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H. Evers

G. Haegerstam

Lokalanasthesie in def Zahnheilkunde

Ein Manual

Aus dem Englischen iibersetzt und bearbeitet von R. Singer, mit einem Beitrag von G. Wilstermann

Mit 274, iiberwiegend farbigen Abbildungen

Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York 1983

Dr. med. dent. Hans Evers Berater Klinische Forschung Abteilung Medizin, Astra Uikemedel AB SOdertalje, Schweden

Dr. med. Glenn Haegerstam Professor; Schmerz-Forschungsgruppe Abteilung fur Endodontie der Zahnklinik Karolinska Institute, Stockholm, Schweden

PO Dr. Dr. R. Singer Klinikum der Universitat

Zentrum Zahn-, Mund- und Kie{erheilkunde

6900 Heidelberg

Lennart Hakansson (Herausgeber), Lasse Bjork (Fotos), Poul Buckhoj (Medizinischer Zeichner)

.

Englische Originalausgabe: © Schultz Medical Information, 1981

CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek Evers, Hans:

Lokalanasthesie in der Zahnheilkunde: e. Manual/H. Evers; G. Haegerstam. Ubers. aus d. Engl. von R. Singer. - Berlin; Heidelberg; New York: Springer, 1983.

ISBN-13: 978-3-642-68776-1 DOl: 10.1007/978-3-642-68775-4

NE: Haegerstam, Glenn

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© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 1983

Softcover reprint of the hardcover 1st edition 1983

Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der An- nahme, daB so1che Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetz- gebung als frei zu betrachten waren und daher von jedermann benutzt werden diirf- ten. Produkthaftung: Fiir Angaben iiber Dosierungsanweisungen und Applikationsfor- men kann vom Verlag keine Gewahr iibernommen werden. Derartige Angaben miissen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit iiberpriift werden.

e-ISBN-13: 978-3-642-68775-4

2119/3140-543210

Vorwort

Dieses Handbuch wendet sich an Stu- denten der Zahnmedizin und Zahnarzte. In der Praxis ist die absolute Beherrschung der Techniken der Lokalanasthesie, die nicht so leicht erlembar sind, von grundle- gender Bedeutung. Das Buch ist das Ergeb- nis einer intensiven Zusammenarbeit zwi- schen Herausgeber, Autoren und dem me- dizinischen Zeichner. Das Buch ist reich bebildert. Die vielen Abbildungen und Skizzen begleiten und vervo11standigen das vorgestellte anatomische Grundwissen und die praktischen Hinweise bei der Technik der Lokalanasthesie. Wir hotTen, mit Hilfe dieses Buches dem Leser das Gebiet der Lokalanasthesie so darzustellen, daB er das notwendige theo- retische, anatomische, physiologische, psy- chologische und praktische Grundwissen flir eine erfolgreiche ortliche Schmerzaus- schaltung erhalt. In den ersten Kapiteln werden kurz der Schmerzmechanismus und die Eigenschaf- ten der herkommlichen Lokalanasthetika beschrieben. Dies geschah mit dem Ziel, dem Leser das Verstandnis daflir zu ver- mitteln, warum die Lokalanasthesie oft er- folgreich ist und manchmal eben nicht. Die daran anschlieBenden Kapitel befassen sich mit den Techniken der Schmerzblok-

kade, die uberwiegend routinemaBig zur Anwendung kommen. Probleme der statio- naren zahnarztlichen Chirurgie oder an- derer Fachgebiete liegen auBerhalb des in diesem Buch behandelten Themenbe- reiches. Auf die Pharmakologie der verschiedenen Lokalanasthetika und auf Arzneimittel zur Pramedikation wurde hier nicht eingegan- gen. Bei der Beschreibung der Wirkung verschiedener Blockaden haben wir nur jene in Betracht gezogen, die durch die standardisierte Losung eines Lokalanasthe- tikums erreicht wurden - 2%iges Lidocain mit einem Suprareninzusatz von lO-12 X lO-6 g/ml. Innerhalb seiner Moglichkeiten so11 dieses Buch beschreiben, anregen und praktische Hinweise geben. Daruber hin- aus enthalt es einige neue Gesichtspunkte- unter anderem ein wichtiges, a11zuoft ver- nachlassigtes Kapitel uber die Lokalanas- thesie in der Kinderzahnheilkunde. 1m Ver- laufe der Zusammenarbeit mit den Exper- ten, die flir dieses Kapitel verantwortlich sind, kamen wir zu der Erkenntnis, daB die Lokalanasthesie noch erfolgreicher und weniger geflirchtet ware als bisher, wenn alle Patienten so rucksichtsvoll und ein- flihlsam behandelt wurden wie die jungen Patienten.

Inhaltsverzeichnis

Der BegriffSchmerz (Go Haegerstam) 00

9

Nozizeptoren und Nervenbahnen 0 0 0 10 Reaktionen aufschadigende Ereig-

nisseo 0 0 000

Endogene Schmerzregulation 0 0 0 0 0 0 11 Psychologische Aspekte des

12

Schmerzeso 0 0 0 0 0

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Von der Mundhohle ausgehende

Schmerzbahnen (Go Haegerstam)

15

Aufsteigende Nervenbahnen 0000000 16 Absteigende Nervenbahnen 0000000 18 Nervus trigeminus 000000000000000 19

Innervation der Zahne 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 Schmerzreizung des Zahnes 0 0 0 0 0 0 0 35

37

Schmerzreizung des Periodontiumso 0

Nervenleitung (Go Haegerstam) 0 0 0 0 0 0 0 38

Anatomie des peripheren Nerven 000

38

Physiologie des peripheren Nerven 0 0

43

Blockade der Nervenleitung

 

(Go Haegerstam)

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47

Pharmakodynamische Aspekte 0 0 0 0 0 49 Pharmakokinetische Aspekte der Lokalanasthetika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 53 Lokalanasthetika am Ort der

Wirkung 0 0 0 0 0 0

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57

Technik der regionalen Anasthesie in der Zahnheilkunde (Ho Evers) 0 0 0 0 0 0

61

Vorbereitung des Patienten 0 0 0 0 0 0 0 0 Oberflachenanasthesie vor der Injektion 0 0 0 0·0 0 0

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Klinische Voraussetzungen fur die Lokalanasthesie 0 Eigenschaften der Lokalanasthe- tika und ihre klinische Bedeutung 0 0 0

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67

70

Anasthesie des Oberkiefers (Ho Evers) 0

Allgemeine Oberlegungen 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Schneideziihne und Eckziihne 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Anatomie im oberen Frontzahn-

0000000000000000000000000

bereich Operative Gesichtspunkte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Injektion 0 0

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Umfang der Analgesie 000000000000 86

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Zusatzliche Injektion in der Nahe des Nervus nasopalatinus (No incisivus) Alternative Technik der Blockade des Nervus nasopalatinus 0 0 0 0 0 0 0 0 00

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Umfang der Analgesie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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Blockade des Nervus infraorbitalis 00

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Umfang der Analgesie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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Priimolaren 0 0 0 0 0 0 0

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Anatomie der Pramolarenregion 0 0 0 0 94 Operative Gesichtspunkte 000000000 96

Injektion 0 Zusatzliche Injektion am Gaumen 00

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Umfang der Analgesie 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

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Molaren

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0 0 101

Anatomie der Molarenregion 0 0 0 0 0 0 102 Operative Gesichtspunkte 000000000 104 Bukkale Infiltrationsanasthesie 0 0 0 0 0 105 Tuberanasthesieo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0000000 106 Zusatzliche Blockade des Nervus

107

palatinus major 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Umfang der Analgesie 000000000000 108

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Anasthesie des Unterkiefers (H. Evers) 111

Injektionstechnik am Oberkiefer "

174

Allgemeine Betrachtungen

112

Schneideziihne und Eckziihne . 0 0 0 0 0 0 •• 113

Anatomie der Unterkieferfront

Operative Gesichtspunkte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 117

Injektion. 0 0 0 Zusatzliche Blockade des Nervus lingualis

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123

Operative Gesichtspunkte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 128 Blockade des Nervus mentalis. 00 0 •• 129 Zusatzliche Blockade des Nervus

lingualis

 

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Anatomische Gesichtspunkte 0 0 0 0 00 136 Innervation des Unterkiefers 00 0 0 0 •• l38

Besondere Gesichtspunkte 0 0 0 0 0 0 0 0 0 140

Operative Gesichtspunkte 0 •• 0 • 0

Blockade des Nervus mandibularis (direkte Methode) 00000. 0 0 • 0 0 0 0 0 • 0 143 Blockade des Nervus lingualis o. 0 0 0 • 148 Blockade des Nervus buccalis 0 ••••• 150

0 0 0 142

Blockade des Nervus mandibularis (indirekte Methode) Blockade des Nervus mandibularis

(Technik nach Gow-Gates)

154

0 ••••• 158

Lokalaniisthesie bei Kindern und

Jugendlichen (G. E. Persson, A.-K. Janson-Bolin)

0 •• 0 ••• 0 0 •••••

161

Schmerz - Schmerzwahmehmung - Schmerzschwelle

163

Vorbereitende MaBnahmen bei der Lokalanasthesie im Kindesalter . 0 •• 164

Uberlegungen vor Anwendung der

Lokalanasthesie bei Kindem

Die Lokalanasthesie ist die Methode der Wahl 0 0 0 •••••••••••• 168

0 •• 167

Bukkale Infiltrationsanasthesie

Transpapillare Injektion

Injektion am Gaumen. 0 ••••• 0 ••••• 175

0 •• 0 ••• 175

174

Injektionstechnik am Unterkiefer

176

Bukkale Infiltrationsanasthesie

176

Blockade des Nervus mandibularis

176

Risiko von Komplikationen . 0 •••••• 178

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Schrittweises Vorgehen

0

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Biologische Variationsbreite (H. Evers) 183

Anatomische Abweichung im Alter oder bei Anomalien

187

Patienten mit fehlenden Molaren Patienten mit einer progenen

187

Verzahnung Anatomische Anomalien Nervenanastomosen

0 ••• 0 •••••• 187

0 ••• 188

0 • • • • • • 190

Mi6erfolge bei der Anasthesie

(H. Evers)

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191

Individuelle Unterschiede

Intravasale Injektionen . 0 •••••••••• 192 Intramuskulare Injektionen 0 0 ••• 0 •• 192

Individuelle Reaktionsweisen Warum die Blockade des Nervus

mandibularis nicht immer erfolg-

reich ist

Injektionen in entztindete Gebiete

195

195

194

0 •••••••••••••••• 193

0 ••• 192

0 •••••• 191

Komplikationen

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Allgemeine Komplikationen Behandlung von allgemeinen

Komplikationen. 0 • 0 ••••• 0 0 •••••• 0 199

Ortliche Komplikationen

203

Anhang: Das selbstaspirierende Injektionssystem (Go Wilstermann)

.

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Literatur

Sachverzeichnis

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206

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210

Der Begriff Schmerz

Der BegritT Schmerz wurde als ein unange- nehmes Gefiihl und eine emotionale Erfah- rung definiert, die mit einer tatsachlichen oder moglichen Gewebsschadigung ver- bunden sind.

In diesem Buch sollen die Methoden der Lokalanasthesie zur Vermeidung von Schmerzen besprochen werden, die durch Verletzung des Mundschleimhautgewebes entstehen.

Nozizeptoren und Nervenbahnen

Die Impulse schadigender Ereignisse - ge- webszerstorende Reize - werden vom peri- pheren Gewebe zum zentralen Nervensy- stem (ZNS) tiber dtinne myelinisierte (Ao- Fasem) oder nichtmyelinisierte afferente Fasem (C) geleitet. Das periphere Ende der sensiblen Nerven ist durch die Fahig- keit charakterisiert, verschiedene Formen von Energie in Nervenimpulse umzuset- zen. Man nennt diese Strukturen Rezepto- ren. Solche, die auf schadigende Reize ant- worten, werden Nozizeptoren genannt; sie sind die Endigungen der Ao- oder C-Fa- sem. Andere Rezeptoren reagieren auf un- terschiedliche Energieformen, wie Z. B. auf thermische und mechanische Reize, wobei die Reizschwelle unterhalb einer mogli- chen Gewebsschadigung liegt. Diese Reize werden dann so umgewandelt, daB man "Hitze", "Kalte" oder "Druck" empfindet. Bei gewebsschadigenden Reizen werden die Nozizeptoren einiger Ao-Fasem akti- viert; es kommt zu einer stechend schmerz- haften Empfindung. Bei andauemder Sti- mulation nimmt die Reizantwort die- ser Rezeptomerveneinheit ab ("Gewoh- nung"). Die Ao-Fasem erfiillen eine Schutzfunktion des Korpers. Nozizeptoren, die mit C-Fasem verbunden sind, rufen ei- ne diffuse, anhaltende, schlecht zu lokali- sierende, unangenehme Empfindung her- vor. Es gibt hierbei keine Gewohnung. Es bestehen 2 Moglichkeiten, urn diese MiB- empfindung zu beseitigen: Entweder muB der Korper aus dem Wirkungsfeld des aus- lOsenden Reizes entfemt oder die Reizursa- che selbst abgestellt werden. Die N ervenimpulse, die durch schadigende Ereignisse ausgelost werden, wandem zum

to

Hinterhorn des Rfickenmarks (auBer im Bereich des Versorgungsgebietes des N. tri- geminus). Sie erreichen dann den Thala- mus fiber Nervenbahnen (vornehmlich fiber den Tractus spinothalamicus) auf der kontralateralen Seite des Rfickenmarks und setzen sich in die Hirnrinde fort.

Reaktionen auf scbadigende Ereignisse

Auf ihrem Weg in den Thalamus verzwei- gen sich die Nervenfasern im Rfickenmark, urn die Neurone in der Formatio reticula- ris des Stammhirns zu aktivieren. Einzelne Nervenendigungen werden im Limbischen System gefunden, von dem wahrscheinlich afTektive Reaktionen auf schadigende Rei- ze ausgehen. Diese Reaktionen werden durch BewuBtseinsprozesse (kognitive Pro- zesse), wie kulturelle MaBstabe, Angst und vorausgegangene Erfahrungen beeinfluBt. Das morphologische Substrat der kogniti- yen Aktivitaten ist die GroBhirnrinde. Die Beeinflussung afTektiver Prozesse ist durch Nervenbahnen moglich, die die Gehirnrin- de mit der Formatio reticularis verbinden. Die zum Thalamus fuhrenden Nerven akti- vieren gleichzeitig auch den Hypothala- mus. Er ist fur typische vegetative Reaktio- nen auf Schmerz verantwortlich, wie Ande- rung der Herz- und Atemfrequenz, galva- nische Hautreflexe und Muskelkontraktio- nen.

Endogene

Schmenregulation

Nach der sog. Schleusentheorie ("gate con- trol") von Melzack und Wall kann die Fa- higkeit peripherer Nervenfasern, dem Tha-

lamus und der Hirnrinde schadigende Er- eignisse zu signalisieren, von der Reak- tionslage hOherer Ebenen des ZNS beein- fluBt werden. So konnen Z. B. von der Hirnrinde ausgehende Impulse Signale aus der Peripherie verstarken oder blockieren. Bei einer Panik konnen so1che Signale voll- standig abgeblockt werden - die Schleuse ist geschlossen -, wahrend Angst die Schleuse weit ofTnet und eine sehr starke Schmerzempfindung hervorruft. Dieser Vorgang wird auBerdem fiber efTerente Fa- sern aus tiefer gelegenen Zellgruppen des ZNS, wie beispielsweise einer urn den Aquadukt zwischen dem 3. und 4. Ventri- kel (periaquaduktale graue Substanz, PAG) und einer anderen, die sich in der Wand des 3. Ventrikels befindet (periven- trikulare graue Substanz, PVG), beein- fluBt. Die Rezeptoren in der PAG und der PVG werden durch opiumahnliche Sub- stanzen, wie beispielsweise Morphin, sti- muliert und bilden moglicherweise den Anfang des efTerenten Weges fur die Modi- fizierung oder Unterbrechung der Schmerz- empfindung - wieder in dem Sinne, daB die Schleuse geschlossen werden kann. Dicke myelinisierte Nervenfasern beein- flussen auch von der Peripherie her die Schleuse, die durch die Reizung von Re- zeptoren mit niedrigerer Reizschwelle, wie Z. B. Mechanorezeptoren der Haut, teilwei- se oder ganz geschlossen werden kann. Diese Nervenfasern konnen auch kfinstlich stimuliert werden, indem man Elektroden auf der Haut fiber einem bestimmten Nerven anbringt. Diese Technik der trans- kutanen Nervenstimulation (TNS) ist ein Bestandteil unseres Rfistzeuges in der Schmerzbehandlung.

Psychologische Aspekte des Schmerzes

Es gibt viele Modelle der Psychologie des Schmerzes. Eines davon beruht auf der Vorstellung, daB das schmerzverursachte Verhalten die einzige AuBerung des Schmerzes ist. In diesem Sinne bezieht sieh der Begriff "Schmerz" auf die rein subjek- tive, sensible Erfahrung, die durch einen schadigenden Reiz hervorgerufen wird. Schmerz wiederum verursacht Leiden, das eine affektive Antwort darstellt. Leiden bewirkt bestimmte Verhaltenswei- sen. So sind Klagen, wechselnder Gesiehts- ausdruck, Abwehrhaltung etc. Ausdruck des bestehenden Schmerzes. Es sei an die- ser Stelle festgehalten, daB wir bei der Be- urteilung von QualiUit und QuantiUit des Schmerzes, den eine andere Person erlei- det, nur deren jeweiliges Verhalten zugrun- de legen konnen. Das Leiden beeinfluBt das Schmerzverhalten. Da Depressionen und Angst ebenfalls einen EinfluB auf das Leiden haben, gibt die Schmerzantwort (das Schmerzverhalten) nieht unbedingt genau das AusmaB des schadigenden Rei- zes wieder. Depressives Verhalten finden wir iiberwie- gend bei Patienten mit chronischen Schmer- zen, was im Zusammenhang mit der akut iatrogenen Schmerzsituation, mit der wir uns auseinanderzusetzen haben, nieht von wesentlicher Bedeutung ist.

Schadigender Reiz

Angst ist andererseits ein sehr bedeutender Faktor, der die Schmerzschwelle ganz er- heblich herabsetzt. Angst ist eine gestorte Empfindung, extrem negativ und stark verbunden mit dem Un- gewissen (Unbekannten). Man fiihlt sich "nervos" und weiB nicht warum. Wenn man einer unangenehmen Situation nicht ausweiehen kann, wird die Angst zu einem - den Schmerz - iiberlagemden Moment. Das durch den zahnarztlichen Eingriff her- vorgerufene Schmerzerlebnis kann durch eine bestehende Angst wiihrend der Be- handlung noch verstarkt werden. Angst hat in diesem Zusammenhang so- wohl eine auBere als auch eine innere Ur- sache. Als erstere kann die Behandlungs- einheit selbst angesehen werden, als letzte- re der mit dem Eingriff verbundene Schmerz. Deshalb ist es wiehtig, dem Patienten ein- mal die Angst zu nehmen und andererseits den Schmerz mit den Mitteln der Lokalan- asthesie zu beseitigen. Der Patient muB die Erfahrung machen, daB ein schmerzhafter Eingriffsofort unter- brochen wird, wenn er z. B. die Hand hebt. Dies gibt ihm ein Gefiihl der Sicherheit, welches seine Angst mildert. Oft ist die Ur- sache der Angst des Patienten nur das Nichtinformiertsein dariiber, was mit ihm geschehen wird. Es ist wichtig, ihn dariiber auiZukiaren, was er wahrend der Behand- lung zu erwarten hat. Diese Aufklarung umfaBt folgende Informationen:

l. Behandlungsgrund

2. Behandlungsmethode

~ 3. Behandlungsdauer Schmerz 4. Zu erwartende Schmerzsituation ~ Depression Leiden +- Angst Wahrend der
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3. Behandlungsdauer
Schmerz
4. Zu erwartende Schmerzsituation
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Depression
Leiden +- Angst
Wahrend der Behandlung ist es wichtig,
den Patienten dariiber zu informieren,
~

Schmerzverhalten

wann ein schmerzhaftes Ereignis beginnen

kann und wann es authoren sollte. So1ch eine Information gibt dem Patienten die Gelegenheit, sich wahrend der nicht-

schmerzhaften Periode der Behandlung zu entspannen.

Von der Mundhohle ausgehende Schmerzbahnen

Von der Mundhohle ausgehende Schmerzbahnen 15

Das folgende Kapitel befaBt sich mit dem iatrogen ausgelosten Schmerz, der bei der Behandlung der Zahne und des Periodon- tiums entsteht.

Aufsteigende Nervenbahnen

Das Kerngebiet des sensiblen Anteils des N. trigeminus liegt im Hirnstamm. Dieses Gebiet reicht von der Brucke bis zu den oberen Segmenten des Rtickenmarks. Von den Kernen, die in diesem System zusam- mengefaBt sind, empfangt nur der ganz kaudal gelegene (Subnucleus caudalis) Schmerzreize. Dtinne myelinisierte und unmyelinisierte Nervenfasern, die primar durch ein schlidigendes Ereignis aktiviert werden, enden in diesem Kerngebiet. Die im Subnucleus caudalis liegenden Axone der Nervenzellen fuhren hauptsachlich zum Thalamus. Es sind 3 unterschiedliche Gruppen solcher Neurone beschrieben worden (auf der Abbildung durch eine Bahn und einen Kern im Thalamus darge- steIlt). Eine Gruppe dieser Neurone ant- wortet nur auf schlidigende Reize, eine zweite auf mechanische ebenso wie auf thermische und andere schlidigende No- xen. Die dritte Gruppe antwortet aus- schlieBlich auf mechanische Reize niedri- ger ReizschweIle, wobei eine Aktivierung dieser Neurone die Aktivitat der anderen Gruppen verandern oder unterdrucken kann. Es ist allgemein bekannt, daB eine mechanische Stimulation, wie z. B. das Lip- penbeiBen, manchmal den Zahnschmerz herabsetzen kann. Dieses Phlinomen kann auf die Aktivierung der Neurone der drit-

ten Gruppe im Subnucleus caudalis zu- ruckgefiihrt werden. Die wichtigsten affe- renten Bahnen, die in den Neuronen der 3 Gruppen zusammenlaufen, umfassen so- wohl dicke (Aa, {J) als auch dtinne (Ab) so- wie myelinisierte und nichtmyelinisierte (C) Fasern. Eine nozizeptive Information erreicht den Thalamus tiber die Axone, deren Zellkor- per in einem der Kerne des Trigeminus- kerngebietes liegen (Subnucleus caudalis). Die trigeminothalamischen Neurone sind mit 3 Kernformationen des Thalamus ver- bunden:

l. dem Nucleus ventroposterior, der bei der Lokalisation und Unterscheidung des Schmerzes mitwirkt;

2. dem Nucleus posterior, dessen Neurone aufvom Zahn ausgehende Reize reagie- ren. Die Funktion dieser Zellgruppe ist noch nicht geklart;

3. dem Nucleus thalamicus medialis, der Verhaltensweisen wie Ausharren oder Flucht mitbestimmt, so daB wahrschein- lich die endogen-emotionale Kompo- nente des Schmerzes in diesem Kernge- biet zu suchen ist.

Die Hirnrinde erhlilt ihrerseits nozizeptive Informationen tiber den Thalamus. Obwohl bekannt ist, daB aIle sensorischen Projektionsflachen in der Hirnrinde lokali- siert sind, ist die des Schmerzes nicht klar definiert. In Tierversuchen konnte gezeigt werden, daB sich die Zahnpulpa in die so- matosensorische Hirnrinde projiziert. Eini- ge dieser Neurone der Rinde reagieren nur auf Reizung eines einzelnen Zahnes, einige auf die Reizung mehrerer Zahne und andere auf Reizung von Zahnen und Weichgewebe.

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2 17

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Absteigende Nenrenbahnen

Nozizeptive, afferente Impulse konnen durch elektrische Reizung der periventri- kuHiren grauen Substanz (PVG) in der Wand des 3. Ventrikels und der peri aqua- duktalen grauen Substanz (PAG) urn den Aquaeductus cerebri gehemmt werden. Morphininjektionen in dieses Gewebe (PVG, PAG) konnen ebenfalls die nozizep- tiven, afferenten Impulse zum Thalamus

hemmen. Die absteigenden Nervenfasern von PVG und PAG erreichen den Nucleus caudalis tiber den Nucleus raphe magnus. Diese Nervenbahnen hemmen die ersten beiden Gruppen der Neurone im Nucleus caudatus. Das endogene Kontrollsystem des Schmerzes wurde schon auf S. 11 be- sprochen.

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der Neurone im Nucleus caudatus. Das endogene Kontrollsystem des Schmerzes wurde schon auf S. 11 be-

Nervus trigeminus

Oer Subnucleus caudalis erhalt nozizeptive Reize fiber die sensiblen Fasern des N. tri- geminu . Oer N. trigeminu i t haupt ach- lieh ein en ibler Nerv. Oa halbmondfor- mige Ganglion Ga eri , da ich im Cavum Meckeli am Boden der mittleren Schadel- grube betindet bildet die Wurzel der ensi- bIen Nervenfasern. 3 groBe Nerven tamme (der N. ophthalmieu der N. maxillari und der . mandibulari ) gehen von die- em Ganglion au .

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Nervus maxillaris

Durch das Foramen rotundum erreicht der N. maxillaris die Fossa pterygopalatina. Dortteilt sich dieser rein sensible Nerv in eine Vielzahl kleinerer Aste. 2 davon zie- hen zum Ganglion pterygopalatinum pa-

ieren die e Ganglion und bilden den palatinu major den . na opalatinu und die
ieren die e
Ganglion und bilden den
palatinu major den . na opalatinu und
die Nn. na ale po teriore . Kurz beyor der
. maxillaris in den Canalis infraorbitali
eintritt
gehen yom Stamm die e eryen
einmal der . zygomaticu ab der ich
nach yom und lateral ausbreitet, und zum
anderen die hinteren ab teigenden Ate,
die n. alyeolares superiore posteriores.
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Die Nn. alveolares superiores anteriores verlassen den Stamm des N. maxillaris, kurz bevor er aus dem Foramen infraorbi- tale austritt. AuBerhalb des Foramen teilt sich der sog. N. infraorbitalis in verschiede- ne Aste auf, die die Haut des Gesichtes la- teral der Nase und unterhalb des Auges sensibel versorgen.

Der Plexus dentalis superior wird aus den Nn. alveolares superiores posteriores und Nn. alveolares superiores anteriores gebil- det. Die Zahne und die bukkale Gingiva des Oberkiefers werden durch diesen Ple- xus innerviert. Manchmal ist auch ein ir- regularer Nervenast vorhanden: der N. al- veolaris superior medius.

Ple- xus innerviert. Manchmal ist auch ein ir- regularer Nervenast vorhanden: der N. al- veolaris superior

Ein Ast der Nn. alveolares superiores po- steriores zieht nach kaudal und versorgt die OberfHiche des Os maxillare und die buk- kale Gingiva der Molarenregion. Das po- steriore Areal der Wangenschleimhaut wird ebenfalls von diesem Nervenast ver- sorgt.

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Die oberen gingivalen Aste des Plexus den- talis superior ziehen durch den Knochen und versorgen die Interdentalpapillen, die periodontalen Ligamente und die bukkale Gingiva.

ziehen durch den Knochen und versorgen die Interdentalpapillen, die periodontalen Ligamente und die bukkale Gingiva. 23
Der N. nasopalatinus verlaBt das Ganglion pterygopalatinum durch das Foramen pte- rygopalatinum. Dieser Nerv zieht

Der N. nasopalatinus verlaBt das Ganglion pterygopalatinum durch das Foramen pte- rygopalatinum. Dieser Nerv zieht weiter nach vorn und unten zum Septum nasi und erreicht den Canalis incisivus, wo er sich in seine Endaste aufteilt. Die Schleimhaut und die Gingiva im vorderen Anteil des harten Gaumens werden durch den N. na- sopalatinus innerviert.

Der N. palatinus zieht, nachdem er das Ganglion pterygopalatinum verlassen hat, in den Canalis palatinus major und ver- zweigt sich nach Austritt aus dem Foramen palatinus major. Der hintere Anteil der Schleimhaut des harten Gaumens und die palatinale Gingiva werden durch diesen Nerv versorgt.

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Uber die Fissura orbitalis inferior gelangt der N. zygomaticus in die AugenhOhle. Er verHiuft dann

Uber die Fissura orbitalis inferior gelangt der N. zygomaticus in die AugenhOhle. Er verHiuft dann entlang der lateralen Wand der Orbita und teilt sich in 2 Aste. Diese Aste ziehen durch den Knochen (Os zygo- maticum) und erreichen die Haut fiber der vorderen Schllifenregion und im lateralen Augenwinkel. Der N. zygomaticus kom- muniziert mit dem N.lacrimalis.

Der N. infraorbitalis tritt aus dem Fora- men infraorbitale heraus und verzweigt sich dann. Die
Der N. infraorbitalis tritt aus dem Fora-
men infraorbitale heraus und verzweigt
sich dann. Die N n. palpebrales inferiores
versorgen das Unterlid. Wlihrend die liuBe-
ren nasalen Aste die Haul der lateralen
Nasenseite versorgen, wird die Schleim-
haut des Naseneingangs durch die inneren
nasalen Aste innerviert. Die Nn. infraorbi-
tales superiores labiales versorgen Haul
und Schleimhaut der Oberlippe.
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Nervus ophthalmicus

Nervus ophthalmicus 26

Der N. ophthalmicus ist ein rein sensibler Nerv. Er gelangt tiber die Fissura orbitalis superior in die Orbita und teilt sich dann in 3 Aste auf: den N. lacrimalis, den N. naso- ciliaris und den N. frontalis. Der N. lacrimalis fiihrt nach vorn seitlich oben und erreicht die Glandula lacrimalis. Er versorgt auBerdem die Konjunktiva und die Haut des lateralen Augenwinke1s. Die postganglionaren sekretorischen Fasern des Ganglion pterygopalatinum erreichen den N. lacrimalis tiber einen kommunizie- renden Ast des N. zygomaticus. Der N. nasociliaris kreuzt die Orbita in an- teromedialer Richtung und zieht zur me- dialen Orbitawand. Die Endaste innervie- ren die Schleimhaut im vorderen oberen Anteil der NasenhOhle und die Haut zwi- schen Nase und medialem Augenwinkel. Der N. frontalis ist die direkte Verlange- rung des Stammes des N. ophthalmicus. Er teilt sich in der Orbita. Der groBte Ast (der N. supraorbitalis) verlaBt die Orbita, urn die Haut des Oberlides und der Stirn und die vordere Kopfhautregion zu versorgen. Der N. supratrochlearis verlaBt den N. fron- talis in der Tiefe der Orbita und zieht in Richtung des oberen medialen Orbitawin- kels, urn das Oberlid und die Stirn zu in- nervieren.

Nervus mandibularis

Nervus mandibularis 28

Der N. mandibularis ist ein gemischter, je- doch tiberwiegend sensibler Nerv. Er er- reicht das Spatium infratemporale durch das Foramen ovale. Die motorischen An- teile flir die Kaumuskulatur verlassen den Nervenstamm in der Fossa infratemporalis. AnschlieBend erfolgt eine Aufzweigung in mehrere sensible Aste.

den Nervenstamm in der Fossa infratemporalis. AnschlieBend erfolgt eine Aufzweigung in mehrere sensible Aste. 29

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Oer N. auriculotemporalis verlaBt den Nervenstamm medial in H6he des Collum mandibulae, zieht dann hinter dem Condy- Ius des Unterkiefers vorbei und versorgt den Meatus acusticus extemus und die Haut der vorderen Schlafenregion. Oie tiefen Nn. temporales verlassen zusam- men mit dem N. buccalis den N. mandibu- laris. Sie ziehen nach oben weiter und in- nervieren den vorderen und hinteren An- teil des M. temporalis. Oer N. massetericus verlauft vor dem Kie- fergelenk und tritt dann in den M. masseter em.

vor dem Kie- fergelenk und tritt dann in den M. masseter em. Oer N. buccalis, ein
vor dem Kie- fergelenk und tritt dann in den M. masseter em. Oer N. buccalis, ein

Oer N. buccalis, ein sensibler Ast, verlauft entlang der medialen Seite des aufsteigen- den Unterkieferastes nach yom zu dem N. alveolaris inferior, kreuzt den Vorderrand des aufsteigenden Unterkieferastes und verzweigt sich dann. Oiese Aste innervie- ren die bukkale Gingiva zwischen dem 2. Pramolaren und dem 2. Molaren.

Der N. alveolaris inferior zieht abwarts entlang der Innenseite des aufsteigenden Unterkieferastes zum Foramen mandibu- lae. Die im Canalis mandibulae yom N. al- veolaris inferior abgehenden Nervenaste bilden den Plexus dentalis inferior und in- nervieren die Zahne und die Gingiva des Unterkiefers. Bevor der Nerv in das Foramen mandibu- lae eintritt, zweigt der N. mylohyoideus ab, der entlang des horizontalen Unterkiefer- astes verlauft. Der M. mylohyoideus und der vordere Bauch des M. digastricus er- halten motorische Fasem dieses gemisch- ten Nervenstranges. Vom N. alveolaris inferior geht im Canalis mandibulae der N. mentalis ab, der durch das Foramen mentale austritt und die buk- kale Gingiva zwischen der Mittellinie des Unterkiefers und dem 2. Pramolaren eben- so versorgt, wie die Haut der Unterlippe und des Kinns.

der Mittellinie des Unterkiefers und dem 2. Pramolaren eben- so versorgt, wie die Haut der Unterlippe
der Mittellinie des Unterkiefers und dem 2. Pramolaren eben- so versorgt, wie die Haut der Unterlippe

Der N. lingualis lauft zusammen mit dem N. alveolaris inferior nach kaudal und ver- einigt sich mit der Chorda tympani des N. facialis etwas kranial des Foramen mandi- bulae. Aus dieser Nervenverbindung zwei- gen jetzt tiber das Ganglion submandibula- re verlaufende sekretorische Fasem fur die Glandula submandibularis/sublingualis ab und besondere sensorische Fasem zu den Geschmacksknospen der Zunge. Vom Stamm des N. lingualis gehen kleine Aste ab, die die linguale Gingiva der Mola- renregion innervieren. Die linguale Gingi- va im vorderen Anteil des Unterkiefers wird ebenso, wie die Schleimhaut des Mundbodens, von dem N. sublingualis ver- sorgt, der ein Ast des N. lingualis ist. Die Endaste des N. lingualis treten in die Zunge ein, urn sie zu innervieren.

sorgt, der ein Ast des N. lingualis ist. Die Endaste des N. lingualis treten in die

Innervation der Zahne

Ein kleiner Endast (oder einige kieine Ast- chen) des N. mandibularis bzw. des N. ma- xillaris gelangen tiber das Foramen apicale in den Zahn. Etwa die Ralfte dieser Ner- venfasern sind dtinne myelinisierte (Ao-) Fasern, wihrend es sich bei den tibrigen um nichtmyelinisierte, sog. C-Fasern han- delt. Einige Nervenfasem der Pulpa ent- halten Polypeptide, von denen man an- nimmt, da6 sie mit der Obertragung nozi- zeptiver Informationen an das ZNS zusam- menhangen.

von denen man an- nimmt, da6 sie mit der Obertragung nozi- zeptiver Informationen an das ZNS

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Die rneisten sensiblen Nervenfasern in der Pulpa teilen sich auf, sobald der koronale Anteil des

Die rneisten sensiblen Nervenfasern in der Pulpa teilen sich auf, sobald der koronale Anteil des Pulpacavurns erreicht ist. Hier kornrnt es dann zu einer Verflechtung der Nervenfasern, zu einern feinen Netzwerk unterhalb der Odontoblastenschicht. Ein-

zelne

werk, andere ziehen durch die zellarrne Zo- ne zwischen Fibroblasten und Odontobla- sten, urn in die Zellage -des Odontoblasten- saurnes einzudringen. Von diesen Nerven

N ervenfasern enden in diesern N etz-

Von diesen Nerven N ervenfasern enden in diesern N etz- enden einige irn Pradentin, wahrend die

enden einige irn Pradentin, wahrend die iibrigen sich in den Dentinkanalchen fort- setzen. Die Dicke der Myelinscheide nirnmt bei den myelinisierten Nervenfasern beim Durchtritt durch die koronale Pulpa zu- nehrnend abo Gleichzeitig kommt es zu ei- ner fortwahrenden Verzweigung der Ner- venendigungen. In dem unterhalb der Odontoblastenschicht befindlichen feinen Netzwerk verlieren die meisten Nervenfa- sern die Bedeckung der Schwann-Zellen und sind vollig nackt, oft sogar ohne eine bedeckende Basalmembran. Die Aufgaben der Pulpa sind noch nicht restlos geklart. DaB jedoch einige sensible Fasern beim Zahnschmerz beteiligt sind, steht auBer Zweifel. Auch konnte gezeigt werden, daB sympathische Nerven der Pul- pa bei der Regulierung der intrapulpalen Durchblutung beteiligt sind. SchlieBlich wird vermutet, daB die Nerven der Pulpa moglicherweise die Kontrolle der Dentino- genese beeinflussen.

Schmenreizung des Zahnes

Verschiedene Arten schadigender Reize verursachen eine Fliissigkeitsbewegung in den Dentinkanalehen des Zahnes. Soleh ei- ne Fliissigkeitsbewegung kann sichtbar ge- macht werden, indem man ein fliissigkeits- gefiilltes Testrohrchen, das mit einem Kor- ken verschlossen ist, entweder auf einer Flamme erhitzt oder in Eiswasser kiihlt. Diese Fliissigkeitsbewegung wirkt auf die Odontoblastenfortsatze ein, die die Den- tinkanalehen verschlieBen. An der Spitze des Pulpahorns enthalten 40% dieser Ka- nalehen Nervenendigungen. Die mechani- schen Verschiebungen der Nervenendigun- gen durch die Fliissigkeitsbewegung wer- den in den sensiblen Nerven in Nervenim- pulse umgesetzt. Inwieweit die Odontobla- sten bei dieser Transformation mitwirken, ist noch nicht bekannt. Die so umgesetzten Nervenimpulse werden immer als Schmerz wahrgenommen. Andere Empfindungsmo- dalitaten gibt es beim Zahn nicht.

Der Zahnschmerz selbst wird durch mehre- re pathologische Prozesse verursacht, wo- bei die Karies der Zahne am haufigsten ist. In diesem Buch soIl jedoch nur der Schmerz besprochen werden, der durch das operative Trauma ausgelost wird. Eine Verletzung oder Fraktur des Dentins fiihrt bei einem Reiz von aufien, z; B. ei- nem Luftzug, zum Verdunsten der Fliissig- keit in den Dentinkanalchen. Diese Fliis- sigkeitsbewegung bewirkt eine Lageveran- derung der Odontoblasten und stimuliert wahrscheinlich die Nervenendigungen. Die Kraft des Fliissigkeitsstromes ist stark ge- nug, die Odontoblasten mit Zellkern in die Dentinkanalehen zu ziehen. Der ausgeloste Schmerz halt einige Sekunden langer an als der Reiz oder die N ervenaktivitat der Pulpa.

zu ziehen. Der ausgeloste Schmerz halt einige Sekunden langer an als der Reiz oder die N

Das AusmaB der Schmerzen beim Bohren hangt nicht direkt von dem Druck des Boh- rers auf das Dentin ab, sondern von der hierbei ausgelosten Flussigkeitsbewegung in den Dentinkanalen. Sogar ein sanfter Druck von Luft oder Wasser reicht aus, urn eine Flussigkeitsbewegung in den Dentin- kanalchen zu erzeugen und einen Schmerz auszulosen. Jedes beliebige Instrument, das fur die Bearbeitung des Dentins verwendet wird, verursacht Schmerzen durch Druck- schwankungen der Flussigkeitssaule in den Dentinkanalchen. Dies ist der wichtigste Faktor, wie die klinische Erfahrung zeigt. Nicht nur ein mechanischer Reiz, sondern auch eine Temperaturanderung kann Schmerz verursachen. Es handelt sich auch hierbei urn dieselbe Flussigkeitsbewegung

sich auch hierbei urn dieselbe Flussigkeitsbewegung in den Tubuli Wle III den Testrohrchen. Dadurch kann die

in den Tubuli Wle III den Testrohrchen. Dadurch kann die beim Bohren entstehen- de Hitze schmerzvoll sein, wenn nicht fur ausreichende Kuhlung gesorgt ist.

Schmerzreizung des Periodontiums Das periodontale Ligament wird pnmar durch mechanische Reize stimuliert. Me-

Schmerzreizung des Periodontiums

Das periodontale Ligament wird pnmar durch mechanische Reize stimuliert. Me- chanorezeptoren mit einer niedrigen Reiz- schwelle, die durch dicke myelinisierte Axone innerviert werden, finden sich in dem periodontalen Bandapparat und wir- ken wahrscheinlich bei einigen Reflexen mit. Ihre Anwesenheit jedoch erkllirt nicht den starken Schmerz, der durch das Zahn- ziehen oder eine zu schnelle Injektion bei einer Lokalanlisthesie in die periodontalen Ligamente entsteht. 1m Periodontium der Katze sind andere Arten der Mechanorezeptoren gefunden worden. Diese sind gegenuber geringen mechanischen Reizen unsensibel, reagieren aber auf gewebsschlidigende Reize und werden durch dunne myelinisierte (AC}-) Fasern innerviert. Auch fand sich eine Vielzahl von freien Nervenendigungen im apikalen periodontalen Bandapparat, die sich dort in dunne myelinisierte Axone aufzweigen. Das mogliche Vorhandensein so1cher Mechanorezeptoren im periodonta- len Ligament des Menschen konnte den Schmerz erklliren, der beim Zahnziehen oder einer Injektion ausgelost wird. Das Periost enthlilt eine Vielzahl nozizepti- ver Nervenfasern. Auch bei Injektionen in das Weichgewebe konnen diese Nervenfa- sern stimuliert werden und sind wohl die Ursache des dabei auftretenden Schmerzes. Die Mundschleimhaut weist ebenfalls eine Vielzahl von Nerven auf, von denen einige Nozizeptoren mit dunnen myelinisierten Axonen sind.

N ervenleitung

N ervenleitung Anatomie des peripheren Nenren Die von der Umwelt ausgehenden Reize, die auf unseren Korper

Anatomie des peripheren Nenren

Die von der Umwelt ausgehenden Reize, die auf unseren Korper treffen, erreichen das Gehirn tiber die sensiblen/sensori- schen Nervenfasern im peripheren Nerven- system. Die motorischen Nervenbahnen im peripheren Nervensystem tibertragen Be- fehle, die yom Gehirn zum Effektororgan in der Peripherie gehen. Die Mikroanato- mie und Physiologie peripherer Nerven zu kennen ist unerlaBlich, urn die Wirkungs- weise der Lokalanasthetika zu verstehen.

Neuron

Die Nervenzellen des peripheren Nerven- systems bestehen aus einem Zellkorper (Perikaryon), dem Soma mit dem Zellkern

sowie typischerweise verschiedenen Fort- satzen, den Dentriten und dem Axon. Die Zellkorper des motorischen Nervensystems befinden sich im ZNS. Auf der Oberflache des Zellkorpers sind haufig mehrfach ver- zweigte Fortsatze vorhanden, die sich in die nahere Umgebung des Zellkorpers er- strecken - die Dentriten. Durch spezielle Schaltstellen - Synapsen - wird eine Ver- bindung zu anderen Neuronen des ZNS hergestellt. 1m sensiblen N ervensystem be- finden sich die Zellkorper auBerhalb des ZNS in den Spinalganglien, die pseudouni- polar sind, d. h. von diesen Zellkorpern geht jeweils nur ein Fortsatz aus, der sich bald teilt. Der eine Ast verlauft zentral, der andere peripher. Der periphere Fortsatz endet in der Haut, der Gingiva oder ande- ren Geweben mit sensiblen Rezeptoren, wogegen der zentrale Fortsatz tiber Synap- sen mit den Neuronen des ZNS verbunden ist.

Zellkorper (Perikaryon) Der Zellkorper des Nerven hat vieles mit anderen Zellarten gemeinsam. Er besteht aus

Zellkorper (Perikaryon)

Der Zellkorper des Nerven hat vieles mit anderen Zellarten gemeinsam. Er besteht aus einer Zellmembran, einem Zellkern und dem Zytoplasma, das subzelluHire E1e- mente enthlilt, wie z. B. Mitochondrien und Golgi-Partikel. Der Zellkorper im zentra- len Nervensystem stellt fiber Synapsen die Verbindungen zu anderen Nerven her. Der Zellkorper der pseudounipolaren Nerven hat keine Dendriten. Er ist mit anderen Nervenzellen durch den zentralen Ast des Axons, der in das ZNS eintritt, fiber Syn- apsen verbunden. Axon und Zellkorper stellen eine Einheit dar. Die Wand des Zellkorpers setzt sich in einer schlauchahnlichen Form als Neuro- lemm des Axons fort. Aus Untersuchungen weiB man, daB die Zellwand aus Lipiden und Proteinen besteht. Die Lipide selbst bilden, wie man weiB, sich gegenfiber ste~

hende bipolare Strukturen, wobei die pola- ren Endungen nach auBen und nach innen zeigen. Proteinkomplexe finden sich hliufig zwischen diesen bipolaren Strukturen. Das Neurolemm, das elektrisch erregbar ist, weist eine Dicke von ungefahr 8 I-l auf. Der Schlauch, den das Neurolemm formt, enthalt eine Flfissigkeit (Axoplasma), de- ren Viskositat 5mal hOher als die des Was- sers ist. Das Axoplasma enthalt Organel- len, wie z. B. Mitochondrien, Filamente und Ribosomen. Die peripheren Axone werden von Schwann-Zellen umgeben. Abhlingig von der Anordnung dieser Schwann-Zellen werden die peripheren Axone als unmyeli- nisiert bzw. myelinisiert klassifiziert.

Nichtmyelinisierte Nervenfasem

Axone der nichtmyelinisierten Nervenfa- sern werden nicht durch die von Schwann- Zellen gebildeten Lamellen umhUllt, son- dern durch fingerfOrmige Fortsatze der Schwann-Zelle umfaBt. Der Durchmesser der nichtmyelinisierten Axone ist kleiner als der der myelinisierten Nervenfasern und betragt 0,15-211. 30-75% aller beim Saugetier vorkommenden Nervenfasern sind nichtmyelinisierte Axone.

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Myelinisierte Nervenfasern

Die myelinisierte Nervenfaser wird durch ein einziges Axon gebildet, das von einer Schwann-Scheide umgeben ist. Der Durch- messer dieser myelinisierten Nerven ist nicht nur von Faser zu Faser unterschied- lich, sondern variiert auch im Verlaufe der gleichen Nervenfaser - ca. 1,7-17 f! beim Saugetier. Die innere Plasmamembran der Schwann-Zelle bildet eine Einheit mit dem Axolemm. An den Stellen, an denen sich 2 von Schwann-Zellen gebildete Nervenscheiden

beriihren, gibt es Unterbrechungen in der Myelinscheide. Diese Zwischenraume hei- Ben Ranvier-Knoten. Besonders bei dicken Nervenfasern wird der Knoten mit dicht gepackten Mikrovilli ausgefiillt. Die Endi- gungen des internodalen Axolemms - das paranodale Axolemm - bilden hohe Wel- lenberge. Diese werden von den Myelin- scheiden bedeckt. In den Wellentalern fin- den sich reichlich Mitochondrien.

lenberge. Diese werden von den Myelin- scheiden bedeckt. In den Wellentalern fin- den sich reichlich Mitochondrien.
Gliederung und Vaskularisation des peripheren Nerven Der periphere Nerv hat eine ganz be- stimmte Gliederung.

Gliederung und Vaskularisation des peripheren Nerven

Der periphere Nerv hat eine ganz be- stimmte Gliederung. Die Axone werden von Bindegewebshullen umgeben, dem Endoneurium. Mehrere Axone mit ihrem Endoneurium bilden einen Faszikel, der wiederum in eine weitere Scheide einge- hullt ist, das Perineurium, dem eine Isola- tionsfunktion zukommt. Die InnenfHi.che des Perineurium wird durch ein nur aus wenigen Zellagen bestehendes perineurales Epithel gebildet. Die auBere Bedeckung besteht aus mehreren Lagen von Bindege- webslamellen. Die Nervenstamme werden aus mehreren Faszikeln gebildet, die durch

Bindegewebe (Epineurium) zusammenge- halten werden und den Nerv gegenuber seiner Umgebung isolieren. Die Vaskularisation des peripheren Nerven erfolgt durch ein intraneurales Netz ana- stomosierender GefaBe (Vasa neurorum). Bei den Arterien unterscheidet man auf- steigende und absteigende Aste, we1che im Epineurium verlaufen und Arteriolen und Prakapillaren bilden. Die GefliBe im Peri- neurium und innerhalb der Faszikel beste- hen aus Prakapillaren und Kapillaren. Die- se verzweigen sich und bilden Seitenaste, die sich abwechselnd teilen, wieder zusam- menfinden und schlieBlich ein terminales GefaBnetz innerhalb des GefaBbundels bil- den.

Physioiogie des peripheren Nerven

Die Erregungsfortleitung im Nerven hangt im wesentlichen von der Anderung des elektrophysiologischen Zustandes der Ner- venmembran abo Das Ruhepotential eines N ervs betragt ungefahr - 50 bis - 70 mV. Dieses Membranpotential besteht zwischen dem Inneren der Zelle und der Oberflache der Zellmembran. Wenn es zu einer Erre- gung kommt, bildet sich ein typisches Ak- tionspotential, das mit Hilfe einer intrazel- lular gelegenen Elektrode abgeleitet wer- den kann. Folgende Vorgange spielen sich bei der Er- regung des Nerven ab: Zuerst kommt es zu einer relativ langsamen Phase der Depola- risation, und die elektrische Ladung inner- halb des Nerven wird immer weniger nega- tiv. Wenn die Potentialdifferenz zwischen der Innen- und AuBenmembran einen kri- tischen Punkt erreicht hat (Membran- schwelle), tritt eine Depolarisation auf, die das elektrische Potential letztlich umkehrt, so daB das Innere des Nerven gegentiber der Zellmembran positiv wird. Beim Maxi- mum des Aktionspotentials erreicht die intrazellulare positive Ladung ungefahr 40 mV .AnschlieBend beginnt der Vorgang der Repolarisation. Dieser Vorgang halt solange an, bis das Ruhepotential von -50 bis -70 mV erreicht ist.

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1m Inneren einer ruhenden N ervenzelle,

im Zytoplasma, findet sich eine relativ ho-

von Kaliumionen (K +)

und eine niedrige Konzentration von Na- triumionen (Na+). Die den Nerv umgeben-

de extrazelluHire Fliissigkeit dagegen ent- halt eine relativ hohe Konzentration von Na+ und eine niedrige Konzentration von

der Ruhe betragt das Ver-

haltnis der intrazellularen Kaliumionen- konzentration zur Kaliumionenkonzentra- tion auBerhalb der Nervenzelle (KJK.) ungefahr 30. Dieses Verhaltnis von KJK. ist die wesentliche Ursache des negativen intrazellularen Ruhepotentials. 1m nichter- regten Zustand ist dieZellmembran fur 10- nen relativ undurchlassig. Bei der Erregung aber steigt die Membranpermeabilitat an, wobei es zuerst zu einem N atriumionen- einstrom in das Innere der Nervenzelle kommt. Dieser Vorgang spielt sich wah- rend der Depolarisationsphase des Ak- tionspotentials abo

K +. Wahrend

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1st die Zelle maximal depolarisiert, wird der Natriumioneneinstrom beendet und Kaliumionen wandem aus der Zelle hin- aus. Dadurch kommt es zu einer Repolari- sation der Zellmembran.

beendet und Kaliumionen wandem aus der Zelle hin- aus. Dadurch kommt es zu einer Repolari- sation
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Der Natriumioneneinstrom und der Ka- liumionenausstrom wahrend der Erregung ist ein passiver Vorgang, da beide Ionen sich aufgrund des Konzentrationsgefalles bewegen. Doch nach der Repolarisation findet sich ein OberschuB an Natrium- ionen in der Zelle und ein OberschuB an Kaliumionen auBerhalb der Zellmembran - im Vergleich zum Ruhepotential der Zel- le also ein intrazellulares Ungleichgewicht. Nun miissen die Natriumionen aktiv von innen gegen das KonzentrationsgefaIle aus der Zelle entfernt werden. Dies geschieht durch die sog. Natriumpumpe. Die hierflir benotigte Energie liefert deroxidative Ab- bau von Adenosintriphosphat (ATP).

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Man glaubt, daB dieser Pumpmechanismus auch flir die Wiederherstellung der intra- zellularen Kaliumionenkonzentration, die im Ruhezustand der Nervenzelle herrscht, verantwortlich ist. Denn auch die Kalium- ionen miissen gegen das Konzentrationsge- falle transportiert werden. Kaliumionen konnten andererseits wahrend des in Ruhe bestehenden elektrostatischen Gradienten (Gefalle) in das Zellinnere gelangen. Die- ser Vorgang wiirde keine Energie benoti- gen.

Diese ortliche Anderung des Membranpo- tentials lost eine Kettenreaktion von Depo- larisationen entlang der Nervenfaser aus. Die Aufeinanderfolge der Depolarisatio- nen ist fur die Fortleitung des Impulses entlang des Nerven verantwortlich. Bei myelinisierten Nervenfasern treten die An- derungen des Potentials in den Ranvier- Schniirringen (Knoten) auf. Der Nerven- impuls wird fortgeleitet, indem er von ei- nem Ranvier-Schniirring zum anderen springt (saltatorische Erregungsleitung).

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Bei den nichtmyelinisierten Nervenfasern gibt es keine Ranvier-Schniirringe. Hier wird der Impuls vom urspriinglichen Ort der Depolarisation zum nachsten angren- zenden Nervenabschnitt (kontinuierlich) fortgeleitet. Auf diese Weise aktiviert ein depolarisierter Bezirk den benachbarten, polarisierten Bezirk des Nerven.

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fortgeleitet. Auf diese Weise aktiviert ein depolarisierter Bezirk den benachbarten, polarisierten Bezirk des Nerven. 46

Blockade der Nervenleitung

Blockade der Nervenleitung 47

Die reversible Nervenblockade durch die richtige Anwendung von Lokalanasthetika ist eine unschatzbare Hilfe in der Medizin. Diese lokalanasthetisch wirkenden Sub- stanzen gehoren zu den Verbindungen mit Ester- bzw. Saureamidgruppen.

Aminoester

Alle im klinischen Gebrauch befindlichen Lokalanasthetika dieser Gruppe sind Ester der Paraaminobenzoesaure. Das alteste Lokalanasthetikum dieser Gruppe war Procain, das 1905 entwickelt wurde. In der Zahnheilkunde war Procain mehr als 40 Jahre lang das Standardpraparat und wird heute noch verwendet. Procain eignet sich nicht als Oberflachenanasthetikum.

Saureamide

Das erste im Handel erhaltliche Medika- ment dieser Gruppe war Lidocain (Ligno- cain), das 1944 entwickelt wurde. Wegen seiner bedeutenden pharmakologischen Vorteile gegentiber Procain wurde Lido- cain bald das Standardpraparat. Es ist heu- te noch das am weitesten verbreitete Lokal- anasthetikum in der Zahnheilkunde. Lido- cain besitzt die Eigenschaften eines guten Oberflachenanasthetikums.

Ein weiteres Mittel dieser Reihe ist das Mepivacain, das dem Lidocain in vieler Hin- sicht ahnelt, aber nicht als Oberflachen- anasthetikum verwendet werden kann.

Das neueste Medikament dieser Gruppe ist Prilocain, das in seiner Struktur dem Lido- cain ahnlich ist. Die niedrige systemische Toxizitat ist der hauptsachliche klinische Vorteil dieses starken Lokalanasthetikums.

Beziehung zwischen Struktur und Wirkung

Alle klinisch verwendeten Lokalanastheti- ka besitzen eine typische chemische Struk- tur. Der aromatische Teil ist tiber eine Ket- te mit dem Aminoalkohol verbunden. Die aromatische Komponente bestimmt die li- pophilen, die Aminoalkoholgruppe die hy- drophilen Eigenschaften des Molektils. Chemische Veranderungen einer der bei- den Komponenten wirken sich auf die Li- pid-/Wasserloslichkeit und die EiweiBbin- dung aus, was unterschiedliche 10kalanas- thetische Eigenschaften zur Folge hat. Ais Beispiele seien genannt: die anasthetische Wirksamkeit, der Wirkungseintritt, die Dauer der Wirkung, spezifische Wirksam- keit, Toxizitat und die Abbaugeschwindig- keit.

Phannakodynamische Aspekte

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Wirkungsmechanismus

Der Erregungsvorgang an der Nerven- membran kann 'aufverschiedene Weise ge- hemmt werden. Lokalanasthetika beein- flussen die Erregungsfortleitung. Dies ge- schieht durch Abflachung de'r Depolarisa- tionsphase bei der Bildung des Aktionspo- tentials. Das Ruhemembranpotential wird nicht beeinfluBt. Die Lokalanasthetika be- hindern die Phase der Depolarisation, in- dem sie den Natriumioneneinstrom hem- men. Der Kaliumionenausstrom anderer- seits wird nur wenig beeinfluBt. Damit ist klar, daB es durch die Lokalanasthetika zu keiner Anderung des Ruhepotentials kommt. Diese Vorgange laufen in folgen- der Reihenfolge ab: Es kommt zu einer Abnahme der Natriumionenpermeabilitat, dadurch zu einer geringen Depolarisations- phase, so daB der notige Schwellenwert

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nicht erreicht wird, urn ein Aktionspoten- tial zu bilden. Dadurch ist die Nervenlei- tung unterbrochen.

Spezifische Wirksamkeit

Die niedrigste Konzentration eines Lokal- anasthetikums, das die AmplitudenhOhe des Aktionspotentials am Nerven inner- halb von 5 min halbiert, ist ein MaB fUr die spezifische Wirksamkeit dieses bestimmten Lokalanasthetikums. Procain ist das Lokal- anasthetikum in der Zahnheilkunde mit der schwachsten Wirksamkeit. Mepivacain, Prilocain und Lidocain sind 2-, 3- und 4mal starker als Procain.

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Wirkungseintritt

Es konnte gezeigt werden, daB die Zeit bis zum Wirkungseintritt der Nervenblockade bei Mepivacain, Prilocain und Lidocain ungefahr gleich ist, wahrend sie beim Pro- cain nicht so schnell erfolgl. HierfUr sind die physikochemischen Eigenschaften der Lokalanasthetika wahrscheinlich verant- wortlich. Lokalanasthetika mit einer hohen LipidlOslichkeit und einem niedrigen pKa- Wert haben einen schnellen Wirkungsein- tritl. Bei einem physiologischen pH-Wert im Nerven iiberwiegt die basische Form der oben genannten MitteL In dieser basi- schen Form durchdringt das Lokalanasthe- tikum die Bindegewebsbarriere und er- reicht die Nervenfaser. Diese Penetrations- fahigkeit hangt von der Lipidloslichkeit des Lokalanasthetikums abo

Ort der Wirkung

Lokalanasthetika wirken auf die Axonen- membran ein. Es ist sehr wahrscheinlich, daB diese Medikamente mit spezifischen Rezeptoren, die auf der Membran sitzen, in Verbindung treten. Diese Rezeptoren be- find en sich wahrscheinlich in der unmittel- baren Umgebung der Offnung fUr den Na- triumionen-Kaliumionen-Austausch. Man vermutet, daB die Rezeptoren sowohl auf der auBeren als auch auf der inneren Ober- flache der Nervenmembran vorhanden sind. Die Lokalanasthetika, die klinisch Verwendung find en, scheinen nur mit den innenliegenden Rezeptoren in Verbindung zu treten. Der Natriumioneneinstrom kann auBer- dem von weniger spezifischen Mechanis- men behindert werden. Indem stark lipid- losliche Lokalanasthetika in den Lipidan- teil der Zellmembran eindringen, bewirken sie moglicherweise eine Anderung der Membranstruktur oder Membranfunktion. Die Folge ist eine Behinderung des lonen- flusses.

Wirkfonn Die klinisch verwendeten Lokalanasthetika sind in Losung sowohl als freie Base (B) als auch

Wirkfonn

Die klinisch verwendeten Lokalanasthetika sind in Losung sowohl als freie Base (B) als auch als positiv geladenes Kation (BH-t-) vorhanden. Das Gleichgewicht die- ser beiden Formen wird hauptsachlich durch den pH-Wert der Losung und durch den pKa-Wert des Anasthetikums be- stimmt. Letzterer ist eine Konstante und kennzeichnet das Losungsgleichgewicht ei- ner bestimmten chemischen Verbindung. Wenn pH- und pK.-Wert gleich sind, kom- men die beiden Formen (B und BH-t-) in der Losung in gleichen Mengen vor. Der relative Anteil der freien Base und des Kat- ions hangt entscheidend vom pH-Wert der Losung abo Die freie Base durchdringt bio- logische Membranen auBerst leicht. Es ist also die basische Form des Lokalanastheti- kums, die die bindegewebige Umhiillung durchdringt, urn die Axone zu erreichen. An der Nervenmembran selbst kommt es zwischen der Base und dem Kation wieder zu einer Gleichgewichtsbildung, wobei das Kation eine Verbindung mit dem Rezeptor eingeht und letztlich die Nervenleitung blockiert.

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Wirkungsdauer der Ne"enblockade

Die in der Zahnheilkunde gebrauchlichen Lokalanasthetika haben iiberwiegend eine kurze Wirkungsdauer. Die Wirkung der Leitungsunterbrechung ist davon abhan- gig, wie lange eine ausreichend hohe Kon- zentration der kationischen Form die Axo- ne umgibt. Die Konzentration wiederum hangt von 2 Faktoren ab: von der Dif- fusionskapazitat des Lokalanasthetikums und von seiner Eliminationsgeschwindig- keit. Die Elimination des Lokalanastheti- kums weg vom Nerven in den extrafasziku- laren Raum erfolgt zu einem Teil durch passive Diffusion aufgrund eines Konzen- trationsgefalles und zum anderen durch Absorption der in und urn den Nerven ge- legenen BlutgefaBe.

Pharmakokinetische Aspekte der Lokalanasthetika

Absorption der Lokalanasthetika

Aus dem letzten Satz des vorhergehenden Kapitels wird klar, daB der Grad der Vas- kularisation eines Gebietes, in das Lokal- anasthetika injiziert werden, von funda- mentaler Bedeutung ist. 1st das injizierte Gewebe reichlich vaskularisiert, wird das Lokalanasthetikum schnell absorbiert und die Wirkungsdauer ist nur kurz. AuBerdem besteht wegen der relativ hohen Plasma- konzentration die Gefahr der Toxizitat. 1m Hinblick auf die unterschiedliche Vaskula- risation des Gewebes kann die gleiche inji- zierte Menge eines Lokalanasthetikums an einem art gefahrlich und an einem ande- ren ungefahrlich sein. Jedoch aus noch ungeklarten Grunden ver- ursachen Injektionen in das Gewebe der MundhOhle eher toxische Reaktionen als solche an anderer Stelle des Korpers - dies bei vergleichbarer Vaskularisation. Die feingewebige Zusammensetzung des Gewebes am art der Injektion ist ebenfalls ein wichtiger Faktor bei der Absorption ei- nes Lokalanasthetikums. 1m Fettgewebe kommt es zu einer Anreicherung der lipid- loslichen Lokalanasthetika, so daB die' Ab- sorptionsrate durch die zirkulierende Blut- menge herabgesetzt wird. Die Dauer der Nervenblockade kann verlangert sein, wenn der Nerv in einem solchen Gebiet verlauft. Durch Verminderung der Absorp- tionsrate des Lokalanasthetikums kann einmal eine Verlangerung der lokalanas- thetischen Wirkung erreicht und zum an- deren die Erfolgsrate der Blockaden erhOht werden. Dies ist besonders wtinschenswert im Hinblick auf eine Verringerung der to-

xischen Plasmakonzentrationen. Die wirk- samste Methode, die Absorptionsrate her- abzusetzen, besteht darin, dem Lokalanas- thetikum vasokonstriktorische Zusatze hin- zuzufiigen. Die gebrauchlichsten Zusatze sind Adrenalin, Noradrenalin, Phenyl- ephrin und Octapressin. Ein weiterer Faktor, der bekanntermaBen die Absorption eines Lokalanasthetikums beeinfluBt, ist die Aciditat des Gewebes, die eine Vasodilatation bewirkt. Injektio- nen in entztindetes Gewebe konnen nicht voraussehbare Folgen haben.

Elimination

Die Elimination des ortlich absorbierten Lokalanasthetikums hangt zum einen yom Grad der biologischen Umwandlungsmog- lichkeiten und zum anderen von der Ex- kretion seiner aktiven und inaktiven Me- taboliten abo

Metabolismus

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Procain, ein Aminoester, wird durch das Enzym Pseudocholinesterase im Blutplas- ma hydrolysiert. Die durch diese Hydroly- se gebildeten Verbindungen sind Paraami- nobenzoesaure und Diathylaminoathanol. Es gibt eine kleine Anzah! von Patienten, bei denen das Enzym Pseudocholinesterase fehIt, so daB sich die Gefahr toxischer Re- aktionen erhOht, die nach ihrem Auftreten dann langer andauem. Bestimmte Erkran- kungen konnen auf die Abbaurate des Pro- cain einen EinfluB haben.

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Die Lokalanasthetika vom Amidtyp wer- den nicht im Blut, sondem in der Leber metabolisiert. Lidocain wird durch die En- zyme der Leber zuerst in Monoathylglycin- xylidid (MAGX) umgewandeIt, indem es eine N-Athylgruppe verliert. Durch Spal- tung des Monoathylglycin-xylidid an der Saureamidbindungsstelle erhaIt man 2,6- Xylidin. Dieses wird weiter metabolisiert und in 4-Hydroxy-2,6-xylidin umgewan- delt. Hauptsachlich in dieser Form wird Li- docain im Drin ausgeschieden.

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Prilocain wird in o-Toluidin und n-Propyl- amin gespalten. Das Toluidin wird in hy- droxylierter Form ausgeschieden (4-Hy- droxytoluidin und 6-Hydroxytoluidin).

1%der Mepivacaindosis wird in der N-de- methylierten Form wiedergefunden, wiih- rend 30% als hydroxyliertes MolekUl mit wechselnder Stellung der OH-Gruppe am aromatischen Teil der Verbindung wieder erscheint.

Ausscbeidung

Lokalanasthetika werden weitestgehend in Form ihrer StoflWechselprodukte, aber auch zu einem kleinen Teil unverandert im Urin ausgeschieden. Ungefahr 2% der verabfolgten Menge Pro- cain erscheinen unverandert im Urin, wah- rend zu 90% das eine Abbauprodukt, Pa- raaminobenzoesaure, und zu 33% das an- dere, Diathylaminoathanol, gefunden wer- den. Mehr als 80% des Lidocains werden in Form seiner Abbauprodukte im Urin aus- geschieden. Die Mengen fur Mepivacain liegen nur zwischen 25 und 40%. Der Abbau und die Ausscheidung von Pri- locain ist noch nicht vollig geklart. Doch konnte gezeigt werden, daB die Clearance von Prilocain hoher ist als die von Lido- cain, was wahrscheinlich durch die gerin- gere EiweiBbindung des Prilocains hervor- gerufen wird. Da die Ausscheidung von Lokalanastheti- ka mit abnehmendem pH-Wert des Urins ansteigt, vermutet man eine tubulare Rtickresorption durch molekulare Diffu- sion.

ka mit abnehmendem pH-Wert des Urins ansteigt, vermutet man eine tubulare Rtickresorption durch molekulare Diffu- sion.

Lokalanasthetika am Ort der Wirkung

Lokalanasthetika am Ort der Wirkung Pharmakokinetik am Nerven Die Erfolgsrate und die Wirkungsdauer ei- ner

Pharmakokinetik am Nerven

Die Erfolgsrate und die Wirkungsdauer ei- ner Nervenblockade hangt zum einen von der Konzentration des Lokalanasthetikums innerhalb des Nervenfaszikels und zum an- deren von den physikochemischen Eigen- schaften des Medikamentes abo Der Ner- venfaszikel ist vom Perineurium umgeben, so daB die auBerhalb des Perineuriums applizierte Losung des Lokalanasthetikums einen Depoteffekt haben wird. Der Beginn der Nervenblockade hangt hauptsachlich von der Geschwindigkeit ab, mit der das Lokalanasthetikum die "Gewebsbarriere Perineurium" durchdringt, urn die intrafas- zikular gelegenen Axone zu erreichen.

Die extrafaszikulare (extraperineurale) Konzentration des Lokalanasthetikums hangt von morphologischen und anderen Eigenschaften am Injektionsort ab: dem Fettgehalt, der Vaskularisation, der Injek- tionstechnik, der Injektionsgeschwindigkeit und der Entfernung Injektionsort - Nerv. Die intrafaszikulare Konzentration wird einmal vom AusmaB der Diffusion des Lo- kalanasthetikums durch das Perineurium bestimmt, zum anderen vom Abtransport durch das intrafaszikulare GefaBsystem. Dieser Abtransport fiber das GefaBsystem kann sowohl innerhalb wie auBerhalb des Faszikels durch die Beigabe von vasokon- striktorischen Zusatzen beeinfluBt werden.

Vasokonstriktorische Zusiitze Eine Vasodilatation flihrt zu einer ver- mehrten Durchblutung und dadurch zu ei- nem

Vasokonstriktorische Zusiitze

Eine Vasodilatation flihrt zu einer ver- mehrten Durchblutung und dadurch zu ei- nem schnellen Abtransport der injizierten Lasung. Letzterer kann aber auch schon bei einer normalen Durchblutung des Ge- webes auftreten. Urn diesem Vorgang ent- gegenzuwirken, werden den Lokalanasthe- tika vasokonstriktorische Zusatze beigege- ben. Der am haufigsten verwandte Zusatz ist das Adrenalin, das ebenso wie andere Katecholamine eine starke Wirkung auf Herz und andere Organe hat. In hoher Do- sierung sind diese Medikamente gef&hrIich. Es kann zu Herzrhythmusstarungen, ja so- gar zum Herzstillstand kommen. Bei den in der Zahnheilkunde verwendeten Lasungen von Lokalanasthetika werden nur geringe Mengen von Katecholaminen zugesetzt.

StreB und Angst kannen zu einem flir den Patienten gef&hrlichen Anstieg des endoge- nen Adrenalinspiegels im Blut flihren. Trotzdem ist es selbst bei Patienten mit ei- nem Herzleiden besser, eine adrenalinhal- tige Lasung zu verwenden, weil dadurch eine sichere Schmerzfreiheit wahrend der gesamten Behandlungsdauer erzielt wird. Wie schon frUher beschrieben, werden noch andere Katecholamine verwendet, so z. B. in Europa das Felypressin (Octapres- sin), ein Polypeptid, das dem Vasopressin sowohl in der Struktur als auch in der Wir- kung ahnlich ist. Man hat auch schon Kombinationen verschiedener Katechol- amine verwendet, was aber gegenfiber ei- nem einzigen vasokonstriktorischen Zusatz keinen Vorteil zu bieten scheint.

Wirkungsweise vasokonstriktorischer Zusiitze Adrenalin bewirkt eine Konstriktion so- wohl der extra- als auch der

Wirkungsweise vasokonstriktorischer Zusiitze

Adrenalin bewirkt eine Konstriktion so- wohl der extra- als auch der intrafasziku- liiren BlutgefaBe. Dadurch wird der Ab- transport des Lokalaniisthetikums verlang- samt und bei einer relativ niedrigen extra- faszikuliiren Konzentration des Lokalaniis- thetikums die intrafaszikuliire Blockade iiber einen langeren Zeitraum aufrecht er- halten. Der Wirkungseintritt erfolgt schnel- ler, da der Abtransport des das Perineu- rium durchdringenden Lokalaniistheti- kums langsamer erfolgt. Octapressin durchdringt das Perineurium wahrscheinlich schwerer, so daB die intra- faszikuliiren GefaBe - relativ,- weitgestellt bleiben. Der Wirkungseintritt des Lokalan- iisthetikums erfolgt verzogert, so daB eine hahere extrafaszikuliire Konzentration no- tig ist, urn die erwiinschte Blockade auf- recht zu erhalten. Insgesamt miissen bei der Festlegung der gewiinschten klinischen Eigenschaften von Lokalaniisthetika mit Katecholaminzusatz in der. Zahnheilkunde folgende Faktoren sorgfaltig beriicksichtigt werden:

Lokalaniistheti-

kums. 2. Die Konzentration des Lokalaniistheti- kums.

I. Die

Eigenschaften

des

des Lokalaniistheti- kums. I. Die Eigenschaften des 3. Die vasokonstriktorischen Zusiitze (Ka- techolamine). 4.

3. Die vasokonstriktorischen Zusiitze (Ka- techolamine).

4. Die Konzentration der vasokonstriktori- schen Zusiitze.

5. Der Applikationsort.

Technik der regionalen Anasthesie in der ZahnheiIkunde

Technik der regionalen Anasthesie in der ZahnheiIkunde 61

Vorbereitung des Patienten

Fur den Zahnarzt ist eine Injektion eine alltagliche Sache, fUr den Patienten jedoch sehr haufig eine unangenehme Erfahrung. Beruhigende Worte und psychologische Unterstutzung sind unerHiBlich, urn das Vertrauen des Patienten in den Arzt zu starken. Es gibt keine allgemein gultigen Verhal- tensregeln. Bei manchen Patienten ist der beste Weg, ihr Vertrauen zu gewinnen, ei- ne offene und umfassende Aufklarung durch den Arzt, bei der nichts verschwie- gen wird. Bei anderen Patienten wiederum kann die Angst nicht abgebaut werden, so daB der Zahnarzt ihr abwehrendes Verhal- ten (geschlossene Augen, geballte Fauste und angehaltener Atem) wahrend der In- jektion hinnehmen muB. Haufig geben sol- che Patienten hinterher zu, daB die Spritze gar nicht so weh getan habe, wie sie es be- fUrchtet hatten. Eine sinnvolle medikamentOse Vorbehand- lung kann dazu beitragen, einen unruhigen und verangstigten Patienten auf die Injek- tion vorzubereiten, und laBt daruber hin- aus dem Zahnarzt groBen psychologischen Spielraum. Letzten Endes hangt der Erfolg der Behandlung von einem ruhigen und vertrauensvollen Patienten ab - die Lokal- anasthesie muB unbedingt wirksam sein. Bei der Pramedikation kann vielleicht auch einmal ein angstdampfendes Mittel benutzt werden.

unbedingt wirksam sein. Bei der Pramedikation kann vielleicht auch einmal ein angstdampfendes Mittel benutzt werden. 62
Behandlungsposition des Patienten Wenn moglich, sollte die Behandlung am liegenden Patienten vorgenommen werden. Die

Behandlungsposition des Patienten

Wenn moglich, sollte die Behandlung am liegenden Patienten vorgenommen werden. Die Wahrscheinlichkeit vasovagaler Attak- ken - Hypotension und Synkope - wird da- durch vermindert. Es gibt aUerdings Pa- tienten, deren physischer oder emotionaler Zustand eine Behandlung in liegender Po- sition undurchfiihrbar erscheinen HiBt. Da- zu gehoren Schwangere, Patienten mit or- thopadischen Behinderungen und soIche, die einfach nicht bereit sind; sich liegend behandeln zu lassen.

einfach nicht bereit sind; sich liegend behandeln zu lassen. Wohlbefinden des Patienten Die Durchblutung von Kopf-

Wohlbefinden des Patienten

Die Durchblutung von Kopf- und Nacken- region wird teilweise durch zu festsitzende Kleidung behindert. Urn dies zu vermei- den, soUten Blusen oder Hemdenkragen geoffnet werden. Die Operationslampe soUte einerseits den Operationsbereich gut ausleuchten, gleich- zeitigjedoch den Patienten nicht blenden.

soUte einerseits den Operationsbereich gut ausleuchten, gleich- zeitigjedoch den Patienten nicht blenden. 63

OberOachenanasthesie vor der Injektion

Mit modemen Einmalkaniilen ist der Schmerz beim Einstich in die Mund- schleimhaut nur sehr gering, wenn die rich- tige Injektionstechnik angewendet wird. Eine "ablenkende Analgesie" kann niitz- lich sein. Ein leichter Druck mit dem Fin- ger auf das Gewebe in geringer Entfemung von der eigentlichen Einstichstelle oder ein leichtes Zusammenpressen der Lippe ver- mindert die Schmerzempfindung durch den Nadeleinstich ebenfalls.

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Satbe und Spray

Die Mundschleimhaut kann leieht schmerz- unempfindlich gemacht werden, wenn man entsprechende Zubereitungen ei- nes Oberflachenanasthetikums in Form von Salbe oder Spray verwendet. Die wirk- samsten Oberflachenanasthetika enthalten die basische Form der Lokalanasthetika- substanz. Oberflachenanasthetika, die ein wasserlosliches Hydrochlorid enthalten, besitzen weniger vom wichtigen basischen Anteil des Lokalanasthetikums und sind daher nicht so wirksam. Auch wenn die Endaste der Nerven direkt unterhalb der Mundschleimhaut liegen, muS nach dem Auftragen des Oberflachen- anasthetikums wenigstens 2 min abgewar- tet werden, um eine ausreiehende Analge- sie hervorzurufen, damit der Schmerz beim Einstich der Kantile nieht wahrgenommen wird. Klinische Studien tiber eine ktirzere Applikationsdauer haben gezeigt, daB die Analgesie der Schleimhaut nicht ausrei- chend war. Behauptungen, man kame mit einer ktirzeren Applikationszeit aus, sollte man mit Skepsis gegentibertreten. Lokalanasthetika in Sprayform haben in der Regel einen unangenehmen Ge- schmack. Das ftihrt meist zu einer Hyper- salivation, vor allen Dingen dann, wenn der Spray mit der Zunge in Bertihrung kommt. AuBerdem ist es schwierig, den Spray nur an einer bestimmten Stelle zu applizieren. Er verteilt sich in der Mund- hohle und ruft unangenehme Geschacksre- aktionen hervor, was besonders bei Kin- dem unerwtinscht ist.

Mund- hohle und ruft unangenehme Geschacksre- aktionen hervor, was besonders bei Kin- dem unerwtinscht ist. 5
Wirkungsdauer Die Wirkungsdauer einer Oberflachenan- asthesie ist kurz. Auch wenn bei experi- mentellen Versuchen

Wirkungsdauer

Die Wirkungsdauer einer Oberflachenan- asthesie ist kurz. Auch wenn bei experi- mentellen Versuchen Unterschiede zwi- schen den verschiedenen Praparaten beob- achtet wurden, betragt die Wirkungsdauer einer Mundschleimhautanalgesie nur in Ausnahmefallen mehr als 10 min. Wir bevorzugen die Salbenform des Ober- flachenanasthetikums, die man mit Hilfe eines Wattestabchens auftragt. Die Salbe wird durch den Zahnarzt an der gewfinsch- ten Stelle aufgebracht und der Patient dann gebeten, das Wattestabchen wenig- stens 2 min selbst zu halten. Vor der Injek- tion wird die Schleimhaut mit einer trocke- nen Kompresse abgewischt, urn eine weite- re Ausbreitung des Oberflachenanastheti- kums zu vermeiden.

Langsame Injektion

Auch wenn die Mundschleimhaut ausrei- chend anasthesiert ist, kann ein Schmerz auftreten, und zwar nicht durch den Ein- stich selbst, sondern durch eine zu schnelle Injektion.

pH-Wert

Losungen, die einen vasokonstriktorischen Zusatz enthalten, reagieren sauer mit ei- nem pH von ungefahr 4 oder sogar weni- ger, wenn die Losung nicht richtig gelagert wurde. Bei experimentellen Arbeiten hat man herausgefunden, daB eine Losung oh- ne vasokonstriktorischen Zusatz mit einem ungefahr neutralen pH einen geringeren initialen Schmerz bei der Injektion hervor- ruft. Man fand weiterhin, daB es auf die Temperatur der Injektionslosung nicht we- sentlich ankommt - das Erwarmen der Lo- sung auf Korpertemperatur beeinfluBte die Schmerzwahrnehmung nicht.

Klinische Voraussetzungen fUr die Lokalanasthesie

Sterilitit (s. Anmerkung nach "Aspiration und Injektion")

1m Prinzip gelten flir die Lokalanasthesie die gleichen Forderungen hinsichtlich der Sterilitat wie flir alle anderen chirurgischen MaBnahmen. Die Tatsache, daB es prak- tisch unmoglich ist, sterile Bedingungen in der Mundhohle zu schaffen, enthebt den Zahnarzt nicht seiner Sorgfaltspflicht. Alles Sterilisierbare muB auch steril sein. Die Er- fahrung hat gezeigt, daB nach einer Injek- tion in gesundes Mundschleimhautgewebe niemals eine Infektion auftritt. 1st das Ge- webe am Injektionsort oder in dessen Nachbarschaft entziindet, besteht das Risi- ko einer Infektionsausbreitung.

einzelnen Patienten, so z. B. solchen

mit einer Endokarditis, sollten alle nur moglichen VorsichtsmaBnahmen getroffen werden. Gerade weil die Mundhohle nicht steril zu halten ist, sollte die Anzahl von Bakterienkolonien mit Hilfe der Desinfek- tion verringert werden. In diesen besonde- ren Fallen sollten prophylaktisch Antibioti- ka als flankierende MaBnahme gegeben werden. Bis zu diesem Punkt konntenje nach Situa- tion angemessene Kompromisse gestattet werden. 1m Hinblick auf die Instruniente jedoch ist keine Ausnahme moglich. Nadel, Spritze und Karpule miissen absolut steril sein. 0,00004 ml (40 Nanoliter) eines kon- taminierten Serums reichen aus, urn eine Serumhepatitis zu iibertragen. Einmal- kaniilen und jeweils eine neue Karpulen- spritze miissen flir jeden einzelnen Patien- ten verwendet werden.

Bei

Eigentlich sollte es unnotig sein, hier fest- zuhalten, daB der Gebrauch von Karpulen ohne Aspirationsmoglichkeit

Eigentlich sollte es unnotig sein, hier fest- zuhalten, daB der Gebrauch von Karpulen ohne Aspirationsmoglichkeit nicht lege ar- tis ist. Tatsachlich wurde in mehr als 30% der Falle mit diesen Spritzen Blut aspiriert! Das bedeutet, fUr jeden Patienten eine neue Karpule! Das Karpulensystem hat sich besser be-

wahrt als die Verwendung von z. B.

oder 100-ml-Flaschchen. Trotzdem sollte

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auch beim Karpulensystem besonders sorgfaltig verfahren werden. So muB der Gummistopfen etwa 2 min vor dem Ge- brauch mit 70%igem Alkohol desinfiziert werden.

Aspiration und Injektion

Zunachst muB der herausnehmbare Zahn- ersatz des Patienten entfemt werden! Die Injektion sollte, nach stets vorausgegange- ner Aspiration, langsam und ohne Druck erfolgen. Das gilt fUr die gesamte Mund- bOhle, auBer bei der Injektion in den har- ten Gaumen oder in die Papille. Am harten Gaumen ist die Schleimhaut fest mit dem Periost verbunden - man injiziere langsam und verwende nicht mehr Druck als unbe- dingt notig. Auch sollten normalerweise nicht mehr als 0,2 ml Losung injiziert wer- den.

Vorbereitende Ma6nahmen bei der Verwendung der Karpulenspritze

Kurz vor der Injektion sollte der Gummi- stopfen der Zylinderampulle durch leich- ten Druck auf die Kolbenstange geringfii- gig nach vom geschoben werden, da es wahrend der Lagerung der Zylinderampul- Ie zu einem Haften des Gummistopfens an der Innenseite des Glaskolbens kommt. UnterlaBt man diese MaBnahme, entsteht ein "Ruck" zu Beginn der Injektion, so daB der Patient Schmerzen durch eine anfang- lich zu schnelle Injektion empfinden kann. Gleichzeitig sollte die Luftblase so gut wie moglich aus der Zylinderampulle heraus- gedriickt werden.

Initialdruck

Injektionsdruck

Luftblasen

Bei Verwendung von Karpulenspritzen kann die Nadel wegen der Elastizitat des Gummistopfens nicht mit Injektionslosung gefiillt werden. Das hat jedoch wegen des geringen Volumens der Nadel keine Fol- gen. GroBere Luftblasen miissen vorher aus der Spritze gedriickt werden, urn eine mogli- che, extrem gefahrliche Injektion von Luft in eine Vene zu vermeiden.

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Eigenschaften der Lokalanasthetika und ihre klinische Bedeutung Zeit bis zum Wirkungseintritt Bei der

Eigenschaften der Lokalanasthetika und ihre klinische Bedeutung

Zeit bis zum Wirkungseintritt

Bei der Infiltrationsanasthesie diffundiert die Injektionslosung schnell vom Ort der Injektion in der Umschlagfalte der Wange bis zur Wurzelspitze der Zahne - beson- ders im Bereich der Frontzahne und der oberen Pramolaren. Bei den derzeit ge- brauchlichen Losungen tritt die Wirkung innerhalb von 2 min ein. Wenn nicht spe- zielle Methoden angewendet werden, kann man keine besonderen Unterschiede in der Wirkung der Lokalanasthetika vom Saure- amidtyp feststellen. Mag auch ein Praparat gegeniiber einem anderen 15 sec eher wir- ken, so ist dies ohne klinische Bedeutung. Die Zeit bis zum Wirkungseintritt bei der Leitungsanasthesie am Foramen mandibu- lae ist auf alle Falle, unabhangig von der verwendeten Losung, langer - ungefahr 3-5 min.

Ausbreitung des Lokalanasthetikums im Gewebe

Verteilt sich das Lokalanasthetikum 1m Gewebe sehr gut, so ist das besonders im Frontzahnbereich von Vorteil, da mit einer Injektion dort gleich mehrere benachbarte Zahne erreicht werden. Nach einer Injek- tion in Rohe der Wurzelspitze des oberen seitlichen Schneidezahnes zeigte sich in 80% der Falle bei beiden benachbarten Zahnen eine Analgesie der Pulpa. Durch diese gute Eigenschaft wird eine Anasthe- sie auch dann erreicht, wenn man die Na-

delspitze nicht exakt dort einsetzt oder ein- setzen kann, wo man sie eigentlich haben wollte. Man hat erwogen, den Losungen gewebsdurchdringende Zusatze, wie z. B. Hyaluronidase, hinzuzufligen. Manchmal mag das ntitzlich sein. Doch ist die logische Folge einer leichteren Verteilung im Gewe- be eine schwachere Konzentration des Lo- kalanasthetikums tiberall im Gewebe, auch dort, wo eine optimale Wirkung wtin- schenswert ist.

Haufigkeit einer wirksamen AnaIgesie

Man braucht heutzutage nicht tiber Lokal- anasthetika sprechen, deren Erfolgsquote bei einem Standardvolumen von 1-2 ml unter 90% liegt. Die meisten heute verwen- deten Lokalanasthetika gewahrleisten un- ter klinischen Bedingungen diese Erfolgs- rate mit wenigen Ausnahmen: Eine 2%ige Lidocainlosung mit Noradrenalinzusatz er- flillt gerade noch diese Anforderungen. Die Wirkung von hochkonzentrierten Losun- gen von Lokalanasthetika ohne vasokon- striktorischen Zusatz ist unberechenbar, da die Dauer der Analgesie sehr kurz sein kann. AuBerdem konnen solche Losungen

Gewebs-Konz.

Zeitpunkt der Injektion

Zeit

zu unterschiedlichsten Reaktionen bei den Patienten flihren. Es ist wichtig, sich vor Augen zu halten, daB MiBerfolge mit die- sen Losungen sehr wahrscheinlich auf die kurze Wirkungsdauer und nicht auf die In- jektionstechnik zUrUckzuflihren sind. Bei der Leitungsanasthesie, z. B. der Blok- kade des N. mandibularis, hiingt der Erfolg eher von einer korrekten Technik als von den Eigenschaften des Lokalanasthetikums selbst abo

Dauer der Analgesie der Pulpa

Die wichtigsten Unterschiede bei der klini- schen Anwendung der Lokalanasthetika betreffen die Dauer der Analgesie der Pul- pa. Verwendet man ein bestimmtes Lokal- anasthetikum, so kann die Analgesie durch die unterschiedliche Konzentration und Art des vasokonstriktorischen Zusatzes va- riiert werden. Der klinische Nachweis ist schwierig, doch werden die Unterschiede durch die Verwendung der Methode einer elektrischen Stimulation nach Bjorn deut- lich (s. Kap. "Biologische Variationsbrei- te"). Eine 2%ige Lidocainlosung mit einer Adre- nalinkonzentrationvon 10-12,5 X 10- 6 g/ml gewahrleistet eine Analgesie der Pulpa bei der Infiltrationsanasthesie von unge- fahr einer Stunde. Dies ist nattirlich ein Mittelwert. Es wurden groBe Unterschiede beobachtet. Eine ErhOhung der Konzentration an 10- kalanasthetischer Substanz in der Losung erhOht die Erfolgsrate, verlangert aber nicht in gleichem MaBe die Dauer der Analgesie. Die Ausgewogenheit zwischen der Kon- zentration des Lokalanasthetikums einer- seits und dem vasokonstriktorischen Zusatz

andererseits bestimmt letztlich die Dauer der Analgesie, wahrend die Erfolgsrate hauptsachlich von der Konzentration ab- hangt. Die Verwendung von extrem lipidloslichen Lokalanasthetika, wie z. B. Bupivacain und Etidocain, verlangert die Analgesiedauer bei Leitungsanasthesien bis zu 6-8 h. Dies kann bei ora1chirurgischen MaBnahmen von Vorteil sein, z. B. bei der operativen Entfernung eines impaktierten unteren Weisheitszahnes. Andererseits muB der Pa- tient oft tiber einen langeren postoperati- yen Zeitraum hinweg die Taubheit der Lippe ertragen. Diese Medikamente werden hauptsachlich in der Allgemeinchirurgie verwendet. Eine Spinalanasthesie z. B. gewahrleistet eine Verlangerung der Schmerzfreiheit bis weit in die postoperative Phase.

Anasthesied.auer des Weichgewebes

Die Taubheit des Weichgewebes noch lan- ge nach Beendigung der Analgesie der Pul- pa ist eine unerwtinschte Nebenwirkung der Lokalanasthesie in der Zahnheilkunde. Bei einer Leitungsanasthesie am Foramen mandibulae kann praktisch nichts dagegen unternommen werden. Bei der Inflltra- tionsanasthesie hingegen hangt die Dauer der Schmerzunempfindlichkeit des Weich- gewebes wesentlich von der Wahl des Lo- kalanasthetikums abo Sie kann bis zu einer Stunde verktirzt werden bei der Anwen- dung einer Losung ohne vasokonstriktori- schen Zusatz. Nicht ohne Folgen! Die Dauer der Pulpaanalgesie ist auch ver- ktirzt.

Gewebs-Konz.

AnaIgesieschwelle

des Weichgewebes

Zeit

Injektionstechnik Einige Zahnarzte injizieren nach dem Ein- stich eine kleine Menge der Losung direkt unter

Injektionstechnik

Einige Zahnarzte injizieren nach dem Ein- stich eine kleine Menge der Losung direkt unter der Schleimhaut. Wahrend die Nadel in Richtung Zielort vorgeschoben wird, wird weiterhin tropfenweise InjektionslO- sung abgegeben. Das ist nicht notig und bringt keinen Vorteil, denn die Analgesie- wirkung tritt immer verzogert ein. Auch kann eine zusatzliche MiBempfindung durch die Dehnung des Gewebes auftreten. Unnotig ist auBerdem ein facherformiges Bewegen der Nadel im Bereich des Ziel- punktes. Modeme Lokalanasthetika besit- zen ein hohes Diffusionsvermogen. Alles in aHem sollte die Nadel vorsichtig eingestochen und geradewegs kontinuier- lich zum Zielort gebracht werden. Dort sollte dann nach sorgfaltiger Aspiration und unter Anwendung eines moglichst leichten Druckes auf den Spritzenkolben die Injektion erfolgen. Man nehme sich Zeit! Das richtige Abstiitzen beider Hande am Patienten ist sowohl beim Einstechen als

beider Hande am Patienten ist sowohl beim Einstechen als auch beim Fixieren der Nadel vor der

auch beim Fixieren der Nadel vor der In- jektion wichtig. Hierbei bilden die Finger einen stabilen und konstanten Bezugs- pUnkt - die Spritze ist fixiert. Diese Vor- sichtsmaBnahme ist besonders bei Kindem angebracht, die ihren Kopf plOtzlich bewe- gen konnen. Zahne und Gesicht des Pa- tienten werden zur Abstiitzung der Finger sowohl der injizierenden als auch der un- terstiitzenden Hand herangezogen. Die in den Abbildungen dargestellte Methode wird empfohlen. Die Injektion selbst sollte - immer nach vorhergehender Aspiration - so langsam ausgeflihrt werden, daB kein Gegendruck erzeugt wird. Das gilt fur die gesamte MundhOhle, auBer flir den Gau- men und Injektionen in die Papillen, weil die Schleimhaut fest mit dem Periost ver- wachsen ist. Daher muS einiger Druck auf- gewendet werden, urn das Lokalanastheti- kum einzubringen. Man wende nicht mehr Druck an, als unbedingt notig ist. Man inji- ziere langsam und haIte das Volumen un- ter 0,2 m!. Intravasale Injektionen am Gau- men sind nicht ungewohnlich. Vorsicht! Ein plotzliches Nachlassen des Druckwi-

derstandes im Gewebe wahrend der Injek- tion und retrospektiv beim Auftreten von Blutungen, wenn die

derstandes im Gewebe wahrend der Injek- tion und retrospektiv beim Auftreten von Blutungen, wenn die Nadel herausgezogen wird, sind Zeichen daftir, daB ein GefaB getroffen wurde. Das Anritzen des Periostes mit der Nadel- spitze sollte sorgfaltig vermieden werden.

Die Nadelspitze sollte nie in das Foramen eingeftihrt werden. Das Risiko der GefaB- oder Nervenschadigung ist groB und Kom- plikationen wie Hamatome und Parasthe- sien oder eine verlangerte Anasthesie kon- nen auftreten.

VorsichtsmaBnahmen nach der Injektion Nach der Injektion darf ein Patient niemals allein gelassen werden. Allergische

VorsichtsmaBnahmen nach der Injektion

Nach der Injektion darf ein Patient niemals allein gelassen werden. Allergische oder sonstige Reaktionen konnen p16tzlich und jederzeit auftreten. Wenn der Zahnarzt nicht selbst bei dem Patienten bleiben kann, muB immer eine Schwester (oder Helferin) anwesend sein. Die schnelle Wirksamkeit von derzeit verwendeten Lo- kalanasthetika bedeutet, daB es unent- schuld bar ist, den Patienten al1ein zu las- sen.

Anasthesie des Oberkiefers

Anasthesie des Oberkiefers 77

Allgemeine Uberlegungen

Die auBere kortikale Knochenbegrenzung des Oberkiefers ist vergleichsweise dunn und an mehreren Stellen poros. Dies er- leichtert eine wirksame Diffusion der inji- zierten Losung uber die Umschlagfalte zum Zielort, namlich zu den Wurzelspitzen der Zahne im Oberkiefer. Urn eine effekti- ve Leitungsunterbrechung zu den palatina- len Wurzeln der Molaren zu erreichen, muB das Lokalanasthetikum zusatzlich noch in die Gaumenschleimhaut injiziert werden. Dadurch wird eine Unterbrechung der Fasern des N. palatinus major erreicht. Bei vielen Patienten ist die Crista zygoma- ticomaxillaris im kaudalen Anteil so ausge- pragt, daB die Entfernung zwischen dem injizierten Depot des Lokalanasthetikums in die Umschlagfalte und den bukkalen Wurzelspitzen der 1. und 2. Molaren rela- tiv groB ist. Bei den heute verwendeten Lo- kalanasthetika reicht jedoch das Diffu- sionsvermogen aus, urn eine befriedigende Analgesie durch die Infiltrationsanasthesie in diesem Gebiet zu erreichen; das gilt auf aIle Falle fur die normale Kavitatenprapa- ration. Auch im Unterkieferfrontzahnbereich ist es wichtig, daB vor Abgabe des Lokalanasthe- tikums die Nadelspitze Knochenkontakt hat, da sonst die Faszie des M. orbicularis oris im Sinne einer Gewebsbarriere die Diffusion der Losung zu den Wurzelspit- zen behindert. Die Leitungsanasthesie kann im Oberkie- fer als sog. Tuberanasthesie bzw. als Blok- kade des N. infraorbitalis besonders im Zu- sammenhang mit operativen MaBnahmen vorteilhaft angewandt werden. Da die Ab- gabe der Losung in diesen Fallen zum ei- nen in ein reichlich vaskularisiertes Gebiet

bzw. andererseits bei der Blockade des N. infraorbitalis benachbart zum Knochen- kanal erfolgt, ist ein sicheres Wissen urn die Anatomie sehr wichtig.

Schneidezahne und Eckzahne

Schneidezahne und Eckzahne 79
Anatomie im oberen Frontzahnbereich Diese Region wird durch die Nn. alveola- res superiores innerviert, die

Anatomie im oberen Frontzahnbereich

Diese Region wird durch die Nn. alveola- res superiores innerviert, die vom N. infra- orbitalis abzweigen, bevor er aus dem Ca- nalis infraorbitalis unterhalb der Orbita austritt. Diese Aste versorgen die Schneide- zahne, die Eckzahne, die bukkale Gingiva und das Periost. Diese Nervenaste bilden fiber die Mittelli- nie reichende Anastomosen. Die palatinale

Gingiva, die Mukosa und das Periost wer- den durch den N. nasopalatinus versorgt, der aus dem Foramen incisivum austritt. Die Diffusion des Lokalanasthetikums fiber die Mittellinie hinweg kann durch das Fre- nulum labiale behindert werden.

6 Die AuBenkortikalis des Oberkiefers ist dUnn und poros, so daB das in Hohe der

6

Die AuBenkortikalis des Oberkiefers ist dUnn und poros, so daB das in Hohe der Wurzelspitzen injizierte Lokalanastheti- kum diese leicht durchdringen kann.

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Bei einer zu oberflachlichen Injektion kann die Nadelspitze zwischen den Faszien der Oberlippenmuskulatur liegen. Dadurch

Bei einer zu oberflachlichen Injektion kann die Nadelspitze zwischen den Faszien der Oberlippenmuskulatur liegen. Dadurch kommt es zu einer Einschrankung der Dif- fusion und zu einer abgeschwachten Anas- thesiewirkung. Eine zu schnelle Injektion

in diesem Gebiet, besonders an der Spina nasalis anterior, kann wegen der dabei auf- tretenden Oberdehnung bis hin zum Zer- reiBen des Gewebes besonders schmerzhaft sein.

Operative Gesichtspunkte

Kavitatenpraparation und Endodontie

Fur restaurative MaBnahmen reicht eine Injektion in die Umschlagfalte aus. Wenn KavitlHenpraparationen vorgenommen werden, genugt aufgrund des guten Diffu- sionsvermogens eine Injektion, auch wenn an den Nachbarzahnen noch prapariert werden muB. Eine weitere Lokalanasthesie erubrigt sich. Bei der Anwendung eines Kofferdams kann es notwendig werden, zu- satzlich eine Injektion am Gaumen vorzu- nehmen, urn die durch Ligaturen bzw. die Kofferdamklammem verursachten Schmer- zen auszuschalten.

Chirurgiscbe Ma8nahmen

Bei Extraktionen muB auch die palatinale Gingiva anasthesiert werden. Dies wird durch eine zusatzliche Injektion am Rande der Papilla incisiva (Blockade des N. naso- palatinus) erreicht; bei den ubrigen Zah- nen reicht bei Einzelzahnextraktionen die Infiltrationsanasthesie am Gaumen in Ho- he des entsprechenden Zahnes aus. Bei Wurzelspitzenresektionen oder in den Fal- len, in denen eine Autklappung notwendig ist, 8011te der vollstandige Wirkungseintritt abgewartet werden, bevor man mit der Operation beginnt, da durch eine nachfol- gende Injektion eine vollige Anasthesie nur schwer zu erreichen ist, wenn die Knochen- oberflache schon freiliegt. In der Parodon- talchirurgie (z. B. Gingivektomie) wird die Anasthesie durch Infiltration in die Um- schlagfalte im OP-Gebiet erreicht. Manch- mal ist es ratsam, kleine Mengen der Injek-

tionslosung in die Papillen zu injizieren, urn die lokale, iscbamische Wirkung zu er- hohen. Dies sollte aber erst nach der Infil- ~ationsanasthesie in die Umschlagfalte vorgenommen werden. Manchmal besteht eine zusatzliche Innervation durch Seiten- aste des N. nasopalatinus. Diese anato- mische Variante ist haufig die Ursache einer unbefriedigenden, unvollstandigen Schmerzausschaltung im Frontzahnbe- reich. Eine Schmerzfreiheit wird in diesen Fallen erreicht, indem man einen mit Oberflachenanasthetikum getrankten Tup- fer in den vorderen Anteil der NasenhOhle einlegt.

Injektion Die Schneidezahne und Eckzahne des Oberkiefers werden in der Regel durch In- jektionen in

Injektion

Die Schneidezahne und Eckzahne des Oberkiefers werden in der Regel durch In- jektionen in die Umschlagfalte anasthesiert (lnfiltrationsanasthesie). Die Injektion so11- te entweder direkt in Rohe des Zahnes oder mesial davon erfolgen. Die Nadelspit- ze so11te in Knochennahe und in axialer Richtung zur Wurzelspitze hin eingefiihrt werden. Dies gewahrleistet einen kurzen Abstand zwischen Nadelspitze und der Wurzelspitze des Zahnes. Wird die Nadel in schrager Richtung eingefiihrt, ist es moglich, daB die Losung zu weit weg vom Zielort abgegeben wird.

die Nadel in schrager Richtung eingefiihrt, ist es moglich, daB die Losung zu weit weg vom
Hat man Knochenkontakt, werden 1-2 ml Lasung langsam abgegeben. Sowohl der betreffende Zahn als auch

Hat man Knochenkontakt, werden 1-2 ml Lasung langsam abgegeben. Sowohl der betreffende Zahn als auch ein oder beide benachbarten Zahne werden so schmerz- unempfindlich. Eine Anasthesie der mittle- ren Schneidezahne erreicht man am besten dadurch, daB man die Lasung wegen der Spina nasalis anterior etwas distal der Wurzelspitzen dieser Zahne abgibt.

dadurch, daB man die Lasung wegen der Spina nasalis anterior etwas distal der Wurzelspitzen dieser Zahne

Umfang der Analgesie

Durch Injektion von 1-2 ml einer Lokalan- asthesielosung erreicht man eine ausrei- chende Analgesie der Pulpen in diesem Gebiet. Wahrend der Injektion sollte man jedoch auch bedenken, daB die Wurzel des Eckzahns langer ist als die der Schneide- zahne und die Wurzelspitze oft nach distal gekrUmmt ist.

die Wurzel des Eckzahns langer ist als die der Schneide- zahne und die Wurzelspitze oft nach

Das Gebiet der Aniisthesie des Weichge- webes entspricht den gefarbten Arealen in den Abbildungen.

Das Gebiet der Aniisthesie des Weichge- webes entspricht den gefarbten Arealen in den Abbildungen. 87
Zusiitzliche Injektionen in der Niihe des Nervus nasopalatinus (N. incisivus) Urn die palatinale Gingiva, die

Zusiitzliche Injektionen in der Niihe des Nervus nasopalatinus (N. incisivus)

in der Niihe des Nervus nasopalatinus (N. incisivus) Urn die palatinale Gingiva, die Schleim- haut und

Urn die palatinale Gingiva, die Schleim- haut und das Periost im anterioren Bereich des Oberkiefers zu anasthesieren, sollte ei- ne Injektion am Rande der Papilla incisiva erfolgen. Hat man Knochenkontakt, sollte die Spritze 0,5-1 mm zUrUckgezogen wer- den. AnschlieBend injiziere man 0,1 ml Lo- sung. Wie stets bei am Gaumen vorzuneh- menden Injektionen sollte die Losung nicht mit zuviel Druck in die fest am Knochen anhaftende Schleimhaut injiziert werden. Die Injektion selbst sollte sehr langsam er- folgen, urn ein ZerreiBen des Gewebes zu vermeiden - ein sowohl im Augenblick als auch postoperativ schmerzhaftes Ereignis.

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Alternative Technik der Blockade des Nenrus nasopalatinus

Nachdem eine Analgesie durch eine Injek- tion in die Umschlagfalte erreicht worden ist (nach ungefahr 30 sec), wird die Injek- tionsnadel von bukkal aus in die interden- tale Papille gefiihrt. Diese Technik ist bei Erkrankungen des Parodontiums auBerst wirksam, wenn der marginale Knochen des Processus alveolaris abgebaut ist. Um bei dieser Art der Injektion nicht durch ent- zundetes Gewebe zu kommen, sollte der Einstich exakt in der Mittellinie vorgenom- men werden. Nachdem die Papilla incisiva schmerzunempfindlich geworden ist, kann durch die in dem vorausgegangenen Ab- schnitt beschriebene Technik die vollstan- dige Blockade des N. nasopalatinus (N. in- cisivus) erfolgen.

Umfang der Analgesie

Das schmerzunempfindliche Areal nach zusatzlicher Blockade der Nerven im Be- reich der Papilla incisiva.

Analgesie Das schmerzunempfindliche Areal nach zusatzlicher Blockade der Nerven im Be- reich der Papilla incisiva. 89
Blockade des Nervus infraorbitalis In bestimmten Fallen, besonders in Ver- bindung mit kieferchirurgischen MaBnah- men,

Blockade des Nervus infraorbitalis

In bestimmten Fallen, besonders in Ver- bindung mit kieferchirurgischen MaBnah- men, konnen die anterioren Zahne des Oberkiefers auch durch eine Leitungsanas- thesie ausgeschaltet werden - insbesondere durch die Blockade des N. infraorbitalis. Die intraorale Technik ist die einfachste fur zahnarztliche Belange und wird wie folgt durchgefuhrt:

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Mit dem Zeigefinger wird die Mitte des Unteraugenrandes (lnfraorbitalrand) auf~ gesucht. Dann gleitet der Finger

Mit dem Zeigefinger wird die Mitte des Unteraugenrandes (lnfraorbitalrand) auf~ gesucht. Dann gleitet der Finger sanft nach unten bis 1 cm kaudal des Infraorbitalran- des. An dieser Stelle findet man in den meisten Fallen das GefaBnervenbtindel, das aus dem Foramen infraorbitale austritt. Hier verbleibt der Zeigefinger, wahrend die Oberlippe mit dem Daumen angeho- ben wird.

wahrend die Oberlippe mit dem Daumen angeho- ben wird. Die Spritze wird mit der anderen Hand

Die Spritze wird mit der anderen Hand ge- halten, und die Nadel in die Umsch1agfalte in Hohe der Wurzelspitze eingefiihrt. Die Nadel wird dann vorsichtig in Richtung der Zeigefingerkuppe zum Knochen weiter geschoben. Liegt die Nade1spitze an der

gewtinschten Stelle, muB aspiriert werden, urn eine intravasale Lage der Kaniile aus-

zuschlieBen. UngeHihr 1 m1

wird langsam injiziert, wobei der Zeigefin- ger seine ursprtingliche Lage in Hohe des Foramen infraorbitale beibeha1t, urn hier-

mit die Abgabe der Losung an der ge- wtinschten Stelle kontrollieren zu konnen. Die Leitungsanasthesie am Foramen infra- orbita1e kann ebensogut von der Um- sch1agfalte aus in Hohe des 1. Pramolaren ausgefiihrt werden, weil dort die Knochen- oberflache keine stOrenden Konturen auf- weist.

der Losung

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~_ ,1J

Umfang der Analgesic

Umfang der Analgesic Die Injektion von 1 ml Lesung am Fora- men infraorbitale anasthesiert Zahne und

Die Injektion von 1 ml Lesung am Fora- men infraorbitale anasthesiert Zahne und Knochen innerhalb des eingefarbten Are- also

Zahne und Knochen innerhalb des eingefarbten Are- also Das schmerzunempfindliche Gebiet nach zusatzlicher
Zahne und Knochen innerhalb des eingefarbten Are- also Das schmerzunempfindliche Gebiet nach zusatzlicher

Das schmerzunempfindliche Gebiet nach zusatzlicher Schmerzausschaltung der Ner- ven am Gaumen durch Blockade an der Papilla incisiva und am Foramen palati- nummajus. Um eine vollstandige Anasthesie der mitt- leren Schneidezahne zu erreichen, kann es notwendig sein, die anastomosierenden Nervenfasern von der anderen Seite der Mittellinie zu unterbrechen. In diesen Fal- len sollten zusatzlich zur Leitungsanasthe- sie am N. infraorbitalis 0,5 ml in die kon- tralaterale Umschlagfalte injiziert werden.

Schmerzunempfindliches Gebiet von Gin- giva und Weichgewebe nach Leitungsanas- thesie am N. infraorbitalis.

Pramolaren

Pramolaren 93

Anatomie der Pramolarenregion

Diese Region wird durch den Plexu denta- Ii uperior versorgt der von den n. al-
Diese Region wird durch den Plexu denta-
Ii uperior versorgt der von den n. al-
veolare uperiore anteriores et po teriore
gebildet wird. Der . alveolari uperior
mediu kommt unregelma13ig vor. Wenn er
vorhanden i t, werden dUTch ihn die Pra-
molaren die bukkale Gingiva und da Pe-
riost im Bereich die er Zahne ver orgt oft
auch die me iobukkale Wurzel de I. Mo-
.Iaren. Der Gaumen wird haupt achlich
durch den N. palatinu major innerviert.
1m Bereich de I. Pramolaren kann e am
Gaumen zur Anastomosenbildung mit
Enda ten de N. na opalatinu kommen.

Die Diffusion der in die Umschlagfalte ab- gegebenen Lokalanasthesielosung ist in diesem (Pramolaren-)Bereich so gut, daB keine Probleme hinsichtlich der Anasthesie der palatinalen Wurzeln der Pramolaren auftreten.

Die Diffusionsschranke ist hier dunn, und die Wurzeln dieser Zahne liegen direkt un- ter der auBeren Kortikalis. Geringe Men- gen der Lokalanasthesielosung reichen aus.

dieser Zahne liegen direkt un- ter der auBeren Kortikalis. Geringe Men- gen der Lokalanasthesielosung reichen aus.

Operative Gesichtspunkte

Kavitatenpraparation und Endodontie

In diesen Hillen reicht eine Infiltrationsan- asthesie in die Umschlagfalte aus. Sollen beide Pramolaren anasthesiert werden, kann die InjektionslOsung in Hohe der Wurzelspitzen zwischen den beiden Zah- nen abgegeben werden.

Chirurgische Ma8nahmen

Hierbei sollte eine zusatzliche Injektion pa- latinal erfolgen, urn die Gaumenschleim- haut zu anasthesieren. Ratsamer als die Blockade des N. palatinus major und die des N. nasopalatinus, die praktisch 2 Injek- tionen erfordern, ist es, nur eine Injektion in die Gaumenschleimhaut in Hohe des entsprechenden Pramolaren vorzunehmen.

Injektion Die Pramolaren de Oberkiefers werden durch Infiltration anasthesie in die m- chlagfalte direkt tiber
Injektion
Die Pramolaren de Oberkiefers werden
durch Infiltration anasthesie in die m-
chlagfalte direkt tiber die en Zahnen an-
asthe iert. ach Eintritt der adel pitze in
die Schleimhaut wird die Spritze axjal Yor-
ge choben.
I- I 5 ml der La
ung werden in
Hahe der
Wurzelspitzen der Pramolaren abgegeben.
Spritze axjal Yor- ge choben. I- I 5 ml der La ung werden in Hahe der
Zusatzliche Injektion am Gaumen Bei Extraktionen und Gingivektomien konnen die palatinale Schleimhaut und die Gingiva

Zusatzliche Injektion am Gaumen

Bei Extraktionen und Gingivektomien konnen die palatinale Schleimhaut und die Gingiva auBerst leicht anasthesiert werden, wenn man die Nadel senkrecht zur bedek- kenden Schleimhaut in ungefahr halber Rohe der Wurzellange einsticht. Man inji- ziere ungefahr 0, I ml an dieser Stelle. Eine Injektion hier ersetzt die Blockade des N. palatinus major und des N. nasopalati- nus.

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dieser Stelle. Eine Injektion hier ersetzt die Blockade des N. palatinus major und des N. nasopalati-
Umfang der Analgesie Anasthesie von Zahnen und Knochen nach Injektion von 1 ml Losung in
Umfang der Analgesie Anasthesie von Zahnen und Knochen nach Injektion von 1 ml Losung in

Umfang der Analgesie

Anasthesie von Zahnen und Knochen nach Injektion von 1 ml Losung in die Um- schlagfalte.

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o buGkn.~r

Anasthesie des Weichgewebes

Nach zusatzlicher Blockade der palatinal verlaufenden Nerven durch Injektion in die Gaumenschleimhaut in Rohe der Pra- molaren.

Molaren

Molaren tOt

tOt

Anatomie der Molarenregion

Die Molarenregion des Oberkiefers wird durch die Nn. alveolares superiores poste- riores innerviert. Diese Aste zweigen yom N. infraorbitalis vor Eintritt in die Orbita ab, dringen kaudal in das Tuber maxillae ein und innervieren die oberen Molaren, die bukkale Gingiva und das Periost in die- sem Bereich. Die nervale Versorgung der

palatinalen Gingiva, der Schleimhaut und des Periostes iibernimmt der N. palatinus major. Dieser Nerv kommt aus der Fossa pterygopalatina, tritt in den Canalis palati- nus major ein und verzweigt sich am har- ten Gaumen nach Austritt aus dem Fora- men palatinum majus.

Canalis palati- nus major ein und verzweigt sich am har- ten Gaumen nach Austritt aus dem

Der Abstand zwischen der Umschlagfalte und den Wurzelspitzen der oberen Mola- ren ist von Patient zu Patient unterschied- lich groB. Es gibt Fiille, in denen der la- terokaudale Anteil des Oberkieferfortsatzes

des Jochbeins so ausladend ist, daB er eine ausreichende Diffusion der Injektionslo- sung von der Umschlagfalte zu den Wur- zelspitzen verhindert.

daB er eine ausreichende Diffusion der Injektionslo- sung von der Umschlagfalte zu den Wur- zelspitzen verhindert.

Operative Gesichtspunkte

Kavitatenpraparation und Endodontie

Durch Infiltrationsanasthesie in die Um- schlagfalte in Hohe der betreffenden Zah- ne erreicht man allgemein eine wirksame Anasthesie. In wenigen Fallen kann es not- wendig werden, die Innervation der palati- nalen Wurzel durch eine zusatzliche Injek- tion am Gaumen zu unterbrechen.

Chirurgiscbe Ma6nahmen

Eine zusatzliche Blockade des N. palatinus major anasthesiert' die Gaumenschleim- haut und die palatinale Gingiva (vgl. auch Kap. "Schneidezahne und Eckzahne"). Diese Zahne konnen durch Infiltration in die Umschlagfalte anasthesiert werden. Das gilt auch flir den 2. und 3. Molaren, ei- nen Bereich, den man fruher durch die sog. Tuberanasthesie zu anasthesieren pflegte. Dieser regionale Block sollte nicht langer angewendet werden. AIJl besten ist eine ab- gewandelte Methode, die einer Injektion in die Umschlagfalte gleichkommt. Die Injek- tionslosung sollte hierbei nur in Hohe der Wurzelspitzen des betreffenden Zahnes ab- gegeben werden und nicht in die Fossa pte- rygopalatina. In einigen Fallen, besonders dann, wenn der Recessus alveolaris der KieferhOhle stark ausgepragt ist und sich zwischen den bukkalen und der palatinalen Wurzel aus- dehnt, kann die Diffusion des Lokalanas- thetikums bei bukkal applizierter Menge behindert sein. Urn in diesen Fallen eine vollstandige Anasthesie zu erreichen, ist es

notwendig, auch eine Injektion am Gau- men vorzunehmen. Die oben erwahnte Technik der Leitungs- anasthesie im Tuberbereich (sog. Tuber- anasthesie) wurde frfiher haufig in der Mo- larenregion angewendet, besonders dann, wenn man wegen einer stark ausladenden Crista zygomaticomaxillaris Schwierigkei- ten bei der Diffusion des Lokalanastheti- kums annahm. Durch die Nahe des Venen- plexus der Fossa pterygopalatina ist die Tuberanasthesie gefahrlich. Das Risiko ei- ner intravasalen Injektion und/oder eines Hamatoms ist offenkundig. Wird eine Lei- tungsanasthesie am Tuber unvermeidlich, mussen unbedingt ein sorgHUtiger Aspira- tionsversuch und eine genaue Lagekontrol- Ie der Kanulenspitze vorausgehen.

Bukkale

Infiltrationsanasthesie

Die Infiltrationsanasthesie der oberen Mo- laren wird so ausgefiihrt, daB in Rohe des zu betaubenden Zahnes injiziert wird. Die Injektion erfolgt in die Umschlagfalte, wo- bei die Einstichstelle etwas mesial des Zah- nes liegt. Die Nadelspitze wird dann soweit dorso- kranial in Richtung der Wurzelspitze vor- geschoben, bis man Knochenkontakt hat. Dann werden 1-2 ml der Losung injiziert.

hat. Dann werden 1-2 ml der Losung injiziert. Bei Injektionen im distalen Anteil des Oberkiefers ist
hat. Dann werden 1-2 ml der Losung injiziert. Bei Injektionen im distalen Anteil des Oberkiefers ist

Bei Injektionen im distalen Anteil des Oberkiefers ist es ratsam, den Mund des Patienten nicht zu weit offnen zu lassen, da sonst der Processus coronoideus zu weit nach ventral gelangt und die Injektionsstel- Ie verdeckt.

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Tuberanasthesie schoben werden. Dann werden 1-2 ml der Losung abgegeben. Man vermeide es, die Venen

Tuberanasthesie

schoben werden. Dann werden 1-2 ml der Losung abgegeben. Man vermeide es, die Venen des Plexus pterygoideus zu verlet- zen und stelle dies auch durch Aspirieren sicher. Eine Aspiration vor der Injektion ist unerlaBlich. Es muB betont werden, daB die gewohnli- chen Symptome der Anasthesie, die yom Patienten als Taubheit des Weichgewebes wahrgenommen werden (z. B. an den Lip- pen), nicht nennenswert auftreten, wenn Injektionen in die Umschlagfalte der Mola- renregion vorgenommen werden. Dies soll- te man dem Patienten erklaren, bevor man mit den operativen MaBnahmen beginnt, um unnotige Bedenken des Patienten zu zerstreuen, daB die Anasthesie nicht ausrei- chen wiirde.

Wenn au irgendeinem Grund die Tuber- ana the ie nicht vermeidbar i t ollten fol-
Wenn au irgendeinem Grund die Tuber-
ana the ie nicht vermeidbar i t ollten fol-
gende MaBnahmen getrofTen werden: Man
ta tet wer t die eri ta zygomaticomaxilla-
ri - wie gezeigt - und ticht die adel
gleich hinter der Fingerkuppe oder gering-
ftigig hinter dem 2. Molaren in die
Schleimhaut ein. Die adel sollte dann di-
rekt neben dem Tuber maxillae in medio-
dor o-kranialer Richtung ca. 2 cm vorge-
106

Zusatzliche Blockade des Nervus palatinus major

Zusatzliche Blockade des Nervus palatinus major Urn die palatinale Gingiva und die Schleimhaut im Molarenbereich zu
Zusatzliche Blockade des Nervus palatinus major Urn die palatinale Gingiva und die Schleimhaut im Molarenbereich zu

Urn die palatinale Gingiva und die Schleimhaut im Molarenbereich zu an1is- thesieren, ist eine Injektion im Abstand von 0,5-1 cm vom Zahnfleischrand in Ho- he des 2. Molaren rechtwinklig in die Mu- kosa notwendig. Hat die N adelspitze Knochenkontakt, zie- he man I mm zurUck und injiziere 0,1 ml. Hierdurch kommt es zu einer Blockade des N. palatinus major nach seinem Austritt aus dem Foramen palatinus majus.

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Umfang der Analgesie
Umfang der Analgesie

Anasthesie der Zahne und des Knochens nach bukkaler Injektion in H6he des 1. Molaren.

Anasthesie der Gingiva und des Weichge- webes. Man beachte die geringe Anasthesie der Oberlippe.

108

des 1. Molaren. Anasthesie der Gingiva und des Weichge- webes. Man beachte die geringe Anasthesie der
Anasthesie von Zahnen und Knochen nach Injektion von 1,5 ml eines Lokalanastheti- kums im Tuberbereich.

Anasthesie von Zahnen und Knochen nach Injektion von 1,5 ml eines Lokalanastheti- kums im Tuberbereich.

Anasthesie der Gingiva und des Weichge- webes nach Injektion von 1,5 ml im Tuber- bereich. In vielen Fallen ist die Anasthesie der Oberlippe gering.

C buc.khq;
C buc.khq;
Anasthesie von Zahnen und Knochen nach zusatzlicher Blockade des N. palatinus ma- Jor. O oud.hqf

Anasthesie von Zahnen und Knochen nach zusatzlicher Blockade des N. palatinus ma- Jor.

O oud.hqf
O oud.hqf

Anasthesie der Gingiva und des Weichge- webes nach zusatzlicher Blockade des N. palatinus major.

Anasthesie des Unterkiefers

Anasthesie des Unterkiefers ill

ill

Allgemeine Betrachtungen Die dicke und und kompakte AuBenkorti- kali im Pramolaren- und Molarenbereich de Unterkiefer
Allgemeine Betrachtungen
Die dicke und und kompakte AuBenkorti-
kali im Pramolaren- und Molarenbereich
de Unterkiefer behindert im Gegen atz
zum Oberkiefer die DifTu ion der in die
Urn chlagfalte injizierlen Lo ung zu den
Wurzel pitzen der ent prechenden Zahne.
De halb muB eine mehr proximal gelegene
lnjektions telte gewahlt werden - bevor der
erv in den Knochen eintritt.
Die Blockade de . mandibulari i t nur
dann erfolgreich wenn einer eit der
Zahnarzt eine umfa ende Kennlni der
Anatomie die er Region be ilzt und ande-
rer eil eine gule Kooperation von eiten
de Patienten be lehl.
Allgemeine Regeln der Lokalana the ie
reichen bei der Ana the ie im Unterkiefer-
bereich nichl au . Eine difTerenzierte Be-
trachtung wei e i t nOlig. So i t bei der An-
a the ie de I. Pramolaren eine Blockade
de N. menlali notwendig und reicht
manchmal auch
fur die Ana the ie de 2.

Pramolaren au. ine Infiltration ana the- ie ist in die em Bereich wegen der Dicke de Unterkieferknochen und der ruer- durch behinderten Diffusion unzureichend. 1m Frontzahnbereich konnen die Wurzel- spitzen der Eck- und Schneidezahne durch die Infiltrationsanasthesie erreicht werden. Die relativ dUnne und porose bukkale Kor- tikalislamelle laBt hier eine ungehinderte Diffusion zu.

Il2

Schneidezahne und Eckzahne

Schneidezahne und Eckzahne 8 113

Anatomie der Unterkieferfront

Die Nn. incisivi bilden die distalen Endun- gen des N. mandibularis und innervieren die unteren Front- und Eckzahne. Sie ver- laufen im Unterkieferknochen, konnen je- doch wegen der dUnnen und porosen Kno- chenbedeckung per diffusionem anasthe- siert werden. Die Nadelspitze muS im un- teren Frontzahnbereich Knochenkontakt haben, weil sonst die Diffusion durch die Faszie des M. orbicularis oris behindert wird und die Anasthesie von Pulpa und Pe- riodontium ungenUgend sein kann.

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Bei Kindem und Jugendlichen konnen die Eckzahne durch Infiltration in Hohe der Wurzelspitze anasthesiert werden, weil die AuBenkortikalis hier dfinn genug ist. Bei Erwachsenen kann die AuBenkortikalis ein Diffusionshindemis darstellen, so daB eine Anasthesie des N. mandibularis oder des N. mentalis vorzuziehen ist.

Auch die Unterkieferfrontzahnregion kann durch eine Leitungsanasthesie schmerz- unempfindlich gemacht werden. Hier fin- den sich jedoch oft fiber die Mittellinie reichende Anastomosen, so daB eine Schmerzausschaltung nur durch beidseitige Infiltrationsanasthesie oder Blockade bei- der Nn. mentales moglich ist.

Schmerzausschaltung nur durch beidseitige Infiltrationsanasthesie oder Blockade bei- der Nn. mentales moglich ist. 115
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Das bukkale Weichgewebe wird durch den N. mentalis innerviert, wahrend die lingua- Ie Gingiva und das Periost durch den N. sublingualis versorgt werden. Eine Blocka- de des N. sublingualis wird durch eine In-

jektion direkt unterhalb der lingualen fi- xierten Gingiva in Rohe der Wurzelspitzen erreicht - eine entsprechende Injektion in Rohe der Pramolaren hat die gleiche Wir- kung.

Operative Gesichtspunkte

Kavitatenpraparation und Endodontie

Diese BehandlungsmaBnahmen konnen entweder nach einer Infiltrationsanasthesie oder nach einer Leitungsanasthesie durch- geftihrt werden. Wird eine Ischamie der Pulpa gewiinscht, ist die Infiltrationsanas- thesie das Mittel der Wahl, da eine Lei- tungsanasthesie nur einen geringen Effekt im Rinblick auf die periphere Blutzirkula- tion hat, selbst wenn das Lokalanastheti- kum einen vasokonstriktorischen Zusatz besitzt.

Chirurgische Ma8nahmen

Vor Zahnextraktionen sollten auch die lin- guale Gingiva und das Periost anasthesiert werden. Dies erreicht man am besten durch eine Infiltrationsanasthesie des Mundbo- dens direkt in Rohe des entsprechenden Zahnes. Man muB hierbei darauf achten, daB keine BlutgeraBe des Mundbodens ver- letzt werden.

Injektion

Am liegenden Patienten konnen einzel- ne Schneidezahne des Unterkiefers ohne Schwierigkeiten durch Injektion in die Umschlagfalte in Hohe des betreffenden Zahnes anasthesiert werden.

ohne Schwierigkeiten durch Injektion in die Umschlagfalte in Hohe des betreffenden Zahnes anasthesiert werden. 118
Beim sitzenden Patienten sollte die Nadel von schrag seitlich in die Umschlagfalte eingefiihrt werden. Beim

Beim sitzenden Patienten sollte die Nadel von schrag seitlich in die Umschlagfalte eingefiihrt werden. Beim Zuruckziehen der Nadel wird die Losung abgegeben.

Beim Zuruckziehen der Nadel wird die Losung abgegeben. Wird wahrend der Injektion ein Wider- stand gespurt,

Wird wahrend der Injektion ein Wider- stand gespurt, kann dies bedeuten, daB sich die Nadelspitze im Bereich der Faszie des M. orbicularis oris und somit in einiger Entfemung von der gewunschten suprape- riostalen Position befindet.

des M. orbicularis oris und somit in einiger Entfemung von der gewunschten suprape- riostalen Position befindet.
Zusatzliche Blockade des Nervus Iingualis Eine Blockade des N. lingualis erreicht man durch Infiltration des

Zusatzliche Blockade des Nervus Iingualis

Eine Blockade des N. lingualis erreicht man durch Infiltration des Mundbodens direkt unterhalb der fixierten Gingiva.

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Umfang der Analgesie

Die Injektion von ea. 1 ml der Lo ung ge- wahrlei tel eine au r
Die Injektion von ea. 1 ml der Lo ung ge-
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der Zahnpulpa und de umgebenden Kn -
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von ea. 1 ml der Lo ung ge- wahrlei tel eine au r ichende Analge ie
Ana the ie von Gingiva und Weichgewebe nach bukkaler Infiltralionsana thcsie. ach zu atzlicher Blockade
Ana the ie von Gingiva und Weichgewebe
nach bukkaler Infiltralionsana thcsie.
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Pramolaren

Pramolaren 123

Anatomie der Pramolarenregion

Die Priimolarenregion des Unterkiefers wird vor allem durch den N. mandibularis innerviert. Die vestibulare Gingiva wird durch den N. buccalis und der linguale Zahnfleischsaum durch den N. sublingualis versorgt.

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Das Foramen mentale liegt direkt unter und in der Regel zwischen den Wurzelspit- zen der Pramolaren.

Das Foramen mentale liegt direkt unter und in der Regel zwischen den Wurzelspit- zen der Pramolaren.

Der dicke, kompakte Unterkieferknochen, der die Pramolaren umgibt, laBt eine Infll- trationsanasthesie in diesem Bereich nicht zu. Eine Leitungsanasthesie des N. mandi- bularis oder eine Blockade des N. mentalis sind hier angezeigt.

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Nach Austritt aus dem Foramen mentale verzweigt sich der N. mentalis in die vesti- bulare Gingiva und innerviert Schleimhaut und Haut der Unterlippe.

verzweigt sich der N. mentalis in die vesti- bulare Gingiva und innerviert Schleimhaut und Haut der

Die anatomische Beziehung im Pramola- renbereich von