ICAM Investigation Guideline

Issue 3 September 2005 Guideline Number G44

Incident

Method ICAM Cause

Analysis

ICAM Booklet.indd 1 10/21/2005 2:11:25 PM

GUIA DE INVESTIGACIÓN ICAM
Copyright BHP Billiton Limited 2005

Esta publicación es propiedad intelectual. Con la excepción de su uso razonable según permiso
bajo el Acta de Propiedad Intelectual, no puede reproducirse sin el previo consentimiento por
escrito del dueño de la propiedad intelectual.
CONTENIDOS
OBJETIVO ............................................................................................................4
ALCANCE .............................................................................................................4
CÓMO USAR ESTA GUIA …...….........................................................................5
OBJETIVOS ..........................................................................................................6
EL PROCESO DE INVESTIGACIÓN DE 7-PASOS..............................................7
PASO 1: ACCIONES INMEDIATAS……................................................9
Respuesta a emergencias y asegurando el sitio
Designando al Equipo
Movilizándose al sitio
PASO 2: PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN .......................... 10
Panorama General por la gerencia
Autorización para ingresar al sitio
Visita al sitio
Reunión de planificación
PASO 3: RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN ................................. 13
Categorías de información
PASO 4: ORGANIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN .............................21
Requerimientos para la organización de información
Tabla Cronograma y Proceso de los 5 Por qué
PASO 5: ANÁLISIS ICAM.......................................................................26
Elaborando una Tabla ICAM
Paso 5.1 Clasificar los factores contribuyentes y
las causas básicas
Paso 5.2 Traspasando los factores contribuyentes
y las causas básicas a la Tabla ICAM
Paso 5.3 Validar los factores organizacionales de acuerdo
al incidente
PASO 6: ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS.......................55
Desarrollando recomendaciones
Jerarquía de controles
Matriz de Resultados
FINALIZANDO LA INVESTIGACIÓN - Pasos 1 - 6 .................................59
PASO 7: INFORMAR LOS HALLAZGOS.................................................60
Requerimientos mínimos de información
Análisis Humita (Bow Tie)
Lecciones aprendidas
DEFINICIONES ……………......................................................................................63
OBJETIVO
Esta guía ha sido preparada con el propósito de asesorar en la
completación de investigaciones para los incidentes de
Salud, Seguridad, Medioambiente y Comunidad (HSEC). Esta guía
describe el proceso de investigación de BHP Billiton que examina las
causas y los factores contribuyentes que conducen a estos eventos.

El Método de Análisis de Causa de Incidentes (ICAM) permite la

identificación de las deficiencias HSEC. Entrega un proceso para
identificar qué fue lo que llevó al evento para que de este modo se
puedan implementar las acciones correctivas y preventivas efectivas
para prevenir su recurrencia

ALCANCE
Es requisito que una investigación e informe ICAM sean completados
siguiendo todos los incidentes significativos HSEC actuales y potenciales
para todos los sitios y actividades controlados de BHP Billiton. Sin
embargo, con incidentes potenciales la gerencia de línea responsable
puede determinar la formalidad de la investigación asegurando que es
consistente con los requisitos del Manual de información HSEC. En todos
los casos los hallazgos del ICAM deben ser incluidos en el informe.

4
CÓMO USAR ESTA GUIA
La información en esta guía está organizada en siete pasos que orientan
al usuario durante una investigación.

Esta pauta se utiliza junto con una serie de set de herramientas que dan
soporte al proceso de investigación. Estos set de herramientas entregan
una mayor información de los siete pasos como igualmente de las hojas de
comprobación y formularios a ser utilizados por el equipo de investigación.
Se hace referencia de los set de herramientas dentro de las secciones
pertinentes de esta guía.

La guía y los set de herramientas se encuentran disponibles en forma

electrónica en el sitio intranet de BHP Billiton:

http://hsec.bhpbilliton.net/Bb/safety/icam.asp

Los documentos mencionados en esta guía son:

• Estándares de Administración HSEC de BHP Billiton

• Manual de Información HSEC de BHP Billiton
• Protocolos de Control de Riesgo Fatales
• Set de herramientas HSEC 28 - 34
• Informe de Incidente Significativo

5
OBJETIVOS
Los objetivos de las investigaciones de incidentes que utilizan esta guía
son para:

• Establecer los hechos que conciernen al evento

• Identificar los factores contribuyentes y las causas básicas

• Revisar la efectividad de los controles y procedimientos existentes

• Recomendar acciones preventivas y correctivas

• Reportar los hallazgos para compartir los aprendizajes claves

• No asignar culpas o responsabilidades

6
 LOS 7 PASOS DEL PROCESO DE INVESTIGACION

1 2
Acciones Planificacion Documentación
Inmediatas Investigación de Soporte

Herramientas
4 3 28 - 34
Organización de Recopilación de
Información información

5 6 7
Análisis Acciones Reporte de
ICAM Prevntivas y Hallazgos
Correctivas

FIGURA 1

La investigación de un incidente debe iniciarse tan pronto como sea

factible después del evento. De esta manera, es más probable que el
investigador pueda observar las condiciones como eran en el
momento, prevenir alteración de evidencia, identificar testigos y
asegurar la escena.

7
Flujograma de la Investigación
El diagrama ilustra la manera en que los pasos contribuyen al
logro del resultado deseado para evitar la repetición de un
incidente similar en el futuro

1. Acciones inmediatas
TIEMPO DE DEMORA EN LA INVESTIGACIÓN DEL INCIDENTE

2. Planificación de la investigación

Recopilación de datos

3. Recopilación de
datos

4. Organización de Tabla Cronograma

datos y Proceso de los 5
Por qué

5. Análisis ICAM Tabla

ICAM

Factores
6. Acciones preventivas y contrib. y
correctivas causas
fundam. MATRIZ DE
RESULTADOS

7. Informar los hallazgos

ACCIONES PREVENTIVAS Y
CORRECTIVAS PRIORITARIAS

Figura 2
PASO 1: ACCIONES INMEDIATAS
Respuesta de emergencia y asegurando el sitio

Después de un incidente es responsabilidad del supervisor, de la

presente jerarquía superior, o coordinador del grupo de respuesta
ante emergencias asegurar que los correspondientes primeros
auxilios y/o respuesta a emergencias sean entregados y que el sitio
sea asegurado. Antes de proceder asegurarse que los riesgos se
han tratado de acuerdo con la jerarquía de controles (mostrada en
la página 56). El Set de Herramientas HSEC 28 –Acciones
Inmediatas entrega un resumen de las acciones inmediatas
después del incidente.

Designando el equipo

El gerente de línea de mando responsable debe coordinar las

actividades del equipo de investigación (líder e integrantes) de
acuerdo con los requisitos del Manual de Información HSEC. El
gerente de línea de mando debe asegurar que obtendrá
asesoría en los asuntos de derecho legal.

El equipo de investigación es responsable de seguir las prácticas y

procedimientos del sitio y velar por su seguridad tanto individual
como de equipo, mientras que la responsabilidad total por la
seguridad continúa siendo de la línea de mando. Los integrantes
del equipo deben tener cuidado cuando efectúen la investigación y
deben seguir todos los procedimientos establecidos y señales de
advertencia diseñados para proteger la salud y seguridad del
personal del sitio. El entusiasmo por la tarea de investigar no debe
invalidar las prácticas HSEC.
Los detalles específicos de la estructura, características, roles y
responsabilidades se muestran en el Set de Herramientas HSEC
28.

Movilizándose al sitio

Los investigadores deben llegar al sitio del incidente bien

preparados y lo más pronto posible después del
incidente. El Set de Herramientas HSEC 28 entrega una lista de
comprobación de los requisitos del equipamiento para la
investigación.

9
PASO 2:
PLANIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
Panorama general de la gerencia

Cuando el equipo de investigación es constituido en el sitio el líder del

equipo debe programar una reunión del equipo de investigación y
organizar una presentación de la gerencia del sitio. La presentación de
la gerencia del sitio no es para usarla con el fin de sacar
conclusiones preliminares. El facilitador de la reunión (normalmente el líder
de equipo) debe asegurar que la presentación sea utilizada para informar
al equipo de investigación de:

• El panorama general de las operaciones

• La secuencia conocida de eventos

• La administración del sitio debe entregar al equipo de investigación las

fotografías, la información recopilada o los hechos pertinentes.

Autorización para ingresar al sitio

Previamente a la inspección del sitio se debe recibir la aprobación de la

línea de mando para ingresar al sitio del incidente.

El sitio del incidente no se debe alterar sin la previa aprobación de las

autoridades correspondientes tales como el juez, autoridades de
inspección o policía, de acuerdo a la legislación local.

10
Visitas al sitio

La visita inicial al sitio es para que el equipo de investigación se familiarice

con el lugar del accidente. La familiarización con el lugar del incidente puede
ser de beneficio para un pleno entendimiento del panorama general por
parte de la gerencia y para la etapa de planificación de reuniones.

Planificación de reuniones – consultar Set de herramientas HSEC 29

– Planificación de la Investigación

Dependiendo del ámbito de la investigación, podría ser necesario

establecer los Términos de Referencia para que el equipo de
investigación asegure que:

• El objetivo de la investigación sea claro

• Se consideren los requerimientos de todas las partes

interesadas ( inspección, trabajadores,
representación legal, negocio o corporación)

• Se consideren los requerimientos legales para

resguardar los derechos y confidencialidad

• Se determinen los límites de la investigación

• Se acuerde la fecha prevista para la finalización de los

informes provisionales y finales

• Se establezca un centro de investigación y recursos:

o asegurar sala de reuniones y de entrevistas

o acceso a computadores, teléfonos, facsímiles

o apoyo administrativo

o identificar y movilizar el soporte de especialistas

11
Los asuntos a considerar/decidir en la reunión inicial de planificación
deben incluir como mínimo:

• Identificación del personal a entrevistar

• Adecuado control de documentos y administración

de procedimientos para documentar la investigación

• Desarrollar un Plan de Acción de la Investigación.

Una vez que se han establecidos los términos de referencia se

debería desarrollar el correspondiente plan de acción para la investigación
.

12
PASO 3: RECOPILACIÓN DE INFORMACIÓN
Categorías de información – consultar Set de Herramientas HSEC 30 –
Recopilación de Información

Durante la fase de recopilación de información el equipo debe

reunir los hechos pertinentes para entender el incidente y los
eventos que llevaron al incidente. La recopilación de información
está dividida en cinco áreas:

• Personas
• Medioambiente
• Equipos
• Procedimientos y Documentos
• Organización

Para cada una de estas cinco categorías de información el equipo

debe identificar todas las condiciones, acciones o deficiencias, que
podrían haber sido factores contribuyentes al incidente.
La figura 3 muestra ejemplos de métodos de recopilación para las
categorías de información.

Para asegurar que todos los hechos sean expuestos, hacer las
siguientes preguntas para cada categoría:
¿Quién? ¿Qué? ¿Cuando? ¿Dónde? ¿Por qué? y ¿Cómo?
Para la mayoría de estas preguntas, una pregunta importante de
indagación es: Si no, ¿por qué?

Asegurarse de que se tenga cuidado en guardar la información a

medida que se vaya recopilando.
Toda la evidencia reunida se debe registrar y guardar de un modo
seguro que permita su recuperación en una fecha posterior. Esta
podría ser en cuestión de años si el incidente es materia de
investigación de tipo judicial.

Las preguntas de ejemplo y una mayor orientación sobre la

recopilación de información se encuentran disponibles en el
Set de herramientas HSEC 30.

13
 Resumen de las Categorías de Información y Método de
Recopilación

Categoría de Información Método de Recopilación

Gente Entrevista
Testigos Formulario escrito de
P Gente relevante testigos
involucrada Observación

Medioambiente
Observación/Revisión
Clima
E Lugar de trabajo
Inspección/ Fotografía
Reconstrucción*
Escena del Incidente

Equipos Vehículos, Inspección

E planta, herramientas, Prueba
infraestructura etc. Operación

Procedimientos y
Documentos
P Mapas, gráficos, Revisión/Comparación
documentos, informes,
procedimientos, AST/ART
fotografías etc.
Organización
Algo que corresponda a Revisión/Comparación
O los Estándares de
Administración HSEC de
BHP Billiton

Figura 3

*Advertencia: Si es necesario reconstruir el incidente, asegurarse de que

el equipo no genere otro incidente.

14
CATEGORÍA DE LA INFORMACIÓN: GENTE

El objetivo de la entrevista de investigación del incidente es el de

obtener un panorama de lo que ocurrió.
Donde pudiera haber una acción legal producto del incidente, se
debería consultar al abogado pertinente de BHP Billiton previo al inicio
de las entrevistas.

• Identificar a todas las personas que podrían tener

información y obtener las declaraciones lo más pronto
posible

• Realizar las entrevistas en forma individual y volver a visitar

la escena según sea requerido

• Pedir al testigo que explique:

o la secuencia de los eventos, sus observaciones y

acciones
o los controles de riesgos existentes o deseables
o cualquier incidente similar anterior o cuasi accidente
o experiencia de aquellos involucrados
o qué entrenamiento recibieron los involucrados
o limitaciones físicas o problemas de salud
o tensión o presiones de tiempo

Asegurar al entrevistado que se está llevando a cabo una investigación

para prevenir la recurrencia y no para inculpar.

Continuar haciendo preguntas e investigar el sitio hasta que se hayan

identificado todos los hechos e información.
Usualmente las declaraciones de testigos pueden ser mejor entendidas
y verificadas en el sitio. Los testigos deben encontrarse disponibles
para el equipo de investigación para clarificaciones.

Se entrega mayor orientación sobre las técnicas de entrevistas en el Set

de Herramientas HSEC 30 – Recopilación de Información.

15
CATEGORÍA DE LA INFORMACIÓN:
MEDIOAMBIENTE
Examinar la escena del incidente y considerar cualquier impacto
que las condiciones del medioambiente podrían haber tenido en la
tarea que se está llevando a cabo.

El ambiente físico, especialmente cambios repentinos a ese

ambiente, es un factor que es necesario identificar.
La situación en el momento del incidente es importante, no cuáles
fueron las condiciones “normales”. Por ejemplo, los investigadores
podrían querer saber:

• ¿Cuáles eran las condiciones climáticas?

• ¿A qué hora del día fue el incidente/
investigación?
• ¿Hubo problemas de housekeeping involucrados?
• ¿Cuáles eran las condiciones del lugar de trabajo?
• ¿Qué ruidos circundantes estaban presentes?
• ¿Cuáles eran las condiciones de luz?
• ¿Habían presentes gases peligrosos, polvo, o material
particulado?
• ¿Se requieren muestras de aire, agua de superficie , agua
subterránea, flora, fauna, tierra o sedimento? (esto puede
ser importante para determinar el nivel del potencial
impacto ambiental)

La fotografía es una de las herramientas de gran utilidad para el

equipo de investigación. Esta puede documentar la situación como
si existiera ahora, o la situación a medida que cambia debido a un
movimiento o desmontaje. Antes de mover algo, asegurarse de que
se tomen muchas fotografías, tanto del área en general como de
los elementos específicos. Asegurarse que las fotos incluyan una
escala, es decir, un lapicero, regla ,etc. Consultar Set de herramientas
HSEC 30 – Recopilación de Información.

16
CATEGORÍA DE LA INFORMACIÓN: EQUIPOS

Examinar el equipo o planta involucrado en el incidente.

Poner especial atención a la condición de los equipos, algo que
pudiera haber cambiado o salido de lo común, por ejemplo, presión
anormal, modificaciones, substituciones, distorsiones, fracturas, etc.
Identificar alguna falla de diseño, fallas de construcción,
componentes incompatibles o etiquetas o marcas confusas.
Asegurarse que el equipo era el apropiado para la tarea que se
estaba ejecutando.

Para averiguar las posibles causas resultantes de los equipos y

materiales usados, los investigadores podrían preguntar:

• ¿Cómo funcionaba el equipo?

• ¿Si habían involucradas sustancias peligrosas, qué
características tenían? ¿Había sustancias alternativas
disponibles?
• ¿Cuál era el estado de la materia prima?
• ¿Qué equipo de protección personal (EPP) se estaba
usando?¿Era el apropiado? ¿Se estaba usando
correctamente?
• ¿Cómo funcionaron los dispositivos de seguridad?

También, se debe considerar lo siguiente:

• Manuales/procedimientos operacionales
• Registros/programas de mantenimiento
• Monitoreo de condiciones
• Historial de operaciones
• Modificaciones/cambios al diseño, configuraciones y
funcionalidad de los equipos

17
CATEGORÍA DE LA INFORMACIÓN:
PROCEDIMIENTOS Y DOCUMENTOS

Revisar la tarea que se está ejecutando. Examinar los

procedimientos de trabajo y la programación del trabajo para
determinar si contribuyeron al incidente. Examinar la disponibilidad,
idoneidad, uso y requerimientos de supervisión de los
procedimientos operacionales estándares o instrucciones de
trabajo. Se debe explorar el procedimiento actual de trabajo que se
estaba usando en el momento del incidente. Los integrantes del
equipo de investigación de incidente deben buscar las respuestas a
interrogantes como:

• ¿Era conocido/disponible el correcto procedimiento?

¿Se usó el procedimiento? ¿Se usó la correcta revisión?

• ¿Se realizó un Análisis de Seguro del Trabajo (AST) como

parte de la planificación previo a la tarea?

• ¿De qué manera se evaluaron los riesgos?

• ¿Habían cambiado las condiciones que podrían haber

afectado a la forma de funcionar del normal procedimiento?

• ¿Se encontraban disponibles las correspondientes

herramientas y materiales? De ser así, ¿se utilizaban?

• ¿Cómo funcionaron los dispositivos de seguridad?

• ¿Qué procedimientos de bloqueo o aislamiento se usaron?

• ¿Se cumplió con los Protocolos de Control de Riesgos Fatales?

Fotografías anteriores al incidente – Si se cuenta con ellas, estas

fotografías se pueden comparar con las fotografías posteriores al
incidente y así contribuyen a explicar el incidente. Se pueden tomar
fotografías escenificadas del incidente en forma posterior si es
que pueden contribuir a clarificar el informe final.

18
 Diagramas y esquemas – Se pueden utilizar en adición a las
fotografías y pueden ser especialmente de utilidad cuando se
necesite ilustrar movimientos, ejemplo ubicación del personal o
movimientos de vehículos antes y durante un incidente. Registrar
direcciones, distancias, y otros factores relevantes.

Mapas – Estos muestran las ubicaciones relativas de edificios y

eventos. Los mapas se deben usar para el ploteo de la ubicación
del personal que está lesionado o se ha enfermado como resultado
de una liberación de material peligroso. Esta información empírica
de “tiempo y lugar” también es de utilidad para planificar adecuada
distancias de evacuación en emergencias futuras.

Otros Documentos – La revisión de documentos puede también

poner al descubierto factores contribuyentes y debe incluir:

• Reglamentación correspondiente y otros requerimientos

legales
• Registros de historial de entrenamiento, de trabajo y
médico
• Correspondientes procedimientos, instrucciones de trabajo,
manuales de equipos y registros de mantenimiento
• Informes de incidentes, informes de auditoria e informes de
inspección
• Hojas de datos de seguridad del material (MSDS)
• Políticas y procedimientos organizacionales
• Diagramas y diagramas de flujo de procesos
• Permiso para trabajar
• Orden de trabajo
• Manuales y procedimientos del fabricante del equipo
original (OEM)

19
CATEGORÍA DE LA INFORMACIÓN:
ORGANIZACIÓN
La gerencia tiene responsabilidad legal por la seguridad del lugar
de trabajo y de la fuerza laboral. La función de los supervisores y la
gerencia debe ser siempre considerada en una investigación de
incidente. Las respuestas a algunas de las interrogantes anteriores
lógicamente conducen a interrogantes mayores como:

• ¿Qué reglas pertinentes de seguridad se comunicaron a los

empleados? ¿Cuándo?
• ¿Qué procedimientos escritos se encontraban disponibles?
De ser así, ¿Cómo fueron puestos en ejecución?
• ¿Qué supervisión estaba en el lugar?
• ¿Qué entrenamiento se dio en “cómo hacer el trabajo”?
¿Cuándo se dio? ¿Es aún actual?
• ¿Cómo se identificaron los riesgos y qué procedimientos se
han desarrollado para superarlos?
• ¿Cómo se corrigieron las condiciones inseguras?
• ¿Se llevó a cabo un regular mantenimiento de equipos?
• ¿Se llevaron a cabo inspecciones regulares de seguridad?
• ¿Hubo cambios en el equipo, medioambiente, gente o
procedimientos?
• ¿Hay información disponible de observaciones
conductuales que conciernen a la actividad?
• ¿Han habido incidentes similares en el lugar o en la
organización?

20
PASO 4: ORGANIZACIÓN DE INFORMACIÓN
Requisitos de la organización de información

Una vez que se ha recopilado la información es importante que sea

correlacionada en preparación para el análisis ICAM.

Se pueden utilizar varias técnicas de organización de información

de ayuda para la correlación. El método usado debe cumplir con
los siguientes requisitos:

• Entregar una estructura para organizar la información

recopilada
• Ayudar a asegurar que la investigación siga un camino
lógico
• Ayudar en la determinación de información contradictoria y
en la identificación de información faltante
• Entregar una presentación diagramática del proceso de
investigación para informar a la administración

Los métodos recomendados en esta pauta son la Tabla Cronograma y el

proceso de los 5 Por qué.

Tabla Cronograma y proceso de los 5 Por qué – consultar el Set de

Herramientas HSEC 31 – Organización de Información

Las Tablas Cronogramas son fáciles de hacer y son un excelente

medio para describir eventos complejos de una manera lógica. Las
Tablas son idealmente adecuadas para los incidentes que tienen
una cantidad de eventos ocurriendo durante un período de tiempo
prolongado. La información obtenida durante el proceso de
recopilación de información se usa para hacer la tabla utilizando
una hoja de papel, una pizarra o notas Post-it® en la pared.

21
 Los eventos que los afectan son ordenados en un cronograma que
va avanzando de izquierda a derecha, como se muestra en la
figura 4 en la página 24. La secuencia resultante de los eventos
organiza la información para análisis posteriores.

Cuando las secuencias separadas de eventos convergen para

crear un incidente, se dibujan cronologías separadas en la Tabla
Cronograma, que muestren la interrelación entre esos eventos.

La Tabla Cronograma de ejemplo, en la figura 4 en la página 24

muestra dos secuencias de eventos que se juntan para causar un
incidente. No se debe especular sobre las posibles causas en
caso que este lleve a conclusiones equivocadas. Consultar el Set
de Herramientas HSEC 31.

La metodología de los "5 Por qué" utiliza una discusión estructurada

para identificar los factores contribuyentes y las causas
fundamentales. Estas generalmente se identifican cuando el “Por
qué” ya no puede ser contestado. Las acciones preventivas y
correctivas se pueden entonces desarrollar para eliminar o reducir
la fuente del riesgo.

Se examinan los eventos clave de la Tabla Cronograma y se aplica

la metodología de los "5 Por qué". El proceso se basa en información
de los hechos y se hace la pregunta de qué causó esto para
contribuir al incidente. El preguntar “por qué” se debe aplicar a lo
menos dos veces a cada evento y se debe seguir preguntando
hasta que la pregunta no se pueda responder.

22
 Desarrollar la tabla de proceso de los "5 Por qué" y marcar la
respuesta final de cada división como ‘S’ o ‘N’ donde ‘S” indica que
el item es un factor contribuyente y ‘N’ indica un factor no
contribuyente. Los factores contribuyentes se conectan entonces a
las Categorías ICAM pertinentes como se discute en el Paso 5,
página 26. Consultar Set de Herramientas HSEC 31.

Las causas fundamentales se encuentran contenidas dentro de los

factores contribuyentes. La figura 4, muestra ejemplos de factores
contribuyentes y causas fundamentales. En el ejemplo de la página
24 y 25, cada casillero en el proceso de los 5 Por qué es un factor
contribuyente y causa fundamental.

23
TABLA CRONOGRAMA Y PROCESO DE LOS "5 POR QUÉ "

TABLA CRONOGRAMA Y PROCESO DE LOS "5 POR QUÉ"

Un hombre se retira Conduce a exceso de

Pasa con luz roja El vehículo choca Un niño resulta herido Llega la policía
tarde de un restaurant velocidad
Cronograma

El auto llega hasta una

El niño suelta el freno
El niño ingresa al auto intersección donde
de mano
hay luz verde
Vehículo
El hombre Vehículo sin
estacionado
pasa con luz control llega a
en
roja la intersección
pendiente
No puede Un niño suelta Fuera de la N
frenos
detenerse a el freno de casa de los
defectuosos
tiempo manos dueños
S
Iba a exceso Manteción
de velocidad deficiente 10
Acción no El niño estaba
intencional en el vehículo
sin atención
Conoce vías Estaba Estaba
y condic. distraido atrasado No entendió El vehículo
5 Por Qué

las quedó sin

usaba la Llevaba su Se alargó la consecuencias seguro
ruta a diario celular comida
No capacitado Siempre se
ruta normal N Bebió con para operar dejaba sin
Lo hacía
entre casa y amigos durante vehículos seguro S
siempre
trabajo horas de trabajo S Factores Contibuyentes (Pág. 27)
Demaiado
joven para
La empresa S No cumplió con manejar N N Factores No-Contibuyentes (Pág. 27)
No conocía
tiene reglas del el código de
los riesgos Factores Oganizacionales (Pág. 34)
uso del cel. 10 conducta laboral 8
Estándares HSEC de BHO Billiton
S S
Nadie le ha Este código
enseñado no se le ha
8
esos riesgos 5 informado

Figura 4:
Aplicación del proceso de los "5 Por Qué": Esta ilustración solamente es un ejemplo de este proceso y no un análisis exhaustivo de un hecho real

24
PASO 5: ANÁLISIS ICAM
En este punto de la investigación, el equipo habrá reunido y
organizado los hallazgos iniciales. La etapa siguiente es traspasar
esos hallazgos a una Tabla ICAM (ver ejemplo en la página 52).

Elaborar una Tabla ICAM – consultar Set de Herramientas HSEC 32 –

Análisis ICAM

Paso 5.1 Clasificar los factores contribuyentes y las causas

básicas como están identificadas por la Tabla Cronograma y
el Proceso de los "5 Por qué" en las categorías ICAM

Paso 5.2 Traspasar los factores contribuyentes y las causas

básicas en categorías ICAM en la Tabla ICAM, como está
identificado en el Paso 5.1 y mostrar las relaciones
(página 52)

Paso 5.3 Validar los factores organizacionales de acuerdo al

incidente (página 54)

Paso 5.1 Clasificar los factores contribuyentes y las causas básicas

Sacar toda información de los hechos de los hallazgos de la

investigación y clasificarla en una de las siguientes categorías
ICAM. Consultar Set de Herramientas HSEC 32 – Análisis ICAM

• Defensas Ausentes/Fallidas (página 30)

• Acciones Individuales/Equipo (página 32)
• Condiciones de la Tarea/Medioambiente (página 33)
• Factores Organizacionales (alineados con los Estándares de
Administración HSEC de BHP Billiton) (página 34)
• Factores no contribuyentes

La figura 5, en la página 28 entrega la lista de factores

contribuyentes y causas básicas que componen cada una
de las categorías ICAM. Cuando ocurre un incidente existirán
deficiencias en uno o más de estos factores.

Los factores aseguran el uso consistente de la terminología que

permite un análisis más amplio de los hallazgos de incidentes.
Estos factores se usan en la First Priority enterprise (FPe) y se
puede usar en sistemas alternativos similares. La tabla en la figura
5, entrega la codificación para cada factor según la lista en el
sistema FPe.

Las siguientes páginas definen cada categoría ICAM y entregan

una pregunta de comprobación a formular para asegurar que la
información ha sido clasificada correctamente.

27
 Tabla de Categorías y Factores ICAM
OS01:
O CONDICIONES DE LA
FACTORES
ORGANIZACIONALES
OS01: Liderazgo y Responsabilidad
OS02: Requerimientos Legales y
Control de Documentos
OS03: Administración de Riesgos y Cambios
(incluyendo fallas FRCP)
OS04: Planificación y Metas
OS05: Conciencia, Competencia y
Comportamiento
OS06: Salud e Higiene
OS07: Comunicación, Consulta y
Participación
OS08: Conducta Comercial,
Derechos Humanos y Desarrollo
Comunitario
OS09: Diseño, Construcción y
Puesta en Marcha
OS10: Operaciones y Mantención
OS11: Proveedores, Contratistas
y Socios
OS12: Pericia en el Manejo del
Producto
OS13: Informe e Investigación de
Incidentes
OS14: Administración de Crisis y
Emergencia
OS15: Monitoreo, Auditoría y
Revisión
(L* Los Factores Organizacionales están
alineados con los estándares de
Administración HSEC de BHPBilliton
((
2 2
282
28 2
2
O
TAREA/MEDIOAMBIENTE
Factores del Lugar de Trabajo
TW01: Planificación/ Preparación/
Selección de personal de la Tarea
TW02: Análisis de Riesgos /
Análisis de Seguridad del Trabajo /
Toma 5
TW03: Procedimientos de Trabajo
– disponibilidad e idoneidad
TW04: Permiso para trabajar -
disponibilidad e idoneidad
TW05: Situación o condición
operacional anormal
TW06: Herramientas/ equipos/
materiales (condición/
disponibilidad/ idoneidad)
TW07: Integridad de los Equipos
TW08: Housekeeping
TW09: Condiciones Climáticas
TW10: Congestión/ restricción/
acceso
TW11: Tarea rutinaria/ no rutinaria
TW12: Riesgo de incendio y /o
explosión
TW13: Iluminación
TW14: Temperatura
TW15: Ruido
TW16: Ventilación
TW17: Presión
TW18: Gas polvo o material
particulado
TW19: Radiación
TW20: Sustancias Químicas
TW21: Entrenamiento
TW22: Vida Silvestre
TW23: Inclinación de Superficie /
Condiciones
Factores Humanos
HF01: Complacencia/ motivación/
actitud
HF02: Drogas / Influencia de
Alcohol
HF03: Fatiga
HF04: Presiones de
Tiempo/productividad
HF05: Ejemplo de presión de pares
/supervisión
HF06: Capacidades físicas/
mentales
HF07: Tensión física/ mental
HF08: Problemas personales
HF09: Distracción/pre-ocupación
HF10: Competencia/ Experiencia/
Habilidad para la tarea
HF11: Comunicaciones malas/
insuficientes
HF12: Tolerancia de Violaciones
HF13: Cambio de rutina
22222

DEFENSAS
AUSENTES/FALLADAS
ACCIONES
INDIVIDUAL/EQUIPO DF01: Sistemas de
Detección
IT01: Supervisión DF02: Sistemas de
IT02: Autoridad Protección
Operacional DF03: Sistemas de
IT03: Velocidad Advertencia
operacional DF04: Guardas o
IT04: Uso de equipos Defensas
IT05: Uso de Equipo de DF05: Recuperación
Protección Personal
Protective
IT06: Cumplimiento de
procedimientos DF06: Escape
IT07: Gestión de Cambio DF07: Rescate
IT08: Manejo de equipos/ DF08: dispositivo de
materiales Seguridad de
IT09: Conducta Operación
inapropiada DF09: Equipo de
IT10: Método de trabajo Protección Personal
IT11: Prácticas de higiene DF10: Identificación del Los códigos delante
ocupacional Riesgo
IT12: Reconocimiento/ DF11: Sistemas de de los factores son
percepción del riesgo Control códigos del sistema
IT13: Administración del FPe
Riesgo

29
Identificar las Defensas Ausentes y Fallidas

Estos incidentes resultan de las defensas inadecuadas o ausentes

que fracasaron en detectar y proteger el sistema frente a las fallas
técnicas y humanas. Estas son medidas de último minuto que no
previnieron el resultado del incidente o mitigaron/redujeron sus
consecuencias.

Figura 6 – La jerarquía de Defensas Ausentes/Fallidas, en la

página siguiente, muestra los sucesivos estratos de defensas donde
cada estrato entra en operación cuando falla su antecesor.
Como ejemplo, donde no hay una buena conciencia del
riesgo, entonces hay más seguridad en la detección como defensa
y así sucesivamente. Consultar Set de Herramientas
HSEC 32.

Las Defensas Ausentes /Fallidas se pueden manifestar si no se

cumple con los requerimientos de los Protocolos de Control de
Riesgo Fatal (FRCP) mediante los requerimientos de enfoque
en las áreas de planta y equipos, de procedimientos y de personas.
Estas áreas de enfoque son abarcadas en las categorías de Defensas
Ausentes/Fallidas según la lista de la página 31.

Pregunta de comprobación: ¿ La Defensa Ausente/Fallida

describe los equipos, procesos de trabajo, medida de control,
sistema de detección, procedimiento o atributo que normalmente
previene este incidente o limita las consecuencias?

30
Jerarquía de Defensas Ausentes/Fallidas
Categoría de
Definición Ejemplo de Defensa
Defensa
Capacitación de
Entender la naturaleza y severidad de Inducción,
Conocimiento las condiciones de riesgo presentes Entrenamiento
en el lugar de trabajo. Los problemas continuo,
de conocimiento se pueden aplicar a Comunicación,
aquellos procesos involucrados o a Evaluación del
aquellos de supervisión o Riesgo,
administración Competencia,
Información
Entregar una clara advertencia tanto Señalización,
Detección de la presencia como de la naturaleza Luces de
de una condición potencialmente de Advertencia,
riesgo Sirenas de
Advertencia de
Tráfico,
Detectores de Gas,
Sensores de
Velocidad
Procedimientos,
Protocolos,
Control y Interruptor de
Recuperación Restituir el proceso a un estado Seguridad,
Interina seguro con un daño o lesión mínimo Válvulas de By-pass,
Sistemas de
Detención de
Emergencia,
Guardas

EPP,
Extinguidores de
Protección y Limitar las consecuencias adversas de incendios,
Contención alguna liberación no planificada de Equipos de
masa, energía o material de riesgo Respuesta a
Derrames,
Áreas Confinada
Acceso/Salida
Seguro,
Escape y Evacuar todas las potenciales Escape de
Rescate víctimas del lugar lo más rápido y Emergencia,
seguro posible. Planificación de
Emergencia,
Comunicación de
Emergencia

Figura 6

31
Identificar las Acciones Individuales /Equipo

Estos son los errores o violaciones que condujeron directamente al

incidente. Están típicamente asociados con las personas, tales como
operadores o mantenedores que tienen un contacto directo con los
equipos o material. Siempre están comprometidos ‘activamente’
(alguien hizo o no hizo algo) y tienen una relación directa con el
incidente. La teoría del error humano y violación está descrita en el
Set de Herramientas HSEC 32.

Sin embargo, la mayor parte del tiempo, las defensas construidas

en nuestras operaciones previenen que estos ‘errores humanos’
causen daño.

Una vez más, seguir preguntando “¿Por qué?” alguien hizo algo (o
se le permitió hacer algo) o no hizo algo, impidiendo que se
condujera al incidente

Los ejemplos de Acciones Individuales/Equipo pueden incluir

problemas de supervisión, autoridad, velocidad, cumplimiento con
los procedimientos, posición, bromas y uso del EPP.

Pregunta de comprobación: ¿Indica la Acción Individual

/Equipo un error o violación de un estándar o procedimiento
que condujo al incidente?

32
Identificar las Condiciones de la Tarea/Medioambiente

Estas son las condiciones que existen inmediatamente previas a, o

en el momento del incidente, que en forma directa influyen en el
desempeño humano y de los equipos en el lugar de trabajo. Estas son
las circunstancias bajo las cuales los errores y violaciones se
llevaron a cabo y se relacionan con las demandas de la tarea, el
entorno de trabajo, las capacidades individuales y los factores
humanos.

Las Condiciones de la Tarea/Medioambiente se pueden categorizar

en dos grupos:

• Factores del Lugar de Trabajo

• Factores Humanos

Los Factores del Lugar de Trabajo y los Factores Humanos se

describen en el Set de Herramientas HSEC 32.

Se pueden incluir como ejemplos de Condiciones de la Tarea y del

Medioambiente, problemas como de ruido, polvo, calor, frío, luz,
condiciones anormales, evaluación de riesgos, permisos de
trabajo, planificación, fatiga, complacencia, droga/alcohol,
presiones de tiempo y presiones de los pares.

Pregunta de comprobación: ¿Describe la Condición de la

Tarea/Medioambiente algo sobre las demandas de la tarea,
entorno de trabajo, capacidades individuales o factores humanos
que promovieron los errores y/o violaciones o menoscabaron la
efectividad del sistema de defensas?

33
 Identificar los Factores Organizacionales

El paso siguiente del análisis es identificar los factores

organizacionales (alineados con los Estándares de Administración
HSEC de BHP Billiton) que están implicados en producir las
Condiciones de Tarea/Medioambiente o las Acciones Individuales
/Equipo o Defensas Ausentes/Fallidas. Estos factores
organizacionales se encuentran en la figura 7 de la página 35.

Ellos son los factores organizacionales subyacentes que originan

las condiciones que afectan el desempeño en el lugar de trabajo.
Pueden estar inactivos o estar sin ser detectados por un largo tiempo
dentro de la organización. Su efecto solamente se hace visible
cuando se combinan con las condiciones locales y los errores o
violaciones para traspasar las defensas de los sistemas.

Pregunta de comprobación: ¿Este factor organizacional

identifica una falta de conformidad con un Estándar de
Administración HSEC que resultó en que no se abordaron las
Condiciones de la Tarea / Medioambiente o Acciones de una
Persona / Equipo o Defensas Ausentes / Fallidas.

34
 Factores Organizacionales
Estándares de Administración HSEC de BHP Billiton
Estándar 1 Liderazgo y Responsabilidad
Requerimientos Legales, Compromiso y
Estándar 2
Control de Documento
Estándar 3 Administración de Riesgos y Cambios
Estándar 4 Planificación y Metas
Conciencia, Competencia y
Estándar 5
Comportamiento
Estándar 6 Salud e Higiene

Estándar 7 Comunicación, Consulta y Participación

Conducta Comercial, Derechos

Estándar 8
Humanos y Desarrollo Comunitario
Diseño, Construcción y Puesta en
Estándar 9
Marcha
Estándar 10 Operaciones y Mantención
Estándar 11 Proveedores, Contratistas y Socios
Estándar 12 Pericia en el Manejo del Producto
Estándar 13 Informe e Investigación de Incidentes
Estándar 14 Administración de Crisis y Emergencia
Estándar 15 Monitoreo, Auditoria y Revisión

Figura 7

35
 Los Estándares de Administración HSEC de BHP Billiton abarcan
todos los aspectos y actividades organizacionales que tienen el
potencial de afectar, positiva o negativamente, la salud y seguridad
de las personas, el medioambiente o la comunidad.

El Set de Herramientas HSEC 32 – Análisis ICAM, pone en una

lista y define los Estándares de Administración HSEC de BHP
Billiton y también describe las causas y resultados de no
conformidad con estos Estándares.

Ejemplos del Set de Herramientas de no conformidad se muestran

en las páginas siguientes.

36
Estándar 1: Liderazgo y Responsabilidad

Propósito: Los Directores, Gerentes, Empleados y Contratistas

entienden sus responsabilidades de sus decisiones y demuestran
liderazgo y compromiso con el desarrollo sustentable y el Cero Daño
por medio de la efectiva administración HSEC.

El Liderazgo y Responsabilidad deficiente pueden ser causados

por:

• Falta de responsabilidad de administración para el

desempeño y recursos HSEC de la unidad de negocios
• Falta de liderazgo visible

El Liderazgo y Responsabilidad deficiente podría resultar en:

• Confusión y falta de dirección

• Condiciones de trabajo inseguro no atendidas

37
Estándar 2: Requerimientos Legales, Compromiso y Control de
Documentos

Propósito: Los correspondientes requerimientos legales,

reglamentarios y demás requerimientos HSEC son
identificados, accesibles, entendidos y cumplidos y existe en uso un
efectivo control de documentos HSEC.

El Cumplimiento y Control de Documentos inadecuado puede ser

causado por:

• Ausencia de sistemas para identificar, evaluar y

documentar las obligaciones de cumplimiento
• Inapropiado o ausente Sistema de Administración de
Documentos

El Cumplimiento y Control de Documentos inadecuado podría

resultar en:

• Incapacidad para demostrar cumplimiento y satisfacer

requerimientos legales y otros
• Uso de documentos incorrectos u obsoletos

38
Estándar 3: Administración de Riesgos y Cambios

Propósito: Los riesgos HSEC son identificados y los riesgos

asociados evaluados y administrados. Los cambios planificados
o no planificados son identificados y administrados.

La inadecuada Administración de Riesgos y Cambios puede ser

causada por:

• Evaluaciones de riesgos no efectuadas o llevadas

a cabo por personas con las correspondientes
competencias o experiencia
• Falla en comunicar los cambios propuestos a
aquellos afectados

La inadecuada Administración de Riesgos y Cambios podría ser

resultar en:

• Riesgos y consecuencias no controlados/desconocidos

• Falla para considerar adecuadamente los problemas
asociados con los cambios
ICAM INVESTIGATION GUIDELINE

39
Estándar 4: Planificación y Metas

Propósito: El desarrollo sustentable es una parte integral de la

planificación del negocio, con metas y objetivos HSEC establecidos
para fomentar el mejoramiento continuo en el desempeño.

La inadecuada Determinación de Planificación y Metas puede ser

causada por:

• Falla en integrar la planificación HSEC en las actividades

más amplias de planificación del negocio
• Falla en utilizar la información de desempeño HSEC para
afinar planes y metas

La inadecuada Determinación de Planificación y Metas podría

resultar en:

• Conflictos entre las prioridades HSEC y producción

• Mal entendimiento de las expectativas y metas HSEC de la
empresa

40
 Estándar 5: Conciencia, Competencia y Comportamiento

Propósito: Los empleados, contratistas y visitas están concientes

de los correspondientes requerimientos de BHP Billiton, riesgos y
controles relevantes, cuentan con competencia para realizar sus
actividades y su comportamiento es responsable.

Deficiente Conciencia, Competencia y Comportamiento

inadecuado puede ser causado por:

• Falta de sistemas que aseguren que los requisitos de

entrenamiento son gestionados para que los empleados y
contratistas sean competentes para cumplir con sus
responsabilidades HSEC
• Falla para contar con efectivos procesos de observación de
comportamiento

Un Conciencia, Competencia y Comportamiento inadecuado

podría resultar en:

• Falta de entendimiento de los riesgos HSEC y expectativas

de desempeño
• Comportamiento inapropiado lleve a resultados HSEC
perjudiciales

41
Estándar 6: Salud e Higiene

Propósito: Los empleados y contratistas son evaluados de acuerdo

a su aptitud para el trabajo y, junto con las visitas, son protegidos
de los riesgos a la salud asociados con las operaciones de la
empresa. Los problemas de salud de la comunidad pertinentes a
las operaciones de la empresa son identificados y administrados en
forma efectiva.

La Administración inadecuada de Salud e Higiene puede ser

causada por:

• Falta de programas de evaluación de salud e higiene y

programas de supervisión médica.
• Falta de administración de la fatiga y de programas de
droga y alcohol

La Administración inadecuada de Salud e Higiene podría resultar

en:

• Posible predominio de enfermedades ocupacionales

agudas o crónicas
• Impactos HSEC adversos como resultado de
empleados/contratistas no aptos para el trabajo (incluyendo
problemas relacionados que van desde la fatiga hasta
drogas y alcohol)

42
 Estándar 7: Comunicación, Consulta y Participación

Propósito: Mantener una comunicación y consulta efectiva,

transparente y abierta con todas las partes interesadas asociadas
con las actividades de la Empresa. Las partes interesadas son alentadas
a participar y contribuir con el desarrollo sustentable a través de las
iniciativas de mejoramiento del desempeño HSEC.

Una inadecuada Comunicación, Consulta y Participación puede ser

causada por:

• Mala comunicación de las expectativas, planes y

desempeño HSEC
• Falta de oportunidades para las partes interesadas en participar
en el desarrollo, implementación y administración de las
iniciativas HSEC

Una inadecuada Comunicación, Consulta y Participación puede

resultar en:

• Interpretaciones malas o incorrectas

• Empleados /contratistas haciendo lo incorrecto, en el
momento o lugar incorrecto

43
 Estándar 8: Conducta Comercial, Derechos Humanos y
Desarrollo Comunitario

Propósito: Las actividades y operaciones se realizan de una

manera ética que apoya los derechos humanos fundamentales y
respeta los derechos tradicionales, valores y patrimonio cultural.
Se buscan oportunidades para contribuir con el desarrollo
sustentable de comunidad.

La Conducta Comercial, Derechos Humanos y Desarrollo

Comunitario inadecuados pueden ser causados por:

• Falta de conciencia y capacitación sobre los valores y

expectativas de la empresa
• Falla en evaluar adecuadamente los impactos de las
operaciones en las comunidades locales e indígenas

La Conducta Comercial, Derechos Humanos y Desarrollo

Comunitario inadecuados podrían resultar en:

• Falta de confianza entre la administración y empleados,

clientes, proveedores, comunidades e interesados
• Proyecto/Negocio volviéndose insustentable.

44
Estándar 9: Diseño, Construcción y Puesta en Marcha

Propósito: La administración de los riesgos y oportunidades HSEC

son una parte integral de todos los proyectos a través del diseño,
aprobación, adquisición, construcción y puesta en marcha.

Diseño, Construcción y Puesta en Marcha Inadecuados pueden ser

causados por:

• Técnicas de bajo estándar de diseño, construcción y puesta

en marcha
• Falla para identificar y entregar entrenamiento para las
operaciones específicas del proyecto

Diseño, Construcción y Puesta en Marcha Inadecuados podrían

ser causados por:

• Operación imprevista/incorrecta de planta y equipos

• Incapacidad para construir, operar y mantener el equipo en
forma segura

45
 Estándar 10: Operaciones y Mantención

Propósito: Toda planta y equipo es operado, mantenido,

inspeccionado y sometido a prueba utilizando sistemas y
procedimientos que administran riesgos HSEC

Las Operaciones y Mantención inadecuadas pueden ser causadas

por:

• Falta de sistemas, manuales y procedimientos que

aseguren que las actividades de operaciones y
mantenimiento son administradas para minimizar los
impactos y riesgos HSEC
• Falta de programas de mantenimiento, inspección, pruebas
y calibración

Las Operaciones y Mantención inadecuadas podrían resultar en:

• Equipos defectuosos o de mal funcionamiento
• Improvisación o uso de herramientas no apropiadas para el
trabajo o equipos no operados en la forma propuesta

46
 Estándar 11: Proveedores, Contratistas y Socios

Propósito: La contratación de servicios, la compra, contratación o

arriendo de equipos y materiales y actividades con socios, se realizan
de manera que minimizan cualquier consecuencia HSEC adversa, y
donde es posible, mejora las oportunidades para el desarrollo comunitario.

La administración inadecuada de Proveedores, Contratistas y

Socios pueden ser causadas por:

• Contratistas que no estipulen los requerimientos del

desempeño HSEC y consecuencias de no cumplimiento
• Falta de consideración de riesgos asociados con equipos,
productos y servicios de proveedores y contratistas

La administración inadecuada de Proveedores, Contratistas y

Socios podría resultar en:
• Contratistas de bajo nivel de competencias
• Falta de cumplimiento con las obligaciones HSEC
ICAM INVESTIGATION GUIDELINE

47
 Estándar 12: Pericia en el Manejo del Producto

Propósito: Los impactos HSEC del ciclo de vida asociado con los
recursos, materiales, procesos, instalaciones y productos son
minimizados y administrados.

La inadecuada Pericia en el Manejo del Producto puede ser

causada por:

• Programas ausentes o inefectivos orientados a asegurar

que los desechos se eliminan, reducen, recuperan o se
vuelven a utilizar
• Falta de comunicación con empleados, contratistas,
distribuidores, clientes y comunidades en relación a
posibles impactos HSEC de los productos de la empresa

La inadecuada Pericia en el Manejo del Producto podría resultar

en:

• Falta de participación en los programas de administración

de conservación y desechos
• Incidentes como resultado del no entendimiento del
impacto de las exposiciones a productos y sub productos

48
 Estándar 13: Informe e Investigación de Incidentes

Propósito: Los incidentes HSEC, incluyendo las cuasi pérdidas,

son informados, investigados y analizados. Se toman las acciones
correctivas y preventivas y se comparten los aprendizajes

Un inadecuado Informe e Investigación de Incidentes puede ser

causado por:

• Falta de metodologías sistemáticas de información e

investigación
• Falla para hacer seguimiento y confirmar la efectividad de
las acciones correctivas

Un inadecuado Informe e Investigación de Incidentes podría

resultar en:

• Incapacidad para identificar brechas, predecir/prevenir

incidentes futuros
• Incapacidad para confirmar la efectividad de las acciones
correctivas
ICAM INVESTIGATION GUIDELINE

49
 Estándar 14: Administración de Crisis y Emergencias

Propósito: Contar con procedimientos y recursos para responder en

forma efectiva en situaciones de crisis y emergencias.

Una inadecuada Administración de Crisis y Emergencias puede ser

causada por:

• Falla en desarrollar e implementar planes apropiados de

administración de crisis y emergencias
• Estructuras del equipo de respuesta a crisis y
emergencias definidas deficientemente

Una inadecuada Administración de Crisis y Emergencias podría

resultar en:

• Respuestas a crisis y/o emergencias atrasadas o

inadecuadas
• Incapacidad para prevenir escalamiento y minimizar las
consecuencias

50
 Estándar 15: Monitoreo, Auditoria y Revisión

Propósito: Los sistemas y desempeño HSEC son monitoreados,

auditados y revisados para identificar tendencias, medir progreso,
evaluar conformidad e impulsar el mejoramiento continúo.

Un inadecuado Monitoreo, Auditoria y Revisión puede ser causado

por:

• Falta de metodologías y protocolos de auditoria/revisión

• Falta de seguimiento de las recomendaciones acordadas
de auditoria

Un inadecuado Monitoreo, Auditoria y Revisión podría resultar en:

• Incapacidad para medir desempeño y progreso

• Incapacidad para compartir lecciones aprendidas o mejores
prácticas identificadas

51
 Paso 5.2 Traspaso de los factores contribuyentes y causas
Básicas a la Tabla ICAM
Una vez que los hechos se han clasificado en una de las siguientes categorías ICAM, el equipo de investigación puede transferir todos los
hechos al diagrama ICAM, excepto aquellos que no contribuyeron al incidente.

‰ Defensas ausentes o fallidas

‰ Acciones individuales o de equipo
‰ Condiciones ambientales o de trabajo
‰ Factores organizacionales (alineados con los estándades de administración HSEC de BHP Billiton)
‰ Factores no contribuyentes

El diagrama de flujo, figura 8 mas abajo, muestra cómo se elabora el Diagrama ICAM. Una vez que los hechos se han transferido al Diagrama
ICAM el equipo los deberá ordenar de tal manera que se puedan mostrar las relaciones entre las categorías, sin embargo esto no siempre es
necesario. La siguiente ilustración es un ejemplo real de un incidente ocurrido en la compañía.

Revisar y categorizar cada hallazgo

Identificra no Identificra no Identificra no Identificra no

conformidades con conformidades con conformidades con conformidades con
los Estándares HSEC los Estándares HSEC los Estándares HSEC los Estándares HSEC

“No”
Es este un Factor Problema permanece como
contribuyente o causa
parte de los hallazgos
básica
iniciales y es documentado
“Si”, adherir el item a la Tabla ICAM bajo el correcto encabezado

Factores Condiciones de Acciones Defensas Incidente

Organizacionales tarea/ambientales Individuales/Equipo ausentes/fallidas
Std. 11 Fuerte motivación
focalizada en el cliente
Std. 3 Evaluacion de
procedimientos para acceso
al sitio inadecuado
Std. 3 Administración de
riesgos asociados con
trabajos alrededor de
tendidos eléctricos
Std. 5 Falta de
entrenamiento en técnicas de
evaluación de riesgos como
AST o Toma-2
Std. 5 Falta de
conocimiento, acceso a guías
de entrenamiento de carga y
descarga
Std. 10 Procedimietos y
prácticas de trabajo no
sujetas a revisión y
auditorías
Std. 10 No existen
procedimentos de trabajo
seguros para camión grúa
en el sitio
Cliente solicita ubicación No formalizada la
de camión práctica segura de
trabajo/procedimiento
para operar cerca de las
Operador con enfoque en líneas de alta tensión
cliente
No se hizo un AST o
Problema de acceso único Camión Pluma está Toma-2 como una
al lugar ubicado en una posición práctica común de trabajo
donde el trabajo de la
grúa podría resultar en
contacto con tendido
Es común trabajar cerca eléctrico
de los tendidos eléctricos
Operador de Camión-
Falta sensibilización?? a Pluma opera la grúa
los riesgos No hay barreras físcas o en forma vertical
barreras de exclusión que cerca de tendido
prevengan al
vehículo/grua operar en eléctrico por sobre el
las cercanías de tendido equipo y se
eléctrico electrocuta
Area reducida para la
operación de la grúa
Operador no conciente
de la posibilidad de que la
Area de trabajo reducida corriente eléctrica genere
e irregular para la Grúa es operada en
posición vertical en un arco eléctrico
posición del operador
proximidad a tendido
eléctrico
Distracción del operador
Ningún observador para
mirar la proximidad a
tendido eléctrico
Brazo de la grúa trabaja
en zona que invade la
zona de peligro
Paso 5.3 Validar los factores organizacionales de acuerdo al
Incidente

La tabla ICAM es construida trabajándola hacia atrás

desde el incidente hasta los factores organizacionales. El método es
validado al trabajar desde cada uno de los Estándares de
Administración HSEC hacia el incidente. Por ejemplo,
hacer la pregunta, “¿ Está implicado el Estándar de
Administración y Mantención en alguna parte en este
incidente?” y luego hacer la misma pregunta para cada uno
de los demás Estándares HSEC. Este enfoque contribuye a
encontrar los factores organizacionales que podrían no
haber sido considerados. Estos podrían ser fallas que
estuvieron a punto de escalar el incidente pero fueron
bloqueadas por una defensa.

Conclusión

Las investigaciones de incidentes son parte del proceso de

mejoramiento continúo. El enfoque de las investigaciones
debe ser el identificar las debilidades, errores de la
organización y las defensas ausentes o fallidas. Una vez
identificados, se deben implementar las correspondientes
medidas de control para prevenir la recurrencia del
incidente.

54
 PASO 6: ACCIONES PREVENTIVAS Y
CORRECTIVAS
Desarrollando recomendaciones

La investigación debe identificar las recomendaciones para las

acciones correctivas y preventivas. Esto se logra abordando todas
las defensas ausentes o fallidas y los factores organizacionales
identificados por el Análisis ICAM. No todos los factores
contribuyentes y causas básicas se pueden eliminar
completamente, y algunas se pueden eliminar sólo a un costo
prohibitivo.

El equipo de investigación debe trabajar en línea con la gerencia

en el desarrollo de las acciones preventivas y correctivas. Cada
una de las recomendaciones es una declaración escrita de la
acción que la administración debe tomar para corregir un factor
contribuyente. Las recomendaciones resultantes serán aquellas
identificadas usando la Matriz de Resultados (Payoff Matrix), figura
10, página 58

55
 El equipo revisa cada uno de los factores contribuyentes y
causas básicas y:

• Formula recomendaciones que si se implementan van a

eliminar o reducir el riesgo de recurrencia de ese factor
contribuyente
• Recomienda el mejoramiento de las defensas para limitar
las consecuencias de los riesgos para que sean
aceptados por la gerencia como un riesgo tolerable
• Hace recomendaciones provisorias para las acciones
preventivas y correctivas que podrían ser hechas
inmediatamente después del un incidente o cuasi accidente
como una medida de corto plazo para que mitigue los
riesgos actuales antes de que se establezcan las acciones
correctivas de largo plazo.
• Asegura que cualquier acción correctiva es completamente
evaluada para a fin de garantizar que el cambio/s no
debiliten otras defensas o introduzcan otros riesgos

Jerarquía de controles
Las recomendaciones se deben basar en la Jerarquía de
Controles mostrada en la figura 9.

Jerarquía de Controles
Controles Eliminar La eliminación completa del riesgo.
en Orden
de Reemplazar el material, equipos o
Sustituir procesos por uno de menos riesgo.
Preferencia
Rediseñar los equipos o procesos de
Rediseñar
trabajo.
Aislar el riesgo con protección o
Separar
resguardo.
Suministrar controles como
Administrativo entrenamiento, procedimientos etc.
Equipo de Usar el correctamente apropiado EPP
Protección y/o el equipo correspondiente de control
Personal de contaminación donde otros controles
/Dispositivo de no sean factibles.
Control de
Contaminación

Figura 9

56
 Eliminar, sustituir y rediseñar son las opciones de control
preferidas ya que mitigan el riesgo a fin de que los otros
controles sean redundantes. Control Administrativo y Equipo de
Protección Personal (EPP) entregan controles provisorios en un
programa planificado para eliminar o reducir un riesgo particular o
podrían ser usados para complementar otros métodos de control.
No obstante, no son las medidas de control de preferencia.
Consultar el Set de Herramientas HSEC 33 – Acciones
Correctivas y Preventivas.

Matriz de Resultados

Las Defensas Ausentes /Fallidas o los factores organizacionales

identificados se pueden evaluar con respecto a la facilidad de la
implementación (usando la Matriz de Resultados). Esto va a
priorizar las recomendaciones.

Una Matriz de Resultados es una herramienta que puede ser

utilizada por el equipo de investigación y se puede aplicar de
muchas maneras. El poder mirar una opción o problema desde dos
ángulos diferentes a la vez, es con frecuencia una forma útil de
mejorar la perspectiva.

En el ejemplo, se elaboró una matriz de 2 X 2 con las dos

dimensiones representadas como Facilidad de Implementación y
Resultados/Impacto/Reducción del Riesgo.
Al clasificar las recomendaciones en la Matriz de Resultados se
debe considerar el esfuerzo que se requiere versus los beneficios
potenciales, teniendo en cuenta la jerarquía de controles.

57
La Matriz está dividida en cuatro cuadrantes y clasificaciones:

‰ Q1 Se debe hacer – destaca una oportunidad que se enfoca en aquellos

problemas que pueden potencialmente entregar el mayor impacto
‰ Q2 Fácil de hacer –relativamente fácil de implementar con un impacto
moderado con el valor agregado de mostrar el compromiso de las
jefaturas de hacer cambios rápidamente en respuesta a un incidente.
‰ Q3 Difícil de Cambiar – los asuntos que caen en este cuadrante pueden
demorarse un poco más para implementar y típicamente abordar la
eliminación o reducción substancial de un riesgo identificado.
‰ Q4 Difícil de justificar – demuestra al equipo que las energías podrían
enfocarse mejor en otro lugar.

Matriz de Resultados

DIFÍCIL Q4 Q3
Difícil de Difícil de Cambiar
Justificar
Facilidad de
Implementación Q2 Q1
Fácil de Hacer Se Debe Hacer
FÁCIL
BAJO ALTO
Resultado/Impacto
/Reducción de Riesgo
 Conclusión de la Investigación – Pasos 1 – 6

La investigación finalizará cuando se hayan abordado

los siguientes puntos:

• Los resúmenes de entrevistas han sido revisados para

asegurar que se han atendido los temas destacados de
Salud, Seguridad, Medioambiente y/o Comunidad.

• Los requerimientos de información o documentación

adicional han sido determinados.

• Los hallazgos, conclusiones y acciones recomendadas de

otras investigaciones (externas, reglamentarias etc.) han sido
revisadas, consideradas e incorporadas según corresponda.

• Toda la documentación ha sido revisada para asegurar que

apoye las recomendaciones para las acciones preventivas y
correctivas

• Un borrador del informe ha sido elaborado sobre los hallazgos

de la investigación y se ha difundido para comentarios a las
partes pertinentes de la investigación y al asesor legal
donde corresponda. La revisión legal del borrador del informe
ICAM es obligatorio en lo que respecta a los incidentes
fatales y a los incidentes significativos del medioambiente y
comunidad.

• Los aprendizajes claves se han identificado para la

organización.

• La presentación de hallazgos se ha preparado para la línea

de mando.

• Visto bueno del informe según el Manual de Información

HSEC.

59
PASO 7: INFORMAR LOS HALLAZGOS
Requerimientos mínimos de la información

El informe de investigación es la presentación de los

hallazgos y recomendaciones de la investigación.
La incorporación de la tabla ICAM va a ayudar a la
administración a entender los factores que contribuyeron al
incidente.
Consultar el Set de Herramientas HSEC 34 – Informar
los Hallazgos.
Como mínimo el informe debe incluir:

• Resumen Ejecutivo
• Descripción del Incidente
• Factores Contribuyentes y Causas Fundamentales
• Hallazgos Clave
• Conclusiones y Observaciones
• Recomendaciones
• Plan de Acción Correctiva
• Visto bueno de Informe
• Tabla Cronograma
• Tabla ICAM
• Aprendizajes Claves
• Apéndices

Los resultados de la investigación en la lista anterior deben

también ser ingresados en el FPe o sistemas similares alternativos.

60
Análisis de Humita (Bow Tie)

La metodología de análisis de Humita (Bow Tie) puede ser usada para

comunicar los hallazgos de incidentes complejos en un
modelo simple. La figura 11, en la página 62, muestra un
ejemplo de análisis de Humita de un incidente en una
refinería petroquímica

De acuerdo a lo determinado por los hallazgos de la

investigación ICAM:

• El centro de la humita representa el incidente

• El lado izquierdo representa los factores
contribuyentes y las causas básicas que
fallaron en prevenir el incidente
• El lado derecho muestra los factores contribuyentes
y las causas básicas que fallaron en mitigar
los resultados

Los resultados, fuera de la Humita, representan las consecuencias

reales del incidente.

Lecciones aprendidas

El objetivo fundamental de una investigación ICAM es aprender del

incidente y prevenir futuras ocurrencias identificando y corrigiendo
las deficiencias del sistema.

En BHP Billiton las lecciones aprendidas son comunicadas

mediante el Informe de Incidente Significativo (con resumenes
detallados, aprendizajes claves, recomendaciones y acciones)
el que será circulado según el Manual de Reporte HSEC de BHP Billiton.
Parte 1 del Reporte de Incidente Significativo HSEC deberá ser completado
dentro de las 24 horas desde el incidente.

61
62
Sistema efectivo de ventilación (1953)

Efectiva Investigación del incidente

Procedimiento correcto de puesta en marcha

incidente
causas básicas que

Efectiva Suspervisión y Administración

podrían haber evitado el
Factores contribuyentes y

Efectiva Instrumentación

Llam de fuego u otro sistema de contención

hidrocarburo
Incidente

Liberación de

Zona de exclusión

Advertencia por liberación de hidrocarburo

Estructura resistente a explosiones

resultado
causas básicas que

Control de fuente de ignición

podrían haber mitigado el
Factores contribuyentes y
Resultados

15 muertos

170 heridos

Inicios de litigios
pérdidas en producción

reclamos de la comunidad
Explosión y daño en la planta
DEFINICIONES
Defensas Ausentes/Fallidas: Las medidas de último minuto que no
previnieron el resultado del incidente o mitigaron/redujeron sus
consecuencias.

Factores Contribuyentes: Aquellos factores que tuvieron que ver con el

resultado y apoyaron la secuencia de eventos que llevaron al incidente

First Priority enterprise (FPe): FPe es el sistema de información HSEC

de BHP Billiton. Este incluye eventos (incidentes), riesgos,
auditorias/inspecciones e información de acción correctiva. El análisis ICAM
completo se puede ingresar en el sistema para su almacenamiento, adicionalmente
la información se puede investigar a través de múltiples eventos.

ICAM: Una sigla (en inglés) para “Método a Análisis de Causa de Incidente”.
Este es un método de análisis interno de investigación HSEC.

Acciones Individuales/Equipo: Los errores o violaciones que llevaron

directamente al incidente. Estos están típicamente asociados con el personal
que está en contacto directo con los equipos. Este personal está siempre
comprometido “activamente” (alguien hizo o no hizo algo) y está relacionado
directamente con el incidente.

Incidente: Algún evento que ha resultado en, o que tiene el potencial de

resultar en (i.e. un cuasi accidente), consecuencias perjudiciales para las
personas, el medioambiente, propiedad, reputación o a una combinación de
estos. Las desviaciones significativas de los procedimientos operacionales
estándares también se clasifican como ‘incidente’. Las condiciones permanentes
que tienen el potencial de resultar en condiciones adversas son consideradas
como incidentes.

Cuasi Accidente: Un cuasi accidente es cualquier suceso o situación que

potencialmente podría haber causado consecuencias perjudiciales para las
personas, el medioambiente, propiedad, reputación o a una combinación de
estos pero que no lo hizo.

Factores Organizacionales: Los factores básicos en la organización

que influyen y originan las condiciones que afectan al desempeño en el lugar
de trabajo. El efecto de estos factores solamente se hace presente cuando se
combinan con las condiciones locales y errores o violaciones para infringir las
defensas del sistema. Estos son los factores con lo que se alinean los Estándares
de Administración HSEC de BHP Billiton.
ICAM INVESTIGATION GUIDELINE
Matriz de Resultados: Una herramienta que ayuda a priorizar aquellas
acciones correctivas para producir los resultados deseados a fin de abordar
las causas del incidente considerando impacto y facilidad de implementación.

Incidente Significativo: Un incidente significativo (HSEC) es cualquier

suceso que ha resultado en, o tiene el potencial de resultar en las
descripciones detalladas en las áreas oscuras de la Tabla de Severidad de
Consecuencias que se encuentra en el Manual de Información HSEC de BHP
Billiton.

Condiciones de la Tarea/Medioambiente: Las condiciones, circunstancias u

objetos existentes en el cual uno se encuentra rodeado, inmediatamente antes
de o en el momento del incidente, que directamente influyen en el desempeño
humano y de equipos en el lugar de trabajo.

Términos de Referencia: El alcance y límite acordado dentro del cual debe

llevarse a cabo la investigación.

Tabla Cronograma: Una representación gráfica de un cronograma de cómo el

incidente se originó y que describe los eventos y condiciones de una manera
cronológica.

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 Causa Básica: La causa del incidente (no la causa directa) que si se
rectifica, va a prevenir la recurrencia de no solamente incidentes con aquellas
circunstancias exactas, sino que de otras con causas similares. Cuando se
aplica para ser exitosa, puede originar las acciones necesarias para imitar y
repetir el éxito. ( A veces se menciona la causa básica como causa de
raíz)

5 Por qué: El proceso de investigar las razones para que un evento haya
ocurrido haciendo preguntas para su conclusión lógica. El preguntar 5 veces
“por qué” contribuye a identificar las causas básicas.

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