Ablación con radiofrecuencia

de la fibrilación auricular

Dr. Gerardo Pozas Garza

20 de febrero de 2009
 Origen focal de la fibrilación auricular
Tratamiento mediante ablación con radiofrecuencia
Circulation 1997;95:572-576

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

 Inicio espontáneo de la fibrilación auricular mediante
latidos ectópicos originados en las venas pulmonares
N Engl J Med 1998;339:659-666

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

 Antecedentes históricos

Nathan y Eliakim Zipes y Knope

Circulation 1966;34:412-422 Am J Cardiol 1972;29:372-376

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

 Dr. Arturo Rosenblueth S.
1900-1970

Debe ser investigada la posibilidad de que las venas pulmonares, solas o

en conjunto, puedan funcionar como obstáculos para el sostenimiento
del flúter o la fibrilación auricular.

Arch Inst Card 1946;16:205-265

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 Generalidades de la fibrilación auricular

Es la arritmia cardiaca sostenida más común.

Está asociada a un incremento en la morbi-mortalidad.

Es la principal causa de embolismo cerebral de origen

cardiaco.

Su origen es multifactorial y su presentación clínica es

heterogénea.

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 Presentación clínica
Binomio desencadenante / sustrato
J Cardiovasc Electrophysiol 2003;14:S296-S309

Paroxística
Persistente
Permanente

Desencadenante / Factores Sustrato /

Iniciadores moduladores Mantenimiento
Importancia relativa

Progresión de la enfermedad
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 Esquema de la anatomía auricular
Representación de las estructuras críticas

Vena cava
Haz de Bachmann superior

Venas
pulmonares

Plexos Crista
ganglionados terminalis

Ligamento
de
Marshall

Seno
coronario

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 Las venas torácicas

Vena pulmonar
J Cardiovasc Electrophysiol 2000;11:888-94

Vena de Marshall Seno coronario

JACC 2000;36:1324-27 Circ 2000;101:647-652

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

Registro de la actividad eléctrica de la vena pulmonar

P QRS

A PVP

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

 Musculatura de la aurícula izquierda
Capas circunferenciales, longitudinales y transversales
Thoracic veins arrhythmias 2004;pag 50

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

El pliegue lateral izquierdo
Eur H Journal 2008;29:356-362

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

 El pliegue lateral izquierdo
Eur H Journal 2008;29:356-362

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

Anatomía de las venas pulmonares mediante tomografía
Vena pulmonar superior derecha Vena pulmonar superior izquierda

Vena pulmonar inferior derecha Vena pulmonar inferior izquierda

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.
Variantes anatómicas de las venas pulmonares
Circulation 2003;107:2004-2010

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

Vista endoscópica de la aurícula izquierda mediante tomografía

Orejuela

VPSD Tronco común

Pliegue lateral
izquierdo

VPID Válvula
mitral

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 Antro de la vena pulmonar
J Cardiovasc Electrophysiol 2004;15:1335-1340

Ostium angiográfico

Antro de la vena pulmonar

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 Remodelación auricular
Circ Arrhythmia Electrophysiol 2008;1:62-73

Acortamiento del período refractario Disminución en la velocidad de conducción

Aumento en el tamaño del circuito anatómico

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Electrogramas auriculares anormales
Cardovasc Res 2002;54:302-314

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

Fisiopatología de la fibrilación auricular
Am J Cardiol 2005;96:59L-64L

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 Electrofisiología de las venas pulmonares
Circulation 1999;100:1879-1886
Circulation 2002;106:2479-2485

Períodos
refractarios Enlentecimiento
de duración en la
ultracorta conducción
(60-100 mseg)

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 Perfil clínico del candidato a ablación

Episodios recurrentes de fibrilación auricular

Presentación clínica paroxística / persistente.

Presencia de síntomas.

Refractario a tratamiento antiarrítmico (clase IC ó III).

Aurícula izquierda de tamaño normal.

Casos selectos de pacientes con insuficiencia cardiaca.

Conocimiento del riesgo/beneficio de la ablación.

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 Ultrasonido intracardiaco

Orejuela derecha Ventrículo derecho

Im00001.avi Im00007.avi

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 Punción transeptal
Esquema anatómico de la posición de los catéteres
J Interv Card Electrophysiol 2001;5:89-95

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

 Ultrasonido intracardiaco

Punción del septum Camisa transeptal en la AI

Im00017.avi Im00019.avi

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Sistema de mapeo electroanatómico (CARTO)
Curr Probl Cardiol 2007;vol 32, número 12

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 Mapeo de las venas pulmonares

VPSD VPSI

VPID VPII

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Valoración del esófago mediante estudios de imagen

Tomografía de tórax Ultrasonido intracardiaco

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

Relación del esófago con la pared posterior de la AI
Circulation 2005;112:1400-1405

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

Mapa electroanatómico de la aurícula izquierda
Curr Probl Cardiol 2007;vol 32, número 12

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Proceso de integración de la aurícula izquierda
al sistema CARTO
J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:459-466

Selecció
Selección de la Colocació
Colocación
regió
región de interé
interés de marcadores

Obtenció
Obtención de las Extracció
Extracción de la
estructuras individuales aurí
aurícula izquierda

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Compaginación del mapeo electroanatómico con la
anatomía tridimensional obtenida por TAC
J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:459-466

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

 Morfología de la extrasístole auricular
Electrocardiograma de doce derivaciones

DI V1

DII V2

DIII V3

aVR V4

aVL V5

aVF V6

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 J Am Coll Cardiol 2006;48:1010-1017
V1
DI

V2
DII

DIII V3

aVR V4

aVL
V5

aVF
V6

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 Fibrilación auricular paroxística
Inicio mediante extrasístoles auriculares

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 Fibrilación auricular paroxística
Inicio mediante extrasístoles auriculares

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

 Mapeo de las venas pulmonares
Vena pulmonar superior derecha Vena pulmonar superior izquierda

Vena pulmonar inferior derecha Vena pulmonar inferior izquierda

Derechos Reservados Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del Tecnológico de Monterrey.

 Ultrasonido intracardiaco

Venas pulmonares izquierdas Lasso en la VPID

Im00050.avi Im00053.avi

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 Extrasístole auricular conducida

A VP V

A V A V

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Extrasístole auricular conducida y bloqueada

A V

A VP A VP
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Inicio de la fibrilación mediante estimulación programada

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 Ablación con radiofrecuencia
Razonamiento y objetivo del procedimiento

1) Obtener el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares.

2) Crear un bloqueo de entrada y salida entre la vena y la AI.

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 Ablación con radiofrecuencia
Uso de catéteres irrigados

Catéter irrigado Catéter no irrigado

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 Ablación con radiofrecuencia

Ostial o antral Circunferencial más Circunferencial

bloqueo de conducción anatómica

Circ 2003;108:668

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 Ablación con radiofrecuencia
Lesiones circunferenciales

Anteroposterior Posteroanterior

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 Ablación con radiofrecuencia
Lesiones circunferenciales

Lateral derecha Lateral izquierda

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 Ablación con radiofrecuencia
Lesiones circunferenciales

Vista del antro derecho Vista del antro izquierdo

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 Aislamiento ostial de la vena pulmonar

II

V1
A PVP V A PVP V A V
Lasso 10, 1

Lasso 9, 10

Lasso 8, 9

Lasso 7, 8

Lasso 6, 7

Lasso 5, 6

Lasso 4, 5

Lasso 3, 4

Lasso 2, 3

Lasso 1, 2

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 Demostración de bloqueo de salida

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 Taquicardias supraventriculares
Ablación con radiofrecuencia del sustrato anatómico

Reentrada intranodal Reentrada auriculoventricular

Flúter auricular Taquicardia auricular

Im00053.avi

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 Resultados
Circulation 2005;111:1100-1105
Prog Cardiovasc Dis 2005;48:178-192*
HRS / EHRA / ECAS Expert Consensus Statement 2007
J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-580

8,745 pacientes
181 centros
1995-2002
Seguimiento de 11.6 meses

Tasa de éxito: 52%

Tasa de éxito: 70-90%*
Recurrencia temprana: 30-50%
Control con un antiarrítmico previamente inefectivo: 24%
Necesidad de más de una ablación: 27%

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 Complicaciones
Circulation 2005;111:1100-1105
HRS / EHRA / ECAS Expert Consensus Statement 2007
J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:560-580

Complicaciones mayores: 524 / 8745 (6%)

Taponamiento cardiaco 1.2%

Estenosis de vena pulmonar 1.3%
Embolia sistémica 1%
Parálisis del nervio frénico 0.5%

Fístula atrioesofágica 0.25%

Daño al plexo vagal periesofágico
Arritmias auriculares de novo 5-25%
Exposición a la radiación

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 Flúter auricular post-ablación

Flúter auricular 2:1 Adenosina 12 mgs IV

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 Ablación versus antiarrítmicos
Eur H Journal 2007;9:supp G:G26-G34
663 pacientes

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 Ablación con radiofrecuencia
de la fibrilación auricular

Dr. Gerardo Pozas Garza

20 de febrero de 2009

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