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Moisés Cohen
Professor livre-docente no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Fede­
ral de São Paulo. Presidente da Comissão de Educação Continuada e Pesquisa da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Tarcisio Barros
Professor titular no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Presidente da Comissão de Ensino e Treinamento da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Treinamento

P964 Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia (PROATO) / organi­


zado pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. – Porto
Alegre : Artmed/Panamericana Editora, 2004.

(Sistema de Educação Médica Continuada a Distância (SEMCAD®))

1. Traumatologia – Ortopedia – Educação a distância. I. Sociedade Bra­


sileira de Traumatologia e Ortopedia. II. Título.

CDU 617.3

Catalogação na publicação: Mônica Ballejo Canto – CRB 10/1023


PROATO - Programa de Atualização em Traumatologia e Ortopedia
ISSN 1807-4073
9

PROATO SEMCAD
OMBRO FLUTUANTE

KODI E. KOJIMA
WAGNER MINORU OZAKI
Kodi E. Kojima é professor-instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo. Mestre em Ortopedia e Traumatologia.

Wagner Minoru Ozaki é membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia.


Membro da Sociedade Brasileira do Ombro e Cotovelo.

INTRODUÇÃO

Define-se como “ombro flutuante” a associação da fratura do colo da glenóide ipsila­


teral à fratura da clavícula (Figura 1).

Figura 1 - Ombro flutuante - associação da fratura do colo da glenóide à fratura da clavícula.

As fraturas da escápula são pouco comuns, constituindo 1% de todas as fraturas e 5% das fratu­
ras do ombro1 e, geralmente, são provocadas por lesões de alta energia.

As fraturas isoladas da clavícula são mais freqüentes e decorrem, de modo geral, de trauma de
baixa energia. Quando isoladas, essas fraturas comumente apresentam bons resultados com o
tratamento conservador.
10
O ombro flutuante é pouco freqüente, correspondendo a 0,1% de todas as fraturas, e provocado
OMBRO FLUTUANTE

por traumas de alta energia.2

O tratamento do ombro flutuante depende da estabilidade da lesão, que é estimada por:

• grau de desvio das fraturas;


• associação com lesão dos ligamentos.

Uma lesão instável provoca o deslocamento da extremidade distal da escápula para ântero-inferi­
or e medialmente, prejudicando a força de flexão do braço.

O tratamento deve ser individualizado para cada paciente, pois bons resultados foram observados
tanto com o tratamento conservador quanto com o cirúrgico.

OBJETIVOS

Ao final desse capítulo, o leitor será capaz de:

• identificar as bases anatômicas e biomecânicas em casos de ombro flutuante;


• entender as condições de estabilidade dessa lesão;
• discutir formas de tratamento para o ombro flutuante.

ESQUEMA CONCEITUAL
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1. A partir de sua experiência clínica, defina ombro flutuante e as causas de sua ocorrência:

PROATO SEMCAD
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DEFINIÇÃO E LESÕES ASSOCIADAS AO OMBRO FLUTUANTE

Baseados em estudos biomecânicos, Williams e colaboradores apresentaram a me­


lhor definição para ombro flutuante: “uma fratura do colo da escápula na qual a glenói­
de e a articulação glenoumeral perdem contato ósseo e ligamentar com o corpo da
escápula e com o esqueleto axial”.3

Segundo essa definição, para se ter um ombro flutuante, além das fraturas do colo da glenóide e da
clavícula, é necessário haver adicionalmente ruptura dos ligamentos:

• coracoacromial e acromioclavicular ou
• coracoacromial e coracoclaviculares (Figura 2A e 2B).

A B

Figura 2A - Associação da lesão dos ligamentos coracoacromial e acromioclavicular às fraturas da glenóide e


da clavícula. 2B - Associação da lesão dos ligamentos coracoacromial e coracoclaviculares às fraturas

Foi observado que a fratura isolada da clavícula não interfere muito na estabilidade da
fratura da glenóide. Entretanto, para muitos autores, a fratura do colo da glenóide asso­
ciada à fratura ipsilateral da diáfise da clavícula, mesmo sem a associação de outras
lesões ligamentares, é definida como ombro flutuante.

A fratura da glenóide e a fratura da clavícula são, geralmente, resultantes de traumas de alta energia,
sendo comum a associação com outras lesões, conforme pode ser observado no Quadro 1.
12
Quadro 1
OMBRO FLUTUANTE

Fonte: van Noort A, te Slaa RL, Marti RK, van der Werken C. The floating
shoulder. A multicentre study. J Bone Joint Surg [Br] 2001 83:795-8

BIOMECÂNICA E ANATOMIA

Goss4 introduziu o conceito de complexo superior suspensório do ombro (CSSO), que pode ser
visto na Figura 3, a seguir.

O CSSO consiste em um anel osteoligamentar formado por:

• glenóide;
• processo coracóide;
• ligamento coracoclavicular;
• extremidade distal da clavícula;
• articulação acromioclavicular.

Figura 3 - Complexo superior suspensório do ombro (CSSO), formado pela glenóide, processo coracóide,
ligamento coracoclavicular, extremidade distal da clavícula e articulação acromioclavicular

A ruptura de um desses componentes isoladamente é comum e normalmente estável. Entretanto, a


dupla lesão do CSSO leva à instabilidade.
13
Com base nesses conceitos, algumas associações tornam a fratura do colo da glenóide

PROATO SEMCAD
instável:

• fratura da clavícula associada à fratura da espinha ou acrômio;


• fratura da clavícula associada à ruptura dos ligamentos coracoacromial e acromiocla­
vicular;
• fratura da espinha ou acrômio associada à ruptura dos ligamentos coracoclavicular e
acromioclavicular;
• fratura da base do processo coracóide.

2. Com base na sua prática clínica, comente o tratamento dispensado às fraturas isola­
das da clavícula:

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3. Segundo Williams e colaboradores, para se ter um ombro flutuante, além das fraturas
do colo da glenóide e da clavícula, é necessário haver adicionalmente ruptura de quais
ligamentos?

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4. NÃO é lesão comumente associada ao ombro flutuante:

A) Fraturas de costelas.

B) Fraturas do membro inferior.

C) Fratura da espinha.

D) Trauma craniano.

E) Pneumotórax.

Veja resposta para questão 4 no final do capítulo.

5. No que consiste o complexo superior suspensório do ombro (CSSO)?

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OMBRO FLUTUANTE

6. Assinale a resposta correta:

Mesmo sem associação de outras lesões ligamentares é definido como ombro flutuante:

A) Lesão dos ligamentos coracoacromial e acromioclavicular associada às fraturas da


glenóide e da clavícula.
B) Fratura do colo da glenóide associada à fratura ipsilateral da diáfise da clavícula.
C) Lesão dos ligamentos coracoacromial e coracoclaviculares associada às fraturas.
D) Nenhuma das respostas.

Veja resposta para questão 6 no final do capítulo.

7. Assinale a resposta INCORRETA:

Qual das seguintes associações tornam a fratura do colo da glenóide instável?

A) Fratura da clavícula associada à fratura da espinha ou acrômio.


B) Fratura da clavícula associada à ruptura do ligamento deltóide.
C) Fratura da espinha ou acrômio associada à ruptura dos ligamentos coracoclavicu­
lar e acromioclavicular.
D) Fratura da base do processo coracóide.

Veja resposta para questão 7 no final do capítulo.

TRATAMENTO

Devido à raridade do ombro flutuante, poucos estudos foram publicados e todos com casuística
pequena. Foram descritos bons resultados tanto com o tratamento conservador quanto com o
cirúrgico.

Em relação aos resultados com o tratamento conservador, Edwards e colaboradores5 avaliaram


vinte pacientes com ombro flutuante tratados com tipóia ou imobilizador de ombro. Desses,
dezenove apresentaram consolidação das fraturas, apenas um evoluiu para pseudo-artrose, se­
cundária à perda de substância provocada pelo ferimento por projétil de arma de fogo.

Edwards e colaboradores5 concluem que, nos casos com desvios menores do que 5mm,
o tratamento conservador é apropriado, pois obtém bons resultados sem os riscos da
fixação cirúrgica.

Ramos e colaboradores6 também obtiveram bons resultados com o tratamento conservador do


ombro flutuante em dezenove pacientes.
15
Com relação à comparação entre o tratamento conservador e o cirúrgico, Labler e colaboradores7

PROATO SEMCAD
avaliaram o resultado clínico e funcional de dezessete pacientes, dos quais oito tratados de forma
conservadora e nove operados. Apesar de todos mostrarem consolidação das fraturas, apenas
62% dos tratados incruentamente e 55% dos operados apresentaram resultado funcional bom
ou excelente.

Labler e colaboradores afirmam que o resultado foi influenciado pelas lesões associa­
das, e concluem que:

• fraturas com pequenos desvios devem ser tratadas de forma conservadora;


• fraturas com desvios maiores ou associadas com outras lesões devem ser ope­
radas.

Egol e colaboradores8 realizaram um estudo prospectivo comparativo entre o tratamento conser­


vador e o cirúrgico, e encontraram bons resultados em ambos os grupos, mas o grupo operado
apresentou:

• melhor flexão anterior;


• menor força de rotação externa, explicada possivelmente pela via de acesso ou devido à
associação com lesão de nervo.

Giordano e colaboradores,9 numa série de 45 pacientes com ombro flutuante, sendo 32 tratados
conservadoramente e 13 operados, obtiveram consolidação em todos os casos.

Entretanto, os seis casos com consolidação viciosa e perda funcional ocorreram após o
tratamento incruento. Nesses casos, Giordano e colaboradores9 recomendam o trata­
mento cirúrgico nas seguintes situações:

• fratura do colo da glenóide com desvio angular maior do que 40°;


• medialização maior do que 2cm;
• fratura articular com desvio.

Van Noort e colaboradores,10 em um estudo multicêntrico, observaram que, nos casos sem deslo­
camento caudal da glenóide, o tratamento incruento teve resultado funcional bom, sem perda
de força de abdução ou dor subacromial. Já em casos de desvio caudal da glenóide, deve ser
realizado o tratamento cirúrgico com redução direta e osteossíntese.

Quanto à necessidade de fixação ou não de ambas as fraturas, a da clavícula e a do colo da


glenóide, Hashiguchi e Ito11 estudaram o resultado da fixação isolada da clavícula no ombro
flutuante.
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Apresentaram boa evolução os cinco pacientes operados que apresentavam em comum três ca­
OMBRO FLUTUANTE

racterísticas:

• pequeno desvio da fratura do colo da glenóide;


• processo coracóide incluído no fragmento distal;
• ausência de lesão do ligamento coracoclavicular.

Rikli e colaboradores12 também realizaram apenas a osteossíntese da clavícula em onze pacien­


tes, e obtiveram bons resultados funcionais.

Maris e colaboradores13 avaliaram doze pacientes com ombro flutuante e, nos casos com grandes
desvios, a estabilização isolada da clavícula não se mostrou suficiente, sendo recomendada a
estabilização também do colo da glenóide.

Ramsey e colaboradores14 observaram que após o tratamento de nove pacientes, os que apresen­
tavam mais do que 25mm de medialização da glenóide indicaram menor elevação e mais dor do
que os com medialização menor que 25mm. Esses autores recomendam, nesse caso, a redução e
estabilização da glenóide.

CONCLUSÃO

A decisão da melhor forma de tratar o ombro flutuante baseada na literatura deve ser vista com
certa restrição, pois, em função da raridade desta lesão, as séries publicadas são poucas e com
poucos pacientes, e os estudos prospectivos são ainda mais raros.

Levando-se isso em consideração, podemos concluir que o tratamento incruento do ombro


flutuante com tipóia ou imobilizador, está indicado nos casos de desvio mínimo da glenóide.

Considera-se como desvio aceitável deslocamento menor do que 5mm, angulação menor do
que 40° e medialização menor que 2cm.

O tratamento cirúrgico com osteossíntese isolada da fratura da clavícula (Figura 4) está


indicado nos casos de lesão por baixa energia, com pouco desvio e sem lesão ligamen­
tar associada.
17

PROATO SEMCAD
Figura 4 - Ombro flutuante com osteossíntese isolada da fratura da clavícula com placa de reconstrução
3,5mm (Imagens gentilmente cedidas pelo Dr. Pedro Doneux)

Nos casos decorrentes de mecanismo de alta energia, ou com grande desvio ou associ­
ação com lesão ligamentar está indicado o tratamento com redução e fixação de ambas
as fraturas (Figura 5).
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OMBRO FLUTUANTE

Figura 5 - Redução e fixação da fratura da glenóide e da clavícula com placa e parafusos

8. Baseado em sua experiência clínica, relate sua conduta frente ao tratamento e aos
resultados de um caso de ombro flutuante:

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9. Em que situações Giordano e colaboradores recomendam o tratamento cirúrgico?

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10. Com relação à comparação entre o tratamento conservador e o cirúrgico, descreva


os resultados das pesquisas de:

a) Labler e colaboradores: ...............................................................................................

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b) Egol e colaboradores: .................................................................................................

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11. Que considerações devem ser feitas sobre a fixação isolada da clavícula no ombro
flutuante?

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PROATO SEMCAD
12. A partir das considerações dos autores, indique o tipo de tratamento para cada caso:

Comentários sobre a questão 12 ao final do capítulo.

13. Elabore critérios para o uso dos tipos de tratamentos do ombro flutuante:

14. Analisando sua prática médica, que outras considerações devem ser feitas relativa­
mente ao ombro flutuante?

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RESPOSTAS E COMENTÁRIOS ÀS QUESTÕES

Questão 4. Resposta: C.

Questão 6. Resposta: B.

Questão 7. Resposta: B.

Questão 12. Desvio mínimo da glenóide: tratamento incruento do ombro flutuante com tipóia ou

imobilizador; Lesão por baixa energia, com pouco desvio e sem lesão ligamentar associada:

tratamento cirúrgico com osteossíntese isolada da fratura da clavícula;

20
Casos decorrentes de mecanismo de alta energia ou com grande desvio ou associação com
OMBRO FLUTUANTE

lesão ligamentar: tratamento com redução e fixação de ambas as fraturas; Desvio caudal da
glenóide: tratamento cirúrgico com redução direta e osteossíntese.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1
Hardegger, FH.; Simpson, LA.; Weber, B.G. Emergency treatment of scapular fractures. J Bone Joint Surg
1984; 725-31.

2
Herscovici D, Fiennes AGTW, Allgower M, Ruedi TP. The floating shoulder: ipsilateral clavicle and scapula
neck fractures. J Bone Joint Surg Br 1992; 74:362-4.

3
Williams GR Jr, Naranja J, Klimkiewicz J, Karduna A, Iannotti JP, Ramsey M. The floating shoulder: a
biomechanical basis for classification and management. J Bone Joint Surg 2001 83-A (8):1182-7.

4
Goss TP. Double disruptions of the superior shoulder suspensory complex. J Orthop Trauma1993; 7:99-106.

5
Edwards SG, Whittle AP, Wood GW 2nd. Nonoperative treatment of ipsilateral fractures of the scapula and
clavicle. J Bone Joint Surg [Am] 2000; 82(6):774-80.

6
Ramos L, Mencia R, Alonso A, Ferrandez L. Conservative treatment of ipsilateral fractures of the scapula
and clavicle. J Trauma 1997; 42:239-42.

7
Labler L, Platz A, Weishaupt D, Trentz O. Clinical and functional results after floating shoulder injuries. J
Trauma 2004 57(3):595-602.

8
Egol KA, Connor PM, Karunakar MA, Sims SH, Bosse MJ, Kellam JF. The floating shoulder: clinical and
functional results. J Bone Joint Surg 2001; 83-A (8):1188-94.

9
Giordano, G; Accabled, F; Besombes, C; Tricoire, JL; Chiron, P. Floating shoulder: orthopaedic and surgical
management of a series of 45 patients. J Bone Joint Surg 2004; 86-B Suppl I: 64.

10
Van Noort A, te Slaa RL, Marti RK, van der Werken C. The floating shoulder. A multicentre study. J Bone
Joint Surg [Br] 2001; 83 (6):795-8.

11
Hashiguchi H, Ito H. Clinical outcome of the treatment of floating shoulder by osteosynthesis for clavicular
fracture alone. J Shoulder Elbow Surg 2003; 12(6):589-91.

12
Rikli D, Regazzoni P, Renner N. The unstable shoulder girdle: early functional treatment utilizing open
reduction and internal fixation. J Orthop Trauma 1995 9:93-7.

13
Maris, JS.; Papanikolaou, A; Karadimas, E; Petroutsas, JA; Karabalis, C; Deimedes, G; Tsampazis, K. The
management of combined fractures of the clavicle and the scapular neck (flating shoulder). J Bone Joint
Surg 85-B2003; Suppl. III: 212.

14
Ramsey ML, Silverberg D, Iannotti JP, Dalsey R, Williams GR. Ipsilateral glenoid neck and clavicle fracture:
a clinical investigation. Read at the Annual Meeting of the American Academy of Orthopedic Surgeons 1999;
Feb 4-8; Anaheim, CA.
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