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Actualización
Tema 1. Factores de riesgo y protectores
Cáncer de cuello uterino Determinados factores de riesgo están asociados a la infección por VPH:
•• Inicio precoz de las relaciones sexuales.
•• Elevado número de parejas sexuales.
Han salido publicados dos publicaciones novedosas del cáncer de cuello ute- •• Contacto con varón de riesgo.
rino a finales del 2018, una es la oncoguía de la SEGO (aunque verás que
se insiste en muchos conceptos clásicos que ya conoces) y otra es la nueva Están identificadas situaciones que actúan como cofactores y que predispo-
clasificación de la FIGO. nen al desarrollo del cáncer, en especial:
•• Inmunodepresión.
El objetivo de este texto es resumir los aspecto más importantes de ambos. •• Consumo de cigarrillos.

Epidemiología El uso continuado del preservativo reduce el riesgo de infección por VPH.

El cáncer de cuello uterino (CCU) es el cuarto cáncer en frecuencia en la Se ha descrito que en las usuarias de DIU que son VPH positivas se acelera el
mujer a nivel mundial. aclaramiento del virus, probablemente por una implementación de la inmu-
nidad local provocada por el dispositivo.
Un 83% de los casos se dan en países en vías de desarrollo.
Pronóstico
En España el cáncer de cérvix se sitúa en el segundo entre 15 - 44 años, sólo
superado por el cáncer de mama, representando la tercera causa de muerte por La lenta progresión y transformación de las lesiones precursoras confiere al
tumores en mujeres entre 15 y 44 años, detrás de los cánceres de mama y pulmón. cáncer de cérvix un periodo de latencia prolongado.

Etiología El pronóstico del cáncer invasor, está directamente relacionado con el esta-
dio en el momento del diagnóstico.
Enfermedad propia de mujeres sexualmente activas, la infección por Virus
del Papiloma Humano (VPH) de alto riesgo es necesaria en la patogénesis de En los países desarrollados, gracias al diagnóstico precoz mortalidad por cán-
la enfermedad (MIR 13-14, 40; 11-12, 147). cer de cérvix ha disminuido un 75% en los últimos 50 años. En países en vías
de desarrollo: tasa de mortalidad cercana al 50%.
Los tipos de VPH 16 y 18 son los responsables del 70-75% de los cánceres de
cérvix (MIR 14-15, 159). Terminología
Tres de cada 10 mujeres de menos de 30 años y una de cada 10 mujeres •• Citología (Test PAP): valora, mediante el estudio de extensiones de célu-
de más de 30 años, son positivas al VPH en España. El valor predictivo de la las aisladas, una posible lesión histológica subyacente.

prueba VPH para lesión intraepitelial de cérvix en mujer de menos de 30 años •• Estudio histológico: estudio de un fragmento tisular completo obtenido
es muy bajo, por lo que su uso como prueba de cribado en estas edades no mediante biopsia. Proporciona el diagnóstico definitivo de la lesión.
está recomendado.
El diagnóstico de confirmación de lesión intraepitelial y cáncer requiere de
Prevención estudio histológico obtenido mediante biopsia exocervical, endocervical o de
la lesión tumoral.
El reconocimiento de una causa infecciosa necesaria permite la prevención
primaria de dicha neoplasia mediante la vacuna frente al VPH. El tratamiento se indica en función de dicho estudio histológico.

La vacunación sistemática frente al VPH constituye la intervención más efi- Tipos histológicos
caz, efectiva, eficiente y segura para el control de la infección y la prevención
de la carga de enfermedad asociada al VPH. Existiendo tres tipos de vacunas: Al igual que las lesiones premalignas, prácticamente todos los carcinomas
bivalente, tetravalente y la nonavalente ( 12–14 años). del cérvix uterino, independientemente de su tipo histológico, se originan

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

en la zona de transformación, desde donde se extienden al exocérvix, al Las pacientes con cáncer de cuello uterino deben estadificarse según la cla-
endocérvix o bien a ambos. sificación TNM (véase Tabla 3). La estadificación clínica (FIGO) también debe
documentarse (véase Tabla 4).
El carcinoma escamoso constituye el tipo histológico más frecuente, repre-
sentando los tumores moderadamente diferenciados el 60% de todas las Estudio de extensión
de la enfermedad local

neoplasias escamosas.
La exploración física y RM pélvica son imprescindibles para la valoración
Se reconocen dos variedades carcinoma escamoso queratinizante y no que- inicial del tumor y evaluación del volumen tumoral (factor pronóstico). Per-
ratinizante, siendo esta última variedad la más frecuente. miten la primera aproximación terapéutica del tumor (Figura 3):
•• Para una correcta estadificación es prioritario un examen físico exhaus-
El adenocarcinoma constituye el segundo tipo histológico en frecuencia y se tivo con tacto rectal combinado si fuera preciso y si es necesario, bajo
define por la formación de estructuras glandulares. Se distinguen diferentes anestesia general. Debe incluir la palpación del tumor primario y valorar
tipos histológicos de adenocarcinoma endocervical aunque en su mayoría la afectación de los parametrios y vagina. La exploración de áreas gan-
son adenocarcinomas mucinosos. glionares debe incluir tanto la zona inguinal como el área supraclavicular.
•• La técnica de imagen inicial obligatoria para la evaluación de la exten-
Diagnóstico sión del tumor pélvico y para orientar las opciones de tratamiento es la
RM pélvica.
La enfermedad en estadios iniciales con frecuencia es asintomática.
Figura 3
Se sospechará ante la presencia de sangrado genital anómalo y postcoital.

El diagnóstico requiere, ineludiblemente, de CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA.

En la mayoría de los casos de CCU hay lesión cervical visible, pero el rango
puede ir desde la normalidad cervical macroscópica hasta todo el cérvix (y
vagina) sustituido por tumor (Figuras 1 y 2).

Figura 1

Actitud ante una lesión sospechosa de cérvix visible

Figura 2

Estadificación del cáncer de cuello uterino

Estudio de extensión
de la enfermedad ganglionar y a distancia

Es imprescindible el estudio de posible enfermedad ganglionar .
•• En etapas iniciales (T1a, T1b1, T2a1): la estadificación quirúrgica/
patológica de los ganglios pélvicos es el estándar para evaluar el pro-
Actitud ante la sospecha citológica de CCU pero la lesión no es visible nóstico y guiar el tratamiento.
macroscópicamente •• En el cáncer de cuello uterino localmente avanzado y en etapas ini-
ciales de la enfermedad con ganglios linfáticos sospechosos se reco-
Estadificación mienda el PET-TC o la TC de tórax/abdomen para la evaluación de la
enfermedad ganglionar y distante.
El objetivo es asignar un pronóstico a la enfermedad y orientar la planificación •• La sospecha de enfermedad extrauterina debe ser biopsiada (siempre
terapéutica de forma homogénea. El estadio se determina en el momento que sea factible) para confirmar o descartar enfermedad metastásica y
del diagnóstico primario y no se modifica ni siquiera ante las recurrencias. evitar un tratamiento inapropiado.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10.ª edición Actualización
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Valoración de factores pronósticos Tabla 3


TNM
Descripción de los hallazgos
Valoración preterapéutica T N M
Tx El tumor primario no puede ser determinado
Una correcta valoración preterapéutica permite seleccionar el grupo de
T0 N0 M0 No evidencia de tumor primario
pacientes candidatas a tratamiento quirúrgico o a tratamiento radio-quio-
mioterápico; y, en este último caso, adecuar los volúmenes de irradiación en Carcinoma in situ (preinvasivo o CIN III)
función del nivel de afectación ganglionar detectado (Tabla 1). Carcinoma de cérvix confinado a útero
(la extensión a cuerpo no cambia el estadio)
Tabla 1
T1a N0 M0 Carcinoma invasivo diagnosticado sólo
•• Afectación ganglionar con microscopio. Todas las lesiones visibles
•• Tamaño tumoral macroscópicamente (incluso con invasión
•• Invasión del espacio linfovascular (ILV) superficial) son T1b/IB
•• Profundidad de invasión del estroma cervical
T1a1 N0 M0 Invasión estromal < 3 mm en profundidad
•• Afectación del tejido paracervical (parametrio)
y < 7 mm en extensión horizontal
•• Presencia de enfermedad a distancia
Criterios de evaluación preterapéutica T1a2 N0 M0 Invasión estromal > 3 mm y < 5 mm
en profundidad y < 7 mm en extensión
horizontal. El compromiso del espacio
En función de esta evaluación preterapéutica, y en relación al tumor prima- vascular, venoso o linfático, no altera
rio (tamaño y extensión local), clásicamente se establece una primera orien- el estadio
tación terapéutica:
T1b N0 M0 Lesión clínicamente visible confinada
•• Tumores o estadios precoces (T1a, T1b1 y T2a1 siempre N0 M0): inicial-
al cérvix o lesión microscópica mayor
mente candidatas a tratamiento quirúrgico.
que IA2/T1a2. La invasión de los espacios
•• Tumores o estadios localmente avanzados (T1b2 y T2a2 o superiores preformados no debe alterar el estadio,
o cualquier T con afectación ganglionar): indicación de tratamiento con pero debe anotarse específicamente
radio-quimioterapia. para determinar si afectará a las decisiones
terapéuticas
Valoración postquirúrgica T1b1 N0 M0 Lesión clínicamente < 4 mm en su mayor
dimensión
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica permite establecer defi-
T1b2 N0 M0 Lesión clínicamente > 4 mm en su mayor
nitivamente la presencia de criterios de mal pronóstico.
dimensión
En función de éstos se considera el riesgo de presentar recidiva de la enfer- El tumor invade más allá del útero,
medad y la indicación de tratamiento adyuvante (Tabla 2).
pero no invade la pared pélvica o el tercio
inferior de vagina
Tabla 2 T2a N0 M0 Invade vagina superior. Sin invasión
Alto riesgo de recidiva Ante la presencia de uno solo de ellos: de parametrios
•• Márgenes quirúrgicos positivos T2a1 N0 M0 Lesión clínicamente < 4 cm en su mayor
•• Afectación ganglionar (macro o micrometástasis, excluyendo dimensión
células tumorales aisladas) T2a2 N0 M0 Lesión clínicamente > 4 cm en su mayor
•• Afectación paracervical (parametrio) dimensión
Riesgo medio de recidiva Requiere la presencia de al menos 2 de los siguientes factores: T2b N0 M0 Con invasión del tejido paracervical
•• Tumor de tamaño superior a 4 cm
•• Infiltración profunda del estroma (> 1/3 del estroma) El tumor se extiende a pared pélvica
•• Invasión del espacio linfovascular y/o invade el tercio inferior de vagina
y/o causa hidronefrosis o riñones
Bajo riesgo de recidiva En ausencia de criterios para medio o alto riesgo descritos no funcionantes
en los párrafos anteriores
T3a N0 M0 El tumor invade el tercio inferior de vagina
Grupos de riesgo de recidiva (según criterios anatomopatológicos
tras la cirugía)

pero no la pared pélvica
T1 N1 M0 El tumor se extiende a pared pélvica
N1 M0 y/o causa hidronefrosis o riñones
Sistemas de estadificación T2
no funcionantes
T3a N1 M0
Estadificación AJCC T3b Cualquier N M0
T4 Cualquier N Tx El tumor invade mucosa de vejiga o recto
Propuesta por la “American Joint Comittee on Cancer” (AJCC) y con última y/o se extiende más allá de la pelvis
revisión en el año 2016. Consiste en el sistema TNM y se establecen equiva- verdadera (la presencia de edema bulloso
lencias con el estadio FIGO. no es evidencia suficiente para clasificar
el tumor como T4)
La AJCC añade los hallazgos quirúrgicos y patológicos (pTNM) para una com-
Cualquier T Cualquier N Tx Metástasis a distancia
pleta caracterización del tumor, sin que ello suponga variación del estadio
Estadificación AJCC (TNM)
clínico. Es el sistema utilizado en esta texto (Tabla 3).

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Estadificación FIGO tores pronóstico anatomopatológicos. Mientras que la RT es una alter-


nativa válida en función de la experiencia del centro y de las condiciones
Recientemente se ha publicado la nueva clasificación de la FIGO (2018) de la paciente (contraindicación quirúrgica formal).
(Tabla 4). El tratamiento adyuvante depende del riesgo de recidiva (véase
Tabla 2):
Tabla 4 -- Con riesgo intermedio de recidiva, se benefician de RDT externa
Estadio Descripción exclusiva.
I Carcinoma confinado al cérvix (no al cuerpo uterino) -- Con alto riesgo se benefician de tratamiento adyuvante con RDT
IA Carcinoma invasor que puede ser diagnosticado sólo por microscopía. externa y QMT concomitante.

La dimensión horizontal ya no se considera
El tratamiento óptimo consiste en radioterapia externa y braquite-
IA1 Invasión estromal < 3 mm en profundidad
rapia endocavitaria o endocavitaria intersticial intersticial según la
IA2 Invasión estromal ≥ 3 y < 5 mm en profundidad respuesta tumoral evaluada mediante RM después de la RT- QT (MIR
IB Carcinoma con invasión en profundidad ≥ 5 mm limitada al cérvix 09-10, 164).
IB1 Invasión estromal ≥ 5 y < 2 cm de máxima dimensión •• En estadios localmente avanzados (T1b2, T2a2 y superiores) y
IB2 ≥ 2-4 cm de máxima dimensión siempre en N1 (independientemente de la T) el tratamiento de
elección es la asociación RDT-QMT y BQT, con finalidad radical. La
IB3 ≥ 4 cm de máxima dimensión
adecuación de los volúmenes de irradiación requiere del estudio del
II Carcinoma invade más allá del útero sin alcanzar 1/3 inferior nivel de afectación ganglionar realizado por laparoscopia, para evitar
de vagina o pared pélvica
adherencias.
IIA Invasión 2/3 superiores de vagina
IIA1 < 4 cm de máxima dimensión RECUERDA
IIA2 ≥ 4 cm de máxima dimensión Fíjate que los tumores > 4 cm, SOSPECHA DE AFECTACIÓN
PARAMETRIAL o GANGLIONAR el tratamiento de elección es
IIB Invasión parametrial la asociación RDT-QMT.
III
IIIA 1/3 inferior de vagina Tabla 5
IIIB pared pélvica y/o hidronefrosis o fracaso renal Estudio
Estadio Tratamiento
IIIC Ganglios positivos (radiológica o patológicamente): ganglionar/centinela
•• Pélvicos (C1) T1a1 ( < 3 mm) No precisa •• Seguimiento
•• Paraórticos (C2) •• Conización (MIR 17-18, 100)
IV •• HT simple: en función de la edad
IVA Órganos pélvicos vecinos y posibilidad de control posterior
IVB MTs a distancia T1a1 con ILV Negativo HT simple o traquelectomía simple:
Estadificación FIGO cáncer de cérvix uterino (2018) depende de edad y deseo genésico
T1a2 (3-5 mm) Negativo HT radical o traquelectomía radical:
Las principales diferencias respecto a la previa son : depende de la edad y deseo genésico
•• Hasta ahora la clasificación del cáncer de cuello uterino de la FIGO se
T1a2 Positivo RDT-QT
basaba principalmente en la clínica, mientras que ahora se consideran
las pruebas de imagen y los hallazgos anatomopatológicos para asignar Esquema tratamiento quirúrgico cáncer cuello uterino (1a1, 1a2)
el estadio.
•• Fíjate que en el estadio IA, ya no se tiene en cuenta la extensión super- Imprescindible el estudio ganglionar. Aceptable, en estos estadios, la
ficial, sólo la invasión estromal (en profundidad). práctica de ganglio centinela como técnica única (no asociada a linfade-
•• Fíjate que ahora el estadio IB, se divide en IB1, IB2 y IB3. En definitiva nectomía pélvica).
< 2 cm, de 2-4 cm y > 4 cm.
•• La invasión del espacio linfovascular no alterna el estadio pero puede Terminología quirúrgica
influir en el tratamiento.
Histerectomía radical
Tratamiento
Exéresis quirúrgica del útero incluyendo el cérvix, parte superior del fondo
El objetivo principal en la planificación del tratamiento del cáncer de cér- vaginal y tejido paracervical.
vix es evitar la suma de tratamientos, debido al aumento de morbilidad
producido al asociar el tratamiento quirúrgico con el tratamiento radio- Traquelectomía
terápico:
•• Estadios precoces (T1a, T1b1 y T2a1 ) SIN factores de mal pronós- Exéresis quirúrgica del cérvix por debajo de la arteria uterina:

tico: aunque la cirugía y la RDT ofrecen resultados similares se consi- •• Traquelectomía simple: exéresis extrafascial, respetando el tejido para-
dera el tratamiento quirúrgico de elección (MIR 17-18, 100) (Tabla 5 cervical.
y Tabla 6). •• Traquelectomía radical: incluye colpectomía superior y exéresis del
El tratamiento quirúrgico permite la conservación de la función ovárica
, tejido paravaginal y paracervical por debajo del nivel de la arteria ute-
mantiene una vagina más funcional
 y facilita el conocimiento de los fac- rina. Requiere de disección del segmento distal del uréter.

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Tabla 6 Factores desencadenantes de VVC


Estadio
T1b1 (< 4 cm) Linfadenectomía Riesgo de recidiva •• Diabetes mellitus mal controlada. Se recomienda realizar test de sobre-
T2a1 pélvica (Tabla 2) carga de glucosa a toda mujer con VVC recurrente.
(vagina superior < 4 cm) (recomendable GC) •• Durante y tras el tratamiento de antibióticos de amplio espectro (tetra-
ciclinas, ampicilina, cefalosporinas) por desequilibrio de la microbiota
NEGATIVA HT RADICAL •• Medio: RT
normal.
•• Alto: RT-QT
•• Niveles elevados de estrógenos: anticonceptivos, embarazo y terapia
POSITIVA (completar RT-QT estrogénica.
con linfa paraórtica) •• Inmunodepresión: VIH, lupus sistémico…
Esquema tratamiento quirúrgico cáncer cuello uterino (1b1, 1b2)
Clasificación de las VVC
•• Linfadenectomía pélvica: la valoración ganglionar debe realizarse de
forma intraquirúrgica, ya que si resulta positivo se contraindica la cirugía. La VVC puede clasificarse como:
En estos estadios la técnica del ganglio centinela aislada sólo se consi- •• VVC no complicada.

dera en el contexto de estudios clínicos pero se recomienda practicarla. •• VVC complicada (Tabla 1).

Tabla 1
Tema 2. ••
••
Vulvovaginitis grave
Recurrente causada por especies resistentes de Candida albicans
Infecciones vulvovaginales •• Diabetes no controlada
•• Inmunodepresión
•• Gestante
Concepto Vulvovaginitis complicada

Vulvovaginitis: inflamación de la mucosa vaginal y de la piel vulvar, aunque •• VVC recidivante: cuando la paciente presenta 4 o más episodios en un
no siempre se afectan ambas de forma simultánea. año (Tabla 2).

La vulvovaginitis candidiásica (VVC) es la más prevalente en Europa. Aproxi- Tabla 2


madamente el 25% de las vulvovaginitis infecciosas son VVC. •• Diabetes I-II
•• Embarazo
No siempre son de etiología infecciosa, pudiendo tener un origen irritativo •• Anticonceptivos hormonales combinados
o alérgico. •• Geles espermicidas
•• Inmunodeficiencia
Microbiota vaginal •• Antibióticos de amplio espectro
Factores exógenos relacionados con la VVC recidivante
Los lactobacilos son los principales responsables del mantenimiento del eco-
sistema vaginal, manteniendo el pH vaginal en rangos de acidez (3,5-4,5),
siendo este el principal mecanismo de defensa frente a la colonización por Clínica VVC
patógenos. En el momento actual, se considera que las alteraciones de la
microbiota vaginal son el eje fundamental de la fisiopatología de las infec- •• Secreción vaginal blanquecina en grumos, aspecto de yogur. 

ciones vaginales. •• Prurito, disuria, dispareunia, escozor en genitales. 

•• Eritema en mucosa vaginal con leucorrea blanca fácil de desprender. 

Clínica •• Lesiones cutáneas en vulva y periné. 


El 75% de las mujeres experimentan un episodio de vulvovaginitis sintomá- Diagnóstico 
VVC


tica a lo largo de su vida. Hallazgos más frecuentes:
•• Signos: eritema, edema inflamatorio de piel y mucosas, aumento de No debe basarse exclusivamente en los síntomas y debe realizarse una explo-
secreción vaginal, en ocasiones maloliente, de color y características ración minuciosa y exploraciones complementarias, para evitar tratamientos
diferentes según el agente causante. inadecuados por un diagnóstico erróneo (Tabla 3).
•• Síntomas: prurito, ardor, dolor (vulvodinia) y aumento de secreción
vaginal. Tabla 3
Frotis en fresco --------------
Vulvovaginitis candidiásica (VVC) Con suero fisiológico al 0,9% Se visualizan esporas o hifas (sensibilidad 50%)
Con unas gotas de KOH Se visualizan levaduras en fase de esporas e hifas
Producida por diferentes especies de hongos, fundamentalmente de Can- (sensibilidad 70%)
dida spp. Sin embargo, la identificación vulvovaginal de Candida no es nece- Tinción de Gram Se visualizan esporas o hifas (sensibilidad 65%)
sariamente indicativo de enfermedad ya que el diagnóstico de VVC requiere
pH No suele variar con respecto al pH normal (4-4,5)
la presencia de inflamación vulvovaginal.
Cultivo vaginal Prueba confirmatoria
Candida albicans es la responsable del 90% de los episodios. Pruebas complementarias en el diagnóstico de VVC

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Tratamiento VVC Factores de riesgo


Se debe tratar a todas las mujeres sintomáticas. •• Raza negra.
•• VVC no complicada: tratamientos tópicos con derivados imidazólicos •• Tabaco.
(Clotrimazol crema o comprimidos vaginales, Miconazol y Sertaconazol •• Duchas vaginales o productos de higiene intravaginal.
en crema, Ketoconazol, Econazol, Fenticonazol y Sertaconazol en óvulos •• No se considera una ITS, pero aumenta con el número de parejas sexua-
vaginales), poliénicos (Nistatina en comprimidos vaginales) o piridinona les o por un compañero sexual nuevo en el mes previo.
(Ciclopirox) de corta duración.
Se recomienda reservar el tratamiento por vía oral (Fluconazol, Itraco- No existen diferencias entre relaciones homo o heterosexuales y aparece
nazol y Ketoconazol) para infecciones recurrentes o persistentes. excepcionalmente en mujeres que no han tenido nunca actividad sexual.
Durante el embarazo deben evitarse tratamientos por vía oral
(Tabla 4). Diagnóstico
Tabla 4 Los criterios de diagnóstico clínico de Amsel son los más utilizados y se estima
Antimicóticos tópicos: que aportan un diagnóstico correcto en el 90%.
•• Clotrimazol
•• Miconazol Se requieren la presencia de 3 de los 4 rasgos clínicos expuestos en la
Tabla 5.
VVC Embarazo
Tabla 5
•• VVC recidivante: se aconseja prolongar el tratamiento oral durante •• Leucorrea homogénea, cuyo color y cantidad pueden variar
14 días y en casos rebeldes se podría mantener un tratamiento de •• Hedor de aminas (característico a pescado) al añadir gotas de solución de hidróxido
mantenimiento con la administración periódica durante 6-12 me- potásico en un porta con secreción vaginal. También denominado whiff test
ses: •• Clue cells observadas al microscopio. Se estima que deben ser positivas más de un 20%
-- Tratamiento inicial con: de las células
›› Doble tratamiento: tópico vaginal y oral.
•• pH vaginal superior a 4,5
›› Triple tratamiento: añadiendo tópico cutáneo.
Criterios de Amsel
-- Tratamiento de mantenimiento durante 6-12 meses con tópico
vaginal y oral. RECUERDA
Los diagnósticos de VB basados en la citología cervicova-
Se recomienda la prescripción de Lactobacillus por vía vaginal en ginal carecen de utilidad clínica. Por tanto los diagnósticos
pacientes con alto riesgo de recurrencias, sugiriéndose la administra- incidentales que surgen en el curso de la práctica de una
ción durante 5-10 días y repetir el tratamiento tres meses (intra o post- citología no requieren tratamiento.
menstrual).
Tratamiento
Vaginosis bacteriana (VB)
Solo deben tratarse las VB sintomáticas (Figura 1).
Concepto
También estaría justificado, aunque no con una clara evidencia, el trata-
Actualmente no hay un único organismo cuya presencia confirme el diagnós- miento previo a procedimientos invasivos ginecológicos como legrado o his-
tico de VB sino que se considera un síndrome polimicrobiano, que incluye teroscopia.
Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp.,
Mycoplasma spp. y Atopobium vaginae producto de un descenso de la con- Es importante realizar un cribado de VIH en mujeres con VB recidivantes.
centración de Lactobacillus.
1. Tratamiento no antibiótico: el cloruro de decualinio en comprimidos
Por tanto la VB se entiende actualmente como una variante de la microbiota vaginales es un agente antiinfeccioso y antiséptico que muestra unas
vaginal, de manera que ha pasado de ser considerada como una entidad tasas de curación clínica equivalentes al tratamiento antibiótico clásica-
monomicrobiana (Gardnerella vaginalis) a polibacteriana donde, además, mente considerado como gold estándar (clindamicina en gel o metro-
los responsables son comensales habituales de la vagina. nidazol).
Además dado su efecto bactericida y fungicida rápido (24-72 horas) es
Clínica apropiado para el tratamiento de las infecciones vaginales mixtas o en
el caso de no tener un diagnóstico etiológico exacto.
Se denomina “vaginosis” por la ausencia de inflamación. 2. El tratamiento antibiótico que se ha recomendado clásicamente es el
metronidazol, por vía oral o bien en gel vaginal (ésta actualmente no
La mayoría son asintomáticas, siendo el síntoma principal un incremento en está disponible en España).
la secreción vaginal, que se hace más acuosa y maloliente. La clindamicina es otra opción de tratamiento antibiótico que se
ha recomendado anteriormente y que suele aplicarse como crema
Cuando aparecen síntomas, estos incluyen un flujo vaginal alterado, fluido, vaginal.
blanquecino-grisáceo, que reviste las paredes de la vagina y con un olor Como regímenes alternativos, puede administrarse tinidazol oral o clin-
característico a aminas (similar al pescado). damicina oral o vaginal.

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Figura 1

Tratamiento de paciente con vaginosis bacteriana

RECUERDA RECUERDA
•• Durante la toma de metronidazol se debe evitar la inges- Metronidazol y Clindamicina NO se deben prescribir duran-
ta de alcohol hasta 24 h tras la última dosis. te el primer trimestre del embarazo y se recomienda pres-
•• Durante la toma de tinidazol se debe evitar la ingesta de cribirlos con precaución en los trimestres II y III.
alcohol hasta 72 h tras la última dosis.
•• Clindamicina crema vaginal: riesgo de rotura de preser-
No existe evidencia suficiente para recomendar hacer un cribado a todas las
vativo hasta 7 días post-tratamiento.
gestantes asintomáticas y su consecuente tratamiento.

Probióticos y prebióticos Seguimiento y recidivas

Su empleo debe seguir considerándose como una opción con nivel de evi- No es necesario hacer visitas de seguimiento si los síntomas han desapare-
dencia menor a los tratamientos farmacológicos citados anteriormente. cido. La tasa de recidivas de la VB es alta. Parte de esta resistencia se explica
por la propia de Atopobium vaginae al metronidazol y también por la consti-
Tratamiento durante el embarazo (VB) tución de estructuras denominadas biopelículas o biofilm.

La VB en la gestante debe ser tratada si es sintomática (Figura 2). Se desconocen los factores de riesgo claros para estas recidivas, tan solo se
ha demostrado relación con el número de compañeros sexuales durante un
Figura 2 periodo determinado.

Ante la recidiva se recomienda repetir el mismo tratamiento que solucionó


el episodio agudo anterior.

El efecto favorable observado con Lactobacillus sobre la microbiota y el pH


vaginal parecería indicar un menor riesgo asociado de recurrencias, los resul-
tados de los estudios no son concluyentes.

Vulvovaginitis
por trichomonas vaginalis (TV)
Concepto
TV es un protozoo unicelular parásito de la vagina. Hasta hace unos años se
afirmaba que era una infección de transmisión sexual (ITS) con un elevado
Tratamiento durante el embarazo (VB)
número de nuevos casos cada año, mientras última década demuestran que
es una infección que está en franca disminución tanto en prevalencia como
Se recomienda el uso de cloruro de decualinio como tratamiento de elec- en incidencia, al menos en los países occidentales, manteniéndose en los
ción de la VB durante la gestación en cualquier trimestre. países en vías de desarrollo.

En cuanto al uso de antibióticos (metronidazol y clindamicina), a pesar de Clínica


que existe evidencia de que no hay riesgo para ninguno de los dos fármacos,
tanto para la vía oral como para la vaginal, el uso de estos fármacos durante Más de dos tercios de las pacientes infectadas permanecen asintomáticas.
el primer trimestre del embarazo no está recomendado. Algunas mujeres infectadas tienen una clínica muy variable, caracterizada

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

por mal olor, leucorrea más o menos abundante de color amarillo-verdosa e Tabla 6
irritación vulvar con prurito intenso a nivel vulvo-vaginal. Metronidazol oral NO consumir alcohol durante el tratamiento y hasta 24 horas
tras su finalización
La infección puede ser asintomática en algunos hombres infectados. Tinidazol oral Ídem pero 72 horas
Compañeros sexuales Mismas pautas
Diagnóstico Embarazo Metronidazol oral
De sospecha es fundamentalmente clínico y usualmente se confirma median- Lactancia materna Mismas pautas que en no embarazo (interrumpir tomas 12-24 horas)
te observación al microscopio de la secreción vaginal diluida en una gota de Tratamiento de la tricomoniasis vaginal
suero.
Tratamiento durante el embarazo de TV
Tratamiento TV (Tabla 6)
El tratamiento de la mujer gestante no difiere de lo referido para cualquier
Los compañeros sexuales de la paciente afecta de TV deben ser tratados tiempo de gestación; la seguridad de metronidazol ha sido demostrada repe-
con similares regímenes proponiéndose abstinencia sexual hasta completar tidamente aunque se sugiere evitar su uso en el primer trimestre. Durante
el tratamiento y hasta que desaparezca por completo la clínica acompañante la lactancia materna, la TV puede ser tratada igualmente interrumpiendo la
a la infección. toma hasta 12-24 horas desde la última dosis administrada.