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CAPÍTULO V: ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

CAPÍTULO V

Enfermedades del tejido conectivo

Patricia Julieta Vélez Sánchez, MD


Sección de Reumatología
Clínica San Pedro Claver
Bogotá

M últiples manifestaciones de las enferme-


dades de tejido conectivo obligan a con-
sultar a los servicios de urgencias. En el 20%
autoanticuerpos contra diferentes antígenos
celulares. Afecta principalmente a mujeres en
edad reproductiva. Aunque su etiología es
de los casos es la primera manifestación de desconocida, múltiples factores han sido im-
una enfermedad no diagnosticada, lo que di- plicados y muchos de sus mecanismos inmu-
ficulta su manejo rápido y agresivo. nes han sido estudiados.

Aproximadamente 10-25% de los pacientes


con enfermedades reumáticas visitan los ser- FISIOPATOLOGÍA
vicios de urgencias. De éstos, una tercera
parte requiere manejo en la unidad de cuida- Un estímulo antigénico, desencadena la pro-
do intensivo (UCI). ducción de anticuerpos en un huésped sus-
ceptible. La interacción antígeno-anticuerpo
Las principales razones que llevan a estos (Ag-Ac) resulta en la formación de complejos
pacientes a consultar son: macromoleculares solubles, que pueden indu-
cir una respuesta inflamatoria aguda o crónica
• Exacerbación de alguna manifestación de de acuerdo a su tamaño, concentración, solu-
enfermedad reumatológica pre-existente. bilidad, capacidad de activar complemento y
• Desarrollo de una nueva manifestación de tropismo por el tejido. Se depositan generan-
la misma. do un gran número de mediadores de inflama-
• Infección como resultado de la inmunosu- ción: interleucinas, radicales de oxígeno, pros-
presión. taglandinas y leucotrienos que desencadenan
• Efectos adversos de los medicamentos uti- el daño tisular.
lizados en el tratamiento.
• Enfermedades agudas serias, no muy re-
lacionadas con la enfermedad de base. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El LES es una enfermedad que afecta a las
1. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO mujeres en proporción significativamente ma-
yor que a los hombres. No hay datos exactos
El lupus eritematoso diseminado o sistémico sobre la prevalencia en nuestra población. La
(LES) es el prototipo de enfermedad autoin- edad de presentación está entre los 16-55
mune, caracterizado por la producción de años, pero puede afectar también a niños y

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ancianos. La raza negra y el nivel socioeconó- alteración, por mínima que parezca, que indi-
mico bajo han sido indicadores de mal pronós- que cualquier grado de compromiso renal.
tico.
La nefritis clínica, definida como proteinuria
Los síntomas constitucionales, la fatiga y los persistente se presenta en 50% de los pacien-
síntomas músculo-esqueléticos se presentan tes. La creatinina sérica es pobre indicador
en casi todos los casos. El compromiso cutá- de enfermedad renal temprana. Los pacientes
neo es amplio: la fotosensibilidad, el rash ma- con enfermedad renal activa generalmente
lar, el rash discoide, las úlceras orales, la alo- exhiben un uroanálisis con hematuria, protei-
pecia, el livedo reticularis, el eritema periun- nuria, leucocituria y cilindros celulares. Estos
gueal, el fenómeno de Raynaud, las telangiec- pacientes pueden beneficiarse de terapia
tasias y la urticaria son algunos de los signos agresiva con inmunosupresores y corticoides
que se pueden presentar en pacientes con a altas dosis. La tasa de mortalidad para esta
LES. población es de 15% a 5 años y de 35% a 10
años.
A continuación se exponen brevemente las
principales manifestaciones, por sistemas, de
una constelación de signos y síntomas que MANIFESTACIONES PULMONARES
se pueden presentar en el curso de la enfer-
medad. El compromiso más frecuente es la serositis,
que se presenta hasta en 50% de los pacien-
tes. La neumonitis es de gran importancia
COMPROMISO RENAL porque el diagnóstico diferencial con los pro-
cesos infecciosos es fundamental para el éxi-
El compromiso renal en LES es de gran im- to del manejo. Las infecciones oportunistas,
portancia, no sólo por su alta frecuencia sino bacterianas y por hongos deben tenerse en
por que puede ser marcador pronóstico de la cuenta principalmente en pacientes que reci-
enfermedad; para su estudio y manejo se uti- ben inmunosupresores. La fibrosis pulmonar
liza la clasificación de la Organización Mun- no es tan frecuente, pero puede predominar
dial de la Salud (OMS) según los resultados como manifestación en un subgrupo de pa-
de la biopsia renal: cientes. La hemorragia pulmonar es una real
emergencia aunque afortunadamente es una
I. Normal. rara manifestación, pero con una alta mortali-
II. Nefritis mesangial. dad. La hipertensión pulmonar y el tromboem-
III. Nefritis proliferativa focal. bolismo pulmonar pueden estar asociados con
IV. Glomerulonefritis proliferativa difusa. el síndrome antifosfolípido.
V. Glomerulonefritis membranosa esclero-
sante. La falla respiratoria es el diagnóstico más co-
mún en series de pacientes con LES en las
Existe aún mucha controversia sobre cuándo unidades de cuidado intensivo. Puede estar
realizar la biopsia. Algunos la practican en to- relacionado con la actividad de la enferme-
dos los pacientes con diagnóstico de LES. No- dad o con infecciones oportunistas en el pa-
sotros, con la colaboración del Grupo de Ne- ciente inmunocomprometido. Los síntomas
frología de nuestro Hospital, la practicamos incluyen disnea, tos, dolor torácico o hemop-
en el momento en que presenten cualquier tisis.

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INFILTRADOS PULMONARES MANIFESTACIONES


CARDIOVASCULARES
Los infiltrados pulmonares en pacientes inmu-
nocomprometidos con LES pueden ser debi- 30% a 50% de los pacientes pueden tener al-
dos a actividad de la enfermedad, a neumonitis guna manifestación cardiovascular, siendo la
lúpica o a un proceso infeccioso. La presencia más frecuente la pericarditis, que ocurre en
de algunas manifestaciones extrapulmonares 30% de los casos; el taponamiento cardíaco
de actividad de la enfermedad como lesiones es raro, la miocarditis es menos frecuente y,
en piel, vasculitis o compromiso renal sugiere si existe un soplo cardiaco, puede estar rela-
que el proceso es secundario a dicha activi- cionado con fiebre, anemia, hipoxia o por la
dad. Los pacientes con enfermedad activa tie- llamada endocarditis de Liebman-Sachs; esta
nen mayor riesgo de infección. última más frecuentemente asociada con Acs
antifosfolipidos, siendo las válvulas más com-
Síntomas rápidamente progresivos que se de- prometidas la mitral y la aórtica. Las mujeres
sarrollan en varias horas o un día sugieren un con LES tienen 50 veces mayor probabilidad
proceso bacteriano agudo. de desarrollar infarto agudo del miocardio
(IAM), presumiblemente por vasculitis o por
Un curso subagudo, de varios días o semanas, otros factores de riesgo que acompañan a
es más sugestivo de una infección oportunis- esos pacientes como ateroesclerosis, uso de
ta, tal como Pneumocystis carini, o la exacer- corticoides, hipertensión arterial y otros. El
bación de una enfermedad reumática. fenómeno de Raynaud puede acompañar has-
ta 20% de los pacientes y estar asociado con
hipertensión pulmonar.
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
La falla ventricular aguda causada por miocar-
Ochenta por ciento de los pacientes con LES ditis no es rara en pacientes con LES, lo
pueden tener anemia crónica y con menor fre- mismo que las arritmias secundarias a la mio-
cuencia presentar anemia hemolitica; sesen- carditis.
ta por ciento presentan leucopenia con pre-
sencia de linfopenia, que puede estar asocia-
da a anticuerpos (Acs) anti-linfocitarios. La MANIFESTACIONES
trombocitopenia se encuentra hasta en 50% NEUROPSQUIÁTRICAS
de los casos.
Son múltiples las manifestaciones neurológi-
Se debe recordar que estos pacientes pueden cas en el LES, desde anormalidades funciona-
presentarse con fiebre, linfadenopatías y es- les, que pueden ser tan sutiles que solamen-
plenomegalia, lo que obliga siempre a descar- te las personas más allegadas a los pacien-
tar enfermedades linfoproliferativas o tes las pueden detectar, hasta alteraciones
infecciosas. orgánicas severas que pueden dejar graves
secuelas. El compromiso puede ser a nivel del
Los eventos trombóticos, pueden estar rela- SNC o del sistema nervioso periférico y puede
cionados con la presencia de anticoagulante estar asociado con actividad de la enferme-
lúpico, Acs antifosfolipidos, Acs contra facto- dad, procesos infecciosos agregados, altera-
res de coagulación o deficiencias hereditarias ciones hidroelectrolíticas, efectos secundarios
de factor C, S o antitrombina III. de algunos medicamentos (por ejemplo la

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psicosis por corticoides) o asociación con Acs CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE


antifosfolipidos. No hay que olvidar que la LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
cefalea es un síntoma muy frecuente de acti-
vidad lúpica. La migraña y los accidentes ce- 1. Rash malar.
rebro-vasculares pueden estar asociados con 2. Rash discoide.
Acs antifosfolípidos. La meningitis aséptica 3. Fotosensibilidad.
puede estar asociada con la administración 4. Ulceras orales.
de algunos antiinflamatorios no esteroideos 5. Artritis no erosiva.
(AINES). También la psicosis, las convulsio- 6. Serositis.
nes, los movimientos anormales, la mielitis 7. Enfermedad renal Proteinuria > de 0,5 gr
transversa y las neuropatías periféricas son día Cilindros celulares.
otras manifestaciones del sistema nervioso 8. Compromiso neurológico (Convulsiones,
que pueden presentarse. psicosis).
9. Compromiso hematológico.
• Anemia hemolítica.
MANIFESTACIONES • Leucopenia <4.000.
GASTROINTESTINALES • Linfopenia <1.500.
• Trombocitopenia <100.000.
En la mayoría de los casos el compromiso 10.Desorden inmunológico
gastrointestinal es debido al uso de medica- • Células LE positivas.
mentos como AINES y corticoides, entre otros. • Anti DNA nativo (+).
El dolor abdominal agudo en un paciente con • Anti Sm (+).
LES es un verdadero reto, porque pueden ser • VDRL Falso (+).
múltiples sus causas. Se describe en la litera- 11.Anticuerpos antinucleares positivos
tura que, aun en manos experimentadas, has-
ta 50% de los pacientes pueden ir a laparo-
tomías en blanco. TRATAMIENTO DEL LES
Como para muchas enfermedades, es difícil
DIAGNÓSTICO establecer protocolos de manejo, más aún en
ésta entidad, en la que existe un amplio es-
El diagnóstico de LES debe hacerse teniendo pectro de presentaciones, con características
en cuenta las manifestaciones clínicas y la y grados de severidad diferentes.
ayuda del laboratorio. Los criterios del Cole-
gio Americano de Reumatología, revisados en
1982, tienen una sensibilidad y especificidad SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES:
de 96%. Si se encuentran cuatro de los 11 FIEBRE, FATIGA, ASTENIA
criterios enumerados a continuación se pue-
de hacer el diagnóstico de LES. 1. Descartar proceso infeccioso.
2. AINES + antimaláricos.
3. Si no hay respuesta, dosis bajas de
corticoides.
4. Si no hay respuesta, dosis altas de
corticoides.
5. Si hay respuesta, disminuir corticoides.

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ARTRITIS Y ARTRALGIAS COMPROMISO RENAL


1. AINES y antimaláricos o metotrexate. Según biopsia renal:
2. Si no responde, adicionar dosis bajas de 1. Mesangial: sin terapia especifica.
corticoides. 2. Proliferativa focal: sin terapia especifica.
3. Raros casos requieren dosis altas de corti- 3. Proliferativa difusa: ciclofosfamida, azatio-
coides o citostáticos. prina o mofetil micofenolato. Dosis altas de
4. Si persisten síntomas, descartar necrosis corticoides o bolos de metilprednisolona.
aséptica o artritis séptica. 4. Membranosa: dosis altas de corticoides.
5. Esclerosante: sin terapia especifica.
COMPROMISO CUTÁNEO
1. Antimaláricos o metotrexate. En todos los casos iniciar manejo especifico
2. Protectores solares. de insuficiencia renal aguda o crónica y mane-
3. Dapsona (casos especiales). jo del LES según manifestaciones clínicas. El
4. Etretinato (casos especiales). tiempo de duración de los bolos de ciclofosfa-
mida y la frecuencia de su administración es
SEROSITIS controvertido. Nosotros utilizamos un bolo
1. AINES más antimaláricos o metotrexate. mensual por 6 meses o hasta que se controle
2. Si no hay respuesta, dosis bajas de corti- la actividad; posteriormente cada 3 meses por
coides. un año, continuando cada 6 meses por un año
3. Si no hay respuesta o hay compromiso he- y luego uno anual.
modinamico, dosis altas de corticoides o
bolos de metilpredinisolona. COMPROMISO HEMATOLÓGICO
1. Dosis altas de corticoides.
MIOSITIS 2. Gamaglobulina IV ( trombocitopenia).
1. Descartar miopatía por esteroides o por 3. Danazol.
antimaláricos. 4. Ciclofosfamida o azatioprina.
2. Dosis altas de corticoides. 5. Esplenectomía en casos severos en que
no haya respuesta.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
1. Descartar: infección, alteración hidroelec- DOSIS DE MEDICAMENTOS
trolítica, psicosis por corticoides. • Antinflamatorios no esteroideos (AINES):
2. En evento agudo: bolos de metilpredni- dosis convencionales. Precaución con ibu-
solona o dosis altas de corticoides. profeno, sulindac y tolmetin, entre otros,
3. Adicionar bolos de ciclofosfamida. que han causado meningitis aséptica en
4. Iniciar manejo específico para psicosis o pacientes con LES.
convulsiones. • Antimaláricos: hidroxicloroquina 200-400
mg día. Cloroquina 150-200 mg día.
COMPROMISO PULMONAR • Dapsona: dosis inicial 25 mg c/12 hrs. Do-
1. Descartar infección. sis de mantenimiento 25 mg día
2. Iniciar bolos de metilprednisolona. • Etretinato: dosis inicial 25 mg c/12 hrs.
3. Si no responde, bolos de ciclofosfamida. Dosis de mantenimiento 10-25 mg día.
4. Si no es posible descartar infección, iniciar • Bolos de metilprednisolona: 500-1000 mg
antibióticos de amplio espectro. día por 3-5 días.
• Bolos de ciclofosfamida : 500-1000 mg/m 2
de superficie corporal.

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• Azatioprina: 1-3 mg/kg de peso día, dosis ini- curso fulminante. Este síndrome antifosfolipido
cial. 1-2 mg/kg/día dosis de mantenimiento. catastrófico fue definido como un proceso
• Metotrexate: 2,5-15 mg semanal. vaso-oclusivo que compromete al menos tres
• Dosis bajas de corticoides: <15 mg día de órganos, en asociación con niveles elevados
dosis equivalente de prednisona. de anticardiolipinas o anticoagulante lúpico po-
• Dosis altas de corticoides: 1-2 mg/kg de sitivo. La trombocitopenia y la anemia hemolíti-
peso al día dosis equivalente de predni- ca usualmente se encuentran presentes.
sona.
Puede encontrarse en pacientes con síndro-
Siempre usar la menor dosis requerida para me antifosfolípido primario o secundario. La
controlar la enfermedad y, en caso de usar tasa de mortalidad reportada es de más de
corticoides, disminuir las dosis hasta que las 50%.
manifestaciones clínicas lo permitan o, si es
posible, emplearlos en días alternos. MANIFESTACIONES PULMONARES
(66% de los pacientes):
Nunca olvidar: • Embolismo pulmonar con o sin infarto.
• Descartar infecciones agudas o crónicas. • Hipertensión pulmonar.
Si el paciente pertenece a una población • Hemorragia alveolar.
de riesgo, instaurar terapia profiláctica con- • Alveolitis fibrosante.
tra TBC. • La principal manifestación es un Síndrome
• Desparasitar al paciente (Incluir de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA).
Strongiloides).
• Profilaxis para osteoporosis si recibe MANIFESTACIONES CARDÍACAS
corticoides (calcio, etindronato). (36% de los casos)
• Conocer todos los efectos secundarios de • Vegetaciones valvulares.
los AINES, antimaláricos, corticoides y • Oclusión de arterias coronarias con IAM.
citostáticos para poder controlarlos. • Formación de trombos en las cámaras
• Educación acerca de la enfermedad y los cardiacas.
efectos secundarios de las drogas. • Insuficiencia cardiaca congestiva.
• Terapia física. • Dilatación ventricular.
• Manejo psicológico. • Pericarditis.

COMPROMISO RENAL
SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO • Presentación inicial en 14% de los pacientes.
CATASTRÓFICO • Elevación de BUN y creatinina.
• Uroanálisis con evidencia de hematuria,
El término síndrome antifosfolípido se intro- proteinuria y cilindros granulares o hialinos.
dujo para definir un grupo de pacientes con • Falla renal inicialmente no oligúrica, con
episodios de trombosis, trombocitopenia y rápida progresión a oligúrica y necesidad
pérdidas fetales recurrentes con aumento de de diálisis.
los Acs anticardiolipina (aCL) o anticoagulante • Hipertensión sistémica.
lúpico.
MANIFESTACIONES DE SNC
En 1980 se describieron casos de pacientes • Convulsiones.
con síndrome antifosfolipido que tenían un • Estupor y coma.

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• Micro-trombos o micro-infartos en 26%. • Manipulación arterial.


• Infarto de grandes vasos en 13%. • Embarazo.
• Trombosis de la arteria central de la retina. • Asociación con malignidad.
• Mononeuritis múltiple. • Suspensión de la anticoagulación.
• Necrosis de glándula pituitaria. • Exacerbación de LES.
• Uso de medicamentos como anticoncepti-
MANIFESTACIONES ABDOMINALES vos orales, tiazidas y captopril.
• Compromiso hepático en 34%-37%.
• Compromiso esplénico en 17% – 20%.
• Compromiso pancreático en 12%. TRATAMIENTO
• Gangrena intestinal.
• Perforación esofágica con mediastinitis. 1. Soporte para falla de órganos específicos.
• Colitis isquémica. 2. Suprimir el proceso trombótico microvascular.
• Necrosis isquémica acalculosa de la vesí-
cula biliar. La combinación de anticoagulación, esteroi-
• Compromiso de la glándula suprarrenal. des, plasmaféresis o gammaglobulina IV en
una serie de 50 pacientes con síndrome anti-
MANIFESTACIONES DE PIEL fosfolipido catastrófico mostró una rata de re-
(en 50%–52% de los casos) cuperación de 70%.
• Livedo reticularis.
• Isquemia digital. El uso de terapia inmunosupresora como ciclo-
• Hemorragias en astilla. fosfamida, azatioprina, ciclosporina aún es dis-
• Úlceras. cutida; sin embargo, puede ser de utilidad en
• Gangrena superficial de miembros supe- pacientes con LES como mecanismo dispa-
riores. rador.
• Gangrena con amputación de extremida-
des (es de mal pronóstico). La anticoagulación es la primera línea de trata-
miento. Las dosis altas de esteroides son re-
HALLAZGOS DE LABORATORIO comendadas para disminuir la cantidad de
• Títulos elevados de anticardiolipina aCL citoquiinas liberadas en esta entidad.
positivo en 98% de los pacientes. El isóto-
po IgG o anticoagulante lúpico LA es posi-
tivo en 68% de los casos. LECTURAS RECOMENDADAS
• ANAS positivos, usualmente en bajos títulos.
• DNA positivos, usualmente en pacientes 1. Asherson RA, Cervera R, Piette J, et al.
con LES concomitante. Catastrophic antiphospholipid syndrome. Clinical
• Anticuerpos contra B2-GPI positivos. and laboratory features of 50 patients. Medicine
(Baltimore) 1998; 77:195-207.
• Trombocitopenia en 60%-68% de los pa-
2. Asherson RA. The catastrophic antiphospholipid
cientes. syndrome. J Rheumatol 1992; 19:508-512.
• Anemia hemolítica en 26%-39%. 3. Duna GF, Cash JM. Treatment of refractory
cutaneous lupus erythematosus. Rheum Dis Clin
FACTORES PRECIPITANTES North Am 1995; 21:99-115.
• Infecciones. 4. Fessler JF, Boumpas D T. Severe major organ
• Trauma. involmement in systemic lupus erytematosus.
• Procedimientos quirúrgicos. Rheum Dis Clin North Am1995; 21:81-98.

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5. Luzzana C, Gerosa M, Riboldi P, et al, Up-date on Systemic Lupus Erythematosus. Br J Rheumatol


the antiphospholipid syndrome. J Neprhol 2002; 1996; 35:5-23.
15:342-348 8. Westney GE, Harris HN E. Catastrophic
6. Namieta M, Janssen, Dilip R. Karnad KK et al. antiphospholipid syndrome in the intensive care
Rheumatologic disease in the intensive care unit: unit. Critical Care Clin 2002; 18:805-817
epidemiology, clinical approach, management, and 9. YIoannou P, Isenberg DA. Current concepts for
outcome. Critical Care Clinics 2002; 18:1-34. the management of systemic lupus erythematosus
7. Rheumatology Unit, Royal Postgraduate Medical in adults. Postgrad Med J 2002; 78:599-606.
School. Complement, Immune Complexes and

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