Kyste hydatique du foie

Chafik BOUZID
Chirurgie oncologique "A"
K.Bentabak
Centre Pierre et Marie Curie
Faculté de médecine d'Alger
Université d’Alger 1 Benyoucef Benkhedda
Équinococcose : anthropozoonose cosmopolite

Pays à vocation agro pastorale (élevage de moutons)

« l’hydatidose suit le mouton comme son ombre »

Le kyste hydatique est la forme larvaire d’un ver du chien: echinococcus granulosus

Problème de santé publique dans les pays du Maghreb (7 à 22 cas pour 100000 habitants)
Hydatidose humaine: hôte accidentel

Homme: impasse parasitaire (ne permet pas la poursuite du cycle)

Homme ainsi que le mouton n’hébergent jamais le ver adulte dans leur intestin grêle

Contamination humaine:

Voie direct avec le chien ( caresse de pelage portant des œufs) : maladie des mains sales

Voie indirecte: consommation d’eau, de fruits et légumes contaminés par les déjections du chien parasité
Echinococcus granulosus:

Cestode

Ver plat de 5 à 8 mm

La partie céphalique (scolex) comprends des

ventouses et des crochets

La partie distale comprends les œufs

Hôte définitif: Cycle du parasite
Chien
Loup intestin
Chacal
hyène

Système porte

Sinusoïdes FOIE

Hôte intermédiaire:
Mouton
Rarement: bovins VCI
Caprins
Porcins
équidés

Passage lymphatique probable: explique les localisations inhabituelles poumon

STRUCTURE SCHEMATIQUE DU KYSTE HYDATIQUE
 SCHEMA DE KHF A PERIKYSTE EPAIS
AVEC FISTULE KYSTOBILIAIRE,
ENDOSACCULATIONS ET
VESICULES EXOGENES

Vésiculation exogène: 15 à 50% des KHF à

Périkyste épais
Facteur primordial de la récidive hydatique

Périkyste:
fin et souple: maladie purement parasitaire
Epais et fibreux avec FKB: maladie
hépatobiliaire
LECTURE DE SCANNER

2
7 8 3
4

6 5
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CLINIQUE
Longtemps asymptomatique
Latent pendant plusieurs années

Souvent de découverte fortuite sur échographie de routine

Dans 70% des cas il est symptomatique

Diversité des manifestations cliniques sont en rapport avec le siège, la taille, effet de masse, ses complications
Et réactions anaphylactiques

Dans 25% des cas, il existe une atteinte de 2 ou plusieurs organes

KHF non compliqué:

Pesanteur de l’hypochondre droit

Dyspepsie
Plénitude post prandiale
Douleurs atypiques de l’hypochondre droit et de l’épigastre

Hépatomégalie

Sayek I et al. WJS 2001

Grosdidier J et al. J Chir 1985
Cirenei A et al. WJS 2001
KHF compliqué: 25 à 50 % des séries

Complications inaugurales dans 20 à 70 % des cas

Complications: 4 types
mécaniques
septiques
allergiques
vasculaires

5 paramètres anatomiques et évolutifs ont un intérêt pronostic:

siège et taille
nombre de kystes
contenu du kyste
état du périkyste
existence d’une fistule kystobiliaire
 Complications mécaniques: Complications infectieuses:
abcédation
1. rupture du KHF:
dans les voies biliaires
dans les bronches
dans le péritoine
fistulisation cutanée
2. Compression des organes de voisinage:

Complications anaphylactiques: Complications vasculaires du KHF:

Urticaire HTP
Œdème de Quincke BUDD CHIARI
Lymphoedème THROMBOSE DE LA VCI
Bronchospasme EMBOLIE PULMONAIRE HYDATIQUE
Choc anaphylactique
LA RUPTURE DE KHF
Rupture de KHF dans les voies biliaires:

Complication la plus fréquente

Compression des voies biliaires suite à la croissance du KHF; ischémie, nécrose de leur paroi engendrant une
Fistule kystobiliaire (le KHF se vide dans les voies biliaires puis la bile inonde le KHF)

Plusieurs tableaux cliniques:

forme pseudolithiasique et cholécystite aigue par vidange du KHF dans la vésicule biliaire
forme ictérique par obstruction de la VBP par les vésicules filles
forme angiocholitique

Berdili A et al. Surg Today 2002

Hamamci EO et al. WJS 2005
Settaf A et al. J Chir 1991
Zaouche A et al. WJS 2001
Rupture dans les bronches: 3 à 10% des cas

Vomique hydatique avec hydatidoptysie

Biliptysie

Apanage des KHF des sgt VII et VIII

Présence de lésions pulmonaires au niveau du lobe inférieur droit

Kabiri EH et al. Ann Thorac Surg 2001

Kilani T et al. WJS 2001
Rupture en péritoine libre:

Tableau frustre: échinococcose péritonéale à bas bruit

Tableau bruyant: choc anaphylactique avec œdème de Quincke

El Malki HO et al. Gastroenterol Clin Biol 2006

Larbi N et al. Ann Chir 2002

Fistulisation cutanée:

Heureusement exceptionnelle
Concerne les KHF des segments V, VI et VII
LA COMPRESSION
La compression dépends du siège, du volume et de la rapidité d’évolution du KHF:

Compression de la VBP causant un ictère cholestatique

Compression de la veine porte donnant une HTP

Compression de veines sus hépatiques donnant un syndrome de Budd Chiari

Les complications infectieuses:

Abcèdation du KHF suite à une fistule kysto biliaire ou plus rarement une fistule kysto digestive

La contamination par voie hématogène est moins fréquente

Complications anaphylactiques:

Accidents anaphylactiques:< 1%
Passage de liquide hydatique dans l’organisme de l’hôte suite à une rupture traumatique
ou spontanée du KHF

Des accidents allérgiques inauguraux sont plus fréquents: Urticaire, Œdème de Quincke
Lymphoedème, Bronchospasme

Le choc anaphylactique est exceptionnel.

El Moussaoui R et al. JEUR 2005
Les complications vasculaires du KHF:

HTP
BUDD CHIARI
THROMBOSE DE LA VCI
EMBOLIE PULMONAIRE HYDATIQUE

Physiopath: la compression veineuse et la rupture intravasculaire

Bourgeon R et al. Mém Acad Chir 1961

 IMAGERIE:

échographie

Gharbi (1981) OMS (2001) signification

Type I CE1 (liquide pur) Lésions actives et fertiles
Type II CE2 (vésicules) Lésions actives et fertiles
Type III CE3 (membranes) Lésions transitionnelles
Type IV CE4 (pseudo tumoral) Lésions inactives, très probablement stériles
Type V CE5 (lésion calcifiée) Lésions inactives, très probablement stériles

Classification de Gharbi et celle de l’OMS

TDM :
Les 5 types échographiques sont retrouvés au scanner

Le type III est pathognomonique

Il n’y a jamais de prise de contraste de la paroi, des cloisons ou des vésicules filles

Précise le nombre et le siège des kystes

Contact vasculaire et biliaire pour planifier le geste chirurgical
Mise en évidence de calcifications
Recherche de localisations extra hépatiques
IRM:

Indiquée en cas de doute diagnostic surtout dans le type IV

Si présence d’ictère ou angiocholite afin de vérifier la vacuité de la VBP

Biologie:

Non spécifique: hyper éosinophilie à l’hémogramme

augmentation du taux d’IGE total

Certitude: diagnostic direct: découverte de scolex ou de crochets dans le liquide hydatique

diagnostic indirect: sérologie hydatique: présence de l’arc 5 par immunofluorescence
indirecte ou ELISA
Le Western Blot est un test aussi très sensible
Traitement médical:
L’ALBENDAZOLE (ABZ)

Mode d’action:
Action directe sur la membrane proligère entrainant une immobilisation puis la mort du parasite

Posologie:
800 mg/j en une ou deux prises
Cure d’un mois pendant 3 mois séparés (ou non) par des intervalles d’une ou 2 semaines sur
Une période de 6 mois voire plus.

Le traitement quotidien continu pendant 3 mois fait l’unanimité des auteurs

L’absorption est améliorée quand la prise est faite au milieu d’un repas gras

Indications:
Guérison définitive
réduction de la viabilité et de la taille du kyste
réduction préopératoire de la viabilité des kystes uni vésiculaires
prophylaxie pré opératoire ou péri opératoire

CI: femme enceinte

Guérison définitive du kyste:
KHF type I ou II
3 à 6 mois
Réduction pré opératoire de la viabilité
Réussite 80 % mais rechutes de 25 %
des kystes uni vésiculaires:
Quand une chirurgie élective ou
un traitement per cutané sont envisagés

Réduction de la viabilité et la taille du kyste:

La couche germinale est résistante au traitement
La partie centrale du kyste devient amorphe
La guérison des KHF multi vésiculaires est très rare

Prophylaxie pré op ou péri op:

Au moins 3 jours avant la chirurgie (si urgence 4 à 12H)
En post op: 3 à 8 semaines pour les cas simples
Si complication: 3 à 6 mois post op
En pratique:

ABZ 800 mg/j pendant 1 mois avant toute chirurgie pour les types I , II et III fertiles

Un traitement post op de 3 à 6 mois peut être préconisé fonction du risque de dissémination hydatique

Surveillance biologique du traitement par ABZ est obligatoire:

Transaminases et FNS tous les mois
 Traitement chirurgical:

Traitement de choix
Progrès de la chirurgie hépatique
Progrès de la réanimation

Voies d’abord:
Objectifs: Sous costale droite
Traitement du kyste Médiane
Eradication du parasite laparoscopie
Suppression de la cavité résiduelle
Recherches de fistules kystobiliaires
Exploration per op:

Manuelle
Echographique
Cholangiographie per op à la recherche de fistules kysto biliaires
 Eradication du parasite:
Protection per op contre une dissémination parasitaire, utilisation de scolicide:

Rupture de KHF: dissémination

Risque pour le chirurgien : greffe orbitaire de KH

scolicides

Formol à 2%: efficace mais risque de cholangite Sérum salé hypertonique à 20%:
sclerosante Parasiticide après un temps de contact de 10 min
risque pour le personnel soignant Risque de troubles éléctrolytique
Risque de cholangite caustique
abandoné
Kayaalp C et al. W J S 2001
Belghit i J et al . Arch Surg 1986 Prat F et al; GCB 1988
Khodadadi DJ et al. Int Surg 1981
 Eau oxygénée à 10 volumes:
Parasiticide in vitro après temps de contact minimum de 2 min
Quantité de l’H2O2 doit correspondre au 1/3 du contenu du KHF
Faible cout, grande disponibilité
Largement utilisé
Djilali G et al. Presse Me d 1983
Incidents: embolie gazeuse, cholangite caustique, explosions avec plaies hépatiques et/ou
Des gros vaisseaux si injection Dans KHF fermé sous pression.

La technique de stérilisation à kyste fermé et à kyste ouvert par injection intra kystique
doit être proscrite
Settaf A. chirurgie des KHF. Idéale éditeur 1992

En pratique:
Protection mécanique par champs imbibés de solution scolicide ( H2O2 ou SSH)
Le KHF est ponctionné au niveau de son dôme par un gros trocart et vidé sans rien injecter dedans
Après vidange du kyste, nettoyer la cavité avec le scolicide
Settaf A. chirurgie des KHF. Idéale édit eur 1992
Traitement de la cavité résiduelle:

Techniques conservatrices:

Marsupialisation: abandonnée
Résection du dôme saillant (technique de Lagrot):
Reséquer la partie saillante du KHF, ablation de la membrane proligère et des vésicules filles

Avantages: simple, reproductible, à la portée de tout chirurgien digestif.

Inconvénients: laisse en place un périkyste avec. Une cavité résiduelle (complications propres
De la cavité résiduelle) à l’origine de récidive hydatique
Lagrot F et al. Lyon chir 1959
Techniques radicales:
Périkystectomie totale:à kyste fermé ou à kyste ouvert car le périksyte
peut contenir des endosacculation source de récidives
Avantage: radicale, ligature des fistules kystobiliaires en tissu hépatique sain
pas de grand sacrifice parenchymateux
Inconvenients: hémorragique, nécessité d’un clampage pédiculaire hépatique et une technicité
en chirurgie hépatobilaire
Bourgeon R et al. J Chir 1981
Cirenei A et al. W J S 2001
Techniques radicales:
Périkystectomie totale:à kyste fermé ou à kyste ouvert car le périkyste
peut contenir des endosacculation source de récidives
Avantage: radicale, ligature des fistules kystobiliaires en tissu hépatique sain
pas de grand sacrifice parenchymateux
Inconvenients: hémorragique, nécessité d’un clampage pédiculaire hépatique et une technicité en
chirurgie hépatobiliaire
Bourgeon R et al. J Chir 1981
Cirenei A et al. W J S 2001
Yuksel O et al. J Gastrointest Surg 2008

Périkystectomie subtotale: laissant un fond de coquetier au contact des pédicules et vaisseaux.

Constitue une solution de sagesse.
Bourgeon R et al. J Chir 1981

Périkystoresection: c’est une périkystectomie totale emportant du parenchyme hépatique qui ne

peut être préservé
Settaf A. chirurgie des KHF. Idéale éditeur 1992

Hépatectomie réglée: sacrifice parenchymateux

chirurgie hépatique
nécessaire dans certaines indications: destruction d’un canal biliaire droit ou
gauche, multiples kystes sur un hémi foie
Huguet C et al. Méd Chir Dig 1984
Le traitement percutané:

1. Ponction aspiration injection réaspiration (PAIR)

KHF non compliqués

2. Drainage percutané:

Indication pour des KHF non compliqués

Aussi chez des patients ne pouvant subir une chirurgie
 Indications thérapeutiques:
paramètres à prendre en considération pour la décision thérapeutique:
Etat général du patient
Stade évolutif de la maladie hydatique
Nombre de kystes
Etat du périkyste
Existence d’une fistule kysto biliaire
Plateau technique et expertise chirurgicale de l’opérateur

Distinguer un kyste jeune avec périkyste souple (maladie parasitaire) d’un kyste ancien avec
Périkyste vielli (maladie hépatobilaire)
KHF jeune:
RDS

KHF type 3, 4:
RDS
Périkystectomie
Resection hépatique

Abord coelioscopique
Mortalité :
< 1%

Morbidité:

Septiques
Hemorragiques
anaphylactiques
Spécifiques:

Précoces:
Fuite biliaire
Suppuration de la cavité résiduelle
Abcès sous phrénique
Choleperitoine post opératoire
Choc anaphylactique

Tardives:
Dissemination secondaire
Embolie pulmonaire hydatique
Récidive de la maladie hydatique
Cholangite sclerosante tardive
Prévention:

Formation éducation sanitaire

Abattage des chiens errants
 Situations difficiles en
chirurgie du KHF: y a t-il
une place à la chirurgie
radicale?
Chafik BOUZID, Kamel BENTABAK
Chirurgie oncologique A
Centre Pierre et Marie Curie
Faculté de médecine d’Alger
Patient 45 ans

Chirurgien urologue de l’ouest Algérien

KHF foie droit (sgt VI , VII, VIII) type III

> 10 cm

Présence d’un dôme saillant

Résection du dôme saillant
Albendazole 20j en pré opératoire (800mg)
Périkystectomie totale
Hépatectomie droite
3 à 5 semaines d’Albendazole en post opératoire
Un patient

3 indications différentes

Maladie bénigne

Endémique au Maghreb

Primum no nocere

Risque de récidive, de fistules biliaires

Progrès de la chirurgie hépatique

Observation 1:
Patient M.L 64 ans
Avril 2015
Aucun ATCD
Masse épigastrique évoluant depuis
4 ans

HTP+++
Budd Chiari +++
Attitude?

Ponction aspiration drainage

Périkystectomie totale

Hépatectomie gauche élargie

Novembre 2015
03 litres de pus
Kystoscopie: parois calcifiées
Pas de membrane proligère
Hospitalisation longue 20 jours
Réhospitalisations fréquentes
Sepsis persistant
Le drainage tombe
Le patient refait de la température
Antibiothérapie vaine
Janvier 2016
Avril 2016
Juin 2016:

Périkystectomie sub totale

Très hémorragique (HTP, Budd Chiari)
Clampage pédiculaire de 30 minutes
Transfusion 2 culots

Éviscération à J6
reprise: hématome

Sorti à 20 jours
Anapath: KHF calcifié infecté

Actuellement vivant bien portant

Observation 2:
M.K femme 32ans

Opérée en 2005 pour KHF sgt VII/ VIII à Médéa

Résection du dôme saillant
Suites simples

Consulte en Aout 2016: (chirurgie thoracique)

Dyspnée
T= 39°
Silence auscultatoire à droite

TDM: 30/08/16
KHF sgt VII
Epanchement pleural de grande abondance droit
Communication entre le kyste et le thorax

TDM : 04/09/2016
Cavité résiduelle sgt VII
Communication avec le thorax par une brèche diaphragmatique de 11mm
Opéré en chirurgie thoracique: début septembre 2016
Thoracotomie droite 5EIC:
Pachypleurite
Epanchement trouble teinté de bile
Présence de multiples vésicules filles
Décortication
Elargissement du defect diaphragmatique qui était de 3 cm
Toilette de la cavité résiduelle
Fermeture sur 2 drains

Suites post op:

Fistule biliokystique trouble dirigée à la peau: 600cc

J6: CPRE
Fistule biliokystique importante
Biliptysie ++++++++

Remerciement dr Kettal
J2 post opératoire
Va bien
Disparition de la biliptysie
Conclusion:

Le traitement chirurgical du KHF n’est pas standardisé

Attitudes différentes fonction des écoles

Intérêt d’une résection hépatique radicale dans les situations

complexes

Expertise en chirurgie hépatique

Nous attendons donc notre confrère urologue pour lui proposer

Très probablement un traitement radical