Seram2012 S-0397

Difusión con RM. ¡No todo lo que brilla es cáncer!
Poster No.: S-0397

Congress: SERAM 2012
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: A. Iglesias Castañón, M. Arias Gonzales, A. Nieto Parga, J. Mañas
Uxó, M. Rodríguez Álvarez; Vigo/ES
DOI: 10.1594/seram2012/S-0397
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Objetivo docente
1. Explicar las bases de la formación de imágenes de difusión con RM.

2. Mostrar las lesiones más habituales con restricción de la difusión, que no
corresponden a un tumor maligno.
3. Señalar los falsos negativos de la técnica en el diagnóstico de lesiones
malignas.
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Revisión del tema
Las imágenes de difusión se basan en la capacidad de detectar el movimiento

microscópico aleatorio de las moléculas de agua libre (movimiento browniano).
Detectan y delimitan mejor las lesiones al aumentar el contraste entre tejido normal y
tumoral.
Proporcionan información cuantitativa sobre la disposición y celularidad del tejido.
Las imágenes de difusión y el cálculo del ADC se están convirtiendo en biomarcadores

de imagen, importantes para la caracterización tisular, la detección del cáncer y la
valoración de la respuesta al tratamiento. Su uso se ha generalizado porque no requieren
administración de contraste y pueden obtenerse fácil y rápidamente.
Deben valorarse siempre junto con las imágenes anatómicas para evitar interpretaciones
erróneas:
• Efecto brillo T2 (T2 shine-through)

• Restricción en tejidos normales muy celulares, abscesos, tejido inflamatorio,
tejido fibroso, sangre… flujo lento
• No restricción en tumores de baja densidad celular
• Señal de grasa insuficientemente suprimida
• Artefactos de susceptibilidad magnética
¿QUÉ ES LA DIFUSIÓN?
La difusión es el movimiento aleatorio de las moléculas de agua en los tejidos tal como
se muestra en la Fig. 1.
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Fig. 1: Fig. 1 Difusión
References: Unidad de Diagnóstico por Imagen (Galaria), Complejo Hospitalario
Universitario de Vigo - Vigo/ES
La difusión puede verse alterada por cambios en:
• Relación entre volumen celular / extracelular

• Composición del espacio extracelular
• Temperatura
La Fig. 2 muestra una tabla que resume estas alteraciones y su influencia en la

difusión:
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Fig. 2: Fig. 2 Factores que modifican la difusividad tisular
¿CÓMO SE MIDE LA DIFUSIÓN?
Se emplea una secuencia ecoplanar potenciada en T2 generalmente con adquisición

en paralelo.
Se utiliza un pulso de radiofrecuencia (RF) de 90º seguido por un pulso de RF de 180º

con dos gradientes complementarios de desfase - refase (Fig. 3).
Fig. 3: Fig. 3 Secuencia de difusión
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El último gradiente induce un refasado completo de los espines que no han difundido
del voxel. Este movimiento provoca una pérdida de señal, proporcional a la cantidad de
movimiento, ya que las moléculas de agua móviles no estarán totalmente refasadas.
De este modo en las imágenes potenciadas en difusión:
• Las moléculas de agua en movimiento= PÉRDIDA DE SEÑAL

• Las zonas con restricción del movimiento = CONSERVACIÓN DE
SEÑAL
•
¿QUÉ ES EL VALOR B?
La fuerza, separación y duración de los gradientes definen la sensibilidad de la imagen

2
a la difusión, y se expresan con el valor de b (s/mm ).
Cambios en el valor de b significan un cambio en el contraste de difusión.
Cuanto mayor sea la sensibilidad a la difusión, mayor será la pérdida de intensidad de

la señal, siguiendo una curva biexponencial. La pérdida inicial de señal es secundaria
al efecto de pseudo-difusión de la sangre circulante y la segunda caída se debe al
intercambio de agua entre el espacio intra y extracelular.
2
Con un valor de b de 0 s/mm (sin gradientes de sensibilización para la difusión) la
señal depende sólo de la potenciación T2. A medida que b cambia de valores bajos
2 2
(50-100 s/mm ) a altos (500-1000 s/mm ), los tejidos con alta restricción al movimiento
de moléculas de agua son los únicos que conservan su señal:
• Tejidos tumorales
• ESTRUCTURAS ANATÓMICAS NORMALES
• LESIONES BENIGNAS con alta celularidad (Fig. 4)
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Fig. 4: Fig. 4 Metástasis hepáticas. Las lesiones se aprecian mucho mejor en
las imágenes de difusión con valores altos b que en las imágenes T2. Incluso
con valores b altos, las lesiones tumorales mantienen su hiperseñal debido
a la restricción de la difusión secundaria a la elevada celularidad. El riñón, la
glándula suprarrenal y la médula ósea hematopoyética mantienen una señal alta
en imágenes muy potenciadas en difusión.
¿QUÉ ES EL COEFICIENTE DE DIFUSIÓN APARENTE (ADC)?
El ADC es la pendiente de la recta que aparece cuando se registra el logaritmo de la

intensidad de la señal del tejido en el eje de ordenadas frente a los valores de b en el
eje de abscisas, linearizando la función exponencial de pérdida de señal. (Fig.5)
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Fig. 5: Fig. 5 ADC. El ADC es la pendiente de la recta que aparece cuando se
registra el logaritmo de la intensidad de la señal del tejido en el eje "y" frente a
los valores de b en el eje "x", linearizando la función exponencial de pérdida de
señal
2
Se necesitan al menos dos valores de b (incluyendo un valor de 0 s/mm y un valor
superior) para calcular el ADC, pero cuanto mayor sea el número de valores de b
utilizados, más preciso será el cálculo del ADC. Hay que tener en cuenta que el valor de
b está limitado por la relación señal/ruido y calidad de imagen.
Cuanto más se aumenta el valor de b, más se aproxima el ADC al valor real del
coeficiente de difusión, ya que disminuye la contribución a la señal del desfase intravoxel
(principalmente secundario a la perfusión).
El ADC se calcula automáticamente en cada píxel y puede mostrarse como un mapa

paramétrico, que refleja diferencias en la difusividad de tejido con los distintos valores
de b. El valor del ADC en una región determinada se obtiene mediante la colocación de
ROIs en las regiones de interés. (Fig .6)
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Fig. 6: Fig. 6 Leiomioma mixoide. Masa uterina hiperintensa en la imagen de
difusión. Mantiene la hiperseñal en el mapa ADC y un alto valor de ADC (2,87 x
10-3 mm2/s,) indicando poca restricción en el tumor
VALORACIÓN DE LA DIFUSIÓN
Las imágenes de difusión deben valorarse siempre junto al resto de las secuencias para
evitar errores. (Fig .7)
Fig. 7: Fig. 7 Hematoma hepático. Lesión hiperintensa en T2. Hiperseñal

persistente en la magen de difusión con b = 1000. Sin embargo, la masa ya
es hiperintensa en la secuencia T1 sin contraste, indicando la existencia de
metahemoglobina en la lesión.
Es útil fusionar las imágenes de difusión con valores altos de b con imágenes
anatómicas, para poder mejorar la localización de las lesiones. (Fig .8)
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Fig. 8: Fig. 8 Cáncer rectal. Masa rectal y nódulo linfático adyacente en la
imagen T2, ambos hiperintensos en la imagen de difusión (b=1000). La fusión de
imágenes mejora la localización anatómica
La valoración de la difusión puede realizarse de forma cualitativa o cuantitativa:
• Cualitativa: Detección visual de zonas de hiperseñal en las imágenes

de difusión con valores altos de b indicando restricción de la difusión
(tejido muy celular). Las zonas con verdadera restricción de la
difusión serán hiperintensas en las imágenes con valores altos de b e
hipointensas en el mapa ADC. (Fig. 9)
Fig. 9: Fig. 9 Metástasis hepáticas. Lesiones hiperintensas en imágenes de difusión

con valor de b alto que sugiere difusión restringida. Las lesiones se aprecian mucho
mejor en la imagen de difusión que en la imagen T2.
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• Cuantitativa: Análizando el ADC tisular dibujando un ROI sobre la zona de
interés. (Fig. 10)
Fig. 10: Fig. 10 Recidiva cáncer de mama. Masa mal definida en el cuadrante súpero-
externo, con hiperseñal en la imagen de difusión con b=1000 e hipointensa en el mapa
ADC, con un valor ADC bajo 1.16 x 10-3 mm2/s si se compara con la glándula normal
(1.71 x 10-3 mm2/s)
DIFUSIÓN RESTRINGIDA PERO… ¡NO MALIGNO!
Las imágenes de difusión distinguen las lesiones en función de la difusividad tisular, no

de su malignidad, por ello ciertos tejidos no tumorales pueden aparecer como zonas
sospechosas, brillantes en las imágenes de difusión.
En esos casos las lesiones se componen principalmente de tejidos muy densos

habitualmente con edema y fibrosis, pero tejidos no celulares como los quistes o las
zonas de necrosis o incluso estructuras normales de alta densidad pueden presentar
restricción de la difusión:
• Estructuras celulares anatómicas normales

• Estructuras no celulares (abscesos, quistes de proteináceos/hemorrágicos)
• Inflamación
• Edema
• Fibrosis
Tejido normal muy celular
Algunas estructuras anatómicas normales: tejido neurológico (cerebro, médula espinal

y nervios periféricos), médula ósea hematopoyética, la mayoría de las glándulas, el
bazo, los riñones, los testículos, los ovarios premenopáusicos, el pene, los ganglios
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linfáticos…, muestran restricción de la difusión debido a su alta celularidad. (Fig. 11) y
puede facilitar la no visualización de lesiones patológicas dentro de estos órganos.
Fig. 11: Fig. 11 Tejido normal con alta celularidad

Hay que recordar que los ganglios linfáticos son siempre hiperintensos en imágenes con
alto valor de b, por lo que pueden ser fácilmente detectados en este tipo de secuencias.
Sin embargo, no es posible distinguir entre ganglios linfáticos benignos o malignos en
las imágenes de difusión. (Fig. 12)
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Fig. 12: Fig. 12 Ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos son siempre
hiperintensos en imágenes con alto valor b, por lo que pueden ser fácilmente
detectados en este tipo de secuencias. No es posible distinguir entre ganglios
linfáticos benignos o malignos en las imágenes de difusión
Estructuras no celulares
Infiltrados no celulares, densos, viscosos o compactos como los abscesos, las

colecciones inflamatorias, los quistes proteínicos y hemorrágicos…presentan restricción
de la difusión debido a la presencia de debris, moco, productos de la degradación de
la hemoglobina… siendo brillantes en las imágenes de difusión e hipointensos en los
mapas ADC.
Abscesos: Los abscesos muestran una apariencia similar a los tumores en las imágenes
de difusión debido al acúmulo de deshechos celulares en el espacio extracelular. (Figs.
13, 14, 15 y 16)
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Fig. 13: Fig. 13 Absceso cerebral. T2 y difusión muestran una masa hiperintensa
en hemisferio cerebral izquierdo rodeada de edema, con baja señal en el mapa
de ADC. T1 tras contraste muesta realce periférico
Fig. 14: Fig. 14 Absceso tubo-ovárico derecho. T2 y difusión muestran una masa
multitabicada, hiperintensa en área anexial derecha. La masa es hipointensa en
el mapa de ADC.
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Fig. 15: Fig. 15 Absceso renal. Imagen T2 muestra una masa de señal
heterogénea en el riñón izquierdo. El absceso tiene alta señal en la difusión
(b600) y realce periférico tras contraste en la imagen T1
Fig. 16: Fig. 16 Absceso lumbar epidural. Imágenes T2 (sagital y axial), masa
hiperintensa, de localización epidural en situación posterior a la vértebra L5.
El absceso persiste hiperintenso en las imágenes de difusión con valor b alto
(b=1000)
Quistes proteináceos/hemorrágicos:Los quistes hemorrágicos muestran

hiperseñal en las imágenes de difusión e hiposeñal en los mapas ADC. Los
productos de degradación de la hemoglobina muestran difusión restringida por
acumulación de macromoléculas hidrofóbicas. (Figs. 17,18 y 19)
Fig. 17: Fig. 17 Epidermoide. Quiste bien definido con debris, queratina, agua
y colesterol mostrando difusión restringida, localizado en el cuadrante supero-
interno del globo ocular izquierdo.
Page 15 of 27
Fig. 18: Fig. 18 Quiste hemorrágico. Nódulo retroareolar hiperintenso, bien
definido, en la difusión con valor b alto (b=1000). La masa tiene un valor ADC de
1,07 x 10-3 mm2/s y es hiperintensa en la secuenciaT1 con supresión grasa sin
contraste.
Fig. 19: Fig. 19 Mucocele apendicular: Apéndice dilatado relleno de moco. La

lesión es hiperintensa en T2 y en la difusión, debido a su alto contenido en
mucina, que restringe la difusividad de agua en el espacio extracelular.
Inflamación-infección
El infiltrado celular inflamatorio y el edema acompañante causan hiperseñal en las

secuencias de difusión con valores de b altos. (Figs. 20, 21 y22)
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Fig. 20: Fig. 20 Parotiditis. Inflamación activa con células mononucleares
inflamatorias infiltran causando restricción de la difusión de agua, con
hiperseñal en el valor de b alto (b1000).
Fig. 21: Fig. 21 Sinusitis etmoido-maxilar. Infección en los senos maxilares y

etmoidales, con reacción inflamatoria, presentando restricción en la difusión e
hiperseñal en el valor de b alto (b=1000)
Page 17 of 27
Fig. 22: Fig. 22 Celulitis, miositis y fascitis. Infección aguda en tejidos blandos
en el hombro izquierdo, que muestra hiperseñal en la difusión (difusión
restringida) y realce después de la administración de contraste
Edema
El aumento del agua intracelular provoca una disminución del espacio extravascular y
una restricción de la difusión con hiperseñal en imágenes de difusión con valores altos
de b. (Figs. 23, 24 y 25)
Page 18 of 27
Fig. 23: Fig. 23 Edema post-convulsión. Engrosamiento córtico-subcortical, con
hiperseñal en la difusión con valor b alto, secundario a restricción de la difusión,
en pacinente con episodio convulsivo reciente.
Fig. 24: Fig. 24 Infarto agudo-subagudo. Edema citotóxico-vascogénico que

aparece tras fallo de la bomba sodio-potasio en la isquemia cerebral que
aumenta el contenido de agua en el cerebro, y secundariamenterestricción de la
difusión y valor de ADC bajo.
Fig. 25: Fig. 25 Pancreatitis aguda. Imagen T2 muestra una leve hiperseñal en
la cabeza del páncreas. La difusión con valor b=1000, presenta una señal alta
debido al edemae infiltrado de células inflamatorias.
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Fibrosis
El tejido fibroso puede ser hiperintenso en las imágenes de difusión con un ADC bajo-
intermedio, aunque es muy variable. (Fig. 26)
Fig. 26: Fig. 26 Tumor fibroso solitario. La difusión con valor b=1000 muestra
una masa hiperintensa en el tejido celular subcutáneo en la pierna izquierda.
El valor de ADC en la parte anterior de la masa es 2.02 x 10-3 mm2/s ,
probablemente debido a la presencia de estructuras vasculares. El valor de ADC
en la parte posterior del tumor, es 1.51 x 10-3 mm2/s , probablemente debido a
la presencia de tejido fibroso, . Imágenes coronal T1 y axial T2, muestran una
masa, bien definida, hipointensa en T1 y marcadamente hiperintensa en T2.
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FALSOS POSITIVOS DE LAS IMÁGENES DE DIFUSIÓN
Además de reconocer aquellas estructuras anatómicas normales y procesos patológicos

no malignos de los que hemos hablado y que provocan restricción de la difusión debemos
conocer otros dos posibles orígenes de falsos positivos, el efecto del brillo en T2 y la
existencia de flujo intravascular lento.
Efecto del brillo T2
La intensidad de la señal en la imagen de difusión depende de la difusión de las

moléculas de agua y del tiempo de relajación T2. Un tejido puede presentar una
intensidad de señal alta en imágenes con valor de b alto, no debida a la movilidad
restringida de los protones de agua sino porque su tiempo de relajación T2 es
intrínsicamente largo. Así lesiones con tiempo de relajación T2 largo pueden aparecer
brillantes en las imágenes de difusión, aunque no esté limitada la movilidad de los
protones del agua (quiste, estructuras glandulares, hemangioma, prótesis de mama…).
Para evitar errores, debe estudiarse el mapa ADC. Una lesión con difusión
verdaderamente restringida debe mostrar intensidad de señal baja en el mapa de ADC.
(Fig. 27, 28 y 29)
Fig. 27: Fig. 27 Hemangioma. Masa de alta señal en T2, en lóbulo hepático
derecho, con realce persistente en T1 tras contraste y alta señal en la difusión
con valor alto y también alta señal en el mapa de ADC debido al efecto del brillo
T2
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Fig. 28: Fig. 28 Quiste de mama. Las imágenes de difusión muestran un quiste
hiperintenso en la mama derecha, reflejando el efecto del brillo T2, más que una
verdadera restricción de la difusión. El valor alto del ADC medido en el quiste,
(2,10 x 10-3 mm2/s) evita este posible error.
Fig. 29: Fig. 29 Endometrio. Es una estructura glandular con hiperseñal

persistente en las imágenes de difusión, debido al efecto del brillo T2.
Flujo lento
Normalmente, las moléculas de agua dentro de los vasos son muy móviles y pierden
señal incluso con valores bajos de b. Sin embargo el flujo lento puede comportarse como
una lesión altamente celular.
El flujo lento puede aparecer brillante en las imágenes de difusión porque las moléculas
de agua en esos vasos no son tan móviles y no pierden señal en las imágenes de
difusión.
En estos casos, la interpretación de los resultados valorando también el resto de

secuencias es crucial. (Fig. 30)
Page 22 of 27
Fig. 30: Fig. 30 Disección de arteria carótida izquierda. La difusión con valor
b=1000 muestra señal alta en la arteria carótida izquierda disecada. T1 con
saturación grasa y la secuencia T2 muestran el hematoma de la pared con flujo
lento en la falsa luz.
FALSOS NEGATIVOS DE LAS IMÁGENES DE DIFUSIÓN
Tumores con baja densidad celular
Tumores con baja celularidad (quísticos, mucinosos o necróticos) mostrarán baja señal
en imágenes con valores altos de b y serán brillantes en el mapa ADC. Por ello es
fundamental interpretar las imáges de difusión junto con las imágenes morfológicas y
dinámicas obtenidas. (Fig. 31 y 32)
Fig. 31: Fig. 31 Carcinoma mucinoso puro de la mama. Tumor de contornos

lobulados y baja señal, en imagen ponderada de T1, e hiperseñal en T2. La
difusión muestra una lesión hiperintensa. El valor de ADC en la masa es 1.86 x
10-3 mm2/s. La media del valor ADC del cancer mucinoso de la mama es mayor
Page 23 of 27
que en otros tumores malignos de mama. La media del valor ADC del carcinoma
mucinoso de tipo puro también es superior a la del carcinoma mucinoso de
tipo mixto. La mucina abundante, en este tipo de tumores y la celularidad baja
pueden ser los responsables de este efecto.
Fig. 32: Fig. 32 Tumor necrótico y maligno de la mama. Masa hiperintensa en

imágenes de difusión con valor de b alto. Mapa de ADC muestra hiperseñal
persistente en la masa con unos de ADC altos (2.85 x 10-3 mm2/s, 2.88 x
10-3 mm2/s). En imagen T1 tras contraste se aprecian áreas necróticas,
hipocaptantes de contraste. En cánceres con gran componente de necrosis, la
restricción a la difusión de agua es probable que sea mucho más limitada y no
puede ser visible en la difusión. Es importante correlacionar con las imágenes
morfológicas convencionales.
Artefactos de susceptibilidad magnética
Las imágenes de difusión se obtienen con una secuencia eco planar, altamente
susceptible a los artefactos.
El gas puede producir artefactos de susceptibilidad magnética con distorsión espacial.

(Fig. 33)
Page 24 of 27
Fig. 33: Fig. 33 Aire. Artefacto causado por aire intrarecta,len paciente con
cancer de recto
Depósitos de hierro provocan una pérdida de señal en las imágenes de difusión

y el efecto de susceptibilidad ejercido por el hierro puede oscurecer la detección
de patología en la imagen de difusión. (Fig. 34)
Page 25 of 27
Fig. 34: Fig. 34 Artefacto metálico. Artefacto ferromagnético en la mama
derecha, secundario a arpón metálico en imagen de difusión. No es posible
medir el valor del ADC, en su proximidad
Page 26 of 27
Conclusiones
1. La hiperseñal en difusión no siempre indica lesión maligna.

2. Algunas de las características de los tejidos o de la propia técnica
explican la restricción de la difusión en lesiones benignas.
3. Para evitar errores de interpretación, las imágenes de difusión deben
siempre valorarse de forma conjunta con el resto de imágenes
morfológicas obtenidas durante la realización de la RM, y con los
datos clínicos del paciente.
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Difusión con RM. ¡No todo lo que brilla es cáncer!

Poster No.: S-0397

1. Explicar las bases de la formación de imágenes de difusión con RM.

Las imágenes de difusión se basan en la capacidad de detectar el movimiento

Proporcionan información cuantitativa sobre la disposición y celularidad del tejido.

Las imágenes de difusión y el cálculo del ADC se están convirtiendo en biomarcadores

• Efecto brillo T2 (T2 shine-through)

La difusión puede verse alterada por cambios en:

• Relación entre volumen celular / extracelular

La Fig. 2 muestra una tabla que resume estas alteraciones y su influencia en la

¿CÓMO SE MIDE LA DIFUSIÓN?

Se emplea una secuencia ecoplanar potenciada en T2 generalmente con adquisición

Se utiliza un pulso de radiofrecuencia (RF) de 90º seguido por un pulso de RF de 180º

Fig. 3: Fig. 3 Secuencia de difusión

De este modo en las imágenes potenciadas en difusión:

• Las moléculas de agua en movimiento= PÉRDIDA DE SEÑAL

La fuerza, separación y duración de los gradientes definen la sensibilidad de la imagen

Cambios en el valor de b significan un cambio en el contraste de difusión.

Cuanto mayor sea la sensibilidad a la difusión, mayor será la pérdida de intensidad de

¿QUÉ ES EL COEFICIENTE DE DIFUSIÓN APARENTE (ADC)?

El ADC es la pendiente de la recta que aparece cuando se registra el logaritmo de la

El ADC se calcula automáticamente en cada píxel y puede mostrarse como un mapa

Fig. 7: Fig. 7 Hematoma hepático. Lesión hiperintensa en T2. Hiperseñal

La valoración de la difusión puede realizarse de forma cualitativa o cuantitativa:

• Cualitativa: Detección visual de zonas de hiperseñal en las imágenes

Fig. 9: Fig. 9 Metástasis hepáticas. Lesiones hiperintensas en imágenes de difusión

DIFUSIÓN RESTRINGIDA PERO… ¡NO MALIGNO!

Las imágenes de difusión distinguen las lesiones en función de la difusividad tisular, no

En esos casos las lesiones se componen principalmente de tejidos muy densos

• Estructuras celulares anatómicas normales

Tejido normal muy celular

Algunas estructuras anatómicas normales: tejido neurológico (cerebro, médula espinal

Fig. 11: Fig. 11 Tejido normal con alta celularidad

Infiltrados no celulares, densos, viscosos o compactos como los abscesos, las

Quistes proteináceos/hemorrágicos:Los quistes hemorrágicos muestran

Fig. 19: Fig. 19 Mucocele apendicular: Apéndice dilatado relleno de moco. La

El infiltrado celular inflamatorio y el edema acompañante causan hiperseñal en las

Fig. 21: Fig. 21 Sinusitis etmoido-maxilar. Infección en los senos maxilares y

Fig. 24: Fig. 24 Infarto agudo-subagudo. Edema citotóxico-vascogénico que

Además de reconocer aquellas estructuras anatómicas normales y procesos patológicos

Efecto del brillo T2

La intensidad de la señal en la imagen de difusión depende de la difusión de las

Fig. 29: Fig. 29 Endometrio. Es una estructura glandular con hiperseñal

En estos casos, la interpretación de los resultados valorando también el resto de

FALSOS NEGATIVOS DE LAS IMÁGENES DE DIFUSIÓN

Tumores con baja densidad celular

Fig. 31: Fig. 31 Carcinoma mucinoso puro de la mama. Tumor de contornos

Fig. 32: Fig. 32 Tumor necrótico y maligno de la mama. Masa hiperintensa en

Artefactos de susceptibilidad magnética

El gas puede producir artefactos de susceptibilidad magnética con distorsión espacial.

Depósitos de hierro provocan una pérdida de señal en las imágenes de difusión

1. La hiperseñal en difusión no siempre indica lesión maligna.

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