SISTEMA DE GESTION HSE Código: 001

PROGRAMA DE PREVENCION Y PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS Actualización 02

PERMISO DE TRABAJO PARA TRABAJOS EN ALTURAS Vigente a partir de 01-01-2017
FECHA: DIRECCION: CIUDAD: PROYECTO:
DATOS BASICOS
Numero de trabajadores que van a realizar la actividad:

Nombre y No de cedula del trabajador que realiza la actividad:

Nombre y No de cedula del trabajador que apoya en piso:

Empresa a la que pertenece el trabajador a realizar la actividad:
Altura a la que va a subir:
Duración del trabajo Hora de incio: Hora de finalización:

VALIDEZ DEL PERMISO (Máximo un turno de trabajo - 8 horas, máximo)

Descripción del Procedimiento

Instrucciones:
1) Diligencie la siguiente lista de chequeo.
2) En caso de que al ser diligenciada la lista de chequeo se encuentre un NO como respuesta, no inicie labores y de reporte a su superior o al personal de Seguridad y salud en el
trabajo

Trabajo en alturas SI NO NA Acceso al lugar (Se han verificado los siguientes elementos) SI NO NA
a Cuenta con certificación Area de trabajo delimitada y señalizada
b Está físicamente apto Se han controlado huecos y desniveles
c Psicológicamente apto Escaleras portátiles
d Cuenta con afiliación a seguridad social vigente Escaleras fijas
e Cuenta con un sistema de comunicación Elevadores
fCuenta con una persona de apoyo en el sitio de trabajo Cuerdas
Lugar seguro de trabajo (Inspeccionar) SI NO NA Elementos no convensionales
Cerchas Senderos peatonales y rutas de evacuación
Tejas
CONDICIONES CLIMATICAS, AMBIENTALES Y DEL TERRENO SI NO NA
Techos
Sky track Cielo totalmente despejado (sin nubarrones, o nubes negras)
Plataforma Libre de amenaza de Lluvias o descargas fuertes de agua
Libre de amenaza de tormenta electrica (Presencia de truenos,
Manlift Relampagos)
Escalera El terreno esta en buenas condiciones, sin inundaciones
Andamio Se encuentra libre de Vientos fuertes o Huracanados
Estantería Riesgos Adicionales (Si aplica)
Arboles Eléctricos
Torre Líneas desenergizadas si no
Poste Distancia de seguridad de 3 metros a líneas energizadas si no
Puntos de anclaje Químicos controlados (Aceites , sustancias peligrosas) si no
Equipo de alturas SI NO NA Control de caída de material (herramientas y equipos) si no

Fue inspeccionado y esta en buenas condiciones? Control de trabajo en caliente si no

Equipos de rescate en alturas
(Si alguno de estos puntos da un no como respuesta, no podra realizar por SI NO NA
Es suficiente? usted mismo el rescate y debera notificar la emergencia)
Elementos de protección Personal SI NO NA Cuenta con equipo para rescate en alturas
Casco Cuenta con entrenamiento para rescate en alturas
Gafas Conoce el procedimiento para rescate en alturas
Protección auditiva Llamar al 123 SI APLICA
Nombre y numero de telefono del contacto
#242 - 123
Protección respiratoria equipo de rescate:
Nombre y numero de telefono contacto en caso
Guantes de emergencia de la empresa:

Nombre y numero de telefono de un familiar en

caso de emergencia:
Botas de seguridad
Nombre y direccion de la IPS mas cercana
Arnés (adjunte MEDEVAC):
Autorizacion
Cinta de anclaje (Recuerde que la autorizacion la da su empleador directo)

Se comunico con salud ocupacional para obtener la autorizacion previa

Mosquetones a la realizacion de las actividades? SI NO
Cuerdas
Descendedores NO SE AUTORIZA EL TRABAJO EN ALTURAS SIN AUTORIZACION. CUANDO SEA
Eslingas NECESARIO ADJUNTE A ESTE FORMATO FOTOGRAFIAS, CORREOS
Ascendedores ELECTRÓNICOS QUE VALIDEN EL PERMISO
Equipo de rescate FIRMAS
CONDICION DE SALUD SI NO NA AYUDANTE DE SEGURIDAD O COORDINADOR DE ALTURAS
*Está enfermo (Restricción médica para trabajo en alturas)
Nombre: c.c
En caso afirmativo no podrá trabajar
Golpes y/o lesiones incapacitantes
Tronchaduras Firma:
Fracturas
Inmovilizaciones TRABAJADOR A REALIZAR LA LABOR (Trabajo en alturas)
Vista
Lesión de oído Nombre: c.c
Malestar en la cabeza
Malestar estomacal
Está bajo la influencia de:
Medicamentos Firma:
Alcohol
Drogas

1 de 1