unterkieferknochen,
der die Pramolaren umgibt, laBt eine Infll-
trationsanasthesie in diesem Bereich nicht
zu. Eine Leitungsanasthesie des N. mandi-
bularis oder eine Blockade des N. mentalis
sind hier angezeigt.

'.

Nach Austritt aus dem Foramen mentale


verzweigt sich der N. mentalis in die vesti-
bulare Gingiva und innerviert Schleimhaut
und Haut der Unterlippe.

126
Die anatomische Beziehung im Pramola-
renbereich von N. mandibularis, N. lin-
gualis, N. buccalis und N. mentalis.

127
Operative Gesichtspunkte
Kavitatenpriiparation und
Endodontie
Durch die Blockade des N. mandibularis
erreicht man eine wirksame Anasthesie.
Will man jedoch nur den 1. Pramolaren
behandeln, genugt eine Leitungsanasthesie
des N. mentalis. Unabhangig von der Zu-
sammensetzung der Losung hat eine Lei-
tungsanasthesie am Foramen mandibulae
nur eine geringe ischlimische Wirkung auf
die Pulpa des Zahnes.

Chirurgische Ma8nahmen
Eine Blockade des N. lingualis bei der
Anasthesie des Unterkiefers erreicht man
durch eine Injektion in Hohe der Cri-
sta temporalis der Mandibula. Dadurch
kommt es zu einer Schmerzunempfindlich-
keit der lingualen Gingiva und des Peri-
ostes dieser Region. Das vestibulare Weich-
gewebe wird durch eine Injektion im Be-
reich des N. Buccalis oder durch lokale In-
filtration schmerzunempfindlich gemacht.
Diese zusatzlichen bjektionen konnen
auch erforderlich sein, wenn man nur eine
Blockade des N. mentalis vorgenommen
hat.

128
Blockade des Nervus
mentalis
Der knocheme Kanal des N. mentalis ver-
Hiuft in medioventro-kaudaler Richtung.
Bine in dieser Richtung eingefiihrte und in
den Knochenkanal eingedrungene Nadel
kann sowohl den Nerven als auch die Blut-
gefaBe verletzen.
Auch wenn bei Anwendung dieser Technik
der analgetische Effekt besonders gut ist,
kann dieses Vorgehen nicht empfohlen
werden. Eine etwas groBere Menge des Lo-
kalanasthetikums, das tiber dem Kno-
chenkanal abgegeben wird, gewahrleistet
ebenfalls eine ausreichende Penetration
zum N. mentalis.

CI buc.khQj-

9 129
Die Injektionsnadel wird in schrager Rich-
tung auf das Foramen mentale zu in die
Schleimhaut eingefiihrt. Nach Aspiration
werden 1-1,5 ml injiziert.

Bevor eine Blockade des N. mentalis er-


folgt, suche man mit dem Zeigefinger das
Foramen mentale auf.

130
Zusatzliche Blockade des
Nervus lingualis
Eine Blockade des N. lingualis erreicht
man durch das Einfiihren der Injektionsna-
del direkt unter die linguale Schleimhaut
in Rohe der Pramolarenregion. Ungefahr
0,5 ml der Losung werden injiziert. Man
achte darauf, daB keine BlutgefaBe in die-
sem Gebiet verletzt werden.

131
Umfang der Aoalgesie

Eine Blockade des N. mentalis fiihrt zu ei- Bei der Injektion am Foramen mentale
ner Analgesie des 1., in einigen Fallen auch werden auch einige periphere Fasern des
zu einer des 2. Pramolaren. Infolge man- N. buccalis mit blockiert, so daB ein ver-
gelhafter Penetration zu den zur Unterkie- hiiltnismiiBig groBer Anteil des vestibulii-
fermitte ziehenden Asten des N. alveolaris ren Weichgewebes schmerzunempfindlich
inferior ist die anasthetische Wirkung auf wird.
Eck- und Schneidezahne nicht so ausge-
priigt.

132
Durch eine zusatzliche Injektion werden
die Knochen und das umgebende Weich-
gewebe anasthesiert.

133
134
Molaren

135
Anatomische Gesichtspunkte
Die Molaren des Unterkiefers sind von ei-
nem dicken, kompakten Knochen umge-
ben und werden durch den im Canalis
mandibulae verlaufenden N. alveolaris m-
ferior innerviert.

136
Da der Unterkieferknochen sehr kompakt
ist, konnen die Molaren, ahnlich wie die
Pramolaren, nicht durch Infiltrationsanas-
thesie schmerzunempfindlich gemacht wer-
den. Deshalb erreicht man eine Anasthesie
der Molaren nur durch eine Blockade des
N. mandibularis, bevor dieser in dem kno-
chernen Kanal eintritt.

137
Innervation des Unterkiefers
Der N. mandibularis (N. alveolaris infe- Die linguale Gingiva wird im Molarenbe-
rior) innerviert Zahne und Knochen des reich durch den N. lingualis innerviert. Ei-
Unterkiefers von der Molarenregion bis zur nige .Aste dieses Nerven durchziehen auch
Mittellinie. die lingual liegende Schleimhaut des Un-
terkiefers.

138
Die nda te de N. buccali durchdringen
den M. buccali und innervieren die ve ti-
bulare Gingiva im Molarenbereich.

Der . mandibulari und der N. linguali


konnen durch eine Injektion blockiert wer-
den, wah rend fUr die Au chaltung de
buccali eine zu atzliche Injektion notig i l.

139
Besondere Gesichtspunkte
Das Foramen mandibulae - Zielpunkt der
Injektion - bildet mit dem benachbarten
Weichgewebe einen Raum, dessen genaue
Lage von Patient zu Patient unterschiedlich
ist. Er muB aufgefunden und mit Lokal-
anasthetikum gefiillt werden.

Die normal tibliche Lage die e Gebiete


tiber dem auf: teigenden Unterkiefera t
wird hier anhand einer Kontra tmittelin-
jektion darge tellt.

140
Dosis-Wirkung-Berechnungen haben erge-
ben, daB praktisch der gesamte Inhalt einer
Karpule fUr die Blockade des N. mandibu-
laris verwendet werden muB. Kleinere
Mengen flihren zu unbefriedigenden Er-
gebnissen.

141
Operative Gesichtspunkte
Kavitatenpraparation und
Endodontie
Bei dies en MaBnahmen ist eine Blockade
des N. mandibularis notwendig, dagegen
eine Blockade des N. lingualis nicht. Eine
Ischamie der Pulpa kann nicht erwartet
werden.

Chirurgische Ma6nahmen
Bei der regionalen Anasthesie des N. al-
veolaris inferior sollte noch zusatzlich Lo-
sung in Hohe des N. lingualis abgegeben
werden. Das vestibulare Weichgewebe,
das die Molaren umgibt, wird durch eine
Blockade des N. buccalis schmerzunemp-
findlich gemacht.

142
Blockade des Nenrus mandibularis
(direkte Methode)
Der Patient soUte seinen Mund soweit wie
moglich offnen, damit der Zahnarzt die
anatomischen Strukturen gut erkennen
kann.

143
Der Processus coronoideus wird mit dem Die Nadel der Karpulenspritze wird ausge-
linken Zeigefinger aufgesucht. hend von der Pramolarenregion der Ge-
genseite in Hohe des Zeigefingers in die
Schleimhaut eingefuhrt.

Beim Erwachsenen liegt die Injektionsstelle


ungefahr I cm oberhalb der Okklusionsfla-
che der Molaren, gerade medial des Zeige-
fingers, jedoch lateral der Plica pterygo-
mandibularis.

144
",

"

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.'.
.,~" ".:'.....{
/';
..- /,;"'"

! :- ...• i (0

,
.: .,

Versucht der Patient, den Mund so weit wie Nachdem die Nadel in die Schleimhaut
moglich zu offnen, wird der M. pterygo- eingefiihrt wurde, bittet man den Patien-
ideus maximal gedehnt, so daB die latera- ten, den Mund leicht zu schlieBen urn die
len Anteile dieses Muskels aufgrund der Spannung des M. pterygoideus,.internus et-'
Spannung das korrekte Einfiihren der Na- was zu vermindern.
del behindern konnen.

10 145
Entlang der medialen Seite des aufstei-
genden Unterkieferastes wird die Nadel
1,5-2 em naeh dorsal vorgesehoben. Dabei
sollte die Nadel immer in Knoehennahe
liegen und die Spritze parallel zur Okklu-
sionsebene gehalten werden.

146
Hat man im mittleren Anteil des aufstei-
genden Unterkieferastes Knochenkontakt,
wird die Spritze etwas (1-2 mm) zUrUckge-
zogen, vorsichtig aspiriert und auBerst
langsam 1,5 ml der Losung injiziert.

147
Blockade des Nervus
lingualis
Der N. lingualis wird durch eine Injektion
von 0,4-0,5 ml der Losung in Hohe der
Crista temporalis des Unterkiefers blok-
kiert.

148
Die e Injektion wird gleichzeilig mit der
Blockade de N. mandibulari vorgenom-
men. Beim Zurtickziehen der adel vom
Foramen mandibulae erfolgt die Blockade
de . linguali 05 cm medial und ventral
der Lingula.

149
Blockade des Nemts buccalis

150
Der . buccali kann durch Infiltration -
ana the ie ausgeschaltet werden. Etwa
oberhalb der Urn chlagfaJte in Hohe der 3.
MoJaren wird in die Schleirnhaut eing \0-
chen.

Die adel wird dann horizontal unter die


Muko a in distaler Richtung zurn au~ tei-
genden Unterkiefera t bei gt ichzeitiger In-
jektion von etwa 0,5 rnt Lo ung gefiihrt.

L-------~I;]
151
Umfang der Analgesie

Eine erfolgreiche Leitungsanasthesie am Die eingefarbte Flache zeigt den Umfang


Foramen mandibulae reicht aus, urn Mola- der Anasthesie an den Zahnen, der bukka-
ren, Pramolaren, Eckzahn und Schneide- len Gingiva und den Weichteilen bei zu-
zahne der gleichen Seite zu anasthesieren. satzlicher Blockade des N. mentalis der
kontralateralen Seite.

152
Urn chirurgische MaBnahmen im gesarnten
lingualen Bereich des Unterkiefers einer
Seite durchfiihren zu k6nnen, sind die hier
gezeigten zusatzlichen Injektionen notwen-
dig.

153
Blockade des Nervus mandibularis (indirekte Methode)
Die Linea obliqua (Vorderrand des aufstei-
genden Unterkieferastes) wird mit dem
Zeigefinger aufgesucht.

154
Die indirekte Technik erfordert im allge-
meinen eine fe te (> 25 gg) Nadel von der
man erwarten kann daB ie wahrend der
letzten Pha e des Injektion vorgange den
durch den Vorderrand de M. pterygoideu
gegebenen Wider tand uberwindet.

........
~, • • . t •.

/0- '.
/, .

Wahrend de ' Injeklion vorgange wurde


ich eine dunne (27- 30 gg) adel bogen-
f6rmig kfummen.
Wenn der Patient angehalten wird. den
Mund bei def Injektion leicht zu chlieBen,
i t der Wider tand durch den Mu kel ge-
ringer.

155
Die Spritze sollte in der Ausgangsstelle wie Die N ade1 wird eingeflihrt und naeh Kno-
abgebildet gehalten werden. ehenkontakt ungefahr 1,5 em naeh dorsal
entlang der medialen Seite des aufsteigen-
den Unterkieferastes vorgesehoben.

156
Dann wird die Spritze vorsichtig zur kon-
tralateralen Pramolarenregion des Kiefers
gedreht, wahrend man die Nadel weiter
nach dorsal einfiihrt.

Hat man Knochenkontakt, wird erst aspi-


riert und dann die Losung abgegeben.

aD
o buc.khilJ"

L . . . - - -_ _ _

157
Blockade des Nervus
mandibularis
(Technik nach Gow-Gates)

Wahrend bei der herkommlichen Au-


chaltung de . mandibularis die Injek-
Eine andere Methode zur Blockade des N. tion in Hohe der Lingula vorgenommen
mandibularis wurde von Gow-Gates be- wird, liegt der Einstichort bei dieser Me-
schrieben. Zielgebiet der Injektionsnadel thode cranial davon. Gegenuber der her-
ist hierbei der Kiefergelenkfortsatz knapp kommlichen Technik soIl diese Art der Lei-
unterhalb des Ansatzes des M. pterygo- tungsanasthesie eine hohere Erfolgsrate
ideus extern us. aufweisen. Da die Einstichstelle mehr pro-
ximal des 3. Astes des N. trigeminus liegt,
hofft man mittels der Gow-Gates-Technik
alle 3 Aste des N. mandibularis durch eine
einzige Injektion blockieren zu konnen.

158
Sollte sich diese Vermutung bestatigen, so Da Gow-Gates urspriinglich Karpulen mit
wiirde das eine groBe Verbesserung beziig- 2,2 ml verwendet hatte, muB sicherlich die
lich eines Aspektes der zahnarztlichen An- gesamte jetzt zur Verfugung stehende Kar-
asthesie bedeuten. pulenmenge von 1,8 ml abgegeben werden,
wenn eine erfolgreiche Leitungsanasthesie
erwartet wird.

159
160
Lokalanasthesie bei Kindem
und Jugendlichen

Gudrun E. Persson
Dr. med. dent.
Facharztin fUr Kinderzahnheilkunde
am Institut fUr Kinderzahnheilkunde
der Zahnklinik
des Karolinska-Instituts Stockholm

Ann-Kristin Janson-Bolin
Dr. med. dent.
Facharztin fUr Kinderzahnheilkunde
am Institut fUr Kinderzahnheilkunde
der Zahnklinik
des Karolinska-Instituts Stockholm

11 161
Die klinische Erfahrung zeigt, daB die Kin-
der weniger Angst vor der Spritze haben
als die Zahnarzte, wenn sie bei den kleinen
Patienten eine Lokalanasthesie vomehmen
muss en.
Dies ist ganz selbstverstandlich eine StreB-
situation fur Zahnarzt und Patient. Sogar
bei erfahrenen Praktikem kann es zu einer
ausgepragten Tachykardie wahrend der er-
sten Lokalanasthesie bei einem neuen Pa-
tienten kommen. Eine schmerzfreie zahn-
arztliche Behandlung ist bei Kindem und
Jugendlichen besonders wichtig. Daraus
folgt, daB die ortliche Schmerzausschal-
tung bei diesen Patienten haufiger ange-
wendet werden sollte als bei Erwachsenen.

162
Schmerz-
Schmerzwahrnehmung -
Schmerzschwelle

Kinder und Jugendliche sind weder phy-


sisch noch psychisch kleine Erwachsene.
Die meisten Erwachsenen sind in der Lage,
ein gewisses MaB an Schmerzen wahrend
der Zahnbehandlung zu ertragen, da sie
wissen, daB er nur von kurzer Dauer sein
wird. Besonders kleine Kinder haben
ein ungenaues Zeitgeflihl, und jeglicher
Schmerz ruft bei ihnen eine psychische Re-
aktion hervor. Nach der Piaget-Theorie der
kognitiven Entwicklung denken Kinder bis die Lokalanasthesie vorbereiten - d. h. so-
zum 11.-12. Lebensjahr nicht logisch. Es bald absehbar ist, daB eine Injektion m
ist deshalb kaum moglich, die wirkliche Kiirze unumganglich sein wird.
Schmerzintensitat bei jungen Patienten zu
beurteilen. Es besteht namlich die Gefahr,
daB man deren Angaben iiber- oder unter- ODie Lokalanasthesie ist flir das Kind
schiitzt. Eine weitere Schwierigkeit besteht ein fester Bestandteil der Zahnbehand-
darin, daB die Intensitat des Schmerzes von lung - flir den Zahnarzt eine nie enden-
Person zu Person variiert - bei Kindem de Bereicherung seiner Erfahrung.
und Jugendlichen genauso wie bei Erwach- ODie Lokalanasthesie ist die beste Mog-
senen. Daher braucht der Zahnarzt ein lichkeit, eine objektive Schmerzfreiheit
groBes MaB an Fingerspitzengeflihl und zu erreichen.
Erfahrung, urn die Schmerzschwelle eines ODie Lokalanasthesie ist bei Kindem
jeden Patienten zu ermessen .. und Jugendlichen das Mittel der Wahl.
Dies sind die psychologischen Faktoren, Allgemeine Anasthesie, Lachgasanalgesie,
die vor der Lokalanasthesie bei Kindem Hypnose und Sedativa sollten nur bei
bedacht werden miissen - umso mehr, als strengster Indikation in Betracht gezogen
die Erfahrungen in der Kindheit zukiinfti- werden - und solche Falle sind sehr selten.
ges Verhalten im Hinblick auf die ortliche
Schmerzausschaltung pragen werden.
Alles muB getan werden, urn das Vertrauen
des Kindes zu gewinnen. Davon wird zum
groBten Teil eine erfolgreiche Schmerzbe-
kampfung abhiingen.
Wenn man voraussehen kann, daB die
Schmerzschwelle des Kindes iiberschritten
werden wird, muB man es rechtzeitig auf

163
Vorbereitende Ma8nahmen Die Eltern
bei der Lokalanasthesie im Zuerst muB ein gutes Vertrauensverhaltnis
Kindesalter zu den Eltem hergestellt werden. Man er-
lautere ihnen, weshalb die Behandlung
Eile ist unbedingt zu vermeiden. Die Zeit, notwendig ist, und we1che MaBnahmen ge-
die fur die Vorbereitung des Kindes ver- troffen werden mfissen, einschlieBlich der
wendet wird, ist gut angelegt! Griinde, die eine Lokalanasthesie sinnvoll
erscheinen lassen. Der erste Kontakt mit
den Eltem sollte per Telefon erfolgen. So
ist, ohne daB das Kind zuhOrt, ein wertvol-
ler Informationsaustausch moglich.
oDer Zahnarzt informiert sich selbst
fiber den Patienten.
ODie Eltem werden yom Zahnarzt fiber
seine Behandlungsmethoden bei Kin-
dem informiert.
ODie Eltem werden fiber die psychologi-
schen und praktischen Vorbereitungen
des Kindes vor dem ersten Besuch beim
Zahnarzt unterrichtet.

164
Der Patient - Kind oder Gerate im Behandlungszimmer. Kinder
Jugendlicber reagieren sehr heftig aufaUe Reize!
o Die Ergebnisse der psychologischen
Folgendes Vorgehen wird empfohlen: Vorbereitung und der aktuelle physi-
sche Zustand des Kindes muB am Tage
o Ein Vertrauensverhaltnis zwischen der Behandlung aufs Neue Uberprlift
Zahnarzt und Patienten muB aufgebaut werden. Wenn notig, muB der Zahnarzt
werden. Der Zahnarzt erreicht dies da- in der Lage sein, die Behandlung zu
durch, daB er auf dessen Reaktionen verschieben oder eine andere Methode
und Ansichten RUcksicht nimmt. Bei zu wahlen, bei der keine Lokalanasthe-
Kindem bis zu 5-6 Jahren soUte stets sie erforderlich ist.
ein korperlicher Kontakt hergesteUt
werden: Man halte die Hand des Kin-
des und streichle Kopf oder Wange; all
dies urn ein Vertrauensverhaltnis aufzu-
bauen. Denn ein gutes Vertrauensver-
haltnis fiihrt zu einer Entkrampfung
und Entspannung des klein en Patien-
ten.
o Das Kind muB zunachst in der Lage
sein, die weniger aufregenden, nichtin-
vasiven Begleitumstande der Behand-
lung zu tolerieren, wie z. B. die Instru-
mente zum Untersuchen in der Mund-
hahle, das Licht der Operationslampe
und die Gerausche und Vibrationen
des Bohrers und anderer zahnarztlicher

165
Ein Lernmodell bohre man z. B. eine kleine Kavitat aus
und beobaehte dabei die geringsten Zei-
Man fuhre das Kind Sehritt fur Sehritt an chen von Sehmerz, wie die Bewegung der
die Behandlung heran, so daB es mit den Nasenflfigel, das Augenzwinkern, die Er-
fibliehen Vorgangen der Zahnbehandlung weiterungen der Pupillen und so weiter.
vertraut wird. Man gehe folgeriehtig vor Aus diesen Reaktionen und ihrem zeitli-
und wiederhole, wenn notig, jeden Sehritt. chen Zusammenhang mit den gesetzten
Man ermuntere, lobe und belohne das Reizen kann man am best en den Grad der
Kind evtl. mit einem kleinen Gesehenk. Sehmerzsehwelle beurteilen und die Not-
Die GroBe der Sehritte sollten dem Alter wendigkeit einer Lokalanasthesie herleiten.
des Kindes, der Einstellung der Eltern und Zeigt der Patient irgendein Zeiehen von
der Erfahrung und Fahigkeit des Arztes Sehmerz wahrend dieses Versuehes, sollte
angepaBt sein. Dieses Vorgehen und diese die Behandlung auf einen anderen Tag
Oberlegungen bewegen das Kind zum versehoben werden. Denn jetzt besteht be-
"Mitmaehen" und sind Meilensteine auf greiflieherweise die Gefahr, daB das Kind
dem Weg zu einer erfolgreiehen, angstfrei- oder der Jugendliehe unmoglieh einsehen
en Behandlung. kann, daB ein Instrument, welches gerade
eben noeh Sehmerz hervorgerufen hat, dies
nun naeh einer Lokalanasthesie nieht mehr
Ermessen der Schmerzschwelle tun solI. Die Assoziation "Bohren -
Sehmerz" ist noeh zu ausgepragt. Infolge-
Wahrend der Phase des gegenseitigen Sieh- dessen ist es absolut nieht sinnvoll, mit der
Kennenlernens kann der Zahnarzt Infor- Behandlung fortzufahren. Beim naehsten
mationen fiber den Zustand und nieht zu- Zahnarztbesueh ist die Lokalanasthesie
letzt aueh fiber die individuelle Sehmerz- dann der erste Sehritt der Zahnbehand-
empfindung seiner Patienten sammeln. So lung.

166
Oberlegungen vor
Anwendung der
Lokalanasthesie bei Kindem

Gegenwartig ist es durch die Verwendung


modemer Spritzen, dUnner (elastischer)
Nadeln und behutsamer Injektionstechnik
moglich, das Unbehagen bei der Injektion
weitestgehend auszuschalten. Doch sind
Spannungsgefuhl und Taubheit nach der
Behandlung unvermeidliche und hOchst
unangenehme Nebenwirkungen der Lokal-
anasthesie. Es ist deshalb ratsam, erst ein-
mal ein Oberflachenanasthetikum zu ver-
wenden, urn das Kind mit dem Gefuhl der thode vor all em deshalb nicht geeignet,
Taubheit des Weichgewebes vertraut zu weil nur eine geringe Menge - nicht mehr
machen. Wir empfehlen, die Oberflachen- als 0,2 ml - abgegeben wird. Bei Anwen-
anasthesie ein bis zwei Sitfungen vor einer dung dieser Methode ist eine zusatzliche
Injektion beim Patienten vorzunehmen. Infiltrationsanasthesie notwendig.
Beim erstenmal sollte der Injektionsort so
gewahlt werden, daB er fur den Patienten
nur eine minimale Belastung darstellt - die
Molarenregion im Oberkiefer sollte hierbei
bevorzugt werden.
Man hat darUber diskutiert, ob es bei dem
schrittweisen LemprozeB von Nutzen sei,
Kindem und Jugendlichen vor der Injek-
tion die Spritze in die Handzu geben und
sie betrachten und untersuchen zu lassen.
Dies mag bei manchen Kindem und Ju-
gendlichen, die eine Spritzenphobie haben,
von Vorteil sein, jedoch nicht fur alle Pa-
tienten. LaBt man den Patienten die Sprit-
ze nach der Injektion untersuchen, so kann
dies fur den nachsten Schritt des Lempro-
zesses hilfreich sein, urn das Stadium des
vollen Vertrauens in die Lokalanasthesie
zu erreichen.
Die Jetinjektion wurde bei erwachsenen
Patienten mit einer Spritzenphobie gepriift.
FUr Kinder und J ugendliche ist diese Me-

167
Die Lokalanasthesie ist die der Zahnarzt nach regelmaBig eingenom-
menen Medikamenten und bestimmten sy-
Methode der Wahl stemischen Erkrankungen fragen. Eine
vollstandige Krankengeschichte sollte von
jedem Patienten angefertigt werden. Der
Zahnarzt frage die Eltem nach derzeit be-
stehenden Erkrankungen und eingenom-
menen Medikamenten ihres Kindes. Da
viele Eltem die Wichtigkeit dieser Anga-
ben im Zusammenhang mit der Lokalan-
asthesie nicht begreifen, werden sie so1che
Informationen nicht von selbst geben.
Trizyklische Antidepressiva werden hliufig
bei der Behandlung der nachtlichen Enure-
sis gegeben. Lokalanasthetika mit Norad-
renalinzusatz sind bei so1chen Patienten
absolut kontraindiziert, so daB ein geeigne-
tes anderes Lokalanasthetikum ohne so1che
Zusatze gewahlt werden muB.
1m Zweifelsfall sollte der Zahnarzt sich vor
der Behandlung mit dem Hausarzt der Fa-
milie beraten.
Allergische Reaktionen auf Lokalanasthe-
Die Zahnbehandlung von Kindem muB - tika des Saureamidtyps sind extrem selten,
wie bisher immer wieder betont - vallig und die meisten Reaktionen, die als "aller-
schmerzfrei erfolgen. gisch" geschildert werden, sind in Wirk-
Sobald der behandelnde Zahnarzt in einer lichkeit psychogener Natur. Trotzdem ist es
Atmosphlire von Vertrauen und Einsicht ratsam, wenn entsprechende Zweifel beste-
den psychischen Druck beim Patienten ab- hen, bei dem Kind eine Allergietestung
gebaut hat, kann die ' physische Belastung durchfiihren zu lassen (s. Kap. "Komplika-
durch den Schmerz mit Hilfe der Lokalan- tionen", S. 195).
asthesie am besten ausgeschaltet werden.
Die Lokalanasthesie ist oder sollte dann
ein weniger belastendes Erlebnis sein als
die Erfahrungen, die im Zusammenhang
mit der Allgemeinnarkose gesammelt wer-
den.
Wird eine geeignete Lasung mit vasokon-
striktorischem Zusatz gewahlt, gibt es nur
wenig Kontraindikationen bei der Anwen-
dung der Lokalanasthesie. Sowohl bei der
Behandlung von Kindem und Jugendli-
chen wie bei der von Erwachsenen sollte

168
Dosierung - allgemeine und eine ausreichende Penetration zu den
Vberlegungen und Maximaldosen Nerven im Bereich der Wurzelspitze und
der sie umgebenden parodontalen Struktu-
ren zu gewahrleisten, muB eine gewisse mi-
Man wahle ein Lokalanasthetikum, das die nimale Menge des Lokalanasthetikums in-
erforderliche Wirkungsdauer hat und eine jiziert werden. Das gilt flir alle Patienten.
ausreichende Analgesie sicherstellt - d. h. Wird weniger injiziert, so ist die Schmerz-
das Lokalanasthetikum sollte auf die ge- ausschaltung unzureichend. Die flir eine
planten MaBnahmen abgestimmt sein. effektive Analgesie notwendige Menge des
Es sollte die kleinstmogliche Menge ver- Lokalanasthetikums ist flir die jeweilige
wendet werden - jedoch achte man darauf, anatomische Region bei allen Patienten
daB gleich groB. Dies bedeutet andererseits,
- das Operationsfeld vollstandig erfaBt ist, daB die relative Dosis beim Kind groBer ist
- die Fortleitung von Druck- und Beruh- als beim Erwachsenen, legt man hierbei
rungsreizen blockiert ist, das Verhaltnis von Dosis/Korpergewicht
- und die Analgesie einschlieBlich des oder Dosis/Korperoberflache zugrunde.
Weichgewebes wahrend der gesamten Deshalb ist es absolut unerlaBlich, daB die
BehandlungsmaBnahme vollstandig ist. Injektion sehr langsam erfolgen muB (eine
Karpule in 3-4 min) und daB stets sorgfal-
Damit all diese Forderungen erftillt wer- tig aspiriert werden sollte. Bei zu starrem
den konnen, ist es fast immer notwendig, Festhalten an Dosisreduktionsformeln in
eine Losung mit vasokonstriktorischen Zu- Verbindung mit der Lokalanasthesie bei
satzen zu verwenden. Kindem besteht die groBe Gefahr, daB nur
Urn eine wirksame Schmerzausschaltung unzureichende Mengen des Lokalanasthe-
in einem bestimmten Gebiet zu erhalten tikums appliziert werden.

Altersgruppe Hoch,stdosis von Lokalanasthetika mit vaso-


konstriktorischem Zusatz
(Karpulen mit 1,8 cm3 )

,
0- 2 Jahre II' '1l

3- 4 Jahre II' '1l II, '1l

5-11 Jahre II, II,

I.
'1l :.:0 II' Xl
12 Jahre ,
'1l II, '1l II Xl II II
und alter

169
Aspekte des Schmerzes -
objektive/ subjektive Anasthesie
Man hfite sich davor, beirn Patienten Zei-
chen des Schrnerzes nicht zur Kenntnis zu
nehrnen. Das Kind kann in schlechter Ver-
fassung sein und Beruhrungs- und Druck-
reize als Schrnerz ernpfinden.
Auch wenn objektiv das betroffene Opera-
tionsfeld bei der Sondenprobe eine vollige
Schrnerzunernpfindlichkeit zeigt, kann eine
weitere Injektion notwendig werden, urn
Druck- und Beruhrungsschrnerz aus an-
grenzenden Gebieten auszuschalten, die
subjektiv als schrnerzhaft ernpfunden wer-
den.

170
Vorbereitende
Oberflachenanasthesie

Oberflachenanasthetika sind als Sprays


oder Salben im Handel. Sie konnen ver-
wendet werden:
a) urn die Kinder auf das taube Geflihl
nach einer Lokalanasthesie vorzuberei-
ten und
b) urn zu Beginn der Lokalanasthesie den
Einstichschmerz zu verhindern.
Sprays enthalten Alkohol und konnen ei-
nen brennenden Schmerz hervorrufen.
AuBerdem kommt es bei der Anwendung
des Sprays haufig zu einer Benetzung gro-
Berer Mundschleimhautareale. Dies ist bei
der zahnarztlichen Behandlung weder
wiinschenswert noch notwendig, da nur ei-
ne kleine umschriebene Stelle anasthesiert
werden solI.
Die Salbenzubereitung des Oberflachenan-
asthetikums sollte mit Hilfe eines Wattetra-
gers aufgetragen werden. Zuvor wird das
entsprechende Schleimhautareal abge-
wischt, und wenn die gewiinschte Wirkung
eingetreten ist, entferne man den Salben-
iiberschuB mit einem Wattetrager.

171
Pramedikation
Eine Pramedikation ist iiberfiiissig, wenn
die Vorarbeit getan wurde, d. h. das Kind
informiert und psychologisch vorbereitet
ist. Kinder und Jugendliche sollten ermu-
tigt werden, die Zahnbehandlung als etwas
Selbstverstandliches anzusehen. N atiirlich
bestehen Ausnahmen, aber es gibt kein
Medikament, das die Haltung eines angstli-
chen Kindes andert. Kein Tranquilizer,
kein Anxiolysepraparat kann dem behan-
delnden Zahnarzt die Aufgabe abnehmen,
ein Vertra uensverhaltnis herzustellen, urn
eine erfolgreiche Behandlung durchfiihren
zu konnen.

172
Technik und
Injektionsinstrumentarium
Spezielle Techniken sind in der Kinder-
zahnheilkunde von Nutzen. Eine griindli-
che Kenntnis der Anatornie ist dringend
erforderlich.
Selbstaspirierende Spritzen sind von unbe-
strittenem Wert und haben sich mehr und
mehr durchgesetzt. Von grundlegender
Wichtigkeit ist, daB Spritze und Nadel
wahrend des Injektionsvorganges ihre Lage
im Gewebe nicht andem; die Aspiration
kann ohne Anderung der Fingerhaltung
durchgefiihrt werden.
Die Vorbehandlung der Einstichstelle mit
einem Oberflachenanasthetikum und der
Gebrauch modemer, extra diinner und
kurzer Kaniilen (Nr. 30 mit einer Lange
von 9-11 mm) verringert. den Injektions-
schmerz auf ein Minimum. Soleh super-
diinne kurze Nadeln sollten iiberall da ver-
wendet werden, wo dies moglich ist: bei al-
len Injektionen am Gaumen, bei den mei-
sten Infiltrationsanasthesien der Wange
und bei der Leitungsanasthesie des N.
mandibularis zur Vervollstandigung der
Oberflachenanasthesie. SoUte eine nachfol-
gende, zusatzliche Infiltrationsanasthesie
notig werden, kann man eine kurze oder
lange Nadel Nr. 27 verwenden.
1m aUgemeinen werden der Einstich und
das Vorschieben der Spritze von Kindem
gut toleriert, wenn extradiinne und kurze
N adeln verwendet werden.
Die Injektion sollte sehr langsam erfolgen,
urn den Dehnungsschmerz des Gewebes so
gering wie moglich zu halten. AuBerdem
verhindert man auf diese Weise toxische
Reaktionen durch zu schneUes oder intra-
vasales Injizieren.

173
Injektionstechnik am Oberkiefer
Urn bei restaurativen MaBnahmen an den
Zahnen des Oberkiefers die Nervenfasern
Bukkale
des Plexus dentalis superior auszuschalten, Infiltrationsanasthesie
reicht oft eine Injektion in die Umschlag-
falte aus. Wenn notwendig, sollten noch
die palatinalen Nervenfasern durch eine Die Nadel sollte in die bewegliche Gingiva
zusatzliche Injektion blockiert werden, wo- nahe der Grenze zur fixierten eingestochen
bei diese auf die un ten beschriebene Art werden.
vorgenommen werden sollte. Bei der Injektion in die bewegliche Gingi-
Bei chirurgischen und endodontischen va vermeide man es, an der Oberlippe zu
MaBnahmen sollte zusatzlich zur bukkalen ziehen, da dies Schmerzen verursachen
Injektion auch immer am Gaumen eine kann. Die Wurzelspitzen der Milchzahne
Blockade des N. palatinus major und des liegen dicht benachbart zur Injektions-
N. nasopalatinus erfolgen. stelle.

174
TranspapilUire Injektion Injektion am Gaumen
Nach der bukkalen und vor der palatinalen Der Einstich erfolgt in Hohe der Wurzel-
Injektion ist es ratsam, das palatinale spitzen der Zahne.
Weichgewebe durch einen transpapilUiren
Zugang gewissermaBen vorzubetauben.
Wird so verfahren, dann verursacht die In-
jektion am Gaumen keine Schmerzen. Die-
se Technik kann bei allen Zahnen des
Oberkiefers angewandt werden.

175
Injektionstechnik am Wenn moglich, sollte die Leitungsanasthe-
sie des N. mandibularis flir das Kind nicht
Unterkiefer die erste Erfahrung zahnarztlicher Injek-
tionsmaBnahmen sein. Das Kind sollte die
Auswirkung der Lokalanasthesie an ande-
Bukkale Infiltrationsanasthesie rer Stelle erfahren, ehe ein Block am Fora-
men mandibulae erfolgt. Es ist gtinstiger,
1st am Unterkiefer eine bukkale Injektion mit einer bukkalen Injektion zu beginnen.
notig, verfahre man genau wie flir den So kann man das AusmaB der Mitarbeit
Oberkiefer angegeben. von seiten des Patienten prufen.

Blockade des Nervus Der N erv muB an der Stelle, an der er in


das Foramen mandibulae eintritt, blockiert
mandibularis werden.
Man suche mit dem Daumen die tiefste
Die Leitungsanasthesie des N. mandibula- Einziehung der Schleimhaut am Vorder-
ris ist bei restaurativen, chirurgischen und rand des aufsteigenden Unterkieferastes
endodontischen MaBnahmen an den Zah- auf. Der Zeigefinder wird in Hohe der
nen der Molarenregion und bei der Be- groBten Konkavitat des Hinterrandes des
handlung der Mi1chmolaren notwendig. aufsteigenden Unterkieferastes auf die
AuBerdem ist es von Vorteil, den N. buc- Haut gelegt. Das Foramen mandibulae be-
calis und den N. lingualis zusatzlich zu findet sich dann in Hohe der gedachten
blockieren, damit die moglicherweise Verbindungslinie Daumen-Zeigefinger, ein
durch Druck und Beruhrung ausgelosten Drittel vom Hinterrand des aufsteigenden
Reize ausgeschaltet sind. Unterkieferastes entfernt.

176
Mit Hilfe dieser Palpationsmethode er- Der N. lingualis wird nach geringfiigigem
leichtert man sich die Orientierung bei der ZUrUckziehen der Spritze blockiert. Dies
Injektion, die parallel zu dieser Linie erfol- geschieht entweder gleichzeitig mit der Lei-
gen solI und halt das Risiko eines Fehl- tungsanasthesie des N. mandibularis oder
schlages der Anasthesie gering. als getrennter Injektionsvorgang.

Die Injektion wird erst nach Knochenkon-


takt in Hohe des Foramen mandibulae und
nach sorgfaltiger Aspiration ausgefiihrt.

12 177
Risiko von Komplikationen

Die charakteristischen Merkmale der Lei-


tungsanasthesie soUten dem Kind und den
Eltern vor der Blockade des N. mandibula-
ris eriautert werden. Einmal konnen so ne-
gative psychogene Reaktionen vermieden
und zum anderen BiBwunden an der Un-
terlippe wahrend der Taubheit des Weich-
gewebes verhindert werden. Das Risiko,
so1che BiBwunden zu bekommen, ist gleich
nach der Injektion am groBten - das Kind
hat sich an das taube Gefiihl der Unterlip-
pe noch nicht gewohnt.

178
Schrittweises Vorgehen

----

Die Schwester/Helferin bereitet die Injek- Nun spricht man mit dem Kind und verge-
tion vor und legt alles auf einem Set bereit, wissere sich, ob es verstanden hat, was nun
ohne daB der Patient es sieht. gemacht wird - sowohl in Bezug auf die
Anasthesie selbst als auch auf die nachfol-
genden BehandlungsmaBnahmen. Dies
Die Eltern werden aufgeklart. sollte direkt vor der Injektion abgeklart
werden. Haben Patienten in der Vergan-
genheit schlechte Erfahrungen gemacht, so
muB man evtl. andere Wege der Aufkla-
rung gehen und mehr Zeit fur die Erlaute-
rung von Sinn und Zweck der Lokalanas-
thesie aufWenden.

179
SoIl das Kind wahrend der Injektion liegen Ein Oberflachenanasthetikum in Salben-
oder sitzen? Beim sitzenden Patienten be- form wird mit einem Wattetrager auf das
steht das Risiko einer vasovagalen Attacke entsprechende Schleimhautareal aufgetra-
- bei der erzwungenen liegenden Position gen. Der Wattetrager soUte wenigstens
konnen panische Angstzustande auftreten. 2 min sanft auf die Schleimhaut gedriickt
Die Entscheidung liegt beim Zahnarzt und werden.
grfindet sich auf das Wissen urn den Kon-
takt mit dem Patienten.
Die Schleimhaut wird mit einem Watte-
bausch abgewischt.

180
Die Sehwester/Helferin reicht die Spritze Der Zahnarzt muB das Gesicht des Kindes
so, daB das Kind dies nieht sieht, jedoeh gut unter Kontrolle haben. Die Injektion
nieht hinteniieks. sollte langsam naeh vorsiehtiger Aspiration
erfolgen.

Die Sehwester/Helferin sollte bereit sein,


das Kind sofort festzuhalten, wenn es sich
wehrt. Andererseits sollte nie eingegriffen
werden, wenn dies nieht unbedingt notig
ist.

181
Es empfiehlt sich, den Patienten aufzufor- Das Kind sollte daran erinnert werden,
dem, mehrmals den Mund auszuspiilen - nicht auf die Zunge oder Lippe zu beiBen.
vorausgesetzt, mehrere Injektionen sind
vorgesehen.

Das Kind sollte sich in einem Handspiegel Verstandnis und eine entspannte Atmo-
betrachten, urn sich vergewissem zu kon- sphare sind die Voraussetzung fUr ein gutes
nen, daB es trotz des TaubheitsgefUhles Vertrauensverhaltnis zwischen Zahnarzt
nicht anders aussieht als vorher. und Kind und notwendig im Hinblick auf
eine dauerhafte erfolgreiche Behandlung.

182
Biologische Variationsbreite

1946 steHte Bjorn seine Methode der eIek- festhalten. Durch Testuntersuchungen an
trischen Reizung von Zahnen vor. Mit die- 20 Freiwilligen war es moglich, zuverlassi-
ser Methode konnte er die SchmerzschweI- ge Daten im Hinblick aufWirkungseintritt,
Ie der Pulpa nach Injektion einer standar- Haufigkeit der Analgesiewirkung, Ausbrei-
disierten Menge der Losung (1 ml) bei fest- tungsbereich und Dauer der Analgesie bei
unterschiedlichen Lokaianasthetika zu be-
kommen. Bjorns Methode wurde bei Lo-
kalanasthetika bisher haufig dann ange-
wendet, wenn es galt, die geeignete Kon-
zentration und das zweckmaBige Verhalt-
nis der Konzentration der Losung zum va-
sokonstriktorischen Zusatz zu ermitteln.
Einerseits kann mit dieser Versuchsanord-
nung die anasthetische Wirksamkeit uber-
pruft, andererseits die Auswirkung der bio-
logischen Streubreite dargestellt werden.
Obwohl es sich urn streng standardisierte
Injektionen handelte, wies die Wirkung der
Anasthesie durch das Lokaianasthetikum
bei den verschiedenen Probanden ganz er-
hebliche Unterschiede auf. So variierte die
Dauer der Anasthesie von wenig en Minu-
geIegter Injektionszeit (1 mi~) bestimmen. ten bis zu einer Stunde. Fur die Praxis be-
Bjorn nahm diese Injektion immer an dem deutet das, daB bei einigen Patienten die
seitlichen Schneidezahn des Oberkiefers Dauer der Anasthesie der Pulpa verlangert
vor, da dieser Zahn Ieicht durch eine Injek- und bei anderen nur sehr kurz ist. Dieser
tion in Hohe der Wurzelspitze zu betauben Umstand kann so ausgepragt sein, daB der
ist. Bei einer Analgesie dieses Zahnes er- Zahnarzt glaubt, die Injektion sei ein tota-
halt man am besten reproduzierbare und ler MiBerfoig gewesen.
vergleichbare Ergebnisse sowohl zwischen Diese biologische Variationsbreite findet
den Individuen als auch innerhalb eines man nicht nur im Zusammenhang mit der
Individuums. Anasthesie der Pulp a, sondern auch mit
Bjorn verwendete bei seinen Untersuchun- der des Weichgewebes. Die Anasthesie des
gen einen spezieHen elektrischen Reizge- Weichgewebes besteht erfahrungsgemaB
ber, der Rechteckimpulse erzeugte und bei allen Patienten, auch in den Fallen, in
konnte mit Hilfe dieses Gerats mit einiger denen nur eine Anasthesie der Pulp a ge-
Genauigkeit den Verlauf der Analgesie wunscht wurde oder in denen diese so gar

183
ungenugend war. Die Wirkungsdauer vari-
iert wiederum, was hier nun schwerer als
am Beispiel der Pulpa zu erklaren ist.
Vorausgesetzt, eine a usreichend konzen-
trierte Losungsmittelmenge erreicht per
diffusionem den Nerv in Hohe der Wurzel-
spitze des Zahnes, muBte die Schmerzblok-
kade vollstandig sein.
Aufgrund des vorher Gesagten muB man
wohl schlieBen, daB Unterschiede in den
Diffusionsbarrieren fur die unterschiedli-
che Wirksamkeit ein und derselben Menge
und Konzentration eines Lokalanastheti-
kums verantwortlich sind. Zum Teil klingt
die Erklarung dafur einfach und uberzeu-
gend: So ist zum Beispiel die auBere korti-
kale Knochenbegrenzung bei Kindem
dunn, poros und fur Losungen leicht zu
durchdringen, wahrend sie mit zunehmen-
dem Aller dicker und undurchdringlicher
wird. Vergleichbar Veranderungen ande-
rer Diffu ion hinderni se, be onders im
Weichteilgewebe elb t konnen gegenwar-
tig nur vermutet werden.

184
Individuelle Unterschiede und Penetra- Ais Beispiel sei die Leitungsanasthesie an-
tionshindernisse wie bei der Plexusanasthe- gefuhrt: Abweichungen von der Norm sol1-
sie in die Umschlagfalte konnen zu MiBer- ten hier weniger als bei der Infiltrationsan-
folgen bei der ortlichen Schmerzausschal- asthesie moglich sein, da alle Hindernisse
tung fuhren. Die MiBerfolgsrate nun durch normalerweise durch die Nadelspitze vor
eine Konzentrationssteigerung des Lokal- der Injektion passiert sein sollten. Und
anasthetikums verringern zu wollen, ist aus trotzdem ist dem nicht so. Warum dem
toxikologischen Grunden allerdings nicht nicht so ist, kann mit Sicherheit nicht ge-
moglich. sagt werden, da auch Technik und Erfah-
rung eines jeden behandelnden Zahnarz-
tes hierauf einen EinfluB haben mogen.
Diese Uberlegungen brachten Bjorn dazu,
fur seine Experimente den oberen seitli-
chen Schneidezahn zu wahlen, .da dieser
zusammen mit den oberen Pramolaren am
leichtesten zu anasthesieren ist.

185
Die klinischen Zusammenhange von all Auch werden die Antworten dem Zahnarzt
dem Gesagten sind rein empirisch. Gegen- helfen, sich eine Meinung tiber die korper-
wartig erhalt der Zahnarzt die sichersten liche Verfassung, die Einstellung und das
Anhaltspunkte in Bezug auf die Lokalanas- Verhalten des einzelnen Patienten zu bil-
thesie, wenn er den Patienten tiber seine den. All dies kann eine groBe Hilfe bei der
frtiheren Erfahrungen mit der ortlichen Be- Behandlung sein.
taubung befragt.

Nun gibt es nicht nur bei verschiedenen


Patienten unterschiedliche Reaktionswei-
sen, nein, sie treten sogar noch bei ein und
demselben Menschen auf! Dies ist die
Wiirze im Leben des Zahnarztes!

186
Anatomische Abweichungen
im Alter oder bei Anomalien
Patienten mit fehlenden
Molaren
ehlen bei Patienten die Molaren und vie 1-
leicht auch die Pramolar n, 0 muB man
die pritze parallel zum horizontalen Un-
terkiefera t halten und ieh nach amtlich
vorhandenen Oricntierung hilfen (Linea
obliqua, Plica pterygomand ibularis) rich-
ten. Bei Injektionen im zahnlo en Kiefer
ollte di Re orpti n de nterkieferkno-
chen beriicksichtigt werden. Ge chiehl
die nicht, 0 wird die Kaniile ver ehent-
lieh zu w it kauda-I de Foramen mandibu-
lae eingeftihrt. Die unterhalb der Lingula
abgegebcne Lo ung wird keine au reichen-
de Ana the ie bewirken.
Wenn die Kaniile zu weit nach dorsal vor-
ge choben wird und die Injektion in der
ahe de Hinterrande de aur teigenden
nterkiererastes erfolgt dann muB zum ei-
nen mit einer ungenugenden Analgesie ge-
reehnet werden, und zum anderen besteht
die Gefahr einer - glueklicherweise nur
temporaren - Lahmung des N. facialis.

Patienten mit einer progenen


Verzahnung • ••
,••
Die Anasthesie des N. mandibularis kann ,•
bei Patienten des progenen Formenkreises
.
I
I
oft ersehwert sein, weil sieh die Lingula I

und damit das Foramen mandibulae etwas I

,
.
I

,,
.•••.
hoher, kranialer befindet. Urn in dies en

_-
Fallen eine wirksame Anasthesie zu be-
kommen, muB die Einstiehstelle 0,5 em hO- I

her liegen als sonst. ' ..... - ........


187
Anatomische Anomalien
Der Verla uf des N. mandibularis kann von
der Regel abweichen, oder es kann eine ak-
zessorische Innervation des Unterkiefers
vorliegen.

.,

..
~

\!
J
,
"

Die Innervation des 3. Molaren kann aty-


pisch von einem Rautast des RaIses erfol-
gen. Dieser Nervenast kann durch eine lin-
guale Injektion in Rohe der Wurzelspitze
des 3. Molaren blockiert werden.

188
1m Oberkiefer kommt der N. alveolaris su-
perior medius nicht immer vor. In diesen
Fallen werden die Pramolaren durch eine
lnfiltrationsanasthesie in Rohe der Zahne
selbst anasthesiert, so daB so1che anatomi-
schen Varianten ohne Bedeutung sind.

189
Nenrenanastomosen
Bei einseitiger Blockade des Unterkiefers bei unilateraler Blockade fur das Vorhan-
kann es zu einer nicht ausreichenden densein solcher Nervenverbindungen. Die
Analgesie im anterioren Bereich kommen. Wirksamkeit einer kontralateralen zusatzli-
Auch wenn Anastomosen, die die Mittelli- chen Blockade untersttitzt die Annahme
nie kreuzen, noch nieht exakt naehgewie- von Anastomosenbildungen der Nerven in
sen werden konnten, spricht die klinisehe der Mittellinie des Unterkiefers.
Erfahrung der ungentigenden Analgesie

190
MiBerfolge bei der Anasthesie

Individuelle Unterschiede
Wie im Abschn. "Biologische Variations- Bei kleinen Kindem solI ten nur geringe
breite" schon berichtet, kann die Anasthe- Volumina injiziert werden. Man kann da-
siedauer extrem kurz sein. Auch bei ande- von ausgehen, daB sowohl die Diffusion als
ren nicht so ausgepragten Fallen ist es auch die Absorption des Anasthetikums
wichtig, daB die Behandlung so schnell wie schneller erfolgt als bei alteren Patienten.
moglich nach der Injektion begonnen wer- AuBerdem ist der Faktor der biologischen
den sollte. Der haufigste Grund des Anas- Variationsbreite zu berucksichtigen. Die
thesieversagens ist die zu lange Zeit zwi- Anasthesiedauer kann kurz sein, und die
schen Injektion und Behandlungsbeginn. Latenzzeit ist wahrscheinlich auch kfirzer
Bei der Infiltrationsanasthesie ist die Wir- als beim Erwachsenen. Die Behandlung
kung innerhalb von 2 min, bei der Lei- muB sobald wie moglich begonnen werden,
tungsblockade (am Unterkiefer) innerhalb besonders bei der Infiltrationsanasthesie.
von 5 min ausreichend.

191
Intravasale Injektionen eine erhOhte DifTusionsdistanz und eine
groBere DifTusionsbarriere ganz erheblich
herabgesetzt.
Wird die gesamte Losung oder ein Teil in~
travasal appliziert, hat man keine oder nur
eine geringe Wirkung der Anasthesie zu er-
warten (vgl. auch Abschn. "Komplikatio-
nen"). Individuelle Reaktionsweisen
Man vergegenwartige sich stets, daB die fur
einen Patienten ausreichende Dosierung
IntramuskuUire Injektionen bei einem anderen ungenugend sein kann.
Und dies ist nicht nur der Fall wegen der
Vielfalt von Reaktionen auf Medikamente,
Bei der Infiltrationsanasthesie sollte die sondern auch wegen z. B. schlechter Erfah-
Losung in die Nahe der Wurzelspitze und
rung, Angst oder Furcht. D~r Zahna:zt
so nahe wie moglich am Knochen abgege- muB ein guter Psychologe sem. Er zelge
ben werden. Bei intramuskularen Injektio- Verstandnis und schafTe Vertrauen; in eini-
nen ist die Wirkung der Anasthesie durch gen schwierigen Fallen in Verbindung mit
einer Pramedikation.

192
Warum die Blockade des Wird die N ade1 in dieser falschen Position
noch tiefer vorgeschoben, kann sie in die
Nervus mandibularis nicht Glandula parotis oder in die groBen Hals-
immer erfolgreich ist gefaBe eindringen. Urn diese Komplikatio-
nen zu vermeiden, ist es wichtig, vor der
Injektion einen Knochenkontakt herzustel-
len.
Vor der Injektion muB Knochenkontakt Wenn die Nadelspitze den N. mandibularis
hergestellt werden. Wird dies nicht beach- trim, stellt sich beim Patienten eine Paras-
tet, kann die Nade1spitze zu weit medial thesie ein - der Patient hat das Gefiihl, ei-
yom aufsteigenden Unterkieferast entfernt nen elektrischen StromstoB erhalten zu ha-
liegen - das bedeutet im M. pterygoideus ben, der sich im gesamten Ausbreitungsbe-
internus. Dies fiihrt nicht nur zu einer un- reich des Nerven fortsetzt. Die Nadel muB
zureichenden Schmerzausschaltung, son- in diesem Fall sofort urn etwa 0,5-1 mm
dern kann auch schwere und andauernde zuruckgezogen werden, da bei Injektion in
postoperative Komplikationen verursa- das Nervengewebe Verletzungen mit lang
chen, z. B. eine EntzUndung des Muskels anhaltender, storender Symptomatik auf-
und eine Kieferklemme. treten konnen.

I3 193
Injektionen in entziindete Gebiete

Injektionen in entziindetes Gebiet solI ten


vermieden werden, da die Gefahr einer Ex-
azerbation oder einer Ausbreitung der In-
fektion besteht. Der pH -Wert ist in der Re-
gel im entziindeten Gebiet niedrig. Die
Wirksamkeit der Lokalanasthetika nimmt
mit niedrigerem pH-Wert abo
Mit dem Problem Entziindung und unzu-
reichender Anasthesie wird der Zahnarzt
haufig in Verbindung mit endodontischen
MaBnahmen und bei der akuten periapika-
len Ostitis konfrontiert. Statt einer Infiltra-
tionsanasthesie in das betreffende Areal
wird die Leitungsanasthesie empfohlen, da
hierbei die Losung in einiger Entfernung
vom entziindeten Gebiet appliziert wird.

194
Komplikationen

Allgemeine Komplikationen
Die lege artis durchgefiihrte Lokalaniisthe- vasovagalen Attacken, Blutdruckabfall,
sie ist eine relativ sichere MaBnahme. Die Hypoxie und Ohnmacht schiitzt.
Man sollte sich in Erinnerung rufen, daB
die MundhOhle Triggerzonen flir viele Re-
flexe enthiilt, die durch die Injektion und
andere Manipulationen im Mund ausgelost
werden konnen.
Die allgemeinen Komplikationen konnen
in 4 Gruppen eingeteilt werden:
1. Psychogene Komplikationen
2. Toxische Komplikationen
a) durch Uberdosierung
b) durch herabgesetzte Toleranzschwel-
Ie
3. Uberempfindlichkeit oder Allergie
4. Arzneimittelinteraktionen
Bei den ersten Zeichen eines BewuBtseins-
verlustes mfissen umgehend MaBnahmen
Gefahr von Nebenwirkungen und Kompli- eingeleitet werden. Denn eine zerebrale
kationen sind dann gering. Trotzdem sollte Hypoxie kann innerhalb weniger Minuten
der Zahnarzt mit dem Auftreten und der zu irreversiblen Hirnschiiden flihren. Die
Behandlung moglicher Nebenwirkungen MaBnahmen der Ersten Hilfe mfissen yom
vertraut sein. Er sollte sich vor der Behand- Zahnarzt jetzt automatisch erfolgen.
lung nach der Anamnese, dem Allgemein-
zustand, wichtigen Krankheiten sowie nach
eingenommenen Medikamenten erkundi-
gen. Auch spielen vorausgegangene Erfah-
rungen des Patienten mit der Lokalanas-
thesie eine wichtige Rolle.
Wiihrend der Behandlung muB der Zahn-
arzt den Patienten genau beobachten. Pro-
phylaktische MaBnahmen sollten vor Ein-
tritt von Komplikationen getroffen werden.
Die modemen Behandlungsstfihle erlauben
es dem Patienten, eine halbliegende Posi-
tion einzunehmen, die weitestgehend vor

195
Psychogene Komplikationen Verdrehen der Augen, Gliedersteife. Diese
Symptome sind Ausdruck einer Sauerstoff-
Psychogene Reaktionen zahlen zu den weit- mangelversorgung des Gehirns als F olge
aus haufigsten Komplikationen, die in der des Blutdruckabfalls. Stets geht der Blut-
zahnarztlichen Chirurgie auftreten. Die Pa- druckabfall der Ohnmacht voraus, wobei
tienten sind haufig mehr oder weniger ge- hier wiederum eine psychogene Ursache
streBt, angstlich oder gar voller Furcht. wahrscheinlicher ist als eine arzneimittel-
Dies findet seinen physischen Ausdruck in bedingte N ebenwirkung.
Herzklopfen, kaltem SchweiB, Unruhe, Er- Man lagere den Kopf tier, lege die Beine
regung und Ohnmacht. So1che psychoge- hoch und lasse tiber eine Sauerstoffmaske
nen Symptome sind alarmierend und kon- atmen.
nen als toxische Zeichen, die sie gewohn-
lich nicht sind, miBverstanden werden. Die
Ohnmacht zum Beispiel hat tiberwiegend Toxische Komplikationen
vasomotorischen Ursprung. Es ist also
wichtig, den Zustand des Patienten vor und Die pharmakologischen Grundlagen sind
wahrend der Behandlung zu beobachten. schon an anderer Stelle beschrieben wor-
AuBerdem sollte so sicher wie irgend mog- den. Eine Oberdosis des Lokalanastheti-
lich fests,tehen, daB der Patient den Ein- kums oder sehr selten eine Oberempfind-
stich der Nadel toleriert hat, bevor die In- lichkeitsreaktion kann toxische Symptome
jektion erfolgt. Dieses Vorgehen ermoglicht hervorrufen. Diese konnen sein: Krampfe,
eine Differenzierung zwischen psychoge- BewuBtseinsverlust und Atemdepression.
nen und toxischen Ursachen. Es konnen aber auch die kardiovaskularen
Patienten mit orthostatischen Beschwerden Nebenwirkungen in Form eines Kreislauf-
reagieren auf Blutdruckschwankungen be- kollapses auftreten.
sonders empfindlich. Schon die kleinste Obwohl die zahnarztlich verwendeten Lo-
Aufregung kann zu einer Ohnmacht flih- kalanasthetika in ein reich vaskularisiertes
ren. Gebiet abgegeben werden und hochkon-
Wenn zur Angst auch noch Schmerz hinzu- zentrierte Losungen zur Anwendung kom-
kommt, kann dies zu einer Ohnmacht flih- men, sind toxische Reaktionen in der Pra-
ren. Bei nervosen Patienten, die unter psy- xis selten. Sie sind meist von so kurzer
chischem Druck, z. B. wahrend der Lokal- Dauer, daB sie nicht einmal wahrgenom-
anasthesie, den Atem anzuhalten pflegen, men werden.
kommt es zu einer Abnahme der Sauer- Wenn der Zahnarzt die Anatomie der
stoffversorgung des Gehirns, was wieder- MundhOhle beherrscht, stets vor Abgabe
urn das Risiko einer Ohnmacht steigert. der Losung aspiriert und die Injektion
Dies kann verhindert werden, wenn man selbst langsam vomimmt, lassen sich so1che
den Patienten auffordert und ermutigt, bei toxischen Effekte vermeiden. Man gehe
der Injektion normal zu atmen. Schritt flir Schritt vor und beobachte den
Andere Patienten zeigen atypische Zeichen Patienten genau. Man benutze eine Stopp-
der Ohnmacht, die denen ahneln, die in uhr zur Messung der Injektionszeit, und
Verbindung mit einer toxischen Oberdosie- man sei darauf vorbereitet, die Injektion
rung zu sehen sind: klonische Krampfe, sofort abzubrechen.

196
AUergie

Lokalanasthetika des Estertyps (z. B. Pro-


cain und Tetracain) wurden durch Lokal-
anasthetika des Saureamidtyps weitestge-
hend verdrangt (z. B. Lidocain, Prilocain,
Mepivacain). Die Folge davon ist, daB
Allergien auf Lokalanasthetika extrem sel-
ten geworden sind. Taglich werden ca.
2 000 000 Lokalanasthesien des Saure-
amidtyps von den Zahnarzten gegeben,
aber nur vereinzelt wird fiber allergische
Reaktionen berichtet. Diese extrem niedri-
ge Rate macht es unwahrscheinlich, daB
allgemeine Komplikationen in der Zahn-
heilkunde durch Lokalanasthetika hervor-
gerufen werden.
Lokalanasthetika enthalten oft einen Stabi-
lisator (Methylparaben); diese Substanz, so
hat man herausgefunden, ruft haufiger al-
lergische Reaktionen hervor als die Lokal-
anasthetika selbst.
Berichtet der Patient von ungewohnlichen
Reaktionen auf Lokalanasthetika, so sollte
dies nicht einfach von der Hand gewiesen
werden. Wenn durch diese Aussagen der
Verdacht eines tatsachlichen allergischen
Risikos entsteht, sollte der Patient einem
Allergietest unterzogen werden. Die mei-
sten Kliniken haben die Moglichkeit zu
so1chen Tests. Nach minimalen subcutanen
Injektionen werden alle Reaktionen des
Patienten beobachtet. Bei einem negativen
Ergebnis kann man sieher sein, daB der Pa-
tient im Hinblick auf Allergie und Lokal-
anasthetika kein Risiko darstellt.

197
Arzneimittelinteraktionen

Die sog. Interaktionen von Medikamenten Es sind umfangreiche Aufstellungen von


sind ein relativ neues Problem in Medizin Medikamenten veroffentlicht worden, bei
und Zahnheilkunde. In vielen Pallen kon- denen man mogliche Wechselwirkungen
nen unerwartete Wirkungen beobachtet mit zahnarztlich verwendeten Lokalanas-
werden: Bei einigen Patienten heben sich thetika vermutet. Mit Skepsis sollten diese
die Wirkungen bei Gabe zweier Medika- Listen gelesen werden.
mente auf, bei anderen wird eine gesteiger-
te Wirksamkeit gefunden. Eine Blutdruck-
steigerung wurde z. B. bei Patienten beob-
achtet, die - selbst in schwacher Dosierung
- Noradrenalin bekommen hatten und
gleichzeitig mit trizyklischen Antidepressi-
va behandelt wurden.
Diese Wechselwirkung ist klinisch beson-
ders dann von Bedeutung, wenn Lokalan-
asthetika, die Noradrenalin enthalten, in-
travasal appliziert werden. Ober schwere
Zwischenfalle in diesem Zusammenhang
wurde berichtet.
Losungen, die Adrenalin enthalten, lassen
den Blutdruck nur geringfligig ansteigen,
d. h. in einem klinisch wenig bedeutsamen
Umfang.
Von Pelypressin (Octapressin) weill man,
daB es die Wirkung trizyklischer Medika-
mente nicht beeinfluBt.
Andere vasokonstriktorische Zusatze wur-
den in diesem Zusammenhang nicht ge-
prtift. Inwieweit sie eine Wechselwirkung
mit trizyklischen Medikamenten haben
und ein Risiko flir den Patienten darstel-
len, kann noch nicht gesagt werden.
MAO-Inhibitoren (Monoaminoxidasehem-
mer) werden durch indirekt wirkende sym-
pathomimetische Amine (z. B. Tyramin) in
ihrer Wirkung verstarkt. Dies gilt nicht flir
die Katecholamine (Adrenalin/Noradre-
nalin). Deshalb konnen die gangigen Lo-
kalanasthetika ohne Risiko fur Patienten
mit MAO-Inhibitorenmedikation verwen-
det werden.

198
Bebandlung von allgemeinen
Komplikationen
In jeder zahnarztlichen Praxis sollte das Allerdings muB sie schnell und am besten
Personal im Umgang mit NotfallmaBnah- in die Zunge erfolgen.
men unterwiesen werden. Eine Atemmaske Die nachfolgenden MaBnahmen sind gut
mit Atembeutel zur kiinstlichen Beatmung zu iiben, damit sie bei Notfallen beherrscht
ist das absolute Minimum einer Notfallaus- werden.
riistung. Der Patient kann intermittierend
beatmet werden und das Personal hat Zeit,
Hilfe zu holen oder N otarzt und Klinik zu
verstandigen.
1m Vordergrund steht die Aufrechterhal-
tung der Vitalfunktionen. Die Atemwege
sind freizuhalten, der Patient muB kiinst-
lich beatmet werden, und falls notig, ist ei-
ne Herzmassage vorzunehmen.
Medikamente sollten am besten nur von
erfahrenem medizinischem Personal gege-
ben werden - ein erschreckter Zahnarzt
wiirde eher schaden als niitzen - allerdings
mit einer Ausnahme: Bei einem anaphy-
laktischen Schock kann die Gabe von Ad-
renalin (Epinephrin) lebensrettend sein.

199
Kopftieflagerung Freihalten der Atemwege
Ein bewuBtloser Patient rnuB sofort flach Alle losen Gegenstande (Prothesen, Watte-
gelagert werden, wobei der Kopf tiefer als rollen, Speichelsauger) miissen sofort aus
der Korper liegen sollte. So kornrnt das dern Mund entfernt werden. Erbricht der
Blut von den unteren Extremitaten zurn Patient, so ist die MundhOhle zu saubern,
Gehirn. Dies reicht in den rneisten Fallen urn das Regurgitieren und die Aspiration
aus, die zerebrale Hypoxie zu iiberwinden sauren Mageninhaltes, eine ernstzuneh-
- das BewuBtsein kehrt wieder. Werden die rnende Gefahr, zu vermeiden. Eine chirur-
Beine zusatzlich angehoben, kornrnt es zu gische Absauganlage ist von Nutzen, da
einem Anstieg der zirkulierenden Blutrnen- Fliissigkeit und kleine Partikel abgesaugt
ge und zu einer Blutdrucksteigerung. werden konnen, ohne daB die Anlage ver-
Wenn das BewuBtsein durch diese MaB- stopft, wie dies bei den Ublich verwendeten
nahmen nicht sofort wiederkehrt und der Speichelsaugern leicht geschieht
Patient sich noch auf dern Behandlungs-
stuhl befindet, rnuB er sogleich auf den
FuBboden gelegt werden. Der harte FuB-
bod en als Unterlage ist bei Wiederbele-
bungsrnaBnahrnen wesentlich besser als
der weiche Behandlungsstuhl.

200
Kiinstliche Beatmung
Hat der Patient einen Atemstillstand, muB
er sofort, wenn notig durch Mund-zu-
Mund- oder Mund-zu-Nase-Technik, beat-
met werden. Besser allerdings geschieht die
Sauerstoffzufuhr mittels eines Respirators
oder Ruben-Beutels, die durch verschiede-
ne Finnen vertrieben werden. Auf diese
Weise hat man mehr Spielraum, die noti-
gen MaBnahmen zu besprechen, die Beat-
mung selbst ist effektiver.

201
Herzstillstand
Der Patient wird schnell auf den FuBboden
gelagert. Setzt die Atmung aus, muB der
PuIs sofort kontrolliert werden. Am besten
eignet sich hierbei die Kontrolle des Ca-
rotispulses. Fehlt der Pulsschlag, sollte ver-
sucht werden, durch den prakordialen
Schlag auf das Sternum die Herzaktion
wieder in Gang zu bringen. Die durch den
prakordialen Schlag zum Herzen fortgelei-
tete Druckwelle kann das kardiale Nerven-
system und damit das Herz selbst wieder
zur Funktion bringen.
Wird weiterhin kein PuIs getastet und sind
die Pupillen weit, muB sofort mit der auBe-
ren Herzmassage begonnen und die Beat-
mung fortgefUhrt werden. Die Herzmassa-
ge selbst ist einfach und sollte von jedem
geiibt und beherrscht werden.

202
Qrtliche Komplikationen
Kontaminierte Kaniile Mit loneR kontaminierte Losungen
Die kontaminierte Kantile kann im Bereich Bei der Verwendung von Ampullen besteht
der Injektion zu einer Entzundung fiihren. das Risiko einer Kontamination mit Kup-
Sie kann aber auch eine Serumhepatitis ferionen durch eine fehlerhafte Technik
ubertragen. beim Aufziehen der Spritze. Liegen die fer-
tigen Karpulenspritzen nach Aufziehen der
Losung einige Stunden da, konnen Kupfer-
Zu schnelle Injektion ionen von der Kanuleninnenseite in die
Losung gehen und nach der Injektion eine
Eine zu schnelle Injektion kann einmal zu ortliche Entzundung hervorrufen. Das da-
postoperativen Schmerzen aufgrund von durch gebildete Odem wird erst 2-3 Tage
GewebszerreiBungen fiihren, zum anderen nach der Behandlung klinisch manifest. Es
konnen Nekrosen auftreten, vor allem im kann eine W oche oder langer bestehen
Bereich der fest auf dem Knochen aufsit- bleiben, so daB der Patient von einer unge-
zenden Gaumenschleimhaut. wohnlich lang anhaltenden Anasthesie der
Weichteile nach der Injektion berichten
wird.
Zu groBe Injektionsmenge
Auch dies fiihrt zu Gewebsverletzungen, Nervenverletzung
besonders am Gaumen. Es sollte nicht
mehr Lokalanasthetikum injiziert werden, Bei einer Leitungsanasthesie kann es zu ei-
als unbedingt notwendig ist. ner Verletzung des N erven kommen. Die
scharfe Nadelspitze durchdringt die Ner-
venscheide und kann den N erven selbst
InfIziertes Gebiet verletzen. Bei einer hierdurch ausgelosten
Parasthesie sollte die Nadel immer ein we-
Alle Injektionen in ein infiziertes Gebiet nig zuruckgezogen werden. Wird dies un-
sollten unterbleiben. Das kann generell da- terlassen, so vergroBert sich das Risiko ei-
durch erreicht werden, daB man mesial ner Verletzung des Nerven erheblich.
oder distal des entsprechenden Zahnes inji- Injektionen in Knochenkanale (z. B. am
ziert oder eine Leitungsanasthesie statt der Foramen mentale und am Foramen palati-
Infiltrationsanasthesie durchfiihrt, wie es num) sind besonders gefahrlich, da leicht
die Regel bei der Versorgung von Kiefer- entweder der N erv selbst verletzt werden
verletzungen im Krankenhaus ist. kann oder die benachbarten arteriellen
und venosen GefaBe. Eine ortliche Rei-
zung und eine verlangerte Anasthesie kon-
nen die Folge sein.

203
Verletzungen von Arterien oder jegliche grobe Manipulation mit der Kanii-
Venen Ie vermeiden. Der Knochenkontakt sollte
aus Grunden der Orientierung immer ge-
Arterien werden auBer am harten Gaumen sucht werden, so z. B. zu Beginn der Lei-
selten von einer Kaniile durchstochen, da tungsaniisthesie des N. mandibularis. Der
die Arterienwand ziemlich fest ist. Bei Ve- Zahnarzt muB deshalb eine leichte Hand
nen ist das Risiko einer Verletzung durch haben, fiihrt er diese Injektionen aus. Die
die Kaniile viel groBer. Intravasale Injek- Symptome einer groben Nadelberuhrung
tionen treten vomehmlich bei der Lei- mit dem Periost sind ein initialer Schmerz
tungsaniisthesie am Foramen mandibulae bei der Injektion und/oder postoperative
und bei der Tuberaniisthesie auf. Hier bil- Schmerzen am Injektionsgebiet. Manchmal
den die Venen in der Niihe der zu aniisthe- tritt auch eine Schwellung auf.
sierenden Nerven ein Geflecht. Eine Blok-
kade des N. mandibularis ist im Prinzip
unumgiinglich, doch sollte die Tuberaniis-
thesie durch eine ortliche Infiltrationsaniis-
Kieferklemme
thesie in der postmaxilliiren Region ersetzt
werden. Nach der Leitungsaniisthesie des N. man-
Wird eine Vene punktiert, kommt es wegen dibularis kann es zu einer mehr oder weni-
des Blutaustritts ins Gewebe sofort zu einer ger ausgepriigten Kieferklemme mit
Schwellung. 1m allgemeinen besteht kein
Schmerzen kommen. Diese Symptome
Grund zur Besorgnis; innerhalb einer Wo-
konnen 1-2 Tage postoperativ auftreten
che ist das Hamatom abgebaut. Urn eine
und recht lange anhalten. Wahrscheinlich
schnelle Aufuahme des Lokalaniistheti-
liegt die Ursache in einer intramuskuliiren
kums in den Blutkreislaufzu vermeiden, ist
Injektion in den M. pterygoideus intemus.
das Aspirieren natiirlich wichtig, aber es
Eine gleichzeitig bestehende Infektion wird
hilft nicht, die Hiimatombildung zu ver-
diese lokalen Nebenwirkungen verstarken.
meiden, ist einmal die Vene verletzt.
Bei der Injektion in eine Arterie, was gele-
gentlich einmal vorkommen kann, entsteht
eine Ischiimie distal der Einstichstelle. Dies
liiBt sich einmal als Kontraktion des Gefa- Blutungen am Ort der Injektion
Bes aufgrund des vasokonstriktorischen
Zusatzes erkliiren, kann aber auch ein re- Bei Verwendung von Losungen mit niedrig
flexartiger GefaBspasmus sein. dosierten vasokonstriktorischen Zusiitzen
kann es an der Einstichstelle zu einer leich-
ten Blutung kommen. Die hierdurch her-
Verletzung des Periostes vorgerufene geringe lokale ischiimische
Wirkung der Losung kann Blutungen nicht
Das Periost ist reich vaskularisiert und gut in dem MaBe vermeiden wie Losungen mit
nerval versorgt. Es reagiert empfindlich auf hOheren Konzentrationen an vasokonstrik-
physikalische und chemische Schiidigun- torischen Zusiitzen. Die Blutung kommt
gen. Deshalb sollte man vorsichtig sein und nach kurzer Zeit allein zum Stillstand.

204
Fazialisparese Liihmung des N. facialis (R. marginalis)
wird an der Atonie der Unterlippe (han-
Zu einer Fazialisparese kann es kommen, gender Mundwinkel) erkannt. Diese Sym-
wenn bei der Leitungsanasthesie des N. ptome verschwinden im allgemeinen gleich
mandibularis die Nadel zu tief eingefiihrt nachdem die anasthetische Wirkung auf-
und die Losung am Hinterrand des aufstei- hart, konnen aber gelegentlich auch tiber
genden Unterkieferastes injiziert wird. Eine langere Zeit bestehen bleiben.

205
Anhang: Das selbstaspirierende
Injektionssystem
Die Forderung, vor jeder Injektion eines die bzw. deren nachste Umgebung zur Lei-
Medikamentes zu aspirieren, gleichgultig tungsanasthesie mit der Kanule aufgesucht
ob es sich um eine intramuskuUire, subku- werden.
tane oder submukose Applikation handelt, Mit der Einfiihrung von Anasthetika in
ist heute unbestritten. Diese Anforderung Zylinderampullen und den eigens dafiir
an jede Injektion ist auf Grund der be- entwickelten Spritzengestellen ohne Aspi-
griindeten Annahme entstanden, daB ei- rationsmoglichkeit wurden Stimmen laut,
ne groBe Zahl an Zwischenfallen bei Injek- die eine Aspirationspflicht als nicht not-
tionen zur Schmerzausschaltung in der wendig ansahen. Durch standige Flussig-
zahnarztlichen Praxis auf die vollstandige keitsabgabe wahrend des Nadeleinfiihrens
oder teilweise Abgabe des Anasthetikums sollte das Gewebe mit den GefaBen von
in ein GefaB zuruckzufiihren ist. Diese An- der Nadelspitze abgedrangt werden und so
sicht wird von namhaften Autoren, wie die Moglichkeit einer intravasalen Medika-
Schon, Adler und Uri, Haupl, Killian, Ax- menteninjektion eingeschrankt werden. Ei-
hausen, Euler vertreten, um nur wenige ne Sicherheit gab diese Methode nicht.
aus ihrer groBen Zahl zu nennen. Da die sicherste und einfachste Methode,
Die "Council on Dental Therapeutics of eine versehentliche Abgabe in ein GefliB
the American Dental Association" hat 1957 zu vermeiden, die Aspiration ist, wurden
die dringende Empfehlung gegeben, vor je- im Laufe der Zeit Spritzengestelle mit
der Injektion die Aspiration routinemaBig Aspirationsvorrichtungen entwickelt und
durchzufiihren. Wie wichtig die Aspiration standig verbessert.
vor Injektionen zur Anasthesie gerade im Es sind 2 grundsatzlich voneinander ver-
Fachbereich Zahnheilkunde ist, zeigten schiedene Aspirationsvorrichtungen ent-
Untersuchungen von Rost uber die Mog- standen, mit denen eine aktive und eine
lichkeit und Haufigkeit versehentlicher in- passive Aspiration moglich ist. Bei der akti-
travasaler Injektionen: Bei ungefahr 5% yen Methode muB die Aspiration durch
der Injektionen kann ein GefliB getroffen Zug an der mit dem Gummistopfen zuvor
werden. Diese Gefahr besteht an erster mechanisch verbundenen Kolbenstange
Stelle bei der Mandibularanasthesie. Hier bewerkstelligt werden.
wird die versehentliche intravasale Injek- Bei der passiven Methode bewirkt eine spe-
tion mit rund II % angegeben. zielle Konstruktion des Gummistopfens
Die Ursache fiir die versehentliche intrava- der Zylinderampulle und des Kolbenstan-
sale Injektion ist in der anatomischen Ge- genendes der Spritze eine selbstandige
gebenheit zu finden. Die Nerven werden Aspiration. Das Konstruktionsprinzip und
jeweils von GefliBen begleitet, die das glei- die Handhabung sind wie folgt:
che Gebiet versorgen. Diese GefliBe ver- Der Gummistopfen der Zylinderampulle
laufen in unmittelbarer Nahe der Nerven, ist innen ausgehOhlt und besitzt als Ab-

206
schluB zum Medikament hin eine relativ Der groBe Vorzug dieses sog. selbstaspirie-
dtinne elastische Membran. In diese Aus- renden Systems liegt darin, daB ohne Um-
hOhlung paBt das zu einem abgerundeten greifen und ohne Veranderung der Sprit-
Stift geformte Ende der Kolbenstange. Der zenhaltung zu jeder Zeit wahrend des Inji-
Stift ist von seiner frontalen Rundung bis zierens durch Nachlassen des Druckes
zum erweiterten Kragen (Anschlagplatte) aspiriert werden kann. Das Spritzengestell
etwas Hi.nger als die AushOhlung im Gum- liegt durch die Neukonstruktion gut in der
mistopfen. Bei einem Daumendruck auf Hand. Das Einlegen und Entnehmen der
die Kolbenstange in Richtung Kantile wird Zylinderampulle ist einfach. Auch die Sau-
die Gummimembran vorgewolbt. LiiBt der berung und die Sterilisation des Gerates
Druck nach, spannt sich diese Membran bieten keinerlei Probleme. Es konnen so-
auf Grund ihrer Elastizitat wieder und wohl aufschraubbare als auch einlegbare
aspiriert ein Volumen von 1-2 mm 3 • Befin- Kantilen verwendet werden. Durch die bei-
det sich die Spitze der Kantile in einem gelegte und auswechselbare Kolbenstange
GefaB, wird hieraus bei der Aspiration ge- mit korkenzieherahnlichem Ende ist dieses
ntigend BIut in die Zylinderampulle geso- Gestell universell auch fur Zylinderampul-
gen, urn einen deutlichen roten Streifen len mit Vollgummistopfen verwendbar.
yom Kantilenende bis zum Gummistopfen
in der Ampulle sichtbar werden zu lassen .

207
Literatur

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General side effects of dental local anaesthesia.
Thesis. Acta Odontol Scand [Suppl 53]27

209
Sachverzeichnis

Adrenalin 58,71 -, -, Verletzungen, GefaBe 204 Nervi alveolares superiores 80


Aminoester 48 -, -, -, N erven 203 - - - anteriores 21,80,94
Analgesie, ablenkend 64 -, -, -, Periost 204 - - - posteriores 20, 21, 22, 80,
Aspiration 68,73, 106, 147 -, -, zu groBe Injektionsmenge 203 94,102
Attacke, vasovagal 63 -, -, schnelle Injektion 203 - infraorbitales superiores labiales 25
-, - bei Kindem 180 -,psychogene 196 - nasa!es posteriores 20
Axon 38,42 -, toxische 196 - palpebrales inferiores 25
Kopftieflagerung 200 - temporales 30
Bupivacain 72 kunstliche Beatmung 20 I Nervus alveolaris inferior 31
- - superior medius 21,94
Chorda tympani 32 Lidocain 48,49,50,54,56,71 - auriculotemporalis 30
Limbisches System II - bucca lis 30, 124, 127, 128
Dentrit 38 Lokalanasthesie, allgemeine Ana- - -, Blockade 128, 139, 150
mnese 168 - facia lis 32
Endokarditis 67 -, Injektion in entziindetes - frontalis 27
Endoneurium 42 Gewebe 194 - infraorbitalis 21,25,78,80,90,
Epineurium 42 -, MiBerfolg bei Anomalien 187 102
Erregungsfortleitung 43 -, MiBerfolge, individuelle Reak- - -, Blockade 78, 90
Etidocain 72 tionsweisen 182 - lacrimalis 25, 27
-,-,-Unterschiede 191 - lingualis 32, 120, 127, 128
F azialisparese 205 -, -, intramuskulare Injektion 192 - -, Blockade 120,128, 131, 139,
F elypressin s. Octa pressin -, -, intravasale Injektion 192 148
Formatio reticularis II Lokalanasthetika Absorption 52 - -, -, bei Kindem 177
Freihalten der Atemwege 200 -, allergische Reaktionen 75, 168 - mandibularis 19,28,29,45, 127,
-, Ausbreitung im Gewebe 70 138
Ganglion pterygopalatinum 20, 24 -, Ausscheidung 56 - -,Blockade 139,143
. - submandibulare 32 -, biologische Variationsbreite 183 - -,-, beiKindem 176
-, Dauer der Analgesie der Pulpa 71 - -, -, direkte Methode 143
Herzrhythmusstorung 58 -, Diffusionskapazitat 52 - -, -, indirekte Methode 154
Herzstillstand 58, 202 -, Elimination 53 - -, -, MiBerfolge 193
Hypothalamus II -, Eliminationsgeschwindigkeit 52 - -, -, Technik nach
-, Erfolgsquote 71 GOW-GATES 158
Injektion, intravasal 73 -, freie Base 51 - massetericus 30
-, transpapillar 175 -, kationische Form 51 - maxillaris 19, 20
Injektionssystem, selbstaspirierend -, pH-Wert 66 - mentalis 31, liS, 116, 127, 129
206 -, pKa-Wert 51,66, 194 - -, Blockade 129
-, Metabolismus 54 - mylohyoideus 31
Karpulensystem 68, 69 -, maximale Dosen bei Kindem - nasociliaris 27
Katecholamin 58 169 - nasopalatinus 20,24,80,98, 174
Komplikationen, Allergie 197 -, Wirkungseintritt 70 - -,Blockade 83,88,98
-, allgemein 195 - ophtalmicus 19,26
-, -, Therapie 199 - palatinus 24
-, Arzneimittelinteraktionen 198 Mepivacain 48,49,50, 55, 56 - - major 20,78,94,98, 102, 174
- bei Kindem 178 - - -,Blockade 96,98,107
-, ortlich, F azialisparese 205 Nervenanastomosen 115, 190 - sublingualis 32, 116, 124
-, -, inflziertes Gebiet 203 Nervenbahnen 10 - trigeminus 16, 19
-, -, Kieferklemme 204 Nervenfasem, myelinisiert 41 - zygomaticus 20, 25
-, -, kontaminierte Kantile 203 -, nichtmyelinisiert 40 Neuron 38
-, -, mit Ionen kontaminierte Nervenleitung 38 Noradrenalin 168
Losungen 203 Nervenstimulation transkutan I I Nozizeptoren 10

210
Oberflachenanasthesie 64, 171 Pseudocholinesterase 54 Substanz, grau periaquaduktal-
Octapressin 58, 59 Pulpa, Nervenfasem 33 periventrikular 11, 18
Synapsen 38
Ranvier-Knoten 41
Paraaminobenzoesaure 48,54
- -Schniirring 46 Thalamus II
Perikaryon 39
Perineurium 42, 57 Saureamide 48 Tractus spinothalamicus II
Periodontium, Schmerzreizung 37 Schleusentheorie (gate-control) II Trizyklische Antidepressiva 168
PIAGET-Theorie 163 Schmerzschwelle bei Kindem 166 Tuberanasthesie 78, 104, 106
Plexus dentalis inferior 31 Schwann-ZeUen 39 -, Komplikationen 104
- - superior 21,23,94,174 selbstaspirierende Spritzen 173 Vasokonstriktorische Zusatze 58,
Pramedikation 62, 172 selbstaspirierendes Injektions- 169
Prilocain 48,49, 50, 55, 56 system 206
Procain 48,49,50,54,56 Serumhepatitis 67 Zahn, Schmerzreizung 35

211
Atlas der
Lokalanaesthesie
Herausgeber: E. Eriksson
Redaktionelle Bearbeitung: A. Doberi
Zeichnungen: P. Buckhoj
Ubersetzt aus dem Englischen von HProscher, A.v.Lutzki,
T. Graf-Baumann
Fotografien: Medicinsk Filmstudio, Upplands, Vasby, Schwe-
den

2., Uberarbeitete und erweiterte Auflage. 1980. 188 Abbildun-


gen, Uberwiegend farbig. 159 Seiten.
Gebunden DM 84,-. ISBN 3-540-09855-0

Aus den Besprechungen:


"...FUr die tiigliche Praxis ist gerade dieses weltweit bekannte
und benutzte Buch, das nun in seiner zweiten, Uberarbeiteten
deutschen Auflage erschienen ist, ein hervorragender Helfer:
Der Textteil ist auf das Notwendigste beschriinkt und gibt in
knapper und klarer Sprache Auskunft Uber Anatomie, Tech-
nik, Dosierungsvorschriften, Indikationen, Kontraindikatio-
nen und mogliche Komplikationen der jeweiligen Lokal- und
Regionalanasthesie...
Ergiinzt wird der Text durch die hervorragenden lliustratio-
nen von P. Buckhoj und informative Fotografien, die gerade
dem Anflinger optimale Orientierungshilfen sind. Sehr infor-
mativ und ebenfalls auf das Notwendigste beschriinkt sind
auch die Kapitel tiber allgemeine Regeln zur Ausfiihrung der
Lokalanasthesie..."
(Deutsche ZeitschrijtjUr Mund-, Kitfer-
und Gesichtschirurgie)

"... Der Band ist mit hervorragenden anatornischen Zeichnun-


gen ausgestattet, komplettiert zum Teil durch minuziose foto-
Springer-Verlag grafische Wiedergaben. Ich habe selten ein Buch gesehen, in
Berlin dem die gooSe praktische Erfahrung eine so hervorragende
Heidelberg Reprasentanz in dem formulierten Text und der bildneri-
schen Darstellung gefunden hat"
New York (Berliner A'rzteblatt)
E.Heinrich K-1. Paquet, B. Savic
DerZahnant Allgemeine Chimrgie fur
in der Karikatur Zahnmediziner
Zugleich ein Beitrag zur Kulturgeschichte der Mit Beitrligen von G. Hack und L. A. Rivas
Zahnheilkunde 1978. 101 Abbildungen, 5 Tabellen.
XV, 290 Seiten. (Heidelberger TaschenbUcher,
Zusammengestellt und eingeleitet von
E.Heinrich Band 196).
DM 28,-. ISBN 3-540-08978-0
Nachdruck der 2., Uberarbeiteten Auflage.
1980.290 Abbildungen, 176 Seiten.
Das vorliegende Buch bringt den gesamten
Gebunden DM 76,-
Lehrstoff der Allgemeinen Chirurgie flir Zahn-
MUnchen: 1. F. Bergmann Verlag.
mediziner, wobei sich die Autoren auf ihre
ISBN 3-8070-0315-0
langjahrigen Erfahrungen im Unterricht flir
Zahnmediziner sowie auch Beratung mit Stu-
"Ein kurzer Streifzug durch die Problemge- dierenden und Zahnlirzten stiitzen konnten.
schichte der Zahnheilkunde und deren Ent- Das Buch hillt sich eng an den Gegenstandska-
wicklungsphasen bis zur Neuzeit leitet dieses talog, den es in einigen Kapiteln erglinzt und
kostliche Buch ein, in dem der Autor seine seit erweitert.
mehr als 30 Jahren gesammelten Karikaturen FUr denjungen Zahnmediziner stellt es eine
Uber den Zahnarzt und des sen Tatigkeit Ubersichtliche Zusammenfassung der Allge-
zusammgengestellt hat. .. Es ist ein gutes meinen Chirurgie dar, die gerade flir dieses
Geschenk nicht nur flir den Zahnarzt, sondem Fachgebiet bisher fehlte.
jeden gebildeten Laien, der sich flir Humor
noch etwas Sinn bewahrt hat."
(Medizinische Klinik)
S. HauBler, R Liebold, H. Narr
Die kassenantliche
Tatigkeit
2.Auflage. 1982.29 Abbildungen, 23 Tabellen.
xxn, 303 Seiten. (TaschenbUcher Allgemein-
medizin). DM 34,-. ISBN 3-540-11055-0

"... FUr den Arzt - nicht nur den Kassenarzt -


enthillt das Werk unentbehrliche Informatio-
nen, die er nirgendwo sonst in dieser
Geschlossenheit und Klarheit gewinnen kann.
Springer-Verlag Dafur bUrgen auch die Namen der Autoren,
die samtlich in der Literatur hervorragend aus-
Berlin gewiesen sind und gleichzeitig an herausragen-
der Stelle in der Praxis stehen. Mit dem Buch
Heidelberg wird eine bislang schmerzliche LUcke in der
Literatur ausgeflillt. .."
New York (Das 6ffentliche Gesundheitswesen)