PENGKAJIAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

POST PARTUM SC (SECTIO CAESARIA) DENGAN KALA II LAMA

I. BIODATA
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. N. A
Umur : 27 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Banjar
Alamat : Jl. PB No.xx RT.xx
Pekerjaan : Guru
2. Identitas Suami
Nama Suami : Tn. A. R
Umur : 28 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : DIII
Status Perkawinan : Kawin
Suku : Banjar
Alamat : Jl. PB No.xx RT.xx
Pekerjaan : Swasta
B. Diagnose Medic : Post Partum (G1 P0 A0 38 minggu)
C. Tgl. MRS : 26 Januari 2019
D. No. RM : 41-XX-XX
E. Tanggal Pengkajian : 30 Januari 2019
F. Keluhan Utama saat ini : Klien mengatakan nyeri pada bagian perut
bawah tepatnya di area luka jahitan post SC
G. Riwayat Kehamilan dahulu : Klien mengatakan ini merupakan
kelahiran anak pertamanya, klien juga tidak memiliki riwayat abortus dan
anaknya saat ini dapat lahir dalam keadaan sehat.
H. Riwayat persalinan dan kelahiran saat ini: G1 P0 A0
I. HPHT : 05 Mei 2018
J. HPL : 12 Februari 2019 (bidan dan USG)
K. Post Natal Care : Vulva Hygiene dan perawatan luka post SC
L. Posisi Fetus : Presentasi Kepala
M. Tipe kelahiran : SC (Section Caesaria)
N. Penggunaan anastesi dan analgesic : Bius Spinal
O. Masalah selama persalinan : Tidak Ada
P. Data bayi saat ini : Jenis Kelamin Laki-laki, Berat
Badan 3100 gram, Panjang Badan 51 cm, Lingkar kepala 34 cm

Hasil/
Indikator 0 1 2 menit 1, 3
dan 5
A Activity Tidak ada Lengan Aktif 1/ 1/ 2
gerakan dan kaki
fleksi
P Pulse Tidak Nadi < 100 Nadi > 100 2 /2 /2
teraba nadi x/m x/m
G Grimace Tidak ada Minimal Respons 1/ 1 / 2
respons respons cepat
terhadap terhadap terhadap
stimulus stimulus stimulus
A Appearance Warna Badan Bayi 1 /2 /2
kebiruan merah berwarna
tetapi kemerahan
ekstremitas
 kebiruan
R Respiration Tidak ada Pernapasan Menangis 2 /2 / 2
respons lambat dan kuat
tidak
teratur
Total APGAR Skor : 7, 8, 10 (Normal)
Q. Keadaan psikologis ibu : Perasaan ibu sangat senang dengan hadirnya
anak pertama ini dengan keadaan sehat, semoga ibu dan anaknya selalu
sehat dan anaknya dapat bertumbuh dan berkembang dengan baik.
R. Riwayat Obstetric

No Jenis Cara Tempat BB Komplikasi Keadaan saat

Kelamin/ Lahir Persalinan dan Lahir selama proses ini
Tahun penolong persalinan
1 Laki-Laki/ SC Rumah Sakit 3,100 gr - Sehat
2019 (Dokter, Bidan
dan perawat)

S. Riwayat Singkat

Pada pukul 03.00 WITA klien merasa kesakitan dan keluar lendir
namun tidak disertai darah, lalu oleh keluarga klien dibawa ke Rumah
Sakit Ansari Saleh, pada pukul 03.30 wita klien sampai di IGD lalu
dilakukan pemeriksaan dan VT dengan hasil pembukaan 1 lalu pada pukul
05.00 klien dibawa ke VK bersalin. Pada pukul 21.00 wita klien
pembukaan lengkap (pembukaan 10), lalu klien merasa kesakitan dan
lemas namun tidak ada tanda-tanda bayi akan keluar hingga pukul 23.00
wita, klienpun segera dianjurkan dan dibawa untuk melakukan operasi SC,
pada pukul 23.10 wita klien sampai di ruang operasi. Operasi berlangsung
mulai 23.15 wita hingga 23.30 wita, pasien keluar 01.15 wita dan selesai
operasi 01.30 wita.
 Lama persalinan : 17 jam kala 1-2, kala 3-4 tidak terkaji
Kala I : Selama 15 jam dari 05.00 s/d 21.00 wita
Kala II : Selama 2 jam dari 21.00 s/d 23.00 wita
Kala III : -
Kala IV : -

II. Pemeriksaan Fisik (head to toe) post partum

A. Penampilan umum : Baik
B. BB : 58 kg, LILA : 28 cm (Normal)
C. TB : 153 cm
D. TTV : TD: 120/80 mmHg, P:97x/mnt, R:20x/mnt,
dan 36,7°C
Komponen Review of system Pemerikssan fisik
Kulit,rambut,kepala Integumen I : Kulit kepala
berwarna putih, rambut
hitam, tidak ada luka
dan kepala sismetris.
P : Tidak teraba
benjolan abnormal.
Kepala dan leher Neuromuskular Kepala
- Mata (sklera tidak
ikterik, konjunctiva
merah muda, palpebra
kehitaman)
-Leher (I : Tidak ada
bekas luka, tidak
tampak ada benjolan
abnormal. P : Tidak ada
nyeri tekan, tidak ada
 pembesaran kelenjar
limfe dan tiroid, JVP
normal)
Telinga Neuromuskular/Auditory Telinga (I : bentuk
simetris, dan bersih., P
: tidak ada yeri tekan
dan tidak ada benjolan)
Mulut,tenggorokan,hidung Pencernaan dan respiratory -Bibir (warna bibir
sedikit pucat, mukosa
merah muda, bibir
lembab).
-Mulut : Warna lidah
merah muda, bersih
-Hidung (I :simetris,
tidak ada polip,mukosa
hidung lembab dan
berwarna merah jambu.
P : Tidak ada nyeri
tekan, tidak ada massa
abnormal)
- Tenggorokan (tidak
ada pembesaran tonsil)
Thoraks dan paru-paru Respiratory I : Bentuk dada
simetris, tidak ada
bekas luka dan trauma
P : Tidak teraba
benjolan abnormal dan
tidak ada nyeri tekan
 P : Bunyi paru sonor
A : Vesikuler
Payudara Reproduksi I : Tidak ada bekas
luka, tidak tampak
benjolan abnormal,
putting susu kurang
menonjol, aerola
kehitaman.
P : Tidak teraba keras,
tidak ada benjolan
abnormal, tidak ada
nyeri tekan, ASI keluar.
Jantung Kardiovaskuler I : Bentuk dada
simetris, tidak ada
bekas luka
P : Tidak teraba
benjolan abnormal dan
tidak ada nyeri tekan
P : Bunyi jantung
pekak
A : LubDub (S1 dan S2
terdengar jelas) tidak
ada suara nafas
tambahan
Abdomen Pencernaan I : tidak ada luka, gurita
terpasang,TFU :
pertengahan antara
pusat dan simpisis
pubis, luka jahitan post
 op SC sepanjang 15 cm
arah vertikal
A: Peristaltik usus
12x/menit
P : Bunyi perut timpani
P : Tidak teraba massa
abnormal, adanya nyeri
tekan, kontaksi uterus
(+)
Genetalia Reproduksi Tidak ada luka/bekas
jahitan, Tidak ada
tanda-tanda infeksi,
keluar darah merah
kekuningan disertai
lendir pervagina,
lokhea sanguilenta.
Anus dan rectum Pencernaan Tampak kotor terkena
darah, tidak ada
hemeroid
Musculoskeletal Musculoskeletal -Skala kekuatan otot
5555 5555
5555 5555
(5 : tahanan penuh)
-Skala aktivitas 2
dibantu orang lain dan
dengan pengawasan
 III. Riwayat kesehatan

Komponen Hasil
Pemeliharaan kesehatan Klien mengatakan saat ini hanya
mengikuti aturan di RS saja, tetap
menjaga kebersihan diri, minum obat dari
Rs dan makan teratur.
Pola nutrisi-metabolisme Klien mengatakan makan teratur sesuai
dengan pemberian makanan oleh pihak
RS, makanan selalu habis, dengan
komposisi nasi, sup ayam, telur masak
kuning, goreng tempe tahu, oseng sayur
wortel, brokoli dan buncis dan buah-
buahan serta cemilan.Minum air juga
banyak.
Pola eliminasi BAK normal, warna kekuningan,sering
BAK 5-6 kali/hari. BAB belum ada 1 kali
sehari setiap pagi dengan konsistensi
lunak dan warna kecolkatan.
Pola aktivitas-latihan Klien mengatakan beraktivitas dengan
dibantu, karena post sc, dan klien
mengatakan merasa nyeri setiap kali
mengubah posisi dan kadang meringis
sesaat, dan klien sudah dapat duduk dan
berjalan perlahan.
Pola istirahat-tidur Klien biasa Tidur tanpa gangguan, kurang
lebih 6-8 jam/hari. Tidur siang tidak
menentu.
Pola persepsi-kognitif Klien memiliki orientasi yang baik,
terhadap waktu, tempat, keluarga dokter,

Pola persepsi terhadap diri
Pola hubungan peran
Pola seksualitas-reproduksi
Pola stress-koping
Pola kepercayaan-nilai-nilai
IV. Profil Keluarga
A. Pendukung keluarga
B. Jumlah anak
C. Pekerjaan
D. Tingkat pendidikan
E. Tingkat social ekonomi
F. Riwayat dan rencana keluarga berencana : Klien berencana memakai KB
namun kesepakatan dengan suami
perawat dan bidan di RS.
Klien mengatakan sekarang setelah
melahirkan merasa lebih menyenangkan,
mengenai bekas operasi diperut klien
merasa tidak masalah, dan mampu
menerima keadaannya sekarang.
Klien mengatakan memiliki hubungan
baik dengan suami, keluarga maupun
orang sekitarnya.
Melahirkan anak pertama, berencana
untuk menggunakan KB sesuai
kesepaktan dengan suami.
Klien mengatakan sekarang sedang tidak
merasa stres, jika merasa stress dapat
mengajak suami jalan-jalan, memainkan
HP atau mengobrol dengan teman-
temannya dan bermain dengan bayinya.
Klien mengatakan saat ini belum dapat
menjalani ibadah sholat seperti biasa,
hanya berdoa saja di tempat tidur.
: Suami dan orang tua
:1
: Guru
: S1
: Sejahtera III
 V. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostic Lainnya

Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan/ Interpretasi

pemeriksaan Nilai Normal
28 Januari 2019 Didapatkan dari hasil
Lab. Hematologi : pemeriksaan tersebut nilai
Leukosit 16.3 (4.8-10.8 103/ul) leukosit dan komponen
Eritrosit 4.6 (4.2-5.4 106/ul) didalamnya seperti neutrophil
Hemoglobin 10.3 (12-16 g/dL) meningkat, hal ini
Hematokrit 37 (37-47 %) menunjukkan bahwa
MCV 88.0 (79-99 fL) mekamisme tubuh sedang
MCH 28.9 (27-31 pg) bekerja terhadap adanya
MCHC 33 (33-37 g/dL) trauma atau luka/ kerusakan
Trombosit 296 (150-450 103/ul) kontinuitas jaringan untuk
RDW 13.4 (11.5-14.5 %) proses penyembuhan luka
PDW 9.6 (9-17 fL) sehingga antibody dari
MPV 9 (9-13 fL) leukosit bekerja untuk
P-LCR 13.4 (13-43 %) membantu proses
NEUT% 80 (50-70 %) penyembuhan dan berespon
LYMPH% 26 (25-40 %) terhdap tanda-tanda infeksi
MXD% 27 (25-30 %) dari luka bekas jahitan pada
NEUT# 13.1 (2-7.7 103/ul) luka post sc.
LYMPH# 2.2 (0.8-4 103/ul) Sedangkan Hemoglobin yang
MXD# 2.1 (2-7.7 103/ul) menurun menunjukkan
kurangnya nilai sel darah
merah berhubungan dengan
kehilangan darah pasca
bersalin sehingga klien perlu
memperbaiki nutrisi,aktivitas
dan istirahatnya.
 VI. Analisa Data

Data Kemungkinan penyebab Masalah

DS :- Klien mengatakan Kala II lama Nyeri Akut
nyeri pada area kemaluan
are perut bawah, terutama Dilakukan Operasi SC
area bekas luka jahitan post
SC Terputusnya kontinuitas
- Klien mengatakan merasa jaringan
sangat nyeri setiap kali
mengubah posisi. Luka jahitan post SC
-Skala Nyeri
-P=Luka jahitan post SC Pelepasan hormon
-Q= rasa perih bradikinin dan rangsangan
-R= Di area abdomen nyeri
bawah
-S= Ringan 3 (1-10) Nyeri akut
-T=Saat mengubah
posisi/bergerak

DO:
-klien tampak sakit sedang
-klien tampak meringis
kesakitan kadang kadang
-TTV :
TD: 120/80 mmHg,
P:97x/mnt, R:20x/mnt, dan
Suhu 36, 7°C
 Data Kemungkinan penyebab Masalah
Dengan faktor risiko : Dengan faktor risiko Luka Risiko Infeksi
- tampak perban terpasang post SC
pada area perut bagian
bawah, terdapat luka
sepanjang 15 cm arah
vertikal
-Skala aktivitas 2 dibantu
orang lain dan dengan
pengawasan.

VII. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d Agen cidera fisik
2. Risiko Infeksi dengan faktor risiko luka jahitan post SC
 VIII. Nursing Care Plan
Diagnosa 1 : Nyeri akut b/d agen cidera fisik

Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Peningkatan suhu, nadi, 1. Mengobservasi S : Klien mengatakan
tindakan keperawatan klien. dan napas merupakan TTV klien (TD, masih terasa nyeri saat
selama kurang lebih salah satu gejala yang Nadi,Respirasi, mengubah posisi
30 menit, di harapkan disebabkan oleh nyeri Suhu) -P= Luka jahitan post
nyeri akut dapat di 2. Observasi 2. Agar dapat mengetahui 2. Mengobservasi SC
atasi dengan kriteria karakteristik apakah nyeri klien sudah karakteristik nyeri -Q= rasa perih
hasil: nyeri berkurang saat diberikan (PQRST) -R= Di area perut
1. Klien mampu intervensi atau malah bawah
melaporkan bertambah nyeri, lalu -S= ringan 3 (1-10)
bahwa nyeri dapat mempermudah -T=Saat mengubah
berkurang dengan untuk menegakan posisi/bergerak
menggunakan intervensi baru.
manajemen nyeri O:
secara mandiri 3. Berikan posisi 3. Posisi nyaman dapat 3. Meberikan posisi - Klien tampak
2. Skala nyeri ringan nyaman mengurangi nyeri. nyaman posisi tenang dan
membaik
1-3 setengah duduk.
- Klien mampu
melakukan teknik
 distraksi dan
relaksasi secara
mandiri.
- TTV dalam batas
normal : TD
:120/8- mmHg, N:
92x/menit, R:
18x/menit, Suhu:
36, 2o C

3. Klien tampak 4. Ajarkan dan 4. Tehknik distraksi dan 4. Mengajarkan lalu A : Nyeri akut teratasi
tenang dan rileks anjurkan relaksasi dapat menganjurkan sebagian
4. TTV dalam batas tekhnik mengalihkan peratian tekhnik distraksi
normal (TD: distraksi dan klien terhadap nyeri dengan bercerita P : Menghentikan
120/80 mmHg, relaksasi. maupun mengurangi bersama keluarga seluruh intervensi
R=60-80x/menit, nyeri. atau bermain karena klien persiapan
Suhu: 36,5°C- dengan bayi dan pulang
37,5°C dan R:16- relakasasi seperti
20x/menit) 5. Kolaborasi 5. Pemberian obat analgetik menarik napas (10.30 wita)
Pemberian obat dapat membantu dalam
analgetik SOD mengurangi dan (10.00 wita)
mengatasi nyeri.
Diagnosa 2 : Risiko Infeksi dengan faktor risiko luka jahitan post op SC

Tujuan Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Karakteristik dan kondisi 1. Mengobservasi S:-
tindakan keperawatan luka dapat menunjukkan dan
karakteristik luka karakteristik luka.
selama 1x7 jam, di mencegah tanda-tanda O
harapkan risiko infeksi serta intervensi yang -Klien
infeksi tidak terjadi diperlukan dalam perawatan mengungkapkan
dengan kriteria hasil: luka. tidak ada
2. Mengobseravsi tanda-
1. Klien 2. Observasi 1. 2.
tanda- Tanda-tanda infeksi kemerahan,
mengungkapkan menujukkan kondisi luka tanda infeksi bengkak dan
tanda infeksi.
tidak ada rasa tidak baik dan perlu intervesi basah pada luka
panas, merah, yang tepat dalam hanya nyeri
gatal dan basah perawatannya. - tidak ada tanda-
pada area luka 3. Berikan penjelasan2. 3. Menambah tingakt 3. Memberikan tanda infeksi,
2. Tidak ada tanda- terkait tanda-tanda pengetahuan keluarga dan penjelasan terkait luka sepanjang 15
membantu mencegah tanda- tanda-tanda infeksi cm vertical,
tanda infeksi infeksi pada luka
tanda infeksi kepada klien dan kondisi luka baik
seperti merah, keluarga. dan dibalut
panas, nyeri, dengan perban
 bengkak dan 4. Berikan perawatan3. 4. Perawatan luka yang tepat 4. Memberikan - klien mandi dan
dapat mencegah infeksi dan perawatan luka dengan menjaga luka
kehilangan fungsi luka/ dressing
mempercepat proses dressing luka steril. tetap kering
pada area luka steril pada luka
penyembuhan luka. -klien mengerti
3. Karakteristik luka 5. Anjurkan klien 4. 5. Personal hygiene yang 5. Mengajurkan klien tanda-tanda
baik mampu meningkatkan menjaga personal infeksi dan
dalam kondisi menjaga personal
kenyamanan bagi klien, hygiene dengan mandi pecegahannya
baik, bersih dan hygiene. dan gosok gigi namun
menjaga kebersihan dan A : risiko infeksi
kering mencegah infeksi. luka tidak boleh basah tidak terjadi
5.
4. Klien mampu 6. Anjurkan klien dan 6. Menganjurkan klien
6. 6. Menjaga perawatan luka P : menghentikan
memahami tanda- keluarga dan keluarga
secara berkesinambungan seluruh intervensi
melakukan konsultasi serta
tanda infeksi dan dan mandiri. karena klien
konsultasi dalam melakukan perawatan
persiapan pulang
menjaga perwatan luka. luka di
kebersihan serta poli/puskesmas, dan
(11.00 WITA)
tenaga kesehatan
aseptic.
terdekat.
7. Anjurkan klien 7. Menganjurkan klien
7. 7. Makanan tinggi protein
mengkonsumsi mengkonsumsi
membantu memepercepat
makanan tinggi makanan tinggi protein
proses penyembuhan luka
protein seperti putih telur,
ikan, tahu tempe,
daging, dll.

8. Kolaborasi 8. 8. Antibiotik merupakan

(10.00 WITA)
pemberian terspi salah satu terapi medikasi
antibiotik SOD untuk mengatasi infeksi
akibat bakteri dan
mempercepat dlaam proses
penyembuhan luka
9.
 IX. Rencana Pendidikan Kesehatan

No Area Rencana Tindakan

1. Kerja Menganjurkan klien tidak melakukan pekerjaan
yang berat berat dan dapat melakukan aktivitas
ringan seperti biasa
2. Istirahat Menganjurkan klien beristirahat dan tidur yang
secukupnya setidaknya minimal 6-8 jam sehari
3. Latihan Klien dapat melakukan olahraga ringan seperti jalan
pagi dan senam ringan sesuai anjuran tenaga
kesehatan
4. Hygiene Mengnjurkan klien menjaga personal hygiene
dengan mandi seperti biasa, menjaga keberihan area
kemaluan dan payudara serta kebersihan luka
5. Coitus Klien dapat melakukan koitus 6 minggu setelah
melahirkan dan melewati masa nifas
6. Kontrasepsi Penggunaan kontrasepsi menjadi Kesepakan klien
dengan pasangannya
7. Follow-up Klien dianjurkan untuk dating kembali ke poli atau
pelayanan kesehtan terdekat 3 hari setelah
perawatam dari Rumah sakit dan bila memiliki
keluhan diluar hari trsebut dapat menghubungi
tenaga kesehtan (dokter/bidan/perawat)/ pusat
pelayanan kesehtan terdekat (Klinik/puskesmas)
8. Lain-lain Klien tidak memiliki pantang dalam pemenuhan
nutrisi kecuali alergi pada makanan dan minuman
tertentu, serta rajin untuk memeriksakan kesahtan
ibu dan anak melalui buku KIA yang telah dimiliki.