UDC 615.

38 Medicina danas 2009;8(4-6):176-190

ANESTEZIJA I INTENZIVNA TERAPIJA BIBLID 1451-124X:(2009);8(4-6):176-190
PREGLEDNI NAUČNI RAD
NADOKNADA VOLUMENA KRVNIM DERIVATIMA

BLOOD PRODUCTS AS VOLUME REPLACEMENT

Lukić-Šarkanović M.1, Gvozdenović Lj.1, Kolak R.1, Jovanović G.1, Nestorov N.1 , Savić D.2
1
Klinika za anesteziologiju i intenzivnu terapiju, Klinički centar Vojvodine, Novi Sad
2
Klinika za ortopediju i traumatologiju, Klinički centar Vojvodine, Novi Sad

SAŽETAK

Sažetak: Upotreba derivata krvi kod hirurških bolesnika mora biti racionalna i efikasna što podrazumeva
primenu pravih komponenti krvi, u pravo vreme i na pravi način. Ovaj rad opisuje osnovne vrste krvnih
derivata, smernice za njihovu upotrebu i komplikacije nadoknade volumena krvnim derivatima kod hirurških
i kritično obolelih pacijenata. U radu su opisane transfuzijepune krvi i eritrocita, plazme, trombocita i
granulocita. Ovaj rad takođe opisuje komplikacije transfuzije krvnih derivata i daje smernice za prevenciju i
lečenje. Multidisciplinarni pristup sprečavanju smrtnog ishoda izazvanog masivnim gubitkom krvi zahteva
blisku saradnju hirurga, anesteziologa, hematologa i transfuziologa. Cilj je da se obezbedi bezbedna
hemostaza, uspostavljanje cirkulišućeg volumena i efikasna nadoknada krvnih komponenti.
Ključne reči: Nadoknada volumena, krv, krvni derivati, transfuzija

SUMMARY

Summary: Transfusion of blood and blood products in surgical critically ill patients should be optimal and
efficient which mean use of adequate blood components at adequate time and adequate way. This paper
ilustrate basic types of blood products, guidellines for their use and complications of volumen replacement
by blood and blood products. Transfusion of full blood, erythrocytes, plasma, platellets and granulocytes are
described. This paper also describes complications of transfusion of blood and blood products and
guidellines for prevention and management. Multidiscinary approuch of death prevenition caused by massive
blood loss demand cooperation of surgeon, anaesthesiologyst, haemathologyst and transfusiologyst. The aim
is to secure hemostasis, volume restoration and efficient blood replacment.
Key words: Volume replacement, blood, blood products, transfusion

UVOD ukupno 6 pacijenata.Međutim, posle smrti koja je

Transfuzija krvi je u svom razvoju prošla
kroz tri perioda. Najstariji period počinje od
Egipćana i 3000 god. pre naše ere pa sve do otkrića
krvotoka od strane Harvey-a 1628 god.Ovaj period
se karakteriše idejom o upotrebi krvi zdravih ljudi
za lečenje raznih oboljenja.Tek su otkrićem
krvotoka stvoreni anatomski uslovi za transfuziju
krvi.
Prvu transfuziju krvi sa životinje na životinju
izveo je Folli 1654 god. u Italiji. 1667 god., Jean-
Baptiste Denis i hirurg Emmerez transfundovali su
250 ml krvi jagnjeta 15-to godišnjem dečaku kod
koga su ranije groznice lečene puštanjem krvi.Kod
pacijenta je došlo do očiglednog poboljšanja a
uspešna transfuzija krvi životinja je urađena kod
nastupila kod sledećeg pacijenta, Denis je krivično
optužen.
1668 god. Vrhovni Sud Francuske
zabranjuje transfuzije krvi kod ljudi, osim na
Medicinskom Fakultetu u Parizu. Prvu transfuziju
krvi od čoveka čoveku izveo je Blundell 1819
god.Nadoknada humanom krvi je prihvaćena u
drugoj polovini 19.veka. 1875 god. je u literaturi
objavljeno 347 izvedenih homotransfuzija i 129
heterotransfuzija (Petrovski).
Treći period koji traje i danas započinje 1900
god., kada je Landsteiner uveo koncept krvnih
grupa, pri čemu je identifikovao 3 krvne grupe A,
B i O.Nešto kasnije Jansky (1907) i Moss (1910)
opisuju i četvrtu grupu.Hustin je 1914 god. otkrio

176
UDC 615.38
metod sprečavanja zgrušavanja krvi izvan krvnih
sudova upotrebivši kao stabilizator natrijum-citrat.
1939 god., Levine i Stetson su prepoznali i
opisali Rh krvno-grupni sistem.Ovaj naziv je dat
zbog toga što je ispitivanjem utvrđeno da se
eritrociti osobe koji sadrže Rh antigen aglutinišu sa
serumom zeca koji je senzibilisan eritrocitima
majmuna koji se naziva Maccacus rhesus.
KRV I KRVNI DERIVATI
Uvođenje rastvora antikoagulansa i njihov ABO genotip.
konzervanasa, kao što su citratna kiselina-
dekstroza (ACD tj.acid-citrate-dextrose), citrat-
fosfat-dekstroza (CPD tj.citrate-phosphate-
dextrose) i citrat-fosfat-dvostruka dekstroza-adenin
(CP2D-A) je povećalo životni vek skladištene krvi
i njenih derivata do 6 nedelja, što je podstaklo sve
više tzv.komponentnu terapiju.
Najnoviji napredak predstavlja razvoj
susptituenata hemoglobina radi povećanja
kapaciteta prenosa kiseonika.
Procenjuje se da ćelijska membrana humanih
eritrocita sadrži najmanje 300 različitih antigenih
faktora.Poznato je najmanje 20 posebnih krvno-
grupnih antigenih sistema, čije je ispoljavanje pod
genetskom kontrolom različitih hromozomskih
lokusa.
Samo su ABO i Rh krvno-grupni sistemi
značajni za većinu transfuzija.Pojedinci često
proizvode antitela (aloantitela) na alele koje ne
poseduje svaki sistem a takva antitela su
odgovorna za većinu ozbiljnih reakcija na
transfuziju.Antitela mogu nastati „prirodno“ ili kao
posledica senzibilizacije tokom prethodne
transfuzije ili trudnoće.
Pojednostavljeno rečeno, hromozomski
lokus za ovaj sistem produkuje 3 alela: A, B i
O.Svaki je predstavljen enzimom koji modifikuje
glikoprotein na površini ćelije, stvarajući različite
antigene (pri tome O enzim je funkcionalno „nem“
a postoje 2 varijante enzima A: A₁ i A₂). Prema
tome postoje sledeće grupe ovog sistema: A₁, A₂,
B, A₁B, A₂B i O.
U prvoj godini života skoro ni jedna
individua nema „prirodno“ stvorena antitela protiv
A i B antigena (uglavnom su IgM). Prema tome
krvna grupa A ima A₁ ili A₂ antigen i anti-B
antitela, krvna grupa B ima B antigen i anti-A
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
antitela, krvna grupa AB ima AB ili AB antigen a
nema antitela (u starijoj literaturi tzv.opšti
primalac), dok krvna grupa O nema antigen a ima
anti-A i anti-B antitela (u starijoj literaturi tzv.opšti
davalac).
H antigen je funkcionalno povezan sa ABO
krvno-grupnim sistemom, ali ga produkuje različiti
hromozomski lokus. Odsustvo H antigena (hh
genotip, takođe se zove Bombay fenotip) sprečava
ispoljavanje A ili B gena.Ove veoma retke osobe
će imati i anti-A i anti-B antitela, bez obzira na
Genetika Rh sistema je komplikovana,
moguće da zahvata 3 hromozomska lokusa sa
ukupno 6 alela (C,c,D,d,E,e). Zbog jednostavnosti,
razmatra se samo prisustvo ili odsustvo najčešćeg i
najimunogenijeg alela a to je D antigen.Osobe koje
nemaju ovaj alel se označavaju kao Rh negativne i
obično razvijaju antitela protiv D antigena samo
nakon jednog izlaganja, preko prethodne
transfuzije Rh pozitivne grupe ili nakon trudnoće
(Rh pozitivna majka sa Rh negativnim detetom).
Ovde spadaju MNS, P, Lewis, Kidd, Kell,
Duffy, Lutheran, Xg, Sid, Cartright,YK, Ii i Chido
Rodgers antigeni.Nasreću, osim nekih izuzetaka,
aloantitela protiv ovih sistema retko izazivaju
ozbiljne hemolitičke reakcije.
Testovi kompatibilnosti imaju ulogu da
preduprede i izbegnu reakciju antitelo-antigen, kao
rezultat transfuzije eritrocita.Davalac i primalac se
tipiziraju i porveravaju na prisustvo neprijateljskih
antitela. Najteže reakcije kod transfuzija su
izazvane ABO inkompatibilnošću.Prirodno stečena
antitela mogu reagovati protiv transfundovanih
(stranih) antigena, aktivirati komplement i dovesti
do intravaskularne hemolize.Pacijentovi eritrociti
se testiraju serumom u kojem su poznata antitela
protiv A ili protiv B antigena, da bi se odredila
krvna grupa.Pošto postoji opšta prevalenca
prirodnih ABO antitela, potvrđivanje krvne grupe
se vrši testiranjem pacijentovog seruma protiv
eritrocita sa poznatim tipom antigena.
Eritrociti pacijenta se takkođe testiraju na
anti-D antitela radi određivanja Rh faktora.Ako je
osoba Rh negativna, prisustvo anti-D antitela se
proverava mešanjem njenog seruma sa Rh
pozitivnim eritrocitima.Verovatnoća razvoja anti-D
antitela nakon jednog izlaganja je 50-70%.
177
UDC 615.38
Crossmatch imitira transfuziju, ćelije
davaoca se mešaju sa serumom primaoca.Ima 3
uloge:
1.da potvrdi ABO krvnu grupu i Rh faktor (za
manje od 5 minuta)
2.da otkrije antitela na druge krvno-grupne sisteme
3.da otkrije antitela u niskom titru ili ona antitela
koja ne aglutiniraju lako
Svrha ovog testa je detekcija u serumu
prisustva antitela koja su najčešće povezana sa ne-
ABO hemolitičkim reakcijama.Test (poznat i kao
indirektni Coombs-ov test) zahteva 45 minuta i
podrazumeva mešanje pacijentovog seruma sa
eritrocitima poznatog antigenog sastava.Ako su
specifična antitela prisustna, ona će prekriti
membranu eritrocita a nakon toga dodana anti-
globulinska antitela dovode do aglutinacije
eritrocita.Ovaj test se rutinski radi na svakoj
donorskoj krvi a može se raditi za potencijalnog
primaoca umesto crossmatching-a.
Incidenca teških hemolitičkih reakcija posle
transfuzije ABO i Rh kompatibilne krvi sa
negativnim screen-om a bez crossmatch-a je manja
od 1%
Crossmatching, međutim, obezbeđuje
optimalnu sigurnost i otkriva prisustvo manje
čestih antitela koja se obično ne testiraju screen-
om antitela.Crossmatch se danas izvodi samo za
elektivne hirurške procedure, gde je verovatnoća
transfuzije velika.Zbog potrebnog vremena (45
min.), ako su dokumentovane prethodne procedure
određivanja krvne grupe i sreen-a antitela, onda
neki centri rade kompjuterski crossmathcing,
odnosno ne radi se stvarni crossmatch.
Kada pacijent krvari, pre transfuzije se radi
crossmatch, screen antitela ili čak i krvna
grupa.Ako je krvna grupa pacijenta poznatam
skraćeni corssmatch, koji zahteva manje od 5
minuta, će potvrditi ABO kompatibilnost.Ako
krvna grupa primaoca nije poznata sa sigurnošću a
transfuzija mora započeti pre njenog određivanja,
može se upotrebiti O Rh negativna krvna grupa.
U slučaju hitnih potreba za transfuzijom,
davaoci se pregledaju, da se isključe medicinska
stanja koja mogu nepovoljno uticati na
primaoca.Određuje se hematokrit (Htc) i ako je
normalan odredi se krvna grupa, načini skreen
antitela i uradi test na hepatitis B, hepatitis C,
sifilis, HIV-1 i HIV-2.
178
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
Većina centara radi test nukleinske kiseline
na virusnu RNK, da detektuju HBV i HCV i
HIV.Ovo je izuzetno osetljiv test.Većina banaka
krvi testiraju i humane T ćelijske limfotropne
viruse I i II (HTLV-I i HTLV-II).
Kada se krv uzme, u nju se dodaje zaštitno-
antikoagulantni rastvor. Najčešće se koristi CPDA-
1, koji sadrži citrat kao antikoagulans (vezivanjem
kalcijuma), fosfat kao pufer, dekxtrozu kao izvor
energije za eritrocite i adenin kao prekursor za
ATP sintezu.CPDA-1 zaštiti krv, koja se može
uskladištiti za 35 dana.Nakon toga vijabilnost
eritrocita naglo opada.Alternativno, upotrebom
dodatnih konzervanasa kao što su AS-1 ili AS-3,
životni vek eritrocita se produžava na 6 nedelja.
Sve jedinice se razdvajaju na njihove
sastavne delove-eritrocite,trombocite i
plazmu.Kada se iscentrifugira 1 jedinica pune krvi
sadrži 250 ml packed eritrocita (Htc 0.70) a pošto
se dodaje zaštitni rastvor taj volumen je često do
350 ml. Eritrociti se normalno skladište na 1-6°C.
Eritrociti mogu biti zamrznuti u hipertonom
rastvoru glicerola do 10 godina, što je tehnika
rezervisana za skladištenje krvi sa retkim
fenotipom.
Supernatant se centrifugira da se proizvedu
trombociti (Trc) i plazma.Jedinica Trc, generalno,
sadrži 50-70 ml plazme i može se skladištiti na 20-
24°C, 5 dana.Preostala plazma-supernatant se
dalje obradi i zamrzne radi dobijanja sveže
zamrznute plazme (SZP).Brzo zamrzavanje
predupređuje inaktivaciju labilnih faktora
koagulacije (V i VII). Sporo topljenje SZP
proizvodi želatinozni precipitat (krioprecipitat) koji
sadrži visoke koncentracije faktora VIII i
fibrinogena.Kada se odvoje, ovaj precipitat se
može ponovo zamrznuti radi skladištenja.
1 jedinica krvi daje 200 ml plazme koja se
zamrzne radi skladištenja.Jednom otopljena
plazma se mora upotrebiti unutar 24 sata.
Trombociti se alternativno mogu dobiti
automatizovanom tromboferezom, koja proizvodi
ekvivalent za 6 regularnih jedinica, od jednog
pacijenta.
ERITROCITI I PUNA KRV
Danas raspolažemo sa više oblika preparata
eritrocita:
UDC 615.38
Osnovni oblici su: cela (puna) krv,
deplazmatisana krv-koncentrovani eritrociti i
resuspendovani eritrociti.
Specijalni oblici su: deleukocitovani
eritrociti, ozračeni eritrociti, kriokonzervisani
eritrociti, isprani eritrociti i koncentrovani eritrociti
dobijeni aferezom
Jedna jedinica bilo kog od navedenih oblika
preparata eritrocita podiže koncentraciju
hemoglobina za 10 g/l a hematokrit za 0.03 kod
odrasle osobe prosečne telesne mase od 70 kg.
Jedna doza cele krvi sadrži približno 510 ml,
od čega je 63 ml konzervans a ostatak, oko 450 ml
krv.Ovaj preparat je danas retko dostupan i retko
indikovan.Dajući punu krv bolesniku kome su
potrebni samo eritrociti, mi ga izlažemo riziku od
preopterećenja cirkulacije sa srčanom
insuficijencijom, kao i nastanka neželejnih reakcija
koje uzrokuju elementi plazme.Na ovaj način se
nepotreno troši plazma, koja se može korisnije
upotrebiti.Puna krv nije ni najboljni izbor za obe
bolesnike koji krvare zbog nedostatka faktora
koagulacije ili trmbocita, obzirom da se tokom
čuvanja u njoj snižava koncentracija činioca
koagulacije, a trombiciti gube svoju funkciju.
Puna krv se koristi za ekssangvino-
transfuziju novorođenoj deci sa
hiperbilirubinemijom različitog porekla, dok druge
indikacije nisu jasno i apsolutno indikovane.
„Standardna“ deplazmatisana krv se dobija
se uklanjanjem oko 250 ml plazme iz jedne doze
pune krvi.U kesi ostaje oko 260 ml, od čega
eritrociti čine oko 200ml.Za ovaj preparat se često
koristi izraz koncentrovani eritrociti.
Ovo je preparat izbora za bolesnike kojima
je potrebno nadoknaditi eritrocite, jer sadrži veoma
malo plazme.Ipak i ta mala količina plazme može
biti uzrok neželjenih, najčešće alergijskih reakcija.
Htc ovih preparat je visok 0.55-0.75, te zato
protok krvi može biti suviše spor ako se za
transfuziju koristi igla malog prečnika.
Za resuspendovane eritrocite, drugi naziv je
„dopunjena“ deplazmatisana krv.Ovo je danas
najčešće dostupan i korišćen preparat eritrocita.Iz
njega je skoro sva plazma uklonjena a eritrociti
koji su veoma visokog Htc su resuspendovani u
specijalnom hranljivom rastvoru OAS (Optimalna
aditivna solucija).Najčešće korišćen konzervans je
SAGM (saline,adenin,glukoza,manitol).zapremina
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
jedne doze je oko 300 ml, u njoj nema plazme, a
Htc je 0.50.0.70.Prednost ovog preparat je što
omogućava brži protok krvi kroz sistem za
transfuziju i ređa pojava reakcija sa konstituense
plazme.
Idealni su za pacijent koji zahtevaju
eritrocite a bez nadoknade volumena (npr.
anemični pacijent sa kompenzovanom srčanom
kongestivnom insuficijencijom). Hirurški pacijenti
ipak zahtevaju volumen koliko i
eritrocite.Kristaloidi se infunduju simultano preko
druge i.v. linije za nadoknadu volumena.
Pre transfuzije svaka jedinica mora biti
pažljivo proverena upoređivanjem podataka na
kesi sa pacijentovim podacima.U sistemu za
transfuziju treba da se nalazi 170-µm filter, da
zaustavi bilo koji ugrušak ili debris.Mali filteri (20-
40 µm) verovatno nisu neophodni, osim za
prevenciju febrilnih reakcija kod senzibilizovanih
pacijenata.Krv za intraoperativnu transfuziju treba
zagrejati na 37°C tokom davanja, posebno ako
treba dati više od 2-3 jedinice.Ako se ovo ne uradi
može doći do teže hipotermije.Dodatni efekti
hipotermije i tipično niskih vrednosti 2,3-
difosfoglicerata u konzerviranoj krvi mogu
uzrokovati značajno skretanje ulevo hemoglobin-
kiseonične krive i više teorisjki, do produžene
tkivne hipoksije.Grejači krvi treba da su sposobni
da održavaju temperaturu krvi na preko 30°C, čak i
ako je protok krvi veći od 150 ml/min.
Eritrociti sa redukovanim brojem leukocita
(Deleukocitovana krv) se najčešće preporučuju za:
 bolesnike koji imaju najmanje tri puta
ponovljenu febrilnu, nehemoliznu reakciju na
primenjenu krv i
 bolesnike na programu transplantacije kostne
srži i organa
 u nedostatku CMV negativnih eritrocita-za
bolesnike koji su u riziku od CMV infekcije
(imunodeficijentni odrasli bolesnici, CMV
negativne trudnice, fetusi i novorođena deca
telesna mase ispod 1200 g)
Najčešći metod za pripremanje ovog
preparata tj. redukovanje leukocita-
deleukocitovanje je specifično centrifugiranje, pri
čemu se uklanja oko 65-90% leukocita iz
originalne jedinice davaočeve krvi.Ovim
postupkom se istovremeno gubi i oko 10-40%
eritrocita.
179
UDC 615.38
Drugi metod uklanjanja leukocita je
filtrovanje nekog od pomenutih osnovnih oblika
preparata eritrocita i to pomoću specijalnih filtera
najnovije generacije.Ovi filteri imaju svojstvo da
uklone leukocite ne samo mehanički već i
adsorpcijom.Manipulacija se obavlja
laboratorijskim uslovima i njome se uklanja oko
99-99.99% leukocita, a gubi se i oko 10%
eritrocita.
U nekim posebnim slučajevima, limfociti
davaoca mogu, nakon transfuzije da prežive u krvi
primaoca, da se razmože i onda napadnu tkiva i
organe domaćina.Ova komplikacija, oboljenje
„graft-protiv-domaćina“, se može prevenirati
postupkom ozračivanja (gama zračenje) preparata
krvi u posebnim aparatima, jer se na taj način
uništava vijabilnost transfundovanih limfocita.
Primena ovih preparata eritrocita je
rezervisana samo za: pacijente sa urođenim
deficitom imuniteta i pacijente na programu
transplantacije kostne srži.
Preparati eritrocita se mogu podvrgnuti
procesu dubokog zamrzavanja (-90°C ili-196°C) u
cilju njihovog dugotrajnog čuvanja. Ovi preparati
za sada kod nas nisu dostupni, ali se mogu nabaviti
u velikim svetskim centrima.
Namenjeni su za: bolesnike sa retkim krvnim
grupama i senzibilisane bolesnike sa velikim
brojem eritrocitnih antitela za koje je teško, ili
nemoguće naći kompatibilnog davaoca u
nacionalnom registru dobrovoljnih davalaca krvi.
Preparati eritrocita mogu biti podvrgnuti i
procesu ispiranja fiziološkim rastvorom radi
smanjenja sadržaja plazme, tj. proteinskih alergena
u njima.Ova procedura mora da se izvodi u
posebnim uslovima, ili automatizovanim metodom,
kako bi se na najmanju meru svela mogućnost
nastanka bakterijske kontaminacija eritrocita.
Namenjeni su za bolesnike sa antitelima na
plazmatske proteine (posebno anti.IgA) kod kojih
se ponavljane, teške, alergijske manifestacije pri
primeni preparata eritrocita ne mogu sprečiti
upotrebom antihistaminika i/ili kortikosteroida u
premedikaciji.
Eritrociti mogu da se dobiju i primenom
specijalne aparature namenjene za direktno
izdvajanje krvnih ćelija iz cirkulacije primaoca,
tzv. postupkom afereze.Izdvajanje eritrocita
(eritrocitafereza) se najčešće kombinuje sa
procedurom izdvajanja plazme (plazmafereza), ili
180
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
trombocita (trombocitafereza). Standardna jedinica
eritrocita dobijena na ovaj način ima zapreminu od
250 ml i Htc oko 0.80.Složenost postupka i visoka
cena onemogućavaju rutinsko pripremanje
eritrocita na ovaj način.
u SZO je dala pravila u postupku primene
eritrocita:
 identifikovati bolesnika pre uzimanja uzorka
njegove krvi potrebnog radi izvođenja
pretransfuzionih testova
 identifikovati bolesnika neposredno pre
započinjanja transfuzije
 uporediti podatke o krvnoj grupi na etiketi
produkata sa podacima o krvnoj grupi na
bolesnikovim dokumentima
 proveriti rok upotrebe krvi na etiketi produkta
 proveriti integritet kese
 eritrociti ne smeju biti van frižidera duže od 30
minuta
 postupak davanja eritrocita ne sme da traje
duže od 4 sata
 podatke o upotrebljenoj jedinici krvi
(identifikacioni broj, vrsta i količina) ubeležiti
u istoriju bolesti
 registrovati u istoriji bolesti pojavu neželjene
reakcije na primenjenu krv
ZAMRZNUTA SVEŽA PLAZMA (ZSP)
ZSP se primenjuje još od 1941 god.Ona
sadrži sve proteine plazme, uključujući i faktore
koagulacije.Jedinica ZSP predstavlja plazmu
izdvojenu i brzo zamrznutu na -30°C ili niže (u
prvih 6 sati nakon davanja) iz jedne jedinice cele
krvi.Zapremina u jednoj jedinici ZSP nije ista za
sve doze i varira zavisno od Htc i količine krvi
uzete od davaoca.Prosečna količina je oko 250
ml.ZSP može da se čuva na temperaturi -30°C ili
niže, do godinu dana.
Pripremljena na odgovarajući način ona
sadrži sve faktore koagulacije, uključujući i one
labilne (V i VIII). Očekuje se minimalni nivo VIII
faktora koji iznosi 0.70 IU/ml u 75% svih
proizvedenih jedinica ZSP.Očekivani sadržaj svih
ostalih činilaca koagulacije je 0.7-1.0 IJ/ml.U
ovom preparatu ima i albumina (oko 10 g po
jedinici SZP), imunoglobulina i fibrinogena (oko
250 mg po jedinici ZSP). Tipična jedinica ZSP
sadrži i određenu koncentraciju natrijuma (oko 170
UDC 615.38
mmol/l), kalijuma (oko 4.0 mmol/l), glukoze (oko
22 mmol/l), citrata (oko 20 mmol/l), laktata (oko
3.0 mmol/l) a pH vrednost je 7.2-7.4.
Kao i drugi preparati krvi ZSP je testirana
serološkim testovima i skrining testovima na
markere virusa osgovornih za nastanak infektivnih
bolesti.
Dva su metoda za inaktivaciju virusa, iako
nažalost, kod nas se za sada ne rade postupci
inaktivacije virusa u ZSP.Jedan metod je
fotoinaktivacija (upotreba metilen plave boje) i
primenjiv je na pojedinačne doze ZSP a drugi
metod koristi hemijska sredstva tzv.solvent
deterdžente i primenjuje se na velike pulove ZSP
porekla 1500-2000 davalaca.
Virus-inaktivisana plazma se preporučuje za:
 bolesnike koji imaju urođeni deficit činilaca
koagulacije (i to onih za koje ne postoje virus
inaktivisani koncentrovani preparati) i
 obolele od trombotične trombocitopenijske
purpure, koji se podrvrgavaju intenzivnim
postupcima izmene plazme.Od 2002 g. ovo
važi i za primenu ZSP novorođenoj desi.
Za ordiniranje ZSP je potrebno uvek znati
krvnu grupu pacijenta i izabrati jedinicu ZSP čija
je krvna grupa kompatibilna sa krvnom grupom
pacijenta.ZSP krvne grupe 0 treba davati samo
pacijentima koji su iste krvne grupe, dakle 0, dok
se pacijentima koji su krvne grupe 0 može davati i
ZSP krvne grupe A ili B. ZSP krvne grupe AB je
najređa i treba je čuvati samo za pacijente koji su
krvne grupe AB ili za tretman onih bolesnika koji
se nalaze u tako teškom kliničkom stanju da je
primena krvi i komponenata hitna i potrebna u
periodu dok njegova krvna grupa još uvek nije
poznata.
Zbog male količine eritrocitne strome koja
se može naći u ovim preparatima postoji
mogućnost imunizacije RHD negativnih osoba ili
provociranja porasta titra već postojećih anti-D
antitela u cirkulaciji pacijenta.Zato se za
transfuziju ženama u generativnom peritodu i deci
preporučuje primena ZSP iste RhD krvne grupe,
uvek kada za to postoji mogućnost.
Čuvanje i priprema za davanje
Otopljena plazma treba da se čuva na
temperaturi frižidera (4°C).Ovakva plazma se
može koristiti i posle 24 h čuvanja u frižideru, ali
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
će za to vreme koncentracija faktora VII pasti na
28%, dok će svi ostali činioci zadržati svoju
aktivnost.Pre upotrebe ZSP se mora otopiti u
vodenom kupatilu na temperaturi 37°C (obično za
dve jedinice treba oko 20 minuta). Dok se drži u
vodenom kupatilu radi otapanja, kesa treba da bude
zaštićena još jednom dodatnom, dobro zatvorenom
kesom.Otopljenu ZSP treba primeniti sa najmanjim
mogućim odlaganjem (najdalje za 2 sata), kako bi
se izbeglo smanjenje potencije faktora
koagulacije.Za primenu ZSP nije potrebno izvoditi
pretransfuzijski test interreakcije.
Doziranje
Doziranje ZSP uglavnom zavisi od kliničkog
stanja pacijenta i načina na koji se njena primena
kontroliše i prati.Važno je pratiti efekat terapije i to
kako klinički, tako i pomoću laboratorisjkih
testova, kao što su protrombinsko vreme (PT),
aktivisano parcijalno tromboplastinsko vreme
(aPTT) a od novijih testova to je tromboelastogram
(TEG).
Za odrasle se doza do 600 ml smatra
adekvatnom ako dovede do poboljšanja rezultata
TEG testa i ako dovede do prestanka
krvarenja.Ranije preporučena doza od 12-15 ml/kg
TM, iako je veća od sadašnje, nije uvek
garantovala poboljšanje rezultata testa i prestanak
krvarenja.
Kliničke indikacije za primenu zamrznute sveže
plazme
A. Definisane indikacije za primenu ZSP:
1.Nadoknada deficita jednog od činilaca
koagulacije – ZSP je danas opravdana za
supstituciju deficita faktora koagulacije V, koji još
nije dostupan u koncentrovanoj, virus inaktivisanoj
formi. U svim ostalim slučajevima pojedinačnih
deficita činilaca koagulacije, npr.VIII, IX,
antikoagulansi-protein C, S i antitrombin III, treba
primenjivati koncentrovane, virus inaktivisane
preparate.U slučajevima nedostatka ovih preparata
može se primeniti ZSP.Za kalkulisanje doze treba
smatrati da 1 ml ZSP sadrži približno 1 jedinicu
koagulacione aktivnosti činioca koagulacije i da 1
jedinica ZSP kod odraslih povećava koncentraciju
većine činilaca koagulacije za oko 2.5%, a obično
je potrebno ordinirati takav volumen koji će
povećati koncentraciju faktora koagulacije za
181
UDC 615.38
preko 20% da bi postigao nivo potreban za
održavanje hemostaze.Cilj je da se postigne 30%
normalne koncentracije faktora koagulacije.
Deficit von Willenbrand-ovog faktora (VIII) ne
treba korigovati pomoću ZSP, već ako je moguće,
alternativnom terapijom, što podrazumeva primenu
1-deamino-8-D-arginin vazopresina /DDAVP) i
nekih od preparata prečišćenog koncentrata faktora
VIII.
2.Akutna diseminovana intravaskularna
koagulacija (DIK) – ZSP je indikovana u slučaju
deficita više činilaca koagulacije istovremeno, gde
postoji krvarenje i patološki testovi koagulacije
(deficit V, VIII, fibrinogen uz deficit fibronektina i
pad broja trombocita) ili zbog diseminovane
intravaskularne koagulacije, uz, naravno, lečenje
koje je prvenstveno usmereno na lečenje uzroka
koji je doveo do DIK.
3.Trombotična trombocitopenijska purpura – uzrok
oboljenja se nalazi u deficitu enzima, aktivnih
metilpeptidaza, što dovodi do akumulacije
multimera VIII faktora ultra velike molekulske
mase i zbog toga snažne aktivacije Trc, te njihove
potrošnje.Pošto ZSP sadrži potrebne enzime, ona
predstavlja terapiju izbora za ovakve pacijente.ZSP
služi za supstituciju plazme bolesnika koja se
adekvatnom procedurom uklanja iz organizma
bolesnika..Preporučuje se izmena plazme jednom
dnevno i to u zapremini od jednog volumena
bolesnikove krvi i to odmah nakon pojave
simprtoma bolesti, a najduže do 24 h.Dnevne
izmene plazme treba nastaviti još dva dana po
prestanku simptoma, ako ima uslova.
4.Neposredno poništavanje efekta warfarin-a –
pacijenti koji uzimaju oralnu antikoagulantnu
terapiju imaju deficit u funkcionisanju vitamin-K
zavisnih proteina, kao što su: prokoagulansi
faktora II, VII, IX, X i antikoagulansi protein C i S.
ZSP nikad ne treba davati za rutinsko poništavanje
dejstva warfarin-a.Preparat izbora za brzu
korekciju deficita vitamin-K zavisnih činilaca
koagulacije je kombinovani preparat
koncentrovanih činilaca koagulacije (II, IX i X).
Alternativa je ZSP u dozi od 15 mg/kg TM.
B.Moguća primena, ZSP je indikovana samo u
slučaju krvarenja i poremećaja koagulacije:
1.Bolesti jetre – veličina defekta u hemostazi je u
skladu sa stepenom parenhimatoznog oštećenja
tkiva jetre.Poremećaj koagulacije je najčešće
182
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
rezultat redukcije u sintezi faktora koagulacije i to
uglavnom onih koji su vitamin-K zavisni
(II,VII,IX,X), što se reflektuje na rezultate
protrombinskog vremena i povećanje INR.U isto
vreme postoji deficit i prirodnih činilaca sa
antikoagulantnim dejstvom kao što su protein C i
protein S.Još teža oštećenja tkiva će prouzrokovati
disfibrinogenemiju i pojačanu
fibrinolizu.Tendencija krvarenja kod ovih
bolesnika može još da bude i posledica
trombocitopenije usled slabe proizvodnje
trombopoetina u jetri.Krvarenje koje najčešće jeste
posledica poremećaja hemostaze ipak obično
nastaje i usled postojanja još nekog od
favorizujućih faktora, kao što je hirurška
intervencija, biopsija jetre, ruptura ezofagusnih
varikoziteta...U praksi se ZSP primenjuje u slučaju
kada postoji krvarenje, ali i onda kada je sasvim
izvesno da će do krvarenja doći, usled npr.
predstojeće hirurške intervencije.Međutim, zbog
potrebe za velikim volumenom ZSP za pacijente
koji već imaju povećan intravaskularni volumen
usled postojećeg ascitesa ili edema i zbog kratkog
poluveka života činilaca koagulacije, kompletna
korekcija koagulacijskog deficita praktično nikad
nije moguća.Diskutabilno je da li rutinska primena
stvarno smanjuje incidencu krvarenja u ovim
slučajevima.Verovatnije je da su važniji broj
trombocita i njihova funkcija, kao i integritet
krvnih sudova.Sadašnje preporuke su da INR bude
manji od 1.4 a PT za 4 sec. duže od gornje granice
normalne vrednosti, iako nema relevantnih dokaza
koji ovo opravdavaju.Rezultati aPTT i
tromboplastinskog vremena nisu bitni za donošenje
odluke o transfundovanju ZSP.
2.Ekstrakorporalna cirkulacija – većina pacijenata
koji se podvrgavaju kardiohirurškoj proceduri na
otvorenom srcu sa vantelesnim krvotokom nemaju
poremećaj koagulacije.U većini studija krvarenje
koje nije hirurško se radije pripisuje disfunkciji
trombocita, nego deficitu faktora
koagulacije.Normalno, trombocitna disfunkcija
prestaje u toku jednog sata posle završetka
kardiopulmonalnog bypass-a.U prisustvu
mikrovaskularnog krvarenja ili postoperativnog
krvarenja koje se ne može rešiti hirurškim putem,
inicijalni tretman treba da bude primena
trombocitnih koncentrata. ZSP treba da bude
primenjena samo kod onih bolesnika kod kojih je
krvarenje posledica dokazanog poremećaja
UDC 615.38
koagulacije a ne rezultat efekta heparina.Rutinsk
perioperativna upotreba ZSP kod kardiohirurške
operacije sa vantelesnim krvotokom izlaže
pacijenta nepotrebnom riziku a bez dokazane
koristi.
C.Neopravdana primena ZSP:
1.Hipovolemija – u tretmanu hipovolemije
zamrznuta sveža plazma nema mesta.U ovu svrhu
treba koristiti kristaloide, koloide i 4-5% albumin.
2.Procedure izmene plazme – ZSP treba koristiti
samo onda kada je poremećaj koagulacije praćen
krvarenjem.Intenzivna izmena plazme koja se
obavlja uz supstituciju tečnostima koje nemaju u
sebi proteine sa aktivnošću činilaca koagulacije
ima za posledicu progresivno smanjenje ovih
činilaca i broja trombocita.Uprkos znacima
poremećaja koagulacije, epizode krvarenja su
veoma retke i ako se jave onda su obično posledica
trombocitopenije.U intenzivnim izmenama plazme
solazi takođe do deficita imunoglobulina,
komplementa i fibronektina.
3.Masivna transfuzija – dilucija činilaca
koagulacije sa konzerviranom krvi obično nije
uzrok poremećaja koagulacije.Mnogo važniji
uzrok su potrošnja trombocita i činilaca
koagulacije, te je moguć razvoj DIK, usled
dugotrajne hipotenzije, šoka, sepse ili usled nekih
neprepoznatih preegzistirajućih oboljenja jetre.Kod
ovakvih pacijenata može da nastane difuzno
kapilarno krvarenje kao rezultat trombocitopenije
(ispod 50x10⁹/l) i to po sluzokožama, iz
neobrađenih rana i sa mesta uboda.Zato je
potrebno prvo započeti terapiju koncentratima
trombocita.Upotreba ZSP po formuli: 1 jedinica
ZSP na svake 4-6 jedinica primenje krvi nije
opravdana, jer izlaže bolesnika nepotrebnom riziku
a ne donosi dokazanu korist.
4.Nutriciona potpora i stanja proteinskog deficita –
nema opravdanja za primenu ZSP u cilju
nutricione potpore, u hroničnoj cirozi jetre sa
ascitesom, kod bolesnika sa nefrozom, za stanja u
kojima se proteini gube zbog enteropatije ili zbog
hroničnog dreniranja iz duktusa toracikusa.
5.Tretman imunodeficijencije – u prošlosti se ZSP
koristila kao izvor imunoglobulina u tertmanu
urođenih stanja imunodeficijencije.Za ove
pacijente danas na raspolaganju stoje prečišćeni
preparati intravenskog γ-globulina.
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
ZSP ne bi trebalo da bude upotrebljena za
supstituciju volumena i ona sigurno nije superiorna
u odnosu na kristaloide i koloide u tretiranju
neonatalne hipotenzije.
Rutinska primena ZSP u prevremeno rođene
dece radi prevencije periventrikularne hemoragije
nije se pokazala kao efikasna.
U uzrastu neonatusa najčešći uzrok krvarenja
je deficit vitamina K ili nasledni deficit činilaca
koagulacije (npr.hemofilija).U bolesne dece
problemi sa krvarenjem su rezultat DIK koja
nastaje sekundarno usled asfiksije, prematuriteta i
oboljenja jetre.
Neonatusi sa signifikantnom
koagulopatijom, gde je PT ili aPTT odnos preko
1.5 i gde postoji značajan rizik od krvarenja (npr.
preterminsko dete i/ili intubacija kod deteta sa
prethodnom epizodom periventrikularnog
krvarenja) ili deca koja čekaju na invazivnu
hiruršku proceduru,treba da prime ZSP u dozi oko
15 ml/kg TM,kao i dozu vitamina K.
ZSP ne treba koristiti u lečenju policitemije.
TRANSFUZIJE TROMBOCITA
Postoje osnovni i posebni oblici koncentrata
trombocita.Osnovni oblici koncentrata trombocita
mogu biti:
A. koncentrati trombocita
1.jedinica koncentrata trombocita – dobijaju se
procesom centrifugiranja cele krvi u specijalnim
centrifugama.Suština procesa je dvofazno
centrifugiranje pri kome se prvo dobija „sirovina“
(plazma bogata trombocitima ili buffy coat sloj
trombocita zajedno sa leukocitima) a zatim se
dobija finalni produkt.Čuva se na +22°C (+/-2), uz
neprestano mešanje, da bi se sprečila pojava
ireverzibilne agregacije-slepljivanja trombocita, te
potpuni gubitak njihove funkcije.
Ireverzibilna agregacija trombocita se
dešava ako se preparati ne mešaju duže od 2 sata.
Jedinice koncentrata trombocita se najčešće mogu
upotrebljavati do 5 dana.
2.pulirani trombociti – dobijaju se spajanjem 4-6
jedinica koncentrata trmbocita u jednu zajedničku
kesu, najkasnije do 24 sata od uzimanja krvi, uz
upotrebu specijalnih uređaja za sterilno spajanje
plastičnih cevi.Rok upotrebe do 5 dana.Ukoliko je
puliranje učinjeno u otvorenom sistemu, ili su
183
UDC 615.38
trombociti podvrgnuti nekoj manipulaciji, rok
upotrebe se smanjuje na 24 sata. U poređenju sa
afereznim trombocitima primena puliranih
trombocita je u imunološkom smislu nepovoljnija,
jer se ovakvom transfuzijom ostvaruje višestruki
kontakt bolesnika sa stranim tkivom, jer trombociti
u pulu potiču od većeg broja dobrovoljnih
davalaca.
3.filtrirani koncentrati trombocita – dobijaju se
postupkom filtriranja puliranih trombocita, uz
pomoć specijalnih filtera za deleukocitovanje
B. Aferezni trombociti – se dobijaju direktnim
izdvajanjem trombocita iz cirkulacije davaoca
(ćelijski separator).
Pod jedinicom afereznih trombocita (tzv.
separat trombocita) se podrazumeva preparat
koncentrata dobijen jednom afereznom
procedurom.Broj trombocita u jedinici afereznih
trombocita može biti znatno veći od standardnog.U
tim slučajevima jedna aferezna jedinica trombocita
može biti razdeljena u obično dve pojedinačne
terapijske doze, ili više jedinica koncentrata
trombocita male zapremine.
Pod terapijskom dozom trombocita se
podrazumeva onaj sadržaj trombocita (bez obzira
na oblik preparata) kojim se postiže hemostatski
efekat.Terapijsku dozu trombocita za odraslu
osobu, 70 kg TM, čine 4-6 jedinica koncentrata
trombocita, što je najčešće ekvivalentno sadržaju
jedne jedinice afereznih trombocita.
Posebni oblici koncentrata trombocita su
namenjeni za lečenje bolesnika sa specifičnim
potrebama, npr. novorođenčad, ili sosobe sa teškim
poremećajem imuniteta. To su:
A.Jedinice koncentrata trombocita male zapremine
Jedinice trombocita male zapremine je
najbolje pripremati deljenjem sadržaja jedne
jedinice afereznih trombocita koja potiče od
izabranog davaoca.
Potrebne karakteristike ovih preparata koji
su namenjeni za lečenje neonatusa su:
 da budu male zapremine, imati na umu da
smanjenje zapremine koncentarata trombocita
na 25 ml/jedinici u proseku prouzrokuje gubitak
trombocita od oko 10%
 da budu pripremljeni od posebno odabrane krvi,
koja potiče od davalaca koji imaju nizak titar
regularnih anti-A i anti-B antitela i nisu
184
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
senzibilisani na bilo koje eritrocitne antigene
(nemaju iregularna eritrocitna antitela)
 da budu oslobođeni od leukocita, postupkom
filtriranja, kako bi se sprečio rizik od
transmisije CMV
 da budu propisno obeleženi (npr. trombociti za
neonatalnu primenu i/ili trombociti za
intrauterinu transfuziju)
 da imaju skraćen rok upotrebe na 6 sati posle
izvršene redukcije plazme
B.Ozračeni koncentrati trombocita – namenjeni su
samo za bolesnike sa teškim urođenim deficitom
imuniteta i bolesnike na programu transplantacije
kostne srži. Cilj ozračivanja je uništavanje
vijabilnosti limfocita te sprečavanje bolesti kalem-
protiv-domaćina. Zračenje se vrši γ zracima u tzv.
krvnim iradijatorima.U nedostatku ovih specijalnih
uređaja, kao izvor zračenja mogu da posluže i
uređaji za radioterapiju.Dza zračenja je 25-50 Gy i
to tokom čitavog perioda čuvanja.
Indikacije za terapiju trombocitima:
1.Terapijska transfuzija koncentrata trombocita je
indikovana za prevenciju i lečenje aktivnog
krvarenja kod bolesnika sa trombocitopenijom ili
funkcionalnim poremećajem trombocita.Odluku o
transfuziji treba doneti tek pošto se prvo ustanovi
uzrok trombocitopenije, jer u nekim slučajevima
trombocitopenije transfuzija koncentrata
trombocita može biti kontraindikovana.Teška
spontana krvarenja retko nastaju pri broju
trombocita koji je iznad 10x10⁹/l.Trombocitopenija
može biti neimunog ili imunog tipa:
A.Indikacije za terapijsku primenu
koncentrata trombocita u slučajevima
neimunetrombocitopenije:
-akutna leukemija, aplastična anemijai druga
oboljenja praćena insuficijencijom kostne srži
-trauma i masivna transfuzija sa aktivnim
krvarenjem radi održavanja broja trombocita iznad
granice od 50x10⁹/l
-politrauma ili povreda CNS-a radi održavanja
broja trombocita iznad granice od 100x10⁹/l
-akutna DIK, sa krvarenjem i trombocitopenijom,
kada su trombociti dodatna terapija osnovnoj
tj.supstituciji faktora koagulacije.Trombocite ne
treba davati u hroničnoj DIK bez krvarenja radi
korekcije niskog broja trombocita
UDC 615.38
-hirurške operacije sa ekstrakorporalnom
cirkulacijom i zbrinjavanje abdominalnih
aneurizmi
-transplantacija jetre – procena potrebe za
transfuzijom se novije vreme obavlja na osnovu
rezultata tromboelastografije
-Glanzman-ova trombastenija i drugi nasledi
funkcionalni poremećaji trombocita
B.Indikacije za terapijsku primenu koncentrata
trombocita u slučajevima imune
trombocitopenije:
-Imuna trombocitopenijska purpura i to samo u
slučajevima krvarenja u CNS-u, ili oku, ili u
slučaju obilnog krvarenja koje neposredno
ugrožava život.Preporučuje se istovremena i.v.
primena metilprednizolona i imunoglobulina
-Neonatalna aloimuna trombocitopenija i plućno-endotelna oštećenja i druge probleme
posttransfuziona purpura
2.Profilaktička transfuzija koncentrata trombocita
je danas opravdana kada je broj trombocita manji
od 10x10⁹/l, i to kod bolesnika sa određenim
rizikom (povišena temperatura, sepsa, tretman
antibioticima ili prisustvo drugog hemostatskog
poremećaja).Može biti upotrebljena i pri broju
trombocita od 5x10⁹/l kod klinički stabilnih
pacijenata, bez poznatih rizika. Profilaktička
primena koncentrata trombocita u preoperativnoj
pripremi bolesnika (posle primene transfuzije
trombocita a pre pristupanja hirurškoj proceduri,
uvek proveriti da li je došlo do željenog porasta
broja trombocita):
-Za aspiraciju i biopsiju kostne srži nije potrebna
transfuzija trombocita, čak i kod bolesnika sa
ozbiljnom trombocitopenijom, ukoliko se primeni
adekvatan površinski pritisak
-Za lumbalnu punkciju, epiduralnu anesteziju,
gastroskopiju i biopsiju, biopsiju jetre,
laparotomiju, plasiranje centralnih venskih
katetera, transbronhijalnu bronhoskopiju i slične
dijagnostike kao i hirurške procedure
(npr.vaginalni porođaj), potrebno je transfuzijama
trombocita preventivno podići broj trombocita
bolesnika najmanje do broja 50x10⁹/l
-Za operacije na kritičnim područjima, kao što je
oko ili mozak, broj trombocita treba podići na
100x10⁹/l
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
Kontraindikacije za primenu trombocita:
 Trombotična trombocitopenijska purpura (čak i
u životno ugrožavajućem krvarenju, obzirom
na mogućnost egzacerbacije bolesti)
 Heparinom izazvana imuna trombocitopenija
TRANSFUZIJE GRANULOCITA
Transfuzije granulocita, pripremljenih
leukoferezom, mogu biti indikovane kod
neutropenijskih pacijenata sa bakterijskom
infekcijom, koja ne reaguje na antibiotike.
Transfundovani granulociti imaju veoma
kratak život u cirkulaciji, tako da su potrebne
dnevne transfuzije 10-30x10⁹
granulocita.Ozračivanje ovih jedinica smanjuje
incidencu reakcija tipa graft-protiv-domaćina,
vezane za transfuziju leukocita, ali može
nepovoljno uticati na funkciju
granulocita.Dostupnost filgrastim-a (granulocitni
faktor stimulacije rasta, G-CSF) i sargramostim-a
(granulocitno-makrofagni faktor stimulacije rasta,
GM-CSF) znatno redukuju upotrebu transfuzije
granulocita.
KOMPLIKACIJE TRANSFUZIJE KRVI
Imunološke (alergijske) komplikacije
Su primarno izazvane senzibilizacijom
primaoca na davaočeve eritrocite, leukocite,
trombocite ili proteine plazme. Ređe
transfundovane ćelije ili serum davaoca mogu
dovesti do imunološkog odgovora protiv primaoca.
Imunološke komplikacije mogu biti:
hemolitičke reakcije i nehemolitičke reakcije
Hemolitičke reakcije
Pod hemolitičkim reakcijama se obično
podrazumeva specifična destrukcija
trnsfundovanih eritrocita od strane antitela
primaoca.Ređe, hemoliza eritrocita primaoca se
javlja kao rezultat transfundovanih eritrocitnih
antitela.Inkompatibilne jedinice koncentrata
trombocita, ZSP, koncentrata faktora koagulacije
ili krioprecipitata mogu sadržati male količine
plazme sa anti-A ili anti-B antitelima ili obe grupe
185
UDC 615.38
ovih aloantitela.Transfuzija velikih volumena ovih
jedinica vodi intravaskularnoj hemolizi.
Hemolizne reakcije se obično klasifikuju
kao: akutne (intravaskularne) i odložene
(ekstravaskularne).
Akutne hemolitičke reakcije
Akutna intravaskularna hemoliza je obično
izazvana inkompatibilnom ABO krvi, sa
objavljenom frekvencijom približno 1:6000. Ove
reakcije su obično teške.Rizik fatalne hemolitičke
reakcije je oko 1:100000 transfuzija.
Najčešći uzrok je pogrešna identifikacija
pacijenta, pogrešna identifikacija uzorka krvi ili
pogrešna identifikacija jedinice krvi.
Simptomi kod svesnog pacijenta: drhtavica,
groznica-povišena tel.temperatura, mučnina, bol u
grudima i lumbalnom predelu.
Kod pacijenta koji je u anesteziji reakcija se
manifestuje sledećim simptomima: porast telesne
temperature, neobjašnjiva tahikardija, hipotenzija,
hemoglobinurija i difuzno krvarenje u operativnom
polju.
Diseminovana intravaskularna koagulacija,
šok i akutna bubrežna insuficijencija se mogu
rapidno razviti.Težina reakcije često zavisi od toga
koliko je inkompatibilne krvi dato.Ako je volumen
inkompatibilne krvi dat u manje od 5% od totalnog
volumena krvi, reakcije često nisu teške.
Tretman hemolitičke reakcije:
1. ako je hemolitička reakcija suspektna,
transfuziju treba odmah prekinuti
2. jedinicu treba ponovo proveriti, prema etiketi
na kesi i prema pacijentovom
identifikacionom broju na listi
3. uzeti uzorak krvi pacijenta da se odredi
hemoglobin u plazmi, da se ponovi test
kompatibilnosti i uraditi koagulacioni status i
broj trombocita
4. plasirati urinarni kateter a mokraću proveriti u
smislu hemoglobina
5. inicirati osmotsku diurezu manitolom i
tečnostima
6. niska doza dopamina može pomoći u očuvanju
protoka krvi kroz bubrege i kao podrška
krvnom pritisku
7. u prisustvu brzog gubitka krvi indikovani su
trombociti i ZSP
186
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
Odložene hemolitičke reakcije
Ovaj tip reakcija-nazvan i ekstravaskularna
hemoliza-generalno su blage i izazvane antitelima
na ne-D antigene Rh sistema ili na strane alele
drugih sistema kao što su Kell, Duffy ili Kidd
antigeni.Nakon ABO i Rh D kompatibilne
transfuzije pacijenti imaju 1-1.6% šanse da
formiraju antitela usmerena protiv stranih antigena
ovih drugih sistema.Vremenom se značajnija
količina ovih antitela ipak formira (u pitanju su
nedelje ili meseci), ali transfundovani eritrociti su
za to vreme očišćeni iz cirkulacije.Šta više, titar
ovih antitela se vremenom smanjuje i praktično su
nedektabilni.Ponovno izlaganje na iste strane
antigene je okidač odgovora antitela protiv stranih
antigena.Ove hemolitičke reakcije su tipično
odložene 2-21 dan posle transfuzije a simptomi su
generalno blagi, u vidu nelagodnosti, žutice i
povišene telesne temperature. Hematokrit
pacijenta, tipično, ne raste uprkos transfuziji i u
odsustvu krvarenja.Nekonjugovani bilirubin u
serumu raste kao posledica razgradnje
hemoglobina.
Dijagnoza odložene, antitelima regulisane,
hemolitičke reakcije može biti olakšana
antiglobulinskim testom (Coombs).Direktni
Coombs-ov test detektuje prisustvo antitela na
membrani eritrocita.U ovom slučaju, međutim, test
ne može razlikovati antitela primaoca vezana za
eritrocite davaoca u odnosu na antitela davaoca
vezana za eritrocite primaoca, što zahteva
precizniju pretragu pretranfuzionog uzorka od
oboje, i primaoca i davaoca.
Tretma odloženih hemolitičkih reakcija je
primarno simptomatski-suportivni.Učestalost ovih
reakcija se procenuje na približno 1:2500-1500
transfuzija.Trudnoća (izlaganje fetalnih eritrocita)
može takođe biti odgovorna za formiranje
aloantitela na eritrocite.
Nehemolitičke imunološke reakcije
Nehemolitičke imunološke reakcije su
izazvane senzibilizacijom primaoca na davaočeve
leukocite, trombocite ili proteine plazme.
Febrilne reakcije
Leukocitna ili trombocitna senzibilizacija se
tipično ispoljava kao febrilna reakcija.Ovakve
reakcije su relativno česte (1-3% epizoda
transfuzija) a karakterišu se porastom telesne
UDC 615.38
temperature bez evidentne hemolize.Pacijenti sa
anamnezom o ranijim febrilnim reakcijama treba
da dobiju samo transfuziju eritrocita osiromašenih
leukocitima.Leukociti se eliminišu ispiranjem,
centrifugiranjem, filtracijom ili tehnikama
zamrzavanja i topljenja.Filter od 20-40 µm će
zaustaviti većinu leukocita i trombocita.
Urtikarija
Urtikarija se obično karakteriše eritemom,
otocima i svrabom kože bez porasta telesne
temperature. Relativno su česte (1% transfuzija) a
smatra se da su izazvane senzibilizacijom pacijenta
na transfundovane proteine plazme.Upotreba
resuspendovanih eritrocita umesto pune krvi
smanjuje verovatnoću reakcija tipa
urtikarije.Urtikarijalne rekacije se mogu tretirati
antihistaminicima (H1 i možda H2 blokatorima).
Anafilaktičke reakcije
Ove reakcije su retke (približno 1 na 150000
transfuzija). Ove teške reakcije se mogu javiti
nakon samo nekoliko mililitara krvi a tipično kod
IgA-deficijentnih pacijenata sa anti-IgA antitelima
koja su dobili transfuzijom krvi koja sadrži
IgA.Prevalenca IgA deficijencije se procenuje na
1:600-800 u opštoj populaciji.Ovakve reakcije
zahtevaju upotrebu adrenalina, tečnosti,
kortikosteroida i H1 i H2 blokatora.Pacijenti sa
IgA deficijencijom treba da dobiju potpuno isprane
eritrocite, deglikolizirane zamrznute eritrocite ili
jedinice krvi oslobođene od IgA.
Nekardiogeni plućni edem
Akutni sindrom oštećenja pluća (TRALI-
transfusion related acute lung injury) je retka
komplikacija transfuzije krvi (< 1:10000). Smatra
se da je izazvan transfuzijom antileukocitnih ili
anti-HLA antitelima koja reaguju sa pacijentovim
leukocitima i uzrokuje njihovo slepljivanje u
plućnoj cirkulaciji.Oštećenje alveolarne/kapilarne
membrane dovodi do razvoja ovog
sindroma.Alternativno, transfundovani leukociti
mogu reagovati sa leukoaglutininima
pacijenta.Inicijalni tretman TRALI je sličan sa
terapijom ARDS-a, ali se simptomi tipično povlače
unutar 12-48 sati uz podržnu terapiju.
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
Bolest graft-protiv-domaćina
Ovaj tip reakcije se može videti kod
imunokompromitovanih pacijenata.Ćelijski
produkti krvi sadrže limfocite sposobne da
pojačaju (ili izmene) imuni odgovor protiv
imunokompromitovanog domaćina.Upotreba
specijalnih leukocitnih filtera nije pouzdan metod u
prevenciji ove bolesti.Ozračivanje (1500-3000
cGy) preparata eritrocita, granulocita i trombocita
efektivno inaktivira limfocite bez menjanja
efikasnosti ovih transfuzija.
Posttransfuziona purpura
Teška trombocitopenija retko nastaje nakon
transfuzije krvi, a izazvana je razvojem
trombocitnih antitela.Iz nepoznatih razloga, ova
antitela takođe uništavaju i sopstvene
trombocite.Broj trombocita tipično naglo pada
jednu nedelju nakon transfuzije.Plazmafereza se
tada preporučuje.
Imunološka supresija
Transfuzija produkata krvi koji sadrže
leukocite izgleda ima imunosupresivni efekat.Ovo
se najbolje vidi kod primaoca bubrežnog
transplantata, kod kojih preoperativna transfuzija
krvi izgleda da poboljšava preživljavanje
grafta.Neke studije sugerišu da je recidiv malignog
rasta verovatniji kod pacijenta koji dobija
transfuziju krvi tokom operacije.Dostupni podaci
takođe sugerišu da transfuzija alogenih leukocita
može aktivirati latentne viruse kao primaoca.Na
kraju, transfuzija krvi može povećati incidencu
ozbiljnih infekcija nakon operacije ili traume.
Infektivne komplikacije
Virusne infekcije
Hepatitis
Nakon urađenog rutinskog testiranja na
viruse hepatitisa, incidenca infekcije virusom
hepatitisa nakon transfuzije krvi je 7-10%.Skoro
90% ovih slučajeva je izazvano HCV.Incidenca
klinički ispoljenog posttransfuzionog hepatitisa se
procenjuje na manje od 1%, od čega su 75%
anikterični a skoro 50% razvijaju hronično
oboljenje jetre.Šta više, u ovoj grupi 10-20%
razvije cirozu jetre.
187
UDC 615.38
Sindrom stečene imunodeficijencije
Virus odgovoran za ovo oboljenje, humani
virus imunodeficijencije tip 1 (HIV-1) je moguće
preneti transfuzijom.Sva krv se testira na prisustvo
anti-HIV-1 i 2 antitela.Nažalost, procenjuje se da
je potrebno 6-8 nedelja da se razviju antitela nakon
infekcije, a u tom periodu infektivne jedinice će
proći neotkrivene.Novija stopa prenosa HIV virusa
transfuzijom se procenuje na 1:200000
transfuzija.Krv se takođe rutinski testira na HIV-2,
iako ovaj virus još nije bio označen kao uzrok
AIDS-a vezanog za transfuziju.
Ostale virusne infekcije
Citomegalovirus (CMV) i Epstein-Barr-ov
virus obično izazivaju asimptomatsku ili blažu
sistemsku bolest.Nažalost, neke osobe postanu
asimptomatski nosioci infekcije.Leukociti u
jedinici krvi od ovih donora su sposobni da
prenesu oba virusa.Imunokompromitovani i
imunosuprimirani pacijenti (npr.nedonošče ili
primaoci transplantiranog organa) su posebno
prijemčivi za teške CMV infekcije.Idealno, ovi
pacijenti treba da dobiju samo CMV negativne
jedinice krvi.
Humani T ćelijski limfotropni virusi I i II (
HTLV-1 i HTLV-2) su virusi leukemije i limfoma,
za koje postoje podaci da mogu biti preneti
transfuzijom.Takođe su povezani i sa
mijelopatijom.
Parvovirusna transmisija je opisana nakon
koncentrata faktora koagulacije i može rezultirati
razvojem aplastične krize kod
imunokompromitovanog domaćina.
Upotreba specijalnih leukocitnih filtera
izgleda da smanjuje ,ali ne eliminiše pojavu ovih
komplikacija.
Parazitarne infekcije
One koje su opisane nakon transfuzije su
malarija, toksoplazmoza i Chagasova bolest.Na
sreću, izuzetno su retke.
Bakterijske infekcije
I Gram (+) (stafilokok) i Gram (-) (Yersinia i
Citrobacter) bakterije mogu, retko, kontaminirati
trnasfundovanu krv i preneti oboljenje.Da bi se
izbegla mogućnost značajne bakterijske
kontaminacije, produkte krvi treba davati tokom
perioda koje je kraći od 4 sata.
188
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
Specifična bakterijska oboljenja preneta
transfuzijom krvi su sifilis, bruceloza,
salmoneloza, jersinioza i različite rikecioze.
MASIVNA TRANSFUZIJA KRVI
Definicija br.1-Masivna transfuzija krvi je
postupak kojim se u intervalu manjem od 24 sata
daje količina krvi koja je 1-2 puta veća od totalnog
volumena krvi kod pacijenta ili primena krvi u
količini većoj od 50% bolesnikovog volumena za
3 sata.Kod većine odraslih pacijenata to je oko 10-
20 jedinica krvi.
Masivna transfuzija može biti praćena
sledećim promenana: pogoršan transport kiseonika,
koagulopatija, citratna toksičnost, hipotermija,
promene ravnoteže kiselina-baza, promene
serimskog kalijuma.
Pogoršan transport kiseonika
Odavanje kiseonika u tkivima može biti
smanjeno zbog pomeranja ulevo krive disocijacije
kiseonika, kao posledica : primene velike količine
krvi sa smanjenim sadržajem 2,3-difosfoglicerata,
preopterećenja tečnostima ili usled hipotermije
Za masivnu transfuziju treba koristiti
najsvežije preparate eritrocita, ne starije od 7 dana.
Koagulopatija
Najčešći uzrok krvarenja nakon masivne
transfuzije krvi je diluciona
trombocitopenija.Klinički značajno razblaženje
faktora koagulacije nije uobičejno kod prethodno
normalnih pacijenta.Određivanje koagulacionog
statusa i broja trombocita, ako je odmah dostupno,
idealno će voditi transfuziju trombocita i ZSP.
Viskoelastična analiza zgrušavanja pune krvi
(tromboelastografija i Sonoclot analiza) može biti
korisna.
Citratna toksičnost
Vezivanje kalcijuma od strane citratnog
konzervansa može da postane značajno nakon
transfuzije velikih volumena krvi ili produkata
krvi.klinički zančajna hipokalcijemija, koja izaziva
srčanu depresiju se ne javlja u većine normalnih
pacijenata, osim ako tempo transfuzije prelazi 1
jedinicu na svakih 5 minuta. Pošto je metabolizam
citrata primarno u jetri, pacijent sa oboljenjem jetre
ili njenom disfunkcijom (moguće kod
UDC 615.38
hipotermičkog pacijenta) može zahtevati infuziju
kalcijuma tokom masivne transfuzije.
Hipotermija
Masivna transfuzija je apsolutna indikacija
za grejanje svih produkata krvi i i.v. tečnosti na
temperaturu tela.Ventrikularne disritmije koje vode
u fibrilaciju se često javljaju ako je temperatura
blizu 30°C. Hipotermija može srčanu resuscitaciju
učiniti neuspešnom. Upotreba brzih grejača sa
veoma efikasnim prenosom tiplote značajno
smanjuju incidencu hipotermije vezanu za
transfuziju.
Ravnoteža kiselina-baza
Iako je uskladištena krv kisela zbog citratne
kiseline, koja je antikoagulans i zbog akumulacije
metabolita eritrocita (uglejn-dioksid i laktatna
kiselina), značajna metabolička acidoza izazvana
transfuzijom nije česta.Uobičajena abnormalnost
nakon masiven transfuzije krvi je upravo
postoperativna metabolička alkaloza.Kada se
ponovo uspostavi normalna perfuzija, boli koja
metabolička acidoza se tipično povlači a sledi
progresivna metabolička alkaloza, pošto citrat i
laktat koji su sadržani u transfuzionim i
resuscitacionim tečnostima se konvertuju u
bikarbonate u jetri.
Koncentracija serumskog kalijuma
Ekstracelularna koncentracija kalijuma u
uskladištenoj krvi se stalno tokom vremena
povećava.Količina ekstracelularnog kalijuma koja
se transfunduje svakom jedinicom krvi je tipično
manja od 4 mEq.
Hiperkalijemija se može razviti bez obzira na
starost krvi, ako stopa transfuzije prelazi 100
ml/min. Hipokalijemija se često beleži
postoperativno, posebno udružena sa
metaboličkom alkalozom.
ALTERNATIVNI POSTUPCI KOD
KRVARENJA TOKOM OPERACIJE
Autologna transfuzija
Pacijenti koji treba da budu podvrgnuti
elektivnoj hirurgiji sa velikom verovatnoćom za
transfuzijom mogu dati ranije krv koja će biti
upotrebljena perioperativno.Skupljanje se obično
radi 4-5 nedelja pre procedure.Pacijent može dati
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
krv sve dok HTC ne padne ispod 0.34 a
hemoglobin je bar 110 g/l.Minimum 72 sata je
potrebno između davanja da se volumen plazme
vrati na normalu.Sa preparatima gvožđa i
terapijom rekombinantnim eritropoetinom,
najmanje 3-4 jedinice mogu biti sakupljene pre
operacije.Neke studije sugerišu da autologna
transfuzija krvi e utiče povoljno na preživljavanje
pacijenata koji su operisani zbog karcinoma.Iako
autologna transuzija verovatno redukuje rizik od
infekcije i posttrasnfuzionih reakcija, ipak nije
lišena rizika.Rizik uključuje imunološke reakcije,
greške u sakupljanju i obeležavanju, kontaminaciju
i nepravilno skladištenje.Alergijske rekacije su
izazvane alergenima (npr.etilen oksid) koji se
rastvaraju u krvi iz opreme za skupljanje i
skladištenje krvi. Preoperativno skupljanje
autologne krvi se sve ređe koristi.
Spašavanje krvi i reinfuzija
Ova tehnika se široko koristi tokom
kardiohirurških, vaskularnih hirurških i
ortopedskih procedura.Izlivena krv se aspirira
intraoperativno zajedno sa antikoagulansom
(heparin) u rezervoar.Nakon što se sakupi dovoljno
krvi, eritrociti se koncentrišu i ispiraju da se ukloni
debris i antikoagulans a zatim se reinfunduju u
pacijenta.Ovi koncentrati obično imaju Htc 0.50-
0.60. Može se efektivno koristiti ako je gubitak
krvi veći od 1000-1500 ml. Kontraindikacije
uključuju septičnu kontaminaciju operativne rane i
možda maligno oboljenje. Noviji, jednostavniji
sistemi omogućavaju reinfuziju izlivene krvi bez
centrifugiranja.
Normovolemična hemodilucija
Akutna normovolemična hemodilucija se
oslanja na pretpostavku da, ako smanjimo
koncentraciju eritrocita (razblaživanjem krvi),
ukupni gubitak eritrocita će biti manji, kod
isticanja velike količine krvi. Šta više, srčani
output ostaje normalan, jer je održan
intravaskularni volumen. Krv se tipično uklanja
pre operacije preko i.v. katetera velikog prečnika a
volumen se nadoknađuje kristaloidima i kolidima,
tako da pacijent ostane normovolemičan, ali pri
tom je njegov Htc 0.21-0.25. Uklonjena krv se
skladišti u CPD kesu na sobnoj temperaturi, do 6
sati, da se sačuva funkcija trombocita.Krv se vraća
189
UDC 615.38
pacijentu nakon gubitka krvi ili ranije ako je to
potrebno.
Donorom usmerene transfuzije
Pacijent može zahtevati da dobije krv od
člana porodice ili prijatelja, koja je ABO
kompatibilna.Većina banaka krvi odvraća od ove
LITERATURA:
1. Douglas, A., Turner, B. (1990) Emergency
anesthesia. u: Textbook of Anesthesia, Edinburgh, itd:
Churchill-Livingstone, 528
2. Maull, K.I., Cleveland, H.C., Feiiciano, D.V. (1993)
Massive transfusion in the Surgical Intensive Care Unit.
Advances in Trauma & Critical care, (8), str. 61-68
3. Morgan, G.E., Mikhail, M.S., Murray, M.J. (2002)
Clinical anesthesiology. New York: Lange Medical
Books/ Me Craw-Hill
4. Wilkinson, K., Turner, C. (2003) Trust Guideline for
the Management of Major Perioperative Blood Loos In
Adults/children. Norfolk and Norwich University
Hospital, NHS Trust; February
5. American Society of Anesthesiologists Task Force
(1996) Practice Guidelines for blood component
therapy: A report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Blood Component
Therapy. Anesthesiology, 84(3): 732-47
6. Cahalan, M.K., Prough, D.S. (1999) Prevention of
transfusion. u: Problems in Anesthesia, Lippincott
Williams and Wilkins
7. Gligorović, V., Balint, B., Čalija, B. (1996) Osnovi
kliničke transfuziologije - urgentna i elektivna
hemoterapija hemobioloških poremećaja. Beograd:
Zavod za transfuziju krvi Srbije
8. McClelland, D.E.L. (2001) Blood transfusion
services of the United Kingdom. u: Handbook of blood
transfusion, The Stationary Office
9. van der Livden, P. (2001) Transfusion strategy. Eur J
Anaesth, 18, str. 495-498
10. Watts, J. (1998) Fluid resuscitation with colloid or
crystalloid solutions. Comparing different studies is
difficult. BMJ, 317(7153): 277; autho
11. Barash, P.G., Stoelting, R.K. (2005) Clinical
anesthesia. Philadelphia: Lippincot William & Wilkins
12. Erber, W.N. (2002) Massive blood transfusion in the
elective surgical setting. Transfus Apher Sci, 27(1): 83-
92
13. Murray, D.J., Pennell, B.J., Weinstein, S.L., Olson,
J.D. (1995) Packed red cells in acute blood loss:
Dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding.
Anesth Analg, 80(2): 336-42
Adresa autora: Dr Mirka Lukić-Šarkanović, Klinički centar Novi Sad, Institut za hirurgiju, Klinika za
anesteziju i intenzivnu terapiju, 21000 Novi Sad, Hajduk Veljkova1-3
PREDATO U ŠTAMPU: 18.01.2009.
PRIHVAĆENO ZA ŠTAMPU: 20.02.2009.
190
Medicina danas 2009;8(4-6):176-190
prakse i generalno zahteva donaciju najmanje 3
dana pre operacije, da obradi datu krv i potvrdi
kompatibilnost.Studije koje upoređuju sigurnost
donorom usmerene jedinice u odnosu na
kompatibilne jedinice krvi uzete nasumice, nisu
našle razlike.
14. Rolović, Z., Marisavljević, D. (2002) Hemoragijski
sindromi i tromboze - priručnik za dijagnozu i lečenje
hemoragijskih sindroma i tromboza. Beograd
15. American College of Physicians (1992) Practice
strategies for elective red blood cell transfusion. Ann
Intern Med, 116(5): 403-6
16. Crosson, J.T. (1996) Massive transfusion. Clin Lab
Med, 16(4): 873-82
17. Hardy, J., de Moerloose, P., Samama, M. (2004)
Massive transfusion and coagulopathy: Pathophysiology
and implications for clinical management. Can J
Anaesth, 51(4): 293-310
18. Hafner, V., Mircheva, D.D. (2005) Blood safety
policies and availability in South Eastern Europe. World
Health Organization
19. Hébert, P.C. (2000) Red cell transfusion strategies in
the ICU. Transfusion Requirements in Critical Care
Investigators and the Canadian Critical Care Trials
Group. Vox Sang, 78 Suppl 2: 167-77
20. Brajović-Vučićević, Z., Gligorović, V. (1998)
Imunoserologija u kliničkoj praksi. u: Gligorović V.,
Balint B. (ur.) Klinička transfuziologija, Beograd:
Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, str. 159-84
21. Brajović-Vučićević, Z., Gavrilović, M., Đurović, Lj.
(2001) ABO inkompatibilija - prikaz slučaja. Bilten za
transfuziologiju, 47:79-82
22. Jenner, P.W., Holland, P.V. (1996) Diagnosis and
management of transfusion reactions. u: Petz L.D.,
Swisher S.N., Kleiman S., Spence R.K., Strauss R.G.
(ur.) Clinical practice of transfusion medicine,
Edinburgh, itd: Churchill-Livingstone, str. 905-29
23. Alavian, S.M., Bakhtiari, S., Hajarizadeh, B. (2002)
Transfusion remains risk factor for hepatitis C
acquisition among patients on hemodialysis.
Transfusion Today, 50: 4-5
24. Vučelić, D.A., Savić, N.B., Đorđević, R.M. (2002)
Nepovoljni efekti transfuzione terapije. Podgorica:
Komovi
25. Šerbić, O., Paunović, M., Šuput-Tomaš, L.,
Janković-Oreščanin, B. (2002) Promene u sistemu
hemostaze posle primanja masivnih transfuzija krvi.
Anestezija reanimacija transfuzija, vol. 30, br. 1-2, str.
91-97