Berkala 2017

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULYO
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB
Jumlah Peserta Didik di sekolah
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring
L P JML L
1 2 3 4 5 6
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150
6 SD SIMOMULYO VIII 121 136 257 120
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115
8 SD SUKOMANUNGGAL I 133 124 257 130
9 SD SUKOMANUNGGAL III 211 206 417 209
10 SD SUKOMANUNGGAL IV 71 59 130 69
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90
12 SD HARAPAN 84 98 182 82
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114
17 SD AN - NUR 131 131 262 129
18 SD KEMALA BHAYANGKARI 6 77 81 158 75
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110

21 SD ELYON 224 224 448 220
22 SLB B/C BHAKTI ASIH 8 3 11 8
23 SLB B/C SASANTI WIYATA 3 5 8 3
TOTAL 3141 3036 6177 3093
Surabaya, 29 April 2017

Pengelola UKS
drg. Ririn
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB /
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
6 SD SIMOMULYO VIII 121 136 257 120 134 25
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
8 SD SUKOMANUNGGAL I 133 124 257 130 121 25
9 SD SUKOMANUNGGAL III 211 206 417 209 204 41
10 SD SUKOMANUNGGAL IV 71 59 130 69 57 12
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
18 SD KEMALA BHAYANGKARI 6 77 81 158 75 80 15
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
22 SLB B/C BHAKTI ASIH 8 3 11 8 3 11
23 SLB B/C SASANTI WIYATA 3 5 8 3 5 8
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULYO KAB
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB SMP

/
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULYO KAB/KOTA : SU
Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaia
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Giz
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian Status Gizi
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
Jumlah Peserta DidikPenilaian

di sekolah
Status Gizi
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULYO PRO
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB SMA

/
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULYO PROVINSI : JAW
Jumlah Peserta Didik di sekolah M
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608
Surabaya, 29 April 2017 Meng

Pengelola UKS Kepala P
drg. Ririn ( drg. D

NIP. 195
Jumlah Peserta Didik di sekolah Mata /penglih
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS Kepala Puskesmas
drg. Ririn ( drg. Dharmawat

NIP. 19570714 198
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
Jumlah Peserta Didik di sekolah Tel
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn

Gangguan Men
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn

Gangguan Mental Emosional
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
Jumlah Peserta Didik di sekolah Modalitas
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
Jumlah Peserta Didik di sekolah Dominas
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS Kepala P
drg. Ririn ( drg. D

NIP. 195

Ke
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608
Surabaya, 29 April 2017 Mengetahui,

Pengelola UKS Kepala Puskesmas Sim
drg. Ririn ( drg. Dharmawati Zah

NIP. 19570714 198103
L P JML L P Jm
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78
2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65
3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31
4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31
5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28
7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21
11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15
12 SD HARAPAN 84 98 182 82 96 17
13 SD ANUGRAH 73 52 125 71 49 12
14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35
15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16
16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22
17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25
19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20
20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

21 SD ELYON 224 224 448 220 221 44
TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Pengelola UKS
drg. Ririn
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULTO KAB/KOTA : SURABA
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB
Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian St
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring Imunisasi
N SK K
L P JML L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SMPN 25 268 404 672 265 400 665 665 646 1 10
2 SMPN 50 249 304 553 246 301 547 547 531 4 7
3 Mts AL KARIMAH 28 25 53 25 22 47 47 46 0 1
4 SMP TAMAN PELAJAR 367 308 675 363 304 667 667 656 0 6
5 SMP KARTINI 86 59 145 84 55 139 139 138 0 1
6 SMP PAWIYATAN 50 63 113 48 60 108 108 105 0 2
7 SMP DEWANTARA 360 244 604 355 240 595 595 582 0 9
8 SMP TARUNA SAMUDRA 39 13 52 36 11 47 47 47 0 0
9 SMP KALAM KUDUS 55 44 99 51 42 93 93 89 0 1
10 Mts SUNAN KALIJOGO 48 28 76 45 23 68 68 61 0 5
11 SMPLB B/C BHAKTI ASIH 11 2 13 9 2 11 11 11 0 0
12 SMPLB B/C SASANTI WIYATA 1 2 3 1 2 3 3 3 0 0
TOTAL 1562 1496 3058 1528 1462 2990 2990 2915 5 42

Pengelola UKS
( drg. Ririn)
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULTO KAB/KOTA : SURABAYA
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB SMP/MTS/SLB

/ /
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring Risiko Ane mia

TB/U
G O
(Stunting)
L P JML L P Jml L
1 2 3 4 5 6 7 8 13 14 15 16
1 SMPN 25 268 404 672 265 400 665 7 1 0 2
2 SMPN 50 249 304 553 246 301 547 4 1 0 0
3 Mts AL KARIMAH 28 25 53 25 22 47 0 0 0 0
5 SMP KARTINI 86 59 145 84 55 139 0 0 0 0
6 SMP PAWIYATAN 50 63 113 48 60 108 0 1 0 0
7 SMP DEWANTARA 360 244 604 355 240 595 4 0 0 1
9 SMP KALAM KUDUS 55 44 99 51 42 93 2 1 0 0
TOTAL 1562 1496 3058 1528 1462 2990 23 5 0 6

Pengelola UKS
( drg. Ririn)
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULTO
Jumlah
Penilaian
PesertaStatus
Didik diGizi
sekolah
Jml sasaran Yang di jaring Risiko Ane mia GANGGU

No Nama Sekolah HIPERTENSI Karies
AN KULIT
L P JML L P Jml P
1 2 3 4 5 6 7 8 17 18 21
1 SMPN 25 268 404 672 265 400 665 6 0 0 3
2 SMPN 50 249 304 553 246 301 547 6 0 0 2
3 Mts AL KARIMAH 28 25 53 25 22 47 0 0 1 1
5 SMP KARTINI 86 59 145 84 55 139 0 0 0 0
6 SMP PAWIYATAN 50 63 113 48 60 108 3 0 0 2
7 SMP DEWANTARA 360 244 604 355 240 595 8 0 0 8
9 SMP KALAM KUDUS 55 44 99 51 42 93 0 0 0 0
TOTAL 1562 1496 3058 1528 1462 2990 27 0 9 19

Pengelola UKS
( drg. Ririn)
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULTO PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMA/SMK/MA/SLB
Jumlah Peserta Didik di sekolah Mata /penglihatan

Kelainan Low Buta Kaca
Refraksi Vision warna mata
L P JML L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 23 24 25 26
1 SMPN 25 268 404 672 265 400 665 5 0 0 5
2 SMPN 50 249 304 553 246 301 547 5 0 0 5
3 Mts AL KARIMAH 28 25 53 25 22 47 0 0 0 0
5 SMP KARTINI 86 59 145 84 55 139 0 0 0 0
6 SMP PAWIYATAN 50 63 113 48 60 108 4 0 0 4
7 SMP DEWANTARA 360 244 604 355 240 595 9 0 0 9
9 SMP KALAM KUDUS 55 44 99 51 42 93 2 0 0 2
TOTAL 1562 1496 3058 1528 1462 2990 28 0 0 28

Pengelola UKS Kepala Puskesmas Simomulyo
( drg. Ririn) ( drg. Dharmawati Zahara )

NIP. 19570714 198103 2 006
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULTO TAHUN AJARAN : 2017
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / *
Jumlah Peserta Didik di sekolah Telinga / Pendengaran
Risiko
Jml sasaran Yang di jaring berhub dg
No Nama Sekolah
Gang gaya
Infeksi Seru men guan Pen hidup
dengaran
L P JML L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 27 28 29 31
1 SMPN 25 268 404 672 265 400 665 0 4 0 0
2 SMPN 50 249 304 553 246 301 547 0 1 0 0
3 Mts AL KARIMAH 28 25 53 25 22 47 0 0 0 0
5 SMP KARTINI 86 59 145 84 55 139 0 0 0 0
6 SMP PAWIYATAN 50 63 113 48 60 108 0 0 0 0
7 SMP DEWANTARA 360 244 604 355 240 595 0 1 0 0
9 SMP KALAM KUDUS 55 44 99 51 42 93 0 0 0 0
TOTAL 1562 1496 3058 1528 1462 2990 0 11 14 0

Pengelola UKS
( drg. Ririn)

L P JML L P Jml E C H
1 2 3 4 5 6 7 8 32 33 34
1 SMPN 25 268 404 672 265 400 665 2 0 0
2 SMPN 50 249 304 553 246 301 547 2 0 0
3 Mts AL KARIMAH 28 25 53 25 22 47 0 1 0
4 SMP TAMAN PELAJAR 367 308 675 363 304 667 0 1 0
5 SMP KARTINI 86 59 145 84 55 139 0 0 0
6 SMP PAWIYATAN 50 63 113 48 60 108 5 0 0
7 SMP DEWANTARA 360 244 604 355 240 595 1 0 0
8 SMP TARUNA SAMUDRA 39 13 52 36 11 47 0 0 0
9 SMP KALAM KUDUS 55 44 99 51 42 93 0 0 0
10 Mts SUNAN KALIJOGO 48 28 76 45 23 68 0 1 0
11 SMPLB B/C BHAKTI ASIH 11 2 13 9 2 11 6 0 0
12 SMPLB B/C SASANTI WIYATA 1 2 3 1 2 3 2 0 0
TOTAL 1562 1496 3058 1528 1462 2990 18 3 0

Pengelola UKS
( drg. Ririn)
Jumlah Peserta Didik di sekolah Modalitas Bela

Audio
L P JML L P Jml P Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 35 36 37
1 SMPN 25 268 404 672 265 400 665 0 0 80
2 SMPN 50 249 304 553 246 301 547 0 0 62
3 Mts AL KARIMAH 28 25 53 25 22 47 0 0 3
5 SMP KARTINI 86 59 145 84 55 139 0 0 11
6 SMP PAWIYATAN 50 63 113 48 60 108 0 0 11
7 SMP DEWANTARA 360 244 604 355 240 595 0 0 43
9 SMP KALAM KUDUS 55 44 99 51 42 93 0 0 11
TOTAL 1562 1496 3058 1528 1462 2990 0 2 271

Pengelola UKS
( drg. Ririn)
Jumlah Peserta Didik di sekolah Modalitas Belajar Dominasi ota
Visual Kines tetik Otak Kanan

L P JML L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 38 39 40
1 SMPN 25 268 404 672 265 400 665 510 75 510
2 SMPN 50 249 304 553 246 301 547 443 42 443
3 Mts AL KARIMAH 28 25 53 25 22 47 41 3 41
5 SMP KARTINI 86 59 145 84 55 139 112 16 112
6 SMP PAWIYATAN 50 63 113 48 60 108 82 15 82
7 SMP DEWANTARA 360 244 604 355 240 595 462 90 462
9 SMP KALAM KUDUS 55 44 99 51 42 93 75 7 75
TOTAL 1562 1496 3058 1528 1462 2990 2414 305 2414

Pengelola UKS
( drg. Ririn)
Jumlah Peserta Didik di sekolah Dominasi otak
Jml sasaran Yang di jaring Penggunaan

No Nama Sekolah
Alat Bantu
Otak Kiri -
Otak Kiri
Kanan
L P JML L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42 43
1 SMPN 25 268 404 672 265 400 665 80 75 0
2 SMPN 50 249 304 553 246 301 547 62 42 0
3 Mts AL KARIMAH 28 25 53 25 22 47 3 3 0
5 SMP KARTINI 86 59 145 84 55 139 11 16 0
6 SMP PAWIYATAN 50 63 113 48 60 108 11 15 0
7 SMP DEWANTARA 360 244 604 355 240 595 43 90 0
9 SMP KALAM KUDUS 55 44 99 51 42 93 11 7 0
TOTAL 1562 1496 3058 1528 1462 2990 271 305 0

Pengelola UKS Kepala Puskesmas Simom
( drg. Ririn) ( drg. Dharmawati Zahara

NIP. 19570714 198103 2 0

Kebu garan Jasmani
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring Dirujuk
L P JML L P Jml Baik Kurang
1 2 3 4 5 6 7 8 44 45 46
1 SMPN 25 268 404 672 265 400 665 665 0 19
2 SMPN 50 249 304 553 246 301 547 547 0 16
3 Mts AL KARIMAH 28 25 53 25 22 47 47 0 1
5 SMP KARTINI 86 59 145 84 55 139 139 0 1
6 SMP PAWIYATAN 50 63 113 48 60 108 108 0 3
7 SMP DEWANTARA 360 244 604 355 240 595 595 0 13
9 SMP KALAM KUDUS 55 44 99 51 42 93 93 0 4
TOTAL 1562 1496 3058 1528 1462 2990 2990 0 83


NIP. 19570714 198103 2 006
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULYO KAB/KOTA : SURABAYA
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMP/MTS/SLB
Jumlah Peserta Didik di sekolah Penilaian S
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring Imunisasi
N SK K
L P JML L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 SMK PAWIYATAN 304 429 733 295 424 719 719 691 0 18
2 SMK SIANG 321 11 332 315 10 325 325 312 0 8
3 SMK KARTINI 10 67 77 8 63 71 71 69 0 1
4 SMK BHAKTI SAMUDRA 247 13 260 247 13 260 260 260 0 0
5 SMK SEJAHTERA 229 379 608 224 374 598 598 579 0 13
6 SMA SEJAHTERA II 182 158 340 178 152 330 330 320 0 5
7 SMA KALAM KUDUS 33 50 83 30 46 76 76 71 0 1
8 SMK PGRI 10 26 81 107 24 76 100 100 88 0 8
9 SMA GLORIA 205 219 424 201 216 417 417 403 0 5
10 MA SUNAN KALIJAGA 20 14 34 20 14 34 34 28 0 4
11 SMALB B/C BHAKTI ASIH 5 3 8 5 3 8 8 8 0 0
12 SMALB B/C SASANTI WIYATA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 SMK NUR MEDIKA 1 59 60 1 58 59 59 57 0 0
TOTAL 1583 1483 3066 1548 1449 2997 2997 2886 0 63

Pengelola UKS
( drg. Ririn)
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULYO KAB/KOTA : SURABAYA
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB SMP/MTS/SLB

/ /
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring Risiko Ane mia

TB/U
G O
(Stunting)
L P JML L P Jml L
1 2 3 4 5 6 7 8 13 14 15 16
1 SMK PAWIYATAN 304 429 733 295 424 719 10 0 0 3
2 SMK SIANG 321 11 332 315 10 325 5 0 0 2
3 SMK KARTINI 10 67 77 8 63 71 0 1 0 0
5 SMK SEJAHTERA 229 379 608 224 374 598 6 0 0 2
6 SMA SEJAHTERA II 182 158 340 178 152 330 5 0 0 1
7 SMA KALAM KUDUS 33 50 83 30 46 76 4 0 0 0
8 SMK PGRI 10 26 81 107 24 76 100 4 0 0 0
9 SMA GLORIA 205 219 424 201 216 417 8 1 0 0
13 SMK NUR MEDIKA 1 59 60 1 58 59 2 0 0 0
TOTAL 1583 1483 3066 1548 1449 2997 46 2 0 8

Pengelola UKS
( drg. Ririn)
Jumlah
Penilaian
Peserta
Status
DidikGizi
di sekolah
Jml sasaran Yang di jaring Risiko Ane mia HIPERTEN GANGGU

No Nama Sekolah Karies
SI AN KULIT
L P JML L P Jml P
1 2 3 4 5 6 7 8 17 18 21
1 SMK PAWIYATAN 304 429 733 295 424 719 15 0 6 10
2 SMK SIANG 321 11 332 315 10 325 1 0 2 10
3 SMK KARTINI 10 67 77 8 63 71 2 0 1 1
5 SMK SEJAHTERA 229 379 608 224 374 598 10 0 1 8
6 SMA SEJAHTERA II 182 158 340 178 152 330 5 0 0 5
7 SMA KALAM KUDUS 33 50 83 30 46 76 0 0 0 1
8 SMK PGRI 10 26 81 107 24 76 100 2 0 2 3
9 SMA GLORIA 205 219 424 201 216 417 0 0 0 2
13 SMK NUR MEDIKA 1 59 60 1 58 59 2 0 0 2
TOTAL 1583 1483 3066 1548 1449 2997 38 0 23 46

Pengelola UKS
( drg. Ririn)
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULYO PROVINSI : JAWA TIMUR
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / SMA/SMK/MA/SLB
Jumlah Peserta Didik di sekolah Mata /penglihatan

Kelainan
Low Vision Buta warna Kaca mata
Refraksi
L P JML L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 23 24 25 26
1 SMK PAWIYATAN 304 429 733 295 424 719 10 0 0 10
2 SMK SIANG 321 11 332 315 10 325 7 0 0 7
3 SMK KARTINI 10 67 77 8 63 71 2 0 0 2
5 SMK SEJAHTERA 229 379 608 224 374 598 6 0 0 6
6 SMA SEJAHTERA II 182 158 340 178 152 330 4 0 0 4
7 SMA KALAM KUDUS 33 50 83 30 46 76 4 0 0 4
8 SMK PGRI 10 26 81 107 24 76 100 2 0 0 2
9 SMA GLORIA 205 219 424 201 216 417 5 0 0 5
13 SMK NUR MEDIKA 1 59 60 1 58 59 0 0 0 0
TOTAL 1583 1483 3066 1548 1449 2997 41 0 0 41

NIP. 19570714 198103 2 006
NAMA PUSKESMAS : SIMOMULYO TAHUN AJARAN : 2017
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB / *
Jumlah Peserta Didik di sekolah Telinga / Pendengaran
Risiko
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring berhub dg
Gang guan gaya hidup
Infeksi Seru men Pen
dengaran
L P JML L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 27 28 29 31
1 SMK PAWIYATAN 304 429 733 295 424 719 0 3 0 0
2 SMK SIANG 321 11 332 315 10 325 0 2 0 0
3 SMK KARTINI 10 67 77 8 63 71 0 2 0 0
5 SMK SEJAHTERA 229 379 608 224 374 598 0 1 0 0
6 SMA SEJAHTERA II 182 158 340 178 152 330 0 0 0 0
7 SMA KALAM KUDUS 33 50 83 30 46 76 0 0 0 0
8 SMK PGRI 10 26 81 107 24 76 100 0 2 0 0
9 SMA GLORIA 205 219 424 201 216 417 0 0 0 0
13 SMK NUR MEDIKA 1 59 60 1 58 59 0 0 0 0
TOTAL 1583 1483 3066 1548 1449 2997 0 12 8 0

Pengelola UKS
( drg. Ririn)

L P JML L P Jml E C H
1 2 3 4 5 6 7 8 32 33 34
1 SMK PAWIYATAN 304 429 733 295 424 719 15 0 0
2 SMK SIANG 321 11 332 315 10 325 10 0 0
3 SMK KARTINI 10 67 77 8 63 71 0 0 0
4 SMK BHAKTI SAMUDRA 247 13 260 247 13 260 1 0 0
5 SMK SEJAHTERA 229 379 608 224 374 598 12 0 0
6 SMA SEJAHTERA II 182 158 340 178 152 330 4 0 0
7 SMA KALAM KUDUS 33 50 83 30 46 76 1 0 0
8 SMK PGRI 10 26 81 107 24 76 100 2 0 0
9 SMA GLORIA 205 219 424 201 216 417 4 0 0
10 MA SUNAN KALIJAGA 20 14 34 20 14 34 1 0 0
11 SMALB B/C BHAKTI ASIH 5 3 8 5 3 8 3 0 0
12 SMALB B/C SASANTI WIYATA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 SMK NUR MEDIKA 1 59 60 1 58 59 0 0 0
TOTAL 1583 1483 3066 1548 1449 2997 53 0 0

Pengelola UKS
( drg. Ririn)
Jumlah Peserta Didik di sekolah Modalitas Belaj

Audio
L P JML L P Jml P Pr
1 2 3 4 5 6 7 8 35 36 37
1 SMK PAWIYATAN 304 429 733 295 424 719 0 0 110
2 SMK SIANG 321 11 332 315 10 325 0 0 75
3 SMK KARTINI 10 67 77 8 63 71 0 0 9
5 SMK SEJAHTERA 229 379 608 224 374 598 0 0 67
6 SMA SEJAHTERA II 182 158 340 178 152 330 0 0 22
7 SMA KALAM KUDUS 33 50 83 30 46 76 0 0 10
8 SMK PGRI 10 26 81 107 24 76 100 0 0 9
9 SMA GLORIA 205 219 424 201 216 417 0 0 60
13 SMK NUR MEDIKA 1 59 60 1 58 59 0 0 4
TOTAL 1583 1483 3066 1548 1449 2997 0 5 389

Pengelola UKS
( drg. Ririn)
Jumlah Peserta Didik di sekolah Modalitas Belajar Dominasi otak
Visual Kines tetik Otak Kanan

L P JML L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 38 39 40
1 SMK PAWIYATAN 304 429 733 295 424 719 459 150 459
2 SMK SIANG 321 11 332 315 10 325 130 120 130
3 SMK KARTINI 10 67 77 8 63 71 54 8 54
5 SMK SEJAHTERA 229 379 608 224 374 598 418 113 418
6 SMA SEJAHTERA II 182 158 340 178 152 330 218 90 218
7 SMA KALAM KUDUS 33 50 83 30 46 76 57 9 57
8 SMK PGRI 10 26 81 107 24 76 100 66 25 66
9 SMA GLORIA 205 219 424 201 216 417 316 41 316
13 SMK NUR MEDIKA 1 59 60 1 58 59 43 12 43
TOTAL 1583 1483 3066 1548 1449 2997 1970 638 1970

Pengelola UKS
( drg. Ririn)
Jumlah Peserta Didik di sekolah Dominasi otak
Jml sasaran Yang di jaring Penggunaan

No Nama Sekolah
Alat Bantu
Otak Kiri -
Otak Kiri
Kanan
L P JML L P Jml
1 2 3 4 5 6 7 8 41 42 43
1 SMK PAWIYATAN 304 429 733 295 424 719 110 150 0
2 SMK SIANG 321 11 332 315 10 325 75 120 0
3 SMK KARTINI 10 67 77 8 63 71 9 8 0
5 SMK SEJAHTERA 229 379 608 224 374 598 67 113 0
6 SMA SEJAHTERA II 182 158 340 178 152 330 22 90 0
7 SMA KALAM KUDUS 33 50 83 30 46 76 10 9 0
8 SMK PGRI 10 26 81 107 24 76 100 9 25 0
9 SMA GLORIA 205 219 424 201 216 417 60 41 0
13 SMK NUR MEDIKA 1 59 60 1 58 59 4 12 0
TOTAL 1583 1483 3066 1548 1449 2997 389 638 0
Pengelola UKS Kepala Puskesmas Simomul
( drg. Ririn) ( drg. Dharmawati Zahara

NIP. 19570714 198103 2

Kebu garan Jasmani
No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring Dirujuk
L P JML L P Jml Baik Kurang
1 2 3 4 5 6 7 8 44 45 46
1 SMK PAWIYATAN 304 429 733 295 424 719 719 0 87
2 SMK SIANG 321 11 332 315 10 325 325 0 45
3 SMK KARTINI 10 67 77 8 63 71 71 0 8
5 SMK SEJAHTERA 229 379 608 224 374 598 598 0 58
6 SMA SEJAHTERA II 182 158 340 178 152 330 330 0 29
7 SMA KALAM KUDUS 33 50 83 30 46 76 76 0 11
8 SMK PGRI 10 26 81 107 24 76 100 100 0 23
9 SMA GLORIA 205 219 424 201 216 417 417 0 25
13 SMK NUR MEDIKA 1 59 60 1 58 59 59 0 6
TOTAL 1583 1483 3066 1548 1449 2997 2997 0 319

NIP. 19570714 198103 2 006

Berkala 2017

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Berkala 2017

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN BERKALA PESERTA DIDIK DI WILAYAH PUSKESMAS

NAMA PUSKESMAS : SIMOMULYO

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB

Jumlah Peserta Didik di sekolah

No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring

1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380

2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339

3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149

4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175

5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150

6 SD SIMOMULYO VIII 121 136 257 120

7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115

8 SD SUKOMANUNGGAL I 133 124 257 130

9 SD SUKOMANUNGGAL III 211 206 417 209

11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90

14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160

15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83

16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114

17 SD AN - NUR 131 131 262 129

18 SD KEMALA BHAYANGKARI 6 77 81 158 75

19 SD AL AHMADI 114 90 204 112

20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110

22 SLB B/C BHAKTI ASIH 8 3 11 8

23 SLB B/C SASANTI WIYATA 3 5 8 3

TOTAL 3141 3036 6177 3093

Surabaya, 29 April 2017

NAMA PUSKESMAS : SIMOMULYO

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB /

Jumlah Peserta Didik di sekolah

No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring

1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78

2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65

3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31

4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31

5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28

6 SD SIMOMULYO VIII 121 136 257 120 134 25

7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21

8 SD SUKOMANUNGGAL I 133 124 257 130 121 25

9 SD SUKOMANUNGGAL III 211 206 417 209 204 41

11 SD RADEN RAHMAD 92 66 158 90 64 15

14 SD AL HIKMAH 163 198 361 160 194 35

15 SD KALAM KUDUS 86 89 175 83 86 16

16 SD ASY - SYAFI'IYAH 116 113 229 114 111 22

17 SD AN - NUR 131 131 262 129 128 25

18 SD KEMALA BHAYANGKARI 6 77 81 158 75 80 15

19 SD AL AHMADI 114 90 204 112 90 20

20 MI AL KARIMAH 111 80 191 110 78 18

22 SLB B/C BHAKTI ASIH 8 3 11 8 3 11

23 SLB B/C SASANTI WIYATA 3 5 8 3 5 8

TOTAL 3141 3036 6177 3093 2987 608

Surabaya, 29 April 2017

NAMA PUSKESMAS : SIMOMULYO

TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB /

Jumlah Peserta Didik di sekolah

No Nama Sekolah Jml sasaran Yang di jaring

1 SD SIMOMULYO I 383 405 788 380 402 78

2 SD SIMOMULYO III 342 317 659 339 314 65

3 SD SIMOMULYO IV 151 167 318 149 165 31

4 SD SIMOMULYO V 177 147 324 175 144 31

5 SD SIMOMULYO VII 153 140 293 150 138 28

6 SD SIMOMULYO VIII 121 136 257 120 134 25

7 SD SIMOMULYO IX 117 105 222 115 103 21

8 SD SUKOMANUNGGAL I 133 124 257 130 121 25