FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS : JEMURSARI
BULAN : JANUARI 2019

UMUR BPJS HASIL LABORATORIUM HASIL

NO NAMA ALAMAT NIK UMUM PERHITUNGAN KONSELING RUJUK KET
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA HB HCT RBC MCV MCH MCHC RDW POS NEG
1 PUTRA SATRIA BAGUS D. WONOCOLO VII/12 D 3578064606960007 24 √ 16.3 49.6 5.48 90.5 29.7 32.9 12.1 16.51
2 OPPY YUNI AMBARISTA WONOCOLO VII/12 D 3578021210940003 22 √ 12.1 37.5 4.56 82.2 26.5 32.3 14 18.03
3 SITI NURAINI WONOCOLO PABRIK KULIT 112 C 3578026403980003 20 √ 13.9 42.1 5.12 82.2 27.1 33 12.1 16.05
4 JAILANI WONOCOLO PABRIK KULIT 112 C 3527020107930506 25 √ 15.6 47.7 6.34 75.2 24.6 32.7 15 11.86
5 DIAH INTAN SARI JEMURSARI 8 /44 3578045612970010 21 0001620202825 14.1 42.1 5.04 83.5 28 33.5 12.1 16.57
6 LELY SETIOWATI WONOCOLO IV /19 3578026402790002 39 √ 14 38.2 4.81 88.6 29.1 34.1 12.6 18.42
7 PURNOMO WONOCOLO IV /19 3515182402760010 42 √ 16.1 43.2 5.55 85 29 34.1 14.4 15.32
8 DINA MONICA JEMUR NGAWINAN 44 3578026510960004 22 √ 13.8 42.7 5.17 82.6 26.7 32.3 13.4 15.98
9 RAHMAD BUDI SANTOSO KENDANGSARI Gg. 2/ 44 357824710880001 30 √ 15.7 48 6.43 74.7 24.4 32.7 13.8 11.62
10 KUNTI IFTITAH JEMURWONOSARI Gg. III/4 357802496700002 48 √ 13.8 41.5 4.71 88.1 29.3 33.3 13.9 18.70
11 BAMBANG KANDHIHAWA JEMURWONOSARI Gg. IIIA/1 3578041807700010 48 √ 15.6 46.8 4.88 95.9 32 33.3 13.2 19.65
12 ELA NUR LAILA JEMURWONOSARI Gg IIIA/8 3578026711940004 24 √ 11.7 37.2 4.38 84.9 26.7 31.5 13 19.38
13 FIRDAS AVIANTRI JEMURWONOSARI Gg. IIIA/8 3578100908940004 24 √ 14 43.8 5 87.6 28 32 13 17.52
14 MOHAMMAD FIKI ANAN JEMURWONOSARI I /18 3578021810990003 19 √ 14.5 42.9 4.96 86.5 29 33.8 12.8 17.44
15 MUHAMMAD RIKI KISBULLOH WONOCOLO Gg. BENTENG I / 99C 3578061111910004 27 √ 16.7 51.1 5.71 89.5 29.2 32.7 11.9 15.67
16 YULIA DWI RETNOWATI WONOCOLO Gg. BENTENG I / 99C 3578026807940002 24 √ 12.8 38.3 4.47 85.7 28.6 33.4 13.8 19.17
17 GANJAR DWI SETYO JEMURWONOSARI LEBAR 29 3578022201920002 26 √ 13 42.5 6.56 64.8 19.8 30.6 16.2 9.88
18 ANDRE ARISTYO PUTRO JEMUR NGAWINAN II/ 1-A 3578020305960001 23 √ 16 46 4.6 86 29.9 34.8 14.1 18.70
19 USWATUN KHASANAH JEMUR NGAWINAN II/ 1-A 3515145303960003 23 √ 12.6 38.1 5.35 82.8 27.4 33.1 12.7 15.48
20 ANTON SUMARTO WONOCOLO I / 8 3578021504840004 34 0001424038048 14.7 42.3 4.88 86.7 30.1 34.8 12.5 17.77
21 NUR MAYA ISYROQIYYAH JEMURWONOSARI Gg. III No.3 3578045908700010 21 000010453206 13.1 39.3 4.42 88.9 29.6 33.3 12.5 20.11
22 BASSAM ABUL A'LA JEMURWONOSARI Gg. III No.3 3504080411910001 27 14.5 42.7 5.09 83.9 28.5 34 13 16.48
23 YENI PUSPITOWATI WONOCOLO UTARA V / 14 3578025001720003 46 √ 13.1 39.4 4.46 88.3 29.4 33.2 12.5 19.80
24 M.ROSY JEMURSARI GG. LEBAR 18 3578040408620010 56 √ 13.7 42.4 4.93 86 27.8 32.3 13.5 17.44
25 NIA FITTA RATNASARI WONOCOLO BENTENG I / 37 3578025701950003 24 0001395928337 13.8 41.1 4.66 88.2 29.6 33.6 12.4 18.93
26 MUSTHOFA HADIYANTO JEMURWONOSARI 3578020312910000 27 √ 16.6 48.6 5.62 86.5 29.5 34.2 12.3 15.39
27 RISA BAISAROH JEMURWONOSARI BUNTU 1 B 3207144304920004 26 √ 13.7 41.2 4.48 92 30.6 30.6 13.6 20.54
28 ARYA BONDAN JEMURWONOSARI BUNTU 1 B 3509200307930001 25 √ 16.8 48.6 5.55 87.6 30.3 34.6 13.3 15.78
29 SATRIYO AGUNG PAMBUDI JEMURWONOSARI LEBAR 39 3578040612940008 24 √ 15.9 38.8 4.42 87.8 27.8 31.7 13.1 19.86
30 ERE RESTI NURUL HIDAYAH JEMURWONOSARI LEBAR 39 3578024805970003 19 √ 12.3 47.3 5.4 87.6 29.4 33.6 13.2 16.22
31 ARIF RAHMAN HAKIM WONOCOLO GG.IV/ 20 3578041012900010 28 √ 15.6 44.7 5.16 86.6 30.2 34.9 12.5 16.78
32 FITRIYAH DWI L WONOCOLO GG. TOMAT 116 E 3578024405940006 25 0001395922318 √ 13.5 39.7 4.81 82.5 28.1 34 12.7 17.15
33 LISA FISQIYAH FARICHATUZ WONOCOLO UTARA V / 14 3578046011920010 27 √ 13.1 39 4.64 84.1 28.2 33.6 15.4 18.13
34 HUTAMI NUR AINI JEMURSARI UTARA 82 B 3525166205960002 23 √ 13.5 40.8 4.74 86.1 28.5 33.1 12.4 18.16
35 HALIMATUS KENDANGSARI 4 / 40 34 √ 12 #DIV/0!
36 ARIH RAHAJENG PUSPITASARI JEMURSARI 2 / 29 3515134912900007 28 √ 12.5 39 4.85 80.4 25.8 32.1 13 16.58
37 MOHAMMAD IRVANSYAH JEMURSARI 2 / 29 3578022610890002 29 √ 15.3 46.4 5.24 88.5 29.2 33 12.4 16.89
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

JUMLAH TOTAL

HASIL SUSPEK POSITIP : Kepala Puskesmas

- MCV/RBC < 13
- HB < 10
 FORMAT LAP

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT NIK
L P

JUMLAH TOTAL
1. HANYA YANG DITEMUKAN SUSPEK THALASEMIA

2. APABILA HASIL FEEDBACK DARI RS POSITIF THALASEMIA, DISERTAKAN NO NIK DAN BPJS NYA
FORMAT LAPORAN PENDERITA SUSPEK THALASEMIA FEEDBACK DARI RUJUKAN KE RS

BPJS
PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA

Kepala Puskes
AN BPJS NYA
RUJUKAN KE RS

HASIL THALASEMIA
UMUM
POS THALASEMIA A POS THALASEMIA B NEG

Kepala Puskesmas
KET
 FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR BPJS HASIL LABORATORIUM HASIL

NO NAMA ALAMAT NIK UMUM PERHITUNGAN KONSELING RUJUK KET
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA HB HCT RBC MCV MCH MCHC RDW-CV POS NEG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH TOTAL

HASIL SUSPEK POSITIP : Kepala Puskesmas

- MCV/RBC < 13
- HB < 10
 FORMAT LAP

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT NIK
L P

JUMLAH TOTAL
1. HANYA YANG DITEMUKAN SUSPEK THALASEMIA

2. APABILA HASIL FEEDBACK DARI RS POSITIF THALASEMIA, DISERTAKAN NO NIK DAN BPJS NYA
FORMAT LAPORAN PENDERITA SUSPEK THALASEMIA FEEDBACK DARI RUJUKAN KE RS

BPJS
PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA

Kepala Puskes
AN BPJS NYA
RUJUKAN KE RS

HASIL THALASEMIA
UMUM
POS THALASEMIA A POS THALASEMIA B NEG

Kepala Puskesmas
KET
 FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR BPJS HASIL LABORATORIUM HASIL

NO NAMA ALAMAT NIK UMUM PERHITUNGAN KONSELING RUJUK KET
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA HB HCT RBC MCV MCH MCHC RDW-CV POS NEG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH TOTAL

HASIL SUSPEK POSITIP : Kepala Puskesmas

- MCV/RBC < 13
- HB < 10
 FORMAT LAP

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT NIK
L P

JUMLAH TOTAL
1. HANYA YANG DITEMUKAN SUSPEK THALASEMIA

2. APABILA HASIL FEEDBACK DARI RS POSITIF THALASEMIA, DISERTAKAN NO NIK DAN BPJS NYA
FORMAT LAPORAN PENDERITA SUSPEK THALASEMIA FEEDBACK DARI RUJUKAN KE RS

BPJS
PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA

Kepala Puskes
AN BPJS NYA
RUJUKAN KE RS

HASIL THALASEMIA
UMUM
POS THALASEMIA A POS THALASEMIA B NEG

Kepala Puskesmas
KET
 FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR BPJS HASIL LABORATORIUM HASIL

NO NAMA ALAMAT NIK UMUM PERHITUNGAN KONSELING RUJUK KET
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA HB HCT RBC MCV MCH MCHC RDW-CV POS NEG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH TOTAL

HASIL SUSPEK POSITIP : Kepala Puskesmas

- MCV/RBC < 13
- HB < 10
 FORMAT LAP

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT NIK
L P

JUMLAH TOTAL
1. HANYA YANG DITEMUKAN SUSPEK THALASEMIA

2. APABILA HASIL FEEDBACK DARI RS POSITIF THALASEMIA, DISERTAKAN NO NIK DAN BPJS NYA
FORMAT LAPORAN PENDERITA SUSPEK THALASEMIA FEEDBACK DARI RUJUKAN KE RS

BPJS
PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA

Kepala Puskes
AN BPJS NYA
RUJUKAN KE RS

HASIL THALASEMIA
UMUM
POS THALASEMIA A POS THALASEMIA B NEG

Kepala Puskesmas
KET
 FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR BPJS HASIL LABORATORIUM HASIL

NO NAMA ALAMAT NIK UMUM PERHITUNGAN KONSELING RUJUK KET
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA HB HCT RBC MCV MCH MCHC RDW-CV POS NEG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH TOTAL

HASIL SUSPEK POSITIP : Kepala Puskesmas

- MCV/RBC < 13
- HB < 10
 FORMAT LAP

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT NIK
L P

JUMLAH TOTAL
1. HANYA YANG DITEMUKAN SUSPEK THALASEMIA

2. APABILA HASIL FEEDBACK DARI RS POSITIF THALASEMIA, DISERTAKAN NO NIK DAN BPJS NYA
FORMAT LAPORAN PENDERITA SUSPEK THALASEMIA FEEDBACK DARI RUJUKAN KE RS

BPJS
PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA

Kepala Puskes
AN BPJS NYA
RUJUKAN KE RS

HASIL THALASEMIA
UMUM
POS THALASEMIA A POS THALASEMIA B NEG

Kepala Puskesmas
KET
 FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR BPJS HASIL LABORATORIUM HASIL

NO NAMA ALAMAT NIK UMUM PERHITUNGAN KONSELING RUJUK KET
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA HB HCT RBC MCV MCH MCHC RDW-CV POS NEG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH TOTAL

HASIL SUSPEK POSITIP : Kepala Puskesmas

- MCV/RBC < 13
- HB < 10
 FORMAT LAP

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT NIK
L P

JUMLAH TOTAL
1. HANYA YANG DITEMUKAN SUSPEK THALASEMIA

2. APABILA HASIL FEEDBACK DARI RS POSITIF THALASEMIA, DISERTAKAN NO NIK DAN BPJS NYA
FORMAT LAPORAN PENDERITA SUSPEK THALASEMIA FEEDBACK DARI RUJUKAN KE RS

BPJS
PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA

Kepala Puskes
AN BPJS NYA
RUJUKAN KE RS

HASIL THALASEMIA
UMUM
POS THALASEMIA A POS THALASEMIA B NEG

Kepala Puskesmas
KET
 FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR BPJS HASIL LABORATORIUM HASIL

NO NAMA ALAMAT NIK UMUM PERHITUNGAN KONSELING RUJUK KET
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA HB HCT RBC MCV MCH MCHC RDW-CV POS NEG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH TOTAL

HASIL SUSPEK POSITIP : Kepala Puskesmas

- MCV/RBC < 13
- HB < 10
 FORMAT LAP

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT NIK
L P

JUMLAH TOTAL
1. HANYA YANG DITEMUKAN SUSPEK THALASEMIA

2. APABILA HASIL FEEDBACK DARI RS POSITIF THALASEMIA, DISERTAKAN NO NIK DAN BPJS NYA
FORMAT LAPORAN PENDERITA SUSPEK THALASEMIA FEEDBACK DARI RUJUKAN KE RS

BPJS
PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA

Kepala Puskes
AN BPJS NYA
RUJUKAN KE RS

HASIL THALASEMIA
UMUM
POS THALASEMIA A POS THALASEMIA B NEG

Kepala Puskesmas
KET
 FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR BPJS HASIL LABORATORIUM HASIL

NO NAMA ALAMAT NIK UMUM PERHITUNGAN KONSELING RUJUK KET
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA HB HCT RBC MCV MCH MCHC RDW-CV POS NEG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH TOTAL

HASIL SUSPEK POSITIP : Kepala Puskesmas

- MCV/RBC < 13
- HB < 10
 FORMAT LAP

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT NIK
L P

JUMLAH TOTAL
1. HANYA YANG DITEMUKAN SUSPEK THALASEMIA

2. APABILA HASIL FEEDBACK DARI RS POSITIF THALASEMIA, DISERTAKAN NO NIK DAN BPJS NYA
FORMAT LAPORAN PENDERITA SUSPEK THALASEMIA FEEDBACK DARI RUJUKAN KE RS

BPJS
PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA

Kepala Puskes
AN BPJS NYA
RUJUKAN KE RS

HASIL THALASEMIA
UMUM
POS THALASEMIA A POS THALASEMIA B NEG

Kepala Puskesmas
KET
 FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR BPJS HASIL LABORATORIUM HASIL

NO NAMA ALAMAT NIK UMUM PERHITUNGAN KONSELING RUJUK KET
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA HB HCT RBC MCV MCH MCHC RDW-CV POS NEG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH TOTAL

HASIL SUSPEK POSITIP : Kepala Puskesmas

- MCV/RBC < 13
- HB < 10
 FORMAT LAP

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT NIK
L P

JUMLAH TOTAL
1. HANYA YANG DITEMUKAN SUSPEK THALASEMIA

2. APABILA HASIL FEEDBACK DARI RS POSITIF THALASEMIA, DISERTAKAN NO NIK DAN BPJS NYA
FORMAT LAPORAN PENDERITA SUSPEK THALASEMIA FEEDBACK DARI RUJUKAN KE RS

BPJS
PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA

Kepala Puskes
AN BPJS NYA
RUJUKAN KE RS

HASIL THALASEMIA
UMUM
POS THALASEMIA A POS THALASEMIA B NEG

Kepala Puskesmas
KET
 FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR BPJS HASIL LABORATORIUM HASIL

NO NAMA ALAMAT NIK UMUM PERHITUNGAN KONSELING RUJUK KET
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA HB HCT RBC MCV MCH MCHC RDW-CV POS NEG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH TOTAL

HASIL SUSPEK POSITIP : Kepala Puskesmas

- MCV/RBC < 13
- HB < 10
 FORMAT LAP

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT NIK
L P

JUMLAH TOTAL
1. HANYA YANG DITEMUKAN SUSPEK THALASEMIA

2. APABILA HASIL FEEDBACK DARI RS POSITIF THALASEMIA, DISERTAKAN NO NIK DAN BPJS NYA
FORMAT LAPORAN PENDERITA SUSPEK THALASEMIA FEEDBACK DARI RUJUKAN KE RS

BPJS
PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA

Kepala Puskes
AN BPJS NYA
RUJUKAN KE RS

HASIL THALASEMIA
UMUM
POS THALASEMIA A POS THALASEMIA B NEG

Kepala Puskesmas
KET
 FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR BPJS HASIL LABORATORIUM HASIL

NO NAMA ALAMAT NIK UMUM PERHITUNGAN KONSELING RUJUK KET
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA HB HCT RBC MCV MCH MCHC RDW-CV POS NEG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH TOTAL

HASIL SUSPEK POSITIP : Kepala Puskesmas

- MCV/RBC < 13
- HB < 10
 FORMAT LAP

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT NIK
L P

JUMLAH TOTAL
1. HANYA YANG DITEMUKAN SUSPEK THALASEMIA

2. APABILA HASIL FEEDBACK DARI RS POSITIF THALASEMIA, DISERTAKAN NO NIK DAN BPJS NYA
FORMAT LAPORAN PENDERITA SUSPEK THALASEMIA FEEDBACK DARI RUJUKAN KE RS

BPJS
PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA

Kepala Puskes
AN BPJS NYA
RUJUKAN KE RS

HASIL THALASEMIA
UMUM
POS THALASEMIA A POS THALASEMIA B NEG

Kepala Puskesmas
KET
 FORMAT LAPORAN PASIEN THALASEMIA

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR BPJS HASIL LABORATORIUM HASIL

NO NAMA ALAMAT NIK UMUM PERHITUNGAN KONSELING RUJUK KET
L P PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA HB HCT RBC MCV MCH MCHC RDW-CV POS NEG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
JUMLAH TOTAL

HASIL SUSPEK POSITIP : Kepala Puskesmas

- MCV/RBC < 13
- HB < 10
 FORMAT LAP

PUSKESMAS :
BULAN :

UMUR
NO NAMA ALAMAT NIK
L P

JUMLAH TOTAL
1. HANYA YANG DITEMUKAN SUSPEK THALASEMIA

2. APABILA HASIL FEEDBACK DARI RS POSITIF THALASEMIA, DISERTAKAN NO NIK DAN BPJS NYA
FORMAT LAPORAN PENDERITA SUSPEK THALASEMIA FEEDBACK DARI RUJUKAN KE RS

BPJS
PBI MANDIRI ASKES JAMSOSTEK JAMKESDA NON KUOTA

Kepala Puskes
AN BPJS NYA
RUJUKAN KE RS

HASIL THALASEMIA
UMUM
POS THALASEMIA A POS THALASEMIA B NEG

Kepala Puskesmas
KET