NO.

PERMOHONAN N20170196
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2017

NEGERI PEMOHON : NEGERI SEMBILAN JENIS SEKOLAH : SK

PPD PEMOHON : PPD JEMPOL
NBA6025 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 1 :
(FELDA) BANDAR BARU SERTING
NBA6023 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 2 :
(FELDA) SERTING HILIR 2
NBA6005 - SEKOLAH KEBANGSAAN
SEKOLAH YANG DIMOHON 3 :
ROMPIN
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
DITUKARKAN SELAIN DARI SEKOLAH YANG : SETUJU
DIPOHON

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN (TAMIL) DATO' K.PATHMANABAN
POSKOD : 73500 BANDAR : ROMPIN NEGERI : NEGERI SEMBILAN
LOKASI
KOD SEKOLAH : NBD6010 GRED SEKOLAH : B : BANDAR KECIL
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PAGI SAHAJA KOD PPD/PPG/PPDK : PPD JEMPOL
NO. TELEFON SEKOLAH : 064576816 NO. FAX SEKOLAH : 064576362
JENIS SEKOLAH : SJK(T)

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : MARIAMAH A/P THIRUNAUCKKARASU
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 830916045448
NO. FAIL DIRI JPN : P/59890 JANTINA : PEREMPUAN
BANGSA : INDIA AGAMA : HINDU
UMUR : 34 TAHUN STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN
NEGERI KELAHIRAN : MELAKA

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN N20170196
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2017

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : PENGAJIAN TAMIL PENGKHUSUSAN ISL : TIADA
LAIN-LAIN DALAM BIDANG SAINS SOSIAL &
PENGKHUSUSAN ISM : PENGKHUSUSAN PHD : TIADA
TABII
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : DIPLOMA PERGURUAN (KELUARAN SPLI/KPLI/ KPLD)
KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA
OPSYEN 1 : PENGAJIAN TAMIL
OPSYEN 2 : SAINS
CONVERSION :
OPSYEN DOMINAN : GURU PEMULIHAN

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS :
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 03/01/2011
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
: 77 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/06/2017
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 01/01/2015
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 29 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/06/2017
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 01/01/2015
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 25 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 01/01/2015
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 25 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DAN BERPENCEN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG41
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: 04/01/2010 TARIKH AKHIR : 31/12/2010
SEDANG DIIKUTI MULA :
TUGAS DI SEKOLAH : 1. GPM1-GURU PEMULIHAN (ada memegang jawatan lain)
2. -
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU PEMULIHAN

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : YA

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : 1. MATEMATIK
2. BAHASA MELAYU

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN N20170196
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2017

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SJKT JASIN
77200 JASIN, MELAKA
1 BM / MT 4&5 03/01/2017 24/11/2017 11 BULAN

77200 Melaka
SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN (TAMIL) DATO' K.PATHMANABAN
TANAH PANJIS
2 BM /MT 4&5 03/01/2017 24/11/2017 11 BULAN

73500 Negeri Sembilan

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN N20170196
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2017

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : ELANGOVAN A/L MUNIANDY
NO. KP PASANGAN : 771211025511
TARIKH PERKAHWINAN : 13/07/2012
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: GURU
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : GURU / WARGA PENDIDIKAN
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : SK FELDA PASOH 4
SIMPANG PERTANG
NEGERI SEMBILAN
72300 NEGERI SEMBILAN
NO. TELEFON : 0104027300
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
: 02/01/2013
DI NEGERI YANG DIPOHON
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
: 13/07/2012
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
: 55 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 01/06/2017

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
:

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI :

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR : LAIN-LAIN ALASAN
LAMPIRAN :
- DEMI MASA DEPAN ANAK SAYA DIMANA INGIN MENDAFTARKAN ANAK SAYA DI SEKOLAH KEBANGSAAN. - BERMINAT
JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) :
UNTUK BERKHIDMAT DI SEKOLAH KEBANGSAAN DENGAN LEBIH YAKIN LAGI.

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN N20170196
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2017

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

NO.130, LORONG 5,
ALAMAT RUMAH DI PPD TAMAN KASIH PUTERA
:
YANG DIPOHON 72100 BAHAU
Negeri Sembilan
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 0196320700

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN N20170196
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 01/06/2017

Nama : MARIAMAH A/P THIRUNAUCKKARASU

No. K/P : 830916045448
Sekolah Asal : SEKOLAH JENIS KEBANGSAAN (TAMIL) DATO' K.PATHMANABAN
Alasan : LAIN-LAIN ALASAN

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6