UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

EXTENSIÓN TÁCHIRA

FACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL CENTRAL DE SAN CRISTÓBAL

DEPARTAMENTO DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA

DENGUE

AUTORES:

Moncada Bustamante Ruddy Fabiola.

Mora Duarte Krissy Anabel.

DOCENTE:
Dra. Alicia Pimentel.

San Cristóbal, Febrero de 2017.

 DENGUE

Es una enfermedad infecciosa, aguda, febril de etiología viral producida por el virus del
dengue, transmitida por artrópodos, principalmente el mosquito hembra Aedes aegypti, y,
en menor grado, por Aedes albopictus, de carácter endémico-epidémico en zonas
tropicales y subtropicales, cuya incidencia aumenta tras la estación de las lluvias.

EPIDEMIOLOGIA

En las últimas décadas ha aumentado enormemente la incidencia de dengue en el

mundo.

A nivel Mundial: el número de casos notificados pasó de 2,2 millones en 2010 a 3,2
millones en 2015. Aunque la carga total de la enfermedad a nivel mundial es incierta.
Cada año, unas 500.000 personas que padecen dengue grave —niños en una gran
proporción— necesitan hospitalización. Aproximadamente un 2,5% fallecen.

Nacional: en el año 2014, llegó a los 51.865 casos, según el reporte epidemiológico del
Ministerio de Salud correspondiente a la semana 38, del 14 al 20 de septiembre. Este
número comparándolo para el mismo período en el 2015 se ubicó en 36.607. Los estados
con las cifras más altas de índice endémico son Zulia, Táchira, Yaracuy, Delta Amacuro,
Portuguesa, Anzoátegui, Carabobo, Monagas, Sucre, Trujillo y Cojedes. El Ministerio de
Salud, durante la semana 16 al 20 de mayo del año 2016, informó de una cifra en todo el
país que es de 40 mil personas afectadas.

Regional: el boletín epidemiológico de la semana 38 del año 2016, informa que en el

estado se registraron 126 casos de dengue sin signos de alarma, 22 casos con signos de
alarma y ningún caso grave. Los municipios con el mayor número de casos son: San
Cristóbal, Torbes, Fernández Feo y García de Hevia. Para el año 2015 en el Hospital
Central de San Cristóbal se registraron un total de 153 casos de dengue sin signos de
alarma, 61 casos de dengue con signos de alarma, y 6 casos de dengue grave en
pacientes con edades comprendidas entre los 0 y 11 años. Para el año 2016 se han
registrado en la misma institución un total de 115 casos de dengue sin signos de alarma,
35 casos de dengue con signos de alarma y ningún caso de dengue grave en pacientes
con edades comprendidas entre los 0 y 11 años.

ETIOLOGIA

El dengue es un virus ARN, pertenece a la familia Flaviviridae, es un Arbovirus, existen

cuatro variantes, los serotipos DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Cualquier serotipo puede
producir formas graves de la enfermedad, aunque los serotipos 2 y 3 se asocian a la
mayor cantidad de casos graves y fallecidos. La inmunidad es serotipo-específica por lo
que la infección con un serotipo determinado confiere inmunidad permanente contra el
mismo (inmunidad homóloga), y sólo por unos meses contra el resto de los serotipos
(inmunidad heteróloga). En Venezuela, están presentes los cuatro serotipos.

TRANSMISION

Para que se dé la transmisión de la enfermedad tienen que estar presentes

simultáneamente: el virus, el vector y el huésped susceptible; esto está influenciado por
algunos factores ambientales, los cuales modifican la capacidad del vector para el
desarrollo de la infección viral y su transmisión. El vector principal del dengue es el
mosquito Aedes aegypti. El virus se transmite a los seres humanos por la picadura de
mosquitos hembra infectadas, comprende dos ciclos: intrínseco y extrínseco. La etapa
intrínseca (en el organismo humano), durante la viremia desde un día antes de la
aparición de la fiebre hasta el 6to día de enfermedad. Si durante la viremia el mosquito
pica a esta persona, se infecta. La etapa extrínseca (en mosquitos) es en la que el virus
se multiplica durante un período de ocho a doce días, y luego migra a las glándulas
salivales. Desde entonces, el vector se vuelve competente para transmitir la enfermedad
durante toda su vida. El mosquito Aedes aegypti se alimenta durante el día; los periodos
en que se intensifican las picaduras son el principio de la mañana y el atardecer, antes de
que oscurezca. Aedes albopictus, vector secundario del dengue en Asia, se ha propagado
a Canadá, los Estados Unidos y Europa. Aedes

La enfermedad no se transmite de persona a persona, ni a través de objetos, ni por vía

oral, respiratoria, ni sexual. Sin embargo, aunque es infrecuente, también están descritas
la transmisión durante el embarazo y la vía transfusional.

FISIOPATOLOGIA

Al darse la picadura de un mosquito infeccioso, el virus entra por la piel, se une y entra en
los macrófagos, donde se reproduce mientras los macrófagos viajan por todo el
cuerpo. Los macrófagos responden produciendo proteínas de señalización e inflamación
para activar al sistema inmune, como citoquinas e interferón, los cuales van a ser
responsables de los síntomas, como fiebre, dolores y demás síntomas gripales. Como
vemos, el virus no es directamente el agente lesivo, sino que los síntomas son debidos a
la respuesta inmune del organismo.
La circulación de anticuerpos potenciadores y la ausencia de anticuerpos neutralizantes
de la infección, en el momento del contagio son el riesgo más significativo para el
desarrollo de enfermedad grave. En las formas graves, la producción del virus en el
interior del organismo es enorme, y otros órganos pueden verse afectados, como
el hígado, la médula ósea. Normalmente, las formas graves aparecen cuando existe una
segunda exposición a un serotipo diferente del dengue del de la primera exposición. De
esta manera, el sistema inmune está sensibilizado y responde de una forma más
agresiva, generando peores síntomas. Además, en estas formas graves se encuentran
concentraciones elevadas del receptor del factor de necrosis tumoral, interferón-γ, e
interleucina 2. Los factores C1q, C3, C4, C5, C8 y los pro activadores de C3 están
deprimidos, y las tasas de catabolismo de C3 son elevadas; estos factores interactúan en
la célula endotelial donde aumentan la permeabilidad vascular, a través de la vía final del
óxido nítrico, esto ocasiona disfunción endotelial, permitiendo fuga de líquidos,
electrolitos, proteínas y en algunos casos, hematíes, desde el endotelio capilar hacia el
espacio extra vascular. Esta redistribución interna del líquido, junto con el déficit causado
por el ayuno, la sed y los vómitos, originan hemoconcentración, hipovolemia, aumento del
trabajo cardiaco, hipoxia tisular, acidosis metabólica e hiponatremia.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Fase febril: por lo general los pacientes desarrollan fiebre alta de forma abrupta. La fase
febril aguda dura de 2 a 7 días; por lo general está acompañada de rubor facial, eritema
de la piel, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias y cefalea. En la primera fase
febril temprana, puede ser difícil el distinguir clínicamente el dengue de otras
enfermedades febriles que no tienen relación alguna con el dengue. Si la prueba del
torniquete resulta positiva en esta fase aumenta las probabilidades de que sea dengue.
Se pueden observar manifestaciones hemorrágicas leves, como petequias y sangrado de
mucosas (por ejemplo, nasal y de las encías). El sangrado vaginal masivo (en mujeres en
edad fértil) y el sangrado gastrointestinal pueden ocurrir en esta fase, pero no es lo
común. El hígado a menudo está aumentado de tamaño.

Fase crítica: en el momento en que ocurre la disminución de la fiebre, cuando la

temperatura cae a 37,5ºC o 38ºC o menos y permanece por debajo de este valor,
usualmente en los días 3 a 7 de la enfermedad, se puede presentar un aumento en la
permeabilidad capilar junto con mayores valores de hematocrito. Esto marca el inicio de la
fase crítica. El período de extravasación de plasma dura generalmente entre 24 y 48
horas. La leucopenia progresiva seguida de una rápida disminución del número de
plaquetas precede usualmente la extravasación de plasma. En este momento, los
pacientes que no presentan aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que
los que tienen un aumento de la permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado
de la pérdida del volumen plasmático. El choque se presenta cuando hay una perdida
crítica del volumen plasmático debida a la extravasación. Con un choque prolongado, la
hipoperfusión que se presenta resulta en deterioro orgánico progresivo, acidosis
metabólica y coagulación intravascular diseminada.

Fase de recuperación: en las siguientes 48 a 72 horas posterior a la fase crítica, tiene

lugar una reabsorción gradual de los líquidos del compartimiento extravascular. Mejora el
bienestar general, regresa el apetito, disminuyen los síntomas gastrointestinales, se
estabiliza el estado hemodinámico y se presenta diuresis. Algunos pacientes pueden tener
una erupción parecida a “islas blancas en un mar rojo.

CLASIFICACION DEL DENGUE

1. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA:

 Coincide con la fase febril del dengue.
 La convalecencia puede durar varias semanas.
 En los niños, puede haber pocos síntomas y la enfermedad puede manifestarse
como un “síndrome febril inespecífico”. Es determinante para sospechar el
diagnóstico clínico de dengue.

A este grupo pertenece:

o Personas que vivan en áreas endémicas de dengue o que viajo a ellas.

o Fiebre y dos o más manifestaciones: nauseas, vómitos, exantema, cefalea,
dolor retroocular, mialgias, artralgias, petequias y leucopenia.

2. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: cuando baja la fiebre, el paciente con

dengue puede evolucionar a la mejoría y recuperarse de la enfermedad, o
presentar deterioro clínico y manifestar signos de alarma, los cuales son el
resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y marcan el inicio de la
fase crítica.
 Dolor espontaneo o provocado de abdomen: no asociado a hepatomegalia de
aparición más o menos brusca durante la fase crítica del dengue, ni a presuntas
erosiones de la mucosa gástrica.
 Vómitos persistentes: tres o más episodios en una hora, o cinco o más en seis
horas. Impiden una adecuada hidratación oral y contribuyen a la hipovolemia. Es
considerado un signo clínico de gravedad.
 Acumulación clínica de fluidos: puede manifestarse por derrame pleural, ascitis
o derrame pericárdico y otros.
 Sangrado de mucosas: puede presentarse gingivorragias, epistaxis, metrorragia
o hipermenorrea, hematemesis, melena, enterorragia o hematuria.
 Letargia o irritabilidad: puede presentarse irritabilidad o somnolencia, lo cual
puede evolucionar tórpidamente con un puntaje en la escala de Glasgow <15.
 Hepatomegalia: el borde hepático se palma más de 2cm por debajo del margen
costal en adultos y niños mayores de 5 años.
 Aumento de hematocrito, junto con caída rápida de las plaquetas.

3. DENGUE GRAVE: se debe considerar la posibilidad de dengue grave si el

paciente es de un área de riesgo de dengue y presenta fiebre de 2 a 7 días de
evolución, y cualquiera de las siguientes características:
 Evidencia de extravasación de plasma, como:
- Hematocrito elevado o aumento progresivo del mismo.
- Derrame pleural o ascitis.
- Compromiso circulatorio o choque (taquicardia, extremidades frías y húmedas,
llenado capilar mayor de tres segundos, pulso débil o indetectable, reducción
de la presión de pulso o, en el choque tardío, presión arterial no registrable).
 Sangrado significativo.
 Nivel alterado de conciencia (letargo o agitación, coma, convulsiones).
 Compromiso gastrointestinal importante (vómito persistente, dolor abdominal
intenso o creciente, ictericia).
 Deterioro orgánico serio (insuficiencia hepática aguda, insuficiencia renal aguda,
encefalopatía o encefalitis, u otras manifestaciones inusuales, cardiomiopatía) u
otras manifestaciones inusuales.
DIAGNOSTICO

Definición de casos:

CASO SOSPECHOSO DE DENGUE: Toda persona que presenta fiebre de menos de 7

días de duración sin foco aparente.

CASO PROBABLE DE DENGUE: Todo persona que presente una enfermedad febril
aguda hasta 7 días, sin afección de vías aéreas superiores ni foco aparente; acompañado
de dos o más de los siguientes síntomas: cefalea, dolor retro ocular, mialgias, artralgias,
postración, exantema y que además que resida o haya viajado a áreas endémicas, o con
transmisión activa de dengue o con presencia de vector.

CASO PROBABLE DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA: Paciente que cumpla con
la anterior definición y además presente cualquiera de los siguientes signos de alarma:
dolor abdominal intenso y continuo, vómitos persistentes, diarrea, somnolencia y/o
irritabilidad, hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa mayor de 2 cms., disminución
de la diuresis, caída de la temperatura, hemorragias en mucosa, caída abrupta de
plaquetas (<a 100.000) asociada a hemoconcentración.

CASO PROBABLE DE DENGUE GRAVE: Cumple con cualquiera de las manifestaciones

graves de dengue que se mencionan a continuación: Extravasación severa de plasma,
que conduce a síndrome de choque por dengue, hemorragias severas y daño grave de
órganos; que además que resida o haya viajado a áreas endémicas, o con transmisión
activa de dengue o con presencia de vector.

CASO CONFIRMADO DE DENGUE: Es el caso probable de dengue con confirmación de

laboratorio y nexo epidemiológico. Confirmación por laboratorio (al menos uno de los
siguientes resultados de laboratorio):
 Seroconversión de anticuerpos IgM o IgG en muestras pareadas; los IgM se
detectan a los 3-5 días del inicio del cuadro, siendo positiva al final de la primera
semana en casi todos los casos y suelen ser indetectables a los 2-3 meses, los
IgG se detectan al final de la primera semana y son positivos durante años.
  Aislamiento viral, el cual es detectable en suero durante los primeros 5-6 días
posterior al inicio de los síntomas.
 Pruebas de Inmunohistoquímica, hacen posible detectar el antígeno viral en
tejido.
 Identificación del virus por Reacción de la Polimerasa en Cadena (PCR).

MANEJO DEL PACIENTE

- Anamnesis
- Examen físico: Prueba del torniquete: Permite evaluar la fragilidad capilar y
orienta el diagnóstico del paciente con dengue, pero no define su severidad.
Estado de hidratación y hemodinámico: pulso, tensión arterial, presión arterial
media, lágrimas, signo del pliegue. Presencia de derrames pleurales, taquipnea,
respiración de Kussmaul, dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia. Presencia del
exantema, petequias en patrón “mar rojo con islas blancas”. Manifestaciones
hemorrágicas espontáneas. Evaluación del estado neurológico: irritabilidad,
letargia, escala de Glasgow.
- Pruebas adicionales: Pruebas de funcionamiento hepático: ALT y AST pueden
estar aumentadas 10 veces de su valor normal. Tiempos de coagulación (TP y
TPT) prolongados. Glicemia, electrolitos, urea y creatinina séricos. Gases
arteriales. Rx de torax y ultrasonido.
- Laboratorio general: Leucopenia, trombocitopenia y, en muchos casos, elevación
de la aminotransferasa sérica. En la fase postfebril es donde se incrementa o se
presenta con mayor fuerza el descenso de plaquetas. El hematocrito determinado
en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente. Un descenso en
el número de leucocitos hace más probable el diagnóstico de dengue. Una
disminución rápida en el número de plaquetas (<100.000/mm3), simultánea con
un hematocrito que aumenta en relación con el basal, es sugestiva de progresión a
la fase crítica de extravasación plasmática. Hemoconcentración >20% habla a
favor de un dengue grave.
- Laboratorio específico: Pruebas virales (0-3 días): cultivo celular, RT-PCR
(qPCR), antígeno NS1. Serología (5 días y más): anticuerpos IgM/IgG-anti dengue,
anticuerpo IgG en pacientes NS1 (+), e IgM (+) (es positivo desde el 1º día de
fiebre en pacientes que ya tuvieron dengue, se hace positivo a partir del día 10 de
la fiebre en pacientes que tienen dengue por primera vez).

TRATAMIENTO
Según las manifestaciones clínicas y circunstancias se clasifica en:

 GRUPO A: Dengue sin signos de alarma y sin condición asociada. Pacientes que
pueden ser tratados en el hogar.

- Toleran la vía oral.

- Diuresis conservada, por lo menos, una vez cada seis horas.
- No tienen signos de alarma.
- No tienen ninguna condición clínica asociada, ni riesgo social.

Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les debe hacer un

hemograma, cada 24 horas, para observar la progresión de la enfermedad hasta 48 horas
después del descenso de la fiebre. Cuando baje la fiebre, se deben buscar los signos
clínicos de alarma. Se deben ingerir líquidos abundantes por vía oral (leche, jugos de
frutas naturales, con precaución en diabéticos), suero oral (sales de rehidratación oral) y
no suspender lactancia materna. Hay que tener precaución con el uso de agua sin
electrolitos, ya que puede causar trastorno hidroelectrolítico. Reposo en cama. Descenso
de la fiebre con baños e ingesta de Paracetamol. Uso de mosquitero en la fase febril. Está
contraindicada la administración de medicamentos por vía intramuscular.

 GRUPO B:
- Pacientes sin signos de alarma con condiciones asociadas: El manejo de este
grupo de pacientes debe ser hospitalario, ya que sus condiciones asociadas tales
como embarazo, infancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal,
enfermedades hemolíticas crónicas, coagulopatías y circunstancias sociales
pueden hacer más complicado su manejo.
Si el paciente tolera la vida oral, las indicaciones son las mismas que para el paciente
que está en su domicilio, controlando además las condiciones asociadas.
Si el paciente no tolere la vía oral, se indica hidratación endovenosa a 2- 3ml/kg,
controlando las condiciones coexistentes. Se debe tener un control diario de estos
pacientes, buscando la aparición de signos de alarma y proteger al paciente de las
picaduras de mosquito, mientras se encuentre febril, para evitar la transmisión viral.
- Pacientes con dengue con signos de alarma: El tratamiento de estos pacientes
debe ser siempre hospitalario y con expansión intravenosa, ya que los signos de
alarma son indicadores indirectos de la existencia de extravasación de líquidos.
Obtener hematocrito antes de expandir al paciente.
Administrar solución fisiológica al 0.9% o Ringer Lactato (no dextrosa) 5-7ml/kg/día en
una hora. Evaluar:
 Si persisten signos de alarma, repetir el procedimiento una o dos veces más.
 Si hay mejoría de los signos de alarma y baja el hematocrito, reducir goteo a 3-
5ml/kg/hora por 2-4 horas. Reevaluar:
 Si continua la mejoría clínica, reducir a 2-3ml/kg/hora por otras 2-4 horas más.
 Si continúa mejorando iniciar hidratación oral.
 Si hay un empeoramiento de los signos vitales y/o un aumento del hematocrito
manejarlo como dengue grave.
Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo pase
(hasta 48 horas después de que la fiebre desaparezca). Vigilar signos vitales y perfusión
periférica cada 1-4h, temperatura, balance hídrico, gasto urinario (1mL/Kg/h), hematología
cada 4h.

 GRUPO C: Estos pacientes presentan importante fuga de plasma con shock

hipovolémico, acumulación de líquidos, falla respiratoria, sangrado severo y daño
orgánico importante.
Shock compensado: Presión arterial sistólica estable pero con signos de perfusión
reducida
 Iniciar con solución isotónica de cristaloides IV 5-10ml/kg/hora infundir en una
hora. Evaluar:
 Si el paciente mejora, disminuir a 5-7ml/kg/hora por 1-2horas.
 Posteriormente 3-5ml/kg/hora por 2-4horas.
 Luego a 2-3 ml/kg/hora por 2-4 horas y continuar reduciendo de acuerdo al estado
hemodinámico del paciente.
 Si los signos vitales están aún inestables (el shock persiste), controlar el
hematocrito después del primer bolo.
  Si el hematocrito aumenta o está aún alto (>50%), repetir un segundo bolo de
solución cristaloide a 10-20 ml/kg/hora por 1 hora.
 Después del segundo bolo, si hay mejoría, entonces reducir la infusión a 7-10
ml/kg/hora por 1-2 hora, y luego continuar la reducción según el estado clínico.
 Si el hematocrito disminuye esto indica sangrado y la necesidad de transfundir.
Concentrado globular 5-10ml/kg o sangre fresca total 10-20ml/kg.
Shock con hipotensión: Estos pacientes deben ser internados en UCI
 Iniciar con cristaloides o coloides a 20ml/kg IV en 15-30 minutos. Evaluar:
 Si el paciente mejora administrar cristaloides y coloides a 10ml/kg por 1 hora.
Si sigue la mejoría después de la hora, continuar reduciendo el aporte como el
dengue con signos de alarma.
 Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy
elevado (>50%), administrar solución de coloide a 10-20 ml/kg/hora en 1 hora.
 Después de la dosis, reducir la infusión a 7-10 ml/kg/hora por 1-2 horas, luego
volver a la solución de cristaloides y reducir la velocidad de infusión cuando la
condición del paciente mejore.
 Si el hematocrito disminuye <40% en niños esto indica sangrado y debe
iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible.

CRITERIOS DE EGRESO: deben estar presentes todos los siguientes:

- Afebril por 24-48 horas.

- Mejoría del estado clínico.
- Tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de
leucocitos)
- Hemodinamicamente estable sin fluidos intravenosos

INMUNIZACION

Entre finales de 2015 y principios de 2016 se aprobó en varios países el uso de la primera
vacuna contra el dengue —Dengvaxia (CYD-TDV), de Sanofi Pasteur— en personas de 9
a 45 años residentes en zonas endémicas.

La OMS recomienda que los países consideren la posibilidad de introducir la vacuna

CYD-TDV contra el dengue solo en entornos geográficos (nacionales o subnacionales) en
los que los datos epidemiológicos indiquen que hay una gran carga de enfermedad.

PREVENCION

La prevención del dengue en la actualidad está basada en programas de control de salud

pública y de la comunidad para eliminar y destruir los lugares de procreación del
mosquito.
1. Mantenga bien tapado los recipientes de almacenamiento de agua.
2. Elimine recipientes que puedan acumular agua estancada que no tenga ninguna
utilidad.
3. Mantener limpios canales y techos
4. En zonas endémicas y boscosas, usar camisas manga larga, repelentes de
insectos y toldillos.
5. Aplicar programas de fumigación a las comunidades de forma periódica.
 BIBLIOGRAFIA

1) OMS. Información General: Dengue 2016. Disponible en:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs117/es/
2) Salud MPPS. Semana Epidemiologica #38. BoletinEpidemiologico [Internet]. 2014;
LXIII
3) Bacallao, G. Dengue: Revisión bibliográfica. Hospital Provincial Universitario
«Arnaldo Milián Castro». Cuba. 2013.
4) El Dengue. Dr Ramon Rosales Duno. Disponible en:
http://biosalud.saber.ula.ve/db/ssalud/edocs/articulos/Dengue.pdf
5) Enfermedades Infecciosas “Dengue”. Diagnostico de Dengue. Guía para el equipo
de salud. 3era ed. Argentina. Ministerio de Salud. 2013
6) Mandell Gerard L., Bennett John E., Raphael. D. Enfermedades Infecciosas. 7ma
ed. España. Elsevier. 2012.
7) Jaenisch T, Wills B. Resultado del estudio DENCO. TDR/WHO. Reunión de
Expertos en la clasificación y manejos de casos de dengue. Implicaciones del
estudio DENCO. WHO, Ginebra, septiembre 30 de octubre 2008