Guia de Llenado Fua 2018 Jefita

¿SE REALIZA
TIPO DE ATE SI ESTA DESTINO DEL ASEGURADO PERSONAL QUE REALIZA LA PRESTACION DISPOSITIVOS MEDICOS/ TOPES POR PRESTACIÒN PRINCIPAL
INTERV
PRODUCTOS FARMACEUTICOS
PREST
PREST
CODIG
ACION
CODIG
ACION
OPCIO
NALES
ENCIO
HOSPITALIZAD DIAGNOSTICO PROCEDIMIENTOS /DIAGNOSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
O DE
O DE
TIPO
NOMBRE DE LA ETAPA DE
ATORIO
Especi
REFERI
EMERG
Obstet
Licenc
Nutrici
Tecnol
FALLEC
HOSPIT
Biolog
CITADO
Odont
AMBUL
Psicól
onista
Médic
Médic
medic
mería
CONTR
ólogo
ADMINI
ENCIA
.CORTE
Enfer
Otros
STRATI
REFERIDO
alista
(MEDICAMENTOS) PRODUCTOS SANITARIOS
DE
O? *Se considera AÑO
iado
Mes
Tec.
Enf.
Año
ogo
ogo
SERVICIOS PREVENTIVOS Y OTROS
Dia
N
DO
en
AREF
riz
PRESTACION VIDA
ALTA
o
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o
SI: S a partir de:
IDO
(Código CIE 10) (Código) (Código) (Código)
CO
EM
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GE
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VO
NS
ER
DX
AP
EX
NO: N
IA
T.
O
.
.
RC:01
PESO * 99381 - Atencion integral de salud del niño CRED <1 año.
A) Dx: Z001 Niño normal
TALLA, * 99403 - CONSEJERIA NUTRICIONAL (Diagnostico A) - Z001.
B) Peso/Edad:
Nº CRED * 99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó
CONSEJERIA NUTRICIONAL.
E440 Delgadez ó Diagnostico Grupo:B) E43X;Z918;E440;E660;E669
EEDP/TA/TEPSI C) E45X;E344
BAJO PESO AL NACER. E43X Delgadez severa, ó
* 9940101 - Consejería en Inmunizaciones
ENFERMEDADES CONGENITA/SECUELAS AL NACER. E660 Sobrepeso ó
I-1, I- * 90471 - Inmunización (PROPUESTA)
Control de Crecimiento y I-1, I-2, RECIEN NACIDO PREMATURO. E669 Obesidad I-1, I-2, Colocar: 1 microcubeta, 1 guante,
PREV- 016 I-3, I- 2, I-3, I-3, I- 02187 - CLORHEXIDINA * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) (SI EL VALOR DE
NEONATO Desarrollo del Recien 001
022
0 a 28 días I-3, I-4, N X X X X C)Talla /Edad: I-1 I-3, I-4, I-1
4, II-1 I-4, II- 4, II-1 GLUCONATO - Cantidad (14 ML)
1 lanceta, 1 vendita y 3 gr. Algodón. 1 4 4* NACIMIENTO
CON COD. OPCIONAL: 022 HEMOGLOBINA ESTA POR DEBEJO DE LOS RANGOS NORMALES DEBERA SER
Nacido Normal II-1, II-E E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó II-1, II-E
OBLIGATORIO: 1 REGISTRADO EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA)
E344 Talla Alta,
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: CON COD. OPCIONAL:
NORMAL Ò PATOLOGICO 016:
CON COD. OPCIONAL:
* 9940105 - Consejería en atención temprana del desarrollo
022: Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos)
022:
* 9940209 - CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
RC:05 (RC-027)
RC:47 ,061
PESO A) Dx: Z001 Niño normal

TALLA B) Peso/Edad: * 99381 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED <1 año.
N° CRED Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó * 99252 - CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
EEDP/TA/TEPSI
RECIEN NACIDO PREMATURO E440 Delgadez ó * 9940101 - Consejería en Inmunizaciones
RECIEN NACIDO CON BAJO PESO AL NACER E43X Delgadez severa, ó * 90471 - Inmunización (PROPUESTA)
ENFERMEDADES CONGÉNITA/SECUELA AL NACER E660 Sobrepeso ó * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) (SI EL VALOR DE
Control del recién nacido con I-1, I-2, I-3, I-
I-2, I-3, CONSEJERIA NUTRICIONAL,. E669 Obesidad I-1, I-2, I-3, I- Colocar: 1 microcubeta, 1 guante, 1 HEMOGLOBINA ESTA POR DEBEJO DE LOS RANGOS NORMALES DEBERA SER
PREV- menos de 2,000 gr ó 016 I-3, I-4, 4, 02187 - CLORHEXIDINA
NEONATO Prematuridad y Secuelas al
002 022
0 a 28 días
II-1, II-2
I-4, II-1, N X X X X X VACUNA:Si fuera el caso: C)Talla /Edad: I-3, I-4,
II.1,II-
4, II-1,
GLUCONATO - Cantidad (14 ML)
lanceta, 1 vendita y 3 gr. Algodón. REGISTRADO EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA) 1 5 NACIMIENTO
II-2 y III BGC - Recien Nacido con un peso igual o superior 2000 gramos. E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó II-1, II-E II-E
Nacer y III HVB - Recien Nacido con un peso superior 2000 gramos 2, II-E
E344 Talla Alta, CON COD. OPCIONAL:
016:
CON COD. OPCIONAL:
022: CON COD. OPCIONAL: * 9940105 - CONSEJERIA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO
OBLIGATORIO: 022: Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos) 022:
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 9940209 - CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
NORMAL Ó PATOLOGICO (RC-027)

B) Peso/Edad: * 99381 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED MENOR DE 1 AÑO
* 99382 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 1 A 4 AÑOS
Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó * 99403 - CONSEJERIA NUTRICIONAL (Diagnostico A) - Z001.
E440 Delgadez ó * 99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
PESO E43X Delgadez severa, ó Diagnostico Grupo:B) E43X;Z918;E440;E660;E669 según
TALLA E660 Sobrepeso ó 02187 - CLORHEXIDINA C) E45X;E34499403; D) D509 norma
Nº CRED
EEDP/TA/TEPSI
E669 Obesidad GLUCONATO * 9940101 - Consejería en Inmunizaciones tecnica
CONSEJERIA NUTRICIONAL C)Talla /Edad: Cantidad (14 ML)
* 90716 - Vacuna viva de virus de la varicela, para uso subcutáneo. <1a -
E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó * 90471 - Inmunización 11controle
016 BAJO PESO AL NACER. 08153 Retinol 200000UI (tab)
E344 Talla Alta, I-1, I- * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) (SI EL VALOR DE s
007 I-1, I-2, ENFERMEDADES CONGENITA/SECUELAS AL NACER. I-1, I-2, I-3, I- I-3, I- 18132 Retinol 100000 (tab) Colocar: 1 microcubeta, 1 guante, 1 HEMOGLOBINA ESTA POR DEBEJO DE LOS RANGOS NORMALES DEBERA SER 1a - 6
Control de Crecimiento y 29 días a <5 RECIEN NACIDO PREMATURO. 2, I-3, 08008 Agua para inyección de 5ml
PREV-NIÑO
Desarrollo del Niño
001 008
años
I-3, I-4, N X X X X VACUNAS CON COD. OPCIONAL:
I-1 I-3, I-4, I-1 4, II-1,
I-4, II-
4, II-1, lanceta, 1 vendita y 3 gr. Algodón. REGISTRADO EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA) 1 1 controles NACIMIENTO
019 II-1, II-E II-1, II-E II-E II-E COD. OPCIONAL: 2a - 4
007 ò 008 1, II-E CON COD. OPCIONAL: controles
022 CON COD. OPCIONAL: Z298 Otras Medidas Profilacticas Especificas
007:
016 3a - 4
022 S0001;03536; 28551;03519 * 9940105 - CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO controles
OBLIGATORIO: 008:
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 019: 019: 4a - 4
Z010- EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÒN 00259;00269 ;04585 ;04582 * 92015 - DETERMINACIÓN DE ESTADO DE REFRACCIÓN * controles *
NORMAL Ò PATOLOGICO
99173 - PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, BILATERAL (registrar el resultado;
RC: 005
OD -OI y ambos ojos )
022:
022:
Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos) * 9940209 - CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
(RC-027)

B) Peso/Edad:
PESO Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó *99381 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO CRED <1 año.
TALLA E440 Delgadez ó 02187 - CLORHEXIDINA *99252 - CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
N° CRED E43X Delgadez severa, ó GLUCONATO Cantidad (14 ML) * 9940101 - Consejería en Inmunizaciones
EEDP/TA/TEPSI * 90716 - Vacuna viva de virus de la varicela, para uso subcutáneo.
RECIEN NACIDO PREMATURO
E660 Sobrepeso ó * 90471 - Inmunización
RECIEN NACIDO CON BAJO PESO AL NACER E669 Obesidad 18132 Retinol 100000 (tab) * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) (SI EL VALOR DE
ENFERMEDADES CONGÉNITA/SECUELA AL NACER C)Talla /Edad: HEMOGLOBINA ESTA POR DEBAJO DE LOS RANGOS NORMALES DEBERA SER
Control del recién nacido con 016 I-1, I-2, I-3, I-
29 dia I-2, I-3, CONSEJERIA NUTRICIONAL,. E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó I-1, I-2, I-3, I- COD. OPCIONAL: Colocar: 1 microcubeta, 1 guante, 1 REGISTRADO EL DIAGNOSTICO DE ANEMIA)
menos de 2,000 gr ó 007 I-3, I-4, 4,
PREV-NIÑO
Prematuridad y Secuelas al
002
019
a
II-1, II-2
I-4, II-1, N X X X X X VACUNA:Si fuera el caso: E344 Talla Alta, I-3, I-4,
II.1,II-
4, II-1, 007: lanceta, 1 vendita y 3 gr. Algodón. CON COD. OPCIONAL: 1 5 18 NACIMIENTO
1 año II-2 y III BGC - Recien Nacido con un peso igual o superior 2000 gramos. II-1, II-E II-E 03536 ó 28551 (del 1er al 5to mes de 016
Nacer 022 y III HVB - Recien Nacido con un peso superior 2000 gramos 2, II-E * 9940105 - CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO
CON COD. OPCIONAL: nacido)
007: 019:
CON COD. OPCIONAL: * 92015 - DETERMINACIÓN DE ESTADO DE REFRACCIÓN
022
Z298 Otras Medidas Profilacticas Especificas S0001 ó 03519 (niño desde el 6to mes 022:
OBLIGATORIO: 019: de nacido) * 9940209 - CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: Z010- EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÒN
NORMAL Ò PATOLOGICO 022:
Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos)
(RC-027)
……. - LANCETA RETRACTIL NEONATAL

10249 -ALGODÓN (4g)
I-3, I-4, I-3, I- I-3, I- I-3, I- I-3, I- 02187 - CLORHEXIDINA
I-3, I-4, Z138 - EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA I-3, I-4, ……. GUANTE QUIRURGICO * 80099 - TAMIZAJE NEONATAL: (HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO, H1PERPLASIA
PREV- NIÑO Tamizaje Neonatal 029 0 a <1 año II-1, II- N X X X X X 4, II- 4, II- 4, II- 4, II- GLUCONATO
II-1 OTRAS ENFERMEDADES Y TRASTORNOS II-1,II-2 DESCARTABLE SUPRARRENAL, FENILCETONURIA, FIBROS1S QUÍSTICA)
EII-2 1,II-2 1,II-2 1,II-2 1,II-2 Cantidad (14 ML)
ESPECIFICADOS
A) Dx: Z001 Niño Normal

B) Peso/Edad:
E440 Delgadez ó I-1, I- Si inmunizan: NACIMIENTO
Estimulacion temprana para I-1, I-2, I-1, I-2, I-1, I-2. * 9940105 - CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO
VACUNAS: E43X Delgadez severa, ó 2, I-3, I-3, I- 02187 - CLORHEXIDINA VER
PREV -NIÑO menores de 36 Meses (35 016 0 a <3 años I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X X X I-1. I-3, I-4, I-1 * 9940101 - Consejería en Inmunizaciones * 01 01 12
DE ACUERDO A ESQUEMA Y EDAD DEL NIÑO E660 Sobrepeso ó I-4, II- 4, II-1 GLUCONATO Cantidad (14 ML) TOPES DE ETAPA DE
meses con 29 dias) II-1, II-E II-1, II-E II-1 90471 - Inmunización VIDA NIÑO
E669 Obesidad 1 08008 Agua para inyección de 5ml
C)Talla /Edad:
E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó
E344 Talla Alta,
S0001 Micronutriente (Sob)

(Sulfato ferroso12.5 mg) 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) de realizar el
03536 Sulfato ferroso frasco de 180 ml / 23445- LANCETA RETRACTIL procedimiento. (SI EL VALOR DE HEMOGLOBINA ESTA POR DEBEJO DE LOS
PESO 25 mg (SOLUCIÓN) ……… - MICROCUBETA
TALLA I-1, I- RANGOS NORMALES DEBERA SER REGISTRADO EL DIAGNOSTICO DE 12* (13
I-1, I-2, I-1, I-2. 28551 - HIERRO POLIMALTOSA 50 mg/mL ……… - VENDITA
Suplemento de I-2, I-3, PREMATURO AL NACER I-3, I- 2. I-3, I-3, I- 20 mL (SOLUCIÓN) ANEMIA) Niños Edad cumplida (mes
PREV-NIÑO 007 0-4 Años I-3, I-4, N X X X X X BAJO PESO AL NACER
Z298 Otras Medidas Profilacticas Especificas I-1 I-3, I-4, I-1 10249 - ALGODÓN (4g) 01 01
micronutrientes I-4, II-1 4, II-1 I-4, II- 4, II-1 03519 FERROSO SULFATO 75 mg Para el Diagnostico de Anemia tener en cuenta Tabla de Dosaje de Hemoglobina Prematur de nacimiento)
II-1 ENFERMEDADES CONGENITAS/SECUELAS DE NACIMIENTO. II-1 ……… - ALCOHOL (2ml x gramo)
1 (Equiv. 15 mg Fe)/5 mL 180 mL * 99403 - CONSEJERIA NUTRICIONAL (Diagnostico de Niño SIN ANEMIA) os)
RC:005 y 014 ……. GUANTE QUIRURGICO
(JARABE) * 99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGO ((Diagnostico de
DESCARTABLE.
02187 - CLORHEXIDINA Niño CON ANEMIA) POR LOS 6 MESES QUE DURE EL TRATAMIENTO DE ANEMIA
GLUCONATO Cantidad (14 ML)
¿SE REALIZA
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RC:01
Peso/Edad:
PESO E440 Delgadez ó
TALLA E43X Delgadez severa, ó
CONSEJERIA NUTRICIONAL E660 Sobrepeso ó I-1, I-
Consejería nutricional para I-1, I-2, E669 Obesidad I-1, I-2. I-3, I- 2. I-3, I-3, I- * 99252 - CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
I-2, I-3, PARA NIÑOS MAYORES DE 5 AÑOS: 02187 - CLORHEXIDINA Edad cumplida (mes
PREV-NIÑO niños(as) en riesgo nutricional 005 0 a 11años I-3, I-4, N X X X X X IMC Talla /Edad: I-3, I-4, I-1 4, II-1, I-4, II- 4, II-1, * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO) de realizar el 01 04 12*
I-4, II-1 GLUCONATO cantidad (14 ML) de nacimiento)
o desnutrición. II-1 PAB (cm) E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó II-1, II-E II-E 1, II- II-E. procedimiento.
Diagnostico de Anemia: E
D509 - ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN
RC:005 y 14 OTRA ESPECIFICACION
(RC-027)
¿SE REALIZA
INTERV
PREST
PREST
CODIG
ACION
CODIG
ACION
OPCIO
NALES
ENCIO
O DE
O DE
TIPO
ATORIO
Especi
REFERI
EMERG
Obstet
Licenc
Nutrici
Tecnol
FALLEC
HOSPIT
Biolog
CITADO
Odont
AMBUL
Psicól
onista
Médic
Médic
medic
mería
CONTR
ólogo
ADMINI
ENCIA
.CORTE
Enfer
Otros
STRATI
REFERIDO
alista
DE
iado
Mes
Tec.
Enf.
Año
ogo
ogo
Dia
N
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AREF
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PRESTACION VIDA
ALTA
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SI: S a partir de:
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RC:01
I-1
(en 00259 Albendazol 100mg/5ml ( susp)
I-1, I- 00269 Abendazol 200mg (Tab)
I-1, I-2, I-1, I-2. caso 02
PREV-NIÑO I-2, I-3, 2. I-3, I-3, I- 04585 Mebendazol 100mg (Tab) Edad cumplida (mes
Profilaxis antiparasitaria 008 2 a 14 años I-3, I-4, N X X X X Z298 Otras medidas profilacticas específicas I-1 I-3, I-4, de no * 99403 - CONSEJERIA NUTRICIONAL 01 01 (intervalo 6
ADOLEC. I-4, II-1 I-4, II- 4, II-1 04582 Mebendazol 100mg/5ml - de nacimiento)
II-1 II-1 haber meses)*
1 CLORHEXIDINA GLUCONATO
Lic. Cantidad (14 ML)
Enf.)
I-1, I- * 99173 - PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, BILATERAL (registrar el

PREV- I-1, I-2, I-1, I-2. I-1, I-
Detección trastorno agudeza I-2, I-3, 2. I-3, I-3, I- 02187 - CLORHEXIDINA resultado; OD -OI y ambos ojos ) >3 AÑOS hasta los 17 años Edad cumplida (mes
NIÑO 019 0 a 17 años I-3, I-4, N X X X X X Z010 Examen de Ojos y de la Visión. I-3, I- 2. I-3, 01 01 01
ADOLS visual y ceguera I-4, II-1 I-4, II- 4, II-1 GLUCONATO cantidad (14 ML) ó de nacimiento)
II-1 4.II-1 I-4 * 92015 - DETERMINACIÓN DE ESTADO DE REFRACCIÓN 1 hasta <=3 AÑOS
1

*99383 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 5 A 11 AÑOS
B) Peso/Edad: * 99403 - CONSEJERIA NUTRICIONAL (Diagnostico A) - Z001.
PESO Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó * 99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
TALLA E440 Delgadez ó Diagnostico Grupo: B) E43X;Z918;E440;E660;E669
Nº CRED E43X Delgadez severa, ó C) E45X;E34499403; D) D509
CONSEJERIA NUTRICIONAL E660 Sobrepeso ó .
IMC (kg/m2) E669 Obesidad I-1, I- 9940101 - Consejería en Inmunizaciones 99471 -
BAJO PESO AL NACER. C)Talla /Edad: 2(en 02187 - CLORHEXIDINA Inmunizacion.
008 ENFERMEDADES CONGENITA/SECUELAS AL NECER. I-1, I- 23445- LANCETA RETRACTIL * 90716 - Vacuna viva de virus de la varicela, para uso subcutáneo.
Control de crecimiento y I-1, I-2, E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó I-1, I-2, caso I-3, I- I-3, I- GLUCONATO cantidad (14 ML)
019 RECIEN NACIDO PREMATURO. 2, I-3, 10249 -ALGODÓN (4g) * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO)
PREV-NIÑO desarrollo en niños de 5 a 9 118
022
5 a 9 años I-3, I-4, N X X X X VACUNAS E344 Talla Alta, I-1 I-3, I-4, de no 4, II-1,
I-4, II-
4, II-1, CON COD. OPCIONAL:
……. GUANTE QUIRURGICO
1 1 1 NACIMIENTO
años II-1 II-1, II-E haber II-E II-E 008: CON COD. OPCIONAL:
1, II-E DESCARTABLE.
CON COD. OPCIONAL: CON COD. OPCIONAL: Lic. 00259;00269 ;04585 ;04582 019:
022 008: Enf.) * 99173 - PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, BILATERAL
OBLIGATORIO: Z298 - Otras Medidas Profilacticas Especifica
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 019: 022:
NORMAL Ò PATOLOGICO Z010 -Examen de ojos y de la visiòn * 9940209 - CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
022:
RC: 005
(RC-027)

B) Peso/Edad: *99383 - ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 5 A 11 AÑOS
Z91.8 Riesgo de Desnutrición ó * 99403 - CONSEJERIA NUTRICIONAL (Diagnostico A) - Z001.
PESO
E440 Delgadez ó * 99252 CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
TALLA
E43X Delgadez severa, ó Diagnostico Grupo: B) E43X;Z918;E440;E660;E669
Nº CRED
C) E45X;E34499403
CONSEJERIA NUTRICIONAL E660 Sobrepeso ó * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (VALOR AJUSTADO).
IMC (kg/m2) E669 Obesidad 23445- LANCETA RETRACTIL 9940101 - Consejería en Inmunizaciones 90471 -
BAJO PESO AL NACER. C)Talla /Edad: ……… - MICROCUBETA
008 I-1, I- Inmunización
Control de crecimiento y I-1, I-2, ENFERMEDADES CONGENITA/SECUELAS AL NECER. E45X Desnutricion Cronica (Talla Baja) ó I-1, I-2, CON COD. OPCIONAL: ……… - VENDITA
019 I-3, I- 2, I-3, I-3, I- * 90716 - Vacuna viva de virus de la varicela, para uso subcutáneo.
RECIEN NACIDO PREMATURO.
PREV-NIÑO desarrollo en niños de 10 a 119
022
10 a 11 años I-3, I-4, N X X X X VACUNAS
E344 Talla Alta, I-1 I-3, I-4, I-1
4, II-1 I-4, II- 4, II-1
008: 10249 - ALGODÓN (4g) 1 1 1* NACIMIENTO
<12 años II-1 II-1 00259;00269 ;04585 ;04582 ……… - ALCOHOL (2ml x gramo) CON COD. OPCIONAL:
1 019:
CON COD. OPCIONAL: CON COD. OPCIONAL: ……. GUANTE QUIRURGICO
008: DESCARTABLE. * 99173 - PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, BILATERAL
022
OBLIGATORIO: Z298 - Otras Medidas Profilacticas Especifica 022:
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 019: * 9940209 - CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
NORMAL Ò PATOLOGICO Z010 -Examen de ojos y de la visiòn
022:
RC: 005
(RC-027)
02187 - CLORHEXIDINA
Tratamiento profilactico a Menor de 12 Z206 Contacto con Exposicion al Virus de ……. GUANTE QUIRURGICO Según Norma Técnica del
PREV. NIÑO 027 II-2 II-2 N X X X X X X PESO, TALLA II,2 II,2 GLUCONATO SEGÚN NORMA TECNICA
niños expuestos al VIH meses Inmunodeficiencia Humana (VIH) DESCARTABLE. MINSA
Cantidad (14 ML)
* 99384 - ATENCIÓN INICIAL Y EXHAUSTIVA DE MEDICINA PREVENTIVA PARA EL

ADOLESCENTE (12 A 17 AÑOS)
A) Z003 Adolescente normal. * 99401 - Consejeria Integral
PESO (Kg) B) IMC/EDAD: * 99403 - Consejeria Nutricional.
TALLA (cm) Z918 Riesgo Nutricional ó 02187 - CLORHEXIDINA * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA (Colocar valor ajustado)
IMC (kg/m2) E43X Delgadez severa ó GLUCONATO cantidad (14 ML) * 82465 - COLESTEROL TOTAL (colocar Normal ó Patologico)
PAB (cm)
E440 Delgadez ó 03513 - Sulfato Ferroso /ac. Folico ó * 84478 - TRIGLICÉRIDOS (colocar Normal ó Patologico) *
P/A (mmHg) (24 tab) 23445 - LANCETA RETRACTIL 9940205 CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS
CONSEJERIA INTEGRAL E660 Sobre peso ó.
CON COD. OPCIONAL: ……… - MICROCUBETA ó
VACUNACION: De acuerdo al esquema de vacunación y edad E669 Obesidad ó
008: ……… - VENDITA * 80061 - PERFIL LIPÍDICO (colocar Normal ó Patologico)
008 (DT adulto -325 ;AMA-211;NEUMOCOCO-126;INFLUENZA-405; VPH- C) TALLA/EDAD: I-1, I- I-1, I-
I-1, I-2, I-1, I-2, I-1, I-2. I-3, I- 00269 Abendazol 200mg (Tab) 10249 - ALGODÓN (4g) * 82947 - GLUCOSA (Colocar valor)
PREV - Evaluacion de crecimiento y 019 323 ; HEPATITIS B -403) E45X Retardo desarrollo (Talla baja) ó 2. I-3, 2. I-3, Edad cumplida (mes
017 12 a 17 años I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X X X I-1 I-3, I-4, 4, II-1, 04585 Mebendazol 100mg (Tab) ……… - ALCOHOL (2ml x gramo) * 81005 - EXAMEN DE ORINA (colocar Normal ó Patologico) 01 01 03
ADOLES. desarrollo del adolescente 018 E344 Talla alta. I-4, II- I-4, II- de nacimiento)
II-1, II-E II-1, II-E ** SALUD MATERNA: (si fuera el caso) II-1, II-E II-E 018 : ……. GUANTE QUIRURGICO * 87177 - EXAMEN DE PARÁSITOS (3 MUESTRAS) (colar el nombre del parásito)
022 CON COD. OPCIONAL: 1, II-E 1, II-E
GESTANTE:Fecha Probable de Parto.PUERPERA:Fecha de Parto. 04594 Medroxiprogesterona(3 meses) DESCARTABLE. 90471 -
008: Z298 Otras Medidas Profilacticas Especificas
03234 Estriol + medroxiprogesterona .......... - Frasco de Orina Inmunización
(HASTA 14 AÑOS)
CON COD. OPCIONAL: 022 (mensual)
OBLIGATORIO: 019: Z01.0 Examen de Ojos y de la Visión. 9940101 - Consejeria de inmunización *
18102 Etinilestradiol +
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 018: Z30.0 (DX OBLIGATORIO) + CIE 10 de acuerdo a 9940205 CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS
levonorgestrel(tab)
NORMAL Ò PATOLOGICO metodo. COD. OPCIONALES:
04390 Lidocaina clorhidrato.
RC:05,14, 30 022: Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos) 019: 99173
03351 Etonorgestrel (parche)
RC:27 018: 99402; 99208; 9940104
022: 9940209
…… - Tubo al vacio ……
81025 - TEST DE EMBARAZO EN ORINA
I-1, I- - Aguja …… -
I-1, I-2, I-1, I-2, I-1, I- I-3, I- I-3, I- ó
MEF de 9 a I-1, I-2, 2. I-3, 02187 - CLORHEXIDINA Frasco para Orina …… -
SRR Diagnóstico del embarazo 015 I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X Z320 EMBARAZO (AÚN) NO CONFIRMADO I-1 2, I-3, 4, II- 4, II- 84704 - DOSAJE DE SUBUNIDAD BETA 01 01 06 Año calendario
60 años I-3, I-4 I-4, II- GLUCONATO cantidad (14 ML) Guante descartable
II-1, II-E II-1, II-E I-4 1, II-E 1, II-E ó
1 …… - Algodón
84703 - GONADOTROPINA CORIÓNICA CUALITATIVA
…… - Alcohol
Z300 - CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL * 99402 - Consejeria de PPFF (OBLIGATORIO)

SOBRE LA ANTICONCEPCIÓN.(DX OBLIGATORIO)
02187 - CLORHEXIDINA 08054 Preservativo masculino * 99208 - Atenciòn en Planificaciòn Familiar y salud Reproductiva (CONDICIONAL A
Z301- INSERCION DE DISPOSITIVO ANTICONCEPTIVO GLUCONATO cantidad (14 ML) 22030 Preservativo femenino LA ENTREGA DE METODO)
(INTRAUTERINO) ó
04594 Medroxiprogesterona(3 meses) Para: DIU, Implante
Z305 - SUPERVISIÓN DEL USO DE DISPOSITIVO 03234 Estriol + medroxiprogesterona ……. - Guante 9940104 - CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL REPRODUCTIVA.
ANTICONCEPTIVO (INTRAUTERINO) ó 58300 - INSERCIÓN DE DISPOSITIVO INTRAUTERINA (sólo para Z30.1),
(mensual) ……. - Gasa
VACUNAS: Z304 - SUPERVISIÓN DE USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVA 58301 - REMOCIÓNDE DISPOSITIVO INTRAUTERINA (sólo para Z30.1),
I-1, I- I-1, I- 18102 Etinilestradiol + ……. - Jeringa
I-1, I-2, I-1, I-2, DE ACUERDO A ESQUEMA Y EDAD (HORMONALES). ó 90782 Inyectable
Salud reproductiva 2. I-3, 2. I-3, I-3, I- levonorgestrel(tab) ……. - Bisturi (en retiro del implante)
SRR 018 09 a 60 años I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X X (DT adulto -325 ;VPH-323 ; -403;SR-317) Z309 - ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCIÓN NO I-1 I-1,I-2 11975 Implante - Categoria de IPRESS: I-3 ,I-4 y II Nivel 01 02 12 Año calendario
(planificación familiar) I-4, II- I-4, II- 4, II-1 04390 Lidocaina clorhidrato. ……. - Campo descartable
II-1, II-E II-1, II-E ESPECIFICADA (BARRERA) ó *29200 Aplicación de vendaje
Peso, Talla y P.A. (Cuando existe metodos hormonales) 1 1 03351 Etonorgestrel (Implante) ……. - Especulo descartable (DIU)
Z308 - OTRAS ATENCIONES ESPECIFICADAS PARA LA 11976 REMOSIÓN DE IMPLANTE SUPERFICIAL
ANTICONCEPCIÓN (ORAL DE EMERGENCIA; IMPLANTE) 04379 Levonogestrel (Pildora de ……. - Venda OPCIONAL TAMIZAJES de ITS:
Z459- ASISTENCIA Y AJUSTE DE DISPOSISTOVO emergencia) ……. - Alcohol * 9940205 - CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS B.
IMPLMAN ……. - Aldogon * 87340 - DETECCIÓN DE HEPATITIS B
Z113 - TAMIZAJE DE ITS (condicional a la 04034 - Ibuprofeno (solo en I-4 y nivel * 86703 - ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2
aceptacion de la usuaria) II) * 86592 - PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR)
* 9940101 - Consejería en Inmunizaciones (de existir vacuna)
RC:027 RV:19
GUANTE
SALUD MATERNA: (si fuera el caso) CITOCEPILLO * 88141 CITO PATOLOGÍA CERVICAL 0 VAGINAL V TAMIZAJE MANUAL (PAPAN
GESTANTE: Fecha Probable de Parto. ESPECULO ICOLAOU)
Edad Gestacional (en semanas) Z014 Examen Ginecologico (GENERAL) (DE I-1, I- I-1, I- I-1, I-
I-1, I-2, ESPATULA DE AIRE * 8814101 INSPECCION VISUAL ACIDO ACETICO (IVAA)
Detección precoz de cáncer MEF de 9 a I-2, I-3, PUERPERA:Fecha de Parto. RUTINA) 2, I-3, 2, I-3, 2, I-3, 02187 - CLORHEXIDINA
SRR 024 I-3, I-4, N X X X X CAMPO DESCARTABLE * 99402 - CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA 01 01 01 Año calendario
cérvico-uterino 65 años I-4, II-1 I-4, II- I-4, II- I-4, II- GLUCONATO cantidad (14 ML)
II-1 RC:14; 30 MADIL DESCARTABLE * 9940113 - Consejeria de Ca Cérvix
RC:27 1,II-2 1,II-2 1,II-3
MASCARILLA DESCARTABLE * 9940115 - Consejería de Ca Mama
ALGODÓN
ALCOHOL DE 96° (20ml)
¿SE REALIZA
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PREST
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ACION
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RC:01
II-1, 02187 - CLORHEXIDINA 77057 - MAMOGRAFÍA DE TAMIZAJE
Detección precoz de cancer MEF de 20 II-1, II-2, II-1, II-2,
SRR 025 N X X X X REGISTRO DE CIE 10 DE ACUERDO MORBILIDAD II-2, GLUCONATO 77056 - MAMOGRAFÍA BILATERAL (4 PLACAS) 01 01 01 Año calendario
de mama (Mamografía) años a mas II-E II-E
II-E Cantidad (14 ML) 77055 - MAMOGRAFÍA UNIUTERAL (2 PLACAS)
¿SE REALIZA
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.
.
RC:01
99401 - Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación

9940101 - Consejería en inmunizaciones
9940104 - Consejería en Salud sexual reproductiva (Hasta 60 años).
9940106 - Consejeria en ITS (Hasta 64 años)
9940107 - Consejería en TBC
PESO (kg) 9940108 - Consejería en control vectorial zona endemica)
TALLA (cm) 9940113 - Consejería en Cáncer Cérvix (Hasta 64 años)
P/A (mmHg) 9940115 - Consejería en Cáncer Mama (Hasta 64 años)
IMC (kg/m2) Z008 OTROS EXAMENES GENERALES 9940118 - Consejería en Habilidades sociales
PAB (cm) I-1, I- I-1, I-
Mujeres en I-1, I-2. I-1, I-2. 9940119 - Consejería en Salud Mental
I-3, I- CONSEJERIA INTEGRAL 2. I-3, 2. I-3, II-1, II-
edad I-3, I- TAMIZAJE DE SALUD MENTAL I-3, I- Examenes de lab: DESCARGAR EN 071
SRR Atención Pre concepcional 902 4.II-1, II- N X X X X VACUNA SI CORRESPONDE I-1* I-4.II- I-4.II- E, II- 00200 ACIDO FOLICO 01 01 03 Año calendario
reproductiva 4.II-1, II- Z133 DIAGNOSTICO OBLIGATORIO) 4.II-1, II- 85018 - Dosaje de hemoglobina
E, II-2. 1, II- 1, II- 2. (30Tab en las 3 atenciones)
18 a 45 años E, II-2 DE REALIZAR TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: PATOLOGICO :OBLIGATORIO CONSIGNAR CIE 10: E, II-2 82947b - Glucosa Basal
E, II-2 E, II-2
OBLIGATORIO: MARCAR 82948 - Glucosa (tira reactiva)
NORMAL Ò PATOLOGICO 81005 Examen completo de Orina
81000 Examen de orina con tiras reactivas
RC:5; 14 86592 Prueba de Sìfilis cualitativa (VDRL-RPR).
86703 Prueba rápida de HIV.
Exámenes Médicos:
8814101 IVAA (Hasta 64 años)
9938601 Examen de mamas (Hasta 64 años)
88141 PAP.
* 59401 ATENCION PRENATAL.

* 99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL.
9940103 CONSEJERIA EN SIGNOS DE ALARMA DEL EMBARAZO , PARTO ,PUERPERIO
* 9940205 - CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS B
* 9941202 PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA (A partir 20 semanas por 6 sesiones)
9940101 - Consejería en Inmunizaciones (si corresponde).
DATO OBLIGATORIO: FECHA PROBABLE DE PARTO Z340 SUPERVISIÓN DE PRIMER EMBARAZO, 90471 - Inmunizaciones
ACTIVIDADES PREVENTIVAS: Z348 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS PRUEBAS RAPIDAS:
PESO (Kg) NORMALES . * 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA - ver tabla de valores Hb
TALLA (cm) Z351 SUPERVISION DE EMBARAZO CON HISTORIA 1er Dosaje: Antes de las 14 Semanas
PRESIÓN ARTERIAL (mmHg) 00200 Ac. Folico 500mcg hasta la 2do Dosaje: Entre 25 y 28 Semanas
DE ABORTO
IMC (Kg/M2) (1° APN) sem 13 3er Dosaje: Mayor a 36 Semanas
PAB (cm) (1° APN) Z352 SUPERVISION DE EMBARAZO CON OTRO
N° CPN RIESGO EN LA HISTORIA OBSTETRICA O * 82044 - PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA) (Ac.
03513 Sulfato Ferroso (30tab) desde Sulfosalicilico), En todos los Controles.
EDAD GESTACIONAL (Semanas) REPRODUCTIVA. I-1, I- I-1, I- 23445 - LANCETA RETRACTIL
022 I-1, I-2, I-1, I-2, 14 Sem. Desde la primera
Gestantes 9 a ALTURA UTERINA (En caso Intrapelvico 0) Z354 SUPERVISION DE EMBARAZO CON GRAN 2. I-3, 2. I-3, I-4, II- ……… - MICROCUBETA
MATERNO Atención prenatal 009 024 I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X X X I-1 I-1 En la 1APN y en IPRESS sin Laboratorio:
01 04 13 atención de
60 años CONSEJERIA NUTRICIONAL MULTIPARIDAD I-4, II- I-4, II- 1, II-E ……… - VENDITA
II-1, II-E II-1, II-E VACUNA: 020635 Carbonato de calcio desde * 86592 - PRUEBA DE SIFILIS. gestante
Z355 SUPERVISION DE PRIMIGESTA AÑOSA 1, II-E 1 10249 - ALGODÓN (4g)
DT las 20 sem hasta el parto. * 81000 - EXAMEN DE ORINA CON TIRA REACTIVA
Z356 SUPERVISION DE PRIMIGESTA MUY JOVEN ……… - ALCOHOL (2ml x gramo)
INFLUENZA (a partir de las 20 semanas NT-937) 02187 - CLORHEXIDINA * 86703 - PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2.
Z358 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ……. GUANTE QUIRURGICO
GLUCONATO cantidad (14 ML) * 87340 - HEPATITIS B.
CON COD. OPCIONAL: ALTO RIESGO
022:
OBLIGATORIO: CON COD. OPCIONAL: COD. OPCIONAL:
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 022: Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos)
NORMAL Ò PATOLOGICO 024: Z014 022: 9940209
024:
*88141 - PAPAN ICOLAOU
* 8814101 - IVAA
* 99402 - Consejeria en Factores de Riesgo.
* 9940113 Consejeria de Ca Cérvix
* 9940115 Consejería de Ca Mama
a) * 85018 - HEMOGLOBINA ó
* 85014 - HEMATOCRITO ó
* 85027 - HEMOGRAMA COMPLETO (Registrar el resultado de la Hemoglobia).
b) * 82947 - GLICEMIA
I.2, I- I.2, I- c) * 86900 - GRUPO SANGUÍNEO +
I-2, I-3, I-2, I-3, 3, I-4, 3, I-4, * 86901 - FACTOR RH Desde la primera
Examenes laboratorio Gestantes 9 a 02187 - CLORHEXIDINA agregar... d) *81005 - EXAMEN DE ORIINA
MATERNO 011 I-4, II-1, I-4, II-1, N X X X DATO OBLIGATORIO: FECHA PROBABLE DE PARTO Z017 Examen de Laboratorio. II-1, II-1, 01 01 02 atención de
completo de la gestante 60 años EDAD GESTACIONAL (semanas). GLUCONATO e) * 86592 - PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR)
II-E II-E II-E, II-E, gestante
Cantidad (14 ML)
II-2 II-2
f) * 86703 - ELISA O PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2
g) 87340 - HEPATITIS B
Los 7 examenes son de manera obligatoria (a+b+c+d+e+f+g), se podra realizar
otros examenes adicionales.
RV:19
1° Z369 PESQUISA PRENATAL, SIN OTRA Registre uno de los tres procedimientos de acuerdo al caso:
9 años a I-1, I-2, I-1, I-2, ESPECIFICACIÓN, I-3, I- I-3, I- 02187 - CLORHEXIDINA …………. - Preservativo masculino * 76816 - ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA EN EL 1ER TRIMESTRE Desde la primera
Exámenes de ecografía
MATERNO 013 60años(gesta I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X DATO OBLIGATORIO: FECHA PROBABLE DE PARTO 2° DE EXISTIR PATOLOGIA OBSTETRICA 4, II-1, 4, II-1, GLUCONATO …………. - Campo estril * 76805 - ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA POSTERIOR AL 1ER TRIMESTRE 01 01 03 atención de
obstétrica EDAD GESTACIONAL (semanas).
ntes) II-1, II-E II-1, II-E Por ejemplo: O410 - OLIGOHIDRAMNIOS II-2 II-E Cantidad (14 ML) ………… - Guante descartable * 76827 - ECOGRAFÍA FETAL DOPPLER gestante
O40X - POLIHIDRAMNIOS * 76817 - ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL OBSTÉTRICA
GESTANTE: Fecha Probable de Parto. * 80703 ELISA O PRUEBA RAPIDA HIV-I Y HIV-II.
Tratamiento profilactico para Z21X Estado de Infeccion Asintomatico para el Virus
Gestantes de Edad Gestacional (en semanas) 02187 - CLORHEXIDINA GLUCONATO * 9940205 CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, Según Norma Técnica del
MATERNO gestante positiva a prueba 026 II-2 II-2 N X X X X X X de Inmunodeficiencia Humana (VIH). II,2 II,2 SEGÚN NORMA TECNICA
9 a 60 años Cantidad (14 ML) HEPATITIS B MINSA
rápida/ELISA VIH RC:14; 30 9940120- Consejería en VIH (SIN TARIFA)
* 99211- Consulta ambulatoria para la evaluación para una paciente continuadora

(Obligatorio)
99402 Consejeria nutricional. 99403
9940103 Consejería en Signos de alarma del embarazo, parto y puerperio
9940102 - Consejeria en lactancia materna
* 85018 - DOSAJE DE HEMOGLOBINA.
COD. OPCIONAL:
PARA CURACIÒN DE HERIDA:
* GUANTE QUIRURGICO ESTERIL (par)
022: 9940209
DATO OBLIGATORIO: FECHA DE PARTO
PESO (kg) 08153 Retinol 200000 UI (tab) 23522 - GASA ESTERIL (5 Unidades) 024:
I-1, I- I-1, I- *88141 - PAPANICOLAOU
I-1, I-2, I-1, I-2, TALLA (cm) I-3, I- 03513 Sulfato Ferroso (30tab) 28386 - YODO POVIDONA (20 ml) Solucion Desde la ultima
022 Gestantes 9 a 2. I-3, 2. I-3, 24131- YODO POVIDONA (20 ml) Espuma * 8814101 - IVAA
MATERNO Atención del puerperio normal 010 I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X X X PRESION ARTERIAL Z392 SEGUIMIENTO POSTPARTO, DE RUTINA I-1 I-1 4, II-1, 01 02 02 fecha de atención
024 60 años Nº CONTROL DE PUERPERIO I-4, II- I-4, II- 18077 - YODO POVIDONA (20 ml) Espuma * 99402 - Consejeria en Factores de Riesgo.
II-1, II-E II-1, II-E II-E 02187 - CLORHEXIDINA de parto ó cesarea
ALTURA UTERINA ( (En caso Intrapelvico 0) 1, II-E 1, II-E 25791- CAMPO QUIRURGICO DESCARTABLE * 9940113 Consejeria de Ca Cérvix
GLUCONATO cantidad (14 ML)
CONSEJERIA NUTRICIONAL * 9940115 Consejería de Ca Mama
RC 47
¿SE REALIZA
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ENCIO
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TIPO
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Tecnol
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HOSPIT
Biolog
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RC:01

99403 - Consejería Nutricional
Examenes de lab (realizar el registro en la prestación 071):
85018 - Dosaje de hemoglobina
85027 - Hemograma completo
82947 - Glucosa Basal
80061 - Perfil Lipídico
83719 - VLDL Colesterol
83718 - HDL Colesterol
PESO, 83721 - LDL Colesterol
TALLA, A) Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL(NORMAL)
844778 - Trigliceridos
P/A, B) E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada 082465 - Colesterol Total
PAB, (Delgadez) ó 81005 - Examen completo de Orina
CONSEJERIA NUTRICIONAL, E660 Obesidad debida a exceso de Calorías
EVALUACION INTEGRAL, 81000 - Examen de orina (tiras reactiva)
(Sobrepeso) ó I-1, I-2,
IMC, I-1, I- 82565 - Creatinina en sangre
018 I-1, I-2, E669 Obesidad, No especificada . I-3, I-4 I-3, I-
PREV. I-3, I-4, VACUNA SI CORRESPONDE (SR-317;HEPATITIS B-403;DT ADULTO I-1, I- 2, I-3, 82540 - Creatina
Atención Integral en Salud 022 I-3, I-4, verificar 4, II-1, Edad cumplida (mes
JOVEN 904 18 a 59 años II-1, II-E N X X X X -325) I-1* 2, I-3, I-4, II- 84540 - NIitrógeno Urico, en orina (urea en orina) 1 02 04
ADULTO del joven y Adulto. 024 II-1,II-E, GESTANTE: Fecha Probable de Parto. CON COD. OPCIONAL: atencion II-E, de nacimiento)
II-2 I-4 1, II- 87115 - Baciloscopia - BK
023 II-2 Edad Gestacional (en semanas) 018: Z300 (DX OBLIGATORIO) + CIE 10 de acuerdo a en nivel II-2
E, II-2 87087 - Urocultivo y Antibiograma
metodo. II
87086 - Urocultivo con Recuento de Colonias
CON CODIGOS OPCIONAL: 022: Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos)
022
84155 Proteínas Totales o Fraccionadas.
024: Z014 Examen Ginecologico 86592 Prueba de Sífilis Cualitativa
OBLIGATORIO:
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 023: Z017 Examen de Laboratorio 81025 Test de Embarazo en Orina
NORMAL Ò PATOLOGICO RC:27 84702 Gonadotropina Coriónica (HCG); CUANTITATIVA
84152 - ANTIGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
86703 - ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA para HIV
Exámenes Médicos:
88141 - PAP (Hasta 59 años)
8814101 - IVAA (Hasta 59 años)
9938601 - Examen de mamas (Hasta 59 años)
9938602 - Examen de Tacto Rectal (Hasta 59 años)
93000 - ELECTROCARDIOGRAMA
76830 - ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (NO OBSTÉTRICA)

99402 - Consejería en PPFF (Hasta 64 años)
Examenes de lab (realizar el registro en la prestación 071):
85027 - Hemograma completo
82947 - Glucosa Basal
80061 - Perfil Lipídico
83719 - VLDL COLESTEROL
83718 - HDL COLESTEROL
PESO (Kg) A) Z000 EXAMEN MEDICO GENERAL(NORMAL) ó 83721 - LDL COLESTEROL
TALLA (cm)
P/A (mmHg)
B) E440 Desnutrición Proteico calórica Moderada 844778 - TRIGLICERIDOS
PAB (cm) (Delgadez) ó 082465 - COLESTEROL TOTAL
IMC (kg/m2) E660 Obesidad debida a exceso de Calorías 81005 - Examen completo de Orina
I-1, I-2,
CONSEJERIA INTEGRAL, (Sobrepeso) ó 81000 - Examen de orina con tiras reactivas
I-3, I-4 I-1, I-
022 I-1, I-2, VALORACIÓN CLÍNICA DE ADULTO MAYOR (VACAM) anual E669 Obesidad, No especificada . I-1, I- 82565 - CREATININA EN SANGRE
PREV. ADULTO Atención Integral en Salud del 60 años a I-3, I-4, verificar 2, I-3, I-3, I- Edad cumplida (mes
903 024 I-3, I-4, N X X X X VACUNA SI CORRESPONDE (SR;HEPATITIS B;INFLUENZA; DT CON COD. OPCIONAL: I-1* 2, I-3, 82540 - CREATINA 01 02 04
MAYOR Adulto Mayor mas II-1, II-2 Adulto ; AMA; NEUMOCOCO) atencion I-4, II- 4, II-1 de nacimiento)
023 II-1, II-2 022: Z133 (Dx. obligatorio) + CIE 10 (Patologicos) I-4 84540 - NITRÓGENO URÉÍCO, EN ORINA (urea en orina)
CON CODIGOS OPCIONAL: en nivel 1, II-2
024: Z014 Examen Ginecologico (GENERAL) (DE 87040 - HEMOCULTIVO (y Antibiograma)
022 II
RUTINA) 87115 - BACILOSCOPIA - BK
OBLIGATORIO:
TAMIZAJE DE SALUD MENTAL: 023: Z017 Examen de Laboratorio 87087 - UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
NORMAL Ò PATOLOGICO 87086 - UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS
RC:05;14 RC:27 Exámenes:
88141 - PAP (Hasta 65 años)
8814101 IVAA (De 39 años Hasta 49 años)
9938601 - Examen de mamas (Hasta 64 años)
9938602 - Examen de Tacto Rectal (Hasta 69 años)
92015 - Refracción y Medición de la vista.
86703 - ELISA o prueba rápida para HIV-1 y HIV-2 -Test de ELISA para HIV
93000 - ELECTROCARDIOGRAMA
84152 - ANTIGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
I-2; I- I-2; I- …. - GUANTE DESCARTABLE

PREV. 02187 - CLORHEXIDINA
Deteccion precoz de cancer I-3, I-4, I-3, I-4, 3, I-4, 3, I-4, …. - AGUJA 84152 - ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA)
ADULTO 023 45 a 120 años N X X X X Z01.7 Examen de Laboratorio GLUCONATO 01 01 01 Año calendario
ADUL. MAYOR de prostata (PSA) II-1 II-1, II-2 II-1,II- II-1,II-
Cantidad (14 ML)
….. - TUBO DE TRACCION
2 2
Z13.3 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES
Y DEL COMPORTAMIENTO (DIAGNOSTICO OBLIGATORIO)

TAMIZAJE DE SALUD MENTAL PATOLOGICO
:OBLIGATORIO CONSIGNAR CIE 10:
F99.X Trastorno mental no especificado

F32.9 Episodio depresivo no especificado
OBLIGATORIO: F41.9 Transtorno de ansiedad no especificado
TAMIAJE DE SALUD MENTAL: Z72.1 Problemas relacionados al uso de alcohol
NORMAL ö PATOLOGICO (Tamizaje PATOLOGICO generar 906 de T748 Otros síndromes del maltrato
contar con Psicologo ó 056 para manejo de Problema de Salud Mental) R456 Violencia Física I-1, I-
PREV Z735 - PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL CONFLICTO DEL ROL I-1,I-2. I-1,I- I-3, I-
I-1,I-2, 2, I-3, I-4, II- 9940209 CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL
TODAS LAS Detección de problemas en Todas las ,I-2, I-3, CONDICIONAL: I-3, I- 2. I-3, 4, II-1,
022 I-3, I-4, N X X X X SOCIAL, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE I-1 I-4, II- 1 a 01 02 04 Año calendario
ETAPAS DE Salud Mental edades I-4, II-1 SALUD MATERNA: (si fuera el caso) 4,II-E, I-4, II- II-E,
VIDA II-1 GESTANTE: Fecha Probable de Parto. Z734 - PROBLEMAS RELACIONADOS CON HABILIDADES SOCIALES E, II- más
II-1 E, II-1 II-2
Edad Gestacional (en semanas) 1
PUERPERA:Fecha de Parto. INADECUADAS, NO CLASIFICADOS EN OTRA PARTE.
RC:27;34
RC:05;30
29457 Crema dental para Adulto (1 Unidad)

Primer Nivel de Atención: 02
SALUD MATERNA: (si fuera el caso) (36203 Pasta Dental compra de puquio)
D0120 - EXAMEN ESTOMATOLÓGICO Intervalo
15779 Cepillo dental para niño (1 unidad)
97782 - FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA depender
PREV GESTANTE: Fecha Probable de Parto. I-1, I- 15778 Cepillo dental para adulto (1 unidad)
I-1, I-2, I-1, I-2, Z012 Examen Odontologico. a del
TODAS LAS Todas las Edad Gestacional (en semanas) 2, I- 02187 - CLORHEXIDINA -- Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades) Edad cumplida (mes
Salud Bucal 020 I-3, I-4, I-3, I-4, N X X X X Segundo Nivel de Atención: 01 01 tratamient
ETAPAS DE edades 3,I-4, GLUCONATO - Cantidad (14 ML) - Campos Descartable Dental (1 unidad) o de de nacimiento)
VIDA II-1 II-1, II-E PUERPERA: Fecha de Parto. RC:27 D0120 - EXAMEN ESTOMATOLÓGICO
II-1 - Mascarilla Descartable (1 Unida) cavidad
D0140 - FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA
- Bajalengua (Opcional en extramuro) oral -
RC:30
- Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades) AOB
RV:19
RC:32
1. D1120 Profilaxis dental niños.

D1110 Profilaxis dental en adultos.
2.D1225 Aplicación tópica de barniz fluorado.
TODOS LOS PROCEDIMIENTOS: 3.TJ001 - D4341 -destartraje.
4. IN001 Inactivación con Ionómeros.
- Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades) 5. D1204 Aplicación tópica de fluor en adultos incluido profilaxis dental.
- Campos Descartable Dental (1 unidad) D1205 Aplicación tópica de fluor en adultos sin profilaxis dental.
Z298 Otras medidas profilacticas (1er Dx Obligatorio) - Mascarilla Descartable (1 Unida) D1203 Aplicación tópica de fluor en niños sin profilaxis dental (aplicacion de fluor gel en neutro.
SALUD MATERNA: (si fuera el caso) + Según sea el caso - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 6. D1351Aplicación de sellantes por dientes.
K020 CARIES LIMITADA AL ESMALTE 02187 - CLORHEXIDINA unidad) 7.D9110 Técnica de restauración atraumática/PRAT.
GESTANTE: Fecha Probable de Parto. K021 CARIES DE LA DENTINA GLUCONATO Cantidad (14 ML) - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades)
PREV Edad Gestacional (en semanas) I-1, I-
I-1, I-2, K022 CARIES DEL CEMENTO 7.- - YODO POVIDONA (SOLUCIÓN) 2.- Fluor Baniz ( 5 ML)
TODAS LAS 6 meses a I-2, I-3, 2, I- Edad cumplida (mes
Prevencion de caries 021 I-3, I-4, N X X X X K029 CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADA Cantidad (20) 5.- 20479- Fluor Gel Acidulado ( 5 ML ) 01 04 17
ETAPAS DE mas I-4, II-1 PUERPERA:Fecha de Parto. 3,I-4, de nacimiento)
VIDA II-1 K050 GINGIVITIS AGUDA 4.- Lidocaina clorhidrato sin epinefrina 11034- Fluor Neutro ( 5 ML )
II-1
RC:14; 30 6.- Sellante de fosa y fisura
7.- Sutura acido poligicolico N°03/Oc/a 1/2
cr 2mm
RC:27 - Aguja Hipodérmica descartable 18x1 1/2"
- Hoja de Bisturi N°15
- Ionomero (lo que cuentan)
¿SE REALIZA
INTERV
PREST
PREST
CODIG
ACION
CODIG
ACION
OPCIO
NALES
ENCIO
O DE
O DE
TIPO
ATORIO
Especi
REFERI
EMERG
Obstet
Licenc
Nutrici
Tecnol
FALLEC
HOSPIT
Biolog
CITADO
Odont
AMBUL
Psicól
onista
Médic
Médic
medic
mería
CONTR
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ADMINI
ENCIA
.CORTE
Enfer
Otros
STRATI
REFERIDO
alista
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Mes
Tec.
Enf.
Año
ogo
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Dia
N
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AREF
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PRESTACION VIDA
ALTA
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SI: S a partir de:
IDO
CO
EM
NC
GE
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VO
NS
ER
DX
AP
EX
NO: N
IA
T.
O
.
.
RC:01
Diagnostico según evaluación del personal de Salud, Consignar obligatoriamente Procedimiento de acuerdo a evaluacion
CON DIAGNOSTICOS REPETITIVOS :
Incluir medicamentos completos IPRESS: I NIVEL:
Sin consumo de Medicamentos los Dx:
para tópico (061) 99211-CONSULTA AMBULATORIA PARA UN PACIENTE CONTINUADOS
PESO, TALLA, PAB, IMC, Z018 Otros examenes especiales especificados), SIN I-1, I-
I-1, I-2, I-1, I- I-1, I- 02187 - CLORHEXIDINA CONSULTA REALIZADO POR CIRUJANO DENISTA
I-1, I-2, I-2, I-3, P.A.( desde los 12 años) ANTIBIOTICO B159 ( hepatitis A), I- 2, I-3 SEGÚN CORRESPONDA
RECUP. Todas las I-3 2. I-3, 2. I-3, I-4, II- GLUCONATO Cantidad (14 ML) D0140 - CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA
I-3, I-4, I-4, II- J00X (rinofaringitis), 1(EE.S EE.S - BajaLengua
TODAS LAS Consulta externa 056 edades (0 a N X X X X X X X EE.SS I-3, I-4 I-4, II- I-4, II- 1,II-E, D0160 - CONSULTA ESTOMATOLÓGICA ESPECIALIZADA (CD CON Registro Nacional
EDADES II-1, II- 1,II-E, II- Condición: A09X (diarrea acuosa), S sin S sin - Guante descartable
120 años) Gestante : FPP, edad gestacional. sin 1,II-E, 1,II-E, II-2 Consignar obligatoriamente Especialista)
E, II-2. 2 prof ) médic - Mascarilla (en caso se utilice, con receta)
Puerpera: Fecha de Parto médico ) II-2 II-3 Medicamento Excepto Registro de CIE CONSULTA REALIZADO PARA MANEJO DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL:
Registro de CIE 10: R00 - R99 , obligatorio 2° o)
10: Z018, B159, J00, 99207 - ATENCIÓN EN SALUD MENTAL IPRESS: I
Diagnostico
A09X -4 Y II -1 * 99215
CONSULTA AMBULATORIA ESPECIALIZADA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN
PACIENTE CONTINUADOR
TAMIZAJE:
Z113 Examen de pesquisa especial para infecciones
trasmision predominantemente sexual.
CIE 10 SINDROMICO 9940205 - CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS
N343 Sindrome uretral, B
OBLIGATORIO REGISTRAR TODOS
N771 VAGINITIS, VULVITIS Y VULVOVAGINITIS. 99215 - CONSULTA AMBULATORIA ESPECIALIZADA PARA LA EVALUACIÓN Y
LOS MEDICAMENTOS PARA LOS
N765 Sindrome de Ulcera genital (vagina), TAMIZAJE: MANEJO DE UN PACIENTE CONTINUADOR (DX REPETITIVO - REALIZADO POR
CIEX (Sindromicos ó Etiológicos)
RECUP. N766 Sindrome de Ulcera genital (vulva), 21377 Lanceta retractil. GUINECOLOGO)
ADOLESC. Condicion: N485 Sindrome de Ulcera genital (pene), I-2, I- 16570 Guante Qx esteril N°7 99211 - CONSULTA AMBULATORIA PARA UN PACIENTE CONTINUADOR NIVEL
Tratamiento de ITS en I-1, I-2, I-1, I-
JOVEN 10 años a I-3, I-4, Gestantes: FPP, Edad Gestacional N738 Sindrome de dolor abdominal bajo. I-1, I-2, 3, I-4, I-4, II- 08054 Preservativo Sin Nonoxinol- 20 87205 . GRAM 0 GIEMSA DE FUENTE PRIMARIA (Secreción vaginal)
adolescentes, adultos y 074 I-3, I-4, N X X X X X X 2, I-3, 02187 - CLORHEXIDINA
ADULTO 120 años II-1, II-2 Puerpera: Fecha de Parto. I-3, I-4 II-1, II- 1, II-2 Unidades 87220 - EXAMEN DE PIEL, CABELLO 0 UÑAS PARA EXAMINAR HUEVOS 0
ADULTO adultos mayores II-1, II-2 I-4 GLUCONATO
CIE 10 ETIOLOGICO 2 … - Isopo LARVAS DE ECTOPARÁSITOS (KOH), Secreción vaginal
MAYOR Cantidad (14 ML X Personal que
A510 Sífilis genital primaria … - Especulo TAMIZAJE:
realiza la atención )
A515 Sífilis precoz latente, 87340 Hepatitis B, deteccion de antigeno de superficie (HBsAg).
A528 Sifilis tardía latente, 86703 Anticuerpos; HIV-1 y HIV-2, análisis único.
RC:12
O981 Sífilis emb, parto, puerp. 86592 Prueba de sifilis; anticuerpo no treponémico; cualitativo (p. ej. VDRL, RPR,
B373 Candidiasis, ART)
A590 Tricomoniasis,
A549 Gonorrea,
A600 Herpes.
¿SE REALIZA
INTERV
PREST
PREST
CODIG
ACION
CODIG
ACION
OPCIO
NALES
ENCIO
O DE
O DE
TIPO
ATORIO
Especi
REFERI
EMERG
Obstet
Licenc
Nutrici
Tecnol
FALLEC
HOSPIT
Biolog
CITADO
Odont
AMBUL
Psicól
onista
Médic
Médic
medic
mería
CONTR
ólogo
ADMINI
ENCIA
.CORTE
Enfer
Otros
STRATI
REFERIDO
alista
DE
iado
Mes
Tec.
Enf.
Año
ogo
ogo
Dia
N
DO
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AREF
riz
PRESTACION VIDA
ALTA
o
o
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SI: S a partir de:
IDO
CO
EM
NC
GE
OY
VO
NS
ER
DX
AP
EX
NO: N
IA
T.
O
.
.
RC:01
10249 - ALGODON HIDROFILO - 500 g (3 gr)

23085 - BOLSA DE POLIETILENO DE
BIOSEGURIDAD PARA AUTOCLAVE DE 36" X
24" COLOR ROJO - (1 Unidad)
26836 -GUANTE DE NITRILO TALLA M X 100 -
(1 par o las que utiliza)
Todas las Z017 Examen de Laboratorio. I-3, I- I-3, I- I-3, I- I-3, I- 32857 - MANDIL DESCARTABLE ESTERIL
RECUP. edades (0 I-3, I-4, I-3, I-4, Z016 Examen Radiologo, No Clasificado en otra parte. 4, II-1. 4, II-1. 4, II- 4, II- 02187 - Clorhexidina Gluconato DE ACUERDO A SOLICITUD DE EXAMENES DE APOYO AL DIAGNOSTICO
CONDICIÓN: TALLA S - (1 unidad las que utiliza)
TODAS LAS Apoyo al diagnóstico 071 N X X X
EDADES dias a II-1, II-2 II-1, II-2 Gestante : FPP, EG. Ecografia: debera registrar el CIE 10 de la Patologia. II-2, II- II-2, II- 1. II- 1. II- Cantidad (14 ML x persona) 29849 - MASCARILLA DESCARTABLE TIPO N- EMITIDA POR PROFESIONAL
120años) Puerpera : FP 2 2 2, II-2 2, II-2 95 – ( 1 Unidad)
30537- VENDITA ADHESIVA 19 mm X 76 mm –
1 Unidad
24900 - TUBO PARA EXTRACCION DE
SANGRE CON SISTEMA DE VACIO DE
POLIPROPILENO DE 6 mL SIN ADITIVO X 100
(verificar)
PARA TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

- Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades) 99211- CONSULTA AMBULATORIA PARA UN PACIENTE CONTINUADOR NIVEL I
- Campos Descartable (1 unidad) (IPRESS I Nivel)
- Mascarilla Descartable (1 Unida) 90471 Administración de Inmunización (incluye inyeccion percutánea, intradermica,
I-1, I- I-1, I- I-1, I- I-1, I- 02187 - CLORHEXIDINA - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 subcutánea, intramuscular y/o adinistracion intranasal u oral,
RECUP. Todas las I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2, Gestantes : FPP, Edad Gestacional I-1, I-2.
I-1, I- 2. I-3, 2. I-3, 2. I-3, 2. I-3, GLUCONATO Cantidad (14 ML) unidad) 90784 inyección terapeutica o diagnóstica intravenosa,
TODAS LAS Atención en tópico 061 edades (0 a I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, N X X X X X X X X Puerper : Fecha de Parto. De acuerdo a Procedimiento I-3, I-4,
EDADES SMI vacunas( si amerita) 2. I-4, II- I-4, II- I-4, II- I-4, II- - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades) 95070 Prueba de Provacion con istamina o metacolina, incluye espirometrica, 90783
120 años) II-1, II-2 II-2 II-1, II-2 II-1-II-2
1-II-2 1-II-2 1-II-2 1-II-2 …… - Yodo povidoma 10249 - Algodon hidrofilo - 500g (3 gr) Iny Profilactic, Dx o Terapeutica Intraarterial,
90782 Iny. Profilact. o Terap. Subc. o IM, 94640 nebulizacion con presion (+)
REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS intermitente,
UILIZADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS SE REGISTRARA TODOS LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
1er. Dx:
Z742, Problemas relacionados con la necesidad de
asistencia domiciliaria y que ningun otro miembro del 99402- CONSEJERIA EN MEDICINA PREVENTVA (OBLIGATORIO solo joven y
hogar puede proporcionar. ó adulto)
Z743 Problemas relacionados con la necesidad de 99403 - CONSEJERIA EN MEDICINA PREVENTVA (OBLIGATORIO PARA NIÑOS)
supervision continua. 99344 - VISITA FAMILIAR INTEGRAL
I-1, I- I-1, I- I-1, I- I-1, I- sólo 99342 - VISITA MÉDICA DOMICILIARIA (Solo por Médico)
RECUP. Atención extramural urbana y Todas las I-1, I-2, Gestantes : FPP, Edad Gestacional I-1, I-2. I-3, I- I-3, I- I-3, I- I-3, I-
2. I-3, 2. I-3, 2, I-3, 2. I-3, Asiste
TODAS LAS perurbana (Visita domiciliaria 060 edades (0 a I-3, I-4, N Puerper : Fecha de Parto. 2do Dx. Razon de la Visita: ejm. I-3, I-4, 4, II-1, 4, II-1, 4, II-1, 4, II- 1 4 48
EDADES SMI vacunas( si amerita) I-4, II- I-4, II- I-4, II- I-4, II- nta (Patologias que requieren seguimiento : Enfermedades Cronicas ; Enferemedades
recuperativo y/o preventivo) 120 años) II-1,II-E D509-ANEMIA y/o Z918 RIESGO NUTRICIONAL y/ II-1. II-E II-E II-E II-E 1, II-E Transmisibles; Neoplasias , Enfermedades Prevalentes de la Infancia)
1. II-E 1, II-E 1, II-E 1, II-E social
Z724 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA 99252 - CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
Y HABITOS ó ALIMENTICIOS. (Niños con enfermedades prevalentes de la Infancia)
Z001 CONTROL DEL RECIEN NACIDO 9940101 Consejeria en Inmunizaciones.
90471 - Inmunización
1er. Dx: 99402- CONSEJERIA EN MEDICINA PREVENTVA (OBLIGATORIO solo joven y

Z74.2, Problemas relacionados con la necesidad de adulto)
asistencia domiciliaria y que ningun otro miembro del 99403 - CONSEJERIA EN MEDICINA PREVENTVA (OBLIGATORIO PARA NIÑOS)
hogar puede proporcionar. ó 99344 - VISITA FAMILIAR INTEGRAL
Todas las Condicion: I-1, I- I-1, I- I-1, I- I-1, I- sólo 99342 - VISITA MÉDICA DOMICILIARIA (Solo por Médico)
RECUP. Atención extramural rural I-1, I-2, Z74.3 Problemas relacionados con la necesidad de I-1, I-2. I-3, I- I-3, I-
edades (0 Gestantes: FPP, Edad Gestacional 2. I-3, 2. I-3, 2. I-3, 2. I-3, I-3, I- I-3, I- Asiste
TODAS LAS (Visita domiciliaria 075 I-3, I-4, N supervision continua. I-3, I-4, 4, II-1, 4, II- 1 4 48
EDADES dias a Puerper : Fecha de Parto. I-4, II- I-4, II- I-4, II- I-4, II- 4, II-1 4, II-1 nta (Patologias que requieren seguimiento : Enfermedades Cronicas ; Enferemedades
recuperativo y/o preventivo) II-1, II-E SMI vacunas( si amerita) 2do Dx. Razon de la Visita: ejm. II-1, II-E II-E 1, II-E Transmisibles; Neoplasias , Enfermedades Prevalentes de la Infancia)
120años) 1. II-E 1, II-E 1, II-E 1, II-E social
D509-ANEMIA y/o Z918 RIESGO NUTRICIONAL y/o 99252 - CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS
Z72.4 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA DIETA (Niños con enfermedades prevalentes de la Infancia)
Y HABITOS ó ALIMENTICIOS. 9940101 Consejeria en Inmunizaciones.
Z001 CONTROL DEL RECIEN NACIDO 90471 - Inmunización
I-1, I- I-1, I- I-1, I- I-1, I-

RECUP. I-1, I-2. I-3, I- LOS QUE UTILIZA
DIAGNOSTICO DE PATOLOGIA QUE AMERITA 2. I-3, 2. I-3, 2. I-3, 2. I-3, I-3, I- I-3, I- 99349 CONSULTA A DOMICILIO PARA EL MANEJO Y EVALUACION DE UN
TODAS LAS Atención domiciliaria 908 0 A 120 AÑOS N
SEGUIMIENTO I-4, II-
I-3, I-4,
I-4, II-
4, II-1,
I-4, II- I-4, II- 4, II-1 4, II-1
08140- 34847- OXIGENO (Maximo LOS QUE SE UTILIZA
PACIENTE CONTIMUADOR DE GRAVEDAD MODERADA
1
EDADES II-1, II-E II-E 43200 Lts)
1, II-E 1, II-E 1, II-E 1, II-E
TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

I-1, I- 02187 - CLORHEXIDINA - Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades)
2, I-3 GLUCONATO - Campos Descartable (1 unidad) 99285 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I
P/A SEGÚN CORRESPONDA I-1 (Si I-1, I- (Si no I-1, I- Cantidad (14 ML X Personal que - Mascarilla Descartable (1 Unida) 99284 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
RECUP. Todas las I-2, I-3, I-1, I-2, I-3, I-
Atención por emergencia no hay 2,I-3 (si hay 2. I-3, realiza la atención ) - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 99283 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD III
TODAS LAS 062 edades (0 a I-4, II-1, I-3, I-4, N X X X X X X X X Gestantes : FPP, Edad Gestacional
4, II-1,
EDADES (Estancia menor a 06 Hrs) Puerpera : Fecha de Parto. Registro de CIE 10: R00 - R99 , obligatorio 2° prof de no hay medic I-4, II- unidad) 99281- ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD IV
120 años) II-2 II-1, II-2 SMI vacunas( si amerita) II-2
Diagnostico (para EESS de I-2 hasta II-E) salud) medico ) o 1, II-2 REGISTRAR TODOS LOS - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades) +
según MEDICAMENTOS UTILIZADOS REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS OTROS PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZA
perfil) UILIZADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS

02187 - CLORHEXIDINA - Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades)
- Campos Descartable (1 unidad) 99285 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I
GLUCONATO
- Mascarilla Descartable (1 Unida) 99284 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
P/A SEGÚN CORRESPONDA I-2 , I- I-2, I- Cantidad (14 ML X Personal que
RECUP. Atención por emergencia con Todas las I-2, I-3, I-2, I-3, - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 99283 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD III
Gestantes : FPP, Edad Gestacional 3, I-4, 3, I-4, realiza la atención )
TODAS LAS observación (Estancia entre 6 063 edades (0 a I-4, II-1, I-4, II-1, N X X X X X X X X Puerper : Fecha de Parto. unidad) 99281- ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD IV
EDADES Registro de CIE 10: R00 - R99 , obligatorio 2° II-1, II- II-1, II-
y 24 Hrs) 120 años) II-2 II-2 SMI vacunas( si amerita) - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades)
Diagnostico (para EESS de I-2 hasta II-E) 2 2 REGISTRAR TODOS LOS
REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS +
MEDICAMENTOS UTILIZADOS
UILIZADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS OTROS PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZA
P/A
IMC
RECUP. Todas las PAB
TODAS LAS Salud Mental Dx: DE ACUERDO A LA EVALUACION DEL I-4, II- I-4, II- I-4, II-
Apoyo al tratamiento 901 edades (de 0 N X X X
ETAPAS DE PROFESIONAL DE SALUD 1, II-2 1, II-2 1, II-2
VIDA a 120 años) GESTANTE: Fecha Probable de Parto.
Edad Gestacional (en semanas)
PUERPERA: Fecha de Parto.
¿SE REALIZA
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PREST
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CODIG
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FALLEC
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Médic
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NO: N
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.
RC:01
NUTRICIONISTA:
99209 Atencion Nutricional.
99403 Consejeria Nutricional
99344 Visita Familiar Integral
PSICOLOGO:
90846 Psicoterapia de Familia sin presencia del paciente
90806 Psicoterapia familiar
90849 Psicoterapia de grupo multifamiliar
9084601 Psicoterapia familiar.
ATENCIONES DE NUTRICIONISTA: 90863 Psicoterapia grupal psicodinamica
PESO 9084603 Terapia de Pareja.
RECUPERATIV TALLA I-1, I-2 I-1, I-2 De acuerdo a
I-1, I-2 I- 02187 - CLORHEXIDINA 96101 Pruebas Psicologicas.
A Consulta externa por Todas las IMC I-3,I- I-3,I- Guias de Practica
I-3,I-4,II 3,I-4,II Dx: DE ACUERDO A LA EVALUACION DEL GLUCONATO Cantidad (14 ML) 96110 Pruebas de desarrollo limitadas
TODAS LAS Profesionales no medicos ni 906 edades (0 a N X X X X X PAB 4,II -1, 4,II -1, 1 Clinica de Salud
ETAPAS DE odontologos -1, II-2 -1, II-E, GESTANTE: Fecha Probable de Parto. PROFESIONAL DE SALUD 96111 Pruebas de desarrollo prolongado
120 años) II-E, II-E, Mental y/o
VIDA II-2 Edad Gestacional (en semanas) 96118 Pruebas Neuro Psicologicas
II-2 II-2 Nutrición
PUERPERA: Fecha de Parto. 99207 Atencion en salud mental.
99344 Visita Familiar Integral
90861 Terapia de relajación
Examenes de lab:
85027 -Hemograma completo
87172 - Test de Graham
87177 - Examanen seriado de heces (3 muestras)
¿SE REALIZA
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PREST
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Obstet
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Nutrici
Tecnol
FALLEC
HOSPIT
Biolog
CITADO
Odont
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Médic
medic
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PRESTACION VIDA
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SI: S a partir de:
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NO: N
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.
.
RC:01
10554 Clamp umbilical

02187 - Clorhexidina Gluconato 99460- ATENCIÓN INICIAL DEL RECIÉN NACIDO DADA EN EL HOSPITAL O
PESO 15287 Brasalete de identificacion niño
Cantidad (14 ML x persona) CENTRO MATERNO, PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DEL RECIÉN NACIDO
TALLA 15288 Brasalete de identificacion niña
- Yodo Povidona (SOLUCIÓN) NORMAL.
EDAD GEST 12491 Termometro clinico rectal
APGAR I-1, I- 99403 Consejeria Nutricional
Z370 NACIDO VIVO, ÚNICO I-1(en 10377 Bombilla de aspiracion
RN PREMATURO 2(en I-1, I- 03576 Fitomeniadiona, Obligatorio (Vit 90782 Inyectable intramuscular
I-1, I-2, Z380 PRODUCTO ÚNICO, NACIDO EN HOSPITAL caso I-1, I-2. I-3, I- 16569 Guantes Qx. 6 1/2
RECUP. RN menor de I-3, I-4, I-3, I-4, BAJO PESO AL NACER caso 2. I-3, K) 15854 Curacion pequeña primaria o
Atención inmediata del recién I-3, I-4, de I-3, I-4, 4, II-1, 16656 Jeringa de 1 cc
RECIEN 050 29 dias (0 II-1, II- II-1,II-E, N X X X X X ENFERM. CONGENITA/SECUELA AL NACER de no I-4, II- 9940101 Consejeria en Inmunizaciones. 01 01 01
NACIDO nacido normal II-1,II-E, VACUNAS (BCG -102; HVB-315) RN CON BAJO PESO AL NACER: OBLIGATORIO el parto II-1, II-E II-E, 11381 Jeringa 5cc sin aguja
a 72 horas) E, II-2 II-2 haber 1, II- Profilaxis Ocular: 90471 - Inmunización
II-2 codigo CIE 10: inmine II-2 II-2 29128 Gasa estéril
Lic. E, II-2 01841 Ciprofloxacino
EXCEPTO: Z280- Inmunización no realizada por nte) 22779 pañal RN (10 unid.)
Enf.) ó EXAMENES DE LABORATORIO :
(BGC - Recien Nacido con un peso > igual 2000 gramos contraindicación como Segundo Diagnostico Kit de Bioseguridad:
HVB-Recien Nacido con un peso superior 2000 gramos) 18582 Sulfacetamida sódica 85018 Hemoglobina
25791 Campo quirúrgico
ó 86900 Grupo Sanguineo.
18726 Gorro descartable
06111 Tetraciclina. 86901 Factor
23127 Mascarrilla desc. Qx.
19492 Mandilon descartable talla M
99231 - ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA

99403 Consejeria Nutricional
10554 Clamp umbilical
99402 Consejeria en Lactancia materna
PESO 02187 - Clorhexidina Gluconato 15287 Brasalete de identificacion niño
90782 Inyectable intramuscular
TALLA Cantidad (14 ML x persona) 15288 Brasalete de identificacion niña
EDAD GEST 90744 Vacuna HVB
- Yodo Povidona (SOLUCIÓN)} 12491 Termometro clinico rectal
APGAR 90585 Vacuna BCG
10377 Bombilla de aspiracion
RN PREMATURO 15854 Curacion pequeña primaria
03576 Fitomeniadiona (Vit K) 16569 Guantes Qx. 6 1/2
RECUP. BAJO PESO AL NACER I-4, II I-4, II 99231 - ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
Internamiento del RN con RN menor de I-4, II-1, I-4, II-1, 16656 Jeringa de 1 cc
RECIEN 051 I-4, II-1 S X X X X X X X X ENFERM. CONGENITA/SECUELA AL NACER De acuerdo a la Patologia que presenta -1, II- -1, II- 99206 - ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN
NACIDO patología no quirurgica 29 dias II-2 II-2 VACUNAS (BCG -102; HVB-315) Profilaxis Ocular: 11381 Jeringa 5cc sin aguja
E, II-2 E, II-2 9940101 Consejeria en Inmunizaciones.
01841 Ciprofloxacino 29128 Gasa estéril
90471 - Inmunización
EXCEPTO: ó 22779 pañal RN (10 unid.)
EXAMENES DE LABORATORIO :
(BGC - Recien Nacido con un peso igual o superior 2000gr 18582 Sulfacetamida sódica Kit de Bioseguridad:
85018 Hemoglobina
HVB-Recien Nacido con un peso superior 2000 gr) ó 25791 Campo quirúrgico
86900 Grupo Sanguineo.
06111 Tetraciclina. 18726 Gorro descartable
86901 Factor
23127 Mascarrilla desc. Qx.
SEGUN CORRESPONDE
19492 Mandilon descartable talla M
RECUP. EDAD GESTACIONAL, PESO, TALLA, PAB, APGAR; Prematuro al I-4, II I-4, II 99231 - ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
Internamiento con RN menor de
RECIEN 052 II-2 II-2 II-2 S X X X X X X X X nacer, bajo peso al nacer y Enfermedad Congénita/ Secuelas de De acuerdo a la Patologia que presenta -1, II- -1, II- SEGÚN CORRESPONDA SEGÚN CORRESPONDA SEGÚN CORRESPONDA
NACIDO intervención quirúrgica del RN 29 dias nacimiento E, II-2 E, II-2 99206 - ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN
I-3, I- I-3, I-
RECUP. I-3, I-4, I-3, I-4,
Tratamiento de VIH-SIDA en 4, II- 4, II- Según Norma Técnica del
RECIEN 053 0 a 19 años II-1,II-E, II-1,II-E, N X X X X X X SEGÚN CORRESPONDA SEGÚN NORMA TECNICA SEGÚN CORRESPONDA SEGÚN CORRESPONDA
NACIDO niños y adolescentes 1,II-E, 1,II-E, MINSA
II-2 II-2
II-2 II-2
23085 Bolsa de pilietileno de biseguridad

para autoclave( residuos)
02187 - Clorhexidina Gluconato 25791 Campo Qx desc. 45X 45 cm.
EE.SS ESTRATEGICOS Y FONB
Cantidad (14 ML x persona) 18931 Bota descartable para cirujano.

FECHA DE PARTO
- Yodo Povidona (SOLUCIÓN) 18726 Gorro descartable
PESO 59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA INCLUYENDO ATENCIÓN DEL TRABAJO DE
Cantidad (20 ml ) 19492 Mandilon descartable
TALLA O800 Parto Único espontáneo, Presentación cefálica PARTO, PARTO VAGINAL (CON O SIN EPISIOTOMÍA Y/O FÓRCEPS) Y ATENCIÓN
05873 ClNa 0.9 % x 1 L, 23127 Mascarilla descartable Qx. POSTPARTO (ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO)
P/A de vértice ,
I-1, I-2, EDAD GESTACIONAL O801 Parto Unico espontáneo, Presentación de I-1, I-1, I-2 I-1, I- I-1, I- 05253 Oxitocina 10 UI. 19815 Lentes protector 02 (Con
solo solo 2. I-3, 2. I-3, I-4, 19421 Cateter Endovenoso N° 18. 59430 ATENCIÓN POSTPARTO SOLAMENTE (PROCEDIMIENTO SEPARADO). un Desde la ultima
RECUP. MEF de 9 a I-4, II-1, I-3, I-4, ALTURA UTERINA nalgas o podálica,
Atención de parto vaginal 054 S X X X X X X X X parto parto I-4, II- I-4, II- II-1, II- Opcional: 10929 Equipo de venoclisis ATENCIÓN DE PUERPERIO 01 01 intervalo fecha de atención
MATERNO 60 años II-2 II-1, II-E, CORTE TARDIO DE CONDON UMBILICAL 0808 Parto unico espontáneo, inminen inminent 1, II- 99231 ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
1, II- E,II-2 03139 Ergometrina de 200 ug/ml 16571 Guantes Qx 71/2. de 6 de parto ó cesarea
II-2 PARTO VERTICAL (OPCIONAL) otras presentaciones. te. e 99284 ATENCION DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
E, II-2 E, II-2 05335 Paracetamol de 500 mg. ó 20361 Llave de triple via meses)
EDAD GESTACIONAL RN (en semanas) O364 Atención materna por muerte intrauterina 9940102 CONSEJERIA DE LACTANCIA MATERNA
04034 Ibuprofeno de 400 mg 38284 Gasa esteri 10 x 10 x 16 plieges
P95X Muerte fetal de causa no especificada. 99402 Consejeria en PPFF.
02891 Dimenhidrinato 50 mg (Tab) 10249 Algodón hidrófilo 500 gr (30 g)
N° de CNV, CUI ó DNI del Recien Nacido 9940103 Signos de alarma del embarzo parto y puerperio
04390 Lidocaina clohidrato sin 11370 Jeringa descartable 5 ml
OBLIGATORIO EXCEPTO Registro de CIE 10: O364 y P95X
preservantes sin epinefrina. 11368 Jeringa descartable 10 ml
Otros según protocolo de atención. 12018 Sutura catgut cromico 2/0
17779 Pañal descartable 10 unidades
16825 Pañal calzon descartabl -2 und
Campo Qx desc. 45X 45 cm.

Bota descartable para cirujano.
Gorro descartable
Mandilon descartable
Mascarilla descartable Qx.
Lentes protector
Sutura Acido Poliglicolico N.3/0 c/a 1/2 cc
20 mm (±2)
Hoja de bisturi N. 21
Sonda de aspiración endotraqueal N.16
(descartable)
Gasa de 7.5 cm x 7.5 cm
Solución de iodóforo (yodo povidona) Gorro para cirujano descartable
9-12 % CM3 Sutura nylon monofilamento N.4/0 c/a 1/2
Cloruro de sodio 0.9 % x 1 L cc 20 mm
FECHA DE PARTO Dexametasona fosfato (como sal Sutura acido poliglicolico N.1 c/a 1/2 cr 40
PESO sódica) 2ml mm (±2) 59514 SOLAMENTE PARTO POR CESÁREA
TALLA Lidocaína clorhidrato sin preservante Gasa de 10 cm x 10 cm 59525 CESÁREA + HISTERECTOMIA
P/A O820 PARTO POR CESÁREA ELECTIVA sin epinefrina 20ml Apósito de gasa y algodón 10 cm x 20 cm 59430 ATENCIÓN POSTPARTO SOLAMENTE (PROCEDIMIENTO SEPARADO). 02 (Con
EDAD GESTACIONAL O821 PARTO POR CESÁREA DE EMERGENCIA Lidocaína clorhidrato sin preservante + Sonda nasogástrica N.14 (descartable) ATENCIÓN DE PUERPERIO
II-1, un Desde la ultima
RECUP. MEF de 9 a I-4 ,II-1, I-4, II-1, I-4, II-1, ALTURA UTERINA CONSIDERAR el 2º DX motivo de la Cesárea epinefrina - 20ml Jeringa descartable 10 cc. sin aguja 99231 ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
Cesárea 055 S X X X X X X X X II-E, 01 01 intervalo fecha de atención
MATERNO 60 años II-E, II-2 II-E, II-2 II-E, II-2 CORTE TARDIO DE CONDON UMBILICAL Midazolam (como clorhidrato) 5ml Guante quirurgico esteril N. 7.1/2 (par) 99284 ATENCION DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
II-2 de 6 de parto ó cesarea
EDAD GESTACIONAL RN (en semanas) O364 Atención materna por muerte intrauterina Fentanilo (como citrato) 10ml Guante quirurgico esteril N. 7 (par) ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (Opcional)
9940102 CONSEJERIA DE LACTANCIA MATERNA meses)
P95X Muerte fetal de causa no especificada. Atropina sulfato 0 2 Guante quirurgico esteril N. 6.1/2 (par)
N° DE CNV, CUI ó DNI del Recien Nacido Epinefrina (como clorhidrato o ácido Equipo de venoclis 99402 Consejeria en PPFF.
OBLIGATORIO EXCEPTO Registro de uno de los siguientes tartrato) 1ml Jeringa descartable 20 cc. sin aguja 9940103 Signos de alarma del embarzo parto y puerperio.
diagnósticos: O36.4 y P95.X Etilefrina 0 2 Jeringa descartable 5 cc. sin aguja
Metamizol sódico 2ml Aguja hipodérmica descartable 22 x 1 1/2"
Tramadol clorhidrato 2ml Electrodo con gel conductor con botón
Sevoflorano 100 mL/100 mL 250 mL central adu
Equipo de venoclisis
Equipo de extensión para catéter venoso
60 cm
Guante quirurgico esteril N. 7 (par)
Gasa de 10 cm x 10 cm
Jeringa descartable 10 cc. sin aguja
Aguja de anestesia epidural descartable 18
x 3 1/4 - 3 1
Aguja hipodérmica descartable 18 x 1 1/2"
Jeringa descartable 20 cc. sin aguja
Catéter epidural N.18
Catéter endovenoso periférico N.20 x 1 1/4"

- Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades)
- Campos Descartable Dental (1 unidad)
- Mascarilla Descartable (1 Unida) D0140 - CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA
RECUP. K020 CARIES LIMITADA AL ESMALTE I-2. I- 02187 - CLORHEXIDINA - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 D0160 - CONSULTA ESTOMATOLÓGICA ESPECIALIZADA (Cirujano
TODAS LAS Todas las I-2, I-3, I-2, I-3, SALUD MATERNA: (si fuera el caso)
Obturación y curación dental K021 CARIES DE LA DENTINA 3, I-4, GLUCONATO Cantidad (14 ML) unidad) Dentista con Registro Nacional de Especialista)
EDADES 057 edades (0 a I-4, II-1, I-4, II-1, N X X X X X GESTANTE: Fecha Probable de Parto.
- Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades)
ODONTOLOGI simple 120 años) II-E II-E Edad Gestacional (en semanas K022 CARIES DEL CEMENTO II-1, II-
CO K029 CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADA 2 - Lentes (Opcional) REGISTRAR LOS PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN.
- Mandil descartable
REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS
UILIZADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS

- Mascarilla Descartable (1 Unida) 41720 - Tratamientos restauradores
RECUP. K020 CARIES LIMITADA AL ESMALTE I-2. I- - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 D0160 - CONSULTA ESTOMATOLÓGICA ESPECIALIZADA (Cirujano
TODAS LAS Todas las I-2, I-3, I-2, I-3, SALUD MATERNA: (si fuera el caso)
Obturación y curación dental K021 CARIES DE LA DENTINA 3, I-4, unidad) Dentista con Registro Nacional de Especialista)
EDADES 058 edades (0 a I-4, II-1, I-4, II-1, N X X X X X GESTANTE: Fecha Probable de Parto. SEGÚN CORRESPONDA
ODONTOLOGI compuesta Edad Gestacional (en semanas K022 CARIES DEL CEMENTO II-1, II- - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades)
120 años) II-E II-E
CO K029 CARIES DENTAL, NO ESPECIFICADA 2 - Lentes (Opcional) REGISTRAR LOS PROCEDIMIENTOS QUE SE REALIZAN.
- Mandil descartable
REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS
¿SE REALIZA
INTERV
PREST
PREST
CODIG
ACION
CODIG
ACION
OPCIO
NALES
ENCIO
O DE
O DE
TIPO
ATORIO
Especi
REFERI
EMERG
Obstet
Licenc
Nutrici
Tecnol
FALLEC
HOSPIT
Biolog
CITADO
Odont
AMBUL
Psicól
onista
Médic
Médic
medic
mería
CONTR
ólogo
ADMINI
ENCIA
.CORTE
Enfer
Otros
STRATI
REFERIDO
alista
DE
iado
Mes
Tec.
Enf.
Año
ogo
ogo
Dia
N
DO
en
AREF
riz
PRESTACION VIDA
ALTA
o
o
o
SI: S a partir de:
IDO
CO
EM
NC
GE
OY
VO
NS
ER
DX
AP
EX
NO: N
IA
T.
O
.
.
RC:01 TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:
- Mascarilla Descartable (1 Unida)
RECUP. - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1 41720 - Tratamientos restauradores
I-2. I-
TODAS LAS Todas las I-2, I-3, I-2, I-3, SALUD MATERNA: (si fuera el caso) K04.0 PULPITIS, unidad) D0160 - CONSULTA ESTOMATOLÓGICA ESPECIALIZADA (Cirujano Dentista con
3, I-4,
EDADES Extracción dental (exodoncia) 059 edades (0 a I-4, II-1, I-4, II-1, N X X X X X GESTANTE: Fecha Probable de Parto. K04.1 NECROSIS PULPAR, SEGÚN CORRESPONDA - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades) Registro Nacional de Especialista)
ODONTOLOGI Edad Gestacional (en semanas II-1, II-
120 años) II-E II-E K07.3 ANOMALIAS DE LA POSICION DEL DIENTE - Lentes (Opcional)
CO 2
- Mandil descartable D7176 Extracción dental simple, (No ingresa en siasis)
REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS D7172 Exodoncia a colgajo,
UILIZADOS EN LOS PROCEDIMIENTOS D7180 Extraccion quirúrgica dental o extraccion impactada/exodoncia compleja
tercera molar.
GLUCONATO
RECUP. Todas las Cantidad (14 ML X Personal que
P/A I-3, I- D3220 Pulpotomia, Pulpectomía, Apertura cameral, Recubrimiento pulpar directo e indirecto,
TODAS LAS
Atención odontológica edades (0 I-3, I-4, I-3, I-4, CONDICIÓN: realiza la atención ) Fijación o nebulización de la pieza dental con composite, Gingivectomía localizada, Extracción
EDADES 070 N X X X X X SEGÚN CORRESPONDA 4, II-1, SEGÚN CORRESPONDA de pieza retenida, Enuclación o marsupialización,
ODONTOLOGI especializada dias a II-1 II-1, II-2 Gestante : FPP, EG.
Puerpera : FP II-2 D3240 Pulpectomia posterior,
CO 120años) REGISTRAR TODOS LOS
MEDICAMENTOS UTILIZADOS D3310 Endodoncia,
D3311 Necropulpotomia,
D3320 Biopulpectomia BP,
D3321 Necropulpectomia,
D3330 Biopulpecomia, D3331 Necropulpectomia BM, D3221 , D3110, D3120, D7182, 41820,
D7172, D7180, 40800, 40801, 42409, D7174, D7158, D7160, etc.

02187 - CLORHEXIDINA - Guantes Quirurgicos Esteril (2 unidades)
GLUCONATO - Campos Descartable Dental (1 unidad)
P/A Cantidad (14 ML X Personal que - Mascarilla Descartable (1 Unida)
RECUP. Todas las - Jeringa Descartable 10 cc sin aguja (1
Intervención medico- I-4, II-1, I-4, II-1, CONDICIÓN: I-4, II- I-4, II- realiza la atención )
TODAS LAS 064 edades (0 a I-4, II-1 N X X X X X X X X Gestante : FPP, EG. SEGÚN CORRESPONDA unidad) REGISTRAR PROCEDIMIENTOS REALIZADOS
EDADES quirúrgica ambulatoria II-2 II-2 1, II-2 1, II-2
120 años) Puerpera : FP - Gasa de 5 cm X 5 cm (5 unidades)
REGISTRAR TODOS LOS
MEDICAMENTOS UTILIZADOS REGISTRAR TODOS LOS INSUMOS
99285 ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I

02187 - CLORHEXIDINA 99284 ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
GLUCONATO 99283 ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD III
P/A Cantidad (14 ML X Personal que 99281 ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD IV
RECUP. I-4, II- I-4, II-
Internamiento en EESS sin 29 dias a 120 I-4, II-1, I-4, II-1, CONDICIÓN: realiza la atención ) 99231 ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
TODAS LAS 065 I-4, II-1 S X X X X X X X X Gestante : FPP, EG. SEGÚN CORRESPONDA 1, II- 1, II- SEGÚN CORRESPONDA
EDADES intervención quirúrgica años II-2 II-2 99206 ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN
Puerpera : FP E,II-2 E,II-2
REGISTRAR TODOS LOS 99210 ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL
MEDICAMENTOS UTILIZADOS 99209 ATENCIÓN EN NUTRICIÓN
94760 OXIMETRÍA
99221 CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIALES
REGISTRAR PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

99285 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I
GLUCONATO
99284 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
P/A Cantidad (14 ML X Personal que
RECUP. I-4, II- I-4, II- 99283 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD III
Internamiento con 29 dias a 120 I-4, II-1, I-4, II-1, realiza la atención )
TODAS LAS 066 I-4, II-1 S X X X X X X X X CONDICIÓN: SEGÚN CORRESPONDA 1, II- 1, II- SEGÚN CORRESPONDA 99281- ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD IV
EDADES intervención quirúrgica menor años II-2 II-2 Gestante : FPP, EG.
Puerpera : FP E,II-2 E,II-2 99231 - ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
REGISTRAR TODOS LOS
99206 - ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN
99210- ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL
99209 - ATENCIÓN EN NUTRICIÓN

99285 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I
GLUCONATO
99284 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD II
P/A Cantidad (14 ML X Personal que
RECUP. I-4, II- 99283 - ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD III
Internamiento con 29 dias a 120 I-4, II-1, I-4, II-1, realiza la atención )
TODAS LAS 067 I-4, II-1 S X X X X X X X X CONDICIÓN: SEGÚN CORRESPONDA 1, II- SEGÚN CORRESPONDA 99281- ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD IV
EDADES intervención quirúrgica mayor años II-2 II-2 Gestante : FPP, EG.
Puerpera : FP E,II-2 99231 - ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA
REGISTRAR TODOS LOS
99206 - ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN
99210- ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL
GLUCONATO
Todas las P/A Cantidad (14 ML X Personal que
RECUP. 99295- ATENCIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, DÍA PACIENTE
Internamiento en Unidad de edades (0 realiza la atención )
TODAS LAS 068 II-2 II-2 S X X X X X X X X CONDICIÓN: SEGÚN CORRESPONDA II-2 SEGÚN CORRESPONDA 99206 - ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN
EDADES Cuidados Intensivos (UCI) dias a Gestante : FPP, EG.
Puerpera : FP 99210- ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL
120años) REGISTRAR TODOS LOS
87340 Detección de Hepatitis B por Elisa
GLUCONATO
86703 VIH
Todas las P/A I-4, Cantidad (14 ML X Personal que
RECUP. Transfusión sanguínea o I-4, II- I-4, II- 87445 Chagas Elisa,
edades (0 I-4, II-1, I-4, II-1, CONDICIÓN: II-1, II realiza la atención )
TODAS LAS hemoderivados de 069 II-1 N X X X X X X X Gestante : FPP, EG. SEGÚN CORRESPONDA 1, II E, 1, II E, SEGÚN CORRESPONDA 86687 Detección de Anticuerpos HTLV-1,
EDADES dias a II-2 II-2 E, II-
emergencia (1 o + unidades) Puerpera : FP II-2 II-2 86705 Detección de Anticuerpos Anticore Inmunoglobulina,
120años) 2 REGISTRAR TODOS LOS
87207 Gota gruesa,
86592 Sifilis (RPR,VDRL)
87340 Detección de Hepatitis B por Elisa

Todas las 86703 VIH
RECUP. I-4, II- I-4, II- REGISTRAR TODOS LOS
edades (0 II-1 II-1 II-1 87445 Chagas Elisa,
TODAS LAS Atención por Telesalud 907
dias a II-2 II-2 II-2
N SEGÚN CORRESPONDA 1, II E, 1, II E, MEDICAMENTOS UTILIZADOS SEGÚN CORRESPONDA 01 05 24 Año calendario
EDADES II-2 II-2 86687 Detección de Anticuerpos HTLV-1,
120años) 86705 Detección de Anticuerpos Anticore Inmunoglobulina,
87207 Gota gruesa,
86592 Sifilis(RPR,VDRL)
K08.1 Perdida de dienes debida a accidente,

extracción o enfermedad periodontal local,
K06.9 Transtorno no especificado de la encía y de la
I-1, I-2, I-1, I- D5110 Protesis dental maxilar completa
RECUP. I-1, I-2, zona edentula,
PROTESIS DENTAL I-3, I-4, 2, I-3, D5211 Protesis maxilar parcial con base de acrilico 1 CADA
TODAS LAS 900 60 a mas I-3, I-4, N X X X X X X K08.0 Exfoliación de los dientes debido a causas
EDADES REMOVIBLE (*) II-1, II.2 I-4, II- D52120 Protesis dental maxibular completa 05 AÑOS
II-1, II.2 sistémicas,
y III 1, II.2 D5212 Protesis mandibular parcial con base de acrilico
K08.9 Transtornos de los dientes y de sus
estructuras de sosten, no especificado,
K00.0 Anodoncia
PRESTACIONE Condicion:
El personal que acompaña debe tener las
Todas las I-2, I-3, I-1, I-2, competencias y el perfil correspondiente;
S Gestantes: FPP, Edad Gestacional
ADMINISTRATI Traslado Emergencia 117 edades (0 a I-4, II-1, I-3, I-4, X X X X Puerpera : Fecha de Parto. PRIORIDAD I Y II
N
VAS 120 años) II-2 II-1, II-2 para garantizar la atención y cuidados del
paciente referido
Nro de acompañantes
PRESTACIONE
S Asignación por Alimento Gestante de 9 I-3, I-4, I-3, I-4, Condicion: Z75.3 Problemas relacionados con la atc. De salud no I-1 a I-1 a I-1 a
ADMINISTRATI (Gestante y familiares) 111 II-1, II-2 S
años a mas II-1 II-1, II-2 Gestantes: FPP, Edad Gestacional disponible o inaccesible II-2 II-2 II-2
VAS Puerpera : Fecha de Parto.
PRESTACIONE Natimuerto > I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2,

S
ADMINISTRATI
Sepelio de Natimuertos 112 28 semanas I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, DE ACUERDO AL CASO 02 02 02
VAS EG II-1 II-2 II-1, II-2
N
PRESTACIONE I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2,
S
ADMINISTRATI Sepelio de Recien Nacidos 116 RN <29 días I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, DE ACUERDO AL CASO 01 01 01
VAS II-1 II-2 II-1, II-2
N
S 29 días hasta
Sepelio de Niños 113 I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, DEACUERDO AL CASO 01 01 01
ADMINISTRATI 11 años
N
S Sepelio de Adolescentes y De 12 años a
ADMINISTRATI Adultos 114 I-3, I-4, I-4, II-1, I-3, I-4, X DE ACUERDO AL CASO 01 01 01
mas
N
Atención de rehabilitación Todas las Esguinces y Fx, Sind espalda dolorosa, desorden
INTERV.
REHAB.
(post fractura y/o post 200 edades (0 a II-2 II-2 N X X X X X vascular cerebral hemorrágico e isquémico, II-2 II-2
esguince) 120 años) traumatismo intracraneal, entre otras
REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS DE PRESTACIONES PREVENTIVAS
CANTIDAD
PRESTACIÓN DE RANGO DE EDAD
PRESTACIONES
4 De 0 a 28días
11 > = 29d y < 12m
Control de crecimiento y 6 > = 12m y < 24m
desarrollo en menores de 0 -
4 años (001) 4 > = 2a y < 3a
4 > = 3a y < 4a
4 > = 4a y < 5a
1 > = 5a y < 6a
Control de crecimiento y 1 > = 6a y < 7a
desarrollo en menores de 5 - 1 > = 7a y < 8a
9 años (118) 1 > = 8a y < 9a
1 > = 9a y < 10a
Control de crecimiento y 1 > = 10a y < 11a
desarrollo en menores de 10
- 12 años (119) 1 > = 11a y < 12a
2 < 28 días (0 días a 27 dias) 0
1 1º mes (28 días a 59 días) <1
1 4º mes (120 días a 148 días) <1
1 5º mes (149 días a 179 días) <1
1 6º mes (180 días a 209 días) <1
1 7º mes (210 días a 238 días) <1
1 8º mes (239 días a 269 días) <1
1 9º mes (270 días a 301 días) <1
Atención Temprana en 1 10º mes (302 días a 332 días) <1
menores de 36 meses (016) 1 11º mes (333 días a 364 días) <1
1 12º mes (365 días a 423 días) 1
1 14º mes (424 días a 484 días) 1
1 16º mes (485 días a 545 días) 1
1 18º mes (546 días a 606 días) 1
1 20º mes (607 días a 667 días) 1
1 22º mes (668 días a 728 días) 1
1 24º mes (729 días a 819 días) 2
1 27º mes (820 días a 910 días) 2
1 30º mes (911 días a 1004 días) 2
1 33 º mes (1005 días a 1095 días) 2
ETAPA DE SIN ANEMIA CON ANEMIA
EDAD VALORES DE
VIDA/CONDICIÓN HEMOGLOBINA (g/dL) VALORES DE HEMOGLOBINA (g
NIÑOS 1° Semana >13.0 <= 13.0

Prematuros , Bajo Peso 2° a 4° Semana >10.0 <= 10.0
al Nacer 5° a 8° Semana >8.0 <= 8.0
NIÑOS Menor de 2 meses 13.5 - 18.5 < 13.5
A Término 2 a 6 Meses 9.5 - 13.5 < 9.5
LEVE
6 Meses a 5 Años >= 11.0
NIÑOS 10.0 - 10.9
5 a 11 Años >= 11.5 11.0 -11.4
12 a 14 Años (Varones y Mujeres) >= 12.0 11.0 - 11.9
ADOLESCENTES 15 años a más (Varones) >= 13.0 11.0 -12.9
15 años a más (Mujeres) >= 12.0 11.0 - 11.9
15 años a más (Primer Trimestre) >= 11.0 10.0 - 10.9
GESTANTES
15 años a más (Segundo y Trimestre Trimestre)
>= 10.5
PUÉRPERA 15 años a más >= 12.0 11.0 - 11.9
Fuente:RC 61
CON ANEMIA
VALORES DE HEMOGLOBINA (g/dL)
<= 13.0
<= 10.0
<= 8.0
< 13.5
< 9.5
MODERADA SEVERA
7.0 - 9.9 < 7.0
8.0 - 10.9 < 8.0
8.0 - 10.9 < 8.0
8.0 -10.9 < 8.0
8.0 -10.9 < 8.0
7.0 - 9.9 < 7.0
8.0 -10.9 < 8.0

VACUNA
Vacuna BCG
Vacuna DPT
Vacuna Antipolio Inactivada inyectable

(IPV)
Vacuna Antipolio Oral (APO)
Vacuna Sarampión y Rubeola (SR)
Vacuna contra Sarampión, Paperas y

Rubéola (SPR)
Vacuna contra la varicela
Vacuna contra la Hepatitis B en recien

nacidos (HVB)
Vacuna contra la Hepatitis B (HVB)
mayores de 5 años
Vacuna Haemophilus Influenzae tipo B
(HIB)
Vacuna contra Rotavirus
Vacuna Toxoide Diftotetano Pediátrico - DT
Vacuna DT Adultos
Vacuna Pentavalente
Vacuna Anti Amarílica (AMA)

Vacuna contra Neumococo
Vacuna contra Influenza
Vacuna contra el Virus de Papiloma

Humano (VPH)
DIAGNOSTICO
Z232- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA TUBERCULOSIS [BCG]
Z271- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA DIFTERIA-PERTUSSIS-

TETANOS COMBINADOS [DPT]
Z240 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA POLIOMIELITIS
Z240 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA POLIOMIELITIS
Z275 - VACUNACION ANTISARAMPION-RUBEOLA
Z274 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA SARAMPION-PAROTIDITIS-

RUBEOLA- [SPR] [MMR]
Z258 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS ENFERMEDADES
VIRALES UNICAS ESPECIFICADAS
Z246 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA HEPATITIS VIRAL
Z246 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA HEPATITIS VIRAL
Z251- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA INFLUENZA [GRIPE]

Z238 - NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD
BACTERIANA
Z238- NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD
BACTERIANA
Z278 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA OTRAS COMBINACIONES
DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS
Z243 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA FIEBRE AMARILLA

Z238- NECESIDAD DE INMUNIZACION SOLO CONTRA OTRA ENFERMEDAD
BACTERIANA
Z251 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA INFLUENZA [GRIPE]

DOSIS
MÍNIMA MÁXIMA
1 1
1 2
1 3
1 3
1 1
1 2
1 1
1 1
1 3
1 2
1 2
1 2
1 3
1 3
1 1
1 3
1 2
1 3
N° CÓDIGO CPT
1 77500
2 82003
3 82135
4 82746
5 83497
6 84550
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19 82103
20 82140
21 86332
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24 82157
25 82145
26 75705
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34 7125002
35 70496
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38 71275
39 73706
40 82163
41 85705
42 86147
43 86200
44 86148
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46 86800
47 86645
48 86644
49 86695
50 86747
51 86765
52 86777
53 86778
54 86060
55 82378
56 84152
57 84154
58 85301
59 75625
60 75600
61 97010
62 97028
63 97026
64 77761
65 82172
66 70391
67 73542
68 70332
69 73525
70 73085
71 73040
72 73115
73 73580
74 73615
75 94002
76 99206
77 99210
78 99209
79 99208
80 99207
81 99295
82 99460
83 99384
84 99382
85 99383
86 99381
87 59400
88 99305
89 99231
90 59430
91 90805
92 94656
93 82247
94 87115
95 86924
96 93978
97 80058
98 80048
99 82232
100 82248
101 76516
102 76942
103 78891
104 78822
105 77781
106 77501
107 71040
108 86007
109 86006
110 86008
111 86010
112 82330
113 82310
114 82340
115 82355
116 83550
117 78000
118 92960
119 88292
120 88293
121 88294
122 82379
123 82382
124 85999
125 86917
126 82390
127 83586
128 87445
129 78631
130 78630
131 74430
132 88141
133 84999
134 88172
135 88204
136 88202
137 88201
138 88205
139 88206
140 88207
141 88208
142 88209
143 88200
144 82436
145 82435
146 82520
147 74320
148 74305
149 74300
150 74301
151 74290
152 82465
153 86162
154 86160
155 99402.09
156 99401.05
157 99401
158 99402
159 99403
160 99412.02
161 99402.05
162 99215
163 99215.01
164 99215.02
165 99204
166 99281
167 99285
168 99284
169 99283
170 D0160
171 D0140
172 93784
173 87045
174 82533
175 82530
176 82570
177 82540
178 82553
179 82550
180 82565
181 82595
182 86156
183 87536
184 87799
185 99221
186 87070
187 87102
188 87230
189 87101
190 87116
191 87161
192 70170
193 82627
194 77080
195 82575
196 97532
197 78072
198 87449
199 87299
200 87797
201 87015
202 86603
203 86611
204 86705
205 86707
206 86709
207 86665
208 86706
209 86664
210 86606
211 86628
212 86658
213 86698
214 86701
215 86687
216 86710
217 86704
218 87272
219 87274
220 87340
221 87285
222 87276
223 87320
224 78076
225 78279
226 86768
227 86702
228 86226
229 86225
230 86235
231 86337
232 86622
233 86708
234 86803
235 86738
236 86762
237 86787
238 86793
239 92015
240 78762
241 87350
242 78199
243 7055103
244 74485
245 85378
246 72285
247 80164
248 80150
249 82150
250 80154
251 80156
252 82607
253 80158
254 82480
255 80162
256 80184
257 80185
258 80170
259 85018
260 83036
261 84443
262 80178
263 80203
264 84207
265 80188
266 80190
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928 7055105
929 92507
930 90874
931 95999
932 84478
933 84481
934 78456
935 84512
936 76885
937 76536
938 76604
939 76811
940 76805
941 75945
942 76512
943 76514
944 76510
945 76856
946 76872
947 86360
948 83715
949 84520
950 74450
951 84577
952 84578
953 87086
954 87087
955 74425
956 74420
957 7441501
958 7441502
959 84585
960 85651
961 75831
962 75825
963 75827
964 75820
965 78489
966 78491
967 78490
968 99510
969 99509
970 99344
971 99342
972 83719
973 78198
974 84620
975 59401
976 99211
977 99252
978 8814101
979 99349
980 9949901
DENOMINACIÓN TARIFA
ACELERADOR LINEAL (1 SESION) S/. 3.25
ACETAMINOFENO S/. 7.64
ACIDO DELTA-AMINOLEVULÍN1CO (ALA) S/. 10.73
ÁCIDO FÓLICO SÉRICO S/. 9.56
ACIDO HIDROXHNDOLACÉTICO, S-(HIAA) S/. 7.03
ACIDO ÚRICO S/. 3.38
ACIDO ÚRICO; OTRA FUENTE S/. 3.29
ACTINOTERAPIA (LUZ ULTRAVIOLETA) S/. 2.55

ACUPUNTURA, UNA O MÁS AGUJAS; SIN ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA, 15 MINUTOS INICIALES DE
CONTACTO PERSONAL UNO A UNO CON EL PACIENTE S/. 4.81
ADENOSINADEAMINASA (ADA) S/. 6.09
AGLUTINACIONES S/. 5.99
AISLAMIENTO CON TÉCNICA DE SHELL VIAL S/. 10.17

AISLAMIENTO VIRAL POR INOCULACIÓN EN HUEVOS 0 ANIMALES PEQUEÑOS, INCLUYE
OBSERVACIÓN Y DISECCIÓN S/. 12.54
ALBÚMINA URINARIA, CUANTITATIVA S/. 3.67
ALCOHOL EN SANGRE S/. 5.27
ALDOSTERONA S/. 17.63
ALDOUSA S/. 6.89
ALFA FETOPROTEÍNA (AFP) SÉRICA S/. 12.70
ALFA-L-ANTITRÍPSINA; TOTAL S/. 7.47
AMONÍACO S/. 6.05
ANÁLISIS DE COMPLEJOS INMUNES S/. 15.19
ANÁLISIS DE ORINA CUALITATIVO 0 SEMICUANTITAT1VO, EXCEPTO INMUNOENSAYOS S/. 1.92
ANCA S/. 15.60
ANDROSTENEDIONA S/. 16.84
ANFETAMINA 0 METANFETAMINA S/. 9.42
ANG106RAFÍA ESPINAL SELECTIVA {*) S/. 91.30
ANGIOGRAFFA DE EXTREMIDAD, UNILATERAL (*) (4 PLACAS) S/. 91.30

ANGIOGRAFÍA BRAQUIAL RETRÓGRADA (*) S/. 91.30
ANGIOGRAFÍA CÉRVICO-CEREBRAL (*) (6 PLACAS) S/. 91.30
ANGIOGRAFÍA CORONARIA SELECTIVA (***) S/. 46.53
ANGIOGRAFÍA VISCERAL SELECTIVA 0 SUPRASELECTIVA {*) {6 PLACAS) S/. 91.30
ANGIOTEM AORTA ABDOMINAL S/. 463.66
ANGIOTEM AORTA TORAXICA S/. 404.24
ANGIOTEM CARDIACA S/. 423.25
ANGIOTEM CEREBRAL S/. 374.32
ANGIOTEM CUELLO (CAROTIDA) S/. 377.79
ANGIOTEM DE EXTREMIDAD SUPERIOR CON CONTRASTE. S/. 446.62
ANGIOTEM DE TORAX NO CORONARIA S/. 374.32
ANGIOTEM EXTREMIDADES INFERIORES S/. 446.62
ANGIOTENSINA II S/. 24.21
ANTÍCOAGULANTE LÚPICO S/. 4.87
ANTICUERPO ANTICARDIOUPINA S/. 16.85
ANTICUERPO PÉPTIDO CITRULINADO CÍCLICO (CCP) S/. 15.60
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS S/. 15.60
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA) S/. 15.60
ANTICUERPOS ANTITIROTDEOS S/. 15.60
ANTICUERPOS PARA CITOMEGALOVIRUS 1GM S/. 22.45
ANTICUERPOS PARA CSTOMEGALOVIRUS S/. 22.20
ANTICUERPOS PARA HERPES SIMPLE, TIPO 1 S/. 15.99
ANTICUERPOS PARA PARVOVIRUS S/. 15.60
ANTICUERPOS PARA RUBÉOLA (SARAMPIÓN) 15,60
ANTICUERPOS PARA TOXOPLASMA S/. 17.85
ANTICUERPOS PARA TOXOPLASMA IGM S/. 17.85
ANTIE5TREPTOUSINA 0 ASO S/. 14.76
ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) S/. 14.65

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) S/. 13.55
ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO (PSA) UBRE S/. 13.55
ANTITROMBINA S/. 5.71
AORTOGRAFÍA ABDOMINAL POR ESTUDIO SERIADO (*) S/. 67.62
AORTOGRAFÍA TORÁCICA SIN ESTUDIO SERIADO (*) S/. 58.94

APLICACIÓN DE MODALIDAD DE TERAPIA FÍSICA ALO MÁS ÁREAS; COMPRESAS CALIENTES O
FRÍAS S/. 4.08
APLICACIÓN DE MODALIDAD DE TERAPIA FÍSICA ALO MÁS ÁREAS; LUZ ULTRAVIOLETA S/. 3.24
APLICACIÓN DE MODALIDAD DE TERAPIA FÍSICA ALO MÁS ÁREAS; RAYOS INFRARROJOS S/. 3.24
APLICACIÓN INTRACAVITARIA DEL RADIOELEMENTO S/. 36.95
APOUPOPROTEINA S/. 17.35
ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL BILATERAL (*) S/. 25.54
ARTROGRAFÍA DE ARTICULACIÓN SACROILÍACA (*) {5 PLACAS) S/. 45.89
ARTROGRAFÍA DE ARTICULACIÓN TÉMPOROMANDIBULAR {*) S/. 45.89
ARTROGRAFÍA DE CADERA (*) {5 PLACAS) S/. 45.89
ARTROGRAFÍA DE CODO (*} {5 PLACAS) S/. 45.89
ARTROGRAFÍA DE HOMBRO {*} {5 PLACAS) S/. 45.89
ARTROGRAFÍA DE MUÑECA {*) (5 PLACAS) S/. 45.89
ARTROGRAFÍA DE RODILLA (*) {5 PLACAS) S/. 45.89
ARTROGRAFÍA DE TOBILLO (*) {5 PLACAS) S/. 45.89

ASISTENCIA Y MANEJO DE VENTILACIÓN, INICIO DE VENTILADORES DE PRESIÓN O DE VOLUMEN
PREDEFINIDOS PARA RESPIRACIÓN ASISTIDA O CONTROLADA; EN PACIENTE BAJO S/. 3.16
OBSERVACIÓN/INTERNAMIENTO, DÍA INICIAL
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN II, III NIVEL DE ATENCIÓN S/. 2.33
ATENCIÓN DE SERVICIO SOCIAL S/. 2.00
ATENCIÓN EN NUTRICIÓN S/. 2.30
ATENCIÓN EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR Y SALUD REPRODUCTIVA S/. 2.44
ATENCIÓN EN SALUD MENTAL S/. 2.04
ATENCIÓN EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, DÍA PACIENTE S/. 80.42

ATENCIÓN INICIAL DEL RECIÉN NACIDO DADA EN EL HOSPITAL O CENTRO MATERNO, PARA LA
EVALUACIÓN Y MANEJO DEL RECIÉN NACIDO NORMAL S/. 5.46
ATENCIÓN INICIAL Y EXHAUSTIVA DE MEDICINA PREVENTIVA PARA EL ADOLESCENTE (12 A 17
AÑOS) S/. 2.89
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 1 A 4 AÑOS S/. 2.89
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED DE 5 A 11 AÑOS S/. 2.89
ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL NIÑO-CRED MENOR DE 1 AÑO S/. 2.89

ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA INCLUYENDO ATENCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO, PARTO
VAGINAL (CON O SIN EPISIOTOMÍA Y/O FÓRCEPS) Y ATENCIÓN POSTPARTO (ALUMBRAMIENTO S/. 42.48
DIRIGIDO)
ATENCIÓN PACIENTE-DÍA CUIDADOS INTERMEDIOS S/. 51.18
ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA S/. 16.82
ATENCIÓN POSTPARTO SOLAMENTE (PROCEDIMIENTO SEPARADO). ATENCIÓN DE PUERPERIO S/. 28.71
ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CON SESIÓN DE PSICOTERAPIA S/. 10.83

AYUDA Y MANEJO DE LA VENTILACIÓN, INICIO DE VENTILADORES DE PRESIÓN O DE VOLUMEN
PREFIJADOS PARA LA RESPIRACIÓN ASISTIDA O CONTROLADA S/. 15.40
B1LIRRUB1NA TOTAL S/. 3.64
BACILOSCOPÍA: BK S/. 3.56
BANCO DE SANGRE:LEUCOFERESIS S/. 13.20

BARRIDO DÚPLEX DE LA AORTA, VENA CAVA INFERIOR, VASCULATURA ILÍACA O INJERTOS DE
REVASCULARIZACIÓN; ESTUDIO COMPLETO S/. 18.55
BATERÍA DE HEPATITIS:ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B {HBSAG}, ANTICUERPO
CONTRA EL ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B (HBSA8},ANT!CUERPO CONTRA EL
ANTÍGENO DE LA NUCLEOCÁPSIDE DE LA HEPATITIS B (HBCAB), ¡GG E IGM ,ANTICUERPO S/. 12.84
CONTRA LA HEPAT
BATERÍA METABÓLICA BÁSICA S/. 9.34
BETA'2'MICROGLOBUUNA S/. 14.04
BILIRRUBINA DIRECTA S/. 6.64
BIOMETRÍA OCULAR POR ULTRASONIDO S/. 22.96
BIOPS1A GUIADA POR ECOGRAFÍA S/. 19.07
BIOPSIA DIRIGIDA X FLUOROSCOPÍA {*) S/. 42.11
BIOPSIA X TAC S/. 12.94
BRAOU(TERAPIA POSTERIOR REMOTA DE ALTA INTENSIDAD S/. 36.95
BRAQUITERAPIA DE CONTACTO S/. 60.60
BRONQUIOGRAFÍA UNILATERAL S/. 27.03
BRUCELLA ESTUDIO CON ROSA DE BENGALA S/. 5.25
BRUCELLA ESTUDIO SEROLÓGICO COMPLETO S/. 9.18
BRUCELLA: AGLUTINACIONES BLOQUEADORES S/. 5.38
BRUCELLA:FENÓMENO DE ZONA S/. 5.25

CALCIO IONIZADO S/. 4.97
CALCIO SÉRICO S/. 3.95
CALCIO URINARIO CUANTITATIVO S/. 11.11
CÁLCULO; ANÁLISIS CUALITATIVO S/. 11.79
CAPACIDAD DE LIGAR EL HIERRO S/. 20.51
CAPTACIÓN TIROIDEA EN DETERMINACIÓN ÚNICA CON IODO 131 S/. 211.96
CARDIOVERSIÓN ELECTIVA, CONVERSIÓN ELÉCTRICA DE LA ARRITMIA, EXTERNA S/. 2.88
CARIOTIPO+BANDA GTG MEDULA OSEA S/. 204.77
CARIOTIPO+BANDA GTG SANGRE PERIFERICA S/. 221.02
CARIOTIPO+BANDA GTG TUMORES SOLIDOS S/. 129.22
CARNITINA (TOTAL Y LIBRE), CUANTITATIVO, CADA MUESTRA S/. 6.19
CATECO LAMI ÑAS; TOTALES, ORINA S/. 6.80
CÉLULAS LE S/. 15.19
CELULAS PROGENITORAS S/. 13.20
CERULOPLASMINA S/. 7.95
CETOSTEROIDES, 17- (17-KS); TOTALES S/. 11.14
CHACAS ELISA 15,60
CISTERN06RAFÍA TOMOGRÁFICA S/. 222.04
CISTERNOGRAFÍA ISOTÓPICA S/. 222.04
CISTOGRAFÍA, MÍNIMO TRES INCIDENCIAS {*} (3 PLACAS) S/. 37.66
CITO PATOLOGÍA CERVICAL 0 VAGINAL V TAMIZAJE MANUAL {PAPAN ICOLAOU) S/. 5.92
CITOAUFMICO DE FLUIDOS (EXCEPTO SANGRE, ORINA, HECES) S/. 6.80
CITOLOGÍA DE ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA S/. 8.77
CITOM ETRIA-LEUCEM ¡A S/. 395.04
CITOMETRIA MIELOMA S/. 152.25
CITOMETRIA UNFOOTOS CD4, CD8 S/. 132.58
CITOMETRÍA-LINFOCITOS T,B,NK 274,17
CITOMETRIA-LINFOMA S/. 489.29

CITOMETRÍA-PROCESO PARCÍAL/FRUSTO 24,37
CITOOUIMICA LEUCEMIA AGUDA S/. 395.04
CITOQUIMICA UNFOMA-TL C S/. 489.29
CITQMETRIA CELULAS PROGENITORAS S/. 88.24
CLORURO; EN ORINA S/. 6.46
CLORURO;EN SANGRE S/. 3.86
COCAINE OR METABOLITE S/. 9.78
COLANGIOGRAFÍA PERCUTÁNEA TRANSHEPÁTÍCA (*) (3 PLACAS) S/. 37.66
COLANGIOGRAFÍA Y PANCREATOGRAFÍA A TRAVÉS DE CATÉTER EXISTENTE (*) {3 PLACAS) S/. 37.66
COLANGIOGRAFÍA Y/O PANCREATOGRAFÍA 1NTRAQUIRÚRGICA {*) (3 PLACAS) S/. 37.66
COLANGIOGRAFÍA Y/O PANCREATOGRAFÍA INTRAQU1RÚR61CA ADICIONAL (*) (2 PLACAS) S/. 37.66
COLECISTOGRAFÍA ORAL (*) {3 PLACAS) S/. 34.10
COLESTEROL TOTAL, EN SUERO 0 SANGRE TOTAL S/. 4.27
COMPLEMENTO TOTAL HEMOLÍTICO (CH 50) S/. 15.19
COMPLEMENTO: C3, C4 S/. 16.10
CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL S/. 7.43
CONSEJERÍA EN ATENCIÓN TEMPRANA DEL DESARROLLO S/. 3.40
CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA Y/O PROVISIÓN DE INTERVENCIONES DE REDUCCIÓN

DE FACTORES DE RIESGO, PROPORCIONADOS A INDIVIDUO, DURANTE APROXIMADAMENTE 15 S/. 2.89
MINUTOS (P. EJ. CONSEJERÍA INTEGRAL)

MINUTOS (P. EJ. EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR)

MINUTOS (P. EJ. CONSEJERÍA NUTRICIONAL)

DE FACTORES DE RIESGO, PROPORCIONADOS A INDIVIDUOS EN GRUPO, DURANTE S/. 5.74
APROXIMADAMENTE 60 MINUTOS. PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA
CONSEJERÍA/ORIENTACIÓN EN PREVENCIÓN DE ITS, VIH, HEPATITIS B S/. 7.43

CONSULTA AMBULATORIA ESPECIALIZADA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE
CONTINUADOR S/. 3.60
CONTINUADOR DE PSIQUIATRÍA S/. 4.59
CONTINUADOR DE REHABILITACIÓN S/. 4.59
CONSULTA AMBULATORIA PROLONGADA PARA LA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE
HOSPITALARIO S/. 10.55
CONSULTA EN EMERGENCIA PARA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE QUE REQUIERE DE
ESTOS TRES COMPONENTES: HISTORIA FOCALIZADA AL PROBLEMA, EXAMEN CLÍNICO
CONSULTA
FOCALIZADOENAL EMERGENCIA
PROBLEMA, PARA EVALUACIÓN
DECISIÓN Y MANEJO
MEDICA SIMPLE DE UN PACIENTE
Y DIRECTA QUE EL
USUALMENTE REQUIERE DE
PROBLEMA S/. 5.73
ESTOS TRES COMPONENTES:
ES AUTOLIMITADO Y DE MENOR HISTORIA FOCALIZADA
COMPLEJIDAD EXTENDIDA
(PRIORIDAD IV) DEL PROBLEMA, EXAMEN
CONSULTA EN EMERGENCIA
CLÍNICO COMPLETO PARA EVALUACIÓN
DEL PROBLEMA Y MANEJO
DECISIÓN MÉDICA DE DE
ALTA UN PACIENTE QUE
COMPLEJIDAD REQUIERE DE
USUALMENTE EL S/. 12.23
ESTOS TRES
PROBLEMA ESCOMPONENTES: HISTORIA
DE ALTA SEVERIDAD FOCALIZADA
Y PONE EN RIESGO EXTENDIDA
INMEDIATO DEL
LA PROBLEMA, EXAMEN
VIDA O DETERIORO
CLÍNICO
SEVERO DETALLADO- EXTENDIDO DEL
FUNCIONAL. (PRIORIDAD 1) PROBLEMA DECISIÓN MÉDICA DE MODERADA
COMPLEJIDAD USUALMENTEPARA
EL PROBLEMA ES DE ALTA SEVERIDAD Y REQUIERE S/. 6.71
CONSULTA EN EMERGENCIA EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE QUE DE
REQUIERE DE
EVALUACIÓN URGENTE POR EL MÉDICO PERO NO PONE EN RIESGO
ESTOS TRES COMPONENTES: HISTORIA FOCALIZADA EXTENDIDA DEL PROBLEMA,INMEDIATO A LA VIDA.
EXAMEN
(PRIORIDAD II)
CLÍNICO FOCALIZADO- EXTENDIDO DEL PROBLEMA DECISIÓN MÉDICA DE MODERADA S/. 5.83
COMPLEJIDAD USUALMENTE EL PROBLEMA ES DE MODERADA SEVERIDAD. (PRIORIDAD III)
CONSULTA ESTOMATOLÓGICA ESPECIALIZADA S/. 9.85
CONSULTA ESTOMATOLÓGICA NO ESPECIALIZADA S/. 9.17

CONTROL AMBULATORIO DE LA PRESIÓN ARTERIAL, MEDIANTE UN SISTEMA TAL COMO UNA
CINTA MAGNÉTICA O Y/O DISCO DE COMPUTADOR, DURANTE 24 HORAS O MÁS; INCLUYE EL S/. 4.93
REGISTRO, ANÁLISIS POR BARRIDO, INTERPRETACIÓN E INFORME
COPROCULTIVO S/. 13.02
CORTISOL TOTAL S/. 10.39
CORTÍSOL; LIBRE S/. 9.02
CREAT!NÍNA(24 HRS.) S/. 6.80
CREATINA S/. 3.50
CREATINA FOSFOQUINASA MB (CPK-MB) S/. 7.80
CREATINA FOSFOQUINASA TOTAL (CPK-TOTAL) S/. 5.72
CREATININA EN SANGRE S/. 3.50
CRIOGLOBULINA S/. 6.19
CRIQAGLUTININA; EVALUACIÓN S/. 6.29
CUANT1FICACSÓN DE ADN 0 ARN; HIV {CARGA VIRAL) S/. 16.71
CUANTIFICACIÓN DE ADN 0 ARN, POR CADA ORGANISMO S/. 26.24
CUIDADOS HOSPITALARIOS INICIALES S/. 16.82
CULTIVO BACTERIANO (NO SANGRE, ORINA NI HECES) S/. 13.88
CULTIVO DE HONGOS S/. 5.63

CULTIVO DE TEJIDOS PARA ANÁLISIS DE TOXINAS (ENSAYO DE TOXINAS 0 ANTITOXINAS
MEDIANTE CULTIVO DE TEJIDOS) S/. 11.36
CULTIVO PARA HONGOS A PARTIR DE PIEL, CABELLO 0 UÑAS S/. 5.63
CULTIVO PARA MICOBACTERIA S/. 11.36
CUTIVO PARA ANAERÓ8ICOS S/. 11.36

DACRIOCISTOGRAFÍA DE CONDUCTO NASOLAGRÍMAL S/. 30.55
DEHIDROÉPINANDROSTERONA SULFATO DHEA - S04 S/. 11.15
DENSITOMETRÍA ÓSEA S/. 43.34
DEPURACIÓN DE CREATININA S/. 5.64

DESARROLLO DE HABILIDADES COGNITIVAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN, MEMORIA,
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS, (INCLUYE ENTRENAMIENTO COMPENSATORIO), CONTACTO S/. 1.81
DIRECTO CON EL PACIENTE (CARA A CARA), CADA 15 MINUTOS
DETECCIÓN DE ADENOMAS PARATIROIDEOS CON SESTAMIBI-TEC99M S/. 222.04
DETECCIÓN DE AGENTE INFECCIOSO POR ELISA S/. 15.60
DETECCIÓN DE AGENTE INFECCIOSO POR INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA 15,60
DETECCIÓN DE AGENTE INFECCIOSO POR MEDIO DE ÁCIDOS NUCLEICOS S/. 16.71
DETECCIÓN DE AGENTES INFECCIOSOS POR CONCENTRACIÓN S/. 17.08
DETECCIÓN DE ANCITUERPOS PARA ADENOVIRUS S/. 15.60
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS A BARTONELLA S/. 15.60
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTI-CORE IGM PARA NÚCLEO DE VIRUS DE HEPATITIS B S/. 18.13
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS E DE HEPATITIS B (HBEAB) S/. 15.60
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS IGM PARA VIRUS DE HEPATITIS A S/. 16.24
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA ANTÍGENO DE CÁPSIDE DEL VIRUS EPSTEIN BARR S/. 16.67
DETECCIÓN DÉ ANTICUERPOS PARA ANTIGENO DE SUPERFICIE HEPATITIS B (HBS-AG) S/. 17.80
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA ANTÍGENO NUCLEAR DEL VIRUS EPSTEIN BARR 16,67
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA ASPERGILUS S/. 15.60
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA CANDIDA S/. 15.60
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA ECHOVIRUS S/. 15.60
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA HISTOPLA5MA S/. 15.19
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA HÍV-1 / HIV -2 12,81
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA HTLV-I S/. 15.60
DETECCIÓN DE ANTICUERPOS PARA VIRUS INFLUENZA S/. 15.60

DETECCIÓN DE ANTICUERPOS TOTALES PARA NÚCLEO DE VIRUS DE HEPATITIS B (TOTAL ANTI-
HBCORE) S/. 14.79
DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE CRYPTOSPORIDIUM POR INMUNOFLUORESCENCIA S/. 16.97
DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE HERPES SIMPLE TIPO 1 POR INMUNOFLUORESCENCIA S/. 16.97

DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE SUPERFICIE DE VIRUS DE HEPATITIS 8 (HBSAG) POR ELISA S/. 15.28
DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE TREPONEMA PALLIDUM POR INMUNOFLUORESCENCIA S/. 17.08
DETECCIÓN DE ANTÍGENO DE VIRUS INFLUENZA A POR INMUNOFLUORESCENCIA S/. 15.64
DETECCIÓN DE CHLAMYDIA TRACHOMAT1S S/. 24.33
DETECCIÓN DE FEOCROMOCITOMACON METIL-IODO- GUANETIDINA -123 S/. 222.04
DETECCIÓN DEL DIVERTÍCULG DE MECKEL S/. 272.45
DETECCIÓN PARA ANTICUERPOS CONTRA SALMON ELLA S/. 13.55
DETECCIÓN SEMICUANTITATIVA DE ANTICUERPOS PARA HIV-2 S/. 12.81
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS ANTI DNA DE CADENA SIMPLE S/. 15.19
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS ANTI DNA NATIVO 0 DE DOBLE CADENA S/. 19.81
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA ANTFGENO NUCLEAR EXTRAÍBLE S/. 18.73
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA LA INSULINA S/. 15.19
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA BRUCELLA S/. 15.19
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA HEPATITIS A S/. 18.13
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA HEPATITIS C S/. 19.41
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA MYCOPLASMA 15,60
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA RUBÉOLA S/. 15.70
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA VIRUS VARICELA ZOSTER S/. 15.60
DETERMINACIÓN DE ANTICUERPOS PARA YERSINIA S/. 15.60
DETERMINACIÓN DE ESTADO DE REFRACCIÓN S/. 8.22
DETERMINACIÓN DE FILTRACIÓN DE GLOMERULAR (GFR) Y RADIORRENOGRAMA S/. 191.78
DETERMINACIÓN DE HBEAG ANTÍGENO EPSILON S/. 15.36

DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN DE SANGRE ENTERA, INCLUYENDO LA DETERMINACIÓN
SEPARADA DEL VOLUMEN PLASMÁTICO Y DEL VOLUMEN DE ERITROCITOS (TÉCNICA DE S/. 191.78
DETERMINACIÓN DE VOLUMEN POR DILUCIÓN DE RADIOFÁRMACOS)
DIFUSION CEREBRAL S/. 270.69
DILATACIÓN DE NEFROSTOMÍA, URÉTERES 0 URETRA {*} S/. 37.66
DÍMEROD S/. 5.71
DISCOGRAFÍA CERVICAL, SUPERVISIÓN E INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICAS {*) S/. 20.60
DOSAJE DE ÁCIDO VALPROICO S/. 9.38

DOSAJE DE AMÍKACINA S/. 7.04
DOSAJE DE AMILASA S/. 7.88
DOSAJE DE BENZODIACEPINAS S/. 8.97
DOSAJE DE CARBAMACEPINA TOTAL S/. 12.88
DOSAJE DE CIANOCOBALAMINA (VITAMINA B12) S/. 6.19
DOSAJE DE CICLOSPORINA # S/. 12.81
DOSAJE DE COLINESTERASA EN SUERO S/. 6.19
DOSAJE DE DIGOXÍNA S/. 11.06
DOSAJE DE FEN08ARBITAL S/. 13.39
DOSAJE DE FENÍTOÍNA TOTAL S/. 13.39
DOSAJE DE GENTAMICINA S/. 9.55
DOSAJE DE HEMOGLOBINA S/. 6.24
DOSAJE DE HEMOGLOBINA GUCOSILADA S/. 43.73
DOSAJE DE HORMONA TIROESTIMULANTE (T5H) S/. 20.32
DOSAJE DE LITIO S/. 5.99
DOSAJE DE METOTREXATE S/. 42.86
DOSAJE DE PIR1DOX1NA (VITAMINA B6) S/. 6.19
DOSAJE DE PRIMIDONA S/. 13.08
DOSAJE DE PROCAINAMIDA S/. 9.24
DOSAJE DE QUINIDINA S/. 6.50
DOSAJE DE SALICLLATO S/. 6.22
DOSAJE DE SUBUNIDAD BETA S/. 30.13
DOSAJE DE TEOFILINA S/. 12.23
DOSAJE DE TOBRAMJCINA S/. 7.11
DOSAJE DE VANCOMICINA S/. 9.28
DOSAJE G6PDH S/. 8.47
DRENAJE X TAC S/. 5.06
E5PLENOPORTOGRAFÍA (*) (4 PLACAS) S/. 91.30

ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER, CON ONDA DE PULSOS Y/U ONDA CONTINUA CON INDICACIÓN DE
ESPECTRO (ANOTAR SEPARADAMENTE ADEMÁS DE LOS CÓDIGOS PARA IMÁGENES S/. 52.21
ECOCARDIOGRÁFICAS); COMPLETA
ECOCARDIOGRAFÍA FETAL S/. 20.08
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSESOFÁGICA, EN TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA IMAGEN
(2D), (CON O SIN REGISTRO EN MODO M); ADQUISICIÓN DE IMÁGENES, INTERPRETACIÓN E S/. 18.94
INFORME, SOLAMENTE
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA, EN TIEMPO REAL CON DOCUMENTACIÓN DE LA IMAGEN
(2D) CON O SIN REGISTRO EN MODO M, CUANDO SE REALICE, COMPLETA, SIN S/. 21.65
ECOCARDIOGRAFÍA ESPECTRAL O DOPPLER COLOR
ECOGRAFÍA ABDOMINAL COMPLETA S/. 17.04
ECOGRAFÍA CAVIDAD PERICÁRDICA S/. 18.56
ECOGRAFÍA CEREBRAL S/. 17.04
ECOGRAFÍA DE CANAL ESPINAL Y CONTENIDO S/. 18.56
ECOGRAFÍA DE VÍAS URINARIAS S/. 17.04
ECOGRAFÍA FETAL DOPPLER S/. 41.78
ECOGRAFÍA MAMARIA S/. 17.04
ECOGRAFÍA NO VASCUUR DÉ EXTREMIDADES POR RASTREO B Y/O EN TIEMPO REAL S/. 15.52
ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA SELECTIVA EVALUACIÓN MORFOLÓGICA DEL FETO PARA DESCARTE
DE MALFORMACIONES S/. 17.04
ECOGRAFÍA RENAL S/. 18.56
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (NO OBSTÉTRICA) S/. 16.56
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL OBSTÉTRICA S/. 18.56
ECOGRAFÍA VÍAS BILIARES S/. 15.52
ECOGRAFÍA, ESCROTO Y CONTENIDO S/. 15.52
EJERCICIOS ORTÓPTICOS Y/O PLEOPTICOS CON DIRECCIÓN Y EVALUACIÓN MÉDICA CONTINUA S/. 2.78
ELECTROCARDIOGRAMA, ECG DE RUTINA CON POR LO MENOS 12 ELECTRODOS; CON
INTERPRETACIÓN E INFORME S/. 10.57
ELECTROCAUTERIZACIÓN S/. 42.62
ELECTROCOCLEOGRAFÍA S/. 5.60
ELECTROENCEFALOGRAMA S/. 8.82
ELECTROFULGURACIÓN S/. 42.62
ELECTROGRAFÍA: EVALUACIÓN INTEGRAL DEL SISTEMA AUTÓNOMO S/. 9.50
ELECTROGRAFÍA: MONITORIZACIÓN CON PEA S/. 9.50
ELECTROGRAFÍA: MONITORIZACIÓN CON PESS S/. 9.50
ELECTROGRAFÍA: MONITORIZACIÓN CON PEV S/. 9.50

ELECTROGRAFÍA: REFLEJO PALPEBRAL S/. 8.95
ELECTROGRAFÍA: VE MÉTODO DE COLISIÓN S/. 8.95
ELECTROLITOS SÉRICOS S/. 7.45

ELECTROMIOGRAFÍA CON AGUJA DE UNA EXTREMIDAD CON O SIN LA EVALUACIÓN DE LOS
MÚSCULOS PARAVERTEBRALES RELACIONADOS S/. 8.95
ELECTROMIOGRAFÍA DE AGUJA CON ELECTRODO DE FIBRA ÚNICA, CON DETERMINACIÓN
CUANTITATIVA DE TEMBLORES, BLOQUEO Y/O DENSIDAD DE FIBRAS, CUALQUIER SITIO O TODOS S/. 9.50
LOS SITIOS DE CADA MÚSCULO ESTUDIADO
ELECTRORRETINOGRAFÍA CON INTERPRETACIÓN E INFORME S/. 76.80
ELISA 0 PRUEBA RÁPIDA PARA HIV-1 Y HIV-2 S/. 9.48
ELISA HELICOBACTER PYLORL S/. 15.60
EMBOLIZACIÓN ARTERIA UTERINA (*) S/. 91.30
ENCEFALO FUNCIONAL S/. 270.69
ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA DE DIAGNÓSTICO S/. 14.37
EOSINÓFILO, RECUENTO DE S/. 5.71
ERITROPOYETINA S/. 8.12
ESPECTROFOTOMETRFA DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO S/. 6.80
ESPECTROSCOPIA S/. 270.69

ESPIROMETRÍA, INCLUYENDO REPORTE GRÁFICO, CAPACIDAD VITAL TOTAL Y POR TIEMPO,
MEDICIONES DE FLUJO ESPIRATORIO, CON O SIN VENTILACIÓN VOLUNTARIA MÁXIMA S/. 16.65
ESTRADIOL S/. 22.49
ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTÍCO {PRUEBA RÁPIDA) S/. 5.38
ESTRIOL S/. 11.56
ESTRÓGENOS; FRACCIONADOS S/. 7.57
ESTRONA S/. 6.19
ESTUDIO CITOGENETICO S/. 221.02
ESTUDIO CON MIBI-TEC99M REPOSO-ESFUERZO Y TOMOGRAFÍA (SPECT} S/. 222.04
ESTUDIO CON PIRI FOSFATO PLANAR Y TOMOGRÁFICO S/. 242.21
ESTUDIO CON PIRIFOSFATO PLANAR S/. 222.04
ESTUDIO CON TALIO - 201 EN REPOSO PLANAR Y POSTDIPIRIDAMOL CON SPECT S/. 252.29
ESTUDIO CON TALIO - 201 EN REPOSO PLANAR Y TOMOGRÁFICO S/. 222.04
ESTUDIO CON TALIO - 201 EN REPOSO Y ESFUERZO PLANAR Y TOMOGRÁFICO S/. 242.21
ESTUDIO DE CONDUCCIÓN, AMPLITUD Y LATENCIA/VELOCIDAD NERVIOSOS S/. 4.98
ESTUDIO DE DENSIDAD ÓSEA DE UNA 0 MÁS ZONAS POR ABSORCIOMETRÍA ÚNICA DE FOTONES S/. 222.04
ESTUDIO DE FUNCIÓN HEPÁTICA CON AGENTES H EPATO BILIAR ES S/. 211.96
ESTUDIO DE ORINA 24 HORAS S/. 8.51
ESTUDIO DE PRIMER PASAJE EN REPOSO S/. 222.04
ESTUDIO DE PRIMER PASAJE REPOSO Y ESFUERZO S/. 242.21
ESTUDIO DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO S/. 242.21
ESTUDIO DE REFLUJO VÉSICO URETERAL -MÉTODOS DIRECTO S/. 222.04
ESTUDIO DE REFLUJO VÉSICO URETERAL -MÉTODOS INDIRECTO S/. 242.21
ESTUDIO DE SHUNTS Y CÁLCULO DEL QP/QS S/. 222.04
ESTUDIO DE TROMBOSIS VENOSA-FLEBOGRAFÍA ISOTÓPICA REGIONAL S/. 222.04
ESTUDIO DE VACIAMIENTO GÁSTRICO S/. 252.29

ESTUDIO DE VELOCIDAD, AMPLITUD Y LATENCIA DE CONDUCCIÓN NERVIOSA, NERVIO
SENSITIVO S/. 4.04
ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO DE PIEZA OPERATORIA CON TÉCNICAS DE INMUNOHISTOQUÍMICA 0
INMUNOFLUORESCENCIA S/. 23.76
ESTUDIO HISTOPATOLÓGÍCQ DE PIEZA OPERATORIA CON MICROSCOPÍA ELECTRÓNICA S/. 28.80
ESTUDIO HISTOQUÍMICO DE LÍQUIDO PLEURAL S/. 14.57
ESTUDIO MACROSCÓPICO DE PIEZA OPERATORIA S/. 9.78
ESTUDIO RESIDUAL DE VEJIGA URINARIA S/. 191.78
ESTUDIO TRANSCRANEAL DOPPLER DE LAS ARTERIAS INTRACRANEALES; ESTUDIO COMPLETO S/. 45.58
ESTUDIOS
ESTUDIOS FISIOLÓGICOS
DE EDAD ÓSEANO INVASIVOS BILATERALES COMPLETOS DE ARTERIAS DE MIEMBROS
{1 PLACA) S/. 18.21
SUPERIORES O INFERIORES, 3 O MÁS NIVELES (EJEMPLO: PARA EXTREMIDAD INFERIOR:
ÍNDICES
ESTUDIOSTOBILLO/BRAQUIAL
DE LONGITUD DE EN ARTERIAS
HUESOS TIBIAL POSTERIOR DISTAL
(ORTOROENTGENOGRAMA, Y TIBIAL
ESTUDIO DEANTERIOR/DORSAL
BARRIDO "
PEDIA MÁS PRESIÓN
SCANOGRAM") ARTERIAL SEGMENTARIA CON REGISTRO BIDIRECCIONAL DE ONDAS
{2 RUCAS) S/. 38.94
DOPPLER Y ANÁLISIS EN 3 O MÁS NIVELES, O ÍNDICES TOBILLO/BRAQUIAL EN ARTERIAS TIBIAL
POSTERIOR DISTAL Y TIBIAL ANTERIOR/ARTERIA DORSAL PEDIA MÁS PLETISMOGRAFÍA DE S/. 41.00
VOLUMEN EN 3 O MÁS NIVELES, O ÍNDICES TOBILLO/BRAQUIAL EN ARTERIAS TIBIAL POSTERIOR
DISTAL Y TIBIAL NO INVASIVOS
ANTERIOR/ARTERIAS DE LASPEDIAS
DORALES ARTERIAS
MÁSEXTRACRANEALES, ESTUDIO
MEDICIONES SEGMENTARIAS
BILATERAL COMPLETO
TRANSCUTÁNEAS DE TENSIÓN DE OXÍGENO EN 3 O MÁS NIVELES) O ESTUDIO DE NIVEL ÚNICO
S/. 41.00
CON MANIOBRAS NO INVASIVOS
FUNCIONALES DE LAS VENAS
DE PROVOCACIÓN DE LASMEDICIONES
(EJEMPLO: EXTREMIDADES,CONESTUDIO
PRUEBAS
BILATERAL COMPLETO
PROVOCATIVAS (P. EJ. ANÁLISIS
POSTURALES, DE FORMA
O MEDICIONES CONDE ONDA DOPPLER
HIPERMEMIA CON RESPUESTAS A LA
REACTIVA) S/. 41.00
COMPRESIÓN Y OTRAS MANIOBRAS, FLEBORREOGRAFÍA, PLETISMOGRAFÍA DE IMPEDANCIA)
EVAIUACÍÓNDE SHUNTS S/. 191.78
EVALUACIÓN COMPLETA DEL UMBRAL DE AUDIOMETRÍA Y RECONOCIMIENTO DEL HABLA
(COMBINACIÓN DE92553Y92556) S/. 3.03
EVALUACIÓN DE TERAPIA FÍSICA S/. 2.07
EVALUACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL S/. 8.62

EVALUACIÓN PRE ANESTÉSICA S/. 5.57
EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA DE LA HISTORIA CLÍNICA, OTROS REPORTES PSIQUIÁTRICOS,
PSICOMÉTRICOS, PRUEBAS PROYECTIVAS Y OTROS DATOS ACUMULADOS CON PROPÓSITOS DE S/. 4.43
DIAGNÓSTICO MÉDICO
EVALUACIÓN Y MANEJO DE UN PACIENTE NUEVO EN ASILOS, CASAS DE REPOSO, HOGARES DE
PACIENTES DE ADULTO MAYOR, HOGARES INFANTILES, ORFANATOS, GUARDERÍAS O SIMILARES S/. 3.60
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIALES, POR DÍA, DE UN PACIENTE QUE ESTÁ DENTRO DE UNA
INSTITUCIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA, EN PSIQUIATRÍA S/. 26.53
EVALUACIÓN Y MANEJO SUBSECUENTES DE UN PACIENTE HOSPITALIZADO O EN OBSERVACIÓN,
INCLUYENDO LA ADMISIÓN Y EL ALTA EN UN MISMO DÍA S/. 17.75
EXAMEN COMPLETO DE ÓRBITAS (2 PLACAS) S/. 22.63
EXAMEN
EXAMEN COPROLÓGICO FUNCIONAL
DE CAMBIOS VISUALES, UNI O BILATERAL, INCLUYE LA INTERPRETACIÓN E INFORME; S/. 2.23
EXAMEN LIMITADO (TAMIZAJE TANGENCIAL, AUTOPLOTEO, PERÍMETRO DE ARCO, O PRUEBA
EXAMEN DE ESTADO
AUTOMATIZADA NEUROCONDUCTUAL
DE ESTÍMULO (EVALUACIÓN
ÚNICO, TAL COMO OCTOPUS CLÍNICA DEL PENSAMIENTO,
3 O EQUIVALENTE 7)/ESTUDIO DE S/. 21.47
RAZONAMIENTO, CRITERIO, P. EJ.
CAMPO VISUAL - CAMPIMETRÍA Y/OCONOCIMIENTO ADQUIRIDO,
PERIMETRÍA LIMITADA, ATENCIÓN,
UNI O LENGUAJE,
BILATERAL. INCLUYE LA
PLANTEAMIENTO
INTERPRETACIÓNYERESOLUCIÓN
INFORME DE PROBLEMAS, Y HABILIDADES VISUALES ESPACIALES), POR
HORA DEL PSICÓLOGO O DEL MÉDICO, TANTO EN CONTACTO CARA A CARA CON EL PACIENTE, S/. 2.36
COMO POR EL TIEMPO INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA Y DE
EXAMEN DE LEUCOCITOS
PREPARACIÓN DE REPORTEEN HECES S/. 5.88
EXAMEN DE ORINA AUTOMATIZADO CON MICROSCOPÍA S/. 1.92
EXAMEN DE ORINA CON TIRA REACTIVA S/. 1.92
EXAMEN DE ORINA NO AUTOMATIZADO CON MICROSCOPÍA S/. 1.92
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROT1S DIRECTO (3 MUESTRAS) S/. 2.39

EXAMEN DE PIEL, CABELLO 0 UÑAS PARA EXAMINAR HUEVOS 0 LARVAS DE ECTOPARÁSITOS
(KOH) S/. 2.10
EXAMEN DE TORCH S/. 36.32
EXAMEN ESTOMATOLÓGICO S/. 8.48
EXAMEN MICROSCÓPICO DE SEDIMENTO URINARIO S/. 1.92

EXAMEN RADIOLÓGICO BILATERAL DE CADERA, MÍNIMO DOS INCIDENCIAS DE CADA CADERA (2
PLACAS) S/. 32.74
EXAMEN RADIOLÓGICO COMPLETO DE HUESOS NASALES (2 PLACAS) S/. 18.09
EXAMEN RADIOLÓGICO COMPLETO DE MEATOS AUDITIVOS INTERNOS S/. 22.63
EXAMEN RADIOLÓGICO COMPLETO DE SENOS PARANASALES {3 PLACAS) S/. 22.63
EXAMEN RADIOLÓGICO DE ABDOMEN AP S/. 18.12
EXAMEN RADIOLÓGICO DE ABDOMEN COMPLETA, INCLUYE INCIDENCIA DE PIE Y/O DECÚBITO S/. 24.11
EXAMEN RADIOLÓGICO DE ABSCESO, FÍSTUU 0 ESTUDIO DE TRACTO S/. 33.15
EXAMEN RADIOLÓGICO DE ANTEBRAZO, DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 21.18

EXAMEN RADIOLÓGICO DE ARTICULACIÓN TÉMPOROMANDIBULAR, BOCA ABIERTA Y CERRADA;
UNILATERAL (2 PLACAS) S/. 20.23
EXAMEN RADIOLÓGICO DE CLAVÍCULA (1 PIACA) S/. 16.60

EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO {2 PLACAS) S/. 20.10
EXAMEN RADIOLÓGICO DE CODO; TRES INCIDENCIAS S/. 22.52

EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLON CON CONTRASTE DE AIRE Y BARIO ESPECÍFICO DE ALTA
DENSIDAD, CON 0 SIN GLUCAGÓN {*) (6 PLACAS) S/. 71.97
EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA CERVICAL COMPLETO; INCLUYENDO ESTUDIOS 08LÍCU0S,
DE FLEXIÓN Y/O DE EXTENSIÓN (4 PLACAS) S/. 44.33
EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA CERVICAL, 2 0 3 INCIDENCIAS S/. 29.49
EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA CERVICAL; MÍNIMO DE CUATRO INCIDENCIAS (4 PLACAS) S/. 41.24
EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA DORSOLUMBAR (2 PLACAS) S/. 24.00
EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA LUMBOSACRA (2 A 3 VISTAS) S/. 29.49

EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA LUMBOSACRA, MÍNIMO DE CUATRO INCIDENCIAS (4
PLACAS) S/. 41.24
EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA TORÁCICA, MÍNIMO DE CUATRO INCIDENCIAS (4 PLACAS) S/. 28.52
EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA VERTEBRAL COMPLETA, ANTEROPOSTERÍOR Y LATERAL S/. 29.91
EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA VERTEBRAL TORÁCICA, DOS INCIDENCIAS {2 PLACAS) S/. 24.11
EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLUMNA VERTEBRAL, VISTA ÚNICA S/. 16.60
EXAMEN RADIOLÓGICO DE DEDOS DE MANOS, MÍNIMO DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 16.54
EXAMEN RADIOLÓGICO DE ESCÁPULA, COMPLETO S/. 16.60
EXAMEN RADIOLÓGICO DE ESÓFAGO (*) {2 PLACAS) S/. 45.89
EXAMEN RADIOLÓGICO DE ESTERNÓN, MÍNIMO DE DOS INCIDENCIAS S/. 24.11
EXAMEN RADIOLÓGICO DE FORÁMENES ÓPTICOS (2 PLACAS) S/. 21.83
EXAMEN RADIOLÓGICO DE HOMBRO {1 PLACA} S/. 16.60
EXAMEN RADIOLÓGICO DE HOMBRO, 2 ÍNCJDENC1AS {2 PLACAS) S/. 23.42
EXAMEN RADIOLÓGICO DE HÚMERO, (2 PLACAS) S/. 22.34
EXAMEN RADIOLÓGICO DE INTESTINO DELGADO, CON MÚLTIPLES PLACAS SERIADAS (*} S/. 49.74
EXAMEN RADIOLÓGICO DE MANO, MÍNIMO DOS INCIDENCIAS {2 PLACAS) S/. 21.18
EXAMEN RADIOLÓGICO DE MANO, MÍNIMO TRES INCIDENCIAS (3 PLACAS) S/. 22.52
EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA, 3 VISTAS S/. 22.52
EXAMEN RADIOLÓGICO DE MUÑECA; DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 21.18
EXAMEN RADIOLÓGICO DE PARRILLA COSTAL (2 PLACAS) S/. 18.32
EXAMEN RADIOLÓGICO DE PELVIS COMPLETO, MÍNIMO DE TRES INCIDENCIAS {3 PLACAS) S/. 27.15
EXAMEN RADIOLÓGICO DE PELVIS; UNA 0 DOS INCIDENCIAS S/. 22.34
EXAMEN RADIOLÓGICO DE PIE COMPLETO, MÍNIMO DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 21.18
EXAMEN RADIOLÓGICO DE PIE COMPLETO, MÍNIMO TRES INCIDENCIAS (3 PLACAS) S/. 22.52
EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 22.34
EXAMEN RADIOLÓGICO DE RODILLA, TRES INCIDENCIAS (3 PLACAS) S/. 23.72
EXAMEN RADIOLÓGICO DE SILLA TURCA (2 PLACAS) S/. 18.50
EXAMEN RADIOLÓGICO DE TOBILLO, 2 INCIDENCIAS {2 PLACAS) S/. 21.18

EXAMEN RADIOLÓGICO DE TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR A DOBLE CONTRASTE CON
KUB, Y CONTROL DE INTESTINO DELGADO (*) (6 PLACAS) S/. 45.89
EXAMEN RADIOLÓGICO DE TRACTO GASTROINTESTINAL SUPERIOR A DOBLE CONTRASTE SIN
KUB (*) (8 PLACAS) S/. 45.89
EXAMEN RADIOLÓGICO PARCIAL DE MANDÍBULA (3 PLACAS} S/. 18.01
EXAMEN RADIOLÓGICO PARCIAL DE MASTOIDES (4 PLACAS) S/. 18.32
EXAMEN RADIOLÓGICO PARDAL DE HUESOS FACIALES (2 PLACAS) S/. 18.01

EXAMEN RADIOLÓGICO, ARTICULACIONES SACROILÍACAS; MENOS DE TRES INCIDENCIAS (3
PLACAS) S/. 22.34
EXAMEN RADIOLÓGICO, CADERA, DE DOS VISTAS (2 PLACAS) S/. 24.11
EXAMEN RADIOLÓGICO, CUELLO, TEJIDOS BLANDOS S/. 16.60
EXAMEN RADIOLÓGICO, TÓRAX, FRONTAL Y LATERAL S/. 24.11
EXAMEN RADIOLÓGICO, TÓRAX; VISTA ÚNICA, FRONTAL. S/. 16.60
EXTENDIDO DE FUENTE PRIMARIA (EXAMEN EN FRESCO) S/. 8.64
EXTENDIDO DE SANGRE PERIFÉRICA S/. 2.47
FACTOR REUMATOIDEO CUALITATIVO S/. 5.65
FACTOR RH S/. 2.66
FENILALAN1NA (PKU), EN SANGRE S/. 6.19
FERRITINA S/. 29.64
FIBRINÓGENO S/. 5.71
FIBRONECTINA S/. 6.19
FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLÓGICA S/. 9.85
FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL CON ECD Y SPECT S/. 242.21
FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL REGIONAL CON HMPAO Y SPECT S/. 222.04

FOSFATASA ÁCIDA PROSTÁTICA S/. 7.68
FOSFATASA ÁCIDA; TOTAL S/. 6.19
FOSFATASA ALCALINA S/. 4.11
FOSFATASA ALCALINA; ISOEN2ÍMAS S/. 6.19
FOSFATIDÍLGUCEROL Ó RATIO LECITINA/ESFINGOMIEUNA S/. 6.19
FOSFOLÍPIDOS S/. 6.19
FÓSFORO EN SANGRE S/. 8.69
FÓSFORO INORGÁNICO (FOSFATO); EN ORINA S/. 2.91
FOTOGRAFÍA DE FONDO CON INTERPRETACIÓN Y REPORTE (FONDO DE OJO) S/. 2.67

FOTOGRAFÍA DEL SEGMENTO ANTERIOR CON INTERPRETACIÓN Y REPORTE CON MICROSCOPÍA
ESPECULAR Y ANÁLISIS DE CÉLULAS ENDOTELIALES S/. 30.36
FROTÍS CON TINCIÓN ESPECIAL PARA CUERPOS DE INCLUSIÓN 0 PARÁSITOS (GOTA GRUESA) S/. 2.35
FRUCTOSA EN SEMEN S/. 6.80
FSH S/. 24.19
GALACTOSA S/. 6.19
GAM MAGRA FÍA DE PERFUSIÓN REGIONAL S/. 222.04
GAMMAGLOBULINA; IGE S/. 10.94
GAMMAGLOBUUNA; IGA, SGD, IGG, 1GM CADA UNA S/. 8.05
GAMMAGRAFÍA CEREBRAL S/. 222.04
GAMMAGRAFÍA CON HIG (INMUNOGLOBUUNAS-TEC99M) S/. 222.04
GAMMAGRAFÍA CON NANOCOLOIDES-TEC99M S/. 222.04
GAMMAGRAFÍA DE ESPACIO VASCULAR CARDIACO Y/O GRANDES VASOS S/. 242.21
GAMMAGRAFIA DE GLÁNDULAS SALIVALES S/. 222.04
GAMMAGRAFÍA DE MÉDULA ÓSEA S/. 191.78
GAMMAGRAFÍA DE PERFUSIÓN PULMONAR, PARTÍCULAS, CON VENTILACIÓN, INHALACIÓN ÚNICA S/. 201.87
GAMMAGRAFÍA DE TIROIDES PLANAR Y TOMOGRÁFICA CON 1-131 S/. 211.96
GAMMAGRAFÍA DE TIROIDES PLANAR Y TOMOGRÁFICA CON TEC99M S/. 211.96
GAMMAGRAFÍA DE TIROIDES Y CAPTACIÓN CON TEC99M S/. 211.96
GAMMAGRAFIA DE VÍAS BILIARES S/. 262.37

GAMMAGRAFIA HIGADO Y BAZO S/. 222.04
GAMMAGRAFÍA MIOCÁRDICA CON PIROFOSFATO S/. 242.21
GAMMAGRAFÍA ÓSEA PLANAR Y TOMOGRÁFICA S/. 222.04
GAMMAGRAFÍA ÓSEA SEGMENTARÍA-SEGMENTO S/. 211.96
GAMMAGRAFÍA ÓSEA TRIFÁSICA S/. 242.21
GAMMAGRAFÍA ÓSEA Y/O ARTICULAR, MÚLTIPLES ÁREAS S/. 222.04
GAMMAGRAFÍA ÓSTEOARTICULAR-COXOFEMORALES S/. 242.21
GAMMAGRAFÍA ÓSTEOARTICULAR-HOMBROS S/. 242.21
GAMMAGRAFÍA ÓSTEOARTICULAR-OTROS S/. 242.21
GAMMAGRAFÍA ÓSTEOARTICULAR-SACROIUACAS S/. 242.21
GAMMAGRAFÍA ÓSTEOMÜSCULAR S/. 242.21
GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE PERFUSIÓN S/. 181.70
GAMMAGRAFÍA RENAL CON DMSA-TEC99M S/. 222.04
GAMMAGRAFÍA RENAL CON GHCA-TEC99M S/. 222.04
GAMMAGRAFÍA RENAL CON GHCA-TEC99M Y TOMOGRAFÍA S/. 242.21
GAMMAGRAFÍA TIROIDEA S/. 211.96
GASES ARTERIALES S/. 6.78
GASES EN SANGRE, PH SOLAMENTE S/. 2.81
GASTRINA S/. 18.01
GLOBULINA, TRANSPORTADORA DE TIROXINA (TBG) S/. 6.19
GLUCAGÓN S/. 10.49
GLUCOSA (TIRA REACTIVA) S/. 3.78
GLUCOSA CUANTITATIVA EN SANGRE S/. 3.12
GLUCOSA EN OTROS FLUIDOS CORPORALES (NO SANGRE) S/. 6.19
GLUCOSA, PRUEBA DE TOLERANCIA, TRES MUESTRAS S/. 9.08
GLUTAM1L TRANSFERASA, GAMMA (G6T) S/. 6.19
GONADOTROPINA CORIÓNICA (HCG); CUANTITATIVA S/. 30.42
GONADOTROPINA CORIÓNICA CUALITATIVA S/. 30.42

GONIOSCOPÍA (PROCEDIMIENTO SEPARADO) S/. 6.86
GRAM 0 GIEMSA DE FUENTE PRIMARIA S/. 2.06
GRASAS 0 LÍPIDOS FECALES S/. 2.45
GRASAS O LÍPIDOS FECALES; CUANTITATIVOS S/. 2.83
GRUPO SANGUÍNEO S/. 4.01
HAPTOGLOBINA CUANTITATIVA S/. 54.73
HDL COLESTEROL S/. 7.28
HEMATOCRITO S/. 2.16
HEMOCULTIVO S/. 13.83

HEMOGLOBINA, FRACCIONAMIENTO Y ANÁLISIS CUANTITATIVO; CROMATOGRAFÍA (P. EJ., A2, S, C
Y/O F) S/. 8.29
HEMOGLOBINA, FRACCIONAMIENTO Y ANÁLISIS CUANTITATIVO; ELECTROFORESIS (P. EJ., A2, S,
C Y/O F) 11,97
HEMOGLOBINA; F(FETAL), ANÁLISIS QUÍMICO S/. 6.19
HEMOGRAMA S/. 7.08
HEMOGRAMA COMPLETO S/. 7.08
HEMOSIDERINA; CUALITATIVA S/. 8.74
HEPATITIS B: AG EPSILON S/. 16.04
HIDROXÍCORTICOSTEROIDES, 17- (17-OHCS) S/. 6.75
HIDROXIPROGESTERONA, 17-D S/. 10.49
HIDROXIPROLÍNA; TOTAL S/. 7.43
HIERRO SÉRICO 13,13
HISTEROSALP1NGOGRAFÍA {*} (4 PLACAS) S/. 58.94
HISTEROSONOGRAFÍA, CON 0 SIN FLUJO, DOPPLER CODIFICADO CON COLOR S/. 43.35
HLAB27 S/. 15.60
HOMOCISTEÍNA S/. 6.19
HORMONA ADRENOCORTICOTRÓPICA (ACTH) S/. 10.05
HORMONA DE CRECIMIENTO HUMANA (SOMATOTROPINA) S/. 12.79
IDENTIFICACIÓN DE ANTICUERPO ANTI VIH 1-2 PRUEBA CONFIRMATORIA {WESTERN BLOT) S/. 44.42
IMÁGENES DE ADRENALES, CORTEZA Y/O MÉDULA- GAMMAGRAFÍA DE GLÁNDULAS
SUPRARRENALES S/. 222.04
IMÁGENES DE GLÁNDULAS SALIVALES S/. 222.04
IMÁGENES DE INTESTINO (P. EJ„ MUCOSA GÁSTRICA ECTÓPICA, UBICACIÓN MECKEL, VÓLVULO) S/. 272.45
IMÁGENES DE LINFÁTICOS Y GANGLIOS LINFÁTICOS S/. 211.96
IMÁGENES DE MÉDULA ÓSEA S/. 191.78
IMÁGENES DEL BAZO SOLAMENTE S/. 201.87
IMÁGENES DEL PARATIROIDES- GAMMAGRAFÍA DE PARATIROIDES CON SESTAMI8I- TEC99M S/. 222.04
IMÁGENES DEL SISTEMA DE CONDUCTOS H EPATO BILIAR ES INCLUYENDO LA VESÍCULA BILIAR S/. 252.29
INFUSIÓN 0 INSTILACIÓN DE SOLUCIÓN DE RADIOELEMENTO {*) S/. 15.24
INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN 0 ANTÍCOAGULANTES; PROTEÍNA C, ACTIVIDAD S/. 6.27
INMUNOELECTROFORESIS DE SUERO S/. 15.83
INMUNOELECTROFORESIS Y CONCENTRACIÓN DE OTROS LÍQUIDOS {ORINA, LCR} S/. 15.83
INMUNOENSAYO CUANTITATIVO PARA OTROS ANTÍGENOS S/. 26.09
INMUNOFLUORESCENCIA VSR S/. 16.04
INMUNOFUACIÓN S/. 43.44
INMUNOHISTOQUÍMICA POR MARCADOR 30,70
INMUNÜEN5AYO PARA ANTICUERPOS DE AGENTES INFECCIOSOS S/. 15.60
INSULINA S/. 10.98
INTERPRETACIÓN DEL EXTENDIDO DE MÉDULA ÓSEA SOLAMENTE S/. 1.92

JUNTA MÉDICA DEL O LOS MÉDICOS TRATANTES CON EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE
PROFESIONALES DE LA SALUD, (PARTICIPACIÓN DE MÉDICOS) SIN LA PRESENCIA DEL PACIENTE S/. 3.56
Y/O FAMILIA. LA REUNIÓN TENDRÁ UNA DURACIÓN DE 30 MINUTOS O MÁS
LACTATO (ÁCIDO LÁCTICO) S/. 6.19
LACTATO DESHIDROGENASA (LD), (LDH); ISOENZ1MAS, SEPARACIÓN Y DETERMINACIÓN
CUANTITATIVA S/. 5.40
LACTATO DESHIDROGENASA (LDH) S/. 3.96
LACTOSA EN ORINA; CUANTITATIVA S/. 9.33
LARINGOGRAFÍA CONTRASTADA (*) S/. 45.89
LDL COLESTEROL S/. 12.18
LH S/. 12.44
LINFANGIOGRAFÍA UNILATERAL DE EXTREMIDAD {*) S/. 80.27
LINFOCITOS T, RECUENTO ABSOLUTO DE CD4 S/. 15.85

LINFOCITOS T, RECUENTO TOTAL S/. 15.85
LIPASA S/. 5.99
MAGNESIO S/. 6.19
MAMOGRAFÍA BIUTERAL (4 PUCAS) S/. 42.18
MAMOGRAFÍA DE TAMIZAJE S/. 38.41
MAMOGRAFÍA UNIUTERAL (2 PUCAS) S/. 28.15
MANOMETRÍA ANORRECTAL S/. 8.05
MASOTERAPIA S/. 8.17
MEDICIÓN DE ALBÚMINA SÉRICA S/. 3.67
MEDICIÓN DE FOSFATASA ALCALINA LEUCOCITARIA S/. 7.16
MEDICIÓN DE FRAGILIDAD OSMÓTICA DE ERITROCITOS SIN INCUBACIÓN S/. 5.71

MEDICIÓN DE PRODUCTO DE DEGRADACIÓN DE FIBRINÓGENO (PDF) POR AGLUTINACIÓN EN
PLACA S/. 6.29
MEDICIÓN DEL ANTÍGENO ASOCIADO AL FACTOR VIII S/. 5.71
MEDICIÓN DEL BUCLE DE FLUJO-VOLUMEN RESPIRATORIO S/. 16.65
METALES PESADOS (ARSÉNICO, BARIO, BERILIO, BISMUTO, ANTIMONIO, MERCURIO) S/. 9.22
MICROAL8UMINURIA CUANTITATIVA EN ORINA S/. 13.01
MICROSCOPÍA BINOCULAR (PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO SEPARADO) S/. 54.12
MICROSCOPÍA ESPECULAR S/. 54.12
MIELOCULTIVO S/. 11.36
MÍELOGRAFIA COLUMNA TORACICA SIN CONTRASTE S/. 22.63

MIELOGRAFÍA DE CANAL ESPINAL COMPLETO, SUPERVISIÓN E INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICAS
(*) S/. 45.89
MIOGLOBINA S/. 14.90
MONITOREO DE PH ESOFÁGICO S/. 17.38
MOTIL!DAD ESOFÁGICA S/. 252.29
NITRÓGENO URÉÍCO, EN ORINA 6,36
OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE HUESOS Y/O ARTICULACIONES LIMITADAS A UNA ZONA S/. 222.04
OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE METÁSTASIS DE CARCINOMA DE TIROIDES EN TODO EL CUERPO -
RASTREO DE TEJIDO TIROIDEO A CUERPO ENTERO CON TALIO 201 S/. 211.96
OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE MUCOSA GÁSTRICA S/. 222.04

OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE PÉRDIDA GASTROINTESTINAL AGUDA DE SANGRE S/. 252.29
OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE PERFUSIÓN PULMONAR CON PARTÍCULAS Y DE VENTILACIÓN
CON AEROSOL- GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE PERFUSIÓN/VENTILAC1ÓN Y FLEBOGRAFÍA S/. 242.21
OBTENCIÓN DE IMÁGENES DE TROMBOSIS VENOSA MEDIANTE VENOGRAMA BILATERAL -
FLEBOGRAFÍA ISOTÓPICA DE MIEMBROS INFERIORES S/. 222.04
OBTENCIÓN DE IMÁGENES DEL HÍGADO POR 5PECT S/. 211.96
OBTENCIÓN DE IMÁGENES HEPÁTICAS ESTÁTICAS S/. 201.87
OBTENCIÓN DE IMÁGENES HEPÁTICAS Y DE BAZO ESTÁTICAS S/. 222.04

OBTENCIÓN DE IMÁGENES MÚLTIPLES SOBRE VENTILACIÓN PULMONAR CON AEROSOL-
GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE VENTILACIÓN S/. 222.04
OBTENCIÓN DE IMÁGENES Y FLUJO VASCULAR DE TESTÍCULOS- PERFUSIÓN TESTICUUR S/. 191.78
OBTENCIÓN, PROCESADO Y ALMACENAMIENTO DE SANGRE 0 COMPONENTE AUTÓLOGO S/. 15.73

OCULOELECTROMIOGRAFÍA DE AGUJA, UNO O VARIOS MÚSCULOS EXTRA OCULARES, EN UNO O
AMBOS OJOS, CON INTERPRETACIÓN E INFORME S/. 75.98
OFTALMODINAMOMETRÍA S/. 5.60
OFTALMOSCOPIA DIRECTA E INDIRECTA S/. 8.12

OFTALMOSCOPIA INDIRECTA CON DIBUJO RETINAL (P. EJ., POR DESPRENDIMIENTO DE LA
RETINA, MELANOMA) S/. 21.83
OPIÁCEOS (P. EJ„ MORFINA, MEPERIDINA) 8,91
OROGRAFÍA EXCRETORIA {*} (4 PLACAS) S/. 37.66
OROGRAFÍA, INFUSIÓN POR GOTEO Y/O EN BOLO (*) (4 PLACAS) S/. 37.66
OSMOIAUDAD; ORINA S/. 2.46
OSMOLALIDAD; SANGRE S/. 2.21
OTRO INMUNOENSAYO (DOSAJE DE ENOLASA ESPECÍFICA) S/. 6.19

OVULACIÓN, PRUEBAS DE, POR MÉTODOS DE COMPARACIÓN VISUAL DE COLOR, PARA LA
HORMONA LUTEINIZANTE HUMANA S/. 6.80
OXIMETRÍA NO INVASIVA DE LA OREJA O DE PULSO PARA DETERMINAR SATURACIÓN DE
OXÍGENO; UNA SOLA DETERMINACIÓN S/. 2.55
PARASITOLÓGICO - SEDIMENTACIÓN EN COPA S/. 2.66
PARATOHORMONA (PTH) S/. 13.60
PATOLOGIA: PIEZA OPERATORIA GRANDE S/. 88.29
PATOLOGIA: PIEZA OPERATORIA MEDIANA S/. 59.19
PATOLOGIA: PIEZA OPERATORIA PEQUEÑA S/. 29.61
PELVIMETRÍA, CON 0 SIN UBICACIÓN PLACENTARIA (*) (3 PLACAS) S/. 37.66
PERFIL BIOFÍS1CO FETAL S/. 18.56

PERFIL BIOFÍSICO FETAL SIN TEST NO ESTRESANTE S/. 17.04
PERFIL CARDÍACO: CPK, CPK-MB, DHL, TGO S/. 12.31
PERFIL DE COAGULACIÓN BÁSICO S/. 15.69

PERFIL DE DONANTE DE SANGRE (GRUPO SANGUÍNEO, HEMATOCRITO, VIH MI, HBSAG, VHC,
SÍFILIS, CHAGAS, HTLV MI Y ANT1CORE H8) S/. 16.64
PERFIL DE INGRESO INMUNOLOGÍA S/. 15.60
PERFIL DE NEONATO (HEMATOCRITO, GLUCOSA, GRUPO SANGUÍNEO Y RH, TSH) S/. 21.80
PERFIL HEPÁTICO S/. 13.90
PERFIL LIPÍDICO S/. 13.46

PERFIL PRENATAL: HEMOGRAMA DE TERCERA GENERACIÓN, GRUPO SANGUÍNEO, GLUCOSA,
VDRL, HIV, EXAMEN DE ORINA, RUBÉOLA S/. 24.10
PERFIL PREOPERATORIO: HEMOGRAMA DE TERCERA GENERACIÓN, GRUPO SANGUÍNEO,
FACTOR RH, TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA, TIEMPO DE PROTROM8INA, GLUCOSA, HIV, S/. 22.79
VDRL, EXAMEN COMPLETO DE ORINA
PERFIL REUMATOIDEO S/. 9.85
PERFUSION CEREBRAL S/. 290.18
PERFUSIÓN MIOCÁRDIACA CON MI8I-TEC99M REPOSO Y TOMOGRAFÍA (SPECT) S/. 242.21
PERITONEOGRAMA (*) S/. 46.34
PH EN LÍQUIDO CORPORAL, EXCEPTO SANGRE {PH VAGINAL, TEST DE NÍTRAZFNA) S/. 6.19
PICTOGRAFIA ANTEROGRADA S/. 10.36
PIRUVATO QUINASA (PK) S/. 7.75
PORFIRINAS EN ORINA; CUALITATIVAS S/. 6.19
PORFIRINAS FECALES; CUANTITATIVAS S/. 6.80
PORFOBIL1NÓGENO EN ORINA; CUALITATIVO S/. 4.90
PORTOGRAFÍA TRANSHEPÁTICA PERCUTÁNEA CON EVALUACIÓN HEMODINÁMICA {*} S/. 91.30
POTASIO SÉRICO S/. 6.03
POTASIO; EN ORINA S/. 4.62

POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS COMPLETOS PARA LA AUDIOMETRÍA DE RESPUESTAS
EVOCADAS Y/O PRUEBAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL S/. 7.24
POTENCIALES EVOCADOS SOMATO SENSORIALES DE LATENCIA CORTA, ESTIMULACIÓN DE
CUALQUIERA/TODOS LOS NERVIOS PERIFÉRICOS O UBICACIONES CUTÁNEAS, REGISTRO DEL S/. 7.07
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL; EN EXTREMIDADES SUPERIORES
PREGNANDIOL S/. 21.19
PROCALC1TONINA S/. 6.19

PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO, 1 O MÁS ÁREAS, CADA 15 MINUTOS; EJERCICIOS
TERAPÉUTICOS PARA DESARROLLAR FUERZA, RESISTENCIA, GAMA DE MOVIMIENTO O S/. 4.16
FLEXIBILIDAD
PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO, 1 O MÁS ÁREAS, CADA 15 MINUTOS; REEDUCACIÓN
NEUROMUSCULAR DEL MOVIMIENTO, EQUILIBRIO, COORDINACIÓN, SENTIDO QUINESTÉSICO, S/. 2.58
POSTURA Y PROPIOCEPCIÓN PARA ACTIVIDADES EN POSICIÓN DE PIE Y/O SENTADO
PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO, 1 O MÁS ÁREAS, CADA 15 MINUTOS; TERAPIA ACUÁTICA CON
EJERCICIOS TERAPÉUTICOS S/. 2.66
PROGESTERONA S/. 21.19
PROIACTINA S/. 21.19
PROTE1NURIA DE 24 HORAS 8,23
PROTEÍNA C S/. 5.71
PROTEÍNA C REACTIVA S/. 8.38
PROTEÍNA C-REACTIVA DE ALTA SENSIBILIDAD S/. 17.64
PROTEÍNA GLUCOSILADA S/. 43.73
PROTEÍNA S S/. 5.71
PROTEÍNAS EN OTROS FLUIDOS CORPORALES S/. 6.19
PROTEÍNAS TOTALES S/. 3.58
PROTEÍNAS; FRACCIONAMIENTO V DETERMINACIÓN CUANTITATIVA POR ELECTROFQRESIS S/. 9.50
PROTEINURIA CUALITATIVA EN ORINA (TIRA REACTIVA) S/. 13.01
PRUEBA ¡NTRADÉRMICA PARA TBC (PPD) S/. 4.17
PRUEBA CUTÁNEA PARA ANTÍGENO ESPECÍFICO S/. 16.29
PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, BILATERAL S/. 3.75
PRUEBA DE ANTICUERPO PARA VIRUS NO ESPECIFICADO (EJ. ELISA FIEBRE AMARILLA, S/. 15.60
PRUEBA DE BRONCOPROVOCACIÓN S/. 22.67
PRUEBA DE COMPATIBILIDAD PARA CADA UNIDAD; TÉCNICA DE ANTIGLOBULINA S/. 16.64
PRUEBA DE CONFIRMACIÓN DE ANTICUERPOS PARA TREPONEMA PALUDUM S/. 17.27
PRUEBA DE DESCARGA CON PERCLORATO S/. 211.96

PRUEBA DE ESFUERZO ("STRESS") CARDIOVASCULAR MÁXIMO O SUBMÁXIMO EN BANDA
RODANTE O EN BICICLETA, CONTROL ELECTROCARDIOGRÁFICO CONTINUO, Y/O ESTÍMULO S/. 7.30
FARMACOLÓGICO; CON PULMONAR;
PRUEBA DE ESFUERZO SUPERVISIÓN MÉDICA,
SIMPLE CON INTERPRETACIÓN
(EJEMPLO: E INFORME
PRUEBA DE CAMINATA DE 6 MINUTOS,
PRUEBA DE EJERCICIO PROLONGADO PARA BRONCOESPASMO CON ESPIROMETRÍA Y S/. 4.22
OXIMETRÍA PREVIA Y POSTERIOR)
PRUEBA DE ESTÍMULO CON TSH - GAMMAGRÁFICA S/. 211.96
PRUEBA DE ESTÍMULO CON TSH CAPTACIÓN S/. 211.96
PRUEBA DE INHIBICIÓN CON T3 CAPTACIÓN S/. 211.96
PRUEBA DE MURAMIDASA S/. 8.83

PRUEBA DE PARCHE O DE APLICACIÓN(ES), ESPECIFICAR EL NÚMERO DE PRUEBAS S/. 2.53
PRUEBA DE PERFUSIÓN ÁCIDA PARA ESOFAGITIS (BERNSTEIN) S/. 15.72
PRUEBA DE SENSIBILIDAD S/. 8.64
PRUEBA DE SENSIBILIDAD DE MUCOSA CONJUNTIVAL S/. 3.82
PRUEBA DE SENSIBILIDAD DE MUCOSA NASAL S/. 2.53
PRUEBA DE SÍFILIS CUALITATIVA (VDRL, RPR) S/. 4.34
PRUEBA DE SOBRECARGA DE GLUCOSA S/. 5.53
PRUEBA DE SUPRESIÓN CON T3 GAMMAGRÁFICA S/. 211.96
PRUEBA ESPECÍFICA DE TREPONEMA PALUDUM (EJ FTA) S/. 15.60
PRUEBA SE SUSCEPTIBILIDAD DE M. TUBERCULOSIS S/. 11.01
PRUEBAS CRUZADAS S/. 15.19

PRUEBAS CUTÁNEAS (RASGUÑO, PUNCIÓN, PINCHAZO) CON EXTRACTOS ALERGÉNICOS,
REACCIÓN DE TIPO INMEDIATA (TIPO 1), INCLUYE LA INTERPRETACIÓN Y REPORTE POR UN S/. 3.82
MÉDICO, ESPECIFICAR EL NÚMERO DE PRUEBAS
PRUEBAS DE DESARROLLO LIMITADAS S/. 1.86
PRUEBAS DE DESARROLLO PROLONGADO S/. 3.39

PRUEBAS
PRUEBAS DEL SISTEMA NERVIOSO
NEUROPSICOLÓGICAS (P.CENTRAL MEDIANTE
EJ. BATERÍA POTENCIALES
NEUROSICOLÓGICA EVOCADOS VISUALES
HALSTEAD-REITAN,
(VEP), TABLERO CUADRICULADO O DESTELLO S/. 9.03
ESCALAS DE MEMORIA DE WESCHLER Y PRUEBA DE ORDENAMIENTO DE CARTAS DE
WISCONSIN); POR HORA DEL PSICÓLOGO O DEL MÉDICO, TANTO EN CONTACTO CARA A CARA
CON EL PACIENTE PARA LA ADMINISTRACIÓN DE LAS PRUEBAS AL PACIENTE, COMO POR EL S/. 5.14
TIEMPO INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA PRUEBA Y DE PREPARACIÓN DE
PRUEBAS PSICOLÓGICAS
REPORTE S/. 3.15
PSICOTERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL S/. 13.01
PSICOTERAPIA DE GRUPO (REALIZADO POR MEDICO) S/. 11.39

PSICOTERAPIA INDIVIDUAL, DE SOPORTE, PSICODINÁMICA O PSICOEDUCATIVA O DE AFRONTE
COGNITIVO CONDUCTUAL DE 45-60 MINUTOS DE DURACIÓN, CARA A CARA REALIZADO POR S/. 10.81
PSICÓLOGO
PSICOTERAPIA INTERACTIVA DE GRUPO S/. 8.34
QUIMIOTERAPIA ARTERIAL SELECTIVA S/. 15.61
RADIOABLACIÓN FUNCIONAL TIROIDEA CON 1-131 S/. 211.96
RADIOANGIOGRAFÍA CEREBRAL S/. 222.04
RADIOANGIOGRAFÍA CON GAMMAGRAFÍA CEREBRAL ESTÁTICA PLANAR S/. 242.21
RADIOANGIOGRAFÍA CON GAMMAGRAFÍA PLANAR Y TOMOGRÁFICA S/. 242.21
RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO; CUATRO PLACAS S/. 38.14
RADIOGRAFÍA DE CRÁNEO; MENOS DE CUATRO PLACAS S/. 27.92

RADIOGRAFÍA DE DECÚBITO LATERAL CON RAYO HORIZONTAL S/. 16.60
RADIOGRAFÍA DE FÉMUR, DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 22.34
RADIOGRAFÍA DE TIBIA Y PERONÉ, DOS INCIDENCIAS (2 PLACAS) S/. 22.34
RADIOGRAFÍA DENTAL PANORÁMICA S/. 16.60
RADIOLÓGICO DE PELVIS, MÍNIMO 4 INCIDENCIAS {4 PLACAS} S/. 28.52
RADIORRENOGRAMA ISOTÓPICO CON DTPA-TEC99M S/. 222.04
RADTORRENOGRAMA ISOTÓPICO CON MAG3-TEC99M S/. 222.04
RASTREO DE TEJIDO TIROIDEO S/. 252.29
REACCIÓN EN CADENA DE LA POLI ME RASA (PCR) S/. 24.09
RECUENTO AUTOMATIZADO DE LEUCOCITOS S/. 5.71
RECUENTO CELULAR EN LÍQUIDOS CORPORALES VARIOS {EXCEPTO SANGRE) S/. 2.75

RECUENTO CELULAR EN LÍQUIDOS CORPORALES, CON RECUENTO DIFERENCIAL (EJ
SECRECIÓN CERVICAL) S/. 12.54
RECUENTO DE PLAQUETAS S/. 2.47
RECUENTO DE RETICULOC1TOS S/. 5.71
RECUENTO MANUAL DE CONSTANTES EXTERNO

REGISTRO ELECTROCARDIOGRÁFICO CORPUSCULARES
HASTA 48POR SEPARADO
HORAS MEDIANTE REGISTRO Y S/. 2.53
ALMACENAMIENTO CONTINUO; INCLUYE REGISTRO, ANÁLISIS DEL REGISTRO CON REPORTE,
REVISIÓN E INTERPRETACIÓN POR MÉDICO U OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD S/. 8.20
CALIFICADO/REGISTRO ELECTROCARDIOGRÁFICO EXTERNO (MONITOREO HOLTER) DE 24
HORAS
RENINA S/. 12.72
RESERVA ALCALINA S/. 7.92
RETRACCIÓN DE COÁGULO S/. 6.27

REUNIÓN DEL O LOS MÉDICOS TRATANTES CON EL EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE
PROFESIONALES DE LA SALUD (PARTICIPACIÓN DE PROFESIONAL NO MÉDICO DE LA SALUD),
FRENTE A FRENTE CON EL PACIENTE Y/O FAMILIA. LA REUNIÓN TENDRÁ UNA DURACIÓN DE 30 S/. 5.68
MINUTOS O MÁS
RIESGO QUIRÚRGICO S/. 6.60
RM ABDOMEN INFERIOR CON CONTRASTE S/. 318.68
RM ABDOMEN INFERIOR SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM ABDOMEN SUPERIOR CON CONTRASTE S/. 318.68
RM ABDOMEN SUPERIOR SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM ANGIOGRAF1A CEREBRAL CON TIEMPO VUELO {SIN CONTRASTE} S/. 349.70
RM ANGIOGRAFIA CAROTIDAS S/. 484.11
RM ANGIOGRAFIA CEREBRAL CON CONTRASTE S/. 484.11

RM ANGIOGRAFIA DE AORTA ABDOMINAL S/. 484.11
RM ANGIOGRAFIA DE AORTA TORAXICA S/. 484.11
RM ANGIOGRAFIA DE VASOS TORAXICOS PULMONARES S/. 484.11
RM ANGIOGRAFIA MIEMBROS INFERIORES S/. 513.42
RM ANGIOGRAFIA MIEMBROS SUPERIORES S/. 513.42
RM ANGIOGRAFIA RENAL S/. 484.11
RM ANGIOGRAFIA VENOGRAFIA S/. 513.42
RM ANTEBRAZO CON CONTRASTE S/. 318.68
RM ANTEBRAZO SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR CON CONTRASTE S/. 318.68
RM ARTICULACION TEMPORO MANDIBULAR SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM BIOPSIA DE MAMA GUIADA POR RESONANCIA S/. 274.27
RM BRAZO CON CONTRASTE S/. 318.68
RM BRAZO SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM CADERAS CON CONTRASTE S/. 318.68
RM CADERAS SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM CEREBRO CON CONTRASTE S/. 318.68
RM CEREBRO SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM CODO CON CONTRASTE S/. 318.68
RM CODO SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM COLANGIORESONANC1A SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM COLANGIORESÜNANC1A CON CONTRASTE 318,68
RM COLUMNA ARTICULACION SACROIUACA CON CONTRASTE S/. 318.68
RM COLUMNA ARTICULACION SACROIUACA SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM COLUMNA CERVICAL CON CONTRASTE S/. 318.68
RM COLUMNA CERVICAL SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM COLUMNA DORSAL CON CONTRASTE S/. 318.68
RM COLUMNA DORSAL SIN CONTRASTE S/. 274.27

RM COLUMNA LUMBO- SACRO CON CONTRASTE S/. 318.68
RM COLUMNA LUMBO- SACRO SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM CORAZON FUNCIONAL CON CONTRASTE S/. 393.07
RM CORAZON MORFOLOGICO CON CONTRASTE S/. 393.07
RM CORAZON MORFOLOGICO SIN CONTRASTE S/. 393.26
RM CORONARIAS S/. 414.51
RM CUELLO CON CONTRASTE 318-68
RM CUELLO SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM ENTEROGRAFIA CON CONTRASTE S/. 318.68
RM HIPOFISIS CON CONTRASTE 318,68
RM HIPOFISIS SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM HOMBRO CON CONTRASTE S/. 318.68
RM HOMBRO SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM MACIZO FACIAL CON CONTRASTE S/. 318.68
RM MACIZO FACIAL STN CONTRASTE S/. 274.27
RM MAMA CON CONTRASTE S/. 318.68
RM MANO CON CONTRASTE S/. 318.68
RM MANO SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM MAREO DE VELOCIDAD DE FLUJO DE GRANDES ARTERIAS S/. 274.27
RM MEDIASTINO CON CONTRASTE S/. 318.68
RM MEDIASTINO SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM MUÑECA CON CONTRASTE S/. 318.68
RM MUÑECA SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM MUSLO CON CONTRASTE 318,68
RM MUSLO SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM OÍDO CON CONTRASTE S/. 318.68
RM OIDO SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM ORBITA CON CONTRASTE S/. 318.68

RM ORBITA SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM PARED TORAXICA CON CONTRASTE S/. 318.68
RM PARED TORAXICA SIN CONTRASTE 274,27
RM PIE CON CONTRASTE S/. 318.68
RM PIE SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM PIERNA CON CONTRASTE S/. 318.68
RM PIERNA SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM PLEXO BRAQUEAL CON CONTRASTE 318,68
RM PLEXO BRAQUEAL SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM RODILLA CON CONTRASTE S/. 318.68
RM RODILLA SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM TOBILLO CON CONTRASTE S/. 318.68
RM TOBILLO SIN CONTRASTE S/. 274.27
RM URORESONANCIA CON CONTRASTE 318,68
RM URORESONANCIA SIN CONTRASTE S/. 274.27
SANGRE OCULTA EN HECES, 1-3 DETERMINACIONES S/. 3.15
SATURACIÓN DE TRANSFERRINA S/. 12.52
SCREENING PARA DROGAS S/. 6.60
SEMEN - ESPERMATOGRAMA S/. 7.51
SEROLOGÍA PARA CHLAMYDIA S/. 22.85
SERVICIO O PROCEDIMIENTO DE MEDICINA FÍSICA/REHABILITACIÓN NO LISTADO S/. 4.16
SESIÓN DE PSICOTERAPIA DE FAMILIA (REALIZADO POR EL PSICÓLOGO) S/. 11.39
SESIÓN DE PSICOTERAPIA DE FAMILIA (SIN EL PACIENTE PRESENTE) REALIZADO POR MÉDICO S/. 8.22
SESIÓN DE PSICOTERAPIA DE GRUPO QUE INCLUYE MÚLTIPLES GRUPOS FAMILIARES S/. 11.40
SESIÓN: PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO (QUINESIOTERAPIA) + AGENTES FÍSICOS S/. 2.58
SIALOGRAFÍA {3 PLACAS) {*) S/. 45.89
SODIO SÉRICO S/. 4.89
SODIO; ORINA S/. 5.23

SOMATOMEDINA S/. 19.38
SURVEY ÓSEO S/. 33.15
SUSTANCIAS REDUCTORAS S/. 6.80

TAMIZAJE NEONATAL: (HIPOTIROIDISMO CONGÉNITO, H1PERPLASIA SUPRARRENAL,
FENILCETONURIA, FIBROS1S QUÍSTICA) S/. 15.81
TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL S/. 4.16
TELETERAPIA (TELECOBALTOTERAPIA) SESIÓN S/. 6.00
TEM ABDOMEN INFERIOR CON CONTRASTE S/. 268.74
TEM ABDOMEN INFERIOR SIN CONTRASTE S/. 156.65
TEM ABDOMEN SUPERIOR CON CONTRASTE S/. 268.74
TEM ABDOMEN SUPERIOR SIN CONTRASTE S/. 156.65
TÉM CEREBRO CON CONTRASTE S/. 253.74
TEM CEREBRO SIN CONTRASTE 156,57
TEM CODO CON CONTRASTE S/. 308.02
TEM CODO SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM COLUMNA CERVICAL CON CONTRASTE S/. 320.02
TEM COLUMNA CERVICAL SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM COLUMNA DORSAL CON CONTRASTE S/. 308.05
TEM COLUMNA DORSAL SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM COLUMNA LUMBO-SACRA CON CONTRASTE S/. 308.05
TEM COLUMNA LUMBO-SACRA SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM COLUMNA SACRO-COXIS SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM CUELLO CON CONTRASTE S/. 263.06
TEM CUELLO SIN CONTRASTE S/. 165.93
TEM DE ABDOMEN COMPLETO CON CONTRASTE S/. 275.03
TEM DE ABDOMEN COMPLETO SIN CONTRASTE S/. 162.94
TEM DE ANTEBRAZO CON CONTRASTE S/. 308.05
TEM DE ANTEBRAZO SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM DE BRAZO CON CONTRASTE S/. 308.05

TEM DE BRAZO SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM DE FOSA POSTERIOR SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 156.61
TEM DE MUSLO CON CONTRASTE S/. 308.05
TEM DE MUSLO SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM DE PIERNA CON CONTRASTE S/. 308.05
TEM DE PIERNA SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM DE SILLA TURCA CON MATERIAL DE CONTRASTE 269,46
TEM DE SILLA TURCA SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 156.61
TEM HOMBRO CON CONTRASTE S/. 298.63
TEM HOMBRO SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM MACIZO FACIAL CON CONTRASTE S/. 308.02
TEM MACIZO FACIAL SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM MANO CON CONTRASTE S/. 308.02
TEM MANO SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM MUÑECA CON CONTRASTE S/. 308.02
TEM MUÑECA SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM OIDO EXTERNO, MEDIO 0 INTERNO CON CONTRASTE 278,00
TEM OIDO EXTERNO, MEDIO 0 INTERNO SIN CONTRASTE S/. 156.52
TEM ORBITA CON CONTRASTE S/. 269.46
TEM ORBITA SIN CONTRASTE S/. 156.61
TEM PELVIS OSEA SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM PIE CON CONTRASTE 313-59
TEM PIE SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM RECONSTRUCCION TRIDIMENSIONAL EN GENERAL S/. 127.76
TEM RODILLA CON CONTRASTE S/. 308.02
TEM RODILLA SIN CONTRASTE S/. 166.03
TEM SENOS PARANASALES CON CONTRASTE S/. 298.60
TEM SENOS PARANASALES SIN CONTRASTE S/. 171.48

TEM TOBILLO CON CONTRASTE S/. 308.05
TEM TOBILLO SIN CONTRASTE S/. 166.91
TEM TORAX CON CONTRASTE S/. 268.61
TEM TORAX SIN CONTRASTE S/. 156.56
TERAPIA CON RADIONUCLEIDOS S/. 222.04
TERAPIA DE APRENDIZAJE S/. 8.62
TERAPIA DE ATIPIAS DIFERENCIADAS CON 1-131 S/. 211.96
TERAPIA DE HIPERFUNCIÓN CON 1-131 S/. 191.78

TERAPIA DE NUTRICIÓN MÉDICA; EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN INICIAL, INDIVIDUAL, CON EL
PACIENTE CARA A CARA, CADA 15 MINUTOS S/. 5.07
TERAPIA DE PAREJA (PSICÓLOGO) S/. 8.33
TERAPIA DE PAREJA (PSIQUIATRA) S/. 8.15
TERAPIA DE RELAJACIÓN S/. 8.39
TERAPIA ELECTROCONVUISIVA (INCLUYE EL MONITOREO NECESARIO) S/. 22.52
TEST DE ADDIS S.71
TEST DE CAPTOPRIL *DOS RADIORRENOGRAMAS S/. 232.12
TEST DE CLEMENTS LECITINA-ESFINGOMIELINA, S/. 6.19
TEST DE COOMBS DIRECTO, CADA ANTISUERO S/. 5.71
TEST DE COOMBS INDIRECTO, CADA GLÓBULO ROJO REACTIVO S/. 5.71
TEST DE COOMBS INDIRECTO, CADA TÍTULO DE ANTICUERPOS S/. 5.71
TEST DE EMBARAZO EN ORINA S/. 6.46
TEST DE FERN {HOJA DE HELECHO) S/. 12.54
TEST DE FUROSEMIDA <LASIX> *DO$ RADIGRRENOGRAMAS S/. 222.04
TEST DE GRAHAM 1,89
TEST DE KLEIHAUER-BETKE S/. 5.71

TEST DE SECRECIÓN GÁSTRICA CON INYECCIÓN DE ESTIMULANTE (HISTAMINA, INSULINA,
CALCIO Y SECRETINA) S/. 17.38
TEST DE UÑETA S/. 12.54
TEST ESTRESANTE FETAL POR CONTRACCIÓN S/. 6.59
TEST NO ESTRESANTE FETAL. NST S/. 2.88

TESTOSTERONA S/. 20.28
TESTOSTERONA; TOTAL S/. 20.28
TETRAHYDROCANNABINOL THC (MARIJUANA) S/. 9.78
TGO TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA S/. 4.49
TGP TRANSAMINASA GLUTÁMICO PFRÚVICA 4,49
TIEMPO DE COAGULACIÓN Y SANGRÍA S/. 2.23
TIEMPO DE PROTROMBINA S/. 6.58
TIEMPO DE TROM8INA PLASMÁTICA S/. 6.23
TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLAST!NA S/. 6.48
TIMPANOMETRÍA (PRUEBA DE IMPEDANCIA) S/. 5.60
TINCIÓN ESPECIAL COMPLEJA PARA HUEVOS Y PARÁSITOS S/. 8.99
TINCIÓN FLUORESCENTE 0 ACIDO RESISTENTE (P. EJ. BK) S/. 8.99
TIPIFICACIÓN COMPLETA FENOTIPO RH 7,66
TIRA REACTIVA PARA BACTERIURIA S/. 6.46
TIROGLOBUUNA S/. 22.22
TIROSINA (T4) S/. 12.48
TIROXINA; TOTAL S/. 12.48
TIROXINA; UBRE S/. 11.18
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE ABDOMEN SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE CEREBRO; SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE ÓRBITA, SILLA TURCA 0 FOSA POSTERIOR, U OÍDO
EXTERNO, MEDIO 0 INTERNO SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE PELVIS; SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE TÓRAX; SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE ZONA MÁX1LOFACIAL SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA, COLUMNA VERTEBRAL CERVICAL; SIN MATERIAL DE
CONTRASTE S/. 160.00
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA, EXTREMIDAD SUPERIOR; SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA, TEJIDO BLANDO DEL CUELLO; SIN MATERIAL DE
CONTRASTE S/. 160.00
TOMOGRAFÍA CEREBRAL CON TALIO - 201 S/. 222.04

TOMOGRAFIA LINEAL (4) S/. 12.94
TOMOGRAFÍA NUCLEAR DE CEREBRO CON DTPA/GHCA S/. 222.04
TOMQGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA DE MIEMBRO INFERIOR SIN MATERIAL DE CONTRASTE S/. 160.00
TONOGRAFÍA CON PROVOCACIÓN POR AGUA S/. 30.36

TONOMETRÍA SERIADA (PROCEDIMIENTO SEPARADO) CON MÚLTIPLES MEDIDAS DE LA PRESIÓN
INTRAOCULAR EN UN MISMO DÍA, DURANTE UN PERIODO EXTENDIDO DE TIEMPO, CON
INTERPRETACIÓN E INFORME, EL MISMO DÍA (EJEMPLO: CURVA DIURNA O TRATAMIENTO MÉDICO S/. 11.12
DE ELEVACIÓN
TOPOGRAFÍA AGUDA DE
CORNEAL PRESIÓN INTRAOCULAR)
COMPUTARIZADA, UNILATERAL O BILATERAL, CON INTERPRETACIÓN E
INFORME S/. 30.36
TORCH)
TR1YODOTIRON1NA (T3) S/. 15.28
TRACTOGRAFIA S/. 328.52

TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DEL HABLA, LENGUAJE, VOZ, COMUNICACIÓN Y/O
PROCESAMIENTO AUDITIVO; INDIVIDUAL S/. 9.85
TRATAMIENTO ELECTROPLEXIA SIN SEDACIÓN S/. 9.30
TRATAMIENTO ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEANA S/. 4.41
TRIGLICÉRIDOS S/. 6.19
TRIYODOTIRONINA T3; UBRE S/. 18.28
TROMBOVENOGRAFÍA PROFUNDA S/. 222.04
TROPON1NA S/. 6.19
ULTRASONIDO DE CADERAS DE UCTANTE S/. 17.04
ULTRASONIDO DE TEJIDOS BLANDOS DE CABEZA Y CUELLO S/. 17.04
ULTRASONIDO DE TÓRAX S/. 15.52
ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVIDO Y EVALUACIÓN FETAL DETALUDA S/. 17.04
ULTRASONIDO DE ÚTERO GRÁVIDO, POSTERIOR AL 1ER TRIMESTRE S/. 17.04
ULTRASONIDO INTRAVASCULAR (*) S/. 87.44
ULTRASONIDO OFTÁLMICO DIAGNÓSTICO CON RASTREO B DE CONTACTO S/. 22.96

ULTRASONIDO OFTÁLMICO, DIAGNÓSTICO; PAQU1METRÍA CORNEAL, (DETERMINACIÓN DEL
ESPESOR CORNEAL) UNIUTERAL 0 8IUTERAL S/. 41.32
ULTRASONIDO OFTÁLMICO, ECOGRAFÍA, DIAGNÓSTICO. S/. 22.96
ULTRASONIDO PÉLVICO (NO OBSTÉTRICO) S/. 15.52
ULTRASONIDO PROSTÁTICO TRANSRECTAL S/. 15.52
UNFOCITOS T, RECUENTO ABSOLUTO DE CD4 Y CD8 S/. 19.51

UPOPROTEÍNAS EN SANGRE; SEPARACIÓN Y DETERMINACIÓN CUANTITATIVA POR
ELECTROFORESIS S/. 9.91
UREA S/. 4.03
URETROC1STOGRAFÍA RETRÓGRADA {*) (2 PLACAS) S/. 37.66
UROBIL1NÓGENO EN HECES, CUANTITATIVO S/. 6.19
UROBIUNÓGENO EN ORINA; CUALITATIVO S/. 6.19
UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS S/. 11.36
UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA S/. 11.87
UROGRAFÍA ANTERÓGRADA (*) S/. 37.66
UROGRAFÍA RETRÓGRADA {*} S/. 37.66
UROTOMOGRAF1A (UROTEM) CON CONTRASTE S/. 422.20
UROTOMOGRAFIA (UROTEM) SIN CONTRASTE S/. 207.82
VANILÍLMANDÉUCO, ÁCIDO (VMA), EN ORINA S/. 12.89
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN GLOBULAR S/. 2.65
VENOGRAFFA RENAL UNILATERAL SELECTIVA (*} S/. 91.30
VENOGRAFÍA SERIADA DE LA CAVA INFERIOR (*} {3 PLACAS) S/. 91.30
VENOGRAFÍA SERIADA DE LA CAVA SUPERIOR {*) {3 PLACAS) S/. 91.30
VENOGRAFÍA UNILATERAL DE EXTREMIDAD {*) S/. 75.04
VENTRICULOGRAFÍA EN REPOSO Y CON APLICACIÓN FARMACOLÓGICA S/. 222.04
VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA EN REPOSO S/. 222.04
VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA EN REPOSO Y ESFUERZO S/. 242.21
VISITA DOMICILIARIA PARA EL INDIVIDUO, LA FAMILIA O CONSEJO MATRIMONIAL S/. 3.60

VISITA DOMICILIARIA PARA LA AYUDA CON ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y DEL CUIDADO
PERSONAL S/. 3.60
VISITA FAMILIAR INTEGRAL S/. 4.80
VISITA MÉDICA DOMICILIARIA S/. 3.60
VLDL COLESTEROL S/. 6.43

VOLUMEN PLASMÁTICO, POR TÉCNICA DE DETERMINACIÓN DE VOLUMEN MEDIANTE DILUCIÓN
DE RADIOFÁRMACO (PROCEDIMIENTO SEPARADO); MUESTRA ÚNICA S/. 191.78
XILOSA, PRUEBA DE ABSORCIÓN, EN SANGRE Y/O EN ORINA S/. 12.10
ATENCION PRENATAL S/. 4.59

CONSULTA AMBULATORIA PARA UN PACIENTE CONTINUADOR NIVEL I S/. 3.60
CONSEJERIA NUTRICIONAL EN NIÑOS EN RIESGOS S/. 3.40
INSPECCION VISUAL ACIDO ACETICO (IVAA) S/. 2.60

CONSULTA A DOMICILIO PARA EL MANEJO Y EVALUACION DE UN PACIENTE CONTIMUADOR DE GRAVEDAD
MODERADA S/. 4.59
TELECONSULTA EN LINEA S/. -

MARCO NORMATIVO
RESOLUCIÓN JEFATURAL N°015-2018/SIS



































LISTA COMPLEMENTARIA RESOLUCION JEFATURAL
N°015 y 026 -2018/SIS
N°015 y 026 -2018/SIS
N°015 y 026 -2018/SIS
N°015 y 026 -2018/SIS
N°015 y 026 -2018/SIS
N°015 y 026 -2018/SIS
CIE 10 Denominacion
Z011 EXAMEN DE OIDOS Y DE LA AUDICION

Sexo:
Ambos (A); Edad Mínima Edad Máxima Condición Materna
Hombre (H)
Mujer (M)
A 0 DIAS 120 AÑOS NO APLICA

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¿SE REALIZA

PESO A) Dx: Z001 Niño normal

A) Dx: Z001 Niño normal

A) Dx: Z001 Niño normal

……. - LANCETA RETRACTIL NEONATAL

A) Dx: Z001 Niño Normal

S0001 Micronutriente (Sob)

I-1, I- * 99173 - PRUEBA DE AGUDEZA VISUAL, CUANTITATIVA, BILATERAL (registrar el

A) Dx: Z001 Niño normal

A) Dx: Z001 Niño normal

* 99384 - ATENCIÓN INICIAL Y EXHAUSTIVA DE MEDICINA PREVENTIVA PARA EL

Z300 - CONSEJO Y ASESORAMIENTO GENERAL * 99402 - Consejeria de PPFF (OBLIGATORIO)

99401 - Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación

* 59401 ATENCION PRENATAL.

* 99211- Consulta ambulatoria para la evaluación para una paciente continuadora

99401 - Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación

99401 - Consejería integral - Consejería Nutricional / Evaluación

I-2; I- I-2; I- …. - GUANTE DESCARTABLE

Z13.3 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES

Y DEL COMPORTAMIENTO (DIAGNOSTICO OBLIGATORIO)

:OBLIGATORIO CONSIGNAR CIE 10:

F99.X Trastorno mental no especificado

29457 Crema dental para Adulto (1 Unidad)

1. D1120 Profilaxis dental niños.

10249 - ALGODON HIDROFILO - 500 g (3 gr)

PARA TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

1er. Dx: 99402- CONSEJERIA EN MEDICINA PREVENTVA (OBLIGATORIO solo joven y

I-1, I- I-1, I- I-1, I- I-1, I-

TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

10554 Clamp umbilical

99231 - ATENCIÓN PACIENTE-DÍA HOSPITALIZACIÓN CONTINUADA

23085 Bolsa de pilietileno de biseguridad

Cantidad (14 ML x persona) 18931 Bota descartable para cirujano.

Campo Qx desc. 45X 45 cm.

TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

TODOS LOS PROCEDIMIENTOS:

99285 ATENCIÓN DE EMERGENCIA PRIORIDAD I

REGISTRAR PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

REGISTRAR PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

87340 Detección de Hepatitis B por Elisa

K08.1 Perdida de dienes debida a accidente,

PRESTACIONE Natimuerto > I-1, I-2, I-2, I-3, I-1, I-2,

NIÑOS 1° Semana >13.0 <= 13.0

8.0 -10.9 < 8.0

Vacuna Antipolio Inactivada inyectable

Vacuna Antipolio Oral (APO)

Vacuna Sarampión y Rubeola (SR)

Vacuna contra Sarampión, Paperas y

Vacuna contra la varicela

Vacuna contra la Hepatitis B en recien

Vacuna contra Rotavirus

Vacuna Toxoide Diftotetano Pediátrico - DT

Vacuna Anti Amarílica (AMA)

Vacuna contra Influenza

Vacuna contra el Virus de Papiloma

Z232- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA TUBERCULOSIS [BCG]

Z271- NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA DIFTERIA-PERTUSSIS-

Z240 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA POLIOMIELITIS

Z240 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA POLIOMIELITIS

Z275 - VACUNACION ANTISARAMPION-RUBEOLA

Z274 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA SARAMPION-PAROTIDITIS-

Z246 - NECESIDAD DE INMUNIZACION CONTRA LA HEPATITIS VIRAL