Urgência e Emergência Aplicada III | Eduardo Araújo

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CRISE EPILÉPTICA

EPILEPSIA

Epilepsia é um distúrbio caracterizado pela tendência de sofrer convulsões recorrentes. De modo geral, 2% da população adulta sofreram
uma convulsão em um determinado momento. Um terço desse grupo apresenta crises convulsivas recorrentes (epilepsia). Em cerca de
25% dos adultos com epilepsia, a causa é descoberta quando exames como, por exemplo, o eletroencefalograma (EEG) revelam uma
atividade elétrica anormal ou quando a ressonância magnética (RM) revela a presença de cicatrizes em pequenas áreas do cérebro. Em
alguns casos, esses defeitos podem ser cicatrizes microscópicas decorrentes de alguma lesão cerebral ocorrida durante o parto ou
posteriormente. Alguns tipos específicos de distúrbios convulsivos (como a epilepsia mioclônica juvenil) são herdados. No resto dos
indivíduos com epilepsia, a doença é considerada idiopática, isto é, não é evidenciada qualquer lesão cerebral nem se conhece a sua causa.
Os indivíduos com epilepsia idiopática habitualmente apresentam a primeira crise convulsiva entre o segundo e décimo quarto ano de
vida. As crises convulsivas que ocorrem antes dos dois anos de idade geralmente são causadas por defeitos cerebrais, desequilíbrios
químicos ou febres altas. As crises convulsivas que começam após os 25 anos de idade são mais provavelmente decorrentes de um
traumatismo cerebral, de um acidente vascular cerebral, de um tumor ou de uma outra doença. As crises convulsivas epiléticas algumas
vezes são desencadeadas por sons repetitivos, flashes luminosos, videogames ou inclusive pelo toque em determinadas regiões do corpo.
Mesmo um estímulo leve é capaz de desencadear uma convulsão em um indivíduo com epilepsia. Os estímulos muito fortes (p.ex.,
determinados medicamentos, a oxigenação insuficiente do sangue ou a hipoglicemia) podem desencadear uma convulsão, mesmo em
indivíduos que não sofrem de epilepsia.

CRISE EPILÉPTICA

A crise epiléptica corresponde a um evento paroxístico autolimitado resultante de descarga elétrica anormal, excessiva e hipersincrônica
de um grupamento neuronal do córtex cerebral (crise epiléptica focal ou parcial) ou de amplas áreas de ambos os hemisférios cerebrais
(crise epiléptica generalizada), manifestando-se através de fenômenos motores, psíquicos, sensoriais e autonômicos. Diferentes áreas
corticais são potencialmente capazes de originar crises epilépticas, de modo que a sintomatologia ictal pode ser extremamente variada.

Não se refere a distinção entre crises epilépticas e eventos não epilépticos. Em algumas circunstâncias a classificação de acordo com o
tipo de crise pode ser o máximo nível de diagnóstico possível. Em outros casos simplesmente há muito pouca informação para
possibilitar um diagnóstico em um nível mais elevado

ex. Quando um paciente tem um único evento

SÍNDROME EPILÉPTICA

 Síndrome caracterizada pelas Crises epilépticas ( funcionamento anormal e reversível cerebral)

 Causada por descargas elétricas neuronais excessivas causadas por excitação neuronal (glutamato) ou falta de inibição neuronal
(ácido gama-aminobutírico)

ETIOLOGIA

A epilepsia pode ser primária (não há motivo para que ela exista – não há alteração estrutural) ou secundária (ex.: AVE, neurocisticercose).
Distribuição bimodal (maior freq.: crianças e idosos)

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Primárias:

 Ausência de etiologia após exaustiva investigação

 Inicio na infância ou adolescência
 Podem desaparecer na vida adulta

Secundárias

 2 ou mais crises associada a distúrbios metabólicos, eletrolíticos, intoxicação exógena, meningites, encefalites
 Todo paciente adulto deve ser investigado para causas secundárias

Faixa Etária Causas

Neonatal Doenças congênitas, trauma, anóxia e distúrbios metabólicos

3 meses - 5 anos Convulsões febris, causas Neonatais, infecciosas e idiopaticas

5 - 12 anos Epilepsia genética

Adultos Jovens TCE, neurocisticercose, drogas, abstinências e Neoplasias

Idosos Dç Cerebrovascular, Tumores, tóxicas, metabólicas

CLASSIFICAÇÃO Crises Mioclônicas

Parcial ou focal (limitada a um hemisfério)  Contrações musculares súbitas, semelhantes a

 Simples (sem perda da consciência) choques
 Complexa (com perda da consciência)  Preservação da consciência
 Com generalização secundária  Associada à privação de sono, ao acordar ou inicio do
sono
Generalizada (acomete os dois hemisférios)
 Ausência/ Mioclonica/ Tonicoclonica/ Atônica Crises Atônicas
 Cerca de 1/3 dos pacientes quando fazem crise, na
realidade são “pseudocrises”.  Perda do tonus muscular de maneira súbita
 Associada à sustos
Crises Generalizadas:
Parcial Complexa
 Originam-se simultaneamentes em ambos hemisférios
cerebrais EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL (esclerose hipocampal)
 Ocorre inconsciência ( acometimento do sistema
 Síndrome epiléptica mais comum no adulto
reticular ascendente)
 Outra denominação: esclerose mesial temporal
Crise Tonicoclônico Generalizada (Grande Mal)  Alteração do comportamento

 Perda súbita de consciência Generalizada

 Contração Tônica, seguida de fase clônica (flexão e AUSÊNCIA TÍPICA (ausência infantil/pequeno mal):
estiramento muscular repetitivo e ritmico)
 Grito epiléptico ( contração musculatura torácica)  Grande fator deflagrador: hiperventilação
 Perído pós-ictal por 15-30min ( letargia, confusão e  Tem prognóstico excelente
sonolência)
ATÔNICA:
Crises de Ausência ( Pequeno Mal)
 Perde o tônus muscular
 Perda súbita e breve ( 30seg) da consciência, varias  Crise rápida (segundos)
vezes ao dia (200x)  Grande deflagrador: susto
 Presença de automatismos
MIOCLÔNICA:
 Mais comum em crianças
 Apesar de ser uma crise generalizada, o paciente pode
Crises clônicas
manter a consciência
 Abalos musculares clônicos
TONICOCLÔNICA GENERALIZADA (grande mal):
Crises Tônicas
 Paciente inicia com uma fase tônica (todo contraído),
 Contrações musculares tônicas a seguir faz movimentos mioclônicos
 Duram 10-20 segundos  Pode ocorrer sialorreia, liberação esfincteriana
 Período pós-ictal: até recuperação completa neuronal

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Gatilhos

 Privação do Sono
 Álcool
 Estresse
 Uso inadequado de anticonvulsivante
 Estimulos especificos ( luzes, video-games, musica)

PRINCIPAIS SÍNDROMES EPILÉPTICAS

Ausência infantil ( Pequeno Mal)

 Idade: 5-8 anos

 Crise:
o Perda total de consciência, de rápida duração (5-25seg), multiplas vezes (200x/dia)
o Associada de componente Motor ( tônus, movimentos clônicos), autonômico (palidez, midríase, taquicardia), ou
automatismos
 Gatilhos:
o Hiperventilação
o Estresse
o Hipoglicemia
 EEG
 Complexos ponta-onda, Frequência de 3 ciclos/min

Epilepsia Parcial Benigna da infância (Rolândica)

 Mais comum forma de epilepsia na infância (15-25% dos casos)

 Idade: 3-13 anos
 Crise
o Parcial Simples ( motora ou sensitiva)
o Curtas (1-2min)
o Quando noturnas, podem se tornar generalizadas
 EEG:
o Complexo ponta-onda centrotemporais

Epilepsia mioclônica Juvenil ( Sd de Janz)

 Idade: 13-20 anos

 Crise
o Mioclônicas principalmente ao despertar
o Associadas à provação de sono
o Pode evoluir para tônico-clônicas
o 1/3 dos casos apresentam fotossensibilidade
 EEG:
o Heterogêneos
o Ponta-onda ou poliponta-onda, bilateral e sincrônicos
o Ponta-onda ritmados com frequência > 3/seg

Epilepsia de Lobo temporal

 Epilepsia parcial mais comum no adulto (40% dos casos)

 Causa mais comum: Esclerose mesial temporal (hipocampal)
 Crise:
o Crises parciais complexas recorrentes ( olhar fixo, automatismos orais e manuais)
o Curta duração (1-2 min)
o Pode evoluir para tonico-clônico generalizada
 EEG:
o Atividade epileptiforme nas regiões temporais e médio-basais
o RNM pode evidenciar a esclerose mesial temporal
o Pode não responder bem a anticonvulsivantes, mas a intervenção cirurgica pode ser boa opção

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Síndrome de West ( espasmos infantis)

 Tríade
o Espasmos infantis
o Atraso no DNPM
o EEG com padrão de hipsarritmia
 Idade: primeiro ano de vida
 Crise:
o Espasmos breves intermitentes no pescoço, tronco e membros, podendo levar a movimentos de flexão e extensão

Síndrome de Lennox-Gastaut

 Idade: 2-10a
 Crises
o Diversa ( tonicas, atonicas, mioclônicas, tonico-clonicas, parciais complexas)
o Associada a retardo mental e disturbio comportamental
 Etiologia
o Anoxia prévia
o Precedida pela Sd de West
o Criptogênica
 EEG:
o Complexo ponta-onda de frequencia lenta e atividade basal caótica na vigília
o Refratárias aos antiepilépticos, com piora ao uso de carbamazepina

DIAGNÓSTICO

 Anamnese
 Eletroencefalograma (EEG) - complexo ponta-onda
 RNM/ TC (>18 anos ou “anormalidades”)

TRATAMENTO

Objetivos Princípios

 Controle das manifestações  Preferência pela monoterapia

 Evitar efeitos colaterais das medicações  Menor dose possivel
 Melhorar qualidade de Vida  Nunca retirar a droga subitamente

OPÇÕES TERAPEUTICAS

1. 1º- Benzodiazepínicos (Diazepam): devem ser usados durante o momento da crise, por ter rápido início de ação e de eliminação;
• Dose: 0,3mg/kg/dose (podendo ser repetida em 15 min, se necessário, até dose total de 10mg E.V, lentamente, sem diluição);
2. 2º- Difenil-hidantoínahidantoína: por via (EV) diluída em soro fisiológico, lentamente, pois apresenta um mínimo efeito sobre o
nível de consciência; • Ds. de At: RN: 20mg/Kg/dose; Lactente/Escolar: 10 a 15mg/Kg/ds; • Ds. de Manut.: 5 a 8mg/Kg/dia (início
12h após a dose de ataque);
3. 3º- Fenobarbital: por via (IM); Ds. de At.: RN: 20mg/Kg/dose; Lactente/Escolar: 10 a 15mg/Kg/dose Ds. de Manut.: 3 a 5mg/Kg/dia
(início 12h após a dose de ataque);
4. 4º- Midazolam: Midazolam: RN: 0,05 a 0,2g/Kg (EV ou IM); Lact./Esc: 0,1 a 0,4mg/Kg/h; Dripping: 0,05 a 0,2mg/Kg/h;
5. 5º- Tiopental: usado nos casos de E.M.E, após refratariedade às medidas anteriores, devendo a criança ser assistida em ambiente
de CTI (devido ao quadro de depressão respiratória).

Em geral, a lamotrigina e gabapentina foram mais efetivas do que a carbamazepina em idosos. Em adultos jovens, a carbamazepina foi
mais efetiva do que o fenobarbital, primidona e vigabatrina, enquanto o ácido valproico teve eficácia comparável à de carbamazepina.
Recente ensaio aberto randomizado comparou carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina e topiramato em epilepsias focais,
bem como ácido valproico, lamotrigina e topiramato em epilepsias generalizadas e inclassificáveis. O estudo concluiu que a lamotrigina é
mais efetiva do que a carbamazepina, gabapentina e topiramato como monoterapia de primeira linha para epilepsia focal, e o ácido
valproico é mais efetivo (eficácia + tolerabilidade) do que o topiramato e mais eficaz do que a lamotrigina nas epilepsias generalizadas e
inclassificáveis. Entretanto, a revisão sistemática Cochrane conclui pela igualdade de eficácia.

As recomendações da ILAE, baseadas apenas em evidências de eficácia e efetividade, para escolha de fármacos anticonvulsivantes são as
seguintes:

 adultos com epilepsia focal - carbamazepina, fenitoína e ácido valproico;

 crianças com epilepsia focal - carbamazepina;
 idosos com epilepsia focal - lamotrigina e gabapentina;

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Tipo de crise Droga de escolha

Ausência Etossuximida ou Valproato
Ausência + Tônico-clonico generalizada Valproato
Tonico-clônico generalizada Carbamazepina, fenitoína, Valproato
Parcial Simples ou Complexa Carbamazepina, fenitoína, Valproato
Parcial com generalização secundária Carbamazepina, fenitoína, Valproato
Mioclônica Valproato, Iamotrigina

1º. Glicose a 50% + tiamina IV

2º. Diazepam IV (10mg) – ou retal
*não faça IM – absorção errática
Se não melhorar ... repetir a dose
Se não melhorar ...
3º. Fenitoína IV (20mg/kg)
Se não melhorar ... repetir com metade da dose
Se não melhorar ...
4º. Fenobarbital IV (20mg/kg)
Se não melhorar ... repetir com metade da dose
Se não melhorar ...
5º. Anestesia com midazolam, propofol ou pentobarbital

CONVULSÃO FEBRIL

 Crise convulsiva benigna associado à episódios febris

 Tipo mais frequente de convulsão na infância
 Faixa etária: 6 meses a 5 anos
 Quadro Clínico
o Febre alta ou que aumenta rapidamente
o Curta duração > 10min
o Generalizada, tonico-clônico ou tonico
o Torpor pós-ictal
 Afastar MENINGITE/SEPSE!

DIAGNÓSTICO

 Clínica
 Punção lombar
 Em todos casos de suspeita, ou menores de 1 ano
 Cogitada entre 12-18 meses
 EEG
o Não prediz risco de recorrência
o Pode permanecer alterado por 2 semanas
o Util para diferenciar Status não convulsivante e período pós-ictal prolongado

SINAIS DE ALARME

 Anormalidades de DNPM
 Crise focal complexa
 História familiar de epilepsia
 Febre com duração < 1h antes da crise
 Crise atípica
o >15 min
o Focais
o Repetitivas
o Permanência de déficits neurológicos focais no período pós ictal
 Convulsões febris Recorrentes

TRATAMENTO

 Orientar pais da benignidade

 Controle térmico
 Tratamento da causa base
 Crises >5min, usar benzodiazepínico ( diazepam retal)
 Profilaxia: Diazepam VO 0,33mg/kg, de 8/8h durante episódios febris

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