CENTRO DE BACHILLERATO TECNOLOGICO

industrial y de servicios No. 270

SOLICITUD DE INGRESO
No. Folio 0000

DATOS DEL ASPIRANTE

Apellido Paterno______________________________________________ Fecha de nacimiento

Apellido Materno_____________________________________________
Día Mes Año
Nombre(s) ___________________________________________________
Sexo:
Nacionalidad: Mexicana ( ) Extranjera ( ) Femenino ______ Masculino ______

CURP

CORREO ELECTRONICO:__________________________________________________
DATOS DE SALUD (ASPIRANTE)

No. DE AFILIACION AL IMSS Si ( ) _________________________________________ ESTATURA_______________

No ( )

TIPO DE SANGRE___________________________________________________ PESO___________________

PADECIMIENTO ACTUAL_____________________________________________

MEDICAMENTO____________________________________________________

TRATAMIENTO_____________________________________________________

OBSERVACIONES____________________________________________________________________________

EN CASO DE EMERGENCIA

COMUNICARSE CON_________________________________________________________________________

A LOS TELEFONOS___________________________________________________________________________
 DATOS DEL ASPIRANTE

Domicilio Particular

Calle____________________________________________________________ Numero Exterior___________________

Colonia_______________________________________________ Delegación o Municipio______________________

Entidad Federativa______________________________________ Código Postal ______________________________

Teléfono casa__________________________________ Teléfono celular__________________________________

Correo electrónico________________________________________________________

Distancia de la casa a la escuela en km_______________ Distancia de la casa a la escuela en tiempo______________

Tipo de transporte: Público ( ) Automóvil ( ) Caminando ( ) Otro ( )

Hermanos en el plantel: Si ( ) No ( ) Cuantos: ____________

DATOS DEL PADRE O TUTOR

Apellido Paterno________________________________ Apellido Materno_______________________________

Nombres______________________________________ Empresa donde trabaja__________________________

Ocupación_____________________________________ Correo electrónico______________________________

Teléfono (s) ____________________________________ Ciudad________________________________________

DATOS DE LA MADRE

Apellido Paterno________________________________ Apellido Materno_______________________________

Nombres______________________________________ Empresa donde trabaja__________________________

Ocupación_____________________________________ Correo electrónico______________________________

Teléfono (s) ____________________________________ Ciudad_______________________________________

Estado civil_____________________________________

_______________________________ ______________________________

FIRMA DEL ALUMNO FIRMA DEL PADRE O TUTOR