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CAPÍTULO VI: EPISTAXIS

CAPÍTULO VI

Epistaxis

Alvaro Gómez, MD
Sección de Otorrinolaringología
Fundación Santa Fe de Bogotá

DEFINICIÓN

L a epistaxis o hemorragia nasal es un sín-


drome de frecuente aparición en la pato-
logía nasal. Tanto la prevalencia como las difi-
y se divide en las tres arterias nasales y en
la nasopalatina o arteria del tabique que
se dirige hacia la pared interna de las fosas.
cultades terapéuticas son provocadas por la Enmarca la coana por debajo del cuerpo
gran riqueza de la vascularización de las fosas del esfenoides y recorre el tabique por el
nasales y por las múltiples causas locales y borde superior del vomer, para terminar en
generales que pueden provocar sangrado. la parte más anterior e inferior del tabique.
2. Arteria palatina descendente. Recorre el
conducto palatino posterior para dirigirse
VASCULARIZACIÓN hacia adelante al conducto palatino ante-
DE LAS FOSAS NASALES rior; entra a la cavidad nasal a nivel del ta-
bique anterior.
La nariz está irrigada por los dos sistemas 3. Arteria del subtabique. De la arteria facial
arteriales carotídeos, el externo y el interno. nace la arteria del subtabique, que da ra-
mas terminales a nivel del vestíbulo nasal
y de la región del tabique anterior.
SISTEMA DE LA CARÓTIDA EXTERNA

La irrigación se hace por tres ramas de la ca- SISTEMA DE LA CARÓTIDA INTERNA


rótida externa. Dos de ellas nacen de la arte-
ria maxilar interna (la esfenopalatina y la pala- La arteria oftálmica, rama de la carótida interna,
tina descendente), y una de la arteria facial da a nivel de la órbita dos ramas etmoidales:
(la del subtabique).
1. Arteria etmoidal anterior. Sin duda, es la
1. Arteria esfenopalatina. Es el verdadero hilio más importante. Pasa de la órbita a la fosa
vascular de la nariz; de ella depende la ma- nasal por el conducto etmoidal anterior, di-
yor parte de la vascularización de las fosas vidiéndose en ramas externas que irrigan
nasales. Rama terminal de la arteria maxi- la región más superior y anterior de la pa-
lar interna, toma su nombre al salir del agu- red externa, y ramas internas que descien-
jero esfenopalatino, en la parte más profun- den hacia la zona anterior e inferior del ta-
da de la pared externa de las fosas nasales, bique nasal.

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2. Arteria etmoidal posterior. A través del con- Una zona del tabique, la anteroinferior, es la
ducto etmoidal posterior irriga una peque- región terminal de cuatro de los troncos arte-
ña parte superior de las fosas nasales, riales anteriormente descritos: arteria nasopa-
prácticamente sólo la región olfativa. latina, arteria palatina descendente, arteria del
subtabique y arteria etmoidal anterior. Esta re-
gión anatómica se conoce como mancha vas-
cular o zona de Kiesselbach.

ESQUEMA DE VASCULARIZACIÓN DE LAS FOSAS NASALES

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CAPÍTULO VI: EPISTAXIS

ETIOLOGÍA EPISTAXIS EN EL ADULTO

Ante una hemorragia nasal, se debe registrar 1. Causas generales


la edad del paciente como dato esencial para • Hipertensión: es responsable de gran
establecer el diagnóstico etiológico. número de epistaxis recidivantes. Cau-
sa cuadros graves, generalmente origi-
nados en la parte posterior de las fosas
EPISTAXIS DE LA INFANCIA nasales. Es la forma de hemorragia que
ocasiona los problemas terapéuticos
1. Inflamación mucosa: todos los procesos más importantes.
inflamatorios pueden producir hemorragia • Enfermedades endocrinas: en el emba-
nasal. La gripe, el sarampión, la escarlati- razo, generalmente durante los prime-
na y la rubeola son los más frecuentes. ros meses, es frecuente la rinitis conges-
2. Cuerpos extraños: los cuerpos extraños tiva y la epistaxis también. Las crisis son
presentes en las fosas nasales pueden frecuentes y desaparecen espontánea-
causar cuadros hemorrágicos poco abun- mente después del parto.
dantes, pero repetidos. • Causas locales:
3. Traumatismos: sobre todo maniobras de a. Úlcera trófica y perforación del septum
rascado de la zona de Kiesselbach. Son, nasal: sangra discretamente pero en for-
sin duda, la causa de epistaxis más fre- ma repetida. Las causas más frecuentes
cuente en la infancia. de esta patología son: cirugía septal, pa-
4. Epistaxis esencial: crisis frecuentes de he- rásitos (leishmaniasis), colagenosis
morragias sin causa aparente. Sangra (granulomatosis de Wegener), tóxicas
siempre la mancha vascular anterior. No (plomo, metales pesados), inhalantes
es raro que se trate de una predisposición (cocaína).
hereditaria. b. Cuerpos extraños: pueden provocar se-
creción sanguinolenta y pequeñas epis-
taxis a repetición.
EPISTAXIS DE LA PUBERTAD c. Tumores: todos los tumores malignos
del septum, nasosinusales y rinofarín-
En la pubertad aparecen cuadros hemorrá- geos pueden ser causa de epistaxis, en
gicos ligados a alteraciones endocrinas. general escasas, pero repetidas. Ante
un persistente moco hemático, debe
1. Enfermedad de Werloff: coincide siempre descartar se un proceso neoplásico
con un síndrome de metrorragias más o nasosinusal.
menos manifiesto.
2. Nasoangiofibroma: en el género masculino
cursa siempre con hemorragias repetidas, EPISTAXIS EN TODAS LAS EDADES
de ubicación posterior, que llevan a graves
anemias agudas. La asociación de sexo • Enfermedades hemorragíparas: son poco
masculino, edad adolescente, con epistaxis frecuentes, pero causan problemas serios.
y obstrucción nasal unilateral deben indu- Es necesario destacar que en estos casos
cir la sospecha de este cuadro clínico. las maniobras locales de inspección deben
ser mínimas, por el riesgo de agravar el
proceso creando nuevas zonas sangran-

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tes. Pueden ser debidas a alteración de agudeza visual deben poner al médico en
cualquiera de los distintos procesos de la alerta.
hemostasia, el vascular, el plaquetario o el
propio de la coagulación:
i. Síndrome vasculopático: puede deber- EVALUACIÓN Y EXPLORACIÓN
se a malformaciones congénitas, como DE LAS EPISTAXIS
la angiomatosis familiar hereditaria de
Osler Weber Rendu o a telangiectasias Ante un cuadro de epistaxis grave por su abun-
mucocutáneas de predominio facial y dancia, es necesario el tratamiento de urgen-
que abundan a nivel de la mucosa del cia sin precisar más que el lado afectado y
tabique. orientado a lograr hemostasia rápida, para
ii. Síndrome trombocitopénico-trombocito- pasar después a un estudio más profundo. En
pático: está dominado por los cuadros general es posible plantear unos lineamientos
de púrpuras. Son las leucemias agudas, de atención básicos y obtener los datos ne-
reticulosis, aplasias medulares, la ya cesarios para establecer un diagnóstico y apli-
mencionada enfermedad de Werloff, y car tratamiento.
alteraciones medicamentosas (aspirina,
sulfamidas, anti-inflamatorios, etc).
iii. Síndrome coagulopático: déficit de coa- PRECISAR LAS CARACTERÍSTICAS
gulación de carácter hereditario, como
la hemofilia, o adquirido por avitaminosis La anamnesis debe ser detallada, evaluando an-
K, secundario a tratamientos anticoagu- tecedentes familiares, como predisposición he-
lantes o a enfermedades del hígado. morrágica, hemofilia y angiomatosis, y registran-
• Traumatismos. Las epistaxis traumáticas do antecedentes personales pertinentes a epi-
pueden ser leves, como las consecuentes sodios hemorrágicos, tanto nasales como de
a fractura nasal no complicada, o severas otros órganos, alteraciones dermatológicas
por traumatismos fronto-orbitarios donde se (petequias, hematomas y equimosis), hemorra-
puede lacerar las arterias etmoidales an- gias secundarias a actos quirúrgicos o peque-
teriores a nivel de sus orificios de entrada ños traumatismos. Se debe conocer si el pa-
en la lámina cribiforme, o por fracturas fa- ciente se encuentra en tratamiento de otra enfer-
ciales tipo Lefort III donde la arteria com- medad, y qué medicamentos está recibiendo.
prometida es la esfenopalatina por fractu-
ra de la mesoestructura facial. Un trauma- Se debe registrar la magnitud el sangrado y
tismo grave es la lesión de la carótida in- el lado afectado. Casi siempre el inicio es uni-
terna por fractura de la pared externa del lateral, pero se hace bilateral por el reflujo de
seno esfenoidal a nivel del seno caverno- sangre por las coanas, por la colocación de
so, la cual puede originar un aneurisma un taponamiento insuficiente o por la simple
post-traumático. Es más común en las frac- extensión de la cabeza hacia atrás.
turas de la base del cráneo. Después de
una epistaxis de repetición leve, en los días
posteriores al traumatismo, aparece una RECONOCER LA EPISTAXIS
hemorragia cataclísmica. En algunos ca-
sos puede retrasarse meses o aun años. Saber explorar y “ver” el punto sangrante sig-
La aparición de exoftalmia pulsátil, paráli- nifica, en la mayoría de casos, tener domina-
sis de oculomotores o disminución de la da la epistaxis.

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La exploración debe basarse en una inspec- el área vascular de Kiesselbach, en la par-


ción instrumental con buena iluminación para te anteroinferior del tabique, en las zonas
realizar rinoscopia anterior con aspiración, superiores del tabique y de la pared exter-
procedimiento que permitirá localizar los pun- na de las fosas correspondientes a las ar-
tos sangrantes anteriores. La inspección de terias etmoidales anteriores. También se
la faringe mediante un simple bajalenguas, ubican en el suelo de la fosa a nivel de la
permite comprobar el paso de sangre hacia emergencia de la arteria del subtabique y
la faringe. de la palatina descendente.
2. Epistaxis posteriores. Tres puntos son im-
Topográficamente hay dos grandes grupos de portantes: la entrada del pedículo esfeno-
epistaxis: palatino, el inicio de las ramas turbinales
1. Epistaxis anteriores: son las más frecuen- media e inferior y la zona vecina a la cola
tes y se localizan predominantemente en del cornete inferior.

FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO

Epistaxis

Anterior si se identifica vaso Posterior

Cauterización Taponamiento anterior unilateral

Re sangrado Persistencia de sangrado

Taponamiento anterior bilateral


(hospitalización según el caso)

Persistencia de sangrado

Hospitalización Taponamiento posterior

Vigilancia de resangrado
Día quinto: Retiro de taponamiento posterior
Día sexto: retiro taponamiento anterior
24 horas más de observación
Si no resangra, salida

Ante nuevo resangrado: cirugía.


Ligadura etmoidal anterior, posterior y esfenopalatina

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LECTURAS RECOMENDADAS cream and silver nitrate cautery in the treatment


of recurrent anterior epistemic. Clin Otolaryngol
1. Herkner H, Laggner AN, Mullner M, et al. 1999; 24:228-231.
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