ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR (BBL) DI RUANG

NEONATI RSUD DR SAM RATULANGI TONDANO

Disusun oleh:

VINNY TANGKA
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI Ny.A

DI RUANG NEONATI RSUD DR SAM RATULANGI TONDANO

I. PENGKAJIAN
Tanggal, jam : 27 Oktober 2015 pukul 14.30 WIB
Nama ayah : Tn.A
Nama ibu : Ny.A
Alamat : Langowan

A. Riwayat Kelahiran Lalu

Keadaan
Jenis Jenis Lahir Umur BB bayi
No. Tempat anak saat
persalinan kelamin hidup/mati (th) lahir
ini
1. Normal Rumah Sakit ♂ Hidup 2,5th 3000gr Sehat

B. Status Gravida Ibu

Paritas : G2P1A0
Usia kehamilan : 39 minggu
Presentasi bayi : Hasil pemeriksaan leopold I - leopold IV menunjukkan
bagian terendah janin adalah kepala, TFU 31cm, posisi
punggung janin di sebelah kiri, sedangkan ekstrimitas di
sebelah kanan, janin I intrauterin dengan presentasi
kepala sudah masuk ke PAP dan divergen. Hasil
pemeriksaan lainnya menunjukkan DJJ (+) 12-12-12, HIS
4-5x dalam 10 menit, intensitas kuat dan lamanya > 40
detik .
Pemeriksaan antenatal : Klien secara teratur memeriksakan kandungannya, klien
memeriksakan kehamilannya ke Rumah Sakit dengan
dokter spesialis sebanyak 2x, dan di bidan sebanyak 10x.
Klien mengatakan sudah pernah imunisasi TT.

C. Riwayat Persalinan
1. BB/TB ibu :
2. Tempat bersalin : Ruang bersalin
3. Keadaan ibu : Baik
4. Tanda-tanda vital :
a. TD : 140/90 mmHg
 b. Nadi : 82 x/menit
c. RR : 18 x/menit
d. Suhu : 37oC
5. Proses Persalinan
a. Kala I : 1 jam 10 menit
b. Kala II : 5 menit
c. Kala III : 15 menit
d. Kala IV : 2 jam
e. Komplikasi persalinan Ibu dengan Preeklampsia Ringan
f. Kondisi ketuban jernih, tidak ada darah, tidak ada mekonium

D. Keadaan Bayi Saat Lahir

1. Lahir tanggal : 27 Oktober 2017
2. Jenis kelamin : perempuan
3. Kelahiran : tunggal
4. Apgar Score : 9-10-10
Tanda 0 1 2 1 menit 5 menit 10
menit
Frekuensi Tidak ada < 100 > 100 2 2 2
jantung
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis 2 2 2
kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan 2 2 2
fleksi sedikit aktif
Refleks Tidak Gerakan Reaksi 2 2 2
bereaksi sedikit melawan
Warna kulit Biru/pucat Tubuh Kemerahan 1 2 2
kemerahan,
tangan dan
kaki biru
Total 9 10 10

a. Penilaian menit ke-1

Penilaian menit pertama setelah bayi dilahirkan dengan APGAR score 9,
dimana frekuensi jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus
otot bayi yaitu gerakan ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif,
dan warna kulit kemerahan sedangkan tangan dan kaki biru.
b. Penilaian menit ke-5
Penilaian menit kelima dengan APGAR score 10, dimana frekuensi
jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus otot bayi yaitu
gerakan ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit
kemerahan.
c. Penilaian menit ke-5
 Penilaian menit kesepuluh dengan APGAR score 10, dimana frekuensi
jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus otot bayi yaitu
gerakan ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit
kemerahan.
d. Tindakan resusitasi
Tidak ada tindakan resusitasi, hanya dilakukan penghisapan lendir
menggunakan suction.
e. Plasenta
Berat : ± 500 gr
Ukuran : 20 x 20 x 2 cm3
Kelainan : Tidak ada
f. Tali pusat
Panjang : ± 50 cm
Jumlah pembuluh darah 1 vena dan 2 arteri, tidak ada kelainan.
E. Pengkajian Fisik

Umur : 0 hari
Jam : 14.10 WIB
Jenis kelamin : Perempuan
1. Pengukuran Antropometri
Beran badan : 3500 gram
Panjang badan : 52 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar lengan atas : 11 cm
Lingkar perut : 31 cm
2. Penampilan Kulit
a. Turgor kulit baik elastis
b. Kulit tebal, vena tidak terlihat
c. Lanugo terlihat di punggung, bahu, dan lengan atas
d. Tidak tampak tanda lahir pada kulit bayi Ny.A
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Tidak ada cephal hematom, tidak ada caput succedaneum, ubun-ubun
kecil, sutura tidak melebar, rambut hitam dan lurus.
b. Mata
Mata simetris antara kanan dan kiri, tidak cekung, tidak ada perdarahan
mata.
c. Telinga
Telinga berjumlah 2, simetris antar kanan dan kiri, terdapat lubang
telinga, tidak ada keluaran sekret dari telinga. Hasil pemeriksaan OAE
tidak ada gangguan pendengaran.
d. Mulut
Tidak ada sianosis, mukosa bibir kering, bentuk simetris, bibir berwarna
kemerahan, palatum durum dan palatum mole dalam kondisi normal,
uvula posisi di tengah, gusi kokoh, gigi belum tumbuh, reflek menghisap
lemah, pergerakan lidah normal.
e. Hidung
Bentuk simetris, lubang hidung 2 buah dipisahkan oleh septum hidung,
tidak ada sekret, tidak terdapat pernapasan cuping hidung.
f. Leher
Bentuk simetris, pergerakan normal, terdapat pergerakan leher, kepala
bayi dapat ditekuk ke depan, dapat menoleh ke kanan/ kiri. Tidak
terdapat pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid, tidak terdapat
kaku kuduk.
g. Dada
1) Paru-paru
Pengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada retraksi
dinding dada, bayi bernapas tenang dan irregular, bunyi paru
vesikuler, tidak ada suara tambahan, bayi bernafas spontan dan tidak
ada penggunaan bantuan O2, RR 44 kali/menit.
2) Jantung
Bunyi jantung I dan II normal, tidak ada suara tambahan, nadi 144
kali/menit.
h. Abdomen
Tali pusat masih ada dalam kondisi basah, tidak ada pus, panjang ± 3 cm,
perut datar, tidak ada benjolan, terdapat bising usus, turgor kulit baik
elastis, perut datar, bising usus (+).
i. Punggung
Tidak ada kelainan fleksibilitas tulang punggung, terdapat lanugo
didaerah punggung.
j. Genetalia
Perempuan, terdapat anus, tidak ada kelainan
k. Ekstremitas
Posisi kedua tangan dan kaki simetris, masing-masing jari tangan dan
kaki berjumlah 5, kedua kaki dan tangan dapat digerakkan tanpa
kelainan, terdapat garis tangan dan kaki, warna kulit kemerahan, akral
teraba dingin, pergerakan aktif, suhu tubuh 35,8oC

l. Nutrisi
 Bayi Ny.A pada hari ke-0 bisa menghisap air susu ibu, ASI keluar
banyak.
m. Eliminasi
BAK pertama : tanggal 27 Oktober 2017 Jam 23.00 WIB
BAB pertama : tanggal 28 Oktober 2017 Jam 04.00 WIB
n. Status neurologi
1) Postur istirahat
Postur tubuh bayi saat keadaan istirahat ekstremitas bawah dan
ekstremitas atasnya dalam keadaan fleksi dan terdapat tahanan saat
diregangkan.
2) Fleksi pergelangan tangan dan kaki
Saat pergelangan tangan diplantarfleksikan, telapak tangan tidak
sampai menyentuh lengan bawah dan membentuk sudut sekitar 300.
Sedangkan pergelangan kaki jika didorsofleksikan maka antara
tungkai bawah dan punggung kaki membentuk sudut 0.
3) Tanda scraf
Saat tangan ditarik melewati tubuh ke arah yang berlawanan, siku
bayi tidak melewati garis tengah tubuh tetapi pada garis putting
ipsilateral.
4) Tumit ke telinga
Jika tumit ditarik ke arah telinga tanpa ada paksaan, tumit tidak akan
mencapai telinga tetapi sampai pada daerah umbilicus bayi.
5) Sudut popliteal
Sudut yang terbentuk antara paha dan betis di daerah popliteal adalah
 900.
6) Arm Recoil
Saat tangan bayi difleksikan sejauh mungkin kemudian dilepaskan,
lengan bayi kembali ke fleksi penuh.

7) Posisi ventral
 Jika bayi diposisikan tengkurap dengan disangga pada dada dan
abdomen, kepala bayi tetap dalam keadaan fleksi, punggung agak
membungkuk, tetapi fleksi pada kaki dan tangan.
8) Refleks
a) Reflek rooting dan sucking : ada
b) Reflek menggenggam : ada
c) Reflek moro : ada
d) Reflek stepping : ada
e) Reflek proteksi : ada
f) Reflek batuk, bersin, berkedip, dan menguap: ada
g) Reflek babinski : ada

F. Interaksi Orang Tua-Anak

No. Kegiatan Ayah Ibu
Ya Tidak Ya Tidak
1. Kontak mata √ - √ -
2. Tersenyum √ - √ -
3. Mengecilkan suara √ - √ -
4. Belaian √ - √ -
5. Melihat dengan rileks dan penuh √ - √ -
perhatian
6. Rutin mengunjungi bayi √ - √ -
7. Upaya pemberian ASI ekslusif - - √ -

G. Terapi
27 Oktober 2017 pukul 14.10 WIB
1. Injeksi vitamin K infant 1mg/IM (Jam 14.15 WIB)
2. Imunisasi Hb O 0,5 cc/IM
II. ANALISA DATA
Nama klien : Bayi Ny.A No. CM : C556980
Usia : 0 hari Ruang : VK
Diagnosa medis : Bayi baru lahir Tanggal : 27 Oktober 2017

No. Tanggal/Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan Ttd

1. 27 Oktober 2017 DS : - Resiko infeksi berhubungan dengan

14.15 WIB DO : peningkatan paparan lingkungan, adanya
a. Terdapat luka pada pemotongan tali pusat pemotongan tali pusat, sistem imunitas
b. Tali pusat masih ada dalam kondisi basah, tidak bayi belum adekuat (00004)
ada pus, terbalut kassa, panjang ± 3 cm

2. 27 Oktober 2017 DS : - Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh

14.15 WIB DO : berhubungan dengan proses adaptasi bayi
a. Bayi Ny.A tampak menggigil, suhu 35,8oC pada lingkungan di extrauteri (00005)
b. APGAR Score pada menit pertama didapatkan
bahwa APGAR score 9, dimana frekuensi
jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat,
tonus otot bayi yaitu gerakan ekstremitas aktif,
gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit
kemerahan sedangkan tangan dan kaki biru.
c. Mukosa bibir kering
d. Pengukuran Antropometri
Beran badan : 3500 gram
Panjang badan : 52 cm
Lingkar kepala : 32 cm
Lingkar dada : 31 cm
Lingkar lengan atas : 11 cm
Lingkar perut : 31 cm
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan lingkungan, adanya pemotongan tali pusat, sistem imunitas bayi belum
adekuat (00004)
2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan proses adaptasi bayi pada lingkungan di extrauteri (00005)

IV. ANALISA DATA

Nama klien : Bayi Ny.A No. CM : C556980
Usia : 0 hari Ruang : VK
Diagnosa medis : Bayi baru lahir Tanggal : 27 Oktober 2017

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Ttd

1 Resiko infeksi berhubungan dengan
peningkatan paparan lingkungan,
adanya pemotongan tali pusat, sistem
imunitas bayi belum adekuat (00004)
2. Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
berhubungan dengan proses adaptasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Newborn Care (6880)
3x24 jam tidak terjadi infeksi pada klien dengan 1. Monitor tanda-tanda vital
kriteria hasil: 2. Berikan bayi selimut untuk
Immune Status (0702) : menjaga suhu bayi tetap hangat
a. RR : 40-60X/menit 3. Jaga tali pusat agar tetap kering,
b. Irama napas teratur keringkan bila basah
c. Suhu 36-37˚ C 4. Cuci tangan sebelum memegang
d. Integritas kulit baik bayi dan ajarkan teknik pencucian
e. Integritas mukosa baik tangan yang tepat sebelum
f. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi memegang bayi kepada orangtua
(kemerahan, demam, bengkak, adanya pus) 5. Rawat tali pusat
g. Balutan tali pusat teraba kering 6. Kaji kondisi tali pusat
7. Mengobservasi adanya tanda-tanda
infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Temperature Regulation: 3900
3 x 24 jam diharapkan terhindar dari 1. Pantau suhu tubuh bayi dan warna
bayi pada lingkungan di extrauteri
(00005)
ketidakseimbangan suhu tubuh, dengan kriteria kulit bayi setiap 2 jam bila
hasil: diperlukan pengawasan.
Termoregulasi Neonatus (0801) : 2. Ajarkan keluarga untuk menjaga
a. Suhu axila 36-37˚ C suhu tubuh bayi agar tetap hangat
b. RR : 40-60 X/menit (misalnya: memberikan selimut
c. HR 120-160 X/menit pada bayi, membedong, ibu
d. Warna kulit merah muda memeluk bayi)
e. Tidak ada distress respirasi 3. Pantau bayi akan adanya tanda-
f. Hidrasi adekuat tanda hipotermia (kulit teraba
g. Tidak menggigil dingin, penurunan suhu tubuh,
h. Bayi tidak gelisah akral dingin, sianosis/pucat).
i. Bayi tidak letargi Newborn Care: 6880
1. Berikan bayi selimut untuk
menjaga suhu bayi tetap hangat
2. Mandikan bayi dengan
menggunakan air hangat dengan
waktu yang cepat
3. Mandikan bayi saat suhu badan
bayi sudah mulai stabil (lebih dari
8 jam)
Environmental Management: 6480
1. Kondisikan lingkungan sekitar
bayi hangat/tempatkan bayi pada
lingkungan yang hangat.
2. Batasi jumlah pengunjung pasien
V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal, Jam No.DX Implementasi dan Respon Paraf

27 Oktober 2017 1 Mencuci tangan sebelum memegang bayi

14.30 WIB S:-
O : Telah dilakukan tindakan cuci tangan sebelum melakukan tindakan pada bayi

1 Membersihkan bayi dan merawat tali pusat

S:-
O : Telah dilakukan perawatan tali pusat. Tampak menggunakan umbilical cord clam untuk mengeklem tali
pusat bayi Ny.A. atali pusat tampak masih basah,warna kekuningan, tidak terdapat pus dan tidak bau, tidak
terdapat kemerahan. Telah dilakukan tindakan membersihkan bayi dengan kain.

1 Memantau bayi terhadap tanda-tanda infeksi

S:-
O : Tidak ada febris, tidak ada bengkak atau kemerahan.

2 Memantau bayi terhadap tanda-tanda hipotermi

S:-
O : Bayi Ny.A tampak menggigil, suhu tubuh 35,8oC, tampak warna kulit kemerahan, ekstrimitas pucat, akral
teraba dingin.

2 Memberikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi tetap hangat

S:
O : Telah dilakukan pembedongan pada bayi Ny.A.

2 Mengkondisikan lingkungan sekitar bayi agar bayi tetap hangat

S:-
O : Tampak bayi diletakkan pada incubator untuk menjaga kehangatan bayi.
28 Oktober 2017 2 Memantau bayi terhadap tanda-tanda hipotermi
14.30 WIB S:-
O : Akral hangat, suhu tubuh 360C, tidak ada sianosis, mukosa bibir lembab

2 Memberikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi tetap hangat

S : Ibu bayi mengatakan akan memberikan selimut jika bayi kedinginan
O : Bayi tampak memakai bedong untuk mempertahankan suhu tubuh

2 Mengkondisikan lingkungan sekitar bayi hangat dengan menempatkan bayi pada lingkungan yang hangat
S : Ibu bayi mengatakan akan menjaga kehangatan bayi dengan memeluk bayi
O : Tampak bayi dibedong, tampak bayi berada disamping dan dipeluk oleh ibu

2 Membatasi jumlah pengunjung pasien

S : Keluarga dan pengunjung bersedia bergantian menengok
O : Pengunjung tampak bergantian menengok

1 Memandikan bayi
S:-
O : Telah dilakukan memandikan bayi Ny.A dengan air hangat, bayi menggigil saat dimandikan, bayi menangis
saat dimandikan

2 Melakukan perawatan bayi untuk menjaga suhu badan bayi tetap hangat
S:-
O : Bayi telah dimandikan, bayi tampak bersih. Telah diberikan minyak telon pada tubuh bayi. tampak bayi
dibedong setelan dimandikan.

1 Memantau tali pusat dan area kulit pada dasar tali pusat terhadap adanya kemerahan, pus atau bau
S:-
O : Tali pusat masih basah, warna kekuningan sepanjang ± 3cm, tidak terdapat pus dan tidak bau, tidak terdapat
kemerahan/bengkak di area tali pusat

VI. EVALUASI
 Tanggal, Jam No.DX Evaluasi Paraf

27 Oktober 2017 1 S:
20.00 WIB Ibu klien mengatakan akan melakukan cuci tangan sebelum melakuan tindakan kepada bayi untuk mengurangi
resiko infeksi
O:
1. Terdapat luka pemotongan tali pusat, pemotongan tali pusat sepanjang ±3 cm
2. Tali pusat masih basah
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kemerahan, dolor, demam, pengeluaran pus)
4. Tali pusat tidak terbungkus kassa
A:
Masalah teratasi
P:
Monitor tanda-tanda infeksi, kaji dan lakukan perawatan pada tali pusat

2 S:
Ibu klien mengatakan bayi terkadang masih menggigil
Ibu klien mengatakan jika bayi menggigil akan dipeluk dan dibedong ulang
O:
1. Tanda-tanda vital: nadi 144 kali/menit, suhu 36,70C, RR 47 kali/menit.
2. Warna kulit kemerahan, akral bayi hangat dan tidak ada sianosis
3. Bayi dibedong dan terselimuti selimut hangat, bayi berada di sebelah ibu.
4. Pakaian dan bedong bayi kering, bayi tidur dengan nyaman.
A:
Masalah teratasi, ditandai dengan tidak terjadi hipotermi atau hipertermia pada klien.
P:
Observasi bayi terhadap tanda-tanda hipotermi, bedong bayi agar tetap hangat
28 Oktober 2017 1 S:
20.00 WIB Ibu klien mengatakan akan melakukan cuci tangan sebelum melakuan tindakan kepada bayi untuk mengurangi
resiko infeksi
O:
1. Terdapat luka pemotongan tali pusat, pemotongan tali pusat sepanjang ±3 cm
2. Tali pusat masih basah
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (kemerahan, dolor, demam, pengeluaran pus)
4. Tali pusat tidak terbungkus kassa
A:
Masalah teratasi
P:
Monitor tanda-tanda infeksi, kaji dan lakukan perawatan pada tali pusat
ACC rencana pulang besok pagi 29 Oktober 2015

2 S:
Ibu klien mengatakan bayi terkadang masih menggigil
Ibu klien mengatakan jika bayi menggigil akan dipeluk dan dibedong ulang
O:
1. Tanda-tanda vital: nadi 142 kali/menit, suhu 360C, RR 44 kali/menit.
2. Warna kulit kemerahan, akral bayi hangat dan tidak ada sianosis.
3. Kulit elastic, mukosa bibir lembab
4. Bayi dibedong dan terselimuti selimut hangat, bayi berada di sebelah ibu.
5. Pakaian dan bedong bayi kering, bayi tidur dengan nyaman.
A:
Masalah teratasi, ditandai dengan tidak terjadi hipotermi atau hipertermia pada klien.
P:
Observasi bayi terhadap tanda-tanda hipotermi, bedong bayi agar tetap hangat
ACC rencana pulang besok pagi 29 Oktober 2015