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Clin Res Cardiol Suppl 4:3–51 (2009)

DOI 10.1007/s11789-009-0051-6

T. Buck (federführend) Manual zur Indikation und Durchführung


O.-A. Breithardt
L. Faber
W. Fehske
der Echokardiographie
F. A. Flachskampf
A. Franke
A. Hagendorff
R. Hoffmann
I. Kruck
H. Kücherer
T. Menzel
K. Pethig
K. Tiemann
J.-U. Voigt
F. Weidemann
U. Nixdorff

Priv.-Doz. Dr. Thomas Buck ()) Gliederung


Westdeutsches Herzzentrum Essen
Abt. Kardiologie
Universitätsklinikum Essen
A Allgemeine Empfehlungen . . . . . . . . . . . . . 4
Universitätsklinikum Duisburg-Essen 1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Hufelandstrasse 55 2 Allgemeine Empfehlungen zur Durchführung
45122 Essen
E-mail: thomas.buck@uk-essen.de der echokardiographischen Untersuchung . . . . 4
2.1 Mindestanforderungen an eine echokardio-
Priv.-Doz. Dr. Ole-A. Breithardt, Klinikum Coburg, Coburg graphische Untersuchung . . . . . . . . . . . . . . . 5
Priv.-Doz. Dr. Lothar Faber, Herz- und Diabeteszentrum NRW, 2.2 Indikation und Häufigkeit von Reevaluationen
Bad Oeynhausen und Verlaufsuntersuchungen . . . . . . . . . . . . . 6
Priv.-Doz. Dr. Wolfgang Fehske, St. Vinzenz-Hospital, Köln B Spezielle Krankheitsbilder . . . . . . . . . . . . . 6
Prof. Dr. Frank A. Flachskampf, Universität Erlangen, Erlangen 3 Linksventrikuläre Funktion/Herzinsuffizienz . . . . 6
Prof. Dr. Andreas Franke, KRH Klinikum Siloah, Hannover
3.1 Systolische Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
3.2 Diastolische Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Prof. Dr. Andreas Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig, 3.3 Kardiale Asynchronie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Leipzig
4 Herzklappenfehler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Prof. Dr. Rainer Hoffmann, Universitätsklinikum Aachen, Aachen
4.1 Native Herzklappenfehler . . . . . . . . . . . . . . . 14
Dr. Irmtraut Kruck, Kardiologische Praxis, Ludwigsburg 4.2 Klappenprothesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Prof. Dr. Helmut F. Kücherer, Kliniken im Naturpark Altmühltal 4.3 Endokarditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Eichstätt und Kösching 5 Koronare Herzkrankheit . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Priv.-Doz. Dr. Thomas Menzel, Kardiologische/Angiologische 5.1 Stabile/chronische KHK . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Gemeinschaftspraxis, Wiesbaden 5.2 Akutes Koronarsyndrom/Akuter Myokardinfarkt . 27
Prof. Dr. Klaus Pethig, Ev. Krankenhaus Hamm, Hamm 6 Kardiomyopathien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Prof. Dr. Klaus Tiemann, Universitätsklinikum Münster, Münster 7 Rechtes Herz/Pulmonalarterien . . . . . . . . . . . . 32
Prof. Dr. Jens-Uwe Voigt, Universitätsklinik Gasthuisberg,
8 Perikarderkrankungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Katholische Universität Löwen, Löwen, Belgien 9 Kardiale Tumoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
10 Große Arterien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Priv.-Doz. Dr. Frank Weidemann, Universitätsklinik Würzburg,
Würzburg 11 Arterielle Hypertonie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
12 Kardiogene Embolie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Prof. Dr. Uwe Nixdorff, European Prevention Center, Duisburg 13 Arrhythmien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
14 Kongenitale Vitien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
15 Intraoperative Echokardiographie . . . . . . . . . . 43
Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

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4 T. Buck et al.

A Allgemeine Empfehlungen Klasse III * Evidenz und/oder allgemeine Überein-


kunft, dass eine Therapieform oder eine
1 Einleitung diagnostische Maßnahme nicht effektiv,
nicht möglich oder nicht heilsam und
Das vorliegende Manual gibt auf Grundlage der ak- im Einzelfall schädlich ist.
tuellen wissenschaftlichen Literatur den Konsens ei-
ner Expertengruppe zum Indikationsspektrum, zur Evidenzgrade
praktischen Durchführung und zum klinischen Stel-
lenwert der Echokardiographie wieder. Grad A Daten aus mehreren ausreichend großen,
Die Echokardiographie ist heute zum wichtigsten randomisierten Studien oder Meta-Analysen
und häufigsten eingesetzten nichtinvasiven bildgeben- Grad B Daten aus einer randomisierten Studie oder
den Untersuchungsverfahren geworden und trägt bei mehreren großen nicht randomisierten Stu-
nahezu allen kardiologischen Krankheitsbildern ent- dien
scheidend zu Diagnose und Management bei. Die Me- Grad C Konsensus-Meinung von Experten basierend
thodenvielfalt, die diagnostische Aussagekraft und auf Studien und klinischer Erfahrung.
dementsprechend das klinische Indikationsspektrum
der Echokardiographie haben sich dabei in den letz- Da es trotz umfangreicher Literatur wenig randomi-
ten Jahren rapide erweitert. Die Echokardiographie sierte Studien zum Einfluss bildgebender Verfahren
ist daher heute eine hochqualifizierte Tätigkeit, die wie der Echokardiographie auf den klinischen Out-
spezialisierte, moderne Geräte benötigt sowie qualifi- come gibt, besitzen die Empfehlungen zur Indikation
ziertes Personal. Diese Umstände erfordern kon- der echokardiographischen Untersuchung durchweg
sequenterweise einen ökonomischen, zielgerichteten das Evidenzniveau C (Expertenkonsensus).
und qualifizierten Einsatz der Echokardiographie. Erläuterungen zu den Pathomechanismen der je-
Ausgehend von den klinischen Fragestellungen enthält weiligen Erkrankungen finden sich in diesem Manu-
dieses Manual daher aktuelle Empfehlungen zum al nur insoweit, wie sie für den Einsatz der echokar-
praktischen Einsatz der echokardiographischen Beur- diographischen Methoden von Bedeutung sind – An-
teilungsmethoden und Techniken und deren diagnos- gaben zu Epidemiologie, Klinik und Therapie sind
tischer Wertigkeit. Neben dem Ziel eines standardi- nicht Gegenstand des Papiers. Die Grundprinzipien
sierten Einsatzes der echokardiographischen Metho- und zugrunde liegenden Algorithmen der empfohle-
den haben die vorliegenden Empfehlungen zum Ziel, nen echokardiographischen Methoden werden nicht
Struktur und Umfang der echokardiographischen Un- näher erläutert, es erfolgen dazu jeweils entsprechen-
tersuchungen zu vereinheitlichen. Soweit europäische de Literaturhinweise. Vergleiche zur diagnostischen
oder andere internationale Leitlinien vorliegen, wur- Wertigkeit echokardiographischer Methoden gegenü-
den die Empfehlungen mit diesen harmonisiert [1–12, ber kompetitiven Bildgebungsverfahren sind nicht
14]. aufgeführt, da dies den Rahmen des Manuals über-
Die Empfehlungen zur Indikation der echokardio- steigen würde.
graphischen Untersuchung erfolgen anhand der gän- Die Autoren haben größte Sorgfalt aufgewendet,
gigen Empfehlungsklassen (im Text als Kl. abgekürzt) alle zum gegenwärtigen Zeitpunkt klinisch relevan-
[13]: ten Aspekte, Fragestellungen und Anwendungen der
Echokardiographie unter Berücksichtigung der aktu-
ellen Literatur und aktueller Leitlinien zu erfassen.
Empfehlungsklassen
Klasse I Evidenz und/oder allgemeine Überein- 2 Allgemeine Empfehlungen zur Durchführung
kunft, dass eine Therapieform oder eine der echokardiographischen Untersuchung
diagnostische Maßnahme effektiv, nütz-
lich oder heilsam ist. Das Manual soll den Rahmen für eine rationale Indi-
Klasse II Widersprüchliche Evidenz und/oder un- kationsstellung und allgemein anerkannte Unter-
terschiedliche Meinungen über den Nut- suchungssystematik liefern. Es ist den Autoren be-
zen/Effektivität einer Therapieform oder wusst, dass die klinischen Fragestellungen und Un-
einer diagnostischen Maßnahme tersuchungsabläufe nicht streng standardisiert wer-
Klasse IIa Evidenzen/Meinungen favorisieren den den können. Wir möchten jedoch den Rahmen des-
Nutzen sen abstecken, was als derzeitiger breiter Konsens
Klasse II b Nutzen/Effektivität einer Maßnahme ist
weniger gut durch Evidenzen/Meinun- * Empfehlungen der Klasse III werden nicht ausgesprochen, son-
gen belegt dern lediglich entsprechende Einschränkungen im Text benannt.

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Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 5

für eine effektiv eingesetzte, fachlich korrekt durch- Tab. 1 Mindestanforderungen an quantitativen Messwerten bei jeder voll-
geführte und den Stärken und Schwächen der Me- ständigen transthorakalen Standarduntersuchung
thode gerecht werdende Praxis unter Wahrung der
• Enddiastolischer und endsystolischer Durchmesser des linken Ventrikels
Wirtschaftlichkeit gelten kann. (M-Mode oder 2D-Mode)
• Enddiastolischer Durchmesser der anteroseptalen und posterioren links-
2.1 Mindestanforderungen an eine ventrikulären Wand (M-Mode oder 2D-Mode)
echokardiographische Untersuchung • Enddiastolischer Durchmesser der Aortenwurzel (M-Mode oder 2D-Mode)
Vor den Empfehlungen zum Einsatz der verschiede- • Endsystolischer Durchmesser des linken Vorhofes (M-Mode oder 2D-
Mode), besser Volumen des linken Vorhofs im apikalen Vierkammerblick
nen echokardiographischen Techniken in Abhängig- • Ejektionsfraktion (EF) des linken Ventrikels (bei eingeschränkter EF
keit von speziellen Krankheitsbildern in Abschnitt B, vorzugsweise quantitativ mittels Scheibchensummationsmethode)
erfolgt eine Empfehlung, welche Mindestanforderun- • Transmitrale Einstromgeschwindigkeiten (E, A) (pw-Doppler)
gen jede fachgerechte echokardiographische Unter- • max. Flussgeschwindigkeit und Druckgradient über der Aortenklappe
suchung erfüllen soll. Dazu werden eine ,vollständige (cw-Doppler)
transthorakale Standarduntersuchung‘, eine ,erweiter- • Flussprofil im linksventrikulären Ausflusstrakt (pw-Doppler)
te Untersuchung‘, eine ,orientierende Untersuchung‘ • max. Flussgeschwindigkeit und Druckgradient über der Trikuspidalklappe
und eine ,gezielte Untersuchung‘ unterschieden: bei Vorliegen einer Trikuspidalinsuffizienz zur Abschätzung des syst.
1. Die vollständige transthorakale Standard-Unter- PA-Drucks (cw-Doppler)
suchung umfasst in jedem Fall die morphologische
Untersuchung des gesamten Herzens und der pro-
ximalen Aorta ascendens mittels M-Mode- und
disierten Untersuchungsprotokoll erfolgen; eine
2D-Verfahren sowie Spektral- und Farb-Doppler.
Vorgabe eines einheitlichen Untersuchungspro-
Die Untersuchung sollte bei jeder transthorakalen
tokolls ist jedoch nicht beabsichtigt.
echokardiographischen Fragestellung erfolgen und
Die quantitativen Messwerte, die bei jeder voll-
selbst bei vollständig unauffälligem Befund einen
ständigen Untersuchung mindestens dokumentiert
bestimmten Mindestumfang besitzen (s. Tab. 2,
werden sollten, sind in Tab. 1 aufgeführt.
dunkle Felder). Sie muss von einem qualifizierten
Finden sich innerhalb des Mindestumfangs der
Untersucher durchgeführt werden [15] oder von
Standarduntersuchung Auffälligkeiten, werden zu-
diesem letztverantwortlich supervidiert werden.
sätzliche Untersuchungen zur Abklärung mögli-
Sie muss mit zeitgemäßer Technik angefertigt, adä-
cher pathologischer Befunde im Rahmen der
quat gespeichert und fachgerecht befundet werden
Standarduntersuchung erforderlich. Im Rahmen
[1, 14]. Wesentliche Informationen, die von jeder
einer vollständigen Standarduntersuchung sind in-
echokardiographischen Standarduntersuchung er-
sofern alle Untersuchungen und Beurteilungen zu
wartet werden können, betreffen
erbringen, die bei klinischem Verdacht auf spe-
• Dimensionen der Herzhöhlen, zielle Krankheitsbilder oder entsprechenden echo-
• globale sowie regionale Pumpfunktion des lin- kardiographischen Auffälligkeiten zur vollständi-
ken und rechten Ventrikels, gen Abklärung erforderlich sind. Die entsprechen-
• Wanddicke des linken Ventrikels, den Untersuchungsmethoden bei speziellen Fra-
• Morphologie und Funktion der Herzklappen, gestellungen und Krankheitsbildern sind in Teil B
• Durchmesser und Morphologie der proximalen beschrieben. Davon abgegrenzt werden erweiterte
Aorta ascendens, Untersuchungen, die den Einsatz spezieller Tech-
• Abschätzung des systolischen Pulmonalarterien- niken erfordern.
drucks, 2. Die erweiterte Untersuchung und der Einsatz spe-
• Veränderungen des Perikards, insbesondere zieller Techniken umfasst die Verwendung der
Größe und funktionelle Bedeutung eines Peri- transösophagealen (TEE), Stress-, Kontrast- und
kardergusses, 3D-Echokardiographie sowie andere neue Techni-
• größere strukturelle Veränderungen bei kon- ken einschließlich spezieller Auswertungsmetho-
genitalen Fehlbildungen des Herzens. den der transthorakalen Untersuchung, soweit sie
bereits in der klinischen Routine einsetzbar sind,
Darüber hinaus richtet sich die Erhebung speziel- derzeit vor allem die Darstellung von Gewe-
ler Bild- und Messdaten nach Krankheitsbild, Pa- begeschwindigkeiten und -Deformierung.
tientencharakteristika (z. B. Bildqualität) und an- 3. Die orientierende Untersuchung erfolgt, wenn auf-
deren Umständen; dies wird in Abschnitt B spezi- grund der zeitlichen und räumlichen Situation
fiziert. Grundsätzlich sollte die Durchführung der keine Standarduntersuchung möglich ist. Dies
transthorakalen Untersuchungen innerhalb eines trifft insbesondere zu für orientierende, rasche
Echolabors oder einer Praxis nach einem standar- Notfalluntersuchungen zur Beurteilung schwerer

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6 T. Buck et al.

kardialer Veränderungen wie einer herabgesetzten 4. Die gezielte Untersuchung stellt entweder eine
globalen Funktion des linken Ventrikels, schweren Wiederholungsuntersuchung dar (beispielsweise
Rechtsherzbelastungszeichen, dem Vorliegen eines Verlaufsuntersuchung bei Perikarderguss) oder
Perikardergusses oder schweren Klappenvitien. von vornherein eine, auf die Fragestellung fokus-
Orientierende Untersuchungen können beispiels- sierte, Untersuchung wie z. B. das echokardiogra-
weise auch im Rahmen konsiliarischer Unter- phische Monitoring während Interventionen.
suchungen außerhalb des Echolabors mit einem
tragbaren System mit eingeschränktem Leistungs- Grundsätzlich sollte bei jeder angeforderten echokar-
spektrum erfolgen. Die orientierende Unter- diographischen Untersuchung beziehungsweise jeder
suchung ist kein Ersatz für die vollständige klinischen Fragestellung geprüft werden, ob die Indi-
Standarduntersuchung, die später erfolgen sollte. kation zur Durchführung einer echokardiographi-

Tab. 2 Übersichtsschema der echokardiographischen Standardschnittebenen, Modalitäten und Standardbeurteilungen (ohne detaillierte Angabe der Methoden).
Die dunkelblauen Felder markieren die im Rahmen der Mindestanforderung einer transthorakalen Standarduntersuchung empfohlenen echokardiographischen
Bildebenen und Beurteilungen. Die hellblauen Felder bezeichnen optionale zusätzliche Beurteilungen zur vollständigen Abklärung möglicher Pathologien

Ebene 2D M-Mode Farb-Doppler PW- CW- Gewebe-


Doppler Doppler Doppler

Parasternal LAX LV/LA/LVOT/Ao/RV Aortenwurzel/


LA-Durchmesser
Perikard/-Raum Mitralklappe MK/AK (Jet)
basaler LV
Parasternal SAX LV basoventrikulär LV basoventrikulär
LV mittventrikulär
LV apikal
MK (MKÖF) Mitralklappe Mitralklappe (Jet)
AK Aortenklappe Aortenklappe (Jet)
RVOT/PK PK (Jet) PK
Art. pulm. Art. pulm. (Duct. bot.)
Apikal 4CH LV/RV-Größe/Funktion Mitralklappe MK-Einstrom dp/dt lat. o. med.
Mitralanulus
Trikuspidalklappe sPAP
RA/LA-Volumen Pulmonalvene PV-Einstrom
Perikard/-Raum

Apikal 2CH LV-Größe/Funktion Mitralklappe


Reg. Wandfunktion

Apikal 5CH LV-Größe/Funktion LV-Einstrom (MK)


Reg. Wandfunktion
LVOT-Diameter LVOT-Ausfluss LVOT
Aortenklappe AK

Apikal lange Achse (3-CH) 3-Kammerblick LVOT-Ausfluss LVOT


Reg. Wandfunktion Aortenklappe
Suprasternal Aorta (Bogen)/rPA rPA Aortenbogen
Subcostal 4-Kammerblick
V. cava inf. VCI (Modulation) Leberveneeinstrom Lebervenen-
einstrom

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Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 7

schen Untersuchung besteht. Die Prüfung der Indi- 3.1.1 Indikationen zur echokardiographischen
kation bezieht sich sowohl auf die Frage, ob die Beurteilung der systolischen Funktion
Echokardiographie eine relevante Information zu der
Die Echokardiographie erlaubt durch eine Vielzahl
klinischen Fragestellung liefern kann und ob der Be-
von Funktionsparametern und Methoden eine zuver-
fund eine therapeutische Konsequenz hat, sowie auf
lässige Bestimmung der globalen und regionalen LV-
das Zeitintervall seit der letzten Untersuchung. Das
Funktion und sollte daher bei allen Fällen oder Ver-
Manual enthält diesbezüglich entsprechende Empfeh-
dachtsfällen mit Herzinsuffizienz, ischämischen oder
lungen zu zeitlichen Intervallen von Verlaufsunter-
strukturellen linksventrikulären Erkrankungen erfol-
suchungen (s. 2.2).
gen (Kl. I) (Tab. 3). Die Echokardiographie erlaubt
neben der LV-Funktionsanalyse in den meisten Fäl-
2.2 Indikation und Häufigkeit von Reevaluationen len die Diagnose der kardialen Grunderkrankung als
und Verlaufsuntersuchungen Ursache für die Herzinsuffizienz (Kl. I). Die Beurtei-
lung der LV-Funktion ist darüber hinaus indiziert
Zu Indikation und Häufigkeit von Reevaluationen
bei asymptomatischen Patienten mit erhöhtem kar-
und Verlaufsuntersuchungen gelten die folgenden all-
dialem Risiko vor nicht-kardialen Operationen, kar-
gemeinen Empfehlungen: Reevaluationen im Sinne
dial belastenden Therapien oder sportlichen Extrem-
ein- oder mehrmaliger Kontrolluntersuchungen wäh-
leistungen (Kl. II a).
rend akuten oder zeitlich umschriebenen kardialer
Erkrankungen (z. B. LV-Funktionsverschlechterung
vor, während und nach kardiotoxischer Chemothera- Tab. 3 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung der systo-
pie oder Kontrolle eines Perikarderguß nach Punkti- lischen LV-Funktion
on) sind jederzeit auch in kurzen Intervallen indi-
ziert, wenn sich daraus unmittelbare therapeutische Indikationen Klasse
Konsequenzen ergeben. Die Häufigkeit oder Inter-
valllänge sollte dabei dem Schweregrad bzw. der Dy- • Beurteilung der LV-Funktion bei Patienten mit anamnes- I
tischen oder klinischen Hinweisen auf eine kardialer
namik der kardialen Erkrankung angemessen sein. Erkrankung
Reevaluationen sind darüber hinaus indiziert bei • Reevaluierung der LV-Funktion bei bekannter Herzinsuffizienz I
vorbekannten kardialen Erkrankungen, bei denen es bei klinischer Befundänderung, sofern sich hieraus eine
zu einer klinischen Befundverschlechterung kommt. therapeutische Konsequenz ergibt
Verlaufsuntersuchungen in regelmäßigen Intervallen • Patienten mit nicht erklärbarer Hypotension, besonders I
sind bei chronischen Erkrankungen mit progredien- im Rahmen von Notfalluntersuchungen
tem Verlauf indiziert, um kardiale Veränderungen, • Patienten, die eine potentiell kardiotoxische Therapie I
bekommen vor Einleitung der Therapie und im Verlauf
die eine therapeutische Konsequenz haben, frühzei- • Beurteilung der LV-Funktion vor jeder kardialen Operation I
tig zu erkennen, auch wenn keine klinische Befun- • Beurteilung der LV-Funktion vor nicht-kardialer Operation I
dänderung vorliegt. Verlaufsuntersuchungen bei er- zur Beurteilung des operativen Risikos bei Patienten mit
folgreich behandelten Erkrankungen ohne Hinweis bekannter Herzerkrankung oder klinischen Zeichen einer
auf eine Befundverschlechterung sowie Verlaufsun- Herzerkrankung (z. B. auskultatorisches Herzgeräusch)
tersuchungen oder Reevaluationen ohne therapeuti- • Beurteilung der LV-Funktion vor nicht-kardialer Operation II a
sche Konsequenz sind dagegen nicht indiziert. zur Beurteilung des operativen Risikos bei asymptomatischen
Patienten mit erhöhtem kardialen Risiko oder Patienten
mit klinischen Zeichen einer beginnenden Herzinsuffizienz
(NYHA I–II)
• Verlaufsuntersuchungen bei asymptomatischen Patienten II a
mit systemischen oder kardialen Erkrankungen (z. B. art.
B Spezielle Krankheitsbilder Hypertonie, Amyloidose) die potentiell zu einer Funktions-
verschlechterung des LV führen können
3 Linksventrikuläre Funktion/Herzinsuffizienz • Beurteilung der LV-Funktion vor Therapien mit Volumen- II a
belastungen bei asymptomatischen Patienten mit bekannter
3.1 Systolische Funktion Herzerkrankung
• asymptomatische Personen mit erhöhtem kardialen Risiko II a
Dem größten Teil der klinischen Fragestellungen an vor sportlichen Extremleistungen (Marathon, Triathlon,
die Echokardiographie liegen die klinischen Sympto- Bergsteigen)
me einer Herzinsuffizienz zugrunde. Bei Zeichen ei-
ner Herzinsuffizienz, unabhängig von der zugrunde
liegenden Ursache, ist die Beurteilung der systo-
lischen und diastolischen LV-Funktion von entschei-
dender Bedeutung für das therapeutische Manage-
ment.

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8 T. Buck et al.

Tab. 4 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung der systo- Bestimmung der EF aus dem apikalen Vier-Kammer-
lischen LV-Funktion blick ausreichend genau, bei asymmetrischen Ventri-
keln (z. B. Ventrikelaneurysma) sollte die EF biplan
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
aus dem apikalen Vier- und Zwei-Kammerblick be-
• EF nach der biplanen Scheibchensummationsmethode
bei asymmetrischen Ventrikeln rechnet werden [5, 16] (Tab. 4). Bei der Ventrikelvolu-
• LVEDDI und LVESDI aus dem M-Mode oder 2D-Darstellung metrie sollte soweit möglich ein tangentialer An-
• Verkürzungsfraktion aus dem M-Mode bei apikal nicht beurteilbaren schnitt des LV und damit eine Verkürzung der Ventri-
Patienten ohne regionale Wandbewegungsstörungen kellänge vermieden werden [17]. Die quantitative Be-
• Amplitude der systolischen Bewegung des Mitralanulus stimmung der EF über eine M-Mode-Registrierung
im Vierkammerblick z. B. nach der von Teichholz et al. beschriebenen Me-
• dp/dtmax zur Abschätzung der globalen Kontraktilität thode ist obsolet, da die Abschätzung der LV-Volumi-
• Schlagvolumen und Herzminutenvolumen anhand 2D-Volumen- na anhand eindimensional gemessener Durchmesser
messungen oder Doppler-echokardiographisch zu ungenau ist [3, 5]. Die mittels M-Mode-Echokar-
• Tei-Index zur Abschätzung der systolischen Globalfunktion diographie in parasternaler Anlotung bestimmte
Erweiterte Untersuchungen Verkürzungsfraktion anhand des enddiastolischen
• EF unter Verwendung von lungengängigen Kontrastmitteln und endsystolischen LV-Innendurchmessers auf Höhe
zur Verbesserung der Endokarderkennung der Mitralsegelspitzen sollte nur dann als Parameter
• Kontrastmittel zur Beurteilung der regionalen Myokardfunktion, der globalen systolischen LV-Funktion verwendet wer-
wenn bei mehr als 2 Segmenten das Endokard nicht erkannt wird
den, wenn aufgrund fehlender apikaler Darstellung
• 3D-Volumen- und EF-Bestimmung bei asymmetrischem linkem Ventrikel keine 2D-Bestimmung der EF möglich ist und wenn
• Bestimmung der globalen longitudinalen Deformierung regionale Wandbewegungsstörungen ausgeschlossen
mittels Speckle tracking
• Beurteilung der regionalen Deformierung mittels Gewebe-Doppler sind [5]. Zur einfachen Beurteilung der LV-Größe
oder Speckle tracking kann mittels M-Mode in parasternaler Anlotung der
• Beurteilung der regionalen LV-Funktion mittels Echtzeit-3D- enddiastolische und endsystolische LV-Innendurch-
Echokardiographie messer gemessen werden [5]. Optional können die In-
nendurchmesser auch in der 2D-Darstellung auf Höhe
der Chordae bestimmt werden [5]. Zur Optimierung
der Ausrichtung der M-Mode-Linie senkrecht zur
3.1.2 Bestimmung der globalen systolischen Längsachse des LV ist der Einsatz des anatomischen
LV-Pumpfunktion M-Mode geeignet [18]. Zur besseren Vergleichbarkeit
können die LV-Volumina und Durchmesser als auf die
3.1.2.1 Standarduntersuchung
Körperoberfläche indiziert angegeben werden.
Bestandteil jeder transthorakalen Standardunter- Bei speziellen Fragestellungen, insbesondere bei
suchung ist die Beurteilung der linksventrikulären der Quantifizierung eines erniedrigten Auswurfvolu-
Auswurffraktion (Ejektionsfraktion = EF). Bei ausrei- mens im Zusammenhang mit einer systolischen
chender Endokardabgrenzung sollte neben der visu- Herzinsuffizienz und bei der Quantifizierung von
ellen Abschätzung der EF eine quantitative Bestim- Shuntvitien ist eine Bestimmung des Schlagvolumens
mung anhand der Messung der end-diastolischen des LV möglich. Die Bestimmung des Schlagvolu-
und end-systolischen Volumina erfolgen, insbeson- mens sollte bei ausreichender LV-Konturerkennung
dere wenn die systolische LV-Funktion eingeschränkt aus der Differenz von enddiastolischem und endsys-
wirkt [3, 5]. Ist die EF subjektiv normal und ist die tolischem Volumen oder anhand des Produktes der
EF-Quantifizierung ohne therapeutische Konsequenz, Fläche des LV-Ausflusstrakts und dem Geschwindig-
kann auf eine EF-Quantifizierung verzichtet werden. keitszeitintegral im LV Ausflusstrakt mittels pw-
Auch bei Notfalluntersuchungen kann auf eine EF- Doppler erfolgen [3].
Quantifizierung verzichtet werden. Die EF, visuell Beim Vorliegen einer Mitralinsuffizienz wird die
abgeschätzt oder quantifiziert, wird entsprechend Bestimmung des maximalen systolischen Druck-
den aktuellen Empfehlungen der American Society anstiegs (dp/dtmax) anhand des cw-Doppler-Insuffi-
of Echocardiography (ASE) und der European Asso- zienzsignals als relativ Nachlast-unabhängiger Para-
ciation of Echocardiography (EAE) als hyperkine- meter der globalen systolischen LV-Funktion emp-
tisch, normal (≥ 55%), leichtgradig (45–54%), mittel- fohlen [19]. Eine dp/dt ≥ 1200 mmHg/s entspricht ei-
gradig (30–44%) oder hochgradig reduziert (< 30%) ner normalen LV-Funktion, < 1000 mmHg/s einer re-
angegeben und entsprechend dokumentiert [5]. Die duzierten LV-Funktion und 1000–1200 mmHg/s ei-
quantitative Bestimmung der end-diastolischen und nem Graubereich. Die Bestimmung des Tei-Index er-
end-systolischen Volumina sollte bevorzugt anhand laubt eine zusätzliche Einschätzung der globalen LV-
der Scheibchensummationsmethode erfolgen. Bei Funktion, wird aber durch die diastolische Funktion
symmetrischen Ventrikelformen ist eine monoplane mit beeinflusst [20]. Mit Hilfe des M-Mode im api-

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Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 9

kalen Vierkammerblick lässt sich außerdem die Be- den [5, 27]. Die Reproduzierbarkeit der semiquanti-
wegung des Mitralanulus messen. Eine systolische tativen Wandbewegungsanalyse ist jedoch haupt-
Exkursion in Richtung des Ultraschallkopfs von sächlich wegen der Subjektivität und der Erfahrung
mehr als 12 mm ist meist Ausdruck einer normalen des Untersuchers begrenzt.
systolischen Globalfunktion [21]. Zur Beurteilung der regionalen Funktion der sep-
talen und inferolateralen Wand des LV kann anhand
3.1.2.2 Erweiterte Untersuchungen von parasternalen M-Mode-Messungen die systo-
lische Endokardbewegung und Myokardverdickung
Methoden zur automatischen Endokarderkennung er-
quantifiziert werden.
lauben eine raschere Volumen- und EF-Bestimmung,
sollten aber visuell auf die Genauigkeit der Konturfin-
3.1.3.2 Erweiterte Untersuchungen
dung hin überprüft werden. Bei Patienten mit redu-
zierten Schallbedingungen und ungenauer Endokard- Falls die regionale Funktion in mehr als zwei LV-
erkennung von mehr als 2 Segmenten wird die Anwen- Segmenten nicht beurteilbar ist, ist es sinnvoll, die
dung von lungengängigen Kontrastmitteln zur Verbes- Endokarderkennung mittels LV-Kontrastgabe zu ver-
serung der Endokarderkennung empfohlen, wenn auf- bessern [3]. Die Gewebe-Doppler-Echokardiographie
grund der damit verbesserten Beurteilbarkeit kli- erlaubt, insbesondere mittels Beurteilung der Myo-
nische Konsequenzen zu erwarten sind (z. B.: ICD In- kard-Deformierung anhand von myokardialem
dikationsstellung) [22]. Beim Vorliegen asymmetri- Strain und Strain rate, eine weitergehende Beurtei-
scher end-diastolischer und end-systolischer LV-Volu- lung der regionalen Myokardfunktion. Im Rahmen
mina erlaubt die 3D-Echokardiographie eine genauere dieses Verfahrens spielt insbesondere die maximale
quantitative Volumenbestimmung [23, 24]. Auch bei systolische Strain Rate eine Rolle, da sie am ehesten
allen anderen Ventrikelgeometrien bietet die 3D-Echo- die regionale Kontraktilität des Myokards quantifi-
kardiographie wegen höherer Reproduzierbarkeit und zieren kann [28]. Alternativ lässt sich die regionale
Genauigkeit Vorteile gegenüber konventionellen echo- myokardiale Deformierung mittels Speckle tracking
kardiographischen Verfahren [24]. beurteilen [29]. Die regionale LV-Funktion kann
Die Bestimmung der globalen longitudinalen De- auch anhand der segmentalen LV-Volumenänderung
formierung (GLS = global longitudinal strain) mittels mittels Echtzeit-3D-Echokardiographie erfolgen [24,
Speckle tracking scheint eine zuverlässige Beurtei- 30]. Der Einsatz der Stress-Echokardiographie im
lung der globalen LV-Funktion zu erlauben. Vorlie- Rahmen der Beurteilung der regionalen LV-Funktion
gende Untersuchungen zeigten eine hohe Korrelation wird in Kap. 5.1.3 beschrieben.
mit 3D-echokardiographischer EF und 3D-MRT-EF
und empfehlen einen Grenzwert von –21% [25]. 3.1.4 Klinische Bedeutung der echokardiographischen
Grundsätzlich lässt sich die longitudinale systolische Bestimmung der systolischen Funktion
Deformierung auch mittels Gewebe-Doppler-Bild-
Eine exakte Quantifizierung der EF ist insbesondere
gebung (TDI) bestimmen, ist aber limitiert durch
im Rahmen der leitlininiengerechten Therapie der
die Winkelabhängigkeit.
systolischen Herzinsuffizienz klinisch von Bedeu-
tung. Im Rahmen der großen ACE-Hemmer und
3.1.3 Bestimmung der regionalen systolischen
b-Blocker Studien (SOLVD-P, SAVE, AIRE, ATLAS,
LV-Funktion
CIBIS-II, MERIT-HF) wurde meist eine EF von
< 35% als Einschlusskriterium gewählt und gezeigt,
3.1.3.1 Standarduntersuchung
dass gerade diese Patienten von der medikamentösen
Die echokardiographische Beurteilung der regiona- Therapie profitieren. Ähnliche Grenzwerte gelten
len systolischen LV-Funktion erfolgt semiquantitativ auch für die Indikation zur Therapie mit einem Al-
anhand des 16-Segment-Modells [5]. Alternativ kann dosteronantagonisten (EPHESUS-Studie). Auch im
die Beurteilung mit Hilfe des 17-Segment-Modells Rahmen der elektrischen Therapie der systolischen
erfolgen um eine direktere Vergleichbarkeit der Seg- Herzinsuffizienz mittels ICD bzw biventrikulärem
mente mit anderen Bildverfahren (CT, MRT) zu Pacing (MADIT II-, COMPANION- bzw SCD-HEFT-
ermöglichen [26] insbesondere bei Beurteilung der Studie) ist eine EF < 35% das entscheidene Ein-
regionalen Myokardperfusion, sie bietet aber sonst schlusskriterium.
für die Echokardiographie keinen zusätzlichen Vor-
teil [5, 27]. Für jedes Segment sollte die regionale
Myokardfunktion durch die visuelle Abschätzung
3.2 Diastolische Funktion
der Wanddickenzunahme und der Endokardexkur- Bei über 50% der Patienten mit den klinischen
sion als normokinetisch, hypokinetisch, akinetisch, Symptomen einer Herzinsuffizienz ist die linksven-
dyskinetisch und aneurysmatisch klassifiziert wer- trikuläre EF normal und die Ursache der Herzinsuf-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


10 T. Buck et al.

fizienz liegt in einer gestörten diastolischen Funk- auf eine diastolische Dysfunktion hin ist aber kein si-
tion [31]. cherer Hinweis. Zur sicheren Abklärung einer diasto-
lischen Dysfunktion sollten in diesem Fall zusätzliche
3.2.1 Indikationen Parameter anhand des Mitral- und Pulmonalein-
stromprofils sowie die LA-Größe bestimmt werden.
Bei der klinischen Konstellation einer Herzinsuffi- Eine Schweregradeinteilung der diastolischen Dys-
zienz bei normaler systolischer LV-Funktion funktion kann dann anhand einer Synopse der ge-
(HFNEF) ist die Echokardiographie das Verfahren nannten Parameter erfolgen (Tab. 7). So ist eine Vor-
der Wahl zur Abklärung einer diastolischen Funk- hofgröße von > 40 ml/m2 bei einem Verhältnis von
tionsstörung, insbesondere wenn andere Ursachen
8 < E/E' < 15 ein sicherer Hinweis auf eine diastolische
wie Lungenerkrankung, Tachykardie, Volumenbelas-
Dysfunktion (Abb. 1). Die LA-Größe sollte vorzugs-
tung, Herzklappenerkrankung ausgeschlossen wur-
weise durch Messung des LA-Volumens im 4-Kam-
den (Kl. I) (Tab. 5) [31, 32]. Da sich bei ca. 1/3 der
merblick (mittels Flächen-Längen Methode oder
Patienten neben einer systolischen Funktionsstörung
Scheibchensummationsmethode) bestimmt werden,
eine schwere diastolische Funktionsstörung findet,
wohingegen die M-Mode-Bestimmung des LA-Durch-
sollte bei allen Patienten mit klinischen Zeichen ei-
messers in der parasternalen langen Achse lediglich
ner Herzinsuffizienz oder vor Einleitung einer kar-
eine orientierende Größenbeurteilung erlaubt, da der
diotoxischen Therapie eine Beurteilung sowohl der
wahre Durchmesser häufig unterschätzt wird [5]. An-
systolischen als auch der diastolischen Funktion er-
hand des Mitraleinstromprofils können das Verhältnis
folgen (Kl. I). Insbesondere bei strukturellen Verän-
von früher Füllungsgeschwindigkeit (E) zu Vorhoffül-
derungen der Myokardtextur (Fibrose, Narbenbil-
lungsgeschwindigkeit (A) sowie die Messung der De-
dung) und der Kammergeometrie (Wandhypertro-
zelerationszeit (DT) der frühen Füllung erfolgen. Mit-
phie), die häufig mit erhöhtem linksventrikulären
raleinstromgeschwindigkeiten werden mittels gepuls-
Füllungsdruck einhergehen, besteht die Indikation
tem Doppler an der Spitze der Mitralsegel gemessen.
zur echokardiographischen Beurteilung der diasto-
Weitere Parameter sind die isovolumetrische Relaxati-
lischen Funktion (Kl. I). Des Weiteren ist die Echo-
onszeit (IVRT), das Verhältnis von systolischer und
kardiographie indiziert zur Unterscheidung zwischen
frühdiastolischer Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit
konstriktiver Perikarditis und restriktiver Kardio-
(S/D), die Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit des
myopathie (Kl. I) (s. 3.2.3, 6.4, 8.3). Die Indikationen
atrialen Rückflusses (AR), das Verhältnis der Dauer
für Reevaluationen und Verlaufsuntersuchungen fol-
des atrialen Rückstroms (ARdur) des Pulmonalvenen-
gen den allgemeinen Angaben in 2.2.
flusssignals und der Dauer der A-Welle (Adur) des Mit-
raleinstroms und die Flusspropagationsgeschwindig-
3.2.2 Standarduntersuchung
keit des Mitraleinstroms mittels Farb-Doppler-M-Mo-
Als Parameter einer gestörten Ventrikelfüllung sollte de. Die IVRT kann aus der Aufzeichnung von Aorten-
heute bevorzugt der LV-Füllungsdruck mittels Gewe- klappenschluss- und Mitralklappenöffnungsartefakt
be-Doppler anhand der Mitralanulusgeschwindigkeit mittels gepulstem Doppler erfasst werden. Die Positi-
E' und Bestimmung des Verhältnisses von früher on der Messzelle liegt dabei zwischen Ausstrom- und
Mitralfüllungsgeschwindigkeit E zu E' abgeschätzt Einstrombahn des LV. Die Ableitung von Pulmonalve-
werden (Tab. 6) [31–33]. Die Messung der Mitral- nenflussprofilen erfolgt distal der Einmündungsstelle
anulusgeschwindigkeit ist weniger lastabhängig als der rechten oberen Pulmonalvene in den LA im Vier-
die Füllungsparameter, zeigt keine Pseudonormali- kammerblick. Der Tei-Index erlaubt keine sichere Be-
sierung und erlaubt eine Beurteilung der diasto- urteilung einer diastolischen Funktionsstörung, da er
lischen Funktion auch bei Vorhofflimmern (VHF) keine Unterscheidung einer diastolischen und systo-
[34]. Als Limitation ist jedoch gerade bei der wichti- lischen Funktionsstörung ermöglicht.
gen Patientengruppe mit schwerer Herzinsuffizienz
und Asynchronie keine zuverlässige Abschätzung des
3.2.3 Unterscheidung einer restriktiven
LV-Füllungsdrucks anhand E/E' möglich [35]. Daher
und konstriktiven Funktionsstörung
sollte E/E' nur verwendet werden bei einer LVEF
> 30%, wenn die Erregungsausbreitung normal ist Eine restriktive diastolische Funktionsstörung lässt
und die E'-Werte im lateralen und septalen Mitral- sich durch verminderte systolische, früh- und spät-
anulus ähnlich sind. Ein E/E'-Verhältnis von > 15 gilt diastolische Myokardgeschwindigkeiten im Gewebe-
als Hinweis für einen erhöhten LV-Füllungsdruck Doppler nachweisen. Der Nachweis einer konstrikti-
und das Vorliegen einer diastolischen Dysfunktion, ven Funktionsstörung lässt sich dagegen durch die
wohingegen E/E' < 8 auf einen normalen LV-Füllungs- atembedingte Variabilität der frühdiastolischen Mit-
druck und eine fehlende diastolische Dysfunktion raleinstromgeschwindigkeiten mit inspiratorischer
hinweist [31]. Ein E/E'-Verhältnis von 8–15 deutet Abnahme und exspiratorischer Zunahme der links-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 11

Tab. 5 Indikationen zur diastolischen Funktionsbeurteilung Tab. 6 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung der diasto-
lischen Funktion
Indikationen Klasse
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
• Patienten mit klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz I • Mitralanulusgeschwindigkeit (E' und E/E') mittels Gewebe-Doppler
aber normaler systolischer Funktion zur Abklärung einer
diastolischen Funktionsstörung • LA-Volumen-Bestimmung in apikalem 4-Kammerblick
• Patienten mit gestörter systolischer Funktion zur Abklärung I Weitere Parameter, die zur Abklärung einer diastolischen Funktions-
einer begleitenden diastolischen Funktionsstörung störung beitragen sind (s. Synopse Tab. 7):
• Patienten vor Einleitung einer kardiotoxischen Therapie I • Dezelerationszeit (DT) der E-Welle des frühen Mitraleinstroms
• Patienten mit strukturellen Veränderungen der Myokard- I • Isovolumetrische Relaxationszeit (IVRT)
textur (z. B. Hypertrophie, Fibrose, Verdichtung) • Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit: (ARdur) vs. (Adur)
• Patienten mit Anhalt für erhöhten LV-Füllungsdruck I
• Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit. Systole/Diastole (S/D)
(unklare LA-Dilatation)
• Patienten zur Abklärung und Differenzierung einer I • Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit: retrograde atriale Flussgeschwindig-
restriktiven Kardiomyopathie von einer konstriktiven keit (AR)
Perikarditis • Propagationsgeschwindigkeit des LV-Einstroms im Farb-Doppler M-Mode

atrialen E-Welle sowie einer paradoxen Septumbe- 3.2.4 Klinischer Stellenwert


weglichkeit führen. Die Bestimmung der Propaga-
Die Bedeutung der Messung diastolischer Funktions-
tionsgeschwindigkeit des Farb-Doppler-Mitralein-
parameter im klinischen Alltag liegt besonders in
stroms in der M-Mode-Registrierung ist ein zusätz-
der Diagnose einer Herzinsuffizienz bei normaler
licher Parameter zur Differenzierung zwischen res-
systolischer LV-Funktion (HFNEF) anhand der Erfas-
triktiver und konstriktiver Funktionsstörung (Res-
sung erhöhter LV-Füllungsdrücke, der Erfassung ei-
triktion < 45 cm/s; Konstriktion > 45–100 cm/s), ist
ner gestörten Relaxation als Hinweis auf eine myo-
aber durch Nachlastabhängigkeit und hohe Unter-
kardiale Erkrankung [38] sowie der Beurteilung von
suchervariabilität limitiert.
Therapieeffekten. Das E/E'-Verhältnis mittels Gewe-
be-Doppler ist ein zuverlässiger Prädiktor für das
Überleben nach Myokardinfarkt wobei E/E' > 15

Tab. 7 Einteilung der diastolischen Dysfunktion (modifiziert n. [31, 33, 36, 37]). Bei unklarer diastolischer Dysfunktion (8 < E/E' < 15) wird eine integrative
Schweregradbeurteilung anhand der folgenden Parameter mit absteigender Bedeutung von oben nach unten empfohlen

Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3


Normal Relaxationsstörung Pseudonormalisierung Restriktive Störung

LVFD normal normal o. erhöht erhöht (>16 mmHg) stark erhöht


Gewebe-Doppler
E/E' <8 8–15 > 15 > 15
E' (cm/s) >8 <8 <8 <8
LA-Größe
LA-Vol. (ml/m2) < 29 > 29 > 40 > 40
Mitraleinstrom
E/A (cm/s) >1 <1 1–1,5 > 1,5
DT (ms) < 220 > 220 140–200 < 140
IVRT (ms) < 100 > 100 60–100 < 60
Pulmonalvenenfluss
ARdur vs. Adur ARdur < Adur ARdur < Adur ARdur > Adur+30 ms ARdur > Adur+30 ms
PVA (cm/s) < 35 < 35 ≥ 35 ≥ 35
S/D ≥1 ≥1 <1 <1
Farbdoppler-M-Mode
Pv (cm/s) > 45 < 45 < 45 < 45

LVFD, LV-Füllungsdruck; E/E', Quotient aus früher Mitralfüllungsgeschwindigkeit (E) und Gewebe-Doppler-Geschwindigkeit im Mitralanulus (E'); E/A, Quotient aus
früh-(E) und spätdiastolischer (A) maximaler Mitraleinstromgeschwindigkeit; DT, Dezelerationszeit; IVRT, isovolumetrische Relaxationszeit; ARdur vs. Adur, Verhältnis
der Dauer des atrialen Rückstroms (ARdur) des Pulmonalvenenflusssignals und der Dauer der A-Welle des Mitraleinstroms (Adur); PVA, retrograde atriale Fluss-
geschwindigkeit des Pulmonalvenenflussmusters; S/D, Quotient aus systolischer (S) und frühdiastolischer Pulmonalvenenflussgeschwindigkeit; Pv, Propagations-
geschwindigkeit der nach apikal gerichteten Einstromgeschwindigkeitssignale im Farbdoppler-M-Mode

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


12 T. Buck et al.

Abb. 1 Algorithmus zum Nachweis erhöhter


LV-Füllungsdrucke nach [41] EF > 50%

E/E‘ < 8 E/E‘ 8–15 E/E‘ > 15

LA normal LA vergrößert

E/A < 1.5 E/A > 1.5

normal pseudonormal

LVEDP LVEDP
normal erhöht

prognostisch wertvoller ist als klinische oder andere 3.3.1 Indikationen zur Beurteilung
echokardiographische Parameter [39]. Pathologische einer kardialen Asynchronie
transmitrale Flussmuster bei Relaxationsstörung
oder Compliancestörung sind zudem unabhängige Im Hinblick auf eine mögliche CRT-Therapie wird
prognostische Indikatoren bei Patienten mit hoch- bei jedem Patienten mit therapierefraktärer Herz-
gradig eingeschränkter LV-Funktion [40]. insuffizienz unter optimierter Pharmakotherapie und
reduzierter systolischer LV-Funktion (EF ≤ 35%) eine
gezielte echokardiographische Untersuchung zur
Identifizierung einer kardialen Asynchronie empfoh-
3.3 Kardiale Asynchronie len, insbesondere wenn Hinweise auf eine Erre-
Bei der Identifikation von Patienten für eine kardiale gungsausbreitungsstörung im EKG vorliegen (QRS-
Resynchronisationstherapie (CRT) oder die Beurtei- Breite > 120 ms) (Kl. II b) (Tab. 8) [42, 43]. Die allei-
lung des Resynchronisationseffektes kommen in nige echokardiographische Identifikation einer Asyn-
jüngerer Zeit echokardiographischen Parametern ei- chronie bei Patienten mit einer QRS-Breite ≤ 120 ms
ne zunehmende Bedeutung zu, insbesondere da die und schwerer Herzinsuffizienz begründet derzeit al-
QRS-Breite (QRS > 120–150 ms) nur eine begrenzte lerdings keine CRT-Indikation [44], insbesondere ist
Sensitivität und Spezifität für die Identifizierung ei- keiner der aktuellen echokardiographische Parame-
ner mechanischen Asynchronie bei Patienten mit ter (s. 3.3.2) für sich alleine für eine Selektion zur
eingeschränkter systolischer LV-Funktion besitzt Asynchronie-Therapie geeignet [45]. Darüber hinaus
[12]. Aufgrund der vergleichsweise begrenzten klini- ist es sinnvoll nach Implantation eines CRT-Systems
schen Erfahrung mit CRT-Patienten, sind die hier eine echokardiographische Kontrolle der vor Implan-
diskutierten Empfehlungen insbesondere in Bezug tation erhobenen Asynchronieparameter durchzu-
auf ihre klinische Wertigkeit noch Anpassungen und führen, um eine erfolgreiche Resynchronisation mit
Änderungen unterworfen. Es wird zudem betont, Verbesserung des Kontraktionsablaufs und der Hä-
dass die alleinige echokardiographische Diagnose modynamik zu dokumentieren (Kl. IIa). Sofern nach
der Asynchronie ohne Berücksichtigung der elektro- Implantation keine signifikante Verbesserung der im
kardiographischen und klinischen Parameter derzeit Rahmen der Ausgangsuntersuchung vor Implantation
keine ausreichende Indikation für eine CRT-Implan- erfassten Parameter dokumentiert werden kann oder
tation darstellt. sich im Langzeitverlauf keine klinische Besserung,

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 13

bzw. eine erneute Verschlechterung einstellt, emp- ten diastolischen Funktionsstörung als ein möglicher
fiehlt sich eine Überprüfung der Sondenlage und der negativer Prädiktor für den Langzeiterfolg, zu be-
Stimulationsparameter, sowie ggf. eine echokardio- stimmen.
graphisch gestützte Optimierung der Stimulations-
parameter (atrioventrikuläre Verzögerung, AV-Zeit; 3.3.3 Erweiterte Untersuchungen
interventrikuläre Verzögerung, VV-Zeit) (Kl. IIa)
Die Gewebe-Doppler-Echokardiographie ermöglicht
[12, 46]. Die Zuverlässigkeit der echokardiographi-
eine objektivere und im Vergleich mit den konventio-
schen Identifizierung des optimalen linksventrikulä-
nellen Kriterien sensitivere Quantifizierung der Asyn-
ren Stimulationsortes mittels Gewebedoppler-Echo-
chronie [12, 51, 52] und sollte insbesondere dann zum
kardiographie [47] und neuerer 3D- und 2D Strain-
Einsatz kommen, wenn sich aufgrund der Standard-
Verfahren ist derzeit noch nicht ausreichend belegt
untersuchung und den klinischen Befunden noch kei-
[12].
ne sichere Indikation zur CRT ergibt. Als anerkannte
Kriterien für das Vorliegen einer signifikanten intra-
3.3.2 Standarduntersuchung
ventrikulären Asynchronie im Gewebedoppler gelten
Die echokardiographische Asynchroniediagnostik be- derzeit die folgenden Parameter (Tab. 9):
ginnt mit der visuellen, qualitativen Beurteilung von
typischen Asynchroniephänomenen wie der linksven-
• Septal-laterale und/oder anterior-posteriore Verzö-
gerung des systolischen Geschwindigkeitsmaxi-
trikulären Schaukelbewegung im apikalen 4-Kammer-
mums > 65 ms [51]
blick [48] und der Identifizierung einer früh-systo-
lischen septalen Einwärtsbewegung vor der Aorten-
• Standardabweichung der mittleren Zeit vom Be-
ginn des QRS Komplexes im EKG bis zum regio-
klappenöffnung (sog. „septal flash“) [49]. Neben der
nalen systolischen Geschwindigkeitsmaximum in
qualitativen Analyse werden derzeit die folgenden
jeweils 12 LV-Segmenten (Ts-SD) [52].
quantitativen Parameter zur Identifizierung einer kar-
dialen Asynchronie, im Rahmen der Ausgangsunter-
Einschränkend muss betont werden, dass alle Para-
suchung vor einer möglichen CRT-Implantation, als
meter die auf das systolische Geschwindigkeitsmaxi-
auch zur Verlaufskontrolle nach Implantation eines
mum fokussieren Limitationen unterworfen sind und
CRT-Systems empfohlen (Tab. 9) [12, 50]:
einerseits eine pathologische Asynchronie bei gesun-
• Atrioventrikuläre Asynchronie: diastolische Fül- den Patienten suggerieren können [53] und anderers
lungszeit (dFT), gemessen vom Beginn bis zum En- das Ausmass der Asynchronie bei einigen Patienten
de des transmitralen Einstroms. Normal: > 55–60% mit signifikanter QRS Verbreiterung unterschätzt
der Zykluslänge, Pathologisch: < 40–45% der Zyk- werden kann [54]. Weitere Möglichkeiten zur Quan-
luslänge tifizierung der Asynchronie bestehen in der Vermes-
• Interventrikuläre mechanische Verzögerung (engl. sung des Beginns der regionalen systolischen Apikal-
interventricular mechanical delay, IVMD): Zeitdif- bewegung [55] und in der Analyse post-systolischer
ferenz zwischen der aortalen und pulmonalen Präe- Kontraktionsphänomene [56]. Grundsätzlich sollten
jektionszeit, gemessen vom Beginn des QRS bis die erhobenen Gewebe-Doppler-Befunde in Zusam-
zum Beginn des aortalen, bzw. pulmonalen Aus- menhang mit den konventionellen Parametern ge-
stroms. Normal: < 20ms, Pathologisch > 40–50ms wertet werden, da aufgrund der hohen diagnosti-
• Intraventrikuläre Asynchronie: septal-posteriore schen Sensitivität der Methode die Gefahr falsch po-
Wandbewegungsverzögerung (engl. septal-poste- sitiver Befunde besteht und zum Teil eine erhebliche
rior wall motion delay, SPWMD), gemessen als Messvariabilität der Untersucher besteht.
das Intervall zwischen dem ersten Maximum der Eine echokardiographisch gestützte Optimierung
septalen Kontraktion und der maximalen Kon- der Stimulationsparameter (atrioventrikuläre Verzö-
traktion der posterioren Wand gemessen an der gerung, AV-Zeit; interventrikuläre Verzögerung, VV-
Wandverdickung im parasternalen M-Mode. Pa- Zeit) [46] kann mit Hilfe verschiedener Parameter
thologisch: > 130 ms wie dem transmitralen Einstromprofil (Dauer, VTI),
• Globale systolische Funktionseinschränkung: dem Geschwindigkeitszeitintegral im LVOT (VTI)
linksventrikuläre Druckanstiegssteilheit (LV+dP/ und dem Gewebe-Doppler-Mitralanulussignal erfol-
dtmax), gemessen mittels CW-Doppler (nur bei gen [12]. Eine endgültige Empfehlung zum optima-
Mitralinsuffizienz ableitbar) len Vorgehen kann derzeit jedoch noch nicht gege-
ben werden.
Vor jeder geplanten CRT-Implantation ist es sinnvoll Die Gewebe-Doppler basierte Deformationsana-
die Standardparameter der systolischen Funktion, lyse mittels Strain Rate erlaubt im Vergleich zur rei-
den Schweregrad einer funktionellen Mitralinsuffi- nen Geschwindigkeitsanalyse eine zuverlässigere
zienz sowie das Vorliegen eine begleitenden relevan- Analyse des tatsächlichen Kontraktionsablaufs [12,

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


14 T. Buck et al.

Tab. 8 Indikationen für die echokardiographische Beurteilung einer kardialer Speckle tracking-Verfahren erfolgen [12]. Die Echt-
Asynchronie zeit-3D-Echokardiographie verspricht eine verbesser-
Indikationen Klasse
te Quantifizierung der intraventrikulären Asynchro-
nie mit Vergleich der regionalen radialen Wandbe-
• Patienten mit therapierefraktärer Herzinsuffizienz bei II b wegung aller linksventrikulären Segmente [12, 24,
optimierter Pharmakotherapie und reduzierter systolischer 30], befindet sich allerdings noch in der klinischen
LV-Funktion (EF ≤ 35%) und QRS-Breite > 120 ms Evaluierung.
• Echokardiographische Überprüfung des Resynchronisations- II a
effekts nach CRT-Implantation
• Echokardiographisch gestützte Optimierung der Stimulations- II a
4 Herzklappenfehler
parameter (AV-Zeit, VV-Zeit) nach CRT Implantation bei
unzureichender Resynchronisation nach Implantation oder
fehlender klinischer Besserung/Verschlechterung im Lang- 4.1 Native Klappenfehler
zeitverlauf
Bei klinischem Verdacht auf einen nativen Herzklap-
penfehler ist die Echokardiographie das Unter-
suchungsverfahren der ersten Wahl. Die Ursache des
Tab. 9 Empfehlungen für die echokardiographische Untersuchung bei kar- Klappenfehlers, morphologische und funktionelle
dialer Asynchronie
Veränderungen der betroffenen Herzklappe, der
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1,2)) Schweregrad des Fehlers sowie seine Auswirkungen
• Quantifizierung der interventrikulären Verzögerung anhand der auf andere Herzstrukturen (z. B. des LV bei linkssei-
rechts- und linksventrikulären Präejektionszeiten (IVMD) tigen Klappenfehlern) können mit der Echokardio-
• Quantifizierung der atrioventrikulären Asynchronie anhand der trans- graphie in der Regel definitiv beurteilt werden. Ins-
mitralen Füllungszeit zur Einstufung vor CRT und Verlaufskontrolle/ besondere die Entscheidung zur operativen oder in-
Optimierung (dFT) terventionellen Therapie und die Wahl des Verfah-
• Quantifizierung der intraventrikulären Asynchronie mittels M-Mode rens sind eng an echokardiographische Befunde
zur Einstufung vor CRT und Verlaufskontrolle/Optimierung (SPWMD)
geknüpft. Allgemein erfolgt die Abklärung und Beur-
• Quantifizierung der globalen systolischen Funktionseinschränkung
anhand der linksventrikulären Druckanstiegssteilheit zur Einstufung teilung eines Herzklappenfehlers primär mittels
vor CRT und Verlaufskontrolle/Optimierung (LV+dP/dt) transthorakaler Echokardiographie. In Fällen mit
• Maximierung des VTI des Mitraleinstromprofils im pw-Doppler eingeschränkter transthorakaler Schallqualität, in de-
zur Optimierung des Resynchronisationseffekts nen die sichere Identifikation oder ein sicherer Aus-
• Maximierung des VTI des Aortenausstromprofils im pw-Doppler schluss eines Klappenfehlers nicht möglich ist (Adi-
zur Optimierung des Resynchronisationseffekts positas, Notfälle, beatmete Intensivpatienten), oder
• Maximierung der diastolischen Füllungszeit (dFT) im pw-Doppler bei erweiterter, detaillierter Beurteilung (Endokardi-
zur Optimierung des Resynchronisationseffekts
tis, Sehnenfadenabriss), erfolgt die Beurteilung mit-
• Minimierung des IVMD anhand der rechts- und linksventrikulären
tels TEE (Kl. I) [4, 6, 7, 11].
Präejektionszeit zur Optimierung des Resynchronisationseffekts
• Maximierung der linksventrikulären dp/dt zur Optimierung Sind Herzklappenfehler erkannt worden, erfolgt
des Resynchronisationseffekts generell die Klärung der Ursache anhand von Mor-
Erweiterte Untersuchungen phologie und Funktion der Klappe und des Klappen-
• Gewebe-Doppler-basierte septal-laterale und/oder anterior-posteriore halteapparates sowie eine standardisierte Beurteilung
Verzögerung des systolischen Geschwindigkeitsmaximums > 65ms des Schweregrads (Kl. I). Die Schweregradbeurtei-
• Standardabweichung der mittleren Zeit vom Beginn des QRS Komplexes lung erfolgt für alle Klappenfehler anhand von drei
im EKG bis zum regionalen systolischen Geschwindigkeitsmaximum Schweregraden: Grad I = leichtgradiger Klappenfeh-
in jeweils 12 LV-Segmenten (Ts–SD) ler, Grad II = mittelgradiger Klappenfehler, Grad III
• Deformationsanalyse mittels Gewebedoppler zur Beurteilung = schwergradiger Klappenfehler. Die Zwischeneintei-
des Asynchronie
lungen Grad I–II = ,leicht-mittelgradig‘ und Grad II–
• Deformationsanalyse mittels Speckle tracking zur Beurteilung
III = ,mittel-schwergradig‘ können zur genaueren Be-
des Asynchronie
• Quantifizierung der Asynchronie mittels transthorakaler Echtzeit-3D-
schreibung verwendet werden [6, 7].
Echokardiographie
4.1.1 Indikation zur echokardiographischen Beurteilung
von Klappenfehlern
57]. Die Methode ist jedoch derzeit durch hohe An- Grundsätzlich besteht die Indikation zur echokardio-
forderungen an die Aufnahmequalität und die Ana- graphischen Untersuchung bei jedem klinischem
lyse im Routineeinsatz limitiert. Alternativ zum Ge- Verdacht auf einen Klappenfehler (Kl. I), bei Anhalt
webe-Doppler kann bei guter Bildqualität die regio- für einen Klappenfehler aufgrund anderer Unter-
nale, zeitliche Deformationsanalyse zuverlässiger suchungen (Kl. I) sowie zur Abklärung eines beglei-
und weitestgehend untersucherunabhängig mittels tenden Klappenfehlers bei anderen kardialen Erkran-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 15

Tab. 10 Indikationen zur echokardiographischen Beurteilung von Klappen- Bestimmung der AKÖF anhand des VTI ist geringfü-
fehlern gig genauer als anhand der maximalen Geschwindig-
Indikationen Klasse
keit. Eine Berücksichtigung des Pressure-Recovery-
Effekts ist in der echokardiographischen Routine-
• klinischer Verdacht auf einen Klappenfehler I diagnostik nicht erforderlich, sondern lediglich für
• Verdacht auf einen Klappenfehler aufgrund anderer I einen direkten Vergleich mit der invasiv bestimmten
diagnostischer Verfahren (z. B. EKG, Röntgenthorax) AKÖF [58].
• Abklärung eines begleitenden primären oder sekundären I
Klappenfehlers bei anderen kardialen Erkrankung
(z. B. KHK, Myokardinfarkt, Kardiomyopathie) 4.1.2.2 Erweiterte Untersuchungen
• Ausschluss oder Erkennung eines Klappenfehlers I
Ergänzend kann im Rahmen der präoperativen Diag-
vor Herzoperation
• Verlaufsuntersuchung bei bekanntem Klappenfehler I
nostik mittels TEE die Klappenmorphologie beurteilt
bei klinischem Verdacht auf Progression und dabei die AKÖF planimetrisch bestimmt wer-
• Verlaufsuntersuchung bei bekanntem mittelgradig I den. Die planimetrierte (anatomische) AKÖF ist sys-
bis schwerem Klappenfehler zur Bestimmung tematisch etwas größer als die effektive AKÖF oder
des optimalen Operationszeitpunkts die invasiv, anhand der Gorlin-Gleichung bestimmte
AKÖF [59].

kungen, insbesondere vor Herzoperation und bei " Beurteilung bei stark eingeschränkter LV-Funktion
akutem Myokardinfarkt (Kl. I). Reevaluationen sind Bei stark reduzierter systolischer LV-Funktion wird
indiziert bei klinischem Verdacht auf Progression ei- bei vermindertem LV-Druckanstieg häufig eine ver-
nes Klappenfehlers (Kl. I) und zur Verlaufsbeurtei- minderte Klappenseparation beobachtet [60]. Ist die
lung bekannter mittelgradig bis schwerer Klappen- Aortenklappe dabei nicht auffällig stark sklerosiert,
fehler in halb- bis einjährigen Intervallen zur Be- kann eine Pseudostenose vorliegen. Der Druckgra-
stimmung des optimalen Operationszeitpunkts (Kl. dient ist bei stark reduzierter LV-Funktion häufig ge-
I). Verlaufsuntersuchungen bei bekanntem geringgra- ring und erlaubt keine Schweregradbeurteilung. In
digem Klappenfehler ohne klinischen Verdacht auf diesen Fällen ist ein Stress-Test zur Klärung des Ste-
Zunahme des Klappenfehlers sind nicht indiziert. nosegrads indiziert [3, 27, 61]. Ist die Aortenklappe
dagegen hochgradig sklerosiert ist ein Stress-Test
nicht erforderlich.
4.1.2 Aortenstenose
" Stress-Echokardiographie bei Aortenstenose Die Sti-
4.1.2.1 Standarduntersuchung
mulation der LV-Kontraktion erfolgt bei Verdacht
Grundlage der echokardiographischen Beurteilung auf hochgradige Aortenstenose primär pharmakolo-
sind Morphologie (Mobilität, Verdickung, Echogeni- gisch durch die Gabe von 5,10 bis 20 lg/kg/min Do-
tät/Verkalkung) und Stenosierungsgrad sowie Um- butamin (low-dose) [27], jedoch nicht bei Verdacht
bau des LV (Hypertrophie, Funktionseinschrän- auf hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie. Alter-
kung). Bei Verdacht auf Aortenstenose (Fluss- nativ kann bei asymptomatischen Patienten auch ei-
beschleunigung > 2,5 m/s) erfolgt eine quantitative ne dynamische Stress-Untersuchung mit vorsichtiger
Bestimmung des Schweregrads anhand des maxima- Steigerung und frühzeitigem Abbruch bei Beschwer-
len und mittleren Druckgradienten über der vereng- debeginn oder deutlichem Druckgradientanstieg er-
ten Klappe und die Klappenöffnungsfläche (Tab. 12). folgen. Während des Stressprotokolls werden zu je-
Der maximale und mittlere Druckgradient über der der Stufe transaortale cw-Dopplersignale und pw-
Aortenklappe wird mittels des cw-Doppler-Ge- Dopplersignale im LVOT sowie der LVOT-Durchmes-
schwindigkeitsprofils des Aortenklappenflusses pri- ser registriert und offline die AKÖF mittels Kon-
mär in transthorakaler apikaler Anlotung bestimmt. tinuitätsmethode und der mittlere Druckgradienten
In weiteren Anlotungen (subxiphoidal, suprasternal, bestimmt. Nimmt die AKÖF auf > 1,0 cm2 zu und
rechtsparasternal) und durch Einsatz einer Doppler- steigt der Druckgradient nicht oder nur gering an,
Stiftsonde (sog. Pencil-Sonde) können in Einzelfällen ist die Stenose nicht hochgradig (Pseudostenose),
höhere Geschwindigkeiten erfasst werden. Der mitt- bleibt sie ≤ 1,0 cm2 und der Druckgradient steigt
lere Druckgradient ist reproduzierbarer und sollte deutlich an, ist die Stenose hochgradig [61].
daher bevorzugt dokumentiert werden. Die Berech- Die Echtzeit-3D-Echokardiographie, insbesondere
nung der effektiven AKÖF erfolgt mittels der Kon- als TEE-Untersuchung, erlaubt eine exaktere Lokali-
tinuitätsgleichung (= LVOT-Fläche × VTI (pw-Doppler sation der Bildebene mit der kleinsten AKÖF und
LVOT-Ausstrom)/VTI (cw-Doppler AK-Fluss)). Die damit eine genauere Planimetrie.

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


16 T. Buck et al.

Tab. 11 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Aor- es gelingen, den Mechanismus der Insuffizienz echo-
tenstenose kardiographisch zu identifizieren.
Bei Nachweis einer Mitralinsuffizienz mittels
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
Farb-Doppler ist eine orientierende Schweregrad-
• Bestimmung der AKÖF mittels Kontinuitätsgleichung (nur bei V. a. AS
(Vmax AK > 2,5 m/s)) beurteilung anhand der Farb-Doppler-Jetgröße und
der Größe des LA möglich: leichtgradige Insuffizienz
Erweiterte Untersuchungen
= Jetgröße gering (< 4,0 cm2) und Vorhof normal
• transösophageale Planimetrie der AKÖF bei V. a. höhergradige AS
groß (LA-Diameter ≤ 4,0 cm; LA-Volumen
• vor Aortenklappenersatz transösophageale Beurteilung der
AK-Morphologie (Kalzifizierung), der AK-Ringweite und einer möglichen ≤ 36 ml/m2); hochgradige Insuffizienz = Jetgröße groß
LVOT-Obstruktion (basale Septumdicke) (> 8 cm2) und Vorhof dilatiert (LA-Diameter
• Low-dose-Dobutamin-Stress-Echo zum Ausschluss einer Pseudostenose > 4,0 cm; LA-Volumen > 36 ml/m2)); Ausnahme: aku-
• dynamisches Stress-Echo zur Schweregradbeurteilung bei reduzierter te hochgradige Insuffizienz) (Tab. 14) [6]. Eine
AKÖF und geringem Druckgradienten Schweregradbeurteilung alleine anhand der Jetgröße
• Echtzeit-3D-Echokardiographie zur Planimetrie der AKÖF wird nicht empfohlen, da die Jetgröße von verschie-
denen Faktoren (Wandkontakt, LV-Funktion, Dopp-
ler-Geräteeinstellungen, Nachlast, Untersuchervaria-
Tab. 12 Schweregradeinteilung der Aortenstenose (4, 7) bilität) beeinflusst wird. Neben der Jetgröße sollte
auch die systolische Dauer der Regurgitation für die
Grad I Grad II Grad III Schweregradabschätzung berücksichtigt werden [6].
Der systolische Pulmonalarteriendruck ist ein wich-
AKÖF (anatomisch) > 1,5 cm2 1,0–1,5 cm2 < 1,0 cm2
(normalisiert auf KÖF) (> 1,0 cm2/m2) (0,6–1,0 cm2/m2) (< 0,6 cm2/m2)
tiger Indikator für die Druckerhöhung im Pulmonal-
kreislauf (s. 7.2), ist jedoch nicht als Schweregrad-
Druckgradient < 20 mmHg 20–50 mmHg > 50 mmHg
(mittlerer (maximaler)) (< 40) mmHg (40–80) mmHg (> 80) mmHg
parameter für die Mitralinsuffizienz geeignet.
Der Nachweis von systolischem Pulmonalvenen-
Rückfluss im Farb-Doppler oder Spektral-Doppler
gilt als zusätzliches, jedoch nicht alleiniges, Kriteri-
um für eine hochgradigen Insuffizienz. Ein fehlender
4.1.2.3 Klinischer Stellenwert Rückfluss erlaubt dagegen nicht den Ausschluss ei-
ner hochgradigen Insuffizienz [6]. Die qualitative
Bei klinischen Symptomen (Angina pectoris, Dys-
Beurteilung der Signalintensität des Regurgitations-
pnoe, Schwindel), unklarem Systolikum oder auch
flusses im cw-Doppler erlaubt nur eine orientierende
als Zufallsbefund ist die Echokardiographie heute
Schweregradabschätzung.
das zuverlässigste Verfahren zum Nachweis einer
Bei Verdacht auf eine leicht- bis mittelgradige,
Aortenstenose. Darüber hinaus existieren in Verbin-
mittelgradige oder mittel- bis schwergradige Insuffi-
dung mit klinischen Symptomen standardisierte
zienz sollte eine genauere Schweregradbeurteilung
echokardiographische Kriterien für die Indikations-
unter Einbeziehung 1) der proximalen Jetbreite,
stellung zur Aortenklappenoperation sowie zur Wahl
2) der Jetexzentrizität, 3) der Jetgröße und 4) der
des Operationszeitpunkts [4, 7, 11] Studien konnten
Vorhofgröße (s. Flussdiagramm mit Schweregrad-
zeigen, dass die Echokardiographie insbesondere die
Scoring in Abb. 2) erfolgen [6, 63].
Identifizierung von Patienten mit hohem Risiko für
Die transthorakale oder transösophageale Mes-
eine rasche Progression der Aortenstenose und die
sung der Vena contracta-Breite im Farb-Doppler-Mo-
Entwicklung von Symptomen erlaubt [62].
dus ist eine einfache und relativ gut reproduzierbare
Methode zur Schweregradabschätzung der Mitralin-
4.1.3 Mitralinsuffizienz
suffizienz [6, 64, 65]. Zur visuellen Beurteilung und
Messung sollte die Vena contracta mittels Zoom aus-
4.1.3.1 Standarduntersuchung
reichend vergrößert werden. Stellt sich die Vena con-
Grundlage der echokardiographischen Beurteilung tracta bei länglichen, nicht-kreisrunden Mitralklap-
sind neben der Morphologie und Funktion der Klap- penlecks wie besonders bei funktioneller Schlussun-
pe und des Klappenhalteapparates die Lokalisation fähigkeit der Mitralsegel im 4-Kammer-Blick schmal
und Morphologie des Insuffizienzjets (Richtung: zen- und im 2-Kammer-Blick breit dar, sollten beide Brei-
tral, exzentrisch, Wandjet; Anzahl der Jets; Jet-Ur- ten berücksichtigt werden [66]. Die Darstellung der
sprung entlang der Kommissur) im Farb-Doppler. Vena contracta sollte bevorzugt in apikaler Anlotung
Die Schweregradbeurteilung ist anhand eines einzel- mit paralleler Ausrichtung der Flussrichtung zum
nen Parameters nicht möglich, sondern erfordert die Strahlengang erfolgen. Dagegen erlaubt die paraster-
Integration verschiedener Parameter. In allen Fällen nale Anlotung eine höhere räumliche Auflösung der
einer mittel- oder höhergradigen Insuffizienz sollte Vena contracta-Breite entlang des Strahlengangs.

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 17

Quantitative Bestimmungen der effektiven Regur- der Klappenanatomie (surgical view = Ansicht der
gitationsöffnung (EROA), des Regurgitationsvolu- Mitralklappe vom linken Vorhof) und der Anatomie
mens und der Regurgitationsfraktion erlauben eine des Insuffizienzjets und kann dadurch wichtige In-
Objektivierung des Schweregrads sowie prognosti- formationen für die Planung einer Klappenoperation
sche Aussagen [6], sind aber in der klinischen Rou- liefern [24]. Die quantitative Bestimmung der Quer-
tine nicht ausreichend praktikabel und genau. Die schnittsfläche der Vena contracta mittels Planimetrie
PISA-Methode mittels Farb-Doppler-Modus erlaubt im 3D-Farb-Doppler-Datensatz scheint eine geeignete
prinzipiell die Bestimmung des Regurgitationsvolu- Methode zur Bestimmung der EROA zu sein [66].
mens (Reg.-Vol.) und der EROA [67], sie unterliegt
jedoch verschiedenen, ausführlich beschriebenen, Li- 4.1.3.4 Klinischer Stellenwert
mitationen [6, 68, 69]. Berechnung: EROA =
Der Schweregrad einer Mitralinsuffizienz sowie Zeit-
2pr2 × vNq/vmax (cw-Doppler-Rückfluss); Reg.-Vol.=
punkt und Art einer chirurgischen oder interventio-
EROA ×VTI (cw-Doppler-Rückfluss). Zur Bestim-
nellen Behandlung werden maßgeblich durch die
mung des Reg.-Volumens und der EROA mittels
echokardiographischen Befunde bestimmt. Die ge-
mittsystolischer maximaler Geschwindigkeit (vmax)
naue echokardiographische Schweregradbestimmung
sollte auch PISA mittsystolisch bestimmt werden
sowie die Beurteilung des linken Herzens hinsicht-
[70].
lich möglicher Schädigungszeichen (EF < 60%,
Die Kontinuitätsgleichung erlaubt die Berechnung
LVESV ≥ 45 mm, VHF) erlauben die Bestimmung
des Regurgitationsvolumens, die Genauigkeit der
Methode ist aber eingeschränkt, da sie stark von der
korrekten Bestimmung der Querschnittsfläche von Tab. 13 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Mit-
LVOT und Mitralanulus sowie der Geschwindigkeits- ralinsuffizienz
profile des Mitraleinstroms und LVOT-Ausstroms
oder von der Genauigkeit des LV-Schlagvolumens Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
abhängig ist [6]. Berechnung: a) Reg.-Vol.= (MK-Flä- • Beschreibung von Morphologie, Schweregrad und Mechanismus
che × VTI (cw-Doppler Mitraleinstrom))–(LVOT-Flä- der Mitralinsuffizienz
che × VTI (pw-Doppler LVOT-Ausstrom)); nicht an- • Beurteilung von Links- und/oder Rechtsherzschädigung
wendbar bei gleichzeitig bestehender Aorteninsuffi- • Bestimmung des syst. Pulmonalarteriendrucks
zienz [71]; b) Reg.-Vol.= LV–SV–(LVOT-Fläche × VTI • Abschätzung des Schweregrads mittels Vena contracta-Breite
(pw-Doppler LVOT-Ausstrom)) [72]. • Messung des anterior-posterioren Mitralanulus-durchmessers
als Parameter der Mitralanulusdilatation
Zur Beschreibung der Geometrie des Mitralklap-
penapparates sollte der anterior-posteriore Durch- • Abschätzung von EROA und Reg.-Volumens mittels PISA-Methode
messer des Mitralanulus in parasternal- oder apika- • Abschätzung des Reg.-Volumens mittels Kontinuitätsmethode
ler Projektion der langen Achse bestimmt werden. Erweiterte Untersuchungen
Ein dilatierter Mitralanulus von > 4,0 cm spricht für • Beurteilung der MK-Morphologie und Farb-Doppler-Charakteristik
eine funktionelle Komponente der Mitralinsuffizienz mittels TEE, insbesondere prä- und intraoperativ
mit funktioneller Schlussunfähigkeit. • Ergometrische Stress-Echokardiographie bei Patienten mit Mitralinsuffi-
zienz Grad II zur Klärung ob die Insuffizienz unter Belastung zunimmt
• Low-dose Dobutamine-Stress-Echo zur Beurteilung der kontraktilen
4.1.3.3 Erweiterte Untersuchungen Reserve bei schlechter LV-Funktion vor MK-OP bei Mitralinsuffizienz
II8 oder III8
Zur weiteren morphologischen Beurteilung (z. B. • Beurteilung der MK- und Jet-Morphologie mittels Echtzeit-3D-
Segmentbefall bei Prolaps, Klappenvegetationen, Echokardiographie
Sehnenfadenabriss) und optimierten Farb-Doppler- • Planimetrie der prox. Jetfläche mittels 3D-Farb-Doppler
echokardiographischen Beurteilung sollte insbeson-
dere im Rahmen der präoperativen Abklärung eine
TEE-Untersuchung erfolgen. Dies gilt auch für die Tab. 14 Schweregradeinteilung der Mitralinsuffizienz (6)
bei der operativen Rekonstruktion erforderliche in-
Grad I Grad II Grad III
traoperative Erfolgskontrolle vor Verschließen des
Thorax. LA-Durchmesser ≤ 4,0 cm > 4,0 cm
Insbesondere bei der ischämischen Mitralinsuffi- LA-Volumen ≤ 36 ml/m2 > 36 ml/m2
zienz ist die Stress-Echokardiographie ein geeignetes Jetfläche < 4,0 cm2 4,0–8,0 cm2 > 8,0 cm2
Verfahren um bei mittelgradiger Mitralinsuffizienz Jetfläche/Vorhoffläche < 0,2 0,2–0,4 > 0,4
unter physikalischer Belastung eine belastungsindu- Vena contracta-Breite < 0,3 cm 0,3–0,69 cm ≥ 0,7 cm
zierte Zunahme der Insuffizienz nachzuweisen [73]. Reg.-Volumen < 30 ml 30–59 ml ≥ 60 ml
Die Echtzeit-3D-Echokardiographie, insbesondere EROA < 0,2 cm2 0,2–0,39 cm2 ≥ 0,4 cm2
als TEE-Untersuchung, erlaubt eine 3D-Darstellung

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


18 T. Buck et al.

Abb. 2 Flussdiagramm und Score zur echokardio-

Zunahme Diagnostische Sicherheit


graphischen Schweregradbeurteilung der Mitralin- Jet-Größe <4,0 cm2, (1) 4,0–8,0 cm2, (2) >8,0 cm2, (3)
suffizienz. Entlang der Beurteilung der vier Parame- <20% LA 20–40% LA >40% LA

Beurteilungsgang
ter (Jet-Größe, Jet-Richtung, LA-Größe, Proximaler
Jet-Breite) kommt es zu einer zunehmend sichereren Jet-Richtung zentral (1) exzentrisch (2)
Bestimmung der Schweregrade. Die Punkte in Klam-
mern erlauben durch Addition die Bestimmung des
Schweregrads anhand eines Scores (unterer Tab.). ≤4,0 cm
(1) >4,0 cm (2)
LA-Größe ≤36 ml/m2
Da die Proximale Jet-Breite ein direktes Maß der >36 ml/m2
Klappenleckgröße darstellt, hat dieser Parameter
die höchste Gewichtung in der Schweregradbestim- Prox. Jet-Breite <0,3 cm (1) 0,3–0,7 cm (3) >0,7 cm (5)
mung [63]

Score 4–5 6 7–8 9 10–12


(Punktsumme)

Schweregrad I (I-II) II (II-III) III

des Zeitpunkts für eine frühe Klappenrekonstruktion LVOT-Breite oder von proximaler Jetfläche zu LVOT-
auch bei asymptomatischen Patienten, bevor sich Fläche bestimmt werden [6]. Es wird empfohlen diese
höhergradige, irreversible Linksherzschädigungen alternativen Parameter nicht zusätzlich zu der Vena
manifestieren [4, 7, 74]. Darüber hinaus haben die contracta-Breite zu bestimmen sondern nur alternativ,
echokardiographisch bestimmt LV-Ejektionsfraktion um eine Divergenz zu vieler Messungen zu vermeiden.
und die EROA endscheidende prognostische Bedeu- Die PHT wird anhand des cw-Doppler-Signals des
tung für die 5- und 10-Jahresüberlebensrate und die Regurgitationsflusses in transthorakaler Anlotung im
Rate kardialer Ereignisse [75, 76]. apikalen 5-Kammerblick bestimmt. Sie wird durch
erhöhte LV-Compliance bei chronischer schwerer
4.1.4 Aorteninsuffizienz Aorteninsuffizienz (PHT-Verlängerung = Schwere-
gradunterschätzung) oder erhöhtem linksventrikulä-
4.1.4.1 Standarduntersuchung rem end-diastolischen Druck (PHT-Verkürzung =
Schweregradüberschätzung) beeinflusst [6].
Der Nachweis einer Aorteninsuffizienz erfolgt mittels Die Bestimmung des end-diastolischen und end-
Farb-Doppler-Echokardiographie. Die morphologi- systolischen LV-Durchmessers ist entscheidend für
sche Klärung der Ätiologie und des Mechanismus die Beurteilung der Operationsindikation bei Aorte-
der Aorteninsuffizienz ist in den meisten Fällen von ninsuffizienz: empfohlene Grenzwerte für eine Ope-
transthorakal schwierig und sollte daher in einer er- rationsindikation bei asymptomatischen Patienten
weiterten TEE-Untersuchung erfolgen (s. 4.1.4.2). sind ein LVEDD ≥ 70 mm und eine LVESD ≥ 50 mm
Die Schweregradbeurteilung sollte primär anhand [4, 7, 11].
der Vena contracta-Breite erfolgen und wird durch
die Bestimmung der Druckhalbwertszeit (PHT) er-
4.1.4.2 Erweiterte Untersuchung
gänzt (Tab. 16). Zusätzlich sollte die Beurteilung ei-
ner LV-Dilatation erfolgen. Eine höhergradige chro- Für die detaillierte Beschreibung der Klappenmor-
nische Insuffizienz geht in der Regel mit einer deut- phologie und des Mechanismus der Insuffizienz bei
lichen Dilatation des LV einher [4, 6]. Eine holodia- höhergradiger Aorteninsuffizienz insbesondere im
stolische Flussumkehr in der Aorta descendens mit- Hinblick auf die präoperativen Klärung der Operati-
tels pw-Doppler-Messung weist als qualitatives Krite- onsindikation und -technik ist die TEE-Darstellung
rium auf eine höhergradige Aorteninsuffizienz hin, der TTE-Darstellung überlegen.
ist aber nicht zur Schweregradbestimmung geeignet Stress-Untersuchungen zur echokardiographi-
[6]. Die Jetlänge oder Jetfläche sind bei der Aorten- schen Beurteilung bei Aortenklappen-insuffizienz
insuffizienz keine sicheren Kriterien zur Schwere- sind klinisch nicht etabliert. Eine prognostische Be-
gradbeurteilung [77]. deutung der Veränderung der LV-EF unter Belastung
Die Messung der Vena contracta-Breite des Farb- konnte bisher nicht sicher nachgewiesen werden [4].
Doppler-Jets sollte im Abstand von ca. 5 mm von
der Klappenöffnung in parasternal langer Achse oder
4.1.4.3 Klinischer Stellenwert
bei fehlender Beurteilbarkeit transösophageal in lan-
ger Achse der Aortenklappe erfolgen [6]. Alternativ Die klinische Bedeutung der Echokardiographie be-
kann im Abstand von ca. 1 cm von der Klappenöff- steht neben der Schweregradbestimmung der Aorten-
nung das Verhältnisses von proximaler Jetbreite zu insuffizienz insbesondere in der Verlaufsbeurteilung

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 19

Tab. 15 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Aor- stroms abgeschätzt werden (= 220/PHT) [69]. Die
tenklappeninsuffizien Bestimmung von mittlerem diastolischem Druckgra-
dient über der Mitralklappe erfolgt anhand des cw-
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
Doppler-Geschwindigkeitsprofils des Mitralein-
• Abschätzung des Schweregrads mittels Vena contracta-Breite
stroms. Die PHT der frühen Füllungsphase im pw-
• Abschätzung des Schweregrads mittels PHT
Doppler-Signal des Mitraleinstroms erlaubt eine Ab-
Erweiterte Untersuchung schätzung der anatomischen MKÖF (= 220/PHT)
• TEE-Beurteilung von Morphologie und Insuffizienzmechanismus der [78]. Bei erhöhter linksatrialer Compliance ist die
Aortenklappe, insbesondere zur Evaluation vor rekonstruktivem Eingriff
PHT jedoch verlängert (Unterschätzung der MKÖF).
• TEE-Beurteilung des Insuffizienzjets (Vena contracta-Breite)
Alternative kann die effektive MKÖF mittels der PI-
SA-Methode bestimmt werden (= 2pr2 × vNq/vmax
(cw-Doppler Mitraleinstrom)) [79]. Da es bei Mit-
Tab. 16 Schweregradeinteilung der Aorteninsuffizienz [6] ralstenose zu einer Trichterform proximal der Öff-
nung kommt muss die PISA-Formel durch den Win-
Grad I Grad II Grad III kel a des Trichters zur Klappenebene korrigiert wer-
Vena contracta-Breite < 0,3 cm 0,3–0,6 cm > 0,6 cm den (Faktor = a/1808) [79]. Die Kontinuitätsgleichung
Vena contracta-Fläche < 0,1 cm2 0,1–0,3 cm2 > 0,3 cm2 erlaubt ebenfalls eine Abschätzung der effektiven
PHT > 500 ms 500–200 ms < 200 ms MKÖF (= LVOT-Fläche × VTI (cw-Doppler LVOT-
Prox. Jetbreite/LVOT-Breite < 25% 25–64% ≥ 65% Ausstrom)/VTI (cw-Doppler Mitraleinstrom)) ist je-
(alternativ) doch nicht bei gleichzeitiger Aortenklappen- und/
Prox. Jetfläche/LVOT-Fläche < 5% 5–20% (I–II) ≥ 60% oder Mitralinsuffizienz anwendbar [80]. Bei Verwen-
(alternativ) 21–59% (II–III) dung mehrerer Methoden zur Bestimmung der
Reg.-Volumen < 30 ml 30-59 ml ≥ 60 ml MKÖF besteht die Gefahr divergierender Messungen.
Die Beurteilung des systolischen Pulmonalarterien-
drucks (s. 7.2), erlaubt eine zusätzliche Schweregrad-
abschätzung, wird jedoch von anderen Ursachen ei-
der LV-Größe bei asymptomatischen Patienten mit
ner pulmonalarteriellen Druckerhöhung beeinflusst.
hochgradiger chronischer Aorteninsuffizienz, da die-
Bei Nachweis einer höhergradigen Mitralstenose
se trotz Zunahme der LV-Größe häufig über einen
sollte eine genaue morphologische Beurteilung von
langen Zeitraum asymptomatisch bleiben. Die Rate
Segelkonfiguration, Mobilität, Verdickung und Echo-
der asymptomatischen Patienten mit hochgradiger
dichte/Verkalkung des der Segel sowie des subvalvulä-
chronischer Aorteninsuffizienz und normaler LV-
rem Apparat erfolgen, insbesondere um die morpholo-
Funktion, die eine Verschlechterung der LV-Funktion
gische Eignung zur Mitralvalvuloplastie abzuschätzen
erfahren ist mit 4,3% pro Jahr relativ niedrig.
[14, 81]. Dies kann formalisiert anhand von Bewer-
Kommt es jedoch zu einer Einschränkung der LV-
tungsskalen wie dem Wilkins-Score erfolgen [7, 81].
Funktion mit Vergrößerung werden ca. 25% der Pa-
tienten symptomatisch und bei der Mehrzahl der Pa-
tienten wird eine Aortenklappenoperation in den fol- 4.1.5.2 Erweitere Untersuchung
genden 2–3 Jahren erforderlich [4].
Sowohl die genauere morphologische Beurteilung
der Kommissuren und Segel sowie einer begleiten-
4.1.5 Mitralstenose
den Mitralinsuffizienz bei eingeschränkter transtho-
rakaler Bildqualität als auch grundsätzlich der Nach-
4.1.5.1 Standarduntersuchung
weis von Thromben und/oder Spontankontrast im
In jeder Standarduntersuchung sollten die Morpho- linken Vorhof erfordert die TEE-Untersuchung. Diese
logie der Mitralklappe und des LA (Dilatation, Spon- kann auch im Rahmen der Valvuloplastie begleitend
tanechos) sowie der Einstrom mittels Farb-Doppler eingesetzt werden, um die korrekte Lage des trans-
beurteilt werden. Bei Verdacht auf eine Mitralstenose septalen Punktionskatheters, das Ausmaß einer neu
erfolgt die Schweregradbeurteilung anhand der Mit- entstehenden Mitralinsuffizienz während der Pro-
raklappenöffnungsfläche (MKÖF) und des mittleren zedur und generell das Auftreten von Komplikatio-
diastolischen Druckgradienten über der Mitralklap- nen zu überwachen.
pe. Die MKÖF kann bei ausreichender transthoraka- Die transthorakale und transösophageale Echtzeit-
ler Qualität mittels Planimetrie in parasternaler An- 3D-Echokardiographie erlaubt im Vergleich zur
lotung der kurzen Achse erfolgen [4, 7, 11]. Bei 2D-Echokardiographie eine genauere Lokalisation
nichtausreichender Schallqualität kann die anato- der Bildebene mit der kleinsten MKÖF in der trich-
mische MKÖF alternativ anhand der PHT der frühen terförmigen Klappe und damit eine genauere Plani-
Füllungsphase im pw-Doppler-Signal des Mitralein- metrie [82].

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


20 T. Buck et al.

Die dynamische Stressechokardiographie kann Tab. 18 Schweregradeinteilung der Mitralstenose [4]


durch den Nachweis eines stark erhöhten diasto-
lischen transmitralen Gradienten oder Pulmonalarte- Grad I Grad II Grad III
riendrucks unter Belastung zur Indikation einer Val- MKÖF (anatomisch) > 1,5 cm2 1,0–1,5 cm2 < 1,0 cm2
vuloplastie oder Klappenoperation beitragen. Die In- mittlerer Druckgradient < 5 mmHg 5–10 mmHg > 10 mmHg
dikation besteht bei einem Anstieg des systolischen mittlerer Druckgradient < 15 mmHg 15–10 mmHg > 20 mmHg
Pulmonalarteriendrucks bei maximaler Belastung unter Belastung
auf > 60 mmHg und des mittleren Druckgradienten Systol. Pulmonalarterien- < 30 mmHg 30–50 mmHg > 50 mmHg
über der Mitralklappe auf > 15 mmHg [4]. Auch die druck
pharmakologische Stimulation mittels Dobutamin ist
möglich, wobei sich bei Patienten mit einem mitt-
leren Druckgradient ≥ 18 mmHg unter maximaler
4.1.6 Trikuspidalinsuffizienz
Belastung ein erhöhtes Risiko für ein kardiales Er-
eignis fand [83].
4.1.6.1 Standarduntersuchung
4.1.5.3 Klinischer Stellenwert Bei Nachweis eines Insuffizienzjets im Farb-Doppler-
Modus sollten zur weiteren Klärung Mobilität, Ver-
Die echokardiographische Untersuchung ist das Ver-
dickung und Echodichte der Trikuspidalsegel, sowie
fahren der ersten Wahl zum Nachweis einer Mitrals-
der Klappenhalteapparat (Anulus, Sehnenfäden),
tenose bei klinischem Verdacht, zur Bestimmung des
mögliche Zusatzstrukturen (Vegetationen) sowie
Schweregrads sowie zur Beurteilung der Klappen-
Rechtsherzbelastungszeichen beurteilt werden. Die
morphologie hinsichlich der Eignung für eine Mit-
Schweregradbeurteilung sollte anhand der Jetgröße
ralklappenvalvuloplastie [7]. Bei asymptomatischen
und der Vena contracta-Breite erfolgen (Tab. 20).
Patienten mit höhergradiger Mitralstenose (MKÖF ≤
Die Jetgröße wird von verschiedenen Faktoren beein-
1,5 cm2) dienen die echokardiographische Verlaufs-
flusst (s. 4.1.3.1), und sollte daher nicht als alleiniges
untersuchungen der Beurteilung des Progresses bei
Schweregradkriterium dienen [6]. Der Nachweis von
einer bekannten Abnahme der MKÖF um bis zu
systolischem Rückfluss in die Lebervenen im Farb-
0,32 cm2 pro Jahr sowie der Indikationsstellung zur
Doppler oder Spektral-Doppler ist ein wichtiges Kri-
Valvuloplastie oder Operation anhand einer Zunah-
terium für eine hochgradige Insuffizienz.
me des systolischen Pulmonalarteriendrucks in Ruhe
auf > 50 mmHg oder unter dynamischer Belastung
4.1.6.2 Klinischer Stellenwert
auf > 60 mmHg [4].
Die Bedeutung der echokardiographischen Beurtei-
lung liegt vorwiegend in der Erkennung begleitender
Tab. 17 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Mit-
höhergradiger Trikuspidalinsuffizienzen, die bei kar-
ralstenose (4, 7) dialen Operationen mitoperiert werden sollten und
weniger in der Bestimmung des Operationszeit-
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2)) punkts bei höhergradiger Trikuspidalinsuffizienz, da
• Beurteilung der Morphologie der Mitralklappe und des subvalvulären isolierte Trikuspidalklappenoperationen selten erfor-
Klappenapparates sowie des linken Vorhofs derlich sind.
• Bestimmung des mittleren diastolischen Druckgradienten
• Bestimmung der MKÖF mittels Planimetrie
• Abschätzung der MKÖF mittels PHT Tab. 19 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Triku-
• Bestimmung der eff. MKÖF mittels PISA (alternativ) spidalinsuffizienz
• Bestimmung der eff. MKÖF mittels Kontinuitätsgleichung (alternativ)
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
• morphologische Eignung für interventionelle Mitralvalvuloplastie
(Wilkins-Score) • Morphologie von Trikuspidalklappe und Klappenapparat
• Abschätzung des Schweregrads mittels prox. Jetbreite und Jetgröße
Erweiterte Untersuchung
• Nachweis von syst. Rückfluss in Lebervenen
• TEE-Untersuchung zur besseren Beurteilung der Morphologie der Mitral-
klappe und des subvalvulären Klappenapparates sowie von Thromben
im linken Vorhof vor Valvuloplastie
• TEE-Untersuchung zur Überwachung einer interventionellen Valvulo- Tab. 20 Schweregradeinteilung der Trikuspidalinsuffizienz [6]
plastie
• Planimetrie der MKÖF mittels Echtzeit-3D-Echokardiographie Grad I Grad II Grad III
• dynamische Stress-Echokardiographie zur besseren Schweregrad-
abschätzung bei mittel- bis höhergradiger Stenose (sPAP und mittlerer Jetfläche [6] < 5 cm2 5–10 cm2 > 10 cm2
transmitraler Druckgradient) Vena contracta-Breite [6] < 0,7 cm ≥ 0,7 cm

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 21

4.1.7 Trikuspidalstenose Tab. 22 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Pulmo-


nalinsuffizienz
4.1.7.1 Standarduntersuchung Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
Ergibt sich in der Standarduntersuchung mittels • Abschätzung des Schweregrads mittels Vena contracta-Breite
2-D- und Farb-Doppler-Echokardiographie anhand
Mobilität, Verdickung und Echodichte sowie Fluss- Erweiterte Untersuchung
beschleunigung der Hinweis auf eine Klappensteno- • TEE-Beurteilung der PK-Morphologie
se, sollte eine Schweregradbestimmung anhand des sowie Farb-Doppler-Beurteilung
mittleren Druckgradienten über der Trikuspidalklap-
pe mittels des cw-Doppler-Geschwindigkeitsprofils
erfolgen; bei einem mittleren Druckgradienten tumbewegung, RV-Dilatation) gehen in die Beurtei-
> 5 mmHg besteht eine hämodynamisch relevante lung mit ein [6]. Die diastolische Dauer des Pulmo-
Trikuspidalstenose [84]. Zusätzlich sollten Durch- nal-insuffizienzflusses in Relation zur Diastolendauer
messer und atemabhängige Dynamik der Vena cava kann zur Beurteilung einer schweren Pulmonalinsuf-
inferior (VCI) als Parameter der Rechtsherz-bedin- fizienz (≥ 0,7 = schwere Pulmonalinsuffizienz) heran-
gen Stauung bestimmt werden. gezogen werden [86].
Eine Abschätzung der Klappenöffnungsfläche
kann mittels der PHT analog zur Mitralstenose nach 4.1.8.2 Erweiterte Untersuchung
der Formel KÖF = 190/PHT erfolgen [85]. Eine aner-
kannte quantitative Bestimmungsmethode der Klap- Eine Quantifizierung des Regurgitationsvolumens
penöffnungsfläche existiert nicht. und der Regurgitationsfraktion anhand des pw-
Dopplerflusssignals im RVOT ist möglich, erlaubt
aber keine sichere Differenzierung von Schweregra-
Tab. 21 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Triku- den [6]. Erst Untersuchungen zeigten, dass mittels
spidalstenose
3D-Echokardiographie eine genau Farb-Doppler-ba-
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2)) sierte Quantifizierung des Regurgitationsflusses mög-
• Beurteilung der Klappenmorphologie (Mobilität, Verdickung und Echo- lich ist [87].
dichte)
• Bestimmung des mittleren Druckgradienten 4.1.8.3 Klinischer Stellenwert
• Beurteilung von Durchmesser und Dynamik der VCI
• Abschätzung der Klappenöffnung mittels PHT Die Entscheidung für ein operatives Vorgehen bei
höhergradiger Pulmonalinsuffizienz ist neben der
echokardiographischen Bestimmung des Schwere-
4.1.8 Pulmonalinsuffizienz grads insbesondere von der Beurteilung der RV-
Funktion abhängig.
4.1.8.1 Standarduntersuchung
4.1.9 Pulmonalstenose
Der Nachweis einer Pulmonalinsuffizienz erfolgt
hauptsächlich anhand des Regurgitationsjets im
4.1.9.1 Standarduntersuchung
Farb-Doppler-Modus. Eine ausreichende morpholo-
gische Beurteilung ist in den vielen Fällen sowohl Besteht in parasternaler Anlotung der kurzen Herz-
von transthorakal als auch von transösophageal nur achse mittels 2-D- und Farb-Doppler-Echokardiogra-
schwer möglich. Eine echokardiographische Schwe- phie ein Hinweis auf eine valvuläre, sub- oder supra-
regradbeurteilung ist schwierig und erfordert die valvuläre Stenose sollte eine Schweregradbestim-
Einbeziehung verschiedener Kriterien. Neben der mung anhand des mittleren und maximalen Druck-
orientierenden Schweregradbeurteilung anhand der gradienten über der Pulmonalklappe im cw-Doppler
Jetgröße erlaubt die Vena contracta-Breite eine erfolgen. Bei einem maximalen Druckgradienten
Schweregradabschätzung auch wenn es hierzu bisher < 30 mmHg besteht eine Pulmonalstenose I8, bei
keine Grenzwerte für verschiedene Schweregrade 30–50 mmHg eine Pulmonalstenose II8 und bei
gibt [6]. Die Intensität des cw-Doppler Regurgitati- > 50 mmHg eine Pulmonalstenose III8 [88]. Bei rele-
onssignals und die PHT mittels cw-Doppler sind al- vanter Pulmonalstenose sollte eine genaue Beurtei-
leinig nicht geeignet zur Schweregradbeurteilung, er- lung der Lokalisation (subvalvulär, valvulär, supra-
lauben aber mit anderen Kriterien, insbe-sondere valvulär) im Hinblick auf eine mögliche Valvuloplas-
den Farb-Doppler-Parametern eine Abschätzung des tie erfolgen. Bei Nachweis einer Pulmonalstenose,
Schweregrads. Auch Zeichen der Rechtsherzbelas- die in in den meisten Fällen kongenital bedingt ist,
tung durch die Volumenbelastung (paradoxe Sep- sollte die Abklärung weiterer assoziierter kongenita-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


22 T. Buck et al.

Tab. 23 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Pulmo- sollte der Untersucher ferner die Konstruktion der
nalstenose verschiedenen Klappentypen und deren charakteris-
tische echokardiographische Erscheinung kennen.
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
Die folgenden Empfehlungen zur echokardiogra-
• Beurteilung der Morphologie und Lokalisation der Stenose (valvulär,
sub- oder supravalvulär) mittels 2-D und Farb-Doppler phischen Beurteilung beziehen sich hauptsächlich
• Bestimmung des mittleren und maximalen Druckgradienten auf Prothesen in Aorten- und Mitralklappenposition,
• Beurteilung der Morphologie des RV und der Pulmonalarterie im Prinzip gelten sie aber ebenso für die weit selte-
• Abklärung weiterer kongenitaler Vitien ner implantierten Rechtsherz-Klappenprothesen.
Erweiterte Untersuchung
• TEE-Untersuchung der Morphologie 4.2.2 Standarduntersuchung
In jeder Standarduntersuchung sollte von transthora-
kal eine orientierende Beurteilung der Morphologie
und Funktion der Klappenprothesen, der parapro-
ler Herzvitien erfolgen. Morphologische Veränderun-
thetischen Strukturen, des Flussverhaltens über der
gen des rechten Ventrikels (RV) sowie der Pulmona-
Klappenprothese im Farb-Doppler sowie die Mes-
larterien sollten miterfasst werden.
sung der transprothetischen Geschwindigkeiten und
Druckgradienten erfolgen. Da insbesondere die mor-
4.1.9.2 Erweiterte Untersuchungen
phologische Beurteilung von Klappenprothesen auf-
Bei ungenügender Beurteilbarkeit von transthorakal grund von Artefakten schwieriger ist als die nativer
kann eine TEE-Beurteilung, insbesondere zur Abklä- Klappen, sollte bei jedem Anhalt für eine Pathologie
rung der genauen Morphologie und Lokalisation der im 2D- oder Farb-Doppler-Modus eine erweiterte
Pumonalstenose, des rechtsventrikulären Ausflus- TEE-Untersuchung erfolgen (Tab. 25). In der Stan-
straktes und der einsehbaren Anteile der Pulmona- darduntersuchung ist besonders auf Verdickungen,
larterien erfolgen. Zusatzstrukturen (Vegetationen, Thromben, Pannus)
und eine eingeschränkte Öffnungs- und Schluss-
bewegung als Zeichen für eine Thrombosierung zu
4.2 Klappenprothesen achten. Im Bereich des Prothesenrings sollte beson-
ders auf Dehiszenzen oder Abszesse geachtet werden.
4.2.1 Indikationen zur echokardiographischen
Mittels Farb-Doppler sollten pathologische Fluss-
Beurteilung von Klappenprothesen
beschleunigungen und Insuffizienzflusssignale (val-
Die Echokardiographie stellt das wichtigste Verfah- vulär, paravalvulär) beurteilt werden.
ren zur Untersuchung von Patienten mit Herzklap- An allen Herzklappenprothesen lassen sich die
penprothesen dar. Eine echokardiographische Beur- transprothetischen Flussgeschwindigkeiten über die
teilung sollte insbesondere bei klinischem Verdacht konventionellen Spektral-Dopplerverfahren bestim-
auf eine Prothesen-Endokarditis oder Prothesendys- men. Anhand des cw-Doppler-Geschwindigkeitspro-
funktion erfolgen (Kl. I) (Tab. 24). Darüber hinaus fils über der Klappenprothese sollten die maximale
ist sie wichtig zur frühen postoperativen Routine- Geschwindigkeit und das VTI und daraus abgeleitet
Kontrolle der Prothesenfunktion vor Entlassung zur der maximale und mittlere Druckgradient bestimmt
Erkennung möglicher früher Komplikationen und werden.
zur Erhebung eines Ausgangsbefunds (Kl. IIa). Bei Für die Schweregradbeurteilung bei Klappenpro-
unauffälligen postoperativen Befunden sollten nach 6 thesenstenosen oder Protheseninsuffizienzen gelten
oder 12 Monaten weitere Kontrolluntersuchungen er- grundsätzlich die gleichen Empfehlungen wie für die
folgen (Klasse II a). Spätere, 1–2 jährliche Kontrollen jeweilige native Klappe (s. Kap. 4.1), wobei jedoch
sind lebenslang bei Bioprothesen indiziert (Klasse im Einzelfall methodische Limitationen zu beachten
II a). Bei Prothesenendokarditis muss die Häufigkeit sind. So ist die Kontinuitätsmethode zur Berechnung
der Untersuchungen dem klinischen Verlauf ange- der effektiven AKÖF nur eingeschränkt zur Erken-
passt werden. Außerdem sollte eine Mitbeurteilung nung einer pathologischen Klappenobstruktion ge-
der Klappenprothesen grundsätzlich im Rahmen je- eignet [89]. Für alle mechanischen Prothesen liegen
der echokardiographischen Standarduntersuchung aus der Literatur zusammengestellte Referenzwerte
erfolgen (Kl. I). vor [90]. Die morphologische Beurteilung mecha-
Grundsätzlich sollte der Untersucher für die spe- nischer Herzklappen sollte anhand standardisierter
zifische echokardiographische Untersuchung von Schnittebenen erfolgen. Dabei sollten mechanische
Herzklappenprothesen wissen, welcher Klappentyp Mitralprothesen entweder vom apikalen oder vom
in welcher Größe und wann implantiert wurde. Zur transoesophagealen Fenster aus mindestens in zwei
Beurteilung der echokardiographischen Befunde senkrecht zueinander stehenden Ebenen dargestellt

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 23

werden. Bei biologischen Prothesen ist insbesondere Tab. 24 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung von Klap-
die Erfassung einer Re-Stenose über degenerative penprothesen
Klappenveränderungen [91] in Aorten- und Mitral- Indikationen Klasse
position sinnvoll. Bei Patienten mit ursprünglichem
Aortenklappenvitium sollten zur Verlaufsbeobach- • klinischer Verdacht auf Klappenprothesendysfunktion I
tung die Parameter der Linksherzhypertrophie (Sep- oder Endokarditis
tumdicke, Hinterwanddicke, Muskelmasse) bestimmt • bei Verdacht auf Klappenprothesendysfunktion aufgrund I
werden. anderer technischer Befunde (Röntgen-Durchleuchtung,
Hämolyse)
4.2.3 Erweiterte Untersuchung • Mitbeurteilung der Prothesenfunktion bei jeder echokardio- I
graphischen Untersuchung
Die TEE-Untersuchung bietet in der Regel eine bes- • frühe postoperative Untersuchung (< 4 Wochen postoperativ) II a
sere morphologische und Farb-Doppler-echokardio- • Routine-Kontrolluntersuchungen in regelmäßigen Intervallen II a
graphische Beurteilung und ist daher bei begründe- (jährlich)
tem Verdacht auf eine Prothesendysfunktion bzw.
-thrombose dringend indiziert. Die Beurteilung kann
durch die Echtzeit-3D-Echokardiographie, insbeson- Tab. 25 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Klap-
dere als TEE-Untersuchung, ergänzt werden, die eine penprothesen
bessere räumliche Orientierung durch die anato-
misch-realistische Draufsicht auf die Klappenprothe- Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
sen erlaubt und dadurch beispielsweise eine bessere • morphologische Beurteilung der Prothese und paravalvulärer Strukturen
unter Nutzung aller Schallfenster (einschließlich des subkostalen bei
Erkennung und Lokalisation paravalvulärer Lecks Mitralprothesen), insbesondere im Hinblick auf Dysfunktion oder
ermöglicht. Besonders gilt dies bei infektiöser Endo- Endokarditis
karditis, wo die TEE-Untersuchung bei weitem häufi- • eingehende Doppleruntersuchung, insbesondere Farb- und cw-Doppler
ger annuläre Komplikationen wie Abszesse oder Fis- zur Charakterisierung transvalvulärer und paravalvulär Insuffizienzen
teln, aber auch Vegetationen und paravalvuläre Lecks • Schweregradbeurteilung bei Klappeninsuffizienzen wie bei nativen
diagnostizieren kann. Weiterhin gilt dies für eine Re- Klappen
gurgitation an Mitralprothesen und für den Nach- • Bestimmung transprothetischer maximaler und mittlerer Druckgradienten
weis von Thromben oder Pannus an Prothesen. Mit- zur Beurteilung von Vorliegen, Art und Schweregrad einer Stenosierung
tels TEE ist eine detaillierte Erfassung und Beurtei- Erweiterte Untersuchungen
lung von Prothesen-Regurgitationen im Farb-Dopp- • mittels TEE-Untersuchung detaillierte Beurteilung der Morphologie
ler möglich. Konstruktionsbedingte („physiologi- und Funktion (Prothesendysfunktion, Klappenthrombose, Dehiszenz,
paravalvuläre Lecks, Vegetationen, u. a.)
sche“) Regurgitationen sind von pathologischen • mittels Farb-Doppler Differenzierung von normaler und pathologischer
transvalvulären bzw. paravalvulären Regurgitationen transvalvulärer und paravalvulärer Insuffizienz sowie des Schweregrades
zu differenzieren. Bei biologischen Herzklappen be- der Insuffizienz
stehen herstellerabhängig z. T. zentrale Regurgitatio- • Echtzeit-3D-TEE zur genaueren Erkennung und Lokalisation
nen, bei modernen mechanischen Herzklappenpro- von prothesenassoziierten Defekten
thesen typische konstruktionsbedingte Regurgitati-
ons-Strömungsbilder. Dagegen können Zeichen der
Materialermüdung, eines drohenden Klappenbruches
oder Ursachen einer signifikanten prothesenabhängi- 4.3 Endokarditis
gen Hämolyse (außer dem Vorliegen paraprotheti-
scher Leckagen) echokardiographisch nicht diagnos- 4.3.1 Indikationen
tiziert werden.
Die Echokardiographie hat in den neuen Leitlinien
4.2.4 Klinischer Stellenwert der deutschen, europäischen und amerikanischen
kardiologischen Gesellschaften zur Diagnose der En-
Bei klinischem Verdacht auf eine Prothesendysfunk- dokarditis eine Schlüsselstellung erhalten [4, 95, 96].
tion oder Prothesenendokarditis ist die Echokardio- Dies wird deutlich in der Forderung der europäi-
graphie, insbesondere in der transösophagealen An- schen Leitlinien zur Diagnostik der Endokarditis,
wendung, das wichtigste Untersuchungsverfahren dass bei einer systemischen Infektion ohne ander-
(Kl. I) [92–94]. Pathologische transprothetische Ge- weitig erkennbare Ursache echokardiographische Be-
schwindigkeiten bzw. der Nachweis neuer pathologi- funde vereinbar mit einer Endokarditis ausreichend
scher Regurgitationen lassen auf eine Prothesendys- sind, um die Diagnose Endokarditis stellen zu
funktion schließen. können. Der Nachweis positiver Blutkulturen wie in
den Duke-Kriterien wird in den Leitlinien der kar-
diologischen Gesellschaften nicht mehr einheitlich

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


24 T. Buck et al.

gefordert, vielmehr wird in den europäischen Leit- derholt negative TEE-Untersuchung gilt als Aus-
linien eine kulturpositive bzw. kulturnegative Endo- schlusskriterium einer IE. Keine Indikation für eine
karditis unterschieden. echokardiographische Beurteilung besteht bei Pa-
Bei jedem klinischem Verdacht auf eine infektiöse tienten mit Fieber jedoch fehlendem Nachweis einer
Endokarditis (IE) sollte primär eine TTE-Unter- Bakteriämie, fehlenden pathologischen Herzgeräu-
suchung erfolgen (Kl. I) (Abb. 3) (Tab. 26) [96]. Ist schen und ohne Klappenprothese.
der TTE-Befund positiv sollte eine erweiterte TEE-
Untersuchung zur Beurteilung möglicher Komplika-
4.3.2 Standarduntersuchung
tionen wie Abszesse, ,kissing lesions‘ und Insuffi-
zienzen erfolgen, da ein Abszessnachweis transthora- Die folgenden drei echokardiographischen Kriterien
kal nur mit einer Sensitivität von 20–25% gelingt gelten als Hauptkriterien zur Diagnose der IE: (a)
(Kl. I). Die Indikation zu einer TEE-Untersuchung mobile, echodichte Masse, die am valvulären oder
besteht auch, wenn der TTE-Befund negativ ist, aber muralen Endokard hängt, (b) Demonstration von
der klinische Verdacht mittel- oder hochgradig ist Abszessen oder Fisteln, (c) neue Dehiszenz einer
(Kl. I) oder die TTE-Bildqualität eingeschränkt ist. Klappenprothese, besonders wenn sie spät nach Im-
Indiziert ist der Einsatz der TEE-Untersuchung plantation auftritt.
ebenfalls bei Patienten mit Klappenprothesen, bei Weitere typische echokardiographische Befunde
denen der Verdacht auf eine Prothesenendokarditis bei Vorliegen einer IE sind begleitende Perikard-
besteht (Klasse I), da sich bei diesen Patienten die ergüsse, Segelperforationen, mykotische Aneurys-
Sensitivität in der Erkennung einer Endokarditis men, intrakardiale Fisteln oder bei Prothesenträgern
durch die TEE-Untersuchung verdoppeln lässt. Aller- eine Prothesendehiszenz (Tab. 27) (s. 4.2).
dings ist die Spezifität der Echokardiographie bezüg- In der transthorakalen Standarduntersuchung
lich einer floriden IE gering [97]. Daher ist die sollten alle vier Herzklappen auf morphologische
Echokardiographie nur bei Patienten mit einem be- Veränderungen im Sinne endokarditischer Vegetatio-
gründeten klinischen Verdacht für eine aktive IE nen beurteilt werden. Da moderne hochauflösende
sinnvoll einsetzbar, dann allerdings dringend indi- Ultraschallsysteme Strukturen von 1–2 mm Größe
ziert. Die TTE- oder TEE-Untersuchung dient da- darstellen können, sollte die Klappenmorphologie
rüber hinaus der Verlaufsbeurteilung bei Endokardi- zusätzlich im Zoom-Modus beurteilt werden. Beim
tis (Zunahme von Vegetationsgröße und -zahl, neues Nachweis von Vegetationen sollten deren Lokalisati-
Auftreten von strukturellen Veränderungen wie Abs- on, Größe, Beweglichkeit und Echoreflektivität be-
zessen usw.) und sollte insbesondere bei ungüns- schrieben werden. Darüber hinaus sollten mittels
tigem klinischem Verlauf konsequent genutzt wer- 2D-Echokardiographie mögliche Komplikationen wie
den. Bei negativer TEE-Untersuchung und fortbeste- Abszesse, Shunts, Fisteln, Sehnenfadenabrisse, oder
hendem Endokarditisverdacht ist die TEE-Unter- Prothesendehiszenzen als indirekte Zeichen einer IE
suchung nach 3–7 Tagen zu wiederholen. Eine wie- beurteilt werden. Mittels Farb-Doppler erfolgt der

Abb. 3 Indikationen zum Einsatz der Echokardio-


begründete Verdachtsdiagnose
graphie bei klinischem Verdacht auf infektiöse En-
„Infektiöse Endokarditis”
dokarditis (modifiziert n. [96])

TTE

prothetischer schlechte positiv negativ


Klappenersatz Schallqualität
hohes Risiko, Wahrscheinlichkeit
virulenter Erreger, für das Vorliegen einer
persistierende infektiösen Endokarditis
Bakteriämie oder
Fieber, neuer AV-
Block, Embolie,
geplante OP hoch mittel gering

TEE TEE TEE TEE TEE Stop

Bei negativem TEE und weiter bestehendem klinischen Verdacht auf das
Vorliegen einer infektiösen Endokarditis: erneutes TEE in 3-7 Tagen

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 25

Nachweis von valvulären oder paravalvulären Insuffi- Tab. 27 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei infek-
zienzen als mögliche Folgen einer IE (zu den Krite- tiöser Endokarditis
rien für Beschreibung und Schweregradbeurteilung
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
siehe „Native Klappenfehler“ (Kap. 4.1)).
• Eingehende TTE-Untersuchung von Morphologie und Funktion
(v. a. im Hinblick auf Klappeninsuffizienz) aller Herzklappen unter Aus-
4.3.3 Erweiterte Untersuchung nutzung aller verfügbaren Schallfenster und des Vergrößerungsmodus
Bei jedem begründeten klinischen Verdacht auf eine • Beurteilung endokarditischer Vegetationen hinsichtlich Lokalisation,
Größe, Beweglichkeit und Echoreflektivität
floride IE sollte zusätzlich zu der TTE-Untersuchung • Beurteilung möglicher Komplikationen (wie Abszesse, Shunts, Fisteln,
eine TEE-Untersuchung erfolgen. Die TEE-Unter- Sehnenfadenabrisse, Prothesendehiszenzen)
suchung erlaubt mittels 2D- und Farb-Doppler-Dar- • Farb-Doppler-Beurteilung von valvulären und paravalvulären
stellung eine wesentlich sensitivere Identifikation en- Insuffizienzen
dokarditischer Läsionen. Alle vier Klappen sollten • Schweregradbeurteilung von Insuffizienzen (s. Kap. 4.1)
daher detailliert und systematisch in jeweils mehre- Erweiterte Untersuchung
ren Darstellungsebenen, auch unter Einsatz des • Eingehende TEE-Untersuchung von Morphologisch und Funktion
Zoom-Modus auf morphologische Kriterien einer IE (v. a. im Hinblick auf Klappeninsuffizienz) aller Herzklappen auch
oder Klappeninsuffizienzen untersucht werden. Im mittels Zoom-Modus
floriden Stadium einer IE sind Vegetationen oft sehr • systematische Beurteilung von Klappenprothesen (s. Kap. 4.2)
mobil und echoarm und daher erschwert nachweis- • farbkodierte Gewebe-Doppler-Echokardiographie zur Identifikation
bar. Vegetationen sollten anhand ihrer maximalen von Vegetationen
Größe und Mobilität hinsichtlich ihres Embolierisi-
kos beurteilt werden. Floride endokarditische Vege-
tationen sind differentialdiagnostisch von anderen
Strukturen, insbesondere abgeheilten Vegetationen, 5 Koronare Herzkrankheit
Mitralklappenprolaps, Sehnenfadenabriss bzw. Papil-
larmuskeldysfunktion, Klappensklerosierung/Verkal- 5.1 Stabile/chronische KHK
kung, rheumatischen Klappenveränderungen, nicht-
bakteriellen thrombotischen Vegetationen bei Tu- 5.1.1 Indikationen
morpatienten, Lambl-Exkreszenzen, thrombotischen
Bei Patienten mit stabiler oder chronischer KHK er-
Auflagerungen bzw. einer Libman-Sacks-Endokardi-
laubt die Echokardiographie die zuverlässige Beur-
tis bei Lupus erythematodes abzugrenzen [97].
teilung einer eingeschränkten globalen systolischen
LV-Funktion und die Detektion von regionalen
Wandbewegungsstörungen. In Ruhe können diese
Tab. 26 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei infektiö- Residuen älterer Infarkte (Narben) sein oder im Falle
ser Endokarditis von hibernierendem Myokard Folge einer chro-
nischen myokardialen Ischämie. Darüber hinaus las-
Indikationen Klasse
sen sich als weitere entscheidende Informationen für
• klinischer Verdacht auf IE und/oder V.a. Komplikationen I die Behandlung der Mechanismus und Schweregrad
einer IE einer begleitenden Mitralinsuffizienz, die diasto-
• TEE-Untersuchung bei positiver transthorakaler Unter- I lische LV-Funktion sowie morphologische Infarktfol-
suchung zur Abklärung endokarditisbedingter Komplikationen gen wie Aneurysmen beurteilen. Schließlich können
(u. a. Abszesse) oder bei klinischer Verschlechterung differentialdiagnostische abzugrenzende Erkrankun-
• TEE-Untersuchung bei negativer transthorakaler Unter- I gen mit ähnlicher Symptomatik (z. B. Aortenstenose,
suchung aber begründetem klinischem Verdacht auf IE
hypertrophe CM) erkannt werden.
• Wiederholung der TEE-Untersuchung nach negativer Unter- I
suchung aber fortbestehendem Endokarditisverdacht Die echokardiographische Beurteilung unter Ru-
nach 3–7 Tagen hebedingungen ist daher begründet bei (s. Tab. 28):
• Wiederholung der TEE-Untersuchung in kurzen Intervallen I • Patienten mit neu aufgetretenen Symptomen bei
(< 7 Tagen) bei Nachweis einer aggressiven IE (virulente klinischem Verdacht auf eine KHK (Kl. I);
Keime, schwere hämodynamische Läsion, Aortenklappen-
beteiligung, persistierendes Fieber oder Bakteriämie,
• Patienten mit neu aufgetretenen Symptomen oder
klinische Veränderung oder symptomatische Veränderung) Zunahme der Symptome und chronischer KHK
• bei Patienten mit Klappenprothese bei persistierendem II a (Kl. I);
Fieber ohne Hinweis auf Bakteriämie oder neues Geräusch • bei asymptomatischen Patienten mit bekannter
KHK zur präoperativen Diagnostik vor nichtkar-
dialer Hoch-Risiko-Operation (Kl. IIa);
• bei asymptomatischen Patienten mit einer er-
höhten Risikokonstellation für eine KHK (Kl. II a).

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


26 T. Buck et al.

Eine erweiterte Beurteilung bei diesen Patienten mit- qualitativen Beschreibung der Wandbewegung (s.
tels ergometrischer oder pharmakologischer Stress- 3.1.3.1) oder anhand eines semiquantitativen Wand-
Echokardiographie zum Nachweis belastungsindu- bewegungs-Scorings; quantitative Wandbewegungs-
zierter myokardialer Ischämien ist indiziert, wenn analysen haben sich technisch in der Routinediagnos-
das Belastungs-EKG nicht ausreichend sicher beur- tik bisher noch nicht durchgesetzt. Die quantitative
teilbar ist (u. a. kompletter Linksschenkelblock, Bestimmung der globalen LV-Funktion kann optional
Schrittmacher-EKG, Ischämienachweis bei Frauen), zu den verschiedenen Belastungsstufen erfolgen [27,
insbesondere wenn eine intermediäre Prätestwahr- 98]. Zur Durchführung einer ergometrischen Stress-
scheinlichkeit für eine KHK besteht (Kl. I) [98]. Die Echokardiographie wird die Belastung auf einem
Sensitivität der Stress-Echokardiographie steigt mit Fahrradergometer in halbliegender Position empfoh-
dem Grad der Koronarstenosen und der Zahl betrof- len, da so eine echokardiographische Beurteilung
fener Gefäße (Mehrgefäßerkrankung, Z. n. Myokard- während der Belastung zu jeder Belastungsstufe und
infarkt) [99–101]. Eine Indikation für einen pharma- zum Belastungsmaximum möglich ist. Wichtig ist
kologischen Stresstest besteht auch bei Patienten die eine ausreichende Belastung, die i. d. R. anhand der
nicht ergometrisch belastet werden können (z. B. Er- altersentsprechenden submaximalen Herzfrequenz
krankungen des Bewegungsapparats) aber eine inter- (85% von 220–Alter) definiert wird. Die Stress-Echo-
mediäre Prätestwahrscheinlichkeit für eine KHK ha- kardiographie ist als positiv zu bewerten wenn min-
ben (Kl. IIa) sowie bei asymptomatischen Patienten destens ein Myokardsegment eine deutliche Kontrak-
mit positivem Belastungs-EKG zum Ausschluss einer tionsverschlechterung (z. B. von normokinetisch zu
Myokardischämie (Kl. II b). Darüber hinaus ist die hypokinetisch oder von hypokinetisch zu akinetisch)
Stress-Echokardiographie indiziert zur Beurteilung aufweist. Wenn orthopädische, neurologische und
der myokardialen Vitalität bei Verdacht auf hibernie- trainingsbedingte Gründe gegen eine physikalische
rendes Myokard vor geplanter Revaskularisation (Kl. Ausbelastung sprechen, sollte eine pharmakologische
I) und zur Beurteilung der funktionellen Bedeutung Stress-Echokardiographie durchgeführt werden. Do-
von dokumentierten Koronarstenosen (Kl. II a) sowie butamin hat in den meisten Studien eine höhere Sen-
zum gezielten Ausschluss von (In-Stent-) Restenosen sitivität als Dipyridamol [102–104]. Wenn mehr als 2
nach Katheterintervention im Follow-up bei asymp- Wandsegmente nicht ausreichend beurteilbar sind,
tomatischen Patienten (Kl. II b). sollte die Gabe von lungengängigem Kontrastmittel
Im übrigen sind die allgemeinen Kontraindikatio- zur Verbesserung der Endokarderkennung erfolgen
nen für die Stress-Echokardiographie zu beachten [27, 105]. Bei ausgewählten Patienten mit schlechter
[1]. Endokarderkennung kann eine transösophageale
Stress-Echokardiographie mittels Dobutamin erfolgen
5.1.2 Standarduntersuchung [106].
bei stabiler chronischer KHK Zur Stimulation der kontraktilen Reserve zum
Nachweis vitalen Myokards hat sich die Stress-Echo-
Die Standarduntersuchung umfasst vor allem die kardiographie mittels low-dose-Dobutamin-Gabe (5,
TTE-Beurteilung der globalen und regionalen systo- 10, 15 lg/kg/min) bewährt [27, 107]. Hierbei stellt
lischen LV-Funktion unter Ruhebedingungen (s. eine regionale Kontraktionszunahme auf niedriger
3.1.2.1 u. 3.1.3.1), der diastolischen Funktion (s. Dobutamin-Dosisstufe einen relativ sensitiven, eine
3.2.2), sowie möglicher Komplikationen bei KHK wie spätere Verschlechterung der Kontraktion im höhe-
einer ischämischen Mitralinsuffizienz (s. 4.1.3.1) ren Dosisbereich im Sinne einer Ischämiereaktion
oder eines LV-Aneurysmas (Tab. 29). Bei Nachweis einen sehr spezifischen Hinweis auf das Vorhanden-
eines LV-Aneurysmas sollten die Lokalisation, die sein vitalen Myokards dar (biphasische Antwort).
Größe und Ausdehnung sowie eine Thrombusbil-
dung hinsichtlich einer mögliche medikamentöse
Antikoagulation oder einer chirurgischen Resektion Untersuchung der Gewebegeschwindigkeit und -deformation,
beurteilt werden. Echtzeit-3D-Echokardiographie, Kontrastechokardiographie
Die Kombination von Gewebe-Doppler-basierten Me-
5.1.3 Erweiterte Untersuchungen
thoden mit Stress-Echo-Protokollen erlaubt die
Die Stress-Echokardiographie dient dem Nachweis quantitative Bestimmung der Myokardgeschwindig-
einer induzierbaren Ischämie unter physikalischer keiten und der Myokarddeformation (Strain, Strain
oder pharmakologischer Belastung. Die Stress-Echo- rate) und kann die Ischämiediagnostik unterstützen
kardiographie sollte anhand eines standardisierten [27, 108]. Die Kombination anderer Methoden, wie
Untersuchungsprotokolls und mit Hilfe einer digita- der Echtzeit-3D-Echokardiographie und der Myo-
len Bildschleifenspeicherung erfolgen [27]. Die Bewer- kardkontrastgabe zur Beurteilung der Myokardper-
tung der regionalen Wandfunktion erfolgt anhand der fusion oder des transthorakalen Dopplers der Koro-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 27

nargefäße zur Flussreservemessung mit Stressecho- Tab. 29 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei stabi-
protokollen (zusammen mit einem Vasodilatator, ler/chron. KHK
meist Adenosin) können zusätzlichen diagnostischen
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
Nutzen haben, es liegen dazu aber bisher nur be-
• Bestimmung der regionalen und globalen LV-Funktion in Ruhe
grenzte Erfahrungen vor. (s. 3.1.2.1, 3.1.3.1)
• Nachweis von Komplikationen einer chronischen KHK (linksventrikulärer
5.1.4 Klinischer Stellenwert Umbau mit Herzinsuffizienz, Aneurysmabildung, Thromben, ischämische
Mitralinsuffizienz)
Bei Patienten hat die in Ruhe gemessene EF einen • Bestimmung der diastolischen LV-Funktion (s. 3.2.2)
wichtigen Einfluss auf die Langzeitprognose: Umso
Erweiterte Untersuchungen
niedriger die EF, umso schlechter die Prognose [109].
Verglichen mit dem Belastungs-EKG ist die Stress- • Ergometrische oder pharmakologische Stress-Echokardiographie
zur Beurteilung regionaler Myokardischämien unter Stress
Echokardiographie sensitiver und spezifischer im • Stress-Echokardiographie zur Beurteilung vitalen Myokards
Nachweis einer induzierbaren Myokardischämie [27, • Stress-Kontrast-Echokardiographie mit Gabe eines lungengängigen
98]. Patienten, die im Belastungs-EKG Veränderungen Kontrastmittels zur Verbesserung der linksventrikulären Endokard-
aufweisen, aber stressechokardiographisch keine in- Delineation
duzierbaren Wand-bewegungsstörungen haben, ha- • Stress-Kontrast-Echokardiographie mit Gabe eines lungengängigen
ben eine sehr niedrige Rate kardiovaskulärer Ereignis- Kontrastmittels zur Beurteilung der myokardialen Perfusion
se im weiteren Verlauf [27], wenn auch etwas höher als • Transösophageale Stress-Echokardiographie mittels Dobutamin
bei Patienten mit negativem Ergebnis. Wenn ein falsch bei ausgewählten Patienten mit schlechter Endokarderkennung
• Stress-Echokardiographie mit Bestimmung von Gewebegeschwindigkeit/
Gewebedeformation
Tab. 28 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei stabiler/
chron. KHK

Indikationen Klasse
positiver Befund im Belastungs-EKG angenommen
• Nachweis von regionalen Wandbewegungsstörungen I wird, erlaubt ein negatives Stress-Echokardiogramm,
bei Patienten mit klinischem Verdacht auf KHK die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer KHK zu
• Nachweis myokardialer Ischämie bei Patienten mit neu I reduzieren und die Gefahr eines kardialen Todes oder
aufgetretenen Symptomen oder Zunahme der Symptome nichtfatalen Myokardinfarktes nahezu auszuschließen
bei bekannter chronischer KHK
[110]. Der hohe negativ prädiktive Wert ist insbeson-
• Stress-Echokardiographie zum Nachweis einer induzierbaren I
dere bei der präoperativen Risikostratifikation von
myokardialen Ischämie bei ausgewählten Patienten (unzurei-
chende diagnostische Güte des EKG bei Digitalis, Ischämie- Bedeutung, er liegt in den Studien in einem Bereich
nachweis bei Frauen, Linksschenkelblock, Erregungsrück- von 98–100% [111].
bildungsstörungen bereits in Ruhe, WPW-Syndrom) mit
intermediärer oder hoher Prätestwahrscheinlichkeit für KHK
• Stress-Echokardiographie zum Nachweis einer induzierbaren I 5.2 Akutes Koronarsyndrom/Akuter Myokardinfarkt
myokardialen Ischämie bei neu oder zunehmend symptoma-
tischen Patienten mit V.a.KHK, insbesondere wenn ein 5.2.1 Indikationen
Belastungs-EKG nicht durchführbar oder nicht eindeutig
beurteilbar ist Die Echokardiographie liefert bei akutem Koronar-
• Stress-Echokardiographie zur Beurteilung der myokardialen I syndrom (ACS) (einschließlich des Myokardinfarktes
Vitalität (hibernierendem Myokard) vor geplanter Revas- mit oder ohne ST-Streckenhebung) wertvolle Infor-
kularisation
mationen zur kardialen Funktion sowie zur Differen-
• Stress-Echokardiographie zum Nachweis myokardialer II a
Ischämie bei asymptomatischen Patienten mit bekannter tialdiagnostik bei Thoraxschmerz, weshalb grund-
KHK zur präoperativen Diagnostik vor nichtkardialer Operati- sätzlich die Indikation für einen frühest möglichen
on, wenn ein Belastungs-EKG nicht durchführbar oder nicht Einsatz besteht (Kl. I) (Tab. 30) [3, 112, 113]. Hierbei
eindeutig beurteilbar ist liegt das Hauptaugenmerk auf Wandbewegungsstö-
• Nachweis myokardialer Ischämie bei asymptomatischen II a rungen als Ausdruck einer frischen oder kurz zu-
Patienten mit einer erhöhten Risikokonstellation für eine KHK
rückliegenden Ischämie bzw. eines frischen oder ab-
• Stress-Echokardiographie (pharmakologisch) bei nicht II a
gelaufenen Infarktes. Mit begrenzter Sicherheit kann
ergometrisch belastbaren Patienten mit intermediärer
Prätestwahrscheinlichkeit für KHK dabei anhand der Myokarddicke und –textur eine
• Stress-Echokardiographie zur Beurteilung der funktionellen II a frische Ischämie von einer alten Infarktnarbe abge-
Bedeutung von Koronarstenosen vor eventueller Revas- grenzt werden. Ebenso wichtig ist die Beurteilung
kularisation der globalen linksventrikulären und rechtsventriku-
• Stress-Echokardiographie bei asymptomatischen Patienten II b lären (v. a. beim Hinterwandinfarkt) systolischen
mit pathologischem Belastungs-EKG und niedriger Primär- Funktion sowie eventueller Infarktkomplikationen (s.
wahrscheinlichkeit einer KHK
5.2.3). Nach der Akutphase (> 48 h) sollte auch bei

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


28 T. Buck et al.

klinisch unkompliziertem Verlauf vor Entlassung ei- nade (s. 8.1), Ventrikelaneurysmabildung (s. 3.1.2.1,
ne erneute echokardiographische Beurteilung der re- 5.1.2), Thrombenbildung (s. 12)), die sich von trans-
gionalen und globalen Ventrikelfunktion erfolgen thorakal nicht ausreichend beurteilen lässt, sollte ei-
(Kl. II a), um einen Ausgangsbefund für spätere Fol- ne erweiterte TEE-Untersuchung erfolgen. Die
low-up-Untersuchungen zu haben, da die Akutunter- Stress-Echokardiographie erlaubt die Beurteilung in-
suchung wegen der möglichen Reversibilität von duzierbarer Ischämien sowie vitalen Myokards in
Wandbewegungsstörungen unter der Therapie sowie der Postinfarktphase und kann bei klinisch unkom-
wegen des bereits früh einsetzenden Umbaus („Re- pliziertem Verlauf nach der Akutphase (> 48 h)
modelling“) nach Infarkt hierzu nicht ausreichend durchgeführt werden (s. 5.1.3) (27, 98, 114).
ist. Nach der Akutphase (> 48 h) kann bei klinisch
stabilen Patienten eine Stress-Echokardiographie 5.2.4 Klinischer Stellenwert
zum Nachweis induzierbarer Ischämien sowie vitalen
Die Echokardiographie trägt durch die Erfassung
Myokards zur Planung einer invasiven Diagnostik
von Wandbewegungsstörungen zur Frühdiagnose ei-
oder Therapie durchgeführt werden (Kl. II a) [27, 98,
nes ACS bei, insbesondere, wenn Klinik und EKG
114]. Dagegen ist bei Patienten mit fortbestehender
nicht eindeutig sind. Umgekehrt besitzt der echokar-
Symptomatik oder Hinweisen auf eine aktive Ischä-
diographische Ausschluss von Wandbewegungs-
mie die Stress-Echokardiographie kontraindiziert.
störungen einen hohen (> 90%) negativen prädikti-
ven Wert für das Vorliegen eines ACS [115]. Das
5.2.2 Standarduntersuchung
bei akutem Koronarsyndrom
Die Untersuchung zielt vor allem auf die Detektion anteroseptal
links- und rechtventrikulärer regionaler Wandbewe-
gungsstörungen als echokardiographischem Korrelat
der akuten Myokardischämie sowie deren Zuord- RCA
nung zu einem der drei Perfusionsterritorien (Abb. RCX
4). Als Zeichen einer ausgeprägten Ischämie, z. B. im
anterior
Rahmen eines Infarktes, erlaubt die Standardunter- septal
suchung den Nachweis einer sich rasch entwickeln-
den, regionalen systolischen Auswärtsbewegung LAD
(Dyskinesie) als Ausdruck für die Infarktexpansion.
Zur Differenzierung zwischen alten Infarktzeichen
und frischen Wandbewegungsstörungen sollte die
Myokarddicke im Bereich der Wandbewegungs-
störung mitbeurteilt werden. Neben der regionalen
Wandfunktion sollte die Bestimmung (visuell oder inferior
lateral
durch Planimetrie) der globalen Pumpfunktion des
linken und rechten Ventrikels als klinisch wichtigem
Parameter für Therapieplanung und Prognose erfol-
gen (Tab. 31) (s. 3.1.2.1 u. 7). Darüber hinaus sollte posterior
mindestens eine rasche orientierende Beurteilung Abb. 4 Schematische Zuordnung der 16 Myokardsegmente zu den drei Per-
möglicher Infarktkomplikationen erfolgen. Im Rah- fusionsterritorien des linken Ventrikels
men einer raschen Notfalluntersuchung, die sich auf
die Bestimmung der regionalen und globalen LV-
Funktion sowie die Erkennung von Infarktkomplika- Tab. 30 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei akutem
Koronarsyndrom/akutem Myokardinfarkt
tionen beschränkt, ist bei ausreichender Beurteilbar-
keit der LV-Kontraktion eine visuelle Beurteilung der Indikationen Klasse
EF ausreichend.
• Bei Verdacht auf ACS zur kardialen Funktionsbeurteilung I
5.2.3 Erweitere Untersuchungen sowie zur Differentialdiagnostik bei Thoraxschmerz (zum
frühest möglichen Zeitpunkt)
Lässt sich die LV- oder RV-Funktion aufgrund • Nach der Akutphase (> 48 h) vor Entlassung (auch bei II a
schlechter Schallbarkeit von transthorakal nicht aus- klinisch unkompliziertem Verlauf) zur Erhebung eines
reichend beurteilen oder besteht der Verdacht auf ei- Ausgangsbefunds für spätere Untersuchungen
ne Infarktkomplikation (Papillarmuskelabriss mit • Nach der Akutphase (> 48 h) kann bei klinisch unkompli- II a
ziertem Verlauf ein Nachweis induzierbarer Ischämien sowie
akuter Mitralinsuffizienz (s. 4.1.3), Myokardperfora- vitalen Myokards mittels Stress-Echokardiographie erfolgen
tion, Ventrikelseptumdefekt, Perikarderguss/Tampo-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 29

Tab. 31 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei aku- echokardiographische Beurteilung hinsichtlich Klassi-
tem Koronarsyndrom fikation der CM, Bestimmung von Dimensionen der
Herzkammern, Wanddicken, sowie LV- und RV-Pump-
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
funktion einen hohen diagnostischen Stellenwert [3].
• Akute (frühestmögliche) Bestimmung der regionalen und globalen
LV-Funktion (s. 3.1.2.1) (visuelle Beurteilung der Ejektionsfraktion
bei rascher Notfalluntersuchung bei ausreichender Beurteilbarkeit)
6.1 Indikationen
• Bestimmung der regionalen und globalen RV-Funktion in Ruhe (s. 7)
• Beurteilung der Myokarddicke zur Differenzierung zwischen alten Da die Echokardiographie eine detaillierte Beurtei-
Infarktzeichen und frischen Wandbewegungsstörungen lung der LV- und RV-Morphologie sowie der systo-
• Mindestens orientierende Beurteilung einer ischämischen Mitral- lischen und diastolischen LV-Funktion und Hämody-
insuffizienz und anderer Infarktkomplikationen (Papillarmuskelruptur, namik erlaubt, sollte bei allen Patienten mit kli-
Perikarderguss, linksventrikuläre Thromben, Ventrikelseptumdefekt,
Pseudoaneurysma u. a.) nischem Verdacht auf das Vorliegen einer CM oder
klinischen Zeichen einer Herzinsuffizienz eine
Erweiterte Untersuchung
echokardiographische Untersuchung erfolgen (Kl. I)
• TEE-Untersuchung bei schlechter transthorakaler Schallbarkeit, (Tab. 32). Bei Patienten mit primärer CM besteht die
insbesondere bei Verdacht auf Infarktkomplikationen
• Stress-Echokardiographie in der Postinfarkphase zur Beurteilung Indikation für ein echokardiographisches Screening
induzierbarer Ischämien sowie vitalen Myokards (s. 5.1.3) der direkten Verwandten (Kl. I). Darüber hinaus be-
• Kontrastechokardiographie bei eingeschränkter Bildqualität steht die Indikation für eine echokardiographische
• Gewebedeformation zur Frage der Vitalität kontraktionsgestörten Beurteilung insbesondere der LV-Funktion bei Pa-
Myokards tienten vor, während und nach kardio-toxischer Che-
• Myokardiale Kontrastechokardiographie zur Perfusionsbeurteilung motherapie (Kl. I). Bei Patienten mit bekannter CM
sind echokardiographische Reevaluationen indiziert,
wenn eine Verschlechterung des klinischen Zustan-
des eintritt oder zur Therapiesteuerung (Kl. I). Die
Ausmaß der regionalen Wandbewegungsstörung Echokardiographie hat sich auch als geeignetes
trägt auch zur Risikostratifikation der Patienten bei. Screening-Verfahren zur Erkennung von CM bei
Die Reversibilität der Myokardischämie, z. B. nach Wettkampfsportlern erwiesen (Kl. II a).
spontaner oder therapeutischer Reperfusion, lässt
sich jedoch akut am morphologischen echokardio-
graphischen Befund nicht ablesen.
6.2 Dilatative Kardiomyopathie
6.2.1 Standarduntersuchung:
6 Kardiomyopathien Da die Funktionseinschränkung bei DCM sowohl
Systole als auch Diastole (Relaxationsstörung bis hin
Der Begriff „Kardiomyopathien“ (CM) bezeichnet ei- zu restriktiver Funktionsstörung) betrifft, sollte die
ne heterogene Erkrankungsgruppe des Herzens, die Standarduntersuchung die Beurteilung der globalen
durch morphologische und/oder hämodynamische und regionalen systolischen LV-Funktion (s. 3.1.2.1
Veränderungen gekennzeichnet ist. Nach einem Vor- u. 3.1.3.1) und Geometrie des LV (normal/ovoid vs.
schlag der AHA [116] lassen sich für primäre CM sphärisch) und der diastolischen Funktion (s. 3.2.2)
die folgenden 3 Kategorien unterscheiden: – geneti- umfassen. Darüber hinaus sollten mögliche Kompli-
sche, erworbene und gemischte CM. Darin lassen kationen wie funktionelle Mitralinsuffizienz (s.
sich wiederum als morphologisch/echokardiogra- 4.1.3.1), sekundäre pulmonale Hypertonie mit Ab-
phisch abgrenzbar die folgenden spezifischen CM schätzung des systolischen PA-Drucks über das cw-
unterscheiden: Doppler-Signal einer Trikuspidalinsuffizienz (s. 7.2)
• Dilatative Kardiomyopathie (DCM) oder Thrombenbildung erfasst werden. Eine Ventri-
• Hypertrophe Kardiomyopathie (HCM) mit den keldilatation findet sich neben der primären DCM
Untergruppen obstruktiv (HOCM) vs. nicht- als Folge einer Vielzahl von kardialen Erkrankungen
obstruktiv (HNCM) (Myokarditis, ischämische CM, Klappenvitien, u. a.),
• Restriktive Kardiomyopathie (RCM) die sich jedoch anhand der echokardiographischen
• Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyo- Beurteilung nicht sicher differenzieren lassen, dazu
pathie (ARVC) sowie ist in aller Regel eine weiterführende Diagnostik, ge-
• eine Gruppe nicht näher spezifizierbarer CM gebenenfalls auch mittels endomyokardialer Biopsie,
(z. B. Takotsubo) erforderlich. Lässt sich bei bestimmten klinischen
Risiko-Konstellationen (Familien-Screening bei ma-
Da die kardiale Morphologie und Hämodynamik die nifester Diagnose eines Index-Patienten, suspekte
zentralen Klassifikationskriterien darstellen, hat die EKG-Veränderungen) bei einer unauffälligen Stan-

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30 T. Buck et al.

darduntersuchung das Vorliegen einer CM nicht si- Zur Beurteilung einer LV-Obstruktion sollte eine
cher ausschließen, sollte die Anwendung der erwei- systematische pw- und cw-Doppler-Messung der Ge-
terten Untersuchungsmethoden der globalen und re- schwindigkeiten von apikal, über mittventrikulär, bis
gionalen systolischen Funktion (s. 3.1.2.2 und in den LVOT erfolgen. Der Farb-Doppler erlaubt eine
3.1.3.2) und diastolischen Funktion (s. 3.2.3) erfol- orientierende Erfassung einer Obstruktion anhand
gen. Bei Patienten mit einer EF von ≤ 35% und lokaler Flussturbulenzen. Aufgrund des dynamischen
Linksschenkelblock mit einer QRS-Dauer > 120 ms Charakters der muskulären Obstruktion bei HCM
sollte eine Bestimmung der Asynchronie-Parameter wird die Maximalgeschwindigkeit bzw. der max. in-
zur Identifikation von Patienten für eine CRT-Thera- stantane Gradient angegeben [124]. Ein Gradient von
pie erfolgen (s. 3.3). > 30 mmHg definiert die obstruktive Form (HOCM)
der Erkrankung. Bei klinischem Verdacht oder echo-
6.2.2 Erweiterte Untersuchungen kardiographischem Hinweis auf eine Obstruktion
wird eine Provokation zur Verstärkung der Obstruk-
Bei primärer DCM liefert die Stress-Echokardiogra-
tion mittels physikalischer (Hustenmanöver, Hand-
phie (ergometrisch oder pharmakologisch) keine zu-
grip, Kniebeugen) oder pharmakologischer Provoka-
sätzlichen Informationen und sollte wegen möglicher
tion (sublinguale Nitratapplikation (1–2 Hübe))
Risiken (Rhythmusstörungen) nicht erfolgen. Bei
empfohlen. Ein SAM-Phänomen im M-mode findet
DCM und ischämischer CM kann die low-dose Do-
sich häufig bei LVOT-Obstruktion erlaubt aber kei-
butamin-Stress-Echokardiographie zur Vitalitäts-
nen sicheren Nachweis oder Ausschluss einer LVOT-
beurteilung durchgeführt werden [27]. Bei dilatativer
Obstruktion.
LV-Funktionsstörung im Rahmen einer akuten Myo-
karditis ist eine Stress-Echokardiographie kontrain-
6.3.2 Erweiterte Untersuchungen
diziert. Gewebe-Doppler-basierte Methoden ermög-
lichen dabei die Frühdiagnose systolischer bzw. dias- Falls die einfachen Provokationsmanöver keinen si-
tolischer Pumpfunktionsstörungen bei morpholo- cheren Nachweis einer latenten Obstruktion erlau-
gisch noch normaler oder grenzwertig pathologi- ben, sollte diese mittels dynamischer Stress-Echokar-
scher Situation z. B. im Rahmen von Familienunter- diographie demaskiert werden (75–100 Watt). Glei-
suchungen bei manifester Erkrankung eines Index- ches gilt für die Provokation des maximalen Druck-
patienten, oder zum Ausschluss einer DCM bei Leis- gradienten. Eine medikamentöse Stimulation mittels
tungssportlern mit formal dilatierten Ventrikeln Dobutamin ist kontraindiziert [120].
[117–119]. Die exakte echokardiographische Beurteilung der
LVOT-Morphologie, bei unzureichender TTE-Beur-
teilung auch mittels TEE-Untersuchung, ist entschei-
dend für die differentialtherapeutische Weichenstel-
6.3 Hypertrophe Kardiomyopathie lung bei HOCM: perkutane Septumablation oder chi-
rurgische Myektomie [120, 124]. Beide Interventio-
6.3.1 Standarduntersuchung nen lassen sich durch echokardiographisches Moni-
toring optimieren: die Myektomie durch direkte Dar-
Bei der HCM, die morphologisch durch eine Hyper- stellung der Resektionstiefe, die perkutane Septum-
trophie des LV, seltener des RV charakterisiert ist, ablation durch die Darstellung des Ablationsareals
steht im Rahmen der Standarddiagnostik die Beur- mittels intrakoronarer Kontrastapplikation [125,
teilung der Myokarddicke und LV-Muskelmasse 126].
(LVMM) (s. Kap. 11.2), der Lokalisation der Hyper- Die Gewebe-Doppler-Technik kann durch direkte
trophie (global, regional, apikal, mittventrikulär, ba- Analyse der Myokardbewegung zur Identifikation
sal-septal) sowie einer möglichen Obstruktion und von Frühformen der HCM (Verlust des intramyokar-
deren Lokalisation (mittventrikulär, linksventrikulä- dialen Geschwindigkeitsgradienten, reduzierte Abso-
rer Ausflusstrakt) im Vordergrund. Ein weitgehend lutwerte), etwa im Rahmen von Familienunter-
akzeptierter Grenzwert, bei dem an eine HCM zu suchungen, eingesetzt werden [127–129].
denken ist, ist eine diastolische Myokarddicke Die Echtzeit-3D-Echokardiographie erlaubt eine
≥ 15–16 mm [120, 121]. Da eine regionale diasto- räumliche Erfassung der linksventrikulären Myo-
lische Muskeldicke > 30 mm eine ungünstige Prog- karddicke wodurch eine regionale Beurteilung des
nose hat [122], ist die Inspektion sämtlicher Wand- Verteilungsmusters der Hypertrophie und der maxi-
abschnitte wichtig. Die LV-Größe, Form und Funk- malen Myokarddicke möglich wird.
tion sollten beurteilt werden, da eine Einschränkung
der LV-Funktion oder eine LV-Dilatation auf ein fort-
geschrittenes Stadium und eine schlechte Prognose
hindeuten [123].

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 31

6.4 Restriktive Kardiomyopathie grund der komplexen RV-Geometrie, nicht aus [132,
133]. In jedem Falle sollten bei Ver-dacht auf ARVC
6.4.1 Standarduntersuchung auch atypische Schnittebenen sowie subcostale Pro-
jektionen aufgesucht werden, um eine möglichst
Die restriktive CM (RCM) wie bei zugrunde liegen- komplette Analyse der RV-Morphologie zu ermög-
der Amyloidose oder Morbus Fabry ist durch eine lichen.
Beeinträchtigung der diastolischen Ventrikelfüllung
bei zunächst weitgehend erhaltener systolischer
Pumpfunktion und normalen Ventrikeldimensionen
charakterisiert, die sowohl das linke als auch das
rechte Herz betreffen können. Die im Rahmen einer
Tab. 32 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei Kardio-
Standarduntersuchung empfohlenen Doppler-Mes- myopathien
sungen zur Beurteilung einer restriktiven diasto-
lischen Funktionsstörungen sind in Kap. 3.2 behan- Indikationen Klasse
delt. Daneben sollte zur Abgrenzung von anderen
CM eine Bestimmung der Dimensionen aller vier • klinischer Verdacht auf das Vorliegen einer CM oder klinische I
Zeichen einer Herzinsuffizienz
Herzhöhlen, der globalen und regionalen LV- und
RV-Funktion, der LV- und RV-Wanddicke (s. 3.1), • Untersuchung von direkten Verwandten von Patienten mit I
primärer CM
der Septumbewegung mittels M-Mode (s. 3.2) sowie • Beurteilung insbesondere der LV-Funktion bei Patienten vor, I
die Beurteilung begleitender Klappeninsuffizienzen während und nach kardiotoxischer Chemotherapie
und die Bestimmung des systolischen PA-Druckes • Re-Evaluation bei Änderung des klinischen Zustandes oder zurI
erfolgen (s. 7.2). Therapiesteuerung
• Screening von Wettkampfsportlern zur Erkennung von CM II a
6.4.2 Erweiterte Untersuchungen
Empfohlene Doppler-Messungen zur erweiterten Be-
Tab. 33 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Kardio-
urteilung einer restriktiven diastolischen Funktions- myopathien
störung wurden bereits in Kap. 3.2 beschrieben. Zur
Abgrenzung einer RCM von einer konstriktiven Peri- Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
karditis sind die direkte Analyse der myokardialen • Beurteilung der Septumbewegung mittels M-Mode zur Differenzierung
Bewegung mittels Gewebe-Doppler [130, 131] sowie zwischen RCM und konstriktiver CM (paradoxe Septumbewegung)
die Analyse der Atemvariabilität des frühen trans- • Beurteilung von Komplikationen wie Klappenvitien oder Thromben-
mitralen Füllungsflusses, die bei Perikardkonstrikti- bildung (alle CM-Formen)
on stark überhöht, bei RCM normal ist (s. Kap. 3.2 • Regionale Verteilung der Hypertrophie (HCM)
und 8), geeignet [131]. • 2D-echokardiographische Bestimmung der maximalen LV-Wanddicke
(HCM)
• Doppler-echokardiographische Beurteilung einer LV- oder LVOT-
6.5 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Obstruktion mit Messung des Druckgradienten in Ruhe und
Kardiomyopathie unter Provokation (HCM)
Erweiterte Untersuchung
6.5.1 Standarduntersuchung • Bestimmung von LV-Asynchronie-Parameter (bei DCM und ischämischer
CM mit EF 35% und QRS-Dauer > 120 ms)
Die arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyo- • Dynamische Stress-Echokardiographie zum Ausschluss einer latente
pathie (ARVC) ist durch eine vorwiegend den RV be- LVOT-Obstruktion bei V.a. HOCM oder Provokation des maximalen
treffende myokardiale Atrophie mit fettigem bzw. Druckgradienten und Belastung
fibrösem Gewebeersatz charakterisiert [132]. Echo- • Peri-interventionelles bzw. peri-operatives 2D-/Kontrastecho-Monitoring
kardiographische Zeichen sind lokalisierte RV-Asy- während interventioneller oder chirurgischer Septumablation/Myek-
tomie (HOCM)
nergien, vorzugsweise subtrikuspidal und im Bereich
• Beurteilung der LV-Asynchronie mittels Gewebe-Doppler
des RV-Ausflusstrakts, in fortgeschrittenen Fällen (DCM und ischämische CM)
auch eine globale RV-Dilatation und -Dysfunktion. • Low-dose Dobutamine-Stress-Echokardiographie zur regionalen
Typischen ARVC-Phänomene wie sakkuläre Aneu- Vitalitätsbeurteilung (DCM und ischämische CM)
rysmata in der freien rechtsventrikulären Wand und • Gewebe-Doppler-echokardiographische Analyse der Wandbewegung
atypische Trabekularisierung lassen sich insbesonde- zur Differenzierung zwischen RCM und konstriktiver Perikarditis
re in der subcostalen Anlotung darstellen. Eine RV- • Beurteilung der Atemvariabilität des frühen transmitralen Füllungs-
Ausflusstraktweite im parasternalen M-Mode von flusses (RCM)
> 30mm weist auf eine ARVC hin (Sensitivität 89%, • Kontrastverstärkung des LV-Kavums bei einbeschränkter nativer
Beurteilbarkeit und zur Differenzierung zwischen Hypertrabekularisierung
Spezifität 86%) [133]. Ein unauffälliges RV-Echokar- und Ventrikelthromben
diogramm schließt aber die Erkrankung, auch auf-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


32 T. Buck et al.

6.5.2 Erweiterte Untersuchung 7.2 Standarduntersuchung


Die Gewebe-Doppler-Echokardiographie erlaubt eine
Die Standarduntersuchung des rechten Herzens bein-
erweiterte Analyse der RV-Myokardfunktion. All-
haltet die Beurteilung von Geometrie und Größe des
gemeine diagnostische Empfehlungen lassen sich
RV und RA, der RV-Wanddicke sowie der globalen
hierzu jedoch noch nicht aussprechen. Die Echtzeit-
und regionalen RV-Funktion und die Bestimmung
3D-echokardiographische Analyse des RV hinsicht-
des PA-Drucks. Außerdem sollte eine orientierende
lich regionaler Asynergien stellt einen viel verspre-
Beurteilung der Funktion der Trikuspidal- und Pul-
chenden Ansatz dar, die Limitationen der 2D-Bild-
monalklappe erfolgen (s. Kap. 4.1). Bei unauffälligen
gebung zu überwinden.
Dimensionen und normaler regionaler und globaler
Pumpfunktion ist eine subjektive Beurteilung ausrei-
6.6 Klinischer Stellenwert chend. Bei pathologischen Befunden sollte eine
Quantifizierung erfolgen (Tab. 35). Als Grenzwert für
Die Echokardiographie hat einen hohen klinischen
den Durchmesser des RA in apikalem 4-Kammer-
Stellenwert bei der Beurteilung von Patienten mit
blick werden 4,5 cm oder 2,5 cm/m2 empfohlen, für
klinischem Verdacht auf eine CM, da sie sowohl eine
den Durchmesser des RV im 4-Kammerblick
morphologische als auch hämodynamische Differen-
≤ 3,3 cm und für die Wanddicke des RV ≤ 5 mm [5].
zierung der unterschiedlichen CM erlaubt [116].
Die Quantifizierung der RV-Wanddicke erfolgt am
Hier ist in den letzten Jahren die Bedeutung der
besten in der parasternalen langen Achse oder bei
Identifizierung restriktiver Funktionsstörung anhand
subxyphoidaler Anlotung an der freien Wand des
des transmitralen Füllungsprofils für die klinische
RV. Aufgrund der komplexen Geometrie des RV
Diagnosestellung als auch für die Prognose deutlich
existiert bisher keine standardisierte 2D-echokardio-
geworden [37, 134].
graphische Quantifizierung der RV-Volumina und
EF. Als Orientierung für die subjektive Beurteilung
dient, dass der normal dimensionierte RV im
7 Rechtes Herz/Pulmonalarterien 4-Kammerblick eine kleinere Fläche hat als der LV,
seine Spitze näher zur Klappenebene liegt als die LV-
Das rechte Herz ist neben selteneren primären Er- Spitze und seine Form sich konkav oder sichelförmig
krankungen häufig sekundär im Rahmen von Links- an den LV anlegt [5].
herz- oder Lungenerkrankungen betroffen. Klinische Der systolische PA-Druck wird anhand des cw-
Hinweise auf eine primäre oder sekundäre Rechts- Doppler-Signals einer Trikuspidalinsuffizienz im api-
herzerkankung sind periphere Ödeme, Abgeschla- kalen 4-Kammerblick bestimmt [3, 135, 140]. An-
genheit, Leistungsminderung, Halsvenenstauung so- hand der maximalen Flussgeschwindigkeit, die nur
wie unklare Leberfunktionsstörungen. In vielen Fäl- bei gut darstellbarem cw-Doppler-Spektrum be-
len sind Rechtsherzerkrankungen aber klinisch ok- stimmt werden sollte, wird über die vereinfachte
kult und sind Zufallsbefunde im Rahmen sorgfälti- Bernoulli-Gleichung dP = 4v2 der Druckgradienten
ger echokardiographischer Untersuchungen. zwischen RV und RA abgeschätzt. Der systolische
PA-Druck lässt sich durch Addition des RA-Drucks
bzw. des zentralen Venendrucks zu dem RV/RA-
7.1 Indikationen Druckgradient abschätzen. Bei normal großem RA
Hauptindikationen für eine echokardiographische wird ein RA-Druck von 5 mmHg angenommen, bei
Beurteilung des rechten Herzens umfassen den klini- vergrößertem RA von 10 mmHg und bei zusätzlicher
schen Verdacht auf ein Cor pulmonale, eine akute Dilatation (> 1,8 cm) und eingeschränkter Atemmo-
Lungenembolie, ein kongenitales Shuntvitiums mit dulation der VCI von 15 mmHg. Bei Pulmonalsteno-
Rechtsherzbelastung oder eine primär myokardiale se oder schwerer Trikuspidalinsuffizienzen kann die-
Erkrankung wie bei Rechtsherzinfarkt, ARVC oder se Methode der PA-Druckbestimmung nicht ange-
Endomyokardfibrose (Kl. I) (Tab. 34). Eine weitere wendet werden. Bei der Frage einer akuten gegen-
wesentliche Indikation ist die Abklärung einer pul- über einer chronischen pulmonalen Druckerhöhung
monalen Hypertonie und ihr zugrunde liegender Ur- sprechen bei klinischem Verdacht auf eine Lungen-
sachen (Kl. I) [135]. Des Weiteren besteht im Rah- embolie eine RV-Myokarddicke von < 5 mm (normal
men der Therapiekontrolle bei pulmonaler Hyper- 3–4 mm) und ein systolischer Druck < 40 mmHg
tonie sowie zur Interventionskontrolle beispielsweise zzgl. zentralem Venendruck (syst. PA Druck
nach Fibrinolyse, pulmonaler Thrombendarteriekto- < 55 mm Hg.) für eine akute und gegen eine chro-
mie oder Lungentransplantation die Indikation zu nische Druckerhöhung [141].
wiederholten nichtinvasiven PA-Druckbestimmungen Mittels M-mode-Registrierung durch den lateralen
(Kl. I) [136– 139]. Trikuspidalannulus lässt sich die Exkursion der Tri-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 33

kuspidalebene (TAPSE = tricuspid anular plane systo- deutsamen Lungenembolie [146]. Insbesondere in
lic excursion; normal < 1,5 cm) bestimmen, die als Notfallsituationen mit Verdacht auf eine Lungen-
Maß der systolischen RV-Funktion geeignet ist und embolie oder akutes Rechtsherzversagen ist die
in Studien eine gute Korrelation mit der RV-EF bei Echokardiographie das Verfahren der ersten Wahl,
Patienten mit pulmonaler Hypertonie zeigte [135, bevor andere Verfahren (Angio-CT, Szintigraphie)
142]. für eine weiterführende Beurteilung zum Einsatz
Die Beurteilung der diastolischen RV-Funktion kommen.
anhand des Mitraleinstromprofils mittels pw-Doppler Bei Patienten mit Verdacht auf pulmonale Hyper-
(E, E/A, VTI) erlaubt eine Verlaufsbeurteilung und tonie ist die Echokardiographie das Verfahren mit
Therapiekontrolle bei pulmonaler Hypertonie [135]; der höchsten Sensitivität und Spezifität für die Er-
die Studienlage dazu ist jedoch noch gering. Glei- fassung einer pulmonalen Hypertonie. Darüber hi-
chermaßen existieren zur Anwendung des rechtsven- naus haben echokardiographische Parameter (syst.
trikulären Tei-Index als globalem Parameter der RV- PAP, TAPSE) entscheidende Bedeutung für die Ver-
Funktion bisher nur begrenzte Erfahrungen [143, laufsbeurteilung, Therapiekontrolle und Prognose
144]. bei pulmonaler Hypertonie [135, 147].
Die Beurteilung einer Dilatation und pathologi-
schen Atemmodulation der VCI sind zusätzliche Pa-
rameter einer Rechtsherzinsuffizienz. Die VCI wird Tab. 34 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei Rechts-
bei subxiphoidaler Anlotung und sagittaler Schnitt- herzerkrankungen
führung im Mündungsbereich in den RA visualisiert.
Indikationen Klasse
Bei klinisch relevanter pulmonaler Druckerhöhung
mit konsekutiver Anhebung des zentralen Venen- • Mitbeurteilung des rechten Herzens bei jeder echokardio- I
drucks fehlt der inspiratorische Kollaps. graphischen Untersuchung
• Klinischer Verdacht auf Erkrankungen/Mitbeteiligung des I
rechten Herzens wie bei Rechtsherzinfarkt, ARVC, Endomyo-
7.3 Erweiterte Untersuchung kardfibrose, akuter Lungenembolie, kongenitalem Shuntvitium,
Cor pulmonale
Bei klinischem Verdacht auf ein kongenitales Shunt-
• Abklärung einer sekundären (kardialen) oder primären I
vitium das transthorakal nicht ausreichend erklärbar (nichtkardialen) pulmonalen Hypertonie
ist sollte eine TEE-Untersuchung erfolgen. Die Gabe • Nichtinvasive PA-Druckbestimmung zur Therapiekontrolle/ I
von Rechtsherzkontrastmitteln kann zur besseren Vi- steuerung bei pulmonaler Hypertonie
sualisierung der Endokardgrenzen des RV als auch
zur Optimierung des Spektral-Dopplersignals einer
Trikuspidalinsuffizienz erfolgen [145].
Tab. 35 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Rechts-
Anhand einer reduzierten systolischen Myokard- herzerkrankungen
geschwindigkeit der freien RV-Wand (< 11,5 cm/s)
mittels gepulster Gewebe-Doppler-Echokardiographie Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
kann eine reduzierte systolischen RV-Funktion mit • bei pathologischen Befunden Quantifizierung der pathologischen
hoher Sensitivität und Spezifität nachgewiesen wer- Dimensionen (RA-Querdurchmesser, RV-Querdurchmesser, RV-Wanddicke)
den [135, 142]. Die Beurteilung der RV-Deformie- • TAPSE (tricuspid anular plane systolic excursion) mittels M-mode
rung anhand der myokardialen Strain rate mittels • Beurteilung von Dilatation und pathologischer Atemmodulation der VCI
Gewebe-Doppler oder Speckle tracking erlaubt die Erweiterte Untersuchung
frühe Erkennung einer RV-Schädigung, es liegen da- • TEE-Untersuchung zum Ausschluss eines kongenitalen Shuntvitium
zu aber bisher nur wenige experimentelle und kli- bei Rechtsherzbelastung
nische Untersuchungen vor [142]. • Gabe von Rechtsherzkontrastmittel zur besseren Abgrenzbarkeit
Die Echtzeit-3D-Echokardiographie ist ein viel der RV-Endokardgrenze
versprechendes Verfahren um die Limitationen der • Gabe von Rechtsherzkontrastmittel zur Verstärkung des Trikuspidal-
insuffizienzsignals im cw-Doppler
2D-Echokardiographie bei der Bestimmung der Vo-
• Gabe von Rechtsherzkontrastmittel zum Ausschluss eines
lumina sowie globalen und regionalen Funktion des (atypisch lokalisierten) ASD
asymmetrischen RV zu überwinden [142]. • Gepulster Gewebe-Doppler in der freien RV-Wand
• Echtzeit-3D-echokardiographische Bestimmung der RV-Volumina
7.4 Klinischer Stellenwert und globalen und regionalen RV-Funktion

Die echokardiographische Beurteilung des rechten


Herzens erlaubt bei klinischem Verdacht auf eine
akute Lungenembolie einen raschen, sensitiven
Nachweis bzw. Ausschluss einer hämodynamisch be-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


34 T. Buck et al.

8 Perikarderkrankungen terschiedlichen Schnittebenen erfolgen, üblicherwei-


se in parasternal langer Achse, im apikalen 4-Kam-
Perikarderkrankungen manifestieren sich in der Re- merblick und subkostaler Schnittebene (Tab. 37). Die
gel durch eine Perikardverdickung und/oder die Bil- Bestimmung der maximalen Ergussbreite kann end-
dung eines Perikardergusses, ohne das es spezifische diastolisch mittels M-Mode-Registrierung in para-
morphologische oder funktionelle Charakteristika sternal langer Achse in möglichst orthogonaler Anlo-
für eine maligne, toxisch, traumatisch oder entzünd- tung zur Ergussseparation oder alternative anhand
lich Genese gibt [10]. Im Verlauf einer chronischen apikaler Schnittbilder erfolgen. Eine Unterteilung
Perikarderkrankung kann sich eine Sklerosierung enddiastolisch sichtbarer Ergüsse in klein (< 10 mm),
und Verhärtung des Perikards bilden, die im Spätsta- mittel-gradig (10–20 mm), und groß (> 20 mm) ist
dium funktionell zu einer Perikarditis constrictiva empfehlenswert [10]. Die Abschätzung des Erguss-
führt. Die Echokardiographie ist trotz der zuneh- volumens anhand der endiastolischen anterioren und
menden Bedeutung von MRT und CT die Methode posterioren Ergussbreite und des Gesamtdiameters
der ersten Wahl bei der Ersterkennung und Verlaufs- des Herzens im M-Mode der parasternal langen
beurteilung von Perikardergüssen, sowie bei der Be- Achse ist möglich aber klinisch nicht relevant. Fi-
urteilung der hämodynamischen Bedeutung von Pe- brinfäden, Ergussorganisation, Thrombosierung, Ad-
rikarderkrankungen. häsionen oder tumoröse Auflagerungen können Hin-
weise auf die Genese des Ergusses geben. Im Rah-
men der Standarduntersuchung sollte die Frage be-
8.1 Indikationen antwortet werden, ob ein Perikarderguss hämodyna-
misch relevant ist. „Swinging Heart“, Kompression,
Die Indikation für eine echokardiographische Unter- diastolischer Kollaps (besonders der rechtseitigen
suchung besteht bei klinischem Verdacht auf einen Herzhöhlen) und Tachykardie sind typische Tampo-
Perikarderguss oder Perikardtamponade, wobei es nadezeichen [3, 10].
sich in der Regel um akute (akuter Myokardinfarkt, Die hämodynamische Wirksamkeit eines Perikar-
akute Aortendissektion/-ruptur Typ A) oder subaku- dergusses kann zusätzlich anhand einer gesteigerten
te Veränderungen handelt (Hypotension und/oder respiratorische Variabilität im transmitralen Dopp-
Tachykardie nach Thoraxtrauma, kardiotoxischer lerprofil (inspiratorischer Abfall der E-Wellen Ge-
Chemotherapie, kardiochirurgischem Eingriff) (Kl. I) schwindigkeit > 25%), einer inspiratorischen Zunah-
(Tab. 36). Chronische subklinische Perikardergüsse me der trikuspidalen Einstromgeschwindigkeiten
sind dagegen in den meisten Fällen Zufallsbefunde. (> 40%) sowie dem aortalen Dopplerprofil nach-
Des Weiteren ist eine echokardiographische Beurtei- gewiesen werden. Zusätzliche Tamponade-Zeichen
lung indiziert bei klinischem Verdacht auf eine kon- sind die Stauung der Lebervenen und die einge-
striktive Funktionsstörung, bei der sich häufig eine schränkte Atemvariabilität der VCI.
Pericarditis constrictiva (PC) als Ursache nachweisen
lässt (Kl. I)). Bei hämodynamisch relevantem Peri-
karderguss mit Tamponadezeichen ist die Echokar- 8.3 Erweiterte Untersuchung
diographie zur Steuerung und Erfolgskontrolle wäh- Bei schlechter Schallbarkeit (z.b. postoperativ) oder
rend therapeutischer Perikardpunktion indiziert nicht konklusivem Ergebnis ist bei hämodynamisch
(Kl. I). Bei unklaren chronischen Perikardergüssen instabilen Patienten eine Beurteilung mittels TEE in-
ist auch eine echokardiographisch gesteuerte diag- diziert.
nostische Perikardpunktion zur Gewinnung von Er-
gussmaterial indiziert (Kl. II a). Bei neu diagnosti- " Perikardpunktion Die echokardiographisch ge-
zierten hämodynamisch nicht relevanten Perikard- steuerte Perikardpunktion ist technisch weniger auf-
ergüssen sind echokardiographische Kontrollunter- wendig als die Punktion unter Durchleuchtung und
suchungen indiziert (Kl. IIa), insbesondere bei Ver- kann bettseitig erfolgen (Kl. I) [3, 148]. Echokardio-
schlechterung des klinischen Bildes (Kl. I). graphisch lässt sich der günstigste Zugangsweg fest-
legen (subkostal/apikal/parasternal). Optimal ist eine
Punktionstiefe < 6 cm, die sich anhand des 2D-Sek-
8.2 Standarduntersuchung torbildes abmessen lässt. Bei einem Ergußspalt
Die Beurteilung von Perikardergüssen, insbesondere > 1 cm kann unter echokardiographischer Kontrolle
bezüglich Lokalisation, Ausbreitung und möglicher sicher punktiert werden. Die korrekte Lage des in
Kompressionszeichen, ist bei ausreichender Schall- den Perikardraum eingelegten Katheters oder
qualität von transthorakal besser möglich als von Schleuse sollte im Zweifelsfall durch Injektion einer
transösophageal [10]. Die Beurteilung eines Perikar- Echokontrastlösung (z. B. agitierte Kochsalzlösung,
dergusses und der Perikardmorphologie sollte in un- agitierte Gelatinelösung (Gelifundol)) geprüft wer-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 35

den. Neben der Perikardtamponade stellt die echo- Tab. 36 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei Perikard-
kardiographisch gesteuerte diagnostische Punktion erkrankungen
zur Materialgewinnung bei unklarer Ergussursache Indikationen Klasse
eine weitere Indikation dar, vorausgesetzt die Klä-
rung der Ursache hat therapeutische Konsequenzen • Klinischer Verdacht auf einen Perikarderguß/Perikardtampo- I
(Kl. II a). nade oder auf eine konstriktive Funktionsstörung (PC)
• Steuerung und Erfolgskontrolle während (diagnostischer I
" Pericarditis constrictiva Der Pericarditis constricti- oder therapeutischer) Perikardpunktion sowie Kontrolle
(1. und 2. Folgetag) nach Perikardpunktion
va (PC) liegt pathophysiologisch ein verdicktes, nicht
dehnbares Perikard zugrunde mit der Folge einer di- • Reevaluation eines Perikardergußes bei Verschlechterung I
des klinischen Bildes
astolischen Füllungsstörung (s. 3.2.3) [10]. Eine Peri- • Kontrolluntersuchungen bei neu aufgetretenen hämo- II a
kardverdickung mit erhöhter Echogenität ist beson- dynamisch nicht relevanten Perikardergüßen
ders in posterioren Abschnitten gut transthorakal
darstellbar. Eine ätiologische Zuordnung (Fibrose,
Kalzifikation, Neoplasie) ist echokardiographisch Tab. 37 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Peri-
nicht möglich und bedarf weiterführender Diagnos- karderkrankungen
tik (Rö-Thorax, CT, MRT). Die TEE-Untersuchung
hat aufgrund der höheren Auflösung eine größere Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
Sensitivität zum Nachweis einer Perikardverdickung • Beurteilung der Perikardmorphologie oder eines Perikardergusses
[149, 150]. Neben der Perikarddicke und Morpholo- in unterschiedlichen Schnittebenen
gie sollten die Vorhofgröße im Verhältnis zur Ventri- • Bestimmung der maximalen Ergußbreite mittels M-Mode in end-
diastolisch parasternaler LAX oder anhand apikaler Schnittbilder
kelgröße (Atrien vergrößert, Ventrikel normal di-
mensioniert), die Hohlvenen (dilatiert, aufgehobene • Beurteilung der inspiratorischen und expiratorischen Variabilität
der mitralen und trikuspidalen Einstromgeschwindigkeiten
Atemvariabilität) sowie Zeichen der diastolischen • Nachweis einer Lebervenenstauung oder reduzierten Atemvariabilität
Funktionsstörung beurteilt werden. Im M-Mode ist der VCI
eine pathologische Septumbewegung mit Dip-Pla- • Beurteilung der Vorhofgröße, der Hohlvenen und diastolischen
teau-Zeichen hinweisend auf eine PC. Doppler-sono- Funktion bei PC
graphisch wird die Diagnostik durch charakteristi- • Differenzierung zwischen PC und restriktiver CM
sche inspiratorische und expiratorische Füllungs- • Beurteilung der Septumbewegung mit Dip-Plateau-Zeichen bei PC
flussprofile über den AV-Klappen mit inspiratori- Erweiterte Untersuchung
schem Abfall der mitralen E-Wellen-Geschwindigkeit • TEE-Untersuchung bei ungenügender transthorakaler Beurteilbarkeit
> 25% und inspiratorischer Zunahme der trikuspi- • Echokardiographische Steuerung einer Perikardpunktion bei Tamponade
dalen Einstromgeschwindigkeiten (> 40%), ergänzt. • Kontrastmittelgabe zur Lagekontrolle des Perikardkatheters
Differentialdiagnostisch muss die restriktive CM ab- • Echokardiographische Steuerung einer diagnostischen Perikardpunktion
gegrenzt werden, die sich echokardiographisch von (nur bei therapeutischer Relevanz)
der PC abgrenzen lässt (s. 3.2.3 und 6.4).

8.4 Klinischer Stellenwert


Die Echokardiographie erlaubt eine rasche Abklä- 9 Kardiale Tumoren
rung von akuten und chronischen Perikarderkran-
kungen. In Notfallsituationen ist die Echokardiogra- Primäre kardiale Tumoren sind selten. In Autopsie-
phie das Verfahren der Wahl zur sofortigen Abklä- Studien sind etwa 75% der Tumore benigne, am
rung eines hämodynamisch wirksamen Perikarder- häufigsten sind Myxome (41%), gefolgt von papillä-
guss und gegebenenfalls sofortiger Perikardpunktion ren Fibroelastomen (13%), Rhabdomyomen (selten),
unter echokardiographischer Kontrolle. Die Gewin- den Fibromen, Hämangiomen und der Lipomatose
nung und weitere pathologische, histologische und (151). Die häufigsten malignen Tumoren sind das
virologische Analyse von Ergussflüssigkeit trägt in Angiosarkome (31%), Rhabdomyosarkome (21%),
vielen Fällen zur Klärung der Ergussätiologie bei. Fibrosarkome (11%) und maligne Lymphome (6%).
Kardiale Metastasen finden sich dabei 20–40-mal
häufiger. Kardiale Tumoren können durch embo-
lische Ereignisse klinisch in Erscheinung treten, sind
jedoch in den meisten Fällen Zufallsbefunde im Rah-
men bildgebender Diagnostik. Primäre perikardiale
Tumoren sind am häufigsten metastatischer Genese
bei Bronchialkarzinomen, Lymphomen oder Mam-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


36 T. Buck et al.

ma-Karzinom, sind aber insgesamt sehr selten [152, Tab. 39 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei kardia-
153]. len Tumoren

• Beurteilung von Lokalisation, Form, Größe (quantitativ), Anheftung,


9.1 Indikationen Mobilität, Dichte und Struktur des Tumors
• Mittels Farb-Doppler Beurteilung der Vaskularisierung des Tumors
Kardiale Tumoren sind häufig Zufallsbefunde im
Rahmen einer echokardiographischen Untersuchung.
Bei unklarem Befund eines kardialen Tumors in ei-
nem anderen bildgebenden Verfahren kann die flottierenden Anteilen). Mittels Farb-Doppler mit
Echokardiographie zur Klärung beitragen (Kl. I). Anpassung der Nyquist-Geschwindigkeit gelingt mit-
Die Indikation zur gezielten echokardiographischen unter eine Differenzierung der Tumoren anhand des
Suche nach einem kardialen Tumor besteht bei em- Nachweises einer Vaskularisierung möglich. Die Dif-
bolischem Ereignis oder unklarer Synkope (Kl. I) ferenzierung des Tumors anhand der Kriterien er-
oder bekannter maligner Grunderkrankung mit häu- laubt häufig eine relativ genaue Eingrenzung der Tu-
figer kardialer Metastasierung (malignes Melanom, morentität. Anhand der Vaskularisierung lassen sich
primär intrathorakale Tumoren und Metastasen, Hy- charakteristischerweise Myxome und Fibroelastome
pernephrom) (Kl. II a) [153]. Die TEE-Untersuchung von Thromben differenzieren.
ist der TTE-Untersuchung im Hinblick auf die Erfas-
sung, die exakte Lokalisierung des Tumors und der
morphologischen Differenzierung überlegen (Kl. I) 10 Große Arterien
[154]. Verlaufsuntersuchungen sind indiziert bei-
spielsweise während Marcumarisierung bei der Frage Die Echokardiographie erlaubt eine Beurteilung der
Myxom gegenüber Thrombus oder nach chirurgi- thorakalen Aorta mit Ausnahme der distalen aszen-
scher Resektion oder Chemotherapie von malignen dierenden Aorta und des proximalen Aortenbogens,
Tumoren (Kl. II a). sowie des Pulmonalarterienstamms und der pro-
ximalen linken und rechten PA. Erkrankungen der
thorakalen Aorta, die sich echokardiographisch be-
9.2 Echokardiographische Untersuchung urteilen lassen, umfassen die Aortenektasie und das
Da ein weitgehender Ausschluss eines kardialen Tu- Aortenaneurysma, intraluminale Thromben sowie
mors oder eine genauere Beurteilung eines Tumors die Aortendissektion mit den Unterformen des intra-
in der Regel nur mittels TEE-Untersuchung möglich muralen Hämatoms (IMH), des Intimaeinrisses und
ist, erfolgt keine Differenzierung der echokardiogra- des Atheroms mit der Gefahr der ulzerierten Plaque
phischen Untersuchung in Standarduntersuchung und der Aortenruptur entsprechend der ESC-Klassi-
und erweiterte Untersuchung. Hauptkriterien der Be- fikation nach Svensson [155, 156], sowie angeborene
urteilung kardialer Tumore sind die Lokalisation, die Aortenerkankungen (Aortenisthmusstenose, persis-
Form (z. B. rund, länglich, fadenförmig), die Größe tierender Ductus arteriosus Botalli; s. Kap. 15). Die
(Messung zweier zueinander orthogonaler Diameter), Klassifikation der Aortendissektion sollte neben der
die Anheftung (schmalbasig, breitbasig), die Mobili- ESC-Klasse die Lokalisation nach Stanford (A = Aorta
tät (wenig mobil, mobil, flottierend), die Dichte ascendens mit betroffen; B = Aorta ascendens nicht
(echoarm, echoreich, echoarmer Kern, heterogen) mit betroffen) berücksichtigen. Im Bereich der Pul-
und die Struktur (solide, aufgelockert, lobulär, mit monalarterie steht die Beurteilung intraluminaler
Thromben im Vordergund.
Tab. 38 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei kardialen
Tumoren 10.1 Indikationen
Indikationen Klasse Eine echokardiographische Untersuchung ist indi-
ziert bei klinischem Verdacht auf eine Aortenerkran-
• Klinischer Verdacht auf einen kardialen Tumor (embolisches I kung (z. B. bei akutem Aortensyndrom) sowie bei
Ereignis, unklare Synkope) unklarem Befund mit Verdacht auf eine Aorten-
• Unklarer Befund in einem anderen bildgebenden Verfahren I erkrankung in einem anderen bildgebenden Verfah-
• bei bekannter maligner Grunderkrankung mit häufiger I ren (Kl. I) (Tab. 40). Weitere Indikationen sind die
kardialer Metastasierung Untersuchung von asymptomatischen Patienten mit
• TEE-Untersuchung zur Sicherung bzw. Ausschluss I bekannter Bindegewebserkrankung mit erhöhtem Ri-
eines kardialen Tumors
siko für Aortenerkrankungen (Marfan, Ehlers-Dan-
• wiederholte Verlaufsuntersuchungen während II a
und nach Therapie los, u.a) (Kl. II a) sowie das Screening der direkten
Verwandten des Index-Patienten (Kl. II a). Bei be-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 37

kannter Aortenerkrankung sind wiederholte Verlaufs- scher Plaques mit Hilfe der TEE-Untersuchung
untersuchungen auch bei asymptomatischen Patienten kommt eine Bedeutung im Rahmen der Embolie-
gerechtfertigt, insbesondere bei Erkrankungen mit quellensuche zu. Morphologie, Dicke und Ausdeh-
häufiger Progression wie bei Aortendissektion, Aor- nung atherosklerotischer Plaques sollten beschrieben
tenaneurysma und intramuralem Hämatom (Kl. IIa). werden. Lokalisierte Verdickungen der Intima
Die Echokardiographie ist darüber hinaus geeignet < 4 mm werden als einfache Plaques (Grad I) und
zum Monitoring während und nach interventioneller Verdickung > 4 mm (Grad II oder Grad III, wenn
Therapie (Aortenstentimplantation) oder Aortenchi- breitbasig aufsitzend) mit unregelmäßiger, in das
rurgie (Kl. IIa) [157]. Aortenlumen ragender Kontur (Grad IV) und flottie-
Bei klinischem Verdacht auf eine Lungenembolie
kann echokardiographisch der Versuch erfolgen
Thrombusmassen insbesondere in der rechten und Tab. 40 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung der großen
eingeschränkt in der linken PA darzustellen und da- Arterien
mit zur Diagnosesicherung beizutragen (Kl. II b).
Indikationen Klasse

10.2 Standarduntersuchung • Klinischer Verdacht auf eine Aortenerkrankung I


(z. B. bei akutem Aortensyndrom)
Jede transthorakale Standarduntersuchung sollte die
• Unklarer Befund in einem anderen bildgebenden Verfahren I
morphologische Beurteilung der Aortenwurzel und
• Bei asymptomatischen Patienten mit bekannter Bindege- IIa
des Beginns der aszendierenden Aorta sowie die webserkrankung mit erhöhtem Risiko für Aortenerkrankungen
Messung des Aortenwurzeldiameters im M-Mode in • Screening der direkten Verwandten von Index-Patienten II a
parasternaler LAX beinhalten. In Bezug auf eine de- mit Bindegewebserkrankung
tailliertere morphologische Beurteilung sowie die • wiederholte Verlaufsuntersuchungen bei bekannter Aorten- II a
Beurteilung der anderen Aortenabschnitte ist die erkrankung auch bei asymptomatischen Patienten
TEE-Untersuchung der TTE-Untersuchung überlegen • Monitoring während und nach interventioneller oder II a
(Tab. 41). Bei transthorakalem Verdacht auf eine chirurgischer Therapie
Aortenerkrankung wird daher die Durchführung ei- • Klinischer Verdacht auf eine Lungenembolie zum Nachweis II b
von Thromben
ner TEE-Untersuchung oder einem alternativen bild-
gebenden Verfahren (CT, MRT) empfohlen. Die Pul-
monalarterie lässt sich bis auf eine Dilatation trans- Tab. 41 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung der großen
thorakal nur eingeschränkt beurteilen. Arterien

Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))


10.3 Erweiterte Untersuchungen • Beurteilung der Aortenwurzel und Beginn der aszendierenden Aorta
Im Rahmen jeder TEE-Untersuchung sollte eine ori- in jeder TTE-Standarduntersuchung
entierende morphologische Beurteilung der thoraka- • Messung des Aortenwurzeldiameters im M-Mode in parasternal LAX
len Aorta im 2D-Modus in definierten Schnittebenen • Beurteilung der PA in parasternal kurzer Achse
(mindestens LAX mit Aortenwurzel und Aorta as- Erweiterte Untersuchung
cendens, SAX Aorta descendens und Aortenbogen) • detaillierte morphologische Beurteilung und Messung der Aorten-
erfolgen. Bei Verdacht auf eine Aortenerkrankung diameter bei V.a. oder bekannter eine Aortenerkrankung mittels
oder bei bekannter Aortenerkrankung sollte eine de- TEE-Untersuchung
taillierte morphologische Beurteilung und Messung • Beurteilung und Messung der thorakalen Aorta in standardisierten
Schnittebenen
der Aortendiameter erfolgen. Empfohlene Diameter- • Farb-Doppler zur besseren Identifikation von Aortenpathologien
messungen sind Aortenanulus, Aortenwurzel, des si- • orientierende morphologische Beurteilung der thorakalen Aorta
nu-tubulären Übergangs und der Aorta ascendens in im 2D-Modus in jeder TEE-Untersuchung (auch ohne Verdacht
LAX sowie zwei orthogonale Diameter in allen ande- auf Aortenerkrankung)
ren SAX-Ebenen. Der Einsatz des Farb-Doppler-Mo- • Beschreibung der Lokalisation eine Größenmessung von pathologischen
dus erlaubt eine bessere Abgrenzung falscher und Strukturen und Lumina
wahrer Lumina, die Identifikation von Entries bei • Erfassung von Komplikationen von Aortenerkrankungen
Dissektion sowie Aortenrupturen. Bei pathologi- • Beurteilung von Morphologie, Dicke und Ausdehnung atheroskleroti-
schen Strukturen (Thromben, Atherome, IMH) und scher Plaques
Lumina (Aneurysma, falsches Lumen) sollte neben • Beurteilung des Pulmonalarterienstamms und rechter und linker
Pulmonalarterie mittels TEE-Untersuchung
der Beschreibung der Lokalisation eine Größenmes-
• Verbesserung der Erkennung von Pulmonalarterien-Thromben
sung erfolgen. Mögliche Komplikationen wie Pleura- mittels Farb-Doppler oder Kontrastgabe
oder Perikarderguß oder Aorteninsuffizienz sollten • Weite der rechten PA als Parameter einer Rechtsherzbelastungs
dokumentiert werden. Der Erkennung atheroskleroti-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


38 T. Buck et al.

renden thrombotischen Anteilen (Grad V) als kom- rasternaler Schallqualität können die Wanddicken
plexe Plaques beschrieben. auch im apikalen 4-Kammerblick gemessen werden
Mittels TEE-Untersuchung ist eine nähere Beurtei- [5]. Die 1-dimensionale Abschätzung der LVMM ist
lung des Pulmonalarterienstamms sowie rechter (rPA) trotz der potentiellen Ungenauigkeit ein etablierter
und eingeschränkt linker PA (Thromben, Stenosen, Parameter für die Erfassung einer Hypertrophie und
Dilatation) möglich. Die zusätzliche Anwendung des zur Verlaufsbeurteilung und sollte daher bei jedem
Farb-Dopplers oder eine Kontrastgabe kann die Er- Patienten mit arterieller Hypertonie oder Anhalt für
kennung von Thromben verbessern. Die systolische eine LV-Hypertrophie anhand der enddiastolischen
Weite der rechten PA (normal < 2,0 cm) kann als Para- Septum- und Hinterwanddicke und des LV-Durch-
meter einer Rechtsherzbelastung bestimmt werden. messers mittels M-Mode in parasternaler LAX nach
Devereux (LVMM (g) = 0,8 × 1,04 [(IVSd+LVd+PWd)3
–LVd3]+0,6; Norm: < 109 g/m2 (Frauen), < 132 g/m2
11 Arterielle Hypertonie (Männer)) bestimmt werden [5, 161]. Das enddiasto-
lische LV-Volumen und die EF sollten quantitativ be-
Patienten mit arterieller Hypertonie zeigen unter- stimmt werden (s. Kap. 3.1.2). Zusätztlich sollte die
schiedliche kardiale Veränderungen in Bezug auf die diastolischen Funktion, die häufig in Form einer Re-
Konfiguration der Herzhöhlen, die LVMM und die laxationsstörung, Pseudonormalisierung bis hin zur
systolische und diastolische Pumpfunktion. Mittels Restriktion gestört ist, entsprechend den Empfehlun-
echokardiographischer Beurteilung lassen sich drei gen in Kap. 3.2 quantitativ bestimmt werden.
Konfigurationsformen der hypertensiven Herz-
erkrankung unterscheiden: 1) konzentrisches Remo-
deling (normale LVMM, erhöhter relativer Wanddi-
11.3 Erweiterte Untersuchung
ckenindex), 2) konzentrische Hypertrophie (erhöhte Bei unzureichender transthorakaler Schallqualität
LVMM, erhöhter relativer Wanddickenindex) und kann eine TEE-Untersuchung erfolgen, mittels der
3) exzentrische Hypertrophie (erhöhte LVMM, nor- sich prinzipiell alle Parameter der TTE-Standard-
male relativer Wanddickenindex) [158, 159]. untersuchung beurteilen lassen. Dabei kann die
LVMM-Bestimmung nach Devereux mittels M-Mode
in der transgastralen SAX des LV erfolgen [5].
11.1 Indikationen Die Echtzeit-3D-echokardiographische Volumen-
Die Echokardiographie ist das Untersuchungsverfah- berechnungen erlaubt insbesondere bei asymmetri-
ren der Wahl zur Beurteilung der morphologischen scher Hypertrophie eine genauere Bestimmung der
und funktionellen Auswirkungen eines arteriellen LVMM, der klinische Einsatz erfolgt aktuell auf-
Hypertonus auf das Herz. Bei allen Patienten, bei de- grund des höheren Zeitaufwands jedoch noch über-
nen eine arterielle Hypertonie nachgewiesen wurde, wiegend im Rahmen wissenschaftlicher Fragestellun-
ist die Durchführung einer initialen echokardiogra- gen [162, 163].
phischen Untersuchung indiziert, um charakteristi-
sche Veränderungen durch die arteriellen Hypertonie
(z. B. Hypertrophie) sowie begleitende Herzerkran-
11.4 Klinischer Stellenwert
kungen (z. B. Aortenstenose) möglichst frühzeitig zu Die echokardiographische Erfassung einer hypertensi-
erkennen (Kl. I) (Tab. 42). Verlaufsuntersuchungen ven Herzerkrankung ist bei nachgewiesener arterieller
sind indiziert zur Kontrolle von antihypertensiven Hypertonie prognostisch von großer Bedeutung [164,
Therapiemaßnahmen sowie bei Verschlechterung des 165]. Mittels echokardiographischer Verlaufsunter-
klinischen Bildes (Kl. II a). Regelmäßige (beispiels- suchungen lässt sich insbesondere die Hypertrophie-
weise jährliche) Verlaufsbeurteilungen ohne Ände- regression unter Therapie dokumentieren [166, 167].
rung der Therapie und des klinischen Bildes sind
dagegen nicht indiziert.
Tab. 42 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei arteriel-
ler Hypertonie
11.2 Standarduntersuchung
Indikationen Klasse
Im Rahmen der Standarduntersuchung sollte zu-
nächst in den 2D-Standardebenen die LV-Konfigura- • Initiale Beurteilung bei allen Patienten mit nachgewiesener I
tion und damit die Hypertrophieform (konzentrisch, arterieller Hypertonie
exzentrisch) qualitativ beurteilt werden (Tab. 43). • Verlaufsuntersuchungen zur Kontrolle antihypertensiver IIa
Septum- und Hinterwanddicke sollten enddiastolisch Therapiemaßnahmen
in parasternaler LAX im standardisierten M-Mode • Verlaufsuntersuchungen bei Verschlechterung des klinischen IIa
Bildes
ausgemessen werden [160]. Bei unzureichender pa-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 39

Tab. 43 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei arte- suchungen zur Beurteilung thrombotischer Auflage-
rieller Hypertonie rungen oder Restshunt erfolgen (Kl. IIa). Falls eine
chirurgischer Behandlung einer kardialen Embolie-
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
quelle (Thrombus, Tumor, Vegetation) erforderlich
• Beurteilung der Hypertrophieform anhand der LV-Konfiguration
im 2D-Modus ist kann die Größe und Form präoperativ echokar-
• Bestimmung der LVMM nach Devereux im M-Mode von parasternal diographisch beurteilt werden (Kl. I). Bei klinischem
• Beurteilung einer diastolischen Funktionsstörung (s. Kap. 3.2) Verdacht auf Vegetationen oder Thrombusadhäsio-
nen bei Schrittmachersonden, Portsystemen oder
Erweiterte Untersuchungen
zentralvenösen Zugängen sollte vor Explantation ei-
• TEE-Untersuchung zur Beurteilung der Hypertrophieparameter bei
unzureichender transthorakaler Schallqualität, LVMM-Bestimmung ne TEE-Untersuchung erfolgen (Kl. II a).
im M-Mode
• LVMM-Bestimmung mittels Echtzeit-3D-Echokardiographie
12.2 Standarduntersuchung
bei asymmetrischer Hypertrophie
Mittels der TTE-Untersuchung können Erkrankun-
gen mit erhöhtem Embolierisiko (Aortenstenose,
Mitralstenose, akuter Herzinfarkt, Aneurysmata, En-
12 Kardiogene Embolie dokarditiden, Kardiomyopathien, Myokarditis, LA-
Dilatation), Shuntvitien und größere Raumforderun-
Kardiogene Embolien sind neben arterio-arteriellen gen detektiert werden (Tab. 45). Neben der standar-
Embolien aus den proximalen Abschnitten der Aorta disierten Dokumentation sind bei Vorliegen von
und der großen Gefäße häufige Ursachen system-ar- Thromben und Raumforderungen zusätzliche atypi-
terieller Gefäßverschlüsse. Häufige kardiale Embolie- sche Ebenen zu dokumentieren, die die jeweiligen
quellen sind linksatriale oder im linken Vorhofohr Strukturen am besten darstellen. Eine Raumforde-
lokalisierte Thromben bei linksatrialer Flussvermin- rung sollte grundsätzlich in zwei – nach Möglichkeit
derung (VHF, Mitralstenose) oder LV-Thromben bei aufeinander senkrecht stehenden – Ebenen doku-
schwerer LV-Dysfunktion mit oder ohne Aneurysma mentiert werden.
[168]. Vegetationen bei Endokarditiden, Mitralring-
Kalzifizierungen sowie intrakardiale Tumore (s. Kap.
9) sind weitere mögliche Emboliequellen. Neben pri-
12.3 Erweiterte Untersuchung
mär kardialen Emboliequellen können auch parado- Die Fragestellung nach einer kardialen Emboliequel-
xe Embolien ausgehend von peripher-venösen le erfordert in der Regel die zusätzliche Durch-
Thrombosen bei Vorliegen intrakardialer Kommuni- führung einer standardisierten TEE-Untersuchung,
kationsdefekte (PFO, ASD) systemische Embolien da sich mit deren hoher räumlicher Auflösung kleine
verursachen. Emboliequellen besser nachweisen lassen (Tab. 45).
Die TEE-Untersuchung sollte insbesondere zum
Nachweis oder Ausschluss erfolgen von Thromben
12.1 Indikationen im linken Vorhofohr, von Spontanechos im LA oder
Eine echokardiographische Untersuchung ist bei al- LV, von Tumoren und von Vegetationen an Klappen,
len Patienten mit Verdacht auf eine stattgehabte Em- Klappenprothesen und Schrittmacher-Sonden, sowie
bolie zur Abklärung einer kardialen Emboliequelle von Shuntvitien und morphologischen Besonderhei-
indiziert (Kl. I) (Tab. 44). Nach einer TTE-Unter- ten am interatrialen Septum (Vorhofseptumaneurys-
suchung ist in vielen Fällen eine TEE-Untersuchung ma) erfolgen. Das linke Vorhofohr ist auf Anomalien
aufgrund der besseren Bildqualität indiziert (Kl. I). zu untersuchen und sollte in zwei Ebenen dokumen-
Bei der Erstdiagnose einer kardialen Erkrankung tiert werden. Die Ableitung der Vorhofohrfluss-
mit erhöhtem Embolierisiko sollte eine echokardio- geschwindigkeiten mittels pw-Doppler erlauben eine
graphische Beurteilung der aktuellen Emboliegefahr Abschätzung des thrombembolischen Risikos bei
erfolgen (Kl. II a). Bei nicht antikoagulierten Patien- VHF (< 25 cm/s für hohes Risiko). Zum Ausschluss
ten mit VHF länger als 48 h, bei denen ein medika- eines PFO sollte bei jeder TEE-Erstuntersuchung die
mentöser oder elektrischer Kardioversionsversuch intravenöse Gabe eines nicht-lungengängigen Kon-
durchgeführt werden soll, ist eine vorherige TEE- trastmittels mit und ohne Valsalva-Manöver erfolgen.
Untersuchung zum Ausschluss von Thromben indi- Der Nachweis von Links-Rechts-Shunts (ASD, Sinus-
ziert (s. Kap. 13.3) (Kl. I). Bei nachgewiesener kar- venosus-Defekt, fehleinmündenden Lungenvenen) er-
dialer Emboliequelle sind echokardiographische Ver- folgt primär mittels Farb-Doppler. Defekte auf Vor-
laufsuntersuchungen indiziert (Kl. II a). Nach Im- hofebene mit Links-Rechts-Shunt sollten im Hinblick
plantation eines Verschlusssystems auf Vorhofebene auf die Möglichkeit eines interventionellen Ver-
können innerhalb der ersten 6 Monate Kontrollunter- schlusses hinsichtlich Größe (Diametermessung) und

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


40 T. Buck et al.

Lokalisation im 4-Kammerblick (08), in der Ebene Tab. 45 Empfehlungen zur echokardiographischen Untersuchung bei Ver-
der kurzen Achse der Aortenklappe (50–608) und in dacht auf kardiogene Embolie
dem bicavalen Blick (110–1208) beurteilt werden.
Standarduntersuchung (ergänzend zu Mindestumfang (Tab. 1, 2))
Bei ausreichender Schallqualität kann der Nach-
• transthorakaler Ausschluss von Erkrankungen mit erhöhtem Embolie-
weis eines Rechts-Links-Shunts auf Vorhofebene mit- risiko vor TEE-Untersuchung
tels Kontrastgabe auch transthorakal erfolgen. Lassen
Erweiterte Untersuchungen
sich Thromben oder Tumoren in den linken
• TEE-Untersuchung zum Nachweis oder Ausschluss kleinerer Embolie-
Herzhöhlen nicht sicher beurteilen, ist die Gabe ei- quellen
nes lungengängigen Kontrastmittels indiziert. • Nachweis von Links-Rechts-Shunts mittels Farb-Doppler
Während der katheterinterventionellen Implanta- während TEE-Untersuchung
tion von Verschlusssystemen auf Vorhofebene erlaubt • TEE-Untersuchung zur exakte Bestimmung von Größe und Lokalisation
die multiplane TEE-Untersuchung die Darstellung von Vorhofseptumdefekten
der Anatomie in der geeigneten Schnittebene und • Messung der Ausstromgeschwindigkeit des linken Vorhofohrs
liefert wichtige Informationen zur Steuerung und bei VHF (TEE)
Lagekontrolle des Verschlusssystems und Thrombus- • periinterventionelles TEE-Monitoring während Verschluss
von Vorhofseptumdefekten
formationen.
Die Echtzeit-3D-Echokardiographie, insbesondere • Transthorakale Abklärung eines Rechts-Links-Shunts mittels Kontrast-
gabe bei ausreichender Schallqualität
als TEE-Untersuchung, erlaubt die räumliche Ansicht • Gabe eines lungengängigen Kontrastmittels bei nicht sicherem
von Shuntvitien auf Vorhofebene und dadurch eine Ausschluss von linksseitigen Thromben oder Tumoren
genauere Größenbestimmung und Lagebeurteilung • TEE-Monitoring während Katheter-inventionellem Shunt-Verschluss
als mittels 2D-Darstellung. auf Vorhofebene
• Echtzeit-3D-Echokardiographie zur Größenbestimmung und Lokalisation
von Shuntvitien auf Vorhofebene
12.4 Klinischer Stellenwert • Kontrastmittelgabe bei TEE-Erstuntersuchung zum PFO-Ausschluss
Die Echokardiographie hat im Rahmen der Behand-
lung von Patienten mit Verdacht auf kardiogene Em-
bolie eine zentrale Rolle, da vom Untersuchungs-
ergebnis in der Regel direkt klinisch-therapeutische 13 Arrhythmien
Entscheidungen (Antikoagulationsregime, Katheter-
interventionelle oder kardiochirurgischen Therapie) Kardiale Arrhythmien können sowohl eine rein
abhängen. Mehr als 20% aller zerebralen/ischä- symptomatische Erkrankung mit uneingeschränkter
mischen Ereignisse können kardialen Ursachen zuge- Langzeitprognose als auch ein akut lebensbedrohli-
schrieben werden [168]. ches Ereignis darstellen. Dabei sind kardiale Ar-
rhythmien häufig Folge oder Ursache morphologi-
scher oder funktioneller kardialer Veränderungen,
deren echokardiographische Beurteilung hohe diag-
Tab. 44 Indikationen zur echokardiographischen Abklärung einer kardioge- nostische und therapeutische Bedeutung haben
nen Embolie kann. Die wichtigsten echokardiographischen Fra-
Indikationen Klasse
gestellungen und Beurteilungen bei kardialen Ar-
rhythmien werden in diesem Kapitel zusammenge-
• TTE- und TEE-Untersuchung bei Patienten mit klinischem I fasst dargestellt.
Verdacht auf stattgehabte kardiogene Embolie oder statt-
gehabter Synkope
• TEE-Untersuchung bei Patienten mit VHF vor Kardioversions- I 13.1 Echokardiographie bei Palpitationen
versuch (s. Tab. 46) und primär „benignen“ Arrhythmien
• Abklärung der Emboliegefahr bei Erstdiagnose IIa
Bei primär als benigne eingestuften Arrhythmien
von Erkrankungen mit erhöhtem Embolierisiko
• Verlaufsbeurteilung und Therapiekontrolle bei nach- II a
(z. B. supraventrikulären Extrasystolen) und subjek-
gewiesener kardialer Emboliequelle tiv empfundenen Palpitationen ist die Durchführung
• Ergebniskontrolle nach Implantation eines Verschlusssystems II a einer echokardiographischen Standarduntersuchung
• TEE-Untersuchung vor Sonden- oder Katheterentfernung II a zur kardialen Funktionsbeurteilung und zum Aus-
bei Verdacht auf Thromben oder Vegetationen schluss bzw. Nachweis eines Vitiums (z. B. Mitral-
klappenprolaps) indiziert, insbesondere wenn an-
amnestische oder klinische Hinweise auf eine struk-
turelle Herzerkrankung vorliegen (Kl. I) (Tab. 46).
Als Screeningverfahren bei sonst klinisch herzgesun-
den Patienten ohne Anhalt für eine strukturelle

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 41

Herzerkrankung hat die Echokardiographie in der II a). Bei Patienten ohne nachweisbare strukturelle
Primärdiagnostik benigner Arrhythmien keine nach- Herzerkrankung, ohne vorangegangene systemische
gewiesene diagnostische Wertigkeit. Embolie und einem VHF/-flattern < 48 h Dauer ist
das Thrombembolierisiko gering, so dass auf eine
TEE-Untersuchung vor Kardioversion verzichtet wer-
13.2 Echokardiographie den kann [169]. Sofern jedoch ein klinisches throm-
bei Vorhofflimmern/-flattern beembolisches Ereignis vorangegangen ist, sollte
Bei erstmaliger Diagnose eines VHF/-flatterns ist ei- auch bei kurzdauerndem VHF/-flattern < 48h eine
ne TTE-Standarduntersuchung zur kardialen Funk- TEE-Untersuchung durchgeführt werden (Kl. IIa).
tionsbeurteilung und zum Ausschluss bzw. Nachweis Die Indikation zur TEE-Untersuchung sollte in je-
eines Vitiums indiziert (Kl. I) (Tab. 46) [169]. Die dem Fall großzügig gestellt werden, wenn die Dauer
echokardiographisch erhobenen Befunde haben di- des VHF nicht zweifelsfrei gesichert werden kann.
agnostische und prognostische Bedeutung und sind Im Falle eines hämodynamisch wirksamen, medika-
damit unverzichtbar für die individuelle Therapie- mentös therapierefraktären VHF mit notfallmäßiger
planung. Die LV-Funktionsbeurteilung kann durch Indikation zur Kardioversion kann auf die TEE-Di-
eine Arrhythmie erheblich beeinträchtigt sein und agnostik, die in der instabilen Situation zu einer zu-
sollte nach erfolgreicher Rhythmisierung bzw. Fre- sätzlichen Gefährdung des Patienten führen kann,
quenznormalisierung wiederholt werden, insbeson- verzichtet werden.
dere falls sich daraus therapeutische Konsequenzen
ergäben (Kl. II a). Die LA-Größe (anterior-posterio-
rer LA-Durchmesser oder besser LA-Volumen) gilt
13.4 Echokardiographie bei ventrikulären
als unabhängiger Prädiktor für den langfristigen
Herzrhythmusstörungen und/oder überlebtem
Kardioversionserfolg (Kap. 3.2.2) [5, 170]. Verlaufs-
plötzlichen Herztod
kontrollen im Abstand von 1–2 Jahren können ins- Nach Dokumentation einer ventrikulären Tachykar-
besondere bei nicht-antikoagulierten Patienten mit die oder nach einem überlebten plötzlichen Herztod
idiopathischem VHF (,lone atrial fibrillation‘) erfol- ist die Durchführung einer TTE zur Beurteilung der
gen, um die mögliche Entwicklung von Risikofak- systolischen LV-Funktion und zum Ausschluss bzw.
toren für Thrombembolien (LV-Dysfunktion, LA-Di- Nachweis eines strukturellen Vitiums indiziert
latation) zu erkennen und ggf. eine prophylaktische (Kl. I). In Ergänzung zur elektrophysiologischen Ar-
Antikoagulation einzuleiten (Kl. II b) (s. Kap. 12.1). rhythmiediagnostik (EKG, LZ-EKG, Eventrecorder,
invasive Untersuchung) ermöglicht die TTE eine wei-
terführende Risikostratifizierung und Therapiepla-
13.3 Echokardiographie vor Kardioversion
von Vorhofflimmern/-flattern
Tab. 46 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei kardialen
Vor einem elektiven elektrischen oder medikamen- Arrhythmien
tösen Kardioversionsversuch ist bei einer Vorhofflim-
merdauer > 48h eine TEE-Untersuchung zum Aus- Indikationen Klasse
schluss eines LA-Thrombus indiziert, sofern nicht ei- • bei benignen Arrhythmien in Verbindung mit anamnesti- I
ne kontinuierliche, therapeutische Antikoagulation schem oder klinischem Verdacht auf eine strukturelle
in einem INR-Zielbereich zwischen 2,0–3,0 über Herzerkrankung
mindestens 4 Wochen vorbesteht (Kl. I) [169]. Bei • bei neu aufgetretenem VHF/-flattern I
Vorliegen eines Mitralklappenvitiums oder einer • TEE bei Patienten vor Kardioversion von VHF I
HCM wird ein transösophagealer Thrombusaus- mit > 48 h Dauer und Antikoagulation < 4 Wochen
schluss vor Kardioversion auch bei bestehender • bei ventrikulären Rhythmusstörungen und überlebtem I
Langzeit-Antikoagulation empfohlen (Kl. II a). Bei plötzlichen Herztod
Vorhofflattern ist die atriale Transportfunktion zwar • TEE bei Patienten vor Kardioversion von VHF > 48 h Dauer IIa
und Antikoagulation > 4 Wochen jedoch mit bekanntem
weitestgehend erhalten und das Thrombembolierisi- Mitralklappenvitium oder hypertropher Kardiomyopathie
ko insgesamt geringer einzuschätzen, allerdings be- • TEE bei Patienten vor Kardioversion von VHF < 48h Dauer II a
richten einzelne Untersuchungen eine Thrombusinzi- nach vorangegangenem thrombembolischem Ereignis
denz von bis zu 11%, so dass auf die Durchführung • TEE vor Patienten vor Kardioversion von Vorhofflattern II a
einer TEE-Untersuchung vor elektiver Kardioversion insbesondere bei begleitenden strukturellen Erkrankungen
nicht generell verzichtet werden kann (Kl. II a) [171]. • Wiederholung der linksventrikulären Funktionsbeurteilung II a
Insbesondere bei Diagnose einer begleitenden LV- nach erfolgreicher Rhythmisierung oder Frequenznormalisie-
rung
Dysfunktion, eines Vitiums oder bei intermittieren-
• Verlaufskontrollen bei nicht-antikoagulierten Patienten II b
dem paroxysmalem VHF sollte eine TEE-Unter- mit idiopathischem paroxysmalem VHF
suchung zum Thrombusauschluss erfolgen (Klasse

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


42 T. Buck et al.

nung. Bei Patienten mit rezidivierenden ventrikulä- steht der Verdacht auf ein Vitium, das sich transtho-
ren Tachykardien unklarer Genese kann die Echokar- rakal nicht direkt darstellen lässt (z. B. hochsitzender
diographie Hinweise auf eine zugrundeliegende ar- Sinus-venosus-Defekt, fehleinmündende Lungenve-
rhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVC) ne), ist eine TEE-Untersuchung indiziert (Kl. I).
geben (s. Kap. 6.5) [172]. Im Falle einer extremen
LV-Hypertrophie (Septumdiameter > 25–30 mm) bei
14.1.2 Echokardiographie bei vorbekannten
hypertropher Kardiomyopathie (s. Kap. 6.3) oder ei-
kongenitalen Vitien
ner schweren LV-Funktionseinschränkung (biplane
EF< 35%) nach Myokardinfarkt (s. Kap. 5.2) kann Bei Patienten mit vorbekannten kongenitalen Vitien
der TTE Befund die prophylaktische Implantation ei- sind echokardiographische Verlaufskontrollen bei
nes implantierbaren Kardioverter-Defibrillator nahe jeglicher Verschlechterung der klinischen Symptoma-
legen [173, 174]. tik oder Änderung klinischer Befunde indiziert
(Kl. I) (Tab. 47) [3]. Dies gilt gleichermaßen für be-
reits operativ korrigierte Vitien sowie (noch) nicht
14 Kongenitale Vitien operierte Vitien. Bei vorbekannten operierten oder
nicht operierten kongenitalen Vitien, die potentiell
Die Häufigkeit jugendlicher und erwachsener Patien- hämodynamische Relevanz besitzen, besteht darüber
ten mit angeborenen Herzfehlern nimmt aufgrund hinaus die Indikation zu regelmäßigen echokardio-
der Fortschritte in Diagnostik und Therapie im Kin- graphischen Verlaufskontrollen in 1 bis 2 Jahren Ab-
desalter kontinuierlich zu [3, 175]. In der Erstdiag- stand auch ohne Änderung der klinischen Befunde
nose, der Kontrolle und der Risikostratifizierung [3, 178] (Kl. II a). Ziel der echokardiographischen
kongenitaler Vitien ist die Echokardiographie auf- Verlaufskontrollen ist der rechtzeitige Nachweis mor-
grund ihrer breiten Verfügbarkeit und der hohen phologischer oder funktioneller Veränderungen, die
Genauigkeit das bildgebenden Verfahren der ersten eine weiterführende Diagnostik oder Therapie erfor-
Wahl [3, 176, 177]. dern würden. Regelmäßige echokardiographische
Die Vielzahl und Komplexität angeborener Herz- Verlaufskontrollen sind insbesondere bei Patienten
fehler erlaubt es nicht, im Rahmen dieser Leitlinie mit vorbekanntem kongenitalem Vitium indiziert,
die für die jeweiligen Vitien spezifischen morpholo- bei denen die Funktion des Systemventrikels, der
gischen und funktionellen Kriterien einer echokar- AV-Klappen oder des pulmonalen Druckes kontrol-
diographischen Untersuchung zu beschreiben. Die liert werden muss (z. B. bei Patienten mit funktionell
im Folgenden aufgeführten Indikationen und Emp- univentrikulärem Herzen, nach Vorhofumkehropera-
fehlungen sollen dennoch eine Orientierung für die tionen, mit Transposition der großen Arterien und
echokardiographische Untersuchung angeborener nach palliativ angelegten Shunts sowie Patienten mit
Herzfehler beim Jugendlichen und Erwachsenen ge- hämodynamisch relevanten Shunts auf Vorhof- oder
ben. Neben der Frage der Indikation für eine Echo- Ventrikelebene oder anderen Risikofaktoren für die
kardiographie ist allerdings auch die entsprechende Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie) (Kl. I).
Erfahrung in der systematischen Durchführung und Bei Patienten mit operativ korrigierten kongenitalen
Interpretation echokardiographischer Untersuchun- Vitien ist zu beachten, dass sich durch Operationen
gen bei komplexen angeborenen Herzfehlern von Be- mit kurativem Ansatz die hämodynamische Situation
deutung für die Aussagekraft der Untersuchung, bestenfalls normalisieren lässt, bei palliativen Opera-
weshalb echokardiographische Untersuchungen kom- tionstechniken jedoch zum Teil erhebliche Funk-
plexer Vitien an spezialisierten Zentren erfolgen soll- tionsstörungen bestehen. Echokardiographisch sollte
ten [3, 178]. daher im Rahmen regelmäßiger Verlaufsunter-
suchungen eine detaillierte Beurteilung der postope-
rativen Restzustände bzw. Restdefekte erfolgen, da
14.1 Indikationen diese prädisponierend für Zeitpunkt und Schwere-
grad möglicher Komplikationen im Langzeitverlauf
14.1.1 Echokardiographische Diagnostik
sein können. Typische Komplikationen operierter
bei Verdacht auf kongenitale Vitien
kongenitaler Vitien sind Stenosen, Shunts, Throm-
Bei Patienten mit Verdacht auf ein bislang unbe- ben, Restvitien, Einschränkungen der Ventrikelfunk-
kanntes kongenitales Vitium (z. B. ASD, Sinus-veno- tion, Arrhythmien sowie eine pulmonale Hypertonie.
sus-Defekt, s. auch Kap. 12) aufgrund klinischer Be- Eine transösophageale Beurteilung ist indiziert,
funde wie z. B. ein Herzgeräusch, eine Zyanose oder wenn aufgrund einer Veränderung der klinischen Si-
eine Belastungseinschränkung ist die Durchführung tuation nach atrialen Pathologien (z. B. Baffle-Lecks
einer TTE-Untersuchung der wichtigste Schritt in nach Vorhofumkehr-Operation, Veränderungen der
der weiterführenden Diagnostik (Kl. I) (Tab. 47). Be- AV-Klappen oder möglichen intrakavitären Throm-

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 43

ben bei beeinträchtigter Hämodynamik) gesucht 15 Intraoperative Echokardiographie


wird (z. B. bei vergrößertem RA nach Fontan-Opera-
tion) (Kl. I). Die intraoperative Echokardiographie (IOE) ist in
Bei bekanntermaßen nicht hämodynamisch rele- den letzten Jahren zu einem Standardverfahren in
vanten Vitien (z. B. kleine ASDs oder VSDs) ist eine vielen herzchirurgischen Zentren geworden. Sie er-
regelmäßige echokardiographische Kontrollunter- folgt dabei üblicherweise als TEE-Untersuchung; epi-
suchung ohne das Auftreten neuer klinischer Symp- aortale oder epikardiale Untersuchungen sind dage-
tome nicht indiziert. Genauso besteht keine Indikati- gen selten, da sie auch nur eine eingeschränkte Be-
on zu Verlaufsuntersuchungen bei Patienten mit kor- urteilung erlauben. Erste Anwendungsrichtlinien
rigiertem Ductus arteriosus, ASD oder VSD, Aorten- wurden 1996 von der Task Force der American So-
isthmusstenose oder bikuspider Aortenklappe ohne ciety of Anesthesiology/Society of Cardiovascular
Veränderungen der klinischen Situation. Anesthesiologists (ASA/SCA) [180] publiziert. Trotz
hoher klinischer Akzeptanz existieren nur wenige
14.1.3 Periinterventionelle Echokardiographie systematische Untersuchungen zur klinischen Wer-
bei kongenitalen Vitien tigkeit der IOE. In größeren Studien fanden sich
Die periinterventionelle Echokardiographie ist das mittels IOE neue Informationen in 12,8% bis 38,6%
Verfahren der Wahl für das nichtinvasive intraopera- der Untersuchungen, einen Einfluss auf das thera-
tive Monitoring während herzchirurgischer Eingriffe peutische Management hatten diese Befunde bei
bei komplexen angeborenen Herzfehlern (z. B. klap- 9,7% bis 14,6% der Patienten [181–183].
penerhaltende Operationen [179]) sowie während
katheterinterventioneller Verfahren (z. B. Valvuloplas- 15.1 Indikationen
tien, Okkluder-Implantationen bei ASDs oder VSDs)
Die transösophageale IOE erlaubt im Operationssaal
(Kl. I). Aufgrund der Notwendigkeit einer kontinu-
eine zuverlässige Beurteilung der kardialen Verhält-
ierlichen Überwachung und einer guten Bildqualität
nisse sowohl vor chirurgischer Intervention als auch
sowie dem fehlenden transthorakalen Zugang erfolgt
direkt nach erfolgter Intervention (Kl. I). Eine intra-
das periinterventionelle Monitoring in der Regel
operative Untersuchung vor chirurgischer Interventi-
mittels TEE-Untersuchung. Die Echtzeit-3D-TEE er-
on ist bei allen Patienten indiziert, bei denen der
laubt dabei ein optimiertes periinterventionelles Mo-
Umfang der operationsbedürftigen Befunde oder die
nitoring anhand der 3-dimensionalen Darstellung
exakte Pathologie präoperativ nicht sicher geklärt ist
des Okkluder-Device in anatomisch-realistischer Be-
(Kl. I) (Tab. 48). Dies gilt insbesondere bei Patienten
ziehung zur Herzanatomie.
mit Verdacht auf ein begleitendes Klappen- oder
Shuntvitium oder mit dokumentiertem Klappenviti-
um jedoch unklarem Schweregrad oder Mechanis-
Tab. 47 Indikationen zur echokardiographischen Untersuchung bei kongeni- mus die keine präoperative TEE-Untersuchung hat-
talen Vitien ten. Des Weiteren sollte intraoperativ eine echokar-
Indikationen Klasse diographische Befundkontrolle vor Entfernung von
Thromben, Tumoren und Sonden/Kathetern mit Ve-
• bei Verdacht auf ein kongenitales Vitium aufgrund klinischer I getationen erfolgen, falls keine TEE-Befundkontrolle
Befunde (bildgebendes Verfahren der ersten Wahl) unmittelbar präoperativ erfolgt ist (Kl. I) (s. Kap.
• Sicherung der exakten Diagnose bei unklaren Befunden I 12). Vor Herzklappenrekonstruktion erlaubt die IOE
in anderen diagnostischen Verfahren eine Vorhersage der Rekonstruktionsmöglichkeit so-
• Verlaufskontrollen bei Patienten mit vorbekanntem konge- I wie eine Überprüfung des morphologischen und
nitalen Vitium und Änderungen der Symptomatik oder
klinischer Befunde – unabhängig davon, ob das Vitium funktionellen Ergebnisses (Kl. I) [184]. Eine intra-
operativ korrigiert wurde oder nicht operative echokardiographische Beurteilung des
• Verlaufskontrolle bei Patienten mit vorbekanntem konge- I Operationsergebnisses direkt nach erfolgter chirurgi-
nitalen Vitium, bei denen die Funktion des Systemventrikels, scher Intervention ist darüber hinaus bei komplexen
der AV-Klappen oder des pulmonalen Druckes kontrolliert Eingriffen wie Ventrikelrekonstruktionen, Zwei- oder
werden muss
Dreiklappenoperationen, minimal-invasiven Eingrif-
• periinterventionelles Monitoring mittels TEE während I
fen, oder Klappen-Re-Operationen indiziert, um
intraoperativer, herzchirurgischer Eingriffe sowie während
katheterinterventioneller Verfahren mögliche Komplikationen, die erst unter wiederher-
• regelmäßige Verlaufskontrollen bei Patienten mit vorbe- II a gestellter kardialer Zirkulation beurteilbar sind und
kanntem kongenitalen Vitium mit potentiell hämodyna- ggf. eine Revision erforderlich machen, rechtzeitig
mischer Relevanz ohne Änderungen der klinischen Befunde – zu erkennen (Kl. I). Bei unkomplizierten chirurgi-
unabhängig davon, ob das Vitium operativ korrigiert wurde
oder nicht
schen Eingriffen (ASD-Verschluss, mechanischer
Klappenersatz, Myxomentfernung) ohne Anhalt für

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


44 T. Buck et al.

Tab. 48 Indikationen zur intraoperativen Echokardiographie hämodynamisches Monitoring während größerer


nichtherzchirurgischer Operationen dar sowie das
Indikationen Klasse Monitoring des Luftembolierisikos bei neurochirur-
• bei nicht sicher geklärtem Umfang operationsbe- I gischen Operationen in halbsitzender Position [186].
dürftiger Befunde oder unklarer Pathologie Die IOE kann insgesamt als sicheres und kompli-
• Befundkontrolle vor Entfernung von Thromben, Tumoren I kationsarmes Verfahren mit einer sehr geringen
und Sonden/Kathetern mit Vegetationen Morbidität (0,2%) und Mortalität (0%) angesehen
• Beurteilung des Operationsergebnisses bei komplexen I werden, wobei eine postoperative Dysphagie als häu-
chirurgischen Eingriffen figste und Perforationen des Ösophagus als schwer-
• Beurteilung in intraoperativen Notfallsituationen I wiegendste, aber extrem seltene Komplikation be-
• Hämodynamisches Monitoring besonders bei instabilen II a schrieben sind [187, 188].
Patienten
• Beurteilung des Operationsergebnisses bei komplizierten II a
chirurgischen Eingriffen auch ohne Anhalt für Komplikationen
(z. B. stentless Xenografts, Homografts) Abkürzungsverzeichnis
• Hämodynamisches Monitoring während größerer nichtherz- II a
chirurgischer Operationen 2D 2-dimensional
• Monitoring des Luftembolierisikos bei neurochirurgischen II a 3D
ACS
3-dimensional
akutes Koronarsyndrom
Operationen in halbsitzender Position
AK Aortenklappe
• Beurteilung des Operationsergebnisses bei unkomplizierten II b AKÖF AK-Öffnungsfläche
chirurgischen Eingriffen (z. B. ASD-Verschluss, mechanischer ARVC arrhythmogene rechtsventrikuläre CM
Klappenersatz) AS Aortenstenose
ASD Atrium-Septum-Defekt
CM Kardiomyopathie
CRT kardiale Resynchronisationstherapie
eine intraoperative Komplikation ist dagegen in der cw-Doppler kontinuierlicher Doppler
Regel keine intraoperative Kontrolle erforderlich (Kl. EF Ejektionsfraktion
II b). Die IOE ist auch zur Beurteilung von intrakar- EROA effektive Regurgitationsöffnung
dialen Luftbläschen nach Lungenreperfusion als po- IE infektiöse Endokarditis
IMH intramurales Hämatom
tentieller Ursache koronarer oder zerebraler Embo- IOE intraoperative Echokardiographie
lien geeignet (Kl. II a). Neben dem geplanten prä- KHK koronare Herzkrankheit
oder postprozeduralen Einsatz hat die IOE insbeson- LA linker Vorhof (linksatrial)
dere bei Notfallsituationen sowie zur Abklärung aku- LV linker Ventrikel (linksventrikulär)
LVMM LV-Muskelmasse
ter hämodynamischer Komplikationen wie beispiels- LVOT LV-Ausflusstrakt
weise bei Pumpversagen während des Abgangs von MK Mitralklappe
der Herzlungenmaschine oder bei akuter Aortendis- MKÖF Mitralklappenöffnungsfläche
sektion einen hohen Stellenwert (Kl. I). Die Frage MRT Magnet-Resonanz-Tomographie
PA Pulmonalarterie (pulmonalarteriell)
nach intraoperativ neu aufgetretenen regionalen und PC Pericarditis constrictiva
globalen Kontraktionsstörungen, bisher nicht be- PISA proximal isovelocity surface area
kannten Klappen- oder Prothesendysfunktionen oder PFO offenes Foramen ovale
intrakardialer Shuntbildung lässt sich schnell und PHT Druckhalbwertszeit
zuverlässig beantworten [185]. pw-Doppler gepulster Doppler
RA rechter Vorhof (rechtsatrial)
Neben der Beurteilung der zu operierenden oder RV rechter Ventrikel (rechtsventrikulär)
operierten kardialen Pathologien ist die transösopha- SAM systolic anterior movement
geale IOE ein zuverlässiges und etabliertes Verfahren TEE transösophageale Echokardiographie
zum intraoperativen hämodynamischen Monitoring TTE transthorakale Echokardiographie
VCI Vena cava inferior
(LV-Pumpfunktion, Füllungsstatus), insbesondere bei VHF Vorhofflimmern
hämodynamisch instabilen Patienten (Kl. IIa). Wei- VSD Ventrikelseptumdefekt
tere Indikationen für den Einsatz der IOE stellen das VTI Geschwindigkeits-Zeit-Integral

Clin Res Cardiol Suppl 1 2009


Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie 45

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