H. Evers G.

Haegerstam

Lokalanasthesie
in def Zahnheilkunde
Ein Manual

Aus dem Englischen iibersetzt und bearbeitet von R. Singer,

mit einem Beitrag von G. Wilstermann

Mit 274, iiberwiegend farbigen Abbildungen

Springer-Verlag
Berlin Heidelberg New York 1983
3
Dr. med. dent. Hans Evers
Berater Klinische Forschung
Abteilung Medizin, Astra Uikemedel AB
SOdertalje, Schweden
Dr. med. Glenn Haegerstam
Professor; Schmerz-Forschungsgruppe
Abteilung fur Endodontie der Zahnklinik
Karolinska Institute, Stockholm, Schweden
PO Dr. Dr. R. Singer
Klinikum der Universitat
Zentrum Zahn-, Mund- und Kie{erheilkunde
6900 Heidelberg .

Lennart Hakansson (Herausgeber), Lasse Bjork (Fotos), Poul

Buckhoj (Medizinischer Zeichner)

Englische Originalausgabe: © Schultz Medical Information, 1981

CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek

Evers, Hans:
Lokalanasthesie in der Zahnheilkunde: e. Manual/H. Evers; G. Haegerstam.
Ubers. aus d. Engl. von R. Singer. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1983.
ISBN-13: 978-3-642-68776-1 e-ISBN-13: 978-3-642-68775-4
DOl: 10.1007/978-3-642-68775-4
NE: Haegerstam, Glenn
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weiser Verwertung, vorbehalten. Die Vergiitungsanspriiche des § 54, Abs. 2 UrhG
werden durch die "Verwertungsgesellschaft Wort", Miinchen, wahrgenommen.
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1983
Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1983
Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw.
in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der An-
nahme, daB so1che Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetz-
gebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diirf-
ten.
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men kann vom Verlag keine Gewahr iibernommen werden. Derartige Angaben
miissen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf
ihre Richtigkeit iiberpriift werden.

2119/3140-543210
4
Vorwort
Dieses Handbuch wendet sich an Stu-
denten der Zahnmedizin und Zahnarzte. In
der Praxis ist die absolute Beherrschung
der Techniken der Lokalanasthesie, die
nicht so leicht erlembar sind, von grundle-
gender Bedeutung. Das Buch ist das Ergeb-
nis einer intensiven Zusammenarbeit zwi-
schen Herausgeber, Autoren und dem me-
dizinischen Zeichner. Das Buch ist reich
bebildert. Die vielen Abbildungen und
Skizzen begleiten und vervo11standigen das
vorgestellte anatomische Grundwissen und
die praktischen Hinweise bei der Technik
der Lokalanasthesie.
Wir hotTen, mit Hilfe dieses Buches dem
Leser das Gebiet der Lokalanasthesie so
darzustellen, daB er das notwendige theo-
retische, anatomische, physiologische, psy-
chologische und praktische Grundwissen
flir eine erfolgreiche ortliche Schmerzaus-
schaltung erhalt.
In den ersten Kapiteln werden kurz der
Schmerzmechanismus und die Eigenschaf-
ten der herkommlichen Lokalanasthetika
beschrieben. Dies geschah mit dem Ziel,
dem Leser das Verstandnis daflir zu ver-
mitteln, warum die Lokalanasthesie oft er-
folgreich ist und manchmal eben nicht. Die
daran anschlieBenden Kapitel befassen
sich mit den Techniken der Schmerzblok-
kade, die uberwiegend routinemaBig zur
Anwendung kommen. Probleme der statio-
naren zahnarztlichen Chirurgie oder an-
derer Fachgebiete liegen auBerhalb des
in dies em Buch behandelten Themenbe-
reiches.
Auf die Pharmakologie der verschiedenen
Lokalanasthetika und auf Arzneimittel zur
Pramedikation wurde hier nicht eingegan-
gen. Bei der Beschreibung der Wirkung
verschiedener Blockaden haben wir nur
jene in Betracht gezogen, die durch die
standardisierte Losung eines Lokalanasthe-
tikums erreicht wurden - 2%iges Lidocain
mit einem Suprareninzusatz von lO-12 X
lO-6 g/ml. Innerhalb seiner Moglichkeiten
so11 dieses Buch beschreiben, anregen und
praktische Hinweise geben. Daruber hin-
aus enthalt es einige neue Gesichtspunkte-
unter anderem ein wichtiges, a11zuoft ver-
nachlassigtes Kapitel uber die Lokalanas-
thesie in der Kinderzahnheilkunde. 1m Ver-
laufe der Zusammenarbeit mit den Exper-
ten, die flir dieses Kapitel verantwortlich
sind, kamen wir zu der Erkenntnis, daB die
Lokalanasthesie noch erfolgreicher und
weniger geflirchtet ware als bisher, wenn
alle Patienten so rucksichtsvoll und ein-
flihlsam behandelt wurden wie die jungen
Patienten.
5
Inhaltsverzeichnis

Der BegriffSchmerz (Go Haegerstam) 00 9 Klinische Voraussetzungen fur die

Lokalanasthesie 67
Nozizeptoren und Nervenbahnen 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Eigenschaften der Lokalanasthe-

0 0 0

Reaktionen aufschadigende Ereig-

tika und ihre klinische Bedeutung 70
nisseo 11
0 0 0

0 0 000 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Endogene Schmerzregulation 11
Anasthesie des Oberkiefers (Ho Evers) 77
0 0 0 0 0 0

Psychologische Aspekte des

0

Schmerzeso 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 Allgemeine Oberlegungen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 78

Schneideziihne und Eckziihne 0 0 0 0 0 0 0 0 0 79
Von der Mundhohle ausgehende
Anatomie im oberen Frontzahn-
Schmerzbahnen (Go Haegerstam) 15
bereich 0000000000000000000000000 80
Aufsteigende Nervenbahnen 0000000 16 Operative Gesichtspunkte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 83
Absteigende Nervenbahnen 0000000 18 Injektion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 84
Nervus trigeminus 000000000000000 19 Umfang der Analgesie 000000000000 86
Innervation der Zahne 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 Zusatzliche Injektion in der Nahe
Schmerzreizung des Zahnes 0 0 0 0 0 0 0 35 des Nervus nasopalatinus
Schmerzreizung des Periodontiumso 0 37 (No incisivus) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 88
Alternative Technik der Blockade
Nervenleitung (Go Haegerstam) 0 0 0 0 0 0 0 38 des Nervus nasopalatinus 0 0 0 0 0 0 0 0 00 89
Umfang der Analgesie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 89
Anatomie des peripheren Nerven 000 38 Blockade des Nervus infraorbitalis 00 90
Physiologie des peripheren Nerven 0 0 43 Umfang der Analgesie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 92
Priimolaren 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 93
Blockade der Nervenleitung
Anatomie der Pramolarenregion 94
(Go Haegerstam) 47
0 0 0 0

Operative Gesichtspunkte 96
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

000000000

Pharmakodynamische Aspekte 0 0 0 0 0 49 Injektion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 97

Pharmakokinetische Aspekte der Zusatzliche Injektion am Gaumen 00 98
Lokalanasthetika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 53 Umfang der Analgesie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 99
Lokalanasthetika am Ort der
Molaren 101
Wirkung 57
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000000000

Anatomie der Molarenregion 0 0 0 0 0 0 102

Operative Gesichtspunkte 104
Technik der regionalen Anasthesie
000000000

Bukkale Infiltrationsanasthesie 105

in der Zahnheilkunde (Ho Evers) 61
0 0 0 0 0

Tuberanasthesieo 106
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000

Vorbereitung des Patienten 0 0 0 0 0 0 0 0 62 Zusatzliche Blockade des Nervus

Oberflachenanasthesie vor der palatinus major 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 107
Injektion 0 0 0 0·0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 64 Umfang der Analgesie 000000000000 108

6
Anasthesie des Unterkiefers (H. Evers) 111 Injektionstechnik am Oberkiefer " .... 174
Allgemeine Betrachtungen ......... 112 Bukkale Infiltrationsanasthesie ..... 174
Transpapillare Injektion .... 175 0 •• 0 •••

Schneideziihne und Eckziihne . 0 0 0 0 0 0 •• 113 Injektion am Gaumen. 0175••••• 0 •••••

Anatomie der Unterkieferfront .0.0 114 Injektionstechnik am Unterkiefer . ..... 176

Operative Gesichtspunkte 117
Bukkale Infiltrationsanasthesie ..... 176
0 0 0 0 0 0 0 0 0

Injektion. 118
Blockade des Nervus mandibularis .. 176
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0

Zusatzliche Blockade des Nervus

Risiko von Komplikationen . 178
lingualis 120
0 ••••••

Schrittweises Vorgehen ........ 179

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 • 0 ••

0 0 ••

Priimolaren 123
Biologische Variationsbreite (H. Evers) 183
0 0 0 0 0 • 0 0 • 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0

Operative Gesichtspunkte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 128

Blockade des Nervus mentalis. 00 0 •• 129 Anatomische Abweichung im Alter
Zusatzliche Blockade des Nervus oder bei Anomalien ................. 187
lingualis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 l31 Patienten mit fehlenden Molaren ... 187
Patienten mit einer progenen
Molaren 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 • 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 •• l35 Verzahnung .......... 187 0 ••• 0 ••••••

Anatomische Gesichtspunkte 0 0 0 0 00 136 Anatomische Anomalien ...... 188 0 •••

Innervation des Unterkiefers 00 0 0 0 •• l38 N ervenanastomosen ....... 190 0 • • • • • •

Besondere Gesichtspunkte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 140

Operative Gesichtspunkte 0 •• 0 • 0 0 0 0 142 Mi6erfolge bei der Anasthesie
Blockade des Nervus mandibularis (H. Evers) ..... 0 •••••••••••• 0 ••• 0 •• 191
(direkte Methode) 143
Individuelle Unterschiede .. 191
00000. 0 0 • 0 0 0 0 0 • 0

Blockade des Nervus lingualis 148

0 ••••••

Intravasale Injektionen . 192

o. 0 0 0 •

Blockade des Nervus buccalis 150

0 ••••••••••

Intramuskulare Injektionen 192

0 •••••

Blockade des Nervus mandibularis

0 0 ••• 0 ••

Individuelle Reaktionsweisen .. 192

(indirekte Methode) .............. 154
0 •••

Warum die Blockade des Nervus

Blockade des Nervus mandibularis
mandibularis nicht immer erfolg-
(Technik nach Gow-Gates) .. 158
reich ist ........ 193
0 •••••

0 ••••••••••••••••

Injektionen in entztindete Gebiete .. 194

Lokalaniisthesie bei Kindern und Komplikationen ........... 0 •••••••• 195
Jugendlichen (G. E. Persson, Allgemeine Komplikationen ....... 195
A.-K. Janson-Bolin) .. . 0 •• 0 ••• 0 0 ••••• 161 Behandlung von allgemeinen
Schmerz - Schmerzwahmehmung Komplikationen. 0 • 0 199
••••• 0 0 •••••• 0

- Schmerzschwelle ............... 163 Ortliche Komplikationen .......... 203

Vorbereitende MaBnahmen bei der
Lokalanasthesie im Kindesalter . 0 •• 164 Anhang: Das selbstaspirierende
Uberlegungen vor Anwendung der Injektionssystem (Go Wilstermann) . 0 •• 206
Lokalanasthesie bei Kindem ... 167
Literatur ................... 208
0 ••

Die Lokalanasthesie ist die

0 ••••••

Methode der Wahl 0 0 0 •••••••••••• 168 Sachverzeichnis ........... 0 • 0 •••••• 210

7
Der Begriff Schmerz
Der BegritT Schmerz wurde als ein unange-
nehmes Gefiihl und eine emotionale Erfah-
rung definiert, die mit einer tatsachlichen
oder moglichen Gewebsschadigung ver-
bunden sind.
In dies em Buch sollen die Methoden der
Lokalanasthesie zur Vermeidung von
Schmerzen besprochen werden, die durch
Verletzung des Mundschleimhautgewebes
entstehen.
9
Nozizeptoren und
Nervenbahnen
Die Impulse schadigender Ereignisse - ge-
webszerstorende Reize - werden vom peri-
pheren Gewebe zum zentralen N ervensy-
stem (ZNS) tiber dtinne myelinisierte (Ao-
Fasem) oder nichtmyelinisierte afferente
Fasem (C) geleitet. Das periphere Ende
der sensiblen Nerven ist durch die Fahig-
keit charakterisiert, verschiedene Formen
von Energie in Nervenimpulse umzuset-
zen. Man nennt diese Strukturen Rezepto-
ren. Solche, die auf schadigende Reize ant-
worten, werden Nozizeptoren genannt; sie
sind die Endigungen der Ao- oder C-Fa-
sem. Andere Rezeptoren reagieren auf un-
terschiedliche Energieformen, wie Z. B. auf
thermische und mechanische Reize, wobei
die Reizschwelle unterhalb einer mogli-
chen Gewebsschadigung liegt. Diese Reize
werden dann so umgewandelt, daB man
"Hitze", "Kalte" oder "Druck" empfindet.
Bei gewebsschadigenden Reizen werden
die Nozizeptoren einiger Ao-Fasem akti-
viert; es kommt zu einer stechend schmerz-
haften Empfindung. Bei andauemder Sti-
mulation nimmt die Reizantwort die-
ser Rezeptomerveneinheit ab ("Gewoh-
nung"). Die Ao-Fasem erfiillen eine
Schutzfunktion des Korpers. Nozizeptoren,
die mit C-Fasem verbunden sind, rufen ei-
ne diffuse, anhaltende, schlecht zu lokali-
sierende, unangenehme Empfindung her-
vor. Es gibt hierbei keine Gewohnung. Es
bestehen 2 Moglichkeiten, urn diese MiB-
empfindung zu beseitigen: Entweder muB
der Korper aus dem Wirkungsfeld des aus-
lOsenden Reizes entfemt oder die Reizursa-
che selbst abgestellt werden.
Die N ervenimpulse, die durch schadigende
Ereignisse ausgelost werden, wandem zum

to
Hinterhorn des Rfickenmarks (auBer im
Bereich des Versorgungsgebietes des N. tri-
geminus). Sie erreichen dann den Thala-
mus fiber Nervenbahnen (vornehmlich
fiber den Tractus spinothalamicus) auf der
kontralateralen Seite des Rfickenmarks und
setzen sich in die Hirnrinde fort.
Reaktionen auf scbadigende
Ereignisse
Auf ihrem Weg in den Thalamus verzwei-
gen sich die Nervenfasern im Rfickenmark,
urn die Neurone in der Formatio reticula-
ris des Stammhirns zu aktivieren. Einzelne
Nervenendigungen werden im Limbischen
System gefunden, von dem wahrscheinlich
afTektive Reaktionen auf schadigende Rei-
ze ausgehen. Diese Reaktionen werden
durch BewuBtseinsprozesse (kognitive Pro-
zesse), wie kulturelle MaBstabe, Angst und
vorausgegangene Erfahrungen beeinfluBt.
Das morphologische Substrat der kogniti-
yen Aktivitaten ist die GroBhirnrinde. Die
Beeinflussung afTektiver Prozesse ist durch
N ervenbahnen moglich, die die Gehirnrin-
de mit der Formatio reticularis verbinden.
Die zum Thalamus fuhrenden N erven akti-
vieren gleichzeitig auch den Hypothala-
mus. Er ist fur typische vegetative Reaktio-
nen auf Schmerz verantwortlich, wie Ande-
rung der Herz- und Atemfrequenz, galva-
nische Hautreflexe und Muskelkontraktio-
nen.
Endogene
Schmenregulation
Nach der sog. Schleusentheorie ("gate con-
trol") von Melzack und Wall kann die Fa-
higkeit peripherer Nervenfasern, dem Tha-
lamus und der Hirnrinde schadigende Er-
eignisse zu signalisieren, von der Reak-
tionslage hOherer Ebenen des ZNS beein-
fluBt werden. So konnen Z. B. von der
Hirnrinde ausgehende Impulse Signale aus
der Peripherie verstarken oder blockieren.
Bei einer Panik konnen so1che Signale voll-
standig abgeblockt werden - die Schleuse
ist geschlossen -, wahrend Angst die
Schleuse weit ofTnet und eine sehr starke
Schmerzempfindung hervorruft. Dieser
Vorgang wird auBerdem fiber efTerente Fa-
sern aus tiefer gelegenen Zellgruppen des
ZNS, wie beispielsweise einer urn den
Aquadukt zwischen dem 3. und 4. Ventri-
kel (periaquaduktale graue Substanz,
PAG) und einer anderen, die sich in der
Wand des 3. Ventrikels befindet (periven-
trikulare graue Substanz, PVG), beein-
fluBt. Die Rezeptoren in der PAG und der
PVG werden durch opiumahnliche Sub-
stanzen, wie beispielsweise Morphin, sti-
muliert und bilden moglicherweise den
Anfang des efTerenten Weges fur die Modi-
fizierung oder Unterbrechung der Schmerz-
empfindung - wieder in dem Sinne, daB
die Schleuse geschlossen werden kann.
Dicke myelinisierte Nervenfasern beein-
flussen auch von der Peri ph erie her die
Schleuse, die durch die Reizung von Re-
zeptoren mit niedrigerer Reizschwelle, wie
Z. B. Mechanorezeptoren der Haut, teilwei-
se oder ganz geschlossen werden kann.
Diese Nervenfasern konnen auch kfinstlich
stimuliert werden, indem man Elektroden
auf der Haut fiber einem bestimmten
Nerven anbringt. Diese Technik der trans-
kutanen Nervenstimulation (TNS) ist ein
Bestandteil unseres Rfistzeuges in der
Schmerzbehandlung.
11
Psychologische Aspekte des
Schmerzes
Es gibt viele Modelle der Psychologie des
Schmerzes. Eines davon beruht auf der
Vorstellung, daB das schmerzverursachte
Verhalten die einzige AuBerung des
Schmerzes ist. In diesem Sinne bezieht sieh
der Begriff "Schmerz" auf die rein subjek-
tive, sensible Erfahrung, die durch einen
schadigenden Reiz hervorgerufen wird.
Schmerz wiederum verursacht Leiden, das
eine affektive Antwort darstellt.
Leiden bewirkt bestimmte Verhaltenswei-
sen. So sind Klagen, wechselnder Gesiehts-
ausdruck, Abwehrhaltung etc. Ausdruck
des bestehenden Schmerzes. Es sei an die-
ser Stelle festgehalten, daB wir bei der Be-
urteilung von QualiUit und QuantiUit des
Schmerzes, den eine andere Person erlei-
det, nur deren jeweiliges Verhalten zugrun-
de legen konnen. Das Leiden beeinfluBt
das Schmerzverhalten. Da Depressionen
und Angst ebenfalls einen EinfluB auf das
Leiden haben, gibt die Schmerzantwort
(das Schmerzverhalten) nieht unbedingt
genau das AusmaB des schadigenden Rei-
zes wieder.
Depressives Verhalten finden wir iiberwie-
gend bei Patienten mit chronischen Schmer-
zen, was im Zusammenhang mit der
akut iatrogenen Schmerzsituation, mit der
wir uns auseinanderzusetzen haben, nieht
von wesentlicher Bedeutung ist.
Schadigender Reiz
~ 3. Behandlungsdauer
Schmerz
~
Depression ..... Leiden +- Angst
~ den Patienten dariiber zu informieren,
Schmerzverhalten
12
Angst ist andererseits ein sehr bedeutender
Faktor, der die Schmerzschwelle ganz er-
heblich herabsetzt.
Angst ist eine gestorte Empfindung, extrem
negativ und stark verbunden mit dem Un-
gewissen (Unbekannten). Man fiihlt sich
"nervos" und weiB nicht warum. Wenn
man einer unangenehmen Situation nicht
ausweiehen kann, wird die Angst zu einem
- den Schmerz - iiberlagemden Moment.
Das durch den zahnarztlichen Eingriff her-
vorgerufene Schmerzerlebnis kann durch
eine bestehende Angst wiihrend der Be-
handlung noch verstarkt werden.
Angst hat in diesem Zusammenhang so-
wohl eine auBere als auch eine innere Ur-
sache. Als erstere kann die Behandlungs-
einheit selbst angesehen werden, als letzte-
re der mit dem Eingriff verbundene
Schmerz.
Deshalb ist es wiehtig, dem Patienten ein-
mal die Angst zu nehmen und andererseits
den Schmerz mit den Mitteln der Lokalan-
asthesie zu beseitigen.
Der Patient muB die Erfahrung machen,
daB ein schmerzhafter Eingriffsofort unter-
brochen wird, wenn er z. B. die Hand hebt.
Dies gibt ihm ein Gefiihl der Sicherheit,
welches seine Angst mildert. Oft ist die Ur-
sache der Angst des Patienten nur das
Nichtinformiertsein dariiber, was mit ihm
geschehen wird. Es ist wichtig, ihn dariiber
auiZukiaren, was er wahrend der Behand-
lung zu erwarten hat. Diese Aufklarung
umfaBt folgende Informationen:
l. Behandlungsgrund
2. Behandlungsmethode
4. Zu erwartende Schmerzsituation
Wahrend der Behandlung ist es wichtig,
wann ein schmerzhaftes Ereignis beginnen
kann und wann es authoren sollte. So1ch schmerzhaften Periode der Behandlung zu
eine Information gibt dem Patienten die entspannen.
Gelegenheit, sich wahrend der nicht-

13
Von der Mundhohle ausgehende
Schmerzbahnen

15
Das folgende Kapitel befaBt sich mit dem
iatrogen ausgelosten Schmerz, der bei der
Behandlung der Zahne und des Periodon-
tiums entsteht.
Aufsteigende Nervenbahnen
Das Kerngebiet des sensiblen Anteils des
N. trigeminus liegt im Hirnstamm. Dieses
Gebiet reicht von der Brucke bis zu den
oberen Segmenten des Rtickenmarks. Von
den Kernen, die in diesem System zusam-
mengefaBt sind, empfangt nur der ganz
kaudal gelegene (Subnucleus caudalis)
Schmerzreize. Dtinne myelinisierte und
unmyelinisierte Nervenfasern, die primar
durch ein schlidigendes Ereignis aktiviert
werden, enden in diesem Kerngebiet. Die
im Subnucleus caudalis liegenden Axone
der Nervenzellen fuhren hauptsachlich
zum Thalamus. Es sind 3 unterschiedliche
Gruppen solcher Neurone beschrieben
worden (auf der Abbildung durch eine
Bahn und einen Kern im Thalamus darge-
steIlt). Eine Gruppe dieser Neurone ant-
wortet nur auf schlidigende Reize, eine
zweite auf mechanische ebenso wie auf
thermische und andere schlidigende N o-
xen. Die dritte Gruppe antwortet aus-
schlieBlich auf mechanische Reize niedri-
ger ReizschweIle, wobei eine Aktivierung
dieser Neurone die Aktivitat der anderen
Gruppen verandern oder unterdrucken
kann. Es ist allgemein bekannt, daB eine
mechanische Stimulation, wie z. B. das Lip-
penbeiBen, manchmal den Zahnschmerz
herabsetzen kann. Dieses Phlinomen kann
auf die Aktivierung der Neurone der drit-
16
ten Gruppe im Subnucleus caudalis zu-
ruckgefiihrt werden. Die wichtigsten affe-
renten Bahnen, die in den N euronen der 3
Gruppen zusammenlaufen, umfassen so-
wohl dicke (Aa, {J) als auch dtinne (Ab) so-
wie myelinisierte und nichtmyelinisierte
(C) Fasern.
Eine nozizeptive Information erreicht den
Thalamus tiber die Axone, deren Zellkor-
per in einem der Kerne des Trigeminus-
kerngebietes liegen (Subnucleus caudalis).
Die trigeminothalamischen Neurone sind
mit 3 Kernformationen des Thalamus ver-
bunden:
l. dem Nucleus ventroposterior, der bei der
Lokalisation und Unterscheidung des
Schmerzes mitwirkt;
2. dem Nucleus posterior, dessen Neurone
aufvom Zahn ausgehende Reize reagie-
ren. Die Funktion dieser Zellgruppe ist
noch nicht geklart;
3. dem Nucleus thalamicus medialis, der
Verhaltensweisen wie Ausharren oder
Flucht mitbestimmt, so daB wahrschein-
lich die endogen-emotionale Kompo-
nente des Schmerzes in diesem Kernge-
biet zu suchen ist.
Die Hirnrinde erhlilt ihrerseits nozizeptive
Informationen tiber den Thalamus.
Obwohl bekannt ist, daB aIle sensorischen
Projektionsflachen in der Hirnrinde lokali-
siert sind, ist die des Schmerzes nicht klar
definiert. In Tierversuchen konnte gezeigt
werden, daB sich die Zahnpulpa in die so-
matosensorische Hirnrinde projiziert. Eini-
ge dieser Neurone der Rinde reagieren
nur auf Reizung eines einzelnen Zahnes,
einige auf die Reizung mehrerer Zahne
und andere auf Reizung von Zahnen und
Weichgewebe.
2 17
Absteigende Nenrenbahnen
Nozizeptive, afferente Impulse konnen
durch elektrische Reizung der periventri-
kuHiren grauen Substanz (PVG) in der
Wand des 3. Ventrikels und der peri aqua-
duktalen grauen Substanz (PAG) urn den
Aquaeductus cerebri gehemmt werden.
Morphininjektionen in dieses Gewebe
(PVG, PAG) konnen ebenfalls die nozizep-
tiven, afferenten Impulse zum Thalamus
18
hemmen. Die absteigenden Nervenfasern
von PVG und PAG erreichen den Nucleus
caudalis tiber den Nucleus raphe magnus.
Diese N ervenbahnen hemmen die ersten
beiden Gruppen der Neurone im Nucleus
caudatus. Das endogene Kontrollsystem
des Schmerzes wurde schon auf S. 11 be-
sprochen.
Nervus trigeminus
Oer Subnucleus caudalis erhalt nozizeptive
Reize fiber die sensiblen Fasern des N. tri-
geminu . Oer N. trigeminu i t haupt ach-
lieh ein en ibler Nerv. Oa halbmondfor-
mige Ganglion Ga eri , da ich im Cavum
Meckeli am Boden der mittleren Schadel-
grube betindet bildet die Wurzel der ensi-
bIen Nervenfasern. 3 groBe Nerven tamme
(der N. ophthalmieu der N. maxillari
und der . mandibulari ) gehen von die-
em Ganglion au .

19
Nervus maxillaris
Durch das Foramen rotundum erreicht der
N. maxillaris die Fossa pterygopalatina.
Dortteilt sich dieser rein sensible Nerv in
eine Vielzahl kleinerer Aste. 2 davon zie-
hen zum Ganglion pterygopalatinum pa-
ieren die e Ganglion und bilden den
palatinu major den . na opalatinu und
die Nn. na ale po teriore . Kurz beyor der
. maxillaris in den Canalis infraorbitali
eintritt gehen yom Stamm die e eryen
einmal der . zygomaticu ab der ich
nach yom und lateral ausbreitet, und zum
anderen die hinteren ab teigenden Ate,
die n. alyeolares superiore posteriores.

20
Die Nn. alveolares superiores anteriores
verlassen den Stamm des N. maxillaris,
kurz bevor er aus dem Foramen infraorbi-
tale austritt. AuBerhalb des Foramen teilt
sich der sog. N. infraorbitalis in verschiede-
ne Aste auf, die die Haut des Gesichtes la-
teral der Nase und unterhalb des Auges
sensibel versorgen.
Der Plexus dentalis superior wird aus den
Nn. alveolares superiores posteriores und
Nn. alveolares superiores anteriores gebil-
det. Die Zahne und die bukkale Gingiva
des Oberkiefers werden durch diesen Ple-
xus innerviert. Manchmal ist auch ein ir-
regularer Nervenast vorhanden: der N. al-
veolaris superior medius.
21
Ein Ast der Nn. alveolares superiores po-
steriores zieht nach kaudal und versorgt die
OberfHiche des Os maxillare und die buk-
kale Gingiva der Molarenregion. Das po-
steriore Areal der Wangenschleimhaut
wird ebenfalls von diesem Nervenast ver-
sorgt.

"
. ..

22
Die oberen gingivalen Aste des Plexus den-
talis superior ziehen durch den Knochen
und versorgen die Interdentalpapillen, die
periodontalen Ligamente und die bukkale
Gingiva.

23
Der N. nasopalatinus verlaBt das Ganglion
pterygopalatinum durch das Foramen pte-
rygopalatinum. Dieser Nerv zieht weiter
nach vorn und unten zum Septum nasi und
erreicht den Canalis incisivus, wo er sich in
seine Endaste aufteilt. Die Schleimhaut
und die Gingiva im vorderen Anteil des
harten Gaumens werden durch den N. na-
sopalatinus innerviert.
24
Der N. palatinus zieht, nachdem er das
Ganglion pterygopalatinum verlassen hat,
in den Canalis palatinus major und ver-
zweigt sich nach Austritt aus dem Foramen
palatinus major. Der hintere Anteil der
Schleimhaut des harten Gaumens und die
palatinale Gingiva werden durch diesen
N erv versorgt.
~.
Uber die Fissura orbitalis inferior gelangt
der N. zygomaticus in die AugenhOhle. Er
verHiuft dann entlang der lateral en Wand
der Orbita und teilt sich in 2 Aste. Diese
Aste ziehen durch den Knochen (Os zygo-
maticum) und erreichen die Haut fiber der
vorderen Schllifenregion und im lateralen
Augenwinkel. Der N. zygomaticus kom-
muniziert mit dem N.lacrimalis.

Der N. infraorbitalis tritt aus dem Fora-

men infraorbitale heraus und verzweigt
sich dann. Die N n. palpebrales inferiores
versorgen das Unterlid. Wlihrend die liuBe-
ren nasal en Aste die Haul der lateralen
Nasenseite versorgen, wird die Schleim-
haut des Naseneingangs durch die inneren
nasalen Aste innerviert. Die Nn. infraorbi-
tales superiores labiales versorgen Haul
und Schleimhaut der Oberlippe.

25
Nervus ophthalmic us

26
Der N. ophthalmicus ist ein rein sensibler
Nerv. Er gelangt tiber die Fissura orbitalis
superior in die Orbita und teilt sich dann in
3 Aste auf: den N. lacrimalis, den N. naso-
ciliaris und den N. frontalis.
Der N. lacrimalis fiihrt nach vorn seitlich
oben und erreicht die Glandula lacrimalis.
Er versorgt auBerdem die Konjunktiva und
die Haut des lateralen Augenwinke1s. Die
postganglionaren sekretorischen Fasern
des Ganglion pterygopalatinum erreichen
den N. lacrimalis tiber einen kommunizie-
renden Ast des N. zygomaticus.
Der N. nasociliaris kreuzt die Orbita in an-
teromedialer Richtung und zieht zur me-
dialen Orbitawand. Die Endaste innervie-
ren die Schleimhaut im vorderen oberen
Anteil der NasenhOhle und die Haut zwi-
schen Nase und medialem Augenwinkel.
Der N. frontalis ist die direkte Verlange-
rung des Stammes des N. ophthalmicus. Er
teilt sich in der Orbita. Der groBte Ast (der
N. supraorbitalis) verlaBt die Orbita, urn
die Haut des Oberlides und der Stirn und
die vordere Kopfhautregion zu versorgen.
Der N. supratrochlearis verlaBt den N. fron-
talis in der Tiefe der Orbita und zieht in
Richtung des oberen medialen Orbitawin-
kels, urn das Oberlid und die Stirn zu in-
nervieren.

27
Nervus mandibularis

28
Der N. mandibularis ist ein gemischter, je-
doch tiberwiegend sensibler Nerv. Er er-
reicht das Spatium infratemporale durch
das Foramen ovale. Die motorischen An-
teile flir die Kaumuskulatur verlassen den
Nervenstamm in der Fossa infratemporalis.
AnschlieBend erfolgt eine Aufzweigung in
mehrere sensible Aste.

29
Oer N. auriculotemporalis verlaBt den
Nervenstamm medial in H6he des Collum
mandibulae, zieht dann hinter dem Condy-
Ius des Unterkiefers vorbei und versorgt
den Meatus acusticus extemus und die
Haut der vorderen Schlafenregion.
Oie tiefen Nn. temporales verlassen zusam-
men mit dem N. buccalis den N. mandibu-
laris. Sie ziehen nach oben weiter und in-
nervieren den vorderen und hinteren An-
teil des M. temporalis.
Oer N. massetericus verlauft vor dem Kie-
fergelenk und tritt dann in den M. masseter
em.

Oer N. buccalis, ein sensibler Ast, verlauft

entlang der medialen Seite des aufsteigen-
den Unterkieferastes nach yom zu dem N.
alveolaris inferior, kreuzt den Vorderrand
des aufsteigenden Unterkieferastes und
verzweigt sich dann. Oiese Aste innervie-
ren die bukkale Gingiva zwischen dem 2.
Pramolaren und dem 2. Molaren.
Der N. alveolaris inferior zieht abwarts
entlang der Innenseite des aufsteigenden
Unterkieferastes zum Foramen mandibu-
lae. Die im Canalis mandibulae yom N. al-
veolaris inferior abgehenden N ervenaste
bilden den Plexus dentalis inferior und in-
nervieren die Zahne und die Gingiva des
Unterkiefers.
Bevor der Nerv in das Foramen mandibu-
lae eintritt, zweigt der N. mylohyoideus ab,
der entlang des horizontalen Unterkiefer-
astes verlauft. Der M. mylohyoideus und
der vordere Bauch des M. digastricus er-
halten motorische Fasem dieses gemisch-
ten N ervenstranges.
Vom N. alveolaris inferior geht im Canalis
mandibulae der N. mentalis ab, der durch
das Foramen mentale austritt und die buk-
kale Gingiva zwischen der Mittellinie des
Unterkiefers und dem 2. Pramolaren eben-
so versorgt, wie die Haut der Unterlippe
und des Kinns.
Der N. lingualis lauft zusammen mit dem
N. alveolaris inferior nach kaudal und ver-
einigt sich mit der Chorda tympani des N.
facialis etwas kranial des Foramen mandi-
bulae. Aus dieser Nervenverbindung zwei-
gen jetzt tiber das Ganglion submandibula-
re verlaufende sekretorische Fasem fur die
Glandula submandibularis/sublingualis ab
und besondere sensorische Fasem zu den
Geschmacksknospen der Zunge.
Vom Stamm des N. lingualis gehen kleine
Aste ab, die die linguale Gingiva der Mola-
renregion innervieren. Die linguale Gingi-
va im vorderen Anteil des Unterkiefers
wird ebenso, wie die Schleimhaut des
Mundbodens, von dem N. sublingualis ver-
sorgt, der ein Ast des N. lingualis ist. Die
Endaste des N. lingualis treten in die
Zunge ein, urn sie zu innervieren.

32
 Innervation der Zahne
Ein kleiner Endast (oder einige kieine Ast-
chen) des N. mandibularis bzw. des N. ma-
xillaris gelangen tiber das Foramen apicale
in den Zahn. Etwa die Ralfte dieser Ner-
venfasern sind dtinne myelinisierte (Ao-)
Fasern, wihrend es sich bei den tibrigen
um nichtmyelinisierte, sog. C-Fasern han-
delt. Einige Nervenfasem der Pulpa ent-
halten Polypeptide, von denen man an-
nimmt, da6 sie mit der Obertragung nozi-
zeptiver Informationen an das ZNS zusam-
menhangen.

33
3
Die rneisten sensiblen Nervenfasern in der
Pulpa teilen sich auf, sobald der koronale
Anteil des Pulpacavurns erreicht ist. Hier
kornrnt es dann zu einer Verflechtung der
N ervenfasern, zu einern feinen N etzwerk
unterhalb der Odontoblastenschicht. Ein-
zelne N ervenfasern end en in diesern N etz-
werk, andere ziehen durch die zellarrne Zo-
ne zwischen Fibroblasten und Odontobla-
sten, urn in die Zellage -des Odontoblasten-
sa urnes einzudringen. Von dies en Nerven
enden einige irn Pradentin, wahrend die
iibrigen sich in den Dentinkanalchen fort-
setzen.
Die Dicke der Myelinscheide nirnmt bei
den myelinisierten Nervenfasern beim
Durchtritt durch die koronale Pulpa zu-
nehrnend abo Gleichzeitig kommt es zu ei-
ner fortwahrenden Verzweigung der Ner-
venendigungen. In dem unterhalb der
Odontoblastenschicht befindlichen feinen
Netzwerk verlieren die meisten Nervenfa-
sern die Bedeckung der Schwann-Zellen
und sind vollig nackt, oft sogar ohne eine
bedeckende Basalmembran.
Die Aufgaben der Pulpa sind noch nicht
restlos geklart. DaB jedoch einige sensible
Fasern beim Zahnschmerz beteiligt sind,
steht auBer Zweifel. Auch konnte gezeigt
werden, daB sympathische N erven der Pul-
pa bei der Regulierung der intrapulpalen
Durchblutung beteiligt sind. SchlieBlich
wird vermutet, daB die Nerven der Pulp a
moglicherweise die Kontrolle der Dentino-
genese beeinflussen.
Schmenreizung des Zahnes
Verschiedene Arten schadigender Reize
verursachen eine Fliissigkeitsbewegung in
den Dentinkanalehen des Zahnes. Soleh ei-
ne Fliissigkeitsbewegung kann sichtbar ge-
macht werden, indem man ein fliissigkeits-
gefiilltes Testrohrchen, das mit einem Kor-
ken verschlossen ist, entweder auf einer
Flamme erhitzt oder in Eiswasser kiihlt.
Diese Fliissigkeitsbewegung wirkt auf die
Odontoblastenfortsatze ein, die die Den-
tinkanalehen verschlieBen. An der Spitze
des Pulpahorns enthalten 40% dieser Ka-
nalehen Nervenendigungen. Die mechani-
schen Verschiebungen der Nervenendigun-
gen durch die Fliissigkeitsbewegung wer-
den in den sensiblen Nerven in Nervenim-
pulse umgesetzt. Inwieweit die Odontobla-
sten bei dieser Transformation mitwirken,
ist noch nicht bekannt. Die so umgesetzten
Nervenimpulse werden immer als Schmerz
wahrgenommen. Andere Empfindungsmo-
dalitaten gibt es beim Zahn nicht.
Der Zahnschmerz selbst wird durch mehre-
re pathologische Prozesse verursacht, wo-
bei die Karies der Zahne am haufigsten
ist. In dies em Buch soIl jedoch nur der
Schmerz besprochen werden, der durch
das operative Trauma ausgelost wird.
Eine Verletzung oder Fraktur des Dentins
fiihrt bei einem Reiz von aufien, z; B. ei-
nem Luftzug, zum Verdunsten der Fliissig-
keit in den Dentinkanalchen. Diese Fliis-
sigkeitsbewegung bewirkt eine Lageveran-
derung der Odontoblasten und stimuliert
wahrscheinlich die N ervenendigungen. Die
Kraft des Fliissigkeitsstromes ist stark ge-
nug, die Odontoblasten mit Zellkern in die
Dentinkanalehen zu ziehen. Der ausgeloste
Schmerz halt einige Sekunden langer an
als der Reiz oder die N ervenaktivitat der
Pulpa.
35
Das AusmaB der Schmerzen beim Bohren in den Tubuli Wle III den Testrohrchen.
hangt nicht direkt von dem Druck des Boh- Dadurch kann die beim Bohren entstehen-
rers auf das Dentin ab, sondern von der de Hitze schmerzvoll sein, wenn nicht fur
hierbei ausgelosten Flussigkeitsbewegung ausreichende Kuhlung gesorgt ist.
in den Dentinkanalen. Sogar ein sanfter
Druck von Luft oder Wasser reicht aus, urn
eine Flussigkeitsbewegung in den Dentin-
kanalchen zu erzeugen und einen Schmerz
auszulosen. Jedes beliebige Instrument, das
fur die Bearbeitung des Dentins verwendet
wird, verursacht Schmerzen durch Druck-
schwankungen der Flussigkeitssaule in den
Dentinkanalchen. Dies ist der wichtigste
Faktor, wie die klinische Erfahrung zeigt.
Nicht nur ein mechanischer Reiz, sondern
auch eine Temperaturanderung kann
Schmerz verursachen. Es handelt sich auch
hierbei urn dieselbe Flussigkeitsbewegung

36
Schmerzreizung des
Periodontiums
Das periodontale Ligament wird pnmar
durch mechanische Reize stimuliert. Me-
chanorezeptoren mit einer niedrigen Reiz-
schwelle, die durch dicke myelinisierte
Axone innerviert werden, finden sich in
dem periodontalen Bandapparat und wir-
ken wahrscheinlich bei einigen Reflexen
mit. Ihre Anwesenheit jedoch erkllirt nicht
den starken Schmerz, der durch das Zahn-
ziehen oder eine zu schnelle Injektion bei
einer Lokalanlisthesie in die periodontalen
Ligamente entsteht.
1m Periodontium der Katze sind andere
Arten der Mechanorezeptoren gefunden
worden. Diese sind gegenuber geringen
mechanischen Reizen unsensibel, reagieren
aber auf gewebsschlidigende Reize und
werden durch dunne myelinisierte (AC}-)
Fasern innerviert. Auch fand sich eine
Vielzahl von freien N ervenendigungen im
apikalen periodontalen Bandapparat, die
sich dort in dunne myelinisierte Axone
aufzweigen. Das mogliche Vorhandensein
so1cher Mechanorezeptoren im periodonta-
len Ligament des Menschen konnte den
Schmerz erklliren, der beim Zahnziehen
oder einer Injektion ausgelost wird.
Das Periost enthlilt eine Vielzahl nozizepti-
ver Nervenfasern. Auch bei Injektionen in
das Weichgewebe konnen diese Nervenfa-
sern stimuliert werden und sind wohl die
Ursache des dabei auftretenden Schmerzes.
Die Mundschleimhaut weist ebenfalls eine
Vielzahl von N erven auf, von denen einige
Nozizeptoren mit dunn en myelinisierten
Axonen sind.

37
N ervenleitung
Anatomie des peripheren
Nenren
Die von der Umwelt ausgehenden Reize,
die auf unseren Korper treffen, erreichen
das Gehirn tiber die sensiblen/sensori-
schen Nervenfasern im peripheren Nerven-
system. Die motorischen Nervenbahnen im
peripheren Nervensystem tibertragen Be-
fehle, die yom Gehirn zum Effektororgan
in der Peripherie gehen. Die Mikroanato-
mie und Physiologie peripherer Nerven zu
kennen ist unerlaBlich, urn die Wirkungs-
weise der Lokalanasthetika zu verstehen.
Neuron
Die Nervenzellen des peripheren Nerven-
systems bestehen aus einem Zellkorper
(Perikaryon), dem Soma mit dem Zellkern
38
sowie typischerweise verschiedenen Fort-
satzen, den Dentriten und dem Axon. Die
Zellkorper des motorischen N ervensystems
befinden sich im ZNS. Auf der Oberflache
des Zellkorpers sind haufig mehrfach ver-
zweigte Fortsatze vorhanden, die sich in
die nahere Umgebung des Zellkorpers er-
strecken - die Dentriten. Durch spezielle
Schaltstellen - Synapsen - wird eine Ver-
bindung zu anderen Neuronen des ZNS
hergestellt. 1m sensiblen N ervensystem be-
finden sich die Zellkorper auBerhalb des
ZNS in den Spinalganglien, die pseudouni-
polar sind, d. h. von dies en Zellkorpern
geht jeweils nur ein Fortsatz aus, der sich
bald teilt. Der eine Ast verlauft zentral, der
andere peripher. Der periphere Fortsatz
endet in der Haut, der Gingiva oder ande-
ren Geweben mit sensiblen Rezeptoren,
wogegen der zentrale Fortsatz tiber Synap-
sen mit den Neuronen des ZNS verbunden
ist.
Zellkorper (Perikaryon)
Der Zellkorper des Nerven hat vieles mit
anderen Zellarten gemeinsam. Er besteht
aus einer Zellmembran, einem Zellkern
und dem Zytoplasma, das subzelluHire E1e-
mente enthlilt, wie z. B. Mitochondrien und
Golgi-Partikel. Der Zellkorper im zentra-
len Nervensystem stellt fiber Synapsen die
Verbindungen zu anderen Nerven her. Der
Zellkorper der pseudounipolaren N erven
hat keine Dendriten. Er ist mit anderen
Nervenzellen durch den zentralen Ast des
Axons, der in das ZNS eintritt, fiber Syn-
apsen verbunden.
Axon und Zellkorper stellen eine Einheit
dar. Die Wand des Zellkorpers setzt sich in
einer schlauchahnlichen Form als Neuro-
lemm des Axons fort. Aus Untersuchungen
weiB man, daB die Zellwand aus Lipiden
und Proteinen besteht. Die Lipide selbst
bilden, wie man weiB, sich gegenfiber ste~
hende bipolare Strukturen, wobei die pola-
ren Endungen nach auBen und nach innen
zeigen. Proteinkomplexe find en sich hliufig
zwischen diesen bipolaren Strukturen.
Das N eurolemm, das elektrisch erregbar
ist, weist eine Dicke von ungefahr 8 I-l auf.
Der Schlauch, den das Neurolemm formt,
enthalt eine Flfissigkeit (Axoplasm a), de-
ren Viskositat 5mal hOher als die des Was-
sers ist. Das Axoplasma enthalt Organel-
len, wie z. B. Mitochondrien, Filamente
und Ribosomen.
Die peripheren Axone werden von
Schwann-Zellen umgeben. Abhlingig von
der Anordnung dieser Schwann-Zellen
werden die peripheren Axone als unmyeli-
nisiert bzw. myelinisiert klassifiziert.
39
Nichtmyelinisierte Nervenfasem
Axone der nichtmyelinisierten Nervenfa-
sern werden nicht durch die von Schwann-
Zellen gebildeten Lamellen umhUllt, son-
dern durch fingerfOrmige Fortsatze der
Schwann-Zelle umfaBt. Der Durchmesser
der nichtmyelinisierten Axone ist kleiner
als der der myelinisierten N ervenfasern
und betragt 0,15-211. 30-75% aller beim
Saugetier vorkommenden Nervenfasern
sind nichtmyelinisierte Axone.

..
\ : ...'
..
\
)\

\
o buck"i\f \

40
Myelinisierte Nervenfasern
Die myelinisierte Nervenfaser wird durch
ein einziges Axon gebildet, das von einer
Schwann-Scheide umgeben ist. Der Durch-
messer dieser myelinisierten N erven ist
nicht nur von Faser zu Faser unterschied-
lich, sondern variiert auch im Verlaufe der
gleichen Nervenfaser - ca. 1,7-17 f! beim
Saugetier. Die innere Plasmamembran der
Schwann-Zelle bildet eine Einheit mit dem
Axolemm.
An den Stellen, an denen sich 2 von
Schwann-Zellen gebildete Nervenscheiden
beriihren, gibt es Unterbrechungen in der
Myelinscheide. Diese Zwischenraume hei-
Ben Ranvier-Knoten. Besonders bei dicken
Nervenfasern wird der Knoten mit dicht
gepackten Mikrovilli ausgefiillt. Die Endi-
gungen des internodalen Axolemms - das
paranodale Axolemm - bilden hohe Wel-
lenberge. Diese werden von den Myelin-
scheiden bedeckt. In den Wellentalern fin-
den sich reichlich Mitochondrien.
41
Gliederung und Vaskularisation des
peripheren Nerven
Der periphere Nerv hat eine ganz be-
stimmte Gliederung. Die Axone werden
von Bindegewebshullen umgeben, dem
Endoneurium. Mehrere Axone mit ihrem
Endoneurium bilden einen Faszikel, der
wiederum in eine weitere Scheide einge-
hullt ist, das Perineurium, dem eine Isola-
tionsfunktion zukommt. Die InnenfHi.che
des Perineurium wird durch ein nur aus
wenigen Zellagen bestehendes perineurales
Epithel gebildet. Die auBere Bedeckung
besteht aus mehreren Lagen von Bindege-
webslamellen. Die Nervenstamme werden
aus mehreren Faszikeln gebildet, die durch
42
Bindegewebe (Epineurium) zusammenge-
halten werden und den Nerv gegenuber
seiner Umgebung isolieren.
Die Vaskularisation des peripheren Nerven
erfolgt durch ein intraneurales Netz ana-
stomosierender GefaBe (Vasa neurorum).
Bei den Arterien unterscheidet man auf-
steigende und absteigende Aste, we1che im
Epineurium verlaufen und Arteriolen und
Prakapillaren bilden. Die GefliBe im Peri-
neurium und innerhalb der Faszikel beste-
hen aus Prakapillaren und Kapillaren. Die-
se verzweigen sich und bilden Seitenaste,
die sich abwechselnd teilen, wieder zusam-
menfinden und schlieBlich ein terminales
GefaBnetz innerhalb des GefaBbundels bil-
den.
Physioiogie des peripheren
Nerven
Die Erregungsfortleitung im Nerven hangt
im wesentlichen von der Anderung des
elektrophysiologischen Zustandes der Ner-
venmembran abo Das Ruhepotential eines
N ervs betragt ungefahr -50 bis -70 mV.
Dieses Membranpotential besteht zwischen
dem Inneren der Zelle und der Oberflache
der Zellmembran. Wenn es zu einer Erre-
gung kommt, bildet sich ein typisches Ak-
c
tionspotential, das mit Hilfe einer intrazel-
lular gelegenen Elektrode abgeleitet wer-
den kann.
Folgende Vorgange spielen sich bei der Er-
regung des Nerven ab: Zuerst kommt es zu
einer relativ langsamen Phase der Depola-
risation, und die elektrische Ladung inner-
halb des Nerven wird immer weniger nega-
tiv. Wenn die Potentialdifferenz zwischen
der Innen- und AuBenmembran einen kri-
tischen Punkt erreicht hat (Membran-
schwelle), tritt eine Depolarisation auf, die
das elektrische Potential letztlich umkehrt,
so daB das Innere des Nerven gegentiber
der Zellmembran positiv wird. Beim Maxi-
mum des Aktionspotentials erreicht die
intrazellulare positive Ladung ungefahr
40 mV .AnschlieBend beginnt der Vorgang
der Repolarisation. Dieser Vorgang halt
solange an, bis das Ruhepotential von -50
bis -70 mV erreicht ist.

43
 ••
••••• 8
• ••• •
•••• • ••

• ••••••• ••••• ·1• • ••••

••••••• 8 ••• • •
••••••
••••• • • •••
•• •• ••• ••
•• •• •• ••
1m Inneren einer ruhenden N ervenzelle, 1st die Zelle maximal depolarisiert, wird
im Zytoplasma, findet sich eine relativ ho- der Natriumioneneinstrom beendet und
he Konzentration von Kaliumionen (K +) Kaliumionen wandem aus der Zelle hin-
und eine niedrige Konzentration von Na- aus. Dadurch kommt es zu einer Repolari-
triumionen (Na+). Die den Nerv umgeben- sation der Zellmembran.
de extrazelluHire Fliissigkeit dagegen ent-
halt eine relativ hohe Konzentration von
Na+ und eine niedrige Konzentration von
K +. Wahrend der Ruhe betragt das Ver-
haltnis der intrazellularen Kaliumionen-
konzentration zur Kaliumionenkonzentra-
tion auBerhalb der Nervenzelle (KJK.)
ungefahr 30. Dieses Verhaltnis von KJK.
ist die wesentliche Ursache des negativen
intrazellularen Ruhepotentials. 1m nichter-
regten Zustand ist dieZellmembran fur 10-
nen relativ undurchlassig. Bei der Erregung
aber steigt die Membranpermeabilitat an,
wobei es zuerst zu einem N atriumionen-
einstrom in das Innere der Nervenzelle
kommt. Dieser Vorgang spielt sich wah-
rend der Depolarisationsphase des Ak-
tionspotentials abo

44
 •• •
••••••
••• •• ••
• •• ~ •• 8
•• •
Der Natriumioneneinstrom und der Ka-
liumionenausstrom wahrend der Erregung
ist ein passiver Vorgang, da beide Ionen
sich aufgrund des Konzentrationsgefalles
bewegen. Doch nach der Repolarisation
findet sich ein OberschuB an Natrium-
ionen in der Zelle und ein OberschuB an
Kaliumionen auBerhalb der Zellmembran
- im Vergleich zum Ruhepotential der Zel-
le also ein intrazellulares Ungleichgewicht.
Nun miissen die Natriumionen aktiv von
innen gegen das KonzentrationsgefaIle aus
der Zelle entfernt werden. Dies geschieht
durch die sog. Natriumpumpe. Die hierflir
benotigte Energie liefert deroxidative Ab-
bau von Adenosintriphosphat (ATP).
•• ••
Man glaubt, daB dieser Pumpmechanismus
auch flir die Wiederherstellung der intra-
zellularen Kaliumionenkonzentration, die
im Ruhezustand der Nervenzelle herrscht,
verantwortlich ist. Denn auch die Kalium-
ion en miissen gegen das Konzentrationsge-
falle transportiert werden. Kaliumionen
konnten andererseits wahrend des in Ruhe
bestehenden elektrostatischen Gradienten
(Gefalle) in das Zellinnere gelangen. Die-
ser Vorgang wiirde keine Energie benoti-
gen.
45
Diese ortliche Anderung des Membranpo-
tentials lost eine Kettenreaktion von Depo-
larisationen entlang der Nervenfaser aus.
Die Aufeinanderfolge der Depolarisatio-
nen ist fur die Fortleitung des Impulses
entlang des Nerven verantwortlich. Bei
myelinisierten Nervenfasern treten die An-
derungen des Potentials in den Ranvier-
Schniirringen (Knoten) auf. Der Nerven-
impuls wird fortgeleitet, indem er von ei-
nem Ranvier-Schniirring zum anderen
springt (saltatorische Erregungsleitung).

-" .-.--"-..~\
:.: ..
:- :

... --- .---------- -- ~~" \

,',

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""'_'". _____----_____--'1

Bei den nichtmyelinisierten Nervenfasern

gibt es keine Ranvier-Schniirringe. Hier
wird der Impuls vom urspriinglichen Ort
der Depolarisation zum nachsten angren-
zenden Nervenabschnitt (kontinuierlich)
fortgeleitet. Auf diese Weise aktiviert ein
depolarisierter Bezirk den benachbarten,
polarisierten Bezirk des N erven.

46
Blockade der N ervenleitung

47
Die reversible Nervenblockade durch die
richtige Anwendung von Lokalanasthetika
ist eine unschatzbare Hilfe in der Medizin.
Diese lokalanasthetisch wirkenden Sub-
stanzen gehoren zu den Verbindungen mit
Ester- bzw. Saureamidgruppen.
Aminoester
Alle im klinischen Gebrauch befindlichen
Lokalanasthetika dieser Gruppe sind Ester
der Paraaminobenzoesaure. Das alteste
Lokalanasthetikum dieser Gruppe war
Procain, das 1905 entwickelt wurde. In der
Zahnheilkunde war Procain mehr als 40
Jahre lang das Standardpraparat und wird
heute noch verwendet. Procain eignet sich
nicht als Oberflachenanasthetikum.
Saureamide
Das erste im Handel erhaltliche Medika-
ment dieser Gruppe war Lidocain (Ligno-
cain), das 1944 entwickelt wurde. Wegen
seiner bedeutenden pharmakologischen
Vorteile gegentiber Procain wurde Lido-
cain bald das Standardpraparat. Es ist heu-
te noch das am weitesten verbreitete Lokal-
anasthetikum in der Zahnheilkunde. Lido-
cain besitzt die Eigenschaften eines guten
Oberflachenanasthetikums.
48
Ein weiteres Mittel dieser Reihe ist das
Mepivacain, das dem Lidocain in vieler Hin-
sicht ahnelt, aber nicht als Oberflachen-
anasthetikum verwendet werden kann.
Das neueste Medikament dieser Gruppe ist
Prilocain, das in seiner Struktur dem Lido-
cain ahnlich ist. Die niedrige systemische
Toxizitat ist der hauptsachliche klinische
Vorteil dieses starken Lokalanasthetikums.
Beziehung zwischen Struktur und
Wirkung
Alle klinisch verwendeten Lokalanastheti-
ka besitzen eine typische chemische Struk-
tur. Der aromatische Teil ist tiber eine Ket-
te mit dem Aminoalkohol verbunden. Die
aromatische Komponente bestimmt die li-
pophilen, die Aminoalkoholgruppe die hy-
drophilen Eigenschaften des Molektils.
Chemische Veranderungen einer der bei-
den Komponenten wirken sich auf die Li-
pid-/Wasserloslichkeit und die EiweiBbin-
dung aus, was unterschiedliche 10kalan as-
thetische Eigenschaften zur Folge hat. Ais
Beispiele seien genannt: die anasthetische
Wirksamkeit, der Wirkungseintritt, die
Dauer der Wirkung, spezifische Wirksam-
keit, Toxizitat und die Abbaugeschwindig-
keit.
Phannakodynamische Aspekte

....

..... ...... . ............~'~

, .

.. - ... -- '" ---------- .............,\

/
........ _------ .. ------_ ...... "

Wirkungsmechanismus
Der Erregungsvorgang an der Nerven-
membran kann 'aufverschiedene Weise ge-
hemmt werden. Lokalanasthetika beein-
flussen die Erregungsfortleitung. Dies ge-
schieht durch Abflachung de'r Depolarisa-
tionsphase bei der Bildung des Aktionspo-
tentials. Das Ruhemembranpotential wird
nicht beeinfluBt. Die Lokalanasthetika be-
hindern die Phase der Depolarisation, in-
dem sie den Natriumioneneinstrom hem-
men. Der Kaliumionenausstrom anderer-
seits wird nur wenig beeinfluBt. Damit ist
klar, daB es durch die Lokalanasthetika zu
keiner Anderung des Ruhepotentials
kommt. Diese Vorgange laufen in folgen-
der Reihenfolge ab: Es kommt zu einer
Abnahme der Natriumionenpermeabilitat,
dadurch zu einer geringen Depolarisations-
phase, so daB der notige Schwellenwert
nicht erreicht wird, urn ein Aktionspoten-
tial zu bilden. Dadurch ist die Nervenlei-
tung unterbrochen.
Spezifische Wirksamkeit
Die niedrigste Konzentration eines Lokal-
anasthetikums, das die AmplitudenhOhe
des Aktionspotentials am Nerven inner-
halb von 5 min halbiert, ist ein MaB fUr die
spezifische Wirksamkeit dieses bestimmten
Lokalanasthetikums. Procain ist das Lokal-
anasthetikum in der Zahnheilkunde mit
der schwachsten Wirksamkeit. Mepivacain,
Prilocain und Lidocain sind 2-, 3- und
4mal starker als Procain.

4 49
 . . . . . . . . -- - ------------, r
' '
Wirkungseintritt
Es konnte gezeigt werden, daB die Zeit bis
zum Wirkungseintritt der Nervenblockade
bei Mepivacain, Prilocain und Lidocain
ungefahr gleich ist, wahrend sie beim Pro-
cain nicht so schnell erfolgl. HierfUr sind
die physikochemischen Eigenschaften der
Lokalanasthetika wahrscheinlich verant-
wortlich. Lokalanasthetika mit einer hohen
LipidlOslichkeit und einem niedrigen pKa-
Wert haben einen schnellen Wirkungsein-
tritl. Bei einem physiologischen pH-Wert
im Nerven iiberwiegt die basische Form
der oben genannten MitteL In dieser basi-
schen Form durchdringt das Lokalanasthe-
tikum die Bindegewebsbarriere und er-
reicht die Nervenfaser. Diese Penetrations-
fahigkeit hangt von der Lipidloslichkeit des
Lokalanasthetikums abo
50
,,
Ort der Wirkung
Lokalanasthetika wirken auf die Axonen-
membran ein. Es ist sehr wahrscheinlich,
daB diese Medikamente mit spezifischen
Rezeptoren, die auf der Membran sitzen, in
Verbindung treten. Diese Rezeptoren be-
find en sich wahrscheinlich in der unmittel-
baren Umgebung der Offnung fUr den Na-
triumionen-Kaliumionen-Austausch. Man
vermutet, daB die Rezeptoren sowohl auf
der auBeren als auch auf der inneren Ober-
flache der Nervenmembran vorhanden
sind. Die Lokalanasthetika, die klinisch
Verwendung find en, schein en nur mit den
innenliegenden Rezeptoren in Verbindung
zu treten.
Der Natriumioneneinstrom kann auBer-
dem von weniger spezifischen Mechanis-
men behindert werden. Indem stark lipid-
losliche Lokalanasthetika in den Lipidan-
teil der Zellmembran eindringen, bewirken
sie moglicherweise eine Anderung der
Membranstruktur oder Membranfunktion.
Die Folge ist eine Behinderung des lonen-
flusses.
Wirkfonn
Die klinisch verwendeten Lokalanasthetika
sind in Losung sowohl als freie Base (B)
als auch als positiv geladenes Kation
(BH-t-) vorhanden. Das Gleichgewicht die-
ser beiden Formen wird hauptsachlich
durch den pH-Wert der Losung und durch
den pKa-Wert des Anasthetikums be-
stimmt. Letzterer ist eine Konstante und
kennzeichnet das Losungsgleichgewicht ei-
ner bestimmten chemischen Verbindung.
Wenn pH- und pK.-Wert gleich sind, kom-
men die beiden Formen (B und BH-t-) in
der Losung in gleichen Mengen vor. Der
relative Anteil der freien Base und des Kat-
ions hangt entscheidend vom pH-Wert der
Losung abo Die freie Base durchdringt bio-
logische Membranen auBerst leicht. Es ist
also die basische Form des Lokalanastheti-
kums, die die bindegewebige Umhiillung
durchdringt, urn die Axone zu erreichen.
An der Nervenmembran selbst kommt es
zwischen der Base und dem Kation wieder
zu einer Gleichgewichtsbildung, wobei das
Kation eine Verbindung mit dem Rezeptor
eingeht und letztlich die N ervenleitung
blockiert.

51
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Wirkungsdauer der Ne"enblockade

Die in der Zahnheilkunde gebrauchlichen
Lokalanasthetika haben iiberwiegend eine
kurze Wirkungsdauer. Die Wirkung der
Leitungsunterbrechung ist davon abhan-
gig, wie lange eine ausreichend hohe Kon-
zentration der kationischen Form die Axo-
ne umgibt. Die Konzentration wiederum
hangt von 2 Faktoren ab: von der Dif-
fusionskapazitat des Lokalanasthetikums
und von seiner Eliminationsgeschwindig-
keit. Die Elimination des Lokalanastheti-
kums weg vom Nerven in den extrafasziku-
laren Raum erfolgt zu einem Teil durch
passive Diffusion aufgrund eines Konzen-
trationsgefalles und zum anderen durch
Absorption der in und urn den N erven ge-
legenen BlutgefaBe.

52
Pharmakokinetische Aspekte
der Lokalanasthetika
Absorption der Lokalanasthetika
Aus dem letzten Satz des vorhergehenden xischen Plasmakonzentrationen. Die wirk-
Kapitels wird klar, daB der Grad der Vas- samste Methode, die Absorptionsrate her-
kularisation eines Gebietes, in das Lokal- abzusetzen, besteht darin, dem Lokalanas-
anasthetika injiziert werden, von funda- thetikum vasokonstriktorische Zusatze hin-
men taler Bedeutung ist. 1st das injizierte zuzufiigen. Die gebrauchlichsten Zusatze
Gewebe reichlich vaskularisiert, wird das sind Adrenalin, Noradrenalin, Phenyl-
Lokalanasthetikum schnell absorbiert und ephrin und Octapressin.
die Wirkungsdauer ist nur kurz. AuBerdem Ein weiterer Faktor, der bekanntermaBen
besteht wegen der relativ hohen Plasma- die Absorption eines Lokalanasthetikums
konzentration die Gefahr der Toxizitat. 1m beeinfluBt, ist die Aciditat des Gewebes,
Hinblick auf die unterschiedliche Vaskula- die eine Vasodilatation bewirkt. Injektio-
risation des Gewebes kann die gleiche inji- nen in entztindetes Gewebe konnen nicht
zierte Menge eines Lokalanasthetikums an voraussehbare Folgen haben.
einem art gefahrlich und an einem ande-
ren ungefahrlich sein.
Jedoch aus noch ungeklarten Grunden ver- Elimination
ursachen Injektionen in das Gewebe der
MundhOhle eher toxische Reaktionen als Die Elimination des ortlich absorbierten
solche an anderer Stelle des Korpers - dies Lokalanasthetikums hangt zum einen yom
bei vergleichbarer Vaskularisation. Grad der biologischen Umwandlungsmog-
Die feingewebige Zusammensetzung des lichkeiten und zum anderen von der Ex-
Gewebes am art der Injektion ist ebenfalls kretion seiner aktiven und inaktiven Me-
ein wichtiger Faktor bei der Absorption ei- taboliten abo
nes Lokalanasthetikums. 1m Fettgewebe
kommt es zu einer Anreicherung der lipid-
loslichen Lokalanasthetika, so daB die' Ab-
sorptionsrate durch die zirkulierende Blut-
menge herabgesetzt wird. Die Dauer der
N ervenblockade kann verlangert sein,
wenn der Nerv in einem solchen Gebiet
verlauft. Durch Verminderung der Absorp-
tionsrate des Lokalanasthetikums kann
einmal eine Verlangerung der lokalanas-
thetischen Wirkung erreicht und zum an-
deren die Erfolgsrate der Blockaden erhOht
werden. Dies ist besonders wtinschenswert
im Hinblick auf eine Verringerung der to-

53
Metabolismus
©(
o
CH,
0
II
NH-C-CH,-N,
I
CH,-CH,

*
CH,-CH,
CH,

o
CH, 0 H
II I
NH-C-CH,-N MAGX
H-O-H ,
CH,-CH,
CH,

,
o
©i-~"
H
II I
HO-C-CH,-N

CH,-CH,
CH,
o
-@-
CH,-CH, 2-6-Xylidin
H,N 0 II
C-O-CH,-CH,-N
H-O-H
I
\ .Q.
CH,-CH,

HO-CH,-CH,-\
PH,-CH,

CH,-CH,
'"-@t'" CH,
4-Hydroxy-2,6-xylidln

Procain, ein Aminoester, wird durch das
Enzym Pseudocholinesterase im Blutplas-
ma hydrolysiert. Die durch diese Hydroly-
se gebildeten Verbindungen sind Paraami-
nobenzoesaure und Diathylaminoathanol.
Es gibt eine kleine Anzah! von Patienten,
bei denen das Enzym Pseudocholinesterase
fehIt, so daB sich die Gefahr toxischer Re-
aktionen erhOht, die nach ihrem Auftreten
dann langer andauem. Bestimmte Erkran-
kungen konnen auf die Abbaurate des Pro-
cain einen EinfluB haben.
Die Lokalanasthetika vom Amidtyp wer-
den nicht im Blut, sondem in der Leber
metabolisiert. Lidocain wird durch die En-
zyme der Leber zuerst in Monoathylglycin-
xylidid (MAGX) umgewandeIt, indem es
eine N-Athylgruppe verliert. Durch Spal-
tung des Monoathylglycin-xylidid an der
Saureamidbindungsstelle erhaIt man 2,6-
Xylidin. Dieses wird weiter metabolisiert
und in 4-Hydroxy-2,6-xylidin umgewan-
delt. Hauptsachlich in dieser Form wird Li-
docain im Drin ausgeschieden.

54
 @-
o ~
NH-C-CH-N
H-O-H ,
I
/H

CH,-CH,-CH,
CH, CH,

-0- o H
II /
HO-C-CH-N
@-NH' I ,
CH, CH,-CH,-CH,
CH,
o-Toluidin n-Propylamin

-0- ~
HO --fB'r- NH,

~H'
4-Hydroxytoluidin 6-Hydroxytoluidin

Prilocain wird in o-Toluidin und n-Propyl-
amin gespalten. Das Toluidin wird in hy-
droxylierter Form ausgeschieden (4-Hy-
droxytoluidin und 6-Hydroxytoluidin).
1% der Mepivacaindosis wird in der N -de-
methylierten Form wiedergefunden, wiih-
rend 30% als hydroxyliertes MolekUl mit
wechselnder Stellung der OH-Gruppe am
aromatischen Teil der Verbindung wieder
erscheint.

55
Ausscbeidung
Lokalanasthetika werden weitestgehend in
Form ihrer StoflWechselprodukte, aber
auch zu einem kleinen Teil unverandert im
U rin a usgeschieden.
Ungefahr 2% der verabfolgten Menge Pro-
cain erscheinen unverandert im Urin, wah-
rend zu 90% das eine Abbauprodukt, Pa-
raaminobenzoesaure, und zu 33% das an-
dere, Diathylaminoathanol, gefunden wer-
den.
Mehr als 80% des Lidocains werden in
Form seiner Abbauprodukte im Urin aus-
geschieden. Die Mengen fur Mepivacain
liegen nur zwischen 25 und 40%.
Der Abbau und die Ausscheidung von Pri-
locain ist noch nicht vollig geklart. Doch
konnte gezeigt werden, daB die Clearance
von Prilocain hoher ist als die von Lido-
cain, was wahrscheinlich durch die gerin-
gere EiweiBbindung des Prilocains hervor-
gerufen wird.
Da die Ausscheidung von Lokalanastheti-
ka mit abnehmendem pH -Wert des U rins
ansteigt, vermutet man eine tubulare
Rtickresorption durch molekulare Diffu-
sion.

56
Lokalanasthetika am Ort der Wirkung
Pharmakokinetik am Nerven
Die Erfolgsrate und die Wirkungsdauer ei-
ner Nervenblockade hangt zum einen von
der Konzentration des Lokalanasthetikums
innerhalb des Nervenfaszikels und zum an-
deren von den physikochemischen Eigen-
schaften des Medikamentes abo Der Ner-
venfaszikel ist vom Perineurium umgeben,
so daB die auBerhalb des Perineuriums
applizierte Losung des Lokalanasthetikums
einen Depoteffekt haben wird. Der Beginn
der Nervenblockade hangt hauptsachlich
von der Geschwindigkeit ab, mit der das
Lokalanasthetikum die "Gewebsbarriere
Perineurium" durchdringt, urn die intrafas-
zikular gelegenen Axone zu erreichen.
Die extrafaszikulare (extraperineurale)
Konzentration des Lokalanasthetikums
hangt von morphologischen und anderen
Eigenschaften am Injektionsort ab: dem
Fettgehalt, der Vaskularisation, der Injek-
tionstechnik, der Injektionsgeschwindigkeit
und der Entfernung Injektionsort - Nerv.
Die intrafaszikulare Konzentration wird
einmal vom AusmaB der Diffusion des Lo-
kalanasthetikums durch das Perineurium
bestimmt, zum anderen vom Abtransport
durch das intrafaszikulare GefaBsystem.
Dieser Abtransport fiber das GefaBsystem
kann sowohl innerhalb wie auBerhalb des
Faszikels durch die Beigabe von vasokon-
striktorischen Zusatzen beeinfluBt werden.
57
Vasokonstriktorische Zusiitze
Eine Vasodilatation flihrt zu einer ver-
mehrten Durchblutung und dadurch zu ei-
nem schnellen Abtransport der injizierten
Lasung. Letzterer kann aber auch schon
bei einer normalen Durchblutung des Ge-
webes auftreten. Urn dies em Vorgang ent-
gegenzuwirken, werden den Lokalanasthe-
tika vasokonstriktorische Zusatze beigege-
ben. Der am haufigsten verwandte Zusatz
ist das Adrenalin, das ebenso wie andere
Katecholamine eine starke Wirkung auf
Herz und andere Organe hat. In hoher Do-
sierung sind diese Medikamente gef&hrIich.
Es kann zu Herzrhythmusstarungen, ja so-
gar zum Herzstillstand kommen. Bei den in
der Zahnheilkunde verwendeten Lasungen
von Lokalanasthetika werden nur geringe
Mengen von Katecholaminen zugesetzt.
58
StreB und Angst kannen zu einem flir den
Patienten gef&hrlichen Anstieg des endoge-
nen Adrenalinspiegels im Blut flihren.
Trotzdem ist es selbst bei Patienten mit ei-
nem Herzleiden besser, eine adrenalinhal-
tige Lasung zu verwenden, weil dadurch
eine sichere Schmerzfreiheit wahrend der
gesamten Behandlungsdauer erzielt wird.
Wie schon frUher beschrieben, werden
noch andere Katecholamine verwendet, so
z. B. in Europa das Felypressin (Octapres-
sin), ein Polypeptid, das dem Vasopressin
sowohl in der Struktur als auch in der Wir-
kung ahnlich ist. Man hat auch schon
Kombinationen verschiedener Katechol-
amine verwendet, was aber gegenfiber ei-
nem einzigen vasokonstriktorischen Zusatz
keinen Vorteil zu bieten scheint.
Wirkungsweise
vasokonstriktorischer Zusiitze
Adrenalin bewirkt eine Konstriktion so- 3. Die vasokonstriktorischen Zusiitze (Ka-
wohl der extra- als auch der intrafasziku- techolamine) .
liiren BlutgefaBe. Dadurch wird der Ab- 4. Die Konzentration der vasokonstriktori-
transport des Lokalaniisthetikums verlang- schen Zusiitze.
samt und bei einer relativ niedrigen extra- 5. Der Applikationsort.
faszikuliiren Konzentration des Lokalaniis-
thetikums die intrafaszikuliire Blockade
iiber einen langeren Zeitraum aufrecht er-
halten. Der Wirkungseintritt erfolgt schnel-
ler, da der Abtransport des das Perineu-
rium durchdringenden Lokalaniistheti-
kums langsamer erfolgt.
Octapressin durchdringt das Perineurium
wahrscheinlich schwerer, so daB die intra-
faszikuliiren GefaBe - relativ,- weitgestellt
bleiben. Der Wirkungseintritt des Lokalan-
iisthetikums erfolgt verzogert, so daB eine
hahere extrafaszikuliire Konzentration no-
tig ist, urn die erwiinschte Blockade auf-
recht zu erhalten.
Insgesamt miissen bei der Festlegung der
gewiinschten klinischen Eigenschaften von
Lokalaniisthetika mit Katecholaminzusatz
in der. Zahnheilkunde folgende Faktoren
sorgfaltig beriicksichtigt werden:
I. Die Eigenschaften des Lokalaniistheti-
kums.
2. Die Konzentration des Lokalaniistheti-
kums.

59
60
Technik der regionalen Anasthesie
in der ZahnheiIkunde

61
Vorbereitung des Patienten
Fur den Zahnarzt ist eine Injektion eine
alltagliche Sache, fUr den Patienten jedoch
sehr haufig eine unangenehme Erfahrung.
Beruhigende Worte und psychologische
Unterstutzung sind unerHiBlich, urn das
Vertrauen des Patienten in den Arzt zu
starken.
Es gibt keine allgemein gultigen Verhal-
tensregeln. Bei manchen Patienten ist der
beste Weg, ihr Vertrauen zu gewinnen, ei-
ne offene und umfassende Aufklarung
durch den Arzt, bei der nichts verschwie-
gen wird. Bei anderen Patienten wiederum
kann die Angst nicht abgebaut werden, so
daB der Zahnarzt ihr abwehrendes Verhal-
ten (geschlossene Augen, geballte Fauste
und angehaltener Atem) wahrend der In-
jektion hinnehmen muB. Haufig geben sol-
che Patienten hinterher zu, daB die Spritze
gar nicht so weh getan habe, wie sie es be-
fUrchtet hatten.
Eine sinn volle medikamentOse Vorbehand-
lung kann dazu beitragen, einen unruhigen
und verangstigten Patienten auf die Injek-
tion vorzubereiten, und laBt daruber hin-
aus dem Zahnarzt groBen psychologischen
Spielraum. Letzten Endes hangt der Erfolg
der Behandlung von einem ruhigen und
vertrauensvollen Patienten ab - die Lokal-
anasthesie muB unbedingt wirksam sein.
Bei der Pramedikation kann vielleicht auch
einmal ein angstdampfendes Mittel benutzt
werden.

62
Behandlungsposition des Patienten
Wenn moglich, sollte die Behandlung am
liegenden Patienten vorgenommen werden.
Die Wahrscheinlichkeit vasovagaler Attak-
ken - Hypotension und Synkope - wird da-
durch vermindert. Es gibt aUerdings Pa-
tienten, deren physischer oder emotionaler
Zustand eine Behandlung in liegender Po-
sition undurchfiihrbar erscheinen HiBt. Da-
zu gehoren Schwangere, Patienten mit or-
thopadischen Behinderungen und soIche,
die einfach nicht bereit sind; sich liegend
behandeln zu lassen.
Wohlbefinden des Patienten
Die Durchblutung von Kopf- und Nacken-
region wird teilweise durch zu festsitzende
Kleidung behindert. Urn dies zu vermei-
den, soU ten Blusen oder Hemdenkragen
geoffnet werden.
Die Operationslampe soUte einerseits den
Operationsbereich gut ausleuchten, gleich-
zeitigjedoch den Patienten nicht blend en.
63
OberOachenanasthesie vor
der Injektion
Mit modemen Einmalkaniilen ist der
Schmerz beim Einstich in die Mund-
schleimhaut nur sehr gering, wenn die rich-
tige Injektionstechnik angewendet wird.
Eine "ablenkende Analgesie" kann niitz-
lich sein. Ein leichter Druck mit dem Fin-
ger auf das Gewebe in geringer Entfemung
von der eigentlichen Einstichstelle oder ein
leichtes Zusammenpressen der Lippe ver-
mindert die Schmerzempfindung durch
den Nadeleinstich ebenfalls.

"
"
\~

64
Satbe und Spray
Die Mundschleimhaut kann leieht schmerz-
unempfindlich gemacht werden, wenn
man entsprechende Zubereitungen ei-
nes Oberflachenanasthetikums in Form
von Salbe oder Spray verwendet. Die wirk-
samsten Oberflachenanasthetika enthalten
die basische Form der Lokalanasthetika-
substanz. Oberflachenanasthetika, die ein
wasserlosliches Hydrochlorid enthalten,
besitzen weniger vom wichtigen basischen
Anteil des Lokalanasthetikums und sind
daher nicht so wirksam.
Auch wenn die Endaste der Nerven direkt
unterhalb der Mundschleimhaut liegen,
muS nach dem Auftragen des Oberflachen-
anasthetikums wenigstens 2 min abgewar-
tet werden, um eine ausreiehende Analge-
sie hervorzurufen, damit der Schmerz beim
Einstich der Kantile nieht wahrgenommen
wird. Klinische Studien tiber eine ktirzere
Applikationsdauer haben gezeigt, daB die
Analgesie der Schleimhaut nicht ausrei-
chend war. Behauptungen, man kame mit
einer ktirzeren Applikationszeit aus, sollte
man mit Skepsis gegentibertreten.
Lokalanasthetika in Sprayform haben in
der Regel einen unangenehmen Ge-
schmack. Das ftihrt meist zu einer Hyper-
salivation, vor allen Dingen dann, wenn
der Spray mit der Zunge in Bertihrung
kommt. AuBerdem ist es schwierig, den
Spray nur an einer bestimmten Stelle zu
applizieren. Er verteilt sich in der Mund-
hohle und ruft unangenehme Geschacksre-
aktionen hervor, was besonders bei Kin-
dem unerwtinscht ist.

5 65
 Langsame Injektion
Auch wenn die Mundschleimhaut ausrei-
chend anasthesiert ist, kann ein Schmerz
auftreten, und zwar nicht durch den Ein-
stich selbst, sondern durch eine zu schnelle
Injektion.

pH-Wert
Losungen, die einen vasokonstriktorischen
Zusatz enthalten, reagieren sauer mit ei-
nem pH von ungefahr 4 oder so gar weni-
ger, wenn die Losung nicht richtig gelagert
wurde. Bei experimentellen Arbeiten hat
man herausgefunden, daB eine Losung oh-
Wirkungsdauer ne vasokonstriktorischen Zusatz mit einem
ungefahr neutralen pH einen geringeren
Die Wirkungsdauer einer Oberflachenan- initialen Schmerz bei der Injektion hervor-
asthesie ist kurz. Auch wenn bei experi- ruft. Man fand weiterhin, daB es auf die
mentellen Versuchen Unterschiede zwi- Temperatur der Injektionslosung nicht we-
schen den verschiedenen Praparaten beob- sentlich ankommt - das Erwarmen der Lo-
achtet wurden, betragt die Wirkungsdauer sung auf Korpertemperatur beeinfluBte die
einer Mundschleimhautanalgesie nur in Schmerzwahrnehmung nicht.
Ausnahmefallen mehr als 10 min.
Wir bevorzugen die Salbenform des Ober-
flachenanasthetikums, die man mit Hilfe
eines Wattestabchens auftragt. Die Salbe
wird durch den Zahnarzt an der gewfinsch-
ten Stelle aufgebracht und der Patient
dann gebeten, das Wattestabchen wenig-
stens 2 min selbst zu halten. Vor der Injek-
tion wird die Schleimhaut mit einer trocke-
nen Kompresse abgewischt, urn eine weite-
re Ausbreitung des Oberflachenanastheti-
kums zu vermeiden.

66
Klinische Voraussetzungen
fUr die Lokalanasthesie
Sterilitit (s. Anmerkung nach
"Aspiration und Injektion")
1m Prinzip gelten flir die Lokalanasthesie
die gleichen Forderungen hinsichtlich der
Sterilitat wie flir alle anderen chirurgischen
MaBnahmen. Die Tatsache, daB es prak-
tisch unmoglich ist, sterile Bedingungen in
der Mundhohle zu schaffen, enthebt den
Zahnarzt nicht seiner Sorgfaltspflicht. Alles
Sterilisierbare muB auch steril sein. Die Er-
fahrung hat gezeigt, daB nach einer Injek-
tion in gesundes Mundschleimhautgewebe
niemals eine Infektion auftritt. 1st das Ge-
webe am Injektionsort oder in dessen
Nachbarschaft entziindet, besteht das Risi-
ko einer Infektionsausbreitung.
Bei einzelnen Patienten, so z. B. solchen
mit einer Endokarditis, sollten alle nur
moglichen VorsichtsmaBnahmen getroffen
werden. Gerade weil die Mundhohle nicht
steril zu halten ist, sollte die Anzahl von
Bakterienkolonien mit Hilfe der Desinfek-
tion verringert werden. In diesen besonde-
ren Fallen sollten prophylaktisch Antibioti-
ka als flankierende MaBnahme gegeben
werden.
Bis zu diesem Punkt konntenje nach Situa-
tion angemessene Kompromisse gestattet
werden. 1m Hinblick auf die Instruniente
jedoch ist keine Ausnahme moglich. Nadel,
Spritze und Karpule miissen absolut steril
sein. 0,00004 ml (40 Nanoliter) eines kon-
taminierten Serums reichen aus, urn eine
Serumhepatitis zu iibertragen. Einmal-
kaniilen und jeweils eine neue Karpulen-
spritze miissen flir jeden einzelnen Patien-
ten verwendet werden.

67
Eigentlich sollte es unnotig sein, hier fest-
zuhalten, daB der Gebrauch von Karpulen
ohne Aspirationsmoglichkeit nicht lege ar-
tis ist. Tatsachlich wurde in mehr als 30%
der Falle mit dies en Spritzen Blut aspiriert!
Das bedeutet, fUr jeden Patienten eine
neue Karpule!
Das Karpulensystem hat sich besser be-
wahrt als die Verwendung von z. B. 50-
oder 100-ml-Flaschchen. Trotzdem sollte
auch beim Karpulensystem besonders
sorgfaltig verfahren werden. So muB der
Gummistopfen etwa 2 min vor dem Ge-
brauch mit 70%igem Alkohol desinfiziert
werden.

Aspiration und Injektion

Zunachst muB der herausnehmbare Zahn-
ersatz des Patienten entfemt werden! Die
Injektion sollte, nach stets vorausgegange-
ner Aspiration, langsam und ohne Druck
erfolgen. Das gilt fUr die gesamte Mund-
bOhle, auBer bei der Injektion in den har-
ten Gaumen oder in die Papille. Am harten
Gaumen ist die Schleimhaut fest mit dem
Periost verbunden - man injiziere langsam
und verwende nicht mehr Druck als unbe-
dingt notig. Auch sollten normalerweise
nicht mehr als 0,2 ml Losung injiziert wer-
den.

68
Vorbereitende Ma6nahmen bei der
Verwendung der Karpulenspritze
Kurz vor der Injektion sollte der Gummi-
stopfen der Zylinderampulle durch leich-
ten Druck auf die Kolbenstange geringfii-
gig nach vom geschoben werden, da es
wahrend der Lagerung der Zylinderampul-
Ie zu einem Haften des Gummistopfens an
der Innenseite des Glaskolbens kommt.
UnterlaBt man diese MaBnahme, entsteht
ein "Ruck" zu Beginn der Injektion, so daB
der Patient Schmerzen durch eine anfang-
lich zu schnelle Injektion empfinden kann.
Gleichzeitig sollte die Luftblase so gut wie
moglich aus der Zylinderampulle hera us-
gedriickt werden.
Initialdruck
Injektionsdruck
Luftblasen
Bei Verwendung von Karpulenspritzen
kann die Nadel wegen der Elastizitat des
Gummistopfens nicht mit Injektionslosung
gefiillt werden. Das hat jedoch wegen des
geringen Volumens der Nadel keine Fol-
gen.
GroBere Luftblasen miissen vorher aus der
Spritze gedriickt werden, urn eine mogli-
che, extrem gefahrliche Injektion von Luft
in eine Vene zu vermeiden.
...
"I,
• I •
~
69
 Eigenschaften der
Lokalanasthetika und ihre
klinische Bedeutung
Zeit bis zum Wirkungseintritt
Bei der Infiltrationsanasthesie diffundiert
die Injektionslosung schnell vom Ort der
Injektion in der Umschlagfalte der Wange
bis zur Wurzelspitze der Zahne - beson-
ders im Bereich der Frontzahne und der
oberen Pramolaren. Bei den derzeit ge-
brauchlichen Losungen tritt die Wirkung
innerhalb von 2 min ein. Wenn nicht spe-
zielle Methoden angewendet werden, kann
man keine besonderen Unterschiede in der
Wirkung der Lokalanasthetika vom Saure-
amidtyp feststellen. Mag auch ein Praparat
gegeniiber einem anderen 15 sec eher wir-
ken, so ist dies ohne klinische Bedeutung.
Die Zeit bis zum Wirkungseintritt bei der
Leitungsanasthesie am Foramen mandibu-
lae ist auf alle Falle, unabhangig von der
verwendeten Losung, langer - ungefahr
3-5 min.

Ausbreitung des
Lokalanasthetikums im Gewebe
Verteilt sich das Lokalanasthetikum 1m
Gewebe sehr gut, so ist das besonders im
Frontzahnbereich von Vorteil, da mit einer
Injektion dort gleich mehrere benachbarte
Zahne erreicht werden. Nach einer Injek-
tion in Rohe der Wurzelspitze des oberen
seitlichen Schneidezahnes zeigte sich in
80% der Falle bei beiden benachbarten
Zahnen eine Analgesie der Pulpa. Durch
diese gute Eigenschaft wird eine Anasthe-
sie auch dann erreicht, wenn man die Na-

70
delspitze nicht exakt dort einsetzt oder ein-
setzen kann, wo man sie eigentlich haben
wollte. Man hat erwogen, den Losungen
gewebsdurchdringende Zusatze, wie z. B.
Hyaluronidase, hinzuzufligen. Manchmal
mag das ntitzlich sein. Doch ist die logische
Folge einer leichteren Verteilung im Gewe-
be eine schwachere Konzentration des Lo-
kalanasthetikums tiberall im Gewebe, auch
dort, wo eine optimale Wirkung wtin-
schenswert ist.
Haufigkeit einer wirksamen
AnaIgesie
Man braucht heutzutage nicht tiber Lokal-
anasthetika sprechen, deren Erfolgsquote
bei einem Standardvolumen von 1-2 ml
unter 90% liegt. Die meisten heute verwen-
deten Lokalanasthetika gewahrleisten un-
ter klinischen Bedingungen diese Erfolgs-
rate mit wenigen Ausnahmen: Eine 2%ige
Lidocainlosung mit Noradrenalinzusatz er-
flillt gerade noch diese Anforderungen. Die
Wirkung von hochkonzentrierten Losun-
gen von Lokalanasthetika ohne vasokon-
striktorischen Zusatz ist unberechenbar,
da die Dauer der Analgesie sehr kurz sein
kann. AuBerdem konnen solche Losungen
Gewebs-Konz.
Zeitpunkt der Injektion Zeit
zu unterschiedlichsten Reaktionen bei den
Patienten flihren. Es ist wichtig, sich vor
Augen zu halten, daB MiBerfolge mit die-
sen Losungen sehr wahrscheinlich auf die
kurze Wirkungsdauer und nicht auf die In-
jektionstechnik zUrUckzuflihren sind.
Bei der Leitungsanasthesie, z. B. der Blok-
kade des N. mandibularis, hiingt der Erfolg
eher von einer korrekten Technik als von
den Eigenschaften des Lokalanasthetikums
selbst abo
Dauer der Analgesie der Pulpa
Die wichtigsten Unterschiede bei der klini-
schen Anwendung der Lokalanasthetika
betreffen die Dauer der Analgesie der Pul-
pa. Verwendet man ein bestimmtes Lokal-
anasthetikum, so kann die Analgesie durch
die unterschiedliche Konzentration und
Art des vasokonstriktorischen Zusatzes va-
riiert werden. Der klinische Nachweis ist
schwierig, doch werden die U nterschiede
durch die Verwendung der Methode einer
elektrischen Stimulation nach Bjorn deut-
lich (s. Kap. "Biologische Variationsbrei-
te").
Eine 2%ige Lidocainlosung mit einer Adre-
nalinkonzentration von 10-12,5 X 10-6 g/ml
gewahrleistet eine Analgesie der Pulpa
bei der Infiltrationsanasthesie von unge-
fahr einer Stunde. Dies ist nattirlich ein
Mittelwert. Es wurden groBe Unterschiede
beobachtet.
Eine ErhOhung der Konzentration an 10-
kalanasthetischer Substanz in der Losung
erhOht die Erfolgsrate, verlangert aber
nicht in gleichem MaBe die Dauer der
Analgesie.
Die Ausgewogenheit zwischen der Kon-
zentration des Lokalanasthetikums einer-
seits und dem vasokonstriktorischen Zusatz
71
andererseits bestimmt letztlich die Dauer
der Analgesie, wahrend die Erfolgsrate
hauptsachlich von der Konzentration ab-
hangt.
Die Verwendung von extrem lipidloslichen
Lokalanasthetika, wie z. B. Bupivacain und
Etidocain, verlangert die Analgesiedauer
bei Leitungsanasthesien bis zu 6-8 h. Dies
kann bei ora1chirurgischen MaBnahmen
von Vorteil sein, z. B. bei der operativen
Entfernung eines impaktierten unteren
Weisheitszahnes. Andererseits muB der Pa-
tient oft tiber einen langeren postoperati-
yen Zeitraum hinweg die Taubheit der
Lippe ertragen.
Diese Medikamente werden hauptsachlich
in der Allgemeinchirurgie verwendet. Eine
Spinalanasthesie z. B. gewahrleistet eine
Verlangerung der Schmerzfreiheit bis weit
in die postoperative Phase.

Anasthesied.auer des Weichgewebes

Die Taubheit des Weichgewebes noch lan-
ge nach Beendigung der Analgesie der Pul-
pa ist eine unerwtinschte Nebenwirkung
der Lokalanasthesie in der Zahnheilkunde.
Bei einer Leitungsanasthesie am Foramen
mandibulae kann praktisch nichts dagegen
unternommen werden. Bei der Inflltra-
tionsanasthesie hingegen hangt die Dauer Gewebs-Konz.
der Schmerzunempfindlichkeit des Weich-
gewebes wesentlich von der Wahl des Lo-
kalanasthetikums abo Sie kann bis zu einer
Stunde verktirzt werden bei der Anwen-
dung einer Losung ohne vasokonstriktori- AnaIgesieschwelle
schen Zusatz. Nicht ohne Folgen! Die des Weichgewebes
Dauer der Pulpaanalgesie ist auch ver-
ktirzt.
Zeit

72
Injektionstechnik
Einige Zahnarzte injizieren nach dem Ein-
stich eine kleine Menge der Losung direkt
unter der Schleimhaut. Wahrend die Nadel
in Richtung Zielort vorgeschoben wird,
wird weiterhin tropfenweise InjektionslO-
sung abgegeben. Das ist nicht notig und
bringt keinen Vorteil, denn die Analgesie-
wirkung tritt immer verzogert ein. Auch
kann eine zusatzliche MiBempfindung
durch die Dehnung des Gewebes auftreten.
Unnotig ist auBerdem ein facherformiges
Bewegen der Nadel im Bereich des Ziel-
punktes. Modeme Lokalanasthetika besit-
zen ein hohes Diffusionsvermogen.
Alles in aHem sollte die Nadel vorsichtig
eingestochen und geradewegs kontinuier-
lich zum Zielort gebracht werden. Dort
sollte dann nach sorgfaltiger Aspiration
und unter Anwendung eines moglichst
leichten Druckes auf den Spritzenkolben
die Injektion erfolgen. Man nehme sich
Zeit!
Das richtige Abstiitzen beider Hande am
Patienten ist sowohl beim Einstechen als
auch beim Fixieren der Nadel vor der In-
jektion wichtig. Hierbei bilden die Finger
einen stabilen und konstanten Bezugs-
pUnkt - die Spritze ist fixiert. Diese Vor-
sichtsmaBnahme ist besonders bei Kindem
angebracht, die ihren Kopf plOtzlich bewe-
gen konnen. Zahne und Gesicht des Pa-
tienten werden zur Abstiitzung der Finger
sowohl der injizierenden als auch der un-
terstiitzenden Hand herangezogen. Die in
den Abbildungen dargestellte Methode
wird empfohlen. Die Injektion selbst sollte
- immer nach vorhergehender Aspiration -
so langsam ausgeflihrt werden, daB kein
Gegendruck erzeugt wird. Das gilt fur die
gesamte MundhOhle, auBer flir den Gau-
men und Injektionen in die Papillen, weil
die Schleimhaut fest mit dem Periost ver-
wachsen ist. Daher muS einiger Druck auf-
gewendet werden, urn das Lokalanastheti-
kum einzubringen. Man wende nicht mehr
Druck an, als unbedingt notig ist. Man inji-
ziere langsam und haIte das Volumen un-
ter 0,2 m!. Intravasale Injektionen am Gau-
men sind nicht ungewohnlich. Vorsicht!
Ein plotzliches Nachlassen des Druckwi-
73
derstandes im Gewebe wahrend der Injek-
tion und retrospektiv beim Auftreten von
Blutungen, wenn die Nadel herausgezogen
wird, sind Zeichen daftir, daB ein GefaB
getroffen wurde.
Das Anritzen des Periostes mit der Nadel-
spitze sollte sorgfaltig vermieden werden.
74
Die Nadelspitze sollte nie in das Foramen
eingeftihrt werden. Das Risiko der GefaB-
oder Nervenschadigung ist groB und Kom-
plikationen wie Hamatome und Parasthe-
sien oder eine verlangerte Anasthesie kon-
nen auftreten.
VorsichtsmaBnahmen nach der
Injektion
Nach der Injektion darf ein Patient niemals
allein gelassen werden. Allergische oder
sonstige Reaktionen konnen p16tzlich und
jederzeit auftreten. Wenn der Zahnarzt
nicht selbst bei dem Patienten bleiben
kann, muB immer eine Schwester (oder
Helferin) anwesend sein. Die schnelle
Wirksamkeit von derzeit verwendeten Lo-
kalanasthetika bedeutet, daB es unent-
schuld bar ist, den Patienten al1ein zu las-
sen.

75
76
Anasthesie des Oberkiefers

77
Allgemeine Uberlegungen

Die auBere kortikale Knochenbegrenzung bzw. andererseits bei der Blockade des N.
des Oberkiefers ist vergleichsweise dunn infraorbitalis benachbart zum Knochen-
und an mehreren Stellen poros. Dies er- kanal erfolgt, ist ein sicheres Wissen urn die
leichtert eine wirksame Diffusion der inji- Anatomie sehr wichtig.
zierten Losung uber die Umschlagfalte
zum Zielort, namlich zu den Wurzelspitzen
der Zahne im Oberkiefer. Urn eine effekti-
ve Leitungsunterbrechung zu den palatina-
len Wurzeln der Molaren zu erreichen,
muB das Lokalanasthetikum zusatzlich
noch in die Gaumenschleimhaut injiziert
werden. Dadurch wird eine Unterbrechung
der Fasern des N. palatinus major erreicht.
Bei vielen Patienten ist die Crista zygoma-
ticomaxillaris im kaudalen Anteil so ausge-
pragt, daB die Entfernung zwischen dem
injizierten Depot des Lokalanasthetikums
in die Umschlagfalte und den bukkalen
Wurzelspitzen der 1. und 2. Molaren rela-
tiv groB ist. Bei den heute verwendeten Lo-
kalanasthetika reicht jedoch das Diffu-
sionsvermogen aus, urn eine befriedigende
Analgesie durch die Infiltrationsanasthesie
in dies em Gebiet zu erreichen; das gilt auf
aIle Falle fur die normale Kavitatenprapa-
ration.
Auch im Unterkieferfrontzahnbereich ist es
wichtig, daB vor Abgabe des Lokalanasthe-
tikums die Nadelspitze Knochenkontakt
hat, da sonst die Faszie des M. orbicularis
oris im Sinne einer Gewebsbarriere die
Diffusion der Losung zu den Wurzelspit-
zen behindert.
Die Leitungsanasthesie kann im Oberkie-
fer als sog. Tuberanasthesie bzw. als Blok-
kade des N. infraorbitalis besonders im Zu-
sammenhang mit operativen MaBnahmen
vorteilhaft angewandt werden. Da die Ab-
gabe der Losung in diesen Fallen zum ei-
nen in ein reichlich vaskularisiertes Gebiet

78
Schneidezahne und Eckzahne

79
Anatomie im oberen
Frontzahnbereich
Diese Region wird durch die Nn. alveola- Gingiva, die Mukosa und das Periost wer-
res superiores innerviert, die vom N. infra- den durch den N. nasopalatinus versorgt,
orbitalis abzweigen, bevor er aus dem Ca- der aus dem Foramen incisivum austritt.
nalis infraorbitalis unterhalb der Orbita Die Diffusion des Lokalanasthetikums fiber
austritt. Diese Aste versorgen die Schneide- die Mittellinie hinweg kann durch das Fre-
zahne, die Eckzahne, die bukkale Gingiva nulum labiale behindert werden.
und das Periost.
Diese Nervenaste bilden fiber die Mittelli-
nie reichende Anastomosen. Die palatinale

80
 Die AuBenkortikalis des Oberkiefers ist
dUnn und poros, so daB das in Hohe der
Wurzelspitzen injizierte Lokalanastheti-
kum diese leicht durchdringen kann.

6 81
Bei einer zu oberflachlichen Injektion kann
die Nadelspitze zwischen den Faszien
der Oberlippenmuskulatur liegen. Dadurch
kommt es zu einer Einschrankung der Dif-
fusion und zu einer abgeschwachten Anas-
thesiewirkung. Eine zu schnelle Injektion
82
in diesem Gebiet, besonders an der Spina
nasalis anterior, kann wegen der dabei auf-
tretenden Oberdehnung bis hin zum Zer-
reiBen des Gewebes besonders schmerzhaft
sein.
Operative Gesichtspunkte
Kavitatenpraparation und
Endodontie
Fur restaurative MaBnahmen reicht eine tionslosung in die Papillen zu injizieren,
Injektion in die Umschlagfalte aus. Wenn urn die lokale, iscbamische Wirkung zu er-
KavitlHenpraparationen vorgenommen hohen. Dies sollte aber erst nach der Infil-
werden, genugt aufgrund des guten Diffu- ~ationsanasthesie in die Umschlagfalte
sionsvermogens eine Injektion, auch wenn vorgenommen werden. Manchmal besteht
an den Nachbarzahnen noch prapariert eine zusatzliche Innervation durch Seiten-
werden muB. Eine weitere Lokalanasthesie aste des N. nasopalatinus. Diese anato-
erubrigt sich. Bei der Anwendung eines mische Variante ist haufig die Ursache
Kofferdams kann es notwendig werden, zu- einer unbefriedigenden, unvollstandigen
satzlich eine Injektion am Gaumen vorzu- Schmerzausschaltung im Frontzahnbe-
nehmen, urn die durch Ligaturen bzw. die reich. Eine Schmerzfreiheit wird in diesen
Kofferdamklammem verursachten Schmer- Fallen erreicht, indem man einen mit
zen auszuschalten. Oberflachenanasthetikum getrankten Tup-
fer in den vorderen Anteil der NasenhOhle
einlegt.
Chirurgiscbe Ma8nahmen
Bei Extraktionen muB auch die palatinale
Gingiva anasthesiert werden. Dies wird
durch eine zusatzliche Injektion am Rande
der Papilla incisiva (Blockade des N. naso-
palatinus) erreicht; bei den ubrigen Zah-
nen reicht bei Einzelzahnextraktionen die
Infiltrationsanasthesie am Gaumen in Ho-
he des entsprechenden Zahnes aus. Bei
Wurzelspitzenresektionen oder in den Fal-
len, in denen eine Autklappung notwendig
ist, 8011te der vollstandige Wirkungseintritt
abgewartet werden, bevor man mit der
Operation beginnt, da durch eine nachfol-
gende Injektion eine vollige Anasthesie nur
schwer zu erreichen ist, wenn die Knochen-
oberflache schon freiliegt. In der Parodon-
talchirurgie (z. B. Gingivektomie) wird die
Anasthesie durch Infiltration in die Um-
schlagfalte im OP-Gebiet erreicht. Manch-
mal ist es ratsam, kleine Mengen der Injek-

83
Injektion
Die Schneidezahne und Eckzahne des
Oberkiefers werden in der Regel durch In-
jektionen in die Umschlagfalte anasthesiert
(lnfiltrationsanasthesie). Die Injektion so11-
te entweder direkt in Rohe des Zahnes
oder mesial davon erfolgen. Die Nadelspit-
ze so11te in Knochennahe und in axialer
Richtung zur Wurzelspitze hin eingefiihrt
werden. Dies gewahrleistet einen kurzen
Abstand zwischen Nadelspitze und der
Wurzelspitze des Zahnes. Wird die Nadel
in schrager Richtung eingefiihrt, ist es
moglich, daB die Losung zu weit weg vom
Zielort abgegeben wird.

84
Hat man Knochenkontakt, werden 1-2 ml
Lasung langsam abgegeben. Sowohl der
betreffende Zahn als auch ein oder beide
benachbarten Zahne werden so schmerz-
unempfindlich. Eine Anasthesie der mittle-
ren Schneidezahne erreicht man am besten
dadurch, daB man die Lasung wegen der
Spina nasalis anterior etwas distal der
Wurzelspitzen dieser Zahne abgibt.

85
Umfang der Analgesie
Durch Injektion von 1-2 ml einer Lokalan-
asthesielosung erreicht man eine ausrei-
chende Analgesie der Pulpen in diesem
Gebiet. Wahrend der Injektion sollte man
jedoch auch bedenken, daB die Wurzel des
Eckzahns langer ist als die der Schneide-
zahne und die Wurzelspitze oft nach distal
gekrUmmt ist.

86
Das Gebiet der Aniisthesie des Weichge-
webes entspricht den gefarbten Arealen in
den Abbildungen.

87
Zusiitzliche Injektionen in
der Niihe des Nervus
nasopalatinus (N. incisivus)
88
Urn die palatinale Gingiva, die Schleim-
haut und das Periost im anterioren Bereich
des Oberkiefers zu anasthesieren, sollte ei-
ne Injektion am Rande der Papilla incisiva
erfolgen. Hat man Knochenkontakt, sollte
die Spritze 0,5-1 mm zUrUckgezogen wer-
den. AnschlieBend injiziere man 0,1 ml Lo-
sung. Wie stets bei am Gaumen vorzuneh-
menden Injektionen sollte die Losung nicht
mit zuviel Druck in die fest am Knochen
anhaftende Schleimhaut injiziert werden.
Die Injektion selbst sollte sehr langsam er-
folgen, urn ein ZerreiBen des Gewebes zu
vermeiden - ein sowohl im Augenblick als
auch postoperativ schmerzhaftes Ereignis.
L - . . -_ _ U
Alternative Technik der Nachdem eine Analgesie durch eine Injek-
tion in die Umschlagfalte erreicht worden
Blockade des Nenrus ist (nach ungefahr 30 sec), wird die Injek-
nasopalatinus tionsnadel von bukkal aus in die interden-
tale Papille gefiihrt. Diese Technik ist bei
Erkrankungen des Parodontiums auBerst
wirksam, wenn der marginale Knochen des
Processus alveolaris abgebaut ist. Um bei
dieser Art der Injektion nicht durch ent-
zundetes Gewebe zu kommen, sollte der
Einstich exakt in der Mittellinie vorgenom-
men werden. Nachdem die Papilla incisiva
schmerzunempfindlich geworden ist, kann
durch die in dem vorausgegangenen Ab-
schnitt beschriebene Technik die vollstan-
dige Blockade des N. nasopalatinus (N. in-
cisivus) erfolgen.

Umfang der Analgesie

Das schmerzunempfindliche Areal nach
zusatzlicher Blockade der N erven im Be-
reich der Papilla incisiva.

89
Blockade des Nervus
infraorbitalis
In bestimmten Fallen, besonders in Ver-
bindung mit kieferchirurgischen MaBnah-
men, konnen die anterioren Zahne des
Oberkiefers auch durch eine Leitungsanas-
thesie ausgeschaltet werden - insbesondere
durch die Blockade des N. infraorbitalis.
Die intraorale Technik ist die einfachste fur
zahnarztliche Belange und wird wie folgt __ --_-L.~:J..o'
durchgefuhrt:

90
Mit dem Zeigefinger wird die Mitte des
Unteraugenrandes (lnfraorbitalrand) auf~
gesucht. Dann gleitet der Finger sanft nach
unten bis 1 cm kaudal des Infraorbitalran-
des. An dieser Stelle findet man in den
meisten Fallen das GefaBnervenbtindel,
das aus dem Foramen infraorbitale austritt.
Hier verbleibt der Zeigefinger, wahrend
die Oberlippe mit dem Daumen angeho-
ben wird.
Die Spritze wird mit der anderen Hand ge-
halten, und die Nadel in die U msch1agfalte
in Hohe der Wurzelspitze eingefiihrt. Die
Nadel wird dann vorsichtig in Richtung
der Zeigefingerkuppe zum Knochen weiter
geschoben. Liegt die N ade1spitze an der
gewtinschten Stelle, muB aspiriert werden,
urn eine intravasale Lage der Kaniile aus-
zuschlieBen. UngeHihr 1 m1 der Losung
wird langsam injiziert, wobei der Zeigefin-
ger seine ursprtingliche Lage in Hohe des
Foramen infraorbitale beibeha1t, urn hier-
mit die Abgabe der Losung an der ge-
wtinschten Stelle kontrollieren zu konnen.
Die Leitungsanasthesie am Foramen infra-
orbita1e kann ebensogut von der Um-
sch1agfalte aus in Hohe des 1. Pramolaren
ausgefiihrt werden, weil dort die Knochen-
oberflache keine stOrenden Konturen auf-
weist.
"---_.~_, 1J
91
Umfang der Analgesic
Die Injektion von 1 ml Lesung am Fora-
men infraorbitale anasthesiert Zahne und
Knochen innerhalb des eingefarbten Are-
also
92
Das schmerzunempfindliche Gebiet nach
zusatzlicher Schmerzausschaltung der Ner-
ven am Gaumen durch Blockade an der
Papilla incisiva und am Foramen palati-
nummajus.
Um eine vollstandige Anasthesie der mitt-
leren Schneidezahne zu erreichen, kann es
notwendig sein, die anastomosierenden
Nervenfasern von der anderen Seite der
Mittellinie zu unterbrechen. In diesen Fal-
len sollten zusatzlich zur Leitungsanasthe-
sie am N. infraorbitalis 0,5 ml in die kon-
tralaterale Umschlagfalte injiziert werden.
Schmerzunempfindliches Gebiet von Gin-
giva und Weichgewebe nach Leitungsanas-
thesie am N. infraorbitalis.
Pramolaren

93
Anatomie der
Pramolarenregion
Diese Region wird durch den Plexu denta-
Ii uperior versorgt der von den n. al-
veolare uperiore anteriores et po teriore
gebildet wird. Der . alveolari uperior
mediu kommt unregelma13ig vor. Wenn er
vorhanden i t, werden dUTch ihn die Pra-
molaren die bukkale Gingiva und da Pe-
riost im Bereich die er Zahne ver orgt oft
auch die me iobukkale Wurzel de I. Mo-
.Iaren. Der Gaumen wird haupt achlich
durch den N. palatinu major innerviert.
1m Bereich de I. Pramolaren kann e am
Gaumen zur Anastomosenbildung mit
Enda ten de N. na opalatinu kommen.

94
Die Diffusion der in die Umschlagfalte ab-
gegebenen Lokalanasthesielosung ist in
diesem (Pramolaren-)Bereich so gut, daB
keine Probleme hinsichtlich der Anasthesie
der palatinalen Wurzeln der Pramolaren
auftreten.
Die Diffusionsschranke ist hier dunn, und
die Wurzeln dieser Zahne liegen direkt un-
ter der auBeren Kortikalis. Geringe Men-
gen der Lokalanasthesielosung reichen aus.
95
Operative Gesichtspunkte
Kavitatenpraparation und
Endodontie
In dies en Hillen reicht eine Infiltrationsan-
asthesie in die Umschlagfalte aus. Sollen
beide Pramolaren anasthesiert werden,
kann die InjektionslOsung in Hohe der
Wurzelspitzen zwischen den beiden Zah-
nen abgegeben werden.

Chirurgische Ma8nahmen
Hierbei sollte eine zusatzliche Injektion pa-
latinal erfolgen, urn die Gaumenschleim-
haut zu anasthesieren. Ratsamer als die
Blockade des N. palatinus major und die
des N. nasopalatinus, die praktisch 2 Injek-
tionen erfordern, ist es, nur eine Injektion
in die Gaumenschleimhaut in Hohe des
entsprechenden Pramolaren vorzunehmen.

96
Injektion
Die Pramolaren de Oberkiefers werden
durch Infiltration anasthesie in die m-
chlagfalte direkt tiber die en Zahnen an-
asthe iert. ach Eintritt der adel pitze in
die Schleimhaut wird die Spritze axjal Yor-
ge choben.

I - I 5 ml der La ung werden in Hahe der

Wurzelspitzen der Pramolaren abgegeben.

7 97
Zusatzliche Injektion am
Gaumen
Bei Extraktionen und Gingivektomien
konnen die palatinale Schleimhaut und die
Gingiva auBerst leicht anasthesiert werden,
wenn man die Nadel senkrecht zur bedek-
kenden Schleimhaut in ungefahr halber
Rohe der Wurzellange einsticht. Man inji-
ziere ungefahr 0, I ml an dieser Stelle.
Eine Injektion hier ersetzt die Blockade des
N. palatinus major und des N. nasopalati-
nus.

L . . . - - -_ _ 1I1J
98
Umfang der Analgesie
Anasthesie von Zahnen und Knochen nach
Injektion von 1 ml Losung in die Um-
schlagfalte.

99
 o buGkn.~r

Anasthesie des Weichgewebes Nach zusatzlicher Blockade der palatinal

verlaufenden Nerven durch Injektion in
die Gaumenschleimhaut in Rohe der Pra-
molaren.

100
Molaren

tOt
Anatomie der Molarenregion
Die Molarenregion des Oberkiefers wird
durch die Nn. alveolares superiores poste-
rio res innerviert. Diese Aste zweigen yom
N. infraorbitalis vor Eintritt in die Orbita
ab, dringen kaudal in das Tuber maxillae
ein und innervieren die oberen Molaren,
die bukkale Gingiva und das Periost in die-
sem Bereich. Die nervale Versorgung der
102
palatinalen Gingiva, der Schleimhaut und
des Periostes iibernimmt der N. palatinus
major. Dieser Nerv kommt aus der Fossa
pterygopalatina, tritt in den Canalis palati-
nus major ein und verzweigt sich am har-
ten Gaumen nach Austritt aus dem Fora-
men palatinum majus.
Der Abstand zwischen der Umschlagfalte
und den Wurzelspitzen der oberen Mola-
ren ist von Patient zu Patient unterschied-
lich groB. Es gibt Fiille, in denen der la-
terokaudale Anteil des Oberkieferfortsatzes
des Jochbeins so ausladend ist, daB er eine
ausreichende Diffusion der Injektionslo-
sung von der Umschlagfalte zu den Wur-
zelspitzen verhindert.
103
Operative Gesichtspunkte notwendig, auch eine Injektion am Gau-
men vorzunehmen.
Die oben erwahnte Technik der Leitungs-
Kavitatenpraparation und anasthesie im Tuberbereich (sog. Tuber-
Endodontie anasthesie) wurde frfiher haufig in der Mo-
larenregion angewendet, besonders dann,
Durch Infiltrationsanasthesie in die Um- wenn man wegen einer stark ausladenden
schlagfalte in Hohe der betreffenden Zah- Crista zygomaticomaxillaris Schwierigkei-
ne erreicht man allgemein eine wirksame ten bei der Diffusion des Lokalanastheti-
Anasthesie. In wenigen Fallen kann es not- kums annahm. Durch die Nahe des Venen-
wendig werden, die Innervation der palati- plexus der Fossa pterygopalatina ist die
nalen Wurzel durch eine zusatzliche Injek- Tuberanasthesie gefahrlich. Das Risiko ei-
tion am Gaumen zu unterbrechen. ner intravasalen Injektion und/oder eines
Hamatoms ist offenkundig. Wird eine Lei-
tungsanasthesie am Tuber unvermeidlich,
mussen unbedingt ein sorgHUtiger Aspira-
Chirurgiscbe Ma6nahmen tionsversuch und eine genaue Lagekontrol-
Ie der Kanulenspitze vorausgehen.
Eine zusatzliche Blockade des N. palatinus
major anasthesiert' die Gaumenschleim-
haut und die palatinale Gingiva (vgl. auch
Kap. "Schneidezahne und Eckzahne").
Diese Zahne konnen durch Infiltration in
die Umschlagfalte anasthesiert werden.
Das gilt auch flir den 2. und 3. Molaren, ei-
nen Bereich, den man fruher durch die sog.
Tuberanasthesie zu anasthesieren pflegte.
Dieser regionale Block sollte nicht langer
angewendet werden. AIJl besten ist eine ab-
gewandelte Methode, die einer Injektion in
die Umschlagfalte gleichkommt. Die Injek-
tionslosung sollte hierbei nur in Hohe der
Wurzelspitzen des betreffenden Zahnes ab-
gegeben werden und nicht in die Fossa pte-
rygopala tina.
In einigen Fallen, besonders dann, wenn
der Recessus alveolaris der KieferhOhle
stark ausgepragt ist und sich zwischen den
bukkalen und der palatinalen Wurzel aus-
dehnt, kann die Diffusion des Lokalanas-
thetikums bei bukkal applizierter Menge
behindert sein. Urn in dies en Fallen eine
vollstandige Anasthesie zu erreichen, ist es

104
Bukkale
Infiltrationsanasthesie
Die Infiltrationsanasthesie der oberen Mo-
laren wird so ausgefiihrt, daB in Rohe des
zu betaubenden Zahnes injiziert wird. Die
Injektion erfolgt in die Umschlagfalte, wo-
bei die Einstichstelle etwas mesial des Zah-
nes liegt.
Die Nadelspitze wird dann soweit dorso-
kranial in Richtung der Wurzelspitze vor-
geschoben, bis man Knochenkontakt hat.
Dann werden 1-2 ml der Losung injiziert.

Bei Injektionen im distalen Anteil des

Oberkiefers ist es ratsam, den Mund des
Patienten nicht zu weit offnen zu lassen, da
sonst der Processus coronoideus zu weit
nach ventral gelangt und die Injektionsstel-
Ie verdeckt.

L...---_I ' - _,X]

105
 schoben werden. Dann werden 1-2 ml der
Losung abgegeben. Man vermeide es, die
Venen des Plexus pterygoideus zu verlet-
zen und stelle dies auch durch Aspirieren
sicher. Eine Aspiration vor der Injektion ist
unerlaBlich.
Es muB betont werden, daB die gewohnli-
chen Symptome der Anasthesie, die yom
Patienten als Taubheit des Weichgewebes
wahrgenommen werden (z. B. an den Lip-
pen), nicht nennenswert auftreten, wenn
Injektionen in die Umschlagfalte der Mola-
renregion vorgenommen werden. Dies soll-
te man dem Patienten erklaren, bevor man
mit den operativen MaBnahmen beginnt,
um unnotige Bedenken des Patienten zu
zerstreuen, daB die Anasthesie nicht ausrei-
Tuberanasthesie chen wiirde.

Wenn au irgendeinem Grund die Tuber-

ana the ie nicht vermeidbar i t ollten fol-
gende MaBnahmen getrofTen werden: Man
ta tet wer t die eri ta zygomaticomaxilla-
ri - wie gezeigt - und ticht die adel
gleich hinter der Fingerkuppe oder gering-
ftigig hinter dem 2. Molaren in die
Schleimhaut ein. Die adel sollte dann di-
rekt neben dem Tuber maxillae in medio-
dor o-kranialer Richtung ca. 2 cm vorge-

106
Zusatzliche Blockade des Nervus palatinus major

Urn die palatinale Gingiva und die

Schleimhaut im Molarenbereich zu an1is-
thesieren, ist eine Injektion im Abstand
von 0,5-1 cm vom Zahnfleischrand in Ho-
he des 2. Molaren rechtwinklig in die Mu-
kosa notwendig.
Hat die N adelspitze Knochenkontakt, zie-
he man I mm zurUck und injiziere 0,1 ml.
Hierdurch kommt es zu einer Blockade des
N. palatinus major nach seinem Austritt
aus dem Foramen palatinus majus.

L . . - -_ _ E[] Y
107
Umfang der Analgesie

Anasthesie der Zahne und des Knochens

nach bukkaler Injektion in H6he des 1.
Molaren.

Anasthesie der Gingiva und des Weichge-

webes. Man beachte die geringe Anasthesie
der Oberlippe.

108
Anasthesie von Zahnen und Knochen nach
Injektion von 1,5 ml eines Lokalanastheti-
kums im Tuberbereich.

Anasthesie der Gingiva und des Weichge-

webes nach Injektion von 1,5 ml im Tuber-
bereich. In vielen Fallen ist die Anasthesie
der Oberlippe gering.

C buc.khq;
Anasthesie von Zahnen und Knochen nach
zusatzlicher Blockade des N. palatinus ma-
Jor.

O oud.hqf

Anasthesie der Gingiva und des Weichge-

webes nach zusatzlicher Blockade des N.
palatinus major.

110
Anasthesie des Unterkiefers

ill
 Allgemeine Betrachtungen
Die dicke und und kompakte AuBenkorti-
kali im Pramolaren- und Molarenbereich
de Unterkiefer behindert im Gegen atz
zum Oberkiefer die DifTu ion der in die
Urn chlagfalte injizierlen Lo ung zu den
Wurzel pitzen der ent prechenden Zahne.
De halb muB eine mehr proximal gelegene
lnjektions telte gewahlt werden - bevor der
erv in den Knochen eintritt.
Die Blockade de . mandibulari i t nur
dann erfolgreich wenn einer eit der
Zahnarzt eine umfa ende Kennlni der
Anatomie die er Region be ilzt und ande-
rer eil eine gule Kooperation von eiten
de Patienten be lehl.
Allgemeine Regeln der Lokalana the ie
reichen bei der Ana the ie im Unterkiefer-
bereich nichl au . Eine difTerenzierte Be-
trachtung wei e i t nOlig. So i t bei der An-
a the ie de I. Pramolaren eine Blockade
de N. menlali notwendig und reicht
manchmal auch fur die Ana the ie de 2.
Pramolaren au. ine Infiltration ana the-
ie ist in die em Bereich wegen der Dicke
de Unterkieferknochen und der ruer-
durch behinderten Diffusion unzureichend.
1m Frontzahnbereich konnen die Wurzel-
spitzen der Eck- und Schneidezahne durch
die Infiltrationsanasthesie erreicht werden.
Die relativ dUnne und porose bukkale Kor-
tikalislamelle laBt hier eine ungehinderte
Diffusion zu.

Il2
Schneidezahne und Eckzahne

8 113
Anatomie der Unterkieferfront
Die Nn. incisivi bilden die distalen Endun-
gen des N. mandibularis und innervieren
die unteren Front- und Eckzahne. Sie ver-
laufen im Unterkieferknochen, konnen je-
doch wegen der dUnnen und porosen Kno-
chenbedeckung per diffusionem anasthe-
siert werden. Die Nadelspitze muS im un-
teren Frontzahnbereich Knochenkontakt
haben, weil sonst die Diffusion durch die
Faszie des M. orbicularis oris behindert
wird und die Anasthesie von Pulpa und Pe-
riodontium ungenUgend sein kann.

f.:" .
'jt ".
'fro

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~"
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"'

114
Bei Kindem und J ugendlichen konnen die
Eckzahne durch Infiltration in Hohe der
Wurzelspitze anasthesiert werden, weil die
AuBenkortikalis hier dfinn genug ist. Bei
Erwachsenen kann die AuBenkortikalis ein
Diffusionshindemis darstellen, so daB eine
Anasthesie des N. mandibularis oder des
N. mentalis vorzuziehen ist.
Auch die Unterkieferfrontzahnregion kann
durch eine Leitungsanasthesie schmerz-
unempfindlich gemacht werden. Hier fin-
den sich jedoch oft fiber die Mittellinie
reichende Anastomosen, so daB eine
Schmerzausschaltung nur durch beidseitige
Infiltrationsanasthesie oder Blockade bei-
der Nn. mentales moglich ist.
115
 -.
,," ~~ ::.' 't .' "

_ - -_ 0 bud<hlll-

Das bukkale Weichgewebe wird durch den
N. mentalis innerviert, wahrend die lingua-
Ie Gingiva und das Periost durch den N.
sublingualis versorgt werden. Eine Blocka-
de des N. sublingualis wird durch eine In-
jektion direkt unterhalb der lingual en fi-
xierten Gingiva in Rohe der W urzelspitzen
erreicht - eine entsprechende Injektion in
Rohe der Pramolaren hat die gleiche Wir-
kung.

116
Operative Gesichtspunkte
Kavitatenpraparation und
Endodontie
Diese BehandlungsmaBnahmen konnen
entweder nach einer Infiltrationsanasthesie
oder nach einer Leitungsanasthesie durch-
geftihrt werden. Wird eine Ischamie der
Pulpa gewiinscht, ist die Infiltrationsanas-
thesie das Mittel der Wahl, da eine Lei-
tungsanasthesie nur einen geringen Effekt
im Rinblick auf die periphere Blutzirkula-
tion hat, selbst wenn das Lokalanastheti-
kum einen vasokonstriktorischen Zusatz
besitzt.

Chirurgische Ma8nahmen
Vor Zahnextraktionen sollten auch die lin-
guale Gingiva und das Periost anasthesiert
werden. Dies erreicht man am besten durch
eine Infiltrationsanasthesie des Mundbo-
dens direkt in Rohe des entsprechenden
Zahnes. Man muB hierbei darauf achten,
daB keine BlutgeraBe des Mundbodens ver-
letzt werden.

117
Injektion
Am liegenden Patienten konnen einzel-
ne Schneidezahne des Unterkiefers ohne
Schwierigkeiten durch Injektion in die
U mschlagfalte in Hohe des betreffenden
Zahnes anasthesiert werden.

118
Beim sitzenden Patienten sollte die Nadel
von schrag seitlich in die Umschlagfalte
eingefiihrt werden. Beim Zuruckziehen der
Nadel wird die Losung abgegeben.
Wird wahrend der Injektion ein Wider-
stand gespurt, kann dies bedeuten, daB sich
die Nadelspitze im Bereich der Faszie des
M. orbicularis oris und somit in einiger
Entfemung von der gewunschten suprape-
riostalen Position befindet.
119
 Zusatzliche Blockade des
Nervus Iingualis
Eine Blockade des N. lingualis erreicht
man durch Infiltration des Mundbodens
direkt unterhalb der fixierten Gingiva.

mJ
L - - - - -_ _

120
Umfang der Analgesie

Die Injektion von ea. 1 ml der Lo ung ge-

wahrlei tel eine au r ichende Analge ie
der Zahnpulpa und de umgebenden Kn -
chen.

121
Ana the ie von Gingiva und Weichgewebe
nach bukkaler Infiltralionsana thcsie.

ach zu atzlicher Blockade de . lingua-

Ii .

122
Pramolaren

123
 Anatomie der Pramolarenregion
Die Priimolarenregion des Unterkiefers
wird vor allem durch den N. mandibularis
innerviert. Die vestibulare Gingiva wird
durch den N. buccalis und der linguale
Zahnfleischsaum durch den N. sublingualis
versorgt.

e buc.khqr

124
Das Foramen mentale liegt direkt unter
und in der Regel zwischen den Wurzelspit-
zen der Pramolaren.

125
Der dicke, kompakte Unterkieferknochen,
der die Pramolaren umgibt, laBt eine Infll-
trationsanasthesie in diesem Bereich nicht
zu. Eine Leitungsanasthesie des N. mandi-
bularis oder eine Blockade des N. mentalis
sind hier angezeigt.

'.

Nach Austritt aus dem Foramen mentale

verzweigt sich der N. mentalis in die vesti-
bulare Gingiva und innerviert Schleimhaut
und Haut der Unterlippe.

126
Die anatomische Beziehung im Pramola-
renbereich von N. mandibularis, N. lin-
gualis, N. buccalis und N. mentalis.

127
Operative Gesichtspunkte
Kavitatenpriiparation und
Endodontie
Durch die Blockade des N. mandibularis
erreicht man eine wirksame Anasthesie.
Will man jedoch nur den 1. Pramolaren
behandeln, genugt eine Leitungsanasthesie
des N. mentalis. Unabhangig von der Zu-
sammensetzung der Losung hat eine Lei-
tungsanasthesie am Foramen mandibulae
nur eine geringe ischlimische Wirkung auf
die Pulpa des Zahnes.

Chirurgische Ma8nahmen
Eine Blockade des N. lingualis bei der
Anasthesie des Unterkiefers erreicht man
durch eine Injektion in Hohe der Cri-
sta temporalis der Mandibula. Dadurch
kommt es zu einer Schmerzunempfindlich-
keit der lingualen Gingiva und des Peri-
ostes dieser Region. Das vestibulare Weich-
gewebe wird durch eine Injektion im Be-
reich des N. Buccalis oder durch lokale In-
filtration schmerzunempfindlich gemacht.
Diese zusatzlichen bjektionen konnen
auch erforderlich sein, wenn man nur eine
Blockade des N. mentalis vorgenommen
hat.

128
 Blockade des Nervus
mentalis
Der knocheme Kanal des N. mentalis ver-
Hiuft in medioventro-kaudaler Richtung.
Bine in dieser Richtung eingefiihrte und in
den Knochenkanal eingedrungene Nadel
kann sowohl den Nerven als auch die Blut-
gefaBe verletzen.
Auch wenn bei Anwendung dieser Technik
der analgetische Effekt besonders gut ist,
kann dieses Vorgehen nicht empfohlen
werden. Eine etwas groBere Menge des Lo-
kalanasthetikums, das tiber dem Kno-
chenkanal abgegeben wird, gewahrleistet
ebenfalls eine ausreichende Penetration
zum N. mentalis.

CI buc.khQj-

9 129
 Die Injektionsnadel wird in schrager Rich-
tung auf das Foramen mentale zu in die
Schleimhaut eingefiihrt. Nach Aspiration
werden 1-1,5 ml injiziert.

Bevor eine Blockade des N. mentalis er-

folgt, suche man mit dem Zeigefinger das
Foramen mentale auf.

130
Zusatzliche Blockade des
Nervus lingualis
Eine Blockade des N. lingualis erreicht
man durch das Einfiihren der Injektionsna-
del direkt unter die linguale Schleimhaut
in Rohe der Pramolarenregion. Ungefahr
0,5 ml der Losung werden injiziert. Man
achte darauf, daB keine BlutgefaBe in die-
sem Gebiet verletzt werden.

131
Umfang der Aoalgesie
Eine Blockade des N. mentalis fiihrt zu ei-
ner Analgesie des 1., in einigen Fallen auch
zu einer des 2. Pramolaren. Infolge man-
gelhafter Penetration zu den zur Unterkie-
fermitte ziehenden Asten des N. alveolaris
inferior ist die anasthetische Wirkung auf
Eck- und Schneidezahne nicht so ausge-
priigt.
132
Bei der Injektion am Foramen mentale
werden auch einige periphere Fasern des
N. buccalis mit blockiert, so daB ein ver-
hiiltnismiiBig groBer Anteil des vestibulii-
ren Weichgewebes schmerzunempfindlich
wird.
Durch eine zusatzliche Injektion werden
die Knochen und das umgebende Weich-
gewebe anasthesiert.

133
134
Molaren

135
Anatomische Gesichtspunkte
Die Molaren des Unterkiefers sind von ei-
nem dicken, kompakten Knochen umge-
ben und werden durch den im Canalis
mandibulae verlaufenden N. alveolaris m-
ferior innerviert.

136
Da der Unterkieferknochen sehr kompakt
ist, konnen die Molaren, ahnlich wie die
Pramolaren, nicht durch Infiltrationsanas-
thesie schmerzunempfindlich gemacht wer-
den. Deshalb erreicht man eine Anasthesie
der Molaren nur durch eine Blockade des
N. mandibularis, bevor dieser in dem kno-
chernen Kanal eintritt.

137
Innervation des Unterkiefers
Der N. mandibularis (N. alveolaris infe-
rior) innerviert Zahne und Knochen des
Unterkiefers von der Molarenregion bis zur
Mittellinie.
138
Die linguale Gingiva wird im Molarenbe-
reich durch den N. lingualis innerviert. Ei-
nige .Aste dieses Nerven durchziehen auch
die lingual liegende Schleimhaut des Un-
terkiefers.
Die nda te de N. buccali durchdringen
den M. buccali und innervieren die ve ti-
bulare Gingiva im Molarenbereich.

Der . mandibulari und der N. linguali

konnen durch eine Injektion blockiert wer-
den, wah rend fUr die Au chaltung de
buccali eine zu atzliche Injektion notig i l.

139
Besondere Gesichtspunkte
Das Foramen mandibulae - Zielpunkt der
Injektion - bildet mit dem benachbarten
Weichgewebe einen Raum, dessen genaue
Lage von Patient zu Patient unterschiedlich
ist. Er muB aufgefunden und mit Lokal-
anasthetikum gefiillt werden.

Die normal tibliche Lage die e Gebiete

tiber dem auf: teigenden Unterkiefera t
wird hier anhand einer Kontra tmittelin-
jektion darge tellt.

140
Dosis-Wirkung-Berechnungen haben erge-
ben, daB praktisch der gesamte Inhalt einer
Karpule fUr die Blockade des N. mandibu-
laris verwendet werden muB. Kleinere
Mengen flihren zu unbefriedigenden Er-
gebnissen.

141
Operative Gesichtspunkte
Kavitatenpraparation und
Endodontie
Bei dies en MaBnahmen ist eine Blockade
des N. mandibularis notwendig, dagegen
eine Blockade des N. lingualis nicht. Eine
Ischamie der Pulpa kann nicht erwartet
werden.

Chirurgische Ma6nahmen
Bei der regionalen Anasthesie des N. al-
veolaris inferior sollte noch zusatzlich Lo-
sung in Hohe des N. lingualis abgegeben
werden. Das vestibulare Weichgewebe,
das die Molaren umgibt, wird durch eine
Blockade des N. buccalis schmerzunemp-
findlich gemacht.

142
Blockade des Nenrus mandibularis
(direkte Methode)
Der Patient soUte seinen Mund soweit wie
moglich offnen, damit der Zahnarzt die
anatomischen Strukturen gut erkennen
kann.

143
Der Processus coronoideus wird mit dem Die Nadel der Karpulenspritze wird ausge-
linken Zeigefinger aufgesucht. hend von der Pramolarenregion der Ge-
genseite in Hohe des Zeigefingers in die
Schleimhaut eingefuhrt.

Beim Erwachsenen liegt die Injektionsstelle

ungefahr I cm oberhalb der Okklusionsfla-
che der Molaren, gerade medial des Zeige-
fingers, jedoch lateral der Plica pterygo-
mandibularis.

144
 ",

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Versucht der Patient, den Mund so weit wie
moglich zu offnen, wird der M. pterygo-
ideus maximal gedehnt, so daB die latera-
len Anteile dieses Muskels aufgrund der
Spannung das korrekte Einfiihren der Na-
del behindern konnen.
Nachdem die Nadel in die Schleimhaut
eingefiihrt wurde, bittet man den Patien-
ten, den Mund leicht zu schlieBen urn die
Spannung des M. pterygoideus,.internus et-'
was zu vermindern.

10 145
 Entlang der medialen Seite des aufstei-
genden Unterkieferastes wird die Nadel
1,5-2 em naeh dorsal vorgesehoben. Dabei
sollte die Nadel immer in Knoehennahe
liegen und die Spritze parallel zur Okklu-
sionsebene gehalten werden.

146
Hat man im mittleren Anteil des aufstei-
genden Unterkieferastes Knochenkontakt,
wird die Spritze etwas (1-2 mm) zUrUckge-
zogen, vorsichtig aspiriert und auBerst
langsam 1,5 ml der Losung injiziert.

147
Blockade des Nervus
lingualis
Der N. lingualis wird durch eine Injektion
von 0,4-0,5 ml der Losung in Hohe der
Crista temporalis des Unterkiefers blok-
kiert.

148
Die e Injektion wird gleichzeilig mit der
Blockade de N. mandibulari vorgenom-
men. Beim Zurtickziehen der adel vom
Foramen mandibulae erfolgt die Blockade
de . linguali 05 cm medial und ventral
der Lingula.

149
Blockade des Nemts buccalis

150
Der . buccali kann durch Infiltration -
ana the ie ausgeschaltet werden. Etwa
oberhalb der Urn chlagfaJte in Hohe der 3.
MoJaren wird in die Schleirnhaut eing \0-
chen.

Die adel wird dann horizontal unter die

Muko a in distaler Richtung zurn au~ tei-
genden Unterkiefera t bei gt ichzeitiger In-
jektion von etwa 0,5 rnt Lo ung gefiihrt.

L-------~I;]
151
Umfang der Analgesie

Eine erfolgreiche Leitungsanasthesie am Die eingefarbte Flache zeigt den Umfang

Foramen mandibulae reicht aus, urn Mola- der Anasthesie an den Zahnen, der bukka-
ren, Pramolaren, Eckzahn und Schneide- len Gingiva und den Weichteilen bei zu-
zahne der gleichen Seite zu anasthesieren. satzlicher Blockade des N. mentalis der
kontralateralen Seite.

152
Urn chirurgische MaBnahmen im gesarnten
lingualen Bereich des Unterkiefers einer
Seite durchfiihren zu k6nnen, sind die hier
gezeigten zusatzlichen Injektionen notwen-
dig.

153
Blockade des Nervus mandibularis (indirekte Methode)
Die Linea obliqua (Vorderrand des aufstei-
genden Unterkieferastes) wird mit dem
Zeigefinger aufgesucht.

154
 Die indirekte Technik erfordert im allge-
meinen eine fe te (> 25 gg) Nadel von der
man erwarten kann daB ie wahrend der
letzten Pha e des Injektion vorgange den
durch den Vorderrand de M. pterygoideu
gegebenen Wider tand uberwindet.

........
~, • • . t •.

/0- '.
/, .

Wahrend de ' Injeklion vorgange wurde

ich eine dunne (27- 30 gg) adel bogen-
f6rmig kfummen.
Wenn der Patient angehalten wird. den
Mund bei def Injektion leicht zu chlieBen,
i t der Wider tand durch den Mu kel ge-
ringer.

155
Die Spritze sollte in der Ausgangsstelle wie Die N ade1 wird eingeflihrt und naeh Kno-
abgebildet gehalten werden. ehenkontakt ungefahr 1,5 em naeh dorsal
entlang der medialen Seite des aufsteigen-
den Unterkieferastes vorgesehoben.

156
Dann wird die Spritze vorsichtig zur kon-
tralateralen Pramolarenregion des Kiefers
gedreht, wahrend man die Nadel weiter
nach dorsal einfiihrt.

Hat man Knochenkontakt, wird erst aspi-

riert und dann die Losung abgegeben.

aD
o buc.khilJ"

L . . . - - -_ _ _

157
Blockade des Nervus
mandibularis
(Technik nach Gow-Gates)
Eine andere Methode zur Blockade des N.
mandibularis wurde von Gow-Gates be-
schrieben. Zielgebiet der Injektionsnadel
ist hierbei der Kiefergelenkfortsatz knapp
unterhalb des Ansatzes des M. pterygo-
ideus extern us.
158
Wahrend bei der herkommlichen Au-
chaltung de . mandibularis die Injek-
tion in Hohe der Lingula vorgenommen
wird, liegt der Einstichort bei dieser Me-
thode cranial davon. Gegenuber der her-
kommlichen Technik soIl diese Art der Lei-
tungsanasthesie eine hohere Erfolgsrate
aufweisen. Da die Einstichstelle mehr pro-
ximal des 3. Astes des N. trigeminus liegt,
hofft man mittels der Gow-Gates-Technik
alle 3 Aste des N. mandibularis durch eine
einzige Injektion blockieren zu konnen.
Sollte sich diese Vermutung bestatigen, so
wiirde das eine groBe Verbesserung beziig-
lich eines Aspektes der zahnarztlichen An-
asthesie bedeuten.
Da Gow-Gates urspriinglich Karpulen mit
2,2 ml verwendet hatte, muB sicherlich die
gesamte jetzt zur Verfugung stehende Kar-
pulenmenge von 1,8 ml abgegeben werden,
wenn eine erfolgreiche Leitungsanasthesie
erwartet wird.
159
160
Lokalanasthesie bei Kindem
und Jugendlichen

Gudrun E. Persson
Dr. med. dent.
Facharztin fUr Kinderzahnheilkunde
am Institut fUr Kinderzahnheilkunde
der Zahnklinik
des Karolinska-Instituts Stockholm

Ann-Kristin Janson-Bolin
Dr. med. dent.
Facharztin fUr Kinderzahnheilkunde
am Institut fUr Kinderzahnheilkunde
der Zahnklinik
des Karolinska-Instituts Stockholm

11 161
Die klinische Erfahrung zeigt, daB die Kin-
der weniger Angst vor der Spritze haben
als die Zahnarzte, wenn sie bei den kleinen
Patienten eine Lokalanasthesie vomehmen
muss en.
Dies ist ganz selbstverstandlich eine StreB-
situation fur Zahnarzt und Patient. Sogar
bei erfahrenen Praktikem kann es zu einer
ausgepragten Tachykardie wahrend der er-
sten Lokalanasthesie bei einem neuen Pa-
tienten kommen. Eine schmerzfreie zahn-
arztliche Behandlung ist bei Kindem und
Jugendlichen besonders wichtig. Daraus
folgt, daB die ortliche Schmerzausschal-
tung bei diesen Patienten haufiger ange-
wendet werden sollte als bei Erwachsenen.

162
Schmerz-
Schmerzwahrnehmung -
Schmerzschwelle

Kinder und Jugendliche sind weder phy-

sisch noch psychisch kleine Erwachsene.
Die meisten Erwachsenen sind in der Lage,
ein gewisses MaB an Schmerzen wahrend
der Zahnbehandlung zu ertragen, da sie
wissen, daB er nur von kurzer Dauer sein
wird. Besonders kleine Kinder haben
ein ungenaues Zeitgeflihl, und jeglicher
Schmerz ruft bei ihnen eine psychische Re-
aktion hervor. Nach der Piaget-Theorie der
kognitiven Entwicklung denken Kinder bis die Lokalanasthesie vorbereiten - d. h. so-
zum 11.-12. Lebensjahr nicht logisch. Es bald absehbar ist, daB eine Injektion m
ist deshalb kaum moglich, die wirkliche Kiirze unumganglich sein wird.
Schmerzintensitat bei jungen Patienten zu
beurteilen. Es besteht namlich die Gefahr,
daB man deren Angaben iiber- oder unter- ODie Lokalanasthesie ist flir das Kind
schiitzt. Eine weitere Schwierigkeit besteht ein fester Bestandteil der Zahnbehand-
darin, daB die Intensitat des Schmerzes von lung - flir den Zahnarzt eine nie enden-
Person zu Person variiert - bei Kindem de Bereicherung seiner Erfahrung.
und Jugendlichen genauso wie bei Erwach- ODie Lokalanasthesie ist die beste Mog-
senen. Daher braucht der Zahnarzt ein lichkeit, eine objektive Schmerzfreiheit
groBes MaB an Fingerspitzengeflihl und zu erreichen.
Erfahrung, urn die Schmerzschwelle eines ODie Lokalanasthesie ist bei Kindem
jeden Patienten zu ermessen .. und Jugendlichen das Mittel der Wahl.
Dies sind die psychologischen Faktoren, Allgemeine Anasthesie, Lachgasanalgesie,
die vor der Lokalanasthesie bei Kindem Hypnose und Sedativa sollten nur bei
bedacht werden miissen - umso mehr, als strengster Indikation in Betracht gezogen
die Erfahrungen in der Kindheit zukiinfti- werden - und solche Falle sind sehr selten.
ges Verhalten im Hinblick auf die ortliche
Schmerzausschaltung pragen werden.
Alles muB getan werden, urn das Vertrauen
des Kindes zu gewinnen. Davon wird zum
groBten Teil eine erfolgreiche Schmerzbe-
kampfung abhiingen.
Wenn man voraussehen kann, daB die
Schmerzschwelle des Kindes iiberschritten
werden wird, muB man es rechtzeitig auf

163
Vorbereitende Ma8nahmen
bei der Lokalanasthesie im
Kindesalter
Eile ist unbedingt zu vermeiden. Die Zeit,
die fur die Vorbereitung des Kindes ver-
wendet wird, ist gut angelegt!
164
Die Eltern
Zuerst muB ein gutes Vertrauensverhaltnis
zu den Eltem hergestellt werden. Man er-
lautere ihnen, weshalb die Behandlung
notwendig ist, und we1che MaBnahmen ge-
troffen werden mfissen, einschlieBlich der
Griinde, die eine Lokalanasthesie sinnvoll
erscheinen lassen. Der erste Kontakt mit
den Eltem sollte per Telefon erfolgen. So
ist, ohne daB das Kind zuhOrt, ein wertvol-
ler Informationsaustausch moglich.
oDer Zahnarzt informiert sich selbst
fiber den Patienten.
ODie Eltem werden yom Zahnarzt fiber
seine Behandlungsmethoden bei Kin-
dem informiert.
ODie Eltem werden fiber die psychologi-
schen und praktischen Vorbereitungen
des Kindes vor dem ersten Besuch beim
Zahnarzt unterrichtet.
Der Patient - Kind oder Gerate im Behandlungszimmer. Kinder
Jugendlicber reagieren sehr heftig aufaUe Reize!
o Die Ergebnisse der psychologischen
Folgendes Vorgehen wird empfohlen: Vorbereitung und der aktuelle physi-
sche Zustand des Kindes muB am Tage
o Ein Vertrauensverhaltnis zwischen der Behandlung aufs Neue Uberprlift
Zahnarzt und Patienten muB aufgebaut werden. Wenn notig, muB der Zahnarzt
werden. Der Zahnarzt erreicht dies da- in der Lage sein, die Behandlung zu
durch, daB er auf dessen Reaktionen verschieben oder eine andere Methode
und Ansichten RUcksicht nimmt. Bei zu wahlen, bei der keine Lokalanasthe-
Kindem bis zu 5-6 Jahren soUte stets sie erforderlich ist.
ein korperlicher Kontakt hergesteUt
werden: Man halte die Hand des Kin-
des und streichle Kopf oder Wange; all
dies urn ein Vertrauensverhaltnis aufzu-
bauen. Denn ein gutes Vertrauensver-
haltnis fiihrt zu einer Entkrampfung
und Entspannung des klein en Patien-
ten.
o Das Kind muB zunachst in der Lage
sein, die weniger aufregenden, nichtin-
vasiven Begleitumstande der Behand-
lung zu tolerieren, wie z. B. die Instru-
mente zum Untersuchen in der Mund-
hahle, das Licht der Operationslampe
und die Gerausche und Vibrationen
des Bohrers und anderer zahnarztlicher

165
Ein Lernmodell
Man fuhre das Kind Sehritt fur Sehritt an
die Behandlung heran, so daB es mit den
fibliehen Vorgangen der Zahnbehandlung
vertraut wird. Man gehe folgeriehtig vor
und wiederhole, wenn notig, jeden Sehritt.
Man ermuntere, lobe und belohne das
Kind evtl. mit einem kleinen Gesehenk.
Die GroBe der Sehritte sollten dem Alter
des Kindes, der Einstellung der Eltern und
der Erfahrung und Fahigkeit des Arztes
angepaBt sein. Dieses Vorgehen und diese
Oberlegungen bewegen das Kind zum
"Mitmaehen" und sind Meilensteine auf
dem Weg zu einer erfolgreiehen, angstfrei-
en Behandlung.
Ermessen der Schmerzschwelle
Wahrend der Phase des gegenseitigen Sieh-
Kennenlernens kann der Zahnarzt Infor-
mationen fiber den Zustand und nieht zu-
letzt aueh fiber die individuelle Sehmerz-
empfindung seiner Patienten sammeln. So
166
bohre man z. B. eine kleine Kavitat aus
und beobaehte dabei die geringsten Zei-
chen von Sehmerz, wie die Bewegung der
Nasenflfigel, das Augenzwinkern, die Er-
weiterungen der Pupillen und so weiter.
Aus diesen Reaktionen und ihrem zeitli-
chen Zusammenhang mit den gesetzten
Reizen kann man am best en den Grad der
Sehmerzsehwelle beurteilen und die Not-
wendigkeit einer Lokalanasthesie herleiten.
Zeigt der Patient irgendein Zeiehen von
Sehmerz wahrend dieses Versuehes, sollte
die Behandlung auf einen anderen Tag
versehoben werden. Denn jetzt besteht be-
greiflieherweise die Gefahr, daB das Kind
oder der Jugendliehe unmoglieh einsehen
kann, daB ein Instrument, welches gerade
eben noeh Sehmerz hervorgerufen hat, dies
nun naeh einer Lokalanasthesie nieht mehr
tun solI. Die Assoziation "Bohren -
Sehmerz" ist noeh zu ausgepragt. Infolge-
dessen ist es absolut nieht sinnvoll, mit der
Behandlung fortzufahren. Beim naehsten
Zahnarztbesueh ist die Lokalanasthesie
dann der erste Sehritt der Zahnbehand-
lung.
Oberlegungen vor
Anwendung der
Lokalanasthesie bei Kindem

Gegenwartig ist es durch die Verwendung

modemer Spritzen, dUnner (elastischer)
Nadeln und behutsamer Injektionstechnik
moglich, das Unbehagen bei der Injektion
weitestgehend auszuschalten. Doch sind
Spannungsgefuhl und Taubheit nach der
Behandlung unvermeidliche und hOchst
unangenehme Nebenwirkungen der Lokal-
anasthesie. Es ist deshalb ratsam, erst ein-
mal ein Oberflachenanasthetikum zu ver-
wenden, urn das Kind mit dem Gefuhl der thode vor all em deshalb nicht geeignet,
Taubheit des Weichgewebes vertraut zu weil nur eine geringe Menge - nicht mehr
machen. Wir empfehlen, die Oberflachen- als 0,2 ml - abgegeben wird. Bei Anwen-
anasthesie ein bis zwei Sitfungen vor einer dung dieser Methode ist eine zusatzliche
Injektion beim Patienten vorzunehmen. Infiltrationsanasthesie notwendig.
Beim erstenmal sollte der Injektionsort so
gewahlt werden, daB er fur den Patienten
nur eine minimale Belastung darstellt - die
Molarenregion im Oberkiefer sollte hierbei
bevorzugt werden.
Man hat darUber diskutiert, ob es bei dem
schrittweisen LemprozeB von Nutzen sei,
Kindem und Jugendlichen vor der Injek-
tion die Spritze in die Handzu geben und
sie betrachten und untersuchen zu lassen.
Dies mag bei manchen Kindem und Ju-
gendlichen, die eine Spritzenphobie haben,
von Vorteil sein, jedoch nicht fur alle Pa-
tienten. LaBt man den Patienten die Sprit-
ze nach der Injektion untersuchen, so kann
dies fur den nachsten Schritt des Lempro-
zesses hilfreich sein, urn das Stadium des
vollen Vertrauens in die Lokalanasthesie
zu erreichen.
Die Jetinjektion wurde bei erwachsenen
Patienten mit einer Spritzenphobie gepriift.
FUr Kinder und J ugendliche ist diese Me-

167
Die Lokalanasthesie ist die
Methode der Wahl
Die Zahnbehandlung von Kindem muB -
wie bisher immer wieder betont - vallig
schmerzfrei erfolgen.
Sobald der behandelnde Zahnarzt in einer
Atmosphlire von Vertrauen und Einsicht
den psychischen Druck beim Patienten ab-
gebaut hat, kann die ' physische Belastung
durch den Schmerz mit Hilfe der Lokalan-
asthesie am besten ausgeschaltet werden.
Die Lokalanasthesie ist oder sollte dann
ein weniger belastendes Erlebnis sein als
die Erfahrungen, die im Zusammenhang
mit der Allgemeinnarkose gesammelt wer-
den.
Wird eine geeignete Lasung mit vasokon-
striktorischem Zusatz gewahlt, gibt es nur
wenig Kontraindikationen bei der Anwen-
dung der Lokalanasthesie. Sowohl bei der
Behandlung von Kindem und Jugendli-
chen wie bei der von Erwachsenen sollte
168
der Zahnarzt nach regelmaBig eingenom-
menen Medikamenten und bestimmten sy-
stemischen Erkrankungen fragen. Eine
vollstandige Krankengeschichte sollte von
jedem Patienten angefertigt werden. Der
Zahnarzt frage die Eltem nach derzeit be-
stehenden Erkrankungen und eingenom-
menen Medikamenten ihres Kindes. Da
viele Eltem die Wichtigkeit dieser Anga-
ben im Zusammenhang mit der Lokalan-
asthesie nicht begreifen, werden sie so1che
Informationen nicht von selbst geben.
Trizyklische Antidepressiva werden hliufig
bei der Behandlung der nachtlichen Enure-
sis gegeben. Lokalanasthetika mit Norad-
renalinzusatz sind bei so1chen Patienten
absolut kontraindiziert, so daB ein geeigne-
tes anderes Lokalanasthetikum ohne so1che
Zusatze gewahlt werden muB.
1m Zweifelsfall sollte der Zahnarzt sich vor
der Behandlung mit dem Hausarzt der Fa-
milie beraten.
Allergische Reaktionen auf Lokalanasthe-
tika des Saureamidtyps sind extrem selten,
und die meisten Reaktionen, die als "aller-
gisch" geschildert werden, sind in Wirk-
lichkeit psychogener Natur. Trotzdem ist es
ratsam, wenn entsprechende Zweifel beste-
hen, bei dem Kind eine Allergietestung
durchfiihren zu lassen (s. Kap. "Komplika-
tionen", S. 195).
Dosierung - allgemeine
Vberlegungen und Maximaldosen
Man wahle ein Lokalanasthetikum, das die
erforderliche Wirkungsdauer hat und eine
ausreichende Analgesie sicherstellt - d. h.
das Lokalanasthetikum sollte auf die ge-
planten MaBnahmen abgestimmt sein.
Es sollte die kleinstmogliche Menge ver-
wendet werden - jedoch achte man darauf,
daB
- das Operationsfeld vollstandig erfaBt ist,
- die Fortleitung von Druck- und Beruh-
rungsreizen blockiert ist,
- und die Analgesie einschlieBlich des
Weichgewebes wahrend der gesamten
BehandlungsmaBnahme vollstandig ist.
Damit all diese Forderungen erftillt wer-
den konnen, ist es fast immer notwendig,
eine Losung mit vasokonstriktorischen Zu-
satzen zu verwenden.
Urn eine wirksame Schmerzausschaltung
in einem bestimmten Gebiet zu erhalten
und eine ausreichende Penetration zu den
Nerven im Bereich der Wurzelspitze und
der sie umgebenden parodontalen Struktu-
ren zu gewahrleisten, muB eine gewisse mi-
nimale Menge des Lokalanasthetikums in-
jiziert werden. Das gilt flir alle Patienten.
Wird weniger injiziert, so ist die Schmerz-
ausschaltung unzureichend. Die flir eine
effektive Analgesie notwendige Menge des
Lokalanasthetikums ist flir die jeweilige
anatomische Region bei allen Patienten
gleich groB. Dies bedeutet andererseits,
daB die relative Dosis beim Kind groBer ist
als beim Erwachsenen, legt man hierbei
das Verhaltnis von Dosis/Korpergewicht
oder Dosis/Korperoberflache zugrunde.
Deshalb ist es absolut unerlaBlich, daB die
Injektion sehr langsam erfolgen muB (eine
Karpule in 3-4 min) und daB stets sorgfal-
tig aspiriert werden sollte. Bei zu starrem
Festhalten an Dosisreduktionsformeln in
Verbindung mit der Lokalanasthesie bei
Kindem besteht die groBe Gefahr, daB nur
unzureichende Mengen des Lokalanasthe-
tikums appliziert werden.

Altersgruppe Hoch,stdosis von Lokalanasthetika mit vaso-

konstriktorischem Zusatz
(Karpulen mit 1,8 cm3 )

,
0- 2 Jahre II' '1l

3- 4 Jahre II' '1l II, '1l

5-11 Jahre II, II,

I.
'1l :.:0 II' Xl
12 Jahre ,
'1l II, '1l II Xl II II
und alter

169
Aspekte des Schmerzes -
objektive/ subjektive Anasthesie
Man hfite sich davor, beirn Patienten Zei-
chen des Schrnerzes nicht zur Kenntnis zu
nehrnen. Das Kind kann in schlechter Ver-
fassung sein und Beruhrungs- und Druck-
reize als Schrnerz ernpfinden.
Auch wenn objektiv das betroffene Opera-
tionsfeld bei der Sondenprobe eine vollige
Schrnerzunernpfindlichkeit zeigt, kann eine
weitere Injektion notwendig werden, urn
Druck- und Beruhrungsschrnerz aus an-
grenzenden Gebieten auszuschalten, die
subjektiv als schrnerzhaft ernpfunden wer-
den.

170
Vorbereitende
Oberflachenanasthesie

Oberflachenanasthetika sind als Sprays

oder Salben im Handel. Sie konnen ver-
wendet werden:
a) urn die Kinder auf das taube Geflihl
nach einer Lokalanasthesie vorzuberei-
ten und
b) urn zu Beginn der Lokalanasthesie den
Einstichschmerz zu verhindern.
Sprays enthalten Alkohol und konnen ei-
nen brennenden Schmerz hervorrufen.
AuBerdem kommt es bei der Anwendung
des Sprays haufig zu einer Benetzung gro-
Berer Mundschleimhautareale. Dies ist bei
der zahnarztlichen Behandlung weder
wiinschenswert noch notwendig, da nur ei-
ne kleine umschriebene Stelle anasthesiert
werden solI.
Die Salbenzubereitung des Oberflachenan-
asthetikums sollte mit Hilfe eines Wattetra-
gers aufgetragen werden. Zuvor wird das
entsprechende Schleimhautareal abge-
wischt, und wenn die gewiinschte Wirkung
eingetreten ist, entferne man den Salben-
iiberschuB mit einem Wattetrager.

171
 Pramedikation
Eine Pramedikation ist iiberfiiissig, wenn
die Vorarbeit getan wurde, d. h. das Kind
informiert und psychologisch vorbereitet
ist. Kinder und Jugendliche sollten ermu-
tigt werden, die Zahnbehandlung als etwas
Selbstverstandliches anzusehen. N atiirlich
bestehen Ausnahmen, aber es gibt kein
Medikament, das die Haltung eines angstli-
chen Kindes andert. Kein Tranquilizer,
kein Anxiolysepraparat kann dem behan-
delnden Zahnarzt die Aufgabe abnehmen,
ein Vertra uensverhaltnis herzustellen, urn
eine erfolgreiche Behandlung durchfiihren
zu konnen.

172
Technik und
Injektionsinstrumentarium
Spezielle Techniken sind in der Kinder-
zahnheilkunde von Nutzen. Eine griindli-
che Kenntnis der Anatornie ist dringend
erforderlich.
Selbstaspirierende Spritzen sind von unbe-
strittenem Wert und haben sich mehr und
mehr durchgesetzt. Von grundlegender
Wichtigkeit ist, daB Spritze und Nadel
wahrend des Injektionsvorganges ihre Lage
im Gewebe nicht andem; die Aspiration
kann ohne Anderung der Fingerhaltung
durchgefiihrt werden.
Die Vorbehandlung der Einstichstelle mit
einem Oberflachenanasthetikum und der
Gebrauch modemer, extra diinner und
kurzer Kaniilen (Nr. 30 mit einer Lange
von 9-11 mm) verringert. den Injektions-
schmerz auf ein Minimum. Soleh super-
diinne kurze Nadeln sollten iiberall da ver-
wendet werden, wo dies moglich ist: bei al-
len Injektionen am Gaumen, bei den mei-
sten Infiltrationsanasthesien der Wange
und bei der Leitungsanasthesie des N.
mandibularis zur Vervollstandigung der
Oberflachenanasthesie. SoUte eine nachfol-
gende, zusatzliche Infiltrationsanasthesie
notig werden, kann man eine kurze oder
lange Nadel Nr. 27 verwenden.
1m aUgemeinen werden der Einstich und
das Vorschieben der Spritze von Kindem
gut toleriert, wenn extradiinne und kurze
N adeln verwendet werden.
Die Injektion sollte sehr langsam erfolgen,
urn den Dehnungsschmerz des Gewebes so
gering wie moglich zu halten. AuBerdem
verhindert man auf diese Weise toxische
Reaktionen durch zu schneUes oder intra-
vasales Injizieren.

173
Injektionstechnik am Oberkiefer
Urn bei restaurativen MaBnahmen an den
Zahnen des Oberkiefers die Nervenfasern
des Plexus dentalis superior auszuschalten,
reicht oft eine Injektion in die Umschlag-
falte aus. Wenn notwendig, sollten noch
die palatinalen Nervenfasern durch eine
zusatzliche Injektion blockiert werden, wo-
bei diese auf die un ten beschriebene Art
vorgenommen werden sollte.
Bei chirurgischen und endodontischen
MaBnahmen sollte zusatzlich zur bukkalen
Injektion auch immer am Gaumen eine
Blockade des N. palatinus major und des
N. nasopalatinus erfolgen.
174
Bukkale
Infiltrationsanasthesie
Die Nadel sollte in die bewegliche Gingiva
nahe der Grenze zur fixierten eingestochen
werden.
Bei der Injektion in die bewegliche Gingi-
va vermeide man es, an der Oberlippe zu
ziehen, da dies Schmerzen verursachen
kann. Die Wurzelspitzen der Milchzahne
liegen dicht benachbart zur Injektions-
stelle.
TranspapilUire Injektion Injektion am Gaumen
Nach der bukkalen und vor der palatinalen Der Einstich erfolgt in Hohe der Wurzel-
Injektion ist es ratsam, das palatinale spitzen der Zahne.
Weichgewebe durch einen transpapilUiren
Zugang gewissermaBen vorzubetauben.
Wird so verfahren, dann verursacht die In-
jektion am Gaumen keine Schmerzen. Die-
se Technik kann bei allen Zahnen des
Oberkiefers angewandt werden.

175
Injektionstechnik am
Unterkiefer
Bukkale Infiltrationsanasthesie
1st am Unterkiefer eine bukkale Injektion
notig, verfahre man genau wie flir den
Oberkiefer angegeben.
Blockade des Nervus
mandibularis
Die Leitungsanasthesie des N. mandibula-
ris ist bei restaurativen, chirurgischen und
endodontischen MaBnahmen an den Zah-
nen der Molarenregion und bei der Be-
handlung der Mi1chmolaren notwendig.
AuBerdem ist es von Vorteil, den N. buc-
calis und den N. lingualis zusatzlich zu
blockieren, damit die moglicherweise
durch Druck und Beruhrung ausgelosten
Reize ausgeschaltet sind.
176
Wenn moglich, sollte die Leitungsanasthe-
sie des N. mandibularis flir das Kind nicht
die erste Erfahrung zahnarztlicher Injek-
tionsmaBnahmen sein. Das Kind sollte die
Auswirkung der Lokalanasthesie an ande-
rer Stelle erfahren, ehe ein Block am Fora-
men mandibulae erfolgt. Es ist gtinstiger,
mit einer bukkalen Injektion zu beginnen.
So kann man das AusmaB der Mitarbeit
von seiten des Patienten prufen.
Der N erv muB an der Stelle, an der er in
das Foramen mandibulae eintritt, blockiert
werden.
Man suche mit dem Daumen die tiefste
Einziehung der Schleimhaut am Vorder-
rand des aufsteigenden Unterkieferastes
auf. Der Zeigefinder wird in Hohe der
groBten Konkavitat des Hinterrandes des
aufsteigenden Unterkieferastes auf die
Haut gelegt. Das Foramen mandibulae be-
findet sich dann in Hohe der gedachten
Verbindungslinie Daumen-Zeigefinger, ein
Drittel vom Hinterrand des aufsteigenden
Unterkieferastes entfernt.
Mit Hilfe dieser Palpationsmethode er-
leichtert man sich die Orientierung bei der
Injektion, die parallel zu dieser Linie erfol-
gen solI und halt das Risiko eines Fehl-
schlages der Anasthesie gering.
Die Injektion wird erst nach Knochenkon-
takt in Hohe des Foramen mandibulae und
nach sorgfaltiger Aspiration ausgefiihrt.
12
Der N. lingualis wird nach geringfiigigem
ZUrUckziehen der Spritze blockiert. Dies
geschieht entweder gleichzeitig mit der Lei-
tungsanasthesie des N. mandibularis oder
als getrennter Injektionsvorgang.
177
Risiko von Komplikationen

Die charakteristischen Merkmale der Lei-

tungsanasthesie soUten dem Kind und den
Eltern vor der Blockade des N. mandibula-
ris eriautert werden. Einmal konnen so ne-
gative psychogene Reaktionen vermieden
und zum anderen BiBwunden an der Un-
terlippe wahrend der Taubheit des Weich-
gewebes verhindert werden. Das Risiko,
so1che BiBwunden zu bekommen, ist gleich
nach der Injektion am groBten - das Kind
hat sich an das taube Gefiihl der Unterlip-
pe noch nicht gewohnt.

178
Schrittweises Vorgehen
----
Die Schwester/Helferin bereitet die Injek-
tion vor und legt alles auf einem Set bereit,
ohne daB der Patient es sieht.
Die Eltern werden aufgeklart.
Nun spricht man mit dem Kind und verge-
wissere sich, ob es verstanden hat, was nun
gemacht wird - sowohl in Bezug auf die
Anasthesie selbst als auch auf die nachfol-
genden BehandlungsmaBnahmen. Dies
sollte direkt vor der Injektion abgeklart
werden. Haben Patienten in der Vergan-
genheit schlechte Erfahrungen gemacht, so
muB man evtl. andere Wege der Aufkla-
rung gehen und mehr Zeit fur die Erlaute-
rung von Sinn und Zweck der Lokalanas-
thesie aufWenden.
179
SoIl das Kind wahrend der Injektion liegen
oder sitzen? Beim sitzenden Patienten be-
steht das Risiko einer vasovagalen Attacke
- bei der erzwungenen liegenden Position
konnen panische Angstzustande auftreten.
Die Entscheidung liegt beim Zahnarzt und
grfindet sich auf das Wissen urn den Kon-
takt mit dem Patienten.
Die Schleimhaut wird mit einem Watte-
bausch abgewischt.
Ein Oberflachenanasthetikum in Salben-
form wird mit einem Wattetrager auf das
entsprechende Schleimhautareal aufgetra-
gen. Der Wattetrager soUte wenigstens
2 min sanft auf die Schleimhaut gedriickt
werden.

180
Die Sehwester/Helferin reicht die Spritze Der Zahnarzt muB das Gesicht des Kindes
so, daB das Kind dies nieht sieht, jedoeh gut unter Kontrolle haben. Die Injektion
nieht hinteniieks. sollte langsam naeh vorsiehtiger Aspiration
erfolgen.

Die Sehwester/Helferin sollte bereit sein,

das Kind sofort festzuhalten, wenn es sich
wehrt. Andererseits sollte nie eingegriffen
werden, wenn dies nieht unbedingt notig
ist.

181
Es empfiehlt sich, den Patienten aufzufor-
dem, mehrmals den Mund auszuspiilen -
vorausgesetzt, mehrere Injektionen sind
vorgesehen.
Das Kind sollte sich in einem Handspiegel
betrachten, urn sich vergewissem zu kon-
nen, daB es trotz des TaubheitsgefUhles
nicht anders aussieht als vorher.
182
Das Kind sollte daran erinnert werden,
nicht auf die Zunge oder Lippe zu beiBen.
Verstandnis und eine entspannte Atmo-
sphare sind die Voraussetzung fUr ein gutes
Vertrauensverhaltnis zwischen Zahnarzt
und Kind und notwendig im Hinblick auf
eine dauerhafte erfolgreiche Behandlung.
Biologische Variationsbreite
1946 steHte Bjorn seine Methode der eIek-
trischen Reizung von Zahnen vor. Mit die-
ser Methode konnte er die SchmerzschweI-
Ie der Pulpa nach Injektion einer standar-
disierten Menge der Losung (1 ml) bei fest-
geIegter Injektionszeit (1 mi~) bestimmen.
Bjorn nahm diese Injektion immer an dem
seitlichen Schneidezahn des Oberkiefers
vor, da dieser Zahn Ieicht durch eine Injek-
tion in Hohe der Wurzelspitze zu betauben
ist. Bei einer Analgesie dieses Zahnes er-
halt man am besten reproduzierbare und
vergleichbare Ergebnisse sowohl zwischen
den Individuen als auch innerhalb eines
Individuums.
Bjorn verwendete bei seinen Untersuchun-
gen einen spezieHen elektrischen Reizge-
ber, der Rechteckimpulse erzeugte und
konnte mit Hilfe dieses Gerats mit einiger
Genauigkeit den Verlauf der Analgesie
festhalten. Durch Testuntersuchungen an
20 Freiwilligen war es moglich, zuverlassi-
ge Daten im Hinblick aufWirkungseintritt,
Haufigkeit der Analgesiewirkung, Ausbrei-
tungsbereich und Dauer der Analgesie bei
unterschiedlichen Lokaianasthetika zu be-
kommen. Bjorns Methode wurde bei Lo-
kalanasthetika bisher haufig dann ange-
wendet, wenn es galt, die geeignete Kon-
zentration und das zweckmaBige Verhalt-
nis der Konzentration der Losung zum va-
sokonstriktorischen Zusatz zu ermitteln.
Einerseits kann mit dieser Versuchsanord-
nung die anasthetische Wirksamkeit uber-
pruft, andererseits die Auswirkung der bio-
logischen Streubreite dargestellt werden.
Obwohl es sich urn streng standardisierte
Injektionen handelte, wies die Wirkung der
Anasthesie durch das Lokaianasthetikum
bei den verschiedenen Probanden ganz er-
hebliche Unterschiede auf. So variierte die
Dauer der Anasthesie von wenig en Minu-
ten bis zu einer Stunde. Fur die Praxis be-
deutet das, daB bei einigen Patienten die
Dauer der Anasthesie der Pulpa verlangert
und bei anderen nur sehr kurz ist. Dieser
Umstand kann so ausgepragt sein, daB der
Zahnarzt glaubt, die Injektion sei ein tota-
ler MiBerfoig gewesen.
Diese biologische Variationsbreite findet
man nicht nur im Zusammenhang mit der
Anasthesie der Pulp a, sondern auch mit
der des Weichgewebes. Die Anasthesie des
Weichgewebes besteht erfahrungsgemaB
bei allen Patienten, auch in den Fallen, in
denen nur eine Anasthesie der Pulp a ge-
wunscht wurde oder in denen diese so gar
183
 ungenugend war. Die Wirkungsdauer vari-
iert wiederum, was hier nun schwerer als
am Beispiel der Pulpa zu erklaren ist.
Vorausgesetzt, eine a usreichend konzen-
trierte Losungsmittelmenge erreicht per
diffusionem den Nerv in Hohe der Wurzel-
spitze des Zahnes, muBte die Schmerzblok-
kade vollstandig sein.
Aufgrund des vorher Gesagten muB man
wohl schlieBen, daB Unterschiede in den
Diffusionsbarrieren fur die unterschiedli-
che Wirksamkeit ein und derselben Menge
und Konzentration eines Lokalanastheti-
kums verantwortlich sind. Zum Teil klingt
die Erklarung dafur einfach und uberzeu-
gend: So ist zum Beispiel die auBere korti-
kale Knochenbegrenzung bei Kindem
dunn, poros und fur Losungen leicht zu
durchdringen, wahrend sie mit zunehmen-
dem Aller dicker und undurchdringlicher
wird. Vergleichbar Veranderungen ande-
rer Diffu ion hinderni se, be onders im
Weichteilgewebe elb t konnen gegenwar-
tig nur vermutet werden.

184
Individuelle Unterschiede und Penetra-
tionshindernisse wie bei der Plexusanasthe-
sie in die Umschlagfalte konnen zu MiBer-
folgen bei der ortlichen Schmerzausschal-
tung fuhren. Die MiBerfolgsrate nun durch
eine Konzentrationssteigerung des Lokal-
anasthetikums verringern zu wollen, ist aus
toxikologischen Grunden allerdings nicht
moglich.
Ais Beispiel sei die Leitungsanasthesie an-
gefuhrt: Abweichungen von der Norm sol1-
ten hier weniger als bei der Infiltrationsan-
asthesie moglich sein, da alle Hindernisse
normalerweise durch die Nadelspitze vor
der Injektion passiert sein sollten. Und
trotzdem ist dem nicht so. Warum dem
nicht so ist, kann mit Sicherheit nicht ge-
sagt werden, da auch Technik und Erfah-
rung eines jeden behandelnden Zahnarz-
tes hierauf einen EinfluB haben mogen.
Diese Uberlegungen brachten Bjorn dazu,
fur seine Experimente den oberen seitli-
chen Schneidezahn zu wahlen, .da dieser
zusammen mit den oberen Pramolaren am
leichtesten zu anasthesieren ist.
185
Die klinischen Zusammenhange von all
dem Gesagten sind rein empirisch. Gegen-
wartig erhalt der Zahnarzt die sichersten
Anhaltspunkte in Bezug auf die Lokalanas-
thesie, wenn er den Patienten tiber seine
frtiheren Erfahrungen mit der ortlichen Be-
taubung befragt.
186
Auch werden die Antworten dem Zahnarzt
helfen, sich eine Meinung tiber die korper-
liche Verfassung, die Einstellung und das
Verhalten des einzelnen Patienten zu bil-
den. All dies kann eine groBe Hilfe bei der
Behandlung sein.
Nun gibt es nicht nur bei verschiedenen
Patienten unterschiedliche Reaktionswei-
sen, nein, sie treten sogar noch bei ein und
demselben Menschen auf! Dies ist die
Wiirze im Leben des Zahnarztes!
Anatomische Abweichungen
im Alter oder bei Anomalien
Patienten mit fehlenden
Molaren
ehlen bei Patienten die Molaren und vie 1-
leicht auch die Pramolar n, 0 muB man
die pritze parallel zum horizontalen Un-
terkiefera t halten und ieh nach amtlich
vorhandenen Oricntierung hilfen (Linea
obliqua, Plica pterygomand ibularis) rich-
ten. Bei Injektionen im zahnlo en Kiefer
ollte di Re orpti n de nterkieferkno-
chen beriicksichtigt werden. Ge chiehl
die nicht, 0 wird die Kaniile ver ehent-
lieh zu w it kauda-I de Foramen mandibu-
lae eingeftihrt. Die unterhalb der Lingula
abgegebcne Lo ung wird keine au reichen-
de Ana the ie bewirken.
Wenn die Kaniile zu weit nach dorsal vor-
ge choben wird und die Injektion in der
ahe de Hinterrande de aur teigenden
nterkiererastes erfolgt dann muB zum ei-
nen mit einer ungenugenden Analgesie ge-
reehnet werden, und zum anderen besteht
die Gefahr einer - glueklicherweise nur
temporaren - Lahmung des N. facialis.

Patienten mit einer progenen

Verzahnung • ••
,••
Die Anasthesie des N. mandibularis kann ,•
bei Patienten des progenen Formenkreises
.
I
I
oft ersehwert sein, weil sieh die Lingula I

und damit das Foramen mandibulae etwas I

,
.
I

,,
.•••.
hoher, kranialer befindet. Urn in dies en

_-
Fallen eine wirksame Anasthesie zu be-
kommen, muB die Einstiehstelle 0,5 em hO- I

her liegen als sonst. ' ..... - ........

187
Anatomische Anomalien
Der Verla uf des N. mandibularis kann von
der Regel abweichen, oder es kann eine ak-
zessorische Innervation des Unterkiefers
vorliegen.

.,

..
~
•
\!
J
,
"

Die Innervation des 3. Molaren kann aty-

pisch von einem Rautast des RaIses erfol-
gen. Dieser Nervenast kann durch eine lin-
guale Injektion in Rohe der Wurzelspitze
des 3. Molaren blockiert werden.

188
1m Oberkiefer kommt der N. alveolaris su-
perior medius nicht immer vor. In diesen
Fallen werden die Pramolaren durch eine
lnfiltrationsanasthesie in Rohe der Zahne
selbst anasthesiert, so daB so1che anatomi-
schen Varianten ohne Bedeutung sind.

189
Nenrenanastomosen
Bei einseitiger Blockade des Unterkiefers
kann es zu einer nicht ausreichenden
Analgesie im anterioren Bereich kommen.
Auch wenn Anastomosen, die die Mittelli-
nie kreuzen, noch nieht exakt naehgewie-
sen werden konnten, spricht die klinisehe
Erfahrung der ungentigenden Analgesie
190
bei unilateraler Blockade fur das Vorhan-
densein solcher Nervenverbindungen. Die
Wirksamkeit einer kontralateralen zusatzli-
chen Blockade untersttitzt die Annahme
von Anastomosenbildungen der Nerven in
der Mittellinie des Unterkiefers.
MiBerfolge bei der Anasthesie
Individuelle Unterschiede
Wie im Abschn. "Biologische Variations-
breite" schon berichtet, kann die Anasthe-
siedauer extrem kurz sein. Auch bei ande-
ren nicht so ausgepragten Fallen ist es
wichtig, daB die Behandlung so schnell wie
moglich nach der Injektion begonnen wer-
den sollte. Der haufigste Grund des Anas-
thesieversagens ist die zu lange Zeit zwi-
schen Injektion und Behandlungsbeginn.
Bei der Infiltrationsanasthesie ist die Wir-
kung innerhalb von 2 min, bei der Lei-
tungsblockade (am Unterkiefer) innerhalb
von 5 min ausreichend.
Bei kleinen Kindem solI ten nur geringe
Volumina injiziert werden. Man kann da-
von ausgehen, daB sowohl die Diffusion als
auch die Absorption des Anasthetikums
schneller erfolgt als bei alteren Patienten.
AuBerdem ist der Faktor der biologischen
Variationsbreite zu berucksichtigen. Die
Anasthesiedauer kann kurz sein, und die
Latenzzeit ist wahrscheinlich auch kfirzer
als beim Erwachsenen. Die Behandlung
muB sobald wie moglich begonnen werden,
besonders bei der Infiltrationsanasthesie.
191
Intravasale Injektionen
Wird die gesamte Losung oder ein Teil in~
travasal appliziert, hat man keine oder nur
eine geringe Wirkung der Anasthesie zu er-
warten (vgl. auch Abschn. "Komplikatio-
nen").
IntramuskuUire Injektionen
Bei der Infiltrationsanasthesie sollte die
Losung in die Nahe der Wurzelspitze und
so nahe wie moglich am Knochen abgege-
ben werden. Bei intramuskularen Injektio-
nen ist die Wirkung der Anasthesie durch
192
eine erhOhte DifTusionsdistanz und eine
groBere DifTusionsbarriere ganz erheblich
herabgesetzt.
Individuelle Reaktionsweisen
Man vergegenwartige sich stets, daB die fur
einen Patienten ausreichende Dosierung
bei einem anderen ungenugend sein kann.
Und dies ist nicht nur der Fall wegen der
Vielfalt von Reaktionen auf Medikamente,
sondern auch wegen z. B. schlechter Erfah-
rung, Angst oder Furcht. D~r Zahna:zt
muB ein guter Psychologe sem. Er zelge
Verstandnis und schafTe Vertrauen; in eini-
gen schwierigen Fallen in Verbindung mit
einer Pramedikation.
Warum die Blockade des
Nervus mandibularis nicht
immer erfolgreich ist
Vor der Injektion muB Knochenkontakt
hergestellt werden. Wird dies nicht beach-
tet, kann die Nade1spitze zu weit medial
yom aufsteigenden Unterkieferast entfernt
liegen - das bedeutet im M. pterygoideus
internus. Dies fiihrt nicht nur zu einer un-
zureichenden Schmerzausschaltung, son-
dern kann auch schwere und andauernde
postoperative Komplikationen verursa-
chen, z. B. eine EntzUndung des Muskels
und eine Kieferklemme.
I3
Wird die N ade1 in dieser falschen Position
noch tiefer vorgeschoben, kann sie in die
Glandula parotis oder in die groBen Hals-
gefaBe eindringen. Urn diese Komplikatio-
nen zu vermeiden, ist es wichtig, vor der
Injektion einen Knochenkontakt herzustel-
len.
Wenn die Nadelspitze den N. mandibularis
trim, stellt sich beim Patienten eine Paras-
thesie ein - der Patient hat das Gefiihl, ei-
nen elektrischen StromstoB erhalten zu ha-
ben, der sich im gesamten Ausbreitungsbe-
reich des Nerven fortsetzt. Die Nadel muB
in diesem Fall sofort urn etwa 0,5-1 mm
zuruckgezogen werden, da bei Injektion in
das Nervengewebe Verletzungen mit lang
anhaltender, storender Symptomatik auf-
treten konnen.
193
Injektionen in entziindete Gebiete

Injektionen in entziindetes Gebiet solI ten

vermieden werden, da die Gefahr einer Ex-
azerbation oder einer Ausbreitung der In-
fektion besteht. Der pH -Wert ist in der Re-
gel im entziindeten Gebiet niedrig. Die
Wirksamkeit der Lokalanasthetika nimmt
mit niedrigerem pH-Wert abo
Mit dem Problem Entziindung und unzu-
reichender Anasthesie wird der Zahnarzt
haufig in Verbindung mit endodontischen
MaBnahmen und bei der akuten periapika-
len Ostitis konfrontiert. Statt einer Infiltra-
tionsanasthesie in das betreffende Areal
wird die Leitungsanasthesie empfohlen, da
hierbei die Losung in einiger Entfernung
vom entziindeten Gebiet appliziert wird.

194
Komplikationen
Allgemeine Komplikationen
Die lege artis durchgefiihrte Lokalaniisthe-
sie ist eine relativ sichere MaBnahme. Die
Gefahr von Nebenwirkungen und Kompli-
kationen sind dann gering. Trotzdem sollte
der Zahnarzt mit dem Auftreten und der
Behandlung moglicher Nebenwirkungen
vertraut sein. Er sollte sich vor der Behand-
lung nach der Anamnese, dem Allgemein-
zustand, wichtigen Krankheiten sowie nach
eingenommenen Medikamenten erkundi-
gen. Auch spielen vorausgegangene Erfah-
rungen des Patienten mit der Lokalanas-
thesie eine wichtige Rolle.
Wiihrend der Behandlung muB der Zahn-
arzt den Patienten genau beobachten. Pro-
phylaktische MaBnahmen sollten vor Ein-
tritt von Komplikationen getroffen werden.
Die modemen Behandlungsstfihle erlauben
es dem Patienten, eine halbliegende Posi-
tion einzunehmen, die weitestgehend vor
vasovagalen Attacken, Blutdruckabfall,
Hypoxie und Ohnmacht schiitzt.
Man sollte sich in Erinnerung rufen, daB
die MundhOhle Triggerzonen flir viele Re-
flexe enthiilt, die durch die Injektion und
andere Manipulationen im Mund ausgelost
werden konnen.
Die allgemeinen Komplikationen konnen
in 4 Gruppen eingeteilt werden:
1. Psychogene Komplikationen
2. Toxische Komplikationen
a) durch Uberdosierung
b) durch herabgesetzte Toleranzschwel-
Ie
3. Uberempfindlichkeit oder Allergie
4. Arzneimittelinteraktionen
Bei den ersten Zeichen eines BewuBtseins-
verlustes mfissen umgehend MaBnahmen
eingeleitet werden. Denn eine zerebrale
Hypoxie kann innerhalb weniger Minuten
zu irreversiblen Hirnschiiden flihren. Die
MaBnahmen der Ersten Hilfe mfissen yom
Zahnarzt jetzt automatisch erfolgen.
195
Psychogene Komplikationen
Psychogene Reaktionen zahlen zu den weit-
aus haufigsten Komplikationen, die in der
zahnarztlichen Chirurgie auftreten. Die Pa-
tienten sind haufig mehr oder weniger ge-
streBt, angstlich oder gar voller Furcht.
Dies findet seinen physischen Ausdruck in
Herzklopfen, kaltem SchweiB, Unruhe, Er-
regung und Ohnmacht. So1che psychoge-
nen Symptome sind alarmierend und kon-
nen als toxische Zeichen, die sie gewohn-
lich nicht sind, miBverstanden werden. Die
Ohnmacht zum Beispiel hat tiberwiegend
vasomotorischen Ursprung. Es ist also
wichtig, den Zustand des Patienten vor und
wahrend der Behandlung zu beobachten.
AuBerdem sollte so sicher wie irgend mog-
lich fests,tehen, daB der Patient den Ein-
stich der Nadel toleriert hat, bevor die In-
jektion erfolgt. Dieses Vorgehen ermoglicht
eine Differenzierung zwischen psychoge-
nen und toxischen Ursachen.
Patienten mit orthostatischen Beschwerden
reagieren auf Blutdruckschwankungen be-
sonders empfindlich. Schon die kleinste
Aufregung kann zu einer Ohnmacht flih-
ren.
Wenn zur Angst auch noch Schmerz hinzu-
kommt, kann dies zu einer Ohnmacht flih-
ren. Bei nervosen Patienten, die unter psy-
chischem Druck, z. B. wahrend der Lokal-
anasthesie, den Atem anzuhalten pflegen,
kommt es zu einer Abnahme der Sauer-
stoffversorgung des Gehirns, was wieder-
urn das Risiko einer Ohnmacht steigert.
Dies kann verhindert werden, wenn man
den Patienten auffordert und ermutigt, bei
der Injektion normal zu atmen.
Andere Patienten zeigen atypische Zeichen
der Ohnmacht, die denen ahneln, die in
Verbindung mit einer toxischen Oberdosie-
rung zu sehen sind: klonische Krampfe,
196
Verdrehen der Augen, Gliedersteife. Diese
Symptome sind Ausdruck einer Sauerstoff-
mangelversorgung des Gehirns als F olge
des Blutdruckabfalls. Stets geht der Blut-
druckabfall der Ohnmacht voraus, wobei
hier wiederum eine psychogene Ursache
wahrscheinlicher ist als eine arzneimittel-
bedingte N ebenwirkung.
Man lagere den Kopf tier, lege die Beine
hoch und lasse tiber eine Sauerstoffmaske
atmen.
Toxische Komplikationen
Die pharmakologischen Grundlagen sind
schon an anderer Stelle beschrieben wor-
den. Eine Oberdosis des Lokalanastheti-
kums oder sehr selten eine Oberempfind-
lichkeitsreaktion kann toxische Symptome
hervorrufen. Diese konnen sein: Krampfe,
BewuBtseinsverlust und Atemdepression.
Es konnen aber auch die kardiovaskularen
Nebenwirkungen in Form eines Kreislauf-
kollapses auftreten.
Obwohl die zahnarztlich verwendeten Lo-
kalanasthetika in ein reich vaskularisiertes
Gebiet abgegeben werden und hochkon-
zentrierte Losungen zur Anwendung kom-
men, sind toxische Reaktionen in der Pra-
xis selten. Sie sind meist von so kurzer
Dauer, daB sie nicht einmal wahrgenom-
men werden.
Wenn der Zahnarzt die Anatomie der
MundhOhle beherrscht, stets vor Abgabe
der Losung aspiriert und die Injektion
selbst langsam vomimmt, lassen sich so1che
toxischen Effekte vermeiden. Man gehe
Schritt flir Schritt vor und beobachte den
Patienten genau. Man benutze eine Stopp-
uhr zur Messung der Injektionszeit, und
man sei darauf vorbereitet, die Injektion
sofort abzubrechen.
AUergie

Lokalanasthetika des Estertyps (z. B. Pro-

cain und Tetracain) wurden durch Lokal-
anasthetika des Saureamidtyps weitestge-
hend verdrangt (z. B. Lidocain, Prilocain,
Mepivacain). Die Folge davon ist, daB
Allergien auf Lokalanasthetika extrem sel-
ten geworden sind. Taglich werden ca.
2 000 000 Lokalanasthesien des Saure-
amidtyps von den Zahnarzten gegeben,
aber nur vereinzelt wird fiber allergische
Reaktionen berichtet. Diese extrem niedri-
ge Rate macht es unwahrscheinlich, daB
allgemeine Komplikationen in der Zahn-
heilkunde durch Lokalanasthetika hervor-
gerufen werden.
Lokalanasthetika enthalten oft einen Stabi-
lisator (Methylparaben); diese Substanz, so
hat man herausgefunden, ruft haufiger al-
lergische Reaktionen hervor als die Lokal-
anasthetika selbst.
Berichtet der Patient von ungewohnlichen
Reaktionen auf Lokalanasthetika, so sollte
dies nicht einfach von der Hand gewiesen
werden. Wenn durch diese Aussagen der
Verdacht eines tatsachlichen allergischen
Risikos entsteht, sollte der Patient einem
Allergietest unterzogen werden. Die mei-
sten Kliniken haben die Moglichkeit zu
so1chen Tests. Nach minimalen subcutanen
Injektionen werden alle Reaktionen des
Patienten beobachtet. Bei einem negativen
Ergebnis kann man sieher sein, daB der Pa-
tient im Hinblick auf Allergie und Lokal-
anasthetika kein Risiko darstellt.

197
Arzneimittelinteraktionen

Die sog. Interaktionen von Medikamenten Es sind umfangreiche Aufstellungen von

sind ein relativ neues Problem in Medizin Medikamenten veroffentlicht worden, bei
und Zahnheilkunde. In vielen Pallen kon- denen man mogliche Wechselwirkungen
nen unerwartete Wirkungen beobachtet mit zahnarztlich verwendeten Lokalanas-
werden: Bei einigen Patienten heben sich thetika vermutet. Mit Skepsis sollten diese
die Wirkungen bei Gabe zweier Medika- Listen gelesen werden.
mente auf, bei anderen wird eine gesteiger-
te Wirksamkeit gefunden. Eine Blutdruck-
steigerung wurde z. B. bei Patienten beob-
achtet, die - selbst in schwacher Dosierung
- Noradrenalin bekommen hatten und
gleichzeitig mit trizyklischen Antidepressi-
va behandelt wurden.
Diese Wechselwirkung ist klinisch beson-
ders dann von Bedeutung, wenn Lokalan-
asthetika, die Noradrenalin enthalten, in-
travasal appliziert werden. Ober schwere
Zwischenfalle in diesem Zusammenhang
wurde berichtet.
Losungen, die Adrenalin enthalten, lassen
den Blutdruck nur geringfligig ansteigen,
d. h. in einem klinisch wenig bedeutsamen
Umfang.
Von Pelypressin (Octapressin) weill man,
daB es die Wirkung trizyklischer Medika-
mente nicht beeinfluBt.
Andere vasokonstriktorische Zusatze wur-
den in diesem Zusammenhang nicht ge-
prtift. Inwieweit sie eine Wechselwirkung
mit trizyklischen Medikamenten haben
und ein Risiko flir den Patienten darstel-
len, kann noch nicht gesagt werden.
MAO-Inhibitoren (Monoaminoxidasehem-
mer) werden durch indirekt wirkende sym-
pathomimetische Amine (z. B. Tyramin) in
ihrer Wirkung verstarkt. Dies gilt nicht flir
die Katecholamine (Adrenalin/Noradre-
nalin). Deshalb konnen die gangigen Lo-
kalanasthetika ohne Risiko fur Patienten
mit MAO-Inhibitorenmedikation verwen-
det werden.

198
Bebandlung von allgemeinen
Komplikationen
In jeder zahnarztlichen Praxis sollte das Allerdings muB sie schnell und am besten
Personal im Umgang mit NotfallmaBnah- in die Zunge erfolgen.
men unterwiesen werden. Eine Atemmaske Die nachfolgenden MaBnahmen sind gut
mit Atembeutel zur kiinstlichen Beatmung zu iiben, damit sie bei Notfallen beherrscht
ist das absolute Minimum einer Notfallaus- werden.
riistung. Der Patient kann intermittierend
beatmet werden und das Personal hat Zeit,
Hilfe zu holen oder N otarzt und Klinik zu
verstandigen.
1m Vordergrund steht die Aufrechterhal-
tung der Vitalfunktionen. Die Atemwege
sind freizuhalten, der Patient muB kiinst-
lich beatmet werden, und falls notig, ist ei-
ne Herzmassage vorzunehmen.
Medikamente sollten am besten nur von
erfahrenem medizinischem Personal gege-
ben werden - ein erschreckter Zahnarzt
wiirde eher schaden als niitzen - allerdings
mit einer Ausnahme: Bei einem anaphy-
laktischen Schock kann die Gabe von Ad-
renalin (Epinephrin) lebensrettend sein.

199
Kopftieflagerung
Ein bewuBtloser Patient rnuB sofort flach
gelagert werden, wobei der Kopf tiefer als
der Korper liegen sollte. So kornrnt das
Blut von den unteren Extremitaten zurn
Gehirn. Dies reicht in den rneisten Fallen
aus, die zerebrale Hypoxie zu iiberwinden
- das BewuBtsein kehrt wieder. Werden die
Beine zusatzlich angehoben, kornrnt es zu
einem Anstieg der zirkulierenden Blutrnen-
ge und zu einer Blutdrucksteigerung.
Wenn das BewuBtsein durch diese MaB-
nahmen nicht sofort wiederkehrt und der
Patient sich noch auf dern Behandlungs-
stuhl befindet, rnuB er sogleich auf den
FuBboden gelegt werden. Der harte FuB-
bod en als Unterlage ist bei Wiederbele-
bungsrnaBnahrnen wesentlich besser als
der weiche Behandlungsstuhl.
200
Freihalten der Atemwege
Alle losen Gegenstande (Prothesen, Watte-
rollen, Speichelsauger) miissen sofort aus
dern Mund entfernt werden. Erbricht der
Patient, so ist die MundhOhle zu saubern,
urn das Regurgitieren und die Aspiration
sauren Mageninhaltes, eine ernstzuneh-
rnende Gefahr, zu vermeiden. Eine chirur-
gische Absauganlage ist von Nutzen, da
Fliissigkeit und kleine Partikel abgesaugt
werden konnen, ohne daB die Anlage ver-
stopft, wie dies bei den Ublich verwendeten
Speichelsaugern leicht geschieht
Kiinstliche Beatmung
Hat der Patient einen Atemstillstand, muB
er sofort, wenn notig durch Mund-zu-
Mund- oder Mund-zu-Nase-Technik, beat-
met werden. Besser allerdings geschieht die
Sauerstoffzufuhr mittels eines Respirators
oder Ruben-Beutels, die durch verschiede-
ne Finnen vertrieben werden. Auf diese
Weise hat man mehr Spielraum, die noti-
gen MaBnahmen zu besprechen, die Beat-
mung selbst ist effektiver.

201
Herzstillstand
Der Patient wird schnell auf den FuBboden
gelagert. Setzt die Atmung aus, muB der
PuIs sofort kontrolliert werden. Am besten
eignet sich hierbei die Kontrolle des Ca-
rotispulses. Fehlt der Pulsschlag, sollte ver-
sucht werden, durch den prakordialen
Schlag auf das Sternum die Herzaktion
wieder in Gang zu bringen. Die durch den
prakordialen Schlag zum Herzen fortgelei-
tete Druckwelle kann das kardiale Nerven-
system und damit das Herz selbst wieder
zur Funktion bringen.
Wird weiterhin kein PuIs getastet und sind
die Pupillen weit, muB sofort mit der auBe-
ren Herzmassage begonnen und die Beat-
mung fortgefUhrt werden. Die Herzmassa-
ge selbst ist einfach und sollte von jedem
geiibt und beherrscht werden.

202
Qrtliche Komplikationen
Kontaminierte Kaniile
Die kontaminierte Kantile kann im Bereich
der Injektion zu einer Entzundung fiihren.
Sie kann aber auch eine Serumhepatitis
ubertragen.
Zu schnelle Injektion
Eine zu schnelle Injektion kann einmal zu
postoperativen Schmerzen aufgrund von
GewebszerreiBungen fiihren, zum anderen
konnen Nekrosen auftreten, vor allem im
Bereich der fest auf dem Knochen aufsit-
zenden Gaumenschleimhaut.
Zu groBe Injektionsmenge
Auch dies fiihrt zu Gewebsverletzungen,
besonders am Gaumen. Es sollte nicht
mehr Lokalanasthetikum injiziert werden,
als unbedingt notwendig ist.
InfIziertes Gebiet
Alle Injektionen in ein infiziertes Gebiet
sollten unterbleiben. Das kann generell da-
durch erreicht werden, daB man mesial
oder distal des entsprechenden Zahnes inji-
ziert oder eine Leitungsanasthesie statt der
Infiltrationsanasthesie durchfiihrt, wie es
die Regel bei der Versorgung von Kiefer-
verletzungen im Krankenhaus ist.
Mit loneR kontaminierte Losungen
Bei der Verwendung von Ampullen besteht
das Risiko einer Kontamination mit Kup-
ferionen durch eine fehlerhafte Technik
beim Aufziehen der Spritze. Liegen die fer-
tigen Karpulenspritzen nach Aufziehen der
Losung einige Stunden da, konnen Kupfer-
ionen von der Kanuleninnenseite in die
Losung gehen und nach der Injektion eine
ortliche Entzundung hervorrufen. Das da-
durch gebildete Odem wird erst 2-3 Tage
nach der Behandlung klinisch manifest. Es
kann eine W oche oder langer bestehen
bleiben, so daB der Patient von einer unge-
wohnlich lang anhaltenden Anasthesie der
Weichteile nach der Injektion berichten
wird.
Nervenverletzung
Bei einer Leitungsanasthesie kann es zu ei-
ner Verletzung des N erven kommen. Die
scharfe Nadelspitze durchdringt die Ner-
venscheide und kann den N erven selbst
verletzen. Bei einer hierdurch ausgelosten
Parasthesie sollte die Nadel immer ein we-
nig zuruckgezogen werden. Wird dies un-
terlassen, so vergroBert sich das Risiko ei-
ner Verletzung des Nerven erheblich.
Injektionen in Knochenkanale (z. B. am
Foramen mentale und am Foramen palati-
num) sind besonders gefahrlich, da leicht
entweder der N erv selbst verletzt werden
kann oder die benachbarten arteriellen
und venosen GefaBe. Eine ortliche Rei-
zung und eine verlangerte Anasthesie kon-
nen die Folge sein.
203
Verletzungen von Arterien oder
Venen
Arterien werden auBer am harten Gaumen
selten von einer Kaniile durchstochen, da
die Arterienwand ziemlich fest ist. Bei Ve-
nen ist das Risiko einer Verletzung durch
die Kaniile viel groBer. Intravasale Injek-
tionen treten vomehmlich bei der Lei-
tungsaniisthesie am Foramen mandibulae
und bei der Tuberaniisthesie auf. Hier bil-
den die Venen in der Niihe der zu aniisthe-
sierenden Nerven ein Geflecht. Eine Blok-
kade des N. mandibularis ist im Prinzip
unumgiinglich, doch sollte die Tuberaniis-
thesie durch eine ortliche Infiltrationsaniis-
thesie in der postmaxilliiren Region ersetzt
werden.
Wird eine Vene punktiert, kommt es wegen
des Blutaustritts ins Gewebe sofort zu einer
Schwellung. 1m allgemeinen besteht kein
Grund zur Besorgnis; innerhalb einer Wo-
che ist das Hamatom abgebaut. Urn eine
schnelle Aufuahme des Lokalaniistheti-
kums in den Blutkreislaufzu vermeiden, ist
das Aspirieren natiirlich wichtig, aber es
hilft nicht, die Hiimatombildung zu ver-
meiden, ist einmal die Vene verletzt.
Bei der Injektion in eine Arterie, was gele-
gentlich einmal vorkommen kann, entsteht
eine Ischiimie distal der Einstichstelle. Dies
liiBt sich einmal als Kontraktion des Gefa-
Bes aufgrund des vasokonstriktorischen
Zusatzes erkliiren, kann aber auch ein re-
flexartiger GefaBspasmus sein.
Verletzung des Periostes
Das Periost ist reich vaskularisiert und gut
nerval versorgt. Es reagiert empfindlich auf
physikalische und chemische Schiidigun-
gen. Deshalb sollte man vorsichtig sein und
204
jegliche grobe Manipulation mit der Kanii-
Ie vermeiden. Der Knochenkontakt sollte
aus Grunden der Orientierung immer ge-
sucht werden, so z. B. zu Beginn der Lei-
tungsaniisthesie des N. mandibularis. Der
Zahnarzt muB deshalb eine leichte Hand
haben, fiihrt er diese Injektionen aus. Die
Symptome einer groben Nadelberuhrung
mit dem Periost sind ein initialer Schmerz
bei der Injektion und/oder postoperative
Schmerzen am Injektionsgebiet. Manchmal
tritt auch eine Schwellung auf.
Kieferklemme
Nach der Leitungsaniisthesie des N. man-
dibularis kann es zu einer mehr oder weni-
ger ausgepriigten Kieferklemme mit
Schmerzen kommen. Diese Symptome
konnen 1-2 Tage postoperativ auftreten
und recht lange anhalten. Wahrscheinlich
liegt die Ursache in einer intramuskuliiren
Injektion in den M. pterygoideus intemus.
Eine gleichzeitig bestehende Infektion wird
diese lokalen Nebenwirkungen verstarken.
Blutungen am Ort der Injektion
Bei Verwendung von Losungen mit niedrig
dosierten vasokonstriktorischen Zusiitzen
kann es an der Einstichstelle zu einer leich-
ten Blutung kommen. Die hierdurch her-
vorgerufene geringe lokale ischiimische
Wirkung der Losung kann Blutungen nicht
in dem MaBe vermeiden wie Losungen mit
hOheren Konzentrationen an vasokonstrik-
torischen Zusiitzen. Die Blutung kommt
nach kurzer Zeit allein zum Stillstand.
Fazialisparese
Zu einer Fazialisparese kann es kommen,
wenn bei der Leitungsanasthesie des N.
mandibularis die Nadel zu tief eingefiihrt
und die Losung am Hinterrand des aufstei-
genden Unterkieferastes injiziert wird. Eine
Liihmung des N. facialis (R. marginalis)
wird an der Atonie der Unterlippe (han-
gender Mundwinkel) erkannt. Diese Sym-
ptome verschwinden im allgemeinen gleich
nachdem die anasthetische Wirkung auf-
hart, konnen aber gelegentlich auch tiber
langere Zeit bestehen bleiben.
205
Anhang: Das selbstaspirierende
Injektionssystem
Die Forderung, vor jeder Injektion eines
Medikamentes zu aspirieren, gleichgultig
ob es sich um eine intramuskuUire, subku-
tane oder submukose Applikation handelt,
ist heute unbestritten. Diese Anforderung
an jede Injektion ist auf Grund der be-
griindeten Annahme entstanden, daB ei-
ne groBe Zahl an Zwischenfallen bei Injek-
tionen zur Schmerzausschaltung in der
zahnarztlichen Praxis auf die vollstandige
oder teilweise Abgabe des Anasthetikums
in ein GefaB zuruckzufiihren ist. Diese An-
sicht wird von namhaften Autoren, wie
Schon, Adler und Uri, Haupl, Killian, Ax-
hausen, Euler vertreten, um nur wenige
aus ihrer groBen Zahl zu nennen.
Die "Council on Dental Therapeutics of
the American Dental Association" hat 1957
die dringende Empfehlung gegeben, vor je-
der Injektion die Aspiration routinemaBig
durchzufiihren. Wie wichtig die Aspiration
vor Injektionen zur Anasthesie gerade im
Fachbereich Zahnheilkunde ist, zeigten
Untersuchungen von Rost uber die Mog-
lichkeit und Haufigkeit versehentlicher in-
travasaler Injektionen: Bei ungefahr 5%
der Injektionen kann ein GefliB getroffen
werden. Diese Gefahr besteht an erster
Stelle bei der Mandibularanasthesie. Hier
wird die versehentliche intravasale Injek-
tion mit rund II % angegeben.
Die Ursache fiir die versehentliche intrava-
sale Injektion ist in der anatomischen Ge-
gebenheit zu finden. Die Nerven werden
jeweils von GefliBen begleitet, die das glei-
che Gebiet versorgen. Diese GefliBe ver-
laufen in unmittelbarer Nahe der Nerven,
206
die bzw. deren nachste Umgebung zur Lei-
tungsanasthesie mit der Kanule aufgesucht
werden.
Mit der Einfiihrung von Anasthetika in
Zylinderampullen und den eigens dafiir
entwickelten Spritzengestellen ohne Aspi-
rationsmoglichkeit wurden Stimmen laut,
die eine Aspirationspflicht als nicht not-
wendig ansahen. Durch standige Flussig-
keitsabgabe wahrend des Nadeleinfiihrens
sollte das Gewebe mit den GefaBen von
der Nadelspitze abgedrangt werden und so
die Moglichkeit einer intravasalen Medika-
menteninjektion eingeschrankt werden. Ei-
ne Sicherheit gab diese Methode nicht.
Da die sicherste und einfachste Methode,
eine versehentliche Abgabe in ein GefliB
zu vermeiden, die Aspiration ist, wurden
im Laufe der Zeit Spritzengestelle mit
Aspirationsvorrichtungen entwickelt und
standig verbessert.
Es sind 2 grundsatzlich voneinander ver-
schiedene Aspirationsvorrichtungen ent-
standen, mit denen eine aktive und eine
passive Aspiration moglich ist. Bei der akti-
yen Methode muB die Aspiration durch
Zug an der mit dem Gummistopfen zuvor
mechanisch verbundenen Kolbenstange
bewerkstelligt werden.
Bei der passiven Methode bewirkt eine spe-
zielle Konstruktion des Gummistopfens
der Zylinderampulle und des Kolbenstan-
genendes der Spritze eine selbstandige
Aspiration. Das Konstruktionsprinzip und
die Handhabung sind wie folgt:
Der Gummistopfen der Zylinderampulle
ist innen ausgehOhlt und besitzt als Ab-
schluB zum Medikament hin eine relativ
dtinne elastische Membran. In diese Aus-
hOhlung paBt das zu einem abgerundeten
Stift geformte Ende der Kolbenstange. Der
Stift ist von seiner frontalen Rundung bis
zum erweiterten Kragen (Anschlagplatte)
etwas Hi.nger als die AushOhlung im Gum-
mistopfen. Bei einem Daumendruck auf
die Kolbenstange in Richtung Kantile wird
die Gummimembran vorgewolbt. LiiBt der
Druck nach, spannt sich diese Membran
auf Grund ihrer Elastizitat wieder und
aspiriert ein Volumen von 1-2 mm 3 • Befin-
det sich die Spitze der Kantile in einem
GefaB, wird hieraus bei der Aspiration ge-
ntigend BIut in die Zylinderampulle geso-
gen, urn einen deutlichen roten Streifen
yom Kantilenende bis zum Gummistopfen
in der Ampulle sichtbar werden zu lassen .
Der groBe Vorzug dieses sog. selbstaspirie-
renden Systems liegt darin, daB ohne Um-
greifen und ohne Veranderung der Sprit-
zenhaltung zu jeder Zeit wahrend des Inji-
zierens durch Nachlassen des Druckes
aspiriert werden kann. Das Spritzengestell
liegt durch die Neukonstruktion gut in der
Hand. Das Einlegen und Entnehmen der
Zylinderampulle ist einfach. Auch die Sau-
berung und die Sterilisation des Gerates
bieten keinerlei Probleme. Es konnen so-
wohl aufschraubbare als auch einlegbare
Kantilen verwendet werden. Durch die bei-
gelegte und auswechselbare Kolbenstange
mit korkenzieherahnlichem Ende ist dieses
Gestell universell auch fur Zylinderampul-
len mit Vollgummistopfen verwendbar.
207
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Sachverzeichnis
Adrenalin 58,71
Aminoester 48
Analgesie, ablenkend 64
Aspiration 68,73, 106, 147
Attacke, vasovagal 63
-, - bei Kindem 180
Axon 38,42
Bupivacain 72
Chorda tympani 32
Dentrit 38
Endokarditis 67
Endoneurium 42
Epineurium 42
Erregungsfortleitung 43
Etidocain 72
F azialisparese 205
F elypressin s. Octa pressin
Formatio reticularis II
Freihalten der Atemwege 200
Ganglion pterygopalatinum 20, 24
. - submandibulare 32
Herzrhythmusstorung 58
Herzstillstand 58, 202
Hypothalamus II
Injektion, intravasal 73
-, transpapillar 175
Injektionssystem, selbstaspirierend
206
Karpulensystem 68, 69
Katecholamin 58
Komplikationen, Allergie 197
-, allgemein 195
-, -, Therapie 199
-, Arzneimittelinteraktionen 198
- bei Kindem 178
-, ortlich, F azialisparese 205
-, -, inflziertes Gebiet 203
-, -, Kieferklemme 204
-, -, kontaminierte Kantile 203
-, -, mit Ionen kontaminierte
Losungen 203
210
-, -, Verletzungen, GefaBe 204
-, -, -, N erven 203
-, -, -, Periost 204
-, -, zu groBe Injektionsmenge 203
-, -, schnelle Injektion 203
-,psychogene 196
-, toxische 196
Kopftieflagerung 200
kunstliche Beatmung 20 I
Lidocain 48,49,50,54,56,71
Limbisches System II
Lokalanasthesie, allgemeine Ana-
mnese 168
-, Injektion in entziindetes
Gewebe 194
-, MiBerfolg bei Anomalien 187
-, MiBerfolge, individuelle Reak-
tionsweisen 182
-,-,-Unterschiede 191
-, -, intramuskulare Injektion 192
-, -, intravasale Injektion 192
Lokalanasthetika Absorption 52
-, allergische Reaktionen 75, 168
-, Ausbreitung im Gewebe 70
-, Ausscheidung 56
-, biologische Variationsbreite 183
-, Dauer der Analgesie der Pulpa 71
-, Diffusionskapazitat 52
-, Elimination 53
-, Eliminationsgeschwindigkeit 52
-, Erfolgsquote 71
-, freie Base 51
-, kationische Form 51
-, pH-Wert 66
-, pKa-Wert 51,66, 194
-, Metabolismus 54
-, maximale Dosen bei Kindem
169
-, Wirkungseintritt 70
Mepivacain 48,49,50, 55, 56
Nervenanastomosen 115, 190
Nervenbahnen 10
Nervenfasem, myelinisiert 41
-, nichtmyelinisiert 40
Nervenleitung 38
Nervenstimulation transkutan I I
Nervi alveolares superiores 80
- - - anteriores 21,80,94
- - - posteriores 20, 21, 22, 80,
94,102
- infraorbitales superiores labiales 25
- nasa!es posteriores 20
- palpebrales inferiores 25
- temporales 30
Nervus alveolaris inferior 31
- - superior medius 21,94
- auriculotemporalis 30
- bucca lis 30, 124, 127, 128
- -, Blockade 128, 139, 150
- facia lis 32
- frontalis 27
- infraorbitalis 21,25,78,80,90,
102
- -, Blockade 78, 90
- lacrimalis 25, 27
- lingualis 32, 120, 127, 128
- -, Blockade 120,128, 131, 139,
148
- -, -, bei Kindem 177
- mandibularis 19,28,29,45, 127,
138
- -,Blockade 139,143
- -,-, beiKindem 176
- -, -, direkte Methode 143
- -, -, indirekte Methode 154
- -, -, MiBerfolge 193
- -, -, Technik nach
GOW-GATES 158
- massetericus 30
- maxillaris 19, 20
- mentalis 31, liS, 116, 127, 129
- -, Blockade 129
- mylohyoideus 31
- nasociliaris 27
- nasopalatinus 20,24,80,98, 174
- -,Blockade 83,88,98
- ophtalmicus 19,26
- palatinus 24
- - major 20,78,94,98, 102, 174
- - -,Blockade 96,98,107
- sublingualis 32, 116, 124
- trigeminus 16, 19
- zygomaticus 20, 25
Neuron 38
Noradrenalin 168
Nozizeptoren 10
Oberflachenanasthesie 64, 171
Octapressin 58, 59
Paraaminobenzoesaure 48,54
Perikaryon 39
Perineurium 42, 57
Periodontium, Schmerzreizung 37
PIAGET-Theorie 163
Plexus dentalis inferior 31
- - superior 21,23,94,174
Pramedikation 62, 172
Prilocain 48,49, 50, 55, 56
Procain 48,49,50,54,56
Pseudocholinesterase 54
Pulpa, Nervenfasem 33
Ranvier-Knoten 41
- -Schniirring 46
Saureamide 48
Schleusentheorie (gate-control) II
Schmerzschwelle bei Kindem 166
Schwann-ZeUen 39
selbstaspirierende Spritzen 173
selbstaspirierendes Injektions-
system 206
Serumhepatitis 67
Substanz, grau periaquaduktal-
periventrikular 11, 18
Synapsen 38
Thalamus II
Tractus spinothalamicus II
Trizyklische Antidepressiva 168
Tuberanasthesie 78, 104, 106
-, Komplikationen 104
Vasokonstriktorische Zusatze 58,
169
Zahn, Schmerzreizung 35
211
 Atlas der
Lokalanaesthesie
Herausgeber: E. Eriksson
Redaktionelle Bearbeitung: A. Doberi
Zeichnungen: P. Buckhoj
Ubersetzt aus dem Englischen von HProscher, A.v.Lutzki,
T. Graf-Baumann
Fotografien: Medicinsk Filmstudio, Upplands, Vasby, Schwe-
den

2., Uberarbeitete und erweiterte Auflage. 1980. 188 Abbildun-

gen, Uberwiegend farbig. 159 Seiten.
Gebunden DM 84,-. ISBN 3-540-09855-0

Aus den Besprechungen:

"...FUr die tiigliche Praxis ist gerade dieses weltweit bekannte
und benutzte Buch, das nun in seiner zweiten, Uberarbeiteten
deutschen Auflage erschienen ist, ein hervorragender Helfer:
Der Textteil ist auf das Notwendigste beschriinkt und gibt in
knapper und klarer Sprache Auskunft Uber Anatomie, Tech-
nik, Dosierungsvorschriften, Indikationen, Kontraindikatio-
nen und mogliche Komplikationen der jeweiligen Lokal- und
Regionalanasthesie...
Ergiinzt wird der Text durch die hervorragenden lliustratio-
nen von P. Buckhoj und informative Fotografien, die gerade
dem Anflinger optimale Orientierungshilfen sind. Sehr infor-
mativ und ebenfalls auf das Notwendigste beschriinkt sind
auch die Kapitel tiber allgemeine Regeln zur Ausfiihrung der
Lokalanasthesie..."
(Deutsche ZeitschrijtjUr Mund-, Kitfer-
und Gesichtschirurgie)

"... Der Band ist mit hervorragenden anatornischen Zeichnun-

gen ausgestattet, komplettiert zum Teil durch minuziose foto-
Springer-Verlag grafische Wiedergaben. Ich habe selten ein Buch gesehen, in
Berlin dem die gooSe praktische Erfahrung eine so hervorragende
Heidelberg Reprasentanz in dem formulierten Text und der bildneri-
schen Darstellung gefunden hat"
New York (Berliner A'rzteblatt)
E.Heinrich
DerZahnant
in der Karikatur
Zugleich ein Beitrag zur Kulturgeschichte der
Zahnheilkunde
Zusammengestellt und eingeleitet von
E.Heinrich
Nachdruck der 2., Uberarbeiteten Auflage.
1980.290 Abbildungen, 176 Seiten.
Gebunden DM 76,-
MUnchen: 1. F. Bergmann Verlag.
ISBN 3-8070-0315-0
"Ein kurzer Streifzug durch die Problemge-
schichte der Zahnheilkunde und deren Ent-
wicklungsphasen bis zur Neuzeit leitet dieses
kostliche Buch ein, in dem der Autor seine seit
mehr als 30 Jahren gesammelten Karikaturen
Uber den Zahnarzt und des sen Tatigkeit
zusammgengestellt hat. .. Es ist ein gutes
Geschenk nicht nur flir den Zahnarzt, sondem
jeden gebildeten Laien, der sich flir Humor
noch etwas Sinn bewahrt hat."
(Medizinische Klinik)
Springer-Verlag
Berlin
Heidelberg
New York
K-1. Paquet, B. Savic
Allgemeine Chimrgie fur
Zahnmediziner
Mit Beitrligen von G. Hack und L. A. Rivas
1978. 101 Abbildungen, 5 Tabellen.
XV, 290 Seiten. (Heidelberger TaschenbUcher,
Band 196).
DM 28,-. ISBN 3-540-08978-0
Das vorliegende Buch bringt den gesamten
Lehrstoff der Allgemeinen Chirurgie flir Zahn-
mediziner, wobei sich die Autoren auf ihre
langjahrigen Erfahrungen im Unterricht flir
Zahnmediziner sowie auch Beratung mit Stu-
dierenden und Zahnlirzten stiitzen konnten.
Das Buch hillt sich eng an den Gegenstandska-
talog, den es in einigen Kapiteln erglinzt und
erweitert.
FUr denjungen Zahnmediziner stellt es eine
Ubersichtliche Zusammenfassung der Allge-
meinen Chirurgie dar, die gerade flir dieses
Fachgebiet bisher fehlte.
S. HauBler, R Liebold, H. Narr
Die kassenantliche
Tatigkeit
2.Auflage. 1982.29 Abbildungen, 23 Tabellen.
xxn, 303 Seiten. (TaschenbUcher Allgemein-
medizin). DM 34,-. ISBN 3-540-11055-0
"... FUr den Arzt - nicht nur den Kassenarzt -
enthillt das Werk unentbehrliche Informatio-
nen, die er nirgendwo sonst in dieser
Geschlossenheit und Klarheit gewinnen kann.
Dafur bUrgen auch die Namen der Autoren,
die samtlich in der Literatur hervorragend aus-
gewiesen sind und gleichzeitig an herausragen-
der Stelle in der Praxis stehen. Mit dem Buch
wird eine bislang schmerzliche LUcke in der
Literatur ausgeflillt. .."
(Das 6ffentliche Gesundheitswesen)