Anlage 2

Stempel der Einrichtung

Pflegeüberleitung
Klinische Diagnosen
Frau Herr
Name, Vorname Geburtsdatum

Straße PLZ, Ort

Krankenkasse KV-Nr.

Patienten-Telefon HA

Religion

An amb. Pflegedienst Krankenhaus Pflegeheim Reha Hospiz Häuslichkeit Kurzzeitpflege

Tagespflege Pflegeberatung Betreuungseinrichtungen der Eingliederungshilfe Name der Einrichtung:

aktuell bestehende Besiedelung/Infektion: nein ja Art:

Pflegebereitschaft der Pflegeperson ja nein noch offen

Einstufung Pflegeversicherung: nein ja beantragt am: bewilligte Stufe:
Zusätzliche Betreuungsleistungen beantragt: nein ja bewilligt
Reha-Maßnahme: nein ja beantragt am:

Schulung
Art der Anleitung: Wer wurde geschult: Was wurde geschult:

Soziale Aspekte/Rechtliche Aspekte

alleinlebend
Angehörige/Hauptbezugsperson Verwandtschaftsgrad (z.B. Frau, Sohn):

Name, Vorname Straße PLZ, Ort Telefon

Gesetzlicher Betreuer Bevollmächtigter Anmerkungen:

Name, Vorname Straße PLZ, Ort Telefon

bisherige Versorgung
(Bemerkungen, Besonderheiten, z.B. Biographische Merkmale, Vorlieben, Abneigungen, Behinderungen):

ergänzende Hilfen zur Pflege

(z.B. Einkaufshilfe, Haushaltshilfe):

sonstige Leistungsbezüge
(z.B. Sozialamt, Landschaftsverband, Krankenversicherung g/b):

Wertsachen/Hilfsmittel mitgegeben
Hausschlüssel Geldbörse Uhr Kreditkarte Brille Versichertenkarte Organspendeausweis
Orientierungs- und Erinnerungshilfen Zahnprothese: oben unten Hörgerät: rechts links
Sonstiges:

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 Anlage 2

allgemeine Pflege mit teilweise vollständige

selbständig Bett Bad/Dusche Waschbecken
Anleitung Übernahme Übernahme

Körperpflege

Mundpflege

Zahnprothese

Rasieren

Kämmen

An-/Auskleiden

Hautbeschaffenheit: intakt trocken fettig Juckreiz Sonstiges:

Pflegemittel/Sonstiges:

Rituale/Gewohnheiten:

Mobilität mit teilweise vollständige

selbständig Hilfsmittel (b/g)
Anleitung Übernahme Übernahme

Aufstehen

Gehen

Transfer

Sitzen auf dem Stuhl

Treppen steigen

Ernährung selbständig braucht Anregung braucht Hilfe Schluckstörung mundgerechte Zubereitung

vollständige Hilfe parenterale Ernährung Nahrungskarenz Trinkverhalten selbständig
Anhalten zum Trinken erkennt Essen: ja nein

letzte Mahlzeit: Kostform: Sondentyp: Sonde gelegt am:

Verabreichung per: Ernährungspumpe Schwerkraft Spritze

tägliche Menge Sondenkost: kcal Flüssigkeit: ml tägliche Trinkmenge: ml BMI:
orale Ernährung zusätzlich: ja nein Hilfsmittel (b/g):
Vorlieben/Abneigungen:
Rituale und Gewohnheiten:

Ausscheidung: Flüssigkeitsbilanzierung: ja nein Gewichtskontrolle

Stuhlgang: letzter Stuhlgang am: neigt zu Verstopfung normal neigt zu Durchfällen digitale Ausräumung

Stuhlinkontinenz: ja nein zeitweise Harninkontinenz: ja nein zeitweise Form:

Versorgungssystem: selbständig mit Hilfe transur. BDK CH suprapub. Harnblasenkatheter

Anus praeter Sonstiges: gelegt/gewechselt am: bisher versorgt mit:
erkennt Toilette: ja nein zeitweise

Hilfsmittel: Urinflasche Steckbecken Toilettenstuhl offene Inkontinenzartikel geschlossene Inkontinenzartikel

Besonderheiten:

Rituale/Gewohnheiten:

Schlaf: ungestört Schlafstörungen nächtliche Unruhezustände

Besonderheiten:

Rituale/Gewohnheiten:

Bewusstseinslage: wach/ansprechbar somnolent soporös komatös

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 Anlage 2

Kommunikation ohne mit zeitweise Orientierung/

ja nein zeitweise
Einschränkung Einschränkung eingeschränkt Psyche
Sprache zeitlich
Sprachverständnis persönlich
Gehör örtlich
Sehen situativ
Schrift Hinlauftendenz

Hilfsmittel (b/g): Deutschkenntnisse: ja nein

Schmerz verwendete Skala ( z.B. BESD, NRS): akut chronisch Ruhe Belastung

Atmung Tracheostoma Silberkanüle Silikonkanüle Raucher(in) absaugen

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Kanülenart: Kanülengröße: letzter Wechsel: O -Gabe: l/min

spezielle Überwachung Blutdruck Port Atmung Puls Schmerz Temperatur

Besonderheiten: Hilfsmittel (b/g):

Therapien Physiotherapie Ergotherapie Logopädie Sonstiges:

Palliative Aspekte: nein ja welche:

Allergien: nein ja Allergiepass

Herzschrittmacher: nein ja Letzte Kontrolle am: Schrittmacherpass vorhanden: nein ja

Lokalisationsschema:

Wundart (z.B. OP-Wunden, Ulcus cruris, Dekubitus):

(Lokalisation siehe Grafik)

Grad/Größe:

Lagerungsart:

Lagerungshilfsmittel:

Sonstiges:

Medikamente
Einnahme: selbständig Bereitstellen der Tagesration Überwachung der Einnahme letzte Medikation: Uhr

Injektion: selbständig mit Anleitung vollständige Übernahme mit: Pen Spritze Pumpe

Darreichungsform: Laborkontrolle: (z.B. BZ, INR):

Name der Pflegefachkraft: Station/Abtl.: Telefon:

Datum, Unterschrift:

Anlagen:
Arztbrief Infobogen Angehörige Alzheimer Gesellschaft Vorsorgevollmacht
ärztliches Zeugnis Infektionsschutzgesetz Medikamentenplan Wunddokumentation
Betreuungsbeschluss MRE/ESBL Bogen Sonstiges:
Ernährungsplan Patientenverfügung
Hilfsmittelverordnung richterlicher Beschluss FEM

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