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Leitlinien

Kardiologe 2010 M.M. Hoeper1 · H.A. Ghofrani2 · M. Gorenflo3 · E. Grünig4 · S. Rosenkranz5 ·


DOI 10.1007/s12181-010-0269-z D. Schranz6
© Deutsche Gesellschaft für Kardiologie -   1 Klinik für Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover
Herz- und Kreislaufforschung e.V.   2 Abteilung Pneumologie, Justus-Liebig-Universität Gießen, Gießen
Published by Springer Medizin Verlag -  
3 Abteilung Kinderkardiologie, UZ Leuven Campus Gasthuisberg, Leuven
all rights reserved 2010
4 Abteilung Pneumologie, Thoraxklinik Heidelberg, Heidelberg
5 Abteilung Kardiologie, Universitätsklinik Köln, Köln
6 Abteilung Kinderkardiologie, Justus-Liebig-Universität Gießen, Gießen

Diagnostik und Therapie


der pulmonalen
Hypertonie
Europäische Leitlinien 2009

Vorbemerkung gefasst. Für Deutschland bestehende Be- reich festzulegen, ab dem ein Anstieg des
sonderheiten, die an einigen Stellen hin- Pulmonalisdrucks unter Belastung als pa-
Die ersten deutschen Leitlinien zur Pul- zugefügt wurden, sind im Text jeweils kur- thologisch gilt [6, 7].
monalen Hypertonie sind 2006 erschie- siv hervorgehoben. Es handelt sich bei die- Nach hämodynamischen Kriterien
nen [1, 2]. Diese lehnten sich an die 2004 sem Text ausdrücklich nicht um eine Leit- wird die pulmonale Hypertonie (PH) in
veröffentlichten Leitlinien der European linie, sondern um eine übersetzte Kurzfas- eine präkapilläre und eine postkapilläre
Society of Cardiology an [3]. Im August sung der europäischen Leitlinien. Form unterteilt (. Tab. 1).
2009 wurden die aktualisierten Europä-
ischen Leitlinien zur Pulmonalen Hyper- Definitionen Klassifikation der pulmonalen
tonie publiziert, die erstmalig gemeinsam Hypertonie (PH)
von der European Society of Cardiology Pulmonale Hypertonie
(ESC) und der European Respiratory Soci- Die Klassifikation der PH wurde auf dem
ety (ERS) erstellt wurden [4, 5]. Die Deut- Eine pulmonale Hypertonie liegt ab 4. World Symposium on Pulmonary Hy-
sche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) einem pulmonal-arteriellen Mitteldruck pertension 2008 in Dana Point, Kalifor-
übernimmt seit einigen Jahren die von der (PAPm) ≥25 mmHg vor [4, 5]. Der Norm- nien, aktualisiert, und diese Klassifikation
ESC herausgegebenen Leitlinien. Eigene wert für den PAPm beträgt 14±3 mmHg, wird in den aktualisierten Leitlinien über-
Leitlinien werden von der DGK nicht die Obergrenze des PAPm (definiert als nommen (. Tab. 2). In Dana Point wur-
mehr erstellt. Auch die Arbeitsgruppen Mittelwert + 2 SD) beträgt somit 20 mm- den unter anderem die folgenden Modifi-
Pulmonale Hypertonie der Deutschen Hg [6]. Der „Graubereich“ zwischen 20 kationen vorgenommen:
Gesellschaften für Pneumologie (DGP) und 25 mmHg ist bislang nicht ausrei-
und Pädiatrische Kardiologie (DGPK) chend definiert. Das bis vor Kurzem zu- Die Autoren sind die Sprecher der Arbeitsgrup-
haben vereinbart, in Zukunft keine neuen sätzlich gültige Kriterium eines Anstiegs pen Pulmonale Hypertonie der Deutschen
deutschen Leitlinien zur pulmonalen Hy- des PAPm >30 mmHg unter Belastung Gesellschaft für Pneumologie (M.M.H, H.A.G.),
der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (E.G.,
pertonie zu erstellen. Gemeinsam haben wurde verworfen, nachdem eine Meta- S.R.) und der Deutschen Gesellschaft für Pädia-
die jeweiligen Arbeitsgruppen Pulmona- analyse der bislang publizierten Rechts- trische Kardiologie (M.G., D.S.). 
le Hypertonie die Aufgabe übernommen, herzkatheteruntersuchungen bei gesun-
die ESC/ERS-Leitlinien in Kurzform zu- den Probanden gezeigt hat, dass unter Be- Dieser Beitrag wurde in den Zeitschriften
sammenzufassen und hinsichtlich länder- lastung weit höhere Druckwerte physiolo- „Deutsche Medizinische Wochenschrift“ (DOI
10.1055/s-0030-1248657), „Der Kardiologe“ (DOI
spezifischer Aspekte zu kommentieren. gisch sein können, v. a. bei älteren Men- 10.1007/s12181-010-0269-z) und „Pneumolo-
Im nachfolgenden Text werden die ESC/ schen. Mit den derzeit vorliegenden Da- gie“ (DOI 10.1055/s-0029-1244112) gleichzei-
ERS-Leitlinien in Kurzform zusammen- ten ist es nicht möglich, einen Grenzbe- tig publiziert.

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Tab. 1  Hämodynamische Definition der pulmonalen Hypertonie F Die Schistosomiasis wurde als Ursa-
Definition Charakteristika Klinische Gruppena che einer PAH in die Gruppe 1 aufge-
Präkapilläre PH PAPm ≥25 mmHg 1, 3, 4, 5 nommen
PCWP ≤15 mmHg F Erkrankungen mit chronischer Hä-
HZV normal oder erniedrigtb molyse wurden ebenfalls als mögliche
Postkapilläre PH PAPm ≥25 mmHg 2 Ursache einer PAH in Gruppe 1 auf-
  PCWP >15 mmHg genommen
  HZV normal oder erniedrigtb
F Die pulmonale venookklusive Er-
– Passiv TPG <12 mmHg
– Reaktiv TPG >12 mmHg krankung („pulmonary veno-occlu-
PH pulmonale Hypertonie, PAPm mittlerer pulmonal-arterieller Druck, PCWP „pulmonary capillary wedge sive disease“, PVOD) wurde von der
pressure“ bzw. pulmonal-kapillärer Verschlussdruck, TPG transpulmonaler Druckgradient (PAPm-PCWP). PAH abgegrenzt und wird jetzt als
aBezugnehmend auf Tab. 2. bEin erhöhtes Herzzeitvolumen kann vorkommen bei Links-rechts-Shunt, Anämie,
Untergruppe 1‘ geführt
Hyperthyreose etc. F In Gruppe 2 (PH bei Linksherzer-
krankungen) wurde die Untertei-
Tab. 2  Aktualisierte klinische Klassifikation der pulmonalen Hypertonie (Dana Point
lung in linksseitige atriale/ventriku-
2008)
läre Herzerkrankung und Klappenvi-
1 – Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH)
tien modifiziert. Neben Klappener-
     1.1 Idiopathische PAH
     1.2 Hereditäre PAH krankungen wird nun zwischen sys-
           1.2.1. BMPR2-Mutationen tolischer und diastolischer Funkti-
           1.2.2. ALK1, Endoglin-Mutationen (mit und ohne hereditäre hämorrhagische Telangiektasie) onsstörung differenziert. Insbeson-
           1.2.3 Unbekannte Mutationen dere der Detektion von diastolischen
     1.3 Durch Medikamente oder Toxine verursacht Funktionsstörungen kommt eine
     1.4 Assoziiert mit:
           1.4.1 Bindegewebserkrankungen
wichtige Bedeutung für die korrekte
           1.4.2 HIV-Infektion Klassifikation einer PH/PAH zu.
           1.4.3 Portaler Hypertension F In Gruppe 4 (chronisch thrombo-
           1.4.4 Angeborenen Herzfehlern embolische pulmonale Hyperto-
           1.4.5 Schistosomiasis nie, CTEPH) wurde die Unterschei-
           1.4.6 Chronisch hämolytischer Anämie
dung zwischen proximaler und dis-
     1.5 Persistierende pulmonale Hypertonie des Neugeborenen
taler Manifestation aufgehoben, weil
1‘ Pulmonale venookklusive Erkrankung (PVOD) und/oder pulmonale kapilläre Hämangioma-
tose (PCH) die Übergänge fließend sind und Pa-
2 – Pulmonale Hypertonie infolge Linksherzerkrankung
tienten in der Regel gleichzeitig proxi-
     2.1 Systolische Dysfunktion male und distale Läsionen haben
     2.2 Diastolische Dysfunktion
     2.3 Valvuläre Erkrankungen Diagnostik der pulmonalen
3 – Pulmonale Hypertonie infolge Lungenerkrankungen und/oder Hypoxie Hypertonie
     3.1 Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen
     3.2 Interstitielle Lungenkrankheiten
Das diagnostische Vorgehen bei Patienten
     3.3 Andere Lungenerkrankungen mit gemischt restriktiv/obstruktivem Muster
     3.4 Schlafbezogene Atemstörungen mit vermuteter PH erfordert eine Reihe
     3.5 Alveoläre Hypoventilationssyndrome von Untersuchungen, um die Diagnose zu
     3.6 Chronischer Aufenthalt in großer Höhe bestätigen, die klinische Zuordnung der
     3.7 Fehlentwicklungen PH festzulegen und den funktionellen so-
4 – Chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) wie hämodynamischen Schweregrad ein-
5 – Pulmonale Hypertonie mit unklarem oder multifaktoriellem Mechanismus zuschätzen. Nach der Beschreibung der
     5.1 Hämatologische Erkrankungen: myeloproliferative Erkrankungen, Splenektomie einzelnen Verfahren ist in . Abb. 1 ein
     5.2 Systemische Erkrankungen, Sarkoidose, pulmonale Langerhans-Zell-Histiozytose, Lymphan- zusammenfassender diagnostischer Al-
gioleiomyomatose, Neurofibromatose, Vaskulitiden
gorithmus dargestellt.
     5.3 Metabolische Störungen: Glykogenspeicherkrankheiten, M. Gaucher, Schilddrüsenerkran-
kungen
     5.4 Andere: Tumorobstruktion, fibrosierende Mediastinitis, chronisches Nierenversagen mit   Symptome und klinische Befunde
Hämodialyse
BMPR-2 „bone morphogenetic protein receptor-2“, ALK-1 „activin receptor-like Kinase 1 gene“ Die Symptome der PH sind unspezi-
fisch. Im Vordergrund stehen Belastungs-
F Der Begriff der familiären pulmonal- und einer anatomisch-pathophysio- dyspnoe, Müdigkeit und Abgeschlagen-
arteriellen Hypertonie (PAH) wurde logischen Klassifikation eingeteilt heit, Thoraxschmerzen, Synkopen, Ödeme
durch hereditäre PAH ersetzt. (. Tab. 3, 4) und Zunahme des Bauchumfangs. Symp-
F Die kongenitalen Herzvitien wer- tome in Ruhe sind nur in fortgeschritte-
den nunmehr nach einer klinischen nen Fällen vorhanden. Zu den Befunden

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bei der körperlichen Untersuchung gehö- Tab. 3  Klinische Klassifikation der pulmonalen Hypertonie in Verbindung mit angebo-
ren sicht- und tastbare linksparasternale renen Links-rechts-Shuntvitien
Pulsationen, eine akzentuierte Pulmona- A) Eisenmenger-Syndrom
liskomponente des II. Herztons, ein sys- Beinhaltet alle Links-rechts-Shuntvitien infolge großer Defekte, die zu einem Anstieg des pulmonal-
tolisches Strömungsgeräusch links paras- vaskulären Widerstands führen, sodass es zu einer Shuntumkehr mit bidirektionalem oder Rechts-
links-Shunt kommt. Die betroffenen Patienten sind zyanotisch und haben eine Polyglobulie
ternal bei Trikuspidalinsuffizienz und ein
B) Pulmonal arterielle Hypertonie assoziiert mit Links-rechts-Shuntvitien
Diastolikum bei Pulmonalklappeninsuffi-
Bei diesen Patienten mit moderatem bis großen Links-rechts-Shunt besteht zwar eine pulmonale
zienz. Gestaute Halsvenen, Lebervergrö- Hypertonie, aber noch keine Shuntumkehr, sodass zumindest in Ruhe keine Zyanose vorhanden ist
ßerung, periphere Ödeme, Aszites sowie C) Pulmonal-arterielle Hypertonie mit kleinen Defekten
kühle, livide Extremitäten weisen auf ein Bei Vorliegen kleiner Defekte (meist Ventrikelseptumdefekte <1 cm oder Vorhofseptumdefekte
fortgeschrittenes Krankheitsstadium hin. <2 cm effektivem Durchmesser) entspricht das klinische Bild im Wesentlichen dem einer idiopa-
Bei der körperlichen Untersuchung fin- thischen pulmonal-arteriellen Hypertonie
den sich möglicherweise auch Hinweise D) Pulmonal-arterielle Hypertonie nach korrektiver Herzchirurgie
für die Ursache einer PH. Teleangiektasien In diesen Fällen wurde der Herzfehler operativ korrigiert, aber eine pulmonale Hypertonie ist
und digitale Ulzerationen sprechen für ei- dennoch vorhanden, entweder unmittelbar nach Herzoperation oder mehrere Monate bis Jahre
danach, ohne dass signifikante residuale Vitien nachweisbar sind
ne Sklerodermie, Spider-Nävi und Palma-
rerythem für eine Lebererkrankung. Die Tab. 4  Anatomisch pathophysiologische Klassifikation kongenitaler Herzfehler, die mit
Auskultation der Lungen ist bei PAH üb- einer pulmonal-arteriellen Hypertonie assoziiert sind
licherweise normal, kann aber bereits auf 1. Art
eine zugrunde liegende Lungenerkran-    1.1 Einfache prätrikuspidale Shunts
kung oder auch auf eine CTEPH (Strö-      1.1.1 Vorhofseptumdefekt (ASD)
mungsgeräusche über den Pulmonalar-            1.1.1.1 Ostium secundum
terien) hinweisen. Trommelschlegelfin-            1.1.1.2 Sinus venosus
           1.1.1.3 Ostium primum
ger sind bei PAH selten und finden sich
     1.1.2 Totale oder partielle Lungenvenenfehlmündung
häufiger in Verbindung mit chronischen    1.2 Einfache posttrikuspidale Shunts
Lungenerkrankungen sowie angeborenen      1.2.1 Ventrikelseptumdefekt (VSD)
Herzfehlern.      1.2.2 Offener Ductus arteriosus
   1.3 Kombinierte Shunts
Elektrokardiogramm (EKG)    1.4 Komplexe angeborene Herzfehler
     1.4.1 Kompletter atrioventrikulärer Septumdefekt
     1.4.2 Truncus arteriosus
Das EKG kann auf eine PH hinweisen,      1.4.3 „Single ventricle“ mit unbehindertem pulmonalem Blutfluss
wenn die typischen Zeichen vorliegen (P-      1.4.4 Transposition der großen Arterien mit VSD (ohne Pulmonalarterienstenosen) und/oder
pulmonale, RV-Hypertrophie, Erregungs- offenem Ductus arteriosus
rückbildungsstörungen über den Vorder-      1.4.5 Andere
wandableitungen sowie den inferioren 2. Dimension (bei kombinierten Vitien für jeden Defekt zu spezifizieren)
Ableitungen, Rechtsschenkelblock). Ein    2.1 Hämodynamisch (Qp/Qs)a
     2.1.1 Restriktiv (Druckgradient über dem Defekt)
normales EKG schließt eine PH nicht      2.1.2 Nicht-restriktiv
aus; Sensitivität und Spezifität der Me-    2.2 Anatomisch
thode betragen 55 bzw. 70%, und in 13%      2.2.1 Klein bis moderat (ASD ≤2,0 cm und VSD ≤1,0 cm)
aller PAH-Fälle finden sich im EKG keine      2.2.2 Groß (ASD >2,0 cm und VSD >1,0 cm)
Rechtsbelastungszeichen [8]. Ventrikuläre 3. Richtung des Shuntflusses
Rhythmusstörungen sind bei PAH selten,    3.1 Vorwiegend links-rechts
   3.2 Vorwiegend rechts-links
während die jährliche Inzidenz supravent-
   3.3 Bidirektional
rikulärer Tachykardien (etwa gleich häu-
4. Assoziierte kardiale und nichtkardiale Fehlbildungen
fig Vorhofflimmern und Vorhofflattern)
5. Korrekturstatus
bei etwa 3% liegt [9]. Diese Rhythmusstö-
   5.1 Nicht operiert
rungen gehen fast ausnahmslos mit einer    5.2 Palliativ operiert (Art der Operation/en, Alter bei Operation)
erheblichen klinischen Verschlechterung    5.3 Korrigiert (Art der Operation/en, Alter bei Operation)
einher und führen häufig zu einer Rechts- aVerhältnis des pulmonalem (Qp) zum systemischen (Qs) Blutfluss.

herzdekompensation [9].

Thoraxröntgen ten Zeichen gehören erweiterte zentrale mit dem radiologischem Befund, und ein
Pulmonalarterien, verminderte periphere normales Röntgenbild schließt eine PH
Bei 90% der PAH-Patienten ist die Tho- Gefäßfüllung und Vergrößerung von bzw. PAH nicht aus [8].
raxröntgenaufnahme zum Zeitpunkt der rechtem Vorhof und rechtem Ventrikel.
Diagnose pathologisch. Zu den wichtigs- Der Schweregrad der PH korreliert nicht

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Symptome, Befunde, Vorgeschichte passend zu PH Echokardiographie


Nicht-invasive Diagnostik vereinbar mit PH? Andere
Nein
Diagnose? Der transthorakalen Echokardiographie
Ja kommt eine zentrale Bedeutung in der
initialen Abklärung der Verdachtsdiag-
Häufige Ursachen einer PH?
nose PH zu. Die Abschätzung des PAP
Gruppe 2: Linksherzerkrankung? Gruppe 3: Lungenerkrankung? basiert auf der Doppler-gestützten Mes-
sung des Regurgitationsgeschwindigkeit
Anamnese, Symptome,
(Vmax) über die Trikuspidalklappe. Mit
Befunde, EKG, Röntgen, TTE,
Lungenfunktion, HRCT der vereinfachten Bernoulli-Gleichung
(∆P=4×Vmax2) wird der Druckgradient
Gruppe 2 oder 3 Diagnose bestätigt zwischen dem rechten Ventrikel und dem
Ja Ja
rechten Vorhof abgeschätzt. Der recht-
PH “proportional” zur Grundkrankheit PH “überproportional” zur Grundkrankheit satriale Druck wird üblicherweise über
Nein die Weite und Atemvariabilität der un-
Grundkrankheit behandeln teren Hohlvene abgeschätzt. Dieses Ver-
und Verlaufsuntersuchung
fahren hat sich allerdings als unzuverläs-
V/Q-Scan
sig erweisen [11]. Andere echokardiogra-
Gruppe 4: CTEPH? Segmentale Perfusionsdefekte Andere
phische Kriterien sollten zur Klärung der
Nein Ursachen? Diagnose einer PH herangezogen wer-
Ja Seltenere Ursachen? den. Dazu gehören ein beschleunigter
Nein
PVOD/PCH? PAP ≥ 25 mmHg
Pulmonalklappenregurgitationsjet, ei-
Rechtsherzkatheter ne rechtsventrikuläre Hypertrophie, eine
PWP ≤ 15 mmHg
(Table 10: PAH probability)
verkürzte RV-Akzelerationszeit, vergrö-
Ja
Gezielte Diagnostik ßerte rechte Herzhöhlen sowie erweiterte
Pulmonalarterien. Die Sensitivität dieser
Klinik, Anamnese, Zeichen ist bislang wenig untersucht.
HRCT Sono, Labor
Außerdem liefert die Echokardiogra-
PVOD Schistosomiasis phie wichtige Hinweise für mögliche Ur-
PCH Anamnese,
TTE Anamnese Andere
Labor sachen einer PH. Von besonderer Bedeu-
HIV-Test TEE Labor, Sono
CMRT tung sind hier die Größe und Funktion
CTD Chronische
Hämolyse des linken Ventrikels sowie die Größe des
Medikamente Porto- linken Vorhofs, die ggf. auf eine linksvent-
Toxine pulmonal rikuläre Erkrankung oder ein Klappenvi-
HIV CHD tium hinweisen können. Shuntvitien kön-
BMPR2, ALK1,
nen unter Umständen direkt sichtbar ge-
Idiopathische oder Endoglin (HHT)
hereditäre PAH Familienanamnese macht werden oder durch indirekte Zei-
chen wie hoher Blutfluss über der Pul-
monalklappe oder stark erweiterte Pul-
Abb. 1 8 Diagnostischer Algorithmus bei Hinweisen für eine pulmonale Hypertonie (PH). TTE transt- monalarterien vermutet werden.
horakale Echokardiographie, HRCT hochauflösendes CT, V/Q-Scan Ventilations-/Perfusionsszintigra- Die Echokardiographie des rechten
phie, PAPm mittlerer pulmonal-arterieller Druck, PCWP pulmonal-kapillärer Verschlussdruck, CTEPH
chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie, PVOD pulmonale venookklusive Erkrankung, Herzens hat zahlreiche Fehlerquellen
PCH pulmonal-kapilläre Hämangiomatose, CTD Bindegewebserkrankung („connective tissue di- und ist wenig standardisiert. So konnte
sease“), CHD angeborene Herzfehler („congenital heart disease“), TEE transösphageale Echokardiogra- bei COPD-Patienten nur in 38–70% der
phie, CMRT kardiale Kernspintomographie, Sono Abdomensonographie, ALK-1 „activin-receptor-like Fälle ein Doppler-Signal über der Triku-
kinase“, BMPR2 „bone morphogenetic protein receptor 2“, HHT hereditäre hämorrhagische Teleangiek- spidalklappe abgeleitet werden [12, 13].
tasie (M. Osler)
In aktuellen Studien wichen in mehr als
50% der Fälle die invasiv bestimmten sys-
Lungenfunktion und Blutgase genfunktionswerte inklusive einer norma- tolischen pulmonalarteriellen Drucke um
len DLCO kommen selbst bei schwerer mehr als 10 mmHg von den echokardio-
Die Lungenfunktionsdiagnostik dient v. a. PAH vor. Die arterielle Blutgasanalyse zeigt graphisch bestimmten ab [11, 12]. Als we-
der Suche nach zugrunde liegenden Lun- meist eine leichte bis moderate Hypoxä- sentliche Fehlerquellen der Echokardi-
generkrankungen. Bei PAH finden sich mie. Auch hier schließen Normalwerte ei- ographie wurden zu hoch eingeschätzte
meist eine leichte kombinierte Ventilati- ne PAH nicht aus. Das arterielle pCO2 ist rechtsatriale Drucke sowie die Heran-
onsstörung sowie eine eingeschränkte Dif- hingegen bei PAH praktisch immer ernied- ziehung von nichtadäquaten Doppler-Si-
fusionskapazität (DLCO). Normale Lun- rigt (Median, 32 mmHg; [10]). gnalen identifiziert [11, 12]. Studien, in de-

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nen der Vmax-Grenzwert für eine PH bei Tab. 5  Echokardiographische Kriterien für eine PH, basierend auf dem Doppler-gestütz-
2,5–2,8 m/s lag, haben in 45–72% der Fälle ten Druckgradienten über der Trikuspidalklappe unter Annahme eines normalen recht-
falsch-positive Ergebnisse ergeben [11, 12]. satrialen Drucks von 5 mmHg
Derzeit gelten die folgenden echokardio- Echokardiographische Diagnose: PH unwahrscheinlich
graphischen Kriterien für die Diagnostik – Flussgeschwindigkeit des trikuspidalen Regurgitationsjets ≤2,8 m/s, PAPs <36 mmHg und keine
sonstigen echokardiographischen Hinweise für eine PH
der PH (. Tab. 5).
Echokardiographische Diagnose: PH möglich
– Flussgeschwindigkeit des trikuspidalen Regurgitationsjets ≤2,8 m/s, PAPs <36 mmHg, aber an-
Ventilations-/Perfusions- derweitige echokardiographische Hinweise für eine PH
szintigraphie (V/Q-Scan) – Flussgeschwindigkeit des trikuspidalen Regurgitationsjets 2,9–3,4 m/s, PAPs 37–50 mmHg mit
oder ohne sonstige echokardiographische Hinweise für eine PH
Der V/Q-Scan bleibt die Methode der Echokardiographische Diagnose: PH wahrscheinlich
Wahl zum Ausschluss einer CTEPH. Sen- – Flussgeschwindigkeit des trikuspidalen Regurgitationsjets >3,4 m/s, PAPs >50 mmHg, mit oder
sitivität und Spezifität des V/Q-Scans be- ohne sonstige echokardiographische Hinweise für eine PH
tragen 90–100 bzw. 94–100%, sodass ein
normaler Perfusionsbefund eine CTEPH Rechtsherzkatheter und teren 5–10 min. Kriterien für ein positives
mit hinreichender Sicherheit ausschließt Vasoreagibilitätstest Ansprechen (Responder) sind ein Abfall
[14]. Ein V/Q-Scan sollte bei jeder des mittleren Pulmonalarteriendrucks
schweren PH Bestandteil der initialen di- Die Rechtsherzkatheteruntersuchung um >10 mmHg vom Ausgangswert auf
agnostischen Abklärung sein. (RHK) ist erforderlich, um die Diagno- <40 mmHg bei normalem Herzzeitvolu-
se einer PH zu bestätigen, ihre Ätiologie men [19].
Computertomographie weiter abzuklären und den Schweregrad
(CT) des Thorax einzuschätzen. Die Untersuchung soll- Diagnostisches Vorgehen
te grundsätzlich nur in Zentren durch-
Ein hochauflösendes CT (HR-CT) ist in- geführt werden, die umfangreiche Erfah- Der diagnostische Algorithmus der PH ist
tegraler Bestandteil der Diagnostik von rungen in der Diagnostik und Therapie in . Abb. 1 dargestellt. Die Strategie zielt
interstitiellen Lungenerkrankungen und der PH besitzen. In erfahrenen Zentren darauf ab, zunächst die häufigeren For-
Lungenemphysem und kann wertvolle ist die Komplikationsrate dieser Untersu- men der PH zu identifizieren (Gruppe 2,
Hinweise auf das mögliche Vorliegen ei- chung niedrig (Morbidität 1,1%, Mortali- Lungenerkrankungen; Gruppe 3 Herzer-
ner PVOD (fleckförmige Milchglastrü- tät 0,055%; [17]). krankungen), und fokussiert dann auf der
bungen, verdickte intra- und interlobuläre Folgende Parameter müssen bei einer Unterscheidung zwischen CTEPH und
Septen, mediastinale Lymphadenopathie Rechtsherzkatheteruntersuchung obligat den verschiedenen Formen der PAH.
und Pleuraergüsse) geben [15]. Das kon- bestimmt werden: rechtsatrialer Druck,
trastmittelgestützte CT (KM-CT) dient pulmonal-arterieller Druck, pulmonal-ka- Einschätzung des Schweregrads,
neben der Pulmonalisangiographie der pillärer Verschlussdruck (soweit technisch prognostisch relevante
weiteren Abklärung einer CTEPH, auch möglich), Herzzeitvolumen (Thermodi- Parameter und Therapieziele
im Hinblick auf eine mögliche Operabi- lution oder Fick-Prinzip mit gemessener Die Einschätzung des Schweregrads einer
lität (s. unten; [16]). Die CT-Diagnostik O2-Aufnahme, tabellarische O2-Aufnah- PH erfolgt unter Anwendung komple-
wird daher als Bestandteil der PH-Dia- me nicht hinreichend zuverlässig) sowie mentärer Methoden, zu denen klinische
gnostik empfohlen. gemischt-venöse Sauerstoffsättigung. Parameter inklusive der funktionellen
Eine Vasoreagibilitätstestung dient Klasse (. Tab. 6), Belastungstests, La-
Laboruntersuchungen einzig der Frage, ob Patienten mit Kalzi- boruntersuchungen, Echokardiographie
umantagonisten behandelt werden kön- und RHK gehören. Die gebräuchlichs-
Zu den wichtigsten gezielten Laborunter- nen. Diese Testung wird nur bei Pati- ten Verfahren sowie Grenzwerte, die hel-
suchungen bei der Aufarbeitung einer äti- enten mit PAH durchgeführt und gilt bei fen, zwischen stabilen und instabilen Pa-
ologisch unklaren PH gehören antinukle- neu diagnostizierter IPAH als obligato- tienten zu unterscheiden, sind in . Tab. 7
äre Antikörper inklusive Scl-70, Centro- risch. Als Testsubstanzen eingesetzt wer- dargestellt. Diese Unterteilung ist hilfreich
mer- und U1-RNP-Antikörper, HIV- und den in Deutschland überwiegend inha- zur prognostischen Einschätzung sowie
Hepatitis-B/C-Serologie und eine TSH- latives Stickstoffmonoxid (NO) oder in- für Therapieentscheidungen. Die Ein-
Bestimmung (Prävalenz von Thyreopa- halatives Iloprost [18]. NO wird üblicher- schätzung des klinischen Schweregrades
thien bei IPAH bis zu 20%). Die Bestim- weise in einer Dosierung von 20 ppm ver- und der Stabilität/Instabilität von Pati-
mung der BNP- bzw. NTproBNP-Werte abreicht, und die Hämodynamik kann be- enten mit PAH sollte stets durch die in-
kann im Rahmen der initialen Diagnostik reits nach 5 min durchgehender Inhalation tegrative Beurteilung verschiedener Para-
und für Verlaufsuntersuchungen hilfreich gemessen werden. Iloprost wird zumeist in meter erfolgen. Jedoch müssen die aufge-
sein. Jedoch sind BNP/NTproBNP-Erhö- der Dosis von 5 µg inhalativ über 5 min ver- führten Parameter nicht alle bei jeder Pa-
hungen nicht spezifisch für eine Rechts- abreicht, gefolgt von einer Bestimmung der tientenvorstellung erhoben werden. Ein
herzinsuffizienz oder PAH. hämodynamischen Parameter nach wei- Vorschlag zur Häufigkeit von Verlaufs-

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Tab. 6  Funktionelle Klassifikation der pulmonalen Hypertonie Allgemeinmaßnahmen


Klasse 1
Patienten mit pulmonaler Hypertonie ohne Einschränkung der körperlichen Aktivität. Normale kör- Psychologische und soziale Betreuung
perliche Belastungen führen nicht zu vermehrter Dyspnoe oder Müdigkeit, thorakalen Schmerzen sind wie bei jeder anderen chronischen
oder Schwächeanfällen Erkrankung auch für Patienten mit PAH
Klasse 2 wichtig. Körperliche Überanstrengung
Patienten mit pulmonaler Hypertonie mit einer leichten Einschränkung der körperlichen Aktivität.
Keine Beschwerden in Ruhe. Normale körperliche Aktivität führt zu vermehrter Dyspnoe oder Mü-
sollte auf jeden Fall vermieden werden,
digkeit, thorakalen Schmerzen oder Schwächeanfällen da sie zu Synkopen oder akutem Rechts-
Klasse 3 herzversagen führen kann. Hingegen gibt
Patienten mit pulmonaler Hypertonie mit deutlicher Einschränkung der körperlichen Aktivität. es zunehmend Hinweise für positive Ef-
Keine Beschwerden in Ruhe. Bereits leichtere als normale Belastungen führen zu Dyspnoe oder Mü- fekte eines gezielten körperlichen Trai-
digkeit, thorakalen Schmerzen oder Schwächeanfällen nings [21, 22]. Dieses sollte jedoch der-
Klasse 4 zeit nur in speziell für die PAH geschul-
Patienten mit pulmonaler Hypertonie die keinerlei körperliche Belastung ohne Beschwerden aus- ten Einrichtungen stattfinden und bedarf
führen können. Zeichen der manifesten Rechtsherzinsuffizienz. Dyspnoe und/oder Müdigkeit kön-
einer weiteren wissenschaftlichen Explo-
nen bereits in Ruhe vorhanden sein. Bei geringster Aktivität werden die Beschwerden verstärkt
ration.
Tab. 7  Parameter zur Unterscheidung zwischen stabilen und instabilen Patienten Patientinnen mit PAH müssen eine
Stabil Prognostische Determinan- Instabil
Schwangerschaft vermeiden. Eine ent-
ten sprechende Beratung sowie eine zuverläs-
Nein Klinische Zeichen für Rechts- Ja sige Kontrazeption sind notwendig, wo-
herzversagen bei auf pharmakokinetische Interakti-
Keine oder langsam Progredienz der Erkrankung Rasch onen mit PAH-Medikamenten hingewie-
Nein Synkopen Ja sen werden muss, die die Wirksamkeit
I, II WHO Funktionelle Klasse IV hormoneller Kontrazeptiva beeinträchti-
>400–500 ma 6-min-Gehstrecke <300 m gen können.
Peak VO2 >15 ml/min/kg Spiroergometrie Peak VO2 <12 ml/min/kg Reisen in Höhen 1500–2000 m soll-
Normal oder nahezu normal BNP/NT-proBNP-Plasmaspiegel Stark erhöht und/oder stei- ten vermieden werden, ebenso wie Flug-
gend reisen, sofern nicht sichergestellt ist, dass
Kein Perikarderguss Echokardiographische   Perikarderguss die O2-Sättigung während des Flugs >90%
TAPSE >2,0 cm Befundeb TAPSE <1,5 cm beträgt.
RAP <8 mmHg und CI ≥2,5 l/ Hämodynamik RAP >15 mmHg oder CI ≤2,0 l/ Regelmäßige Influenza- und Pneumo-
min/m2 min/m2 kokkenimpfungen werden empfohlen.
BNP „brain natriuretic peptide“, CI Herzindex, Peak VO2 maximale Sauerstoffnahme, RAP rechtsatrialer Druck,
TAPSE „tricuspid annular plane systolic excursion“. aAbhängig von zahlreichen Variablen wie Alter, Größe, Orale Antikoagulanzien
Trainingszustand, Komorbiditäten. bTAPSE und Perikarderguss wurden ausgewählt, da sie in der Mehrzahl der
Patienten bestimmbar sind.
Trotz unzureichender Datenlage wird
weiterhin empfohlen, Patienten mit PAH
untersuchungen bei PAH-Patienten ist in Therapie der pulmonal- mit einem oralen Antikoagulans zu be-
. Tab. 8 dargestellt. arteriellen Hypertonie (PAH) handeln, sofern keine Kontraindikationen
vorliegen. Eine IIa-Empfehlung gilt für die
Definition des Patientenstatus Die Therapie der PAH hat sich seit Ver- orale Antikoagulation bei IPAH, der he-
Anhand dieser Parameter wird der Pati- öffentlichung der letzten Leitlinien er- reditären PAH und der PAH nach Ano-
entenstatus wie folgt definiert: Patienten, heblich weiterentwickelt. Mittlerwei- rexigen-Einnahme. Hingegen wird bei
deren Parameter sich ausschließlich oder le wurden in Deutschland 7 Substanzen den Patienten mit APAH eine IIb-Emp-
überwiegend im grünen Bereich bewe- für die Therapie der PAH eingeführt; die fehlung ausgesprochen. Die Ziel-INR be-
gen, werden als stabil auf gutem Niveau Zulassung weiterer Medikamente wird in trägt 2,0–3,0.
bezeichnet, solche mit mehreren Parame- Kürze erwartet. Eine Metaanalyse der bis
tern im roten Bereich als instabil und ge- 2008 publizierten randomisierten Studi- Diuretika
fährdet. Patienten, die sich zwischen die- en hat bereits innerhalb kurzer Beobach-
sen Zonen befinden, werden als stabil auf tungszeiträume eine relative Reduktion Diuretika werden nach klinischer Indi-
unbefriedigendem Niveau charakterisiert. der Letalität um 43% und eine Reduktion kation eingesetzt. Es gibt keine Daten zur
In den letzten beiden Fällen sollte eine der Hospitalisierungsrate um 61% gezeigt Über- bzw. Unterlegenheit einzelner Subs-
Eskalation der Therapie erwogen werden. [20]. Nichtsdestoweniger bleibt die PAH tanzen.
Therapieziel ist der „grüne Bereich“. eine unheilbare chronische Erkrankung,
die einer gezielten Therapie durch Exper-
ten bedarf.

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Sauerstoff Tab. 8  Verlaufsuntersuchungen bei Patienten mit PAH
  Ausgangs­ Alle 3–6   3–4 Monate Klinische Ver-
Die Gabe von Sauerstoff ist bei PAH nicht untersuchung   Monatea nach Beginn schlechterung
obligat, sondern orientiert sich weitge- (vor Therapie) oder Änderung
hend an den Empfehlungen für Patienten der Therapie
mit COPD. Somit wird eine Sauerstoffthe- Klinische Unter- X X X X
suchung WHO-
rapie bei O2-Sättigungen <90% empfoh- FC, EKG, kap. BGA
len. Für die PAH liegen keine Daten vor,
6-min-Gehtestb X X X X
sodass die Entscheidung zur O2-Therapie
Spiroergometrieb X   X X
individuell getroffen wird.
BNP/NT-proBNP X X X X
Echokardiogra- X   X X
Behandlung von Arrhythmien phie
RHK Xc   Xd Xe
Während ventrikuläre Tachykardien bei FC funktionelle Klasse. kap. BGA kapilläre Blutgasanalyse, BNP „brain natriuretic peptid“/NT-proBNP NT-ter-
PAH-Patienten nur selten auftreten, wer- minales Fragment des BNP, RHK Rechtsherzkatheter, WHO-FC WHO Funktionelle Klasse.
den supraventrikuläre Tachykardien, aIntervalle müssen der jeweiligen Situation angepasst werden. bMeist wird jeweils nur einer der beiden Tests

v. a. Vorhofflattern und -flimmern, häu- durchgeführt. cDringend empfohlen. dJe nach klinischem Ansprechen auf die Therapie. eEmpfohlen.
fig beobachtet. Solche Arrhythmien füh-
ren auch bei normaler Kammerfrequenz Tab. 9  Empfehlungsgrade
unbehandelt meist zu einer deutlichen Grad I Evidenz und/oder Konsens, dass eine Therapie hilfreich, sinnvoll und effektiv ist
klinischen Verschlechterung mit zuneh- Grad II Widersprüchliche Evidenz und/oder unterschiedliche Ansichten über die Wirk-
mender Rechtsherzinsuffizienz [9]. Die- samkeit einer Therapie
se Patienten profitieren von einer aggres- Grad IIa Überwiegende Evidenz für die Wirksamkeit einer Therapie
siven Therapie mit dem Ziel, den Sinus- Grad IIb Wirksamkeit einer Therapie ist nicht gut etabliert, und es besteht kein Konsens
bezüglich der Wirksamkeit
rhythmus wiederherzustellen. Obgleich
Grad III Evidenz oder Konsens, dass eine Therapie im Allgemeinen nicht effektiv ist oder
die Datenlage zur Behandlung dieser
sogar nachteilig sein kann
Rhythmusstörungen bei PAH spärlich ist,
sollte, wenn möglich, eine Wiederherstel-
Tab. 10  Evidenzlevel
lung bzw. der Erhalt des Sinusrhythmus
Evidenzlevel A Daten von >1 randomisierten klinischen Studien oder Metaanalysen
angestrebt werden.
Evidenzlevel B Daten aus einer randomisierten Studie oder großen, nicht randomisierten Unter-
suchungen
PAH-spezifische Therapien
Evidenzlevel C Expertenkonsens und/oder Daten aus kleinen bzw. retrospektiven Studien oder
Registern
Die einzelnen Therapien werden in die-
sem Leitlinienkommentar nur in ihren
wichtigsten Aspekten dargestellt. Für de- mit Kalziumantagonisten fatale Konse- Endothelin-Rezeptor-Antagonisten
taillierte Informationen wird auf die eu- quenzen haben kann. Obgleich die meis-
ropäischen Leitlinien sowie die weiterfüh- ten Daten zu Nifedipin und Diltiazem vor- Alle 3 zugelassenen Substanzen (Bosen-
rende Literatur verwiesen [4, 5, 20, 23, 24, liegen, wird in Deutschland mittlerweile an tan, Sitaxentan und Ambrisentan) gelten
25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, den meisten PAH-Zentren überwiegend als potenziell hepatotoxisch und dürfen
37, 38]. Der Zulassungsstatus der einzel- Amlodipin eingesetzt. Die initiale Dosis be- nur von registrierten Verschreibern ver-
nen Substanzen sowie deren Einsatz im trägt 2,5 mg/Tag, und die Dosis wird unter ordnet werden. Regelmäßige Kontrollen
Rahmen des therapeutischen Algorith- sorgfältiger Beobachtung des Patienten im der Transaminasen (in der Regel in 4-wö-
mus sind in . Abb. 2 sowie . Tab. 11 Laufe einiger Wochen auf die Zieldosis ge- chentlichen Abständen) sind erforderlich.
dargestellt. steigert, die in der Regel bei 10–20 mg/Tag Die unten aufgeführten Zieldosierungen
liegt. betreffen erwachsene Patienten; für Kin-
Kalziumantagonisten Patienten, die unter dieser Therapie der bzw. Patienten <40 kg KG wird auf die
nicht im funktionellen Stadium NYHA I jeweiligen Fachinformationen verwiesen.
Kalziumantagonisten werden ausdrück- oder II sind und deren Hämodynamik Bosentan [31, 32, 34, 35] – Zulassung für
lich nur bei PAH-Patienten (nicht bei an- sich nicht weitgehend normalisiert, soll- IPAH, PAH assoziiert mit Bindegewebs-
deren Formen der PH) empfohlen, die die ten nicht mit Kalziumantagonisten, son- erkrankungen sowie PAH bei kongenita-
oben beschriebenen Responder-Kriterien dern mit den unten aufgeführten PAH- len Vitien im funktionellen Stadium NY-
erfüllen [19]. Die Therapie sollte nur in spezifischen Substanzen behandelt wer- HA II und III; Zieldosis 2-mal 125 mg/Tag
Zentren begonnen werden, die umfang- den. p.o. Für Kinder ist Bosentan ab einem Al-
reiche Erfahrungen mit PAH-Patienten ter von 2 Jahren zugelassen und auch in
haben, da eine nicht indizierte Therapie

Der Kardiologe 2010  | 


Leitlinien

Schwangerschaft vermeiden (I-C) Allgemeinmaßnahmen und supportive Diuretika (I-C)


Impfungen (Influenza und Pneumococci) Therapie Sauerstoff* (I-C)
(I-C) Orale Antikoagulanzien: IPAH, HPAH
Experten- Zuweisung (I-C)
Supervidierte Rehabilitation (lla-B) und Appetitzügler-assoziierte PAH
Psychosoziale Unterstützung (lla-C) (IIa-C) ; APAH (IIb-C)
Akuter Vasoreagibilitätstest (I-C für IPAH) für IPAH) Digoxin (IIb-C)
Körperliche Überanstrengung
(llb -C für APAH)
vermeiden (llI-C)

VASOREAKTIV Nicht-vasoreaktiv

INITIALE THERAPIE
WHO-FC I-III Empfehlungsgrad- WHO-FC WHO-FC WHO-FC
Evidenz ll III lV
CCB (I - C)
Ambrisentan, Bosentan Ambrisentan, Bosentan, Epoprostenol IV
Sildenafil Sitaxentan
I-A Sildenafil
Anhaltender Effekt Epoprostenol lV, lloprost
(WHO-FCI-II) inhalativ
Tadalafil † Tadalafil†
I-B Treprostinil SC, inhalativ †
Sitaxentan lloprost lV, Teprostinil lV Ambrisentan, Bosentan,
Nein Sitaxentan, Sildenafil
Ja
IIa-C Tadalafil†, Ioprost inhalativ,
und lV; Treprostinil SC, lV,
inhalativ; initiale
Kombinationstherapie
CCB fortsetzen
llb-B Beraprost

Inadäquates Ansprechen

Sequenzielle Kombinationstherapie (IIa-B) +


+
Inadäquates Ansprechen ERA
+ +

BAS (I-C) und/oder Prostanoide + PDE-5I


Lungentransplantation (I-C)

Abb. 2 8 Evidenzbasierter Therapiealgorithmus für Patienten mit pulmonal-arterieller Hypertonie (gilt nur für Patienten der
Gruppe 1). *Ziel ist eine O2-Sättigung ≥92%; †Im Zulassungsverfahren. ‡IIa-C für die funktionelle Klasse II. IPAH idiopathische
pulmonal-arterielle Hypertonie, APAH assoziierte pulmonal-arterielle Hypertonie.

einer speziellen Darreichungsform von 4- dien II und III; zugelassene Dosis 3-mal Iloprost intravenös [40] – In Euro-
fach teilbaren 32 mg Tabletten verfügbar. 20 mg/Tag p.o.; diese Dosis wird von der pa nicht zugelassen, ist jedoch in Deutsch-
Sitaxentan [27, 28] – Zulassung für Mehrzahl der Experten als in vielen Fällen land die am meisten verwendete Substanz
IPAH und PAH assoziiert mit Bindege- nicht ausreichend angesehen, sodass Dosie- für die intravenöse Prostanoidtherapie. Ad-
webserkrankungen im funktionellen Sta- rungen bis zu 3-mal 80 mg/Tag in Deutsch- ministration kontinuierlich intravenös, in
dium NYHA III; Zieldosis 1-mal 100 mg/ land gebräuchlich sind. der Regel über permanenten Venenkatheter
Tag p.o. Tadalafil [29] – Zulassung für IPAH bzw. Portkatheter, mittlere Zieldosis 2–5 ng/
Ambrisentan [30, 39] – Zulassung für und PAH assoziiert mit Bindegewebser- kg/min, Anwendung nur in Expertenzent-
IPAH und PAH assoziiert mit Bindege- krankungen im funktionellen Stadium II ren, Risiko lebensbedrohlicher Katheter-
webserkrankungen im funktionellen Sta- und III; zugelassene Dosis 1-mal 40 mg/ infektionen.
dium NYHA II und III; Zieldosis 1-mal Tag p.o. Epoprostenol intravenös [26] – In
5 mg/Tag oder 1-mal 10 mg/Tag p.o. Deutschland nicht zugelassen, überwie-
Prostanoide gend bei Kindern mit PAH verwendet.
Phosphodiesterase-5- Anwendung nur durch Experten.
(PDE-5-)Inhibitoren Iloprost inhalativ [38] – Zugelassen in Treprostinil inhalativ, s.c., i.v., p.o.: Ora-
Deutschland für die IPAH im funktio- les Treprostinil und intravenöses Trepros-
Sildenafil [33, 36] – Zulassung für IPAH nellen Stadium NYHA III. Administrati- tinil sind in Deutschland nicht zugelassen.
und PAH assoziiert mit Bindegewebs- on über spezielle Vernebler, Dosis 2,5–5 µg Die Zulassung von subkutanem Trepros-
erkrankungen in den funktionellen Sta- 6- bis 9-mal/Tag. tinil erfolgte nicht durch die EMEA, son-

 |  Der Kardiologe 2010


dern durch die französische Arzneimit- Tab. 11  Empfehlungsgrad und Evidenzlevel für Therapiemaßnahmen bei pulmonal- 
telbehörde. Diese Zulassung wurde in arterieller Hypertonie (Gruppe 1)
Deutschland anerkannt. Inhalatives Tre- Maßnahme/Therapie Empfehlungsgrad – Evidenzlevel
prostinil befindet sich derzeit im Begut- WHO-FC II WHO-FC III WHO-FC IV
achtungsverfahren der EMEA. Allgemeinmaßnahmen
Körperliche Überanstrengung   IIa-C IIa-C IIa-C
Kombinationstherapie vermeiden
Kontrazeption I-C I-C I-C
Da die PAH nicht heilbar ist und die oben Psychosoziale Unterstützung IIa-C IIa-C IIa-C
definierten Therapieziele bei der Mehr- Vermeidung von Atemwegsinfekten I-C I-C I-C
zahl der Patienten mit Monotherapie Unterstützende Maßnahmen
nicht bzw. nicht dauerhaft zu erreichen Orale Antikoagulation IIa-Ca IIa-Ca IIa-Ca
sind, hat eine Kombination der oben be- Diuretika I-C I-C I-C
schriebenen Substanzen weite Verbrei- Digitalis IIb-C IIb-C IIb-C
tung gefunden. Die bislang dazu vorlie- Sauerstoffb I-C I-C I-C
genden Daten weisen auf eine hohe Si- Gezielte Rehabilitation IIa-C IIa-C –
cherheit der Kombinationstherapie hin Gezielte Therapie
und liefern erste Hinweise für verbes- Kalziumantagonisten I-Cc I-Cc –
serte Behandlungsresultate mit Kombi- ERA Ambrisentan I-A I-A IIa-C
nationsregimen [36, 41, 42]. Allerdings ist Bosentan I-A I-A IIa-C
die Datenlage zur Kombinationstherapie Sitaxentan IIa-C I-A IIa-C
noch unzureichend. Am gebräuchlichsten PDE5 I Sildenafil I-A I-A IIa-C
ist die Kombination eines Endothelin-Re- Tadalafil I-B I-B IIa-C
zeptor-Antagonisten mit einem PDE-5-
Prostanoide Beraprost – IIb-B –
Inhibitor, aber konkrete Empfehlungen
Epoprostenol – I-A I-A
für den Einzelfall können aufgrund man- (intravenös)
gelnder Daten nicht gegeben werden. Iloprost   – I-A IIa-C
(inhalativ)
Atrioseptostomie Iloprost   – IIa-C IIa-C
(intravenös)
Eine frühzeitige Atrioseptostomie ver- Treprostinil   – I-B IIa-C
bessert möglicherweise die Prognose von (subkutan)
Patienten mit PAH, wobei es keine Daten Treprostinil   – IIa-C IIa-C
dazu gibt, ob dies auch für Patienten gilt, (intravenös)
die mit PAH-spezifischen Medikamenten Treprostinil – I-B IIa-C
behandelt werden. Die Atrioseptostomie (inhalativ)d
ist bei medikamentös behandelten Pati- Initiale Kombinationstherapie – – IIa-C
enten meist nicht indiziert und kann nicht Sequenzielle Kombinationstherapie IIa-C IIa-B IIa-B
generell empfohlen werden. Als Notfall-   Atrioseptostomie – I-C I-C
maßnahme bei dekompensiertem Rechts- Lungentrans- – I-C I-C
plantation
herzversagen sollte die Septostomie nicht
WHO-FC Funktionelle Klasse nach WHO-Definition.
eingesetzt werden. Derzeit wird dieses Ver- aIIa für idiopathische PAH, IIb für andere Formen der PAH. bBei arterieller Sauerstoffsättigung <90% außer bei Ei-
fahren in Deutschland nur sehr selten zur senmenger-Syndrom. cNur bei Erfüllung der Responder-Kriterien; I bei idiopathischer PAH, IIa für andere Formen
Therapie der PAH bei erwachsenen Pati- der PAH. dIm Zulassungsverfahren.
enten angewandt.

Transplantation on sollten frühzeitig an einem geeigneten finden sich in den . Tab. 9 und 10 und
Zentrum vorgestellt werden. beziehen sich ausdrücklich auf die wissen-
Die Lungen- bzw. Herz-Lungen-Trans- schaftliche Evidenz und nicht auf die Zu-
plantation stellt weiterhin ein Therapie- Therapiealgorithmus lassungssituation. Die einzelnen Substan-
verfahren für geeignete Patienten dar, zen sind hier in alphabetischer Reihenfol-
bei denen unter optimierter konservati- Der aktuelle Therapiealgorithmus für Pa- ge aufgeführt. Die Evidenz für die einzel-
ver Therapie kein ausreichendes Behand- tienten mit PAH ist in . Abb. 2 darge- nen Therapien bezieht sich im Wesent-
lungsergebnis erzielt werden kann. Poten- stellt. Diese Empfehlungen gelten nicht lichen auf die IPAH und die PAH bei Bin-
zielle Kandidaten für eine Transplantati- für andere Formen der PH. Die dazuge- degewebserkrankungen (. Tab. 11). Für
hörigen Evidenz- und Empfehlungsgrade andere Formen der PAH gelten unter Um-

Der Kardiologe 2010  | 


Leitlinien

Tab. 12  Auswahl potenziell relevanter Medikamenteninteraktionen


PAH-Medikament Mechanismus Interagierendes Medikament Interaktion
Ambrisentan ? Ciclosporin Vorsicht geboten bei der Koadministration von Ambrisentan mit
Ketoconazol Ketoconazol oder Ciclosporin
Bosentan CYP3A4-Inducer Sildenafil Sildenafil-Spiegel fallen um ca. 50%; Bosentan-Spiegel steigen
um ca. 50%. Dosisanpassung möglicherweise nicht erforderlich
CYP3A4-Substrat Ciclosporin Ciclosporin-Spiegel fallen um 50%; Bosentan-Spiegel steigen
um das 4-Fache an. Kombination kontraindiziert
CYP3A4-Substrat Erythromycin Bosentan-Spiegel steigen. Dosisanpassung von Bosentan bei
kurzzeitiger Erythromycin-Therapie nicht erforderlich
CYP3A4-Substrat Ketoconazol Bosentan-Spiegel steigen um den Faktor 2 an
CYP3A4 Substrat + Hemmer Glibenclamid Höhere Inzidenz von Transaminasenanstiegen. Mögliche Ab-
der Gallensalzpumpe senkung des blutzuckersenkenden Effekts von Glibenclamid.
Kombination kontraindiziert
CYP2C9- und CYP3A4- Fluconazol Bosentan-Spiegel steigen deutlich an. Kombination kontraindi-
Substrat ziert
CYP2C9- und CYP3A4-  Rifampicin Bosentan-Spiegel fallen um 58%. Notwendigkeit der Dosisan-
Inducer passung unsicher
CYP2C9-Inducer HMG-CoA-Reduktase-  Simvastatin-Spiegel sinken um 50%; ähnliche Effekte mit Ator-
Inhibitoren vastatin wahrscheinlich. Cholesterolspiegel sollte überwacht
werden
CYP2C9-Inducer Warfarin Warfarin-Metabolismus beschleunigt, Anpassung der Warfarin-
Dosis erforderlich und intensiviertes Monitoring nach Beginn
der Bosentan-Therapie empfohlen
CYP2C9- und CYP3A4-  Hormonelle Kontrazeptiva Hormonspiegel sinken. Kontrazeption unzuverlässig
Inducer
Sitaxentan CYP2C9-Inhibitor Warfarin Hemmt den Warfarin-Metabolismus, Warfarin-Dosis muss bis zu
80% reduziert werden, engmaschige INR-Kontrollen nach Ände-
rung der Sitaxentan-Therapie erforderlich
Inhibition des OATP-  Ciclosporin Anstieg der Sitaxentan-Spiegel; Kombination kontraindiziert
Transporters (?)
Sildenafil CYP3A4-Substrat Bosentan Sildenafil-Spiegel fallen um ca. 50%; Bosentan-Spiegel steigen
um ca. 50%. Dosisanpassung beider Substanzen möglicherweise
nicht erforderlich
CYP3A4-Substrat HMG-CoA-Reduktase-  Möglicher Anstieg der Simvastatin-/Atorvastatin-Spiegel durch
Inhibitoren Kompetition um Metabolismus. Sildenafil-Spiegel können an-
steigen. Mögliches Risiko von Rhabdomyolyse
CYP3A4-Substrat HIV-Protease-Inhibitoren Ritonavir und Saquinovir erhöhen den Sildenafil-Spiegel deut-
lich
CYP3A4-Substrat Erythromycin Sildenafil-Spiegel können ansteigen. Dosisanpassung meist
nicht erforderlich
CYP3A4-Substrat Ketoconazol Sildenafil-Spiegel können ansteigen. Dosisanpassung meist
nicht erforderlich
cGMP Nitrate Systemische Hypotension möglich, Kombination kontraindiziert
Nicorandil
Tadalafil CYP3A4-Substrat Bosentan Bosentan senkt Tadalafil-Spiegel um 42%, Bosentan-Spiegel
nicht signifikant verändert. Dosisanpassung nicht erforderlich
cGMP Nitrate Systemische Hypotension möglich, Kombination kontraindiziert
Nicorandil
INR „international normalized ratio“, cGMP zyklisches Guanosin-Monophosphat, OATP „organic anion transporter proteins“.

ständen spezielle Hinweise, die weiter un- werden, dass zum Teil klinisch relevante Spezielle PAH-Populationen
ten aufgelistet sind. Medikamenteninteraktionen bestehen
können. Die wichtigsten pharmakokine- Pädiatrische Patienten
Medikamenteninteraktionen tischen Interaktionen PAH-spezifischer
Medikamente sind in . Tab. 12 zusam- Auch diese Patienten sollten in Experten-
Bei der Behandlung mit PAH-spezi- mengestellt. zentren behandelt werden. Die Komple-
fischen Medikamenten muss bedacht xität der Diagnostik und Therapie unter-

10 |  Der Kardiologe 2010


schiedlicher PAH-Formen und unterschied- tungsdyspnoe auch an eine PAH gedacht Tab. 13  Faktoren, die häufig mit einer
licher Altersgruppen macht eine ausführ- werden. Bei Patienten, die zur Lebertrans- diastolischen Dysfunktion des linken
liche Darstellung an dieser Stelle unmög- plantation evaluiert werden, sollte grund- Ventrikels einhergehen
lich, sodass auf die europäischen Leitlinien sätzlich eine Echokardiographie zum Aus- Alter >65 Jahre
verwiesen wird. schluss einer Rechtsherzbelastung durch- Arterieller Hypertonus (auch anamnestisch)
geführt werden, da die Prognose nach Adipositas, metabolisches Syndrom
PAH bei angeborenen Herzfehlern Transplantation bei Vorliegen einer PH Koronare Herzerkrankung
äußerst schlecht ist. Diabetes mellitus
Auch für Details zu dieser Patientenpopu- Kontrollierte Daten zur Therapie der Vorhofflimmern
lation wird auf die europäischen Leitlinien PoPH liegen praktisch nicht vor. Bei Pa-
verwiesen. tienten mit Child-A-Zirrhose, d. h. nur
leicht eingeschränkter Leberfunktion, ter einer PAH-spezifischen Therapie. Die
PAH bei sind positive Erfahrungen mit Bosentan PVOD gilt nach wie vor als medikamen-
Bindegewebserkrankungen und Sildenafil publiziert [45, 46]. Bei fort- tös nicht behandelbar und hat eine aus-
geschrittener Lebererkrankung sind En- gesprochen schlechte Prognose, sodass
Am häufigsten tritt eine PAH bei Pati- dothelin-Rezeptor-Antagonisten kontra- Patienten schon bei entsprechender Ver-
enten mit systemischer Sklerose auf (5– indiziert, sodass hier vornehmlich PDE-5- dachtsdiagnose unverzüglich an einem
15%; [43]), gefolgt von Patienten mit Hemmer und/oder Prostanoide eingesetzt Transplantationszentrum vorgestellt wer-
Mischkollagenosen (5–10%; [44]) und sys- werden. In seltenen Einzelfällen kommt den sollten.
temischem Lupus erythematodes (SLE; 2– bei therapierefraktärem Krankheitsbild
5%). Ein jährliches echokardiographisches eine kombinierte Lungen-Leber-Trans- Andere Gruppen der
Screening auch asymptomatischer Sklero- plantation in Betracht [47]. pulmonalen Hypertonie
dermiepatienten auf eine pulmonale Hy- (Nicht-PAH, Gruppen 2–5)
pertonie wird daher empfohlen. Bei Auf- PAH bei HIV-Infektion
treten typischer Symptome sollte unver- Aufgrund der Behandlungserfolge bei der
züglich eine entsprechende Abklärung er- Etwa 0,5% aller HIV-infizierten Patienten PAH stellt sich zunehmend die Frage, in-
folgen. Die Diagnostik und Therapie der entwickeln eine PAH [48], und eine Un- wieweit auch Patienten mit anderen For-
PAH folgt bei diesen Patienten weitge- tersuchung auf das Vorliegen einer HIV- men der PH von den bei PAH eingesetz-
hend den oben beschriebenen Grundsät- Infektion gehört zur Standarddiagnos- ten Medikamenten profitieren, sodass di-
zen. Der Stellenwert einer zusätzlichen im- tik bei Patienten mit ätiologisch unklarer ese Erkrankungen jetzt zunehmend in
munsuppressiven bzw. immunmodulato- PAH. Auch hier orientiert sich die The- den Fokus des Interesses rücken. Bislang
rischen Therapie hängt von der Grunder- rapie weitgehend an den oben genannten gibt es keine hinreichende Evidenz dafür,
krankung ab. Bei Sklerodermie-assoziier- Empfehlungen. Positive Erfahrungen wur- dass PAH-spezifische Medikamente auch
ter PAH gilt dieser Ansatz als wirkungslos den mit Bosentan und Sildenafil beschrie- bei anderen PH-Formen wirksam sind,
und wird nicht empfohlen, während bei ben. In einigen, aber nicht in allen, Fällen wobei es Grenzfälle gibt, in denen nicht
SLE und PAH gute Erfolge mit immun- konnte auch der Einsatz einer antiretro- klar zwischen PAH und anderen Formen
suppressiver Behandlung beschrieben viralen Therapie den Verlauf einer PAH unterschieden werden kann. In solchen
wurden. Patienten mit Mischkollageno- günstig beeinflussen. Zu beachten sind Fällen können Behandlungsversuche ge-
se-assoziierter PAH verhalten sich meist potenzielle Interaktionen zwischen PAH- rechtfertigt sein, sofern sie in speziali-
wie Sklerodermiepatienten, können aber spezifischen Medikamenten und der anti- sierten Zentren durchgeführt werden, die
in Einzelfällen auch von immunsuppres- retroviralen Therapie. Dies gilt v. a. für die ausreichende Erfahrungen mit der Thera-
siver Therapie profitieren. Kombination von Sildenafil mit Protease- pie der PAH haben.
Inhibitoren (. Tab. 12).
Portopulmonale Hypertonie (PoPH) Pulmonale Hypertonie bei
Pulmonale venookklusive Linksherzerkrankungen
Eine PoPH ist definiert als das Auftreten Erkrankung (PVOD) (WHO-Gruppe II)
einer PAH bei Patienten mit portaler Hy-
pertension. Die Inzidenz einer PoPH bei Diese seltene Form der PAH kann gele- Hier handelt es sich um eine der häufigs-
Patienten mit Leberzirrhose scheint bei gentlich durch die oben beschriebenen ten Formen der PH, und das Auftreten ei-
0,5–1% zu liegen. Die Lebererkrankung typischen Veränderungen im CT erkannt ner PH verschlechtert die Prognose von
kann dabei asymptomatisch sein, sodass werden, die allerdings bei der Mehrzahl Patienten mit Linksherzinsuffizienz [49].
bei Patienten mit ätiologisch unklarer der PVOD-Patienten nicht nachweisbar Bei bekannter Linksherzinsuffizienz mit
PAH gezielt, d. h. sonographisch, nach ei- sind. Somit ist eines der wichtigsten Kri- eingeschränkter systolischer Funktion
ner portalen Hypertension gesucht wer- terien für das mögliche Vorliegen einer des linken Ventrikels (LV) ist die Diagno-
den sollte. Auf der anderen Seite muss bei PVOD das unzureichende Ansprechen se zumeist nicht schwierig. Bei überwie-
Patienten mit Leberzirrhose und Belas- bzw. eine klinische Verschlechterung un- gend oder rein diastolischer Dysfunkti-

Der Kardiologe 2010  | 11


Leitlinien

on des LV kann die Abgrenzung zur PAH enten noch nicht untersucht wurde. Un- Chronisch thromboembolische
schwierig sein. Typische echokardiogra- klar ist zudem, ob Patienten mit norma- pulmonale Hypertonie
phische Zeichen einer diastolischen LV- lem oder erhöhtem TPG von einer zusätz- (CTEPH; WHO-Gruppe IV)
Dysfunktion sind ein vergrößerter lin- lichen Therapie profitieren können.
ker Vorhof, charakteristische Flussprofile Die CTEPH ist eine der häufigsten For-
über der Mitralklappe und den Lungen- Pulmonale Hypertonie bei men der schweren PH [61]. Im Rahmen
venen sowie eine LV-Hypertrophie. Häu- chronischen Lungenerkrankungen der Erstdiagnostik einer neu diagnosti-
fig haben diese Patienten ein permanentes (WHO-Gruppe III) zierten PH kommt dem Nachweis bzw.
Vorhofflimmern. Die . Tab. 13 listet ty- Ausschluss einer CTEPH besondere Be-
pische Faktoren auf, die mit einer dias- Sowohl bei Patienten mit chronisch obs- deutung zu. Daher wird in diesen Fäl-
tolischen LV-Dysfunktion assoziiert sein truktiven Lungenerkrankungen (COPD) len grundsätzlich eine Ventilations-Per-
können. In der Regel ist eine Rechtsherz- als auch mit interstitiellen Lungenerkran- fusions-Szintigraphie empfohlen, da eine
katheteruntersuchung erforderlich, um kungen (ILD) tritt eine PH häufig auf, in normale Lungenperfusion eine CTEPH
zuverlässig zwischen einer PH bei Links- fortgeschrittenen Fällen teilweise in >50% mit hoher Wahrscheinlichkeit ausschließt
herzinsuffizienz und einer PAH zu unter- der Fälle [56, 57]. In der Regel verläuft die (s. oben). Bei Patienten mit anamnesti-
scheiden. Ein erhöhter PCWP (>15 mm- PH jedoch mild und zeigt andere Charak- schen und/oder szintigraphischen Hin-
Hg) belegt in diesen Fällen das Vorlie- teristika als die PAH, d. h., die Pulmonalis- weisen für eine CTEPH sollte die weitere
gen einer LV-Dysfunktion, ein normaler drucke sind weniger stark erhöht (PAPm diagnostische Abklärung idealerweise an
PCWP schließt diese aber nicht aus, ins- selten >35 mmHg), das Herzzeitvolu- einem Zentrum erfolgen, das über ein ei-
besondere bei diuretisch vorbehandelten men bleibt meist normal und der pulmo- genes Endarterektomieprogramm (s. un-
Patienten. In Zweifelsfällen wird eine Vo- nal-vaskuläre Widerstand ist somit meist ten) verfügt bzw. das eng mit einem sol-
lumenbelastung (z. B. 500 ml NaCl 0,9% nur leicht erhöht. Dennoch gibt es zahl- chen Zentrum zusammenarbeitet. Dies
über 5–10 min) oder eine Belastungsun- reiche Hinweise dafür, dass auch leichte gilt insbesondere für die Pulmonalisangi-
tersuchung empfohlen, um eine LV-Dys- Formen der PH bei Patienten mit chro- ographie, die zur Klärung der Operabili-
funktion nachzuweisen bzw. auszuschlie- nischen Lungenerkrankungen von pro- tät häufig unabdingbar ist.
ßen. Diese Testverfahren sind allerdings gnostischer Bedeutung sind. Bislang gibt Die Therapie der Wahl für die CTEPH
bislang noch nicht hinreichend standar- es weder für die COPD noch für ILD be- ist die pulmonale Endarterektomie (PEA).
disiert. Ein transpulmonaler Gradient lastbare Daten, die den Einsatz PAH-spe- Bei geeigneten Patienten angewandt, kann
>12 mmHg spricht für eine pulmonal-ar- zifischer Medikamente bei diesen Formen die Operation die Hämodynamik erheb-
terielle Komponente. der PH generell rechtfertigen würden. Für lich verbessern oder sogar vollständig
Die Rolle einer pulmonalen Vasorea- Bosentan zeigte eine randomisierte Studie normalisieren und zu einer dramatischen
gibilitätstestung bei diesen Patienten, die bei Patienten mit COPD und milder PH klinischen Erholung führen. Die Ent-
insbesondere bei Patienten mit erhöhten eine Verschlechterung der Oxygenierung, scheidung, ob und wann ein Patient für
PVR-Werten vor geplanter Herztrans- die zudem mit einer Verschlechterung der eine solche Operation geeignet ist, sollte
plantation gelegentlich empfohlen wird, Lebensqualität einherging [58]. Zum ge- grundsätzlich in einem mit dieser Ope-
ist nicht ausreichend etabliert. genwärtigen Zeitpunkt beschränkt sich ration erfahrenen Zentrum unter Ein-
Bislang gibt es keine gezielte Therapie die Therapie der PH bei diesen Patienten schluss des verantwortlichen Chirurgen
der PH bei Linksherzerkrankungen. Bei auf konventionelle Maßnahmen sowie die erfolgen. Eine chirurgische Klinik gilt als
manifester Herzinsuffizienz wird primär Gabe von Sauerstoff entsprechend der da- erfahrenes CTEPH-Zentrum, wenn dort
eine leitliniengerechte Therapie der zu- für verfügbaren Empfehlungen. Patienten >20 Operationen/Jahr mit einer Letalität
grunde liegenden Linksherzerkrankung mit eher milder Ausprägung der Lun- <10% durchgeführt werden.
empfohlen. Keine der bei Linksherzinsuf- generkrankung, aber unverhältnismäßig Bei nichtoperablen Patienten stellt
fizienz empfohlenen Substanzen ist bei schwerer PH zeigen gelegentlich die kli- sich die Frage nach der medikamentösen
begleitender PH kontraindiziert. Kont- nischen Charakteristika von Patienten mit Therapie mit PAH-spezifischen Medika-
rollierte Studien mit Prostazyklin [50] PAH [59, 60] und könnten unter Umstän- menten. Bislang ist keine Substanz für die
und Bosentan [51] zeigten keinen Nutzen den von einer gezielten Therapie profitie- CTEPH zugelassen. In der bislang ein-
dieser Substanzen bei Linksherzinsuffizi- ren. Für diese Frage sollte ein spezialisier- zigen kontrollierten Studie, die explizit bei
enz, im Falle von intravenösem Prosta- tes Zentrum kontaktiert werden. In diesen Patienten mit inoperabler CTEPH durch-
cyclin wurde sogar eine höhere Sterblich- Fällen ist darauf zu achten, dass die Dia- geführt wurde, konnte gezeigt werden,
keit der Behandlungsgruppe dokumen- gnose durch eine Rechtsherzkatheterun- dass Bosentan den PVR signifikant senkt
tiert. Für Sildenafil gibt es einzelne, viel tersuchung bestätigt wird, da die Zuver- [62]. Allerdings war dies nicht von einer
versprechende experimentelle sowie un- lässigkeit der Echokardiographie insbe- Zunahme der 6-min-Gehstrecke oder ei-
kontrollierte klinische Daten, [52, 53, 54, sondere bei Patienten mit COPD einge- ner Verbesserung anderer klinischer End-
55], die jedoch noch keine generelle Emp- schränkt ist [12, 13]. punkte begleitet, sodass der klinische Nut-
fehlung zulassen, zumal auch hier der Ef- zen einer solchen Therapie nicht belegt
fekt auf die Langzeitprognose dieser Pati- ist. Im Gegensatz dazu gibt es zahlreiche

12 |  Der Kardiologe 2010


unkontrollierte Studien, die einen mög- Schlussbemerkungen Informationen im Internet – Patienten-
lichen Nutzen von Endothelin-Rezep- verein (pulmonale hypertonie e.V.)
tor-Antagonisten, PDE-5-Hemmern und Die oben aufgeführten Empfehlungen zur Die pulmonale Hypertonie stellt derzeit
Prostanoiden nahelegen [63, 64, 65, 66, 67, Klassifikation und Diagnostik zeigen, dass sowohl klinisch als auch wissenschaftlich ein
68, 69]. Trotz fehlender Zulassung besteht bei der diagnostischen Abklärung von Pati- sehr dynamisches Feld dar, in dem aktuell ra-
sche Fortschritte erzielt werden. Im klinischen
in Deutschland sowie international gegen- enten mit Verdacht auf eine pulmonale Hy-
Alltag lässt sich häufig beobachten, dass
wärtig Konsens unter Experten, dass Pa- pertonie ein komplexes diagnostisches Vor- betroffene Patienten oder deren Angehörige
tienten mit nichtoperabler CTEPH in vie- gehen notwendig ist. Im klinischen Alltag unkritisch und unkommentiert Informati-
len Fällen von einer Therapie mit diesen lässt sich jedoch nicht selten beobachten, onen aus dem Internet oder anderen Quellen
Medikamenten profitieren. Dies deckt sich dass die empfohlenen Algorithmen/Vor- beziehen, die zum Teil unrichtig oder veraltet
mit den aktuellen Empfehlungen der eu- gehensweisen nicht konsequent umgesetzt sind (z. B. Lebenserwartung 2,8 Jahre nach
Diagnose). Dies kann im Einzelfall zu erheb-
ropäischen Leitlinien. Allerdings gilt auch werden. Dadurch bedingte Fehlklassifika- lichen Unsicherheiten führen. Es sei an dieser
hier, dass diesbezügliche Therapieentschei- tionen können zu fälschlicher Verordnung Stelle empfohlen, sich bei begründetem
dungen in erfahrenen Zentren getroffen kostspieliger und potenziell mit Nebenwir- Verdacht auf eine pulmonale Hypertonie mit
werden sollen. kungen behafteter PAH-Medikamente füh- einem spezialisierten Zentrum oder mit dem
ren. Die genannten Substanzen dürfen kei- Patientenverein pulmonale hypertonie e.V.
(phev) in Verbindung zu setzen.  
Definition von PH-Zentren nesfalls unkritisch (z. B. alleine aufgrund
Die Kontaktadresse des Patientenvereins ist:
eines pathologischen Echokardiographiebe- pulmonale hypertonie e.V. (phev),  
PH-Zentren sind in der Lage, die Dia- fundes) verordnet werden, bevor eine kor- Bruno Kopp (Bundesvorsitzender)
gnostik und Therapie aller oder nahezu rekte Diagnose anhand der oben genann- Wormser Str. 20; D-76287 Rheinstetten
aller Formen der PH selbstständig und ten Klassifikation erfolgt ist. An dieser Stelle Internet: http://www.phev.de,  
leitliniengerecht durchzuführen. PH-Zen- sei nochmals betont, dass in jedem Einzel- E-Mail: info@phev.de
tren sollten kontinuierlich >50 Patienten fall insbesondere auch eine CTEPH ausge-
mit PAH und/oder CTEPH betreuen und schlossen werden muss, damit betroffenen
≥2 neue PAH- bzw. CTEPH-Patienten pro Patienten kein potenziell kurativer chirur- Literatur
Monat zugewiesen bekommen. Folgende gischer Behandlungsansatz vorenthalten
Voraussetzungen sollten erfüllt sein: wird. Aufgrund der komplexen Zusam-   1. Olschewski H, Hoeper MM, Borst MM et al (2006)
Diagnosis and therapy of chronic pulmonary hy-
F mindestens 2 spezialisierte Ärzte, in menhänge und der oft schwierigen Thera- pertension. Pneumologie 60(12):749–771
der Regel Pneumologen und/oder pieentscheidungen wird in den ESC/ERS-   2. Olschewski H, Hoeper MM, Borst MM et al (2007)
Kardiologen, Leitlinien weiterhin empfohlen, Patienten Diagnostik und Therapie der chronischen pulmo-
nalen Hypertonie. Clin Res Cardiol 96(5):301–330
F ambulante und stationäre Betreuung mit Verdacht auf eine pulmonale Hyperto-   3. Galie N, Torbicki A, Barst R et al (2004) Guidelines
inklusive Intensivversorgung unter nie in einem dafür spezialisierten Zentrum on diagnosis and treatment of pulmonary arteri-
Sicherstellung von PH-Expertise, im vorzustellen. al hypertension. The Task Force on Diagnosis and
Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of
Bereich der Intensivmedizin rund um the European Society of Cardiology. Eur Heart J
die Uhr, Korrespondenzadresse 25(24):2243–2278
F mindestens 2 spezialisierte Pflegekräf- Prof. Dr. M.M. Hoeper   4. Galie N, Hoeper MM, Humbert M et al (2009) Gui-
delines for the diagnosis and treatment of pul-
te im Ambulanzbereich, Klinik für Pneumologie,  
monary hypertension. The Task Force for the Dia-
F Zugang zu Echokardiographie, Nu- Medizinische Hochschule Hannover gnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension
30625 Hannover of the European Society of Cardiology (ESC) and
klearmedizin und Radiologieabtei- hoeper.marius@mh-hannover.de the European Respiratory Society (ERS), endor-
lungen mit entsprechender appara- sed by the International Society of Heart and Lung
tiver und personeller Ausstattung und Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor Transplantation (ISHLT). Eur Respir J 34(6):1219–
PH-Expertise, weist auf folgende Beziehungen hin: Honorare für Vor- 1263
träge und/oder Beratertätigkeiten: Actelion, Bayer, Gi-   5. Galie N, Hoeper MM, Humbert M et al (2009) Gui-
F Fachkräfte für psychologische und so- lead, GSK, Lilly, Pfizer. delines for the diagnosis and treatment of pul-
ziale Betreuung der Patienten, monary hypertension: The Task Force for the Dia-
F Verfügbarkeit bzw. etablierte Koo- gnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension
of the European Society of Cardiology (ESC) and
peration mit PEA-Programm, Zen- the European Respiratory Society (ERS), endor-
trum für angeborene Herzfehler, Lun- sed by the International Society of Heart and Lung
gentransplantationsprogramm, gene- Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 30(20):2493–
2537
tische Untersuchung und Beratung,   6. Kovacs G, Berghold A, Scheidl S, Olschewski H
F Teilnahme an klinischen Phase-II/III- (2009) Pulmonary arterial pressure during rest and
Studien auf dem Gebiet der PAH, exercise in healthy subjects: a systematic review.
Eur Respir J 34(4):888–894
F Erfahrung mit den verfügbaren PAH-   7. Badesch DB, Champion HC, Sanchez MA et al
Medikamenten inklusive parenteraler (2009) Diagnosis and assessment of pulmonary ar-
Prostanoid-Therapie, terial hypertension. J Am Coll Cardiol 54(Suppl 1):
S55–S66
F etablierte Zusammenarbeit mit den
Patientenselbsthilfeorganisationen.

Der Kardiologe 2010  | 13


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