AUDITORIA DE CASO

A: Director del Hospital Almanzor Aguinaga Asenjo, Dr. Juan Vidal Rodríguez
Terrones.

Asunto: Auditoria de la calidad de atención en salud en Caso de muerte Materna

de la paciente R.C.J.B con N° 910451 de historia clínica del servicio de
emergencia del HNAAA.

Fecha del informe: 14 de mayo de 2018.

Entrevista: Indirecta (pareja de la paciente)

1. ANTECEDENTES
 GINECOOBSTETRICOS
 G3P2002
 FUR: 22/09/17
 Ultimo Embarazo:21/07/15
 Sin control pre - natal
 Peso antes de gestación: 58 kg

2. ORIGEN DE LA AUDITORÍA
- Solicitud realizada por el Md. Enrique Llontop Ynga.

3. TIPO DE AUDITORIA
- Auditoria de caso.

4. ALCANCE DE LA AUDITORÍA
Análisis de la atención medica registrada en la historia clínica N° 910451, de la
paciente con iniciales R.C.J.B., desde el día 10/04/17 al 06/05/2018 a la 10:30
horas.

5. METODOLOGÍA
- NORMA TÉCNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN EN SALUD.
6. INFORMACIÓN CLÍNICA

 10 de abril del 2018

- Edema en MM.II y dificultad respiratoria

 24 de abril del 2018

- Paciente dormía sentada

 1 de mayo del 2018

- Acude a consultorio particular de medico ginecólogo donde se le indica
transfusión sanguínea que decide no realizarse.

 3 de mayo del 2018

- 6 pm: le realizaron una transfusión en una clínica

 4 de mayo del 2018

- Consulta privada con obstetriz que indica descartar pre-eclampsia y
exámenes de laboratorio

 5 de mayo del 2018

- Ingresa al centro de salud Motupe donde le realizaron exámenes de
sangre y orina y es regresada a casa.
- 1:30 pm: Ingresa al Belén por emergencia evaluado por ginecólogo quien
le pide exámenes y referencia al HNAAA.

 Examen físico:
 PA: 100/60
 FR:34
 FC: 105 lat.
 Palidez +++/+++
 Edema de MMII ++/+++
 DU (-)
 Dificultad respiratoria
 Dolor en hipogastrio de leve intensidad
 Diagnostico:
 Gestante de 29 semanas 4 días por ecografía de segundo trimestre
 Plaquetopenia severa
 Síndrome de dificultad respiratoria
 Tratamiento:
 Oxigenoterapia a 6l
 Dexametazona IM 6 mg
 Interconsulta M.I

- 7:45 pm: ingresa al HNAAA

 Examen físico:
Emergencia
 PA: 100/60
 FR:35
 FC: 115 lat.
 SaO2: 90%

Hospitalización
 PA: 100/60
 FR:34
 FC: 112 lat.
 SaO2: 96%

- Exámenes auxiliares: solicitud de Perfil hematológico, renal, coagulación

 Diagnostico:
 Sd de distress respiratorio a dc Neumonía adquirida en la
comunidad, Neumonía atípica, neumonía del inmunodeprimido
 Plaquetopenia por sepsis
 Sepsis de foco pulmonar
 Transaminasemia por sepsis

- Tratamiento:
 Transfusión sanguínea
 Apoyo oxigenatorio
 Evaluación de resultados
- 8:15 pm: evaluación por ginecólogo, descartar sd de Hellp
 Indicaciones:
 Estabilizar paciente en trauma shock
 Terminar embarazo
- 11:00 pm:
 Examen físico:
 PA: 110/75
 FC: 112 lat.
 SaO2: 99%
 LCF: 140
 MEG
 Palidez +++/+++

 Exámenes auxiliares:
 Ecografía: Peso fetal 1500 gr
 Edad gestacional: 30 semanas 3 días
 PBF: 8/8
 Plan
 Cesárea + transfusión

 6 de mayo del 2018

- 00:45 am: se solicita
o AGA y paquete de plaquetas por plasmaferesis
o Transfusión de Plasma por presentar TP: 17 seg. y TPA:42 seg
o 4 ampollas de bicarbonato
- 2:30 am: Ingresa a SOP para Cesárea
- 3:10 am: inicio cesárea
- 3:45 termino Cesárea con neonato de sexo masculino pasando a UCI con
shock mixto distributivo y cardiológico con falla cardiaca ventilatoria, renal
y trastorno hematológico
- 10:30 am: paciente evaluado por cardiólogo

 Diagnostico ecográfico
 dilatación severa de aurícula y ventrículo derecho por ecocardiografía.
  Diagnóstico clínico
 HTA pulmonar severa de etiología no determinada.

7. HALLAZGOS
MANEJO EN EMERGENCIA
- La paciente cumplía con los criterios diagnósticos de:
1. ICC descompensada,

2. Síndrome de Hellp
MANEJO EN UCI

- Paciente presenta las manifestaciones clínicas de un Shock mixto

distributivo + Cardiogénico.

- El cuadro diagnóstico es confirmado en la nota de ingreso a UCI.

- En el servicio de UCI, se evalúan todos los exámenes que presenta la

paciente, pero no se encuentran registrados las órdenes o informes de los
exámenes imagenológicos o del electrocardiograma.
- En el hospital no se le presto ningún tipo de tratamiento extraordinario y
coadyuvante.
8. CONCLUCIONES
1. Atención inadecuada en consultorio particular sin tratamiento por no
manejo de protocolos sobre manejo de emergencias en el embarazo.
2. Paciente reacia a atenciones en entidades de salud del estado por
insatisfacciones en atenciones anteriores.
3. No se identificaron signos de alarma en centro de salud Motupe y no se
manejó adecuadamente protocolos de referencia.
4. No existe Adherencia a la guía de práctica clínica de emergencia y UCI.
5. No se evidencia el uso de los formatos y el registro completo e inteligible
correspondiente en la Historia clínica.

9. RECOMENDACIONES