LAPORAN JAGA

Rabu, 8 Mei 2016

I. IDENTITAS

Nama : Tn. A

Umur : 27 Tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Demak

Ruang perawatan : Rajawali VI B

Masuk RSDK : 8 Mei 2016

II. DATA DASAR

Anamnesis

Autonamnesis dilakukan pada 8 Mei 2016, pukul 21.00 WIB di bangsal Rajawali VI B.

Keluhan utama : Lemas

Riwayat penyakit sekarang

± 7 hari SMRS, lemas dirasakan timbul perlahan, semakin lama semakin
membesar. Keluhan tidak berkurang dengan pemberian makan. Keluhan memberat, pasien
tidak dapat melakukan aktivitas, dan hanya dapat berbaring di tempat tidur. Tidak terdapat
faktor yang memperberat/memperingan kondisi pasien. Pasien merasakan pusing (+), muntah
darah/hitam (-), BAB darah/hitam (-), pucat (+), pandangan kabur (+) sejak 5 hari yang lalu,
terdapat lebam berukuran 2 cm di dada, penurunan BB (+), nafsu makan menurun, mual (-),
muntah (-), dan BAB BAK dalam batas normal.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat mondok 1x di RSUD Kudus, dirawat 5 hari mendapat transfusi darah 4 kantong,
dikatakan sakit kelainan darah.
Riwayat mondok 1x di RS Jakarta 2 bulan yang lalu, dengan keluhan sama, dirawat 4 hari
mendapat transfusi darah 3 kantong dan dikatakan anemia.
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat darah tinggi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat kelainan darah pada keluarga (-)
Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (+)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh, pasien belum menikah. Pembiayaan RS menggunakan JKN PBI
Kesan : sosial ekonomi kurang

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada 8 Mei 2016, pukul 21.00 WIB di bangsal Rajawali VIB

Keadaan umum : baik

Kesadaran : Compos mentis, E4M6V5 GCS total = 15

TB/BB : 165 cm/55 kg

BMI : 20,20 (normoweight)

Tekanan darah : 100/60 mmHg diukur di lengan kanan dengan posisi terlentang

Nadi : 98 kali/ menit iregular, isi dan tegangan cukup

RR : 20 kali/ menit, nafas kussmaul (-)

Suhu : 37oC aksiler

Kepala : Mesosefal, rambut rontok (-)

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), visus 5/6 OD, visus
1/6 OS

Hidung : Nafas cuping hidung (-), discharge (-), epistaksis (-)

Telinga : Discharge (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), bibir pucat (-), gusi berdarah (-)

Leher : Pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-), JVP R+0 cm, retraksi (-), kontraksi
m. sternocleidomastoid (-)

Kulit : Pucat (-), kering (-), sianosis (-), bekas garukan (-)

Dinding dada : tampak simetris, spider nevi (-), atrofi m pectoralis (-) venektasi (-),
retraksi intercostal (-)

Paru depan

 Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis

 Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris, stem fremitus kanan = kiri,
tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan (-/-)
Paru belakang
 Inspeksi : Simetris saat statis maupun dinamis
 Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris, stem fremitus kanan = kiri,
tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
 Auskultasi : Suara dasar bronkhial, suara tambahan (-/)
 Cor

 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-),
melebar (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)
 Perkusi
o Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
o Batas kanan : Linea parasternal dekstra
o Batas kiri : Sesuai ictus
o Pinggang jantung : cekung
o Auskultasi : bunyi jantung I, II Normal, bising (-) gallop (-)

Abdomen

 Inspeksi : Cembung, massa (-), venektasi (-), caput medusa (-)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : Timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area troube pekak
 Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 8cm permukaan rata dan tepi tumpul,
lien scuffner I

Ekstremitas

Temuan Superior Inferior

Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
 Capilary refill <2"/<2" <2"/2"

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (2-6-16)
USG

Kesan : splenomegali
 X Foto Thorax

Kesan: cor dan pulmo dalam batas normal

Hasil EKG
IV. DAFTAR ABNORMALITAS
1. Lemas
2. Pucat
3. Pusing
4. BB turun
5. Nafsu makan menurun
6. Pandangan kabur
7. Hepatomegali, splenomegali
8. Trombositopenia, leukositosis
9. Hb rendah (9,1)

V. Analisis Sintesis
1. Leukimia akut  1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9
2. Penururunan visus  6
 VI. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tgl No Masalah Pasif

Tgl
1 Leukimia akut 8/6/ 2016
2 Penurunan visus 8/6/2016

VI. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Leukimia akut
Assessment : AML ALL

 Dx : Darah rutin, BMP

 Rx : Infus NaCl 0,9% 30 tpm

Vitamin B complek 3 x 1
Diet lunak 1900 kkal

 Mx : Keadaan umum, tanda vital

 Ex :  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami kelainan pada
darahnya dan perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai pemeriksaan yang akan
dilakukan

Problem 2. Penurunan visus

Assessment : perdarahan retina

 Dx : funduscopy
 Rx : -

 Mx : -

 Ex :  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien mengalami kondisi

pandangan kabur dapat diakibatkan dari kelainan darah yang dialami pasien
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai pemeriksaan yang akan
dilakukan untuk mengetahui penyebab dari pandangan kabur tersebut