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PROPRIETÁRIO:__________________________________________________________________________
CPF:_____________________________________RG:___________________________________________
ENDEREÇO:_____________________________________________________________________________
BAIRRO:_________________________CEP:__________________________FONE:____________________
E-mail:_________________________________________________________________________________
ANAMNESE
Queixa principal, discurso e periodicidade:________________________________________
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Antecedentes mórbidos/Imunoprofilaxia:_________________________________________
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SISTEMA DIGESTÓRIO
Frequência da alimentação:_______________________________________________
Frequência e aspecto da defecação:________________________________________
Ocorrência de êmese:______________________Aspecto/coloração/frequência:____
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Vermifugação:_______________Presença de endoparasitas nas fezes:____________
Depravação de apetite:_________________________________________________
SISTEMA RESPIRATÓRIO
_____________________________________Quanto tempo:______________________
SISTEMA CARDIOVASCULAR
SISTEMA GENITOURINÁRIO
Fêmeas:
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Macho:
SISTEMA NERVOSO
Convulsão, tremores musculares e alteração de comportamento:________________
Frequência/horários:____________________Quanto tempo:____________________
Dificuldade locomotora (ataxia, pareseia, andar em círculos, claudicação...)
Frequência/horários:____________________Quanto tempo:____________________
Dor a palpação:______________________________________________________
MANEJO
OBSERVAÇÕES EXTRAS
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Assinatura:_____________________________________
EXAME FÍSICO
Linfonodos:________________________________________________________________
Mucosas: Ocular________________Jugal:________________Gengival:_______________
Palatina____________________Vaginal/Peniana:________________________
Avaliação cefálica/cervical:_______________________________________________
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Avaliação torácica:____________________________________________________
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Avaliação abdominal:____________________________________________________
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Membros e coluna:_____________________________________________________
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Avaliação neurológica:___________________________________________________
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Outros:_______________________________________________________________
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EXAMES COMPLEMENTARES:
SUSPEITA DIAGNÓSTICA:_________________________________________________
PROGNÓSTICO Bom ( ) Reservado ( ) Mau ( )
DOENÇAS ASSOCIADAS:__________________________________________________