ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN GAGAL NAFAS

KARENA SUSPECT STROKE HAEMORAGIC
DI RUANG INTENSIF CARE UNIT RSDK SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 9 Juli 2009, jam 14.30 WIB
Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Pekerjaan : -
Status :
Alamat :
No Register :
Diagnosa Medis: Gagal Nafas, Penurunan Kesadaran,
Hemiparese Bilateral spastik, Suspect Stroke
Haemoragik

Identitas Penangguing jawab

Nama :
Umur :
Pekerjaan : -
Status :
Alamat :
Hubungan dengan klien :
II. PENGKAJIAN PRIMER
Subjektif : Kejadian ( trauma,KLL,Keracunan dll)
Faktor waktu

Objektif
a. Airway
Jalan nafas ada secret kantal, hipersalivasi, tidak ada reflek
batuk
b. Breathing
Respirasi memakai ventilator, frekuensi nafas klien 14 x/mnt
nafas mesin 12 x/mnt, TV: 400, , ronkhi kasar seluruh area
paru, SaO2 100 %
c. Circulation
Tekanan darah 132/45 mmHg, nadi 71 x/menit, suhu 37,7 0 C, ,
akral dingin (+), sianosis (+) bagian ekstremitas bawah,
capillary refill < 3 detik
III. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama
Kesadaran menurun : soporocoma
2. Riwayat penyakit sekarang
Kurang lebih 4,5 jam sebelum masuk rumah sakit (jam 16.30)
klien ditemukan keluarganya di kamar dalam keadaan tidak
 sadar dan sulit bernafas, banyak air liur/lendir dari mulut,
kurang lebih 1 jam sebelumnya setelah selesai makan dan
ngobrol-ngobrol dengan keluarganya. Klien tidak mengeluh nyeri
kepala, muntah (-), kejang (-). Klien tertidur (biasanya klien
tidak pernah tidur sore hari). Kemudian klien dibawa ke Rumah
sakit oleh keluarganya dan dirawat di ruang ICU sampai
pengkajian dilakukan.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien pernah dirawat di RSD Kudus 2 minggu yang lalu dengan
SNH, saat pulang klien masih mengalami hemiparese dextra,
merot dan pelo. Di rumah klien hanya berbaring di tempat tidur,
BAB dan BAK dengan pampers, klien dirawat oleh perawat di
rumah. Klien mempunyai riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu dan kontrol secara teratur.
4. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga klien DM, hipertensi, jantung dan pernafasan.
5. Pemeriksaan fisik
GCS (E1M2V1 ) E : 4 : Spontan
3 : Dengan perintah
2 : Dengan Nyeri
1 : Tidak ada respon
V : 5 : Berorientasi
4: Bicara membingungkan
3 : Kata kata tidak tepat
2 : Suara tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada respon
M : 6 : Dengan perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4: Menarik area nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi
1 : Tidak ada respon

Kepala , Mata ,Leher, Telinga, Mulut: terpasang ET dihubungkan

dengan ventilator, Hidung: terpasang NGT
Paru – paru: Au: Suara ronkhi seluruh area paru
Jantung :
Abdomen: TAK
 Pelvis genetalia: apakah ada jaringan lunak,perdarahan, deformitas
tulang , nyeri
Ekstrimitas:
Atas: akral dingin(-), sianosis(-), edema (+), terpasang infuse RL
20 tetes / menit
Bawah: akral dingin(+), sianosis(+), edema (-), varises (-)
, refleks Babinsky positif, kaku kuduk (-)

6.Pola Fungsional ( Khusus yang mengalami masalah )

Hasil konsul ahli mata: ditemukan adanya peningkatan TIK

Data Penunjang
Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan Harga
Normal
8 Juli 2005 Lekosit 17 Ribu / 4 - 11
mmk
Trombosit 751 Ribu / 150 – 400
mmk
GDS 126 Mg / dl 80 – 110
9 Juli 2005 Asam urat 7,90 Mg / dl 2,60 – 7,20
10 Juli Protein total 5,8 Gr/dl 6,4 – 8,2
2005
Albumin 2,6 Gr/dl 3,5 – 5,0
7. Terapi
-
Posisi kepala elevasi 300 -
Piracetam (fepiram, 12 gr) dalam
-
Infus RL II 20 6 jam, dilanjutkan 4 x 3gr
tetes/menit -
Kalnex 6 x 1gr
-
Infus comafusin I -
Nicholin 2 x 250 mg
-
Infus cernevit I -
Cravit 100 cc/24 jam

NGT (makan & minum): diet cair 1200 kkal 50 gr protein rendah
garam dalam 24 jam diberikan tiap 4 jam sekali

ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Masalah
2. DS: - Peningkatan Gangguan
DO: tekanan intra perfusi
 Hasil konsul ahli mata: kranial jaringan
ditemukan adanya TIK ↑ serebral
 Pupil 4 mm
 TD : 132 / 45 mmHg
 Nadi : 71 x / menit
 Reflek Babinsky : positif
 Suhu : 390 C
 Trombo : 750 rb/mmk
3. DS: - Peningkatan Bersihan
DO: jumlah / jalan nafas
  Peningkatan produksi secret viskositas sekret tidak efektif
 Akumulasi secret kental di jalan jalan nafas
nafas
 Sekresi tertahan
 Auskultasi paru terdengar
ronchi (+)
DS:- Pemasangan Resti Infeksi
DO: selang ET dengan
 Terpasang ET dan ventilator kondisi lemah
 Leukosit 17.000 /mmk
 Suhu 39 0C
DS: - Ketidakmampuan Perubahan
DO: menelan pola nutrisi
 Klien diet personde 1200 kkal 50
gr protein rendah garam dalam
24 jam diberikan tiap 4 jam
 Albumin 2,6 mg/dl

Diagnosa keperawatan yang muncul;

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
jumlah / viskositas sekret paru
2. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya
peningkatan TIK
3. Infeksi berhubungan dengan pemasangan selang ET dengan kondisi
lemah
4. Perubahan pola nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan
menelan

NURSING CARE PLAN

NO TUJUAN &KRITERIA HASIL INTERVENSI
DP
1. Setelah dilakukan tindakan  Catat karakteristik bunyi nafas
keperawatan selama  Catat karakteristik batuk, produksi dan
bersihan jalan nafas efektif sputum
Kriteria hasil :  Monitor status hidrasi untuk mencegah
 Jalan nafas bersih dan sekresi kental
dapat dipertahankan  Berikan humidifikasi pada jalan nafas
 Bunyi nafas  Pertahankan posisi tubuh / kepala dan
bersih/ronkhi gunakan ventilator sesuai kebutuhan
berkurang / hilang  Observasi perubahan pola nafas dan
 Sekret tidak kental upaya bernafas
dan bisa dikeluarkan  Berikan lavase cairan garam faaal sesuai
indiaksi untuk membuang sekresi yang
lengket
 Berikan FiO2 40 %
 Berikan fisioterapi dada
2 Setelah dilakukan tindakan  Kaji penyebab penurunan perfusi
keperawatan selama 2 x 24 jaringan serebral
jam , gangguan perfusi  Catat status neurologi secara teratur,
jaringan serebral bandingkan dengan nilai standart
berkurang/hilang dengan  Kaji respon motorik
kriteria hasil : 
Pantau tekanan darah
- Tanda–tanda peningkatan 
Evaluasi : pupil: catat ukuran pupil,
TIK berkurang/hilang respon terhadap cahaya
- Tanda – tanda vital dalam  Pantau suhu tubuh pasien
batas normal 
Pantau intake, output
- Tak ada penurunan 
Tinggikan kepala 300
kesadaran. 
Berikan obat sesuai indikasi

3 Setelah dilakukan tindakan  Evaluasi warna, jumlah, konsistensi

keperawatan selama 2 x 24
jam infeksi dapat teratasi
dengan criteria hasil:
 Tanda vital dalam batas
normal
 Leukosit 4000 – 
11.000 /mmk
sputum tiap penghisapan
 Tampung specimen untuk kultur dan
sensitivitas sesuai indikasi
 Pertahankan teknik steril bila melakukan
penghisapan
Ganti sirkuit ventilator tiap 72 jam
 Lakukan pembersihan oral tiap shift
 Monitor tanda vital terhadap infeksi
 Alirkan air hangat dalam selang ventilator
dengan cara eksternal keluar dari jalan
nafas dan reservoir humidifier
 Pakai sarung tangan steril tiap
melakukan tindakan / cuci tangan prinsip
steril
 Pantau keadaan umum
 Pantau hasil pemeriksaan laborat untuk
kultur dan sensitivitas
 Pantau pemberian antibiotik

4 Setelah dilakukan tindakan  Kaji status gizi klien

keperawatan selama 2 x 24  Hitung kebutuhan gizi tubuh atau
jam klien mampu kolaborasi tim gizi
mempertahankan nutrisinya  Pertahankan asupan kalori dengan
sesuai dengan makan per sonde atau nutrisi perenteral
kebutuhannya, dengan sesuai indikasi
criteria hasil:  Periksa laborat darah rutin dan protein
 Asupan diet personde
adekuat
 Albumin dalam rentang
 3,4–5 gr/dl

CATATAN KEPERAWATAN
N
TGL/ T
O IMPLEMENTASI RESPON
JAM
DP
1 -
Mengkaji pernafasan - RR mesin 12
x/mnt, SaO2
100 %
14.15 - Mengauskultasi bunyi nafas. masih ada ronchi
di seluruh area
paru
Melakukan isap lendir sesuai indikasi lender dapat
14.30 keluar, suara
nafas bersih
Memberikan posisi elevasi kepala 300 : Posisi tidur klien
kepala lebih
tinggi
15.15 -
Memantau
-
Memantau setting pemberian ventilasi setting
mekanik pemberian
ventilasi
mekanik
-
16.00 2. -
Menentukan faktor penyebab penurunan
perfusi dan peningkatan TIK
Respon : penurunan perfusi jaringan
kemungkinan disebabkan oleh sumbatan
16.15 pembuluh darah di cerebral
-
Mencatat status neurologi secara teratur
16.30 Respon : nilai GCS 4
-
Memantau tekanan darah
17.00 Respon : TD 155/76 mmHg
-
Memantau suhu tubuh pasien
20.00 Respon : Suhu tubuh 38,3
-
Memantau intake, output, turgor
16.00 Respon : intake 403, output 600, turgor
kulit sedang
-
Mempertahankan posisi elevasi 300
19.00 Respon : posisi tempat elevasi 300
-
Mempertahankan pemberian ventilator
Respon : Jenis ventilasi IPPV, tidal volume
400, PEEP/PIP 5, F102/flow 40%
-
Memberikan obat sesuai indikasi
Respon : injeksi nootrophyl 3 gr masuk
injeksi cravit 500mg (100 cc) masuk
ekstra pamol 500 mg
3 - Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi
19.00 sputum tiap penghisapan warna sputum
kuning, kental,
kurang lebih 20
20.00 - Mempertahanakan teknik steril bila cc
melakukan penghisapan setiap
melakukan
penghisapan
menggunakan
sarung tangan
16.00 dan slang yang
 steril
- Melakukan pembersihan oral tiap shift
17.00 Respon: mulut dan sekitarnya bersih
- Memonitor tanda vital terhadap infeksi
17.30 Respon: TD 152/68 mmHg, HR 95 x/mnt,
suhu: 39,2 0C
- Memantau keadaan umum
19.00 Respon: lemah
- Memantau hasil pemeriksaan laborat
Respon: hasil laborat lekosit 17 rb/mmk (8
Juli 2005)
- Memantau pemberian antibiotik
Respon : cravit masuk/24 jam, tidak alergi
4 - Mengkaji status gizi klien BB 50 Kg, TB 155
14.30 cm, mukosa
lembab,
ekstremitas
bawah kulit mulai
mengelupas, hasil
laborat albumin
2,6 gr/dl
- Menghitung kebutuhan gizi tubuh atau
16.00 kolaborasi tim gizi diet cair 1200
Kkal 50 gram
protein rendah
garam dalam
24 jam setiap 4
jam

- Pertahankan asupan kalori dengan makan diet masuk 200

per sonde atau nutrisi perenteral sesuai cc
indikasi
- Periksa laborat darah rutin dan protein hasil laborat
albumin 2,6 gr/dl

CATATAN KEPERAWATAN
N
TGL/
O IMPLEMENTASI RESPON
JAM
DP
10/7/ 1 -
Mengkaji frekuensi, irama, kedalaman - RR mesin 14
05 pernafasan. x/mnt, SaO2
14.00 100 %
-
Mengauskultasi bunyi nafas. - masih ada
ronchi di
14.15 Melakukan isap lendir sesuai indikasi seluruh lapang
paru
-
Memberikan posisi elevasi kepala 300 - stlh dilakukan
isap lendir,
15.15 -
Memantau setting pemberian ventilasi sputum bersih,
mekanik suara nafas
bersih
-
10-7- 2. -
Menentukan faktor yang berhubungan -
penurunan
2005 dengan keadaan tertentu, yang dapat perfusi jaringan
16.00 menyebabkan penurunan perfusi dan kemungkinan
potensial peningkatan TIK disebabkan
oleh sumbatan
pembuluh
 darah di
cerebral
16.15 -
Mencatat status neurologi secara teratur -
nilai GCS 4

16.00 -
Mengkaji respon motorik thd perintah -klien
sederhana mengalami
penurunan
kesadaran
17.00 -
Memantau tekanan darah
-TD 155/76
20.00 -
Memantau suhu tubuh pasien mmHg
Suhu tubuh
38,3
16.15 -
Memantau intake, output, turgor -
intake 403,
output 600,
19.00 turgor kulit
-
Meninggikan kepala 300 sedang
-
posisi kepala
-
Mempertahankan pemberian ventilator elevasi 300
-
Memberikan obat sesuai indikasi -
Obat masuk
injeksi nootrophyl 3 gr masuk tidak ada alergi
injeksi cravit 500mg (100 cc) masuk
ekstra pamol 500 mg
tang 3 - Mengevaluasi warna, jumlah, konsistensi - warna sputum
sputum tiap penghisapan kuning, kental,
kurang lebih 20 cc
- Mempertahanakan teknik steril bila - setiap melakukan
14.00 melakukan penghisapan penghisapan
menggunakan
sarung tangan dan
slang yang steril
-mulut dan
16.00 - Melakukan pembersihan oral tiap shift sekitarnya bersih
mulut dan sekitarnya bersih

17.00 - Memonitor tanda vital terhadap infeksi TD 155/67

mmHg, HR 80
x/mnt, suhu
17.30 - Memantau keadaan umum 38,3 0 C
klien tidak sadar
- Memantau hasil pemeriksaan laborat untuk
15.00 kultur dan sensitivitas cravit msuk/24
hasil laborat lekosit 17 rb/mmk Memantau jam, tdk alergi
pemberian antibiotik

19.00

14.30 4 - Mengkaji status gizi klien BB 50 Kg, TB 155

cm, mukosa
lembab,
ekstremitas bawah
kulit mulai
mengelupas, hasil
laborat albumin
2,6 gr/dl
- Menghitung kebutuhan gizi tubuh atau diet cair 1200
16.00 kolaborasi tim gizi Kkal 50 gram
protein rendah
garam dalam 24
 jam setiap 4 jam

- Pertahankan asupan kalori dengan makan diet masuk 200

per sonde atau nutrisi perenteral sesuai cc
indikasi
hasil laborat
- Periksa laborat darah rutin dan protein albumin 2,6 gr/dl

Catatan Perkembangan

Jam 20.00 , Tanggal

S:
O:
- RR mesin: 14 x/menit
- Ronkhi masih ada
- Reflek batuk tidak ada
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Observasi TTV tiap jam
- Lakukan suction bila perlu

Jam 20.00 Tanggal

S:-
O:
- Sesak nafas tidak ada
- RR mesin 14x/mnt
- Nafas dalam dan irama teratur
- TD 152 / 68 mmHg
- Nadi 95 x/menit
- Suhu 39,20C
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Lakukan Kompres
dingin

Jam 20.00 Tanggal

S:-
O:
- Lekosit : 17 rb/mmk
- TD 152 / 68 mmHg
- Nadi 95 x/menit
- Suhu 39,20C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi