Rciu Libro

CAPÍTULO 33
Retraso del crecimiento

intrauterino
AHMET ALEXANDER BASCHAT y HENRY L. GALAN
Regulación del crecimiento fetal 777 Estudio anatómico fetal 787 Evaluación del bienestar fetal 795
Definición y patrones de la restricción Evaluación del líquido amniótico 787 Control materno de la actividad fetal 795
del crecimiento fetal 777 Velocimetría Doppler 788 Análisis de la frecuencia cardíaca
Causas de la restricción Pruebas cruentas 789 fetal 795
del crecimiento intrauterino 779 Cribado y prevención de la restricción Volumen del líquido amniótico 796
Manifestaciones maternas y fetales de crecimiento fetal 790 Parámetros biofísicos 796
del retraso del crecimiento Antecedentes maternos 791 Ecografía Doppler 797
intrauterino 780 Determinaciones en el suero Pruebas fetales cruentas 799
Efectos sobre la madre 780 materno 792 Previsión de la progresión del deterioro
Efectos sobre el feto 780 Exploración física 792 fetal 800
Herramientas diagnósticas Velocimetría Doppler Momento del parto 803
en la restricción del crecimiento materna 792 Consideraciones generales 805
fetal 784 Abordaje integrado del cribado 793 Parto 806
Biometría fetal 785 Estrategias preventivas 793 Resultados 806
Intervalos de referencia que definen Manejo en la práctica clínica 793 Resultados a corto plazo 806
el crecimiento fetal 786 Opciones terapéuticas 793 Resultados a largo plazo 807
PRINCIPALES ABREVIATURAS
AEG Adecuado para la edad gestacional PAPP-A Proteína A plasmática asociada
AFP α-fetoproteína al embarazo
AVTD Ausencia de velocidad telediastólica PBF Perfil biofísico
BPN Bajo peso al nacer PCR Reacción en cadena de la polimerasa
CA Circunferencia abdominal PEG Pequeño para la edad gestacional
CC Circunferencia de la cabeza PFEE Peso fetal estimado por ecografía
CTGi Cardiotocografía informatizada PLGF Factor de crecimiento placentario
CV Conducto venoso PTC Prueba de tolerancia a las contracciones
DBP Diámetro biparietal uterinas
DTC Diámetro transcerebeloso RCF Restricción del crecimiento fetal
ECN Enterocolitis necrosante RCIU Restricción del crecimiento intrauterino
FCF Frecuencia cardíaca fetal RCIUs Restricción del crecimiento intrauterino
FEP Fecha estimada del parto selectivo
hCG Gonadotropina coriónica humana S/D Proporción sistólica/diastólica
HIV Hemorragia intraventricular SDR Síndrome de dificultad respiratoria
ICP Índice cerebroplacentario UCIN Unidad de cuidados intensivos
ILA Índice de líquido amniótico neonatales
LF Longitud del fémur VLA Volumen de líquido amniótico
MdM Múltiplos de la mediana VTDI Velocidad telediastólica invertida
NST Test no estresante (nonstress test)
La identificación de los embarazos con riesgo de problemas mortalidad perinatal. En comparación con los homólogos de
perinatales prevenibles es un objetivo principal del profesional crecimiento adecuado, las tasas de mortalidad en los recién
que proporciona cuidados obstétricos. Los embarazos en los que nacidos con retraso del crecimiento son de 6 a 10 veces mayo-
procesos intrauterinos adversos provocan que el feto no pueda res; se han comunicado tasas de mortalidad perinatal tan altas
alcanzar su potencial de crecimiento constituyen dicho grupo como 120 por cada 1.000 para todos los casos de RCIU y 80
de alto riesgo. Junto con la prematuridad, la restricción del cre- por cada 1.000 tras la exclusión de los lactantes anómalos.
cimiento intrauterino (RCIU) es la segunda causa principal de Hasta el 53% de los mortinatos prematuros y el 26% de los
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Capítulo 33 Retraso del crecimiento intrauterino 777
mortinatos a término presentan retraso del crecimiento. En los El desarrollo y la maduración simultáneos de la circulación fetal
supervivientes, la incidencia de asfixia intraparto puede ser tan como un conducto para el suministro de nutrientes y residuos
alta como del 50%.1 La prevención de algunas complicaciones permiten la distribución preferente de nutrientes en el feto. La
perinatales que provocan desenlaces adversos en fetos con retraso sangre rica en nutrientes y oxígeno de la circulación vellositaria
del crecimiento es posible con la identificación y el tratamiento primitiva entra en el feto a través de la vena umbilical. El con-
prenatal adecuados. En este capítulo se revisan el crecimiento fetal ducto venoso (CV) es la primera desviación de distribución que
normal y alterado, la definición de crecimiento fetal anómalo, el se encuentra. Mediante la modulación en la desviación del CV,
efecto del retraso del crecimiento fetal (RCF) y la incorporación la proporción de sangre venosa umbilical distribuida al hígado
de este conocimiento en el cribado, el diagnóstico y el tratamien- y al corazón cambia con el avance de la gestación. Cerca del
to de estos embarazos de alto riesgo. Restricción del crecimiento término, del 18 al 25% del flujo venoso umbilical se desvía a
intrauterino (RCIU), restricción del crecimiento fetal (RCF) y pequeño través del CV para llegar a la aurícula derecha en esta corriente
para la edad gestacional (PEG) son términos que, con frecuencia, de alta velocidad; el 55% alcanza el lóbulo hepático izquierdo
se utilizan de forma indistinta cuando se describe al feto pequeño. dominante, y el 20% llega a los lóbulos hepáticos derechos
(fig. 33-1). Las diferencias en la dirección y velocidad de la sangre
que entra en la aurícula derecha aseguran que la sangre rica en
REGULACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL nutrientes se distribuya al ventrículo izquierdo, el miocardio y
El crecimiento fetal está regulado a múltiples niveles y requiere el el cerebro, y el retorno venoso bajo en nutrientes se distribuya a
desarrollo satisfactorio de la interfase placentaria entre los com- la placenta para la nueva oxigenación y el intercambio de dese-
partimentos materno y fetal. En el inicio del primer trimestre, chos. Este proceso de distribución sanguínea se conoce como
las vellosidades de anclaje que se originan a partir del citotrofo- flujo preferente.2 Además de esta distribución general del gasto
blasto conectan la decidua al útero y, de esa manera, establecen la cardíaco del lado izquierdo y derecho, varios órganos pueden
adherencia placentaria. Esto permite la formación de conexiones modificar el flujo sanguíneo local para satisfacer las demandas de
vasculares entre la circulación materna y el espacio intervellosi- oxígeno y nutrientes por autorregulación.
tario, de modo que cantidades cada vez mayores de productos Cuando se alcanzan las etapas importantes en el desarrollo
de secreción placentaria puedan alcanzar la circulación materna materno, placentario y fetal, el crecimiento placentario y fetal
(v. capítulo 1). avanza con normalidad. Las adaptaciones metabólicas y vascula-
El trofoblasto velloso se convierte en el principal sitio pla- res de la madre promueven un aporte continuo y mejorado de
centario de intercambio materno-fetal. A las 16 semanas de nutrientes al útero, y los mecanismos de transporte placentario
gestación, la microvellosidad materna y la capa basal fetal se permiten un intercambio bidireccional eficiente de nutrientes y
encuentran a solo 4 µm de separación, y presentan poca resis- desechos. El crecimiento placentario y fetal a lo largo de los tres
tencia a la difusión pasiva. La elaboración de mecanismos de trimestres se caracteriza por la sucesión de hiperplasia celular,
transporte activo para tres clases de nutrientes primarios –glu- hiperplasia más hipertrofia y, finalmente, por hipertrofia solo.
cosa, aminoácidos y ácidos grasos libres– y un incremento en el El crecimiento placentario sigue una curva sigmoidea que se esta-
área de superficie vellosa aumentan la capacidad y la eficiencia biliza a mitad del embarazo previo al crecimiento exponencial del
del transporte transplacentario activo. La producción vascular feto en el tercer trimestre. Durante esta fase de crecimiento fetal
a través de la placenta también aumenta en los compartimentos exponencial del 1,5% al día, el aumento de peso inicial se debe
materno y fetal. La invasión citotrofoblástica extravellositaria de al crecimiento longitudinal y de la masa muscular y, por tanto,
las arterias espirales maternas provoca una pérdida progresiva se correlaciona con el transporte de glucosa y aminoácidos. El
de la media musculoelástica, un proceso paralelo en el lado 80% del aumento de grasa fetal se acumula después de las 28
fetal por la ramificación vascular vellositaria continua. Esto semanas de gestación, lo que proporciona reservas corporales
produce una reducción considerable de la resistencia al flujo esenciales en preparación para la vida extrauterina. De las 32
sanguíneo en los vasos uterinos y umbilicales, que convierte semanas en adelante, las reservas de grasa aumentan del 3,2% del
ambas circulaciones en lechos vasculares de baja resistencia peso corporal fetal al 16%, lo que explica la importante reducción
y alta capacidad. Debido a estos desarrollos, hasta 600 ml/ en el contenido de agua corporal.3
min de gasto cardíaco materno alcanzan un área de intercambio Varios posibles mecanismos pueden poner a prueba la capaci-
placentario hasta de 12 m2 a término. En el compartimento dad compensatoria de la unidad materno-placentaria-fetal, hasta
fetal esto se corresponde con un volumen de flujo sanguíneo tal punto que el fracaso en alcanzar el potencial de crecimiento
de 200-300 ml/kg/min durante toda la gestación. Esta mag- puede ser el resultado final.
nitud de flujo sanguíneo materno es necesaria para asegurar el
mantenimiento de la función placentaria, que es demandante y
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consume tanto como el 40% del oxígeno y el 70% de la glucosa DEFINICIÓN Y PATRONES DE LA RESTRICCIÓN
suministrados. El desarrollo y el crecimiento óptimos del feto DEL CRECIMIENTO FETAL
dependen de la magnitud del aporte materno de nutrientes y El crecimiento fetal normal implica hiperplasia e hipertrofia
oxígeno al útero que deja suficiente excedente para la utilización a nivel celular. La alteración de la dinámica del crecimien-
del sustrato fetal. to fetal puede provocar una reducción en el número y el
De los nutrientes primarios transportados de forma activa, tamaño de las células o ambos, que, finalmente, da lugar a
la glucosa es el combustible oxidativo predominante, mien- un peso, masa corporal o proporción corporal anómalos al
tras que los aminoácidos son los principales contribuyentes a nacer. La clasificación de crecimiento anómalo ha evolucionado
la síntesis de proteínas y a la masa muscular. La glucosa y, en considerablemente durante el último siglo. Desde sus orígenes
menor medida, los aminoácidos impulsan el eje de los factores modernos en 1919, cuando Yippo fue el primero en calificar a
de crecimiento seudoinsulínicos (IGF) y, por tanto, estimulan el los recién nacidos con un peso al nacer por debajo de 2.500 g
crecimiento longitudinal del feto. como «prematuros», a la descripción del potencial de crecimiento
778 Sección V Gestación complicada
FIGURA 33-1 Circulación venosa umbilical y hepática del feto. Las flechas indican la dirección del flujo venoso, y el color muestra el contenido de
oxígeno (rojo = alto; violeta = medio; azul = bajo). AD, aurícula derecha; AO, agujero oval; CV, conducto venoso; SP, seno portal; VB, vesícula biliar;
VCI, vena cava inferior; VH, vena hepática; VPD, vena porta derecha; VPE, vena porta extrahepática; VPI, vena porta izquierda; VU, vena umbilical.
(Tomado de Mavrides E, Moscoso G, Carvalho JS, et al. The anatomy of the umbilical, portal and hepatic venous systems in the human fetus at
14-19 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:598.)
individualizado, el reconocimiento de los recién nacidos PEG crecimiento por el percentil del peso al nacer. Esto dio lugar
ha avanzado notablemente. Con la llegada de la ecografía, el a la clasificación aceptada en la actualidad del peso al nacer
reconocimiento y estudio de las anomalías del crecimiento fetal como muy pequeño para la edad gestacional (MPEG; < per-
se amplió al período prenatal. Es importante señalar que en la centil 3), pequeño para la edad gestacional (PEG; < percentil
literatura médica obstétrica y pediátrica se utilizan de forma indis- 10), adecuado para la edad gestacional (AEG; percentil 10
tinta varias definiciones que describen el crecimiento anómalo, al 90) o grande para la edad gestacional (GEG; percentil
pero no necesariamente describen la misma población. > 90). Aunque los percentiles de peso al nacer son superiores
La terminología para clasificar los trastornos del crecimiento a la hora de identificar al recién nacido pequeño, no tienen en
fetal se ha ampliado de modo específico en las últimas cua- cuenta la proporcionalidad del crecimiento ni el potencial de
tro décadas, lo que ha generado confusión entre los diversos crecimiento del individuo. Por tanto, los recién nacidos con
términos utilizados. Desde los años sesenta, el crecimiento se un percentil normal de peso al nacer, pero proporción corporal
ha clasificado por el valor absoluto del peso al nacer como anómala como consecuencia del retraso de crecimiento diferen-
bajo peso al nacer (BPN; < 2.500 g), muy bajo peso al nacer cial, pueden pasarse por alto. De manera similar, los percentiles
(MBPN; < 1.500 g), peso al nacer extremadamente bajo de peso al nacer no distinguen entre el recién nacido pequeño
(PNEB; < 1.000 g) o macrosomía (> 4.000 g). Posterior- con crecimiento normal dado su potencial genético y el recién
mente, los estudios realizados por Lubchenco, Usher, Battaglia nacido que presenta restricción del crecimiento debido a un
y otros autores demostraron que solo la comparación del peso proceso de enfermedad.
real al nacer con el peso esperado en una población de la misma La detección de masas o proporciones corporales anómalas
edad gestacional identificó a los recién nacidos pequeños en se basa en las mediciones y los cocientes antropométricos, que
riesgo de un desenlace adverso. La adopción de este concepto son relativamente independientes del sexo y la raza y, hasta cier-
de «ligero» y «pesado» para la edad gestacional sirvió como to punto, de la edad gestacional y, por tanto, también de los
introducción de intervalos de referencia poblacionales para el percentiles tradicionales de peso al nacer. El índice ponderal
peso al nacer en los años setenta y permitió la clasificación del ([peso al nacer en gramos/longitud de coronilla a talón]3 × 100)
presenta una precisión alta para la identificación del PEG y relativa preservación de la cabeza, pero al final progresa a un
la macrosomía. El índice ponderal se correlaciona más estre- retraso simétrico del crecimiento a medida que la insuficiencia
chamente con la morbimortalidad perinatal que los percentiles placentaria empeora. De forma alternativa, la evolución aguda de
tradicionales de peso al nacer, pero puede pasar por alto al recién una enfermedad vírica fetal puede dar lugar de forma temporal
nacido proporcionalmente pequeño y delgado con retraso del a una detención del crecimiento con la subsiguiente reanudación
crecimiento. Actualmente se están llevando a cabo varios estudios de un patrón de crecimiento normal.
para determinar los métodos estadísticos más adecuados para Aunque la definición y la clasificación de la RCF han evo-
calcular el potencial de crecimiento personalizado entre las etnias. lucionado notablemente, la investigación todavía se encuen-
Se espera que estos mejoren la identificación prenatal precisa del tra en marcha. Los tamaños pequeños de los fetos y los recién
feto PEG. nacidos deben considerarse como un signo físico más que una
La clasificación del crecimiento anómalo durante la vida enfermedad específica que justifique una mayor investigación
fetal supone un avance importante, porque abre la posibilidad de las causas subyacentes. Dado que el término pequeño para
de la detección prenatal que conduce al abordaje preventivo la edad gestacional simplemente identifica a un feto por debajo
o terapéutico. El concepto de percentiles se ha adaptado a la de un límite de peso específico sin identificar ninguna causa
biometría ecográfica del feto. En consecuencia, los parámetros de subyacente, la designación de PEG se utilizará en este capítulo
crecimiento de la cabeza, el abdomen y el esqueleto se relacionan cuando no haya una causa subyacente evidente. Los términos
con intervalos de referencia poblacionales. A continuación, se restricción del crecimiento intrauterino y restricción del crecimiento
describe con detalle el diagnóstico prenatal de RCF según la fetal implican que algún proceso patológico ha impedido la
biometría ecográfica. obtención del potencial de crecimiento genético, y estos términos
Además de la detección de mediciones individuales más se utilizarán en consecuencia en este capítulo con un enfoque
pequeñas y peso más bajo, se han descrito dos patrones prin- en la patología placentaria subyacente. Desde la perspectiva del
cipales de crecimiento fetal alterado: asimétrico y simé- obstetra responsable, la identificación prenatal de la RCIU es
trico. En el patrón de crecimiento asimétrico, el crecimiento más pertinente, porque permite el tratamiento fetal prospectivo
somático (p. ej., la circunferencia abdominal [CA] y la parte adecuado. Por el contrario, la identificación prenatal del feto
inferior del cuerpo) muestra un retraso importante, mientras constitucionalmente pequeño permitirá al obstetra tranquilizar
que existe una preservación relativa o absoluta del creci- a la paciente. Para formular un abordaje uniforme a la detección
miento de la cabeza. En el patrón de crecimiento simétrico, prenatal y al tratamiento perinatal, es fundamental un cono-
el crecimiento del cuerpo y de la cabeza se ven afectados cimiento de la repercusión materna y fetal de la insuficiencia
por igual. Los patrones de crecimiento asimétrico se producen placentaria.
por dos procesos. En el primero, el volumen hepático se redu-
ce debido al agotamiento de las reservas de glucógeno como
consecuencia del aporte limitado de nutrientes, lo que provoca CAUSAS DE LA RESTRICCIÓN
una disminución en la CA. En el segundo, las elevaciones en la DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
resistencia al flujo sanguíneo placentario aumentan la poscarga Los mecanismos exactos por los que diversos procesos interfieren
cardíaca derecha y promueven la desviación del gasto cardíaco en la placentación normal y culminan ya sea en un aborto o en
hacia el ventrículo izquierdo debido a la disposición en paralelo una RCIU son de gran importancia. Las enfermedades que dan
de la circulación fetal y la presencia de comunicaciones cen- lugar a un RCF, en general, consisten en trastornos maternos,
trales. De esta forma, aumenta el aporte de sangre y nutrientes uterinos, placentarios y fetales. Estas afecciones producen retra-
a las estructuras vitales de la parte superior del cuerpo, lo que so del crecimiento al afectar al aporte de nutrientes y oxígeno a la
presumiblemente produce una relativa «preservación de la placenta (causas maternas), al paso de nutrientes y oxígeno a través
cabeza». Normalmente, la RCF de forma simétrica se produce de la placenta (causas placentarias), y a la absorción de nutrientes
cuando la interferencia en el proceso de crecimiento da lugar o la regulación de los procesos de crecimiento del feto (causas
a una disminución en el número y el tamaño de las células, fetales). En la práctica clínica, puede producirse una superposición
por lo general como consecuencia de una lesión en el primer considerable entre las afecciones que determinan la manifestación,
trimestre. Como resultado, todas las partes del cuerpo se ven la progresión y el desenlace.
afectadas por igual, lo que produce un crecimiento pequeño Las causas maternas de RCF son, entre otras, enfermeda-
de forma uniforme. des vasculares, como trastornos hipertensivos del embarazo,
El patrón de crecimiento fetal depende de la causa subya- vasculopatía diabética, enfermedad vascular del colágeno y
cente de retraso del crecimiento y del momento y la duración trombofilia, y nefropatía crónica. Las anomalías del feto y/o
de la lesión. La insuficiencia uteroplacentaria se asocia, por la placenta también pueden dar lugar a RCF. Las anomalías
lo general, con un retraso asimétrico del crecimiento fetal cromosómicas, las malformaciones congénitas y los síndromes
debido a los mecanismos antes mencionados. La aneuploidía, genéticos se han asociado con menos del 10% de los casos de
los síndromes no aneuploides y las infecciones víricas alteran RCIU.4 De manera similar, aunque reconocida desde hace tiempo
la regulación de los procesos de crecimiento o interfieren en como causa de retraso del crecimiento, la infección uterina tam-
el crecimiento en la etapa de hiperplasia celular. Esto nor- bién representa menos del 10% de todos los casos. Sin embargo,
malmente da lugar a un retraso simétrico del crecimiento. las causas genéticas e infecciosas son de especial importancia,
Los procesos específicos, como la displasia esquelética, pueden porque el desenlace perinatal y a largo plazo viene determina-
producir distintos patrones de crecimiento por sus consecuencias do, en última instancia, por el proceso subyacente, con escaso
diferenciales sobre el crecimiento esquelético axial y periféri- efecto potencial a través de las intervenciones perinatales.
co. Dado que el crecimiento es dinámico, el patrón de retraso El retraso del crecimiento se ha observado en el 53% de los
del crecimiento puede evolucionar a lo largo de la gestación. casos de trisomía 13 y en el 64% de los casos de trisomía 18, y
La enfermedad placentaria puede presentarse inicialmente con puede manifestarse tan pronto como en el primer trimestre. Otras
CUADRO 33-1 CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO una compensación satisfactoria, las consecuencias de la escasez
DEL RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO de nutrientes pueden permanecer, en gran parte, subclínicas,
solo para ser desenmascaradas a través de su efecto restrictivo
Maternos sobre el crecimiento fetal exponencial en el segundo al tercer
• Enfermedad hipertensiva trimestre. En estos casos, la consecuencia puede ser el retraso
• Diabetes pregestacional del crecimiento de inicio tardío, una disminución en el tejido
• Cardiopatía cianótica adiposo o proporciones corporales anómalas al nacer.
• Enfermedad autoinmunitaria
• Enfermedad pulmonar restrictiva
• Altura elevada (> 3.000 m)
Efectos sobre la madre
• Tabaquismo/abuso de sustancias La disfunción placentaria afecta a varios aspectos de la adaptación
• Enfermedad por malabsorción /desnutrición materna al embarazo. Se han descrito asociaciones entre una
• Gestación múltiple placentación deficiente con insuficiente expansión del volumen
materno, aumento de la reactividad vascular y una curva «plana»
Fetales en la prueba de tolerancia a la glucosa. Las anomalías del desa-
• Exposición teratógena rrollo vascular placentario son de especial interés, porque pueden
• Infección fetal detectarse por ecografía Doppler de las arterias uterinas y, con
• Trastornos genéticos
frecuencia, son anteriores a la enfermedad clínica (fig. 33-2).
• Anomalías estructurales
Cuando la invasión trofoblástica permanece limitada a la porción
Placentarios decidual del miometrio, las arterias espirales y radiales de la madre
• Enfermedad placentaria primaria son incapaces de experimentar la transformación fisiológica en
• Desprendimiento e infarto de placenta vasos de baja resistencia que, por lo general, se espera a las 22-24
• Placenta previa semanas. Los infartos del suelo placentario materno, la obs-
• Mosaicismo placentario trucción de las vellosidades fetales y la fibrosis aumentan la
resistencia al flujo sanguíneo placentario, y producen una
discordancia en la perfusión placentaria materno-fetal que dis-
enfermedades que pueden presentar RCF son, por ejemplo, la minuye el área de intercambio eficaz. Con la progresiva oclusión
displasia esquelética y el síndrome de Lange. La base de datos vascular, la resistencia al flujo fetoplacentario está aumentada en
online de herencia en el hombre enumera más de 100 síndromes todo el lecho vascular y, al final, se reduce la masa placentaria
genéticos que pueden asociarse con RCF. De los microorganismos, metabólicamente activa. A continuación, se analiza la utilidad
el herpes, el citomegalovirus (CMV), la rubéola y el Toxoplasma diagnóstica y de cribado de los resultados ecográficos indicativos
gondii son causas bien documentadas de RCIU simétrica. de dicha patología
En el cuadro 33-1 se enumeran las causas comunes de RCIU.
El reconocimiento de estas es importante a la hora de planificar Efectos sobre el feto
las pruebas diagnósticas para los procesos específicos subyacentes. Cuando la disfunción placentaria altera el aporte de nutrientes
Aunque se encuentra más allá del alcance de este capítulo y desencadena la movilización fetal de las reservas hepáticas de
analizar el espectro de consecuencias clínicas, se debe reco- glucógeno, las manifestaciones físicas del retraso del crecimiento
nocer que el diagnóstico y el pronóstico de la RCF en los se hacen clínicamente aparentes. Además del signo cardinal de la
embarazos gemelares vienen determinados de forma crítica por RCF, se han descrito manifestaciones metabólicas, endocrinas,
la corionicidad (v. capítulo 32). La restricción del crecimiento hematológicas, cardiovasculares y conductuales de la insuficiencia
intrauterino selectiva (RCIUs) es un término específico apli- placentaria que se relacionan con la gravedad y la duración de la
cado a la RCF que ocurre en los gemelos monocoriónicos. El disfunción placentaria. De estas, las respuestas cardiovasculares
pronóstico y el perfil de riesgo pueden determinarse a partir y del sistema nervioso central (SNC) son las mejor estudiadas,
del patrón del flujo de la arteria umbilical.5 porque su evaluación incruenta se logra con facilidad mediante
Doppler vascular, ecografía en escala de grises y cardiotocografía, y
puede, por tanto, utilizarse para la vigilancia fetal. La apreciación
MANIFESTACIONES MATERNAS de la variedad de manifestaciones fetales ayuda a comprender las
Y FETALES DEL RETRASO DEL CRECIMIENTO posibles limitaciones de la vigilancia prenatal y proporciona un
INTRAUTERINO fundamento sobre el que apreciar los posibles efectos a corto y
La repercusión y las manifestaciones clínicas de la insufi- largo plazo de la insuficiencia placentaria.
ciencia placentaria dependen de la edad gestacional en el En los fetos con retraso del crecimiento, las manifestaciones
inicio, y de la gravedad y el tipo de enfermedad placenta- metabólicas ocurren al principio. Esto se debe a que, con un des-
ria. La interferencia precoz en la placentación normal afecta a censo de leve a moderado en el aporte uterino de nutrientes, en
todos los niveles del desarrollo placentario y fetal, y culmina en primer lugar, se afecta el aporte fetal, mientras que la alimentación
el cuadro clínico más grave, que puede dar lugar a un aborto placentaria se mantiene de forma preferente. Con el avance de
espontáneo o a una muerte fetal precoz. Si puede establecerse la insuficiencia placentaria, los déficits de nutrientes se vuelven
un aporte suficiente a la masa placentaria, puede ser posible una generalizados y dan lugar a una disminución en el tamaño fetal y
mayor diferenciación placentaria, pero la insuficiente adapta- placentario. Por consiguiente, con restricciones leves en el aporte
ción materna al embarazo y el aporte deficiente de nutrientes de oxígeno y glucosa, todavía se satisfacen las demandas fetales
presentan limitaciones. Si los mecanismos adaptativos permi- mediante una mayor extracción fraccional. Cuando el aporte
ten la supervivencia fetal continua, se desarrolla un retraso del uterino de oxígeno desciende por debajo de un valor crítico
crecimiento de inicio precoz con sus múltiples manifestaciones (0,6 mmol/min/kg de peso corporal fetal en ovejas), la oxigena-
fetales. Si la enfermedad placentaria es leve o se ha producido ción fetal empieza a descender y, finalmente, se acompaña de
FIGURA 33-2 A. Ondas de velocidad de flujo de la arteria uterina. La invasión normal del trofoblasto da lugar a una circulación vascular placentaria
de baja resistencia y a alta capacidad que puede documentarse con velocimetría Doppler de la arteria uterina. La onda de velocidad de flujo en
A se obtuvo a las 24 semanas de gestación y muestra velocidades de flujo diastólico altas. Dicho patrón de flujo indica una invasión satisfactoria
del trofoblasto. B. La segunda onda muestra velocidades diastólicas más bajas y una incisura (notch) diastólica temprana (asteriscos). Este patrón
de flujo refleja la mayor resistencia al flujo sanguíneo en las arterias espirales y el lecho vascular placentario anterógrado. La persistencia de la
incisura más allá de las 24 semanas de gestación se asocia con un mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal y/o trastornos hipertensivos
del embarazo.
hipoglucemia fetal. La hipoglucemia, inicialmente leve, provoca Las manifestaciones endocrinas fetales de la insuficiencia
una respuesta debilitada de insulina pancreática fetal que permite placentaria resultan de interés, porque son responsables de la
la gluconeogenia a partir de las reservas hepáticas de glucógeno. disminución del crecimiento y de los procesos de desarrollo. Los
Las mínimas reservas hepáticas de glucógeno en el feto se ago- descensos en la glucosa y los aminoácidos fetales disminuyen de
tan con rapidez, ya que la glucosa y el lactato son desviados con forma indirecta la insulina y los factores IGF-I e IGF-II como los
carácter preferente a la placenta. Un déficit de nutrientes cada vez principales reguladores endocrinos del crecimiento longitudinal.
mayor provoca un empeoramiento de la hipoglucemia fetal, lo La precipitación coordinada por leptina de las reservas grasas se
que disminuye el mantenimiento del metabolismo oxidativo fetal ve afectada de forma similar. Además, la disfunción celular pan-
y la alimentación placentaria. Con una limitación aún mayor del creática se hace patente mediante una disminución del cociente
metabolismo oxidativo asociada con la disminución de los meca- insulina/glucosa y una alteración de la tolerancia a la glucosa
nismos de transporte placentario y la hipoglucemia más intensa, fetal. Las elevaciones considerables de la hormona liberadora de
se hace necesario el uso de otras fuentes energéticas fetales, y se corticotropina (CRH), hormona adrenocorticótropa (ACTH) y
producen consecuencias metabólicas más extensas. La limitación
del paso de aminoácidos y la descomposición de las proteínas
musculares endógenas para obtener aminoácidos gluconeógenos TABLA 33-1 RESUMEN DE LAS RESPUESTAS
reducen los aminoácidos de cadena ramificada y otros esenciales.6 METABÓLICAS A LA INSUFICIENCIA
De manera simultánea, el lactato se acumula debido a la capacidad PLACENTARIA
limitada de metabolismo oxidativo. El paso placentario de ácidos SUSTRATO CAMBIO
grasos pierde su selectividad, especialmente para los ácidos grasos
Glucosa Disminución proporcional al grado de hipoxemia fetal
esenciales. La reducción en la utilización provoca un aumento Aminoácidos Disminución importante de aminoácidos de cadena
de las concentraciones de ácidos grasos libres y triglicéridos en ramificada (valina, leucina, isoleucina), así como de
el feto con el posterior fallo para acumular reservas adiposas. lisina y serina; por el contrario, la hidroxiprolina está
En este contexto de avance de la desnutrición, el metabolismo elevada. La disminución en los aminoácidos esenciales
es proporcional al grado de hipoxemia
cerebral y cardíaco del lactato y las cetonas está aumentado para Cociente glicina/valina elevado en el líquido amniótico
eliminar estos productos acumulados del metabolismo anaerobio.
Elevaciones en el amoníaco del líquido amniótico con

El equilibrio acidobásico puede mantenerse siempre y cuando se una importante correlación positiva con el índice
satisfaga la producción ácida mediante una suficiente capacidad ponderal fetal
amortiguadora de la hemoglobina fetal y una disposición igual Ácidos grasos Disminución en los ácidos grasos poliinsaturados
y triglicéridos de cadena larga (ácidos docosahexaenoico y
por parte de los diversos órganos. De este modo, la alteración araquidónico), disminución en el paso total de ácidos
metabólica avanza desde la simple hipoglucemia, hipoxemia y grasos solo con pérdida importante de sustancia
disminución de las concentraciones de aminoácidos esenciales placentaria
a la hipoaminoacidemia, hipercapnia, hipertrigliceridemia e Hipertrigliceridemia debida a la disminución
de la utilización
hiperlactoacidemia. La producción de lactato se correlaciona Menos ésteres de colesterol
de forma exponencial con el grado de acidemia, que, por lo Oxígeno Grado de hipoxemia proporcional al daño vellositario;
general, se produce a partir de este estado metabólico. 7 En y dióxido se correlaciona de forma considerable
la tabla 33-1 se proporciona un resumen de las respuestas de carbono con la hipercapnia, la acidemia y la hipoglucemia,
metabólicas. y la hiperlactoacidemia
cortisol, y una disminución en la vitamina D activa y la osteocal- Las respuestas cardiovasculares fetales a la insuficiencia pla-
cina se correlacionan con la gravedad de la disfunción placentaria. centaria pueden subdividirse en tempranas y tardías según el grado
Se cree que estos desequilibrios hormonales ejercen efectos de deterioro del estado cardiovascular y la alteración asociada del
negativos adicionales sobre la longitud y el crecimiento, la equilibrio acidobásico (v. a continuación).11 Las respuestas tem-
mineralización ósea y la posibilidad de crecimiento acelerado pranas son normalmente de naturaleza adaptativa y dan lugar
de compensación en el puerperio. a un flujo preferente de nutrientes a los órganos esenciales. La
En los fetos con retraso del crecimiento, la disminución de la combinación de resistencia elevada al flujo sanguíneo placentario y
función en todos los niveles del eje tiroideo se correlaciona con alteración del paso gaseoso transplacentario presenta varios efectos
el grado de la hipoxemia. Puede desarrollarse una disfunción de sobre la circulación fetal. Normalmente, la sangre oxigenada
la glándula tiroidea, según lo indican las concentraciones bajas de rica en nutrientes entra en el feto a través de la vena umbilical y
tiroxina y triyodotironina a pesar de cifras elevadas de hormona alcanza el hígado como el primer órgano importante. Uno de los
estimulante de la tiroides (TSH). En otros casos, la producción signos cardiovasculares más tempranos de insuficiencia placen-
central de TSH puede ser responsable del hipotiroidismo fetal. Por taria es una disminución en la magnitud del volumen de flujo
último, la disminución de los receptores de la hormona tiroidea venoso umbilical. En respuesta a estos cambios en el contenido
puede limitar la actividad biológica de las hormonas tiroideas alimenticio venoso umbilical y el volumen de flujo sanguíneo,
circulantes en tejidos específicos sobre los que actúan, como el aumenta la proporción de flujo sanguíneo venoso umbilical des-
cerebro en desarrollo.8 viado a través del CV hacia el corazón fetal.12 Este cambio en la
Las elevaciones en el suero de glucagón, adrenalina y nora- derivación venosa a través del CV aumenta la proporción de flujo
drenalina, y la estimulación del eje glucocorticoide fetal tienen venoso umbilical rico en nutrientes que evita el hígado y alcanza
efectos inmediatos que promueven la movilización de las reservas el lado izquierdo del corazón a través del agujero oval.13 Dada la
hepáticas de glucógeno y la gluconeogenia periférica. Sin embar- presencia de derivaciones centrales a nivel del agujero oval y el
go, las alteraciones persistentes de estas hormonas pueden tener conducto arterioso, los cambios diferenciales en la resistencia al
una relación causal con el desarrollo de diabetes y complicaciones flujo sanguíneo anterógrado pueden afectar a la proporción del
vasculares en la vida adulta. gasto cardíaco aportado a través de cada ventrículo (fig. 33-3).
Las respuestas hematológicas fetales a la insuficiencia La elevación de la resistencia al flujo sanguíneo en el lecho vas-
placentaria son importantes, porque, inicialmente, pro- cular pulmonar y la circulación subdiafragmática (parte inferior
porcionan un mecanismo compensador para la hipoxemia del cuerpo y placenta) aumenta la poscarga ventricular derecha.
y la acidemia, pero, al final, se vuelven contribuyentes del Una caída en la resistencia al flujo sanguíneo cerebral disminuye
aumento gradual de la disfunción vascular placentaria. La la poscarga ventricular izquierda. Como consecuencia, aumenta
hipoxemia fetal es un desencadenante de la liberación de eri- la derivación de sangre rica en nutrientes desde el CV a través
tropoyetina y la estimulación de la producción de eritrocitos a del agujero oval al lado izquierdo del corazón, y la salida ven-
través de sitios tanto medulares como extramedulares, lo que tricular izquierda aumenta en relación con el gasto cardíaco
da lugar a policitemia.9 La capacidad de transporte de oxígeno derecho.14 En el istmo aórtico, la sangre que proviene del ven-
y la capacidad amortiguadora se encuentran, de este modo, trículo derecho a través del conducto arterioso se desvía hacia
aumentadas a través de la elevación en la cifra de hemoglobina. el arco aórtico, lo que complementa este cambio central en el
Si la hipoxemia y/o la acidosis tisular prolongada inducen cada gasto cardíaco de derecha a izquierda. Este cambio relativo en
vez más la hematopoyesis extramedular, la cifra de eritrocitos el gasto cardíaco hacia el ventrículo izquierdo, que produce
nucleados aumenta debido a la salida de estas células desde un aumento del flujo sanguíneo al miocardio y la circulación
estos sitios. De este modo, las cifras de eritrocitos nucleados braquiocefálica, se ha denominado redistribución, lo que
se correlacionan con el estado metabólico y cardiovascular indica un mecanismo compensatorio en respuesta a la insufi-
y son marcadores independientes de un desenlace perinatal ciencia placentaria.
adverso. En la insuficiencia placentaria avanzada, sobrevienen Las respuestas circulatorias tardías se asocian con el dete-
anomalías hematológicas más complejas que pueden dar lugar rioro del estado cardiovascular y se observan de forma pre-
a eritropoyesis disfuncional, consumo placentario de plaquetas dominante en el retraso del crecimiento de inicio precoz, que
y deficiencia de vitaminas y hierro. Posteriormente, se observan requiere el parto antes de las 34 semanas.15 La redistribución
anemia y trombocitopenia fetales, especialmente en los fetos solo resulta eficaz mientras se mantenga una función cardíaca
con una elevación acusada de la resistencia al flujo sanguíneo anterógrada adecuada. Las elevaciones acusadas en la resistencia
placentario y signos de trombosis intraplacentaria, lo que indica al flujo sanguíneo placentario y la progresiva insuficiencia placen-
una relación causal. El aumento en la viscosidad sanguínea taria pueden provocar un deterioro de la función cardíaca. Cuando
total, la disminución en la fluidez de la membrana de los eri- esto ocurre, pueden afectarse varios aspectos de la homeostasis
trocitos y la agregación plaquetaria pueden ser precursores cardiovascular. El manejo ineficaz de la precarga y la elevación
importantes en la aceleración de la oclusión y disfunción en la presión venosa central pueden producirse por una redis-
vascular placentarias.10 tribución ineficaz, una disminución cuantificable en el gasto
Los fetos con retraso del crecimiento también muestran cardíaco y una disminución en la función cardíaca anteró-
signos de disfunción inmunitaria a nivel celular y humoral. Las grada. El signo patognomónico de este deterioro progresivo en
disminuciones en las inmunoglobulinas, las cifras absolutas de lin- el estado cardiovascular es la pérdida del flujo diastólico anteró-
focitos B, las cifras totales de leucocitos y las subpoblaciones de grado en la circulación umbilical y una disminución acusada
neutrófilos, monocitos y linfocitos –así como la inhibición selecti del flujo anterógrado en el sistema venoso.16 Por último, la dis-
va de los linfocitos T cooperadores y T citotóxicos– se relacionan función miocárdica y la dilatación cardíaca pueden provocar
todas ellas con el grado de acidemia. Estas inmunodeficiencias una insuficiencia tricuspídea holosistólica y desaceleraciones
explican la mayor susceptibilidad de los recién nacidos con retraso espontáneas de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), seguidas de
del crecimiento a las infecciones tras el parto. muerte fetal.17
FIGURA 33-3 Presentación esquemática de la circulación fetal. Esta figura ilustra la distribución seriada de la sangre rica en nutrientes y oxígeno que
llega al feto a través de la vena umbilical. La primera división a la altura del conducto venoso distribuye la mayor parte de la sangre venosa umbilical
al hígado. La sangre venosa umbilical que continúa hacia el corazón se distribuye hacia el ventrículo izquierdo (VI) en el agujero oval. Esta sangre
irriga el cerebro y la parte superior del cuerpo a través de la circulación braquiocefálica, así como el miocardio a través de la circulación coronaria.
Una pequeña proporción de sangre del ventrículo derecho (VD) irriga los pulmones, y el resto continúa a través del conducto arterioso hacia la
aorta. En el istmo aórtico, los flujos sanguíneos que proceden de la aorta se distribuyen, según la relación de la resistencia al flujo sanguíneo, en las
circulaciones braquiocefálica y subdiafragmática. Mientras que el flujo anterógrado neto se mantiene en condiciones fisiológicas, se produce una
inversión del flujo diastólico cuando la resistencia braquiocefálica desciende y/o la resistencia subdiafragmática (placentaria) aumenta. Por último,
la mayor proporción de sangre de la aorta descendente se distribuye en las arterias umbilicales para regresar a la placenta para el intercambio
respiratorio y de nutrientes. AD, aurícula derecha; AI, aurícula izquierda. (Tomado de Baschat AA. The fetal circulation and essential organs—a new
twist to an old tale. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006;27:349.)
Los órganos fetales también tienen la capacidad de regular de afectación, y su efecto es normalmente complementario a la
su flujo sanguíneo individual a través de la autorregulación. redistribución del flujo sanguíneo central al mejorar la perfusión
Dichos mecanismos autorreguladores se han identificado en de órganos vitales siempre que se mantenga la homeostasis car-
el miocardio, las glándulas suprarrenales, el bazo, el híga- diovascular. En la tabla 33-2 se proporciona un resumen de los
do, el eje celíaco, los vasos mesentéricos y los riñones. Estos resultados del Doppler y su importancia fisiológica en el contexto
mecanismos autorreguladores son promovidos a diferentes niveles de la insuficiencia placentaria.
TABLA 33-2 ÍNDICES DOPPLER ARTERIALES líquido amniótico (VLA) ha sido una parte del PBF. Del segundo
Y VENOSOS trimestre en adelante, el VLA se relaciona principalmente con
la producción de orina fetal y, por tanto, con la perfusión renal
ÍNDICE CÁLCULO
(v. capítulo 35). Por consiguiente, la evaluación del VLA pro-
Índices Doppler arteriales porciona una evaluación indirecta del estado renal/vascular y
Proporción sistólica/ Velocidad máxima sistólica constituye el principal componente de vigilancia longitudinal
diastólica (S/D) Velocidad máxima diastólica del PBF (v. a continuación). El análisis visual de la FCF se
Índice de resistencia Velocidad máxima sistólica − telediastólica asocia con la variabilidad inter- e intraobservador. Estas se
(IR) Velocidad máxima sistólica evitan mediante el análisis de la cardiotocografía informatizada
Índice de pulsatilidad Velocidad máxima sistólica − telediastólica (CTGi) de la FCF. La CTGi evalúa la variación a corto plazo,
(IP) Velocidad máxima promediada en el tiempo
largo plazo, minuto a minuto y los períodos de alta variación,
además de los parámetros tradicionales de FCF que también
Índices Doppler venosos permiten observaciones longitudinales.
Índice de precarga de Velocidad máxima durante la contracción auricular En los fetos con retraso del crecimiento con hipoxemia
la vena cava inferior Velocidad máxima sistólica crónica y disfunción placentaria leve, la respuesta primaria
Índice de precarga Velocidad máxima sistólica − diastólica del SNC es un retraso en todos los aspectos de la madura-
del conducto venoso Velocidad máxima sistólica ción del SNC.18 Con la ayuda de herramientas de investigación
Índice de pulsatilidad Velocidad máxima sistólica − diastólica informatizadas, se ha documentado un retraso en el desarrollo
para venas (IPV) de Velocidad máxima promediada en el tiempo conductual en tales circunstancias. La combinación de la inte-
la vena cava inferior gración central tardía del control de la FCF, la disminución de la
y del conducto
venoso
actividad fetal y la hipoxemia crónica da lugar a una frecuencia
Índice de velocidad Velocidad máxima de contracción sistólica − auricular cardíaca basal más alta con menor variación a corto y largo plazo
máxima para venas Velocidad máxima diastólica (en el análisis informatizado) y retraso en el desarrollo de la reacti-
(IVMV) de la vena vidad de la frecuencia cardíaca.19 Estas diferencias de maduración
cava inferior y del en los parámetros de la FCF son especialmente evidentes entre
conducto venoso las semanas 28 y 32.
Porcentaje de flujo Velocidad promediada en el tiemposistólica
× 100 A pesar del retraso en la maduración de algunos aspectos de
inverso Velocidad promediada en el tiempodiastólica
la función del SNC, todavía se conservan varias respuestas al
estado acidobásico reguladas a nivel central. Por tanto, el feto con
Las respuestas conductuales fetales a la insuficiencia pla- retraso del crecimiento aún mantiene las respuestas conductuales
centaria y las características de la FCF reflejan el estado del a una disminución en el estado acidobásico con independencia
desarrollo y experimentan cambios importantes con el avance del estado cardiovascular. Por el contrario, la disminución en
de la gestación. La progresiva sofisticación del comportamiento el VLA que, por lo general, acompaña a la pérdida secuencial
fetal y la creciente variación de la FCF reflejan la diferenciación de variables biofísicas parece estar relacionada con el flujo
de los centros reguladores centrales y la expansión de la capacidad sanguíneo renal y el grado de redistribución vascular.20
de procesamiento central. Normalmente, las etapas conductua- Con el empeoramiento de la hipoxemia fetal, una disminución
les progresan desde el inicio de los movimientos corporales en la actividad fetal global inicia la cascada de respuestas conduc-
groseros y la respiración fetal en el primer trimestre hasta el tuales tardías características de la insuficiencia placentaria.21 Con
acoplamiento del comportamiento fetal (p. ej., reactividad de una hipoxemia cada vez más profunda, el movimiento respiratorio
la frecuencia cardíaca) y la integración de los ciclos de reposo- fetal cesa.
actividad en estados conductuales estables (estados 1 a 4 F) a las Los movimientos corporales groseros y el tono disminuyen
28-32 semanas de gestación (v. capítulo 11). Una disminución aún más hasta que ya no se observan en el período tradicional
constante en la frecuencia cardíaca inicial, que refleja el creciente de examen.22,23 Las variables tradicionales de FCF suelen ser
tono vagal, acompaña a estos desarrollos. Además, la variabilidad anómalas en este momento. La reducción de la actividad fetal
y la variación a corto y largo plazo, así como la amplitud de las global y la pérdida del acoplamiento fetal (ausencia de reactivi-
aceleraciones, aumentan con el avance de la gestación, lo que dad de la frecuencia cardíaca y movimientos respiratorios fetales)
refleja un mayor procesamiento central. Con la finalización de se observan normalmente con un pH medio entre 7,1 y 7,2. La
estas etapas, la reactividad de la frecuencia cardíaca según los pérdida del tono y los movimientos es característica a medida que
criterios tradicionales está presente en el 80% de los fetos a las el pH desciende aún más. Pueden desarrollarse desaceleraciones
32 semanas de gestación. Las diferencias en el estado de madura- tardías de la FCF debido a un descenso relativo en la tensión de
ción y el estado conductual, la interrupción de las vías nerviosas y oxígeno que supera los 8 torr (v. capítulo 15). Las desaceleraciones
la disminución de la tensión de oxígeno pueden modular o incluso espontáneas como consecuencia de la disminución directa de
anular las características del comportamiento o de la frecuencia la contractilidad cardíaca o desaceleraciones «cardíacas» tardías
cardíaca del feto. normalmente anuncian la muerte fetal.
Dado que las variaciones del comportamiento fetal y de la FCF
pueden deberse a varios factores, es necesaria la observación de
varias variables durante una cantidad suficiente de tiempo para HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS
separar la variación fisiológica de la patológica. La puntuación del EN LA RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL
perfil biofísico (PBF) cuantifica el comportamiento fetal al evaluar La RCF es un síndrome marcado por la incapacidad del feto
el tono, los movimientos, la actividad respiratoria y la reactivi- para alcanzar su potencial de crecimiento con consecuencias
dad de la FCF en un período observacional de al menos 30 min relacionadas con el trastorno subyacente, así como con la
(v. capítulo 11). Tradicionalmente, la evaluación del volumen del gravedad de la enfermedad fetal. Dado que la restricción del
crecimiento puede ser consecuencia de muchas causas subya- variación fisiológica en el tamaño inherente con el avance de la
centes, el diagnóstico diferencial siempre incluye enfermedades gestación es alta. La mayoría de los fetos con retraso del creci-
maternas, insuficiencia placentaria, aneuploidía, síndromes no miento que presentan retraso asimétrico del mismo y retraso en
aneuploides e infecciones víricas. Para un asesoramiento ade- el aplanamiento de la curva de crecimiento craneal se detectarían
cuado de la paciente y la elección de opciones de tratamiento, relativamente tarde. Los factores que interfieren en una medición
la evaluación prenatal integral debe ir más allá de la evaluación técnicamente adecuada del DBP son, entre otros, las alteracio-
del tamaño fetal, utilizando un abordaje diagnóstico dirigido a nes de la forma craneal por fuerzas externas (oligohidramnios,
identificar las causas subyacentes. Tras confirmar el tamaño fetal presentación podálica o de nalgas) y la posición anteroposterior
pequeño, resulta de especial importancia la estratificación en directa de la cabeza fetal.
tres grupos de pacientes. El primer grupo consta de los fetos La circunferencia de la cabeza (CC) no está sujeta a la misma
constitucionalmente pequeños, pero, por lo demás, normales. variabilidad extrínseca que el DBP. La técnica de medición es
Habitualmente, estos no requerirán ninguna intervención y, por importante, porque las mediciones de CC calculadas son sistemá-
tanto, no necesitan vigilancia prenatal. El segundo grupo cons- ticamente más pequeñas que las medidas de forma directa, por lo
ta de los fetos con aneuploidía, síndromes no aneuploides que el nomograma seleccionado debería basarse en las mediciones
o infección vírica. En estas afecciones, el pronóstico viene deter- obtenidas utilizando la misma metodología. Como herramienta
minado, en gran medida, por la enfermedad subyacente, con de cribado para la RCIU, la CC plantea un problema similar que
escaso potencial de efecto mediante intervenciones perinatales. el DBP, en el sentido de que dos tercios de los fetos con RCIU
En tales casos, es especialmente importante el asesoramiento sen- con patrón de crecimiento asimétrico serían detectados tarde.
sible y experto a los padres sobre el pronóstico probable en estos El diámetro transcerebeloso (DTC) es una de las pocas medi-
procesos. El tercer grupo consta de los fetos con enfermedad ciones de tejidos blandos que se correlaciona bien con la edad
placentaria en los que el deterioro progresivo de la enferme- gestacional, y está relativamente preservado de los efectos de la
dad fetal empeora el pronóstico. Este subgrupo de pacientes es disfunción uteroplacentaria de leve a moderada.28 Resulta contro-
más probable que se beneficie de la vigilancia fetal y la posterior vertido si su medición ofrece alguna ventaja sobre las mediciones
intervención. Aunque la ecografía en escala de grises proporciona óseas en la evaluación de la alteración del crecimiento fetal.
importantes pistas de la presencia de RCIU, los riesgos de un La CA es la mejor medición individual para la detección de
parto prematuro y las complicaciones yatrógenas son demasiado la RCIU.29 La CA más precisa es la circunferencia más pequeña
grandes como para basarse únicamente en la biometría. Si bien medida de forma directa obtenida en un plano perpendicular de
la enfermedad materna es fácilmente evidenciable mediante una la parte superior del abdomen a nivel de la vena hepática entre las
anamnesis y una exploración física, la evaluación precisa de un respiraciones fetales. El percentil de CA presenta la sensibilidad
posible trastorno fetal y la estratificación del riesgo requieren la y el valor predictivo negativo más altos para el diagnóstico eco-
integración de varias modalidades diagnósticas que evalúen las gráfico de RCIU, ya sea definido de modo posnatal mediante el
características fetales, placentarias y del líquido amniótico.24-26 percentil de peso al nacer o por el índice ponderal. Utilizando
los percentiles 10 como valores de corte, la CA presenta una
Biometría fetal sensibilidad más alta (98 frente al 85%), pero un valor predic-
Han aparecido criterios ecográficos, como el patrón diagnós- tivo positivo (VPP) más bajo que el PFEE (36 frente al 51%).
tico utilizado en la identificación de la RCF. Con este fin, las Su sensibilidad se mejora aún más por mediciones seriadas
mediciones ecográficas de las estructuras óseas y blandas del feto con al menos 14 días de diferencia.30 Dada su alta sensibilidad,
se relacionan con intervalos de referencia para la gestación. Las algún tipo de medición abdominal debería formar parte de cada
principales mediciones utilizadas para evaluar el crecimiento fetal evaluación ecográfica del crecimiento. Sin embargo, dado que
son, entre otras, las de la cabeza, la CA y los huesos largos del feto. la CA refleja la alimentación fetal, debería excluirse del cálculo
La variable ecográfica calculada más importante de crecimiento de la edad gestacional compuesta después del inicio del segundo
fetal es el peso fetal estimado por ecografía (PFEE), y numerosos trimestre.
investigadores han identificado diferentes parámetros ecográfi- Se ha propuesto el cálculo del cociente entre las circunferencias
cos fetales que resultan útiles en el cálculo del PFEE. 27 Todas de la cabeza y abdominal (cociente CC/CA) como una herramien-
las técnicas incorporan un índice del tamaño abdominal como ta para aumentar la detección del feto con retraso del crecimiento
una variable que contribuye a la estimación del peso fetal. Se asimétrico (figs. 33-4 y 33-5). En el feto que crece con normali-
han obtenido formulas específicas de población para generar dad, el cociente CC/CA supera el 1 antes de las 32 semanas de
límites de referencia que, por lo general, presentan límites de gestación, es aproximadamente de 1 a las 32-34 semanas de ges-
confianza del 95% que se desvían aproximadamente el 15% tación, y desciende por debajo de 1 después de las 34 semanas de
alrededor del valor real. gestación. En los fetos con retraso del crecimiento asimétrico, la
La estimación exacta del crecimiento fetal a partir de estas CC sigue siendo mayor que el del cuerpo y da lugar a un cociente
mediciones fetales requiere el conocimiento de la edad gestacional CC/CA elevado,31 mientras que el cociente permanece normal en
como punto de referencia para calcular los rangos percentiles. Una la RCIU simétrica, en la que ambas mediciones directas se ven
fecha estimada del parto (FEP) debería basarse en la última afectadas por igual (v. figs. 33-4 y 33-5). Utilizando el cociente
regla cuando la estimación ecográfica de la edad gestacional CC/CA, se detectan del 70 al 85% de los fetos con restricción
se encuentre dentro del error predictivo (7 días en el primer del crecimiento, con una reducción en los diagnósticos falsos
trimestre, 14 días en el segundo y 21 días en el tercero). Una vez negativos. Por tanto, incluso cuando se determinan en la última
que se establece la FEP por este método o por una ecografía parte del embarazo, un único grupo de mediciones puede resultar
del primer trimestre, no se debería cambiar, porque tal práctica útil a la hora de evaluar la situación del crecimiento fetal. Sin
interfiere en la capacidad de diagnosticar la RCIU. embargo, tanto la sensibilidad como el VPP del cociente CC/CA
La medición del diámetro biparietal (DBP) solo es una para el retraso del crecimiento no igualan ni el percentil de la
herramienta deficiente para la detección de la RCIU. La CA ni el del PFEE.32
FIGURA 33-4 Gráfica de crecimiento en un caso de restricción del creci- FIGURA 33-5 Gráfica de crecimiento en un caso de restricción del creci-
miento intrauterino (RCIU) asimétrica. Aunque la circunferencia cefálica miento intrauterino (RCIU) simétrica. Obsérvese el inicio temprano de la
está conservada, la circunferencia abdominal disminuye al inicio del restricción del crecimiento de las circunferencias cefálica y abdominal.
tercer trimestre. Por esta razón, el cociente cabeza/abdomen (C/A) Por esta razón, el cociente cabeza/abdomen (C/A) que se muestra en
que se muestra en la esquina inferior derecha del gráfico está elevado. la esquina inferior derecha permanece normal. DE, desviación estándar.
DE, desviación estándar. (Tomado de Chudleigh P, Pearce JM. Obstetric (Tomado de Chudleigh P, Pearce JM. Obstetric Ultrasound. Edinburgh:
Ultrasound. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1986.) Churchill Livingstone; 1986.)
Cuando la medición de la CC resulta difícil por la posición para caracterizar el tamaño fetal y, por consiguiente, las
fetal, se pueden realizar comparaciones de la longitud del fémur anomalías del crecimiento.
(LF) –que se preserva relativamente en la RCIU asimétrica– con
la CA. El cociente LF/CA es de 22 en todas las edades gestacio- Intervalos de referencia que definen
nales desde las 21 semanas al término; por tanto, este cociente el crecimiento fetal
puede aplicarse sin conocimiento de la edad gestacional. Un Se puede aplicar un umbral absoluto para definir la RCIU a
cociente LF/CA mayor de 23,5 indica RCIU. cualquiera de los parámetros biométricos fetales. Estos criterios
Se han ideado varias fórmulas para calcular el PFEE. Utili- se han definido de forma estadística, en lugar de basarse en los
zando una ecuación multifactorial y una medición del tamaño resultados, y utilizan un rango de percentiles umbral (datos no
abdominal, se puede predecir un peso y relacionarlo con la normativos) o un número de desviaciones estándar por debajo de
edad gestacional. Las fórmulas que incorporan la LF pueden la media (datos normativos) como valores de corte. El pequeño
aumentar la precisión de la estimación del peso en el útero para la edad gestacional se define como un peso al nacer por
para el feto con RCIU. Dado que el PFEE no puede medirse debajo del percentil 10 de la población, corregido para la
de forma directa, sino que se calcula a partir de una combi- edad gestacional. Sin embargo, este valor de corte también
nación de parámetros medidos de forma indirecta, el error en ha sido el criterio más ampliamente utilizado para definir la
la estimación está aumentado. La precisión de la mayoría restricción del crecimiento al nacer. Esta definición también
de las fórmulas (±2 desviaciones estándar [DE]) es ±10%, se ha adoptado para el período prenatal al utilizar un PFEE por
y ninguna ha demostrado ser superior a la primera ideada debajo del percentil 10 como un indicador de restricción de
por Warsof y comunicada por Sheppard. Como se mencionó crecimiento. Dado que dicho abordaje se basa exclusivamente
anteriormente, el PFEE presenta una sensibilidad más baja, en un umbral de peso, solo puede servir como cribado para la
pero un VPP más alto, que la CA y no se añade al percentil identificación del feto pequeño en riesgo de desenlace adverso.
de CA para el diagnóstico de RCIU. Sin embargo, un PFEE Aproximadamente el 70% de los recién nacidos con un peso
por debajo del percentil 10 proporciona una imagen gráfica al nacer por debajo del percentil 10 presentan un creci-
que facilita la conceptualización tanto para la paciente como miento normal (es decir, son constitucionalmente pequeños)
para el médico remitente. Por tanto, el uso del peso fetal y no corren riesgo de sufrir un desenlace adverso, porque
estimado (PFE) se ha convertido en el método más frecuente presentan un extremo del espectro normal para el tamaño
neonatal.33 El 30% restante lo constituyen recién nacidos que cualquier punto específico de la gestación. Las desviaciones de
presentan una restricción del crecimiento verdadera y corren este patrón de crecimiento proyectado pueden, entonces, reco-
riesgo de una mayor morbimortalidad perinatal. Cuando el nocerse. En general, las ventajas diagnósticas de estos modelos
valor de corte para un peso anómalo al nacer se ajusta al percentil 3, de crecimiento individualizados han sido cuestionadas cuando
la proporción de recién nacidos identificados con restricción se comparan con la comparación secuencial del rango percentil
del crecimiento verdadera aumenta, mientras que algunos con de los parámetros de crecimiento individuales o compuestos
formas más leves de RCIU se perderán. La principal ventaja con curvas de crecimiento poblacionales.
de un valor de corte de percentil más bajo es la identificación A diferencia del tamaño fetal, el crecimiento fetal es un proceso
de los fetos con mayor necesidad de vigilancia prenatal. Esto dinámico que requiere más de una evaluación única para su esti-
viene enfatizado aún más por la mayor mortalidad de los pesos mación. El intervalo de observación adecuado para la evaluación
al nacer hasta el percentil 15, con un cociente de posibilidades del crecimiento fetal se ha basado en las suposiciones de que el
de 1,9 para la mortalidad en recién nacidos con pesos al nacer crecimiento es continuo, en lugar de esporádico, y que la identi-
entre los percentiles 10 y 15. Dado que los valores de corte de ficación del crecimiento está limitada por la capacidad técnica del
los percentiles para definir el crecimiento anómalo siguen siendo ecógrafo utilizado para medir al feto. El intervalo recomendado
un tema de debate, la evaluación del riesgo a partir del peso solo entre las evaluaciones ecográficas del crecimiento fetal es de 3
se ve obstaculizada aún más por las discrepancias entre el PFEE semanas, porque intervalos más cortos aumentan la probabi-
y el peso real al nacer. Los criterios de peso al nacer vivo no lidad de un diagnóstico falso positivo.
describen de forma adecuada los PFEE, y resulta evidente una En resumen, la capacidad para identificar correctamente a
asociación considerable del parto prematuro con la RCF.34 los fetos con retraso del crecimiento en riesgo de un desenlace
Los pesos de los recién nacidos prematuros no están distribui- adverso por estimaciones de peso solo es limitada. La evalua-
dos normalmente, ya que son a término, lo que produce una ción del crecimiento individualizada o secuencial funciona
importante discrepancia entre las curvas de crecimiento definidas mejor que una única medición del tamaño fetal. La mejora
por el peso al nacer y las curvas de crecimiento definidas por el en la estratificación del riesgo requiere la integración de más
PFEE en la gestación prematura.35 Las curvas de crecimiento pruebas diagnósticas.
del PFEE se generan a partir de muestras de pacientes que
representan a toda la población obstétrica a cualquier edad Estudio anatómico fetal
gestacional. Por el contrario, las tablas de datos normativos El estudio ecográfico de la anatomía fetal puede proporcionar una
de partos prematuros vivos reflejan solo a las mujeres que han pista sobre la causa subyacente de la RCIU. El estudio anatómico
dado a luz en circunstancias anómalas. Por tanto, las curvas de debería centrarse en los marcadores de aneuploidía, los síndromes
crecimiento del PFEE demuestran de forma coherente pesos feta- no aneuploides y la infección fetal, así como en las malformacio-
les más altos en el intervalo de gestación prematura que las curvas nes estructurales. La relación entre la aneuploidía y las anomalías
de crecimiento generadas por el peso al nacer. Por consiguiente, fetales, como onfalocele, hernia diafragmática, anomalías cardíacas
el uso de un valor de corte del PFEE por debajo del percentil congénitas, y los marcadores ecográficos, como el intestino ecó-
10 es más adecuado para definir el crecimiento fetal anómalo, geno, el engrosamiento nucal y la posición anómala de la mano,
porque la capacidad para identificar fetos con mayor riesgo se analizan en el capítulo 9. Las anomalías del perímetro craneal,
perinatal está aumentada.36 Para la CA, es adecuado un valor de la forma torácica o el acortamiento desproporcionado de los
corte del percentil 2,5, porque los intervalos de referencia se basan huesos largos pueden ser indicativas de una displasia esquelética.
en un corte transversal de recién nacidos prematuros y a término, Los marcadores de infección vírica pueden ser inespecíficos, pero
pequeños y con crecimiento adecuado. Sin embargo, dado que entre ellos están, por ejemplo, la ecogenicidad y la calcificación
los límites de referencia se basan en mujeres sanas que dan a luz a en órganos como el cerebro y el hígado.38 La identificación de
recién nacidos a término nutridos de forma adecuada, menos del cualquiera de estas anomalías en la ecografía puede ayudar a esta-
valor de corte del percentil 10 es compatible con RCIU. blecer un diagnóstico diferencial y afectar al pronóstico.
Debido a la limitación de los intervalos de referencia pobla-
cionales para evaluar el crecimiento fetal, varios investiga- Evaluación del líquido amniótico
dores han propuesto modelos de crecimiento individuali- Desde el segundo trimestre en adelante, la regulación del VLA
zados. 1,37 La ventaja obvia es la falta de dependencia de los depende fundamentalmente de la diuresis, la producción de
datos normativos poblacionales y la capacidad para detectar líquido pulmonar y la deglución del feto (v. capítulo 35).
una restricción del crecimiento verdadera definida de forma Tanto la disfunción placentaria como la hipoxemia fetal
singular, incluso con PFE por encima del percentil 10 para la pueden dar lugar a una disminución de la perfusión de los
población. Algunos de estos modelos requieren tres ecografías riñones fetales con la posterior oliguria y disminución del
secuenciales. Esto incluye una biometría inicial en el segundo VLA.39 Aunque la precisión de la ecografía en la evaluación
trimestre, una segunda ecografía para establecer el potencial de del VLA real es deficiente, se utilizan dos técnicas que pueden
crecimiento para un parámetro morfométrico individual y una proporcionar importante información diagnóstica y pronós-
tercera ecografía para identificar una anomalía del crecimiento. tica.40 Históricamente, se consideró que una bolsa vertical de
Dado que este abordaje es engorroso en la práctica clínica, se líquido amniótico que medía 1 cm o más era indicativa de un
han desarrollado otros modelos que explican las variables que volumen de líquido adecuado. Posteriormente, se ampliaron
contribuyen a la mayoría de la varianza del tamaño del recién los criterios para la evaluación del VLA. Una bolsa vertical de
nacido. Estos modelos incorporan el peso del primer trimestre 2 cm se consideró normal, de 1 a 2 cm era marginal y menos
del embarazo, la altura materna, el grupo étnico, el núme- de 1 cm estaba disminuida. De modo alternativo, el VLA puede
ro de partos y el sexo.1 Utilizando estas variables y los patrones evaluarse por la suma de las bolsas verticales de los cuatro cua-
de crecimiento fetal, el tamaño estimado de un feto de una drantes de la cavidad uterina. Este nomograma del índice de
madre determinada puede proyectarse a término y calcularse en líquido amniótico (ILA) de los cuatro cuadrantes (v. fig. 33-3)
se compara con los intervalos de referencia gestacionales. sanguíneo anterógrado en el sistema venoso viene determinado
A pesar de la disponibilidad de estos métodos numéricos para por la distensibilidad, la contractilidad y la poscarga cardíacas,
el cálculo del VLA, puede ser más importante una impresión y se caracteriza por un patrón de flujo trifásico que refleja los
clínica general de la reducción del líquido amniótico. Los cambios de volumen de presión en las aurículas a lo largo del
criterios ecográficos para un VLA reducido de forma subjetiva ciclo cardíaco.43 El descenso del anillo auriculoventricular durante
son, entre otros, una bolsa vertical máxima menor de 3 cm, la sístole ventricular y el llenado ventricular diastólico pasivo
el feto en una actitud de flexión con espacio limitado para genera los valores máximos sistólico y diastólico, respectivamente
el movimiento, una vejiga y estómago pequeños o vacíos y (la onda S y la onda D). El aumento repentino en la presión
moldeado del útero alrededor del cuerpo del feto. Además, auricular derecha con contracción auricular en la diástole tardía
el movimiento del transductor con frecuencia genera con- da lugar a una cantidad variable de flujo invertido que produce
tracciones uterinas, que pueden asociarse con desaceleraciones una segunda depresión después de la onda D (onda a; fig. 33-7).
variables. La magnitud del flujo anterógrado durante la sístole auricular
En general, la estimación del VLA en sí misma es un método varía considerablemente en las venas individuales, y la inversión
de cribado deficiente para la RCIU o la acidemia fetal. Sin puede ser fisiológica en la vena cava inferior y las venas hepáticas,
embargo, en la práctica clínica, es una importante herramien- pero siempre es anómala en el CV. Se han descrito múltiples
ta diagnóstica y pronóstica. El oligohidramnios puede ser el índices de Doppler venosos para caracterizar esta onda com-
primer signo de RCF detectada en la ecografía antes de una pleja, sin ninguna ventaja clara de los índices individuales
evaluación del retraso de crecimiento fetal. Si se conoce la (v. tabla 33-2).
edad gestacional, se puede realizar la evaluación ecográfica del Los vasos de importancia fundamental en el diagnóstico
crecimiento fetal a partir de la CC, la CA, la LF y el PFEE. Si se diferencial de la disfunción placentaria son la arteria umbilical
desconoce la edad gestacional, se deben utilizar mediciones (AU) y la arteria cerebral media (ACM). Los ensayos aleato-
del cociente LF/CA y una bolsa única de líquido amniótico, rizados y los metaanálisis confirman que el uso combinado
porque son independientes de la edad gestacional. Hasta de la biometría fetal y el Doppler de la AU reducen de forma
el 96% de los fetos con bolsas de líquido menores de 1 cm considerable la mortalidad perinatal y la intervención yatró-
pueden presentar retraso del crecimiento. 41 Cuando ya se gena, porque la documentación de la insuficiencia vascular
sospecha un retraso del crecimiento, las evaluaciones del VLA placentaria distingue de forma eficaz a los fetos con retraso del
pueden ayudar con el diagnóstico diferencial. En el contexto crecimiento que requieren vigilancia y posible intervención de
del tamaño fetal pequeño, el VLA abundante indica aneu- los fetos constitucionalmente pequeños.44,45
ploidía o infección fetal, mientras que el líquido amniótico Se examina un asa libre de cordón umbilical con ecografía
normal o disminuido es compatible con insuficiencia pla- Doppler continua o de impulsos lejos de las inserciones fetales y
centaria. El volumen de líquido amniótico también tiene placentarias. La mayoría de los ecógrafos actuales permiten el uso
importancia pronóstica para la evolución del parto. Groome simultáneo de Doppler color y de impulsos con una reproducibi-
et al.42 demostraron que el oligohidramnios asociado con lidad mejorada de las mediciones. El daño vascular que afecta
oliguria fetal se relaciona con una tasa más alta de com- aproximadamente al 30% de la placenta produce elevaciones
plicaciones intraparto, que puede atribuirse a una reducción en el índice Doppler. Anomalías más acusadas dan lugar a AVTD
de la reserva placentaria. o VTDI en la arteria umbilical. Las formas más leves de dis-
función vascular placentaria, sobre todo cerca del término,
Velocimetría Doppler pueden no producir elevación suficiente de la resistencia al
De forma similar a la evaluación del VLA, el papel de la velo- flujo sanguíneo en la AU como para ser detectables por los
cimetría Doppler en el abordaje de la RCF es único, porque métodos tradicionales de Doppler.46 Si el intercambio gaseoso
sirve como herramienta diagnóstica, así como de control. Las placentario se ve notablemente alterado, lo que provoca hipoxe-
ondas de velocidad de flujo Doppler pueden obtenerse de lechos mia, puede producirse una disminución en la resistencia Doppler
vasculares arteriales y venosos en el feto. Las ondas de Dop- en la ACM (fig. 33-8). Otro índice de Doppler que se utiliza
pler arteriales proporcionan información sobre la resistencia con frecuencia desde el punto de vista clínico para detectar esta
vascular anterógrada, que puede alterarse debido a cambios afección es el cociente entre la pulsatilidad de la AU, como índice
estructurales en el sistema vascular o a cambios reguladores de vasoconstricción en la placenta, y la pulsatilidad de la ACM,
en el tono vascular. La proporción sistólica/diastólica (S/D), como índice de vasodilatación en el cerebro fetal. En las formas
el índice de resistencia (IR) y el índice de pulsatilidad (IP) más leves de enfermedad placentaria con un aumento casi mínimo
son los tres índices Doppler más ampliamente utilizados para en la resistencia al flujo sanguíneo en la AU, el índice cerebro-
analizar la resistencia al flujo sanguíneo arterial (v. tabla 33-2). placentario (ICP) Doppler puede disminuir. Grammellini et al.
Un aumento en la resistencia al flujo sanguíneo se manifiesta demostraron que un valor inferior a 1,08 identificó fetos pequeños
con una disminución relativa en la velocidad telediastólica que con riesgo de desenlace adverso. Posteriormente, Bahado-Singh
da lugar a un aumento en los tres índices Doppler. De estos, el et al.47 indicaron que la precisión predictiva del ICP disminuyó
índice de pulsatilidad presenta el error de medida más pequeño y después de las 34 semanas de gestación. Esto es supuestamente
los límites de referencia más estrechos. Con los aumentos extremos atribuible a un número cada vez mayor de fetos con restricción
en la resistencia al flujo sanguíneo, la velocidad de flujo teledias- del crecimiento que pueden presentar una resistencia normal
tólica anterógrada puede estar ausente o invertida, y se denomina al flujo sanguíneo en la AU cerca del término, pero muestran
ausencia de velocidad telediastólica (AVTD) o velocidad teledias- una «preservación cerebral» aislada como el único signo de
tólica invertida (VTDI; fig. 33-6). insuficiencia placentaria de traspaso de oxígeno. Estos fetos se
Los parámetros de Doppler venosos complementan la encuentran en riesgo de sufrir desenlaces adversos.
evaluación del estado cardiovascular fetal al proporcionar Dada la presentación variable de la RCIU durante la ges-
una evaluación de la función cardíaca anterógrada. El flujo tación, la evaluación Doppler integral de la función placentaria
FIGURA 33-6 Ondas de velocidad de flujo de la arteria umbilical. A. La onda normal de velocidad de flujo de la arteria umbilical presenta velocidades
telediastólicas positivas que aumentan hacia el término, lo que refleja una disminución de la resistencia al flujo sanguíneo en el árbol vascular
vellositario. B. Las anomalías moderadas en la estructura vascular vellositaria aumentan la resistencia al flujo sanguíneo y se asocian con una
disminución en las velocidades telediastólicas. Cuando una proporción considerable del árbol vascular vellositario es anómalo, las velocidades
telediastólicas pueden estar ausentes (C) o incluso invertidas (D).
debería incluir las arterias umbilical y cerebral media. Para la Pruebas cruentas
AU, un resultado anómalo de la prueba se define como una Se han descrito varias pruebas cruentas o traumáticas para la
medida del índice Doppler de más de 2 DE por encima de evaluación del feto con sospecha de restricción del crecimien-
la media de edad gestacional y/o una pérdida de la velocidad tele- to. Desde un punto de vista clínico, solo unos pocos estudios
diastólica. Al igual que con las curvas de crecimiento, es mejor son de importancia crítica. Estos son, entre otros, la serología
utilizar nomogramas desarrollados a partir de una población materna de toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, CMV y
local o comparable. Para el ICP y también para la ACM, una herpes (TORCH), y las pruebas fetales traumáticas para obtener
disminución de más de 2 DE del índice se considera anóma- líquido amniótico y/o sangre fetal para el análisis de cariotipado
la. En un contexto de tamaño fetal pequeño, estos resultados o micromatriz a fin de descartar una anomalía cromosómica
identifican a los fetos con mayor riesgo de sufrir un desenlace como las trisomías 13, 18 o 21, o una eliminación o duplicación
adverso (figs. 33-9 a 33-12). submicroscópica (tabla 33-3). La trisomía 18 puede manifestarse
con la infrecuente combinación de restricción del crecimiento y

polihidramnios (v. capítulo 10). Si se puede realizar con certeza
el diagnóstico de una anomalía mortal, la cesárea por sufrimiento
fetal es innecesaria y puede evitarse. Si la sospecha clínica se basa
en la ecografía o los antecedentes de la madre, se pueden realizar
estudios de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) vírica.
En resumen, la ecografía es la principal herramienta diagnós-
tica para la evaluación del crecimiento fetal. En presencia de fac-
tores de riesgo y cuadros clínicos asociados con RCIU, se requiere
una ecografía completa en escala de grises de la anatomía fetal
junto con la biometría y una evaluación de las características
del líquido amniótico. En ausencia de indicaciones clínicas
ordinarias, el cribado ecográfico de estos embarazos de alto
riesgo debería realizarse en el primer trimestre o al inicio del
segundo trimestre para la datación y, nuevamente, a las 32-34
semanas. Si se documenta un tamaño fetal pequeño, la ecografía
FIGURA 33-7 Onda de velocidad de flujo venoso. Se muestra una onda Doppler de las arterias umbilical y cerebral media y las pruebas
típica de velocidad de flujo venoso. La onda trifásica (sístole [S], diásto cruentas, cuando se indique, son de crucial importancia para
le [D], contracción auricular [a]) refleja los cambios de flujo de volumen identificar a los fetos con mayor probabilidad de beneficiarse
durante el ciclo cardíaco. Con el descenso de las válvulas auriculoven- de la vigilancia prenatal y las intervenciones perinatales. En la
triculares durante la sístole ventricular, las presiones intraauriculares
descienden y se observa un mayor flujo anterógrado durante la onda S. figura 33-13 se representa un algoritmo diagnóstico que utiliza
Se produce una disminución temporal en el flujo anterógrado cuando el esta combinación de parámetros de pruebas.48
anillo de la válvula auriculoventricular asciende al final de la sístole ven-
tricular, lo que produce la primera depresión en la onda de velocidad de
flujo. Cuando las presiones auriculares superan las presiones intraven-
triculares, las válvulas auriculoventriculares se abren, lo que provoca
CRIBADO Y PREVENCIÓN DE LA RESTRICCIÓN
la rápida afluencia de sangre en los ventrículos. El aumento asociado DE CRECIMIENTO FETAL
en el flujo venoso da lugar a la onda D. Con el inicio de un nuevo ciclo La restricción de crecimiento fetal como entidad patológica
cardíaco, la contracción auricular produce un aumento brusco en la
presión intraauricular y una disminución en el flujo anterógrado venoso.
cumple varios criterios que, posiblemente, justifican un pro-
Esta segunda depresión se denomina onda a, porque se produce por grama de cribado. Es un problema clínico frecuente con un
la contracción auricular. estado previo de enfermedad identificable que deja suficiente
FIGURA 33-8 Onda de velocidad de flujo de la arteria cerebral media. A. El patrón normal de flujo de la arteria cerebral media presenta un flujo dias-
tólico relativamente pequeño. Con la progresiva disfunción placentaria, un aumento en la velocidad diastólica da lugar a una disminución en el índice
Doppler (preservación cerebral). B. Con la preservación cerebral, la pendiente descendente sistólica de la onda se vuelve más suave, de modo que
la onda casi se asemeja a la de la arteria umbilical. El aumento asociado en la velocidad media da lugar a un descenso acusado en el índice Doppler.
FIGURA 33-12 Índice de pulsatilidad del conducto venoso (CV) para venas
FIGURA 33-9 Índice de pulsatilidad de la arteria umbilical (AU) con el con el avance de la edad gestacional. Este gráfico muestra los intervalos
avance de la edad gestacional. Se muestran los intervalos de referencia gestacionales de referencia (media e intervalo de confianza del 95%)
(media e intervalo de confianza del 95%). del índice de pulsatilidad del CV para venas calculado a partir de datos
transversales en 232 fetos únicos normales.
TABLA 33-3 ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS Y RESTRICCIÓN

DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
RESULTADOS ECOGRÁFICOS PRESENTES
CARIOTIPO
RCIU ANOMALÍA HIDRAMNIOS ANÓMALO
X 12/180 (7%)
X X 18/57 (32%)
X X 6/22 (27%)
X X X 7/15 (47%)
Tomado de Eydoux P, Choiset, A, LePorrier, N, et al. Chromosomal prenatal diagnosis:
study of 936 cases of intrauterine abnormalities after ultrasound assessment. Prenat Diagn.
1989;9:255.
RCIU, restricción del crecimiento intrauterino.
tiempo para posibles intervenciones. Aunque las opciones

FIGURA 33-10 Índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (ACM) terapéuticas en el útero son limitadas (v. a continuación), existen
con el avance de la edad gestacional. El gráfico muestra la media y los intervenciones que mejoran el desenlace. Los diversos métodos de
intervalos de confianza del 95%. cribado que se han propuesto son, entre otros, la identificación de
los factores de riesgo, además de las pruebas séricas y ecográficas.
Antecedentes maternos
Un antecedente de un desenlace adverso del embarazo se corre-
laciona claramente con el parto posterior de un niño con retraso
del crecimiento. Un parto previo de un niño con retraso de
crecimiento es el factor obstétrico más a menudo asociado con
el parto posterior de un niño con retraso del crecimiento. En
estas poblaciones de estudio participaron mujeres con problemas
médicos subyacentes. Un estudio retrospectivo de 83 multigestas
que habían dado a luz niños con restricción del crecimiento obser-
vó que la pérdida perinatal de sus 200 embarazos previos fue del

41%. Esta sorprendente cifra, que incluye abortos espontáneos,
así como muertes neonatales e intrauterinas, señala la importancia
de los antecedentes obstétricos adversos como factor de riesgo de
RCIU. El antecedente de parto de un niño con restricción del
crecimiento en el primer embarazo se asocia con un riesgo
del 25% de dar a luz a un segundo niño por debajo del percen-
til 10. Después de dos embarazos complicados con RCIU, el ries-
FIGURA 33-11 Índice cerebroplacentario Doppler con el avance de la go de parto de un posterior niño con restricción del crecimiento se
edad gestacional. Este gráfico muestra los intervalos gestacionales
de referencia (media e intervalo de confianza del 95%) del índice cere-
cuadriplica. Cuando se han aplicado todos los índices de riesgo,
broplacentario según las mediciones emparejadas de los índices de el tercio de las pacientes consideradas con mayor riesgo de dar a
pulsatilidad de la arteria cerebral media y la arteria umbilical. luz a un niño con restricción del crecimiento, en realidad, dan a
FIGURA 33-13 Abordaje diagnóstico integrado del feto con sospecha de restricción del crecimiento fetal. Esta figura muestra un árbol de decisión
tras la evaluación de la anatomía, del volumen del líquido amniótico y del Doppler de la arteria umbilical y de la arteria cerebral media del feto. El
diagnóstico clínico más probable según los resultados de las pruebas se presenta en el lado derecho. En todo momento es necesario mantener
un alto índice de sospecha de aneuploidía y síndromes víricos y no aneuploides. FTDA/I, flujo telediastólico ausente/invertido; ILA, índice de líquido
amniótico; PFEE, peso fetal estimado por ecografía. (Datos tomados de Unterscheider J, Daly S, Geary MP, et al. Optimizing the definition of
intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study. Am J Obstet Gynecol. 2013;208:290.e1-e6.)
luz a más del 60% de los niños identificados como con restricción más coherente. La ventaja de la PAPP-A es la actual disponibili-
del crecimiento. Los dos tercios de las mujeres no consideradas dad comercial como parte del cribado de aneuploidía del primer
en riesgo de dar a luz un niño con retraso del crecimiento con- trimestre. En este contexto, una disminución en la PAPP-A por
tribuyen a un tercio de los partos con un peso al nacer por debajo debajo de 0,8 MdM se asocia con un mayor riesgo de posterior
del percentil 10. La mayoría de estos recién nacidos se consideran disfunción placentaria.
constitucionalmente pequeños.
Exploración física
Determinaciones en el suero materno Desde el inicio del segundo trimestre en adelante, cada visita pre-
Al menos cuatro marcadores hormonales/proteínicos medidos natal consta de la medición de la distancia entre el fondo uterino
en los sueros maternos durante el inicio del segundo trimestre materno y la sínfisis del pubis. Después de las 20 semanas de
se asocian con posterior RCIU. Estos son el estriol, el lactógeno gestación, la altura uterina normal en centímetros se apro-
placentario humano (HPL), la gonadotropina coriónica humana xima a las semanas de gestación después de las estimaciones
(hCG) y la α-fetoproteína (AFP) séricos. La elevación de la para la altura materna y la estación fetal. Después de las 20
AFP sérica materna (AFPSM) y las concentraciones elevadas semanas de gestación, un retraso en la altura uterina de 4 cm
de hCG en el segundo trimestre se consideran marcadores de o más indica restricción del crecimiento. Las sensibilidades
placentación anómala y se han asociado con un mayor riesgo comunicadas de cribado de la altura uterina para la RCIU oscilan
de RCIU.49 La mayoría de los estudios concluyen que un único entre el 27 y el 85%, y los VPP, entre el 18 y el 50%. Aunque
valor elevado inexplicado de 2-2,5 múltiplos de la mediana la medición de la altura uterina es una herramienta de cribado
(MdM) aumenta el riesgo de restricción del crecimiento de deficiente para la detección de la RCIU, la precisión de la pos-
5 a 10 veces. terior predicción ecográfica de la RCIU se ve reforzada si la
Se han identificado varios analitos séricos del primer trimestre sospecha clínica de RCIU se basa en el retraso de la altura
con anomalías precoces en la angiogenia y el desarrollo de la del fondo uterino.
placenta. Estos muestran importantes diferencias en su distribu-
ción entre los embarazos en riesgo de desarrollar preeclampsia de Velocimetría Doppler materna
inicio temprano o RCF antes de las 34 semanas de gestación. De Las ondas anómalas de la velocidad de flujo de la arteria
estos marcadores, una disminución en la proteína plasmática uterina son una manifestación de la invasión tardía del tro-
A asociada al embarazo (PAPP-A) o del factor de crecimiento foblasto, que se asocia de forma intensa con los trastornos
placentario (PLGF) ha mostrado el rendimiento predictivo hipertensivos gestacionales, la RCIU y la muerte fetal.50 Por
tanto, se ha examinado la velocimetría Doppler de las arterias Estrategias preventivas

uterinas por su utilidad a la hora de predecir los embarazos Los esfuerzos para prevenir la RCF han sido decepcionantes. El
destinados a producir un feto con restricción del crecimien- ácido acetilsalicílico en dosis bajas ha sido ampliamente evaluado
to. En las mujeres con trastornos hipertensivos, la presencia de como un posible fármaco preventivo para mejorar el desarrollo
una proporción S/D elevada de la arteria uterina (> 2,6) y/o una vascular placentario debido a su acción inhibidora sobre la agrega-
incisura diastólica aumentó el riesgo de RCIU y muerte fetal ción plaquetaria. Sin embargo, mientras que se ha encontrado que
(v. fig. 33-17). Los cambios en los patrones del flujo de la arte- el uso de ácido acetilsalicílico en el segundo trimestre es seguro,
ria uterina preceden a los observados en la arteria umbilical y el inicio del tratamiento en el segundo trimestre no mejora ni la
anteceden la RCF. Los estudios posteriores utilizaron diversos función plaquetaria ni el desenlace a largo plazo. Dado que sub-
valores de corte para definir un resultado anómalo de la prueba. grupos de pacientes con antecedentes obstétricos adversos parecen
Estos son, entre otros, las proporciones S/D por encima de 2,18 obtener beneficio del ácido acetilsalicílico, se ha investigado la
a las 18 semanas, el IR por encima de 0,58 a las 18-24 semanas, utilidad del cribado de la arteria uterina en el primer trimestre con
el IP por encima del percentil 95 (1,45) a las 22-24 semanas o el posterior tratamiento con ácido acetilsalicílico. La elección de la
la presencia de incisuras. La tasa de cribado positiva oscila entre población destinataria afecta de modo profundo a la utilidad de
el 5 y el 13% según la edad gestacional y el criterio utilizado este abordaje. Aunque las pacientes de bajo riesgo obtienen escaso
para definir un resultado anómalo de la prueba. En pacientes de beneficio, las pacientes de alto riesgo –las que tienen trombofilia,
bajo riesgo, un perfil de resistencia Doppler de la arteria uteri- hipertensión o un antecedente de preeclampsia o RCIU– a las que
na que es alto, con una incisura de forma persistente o ambos, se les administra ácido acetilsalicílico en dosis bajas debido a una
identifica a las mujeres con riesgo alto de preeclampsia y RCIU, incisura bilateral de la arteria uterina a las 12-14 semanas expe-
con sensibilidades y VPP tan altos como del 72 y el 35%, res- rimentan una reducción del 80% de la enfermedad placentaria
pectivamente, cuando se realizan entre las semanas 22 y 23 de en comparación con los controles emparejados con placebo. Sin
gestación. El Doppler de la arteria uterina es mejor a la hora embargo, solo las mujeres en las que se inició un tratamiento con
de predecir una enfermedad grave que una leve. El cociente de ácido acetilsalicílico antes de las 16 semanas de gestación obtienen
verosimilitudes de la impedancia anómala de la arteria uterina una reducción del 50-60% en el riesgo relativo de desarrollar
para el desarrollo de RCIU fue de 3,7, con mayor sensibilidad preeclampsia o RCF.51
para las formas graves de inicio precoz. Un metaanálisis de la Parece prudente considerar los antecedentes obstétricos
utilidad del Doppler de la arteria uterina en la predicción de adversos, las elevaciones inexplicadas de la AFPSM en el
la muerte intrauterina ofrece un cociente de verosimilitudes de 2,4 segundo trimestre, las curvas planas de tolerancia a la glucosa
para las pacientes con un resultado anómalo. La combinación de oral y la velocimetría Doppler anómala de la arteria uterina
la velocimetría Doppler de la arteria uterina con otras pruebas en el segundo trimestre como importantes factores de riesgo
puede mejorar las sensibilidades de cribado. La combinación de de RCIU que justifican una mayor investigación cuando surge
la velocimetría Doppler anómala de la arteria uterina materna la sospecha clínica de RCIU y/o se desarrolla preeclampsia
del segundo trimestre y la prueba de tolerancia materna a la materna. Dichas pacientes deberían someterse a una estima-
glucosa, que muestra una respuesta «plana», da lugar a un VPP ción ecográfica del tamaño fetal y a una evaluación diagnóstica
del 94% y a una sensibilidad del 54% para RCF. La presencia completa si se confirman estos factores.
de una onda normal de velocidad de flujo en la arteria uterina
muestra un valor predictivo negativo alto, con un cociente de
verosimilitudes de 0,5 y 0,8 para el desarrollo de preeclampsia MANEJO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
y RCIU, respectivamente. Antes de desarrollar un plan de tratamiento, es importante que
se hayan abordado las principales causas subyacentes mediante
Abordaje integrado del cribado una evaluación diagnóstica exhaustiva, como se describió ante-
Varios marcadores reflejan el fracaso temprano del desarrollo riormente. Merece la pena destacar que la mayoría de los fetos
placentario normal en el primer trimestre. Un marcador es la que se cree que tienen restricción del crecimiento son cons-
adaptación cardiovascular materna anómala al embarazo, lo que titucionalmente pequeños y no requieren intervención. Apro-
produce un retraso en el descenso fisiológico de la presión arterial ximadamente el 15% muestran restricción del crecimiento
(PA) media. La invasión deficiente del trofoblasto se asocia con simétrica atribuible a una lesión fetal temprana para la que
una disminución más lenta de lo esperado en la resistencia al flujo no existe tratamiento eficaz. Aquí, es fundamental un diagnós-
sanguíneo de la arteria uterina, y la expresión placentaria de los tico preciso. Por último, aproximadamente el 15% de los
analitos que se relacionan con el desarrollo normal se altera. Cuan- fetos pequeños presentan restricción del crecimiento como
do estos marcadores se consideran de forma aislada, su predicción consecuencia de enfermedad placentaria o disminución del
de la posterior disfunción placentaria resulta inexacta. Por tanto, flujo sanguíneo uteroplacentario. Una vez que se ha realizado
se ha desarrollado un algoritmo integrado de cribado que el diagnóstico de insuficiencia placentaria, se pueden explorar
utiliza múltiples factores de riesgo independientes, como el opciones terapéuticas adecuadas. Sin embargo, la evaluación
antecedente de preeclampsia, el índice de masa corporal (IMC) continua del crecimiento fetal y los parámetros de bienestar fetal
materno del primer trimestre, la CA, el índice de pulsatilidad es un componente más decisivo del abordaje clínico a la hora de
de la arteria uterina y los MdM de la PAPP-A. Este modelo definir los umbrales de intervención cuando el equilibrio de los
combinado es capaz de predecir la preeclampsia o la RCF de inicio riesgos fetales frente a los neonatales favorece el parto.
temprano con una sensibilidad del 80-90% y una tasa de falsos
positivos del 5-10%. Aunque la precisión predictiva de este algo- Opciones terapéuticas
ritmo debe confirmarse en una variedad de ámbitos poblacionales, Se recomienda la eliminación de factores contribuyentes, como el
este abordaje ofrece la importante ventaja de la estratificación estrés, el tabaquismo y el consumo de alcohol y drogas. El humo
temprana del riesgo con potencial para la intervención. del tabaco contiene una serie de sustancias que son vasoactivas
y pueden provocar vasoconstricción. De modo anecdótico, los auto forma notable la incidencia de RCF en mujeres con antecedentes
res han observado casos de RCIU con flujo telediastólico ausente de RCIU recidivante. Las mujeres que recibieron el tratamiento
en la arteria umbilical en los que el flujo diastólico regresó al cesar presentaron una tasa de RCF del 13%, en comparación con el
el tabaquismo materno. Los tratamientos inespecíficos son, entre 61% en un grupo de control no tratado. Ninguna mujer tratada
otros, el reposo en cama en decúbito lateral para aumentar el flujo tuvo un hijo con restricción grave del crecimiento (peso al nacer
sanguíneo placentario. Aunque no se ha establecido con claridad < percentil 2,3) en comparación con el 27% en el grupo no tratado.
que una alimentación inadecuada sea una causa de retraso del En 1997, un metaanálisis de la eficacia del ácido acetilsalicílico
crecimiento en EE. UU., los complementos alimenticios pueden en dosis baja (50-100 mg/día) demostró una reducción impor-
resultar útiles en las mujeres con aumento insuficiente de peso o tante en la frecuencia de RCIU cuando se utilizó el fármaco
bajo peso antes del embarazo. En las pacientes con desnutrición con esa dosis. Resulta evidente una relación dependiente de
crónica, se ha comunicado una mejora en el crecimiento fetal la dosis: dosis más altas (100-150 mg/día) fueron considera-
con nutrición parenteral total. Se debería considerar el reposo blemente más eficaces a la hora de prevenir la RCIU que dosis
hospitalario en cama, que presenta las ventajas de la aplicación más bajas (50-80 mg/día).
positiva del descanso y la facilitación de las pruebas fetales diarias. Dos ensayos aleatorizados recientes ilustran consideraciones
La decisión del tratamiento hospitalario frente al ambulatorio se importantes con respecto al uso del ácido acetilsalicílico para
basa en la gravedad del estado materno o fetal y las normas asis- prevenir la preeclampsia y la RCIU. En un estudio de pacientes
tenciales locales. aleatorizadas a las 24 semanas de gestación según la onda de la
En varios estudios se ha examinado la hiperoxigenación velocidad de flujo de la arteria uterina, el ácido acetilsalicílico
materna por sus posibles beneficios en el tratamiento del feto en dosis bajas no se asoció con ninguna mejora en la función
afectado por restricción del crecimiento. Los estudios realizados placentaria ni en el desenlace perinatal. Por el contrario, en las
por varios grupos confirman que la hiperoxigenación materna pacientes con antecedentes obstétricos adversos (trombofilia,
puede aumentar la PO2 sanguínea del cordón fetal.52 Las técni- hipertensión, antecedente de preeclampsia o RCIU) aleatorizadas
cas utilizadas son, entre otras, la administración de oxígeno al a las 12-14 semanas según las ondas de la velocidad de flujo de
55% mediante mascarilla o 2,5 l/min mediante gafas nasales. la arteria uterina, las que recibieron ácido acetilsalicílico experi-
La prolongación del embarazo desde el primer reconocimiento mentaron una reducción del 80% en la enfermedad placentaria
de la afectación del estado fetal varió de 9 días a 5 semanas. Sin en comparación con los controles emparejados con placebo. Por
embargo, la velocidad de crecimiento fetal no mejoró. Además, tanto, parece que el ácido acetilsalicílico funciona mejor en las
los fetos sometidos a oxigenoterapia presentaron más hipoglu- pacientes con factores de riesgo importantes de RCIU, y que
cemia, trombocitopenia y coagulación intravascular diseminada la ventana terapéutica óptima para comenzar el tratamiento
(CID) en comparación con los controles. La función principal con ácido acetilsalicílico se encuentra entre las semanas 12 y
de la hiperoxigenación materna puede residir en la prolongación 16 de gestación cuando está en marcha la ramificación de la
segura del embarazo a corto plazo para permitir la administra- angiogenia de la placenta.
ción de corticoesteroides a fin de reducir el riesgo de síndrome Aunque se ha documentado la seguridad general del ácido ace-
de dificultad respiratoria (SDR) y la hemorragia intraventricular tilsalicílico en una amplia población de pacientes, las inquietudes
(HIV) neonatales en previsión de un parto prematuro. También sobre una posible asociación con las anomalías de la pared abdo-
puede resultar beneficiosa al ganar tiempo adicional en el útero minal se han incrementado con la administración al principio del
para mejorar la supervivencia y la madurez fetal. primer trimestre. Por tanto, proponemos diferir el tratamiento
La hiperalimentación materna, como medio de alimentación indicado hasta completar la organogenia a las 12 semanas
intrauterina del feto con restricción del crecimiento, es un concep- de gestación. Las pacientes seleccionadas que se presentan en
to terapéutico atractivo. El aumento de la concentración materna el segundo trimestre aún pueden obtener beneficios del ácido
de aminoácidos conduce a una mayor absorción umbilical de algu- acetilsalicílico, y las pacientes deberían recibir asesoramiento
nos aminoácidos para el feto, pero no se observan cambios en tres individualizado. La profilaxis con ácido acetilsalicílico puede
aminoácidos esenciales: lisina, histidina y treonina. Estos datos interrumpirse en cualquier momento después de las 34 semanas
respaldan aún más que la nutrición parenteral total puede invertir de gestación, porque los riesgos de hemorragia en el momento
el crecimiento fetal anómalo secundario a la restricción materna del parto y durante la anestesia regional superan los beneficios de
de alimentos. Sin embargo, no supera la función placentaria prolongar la gestación.
anómala. Los desenlaces no se mejoran ni en los modelos animales Los corticoesteroides son una opción terapéutica prenatal
ni en los embarazos humanos. Por tanto, la hiperalimentación disponible en todo el mundo que afecta de forma positiva al
materna solo desempeña un papel en las pacientes en las que se desenlace, al mejorar la maduración pulmonar y prevenir la HIV.
ha establecido la desnutrición como la causa subyacente de la Recientemente, Bernstein et al.35 han examinado el efecto de
restricción del crecimiento. la administración prenatal de glucocorticoides sobre la tasa de
La expansión del volumen materno, como concepto tera- complicaciones neonatales en el recién nacido con restricción del
péutico, se basa en la observación de que el estado deficiente del crecimiento en un estudio de 19.759 recién nacidos entre 500
volumen sanguíneo materno se asocia con un desenlace adverso y 1.500 g de peso. Tras controlar por un conjunto diferente de
del embarazo.53 En un pequeño grupo de mujeres controladas a variables de confusión, este estudio demostró una reducción
nivel central con estudios anómalos de Doppler placentario, la considerable en el SDR, la HIV y la muerte de los recién naci-
expansión de volumen se asoció con la reaparición de las velocida- dos cuando se administraron corticoesteroides prenatales.
des telediastólicas en la arteria uterina y una mejoría considerable Estos beneficios no fueron diferentes desde el punto de vista
de la supervivencia neonatal. cualitativo de los observados en recién nacidos con un tamaño
En 1987, Wallenburg y Rotmans comunicaron por primera vez adecuado. Otros estudios también han refutado que el «estrés»
que el ácido acetilsalicílico en dosis bajas, en combinación con del estado intrauterino mejore la maduración y proteja frente
el dipiridamol administrado a partir de las 16 semanas, reducía de a la prematuridad. Por el contrario, un estudio más pequeño no
demostró ningún beneficio para el desenlace neonatal cuando se que las complicaciones neonatales son normalmente multifacto-
utilizaron glucocorticoides prenatales. Aunque estos estudios indi- riales y no se predicen con precisión de modo prenatal, la previ-
can la necesidad de una comparación aleatorizada del tratamiento, sión de los riesgos fetales sigue siendo el objetivo principal. Por
tampoco muestran con claridad ningún beneficio de la omisión tanto, las pruebas de vigilancia prenatal deben predecir el estado
de los corticoesteroides prenatales. Recomendamos la adminis- acidobásico fetal, la velocidad de progresión prevista y el riesgo
tración de un tratamiento completo de 48 h de esteroides resultante del deterioro y la muerte fetal. Las herramientas de
prenatales a cualquier feto con retraso del crecimiento cuando control disponibles para lograr esto son, entre otras, la tradicional
se prevé el parto antes de las 34 semanas de gestación, si esto se cardiotocografía en reposo, o test no estresante (NST, nonstress
puede lograr con seguridad. test), la prueba de tolerancia a las contracciones uterinas (PTC),
Cuando se administran corticoesteroides, es importante la puntuación del PBF y la ecografía Doppler.
tener en cuenta su efecto sobre los parámetros de las pruebas
fetales cuando se interpreten los resultados prenatales de Control materno de la actividad fetal
vigilancia. La betametasona, por ejemplo, reduce de forma El control materno de la actividad fetal se ha utilizado ampliamen-
temporal la variación de la FCF en los días 2 y 3 después de te en Gran Bretaña, Escandinavia e Israel para la evaluación de
la primera inyección, junto con una disminución del 50% en embarazos complicados por RCIU. Los diagramas de actividad
los movimientos corporales fetales y un cese casi completo fetal en embarazos complicados por RCF predicen el posterior
de los movimientos respiratorios fetales. Posteriormente, el sufrimiento durante el parto.56 Una técnica sencilla de controlar
número de fetos con puntuaciones anómalas del PBF aumenta el movimiento fetal es el requisito mínimo de 10 movimientos en
notablemente a las 48 h después de la administración de los un período de 2 h. Si este criterio no se cumple, están justificadas
esteroides, con un regreso al estado anterior a la adminis- nuevas pruebas. En un entorno ambulatorio, el número de patadas
tración a las 72 h.54 Por el contrario, los resultados Doppler a la madre o el recuento de la actividad fetal complementan la
maternos y fetales no se ven afectados en la misma medida durante vigilancia prenatal administrada desde el punto de vista médico.
este período. Se ha comunicado una disminución pasajera en En las pacientes cumplidoras con un nivel adecuado de percepción
la resistencia al flujo sanguíneo de la ACM 48 h después de la de los movimientos fetales también puede resultar útil a la hora
administración de betametasona. de modificar los intervalos de control a medida que se produce
el deterioro fetal.
EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL Análisis de la frecuencia cardíaca fetal

Una vez que se ha realizado el diagnóstico de RCF y se han El tradicional NST es un registro analizado visualmente de los
explorado las opciones de diagnóstico diferencial, se inicia la valores iniciales, la variabilidad y los cambios episódicos de la
evaluación fetal (v. capítulo 11). Las evaluaciones ecográficas FCF. Las características normales de la FCF vienen determinadas
seriadas del crecimiento fetal se continúan cada 3-4 semanas por la edad gestacional, el estado madurativo y funcional de los
y deberían constar de las determinaciones del DBP, el cociente centros reguladores centrales y la tensión de oxígeno. Un NST
CC/CA, el peso fetal y el VLA. El establecimiento de la vigilancia «reactivo» muestra dos aceleraciones de 15 latidos por encima
prenatal es un componente crucial en el abordaje del feto con de los valores iniciales mantenidas durante 15 s en un período de
restricción del crecimiento. El objetivo es evitar la muerte fetal y control de 30 min. Cuando se analiza el NST como parte de la
optimizar el momento del parto, lo que requiere la consideración puntuación del PBF de cinco componentes, se aplican los cri-
del umbral de intervención adecuado y la elección de los intervalos terios de reactividad que tienen en cuenta la edad gestacional
de vigilancia adecuados. Las relaciones entre los parámetros de las (v. a continuación). Con independencia del contexto, un NST
pruebas fetales y el posterior desenlace determinan el equilibrio «reactivo» indica ausencia de acidemia fetal en el momento del
entre los riesgos fetales y neonatales, y, por tanto, definen los registro de la FCF. Muchos fetos con retraso del crecimiento
umbrales de intervención. Por el contrario, los cambios en las con un trazado de frecuencia cardíaca normal pueden presen-
tasas de progresión clínica determinan el intervalo de vigilancia tar valores de PO2 normales-bajos, pero la acidemia se descarta
para las pacientes en las que el parto aún no está indicado. Los prácticamente mediante una NST reactivo. La reactividad de la
fetos con restricción del crecimiento corren el riesgo de empeo- frecuencia cardíaca también se correlaciona intensamente con
ramiento de la función placentaria, posterior deterioro del estado un feto que no se encuentra en peligro inmediato de muerte
acidobásico, descompensación, muerte intrauterina y desenlaces intrauterina. Por otra parte, los resultados no reactivos del
de salud adversos a largo plazo en la edad adulta. Si bien la pre- NST son, a menudo, falsamente positivos y requieren mayor
vención de la morbilidad a largo plazo es un objetivo atractivo, evaluación. El desarrollo de desaceleraciones repetidas puede
la información es insuficiente en cuanto a sus relaciones con las reflejar hipoxemia fetal o compresión del cordón como con-
variables prenatales para dirigir el tratamiento con el desenlace a secuencia del desarrollo de oligohidramnios, y se ha asociado
largo plazo en mente. De los múltiples desenlaces a corto plazo con una alta tasa de mortalidad perinatal.57
que se han relacionado con el estado fetal, solo unos pocos son La PTC es una opción adicional para evaluar la reserva respira-
actualmente de aplicabilidad clínica. La acidemia fetal y las com- toria placentaria.58 Se han comunicado resultados positivos de la
plicaciones neonatales graves tienen un efecto considerable sobre PTC en el 30% de los embarazos complicados por restricción del
el posterior desarrollo neurológico, mientras que la combinación crecimiento comprobada. En un estudio, el 30% de los recién
de muertes fetales y neonatales determina la mortalidad perinatal nacidos con restricción del crecimiento presentaron resultados
global.55 La probabilidad de acidemia y muerte intrauterina no reactivos en el NST, y el 40% presentaron resultados positi-
del feto es, por consiguiente, el criterio fetal más potente para vos en la PTC.59 El 92% de los recién nacidos con RCIU con un
la intervención. Por el contrario, las expectativas específicas patrón no reactivo positivo mostraron morbilidad perinatal.
de la edad gestacional para las complicaciones neonatales y la Sin embargo, algunos investigadores han asociado una tasa de
supervivencia obligan a un tratamiento conservador. Mientras falsos positivos del 25-50% con la PTC. Un posible papel de la
PTC puede ser la evaluación de la reserva placentaria antes de pleto que incorpore múltiples parámetros de bienestar fetal
la inducción en fetos en quienes se intenta un parto vaginal. debido a su rendimiento superior a la hora de identificar a los
Se ha identificado una variabilidad intra- e interobservador fetos en peligro.
acusada del análisis visual de la FCF como posible factor que
afecta a la predicción del estado fetal. En la actualidad, los paráme- Parámetros biofísicos
tros tradicionales de FCF, y la variación a corto y largo plazo de la El PBF fetal de cinco componentes fue desarrollado por Manning
frecuencia cardíaca en milisegundos, la duración de los episodios et al. y se ha utilizado ampliamente en la vigilancia de los fetos
con variación baja y alta, y la velocidad de pérdida de señal se con restricción del crecimiento. Se aplica un sistema graduado
pueden evaluar mediante análisis computarizado. La evaluación para puntuar el tono, el movimiento, el movimiento respiratorio,
objetiva de estas variables evita el problema de la variabilidad la reactividad de la frecuencia cardíaca y una bolsa de líquido
del observador, y se ha documentado una correlación directa amniótico máxima del feto como normal (2 puntos) o anómala
entre la variación de la FCF y la PO2 en la vena umbilical según (0 puntos). Si se utiliza en el contexto del PBF, se utilizan los
lo evaluado en la cordocentesis antes del inicio del parto. Se ha criterios de reactividad de la FCF que tienen en cuenta la edad ges-
comunicado que una documentación informatizada de la tacional. Se ha definido la reactividad antes de las 32 semanas
variación media de 1 min por debajo de 3,5 ms predice un de gestación como las aceleraciones superiores a 10 latidos/
pH de cordón de la arteria umbilical inferior a 7,2, con una min mantenidas durante más de 10 s; entre las semanas 32
sensibilidad superior al 90%. Además, la variación de la FCF y 36 de gestación, aceleraciones superiores a 15 latidos/min
generalmente disminuye de forma gradual en las semanas mantenidas durante más de 15 s, y después de las 36 semanas
que preceden a la aparición de las desaceleraciones tardías y de gestación, aceleraciones superiores a 20 latidos/min mante-
la hipoxemia fetal, y es, por consiguiente, el parámetro com- nidas durante más de 20 s. En fetos anatómicamente normales,
putarizado de FCF más útil para la evaluación longitudinal la presencia de las variables dinámicas se relaciona con las varia-
en la RCIU. Al igual que el NST tradicional, la edad gestacional, ciones fisiológicas en la maduración y el estado conductual, así
la hora del día y la presencia de ciclos de descanso-actividad del como en el estado acidobásico. Vintzileos et al. han demostrado
feto también deben tenerse en cuenta en la interpretación de los que cuatro componentes del PBF se ven afectados a diferentes
resultados informatizados. Los intervalos amplios y normales son niveles de hipoxemia y acidemia. Las primeras manifestaciones de
evidentes para los patrones de FCF y sus variaciones, pero el feto la actividad biofísica fetal anómala consisten en la pérdida de la
individual muestra cierta consistencia intrafetal durante toda la reactividad de la frecuencia cardíaca junto con la ausencia de res-
gestación. Para el control de las tendencias, cada feto debería, piración fetal. A esto le sigue una disminución del tono y el
por tanto, servir como su propio control, utilizando registros de movimiento del feto en asociación con acidemia, hipoxemia e
duración normalizada e intervalos de referencia adecuados. hipercapnia más avanzadas. Debido a la relación entre el VLA
En resumen, una FCF visualmente reactiva proporciona y el estado vascular, la evaluación del líquido amniótico pro-
seguridad del bienestar fetal en el momento del análisis. Mien- porciona el único marcador de hipoxemia crónica y es el único
tras que el NST tradicional es más sensible en la predicción de la componente de control longitudinal del PBF.
normoxemia fetal, el análisis informatizado parce ser superior en Los fetos con restricción del crecimiento conservan las res-
la predicción de hipoxemia y acidemia. Una vez que se pierde la puestas centrales agudas al estado acidobásico a pesar de su retraso
reactividad tradicional, el análisis informatizado de la variación madurativo y corren riesgo de oligohidramnios. El PBF de cinco
de la frecuencia cardíaca es una herramienta disponible para el componentes explica mejor las variaciones fisiológicas e indi-
análisis longitudinal continuo. El análisis informatizado de la viduales en el comportamiento y, por consiguiente, permanece
FCF se utiliza más ampliamente en Europa. El análisis de la FCF estrechamente relacionado con el pH arterial en los fetos con
en sí mismo no evalúa la gravedad de la enfermedad y, lo que es RCIU sin anomalías desde las 20 semanas en adelante.60 Una
más importante, no prevé la velocidad de deterioro; por tanto, la puntuación anómala de 4 o menos se asocia con un pH medio
frecuencia de la vigilancia no puede basarse en las pruebas de FCF. inferior a 7,2, y la sensibilidad en la predicción de acidemia es
Para abordar estos asuntos, existen pruebas fetales adicionales. del 100% para una puntuación de 2 o menos. Una puntuación
normal y un VLA normal indican la ausencia de acidemia fetal
Volumen del líquido amniótico en el momento de la prueba. Las observaciones longitudinales
En el contexto de la vigilancia fetal, la evaluación del VLA en los fetos con restricción del crecimiento han demostrado
proporciona una medida indirecta del estado vascular. Se ha que el PBF se deteriora tarde y, a menudo, con rapidez. 20
documentado una relación entre el oligohidramnios y el dete- Mientras que un PBF anómalo se asocia con un aumento de
rioro progresivo de los estudios Doppler arteriales y venosos los riesgos de muerte intrauterina y mortalidad perinatal, una
en fetos con retraso del crecimiento y embarazos prolongados. puntuación normal no permite prever el deterioro fetal y la muerte
Por tanto, la disminución del VLA es indicativa de aporte intrauterina.
anterógrado ineficaz del gasto cardíaco y permite alguna forma de En resumen, la evaluación de las variables biofísicas del
control longitudinal, incluso en ausencia de estudios Doppler. Si feto proporciona una medida precisa del estado fetal en el
el NST es reactivo, una evaluación simultánea del VLA cons- momento de la prueba. En el paciente con un NST no reactiva
tituye el perfil biofísico modificado (PBFM) y proporciona se debe realizar un PBF completo de cinco componentes.
seguridad del bienestar fetal si ambos parámetros son nor- Como prueba de respaldo para una prueba no reactiva de FCF,
males. Las intervenciones teniendo en cuenta las puntuaciones el PBF conduce a tasas más bajas de intervención, cuando se
del PBFM dos veces por semana producen un desenlace perinatal compara con la PTC, sin poner en peligro el desenlace perinatal.
similar al de la cardiotocografía con contracciones semanal y, por En presencia de un VLA normal, un PBF normal de 8 (–2 para
consiguiente, han sustituido en gran medida a la última. Cuando un NST no reactiva) o 10 es tranquilizador de bienestar fetal. No
la FCF no es reactiva, resulta inadecuado confiar solo en una obstante, en ausencia de conocimiento sobre el estado vascular
evaluación normal del VLA, y se debería realizar un PBF com- placentario, la velocidad de progresión no se puede prever, y puede
requerir, incluso, pruebas diarias en la RCIU grave. El desarrollo tricuspídea holosistólica, inactividad fetal completa, variación
de oligohidramnios es preocupante y, con frecuencia, requiere a corto plazo de la frecuencia cardíaca por debajo de 3,5 ms y
la modificación del tratamiento o el parto. El conocimiento del desaceleraciones tardías espontáneas «cardíacas» de la FCF como
estado Doppler fetal es complementario al PBF, porque mejora acontecimientos preterminales (fig. 33-16).65
la previsión del deterioro fetal y proporciona un medio adicional En el pasado, el principal objetivo de los estudios Doppler en
para evaluar el estado fetal.61 la evaluación de la salud fetal ha sido la circulación umbilical.
Muchos investigadores han demostrado la asociación entre una
Ecografía Doppler elevación en los índices de flujo sanguíneo Doppler en la AU,
Los parámetros Doppler se ven influidos por varias variables, una mayor alteración de la perfusión placentaria y el deterioro
como la histología y el tono vasculares, y la presión arterial fetal. del estado acidobásico fetal proporcional al grado de anomalía
La función respiratoria placentaria se relaciona con la integridad Doppler. En el compartimento fetal se observa una elevación del
del sistema vascular vellositario, y una disminución en la PO2 índice Doppler en la AU cuando aproximadamente el 30%
arterial puede desencadenar ajustes autorreguladores del tono de los vasos vellositarios fetales son anómalos. La ausencia
del músculo liso vascular. Como herramientas diagnósticas, el o incluso la inversión de la velocidad telediastólica en la AU
aumento de la resistencia al flujo sanguíneo de la arteria umbilical pueden ocurrir cuando se daña el 60-70% del árbol vascular
y/o la preservación cerebral de la ACM proporcionan signos de vellositario.66 Se han comunicado incidencias de hipoxia
disfunción placentaria. La utilidad de la ecografía Doppler en intrauterina que oscilan entre el 50 y el 80% en fetos con
la evaluación del bienestar fetal se basa en la relación entre los flujo telediastólico ausente. En ensayos aleatorizados y metaa-
parámetros Doppler con el estado metabólico, la velocidad de nálisis se ha documentado el beneficio del Doppler en la AU en
progresión de la enfermedad y el riesgo de muerte fetal. Esta el tratamiento. En estos estudios, cuando se utiliza junto con
utilidad es mayor para el retraso de crecimiento de inicio tem- las pruebas ordinarias antes del parto, el Doppler en la AU se
prano, que se asocia con anomalías Doppler más acusadas que asoció con una disminución hasta del 38% en la mortalidad
la enfermedad de inicio tardío que requiere el parto después de perinatal, los ingresos prenatales, las inducciones del parto y
las 34 semanas, sobre todo en la disfunción placentaria de ini- las cesáreas por sufrimiento fetal en el parto en mujeres con-
cio precoz.18,62 La distinción entre las respuestas vasculares fetales sideradas de alto riesgo. Sin embargo, varios estudios que han
tempranas y tardías a la insuficiencia placentaria proporciona un examinado la circulación cerebral y, especialmente, venosa
marco útil dentro del cual estimar estos riesgos. han proporcionado una mayor comprensión de las relaciones
Las respuestas tempranas a la insuficiencia placentaria se entre la anomalía Doppler y el desenlace. El trabajo previo ha
observan en la enfermedad vascular placentaria leve, cuando notificado que el desarrollo de las pulsaciones venosas umbilicales
la velocidad telediastólica de la arteria umbilical todavía está en fetos con velocidades telediastólicas ausentes en la AU se asoció
presente. Una disminución en el ICP proporciona un marcador con un aumento de cinco veces en la mortalidad. Arduini et al.67
temprano y sensible de redistribución del gasto cardíaco que, a demostraron que la edad gestacional en el inicio, la hipertensión
menudo, precede a una restricción manifiesta del crecimiento de materna y el desarrollo de pulsaciones en las velocidades venosas
hasta 2 semanas. La reducción de la velocidad de crecimiento umbilicales se asociaron de forma considerable con el intervalo
fetal generalmente refleja la elevación en la resistencia al flujo de tiempo entre el diagnóstico y el parto para las desaceleraciones
sanguíneo de la arteria umbilical y va seguida por la disminución tardías de la FCF. Posteriormente, varios estudios han confirmado
de la impedancia de la ACM (preservación cerebral). El punto que los fetos con velocidades arteriales anómalas que también
más bajo de la resistencia al flujo sanguíneo cerebral se alcanza, desarrollaron velocidades venosas precordiales anómalas presen-
normalmente, después de una mediana de 2 semanas y es seguido taron una morbimortalidad más alta que los fetos sin flujo venoso
por un aumento en la impedancia del flujo sanguíneo aórtico.63 anómalo.68 Estos estudios y análisis posteriores confirman que la
Las respuestas cardiovasculares tempranas se consideran evaluación Doppler fetal a partir de la AU solo ya no resulta
compensadoras, porque ocurren en un momento en el que la adecuada, especialmente en el contexto de la RCIU de inicio
función cardíaca es normal, y habitualmente se acompañan temprano antes de las 34 semanas. La incorporación del Dop-
de perfusión preferente de los órganos vitales y la placenta. pler de la ACM y venoso proporciona la mejor predicción del
Aunque el feto puede estar hipoxémico, el riesgo de acidemia estado acidobásico, el riesgo de muerte fetal y la velocidad
es bajo. prevista de progresión.
Las respuestas tardías a la insuficiencia placentaria se obser- En fetos con retraso del crecimiento con un índice Doppler
van cuando la aceleración de la enfermedad placentaria produce elevado en la AU, la preservación cerebral en presencia de
pérdida o inversión de la velocidad telediastólica de la arteria parámetros Doppler venosos normales se asocia generalmente
umbilical, y cuando el deterioro fetal se hace patente a través de con hipoxemia, pero pH normal. La elevación de los índices
elevaciones paralelas en la resistencia al flujo arterial placentario de Doppler venoso, bien sola o en combinación con pulsaciones
y en los índices de Doppler venoso. Aunque se ha documen- venosas umbilicales, aumenta el riesgo de acidemia fetal. Esta
tado el desarrollo de flujos sanguíneos venosos anómalos en asociación se ve reforzada por elevaciones seriadas del índice Dop-
muchas venas, en la práctica clínica se utilizan normalmente pler del CV. Dependiendo del valor de corte (2 frente a 3 DE)
las venas precordiales –incluidas el CV, la vena cava inferior y las combinaciones de venas examinadas, la sensibilidad para la
y la vena umbilical– (figs. 33-14 y 33-15). Cuando se acelera predicción de acidemia varía del 70 al 90%, y la especificidad,
el deterioro fetal, se observa un aumento constante adicional en del 70 al 80%. Los parámetros de Doppler venoso anómalos
la resistencia al flujo sanguíneo umbilical; los índices de Dop- son los factores predisponentes más potentes de muerte fetal.
pler venoso aumentan en un intervalo amplio, y el desarrollo de Incluso entre los fetos con anomalías graves del Doppler arte-
oligohidramnios y acidemia metabólica es característico de aporte rial (p. ej., AVTD o VTDI), el riesgo de muerte fetal está, en
anterógrado ineficaz del gasto cardíaco.64 En las etapas finales del gran medida, limitado a los fetos con Doppler venosos anó-
deterioro se pueden observar dilatación cardíaca con insuficiencia malos.68 La probabilidad de muerte fetal aumenta con el grado de
FIGURA 33-14 Ondas normales y anómalas de la velocidad de los flujos venosos precordiales. La vena cava inferior y el conducto venoso son las
venas precordiales evaluadas con más frecuencia, mientras que la onda de velocidad de flujo venoso umbilical se evalúa predominantemente de
forma cualitativa. A. La vena cava inferior muestra el típico patrón trifásico con picos sistólicos y diastólicos (S y D, respectivamente). B. La onda a
puede invertirse en condiciones fisiológicas. C. Una onda anómala de velocidad de flujo de la vena cava inferior muestra una disminución relativa
en el flujo anterógrado durante la primera depresión, la onda D y la onda a. D. En circunstancias extremas, el flujo puede invertirse durante la
primera depresión (asteriscos). E. A diferencia de la vena cava inferior, el conducto venoso presenta un flujo sanguíneo anterógrado durante todo
el ciclo cardíaco con velocidades anterógradas durante las ondas S, D y a. F. Una disminución en las velocidades anterógradas sistólicas auriculares
(asteriscos) es el primer signo de anomalía y da lugar a un aumento del índice Doppler. G. Con una elevación acusada de la presión venosa central,
el flujo venoso puede invertirse durante la sístole auricular.
FIGURA 33-15 A. Velocidad normal y anómala del flujo venoso umbilical. El flujo sanguíneo venoso umbilical suele ser constante. B. Se pueden
observar pulsaciones venosas umbilicales monofásicas (asteriscos) con elevaciones moderadas de la resistencia al flujo sanguíneo placentario
y/u oligohidramnios. C y D. La propagación retrógrada del aumento de la presión venosa central da lugar, en primer lugar, a pulsaciones bifásicas
(C) y, luego, trifásicas (D).
anomalía del Doppler venoso. Los resultados del Doppler venoso En resumen, la evaluación Doppler de los vasos umbilicales,
especialmente de mal pronóstico son la ausencia o inversión de cerebrales y precordiales del feto con restricción del crecimiento
la onda a del CV y las pulsaciones venosas umbilicales bifásicas/ proporciona importante información diagnóstica y pronóstica. La
trifásicas. En el contexto de una tasa de muerte fetal del 25% en acidemia fetal y el riesgo de muerte fetal son altos con la elevación
una población con RCIU prematura grave, estos resultados de progresiva de los índices de Doppler venoso. El avance de las
Doppler presentan una sensibilidad predictiva del 65% y una anomalías Doppler indica aceleración de la enfermedad y
especificidad del 95%.69 requiere un aumento de la frecuencia del control fetal. En fetos
Aunque la morbilidad neonatal viene determinada funda- con restricción del crecimiento, la evaluación Doppler es com-
mentalmente por la edad gestacional en el momento del parto y plementaria a todas las restantes modalidades de vigilancia.
la mortalidad neonatal es el producto de varios factores, ambos
desenlaces también se relacionan con los estudios de Doppler Pruebas fetales cruentas
fetal. La redistribución arterial y la preservación cerebral no se En el pasado, la determinación directa del estado acidobásico
asocian con un aumento importante en las principales compli- fetal por cordocentesis se realizaba, a menudo, con cariotipa-
caciones neonatales. Por el contrario, una elevación de 2 DE del do fetal. Nicolini et al. examinaron 58 fetos con restricción del
índice Doppler del CV se asocia con un aumento del triple en crecimiento usando cordocentesis para la evaluación acidobásica,
las complicaciones neonatales, y un mayor aumento escalonado además del cariotipado. Encontraron diferencias importantes en
de los índices de Doppler del CV conduce a un incremento de el pH, la presión parcial de dióxido de carbono (PCO2), la PO2
11 veces en este riesgo relativo. La tasa de mortalidad neonatal y el equivalente base en fetos sin signos de flujo telediastólico
en los fetos con velocidad telediastólica en la AU ausente o por velocimetría Doppler de la AU. Sin embargo, no observaron
invertida oscila entre el 5 y el 18% cuando los índices de ninguna relación entre la determinación acidobásica y el desen-
Doppler venoso son normales. La elevación del índice Dop- lace perinatal. Pardi et al.70 examinaron el estado acidobásico
pler del CV mayor de 2 DE duplica la tasa de mortalidad, de sangre umbilical en 56 fetos con retraso del crecimiento y
aunque la sensibilidad predictiva es solo del 38%, con una demostraron una asociación entre el estado acidobásico y los
especificidad del 98%. resultados del análisis cardiotocográfico y de la onda Doppler
bajos, dados los riesgos neonatales más bajos. Sin embargo, la

RCF de inicio tardío es un problema clínico importante que
contribuye a más del 50% de las muertes fetales a término
imprevistas.73 Por tanto, un tema más apremiante en los embara-
zos a término es el reconocimiento de los fetos con restricción del
crecimiento, más que el momento del parto (v. apartados anteriores
sobre las herramientas diagnósticas y la exploración clínica). Una
vez que se ha identificado el feto con RCIU, el reconocimiento
de las importantes diferencias en el tratamiento ayuda a aclarar la
naturaleza de las decisiones, que deben basarse en los resultados
del examen de vigilancia. Las principales opciones que deben
tomarse en cada visita de control son si se necesita intervención y
el intervalo hasta la siguiente visita. El umbral de intervención
se basa en el equilibrio de los riesgos fetales y neonatales, y es alto
en la gestación inicial dada la elevada morbilidad neonatal, pero
disminuye, de manera sucesiva, a medida que avanza la gestación.
El intervalo de control se suele definir de forma empírica, pero
FIGURA 33-16 Progresión longitudinal de las variables de las pruebas pre- debe acortarse si existen signos de deterioro fetal que indiquen
natales. Esta figura muestra las tendencias en los parámetros Doppler
arteriales y venosos (arteria cerebral media [ACM], aorta descenden- una aceleración de la enfermedad. Esto, a su vez, requiere una
te [AD], arteria umbilical [AU], conducto venoso [CV], índice de pulsatili- apreciación del patrón típico de progresión en la RCF de inicio
dad [IP], índice de pulsatilidad para venas [IPV], vena cava inferior [VCI]), temprano y tardío.11,74
el índice del líquido amniótico (ILA) y la variación a corto plazo (VCP) El Doppler de la arteria umbilical solo proporciona una
de la frecuencia cardíaca fetal informatizada en relación con el parto,
expresadas como desviación estándar para fetos con restricción del
predicción inexacta, porque la progresión a parámetros anó-
crecimiento asistidos en el parto antes de las 32 semanas de gestación. malos de FCF es muy variable y puede variar de 0 a 49 días,
El gráfico demuestra que los parámetros Doppler arteriales pueden ser como se comunicó en un estudio realizado por Farine et al. En
anómalos durante más de 5 semanas antes del parto, mientras que los general, la RCIU de inicio temprano que se presenta antes de
parámetros Doppler venosos y la variación a corto plazo se deterioran las 28 semanas de gestación se asocia con problemas vasculares
en la semana previa al parto por indicaciones fetales. (Tomado de
Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, et al. Monitoring of fetuses with placentarios más importantes que producen cambios acusados
intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Ultrasound Obstet en el Doppler. Por el contrario, la RCIU que se presenta cerca
Gynecol. 2001;18:564.) del término normalmente se asocia con enfermedad placentaria
más leve y, por tanto, con resultados de Doppler más sutiles.
La disminución del VLA y las respuestas conductuales se con-
servan durante toda la gestación con independencia del estado
de la AU. Si ambos estudios de FCF y Doppler eran norma- del Doppler. Por consiguiente, la progresión longitudinal y
les, no se observaba ni hipoxemia ni acidemia. Cuando ambas las manifestaciones clínicas pueden variar según la edad ges-
pruebas eran anómalas, el 64% de los fetos con restricción del tacional y pueden ser moduladas aún más por la enfermedad
crecimiento mostraron un análisis acidobásico anómalo. La materna.75 Más allá de las 34 semanas, cuando la onda de la
importancia pronóstica de estas anomalías sigue sin estar clara. AU puede ser normal o casi normal, puede ser necesaria la
La falta de beneficio, la tasa de complicaciones, la precisión de la evaluación de la onda de la velocidad del flujo de la ACM y/o
evaluación incruenta del estado acidobásico fetal y, por último, el ICP para proporcionar una estimación de la enfermedad
la disponibilidad de técnicas rápidas de cariotipado a partir de placentaria y dirigir la frecuencia de las pruebas.47 En los fetos
amniocitos hacen que la cordocentesis rara vez sea necesaria con resistencia elevada al flujo sanguíneo placentario, el inicio
en la actualidad. de la preservación cerebral de la ACM o una disminución en
el ILA indican una aceleración de la enfermedad. Una vez
Previsión de la progresión del deterioro fetal que se establece la preservación cerebral, el siguiente nivel de
La previsión de la progresión clínica es un componente funda- deterioro se produce cuando se pierde la velocidad telediastólica
mental en el tratamiento del feto con RCIU, porque determina en la AU y se observan elevaciones paralelas en la resistencia
los intervalos de vigilancia fetal, así como el momento de la inter- al flujo sanguíneo placentario y en los índices de Doppler
vención. Aunque el deterioro del estado fetal se manifiesta en todas venoso precordial. Aunque esto puede suceder después de varias
las modalidades de vigilancia, la aceleración de la enfermedad se semanas, la previsión de dicho deterioro puede requerir una
pronostica mejor mediante el estado del VLA y los parámetros prueba dos veces por semana, más que una semanal. Cuando
de Doppler arterial y venoso (fig. 33-17). Sin embargo, la edad se produce una aceleración del deterioro fetal, se asocia con un
gestacional en el inicio presenta un efecto importante sobre la mayor aumento en la resistencia al flujo sanguíneo umbilical
presentación clínica y, en consecuencia, sobre el diagnóstico (lo que conduce a VTDI), mientras que los índices de Doppler
y el tratamiento de la RCF. En la restricción de crecimiento venoso aumentan de forma gradual en un amplio intervalo
de inicio temprano (antes de las 34 semanas de gestación), las de distribución (v. fig. 33-15). Los estudios realizados por
tasas de supervivencia notablemente disminuidas –así como la Baschat, Ferrazzi, Hecher y Bilardo indican que el 40%
mortalidad más alta tras el parto inmediato– ponen especial de los fetos prematuros con restricción del crecimiento
énfasis en la prolongación segura del embarazo en estas situa- que se deterioran en el útero presentan un aumento del
ciones.71,72 La RCF de inicio tardío (que se presenta después de índice Doppler del CV la semana previa al parto (figs. 33-18
las 34 semanas de gestación) no suele plantear un dilema para y 33-19; v. también fig. 33-16). El día del parto, un 20% adi-
el momento del parto, ya que los umbrales del parto puede ser cional se deterioraron aún más. Las elevaciones de los índices
FIGURA 33-17 Progresión de la afectación en diversos sistemas de control. Esta figura resume las respuestas tempranas y tardías a la insuficiencia
placentaria. Las variables Doppler en la circulación placentaria preceden a las anomalías en la circulación cerebral. La frecuencia cardíaca fetal (FCF),
el volumen del líquido amniótico (VLA) y la puntuación del perfil biofísico (PBF) siguen siendo normales en este momento y, para documentar una
restricción del desarrollo, es necesario un análisis informatizado de los patrones conductuales del feto. Con la progresión a respuestas tardías, es
característica la anomalía de Doppler venoso en la circulación fetal y, a menudo, precede a la pérdida secuencial de las variables dinámicas fetales
y, con frecuencia, acompaña a la disminución en el VLA. La disminución en las variables biofísicas muestra una relación reproducible con el estado
acidobásico. Dado que el PBF es una puntuación compuesta de cinco variables, un PBF inferior a 6 a menudo se desarrolla tarde y puede ser
repentino. La ausencia o inversión de la onda a del conducto venoso, la disminución de la variación a corto plazo (VCP) del análisis informatizado
de la FCF, las desaceleraciones tardías espontáneas y un PBF anómalo son las anomalías más avanzadas de las pruebas. Si los mecanismos de
adaptación fracasan y el feto sigue sin ser asistido al parto, se produce la muerte fetal. ICP, índice cerebroplacentario.
de Doppler venoso precordial también preceden al deterioro pulmonar documentada o una edad gestacional superior a las
repentino del PBF en una mediana de 1 semana en los fetos con 36 semanas de gestación. Utilizando este abordaje de control
resistencia elevada al flujo sanguíneo en la AU. Estos resultados intensivo, no se comunicaron muertes fetales ni pH de la arteria
tienen una repercusión importante sobre la frecuencia de las del cordón por debajo de 7,2.
pruebas. Por ejemplo, en un feto prematuro con restricción Un trabajo más reciente notificado a través del estudio Pros-
del crecimiento en el que los índices de Doppler venoso están pective Observational Trial to Optimize Pediatric Health in IUGR
elevados, un PBF de 10 no proporciona la seguridad de que el (PORTO) identifica uno de los retos en la evaluación Doppler del
estado fetal permanecerá estable durante la semana siguiente. feto con restricción grave del crecimiento antes de las 34 semanas
De hecho, una proporción considerable de estos fetos puede de gestación.48 Los embarazos con mayor riesgo de desenlace
presentar una puntuación de PBF de menos de 6 tras una adverso fueron las que presentaban un estudio Doppler de
mediana de tiempo de solo 1 día.20 Por tanto, en dichos fetos la AU anómalo y, en particular, los que tenían un PFE por
pueden ser necesarias pruebas tres veces por semana o incluso debajo del percentil 3 con o sin oligohidramnios. Sin embar-
diarias. Esto se ilustra en un estudio de Divon et al. en el que go, después de aproximadamente 31 semanas, parece que estos
los autores realizaron un PBF diario en fetos con velocidad fetos con restricción del crecimiento no siguen un patrón domi-
telediastólica en la AU ausente. Se indicó el parto por razones nante o secuencia de anomalías Doppler como se observó antes
maternas, un PBF inferior a 6, oligohidramnios, madurez en la gestación, y no se puede predecir qué patrón de anomalía
pacientes ingresados y no se incluyeron en el estudio PORTO

después de las 30 semanas de gestación.
Se observa progresión clínica en las anomalías de Doppler
y biofísicas aproximadamente en el 70-80% de los fetos con
restricción del crecimiento antes de las 34 semanas de ges-
tación.11,20 Se han descrito dos velocidades de progresión que
pueden preverse según la velocidad telediastólica (VTD) de
la AU. En los embarazos en los que se pierde la VTD de la
AU en las primeras 2 semanas del diagnóstico, es frecuente
el deterioro del Doppler venoso y las anomalías biofísicas en
el plazo de 4 semanas (fig. 33-20). Si la VTD de la AU se
mantiene durante períodos más largos, el deterioro puede que
no ocurra durante 6 semanas después del diagnóstico. En la
restricción del crecimiento de inicio tardío que se presenta más
allá de las 34 semanas de gestación, son posibles varias otras
presentaciones. La resistencia al flujo sanguíneo en la AU puede
ser normal, y la preservación cerebral se puede observar como
el único signo Doppler de hipoxemia percibida que requiere
FIGURA 33-18 Resultados Doppler tempranos y tardíos en fetos con un aumento en la frecuencia de la vigilancia a dos veces por
restricción del crecimiento. Esta figura muestra las curvas de tiempo
de inicio acumuladas de las anomalías Doppler para cada vaso fetal
semana. 15 De modo alternativo, los resultados del Doppler
examinado. La preservación cerebral de la arteria cerebral media (ACM) pueden ser normales, y el oligohidramnios y/o la disminución
y el flujo telediastólico ausente (FTDA) en la arteria umbilical (AU) se de las variables biofísicas pueden ser los únicos signos de insufi-
observan hasta 16 días antes del parto. CV, conducto venoso; ciencia placentaria. En una observación similar, la velocidad de
FTDI, flujo telediastólico invertido; S/a, cociente de la velocidad ante- progresión puede variar considerablemente en estos diferentes
rógrada máxima durante la sístole ventricular y la sístole auricular;
VSMA, velocidad sistólica máxima aórtica; VSMAP, velocidad sistólica escenarios clínicos, y no es inusual la persistencia de los paráme-
máxima en la arteria pulmonar. (Modificado de Ferrazzi E, Bozzo M, tros de Doppler umbilical normales durante hasta 9 semanas
Rigano S, et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the antes de que se observe la preservación cerebral de nuevo inicio.
peripheral and central circulatory systems of the severely growth-res- En el reconocimiento de estas escalas de tiempo y patrones de
tricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;19:140.)
deterioro variables es evidente que la combinación de varias
modalidades de pruebas es más probable que proporcione
signos de deterioro. Si se utiliza la puntuación del PBF,
se debe prestar especial atención al líquido amniótico, ya
que este es el único componente que refleja la progresión
longitudinal. El abordaje más completo que trata las res-
puestas cardiovasculares y conductuales en los fetos con
RCIU en todas las edades gestacionales se ha descrito como
«pruebas fetales integradas».
Las pruebas fetales integradas utilizan un abordaje de
vigilancia a los embarazos con RCIU que requiere fami-
liaridad con la evaluación combinada del PBF de cinco
componentes y los estudios Doppler arterial y venoso.77 La
exploración Doppler consta de la evaluación de la AU, la
ACM, el CV y la onda libre de velocidad de flujo de la vena
umbilical. Las pruebas son siempre complementadas con
la evaluación materna del movimiento fetal («número de
patadas»). La vigilancia se inicia no antes de las 24 semanas
de gestación. En los fetos con pulsatilidad elevada en la
FIGURA 33-19 Deterioro secuencial de los parámetros Doppler y biofísi-
cos. Esta figura muestra el porcentaje de resultados Doppler anómalos AU, flujo telediastólico positivo y ausencia de cualquier
en vasos individuales y la incidencia de una puntuación de perfil biofísi- anomalía adicional, se realiza un PBF semanal junto con los
co (PBF) por debajo de 6 en la última semana antes del parto, representado estudios de control Doppler multivaso cada 2 semanas. Con
por las líneas. El deterioro de los resultados Doppler precede a la dis- el inicio de la preservación cerebral, los intervalos de con-
minución en la puntuación del perfil biofísico. ACM, arteria cerebral
media; AU, arteria umbilical; CV, conducto venoso; FTDA/I, flujo teledias-
trol Doppler se acortan a visitas semanales. En los fetos con
tólico ausente/invertido; VCI, vena cava inferior; VU, vena umbilical. un ILA de menos de 5 cm o AVTD en la arteria umbilical,
(Tomado de Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of los intervalos de vigilancia se acortan a cada 3-4 días. Con
changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth la elevación del índice Doppler del CV a menos de 2 DE,
restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001;18:571.) la frecuencia de las pruebas se aumenta a cada 2-3 días. Un
mayor aumento gradual del índice Doppler del CV puede
Doppler seguirá un feto determinado antes de una prueba bio- requerir pruebas diarias, y puede ser prudente el ingreso
física anómala. Sin embargo, queda claro que, para cuando se hospitalario según la práctica local. Cualquier cambio en la
detectan cambios graves en el Doppler venoso, el feto está, con situación materna, sobre todo el desarrollo de preeclampsia,
frecuencia, acidémico.76 Es de destacar que un número conside- requiere una revaluación del estado fetal con independencia
rable de fetos con flujo en la AU ausente fueron tratados como del resultado de la última exploración (fig. 33-21).
FIGURA 33-20 Se pueden prever dos velocidades de progresión según la velocidad telediastólica (VTD) de la arteria umbilical (AU). La pérdida de la
VTD de la AU en las primeras 2 semanas del diagnóstico con frecuencia conduce al deterioro del Doppler venoso y a anomalías biofísicas en el plazo
de 4 semanas (sección central de la figura). Sin embargo, la VTD de la AU puede mantenerse durante períodos más largos, y el deterioro puede
no producirse durante 6 semanas después del diagnóstico (sección inferior de la figura). AVTD/I, ausencia de velocidad telediastólica/invertida;
CV, conducto venoso; ICP, índice cerebroplacentario; IP, índice de pulsatilidad; VSAI, velocidad sistólica auricular invertida.
MOMENTO DEL PARTO informaron acerca de los resultados del estudio GRIT a los 6-13
En ausencia de tratamiento fetal definitivo, el momento adecuado años, y encontraron que los dos grupos eran similares en cuanto a
del parto es, a menudo, el problema fundamental del abordaje la capacidad cognitiva, del lenguaje, del comportamiento y motora
cuando se trata de un feto con restricción del crecimiento. En (la mitad de la cohorte original). Esto indica que el deterioro
principio, la decisión del parto siempre sopesa los riesgos neurológico ya puede establecerse para cuando el feto con RCIU
fetales frente a los riesgos que pueden esperarse como con- alcanza el momento del parto. Otros estudios observacionales
secuencia del parto. Los riesgos de prematuridad son de interés también han abordado el efecto de la edad gestacional sobre la
fundamental y hacen que el tratamiento del feto prematuro con morbilidad perinatal. En fetos con restricción del crecimiento
restricción del crecimiento sea especialmente difícil. Normalmen- identificados de modo prenatal, el efecto de la edad gestacional
te, la disminución de la mortalidad neonatal es mayor entre las eclipsa todas las demás variables perinatales. Después de 27
semanas 24 y 28 semanas, mientras que la morbilidad disminuye semanas, cuando la supervivencia y la supervivencia intacta
de forma progresiva a partir de entonces hacia las 32 semanas. superan por primera vez el 50%, un peso al nacer por debajo
Aunque sorprendentemente pocos estudios de tratamiento aleato- de 550 g se asocia con un riesgo alto de muerte neonatal.80,81
rizado abordan el problema del momento del parto en la RCIU, Parece que el deterioro fetal de los parámetros de Doppler
el Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) aclaró varios venoso comienza a tener un efecto independiente sobre la
puntos importantes.78 Este estudio prospectivo multicéntrico supervivencia neonatal desde las 28 semanas en adelante, ya
asignó de forma aleatoria a más de 500 mujeres con RCF com- que las morbilidades puerperales se hacen menos frecuentes
plicada al parto inmediato frente al parto diferido cuando sus con el avance de la gestación.72 La edad gestacional también
médicos responsables no estaban seguros sobre el momento del es un factor importante que afecta a la mortalidad perinatal
parto. En el grupo tratado de forma conservadora, el parto se en las pacientes que siguen sin ser asistidas al parto. Los datos
retrasó hasta un punto en el que sus obstetras responsables ya no más recientes del estudio Trial of Randomized Umbilical and
estaban inseguros sobre la necesidad de dar a luz o en el que las Fetal Flow in Europe (TRUFFLE)82 confirman la tendencia del
pruebas fetales se volvieron normales de forma manifiesta. Con mejor desenlace con el avance de la edad gestacional. Este fue
una mediana de demora de 4,5 días, no se identificaron diferencias un ensayo clínico aleatorizado de parto de fetos con restricción
importantes en el desenlace a corto plazo entre los dos grupos grave del crecimiento según la cardiotocografía, los cambios
(tabla 33-4). La mortalidad perinatal con el parto temprano tempranos en el CV o los cambios tardíos en el CV (onda
se asoció con una mayor tasa de muertes neonatales, mientras a ausente o invertida; v. fig. 33-14). A diferencia de estudios
que el retraso del parto aumentó el riesgo de muerte fetal. El previos, el desenlace neonatal es considerablemente mejor,
momento del parto también tuvo escaso efecto sobre el desarrollo lo que se ha atribuido a un enfoque terapéutico normalizado
neurológico a los 2 años de edad. Sin embargo, en el subgrupo y a la mejora en la asistencia neonatal en la última década.83
de fetos asistidos al parto antes de las 32 semanas, una tendencia Un estudio de seguimiento de 2 años publicado recientemente
hacia un desarrollo neurológico deficiente fue atribuible, funda- mostró que los fetos nacidos vivos asistidos al parto según los
mentalmente, a las complicaciones neonatales que ocurrieron cambios tardíos de CV (onda a ausente o invertida) tenían una
como consecuencia de la prematuridad. En 2010, Walker et al.79 reducción en el deterioro neurológico.84
FIGURA 33-21 Pruebas fetales integradas y protocolo de abordaje. El algoritmo de tratamiento para los embarazos complicados por restricción del
crecimiento intrauterino (RCIU) se basa en la capacidad de realizar un Doppler arterial y venoso, así como una puntuación del perfil biofísico (PBF)
completa de cinco componentes. ACM, arteria cerebral media; AU, arteria umbilical; AVTD/I, ausencia de velocidad telediastólica/invertida;
CA, circunferencia abdominal; CC, circunferencia de la cabeza; CV, conducto venoso; ICP, índice cerebroplacentario; NST, test no estresante;
UCIN, unidad de cuidados intensivos neonatales; VLA, volumen de líquido amniótico; VU, vena umbilical. (Tomado de Baschat AA, Hecher K. Fetal
growth restriction due to placental disease. Semin Perinatol. 2004;28:67.)
Frigoletto ha hecho hincapié previamente en que la mayoría homólogos con crecimiento adecuado. El principal riesgo del feto
de las muertes fetales en la RCIU ocurren después de la semana con restricción del crecimiento no asistido al parto es la progresión
36 de gestación y antes del inicio del parto. El ensayo aleatori- de la hipoxemia a la acidemia y la muerte intrauterina. Por tanto,
zado Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial el parto está normalmente indicado cuando el riesgo de estas
at Term (DIGITAT)85 ilustra que la morbilidad neonatal sigue complicaciones es alto o no existe un beneficio añadido de la
siendo un problema hasta las 38 semanas de gestación. Por prolongación del embarazo. En el feto prematuro con restricción
estas razones, se requiere una indicación definitiva de parto del crecimiento, el riesgo de acidemia y muerte intrauterina es
que no sea la presencia de sospecha de restricción del creci- mayor cuando se observan desaceleraciones tardías repetidas
miento antes de las 38 semanas de gestación.85 Una limitación junto con oligo- y/o anhidramnios, cuando el PBF es inferior
del ensayo DIGITAT fue la falta de evaluación o de integra- a 6, cuando la elevación del índice Doppler del CV aumenta
ción del Doppler de la AU y la ACM en el estudio. gradualmente más allá de 3 DE o cuando se observa inversión
Estas investigaciones ilustran varios puntos que son de impor- de la onda a del CV con pulsaciones venosas umbilicales acom-
tancia crucial en el tratamiento de los embarazos complicados pañantes. En el feto con retraso de crecimiento más allá de las 37
por RCIU hoy en día. Las pacientes deben ser conscientes de semanas, los riesgos de muerte intrauterina imprevista aumentan
que los fetos con restricción del crecimiento presentan diferentes cuando se observa preservación cerebral, pérdida de la reactividad
umbrales de viabilidad y estadísticas de riesgo neonatal que sus de la frecuencia cardíaca o disminución en el VLA.15 Un estudio
TABLA 33-4 RESULTADOS EN EL GROWTH RESTRICTION es más crucial, la combinación de múltiples modalidades, como
INTERVENTION TRIAL (GRIT) el Doppler arterial y venoso, ofrece el abordaje más completo para
evaluar el bienestar fetal.61,87 Dichas pruebas fetales integradas se
INMEDIATOS RETRASADOS
(N = 296) (N = 291) proponen para centros con experiencia en la realización de estos
estudios. En los fetos prematuros con restricción del crecimiento
Edad gestacional 32 (30-34) 32 (29-34)
en la entrada al estudio que se presentan antes de las 34 semanas de gestación, siempre se
(semanas) debería considerar la administración de esteroides si fuera nece-
Esteroides ya administrados 191 (70%) 189 (69%) sario, con cardiotocografía y oxigenoterapia. Más allá de las 34
Días ganados en el útero 0,9 (0,4-1,2) 4,9 (2-10,8) semanas de gestación, se debería considerar la realización de una
Peso al nacer (g) 1.200 (875-1.705) 1.400 (930-1.940)
Apgar < 7 a los 5 min 25 (9%) 17 (6%)
amniocentesis para acceder a la madurez pulmonar y ordenar el
pH del cordón < 7 2 (1%) 4 (2%) momento del parto. El parto a las 38 semanas es una opción que
Muerte antes del alta 29 (10%) 27 (9%) debería ser analizada en todos los embarazos complicados por
hospitalaria PEG debido a las dificultades para identificar con precisión el
Parto de niño muerto 2 9 deterioro fetal en esta edad gestacional. Incluso con el tratamiento
Muerte neonatal 23 12
Muerte > 28 días 4 6 óptimo, puede existir una morbilidad de fondo aún no definida
Supervivientes después 256 251 que viene predeterminada por la enfermedad y no es susceptible
de 2 años de tratamiento.
Retraso del desarrollo a 14 (13%) 5 (5%) Las siguientes recomendaciones con respecto al momento del
la edad de 2 años para
pacientes asistidos al parto
parto del feto PEG se hacen con el conocimiento de que estas
a las 24-31 semanas directrices se basan fundamentalmente en estudios retrospectivos,
registros y opinión de expertos; los estudios clínicos aleatorizados
Datos tomados de The GRIT study group. A randomised trial of timed delivery for the
compromised preterm fetus: short term outcomes and Bayesian interpretation. BJOG.
definitivos son, por lo demás, insuficientes o no concluyentes.
2003;110:27; y Thornton JG, Hornbuckle J, Vail A, et al; The GRIT study group: Estas directrices son acordes con las producidas por el American
Infant well-being at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).
multicentred randomized trial. Lancet. 2004;364:513.
Entre las semanas 24 y 29 de gestación

reciente del grupo de la Washington University86 demostró que, Entre las semanas 24 y 29 de gestación, un feto con restricción del
aunque el riesgo global de muerte intrauterina es bajo en fetos más crecimiento es periviable, y las intervenciones se realizan normal-
allá de 37 semanas, se produce un aumento en el riesgo de muerte mente para las afecciones maternas, como la preeclampsia grave.
fetal con cada semana que avanza para los embarazos en marcha. Los umbrales para las indicaciones fetales deberían ser altos, lo que
Por tanto, recomiendan el parto del feto con RCIU a las 37-38 requiere datos bien fundados de afectación fetal y riesgo de muerte
semanas. El estudio está limitado por su naturaleza retrospectiva intrauterina. El tratamiento es, con frecuencia, individualizado,
y porque los fetos con restricción del crecimiento que murieron y resulta útil un abordaje interdisciplinario para enfatizar que el
en el útero pueden no haber sido identificados y seguidos con desenlace puede ser adverso incluso con el máximo apoyo en la
Doppler o pruebas prenatales. unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Los padres
deben ser conscientes de que, a pesar del tratamiento y el esfuerzo
Consideraciones generales máximos, la mortalidad perinatal supera el 50%.80,81 Según estu-
Las consideraciones de vigilancia y tratamiento son más problemá- dios retrospectivos, las 29 semanas de gestación pueden ser un
ticas en los embarazos prematuros, lo que coloca la mayor deman- importante objetivo temporal. La edad gestacional parece ser el
da en la precisión de las pruebas fetales antes de las 34 semanas de factor predisponente más potente de supervivencia intacta hasta
gestación. Una vez que se sospeche o prevea una RCF, se deberían las 29 semanas, y se ha comunicado que el 94% de la mortalidad
iniciar las pruebas fetales adecuadas y la evaluación materna diaria perinatal ocurre antes de las 29 semanas de gestación.80,88 Se puede
de la actividad fetal. Para evaluar el crecimiento fetal se deberían considerar que los desencadenantes del parto son uno cualquiera
programar ecografías cada 2-4 semanas. Mientras los estudios o una combinación de cardiotocografía con desaceleraciones, PBF
demuestren que el crecimiento continuo de la cabeza fetal y los de 4 o menos o una onda a invertida en el CV, un marcador de
resultados de las pruebas siguen siendo tranquilizadores, no se acidemia fetal.
requiere ninguna intervención. En este contexto, es importante
un conocimiento de las fortalezas y limitaciones de las pruebas de Entre las semanas 29 y 34 de gestación
vigilancia individuales. El NST y las variables dinámicas fetales Las indicaciones fetales de parto se deberían basar en datos firmes
(respiración, movimiento y tono del feto) proporcionan seguridad de afectación fetal con un intento de completar un tratamiento
del bienestar fetal en el momento de la prueba. Dado que el NST de corticoesteroides prenatales, siempre que sea posible. Las indi-
tradicional es, con frecuencia, no reactivo en fetos prematuros, a caciones pueden comprender uno cualquiera o una combinación
menudo es inadecuado como prueba independiente de bienes- de cardiotocografía con desaceleraciones, PBF de 4 o menos, o
tar fetal. Una combinación de Doppler en la AU y un PBF de una onda a ausente o invertida en el CV.
cinco componentes son las pruebas de vigilancia de elección en
los fetos prematuros con restricción del crecimiento que evitan Entre las semanas 34 y 37 de gestación
esta limitación del NST solo. En presencia de una velocidad Entre las semanas 34 y 37 de gestación son aceptables umbrales
telediastólica en la AU, un VLA normal y un PBF normal, las de parto más bajos, que pueden comprender el crecimiento fetal
pruebas semanales son suficientes. La frecuencia de las pruebas ausente (en especial, la detención del crecimiento de la cabeza),
se ajusta de acuerdo con el estado fetal con criterios estrictos para el oligohidramnios, la madurez pulmonar documentada en la
el parto, como se indicó anteriormente. En los fetos prematuros amniocentesis, los signos Doppler de aceleración de la enfermedad
con restricción del crecimiento en los que el momento del parto y la comorbilidad materna.
Más allá de las 37 semanas y el desenlace posparto se dividen mejor en los que se centran en
Si un feto PEG ha continuado con crecimiento adecuado de los desenlaces a corto plazo y los que lo hacen en los desenlaces
intervalo, estudios Doppler normales, VLA normal, pruebas a largo plazo.
prenatales normales y sin comorbilidades maternas, esto puede
representar un feto normal o constitucionalmente pequeño. El Resultados a corto plazo
parto puede realizarse entre las semanas 38 y 39 de gestación. Los informes iniciales que evaluaron la asociación entre la RCF
y la morbilidad neonatal señalaron la posibilidad de un efecto
protector de la RCIU, con una menor incidencia de SDR y HIV.
PARTO Los estudios posteriores no respaldan estos supuestos iniciales. No
El feto prematuro con restricción del crecimiento requiere el se encontraron diferencias en los índices de madurez pulmonar
nivel más alto de asistencia en la UCIN; por tanto, en todos fetal ni en la frecuencia de la necesidad de respiración asistida al
los casos de RCIU de inicio temprano se recomienda el trans- comparar a los fetos PEG y AEG emparejados por edad gestacio-
porte a un centro adecuado antes del parto. Dado que muchos nal. Más recientemente, varios ensayos de envergadura señalan que
recién nacidos con restricción del crecimiento sufren asfixia el SDR, la enterocolitis necrosante (ECN), la HIV, los trastornos
intraparto, el abordaje intraparto exige una cardiotocografía de la coagulación y la insuficiencia multiorgánica tienen una pro-
continua. En principio, la vía del parto viene determinada babilidad mucho mayor de ocurrir en recién nacidos con retraso
por la gravedad de la enfermedad fetal y materna, junto con del crecimiento.89,90 Las tasas de mortalidad son más altas de
otros factores obstétricos. Cuando los riesgos del parto vaginal modo uniforme cuando existe RCIU. Estos datos deberían poner
son inaceptables para la madre y el feto, está indicada la cesárea fin al concepto de que la RCF se asocia con cualquier reducción
sin una prueba de parto. Estas circunstancias son, por ejemplo, en la enfermedad del recién nacido. Las morbilidades neonatales
signos de acidemia fetal previos al parto, desaceleraciones tardías adicionales que deben ser previstas son, entre otras, la aspiración
espontáneas o desaceleraciones tardías con mínima actividad ute- de meconio, la hipoglucemia y los trastornos hidroelectrolíticos.
rina. Además, el flujo telediastólico ausente o invertido en la AU La aspiración de meconio ocurre con mayor frecuencia en la
se asocia con una incidencia alta de intolerancia fetal al parto. Por RCIU que en los recién nacidos con crecimiento adecuado, y se
ello, a menudo se requiere una cesárea que debería considerarse observa, en gran medida, después de las 34 semanas. La respiración
para estos fetos con restricción grave del crecimiento. En el caso boqueante en el útero en respuesta a la asfixia parece contribuir
de resultados de las pruebas fetales menos anómalos, normalmente a este problema. Históricamente, para disminuir la incidencia
en el contexto de una edad gestacional más avanzada, la selección de esta complicación se utilizaba la aspiración cuidadosa de la
de la vía del parto se basa en la puntuación de Bishop, el VLA y nasofaringe y la orofaringe con la sonda de DeLee en el momento
la dificultad prevista en la inducción del parto. La presencia de del parto; sin embargo, datos más recientes muestran que no es
RCIU se ha considerado una contraindicación relativa del uso útil. La limpieza de las vías respiratorias puede realizarse en el
de prostaglandinas para la preparación cervicouterina por parte de momento del parto mediante laringoscopia directa y aspiración
algunos autores. Si se considera la maduración cervicouterina, la por un pediatra con experiencia. Para prestar atención inmediata
prueba de exposición a la oxitocina previa a la inducción puede a los muchos posibles problemas neonatales, debería existir
resultar útil a la hora de determinar la probabilidad y la seguridad un soporte pediátrico adecuado en el paritorio cuando se
del parto vaginal. La maduración farmacológica o mecánica del tiene que asistir al parto de un feto con sospecha de retraso
cuello uterino, junto con el parto en decúbito lateral izquierdo con del crecimiento.
oxigenoterapia, aumenta la probabilidad de un parto vaginal satis- La hipoglucemia se observa con frecuencia en recién nacidos
factorio. Durante el parto, un trazado sin desaceleraciones tardías con restricción del crecimiento debido a sus reservas inadecuadas
es predictivo de un desenlace favorable en los casos complicados de glucógeno y a una vía gluconeógena que es menos sensible a la
por RCIU. Sin embargo, con las desaceleraciones tardías, la hipoglucemia que la del recién nacido con crecimiento normal.89
incidencia de asfixia en los recién nacidos con restricción En previsión de este riesgo de hipoglucemia, en todos los recién
del crecimiento es mucho mayor que en los recién nacidos nacidos con restricción del crecimiento se deberían iniciar con-
con crecimiento normal. troles frecuentes de la glucosa sanguínea. La hipocalcemia, otro
problema bien reconocido en la RCIU, puede ser consecuen-
cia del hipoparatiroidismo relativo, un resultado de la acidosis
RESULTADOS intrauterina.
La RCIU puede afectar al bienestar neonatal de forma pasajera La hiperfosfatemia secundaria a la destrucción tisular también
y/o permanente. Se han estudiado más ampliamente los posibles puede contribuir. El control frecuente del calcio es esencial, por-
efectos de este trastorno en el momento del parto y de las com- que los síntomas son inespecíficos y similares a los asociados con
plicaciones que ocurren en el período neonatal. Sin embargo, la hipoglucemia.
están empezando a aparecer efectos adicionales de este período La hiponatremia que se produce por la disfunción renal tam-
perinatal sobre la salud a medio y largo plazo. Recientemente, bién se notifica con frecuencia en recién nacidos con restricción
una nueva área de investigación sobre el origen fetal de las enfer- del crecimiento. Las complicaciones renales asociadas con la
medades maternas también ha señalado cómo la exposición a un RCIU pueden atribuirse a la asfixia, que puede ocasionar una
medio intrauterino hostil puede ser un factor predisponente para lesión del SNC y provocar una secreción inadecuada de hormona
el desarrollo en la edad adulta de enfermedades cardiovasculares antidiurética (ADH).89
y alteraciones endocrinas (v. capítulo 5). Un conocimiento de Los recién nacidos con restricción del crecimiento corren el
estos desenlaces será importante cuando el centro de interés de las riesgo de policitemia, anemia, trombocitopenia y trastornos
estrategias de abordaje cambie de la prevención de la morbilidad hematológicos complejos, que pueden ser problemáticos mucho
fetal y neonatal a la mejora del desarrollo a medio y largo plazo. más allá del parto.10 La policitemia se observa de tres a cuatro
Por tanto, los estudios que examinan la relación entre la RCF veces con mayor frecuencia en el recién nacido con restricción
del crecimiento que en los controles emparejados por peso. tienden al crecimiento acelerado. Sin embargo, los recién nacidos
La policitemia es consecuencia de la producción de eritrocitos con restricción del crecimiento en el útero de inicio más temprano
estimulada por la hipoxia y del paso de volumen sanguíneo de y más duradero continúan rezagados.
la circulación placentaria a la fetal ante la asfixia intrauterina. El problema de las secuelas neurológicas a largo plazo sigue sin
Por tanto, estos recién nacidos producen más eritrocitos que resolverse. En 1972, Fitzhardinge y Steven93 evaluaron a un grupo
son desviados hacia ellos si ocurre hipoxia durante el parto. La de 96 recién nacidos con restricción del crecimiento y observaron
policitemia provoca una mayor destrucción de eritrocitos, lo que que el 50% de los hombres y el 36% de las mujeres presentaron un
explica, en parte, la alta incidencia de hiperbilirrubinemia en bajo rendimiento escolar y, en general, el 25% presentaron una
estos recién nacidos. La policitemia es un criterio de hipervis- disfunción cerebral mínima. Los déficits neurológicos graves
cosidad, aunque no necesariamente conduce a ella, lo que puede fueron mucho menos frecuentes. Otros estudios han demostrado
dar lugar a la formación de barro en el lecho capilar y trombosis. que el BPN y la gestación corta son factores de riesgo de parálisis
Se pueden ver afectados múltiples sistemas orgánicos y puede cerebral. Sin embargo, la inmensa mayoría de los niños con
provocar hipertensión pulmonar, infarto cerebral y ECN. En parálisis cerebral no presentaron restricción del crecimiento.
fetos prematuros con retraso del crecimiento se puede observar El efecto positivo de la vigilancia intraparto para el feto con
anemia con estudios de flujo sanguíneo placentario anómalos de restricción del crecimiento se refleja en los datos de Low et al.94 En
forma acusada y, con frecuencia, la trombocitopenia acompaña un estudio de 88 recién nacidos con restricción del crecimiento,
a la anemia. El riesgo de trombocitopenia se incrementa más de comunicaron que no observaron secuelas neurológicas graves.
10 veces si la velocidad telediastólica en la AU está ausente. La Detectaron un retraso en el desarrollo mental que fue importante
causa de estas anomalías podría consistir en una combinación de en los niños con restricción del crecimiento cuando se comparó
eritropoyesis disfuncional junto con el consumo placentario de con los controles con crecimiento adecuado, sobre todo en el
plaquetas y eritrocitos. Con frecuencia, los recién nacidos con grupo de BPN inferior a 2.300 g. Este estudio se correlaciona
anomalías hematológicas tan complejas no pueden mantener sus bien con otros datos sobre niños con BPN, que muestran que
hemogramas a pesar de la reposición repetida de hemoderivados. los recién nacidos con retraso del crecimiento con CC por
La hipotermia es otro problema frecuente para el recién nacido debajo del percentil 10 presentan de dos a tres veces el número
con restricción del crecimiento, y es consecuencia de la disminu- de secuelas neurológicas graves de sus homólogos normoce-
ción de las reservas de grasa corporal secundaria a desnutrición fálicos. Otros autores han encontrado que los recién nacidos
intrauterina.89 Si no se reconoce y no se trata, la hipotermia puede a término con RCIU y CC inferiores a 2 DE por debajo de la
contribuir al deterioro metabólico de un recién nacido con res- media presentaron un rendimiento considerablemente peor en las
tricción del crecimiento ya inestable. pruebas de inteligencia y de desarrollo motor visual a la edad de
Por último, los recién nacidos con restricción del crecimiento 7 años cuando se compararon con sus hermanos de control.95 En
corren mayor riesgo de muerte perinatal a la luz de las múltiples un examen de niños de 7 años que no sufrieron complicaciones
complicaciones que pueden surgir en los períodos fetal y neonatal. perinatales a pesar de la RCIU y que fueron emparejados por clase
El intervalo de mortalidad perinatal notificada es variable, pero social con un grupo de control, Walther demostró un aumento en
depende claramente del nivel de tratamiento perinatal recibido: la hiperactividad, la baja concentración y la torpeza identificadas
los recién nacidos que recibieron tratamiento intraparto y neonatal por el docente. En un estudio de rendimiento escolar en niños
óptimo presentan una mortalidad perinatal más baja que los con- de 8 años emparejados por nivel socioeconómico, Robertson
troles emparejados por edad que no recibieron dicha asistencia et al. demostraron una tendencia hacia la hiperactividad en niños
intensiva.90 prematuros con restricción de crecimiento en comparación con los
grupos de control. Low et al.96 han demostrado que, en niños de
Resultados a largo plazo 9 a 11 años, solo la RCF y el nivel socioeconómico contribuyeron
Tras el parto, el potencial de crecimiento para los recién nacidos de forma independiente a la presencia de déficits de aprendizaje.
con restricción del crecimiento parece ser bueno. El grado de La asfixia fetal intraparto evaluada por déficit de bases en la AU
crecimiento acelerado (de compensación) observado en varios no se asoció con déficits de aprendizaje en este grupo de niños.
estudios longitudinales indica que se puede esperar que estos Pocos estudios han relacionado el desarrollo neurológico con
recién nacidos presenten curvas de crecimiento normales y un un complemento completo de parámetros de vigilancia prenatal.
tamaño normal, aunque ligeramente reducido, como adultos. Un estudio de recién nacidos predominantemente prematuros con
En un estudio de seguimiento de 8 años de niños que pesaron restricción del crecimiento que evaluó el desenlace del desarrollo
menos de 1.500 g al nacer,91 el 75% de los recién nacidos con res- en 2 años comunicó la edad gestacional en el momento del par-
tricción del crecimiento alcanzaron una talla y un peso por encima to, el peso al nacer y la inversión de la velocidad telediastólica
del percentil 10. De los recién nacidos cuyo peso al nacer cayó en la AU como los principales determinantes de la morbilidad
por debajo del percentil 3, el 60% había alcanzado el percentil motora y neurosensitiva. Curiosamente, el deterioro del Dop-
25 para el peso a los 8 años. Sin embargo, el 50% de los niños pler venoso o los parámetros biofísicos del feto no tuvieron una
con CC pequeñas aún presentaron CC por debajo del percentil repercusión estadística sobre el desarrollo neurológico.97
10 en la visita de seguimiento de 8 años a pesar de su crecimiento El patrón que surge de la evaluación de estos datos hace hin-
en talla y peso.91 Otros autores observaron que los recién nacidos capié en que el desenlace neurológico depende del grado de
con restricción del crecimiento experimentaron un período de retraso del crecimiento, sobre todo del efecto sobre el creci-
crecimiento acelerado al principio de la lactancia, pero permane- miento de la cabeza, su momento de inicio, la edad gestacio-
cieron cerca del percentil 25 hasta la edad de 47 meses, y los recién nal del feto en el momento del parto y el ambiente posnatal.
nacidos con pesos al nacer inferiores a 1.250 g permanecieron por Una lesión intrauterina precoz entre las semanas 10 y 17 de ges-
debajo del percentil 3 para la talla y el peso en 1 año en el 38-46% tación podría limitar la multiplicación celular neuronal y, obvia-
de los casos, respectivamente.92 En general, los recién nacidos que mente, tendría un intenso efecto sobre la función neurológica.
sufrieron restricción del crecimiento cerca del momento del parto En el tercer trimestre, el desarrollo cerebral se caracteriza por
la multiplicación neuroglial, la arborización dendrítica, el esta-

ción de la circunferencia abdominal del feto junto con
blecimiento de las conexiones sinápticas y la mielinización –todas
los estudios Doppler de la arteria umbilical, la exclusión
las cuales continúan durante los primeros 2 años de vida–. Por
de anomalías fetales y, posiblemente, pruebas cruentas
tanto, es más probable que ocurra una recuperación después de
para detectar aneuploidía e infección vírica.
un período de alteración del crecimiento en el tercer trimestre.
♦ La combinación de una circunferencia abdominal peque-
De este modo, el recién nacido prematuro con crecimiento
ña, anatomía normal, volumen de líquido amniótico bajo
adecuado presenta un desarrollo neurológico más normal y
o normal y Doppler de la arteria umbilical anómalo es
menos déficits neurológicos graves que su homólogo prema-
claramente indicativa de insuficiencia placentaria.
turo con restricción del crecimiento. Las etapas importantes
♦ Dado que la mortalidad que se produce por la RCF puede
del desarrollo y el desarrollo neurológico de los recién nacidos
reducirse con una adecuada vigilancia prenatal, todos los
maduros con RCIU y los recién nacidos maduros de peso normal
embarazos en riesgo de RCIU deberían ser controlados
al nacer son similares. Probablemente, esto también refleja una
con prudencia.
mayor conciencia de los médicos del recién nacido con restricción
♦ El deterioro de los parámetros biofísicos y cardiovascula-
del crecimiento que permite la detección, el abordaje prenatal
res del feto sigue un patrón relativamente predecible, que
adecuado, el tratamiento intraparto y la intervención pediátrica
progresa desde cambios tempranos a tardíos que pueden
temprana. El recién nacido prematuro con restricción del creci-
utilizarse para la predicción del desequilibrio acidobásico
miento sufre una mayor susceptibilidad a la asfixia intrauterina y
fetal y el riesgo de muerte fetal.
todas las complicaciones neonatales del recién nacido prematuro,
♦ La vigilancia prenatal en la RCIU prematura requiere la
además de las del recién nacido con RCIU. Si la restricción
combinación de varias modalidades de pruebas para pro-
del crecimiento se asocia con una restricción del crecimiento
porcionar una evaluación fetal con la precisión suficiente
de la cabeza antes de las 26 semanas, incluso recién nacidos
como para orientar la intervención.
maduros presentan un importante retraso del desarrollo a los
♦ En las gestaciones prematuras complicadas por RCIU,
4 años de edad.
el umbral para inducir el parto está influido de forma
Los efectos a largo plazo a la edad de 6-13 años fueron comu-
crucial por la edad gestacional.
nicados por el estudio GRIT. En ausencia de cualquier desenca-
denante específico del parto, el desarrollo cognitivo fue idéntico
en ambos grupos. En resumen, estos resultados son preocupantes,
lo que enfatiza el hecho de que el ambiente intrauterino tiene
un efecto considerable sobre el desarrollo neurológico antes de REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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lopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very preterm
fetal growth restriction (TRUFFLE): a randomized trial. Lancet. 2015; Las referencias bibliográficas adicionales para este capítulo están disponibles en
(E pub ahead of print). ExpertConsult.com.
Capítulo 33 Retraso del crecimiento intrauterino 810.e1
Persson B, Stangenberg M, Lunell NO, et al. Prediction of size of infants at

BIBLIOGRAFÍA birth by measurement of symphysis fundus height. Br J Obstet Gynaecol.
Aucott SW, Donohue PK, Northington FJ. Increased morbidity in severe early 1986;93:206.
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Harper & Row; 1977:989.

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CAPÍTULO 33

Retraso del crecimiento

Elevaciones en el amoníaco del líquido amniótico con

con la infrecuente combinación de restricción del crecimiento y

TABLA 33-3 ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS Y RESTRICCIÓN

tiempo para posibles intervenciones. Aunque las opciones

vó que la pérdida perinatal de sus 200 embarazos previos fue del

tanto, se ha examinado la velocimetría Doppler de las arterias Estrategias preventivas

EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL Análisis de la frecuencia cardíaca fetal

bajos, dados los riesgos neonatales más bajos. Sin embargo, la

pacientes ingresados y no se incluyeron en el estudio PORTO

Entre las semanas 24 y 29 de gestación

la multiplicación neuroglial, la arborización dendrítica, el esta-

Persson B, Stangenberg M, Lunell NO, et al. Prediction of size of infants at

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Retraso del crecimiento

Elevaciones en el amoníaco del líquido amniótico con

con la infrecuente combinación de restricción del crecimiento y

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tiempo para posibles intervenciones. Aunque las opciones

vó que la pérdida perinatal de sus 200 embarazos previos fue del

tanto, se ha examinado la velocimetría Doppler de las arterias Estrategias preventivas

EVALUACIÓN DEL BIENESTAR FETAL Análisis de la frecuencia cardíaca fetal

bajos, dados los riesgos neonatales más bajos. Sin embargo, la

pacientes ingresados y no se incluyeron en el estudio PORTO

Entre las semanas 24 y 29 de gestación

la multiplicación neuroglial, la arborización dendrítica, el esta-

Persson B, Stangenberg M, Lunell NO, et al. Prediction of size of infants at

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