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(nach § 19 Bundesmeldegesetz )
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Straße und Hausnummer der Wohnung
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Postleitzahl, Ort der Wohnung
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Etage, Wohnungsnummer, Lage im Haus
2. ________________________________ 6. _______________________________
3. ________________________________ 7. _______________________________
4. ________________________________ 8. _______________________________
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Name, Vorname des Wohnungsgebers
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Straße und Hausnummer des Wohnungsgebers
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Postleitzahl, Ort, Straße und Hausnummer des Wohnungsgebers
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Ggf. Name der durch den Wohnungsgeber beauftragten Person
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Name des Eigentümers der Wohnung
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Postleitzahl, Ort, Straße und Hausnummer des Eigentümers der Wohnung
a) ohne dazu als Wohnungsgeber oder dessen Beauftragter berechtigt zu sein oder
b) ohne, dass ein Bezug der Wohnung stattfindet noch beabsichtigt ist
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Ort, Datum Unterschrift des Wohnungsgebers oder beauftragten Person/ Stempel