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PROCURAÇÃO
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Eu,____________________________________________________________,
RG:_____________________________, CPF:_________________________,
nacionalidade_________________, estado civil________________________,
residente e domiciliado em _________________________________________,
nomeio e constituo como meu bastante procurador
______________________________________________________________,
RG:_____________________________, CPF:_________________________,
residente e domiciliado em _________________________________________,
com o fim específico de me representar a qualquer órgão público ou particular,
bem como usar de todos os meios legais para o fiel cumprimento do presente
mandato, pois se encontra incapacitado de se locomover.

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(Local e Data)

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(Assinatura)