Erklärung zum Antrag AOK Rheinland/Hamburg

auf Mutterschaftsgeld Die Gesundheitskasse

Name Vorname Geburtsdatum Versichertennummer

Anschrift

Meine Steuer-Identifikationsnummer lautet:

Während der Zeit des Mutterschaftsgeldbezuges übe ich keine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt
aus.
Mein Arbeitsverhältnis bei besteht weiter.
Name Firma
Mein Arbeitsverhältnis bei wurde beendet durch
Name Firma
zulässige Kündigung des Arbeitgebers Fristablauf

Ich habe zuletzt gearbeitet am

Datum
Arbeitsentgelt wurde gezahlt bis zum
Datum
Von der Agentur für Arbeit habe ich bis zum Leistungen erhalten.
Datum
Erklärung zur Kindererziehung (Im Rentenversicherungsrecht wird die Kindererziehungszeit überwiegend der Mutter
zugeordnet und kann sich rentensteigernd auswirken. Ausnahme, es erklären beide Elternteile gegenüber dem Rentenversiche-
rungsträger, dass die Kindererziehungszeit dem Vater zugeordnet werden soll):
Ich erziehe derzeit bereits eigene Kinder/Adoptivkinder unter drei Jahren
Nein Ja Geburtsdatum der Kinder ____________ ___________ __________
Ich werde mein neugeborenes Kind allein erziehen Nein Ja
Ich werde mein neugeborenes Kind gemeinsam mit dem Vater erziehen Nein Ja
Gegenüber dem Rentenversicherungsträger werden wir erklären, dass die Kindererziehungszeit für den
Vater gelten soll Nein Ja
Ich werde mein neugeborenes Kind nicht selbst erziehen. Die Erziehung übernimmt allein der Vater oder
eine andere Person. Name und Krankenversicherung des Vaters/Erziehenden*:

Bitte überweisen Sie das Mutterschaftsgeld auf folgendes Konto:

Name des Geldinstitutes IBAN BIC

Name des Kontoinhabers

Telefonnummer*

Datum Unterschrift
Datenschutzhinweis
Die Daten werden zur Erfüllung unserer Aufgaben nach § 284 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 SGB V zum Zwecke der Zahlung von Mutterschaftsgeld nach § 24i
SGB V erhoben und verarbeitet. Ihr Mitwirken ist nach § 60 SGB I erforderlich. Fehlende Mitwirkung kann zu Nachteilen bei den Leistungsansprüchen
führen. Die Befugnis zur Erhebung der Steuer-Identifikationsnummer ergibt sich aus § 67 a Abs. 1 Satz 1 SGB X in Verb. mit § 32b Abs. 3 EStG. Wir
benötigen Ihre Angaben, damit wir unserer Mitteilungspflicht nach dem EStG gegenüber der Finanzverwaltung nachkommen können. Empfänger
Ihrer Daten können im Rahmen gesetzlicher Pflichten und Mitteilungsbefugnisse Dritte oder von uns beauftragte Dienstleister sein. Allgemeine Infor-
mationen zur Datenverarbeitung und zu Ihren Rechten finden Sie unter aok.de/rh/datenschutzrechte oder stellen wir Ihnen auf Wunsch zur Verfü-
gung. Bei Fragen wenden Sie sich an die AOK Rheinland/Hamburg, Kasernenstr. 61, 40213 Düsseldorf, oder unseren Datenschutzbeauftragten unter
datenschutz@rh.aok.de.

Die mit „*“ gekennzeichneten Angaben sind freiwillig, erlauben uns aber eine schnelle und unbürokratische Kontaktaufnahme mit Ihnen bei Rückfra-
gen und zu allen Belangen der Krankenversicherung und vielfältigen Leistungs- und Serviceangeboten der AOK Rheinland/Hamburg. Dieser Nutzung
können Sie jederzeit widersprechen.