LAPORAN KASUS

DERMATITIS NUMULARIS

Pembimbing:

dr. Ratu Wulandari

Disusun oleh :

dr. Rachmania Mayangsari Muchlis

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

UPT PUSKESMAS KAMPUNG SAWAH-TANGERANG SELATAN

PERIODE 2018
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum. Wr.Wb

Puji syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan

rahmat serta hidayah kepada kita semua, sehingga berkat Karunia-Nya penulis

dapat menyelesaikan Presentasi Kasus “Dermatitis Numularis” di UPT Puskesmas

Kampung Sawah.

Dalam penyusunan tugas ini, penulis tidak lupa mengucapkan terima kasih

kepada semua pihak yang telah membantu, sehingga penulis dapat menyelesaikan

penyusunan tugas ini terutama kepada yang terhormat dr. Ratu Wulandari yang

telah memberikan bimbingan serta bantuan kepada penulis.

Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi penulis sendiri maupun kepada

pembaca umumnya. Penulis mengakui masih banyak kekurangan dalam tugas ini

baik di segi isi maupun cara penulisan, oleh karena itu penulis menerima kritik dan

saran yang membangun dari semua pihak agar tugas ini dapat disempurnakan

menjadi lebih baik dimasa mendatang. Amiinn

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb

Tangerang Selatan, November 2018

Penulis

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ………………………………………...…………………1

DAFTAR ISI …………………………………………………………………..…2
BAB I. LAPORAN KASUS…………………………………………………...…3

1. Identitas Pasien ……………………………………………………………3

2. Anamnesa ……….………………………………………………………...3
3. Pemeriksaan Fisik ……………………………………..………………….5
4. Pemeriksaan Penunjang …………………………………………….…….8
5. Diagnosa Kerja ………………………………………………..…………..9
6. Terapi …………………………………………………..…………………9
7. Prognosis ……………………………………………………………..….10

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA………………………………………..…..….11

1. Definisi …………………………………………………………..…...….11
2. Epidemiology ……………….……………………………..…………….11
3. Etiopatogenesis …………….……………………………..…………..…12
4. Manifestasi Klinis……………………………………..………..….…….12
5. Predileksi …………….……………………………..……………………13
6. Pemeriksaan Penunjang …………….……….…………………..………13
7. Terapi ……………………………………………………………………14
8. Diagnosis Banding …………….…………….………………..…………15
9. Prognosis ……………………………………...…………………………19

BAB III. KESIMPULAN………..………………………………………...……20

DAFTAR PUSTAKA …………………………………….…………………….21

2
 BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. T

Usia : 6 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Kp Sawah lama

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Pelajar

2. ANAMNESA (Dilakukan Auto dan Alloanamensis)

Keluhan Utama

Bercak berwarna kemerahan sebesar koin terasa gatal di paha kanan dalam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dan ibunya datang dengan keluhan ± 1 minggu yang lalu

timbul bercak berwarna kemerahan sebesar koin terasa gatal di paha kanan

dalam. Ukuran diameter ± 2-3 cm. Awalnya bintik-bintik mucul pada hari

ke-3 baru timbul bercak kemerahan. Bintik-bintik ini dirasakan sangat gatal

sehingga penderita tidak tahan untuk tidak menggaruknya, sehingga

terdapat bekas luka garukan dan peninggian pada area luar dari lesi dengan

batas tegas

3
 Bintik-bintik awalnya berukuran kecil pada hari ke-5 tetapi semakin

lama semakin banyak dan meluas dan menyatu seperti uang logam biasanya

mudah pecah sehingga basah. Penderita sering mengeluh gatal. Gatal yang

dirasakan tidak menentu sering di rasakan baik pada pagi, siang, maupun

malam hari. Ibu penderita mengatakan bahwa gatal yang dirasakan oleh

anaknya ini dirasakan sepanjang hari sehingga membuat anaknya tampak

gelisah dan sangat mengganggu aktivitasnya

Penderita menyangkal keluhan gatal menjadi semakin bertambah

apabila penderita sedang berkeringat ataupun bertambah berat apabila

penderita menggunakan sabun. Ibu mengaku penderita tidak ada riwayat

penyakit asma, gatal-gatal jika terkena cuaca dingin, debu, atau obat dan

makanan seafood. Ibu penderita juga mengaku tidak ada anggota keluarga

yang memiliki riwayat penyakit asma, gatal-gatal bila terkena cuaca dingin,

debu atau obat dan makanan seafood serta riwayat keluhan serupa di

keluarga disangkal juga

Riwayat Penyakit Dahulu

Penderita belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya.

Penderita tidak memilik riwayat atopi seperti asma, dermatitis atopik,

rhinitis, dll

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita hal sama sebelumnya

4
 Tidak terdapat riwayat atopik pada keluarga, seperti asma, dermatitis atopik,

rinitis dll

Riwayat Pengobatan

Belum pernah berobat dan tidak sedang menjalani pengobatan jangka

panjang

Riwayat Alergi

Makanan, cuaca, debu, obat, dll disangkal

Riwayat Psikososial

Kehidupan sehari-hari penderita sebagai pelajar di sekolah dasar. Penderita

mengaku sering merasa gatal. Gatal yang dirasakan tidak menentu sering di

rasakan baik pada pagi, siang, maupun malam hari. Menurut ibu penderita

anaknya jadi kurang istirahat dan sering begadang karena gatal yang dirasa,

mandi kadang 3 kali sehari, lebih sering dua kali sehari, di rumah penderita

sering menggunakan sabun yang beranekaragam. Ibu penderita mengatakan

bila penderita jarang mengkonsumsi sayur dan buah-buahan, lebih suka

jajan diluar atau makan makanan siap saji

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Composmentis

5
Tanda Vital

o Suhu : 36,5 ℃

o Nadi : 102x/menit, regular, kuat angkat

o RR : 24 x/menit

o TD : tidak dilakukan

Status gizi dan Antropometri

BB : 20 kg

TB : 100 cm

IMT : 20

Kesan klinis : Gizi Baik

STATUS GENERALIS

Kepala : Normochepal, rambut hitam, pertumbuhan rambut merata, tidak

rontok

Wajah : Simetris, Luka (-), Pucat (-)

Mata : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Edema (-/-)

Hidung: Normosmia, Epistaksis (-/-)

Telinga: Normotia, Sekret (-/-), otorhea (-/-)

Mulut : Gusi Berdarah (-), bibir kering (-)

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)

Kulit kepala : Tidak terdapat kelainan

Kulit wajah : Tidak terdapat kelainan

Kulit leher : Tidak terdapat kelainan

6
Thorax :

Kulit thorax : Tidak terdapat kelainan

Pulmo

Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Bagian dada tertinggal (-)

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing(-/-), Ronkhi (-/-)

Cor

Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba

Perkusi : Tidak dilakukan

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler murni (+)

Abdomen :

Inspeksi : Abdomen datar, tidak ada bekas luka, distensi (-)

Auskultasi : Bising usus normal

Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor baik

Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen

Kulit abdomen : Tidak terdapat kelainan

Ekstremitas atas

Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik (+/+)

Kulit : Tidak terdapat kelainan

Ekstremitas bawah

Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT < 2 detik (+/+)

7
 Kulit : (lihat status dermatologikus)

STATUS DERMATOLOGIKUS

Distribusi Lokalisata

Regio Femoralis medial dextra

Lesi Soliter. Ukuran diameter ± 2-3 cm. Sirkumskripta.

Bentuk numular. Permukaan nampak menimbul dari

permukaan kulit dan kering

Effloresensi Primer : Makula eritematosa, makula hiperpigmentasi

Sekunder : Skuama

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak Dilakukan

8
5. DIAGNOSIS KERJA

Dermatitis Numularis (DN)

6. TERAPI

1. Medikamentosa

- Topikal

Kortikosteroid Topikal : Hidrocortisone cr 2x1 (obat luar

oleskan setelah mandi)

- Sistemik

Antihistamin : Loratadine 1 x 1 (po untuk anti alergi

dan gatal kulit)

2. Non Medikamentosa

a. Edukasi atau memberikan penjelasan pada orangtua pasien tentang

penyakit yang diderita dan pengobatannya.

b. Menyarankan orang tua untuk mandi dengan air dingin, sehingga

kulit pasien tidak terlalu kering

c. Menghindari penggunaan sabun yang berlebihan

d. Menghindari pemakaian bahan-bahan iritan

e. Menganjurkan untuk menggunakan pelembab kulit untuk mengatasi

kulit kering

f. Memberitahukan untuk tidak menggaruk luka atau daerah kulit

yang gatal karena akan menimbulkan tempat infeksi baru

9
7. PROGNOSIS

- Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam

- Quo ad Sanationam : Dubia

- Quo ad Functionam : Dubia

10
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Dermatitis Numularis (DN)

1. Definisi

Dermatitis numularis adalah peradangan kulit yang bersifat kronis,

ditandai dengan lesi berbentuk mata uang (koin) atau agak lonjong, berbatas

tegas, dengan efloresensi berupa papulovesikel yang biasanya mudah pecah

sehingga membasah (oozing). 2

2. Epidemiologi

Dermatitis numular angka kejadiannya pada usia dewasa lebih sering

pada laki-laki dibandingkan wanita, onsetnya pada usia antara 55 dan 65

tahun. Penyakit ini jarang pada anak-anak, jarang muncul dibawah usia 1

tahun, hanya sekitar 7 dari 466 anak yang menderita dermatitis numular dan

frekuensinya cenderung meningkat sesuai dengan peningkatan umur. 1

Gambar Dermatitis Numularis : Fitzpatrick’s Color Atlas &

Synopsis of Clinical Dermatology3

11
3. Etiopatogenesis

Patogenesis dermatitis numularis belum diketahui. Sebagian besar

pasien dermatitis numularis tidak memiliki riwayat atopi, baik pada diri

maupun keluarga, walaupunplak numular dapat ditemukan pada dermatitis

atopik. Berbagai faktor diduga turut berperan dalam kelainan ini. Pada

pasien berusia lanjut dengan dermatitis numularis ddapatkan kelembaban

kulit yang menurun. Suatu studi menemukan fokus infeksi internal, meliputi

infeksi gigi, saluran napas atas, dan saluran napas bawah pada 68% pasien

dermatitis numularis. Dilaporkan titer antibodi antistreptolysin (ASTO)

meningkat pada pasien dermatitis numularis dibandingkan kelompok

kontrol. Peranan alergen lingkungannya, misalnya tungau debu rumah dan

candida albicans, juga telah diteliti. Dermatitis numularis dilaporkan terjadi

pada pasien yang mendapat terapi Isotretinoin dan emas. Dermatitis

numularis generalisata pernah ditemukan pada pasien hepatitis C yang

mendapat pengobatan kombinasi interferon-a 2 b dan ribavirin. Tambalan

gigi yang berasal dari merkuri pernah dilaporkan sebagai penyebab

dermatitis numularis. Defisiensi nutrisi, dermatitis kontak alergi dan iritan,

serta konflik emosional juga diduga menjadi penyebab kelainan ini. 2

4. Manifestasi Klinis1,2

a. Sangat gatal

b. Lesi akut : vesikel & papulovesikel kemudian membesar dengan cara

membentuk konfluensi ke samping

12
 c. Lesi seperti uang logam, eritematosa, sedikit edematosa, batas tegas

d. Vesikel pecah  eksudasi  kering  krusta kekuningan.

Penyembuhan dimulai dari tengah

5. Predileksi

Diagnosis dermatitis numularis ditegakkan berdasarkan gambaran

klinis. Predileksi dermatitis numularis ialah tungkai bawah, badan, lengan,

punggung tangan.2 Komplikasi dermatitis numularis adalah infeksi

sekunder oleh bakteri.1

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Histopatologi

Perubahan histopatologi yang ditemukan bergantung pada fase lesi saat

biopsi dilakukan. Pada lesi akut ditemukan spongiosis, vesikel

intraepidermal, serta sebukan sel radang limfosit dan makrofag di

sekitar pembuluh darah. Pada lesi sub akut, terdapat parakeratosis,

scale-crust, hiperplasia epidermal, dan spongiosis epidermis. Selain itu

ditemkan pula sel infiltrat campuran di dermis. Pada lesi kronik

didapatkan hiperkeratosis dan akantosis. Gambaran ini menyerupai

likan simpleks kronik.2

b. Pemeriksaan laboratorium

Tes tempel dapat berguna pada kasus kronik yang rekalsitran terhadap

terapi.

13
 Tes ini berguna untuk menyingkirkan kemungkinan adanya dermatitis

kontak. Pada suatu laporan di India, dari 50 pasien dermatitis numularis,

didapatkan hasil tes temple yang positif pada setengah jumlah pasien

yang diteliti. Hasil tes tempel yang didapatkan positif terhadap

colophony, nitrofurazon, neomisin sulfat, dan nikel sulfat. Kadar

immunoglobulin E dalam darah dilaporkan normal.2

7. Terapi

Penyebab atau factor yang memicu timbulnya dermatitis numularis

sedapat mungkin diidentifikasi. Pasien disarankan untuk menghindari suhu

ekstrim, penggunaan sabun berlebihan, dan penggunaan bahan wol atau

bahan lain yang dapat menyebabkan irirtasi. Bila kulit kering, sebaiknya

diberi pelembab atau emolien. Terapi lini pertama untuk dermatitis

numularis adalah kortikosteroid topical potensi menengah hingga kuat

dengan vehikulum krim atau salap. Untuk lesi kronik vehikulum salap lebih

efektif dan terkadang perlu dilakukan oklusi. Selain itu dapat pula diberikan

preparat ter (liquor carbonis detergens 5-10%) atau calcineurin inhibitor,

misalnya takrolimus atau pimekrolimus. Bila lesi masih eksudatif,

sebaiknya dikompres dahulu, misalnya dengan solusio permanganas

kalikus. Jika ditemukan infeksi bakteri, dapat diberikan antibiotic.

Kortikosteroid sistemik hanya diberikan pada kasus yang berat dan refrakter

terhadap pengobatan. Terapi ini hanya diberikan dalam jangka waktu yang

pendek. Pruritus dapat diobati dengan antihistamin oral.2

14
 Untuk lesi yang luas dapat diterapi dengan penyinaran broad atau

narrow band ultraviolet B.2

8. Diagnosis Banding

Sebagai diagnosis banding antara lain ialah dermatitis kontak alergi,

dermatitis atopik, neurodermatitis sirkumskripta, dermatitis statis, psoriasis,

impetigo, dan dermatomikosis. Jika diperlukan, kultur jamur dan biopsy

dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis banding.2

Dibawah ini akan dijelaskan mengenai diagnosis banding pada

dermatitis numularis (dermatitis atopik, dermatitis kontak alergi, dan

neurodermatitis sirkumskripta) ialah :

a. Dermatitis atopik1,2

Definisi  Suatu penyakit kulit yang ditandai dengan peradangan

kulit kronis dan residif, disertai gatal, yang umumnya terjadi selama masa

bayi dan anak-anak

Gejala klinis  Dermatitis atopic SELALU disertai gatal, a) Dermatitis

atopic infantile : eritema, papulo-vesikel yang halus yang digaruk hingga

timbul krusta. b) Dermatitis atopic pada anak : papul, likenifikasi, sedikit

skuama, erosi, hingga infeksi sekunder. c) Dermatitis pada remaja dan

dewasa : plak popular-eritematosa, skuama, likenifikasi

Diagnosis 

Kriteria William, yaitu : a) harus ada (kulit yang gatal atau tanda garukan

pada anak kecil),

15
b) ditambah 3 atau lebih tanda berikut : (i) riwayat perubahan kulit/kering

di fosa kubiti, fosa popliteal, bagian anterior dorsum pedis, atau seputar

leher {termasuk kedua pipi pada anak < 10 tahun}, (ii) riwayat asma atah

hay fever pada anak {riwayat atopi pada anak < 4 tahun pada generasi-1

dalam keluarga}, (iii) riwayat kulit kering sepanjang akhir tahun, (iv)

dermatitis fleksural {pipi, dahi, dan paha bagian lateral pada anak < 4

tahun}, (v) awitan dibawah usia 2 tahun {tidak dinyatakan pada anak < 4

tahun}

DD  Dermatitis seboroik, dermatitis kontak

Terapi 

- Sistemik : Kortikosteroid (hanya untuk mengendalikan eksaserbasi

akut), antihistamin, antibiotic (eritromisin, cefadroxil), interferon

(menekan respon IgE), siklosporin 5mg/kgBB (untuk kasus berat yang

tidak sembuh dengan terapi standar), terapi sinar (fototerapi 

kombinasi UVA dan UVB).

- Topikal : Emolien (hidrofilik urea 10%), kortikosteroid (bayi :

hidrokortison 1-2.5%. Anak dan dewasa : triamcinolone {muka :

hidrokortison}. Lesi basah : kompres terbuka terlebih dahulu),

immunomodulator topical (takrolimus : 2-15 tahun takrolimus 0.03%

dan >15 tahun takrolimus 0.1%, pimekrolimus 1% {Nb : takrolimus dan

pimekrolimus tidak dianjurkan pada anak usia kurang dari 2 tahun}),

preparat ter (antipruritus dan anti-inflamasi) (LCD 5-10%), antihistamin

(doksepin krim 5%)

16
 Pencegahan  Menghindari penggunaan barang berbahan wol, hindari

makanan yang dapat menimbulkan alergi, hindari pencucian tangan secara

berulang & sering

Gambar Dermatitis Atopik : Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis of

Clinical Dermatology5

b. Dermatitis kontak alergi1,2

Definisi  Suatu reaksi peradangan kulit yang diperantarai oleh

reaksi imun tipe IV (hipersensitivitas tipe lambat)

Etiologi  Bahan kimia sederhana dengan berat molekul umumnya

rendah (hapten)

Gejala klinis  Akut : Bercak eritematosa, edema, papul, vesikel, bulla,

erosi, eksudasi. Kronik : Papul, skuama, likenifikasi

Pem.Tambahan Patch test : untuk memastikan diagnosis dermatitis

kontak alergi

DD  Dermatitis kontak iritan, dermatitis atopic, dermatitis

numularis

Terapi 

- Sistemik : Kortikosteroid (prednisone 30mg/hari, diberikan dalam

jangka pendek), siklosporin, dan hal penting dalam pengobatan

dermatitis kontak allergen adalah menghindari kontak dengan Allergen.

17
 - Topikal : Kortikosteroid (Akut : kompres terbuka + kortikosteroid

potensi tinggi. Kronik : kortikosteroid potensi rendah),

immunomodulator (takrolimus dan pimekrolimus)

Gambar Dermatitis Kontak Alergi : Fitzpatrick’s Color Atlas & Synopsis

of Clinical Dermatology6

c. Neurodermatitis sirkumskripta1,2

Definisi  Peradangan kulit kronis, gatal, sirkumskrip, ditandai

dengan kulit tebal dan garis kulit tampak lebih menonjol (likenifikasi)

akibat garukan atau gosokan berulang-ulang

Etiologi  Tidak diketahui pasti. Biasanya pada orang yang kurang

istirahat, mudah gugup, cemas, gampang tersinggung

Gejala klinis  - Sangat gatal, timbul ketika tidak sibuk. Penderita merasa

nyaman bila digaruk. - Awalnya berupa eritema, edema, papul. - Karena

digaruk : bagian tengah berskuama & menebal, likenifikasi, ekskoriasi,

skuama, daerah sekitar hiperpigmentasi, batas dengan kulit normal tidak

jelas. - Ukuran lentikular : plakat, bentuk lonjong

18
 Predileksi  Sirkumskripta : pergelangan kaki anterior, lengan

ekstensor, tengkuk, lateral leher. Lokalisata : pada salah satu daerah tersebut

diatas, misalnya daerah skrotum, vulva

DD  Liken planus, psoriasis, dermatitis atopik

Terapi 

- Sistemik : antihistamin efek sedative.

- Topical : preparat ter, kortikosteroid potensi kuat

Gambar Neurodermatitis/liken simpleks kronikus : Fitzpatrick’s Color

Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology4

9. Prognosis

Kelainan ini biasanya menetap selama berbulan-bulan, bersifat

kronik, dan timbul kembali pada tempat yang sama. Dari beberapa

penelitian, sejumlah penderita yang diikuti berbagai interval sampai dua

tahun, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa

minggu sampai tahun, 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih dalam

pengobatan.2

19
 BAB III

KESIMPULAN

Sinonim Eksim numular, eksim diskoid, neurodermatitis numular. Istilah

eksim numular diperkenalkan oleh Devergie pada tahun 1857. Dermatitis numularis

berasal dari bahasa Latin nummulus yang berarti seperti koin. 2

Dermatitis adalah peradangan pada kulit yang merupakan respon terhadap

pengaruh faktor eksogen dan atau faktor endogen, menimbulkan kelainan klinis

berupa efloresensi yang polimorfik (eritema, edema, papul, vesikel, skuama,

likenifikasi) dan keluhan gatal. Tanda polimorfik tidak selalu timbul bersamaan,

bahkan mungkin hanya beberapa (oligomorfk). Dermatitis cenderung residif dan

menjadi kronis. Nama lain dari dermatitis nummular adalah ekzem diskoid, ekzem

numular, nummular eczematous dermatitis. Terdapat beberapa klasifikasi

dermatitis berdasarkan lokasi kelainan, penyebab, usia, faktor konstitusi. Dermatitis

numular merupakan suatu peradangan dengan lesi yang menetap, dengan keluhan

gatal, yang ditandai dengan lesi berbentuk uang logam, sirkular atau lesi oval

berbatas tegas, umumnya ditemukan pada daerah tangan dan kaki. Lesi awal berupa

papul disertai vesikel yang biasanya mudah pecah. 1

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. Daili Emmy S.S, dkk. Dermatitis Numularis. Penyakit Kulit Yang Umum Di

Indonesia. 2005. Jakarta Pusat : PT Medical Mutimedia Indonesia. p.19

2. Rahmayunita G, dkk. Dermatitis Numularis. In: Menaldi SLSW, Kusmarinah

B, Wresti I, editor. Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Edisi 7. Jakarta : FKUI

; 2015. p.185-187

3. Wolff, Klaus, Johnson, Richard A., Suurmond, Dick, 2007. In: Fitzpatrick’s

Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th edition.McGraw-

Hill’s.p.46-47

4. Wolff, Klaus, Johnson, Richard A., Suurmond, Dick, 2007. In: Fitzpatrick’s

Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th edition.McGraw-

Hill’s.p.42-43

5. Wolff, Klaus, Johnson, Richard A., Suurmond, Dick, 2007. In: Fitzpatrick’s

Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th edition.McGraw-

Hill’s.p.34-42

6. Wolff, Klaus, Johnson, Richard A., Suurmond, Dick, 2007. In: Fitzpatrick’s

Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. 6th edition.McGraw-

Hill’s.p.29-33

21