Facultad de Ciencias de la Vida y la Salud

Cátedra de Anatomía y Semiología Radiológica II

MEDIOS DE CONTRASTE
Nueva Guía de Recomendaciones
Año 2012

ALEJANDRA PATRICIA CORK

Profesora en Producción de Bioimágenes
 MEDIOS DE CONTRASTE

 El realce de contrastes denota en principio por el cual

el contraste de varios tejidos es incrementado durante
un examen.

 Contrastes extrínsecos positivos  aumentan la

densidad en relación a tejidos blandos: bario, yodo,
gadolinio, etc.

Contrastes extrínsecos negativos  disminuyen la

densidad: agua, gas, metilcelulosa, etc.
 Objetivo: mejorar la interpretación diagnóstica.
 CONTRASTES IODADOS

 Son sales de iodo.

 Iodo: densidad casi 5 veces superior al agua.

 Administración endovenosa:  distribución vascular

y extracelular intersticial, no organoespecíficos.
 Excreción renal: vida media 1 hora.
 Iodados: ¿Cuándo evitarlos?

CONTRAINDICACIONES:

Absoluta  en hipertiroidismo no controlados  en PX con alteraciones de la

función tiroidea puede conducir a un cuadro de tirotoxicosis, clínicamente
indiferenciable de otras causas, que suele aparecer entre 4 y 6 semanas posteriores a la
inyección.

 No es recomendable administrar MCI  En enfermedad de Graves y bocio

multinodular , especialmente en ancianos o habitantes de zonas con déficit de yodo.

Puede requerirse una determinación de TSH previa a la realización del contraste en PX

con enfermedad tiroidea conocida.
Si bien la profilaxis en estos PX no suele se necesaria, en caso de administración de
MCI deben ser derivados a un especialista en endocrinología para su control y
seguimiento.

 Relativa
 feocromocitoma conocido o sospechado sin premedicación.
Hace un par de años, se realizó en una universidad canadiense una entrevista a
radiólogos (encuesta telefónica). Se les preguntó si sabía manejar una reacción severa
alérgica o por hipersensibilidad (RHS).
Ninguno de los 300 radiólogos entrevistados dio la respuesta ideal.
Eso motivó redactar esta Guía de recomendaciones. Se consultaron a diferentes
sociedades de radiología y a organismos internacionales para aunar criterios.
 CONTRASTES IODADOS
Los MC iodados se clasifican según su estructura química. Son todos
basados en un anillo de benceno al que se le van incorporando los
yodos, que son los que generan el contraste que queremos lograr.
Pueden se monoméricos  tienen 1 solo anillo de benceno, o
diméricos  unidos a 2 anillos de benceno.

Hay 3 moléculas de yodo en un monómero y 6 en un dímero =

distintas formas de configuración química.

A su vez pueden ser clasificados en iónicos y no iónicos. Si al disolverse

en el plasma sanguíneo generan carga o se ionizan  son iónicos.

Además, en base a la cantidad de moléculas, cuando se disuelven en

el plasma o en el líquido van a generar distintas osmolaridades.
La carga osmolar de cada uno depende de su composición química y la
cantidad de solutos que generan en un determinado solvente. Pueden
ser de alta osmolaridad o isoosmolares con relación al plasma.

Existen distintos tipos de MC. Por ej., el ioxitalamanto, el Telebrix, tiene

alta osmilaridad, de 1.170 miliosmoles por kilo.
La osmolaridad del plasma es de 290 aproximadamente.

Estas características, además de la viscosidad, deben ser conocidas ya

que son importantes al momento de generar reacciones adversas (RA).
La viscosidad de los medios de contraste que es directamente
proporcional a la concentración de yodo, puede aumentar el trabajo
cardíaco porque la viscosidad del los medios de contraste es mayor que
la de la sangre y ofrece resistencia al flujo, factor que puede reducirse
al calentar el medio de contraste.
= plasma
 REACCIONES ADVERSAS A MCI
 Por hipersensibilidad
 Inmediatas (60 min.): 70% en 5´ y 96% a los 20´
• Leves
• Moderadas
• Severas
• Fatales

 Tardías (1 h a 1 semana)

 Tóxicas o quimiotóxicas

REACCIONES ADVERSAS INMEDIATAS

• Leves (98%)  Mucocutáneas, sin compromiso respiratorio.

• Moderadas (1%)  broncoespasmo, urticaria, náuseas, vómitos.
• Severas (< 1%)  Reacción HS generalizada 1/10.000

MORTALES (?  1/170.000)

 ¿Cómo prevenir la RA (reacciones adversas) en
pacientes de moderado/alto riesgo?
1) Examen alternativo: ¿Otro método de DxI puede aportar la
misma información?

2) MC diferente al utilizado en una RHS previa  Usar otra marca

(no hay reacción cruzada entre distintos MC)

3) MC de baja osmolaridad, no iónico.

4) Premedicación: NO anula el riesgo de la reacción. Corticoides y

antihistamínicos. Los antihistamínicos pueden indicarse o no. Se
suele usar 50 mg de Prednisona vía oral 13, 7 y 1 hora antes del
estudio, si tiene el estudio programado. Y hay una opción de hacer
también 50 mg. de difenhidramina vía oral 1 hora antes del
estudio.
Para RHS lo + importante es dar el corticoide (el antihistamínico se da para
prevenir lesiones mucocutáneas; la difenhidramina provoca somnolencia, lo
cual es importante si el paciente después tiene de trabajar o conducir). Pero
para que el corticoide haga efecto hace falta que transcurran entre 3 y 4 hs de
su administración, por lo que darle un corticoide inmediatamente antes del MC
no tiene una utilidad clínica demostrada  hacer 200 mg de hidrocortisona 3
horas antes del estudio en pacientes de riesgo.

Esto NO sirve para evitar las reacciones, las minimiza pero no las anula, y lo
debe saber el paciente también!

ESTA MEDICACIÓN NO PREVIENE LAS REACCIONES TÓXICAS AL MC!

Para las reacciones tóxicas en general, luego habrá que ver cada caso en
particular, el único factor que podemos tener en cuenta es:

5) Utilizar el menor volumen posible del MC de menor osmolaridad del que

dispongan y si es no iónico, mejor. Eso evita la toxicidad en este grupo de PX:
con enfermedades neurolvasculares, cardiópatas, nefrópatas, HTA severos,
pediátricos, si realmente se justifica la administración.
 ¿CÓMO TRATAR LAS RA SEVERAS POR HIPERSENSIBILIDAD?

Debe estar protocolizado en cada servicio!

HACER SIMULACIONES

 Contar siempre con todos los materiales necesarios  revisión periódica

(protocolizar).

 Soporte vital básico ABC (interrumpir la inyección, manejo inicial de vía aérea y
sistema cardiovascular, hidratar al paciente) solicitar apoyo necesario (cardiólogos o
de UTI).

 Adrenalina (1:1.000) Adultos: 0,3 a 0,5 ml IM (vasto lateral externo) hasta 3 dosis
(cada 5 o 10´de ser necesario). Pediatría: 0,01 ml/kg hasta 0,5 ml.
¿Cómo preparamos la jeringa para inyectar al paciente?
Adrenalina 1 ml = 1 mg.
Jeringa de tuberculina, la mitad es la dosis inicial, IM en vasto lateral externo.

Si no tienen jeringa de tuberculina  cargar 9 ml solución fisiológica (en una jeringa de 10 ml) + 1 ml de
adrenalina.

SITUACIONES ESPECIALES
 EXTRAVASACIÓN DEL MC  Problemas: lo más importante es prevenirla! Entrenarse para usar la BOMBA
INYECTORA  presión del flujo puede provocar extravasación del MC.

 EMBARAZO Y LACTANCIA

 INTERACCIÓN CON DETERMINACIONES DE LABORATORIO

 PACIENTES EN DIÁLISIS

 DIABÉTICOS no insulinodependientes tratados con Metformina  se elimina por excreción renal (si
con el MC provocamos una nefropatía, la Metformina se acumula y el PX corre el riesgo de sufrir una
acidosis láctica). En DBT conocer la función renal antes de administrar el yodo, y adecuada hidratación
previa y posterior para evitar la nefropatía.

 MIATENIA GRAVIS  puede desencadenar una crisis luego de la inyección del MC.

 MIELOMA MÚLTIPLE  puede acompañarse de deterioro de la función renal. No está contraindicado

pero hay que tener especial cuidado en la función renal.
 COMPUESTOS DE GADOLINIO

Gd  metal, tóxico en su forma libre.

Quelatos de Gd  QUELANTE: Compuesto químico que se une con firmeza a los iones
metálicos. En el campo de la medicina, los quelantes se usan para extraer metales tóxicos
del cuerpo.  Gd envuelto por quelante que lo hace soluble y administrable sin efectos
tóxicos.
QUELANTE + GADOLINIO = QUELATO DE GADOLINIO

Dos configuraciones químicas:

Más estable, porque permanece

en forma inalterada una vez
administrado (Gd con su quelante
no se disocian).
QUELANTES DE GD  cíclicos son más estables según lo que se sabe hasta el momento.
 COMPUESTOS DE GADOLINIO
RA inmediatas severas  muy infrecuentes: 0,001 al 0,01%

FR (factores de riesgo)  los mismo que para los MCI:

reacciones de HS previa, asmáticos, antecedentes de atopía
(mecanismo inmunitario, trastornos alérgicos mediados por el
efecto y acción de anticuerpos IgE sobre las células).

PREMEDICACIÓN?  No está evaluada porque es muy bajo en

nivel de RA; se puede usar el mismo esquema para MCI.

Usar  Compuesto distinto al de RHS previa

Reacción tardía más severa  fibrosis sistémica nefrogénica

(FSN), demostrada en PX con IR (insuficiencia renal) severa 
asociación positiva con la dosis acumulada (dosis que el paciente
había recibido).
 FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA

Alto riego: IR severa, aguda o crónica + Gd (1 – 7 %).

Patogénesis exacta desconocida.

Pronóstico incierto, sin tratamiento efectivo.

Imágenes: Dr. Lisandro Paganini – Hospital Italiano – Bs. As.
 ¿Cómo prevenir la FSN en pacientes de riesgo?

 IR moderada o severa, TX (transplatados) hepáticos; < 1

año (en ningún prospecto se aconseja el uso de Gd en < de 2
años) o > de 60  mayor riesgo a disfunción renal por HTA,
DBT.

 Evaluar la real necesidad de contraste en RM.

 Si existe un examen alternativo.

 Menor dosis posible de compuesto no asociado hasta el

momento con FSN (cíclicos).

 No repetir estudios con Gd en periodo < a 1 semana.

 SITUACIONES ESPECIALES

EMBARAZO Y LACTANCIA

 Solo cuando el potencial beneficio supera ampliamente al

riesgo.

 No habría riesgo para el feto con las dosis utilizadas

habitualmente, pero tampoco ha sido demostrada su inocuidad.

 Si fuera necesario  Menor dosis posible de un compuesto

no asociado a FSN.

Análisis de laboratorio:

 Evitarlos por 24 hs luego de la inyección de contraste (sangre

y orina).
 CONCLUSIONES
Conocer e identificar los factores de riesgo  PREVENIR
 Médico debe evaluar riesgo/beneficio.
Reconocer reacciones adversas y saber qué hacer.
Mantener vigilado al paciente en todo momento.
- Primeros 20´(96% de RA)
- Inyección por bomba  riesgo de extravasación.

No olvidarse de las reacciones quimiotóxicas y sus factores de

riesgo.

La FSN es poco frecuente incluso en población de riesgo (1 – 7 %)

- Evitar un compuesto de Gd asociado a FSN en estos pacientes; de
ser necesario  la < dosis posible.

- No hay casos reportados de FSN en pacientes con función renal

normal.
 PREGUNTAS FRECUENTES

1) En un PX que ha tenido una reacción previa el MC ¿debe ignorarse el antecedente?

 No es obligatorio abstenerse de inyectar MCI en un PX que ha tenido una reacción

anterior.

 Debe tenerse en cuenta que este antecedente es el mejor predictor de RA futuras, es

recomendable buscar métodos o contrastes alternativos.

 El riesgo de una 2ª RA a compuesto de GD se ha estimado 8 veces > que la población

general en pacientes con reacciones previas al Gd.

2) Qué debe hacerse frente a sospecha de una anafilaxia?

 Debe indicarse adrenalina y repetir la administración cada 10´en lugares alternos y

proximales; el músculo vasto lateral externo del muslo presenta una absorción más
rápida y regular. Luego, se indica difenhidramina 25-50 mg. VE, IM u oral  Único
tratamiento aceptado por diferentes sociedades y consensos internacionales.
3) Es necesario contar con una determinación de creatinina sérica de todos los
pacientes antes de administrar MCI?

 No todos los PX están en riesgo de desarrollar una nefropatía inducida por contraste
(NIC), por lo tanto, conocer valores de creatinemia no es necesario en todos los PX. Sí
estaría indicado en aquellos con factores de riesgo para NIC.

 Para los demás PX, es importante conocer si tienen FR para enfermedad renal. Esto
factores incluyen: diabetes mellitus, historia de urolitiasis, de infecciones urinarias
recurrentes, obstrucción del tracto de salida vesical, historia de eventos conocidos como
causa de daño renal, cirugía mayor, deshidratación, el uso de drogas nefrotóxicas,
gentamicina, antiinflamatorios no esteriodes.

Si los PX están bien evaluados, y los médicos solicitantes están adecuadamente

informados, raramente los estudios deberán ser demorados hasta contar con los datos
necesarios para la toma de decisiones.

4) Hay un nivel sérico de creatinina por encima del cual no se debe administrar agentes
de contraste iodados?

 NO. Siempre es más preciso conocer el estado de la función renal sobre la base de la
tasa de filtración glomerular (TFG) y considerar la relación riesgo/beneficio para cada PX
en particular.
5) Qué precauciones deben tomarse ante un PX monorreno que requiere la
administración EV de un MC (yodado o Gd)?

 Ninguna en particular, si la función renal es normal.

4) Qué precauciones se deben tomar si es indispensable la admnistración EV de un

compuesto de Gd a un paciente con deterioro de la función renal?

 Se recomienda evitar el uso de contrastes con mayor cantidad de casos reportados de

FSN ( gadodiamida, gadopentato de dimeglumina y gadoversetamida).

 Administrar la cantidad mínima necesaria que sea diagnóstica y evitar la

readministración en lapsos cortos (10/15 días).

Si el PX se encuentra en hemodiálisis se sugiere coordinar la realización del estudio lo

más próximo posible a la siguiente sesión de diálisis, si bien no está demostrado que
esto evite el desarrollo de FSN.
6) Qué hacer con los pacientes diabéticos que toman metformina?

 No es necesario suspender la metformina en PX que van a recibir un compuesto de Gd por vía EV en

las dosis aprobadas.

 Con respecto a los MCI debería contarse con una determinación reciente de la función renal
(creatinemia y cálculo de la tasa estimada de filtración glomerular  eTFG).

 Se recomienda consensuar una conducta cin el médico tratante para cada paciente en particular.

- TFG normal, sin factores de riesgo (FR) para acidosis láctica (alcoholismo, insuficiencia hepática,
cardíaca, isquemia miocárdica o muscular periférica, sepsis o infección grave): no debe suspender la
metformina.

- TFG normal con FR para acidosis láctica: si es indispensable administrar MCI se recomienda suspender
luego del estudio y reanudar tras 48 hs sin obligación de realizar una nueva creatinemia, si el PX
permaneció estable sin un FR intercurrente para nefropatía.

- TGF disminuida (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min): si es indispensable administrar MCI se

recomienda suspender la metformina 48 hs antes del estudio y restablecerla 48 hs después solo si la
creatinemia recupera sus valores iniciales.

El fundamento de estas recomendaciones está en que el principal riesgo es que la metformina esté
presente en circulación cuando se produce el efecto renal del contraste yodado, particularmente en PX
con deterioro de la función renal; porque la coincidencia temporal de estos 3 factores aumenta
marcadamente la posibilidad de acidosis láctica, ya que el principio activo de la metformina se elimina
por vía renal. En esto PX se ha reportado una mortalidad que puede llegar al 50%.
7) Cómo se define una nefropatía inducida por el MCI (NIC) ?

 La NIC constituye una reducción de la función renal expresada por un aumento de la

creatinina sérica del 25% o de 0,5 mg/dl, dentro de las 72 hs posteriores a la
administración del MCI, en ausencia de otra etiología alternativa.

El pico de creatinina se produce entre el tercer y cuarto día, y retorna a sus valores
normales entre los 7 y 14 días.

8) Con qué frecuencia se produce?

 Su incidencia es < del 1% en PX con creatinina sérica < de 1,5 mg/dl. El incremento de
procedimientos endovasculares (particularmente el cateterismo cardíaco) con MCI y el
incremento en la edad de los PX se traduce en un aumento de su prevalencia; puede
presentrse de forma asintomática, con disfunción renla transitoria no oligúrica o como
falla renal agur¡da oligúrica con requerimiento de diálisis.
9) Cuáles son los factores de riesgo para las nefropatías inducidas por medios
de contraste (NIC) ?

 El grado de insuficiencia renal preexistente es el principal determinate de la

gravedad de la NIC.

La diabetes mellitus per se, sin daño renal asociado, no constituye un FR.

Otro FR es la realización de varios estudios con contraste en cortos periodos

de tiempo, con breve intervalo entre ellos.

10) Se puede prevenir la NIC?

 Sí. La mejor acción preventiva es una hidratación adecuada; además de

interrumpir, en la medida de lo posible, la administración de drogas
nefrotóxicas y utilizar el < volumen posible de MCI de baja osmolaridad.
11) Cómo debe procederse con una mujer embarazada o con sospecha de
embarazo?

 Debería evitarse la administración de contraste en mujeres embarazadas. Los MCI

y los compuesto de Gd atraviesan la barrera placentaria. Pueden administrarse solo
en casos en los que el estudio con contraste aporte datos sustanciales que no
puedan obtenerse por otro método (ecuación riesgo/beneficio) y siempre con el
consentimiento informado de la paciente.

12) Tiene algún riesgo administrar contraste (yodado o Gd) a la madre durante la
lactancia?

 NO. La lactancia puede continuarse normalmente.

Esto se fundamenta en el hecho de que menos del 1% de la dosis administrada es

excretada por la leche materna, y mucho menos del 1% del contraste ingerido por el
lactante se absorbe en el tubo digestivo.

Las madres siempre deben tener la oportunidad de tomar una decisión informada;
pueden optar por alejar el próximo amamantamiento el mayor lapso posible de la
administración del MC, o por la extracción artificial de leche materna previa para el
próximo amamantamiento.
13) Puede administrarse MCI a un PX con feocromocitoma sospechado o
conocido?

 No es necesario utilizar bloqueo adrenérgico para la localización tumoral en

PX con sospecha de tumor productor de catecolaminas si se utiliza un MCI de
baja osmolaridad por vía EV.

 Cuando utilice uno iónico de alta osmolaridad se sugiere realizar

premedicación para lograr el bloqueo adrenérgico, aunque en estas
circunstancias es recomendable considerar la RM como método alternativo.

14) Qué pacientes tienen > riesgo de desarrollar fibrosis sistémica nefrogénica
(FSN) cuando se les administra un compuesto de gadolinio?

 Los PX con insuficiencia renal grave o IRA. Aproximadamente entre el 1 y el 7%

de estos PX desarrollan FSN.

15) Existen, además, otros PX con riesgo aumentado de FSN al administrar Gd?

Sí. Existe un riesgo teórico en < 1 año y > de 65 años, y aquellos que han
recibido o van a recibir un trasplante hepático.
 FRECUENCIA DE LA EXTRAVASACIÓN DEL MC

 0,2 -0,4 % en TC, cuando el caudal de flujo se coloca entre 1 a 2 cc por segundo.
 En RM en el 0,05% de los casos  Se debe a que la osmolaridad del gadolinio
disponible es más baja que la de los medios yodados. El volumen administrado es
también menor (10 ml).

ETIOLOGÍA

 Inadecuada canalización de la vena periférica.

 Mala calidad de las venas (múltiples punciones previas, obesidad, engrosamiento e
la piel).
 Presión seleccionada del inyector sobrepasa la resistencia parietal del vaso.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Hinchazón inicial u opresión.

 Dolor tipo quemazón de la extravasación.
 Parestesias en la extremidad afectada.
Al examen físico:
- zona eritematosa, edematosa, fría al tacto y sensible.
 SECUELAS

 La mayoría se suelen resolver completamente en las primeras 24 horas.

 Lesión aguda se debe:

- hiperosmolaridad
- ionicidad, viscosidad,
- lesión citopática directa
- efecto compresivo del líquido extravasado sobre los tejidos blandos
(sindrome compartamental).

 Lesiones severas más comunes  sindrome compartimental  se asocia

a grandes volúmenes de líquido de contraste.

Las úlceras de piel y la necrosis de tejido (poco comunes), se presentan

rápidamente  incluso 6 horas después de la extravasación.
 CONSULTA AL CIRUJANO

Si los síntomas progresan luego de 2 - 4 horas  hacer interconsulta.

Indicada en pacientes que desarrollan uno o más de los siguientes síntomas:

 Aumento de la hinchazón y dolor luego de 2 a 4 hs.

 Disminución del llenado capilar.

 Cambio de sensación en la extremidad afectada.

 Úlceras o ampolla en la piel.

16) En caso de extravasación del MC ¿cómo se debe proceder?

 Elevar el miembro afectado para facilitar el drenaje.

 NO masajear, pero si la extravasación es importante (> 50 cm3) y se asocia a

hematoma, puede ser útil aplicar masajes con la finalidad de fragmentar el
hematoma, reducir el riesgo de sindrome compartamental y facilitar la
reabsorción posterior.

Aplicar frío en forma indirecta (paños) por periodos de 30´, 3 veces por día o
hasta la desaparición de los síntomas.

 Realizar un control médico dentro de las 2 hs posteriores a la extravasación,

para descartar complicaciones inmediatas, y un posterior seguimiento. Facilitar
la interconsulta con especialista de ser necesario.

 Advertir e informar riesgos y precauciones al paciente.

 Registrar el evento.
¿Qué conclusiones extraen
Uds. respecto de lo que
hemos desarrollado, en
cuanto al empleo de MCI o
gadolinio?