i

LAPORAN KASUS BESAR

SEORANG LAKI-LAKI 51 TAHUN DENGAN INFEKSI HEPATITIS B

Diajukan guna memenuhi tugas kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Arif Rifqi Pambudi/ 22010115210145

Pembimbing:
dr. Didik Indiarso, Sp.PD

Residen pembimbing:
dr. Andri

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
 ii

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Arif Rifqi Pambudi

NIM : 22010115210059

Bagian : Ilmu Penyakit Dalam RSUP dr. Kariadi / Fakultas

Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

Judul Kasus Besar : Seorang Laki-Laki 51 Tahun dengan Infeksi Hepatitis B

Pembimbing : dr. Didik Indiarso, Sp.PD

Residen Pembimbing : dr. Andri Sasmita Siregar

Semarang, 16 Maret 2016

Pembimbing Residen Pembimbing

dr. Didik Indiarso, Sp.PD dr. Andri Sasmita Siregar

ii
 iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................ ii

DAFTAR ISI ...................................................................................................... iii

DAFTAR TABEL .............................................................................................. v

DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... vi

BAB I LAPORAN KASUS ............................................................................... 1

1.1 IDENTITAS PASIEN .................................................................................. 1

1.2 DAFTAR MASALAH .................................................................................. 1

1.3 DATA DASAR ............................................................................................ 1

1.4 DAFTAR ABNORMALITAS ..................................................................... 9

1.5 RENCANA PEMECAHAN MASALAH .................................................... 9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................ 11

2.1 FISIOLOGI DAN BIOKIMIA HATI .......................................................... 11

2.1.1 Anatomi Hati ............................................................................................. 11

2.1.2 Histologi Hati ............................................................................................ 11

2.1.3 Fisiologi Hati ............................................................................................. 11

2.1.4 Biokimia Hati ............................................................................................ 12

2.2 INFEKSI VIRUS HEPATITIS B ................................................................ 13

2.2.1 Definisi infeksi Virus Hepatitis B ............................................................. 13

2.2.2 Etiologi Hepatitis B ................................................................................... 13

iii
 iv

2.2.3 Epidemiologi Hepatitis B .......................................................................... 15

2.2.4 Penularan Hepatitis B ................................................................................ 15

2.2.5 Patogenesis Hepatitis B ............................................................................. 16

2.2.6 Patofisiologi ............................................................................................... 17

2.2.7 Perjalanan Penyakit Hati ............................................................................ 18

2.2.8 Manifestasi klinis hepatitis B ..................................................................... 19

2.2.9 Diagnosis Hepatitis B ................................................................................ 22

2.2.10 Penatalaksanaan hepatitis B ..................................................................... 25

2.2.11 Prognosis .................................................................................................. 35

BAB III PEMBAHASAN .................................................................................. 43

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 47

iv
 v

DAFTAR TABEL

Tabel 1. Aktifitas Peradangan Portal dan Lobular ............................................. 21

Tabel 2. Fibrosis grading ................................................................................... 21

v
 vi

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Anatomi Hepar ................................................................................. 11

Gambar 2. Model dan Struktur Virus Hepatitis B .............................................. 14

Gambar 3. Patogenesis dan eplikasi Virus Hepatitis B ...................................... 16

Gambar 4. Patofisiologi .................................................................................... 18

Gambar 5. Perjalanan Penyakit Hepatitis B ....................................................... 19

Gambar 6. Serologi Virus Hepatitis B ................................................................ 24

Gambar 7. Algoritma tatalaksana Hepatitis B .................................................... 30

Gambar 8. Algoritma Profilaksis paska paparan ................................................ 32

vi
 1

BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Identitas pasien adalah sebagai berikut:
Nama : Tn.S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Alamat : Dempel Lor, Pedurungan, Semarang
Masuk RSDK : 21 Maret 2016, pukul 12.08 WIB
Ruang Perawatan : Poli Rawat Jalan Penyakit Dalam
No. CM : C570818

1.2 DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No. Masalah Pasif Tanggal
1. Infeksi Virus Hepatitis B 21/03/2016

1.3 DATA DASAR

Data dasar pasien adalah sebagai berikut:
ANAMNESIS
Autonamnesis dilakukan pada 21 Maret 2016 , pukul 12.30 WIB di Poli Rawat
Jalan Penyakit Dalam RSUP dr.Kariadi Semarang

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Perut terasa sebah
Lokasi : Ulu hati
Onset dan kronologis : Sejak + 2 Bulan SMRS, pasien mengeluh perut
terasa sebah. Sebah dirasakan diseluruh perut,
hilang timbul.Kemudian pasien memeriksakan diri

Kualitas
Kuantitas
Faktor memperberat
Faktor memperingan
Gejala penyerta
Riwayat Penyakit Dahulu
 Pasien dikatakan menderita sakit kuning sejak Januari 2016. Dan saat ini rutin
kontrol di RSUP dr.Kariadi
 Riwayat menderita Flek Paru pada tahun 2013 dan minum obat 6 bulan.
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat batuk lama (-)
 Riwayat darah tinggi (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat keganasan (-)
2
ke RS Panti Wiloso, dan dikatakan sakit liver. Lalu
dirujuk ke Kariadi
:
: hilang timbul.
:-
:-
: Pasien juga mengeluh mudah lelah jika bekerja
Selain itu pasien juga mengeluh sering demam,
demam hilang timbul, namun tidak tinggi,. Mual
(+),penurunan nafsu makan (+), penurunan berat
badan (-), muntah (-),muntah darah (-),nyeri perut
kanan atas (-), Sesak (-), Batuk (-), pilek (-),gusi
berdarah (-), mimisan (-), diare (-),BAB seperti
dempul (-), BAB seperti petis (-), BAK berwarna
teh (-),
 3

Riwayat Penyakit Keluarga

 Riwayat saudara menderita sakit kuning (+)
 Riwayat kelainan darah (-)
 Riwayat keganasan (-)
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat darah tinggi (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat minum alkohol (+)
 Riwayat berganti ganti pasangan (-)
 Riwayat tato (-)
 Riwayat transfusi darah (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai buruh bangunan, istri pasien tidak bekerja hanya sebagai
ibu rumah tangga. Pengahasilan perbulan tidak menentu dan maksimal sekitar
Rp.1.800.000 .. Pembiayaan menggunakan JKN PBI. Kesan ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di Poli Rawat jalan Ilmu Penyakit Dalam pukul 13.00
WIB.
Keadaan umum : Tampak lemas
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda Vital
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Denyut nadi : 82x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 Laju pernafasan : 20x/menit
 Suhu : 37,3C (aksiler)
 Berat badan : 50 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 IMT : 19,5 kg/m2 (normorweight)
 4

Kulit : Sawo matang, turgor kulit cukup, pucat (-), ikterik (-)
Kepala : Mesosefal, rambut mudah rontok (-)
Mata : Konjunctiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
konjunctiva bleeding (-/-)
Hidung : Epistaksis (-/-), discharge (-/-)
Mulut : Bibir pucat (-), bibir sianosis (-), bibir kering (-),
perdarahan gingiva (-) ,hipertrofi gingiva (-), mukosa
gingiva pucat (-), atrofi papil lidah (-), stomatitis
angularis (-), stomatitis (-), ulkus (-)
Telinga : Discharge (-/-)
Leher : Pembesaran limfonodi (-), trakea di tengah, JVP R+0 cm
Thoraks : Bentuk normal, rash (-), nyeri tekan sternum (-), spider
nevi (-),retraksi (-), atrofi m. Pectoralis (-), eritem (-)
Paru Depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi paru kanan = paru kiri
stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Paru Belakang
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Ekspansi paru kanan = paru kiri
stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi spatium intercostalis V 2 cm
medial linea mid clavicularis sinistra, diameter 2 cm, thrill
(-), kuat angkat (-), pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-), sternal lift (-)
 5

Perkusi : Batas atas = spatium intercostalis II linea parasternal

sinistra
Batas kiri = sesuai ictus cordis
Batas kanan = linea parasternal dekstra
Pinggang jantung cekung
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, rash (-), venektasi (-), caput medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-)
Perkusi : area traube timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan
epigastrium (-)

Ekstremitas
Superior Inferior
Mukosa kuku pucat -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”
Koilonikia -/- -/-
Hematom/purpura/ekimosis -/- -/-
Eritema -/- -/-
Ulkus -/- -/-
Pembesaran limfonodi aksila (-/-) inguinal (-/-)
 6

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM RS PANTI WILASA

(12 JANUARI 2016)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK

Bilirubin Total 0,65 Mg/dL 0,3 – 1,2

Bilirubin Direk 0,13 Mg/dL 0,0 – 0,2

SGOT 134 U/L < 50

SGPT 136 U/L < 49

Alkasi Fosfatase 130 U/L 50 – 136

Gamma GT 176 U/L 5 - 85

IMUNOSEROLOGI

HbsAg Positif Negatif

Anti-HCV Negatif Negatif

 7

PEMERIKSAAN USG ABDOMEN 12 JANUARI 2016 DI RS PANTI

WILOSO SEMARANG

Hepar : ukuran tak membesar, eksogenitas normal, parenkim homogen, nodul (-),
tak tampak pelebaran vena hepatika dan porta, duktus biliaris tak melebar.
GB : bentuk dan ukuran normal, tak tampak batu maupun sludge

Pankreas : ukuran normal,parenkim homogen , tak tampak dilatasi ductus

pancreaticus,

Lien : ukuran tak tampak membesar, tak tampak dilatasi vena lienalis

Kedua Ginjal : bentuk dan ukuran normal, parenkim homogen,tak menipis,batas

kortikomeduller baik, Tak tampak dilatasi PCS maupun batu.

VU : dinding reguler tak menebal, tak tampak batu

Prostat : ukuran normal, tak tampak massa, tak tampak kalsifikasi

Tak tampak cairan bebas intra abdomen

 8

Kesan :
 Sonomorfologi hepar dalam batas normal
 Tak tampak kelainan lainnya pada sonografi organ solid intra
abdomen di atas

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM RSUP Dr. KARIADI (4

FEBRUARI 2016 )

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,7 gr% 12-15

Hematokrit 43,6 % 35-47

Eritrosit 4,44 jt/mmk 4,4-5,9

MCH 33,2 Pg 27-32

MCV 98,2 fL 76-96

MCHC 33,9 g/dL 29-36

Lekosit 7,15 ribu / mmk 4-11

Trombosit 152 ribu / mmk 150-400

RDW 15,5 % 11,60 – 14,80

MPV 6,91 fL 4,00 – 11,00

KIMIA KLINIK

SGOT 34 U/L 15 – 34

SGPT 47 U/L 15 - 60

IMUNOSEROLOGI

Negatif < 0,1

HBeAg 0,01 S/CO
Positif >= 0,1
 9

1.4 DAFTAR ABNORMALITAS

Daftar abnormalitas pada pasien ini adalah:
1. Mual
2. Lemas
3. Nafsu makan menurun
4. Riwayat demam hilang timbul
5. Riwayat hepatitis B sejak januari 2016
6. HbeAg (-)
7. HbsAg (+)
1.5 RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Masalah 1. Infeksi hepatitis B

Assessment : - Penyakit kronis

- Status HBV DNA
Rencana Awal
Dx : Cek SGOT, SGPT,Tes HBV DNA
Rx : UDCA tab 2x250 mg

Mx : - Keadaan umum dan tanda vital, LFT tiap 1 bulan

Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit

hepatitis yang diderita pasien
- Menjelaskan kepada keluarga keluarga mengenai
pemeriksaan yang akan dilakukan yaitu HBV DNA
- Menjelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai terapi
yang akan dilakukan
- Menjelaskan kepada keluarga dan pasien mengenai asupan
gizi dan nutrisi pasien.
 10

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Fisiologi dan Biokimia Hati

2.1.1. Anatomi Hati
Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg
atau kurang lebih 25% dari berat badan orang dewasa yang menempati
sebagian besar ruang kuadran kanan atas abdomen dan merupakan pusat
metabolisme tubuh yang sangat kompleks. Batas atas hati sejajar dengan
ruang intercostal V kanan dan batas bawah menyerong ketasa dari iga IX
kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan
terdapat celah transversal sepanjang 5 cm dari sistem porta hepatis.
Permukaan anterior yang cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya
perlekatan ligamentum falsiforum yaitu lobus kanan dan lobus kiri. Hati
terbagi dalam 8 segmen dengan fungsi yang berbeda berdasarkan pada
suplai darah dan saluran empedu . pada dasarnya, garis Cantlie yang
terdapat dari vena cava sampai kandung empedu telah menmbagi hati
menjadi 2 lobus fungsional.
Secara mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000
lobuli, setiap lobulus berbentuk heksagonal yang terdiri atas sel hati
berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena sentralis. Diantara
lembaran sel hati terdapat kapiler yang disebut sinusoid yang merupakan
cabang vena porta dan arteri hepatika. Sinusoid dibatasi sel fagositik (sel
Kupffer) yang merupakan sistem retikulo endotelialdan berfungsi
menghancurkan bakteri dan benda asing di dalam tubuh. Selain cabang
vena porta dan arteri hepatika juga terdapat saluran empedu yang
membentuk kapiler empedu yang dinamakan kanalikuli empedu yang
berjalan diantara lembaran sel hati.
 11

Gambar 1. Anatomi Hepar

2.1.2. Histologi Hati

Hati terdiri dari bermacam-macam sel. Hepatosit meliputi + 60%sel
hati,sedangkan sisanya terdiri atas sel sel epitelial sistem empedu dan sel
sel non parenkimal yang termasuk didalamnya sel endotelium, sel kupffer,
sel stelata. Sinusoid hati memiliki lapisan endotelial berpori yang dipisah
kan dari hepatosit oleh ruang Disse. Sel sel lain yang terdapat dalam
dinding sinusoid adalah sel fagositik Kupffer yang merupakan bagian
penting sistem retikuloendotelial dan sel stelata yang mempunyai aktifitas
myofibroblastik. Peningkatan aktifitas sel Stellata tampaknya menjadi
faktor kunci dalam pembentukan fibrosis hati.
2.1.3. Fisiologi hati
Fungsi utama hati adalah pembentukan dan ekskresi empedu.
Walaupun bilirubin merupakan hasil akhir metabolisme dan secara
fisiologis tidak mempunyai peran aktif tapi penting sebagai indikator
penyakit hati, karena bilirubin dapat memberikan warna pada jaringan dan
cairan yang berhubungan dengannya.
 12

Hasil metabolisme monosakarida dari usus halus diubah menjadi glikogen

dan disimpan di hati (glikogenesis). Dari depot glikogen ini disuplai glukosa
secara konstan ke darah (glikogenolisis) untuk memenuhi kebutuhan tubuh.
Fungsi hati dalam metabolisme protein adalah menghasilkan protein plasma
berupa albumin, protrombin, fibrinogen dan faktor bekuan lainnya.
Sedangkan fungsi hati dalam metabolisme lemak adalah menghasilkan
lipoprotein, kolesterol, fosfoloipid dan asam asetoasetat.
Fungsi imunologi hati merupakann komponen sentral sistem imun . sel
Kupffer yang meliputi 15% dari massa hati serta 80% dari total fagosit
tubuh, merupakan sel yang sangat penting dalam menanggulangi antigen
yang berasal dari luar tubuh dan mempresentasikan antigen tersebut kepada
limfosit.

2.1.4. Biokimia hati

 Kimia Darah
Pengukuran kadar bilirubin serum ,aminotransferase, alkali fosfatase,
GGT dan albumin sering disebut dengan tes fungsi hati. Tes tes ini
dapat dikelompokan dalam 3 kategori yaitu:
1. Peningkatan enzim aminotransferase , SGPT dan SGOT biasanya
mengarah pada perlukaan hepatoseluler atau inflamasi
2. Keadaan patologis yang mempengaruhi sistem empedu dan intra dan
ekstra hepatis dapat menyebabkan peningkatan alkali fosfatase dan
GGT
3. Kelompok yang mewakili sintesis hati seperti produksi albumin, urea
dan faktor pembekuan
 Hemostasis dan Hati
Waktu protrombin (INR) merupakan parameter yang banyak
digunakan untuk tujuan prognosis. Perpanjangan waktu protrombin
juga merupakan salah satu kriteria yang digunakan perlu atau tidaknya
transplantasi hati . Waktu protrombin secara khusus sangat sensitif
terhadap defisiensi faktor pembekuan seperti faktor V, VII, dan X
 13

 Tes Imunologi
Pengukuran autoantibodi sangat berperan dalam penyakit hati dan
empedu Nilai antibodi antismooth muscle yang positif dapat
mengarahkan adanya hepatitis autoimun kronik aktif, antibodi anti-
mitochondrial terutama ditemukan pada sirosis bilier . Beberapa
autoantibodi lain juga yang biasanya ditemukan pada kelenjar tiroid
juga ditemukan pada hepatitis C kronik.

2.2. Infeksi Virus Hepatitis B

2.2.1. Definisi Hepatitis B
Hepatitis B adalah suatu penyakit hati yang disebabkan oleh virus Hepatitis
B, suatu anggota famili hepadnavirus yang dapat menyebabkan
peradangan hati akut atau kronis yang dapat berlanjut menjadi sirosis
hati atau kanker hati. Hepatitis B akut jika perjalanan penyakit kurang
dari 6 bulan sedangkan Hepatitis B kronis bila penyakit menetap, tidak
menyembuh secara klinis atau laboratorium atau pada gambaran patologi
anatomi selama 6 bulan (Mustofa & Kurniawaty, 2013).
2.2.2. Etiologi Hepatitis B
Hepatitis B disebabkan oleh infeksi Virus Hepatitis B (HBV). Virus
Hepatitis B adalah virus (Deoxyribo Nucleic Acid) DNA terkecil berasal
dari genus Orthohepadnavirus famili Hepadnaviridae berdiameter 40-42
nm. HBV terbagi atas 8 genotip, A sampai H. Tiga tipe partikel virus
ditemukan menggunakan mikroskop elektron pada serum yang terinfeksi.
Dua tipe partikel virus berbentuk bulat kecil dengan diameter 20 nm dan
filamen dengan ukuran lebar yang bervariasi sekitar 22 nm. Partikel
tersebut terdiri atas Hepatitis B surface antigen (HBsAg) dan lapisan lemak
yang diturunkan oleh host tanpa adanya asam nukleat virus dan bersifat
tidak infeksius. Virion infeksius HBV (Dane particle) mempunyai bentuk
bulat, struktur double-shelled dengan diameter 42nm, meliputi selubung
lemak yang terdiri dari HBsAg yang mengelilingi nukleokapsid yang
didalamnya terdapat hepatitis B core antigen (HBcAg) bersama virally
encoded polymerase and genom DNA virus. Genom DNA terdiri dari rantai
 14

ganda DNA dengan jumlah sekitar 3,2 kilobase (kb) pasang. Genom VHB
merupakan molekul DNA sirkular untai-ganda parsial dengan 3200
nukleotida. Genom berbentuk sirkuler dan memiliki empat Open Reading
Frame (ORF) yang saling tumpang tindih secara parsial protein envelope
yang dikenal sebagai selubung HBsAg seperti large HBs (LHBs), medium
HBs (MHBs), dan small HBs (SHBs) disebut gen S, yang merupakan
target utama respon imun host, dengan lokasi utama pada asam amino
100-160 .HBsAg dapat mengandung satu dari sejumlah subtipe antigen
spesifik, disebut d atau y, w atau r. Subtipe HbsAg ini menyediakan
penanda epidemiologik tambahan. Gen C yang mengkode protein inti
(HBcAg) dan HBeAg, gen P yang mengkode enzim polimerase yang
digunakan untuk replikasi virus, dan terakhir gen X yang mengkode
protein X (HBx), yang memodulasi sinyal sel host secara langsung dan
tidak langsung mempengaruhi ekspresi gen virus ataupun host, dan
belakangan ini diketahui berkaitan dengan terjadinya kanker hati. (
definisi dan serologi)

Gambar 2. Model dan Struktur Virus Hepatitis B

 15

2.2.3. Epidemiologi Hepatitis B

Hepatitis B merupakan masalah kesehatan global yang serius. Di
perkirakan bahwa sekitar 2 milyar orang, atau sekitar sepertiiga populasi
dunia terinfeksi HBV. Prevalensi infeksi HBV sangat beranekaragam di
berbagai belahan dunia, dengan angka kejadian tertinggi pada region Asia-
Pasific, yang ditunjukan dengan sekitar tiga perempat subjek positif
terinfeksi HBV kronik di dunia. Sebagai tambahan, pada region pasifik
barat menunjukan terdapat sekitar 50% dari seluruh kejadian infeksi HBV,
meskipun wilayah tersebut mempunyai penduduk kurang dari sepertiga
populasi dunia. Menurut survey nasional di Cina, menunjukan bahwa
terdapat penurunan angka kejadian infeksi HBV, dari 9,75% pada tahun
1992 menjadi 7,18 % pada tahun 2006. Di Korea, prevalensi kejadian
infeksi HBV juga menurun dari 4,61% pada tahun 1998 menjadi 2,98%
pada tahun 2010.
Hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 menunjukkan bahwa
Hepatitis klinis terdeteksi di seluruh provinsi di Indonesia dengan
prevalensi sebesar 0,6% (rentang: 0,2%-1,9%). Hasil Riskesdas
Biomedis tahun 2007 dengan jumlah sampel 10.391 orang menunjukkan
bahwa persentase HBsAg positif 9,4%. Persentase Hepatitis B tertinggi
pada kelompok umur 45- 49 tahun (11,92%), umur >60 13tahun
(10.57%) dan umur 10-14 tahun (10,02%), selanjutnya HBsAg positif
pada kelompok laki-laki dan perempuan hampir sama (9,7% dan 9,3%). Hal
ini menunjukkan bahwa 1 dari 10 penduduk Indonesia telah terinfeksi
virus Hepatitis B (Kemenkes, 2012).
2.2.4. Penularan Hepatitis B
Virus Hepatitis B ditularkan melalui kontak dengan cairan tubuh
seseorang yang terinfeksi dan manusia adalah satu satunya host virus
tersebut. Darah adalah jalur paling penting dan sering terjadi transmisi virus,
namun cairan tubuh lain seperti saliva dan semen juga dapat menjadi jalur
penularan. Sekarang dikenal 3 model jalur penularan virus hepatitis B yaitu
perinatal, seksual dan parenteral/percutaneous transmission. Sampai saat ini
belum ada bukti bahwa terjadi penularan melalui udara dan penularan lewat
 16

feses.HBV tidak ditularkan melalui air yang terkontaminasi, serangga

maupun vektrr yang lain. Jalur perinatal meliputi transimisi vertikal dari ibu
yang terinfeksi HBV ke janin. Penularan melalui jalur parenteral meliputi
penggunaaan jarum suntik yang disalah gunakan, transfusi darah,dialisis,
akupuntur, pembuatan tatto, dan kontak rumah tangga.
2.2.5. Patogenesis Hepatitis B
HBV merupakan spesies yang unik dan memiliki spesifitas yang
tinggi terhadap jaringan yang menyebabkan tingginya level replikasi virus
tanpa secara langsung membunuh sel yang terinfeksi. Selama virus
menginfeksi hepatosit, genom HBV dikirim masuk kedalam kompartmen
nukleus dimana enzim cellular repairing terlibat dalam perbaikan genom
menjadi cccDNA. DNA ini berperan sebagai template transkripsi dalam
pembentukan pgmRNA, pre-core mRNA, dan semua subviral mRNAs.
cccDNA merupakan reservoir dari HBV dan tetap ada sepanjang hidup host
yang terinfeksi virus kronis. Selanjutnya pgm RNA dikemas oleh partikel
core virion dan kemudian ditranskripsi balik oleh viral polymerase
membentuk untai tunggal DNA ( untai negatif). Kemudian pre genom
terdegradasi dan untai tunggal DNA menjadi template untuk sintesis untai
DNA positif. Akhirnya, genom HBV kemudian terkapsulisasi untuk
membentuk virion yang akan disekresikan, atau kembali ke nukleus untuk
mempertahankan keberadaan cccDNA, yang menghasilkan populasi yang
stabil 5-50 salinan cccDNA tiap hepatosit yang terinfeksi.(website)

Gambar 3. Patogenesis dan replikasi Virus Hepatitis B

 17

2.2.6. Patofisiologi Hepatitis B

Virus Hepatitis B masuk kedalam tubuh secara parenteral. Dari
peredaran darah partikel Dane akan masuk ke dalam sel hati dan terjadi
proses replikasi virus. Selanjutnya sel-sel hati akan memproduksi dan
mensekresi partikel Dane utuh, partikel HbsAg bentuk bulat dan tubuler,
dan HbeAg yang tidak ikut membentuk partikel virus. HBV merangsang
respon imun tubuh. (foto). Menurut Francis,dkk bahwa respon imun non
spesifik yang pada umumnya akan aktif jika ada infeksi virus, pada infeksi
HBV respon imun tersebut tidak teraktifasi. Untuk eradikasi virus ini
diperlukan sistem imun spesifik yaitu dengan mengaktifasi sel limfosit T
dan sel limfosit B. Aktifasi sel CD8+ terjadi setelah kontak reseptor sel T
tersebut dengan kompleks peptida HBV-MHC kelas I yang ada pada
permukaaan dinding sel hati dan pada permukaan dinding antigen
presenting cell (APC) dan dibantu rangsangan sel T CD4+ yang sebelumnya
sudah kontak dengan kompleks MHC kelas II pada dinding APC. Peptida
HBV yang ditampilkan pada permukaan dinding sel hati dan menjadi
sasaran respon imun adalah peptida kapsid yaitu HbcAg dan HbeAg. Sel T
CD8+ kemudian akan mengiliminasi virus yang ada di dalam sel hati yang
terinfeksi. Proses eliminasi tersebut akan terjadi dalam bentuk nekrosis sel
hati, yang menyebabkan meningkatnya ALT atau mekanisme sitolitik.
Disamping itu bisa terjadi juga eliminasi virus tanpa kerusakan sel
hatimelalui aktifitas Interferon Gamma dan Tissue Necrotic Factor (TNF).
(Buku Ajar).Aktifasi sel limfosit B dengan bantuan sel T CD4+ akan
menyebabkan antibodi antara lain anti-HBs, anti-HBc, dan anti-Hbe. Fungsi
anti HBs adalah untuk netralisasi partikel HBV bebas dan mencegah
masuknya virus ke dalam sel.
 18

Gambar 4. Patofisiologi Virus Hepatitis B

2.2.7. Perjalanan Penyakit Hati
Ada 5 fase perjalanan penyakit hepatitis B kronik yaitu fase
imunotoleransi, fase imuno aktif , fase residual , fase Imnue escape dan fase
reaktifasi
1) Fase Imunotoleransi
Sistem imun tubuh toleran terhadap HBV sehingga kosentrasi virus
dalam darah dapat sedemikian tingginya, tetapi tidak terjadi eradangan
hati yang berarti. Dalam keadaan tersebut HBV dalam fase replikatif
dengan titer HbsAg yang sangat tinggi ,HbeAg positif, anti-Hbe negatif,
titer DNA HBV tinggi dan konsentrasi ALT normal.
2) Fase Imunoaktif
Pada sekitar 30% individu dengan persistensi HBV yang
berkepanjangan, terjadi proses nekroinflamasi yang tampak dari
kenaikan konsentrasi ALT. Pada keadaan ini pasien mulai kehilangan
toleransi imun terhadap HBV. Pada fase ini tubuh berusaha
mengancurkan virus dan menimbulkan pecahnya sel-sel hati yang
terinfeksi HBV.
3) Fase Residual
Sekitar 70% dari indvidu tersebut kemudian akhirnya dapat
menghilangkan sebagian besar virus HBV tanpa ada kerusakan sel hati
yang berarti. Pada keadaan ini titer HbsAg rendah, , HbeAg menjadi
negatif dan anti Hbe yang menjadi positif, serta konsentrasi ALT yang
 19

normal. Sekitar 20-30% pasien Hepatitis B kronik dalam fase residual

dapat mengalami reaktifasi dan kekambuhan.
4) Immune escape
HbeAg tidak terdeteksi ( anti Hbe terdeteksi), pada individu ini terjadi
mutasi pada genom virus yang menyebabkan varian HBV yang tidak
mengekspresikan HbeAg. Pada fase ini konsentrasi ALT biasanya
abnormal, kecepatan replikasi virus sedang dan tinggi (HBV DNA >
20.000 IU/mL). Pada usia lanjut resiko progresi penyakit ini menjadi
fibrosis maupun sirosis meningkat.
5) Fase Reaktivasi / Acute on Chronic Hepatitis
Bisa terjadi akibat adanya agen imunosupressan misalnya kemoterapi
maupun terapi imunosupresan yang lain, infeksi HIV atau transplantasi,
resisten terhadap antiviral, dan putus obat antiviral. Pada fase ini
ditemukan konsentrasi ALT yang abnormal, kecepatan rplikasi virus
sedang hingga tinggi, serokonversi HbeAg positif jika HbeAg negatif,
risiko tinggi dekompensasi jika sudah muncul sirosis.

Gambar 5 Perjalanan Penyakit Hati

2.2.8. Manifestasi Klinis Hepatitis B

Gambaran klinis hepatitis B kronik sangat bervariasi. Pada banyak
kasus tidak dapat ditemukan keluhan maupun gejaladan pemeriksaan tes
faal hati normal. Pada sebagian lagi didapatkan hepatomegali atau bahkan
splenomegali atas tanda tanda penyakit hati kronis lainnya, misalnya
eritema palmaris dan spider naevi, serta pemeriksaan laboratorium sering
didapatkan kenaikan konsentrasi ALT walaupun hal itu tidak sering
didapatkan. Pada umumnya ditemukan konsentrasi bilirubin yang normal.
 20

Konsentrasi albumin juga normal kecuali pada kasus kasus yang lebih
parah.
Secara sederhana manifestasi klinis Hepatitis B kronik dibagi
menjadi 2 yaitu :
1) Hepatitis B yang masih aktif ( hepatitis B kronik Aktif). HbsAg
positif dengan DNA HBV lebih dari 105kopi/ml dan didapatkan
kenaikan ALT yang menetap atu intermitten. Menurut status HbeAg
pasien dikelompokan menjadi hepatitis B kronik HbeAG positif dan
Hepatitis B kronik HbeAg negatif.
2) Carier HBV inaktif. Pada kelompok ini HbsAg positif dengan titer
DNA yang rendah yaitu < 105 kopi/mL. Pada pasien menunjukan
konsentrasi ALT yang normal dan tidak didapatkan keluhan.
Pasien dengan penyakit hepatitis B kronik bisa terjadi toleransi
sistem imun atau pasien memiliki infeksi kronik yang inaktif tanpa adanya
tanda penyakit tersebut aktif, biasanya asimptomatik.
Pasien dengan hepatitis kronik aktif , selama fase replikasi dapat
menunjukan gejala gejala sebagai berikut  medscape
 Gejala mirip pada hepatitis akut
 Mudah lelah
 Penurunan nafsu makan
 Mual
 Nyeri perut kanan atas
Jika muncul penyakit yang progresif dapat muncul gejala sebagai
berikut :
 Dekompensasi hepar
 Ensepalopati hepatikum
 Penurunan kesadaran
 Ganngguan tidur
 Coma
 Ascites
 Perdarahan saluran cerna dan gangguan pembekuan darah
 21

Gambaran Histopatologis Hepatitis B Kronik

Pada segitiga portal terdapat infiltrasi sel radang terutama limfosit dan sel
plasma, dapat terjadi fibrosis yang yang makin meningkat sesuai dengan derajat
keparahan penyakit. Sel radang dapat masuk ke lobulus sehingga terjadi erosi
limiting plate,sel-sel hati dapat mengalami degenarsi baloning, dan dapat terjadi
badan asidofil. Pada pasien hepatitis B kronik jarang didapatkan gambaran
kolestasis. Belakangan di buat suatu pembagian baru berdasarkan skor yang
menunjukan intensitas nekrosis (grade)dan progresi struktural penyakit hati
(stage) yang dinyatakan dalam bentuk kuantitatif yang lebih sederhana dan lebih
sering dipakai.
Berikut ini rincian dari sistem skor tersebut :
1) Aktifitas peradangan portal dan lobular
Tabel.1 Aktifitas peradangan portal dan lobular
Grade Patologi
0 Tidak ada peradangan portal atau peradangan portal minimal
1 Peradangan portal tanpa nekrosis atau peradangan lobulus tanpa
nekrosis
2 Limiting plate necrosis ringan (Interface Hepatitis ringan) dengan atau
nekrosis lobular yang bersifat fokal
3 Limting plate necrosis sedang atau interface hepatitis sedang dan atau
nekrosis fokal berat (confluent necrosis)
4 Limiting plate necrosis berat (Interface hepatitis berat) dan atau bridging
necrosis
2) Fibrosis
Tabel 2. fibrosis
Stage Patologi
0 Tidak ada fibrosis
1 Fibrosis terdapat pada zona portal yang melebar
2 Pembentukan septa periportal atau septa portal-portal dengan arsitektur
yang masih utuh
3 Distorsi arsitektur (Fibrosis septa bridging) tanpa sirosis yang jelas
4 Kemungkinan sirosis atau pasti sirosis
 22

2.2.9. Diagnosis Hepatitis B

Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Anamnesis umumnya tanpa keluhan, perlu digali
riwayat transmisi seperti pernah transfusi, seks bebas, riwayat sakit
kuning sebelumnya. Pemeriksaan fisik didapatkan hepatomegali.
Pemeriksaan penunjang terdiri dari pemeriksaan laboratorium, USG
abdomen dan Biopsi hepar.Pemeriksaan laboratorium pada VHB terdiri
dari pemeriksaan biokimia, serologis, dan molekuler Pemeriksaan USG
abdomen tampak gambaran hepatitis kronis, selanjutnya pada biopsi
hepar dapat menunjukkan gambaran peradangan dan fibrosis hati. Buku
patfis
Pemeriksaan Kimia Klinik
Pemeriksaan kimia darah pada pasien hepatitis B kronik yan
dilakukan adalah pemeriksaan tes fungsi hati (LFT), termasuk dalam
pemeriksaan ini yaitu level Alanin amino transferase (ALT), dan atau
aspartat amino transferase (AST), alkaline phospatase (ALP), dan Gamma
Glutamyl Transpeptidase (GGT), kemudian pemeriksaan total bilirubin dan
bilirubin direk, albumin dan pengukuran INR. Darah rutin, gambaran darah
tepi dan tes koagulasi juga perlu dilakukan.(medscape). Konsentrasi ALT
biasanya lebih tinggi daripada AST namun bisa sebaliknya jika sudah
berkembang menjadi sirosis. Penurunan albumin serum dan pemanjangan
PT dan diikuti peurunan jumlah trombosit juga mengindikasikan
perkembangan menjadi sirosis. Konsentrasi ALT serum biasanya digunakan
untuk memantau perkembangan penyakit dan merupakan kriteria penting
untuk indikasi terapi pada pasien. Pasien dengan infeksi HBV baik dengan
konsentrasi serum ALT normal maupun meningkat menunjukan adanya
nekroinflamsi ringan ataupun tidak adanya nekroinflamasi pada biopsi hati.
 23

Pemeriksaan Serologi
Indikator serologi awal dari VHB akut dan kunci diagnosis
penanda infeksi VHB kronik adalah HBsAg, dimana infeksi bertahan di
serum >6 bulan .Pemeriksaan HBsAg berhubungan dengan selubung
permukaan virus. Sekitar 5-10% pasien, HBsAg menetap di dalam
darah yang menandakan terjadinya hepatitis kronis atau carrier ( jurnal
management)
Setelah HBsAg menghilang, anti-HBs terdeteksi dalam serum
pasien dan terdeteksi sampai waktu yang tidak terbatas sesudahnya.
Karena terdapa variasi dalam waktu timbulnya anti-HBs, kadang
terdapat suatu tenggang waktu (window period) beberapa minggu atau
lebih yang memisahkan hilangnya HBsAg dan timbulnya anti-HBs. Selama
periode tersebut, anti HBc dapat menjadi bukti serologik pada infeksi VHB.
Hepatitis B envelope antigen( HbeAg) merupakan peptida yang
berasal dari core virus, ditemukan hanya pada serum dengan HBsAg
positif. Penanda HBeAg timbul bersamaan dengan dihasilkannya DNA
polimerase virus sehingga lebih menunjukkan terjadinya replikasi virus
dan jika menetap kemungkinan akan menjadi penyakit hati kronis.
Tes-tes yang sangat sensitif telah banyak dikembangkan secara luas
untuk menegakkan diagnosis Hepatitis B dalam kasus-kasus ringan, sub
klinis atau yang menetap .Beberapa metode yang digunakan untuk
mendiagnosis hepatitis adalah Immunochromatography (ICT), ELISA,
EIA, dan PCR. Metode EIA dan PCR tergolong mahal dan hanya tersedia
pada laboratorium yang memiliki peralatan lengkap. Peralatan rapid
diagnostic ICT adalah pilihan yang tepat digunakan karena lebih murah
dan tidak memerlukan peralatan kompleks (Rahman et al, 2008).
 24

Gambar 6. Serologi virus Hepatitis B

Pemeriksaan Molekuler
Pemeriksaan molekuler menjadi standar pendekatan secara
laboratorium untuk deteksi dan pengukuran DNA VHB dalam serum
atau plasma. Pengukuran kadar secara rutin bertujuan untuk
mengidentifikasi carrier, menentukan prognosis, dan monitoring efikasi
pengobatan antiviral.
Metode pemeriksaannya antara lain:
1. Radioimmunoassay (RIA) mempunyai keterbatasan karena waktu
paruh pendek dan diperlukan penanganan khusus dalam prosedur
kerja dan limbahnya.
2. Hybrid Capture Chemiluminescence (HCC) merupakan teknik
hibridisasi yang lebih sensitif dan tidak menggunakan radioisotop
karena sistem deteksinya menggunakan substrat chemiluminescence.
3. Amplifikasi signal (metode branched DNA/bDNA) bertujuan untuk
menghasilkan sinyal yang dapat dideteksi hanya dari beberapa
target molekul asam nukleat.
4. Amplifikasi target (metode Polymerase Chain Reaction/PCR) telah
dikembangkan teknik real-time PCR untuk pengukuran DNA VHB.
 25

Amplifikasi DNA dan kuantifikasi produk PCR terjadi secara

bersamaan dalam suatu alat pereaksi tertutup (Hardjoeno, 2007).
Pemeriksaan amplifikasi kuantitatif (PCR) dapat mendeteksi kadar
VHB DNA sampai dengan 102 kopi/mL, tetapi hasil dari pemeriksaan
ini harus diinterpretasikan dengan hati-hati karena ketidakpastian arti
perbedaan klinis dari kadar VHB DNA yang rendah. Berdasarkan
pengetahuan dan definisi sekarang tentang Hepatitis B kronik,
pemeriksaan standar dengan batas deteksi 105-106 kopi/mL sudah
cukup untuk evaluasi awal pasien dengan Hepatitis B kronik. Untuk
evaluasi keberhasilan pengobatan maka tentunya diperlukan standar
batas deteksi kadar VHB DNA yang lebih rendah dan pada saat ini adalah
yang dapat mendeteksi virus sampai dengan <104 kopi/mL

2.2.10. Penatalaksanaan Hepatitis B

 Evaluasi awal dan pemantauan

1) Hepatitis B kronik dengan HBeAg-positif, HBV DNA >105
kopi/mL (bila ada), dan ALT normal
- periksa ALT setiap 3-6 bulan
- jika ALT > 1-2 kali BAN N, periksa ALT setiap 1-3 bulan
- jika dalam tindak lanjut ALT naik menjadi > 2 kali BANN
selama 3-6 bulan dan disertai HBeAg (+), HBV DNA >105
kopi/mL, pertimbangkan untuk biopsi hati dan terapi.
2) Status HBsAg pengidap inaktif (HBeAg -, kalau dapat
diperiksa HBV DNA -)
- tes ALT setiap 6-12 bulan
- jika ALT naik > 1-2 kali BAN N, periksa serum HBV DNA dan
pastikan bukan disebabkan oleh hal yang lain pertimbangkan
skrining KHS pada populasi yang berisiko
 Pengobatan
Tujuan utama dari pengobatan hepatitis B kronik adalah untuk
mengeliminasi atau menekan secara permanen HBV. Hal ini akan
mengurangi patogenitas dan infektivitas, dan akhirnya menghentikan
 26

atau mengurangi nekroinflamasi hati. Dalam istilah klinis, tujuan

jangka pendek adalah mengurangi inflamasi hati, mencegah terjadinya
dekompensasi hati, menghilangkan HBV-DNA (dengan serokonvers
HBeAg ke anti-HBe pada pasien HBeAg positif) dan normalisasi
ALT pada akhir atau 6-12 bulan setelah akhir pengobatan.
Tujuan jangka panjang adalah mencegah terjadinya hepatitis flare
yang dapat menyebabkan dekompensasi hati, perkembangan ke arah
sirosis dan/atau HCC, dan pada akhirnya memperpanjang usia,
Obat yang tersedia dan telah diterima diberbagai negara adalah
interferon a (IFN konvensional), pegylatec interferon a-2a,
lamivudine, adefovir dipivoxil dan entecavir. Thymosin a-1 juga telah
diterima dibeberapa negara khususnya di Asia.
1. Interferon a (IFN-a) konvensional
Pada pasien yang positif HBeAg dengan ALT yang lebih besar 3>
dari BANN, respons angka keberhasilan 6-12 bulan setelah
akhir terapi interferon adalah sekitar 30-40% dibandingkan 10-
20% pada kontrol Pemberian interferon 4,5 mu atau 5 mu
seminggu 3x selama 4-6 bulan dapat efektif pada orang
Oriental (Asia) tetapi angka keberhasilan sedikit lebih rendah
dibanding orang Kaukasia (Eropa).
Penderita hepatitis B kronik aktif dengan HBeAg negatif, anti
HBe positif, HBV-DNA positif juga memberikan respons selama
terapi interferon, tetapi biasanya terjadi relaps pada akhir terapi.
Pengobatan ulangan dengan IFN-( menunjukkan angka
keberhasilan respons 20- 40% baik pada HBeAg positif maupun
negatif.
Pengobatan interferon biasanya berhubungan dengan efek
samping seperti flu-like symptoms,neutropenia, trombositopenia,
yang biasanya masih dapat ditoleransi, namun kadang-kadang
perlu dilakukan modifikasi dosis.Terapi interferon yang
menginduksi hepatitis flare dapat menyebabkan dekompensasi
 27

pada pasien dengan sirosis dan dapat berbahaya bagi pasien

dengan dekompensasi hati .Lama terapi interferon 4-6 bulan
2. Pegylatec interferon a-2a
Sebagai imunomodulator,pegylated interferon a akan mengaktivasi
makrofag, sel natural killer (NK) dan limfosit T sitotoksik serta
memodulasi pembentukan antibodi yang akan meningkatkan
respon imun host untuk melawan virus hepatitis B. Sedangkan
aktivitas anti-virus dilakukan dengan menghambat replikasi
virus hepatitis B secara langsung melalui aktivasi endo-
ribonuclease, elevasi protein kinase dan induksi 2’,5’-
oligodenylate synthetase. Pada saat ini yang telah diterima sebagai
obat untuk hepatitis B Kronis adalah pegylated interferon a-2a
(40 KD). Pegylated interferon a-2 b (12 KD) belum diteliti
dengan baik untuk penderita hepatitis B kronik HBeAg negatif,
dan belum diterima sebagai obat standar untuk Hepatitis B kronis.
3. Lamivudine
Lamivudine menunjukkan efektifitas supresi HBV DNA,
normalisasi ALT, dan perbaikan secara histologi baik pada HBeAg
positif dan HBeAg negatif / HBV DNA positif. Pada penderita
dengan HBeAg (+) yang diterapi selama satu tahun dengan
lamivudine (100 mg per hari) menghasilkan serokonversi
HBeAg dengan perbandingan kadar ALT sebelum terapi : 64%
(vs. 14% sebelum terapi) pada pasien dengan ALT dengan 5x
BANN, 26% (vs. 5% sebelum terapi) pada pasien dengan
ALT 2-5x BANN, dan hanya 5% (vs. 2% sebelum terapi)
pada pasien dengan ALT <2x BANN.
Dengan kata lain, penderita dengan respons imun terhadap HBV
yang lebih kuat memberikan respons yang lebih baik terhadap efek
langsung anti virus pada terapi lamivudine. Pasien anak juga
memberikan respons yang sama.Hepatitis flare kadang dapat
terjadi jika lamivudine dihentikan sebelum serokonversi HBeAg
4. Adefovir dipivoxil
 28

Adefovir dipivoxil adalah nukleosida analog dari adenosine

monofosfe setelah menjadi bentuk aktifnya akan bekerja
langsung menghamb DNA polymerase dengan tempat ikatan yang
berbeda dengan lamivudin.
Adefovir difosfat bekerja menghambat HBV polymerase deng«
berkompetisi langsung dengan substrat endogen deoksiadenosin
trifosf dan setelah berintegrasi dengan HBV-DNA sehingga
pembentuk rantai DNA virus hepatitis B terhenti.
Efektifitas adefovir dipivoxil sudah diteliti pada pasien baru
hepatitis dengan replikasi virus yang aktif, pada pasien yang gagal
dengi lamivudine, pasien pasca transplantasi hati hingga pasien
dengan dekompensasi hati maupun yang dengan koinfeksi
dengan HIV. Adefo difosfat bekerja menghambat HBV
polymerase dengan berkompet langsung dengan substrat
endogen deoksiadenosin trifosfat dan setel; berintegrasi dengan
HBV-DNA sehingga pembentukan rantai DNA vir hepatitis B
terhenti.
5. Entecavir
Entecavir adalah analog nukleosida guanosin yang menghambat
replikasi virus melalui tiga jalur yaitu : priming, negative strand
synthesis, dan positive strand synthesis, dengan demikian produksi
double stranded viral DNA akan sangat menurun.
6. Thymosin a-1
Hanya sedikit penelitian yang telah menganalisis thymosin a1.
Pada satu penelitian diperlihatkan bahwa respons pemberian
subkutan 1,6 mg 2 x/minggu selama 6 bulan adalah 40 %
dibandingkan 9 % pada kontrol. Masih diperlukan penelitian
yang lebih luas untuk membuat kesimpulan lebih pasti.

 Indikasi pengobatan
Data sampai saat ini menunjukkan bahwa pasien dengan
ALTyang persisten normal memberikan respon pengobatan yang tidak
 29

baik dengan semua obat yang tersedia, dengan demikian pada penderita
ini tidak perlu diberi terapi antivirus namun harus dipantau kadar ALT
setiap 3 - 6 bulan. Pasien HBeAg (+) dengan kadar ALT ³ 2 x
BAN N (batas atas nilai normal) sedikitnya dalam masa
pengamatan 1 bulan dapat segera diberikan pengobatan antivirus.
Penderita hepatitis B kronik dengan HBeAg(-), anti HBe(+), kadar
HBV DNA > 100.000 kopi/ml dan kadar ALT >2 x BAN N diberi
terapi anti virus.
 Kapan terapi antivirus dihentikan?
Interferon a konvensional diberikan selama 4-6 bulan, untuk pasi
non responders dan HBeAg negatif, pengobatan dapat diterusk;
selama 12 bulan. Pegylated interferon a-2a, diberikan selama 6 bulan
pada pasi HBeAg positif dan 12 bulan pada pasien HBeAg negal
Dianjurkan juga untuk melakukan pengawasan selama 6-12 bulan
setelah berakhirnya terapi interferon untuk melihat adanya respon
lambat atau perlunya terapi yang lain. Pada umumnya pengobatan
analog nukleosida diberikan minimal Sc tahun, pada pasien HBeAg
positif obat dihentikan bila telah tercapai serokonversi dengan kadar
HBV-DNA yang tidak terdeteksi pada d kali pemeriksaan dalam
jangka waktu enam bulan. Pada pasien HB& negatif, obat dapat
dihentikan bila kadar ALT telah normal dan kadar HBV-DNA tidak
terdeteksi (<103kopi/mL) 3 kali pemeriksaan dalam jangka minimum 6
bulan. Melihat kenyataan bahwa akan muncul varian YMDD
selama perpanjangan terapi lamivudin, maka dianjurkan untuk
menghentikan terapi sesegera mungkin setelah pasien mengalami
serokonversi HBeAg disertai dengan menghilangnya HBV-DNA
(dengan menggunakan metode PCR atau <105 kopi/mL) dalam 2
pemeriksaan berturut-turut minimal berjarak 3 bulan. HBV-DNA tidak
selalu harus diperiksa. Untuk pasien dengan HBeAg negatif yang
mendapat pengobatan lamivudine lamanya pengobatan yang optimal
tidak diketahui dan keputusan untuk menghentikan pengobatan harus
 30

ditentukan berdasarkan respons klinik dan beratnya penyakit hati yang

mendasarinya.

Gambar 7.Algoritma tatalaksana Hepatitis

 31

 Upaya pencegahan
Upaya preventif merupakan hal terpenting karena merupakan
upaya yang paling cost-effective. Secara garis besar, upaya preventif
dibagi dua yaitu upaya yang bersifat umum dan upaya yang lebih
spesifik (imunisasi HBV).
 Kebijakan Preventif Umum
1. Uji tapis donor darah dengan uji diagnostik yang sensitif.
2. Sterilisasi instrumen secara adekuat-akurat. Alat dialisis
digunakan secara individual. Untuk pasien dengan HVB
disediakan mesin tersendiri. Jarum disposable dibuang ke
tempat khusus yang tidak tembus jarum.
3. Tenaga medis senantiasa mempergunakan sarung tangan.
4. Perilaku seksual yang aman.
5. Penyuluhan agar para penyalah guna obat tidak memakai jarum
secara bergantian
6. Mencegah kontak mikrolesi, menghindar dari pemakaian alat
yang dapat menularkan HVB (sikat gigi, sisir), berhati-hati dalam
menangani luka terbuka.
7. Skrining ibu hamil pada awal dan pada trimester ke-3
kehamilan, terutama ibu yang berisiko terinfeksi HVB. Ibu
hamil dengan HVB (+) ditangani terpadu. Segera setelah lahir
bayi di-imunisasi aktif dan pasif terhadap HVB.
8. Skrining populasi risiko tinggi tertular HVB (lahir di daerah
hiperen- demis, homoseksual, heteroseksual, pasangan seks
berganti-ganti, tenaga medis, pasien diálisis, keluarga dari
penderita HVB kronis, kontak seksual dengan penderita HVB).
 32

Gambar 8. Algoritma Profilaksis Pasca paparan

 33

 Kebijakan Preventif Khusus

Imunisasi Pasif
1. Pemberian HBIg bukan merupakan upaya profilaksis pra paparan
2. Pemberian HBIg untuk profilaksis pasca paparan terindikasi bila
a. terpapar sumber penularan HBsAg (+) atau diduga keras /
berisiko tinggi terinfeksi HBV
b. orang yang terpapar belum pernah imunisasi HBV atau belum
memiliki anti HBs
3. HBIg dianjurkan untuk diberikan kepada neonatus terlahir dari ibu
HBV (+), tenaga kesehatan terpapar darah pengidap HBV, dan
kontak seksual dengan pengidap HBV HBIg diberikan < 48 jam
pada needle stick injury, < 14 hari pada kontak seksual
Imunisasi Aktif
Tujuannya adalah memotong jalur transmisi melalui program
imunisasi bayi baru lahir dan kelompok risiko tinggi tertular HBV.
Tujuan akhirnya adalah (1) menyelamatkan nyawa minimal 1 juta
jiwa/tahun; (2) menurunkan risiko KHS akibat HBV; dan (3) eradikasi
virus.
Sasaran dan strategi imunisasi aktif HBV
Prioritas utama adalah bayi baru lahir. Vaksinasi diberikan segera
setelah lahir dalam waktu 12 jam pertama. Keuntungan strategi ini
adalah memotong transmisi dini HBV dan meningkatkan cakupan
imunisasi.
Sasaran lainnya adalah:
• Semua bayi dan anak, remaja, yang belum pernah imunisasi (catch
up immunization). Anak yang belum pernah imunisasi, harus
secepatnya menjalani catch up immunization, paling lambat
usia 11-12 tahun. Imunisasi pada usia pra-pubertas dikaitkan
dengan pola perilaku yang dapat meningkatkan risiko HBV.
 Individu berisiko terpapar HBV berdasarkan profesi kerja yang
bersangkutan.
 Orang dewasa berisiko tertular HBV.
 34

 Tenaga medis dan staf lembaga cacat mental.

 Pasien hemodialisis (imunisasi diberikan sebelum terapi dialisis
Dimulai)
 Pasien yang membutuhkan transfusi darah/produk darah seca
berulang.
 Penyalah guna obat.
• Homoseksual dan biseksual, pekerja seks komersial, orang yang
terjangkit penyakit akibat seks (STD), heteroseksual dengan
pasangberganti-ganti.
• Kontak serumah dan kontak seksual dengan pengidap HBV.
• Populasi dari daerah insidens tinggi HBV.
• Individu yang bepergian ke area endemis HBV.
• Kandidat transplantasi (imunisasi diberikan pra transplantasi).
 Konseling Hepatitis
Pengidap hepatitis B harus diberi pengarahan sebab berisiko
menularkan kepada orang lain. Konseling harus termasuk
pencegahan penularan melalui hubungan seksual, perinatal, dan risiko
penularan akibat kecerobohan melalui tetesan darah yang
mengkontaminasi lingkungan.
Anggota keluarga yang berisiko terinfeksi HBV harus divaksinasi HBV
jika ditemukan hasil HBsAg (-) dan anti HBs (-) pada
pemeriksaan serologi. Skrining harus dilakukan dengan melakukan
pemeriksaan HBsAg dan anti-HBs. Vaksinasi dari pasangan seksual
telah menunjukkan hasil yang efektif dalam mencegah terjadinya
penularan HBV secara seksual. Pasangan seksual tetap harus
diperiksa dan divaksinasi terhadap hepatitis B jika ditemukan
seronegatif. Untuk pasangan seksual tetap atau tidak tetap, yang
belum diperiksa HBsAg & anti HBs, atau belum lengkap
imunisasinya, metode perlindungan penghalang pada waktu
hubungan seksual, harus diterapkan (lihat bab Preventif)
Rekomendasi konseling untuk pencegahan penularan Hepatitis B dari
individu dengan infeksi kronik HBV :
 35

1) Pasien dengan infeksi Hepatitis B harus diberi penjelasan mengenai

pencegahan penularan HBV.
2) Orang-orang yang kontak secara seksual dan tinggal di dalam
rumah tangga pengidap, harus diperiksa petanda HBV (HBsAg dan
anti-HBs) dan jika negatif, akan diberi vaksinasi hepatitis B.
3) Booster imunisasi untuk hepatitis B tidak dianjurkan.
4) Orang yang berisiko terinfeksi HBV seperti bayi dari ibu
HBsAg positif, tenaga kesehatan dan pasien yang menjalani dialisis
harus diperiksa anti HBs.
5) Bayi dari ibu dengan infeksi harus diperiksa setelah 3 bulan
vaksinasi lengkap (3 kali).
6) Tenaga kesehatan diperiksa anti HBs 1 bulan setelah vaksinasi
lengkap.
7) Pasien hemodialisis dan pasien imunokompromais harus diperiksa
anti HBs setiap tahunnya.
8) Pemakaian alkohol harus dihentikan
9) Pasien terinfeksi hepatitis B dengan ALT normal, anti HBe (+) dan
HBV DNA (-), boleh bekerja penuh seperti biasa.

2.2.11. Prognosis Hepatitis B

Diperkirakan didunia 1 juta orang meninggal tiap tahunnya oleh karena
penyakit hepatitis B, termasuk paling sedikit 5000 orang di Amerika
serikat.
Prognosis Positif terjadi apabila :
Pasien dengan HbeAg negatif atau hilang nya antigen tersebut dan
pasien yang DNA HBV tidak terdeteksi yang mempunyai karakteristik
sebagai berikut :
 Progresifitas penyakit yang pelan
 Meningkatnya harapan hidup tanpa komplikasi
 Menurunnya kemungkinana HCC dan sirosis
 Kemajuan tanda klinis dan dan biokimia setelah
dekompensasi
 36

Karsinoma hepatoseluler
Hepatitis B kronik merupakan kontributor berkembangnya
karsinoma hepatoseluler. Penelitian terbaru menunjukan bahwa level
DNA HBV , yang mengindikasikan replikasi virus adalah prediktor
terkuat dalam perkembangan menjadi sirosis dan KHS dibandingkan
faktor viral yang lain.
Beberapa faktor risiko karsinogenesis adalah sebagai berikut
 Usia lanjut
 Eksposur Aflatoxin
 Alkohol
 Koinfeksi dengan HCV dan HDV
 Status imun
 Genotip
 Mutasi core dan precore
 Sirosis
 Trombositopenia
Glomerulonefritis
Prognosis infeksi hepatitis B terhadap renal tergantung beberapa
faktor, meliputi usia dan respon terapi.
 37

BAB III
PEMBAHASAN

Seorang laki-laki usia 28 tahun didiagnosa menderita infeksi virus hepatitis

B kronik. Pasien datang dengan keluhan utama mual. Keluhan mual dapat
disebabkan karena ada gangguan di sistem pencernaan maupun pada penyakit
hati. Dari anamnesis didapatkan adanya keluhan mual, nafsu makan
menurun,sakit kepala dan demam yang hilang timbul, mata berwarna kuning
yang merupakan gejala umum dari hepatitis.1, 5, 7
Kecurigaan mual pada pasien
disebabkan oleh penyakit hati yang dalam hal ini adalah hepatitis. dan bukan
karena sebab lain didukung oleh tidak adanya keluhan muntah, gangguan BAB,
merupakan keluhan dari penyakit pada saluran pencernaan; tidak adanya keluhan
buang air kecil sedikit (dapat merupakan gejala dari gagal ginjal); tidak ada BAB
hitam, BAB darah segar, dan muntah darah (merupakan beberapa gejala dari
hipertensi portal sirosis). Diagnosa infeksi virus hepatitis B Kronik pada pada
pasien didukung riwayat penyakit dahulu periksa HbsAg dengan hasil positif pada
tahun 2012. Dari riwayat keluarga juga ditemukan adanya orang tua pasien yang
positif menderita hepatitis Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya sklera ikterik
yang merupakan tanda umum dari penyakit hati.1, 5, 7
Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan HbsAg 21,78 yang sesuai dengan keadaan infeksi virus
Hepatitis B.5, 7, 23
Pada pemeriksaan HbeAg didapatkan hasil negatif dan
pemeriksaan LFT didapatkan hasil normal.Pada pemeriksaan USG terakhir
didapatkan gambaran Fatty Liver atau perlemakan hati.
Berdasarkan algoritma pendekatan diagnosis anemia hipokromik mikrositer,
langkah pertama yang dilakukan adalah pemeriksaan besi serum. Hasil
pemeriksaan laboratorium pada pasien ini menunjukkan penurunan besi serum
dengan nilai 15 µg/dL. Ada dua kemungkinan diagnosis anemia hipokromik
mikrositer dengan penurunan besi serum, yaitu anemia defisiensi besi dan anemia
penyakit kronik. Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat menderita penyakit
kronik, seperti keganasan, penyakit ginjal, penyakit jantung, dan infeksi kronik.
Untuk membedakan kedua jenis anemia tersebut, dilakukan langkah berikutnya,

43
 38

yaitu pemeriksaan TIBC dan feritin. Hasil pemeriksaan pada pasien ini
menunjukkan nilai feritin yang menurun, yaitu 13,73 µg/L dan nilai TIBC
meningkat, yaitu 356 µg/dL. Hasil ini lebih mengarah kepada diagnosis anemia
defisiensi besi.
Berdasarkan kriteria diagnosis anemia defisiensi besi (modifikasi kriteria
Kerlin et al), pasien ini dapat digolongkan ke dalam diagnosis anemia defisiensi
besi. Ringkasan hasil laboratorium yang mendukung diagnosis ditampilkan dalam
tabel 4.

Tabel 4. Kriteria diagnosis anemia defisiensi besi10

Kriteria Diagnosis Data Pasien
Anemia hipokromik mikrositer pada hapusan darah MCV 74,4 g/dL
tepi, atau MCV <80 fL dan MCHC <31 g/dL MCHC 30.0 g/dL
dengan salah satu dari a,b,c, atau d
a. Dua dari tiga parameter di bawah ini:
Besi serum <50 µg/dL 15 µg/dL
TIBC >350 µg/dL 356 µg/dL
Saturasi transferin <15% 4,21 %
b. Feritin serum <20 µg/L 13,73 µg/L
c. Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia Tidak diperiksa
(Perl’s stain) menunjukkan cadangan besi
negative
d. Dengan pemberian sulfas serous 3x200 mg/hari Tidak dilakukan
(atau preparat besi lain yang setara) selama 4
minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin >2
g/dL.

Setelah diagnosis anemia defisiensi besi ditegakkan, langkah selanjutnya

adalah menentukan penyebab defisiensi besi. Kemungkinan penyebab defisiensi
besi adalah berkurangnya asupan besi, meningkatnya kebutuhan, dan kehilangan
besi akibat perdarahan kronik.10, 13 Berdasarkan hasil anamnesis, pasien mengaku
makanan yang rutin dikonsumsi mengandung zat besi yang cukup (daging merah,
 39

ikan, sayuran hijau). Selain itu, pasien tidak sedang hamil dan menyusui, sehingga
kebutuhan akan zat besinya tidak meningkat. Pasien menyangkal adanya
perdarahan saluran napas dan perdarahan saluran kemih. Pasien juga menyangkal
adanya kelainan pada siklus menstruasinya.
Pasien memiliki riwayat mengonsumsi obat anti nyeri setiap hari selama
satu tahun. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri epigastrium dan mual. Hal ini
menimbulkan kecurigaan terhadap gastropati OAINS. Gastropati OAINS
memiliki manifestasi klinis bervariasi, dari tanpa gejala; gejala ringan dengan
manifestasi tersering dispepsia, heartburn, abdominal discomfort, dan nausea;
hingga gejala berat seperti tukak peptik, perdarahan, perforasi. Perdarahan kronik
saluran cerna yang merupakan salah satu manifestasi gastropati OAINS, dapat
menyebabkan anemia defisiensi besi.14, 24
Dari hasil anamnesis, pasien
menyangkal adanya muntah darah atau BAB berwarna hitam yang merupakan
manifestasi perdarahan saluran cerna bagian atas. Namun kecurigaan terhadap
perdarahan saluran cerna bagian atas belum dapat dihilangkan. Diperlukan
pemeriksaan tambahan untuk melihat apakah adanya darah samar pada tinja. Pada
kasus ini, sudah dilakukan pemeriksaan benzidine test dengan hasil negatif. Ada
beberapa hal yang dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan benzidine, salah
satunya diet dan obat-obatan. Tiga hari sebelum pengambilan sampel, pasien
menjalani diet khusus benzidine test untuk mengurangi kemungkinan hasil positif
palsu. Namun, pemberian antasida pada pasien ini tidak dihentikan sehingga dapat
memberikan hasil negatif palsu. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa terdapat
kemungkinan hasil negatif palsu pemeriksaan darah samar tinja pada perdarahan
saluran cerna bagian atas. Hal ini salah satunya adalah karena hemoglobin
mengalami perubahan menjadi protoporfirin dalam perjalanannya sepanjang
saluran cerna. Untuk itu, diperlukan pemeriksaan lanjutan untuk memastikan
adanya perdarahan saluran cerna bagian atas, salah satunya dengan EGD. Pada
kasus ini, pasien menolak dilakukannya EGD, sehingga kemungkinan penyebab
anemia defisiensi besinya belum dapat ditentukan.
Hasil pemeriksaan radiologi pasien menunjukkan gambaran spondilolistesis
vertebra lumbal 4-5. Penatalaksanaan spondilolistesis dibagi menjadi operatif dan
non operatif. Pada pasien ini rencananya akan dilakukan operasi PSRS. Tindakan
 40

operatif ini dilakukan karena rasa nyeri mengganggu aktivitas pasien. Rasa nyeri
ini membuat pasien mengonsumsi anti nyeri sehingga dapat menyebabkan
gastropati yang pada akhirnya dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.
 41

DAFTAR PUSTAKA

1. Bakta I. Pendekatan terhadap Pasien Anemia, 6 ed. Dalam: Setiati S, Alwi I,

Sudoyo A, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Hematologi. Jakarta:
Interna Publishing, 2014:2575-82.
2. Longmore M, Wilkinson I, Baldwin A, Wallin E. Oxford Handbook, 9 ed.
Oxford: Oxford University Press, 2014.
3. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and
assessment of severity: Vitamin and Mineral Nutrition Information System,
2011.
4. Perkins S. Diagnosis of anemia. Dalam: Kjeldsberg C, Bahler D, Blaylock R,
editors. Practical Diagnosis of Hematologic Disorders. Chicago: ASCP Press,
2006:1-16.
5. Anemia: General Considerations. Dalam: Beck N, editor. Diagnostic
Hematology. Pretoria: Springer, 2009:211.
6. Erythropoiesis and Anaemia. Dalam: d'Onofrio G, Zini G, editors.
Morphology of Blood Disorders. West Sussex: Wiley Blackwell, 2015:132.
7. Barth D, Hirschmann JV. Anemia. Dalam: Tkachuk DC, Hirschmann JV,
editors. Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology. Philadelphia: Lippincott
Williams de Wilkins, 2007:11,12,19,31.
8. Tkachuk DC, Chun K, Hirschmann JV. Mylodysplastic Syndromes. Dalam:
Tkachuk DC, Hirschmann JV, editors. Wintrobe’s Atlas of Clinical
Hematology Philadelphia: Lippincott Williams de Wilkins, 2007:100.
9. Harper J. Iron deficiency anemia, 2015.
10. Bakta I, Suega K, Dharmayuda T. Anemia Defisiensi Besi, 6 ed. Dalam:
Setiati S, Alwi I, Sudoyo A, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Hematologi. Jakarta: Interna Publishing, 2014:2589-99.
11. Supandiman I, Sumantri R, Fadjari T, Fianza P, Oehadian A. Pedoman
diagnosis dan terapi hematologi onkologi medik. Bandung: Q-
Communication, 2003:1-5.
12. WHO. Iron Deficiency Anaemia, 2001.
 42

13. Alwi I, Salim S, Hidayat R, Kurniawan J, Tahapary D. Penatalaksanaan di

Bidang Ilmu Penyakit Dalam Panduan Praktik Klinis. Jakarta: Interna
Publishing, 2015:455-60.
14. Zhu A, Kaneshiro M, Kaunitz J. Evaluation and treatment of iron deficiency
anemia: A gastroenterological perspective. Dig Dis Sci 2010;55:548-59.
15. Miwa H, Ghoshal U, Gonlachanvit S. Asian consensus report on functional
dyspepsia. J Neurogastroenterol Motil 2012;18:150-68.
16. Ford A, Moayyedl P. Dyspepsia. Curr Opin Gastroenterol 2013;29:662-8.
17. Choung R, Talley N. Novel mechanism in functional dyspepsia. World J
Gastronterol 2006;12:673-7.
18. Futagami S, Shimpuku M, Yin Y. Pathophysiology of functional dyspepsia. J
Nippon Med Sch 2011;78:280-5.
19. Kelompok Studi Helicobacter pylori Indonesia. Konsensus Nasional
Penatalaksanaan Dispepsia dan Infeksi Helicobacter pylori. Dalam:
Simadibrata M, Makmun D, Abdullah M, et al., editors: Perkumpulan
Gastroenterologi Indonesia, 2014.
20. Japardi I. Spondilolistesis: USU, 2002.
21. Perhimpunan Spesialis Bedah Saraf Indonesia. Modul Spondilolistesis:
Perspebsi, 2004.
22. Froese B. Lumbar spondylolysis and spondylolisthesis clinical presentation.
In: Kishner S, Talavera F, Foye P, editors, 2014.
23. Greer JP, Arber DA, Glader B, et al. Wintrobe's Clinical Hematology:
Wolters Kluwer Health, 2013.
24. Gosal F, Paringkoan B, Wenas N. Patofisiologi dan penanganan gastropati
obat antiinflamasi nonsteroid. J Indon Med Assoc 2012;62:444-9.