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Anlage 2

Pflegeüberleitung

Stempel der Einrichtung

Frau Herr   Klinische Diagnosen  

Frau

Frau Herr

Herr

 

Klinische Diagnosen

 

Name, Vorname

Geburtsdatum

   

Straße

PLZ, Ort

   

Krankenkasse

KV-Nr.

   

Patienten-Telefon

HA

   

Religion

   

amb. Pflegedienst

amb. Pflegedienst Krankenhaus Pflegeheim Reha Hospiz Häuslichkeit Kurzzeitpflege

Krankenhaus

Krankenhaus

Pflegeheim

amb. Pflegedienst Krankenhaus Pflegeheim Reha Hospiz Häuslichkeit Kurzzeitpflege

Reha

Reha

Hospiz

Häuslichkeit

Häuslichkeit

Häuslichkeit

Kurzzeitpflege

An
An

Tagespflege

An Tagespflege Pflegeberatung

Pflegeberatung

An Tagespflege Pflegeberatung Betreuungseinrichtungen der Eingliederungshilfe Name der Einrichtung:

Betreuungseinrichtungen der Eingliederungshilfe

Name der Einrichtung:

aktuell bestehende Besiedelung/Infektion:

aktuell bestehende Besiedelung/Infektion: nein ja Art:

nein

aktuell bestehende Besiedelung/Infektion: nein ja Art:

ja

Art:

Pflegebereitschaft der Pflegeperson

ja
ja

ja

 
Pflegebereitschaft der Pflegeperson ja ja   noch offen  

noch offen

 

Einstufung Pflegeversicherung:

nein

nein

 
nein
nein

beantragt am:

 

bewilligte Stufe:

 

Zusätzliche Betreuungsleistungen beantragt:

nein

 

ja

bewilligt

bewilligt

 

Reha-Maßnahme:

Reha-Maßnahme: nein

nein

 
ja

ja

 

beantragt am:

 

Schulung

 

Art der Anleitung:

 

Wer wurde geschult:

 

Was wurde geschult:

 

Soziale Aspekte/Rechtliche Aspekte

 
alleinlebend

alleinlebend

Angehörige/Hauptbezugsperson

Verwandtschaftsgrad (z.B. Frau, Sohn):

 

Name, Vorname

   

Straße

   

PLZ, Ort

Telefon

Gesetzlicher Betreuer Bevollmächtigter Anmerkungen:  

Gesetzlicher Betreuer

Gesetzlicher Betreuer Bevollmächtigter Anmerkungen:  

Bevollmächtigter

Anmerkungen:

 

Name, Vorname

   

Straße

   

PLZ, Ort

Telefon

bisherige Versorgung

 

(Bemerkungen, Besonderheiten, z.B. Biographische Merkmale, Vorlieben, Abneigungen, Behinderungen):

 

ergänzende Hilfen zur Pflege

 

(z.B. Einkaufshilfe, Haushaltshilfe):

sonstige Leistungsbezüge

 

(z.B. Sozialamt, Landschaftsverband, Krankenversicherung g/b):

 

Wertsachen/Hilfsmittel mitgegeben

 
Hausschlüssel Geldbörse Uhr Kreditkarte Brille Versichertenkarte Organspendeausweis

Hausschlüssel

Hausschlüssel Geldbörse

Geldbörse

Hausschlüssel Geldbörse Uhr Kreditkarte Brille Versichertenkarte Organspendeausweis

Uhr

Uhr Kreditkarte

Kreditkarte

BrilleVersichertenkarte

VersichertenkarteBrille

OrganspendeausweisHausschlüssel Geldbörse Uhr Kreditkarte Brille Versichertenkarte

Orientierungs- und Erinnerungshilfen Zahnprothese: oben unten Hörgerät: rechts links

Orientierungs- und Erinnerungshilfen

Zahnprothese:

obenunten

untenoben

Hörgerät:

rechtsOrientierungs- und Erinnerungshilfen Zahnprothese: oben unten Hörgerät: links

Orientierungs- und Erinnerungshilfen Zahnprothese: oben unten Hörgerät: rechts links

links

Sonstiges:

 

Anlage 2

allgemeine Pflege

   

mit

teilweise

 

vollständige

   

Bett

Bad/Dusche

Waschbecken

 

selbständig

Anleitung

Übernahme

Übernahme

 

Körperpflege

 
Körperpflege            
 
Körperpflege            
 
Körperpflege            
 
Körperpflege            
 
Körperpflege            
Körperpflege            
 
Körperpflege            

Mundpflege

 
Mundpflege            
 
Mundpflege            
 
Mundpflege            
 
Mundpflege            
 
Mundpflege            
Mundpflege            
 
Mundpflege            

Zahnprothese

 
Zahnprothese            
 
Zahnprothese            
 
Zahnprothese            
 
Zahnprothese            
 
Zahnprothese            
Zahnprothese            
 
Zahnprothese            

Rasieren

 
Rasieren            
 
Rasieren            
 
Rasieren            
 
Rasieren            
 
Rasieren            
Rasieren            
 
Rasieren            

Kämmen

 
Kämmen            
 
Kämmen            
 
Kämmen            
 
Kämmen            
 
Kämmen            
Kämmen            
 
Kämmen            

An-/Auskleiden

 
An-/Auskleiden            
 
An-/Auskleiden            
 
An-/Auskleiden            
 
An-/Auskleiden            
 
An-/Auskleiden            
An-/Auskleiden            
 
An-/Auskleiden            

Hautbeschaffenheit:

intakt

intakt

trocken

trocken

fettig

fettig

Hautbeschaffenheit : intakt trocken fettig Juckreiz   Sonstiges:  

Juckreiz

 
Hautbeschaffenheit : intakt trocken fettig Juckreiz   Sonstiges:  

Sonstiges:

 

Pflegemittel/Sonstiges:

 

Rituale/Gewohnheiten:

 

Mobilität

selbständig

mit

teilweise

 

vollständige

   

Hilfsmittel (b/g)

Anleitung

Übernahme

Übernahme

Aufstehen

Aufstehen      
Aufstehen      
 
Aufstehen      
 
Aufstehen      
 

Gehen

Gehen      
Gehen      
 
Gehen      
 
Gehen      
 

Transfer

Transfer      
Transfer      
 
Transfer      
 
Transfer      
 

Sitzen auf dem Stuhl

 
Sitzen auf dem Stuhl        
Sitzen auf dem Stuhl        
 
Sitzen auf dem Stuhl        
 
Sitzen auf dem Stuhl        
 

Treppen steigen

 
Treppen steigen        
Treppen steigen        
 
Treppen steigen        
 
Treppen steigen        
 

Ernährung

selbständigvollständige Hilfe

vollständige Hilfeselbständig

selbständig vollständige Hilfe

braucht Anregung

braucht Anregung braucht Hilfe ja Schluckstörung parenterale Ernährung Nahrungskarenz mundgerechte Zubereitung
braucht Anregung braucht Hilfe ja Schluckstörung parenterale Ernährung Nahrungskarenz mundgerechte Zubereitung

braucht Hilfe

ja
ja

Schluckstörung

parenterale Ernährung

Nahrungskarenz

Hilfe ja Schluckstörung parenterale Ernährung Nahrungskarenz mundgerechte Zubereitung Trinkverhalten selbständig

mundgerechte Zubereitung

Trinkverhalten selbständig

Anhalten zum Trinken  erkennt Essen: nein  

 

erkennt Essen:

nein

nein

 

letzte Mahlzeit:

Kostform:

 

Sondentyp:

 

Sonde gelegt am:

 

Verabreichung per:

Ernährungspumpe

Ernährungspumpe

 
Schwerkraft

Schwerkraft

 
Verabreichung per: Ernährungspumpe   Schwerkraft   Spritze  

Spritze

 

tägliche Menge Sondenkost:

kcal

Flüssigkeit:

 

ml

tägliche Trinkmenge:

ml

BMI:

orale Ernährung zusätzlich:

orale Ernährung zusätzlich: ja

ja

orale Ernährung zusätzlich: ja nein Hilfsmittel (b/g):  

nein

Hilfsmittel (b/g):

 

Vorlieben/Abneigungen:

 

Rituale und Gewohnheiten:

 

Ausscheidung: Flüssigkeitsbilanzierung:

Ausscheidung: Flüssigkeitsbilanzierung:

ja

ja nein

nein

Ausscheidung: Flüssigkeitsbilanzierung: ja nein Gewichtskontrolle  

Gewichtskontrolle

 

Stuhlgang: letzter Stuhlgang am:

Stuhlgang : letzter Stuhlgang am:

neigt zu Verstopfung

normal

normal

normal

neigt zu Durchfällen

Stuhlgang : letzter Stuhlgang am: neigt zu Verstopfung normal neigt zu Durchfällen digitale Ausräumung

digitale Ausräumung

Stuhlinkontinenz:

Stuhlinkontinenz:

ja

nein

nein

zeitweise

zeitweise

Harninkontinenz:

ja

ja

Stuhlinkontinenz: ja nein zeitweise Harninkontinenz: ja nein zeitweise Form:  

nein

nein

zeitweise Form:

 

Versorgungssystem:

Anus praeter

erkennt Toilette:

ja
ja

selbständig

Versorgungssystem : Anus praeter erkennt Toilette: ja selbständig Sonstiges: nein mit Hilfe zeitweise

Sonstiges:

nein

Versorgungssystem : Anus praeter erkennt Toilette: ja selbständig Sonstiges: nein mit Hilfe zeitweise

mit Hilfe

Versorgungssystem : Anus praeter erkennt Toilette: ja selbständig Sonstiges: nein mit Hilfe zeitweise

zeitweise

transur. BDK gelegt/gewechselt am:

transur. BDK

gelegt/gewechselt am:

 

CH

suprapub. Harnblasenkatheter bisher versorgt mit:

suprapub. Harnblasenkatheter

bisher versorgt mit:

Hilfsmittel:

Urinflasche Toilettenstuhl Steckbecken

Urinflasche

ToilettenstuhlUrinflasche Steckbecken

Steckbecken

Urinflasche Toilettenstuhl Steckbecken
offene Inkontinenzartikel

offene Inkontinenzartikel

geschlossene Inkontinenzartikel

geschlossene Inkontinenzartikel

Besonderheiten:

 

Rituale/Gewohnheiten:

 

Schlaf:

ungestört

ungestört

SchlafstörungenSchlaf: ungestört nächtliche Unruhezustände  

nächtliche Unruhezustände

nächtliche Unruhezustände

 

Besonderheiten:

 

Rituale/Gewohnheiten:

 

Bewusstseinslage:

wach/ansprechbar

wach/ansprechbar

somnolent

somnolent

soporös

soporös

Bewusstseinslage: wach/ansprechbar somnolent soporös komatös  

komatös

 

Anlage 2

Kommunikation

ohne

 

mit

zeitweise

Orientierung/

   

ja

 

nein

zeitweise

Einschränkung

 

Einschränkung

eingeschränkt

 

Psyche

 

Sprache

Sprache   zeitlich        
 
Sprache   zeitlich        
Sprache   zeitlich        

zeitlich

   
Sprache   zeitlich        
 
Sprache   zeitlich        
Sprache   zeitlich        
 

Sprachverständnis

Sprachverständnis   persönlich        
 
Sprachverständnis   persönlich        
Sprachverständnis   persönlich        

persönlich

   
Sprachverständnis   persönlich        
 
Sprachverständnis   persönlich        
Sprachverständnis   persönlich        
 

Gehör

Gehör   örtlich        
 
Gehör   örtlich        
Gehör   örtlich        

örtlich

   
Gehör   örtlich        
 
Gehör   örtlich        
Gehör   örtlich        
 

Sehen

Sehen   situativ        
 
Sehen   situativ        
Sehen   situativ        

situativ

   
Sehen   situativ        
 
Sehen   situativ        
Sehen   situativ        
 

Schrift

Schrift   Hinlauftendenz        
 
Schrift   Hinlauftendenz        
Schrift   Hinlauftendenz        

Hinlauftendenz

   
Schrift   Hinlauftendenz        
 
Schrift   Hinlauftendenz        
Schrift   Hinlauftendenz        
 

Hilfsmittel (b/g):

 

Deutschkenntnisse:

ja

ja

 
nein

nein

 

Schmerz verwendete Skala ( z.B. BESD, NRS):

 
akut

akut

Schmerz verwendete Skala ( z.B. BESD, NRS):   akut chronisch   Ruhe Belastung  

chronisch

 
Schmerz verwendete Skala ( z.B. BESD, NRS):   akut chronisch   Ruhe Belastung  

Ruhe

Schmerz verwendete Skala ( z.B. BESD, NRS):   akut chronisch   Ruhe Belastung  

Belastung

 

Atmung

Tracheostoma

Tracheostoma

Tracheostoma

Silberkanüle

 
Atmung Tracheostoma Silberkanüle   Silikonkanüle   Raucher(in) absaugen  

Silikonkanüle

 
Atmung Tracheostoma Silberkanüle   Silikonkanüle   Raucher(in) absaugen  

Raucher(in)

absaugen

 

Kanülenart:

Kanülengröße:

 

letzter Wechsel:

 
O 2 -Gabe :

O 2 -Gabe:

 

l/min

spezielle Überwachung

spezielle Überwachung

Blutdruck

Port

Port

spezielle Überwachung Blutdruck Port Atmung Puls   Schmerz Temperatur  

Atmung

Puls

Puls

 
spezielle Überwachung Blutdruck Port Atmung Puls   Schmerz Temperatur  

Schmerz

Temperatur

Temperatur

 

Besonderheiten:

 

Hilfsmittel (b/g):

 

Therapien

Therapien Physiotherapie Ergotherapie Logopädie   Sonstiges:  

Physiotherapie

Ergotherapie

Ergotherapie

Therapien Physiotherapie Ergotherapie Logopädie   Sonstiges:  

Logopädie

 
Sonstiges:

Sonstiges:

 

Palliative Aspekte:

nein

nein

ja

ja

 

welche:

 

Allergien:

nein

nein

ja
ja
 
Allergiepass

Allergiepass

 

Herzschrittmacher:

nein

nein

ja

ja

 

Letzte Kontrolle am:

 

Schrittmacherpass vorhanden:

Herzschrittmacher: nein ja   Letzte Kontrolle am:   Schrittmacherpass vorhanden: nein ja

nein

Herzschrittmacher: nein ja   Letzte Kontrolle am:   Schrittmacherpass vorhanden: nein ja

ja

Lokalisationsschema:

 
Lokalisationsschema:  

Wundart (z.B. OP-Wunden, Ulcus cruris, Dekubitus):

 

(Lokalisation siehe Grafik)

 

Grad/Größe:

 

Lagerungsart:

Lagerungshilfsmittel:

Sonstiges:

Medikamente

 

Einnahme:

Bereitstellen der Tagesrationselbständig

selbständig

Bereitstellen der Tagesration selbständig
Bereitstellen der Tagesration selbständig

Überwachung der Einnahme

 

letzte Medikation:Einnahme: Bereitstellen der Tagesration selbständig Überwachung der Einnahme     Uhr

 

Uhr

Injektion:

mit Anleitungselbständig

selbständig

mit Anleitung selbständig
Injektion: mit Anleitung selbständig vollständige Übernahme   mit: Pen Spritze   Pumpe

vollständige Übernahme

 

mit:

Injektion: mit Anleitung selbständig vollständige Übernahme   mit: Pen Spritze   Pumpe

Pen

SpritzeInjektion: mit Anleitung selbständig vollständige Übernahme   mit: Pen   Pumpe

 
Pumpe

Pumpe

Darreichungsform:

 

Laborkontrolle: (z.B. BZ, INR):

 

Name der Pflegefachkraft:

 

Station/Abtl.:

 

Telefon:

 

Datum, Unterschrift:

 

Anlagen:

:   Datum, Unterschrift :   Anlagen: Arztbrief ärztliches Zeugnis Infektionsschutzgesetz

Arztbrief

ärztliches Zeugnis Infektionsschutzgesetz  Datum, Unterschrift :   Anlagen: Arztbrief Betreuungsbeschluss Ernährungsplan Hilfsmittelverordnung

BetreuungsbeschlussArztbrief ärztliches Zeugnis Infektionsschutzgesetz Ernährungsplan Hilfsmittelverordnung Infobogen Angehörige

ErnährungsplanZeugnis Infektionsschutzgesetz Betreuungsbeschluss Hilfsmittelverordnung Infobogen Angehörige Alzheimer

HilfsmittelverordnungInfektionsschutzgesetz Betreuungsbeschluss Ernährungsplan Infobogen Angehörige Alzheimer Gesellschaft

Betreuungsbeschluss Ernährungsplan Hilfsmittelverordnung Infobogen Angehörige Alzheimer Gesellschaft

Infobogen Angehörige Alzheimer Gesellschaft

MedikamentenplanInfobogen Angehörige Alzheimer Gesellschaft MRE/ESBL Bogen Vorsorgevollmacht Wunddokumentation

Angehörige Alzheimer Gesellschaft Medikamentenplan MRE/ESBL Bogen Vorsorgevollmacht Wunddokumentation

MRE/ESBL Bogen

Alzheimer Gesellschaft Medikamentenplan MRE/ESBL Bogen Vorsorgevollmacht Wunddokumentation Sonstiges:

Vorsorgevollmacht

WunddokumentationMedikamentenplan MRE/ESBL Bogen Vorsorgevollmacht Sonstiges: Patientenverfügung richterlicher Beschluss FEM

MRE/ESBL Bogen Vorsorgevollmacht Wunddokumentation Sonstiges: Patientenverfügung richterlicher Beschluss FEM

Sonstiges:

PatientenverfügungBogen Vorsorgevollmacht Wunddokumentation Sonstiges: richterlicher Beschluss FEM Pflegeüberleitungsbogen im

richterlicher Beschluss FEMWunddokumentation Sonstiges: Patientenverfügung Pflegeüberleitungsbogen im Kreis Siegen-Wittgenstein Seite